Strategier som sjuksköterskan kan använda för god omvårdnad, trots språkbarriärer

Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet

61-90hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2018

STRATEGIER SOM

SJUKSKÖTERSKAN KAN

ANVÄNDA FÖR GOD

OMVÅRDNAD TROTS

SPRÅKBARRIÄRER

EN LITTERATURSTUDIE

ERINA HRNJIC

MARIE NGUM

2

STRATEGIER SOM SJUKSKÖTERSKAN

KAN ANVÄNDA FÖR GOD OMVÅRDNAD

TROTS SPRÅKBARRIÄRER

EN LITTERATURSTUDIE

ERINA HRNJIC

MARIE NGUM

Hrnjic, E & Ngum, M. Strategier som sjuksköterskan kan använda för god omvårdnad, trots språkbarriärer. En litteraturstudie. Examensarbete i

Omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2018.

Bakgrund: Kommunikation är en grundläggande förutsättning för ett gott omvårdnadsarbete, vilket är sjuksköterskans ansvarområde. Tidigare forskning har visat att språkbarriärer försvårar omvårdnadsarbetet och sätter

patientsäkerheten i fara. En försvårad kommunikation kan leda till allvarliga konsekvenser inom vården. Syfte: Att utforska vilka strategier sjuksköterskan kan använda för att bedriva god omvårdnad och upprätthålla patientsäkerhet, trots språkbarriärer. Metod: En litteraturstudie som gjordes i två databaser, PubMed och Cinahl. I denna litteraturstudie användes elva vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats, som har genomgått manifest innehållsanalys. Resultat: Två huvudkategorier identifierades: Verbala och icke-verbala

kommunikationsstrategier. Verbala: formella tolk; informella tolk och förenklat talspråk. Icke-verbala: Kroppsspråk; tid och alternativa strategier och

hjälpmedel. Båda de verbala och icke-verbala strategierna användes, men därav ansågs formella tolkar bäst lämpliga. Andra metoder hade också goda fördelar för att underlätta kommunikationen. Konklusion: Det förespråkas användandet av auktoriserade tolkar för en effektiv kommunikation. Bristen på tolkar

resulterar i arbetsbelastning hos flerspråkiga sjuksköterskor och framkallar stress i sin tur, på grund av behovet av att både arbeta som sjuksköterskor samt agera som informella tolkar åt sina arbetskollegor. I avsaknad av auktoriserade tolkar, kompromissas patientens autonomi och sätts även patientsäkerheten i fara. Det är följaktligen av stor vikt att både hantera och eliminera språkbarriärer. Nyckelord: kommunikation, kvalitativ, omvårdnad, patientsäkerhet, sjuksköterska, språkbarriärer, tolk.

3

STRATEGIES WHICH CAN BE USED BY

THE NURSE TO PROVIDE GOOD

NURSING CARE DESPITE LANGUAGE

BARRIERS

A LITERATURE REVIEW

ERINA HRNJIC

MARIE NGUM

Hrnjic E, & Ngum M. Strategies which can be used by the nurse to provide good nursing care, despite language barriers. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2018.

Background: Communication is a prerequisite for nursing, in which the nurse bears the primary responsibility for the nursing care. Previous research has concluded that language barriers affect good nursing care. This poses risks regarding patient safety, as the communication channels between the nurse and patient become difficult. As a result, it could lead to serious consequences in healthcare. Aim: To find out which strategies can be used by the nurse to deliver good nursing care, despite language barriers. Method: A literature review was

done using two databases, Pubmed and Cinahl. Eleven qualitative scientific articles were found and later analysed using manifest content analysis. Results: Two main themes were identified: Verbal- and Non-verbal communication strategies. These two themes further resulted in three subcategories, namely: professional interpreters; informal interpreters (ad hoc interpreters) and

simplified speech (Verbal Communication), respective body language; time and alternative strategies and tools (Non-verbal Communication). Conclusion: The use of professional interpreters to effectively communicate has been highlighted. Its scarcity can lead to bilingual nurses taking up two roles, a nurse and an

informal interpreter to their work colleagues, which led to them being stressed due to an excessive work load. In the absence of a professional interpreters, the patient’s autonomy will be compromised, and even puts patient safety at risk. Therefore, it is of utmost importance that language barriers are both managed and eliminated.

Keywords: communication, interpreter, language barriers, nurse, nursing, patient safety, qualitative.

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Möte mellan sjuksköterska och patient 7

Patientsäkerhet 8

PROBLEMFORMULERING 9

SYFTE 9

METOD 9

Plan för sökningen 9

Identifiering av relevanta källor 10

Avgränsning av syftet 10 Utveckling av sökstrategi 11 Litteratursökning 11 Kvalitetsgranskning 12 Dataanalys 13 Etiska överväganden 13 RESULTAT 14

Verbala strategier för kommunikation 14

Formella tolkar 14

Informella tolkar 15

Flerspråkighet inom sjuksköterskeprofessionen 16

Förenklat talspråk 17

Icke-verbala strategier kommunikation 18

Kroppsspråk 18

Tid 18

Alternativa strategier och tekniska hjälpmedel 19

DISKUSSION 20

METODDISKUSSION 20

RESULTATDISKUSSION 23

Formella och informella tolkar 23

Kroppsspråket 25

Flerspråkighet inom sjusköterskeprofessionen 26

KONKLUSION 27

5

REFERENSER 30

BILAGA 1 35

BILAGA 2 38

6

INLEDNING

Språkbarriärer ställer stora krav på sjuksköterskan. Dess konsekvenser för god omvårdnad talas alltid om inom vården. Författarparets intresse att titta närmare på språkbarriärer börjades etablera sig redan tidigt i sin sjuksköterskeutbildning. I samband med en föreläsning om “Kommunikation”, väcktes många frågor: “Hur ska vi hjälpa patienterna i vår framtida profession om vi inte pratar samma språk?”; “Hur ska vi kunna utföra ett gott omvårdnadsarbete då språkbarriärer föreligger?”; samt ”Behöver det pratas egentligen ett gemensamt språk för att upprätthålla patientsäkerheten inom vården?” Under den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) i kvinno- och mödrahälsovård, upplevde författarparet för första gången, hur språkbarriärer försvårade mötet mellan patient och

vårdpersonal i övrigt, inte bara hos sjuksköterskan. Exempel på några av de upplevelserna var, patienter som inte kunde uttrycka sina behov på grund av språkbrister, sjuksköterskans irritation över att inte kunna undervisa viktiga moment, såsom andningsteknik, information innan hemgången efter

sjukhusvistelse och så vidare.

I Patientlagen 2014:821 (PL) 3kap 1 § har bland annat lyfts fram vikten av att patienten ska få information om sitt hälsotillstånd, olika metoder som finns för undersökning, vård och behandling [...]. Information ska anpassas till patientens ålder, mognad, språkliga bakgrund, erfarenhet och andra individuella

förutsättningar. Patientens önskan att avstå från information ska respekteras (PL 3 kap 6§). Den som ger information ska försäkra sig att patienten förstår

innehållet och betydelsen av informationen. Information ska ges skriftlig med hänsyn till patientens individuella förutsättningar eller om patienten ber om det (PL 3Kap 7§). Intresset stärktes ytterligare. Språket är ett viktigt redskap i människans liv som underlättar kommunikationen oerhört mycket. Inom

sjuksköterskans profession, är kommunikation en viktig del för att kunna utföra den bästa möjliga vården. I denna föreliggande studie, kommer att utforskas vilka olika strategier sjuksköterskan kan använda för att bedriva god omvårdnad och upprätthålla patientsäkerheten, trots språkbarriärer.

BAKGRUND

Kommunikation

Kirkevold (2000) skriver att Travelbee, en omvårdnadsteoretiker på 1900-talet, framhäver kommunikation, som ett av sjuksköterskans betydelsefulla verktyg, eftersom det används för att interagera med patienten. Vidare menar Travelbee att kommunikation är en målriktad process som underlättar sjuksköterskans etablering av en mellanmänsklig relation till patienten, och därmed uppnår målet för omvårdnad. Denna process sker kontinuerligt såväl som verbalt som icke-verbalt, påpekar Travelbee.

Kommunikation är nödvändig och kanske till och med livsnödvändig inom vården (Vinthagen 2005; Peplau 1988). Fortsättningsvis nämner Peplau (1988) de olika typerna som: den verbala kommunikationen som utförs genom dialoger där alla parter deltar ömsesidigt; samt den icke-verbala som innefattar gester,

7

kroppsspråk, mimik och den visuella som till exempel skyltar, symboler och videor(Peplau 1988). Kroppsspråket utgör en stor del av kommunikationen vilket också kan underlätta sjuksköterskans arbete, därför att det utnyttjas i den kliniska bilden (a a). Burton och Dimbleby (1999) anser att kommunikation skapar direkta eller fördröjda förbindelse, är någonting vi gör eller arbetar med

och används för att lära oss att kommunicera. Fortsättningsvis hävdar Burton och Dimbleby (1999) att, hur vi kommunicerar och vad vi säger bidrar till att definiera vad som är vår kultur (a a). Mycket förenklad innebär kommunikation utbyte av olika signaler mellan människor (Baggens & Sanden 2014). I en studie av Brach m.fl. (2005) anses att vårdkvaliteten av patienten påverkas då denne och sjuksköterskan inte talar samma språk. Detta leder till att patienterna inte söker vård i samma utsträckning som patienter som behärskar språket. Minskad patienttillfredsställelse och till och med högre kostnader, till exempel flera diagnostiska prover är bara några orsaker som språkbarriärer kan ge upphov till. Fortsättningsvis poängterar Brach m.fl. (2005) att all evidens syftar på att det finns korrelation mellan lingvistisk kompetens och vårdkvalitet.

Icke-verbal kommunikation

I en studie av Guvenc m.fl. (2016) framkommer det att kommunikation inte fungerar bara med ord, utan också med kroppen. Sjuksköterskans upplevelse av sammanhang och att kunna utföra sitt arbete då kommunikationshinder inte förekommer, gör att denne känner sig trygg. Studien visar också att kroppsspråk är till stor nytta, men det föreligger samtidigt rädslan av att bli missförstådda i mötet mellan personer från olika kulturer (a a). Larsson m.fl. (2016) betonar att vid interkulturella möte, då kanske språkkunskaperna inte är den starka sidan, har det kroppsliga- eller det icke-verbala språket stor betydelse. En nackdel med det kroppsliga språket är att det kan leda till missförstånd och att det kan tolkas helt fel (a a). Även Hanssen (2007) framhäver att den icke-verbala

kommunikationen uttrycker ofta en sannare bild av tankar och känslor än den verbala, eftersom det är svårare att medvetet kontrollera det icke-verbala kommunikationen. I överenskommelse med Larsson m.fl. (2016)

uppmärksammar Hanssen (2007) också att risken för missförstånd finns, därför att den icke-verbala kommunikationen kan ha olika betydelser som skiftar från kultur till kultur (Hansen 2007).

Därutöver, poängterar Larsson m.fl. (2016) att fysiska närheten mellan

människor kan också vara ett känsligt område. Alla kulturer har olika regler för det naturliga avståndet mellan människor som samtalar. Ytterligare säger

Larsson m.fl. (2016) att några kulturer kan uppskatta samtal med tystare röst och små gester, medan andra uppskattar tvärtom. Vissa gester som är förknippade med vissa kulturer kan leda till missförstånd, men de kan även uppfattas som provocerande (a a).

Möte mellan sjuksköterska och patient

För en sjuksköterska är kommunikation en viktig del i själva yrkesutövande (Baggens & Sanden 2014). Grundläggande förutsättningar i vårdmötet och den goda omvårdnaden är att sätta patienten i centrum samt ta hand om hela

personen, det vill säga, på en humanistisk människosyn (Svensk Sjuksköterskeförening 2017).

8

sjuksköterskeförening 2017). Det är därför, det behövs vara en etablerad relation mellan partnerna, där sjuksköterskan kan lära känna patienten för att kunna utföra olika omvårdnadsinsatser (Svensk Sjuksköterskeförening 2017). Både Baggens och Sanden (2014) samt Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (Svensk Sjuksköterskeförening 2017) beskriver sjuksköterskans mål som, att bibehålla en professionell inställning och hjälpa patienten att uppnå hälsa och känna välbefinnande (a a). I fortsättningen, konstaterar Baggens och Sanden (2014) att språket är en nyckel till mänsklig gemenskap och förståelse. För att uppnå gemenskap, krävs det samarbete samt att ta hänsyn till varandra. Sammanfattningsvis, sägs kommunikation är i hög grad avgörande, i vilken utsträckning patienten och sjuksköterskan kommer att förstå eller missförstå varandra samt i vilken grad ska detta påverka deras samarbete (a a). Birkler (2007) går på samma spår som Baggens och Sanden (2014), och menar att tillit och trygghet kan skapas då sjuksköterskan har lyckats möta patienten i den livsvärld hon känner, upplever och föreställer sig, lyssnar aktivt och visar empati samt en förståelse för patientens behov (Birkler 2007).

Patientsäkerhet

Patiensäkerhetslagen 2010:659 (PSL) syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso-och sjukvård (PSL 1 kap, 1 §). PSL belyser vårdgivarensskyldighet att bedriva verksamheten på ett sätt som upprätthåller kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (HSL 2017:30), vidtar åtgärder mot vårdskador i

förebyggande syfte och även informerar patienten då en vårdskada har uppstått (PSL 3 kap, 1§, 2§ & 8§). Patientsäkerhet innebär att skydda en patient mot vårdskada (Öhrn 2014). En vårdskada innebär att patienten under vård och behandling drabbas av en skada. Exempel på vårdskador enligt Öhrn (2014), är läkemedelsmisstag, försenade eller felaktiga diagnoser och behandlingar, bristande omvårdnad, vårdrelaterade infektioner och fallskador med mera. Orsaken som bidrar till misstag och skador inom hälso-och sjukvård är oftast ineffektiv kommunikation (a a).

I en studie av van Rosse m.fl. (2016)undersöks patientsäkerhetsrisker som kan uppstå på grund av språkbarriärer. Studiens resultat uppmärksammar avsaknaden av observationer, rapportering och överbryggande av språkbarriär. Det

konstateras också i studien, att det fattas studier inom forskning som visar ett samband mellan språkkunnande och patientsäkerhet (a a). Svensk

Sjuksköterskeförening (2017) menar att sjuksköterskans dagliga verksamhet styrs av samverkan mellan denne, andra aktörer i vårdkedjan och patienter, med syftet att ge bra och säker vård samt god omvårdnad. Ytterligare framförs i International Council Of Nurses’(ICN) etiska kod för sjuksköterskor, att sjuksköterskan ansvarar för att patienter får tillräcklig och korrekt information som är kulturellt anpassat för att underlätta samtycke och behandling (Svensk Sjuksköterskeförening 2017).

Öhrn (2014) anser att det är av stor betydelse att informationen ges och tolkas rätt, för att alla som vårdar patienten ska kunna fatta rätta beslut och utföra adekvata omvårdnadsåtgärder (a a). I en studie av Irvine m.fl. (2006) från Wales hävdas att det är gynnsamt att ha medvetenhet och förståelse då språkbarriärer uppkommer, för att kunna skapa en terapeutisk relation mellan patienten och den som ger denne vård. Vidare i studien diskuteras också tidigare forskningsstudier vilka lyfte fram hur språkbarriärer påverkar kvaliteten på vård på ett ogynnsamt sätt, eftersom språkbarriärer kunde leda till en felaktig tolkning av information

9

och råd, dålig följsamhet av ordinerade behandlingar och med mera

(Irvine m.fl. 2006). Betydelsen av sjuksköterskans förmåga att komma förbi språkbarriärerna även betonas i studien (a a). Patientdelaktighet främjar patientsäkerhet, enligt Manias m.fl. (2014). Hädanefter påstår Manias m.fl. (2014) i studiens slutsatser att komplexa barriärer kan övervinnas genom att hitta lösningar och förståelse av problemet.

PROBLEMFORMULERING

Problem uppstår när en patient och sjuksköterskan inte kan kommunicera. Sjuksköterskan behöver ha kunskaper om hur denne ska bemöta och vårda patienten samt bemästra språkhindren som manifesterar sig i mötet. De

strategierna vilka kan användas för att uppnå gemensam förståelse och effektiv kommunikation mellan parterna bör eftersträvas. Detta är väsentligt för att inte sätta patientsäkerheten i fara.

SYFTE

Syftet med denna studie var, att utforska vilka strategier sjuksköterskan kunde använda för att bedriva god omvårdnad och upprätthålla patientsäkerheten, trots språkbarriärer.

METOD

En litteraturstudie med kvalitativ metod valdes för att besvara ovanstående syfte. Detta innebär en sammanställning av vetenskapliga artiklar som har forskats i det intresserade området med kvalitativ designmetod. En kvalitativ designmetod undersöker deltagarnas upplevelser eller erfarenheter där forskaren är subjektiv (Polit & Beck 2014). Med hänsyn till studiens syfte, ansågs därför kvalitativ design lämplig. Med hjälp av Goodmans sju steg utfördes litteraturstudien, problemområdet och syftet formulerades och identifierades, samt fastställdes de inklusions- och exklusionskriterierna. Därefter planerades och genomfördes litteratursökningen. Relevanta artiklarna valdes, materialet sammanställdes och slutligen skrevs rekommendationer baserade på urvals kvalitet (Willman m.fl. 2016).

Plan för sökningen

Fyra viktiga moment som plan för sökningen bör omfatta (Willman m.fl. 2016): · Identifiera tillgängliga resurser

· Identifiera relevanta källor

10

· Utveckla en sökväg för varje söksystem Identifiering av tillgängliga resurser

Tidsåtgång för litteraturstudien planerades. Möjligheterna att erhålla material togs i hänsyn. Stöd från en bibliotekarie bokades.

Identifiering av relevanta källor

Material som var relevant för studien inhämtades vanligen genom sökningar i olika databaser (Willman m.fl. 2016). PubMed och Cinahl användes i denna studie. PubMed är en databas som innehåller referenser till tidskrifter inom medicin, odontologi, omvårdnad veterinärmedicin samt hälso-och

sjukvårdsadministration (a a). Cinahl (Cumulative Index Of Nursing and Allied Health) är en databas som innehåller referenser om omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi och är i övrigt specialiserad i omvårdnadsforskning (Forsberg & Wengström 2015).

Avgränsning av syftet

Artiklarnas metodutformningar innefattade introduktion, metod, resultat och diskussion, vilket motsvarar den engelska IMRAD strukturen (Polit & Beck, 2014). Inklusionskriterierna omfattade studier skrivna i det engelska språket, pilotstudier, tillgängliga studier och empiriska primärkällor med kvalitativ ansats. Primärkällor syftar på att studien analyseras och presenteras av forskaren själv (a a). Samtliga valde artiklar handlade om strategier, som sjuksköterskan hade använt för att underlätta kommunikationen med patienter eller non-verbal kommunikation för att ge omvårdnad då den verbala kommunikationen

saknades. För att tydliggöra och avgränsa forskningsproblemet användes en POR-modell. Modellen bestod P-population, O-område/fenomen och R-resultat vilken preciserade vilka områden var viktiga för undersökning (Willman m.fl. 2016).

Tabell 1. POR modell

Population Område Resultat

Sjuksköterskor

Sjuksköterskestudenter Läkare

Kommunikation Olika strategier att

överbrygga språkbarriärer

Nedan presenterades de specificerade inklusions- och exklusionskriterierna. Inklusionskriterier:

• Empiriska studier med kvalitativ ansats • Pilotstudier

• Artiklar på engelska

• Studier publicerade mellan 1997–2017 • Tillgängliga

11 Exklusionskriterier:

• Barn <18 år • Sekundärkällor

• Artiklar med låg kvalitet

• Kommunikationssvårigheter på grund av dövhet och stumhet. Utveckling av sökstrategi

Utveckling av sökstrategier är en tidskrävande men viktig process som är

avgörande för fortsatta arbete med insamling av relevant material (Willman m.fl. 2016). För att hitta artiklar i de databaserna användes Karolinska Institutet svensk MeSH sökverktyg (2017) för att översätta de svenska söktermerna till engelska. Eftersom artiklarna var indexerade med olika ämnesord, krävdes det att använda de lämpliga och relevanta ämnesord som kunde besvara syftet. I Pubmed och Cinahl fanns också thesaurus, vilket kallas ”MeSH” respektive ”CINAHL Headings”. De användes för att komma fram till sökordets mening. En preliminär sökning gjordes för att utforska tillgängligheten av artiklar i det valda området (Willman m.fl. 2016). Med studiens syfte i åtanke valdes sökorden: sjuksköterskor; icke-verbal kommunikation och kvalitativ. Via Malmö Universitetsbibliotek gjordes artikelsökningen i databaserna Pubmed/Medline och Cinahl. Den preliminära artikelsökningen utfördes i de olika databaserna för att granska, hur stort urvalet var i respekt med relevanta artiklar. Det visade sig att de flesta artiklarna i resultatet beaktade begreppet språkbarriär som ett hinder då patienten och sjuksköterskan kom från olika kulturer och pratade olika språk, även om ordet ”cultural barrier” inte var med de använda sökorden. Litteratursökningen som genomfördes med alla dessa relevanta ord hade hög sensitivitet. Hög sensitivitet innebär att sökningen fångar in alla relevanta referenser. Sökorden som användes med hjälp av Cinahl

headings och MESH termer var ”Nurses” och ”Nonverbal communication och ”Qualitative”. Ändå förseddes sökningen med relevanta vetenskapliga artiklar som skulle kunna användas för att besvara det formulerade syftet.

Enligt Willman m.fl. (2016) ska de booleska söktermerna OR och AND användas i blocksökningar för att maximera sensitivitet och specificitet.

Sammansättning av olika sökord ökar sensitiviteten medan AND avgränsar den (a a). Innan blocksökningen utfördes, inleddes enskilda sökningar med varje sökord och även sökordets synonymer för att generera flera sökord till

blocksökningen därmed ökar sensitiviteten (a a). De olika sökorden genererade ett relevant urval av artiklar, vänligen se Bilaga 1, tabell 1, 2 och 3 för

sökresultatet i Cinahl, Pubmed respektive de sammanställda blocksökningarna. Litteratursökning

PubMed

Från den preliminära sökningen, bestämde författarparet att använda MeSH- termer eller fritextord som Nurses, Nursing students [Mesh], Nurses strategies, Non-verbal communication, Communication barriers [Mesh] och Qualitative. Artikelsökningen resulterade i 243 träffar, därav 220 kvarstod efter filtrering. Filtreringen genomfördes för att uppfylla de inklusionskriterierna, vänligen se Bilaga 1, tabell 2.

12 CINAHL

Vid preliminärsökning samt användning av CINAHL Headings användes MH ”Students Nursing” och MH ”Communication barriers”. Fritextord

användningen framkom också under sökprocessen. Blocksökningen gav 254 träffar och efter filtreringen utifrån inklusionskriterierna minskade antalet till 208 titlar. Vänligen se Bilaga 1, tabell 1.

Fritextsökning

Fritextsökningar utfördes utöver de blocksökningarna. De valda sökorden var” Nurse”,” Nurse strategies”,” Non-verbal communication”,” Communication barriers”, ”Qualitative” och ”Communication barrier*”. En asterix * användes för att ge fler träff i sökningen därför att alla artiklar som innehåller ändelsen av ordet med asterix kommer att finnas i databassökningen, det vill säga ökar sensitiviteten (Willman m.fl.2016). Däremot avgränsas sökningen av sökorden med citationstecken till endast artiklar som antingen refererat till eller nämnt orden (a a).

Manuell sökning

En av de valda artiklarna söktes manuellt i PubMeds database. Enligt Willman m.fl. (2016) kunde en databassökning i olika databaser kompletteras genom manuella sökningar i tidskrifter och artiklarnas referenslistor (a a). Denna artikel “Bridging obstacles to transcultural caring relationships- tools discovered through interviews with staff in pediatric oncology care” (Pergert

m.fl. 2008) påträffades i referenslistan av “Student nurses’ experiences of communication in cross- cultural care encounters” (Jirwe m. fl. 2010). Den senare nämnda var en av de tillhörande artiklarna i denna studie.

Urval

Total lästes 428 titlar vars syfte och abstrakt ansågs relevanta till detta examensarbete, därav 200 artikel abstract lästes. Författarparet sparade 18 artiklar i en folder för vidare läsning och granskning. Slutligen granskades 18 artiklar och av dessa valdes 10 artiklar ut som besvarade studiens syfte. Artiklarna som exkluderades antingen använde andra forskningsansatser än kvalitativ, eller var otillgängliga i fulltext eller var översiktsartiklar. En relevant artikel beställdes fram, via Malmös Universitetsbibliotek, mot en avgift på 20kr/st.

Kvalitetsgranskning

Kvalitetsgranskning och relevansbedömning bör göras efter artiklarnas urval (Willman m.fl. 2016; Polit & Beck 2014). SBU:s granskningsmall för kvalitativ forskningsmetodik modifierades av författarparet (SBU 2014).

Kvalitetsgransknings mallen innehöll fem frågor med var sina delfrågor som besvarades med ett: Ja (1poäng), nej (0), oklart (0) eller ej tillämpligt (togs bort från protokollet) för att kunna för en täckande bedömning. Enligt Willman m.fl. (2016) bör ett granskningsprotokoll anpassas efter varje enskild studie och detta gjordes genom att frågor som ansågs vara ej tillämpliga togs bort (a a). De valda studiernas syfte, urval, metod, datainsamling och analysen granskades, se

vänligen Bilaga 2. Först utförde författarparet granskningen enskilda, sedan jämfördes, diskuterades och sammanställdes det erhållna granskningsresultatet tillsammans. Slutligen delades artiklarna in i hög, medel respektive låg kvalité. Enligt Willman m.fl. (2016) är resultaten mer trovärdigt om granskningen görs

13

av två oberoende granskare (a a). Efteråt kan granskningen ge en bedömning av antingen hög, medel eller låg kvalitémässigt (Willman m.fl. 2016). Se vänligen Bilaga 3, tabell 1 – 11 i artikelmatriserna, för urvalets erhållna kvalité.

Dataanalys

Artiklarna analyserades utifrån de beskrivna fem steg modellen av Friberg (2017) samt i enlighet med manifest innehållsanalys, det vill säga återge endast det som sägs av informanterna utan att eftertrakta någon djupare tolkning (a a). Artiklarnas innehåll bryts ner i sin helhet i meningsfulla delar, sedan

sammanförs delarna i en ny helhet (Polit & Beck 2014; Friberg 2017). Den femstegsmodellen (Friberg 2017) redovisas nedan:

1. Läs de valda artiklarnas resultatdelar upprepade gånger, för att få kunskap om dess innehåll och kontext.

2. Identifiera de nyckelorden och begreppen som är meningsbärande. 3. Sammanställa artiklarnas resultat för att få en helhet av materialet.

4. Identifiera likheterna och skillnaderna som finns i artiklarnas resultats delar och skapa tillhörande tema.

5. Presentera analysen i löpande text med utgång från de tidigare skapade teman.

Efter urvalet kvalitetsgranskades, analyserade författarparet det genom att läsa artiklarna upprepade gånger var för sig. Därefter lästes urvalet tillsammans och jämfördes till sist, resultatens nyckelfynd, det vill säga det väsentliga innehållet, i överensstämmelse med studiens syfte. Jämförelsen visade fyndens likheter samt skillnader. Därefter inleddes en diskussion därpå olika meningsbärande enheter framställdes, kondenserades och kodades (Polit &Beck 2014; Friberg 2017). Till slut sammanfördes ett nytt resultat, vilket redovisades i två

övergripande huvudkategorier med tillhörande underkategorier.

Huvudkategorierna som identifierades var verbala- och icke verbala strategier för kommunikation utifrån sjuksköterskans perspektiv. Denna analysmetod ansågs passande för att besvara syftet och författarparet strävade efter att återge artiklarnas innehåll så rätt som möjligt för att inte ändra innehållets kärna.

Etiska överväganden

De valda artiklarna var etiskt granskade, vilket innebär att deltagarna hade gett sitt samtycke till att delta i studien och/eller studien hade blivit godkänd av etisk nämnd (Vetenskapsrådet 2017; Polit & Beck 2014). Alla kriterier uppfylldes av artiklarna när det gällde individsskyddskravet. Codex (2017) och

Vetenskapsrådet (2017) påpekade att den självklara utgångspunkten för forskningsetiska överväganden var individsskyddskravet vilket omfattade informations-, samtyckes-, anonymitet konfidentialitet- och nyttjandekraven. Deltagarna i samtliga artiklar fick informationsbrev om studien, dess syfte och innebörd; skriftliga samtycke till att medverka eller icke. Information om rätten att avsluta när som helst utan förklaring, eftersom det var frivilligt att medverka; och etiska känsliga uppgifter om deltagarna undertecknade förbindelse om tystnadsplikt och sekretess, det vill säga konfidentialitet (a a).

Strävan att tolka artiklarnas resultat på ett rättvist och objektivt sätt

eftertraktades i överenskommelsen med Vetenskapsrådet (2017). Även de etiska riktlinjerna varnade för att inte förvränga, plagiera eller försöka vilseleda eller förfalska resultatsammanställning (a a). Författarparet respekterade riktlinjerna så länge det förmåddes genom att hänvisa genomgående och fullständigt till

14

referenser i denna studie. Resultatdelen innehöll samtliga delar av artiklarna, såväl positiv som negativ så länge det besvarade syftet.

RESULTAT

Detta resultat grundades på en sammanställning av 11 kvalitativa artiklar som framställde de olika strategierna som sjuksköterskorna använde för att ge god omvårdnad och upprätthålla patientsäkerheten, trots språkbarriärer. Tre av artiklarna gjordes i Australien, en i Irland, en i Kanada, en i Storbritannien, tre i Sverige och två i USA.

Efter analysen av artiklarna framträdde 2 huvudteman: Verbala och icke verbala strategier för kommunikation med var sin tre tillhörande underkategorier:

formell tolk; informell tolk; förenklat talspråk; kroppsspråk; tid samt alternativa strategier och tekniska hjälpmedel. Tabellen nedan är en översikt av resultaten.

Tabell 2. Översikt av resultat

Verbala strategier för kommunikation Formella tolkar

I fyra studier framkom det att auktoriserade tolkar var nödvändiga i mötet mellan sjuksköterskan och patienten där språkbarriärerna försvårade deras kommunikationsprocess (McCarthy m.fl. 2013; Jirwe m.fl. 2010; Small m.fl. 2015; Eckhardt m.fl.2006). Det framkom även att tolkar underlättade

informationsutbyte mellan sjuksköterskorna och patienterna när språkbarriärerna förelåg (a a). McCarthy m.fl. (2013) menade att sjuksköterskor upplevde känslan av hjälplöshet, när de valda strategierna för att övervinna språkbarriärer inte räckte till (McCarthy m.fl. 2013). Då var det endast tolkar som var det lämpliga alternativet för att kunna få en helhetsbild av patienten. Ytterligare konstaterade McCarthy m.fl. (2013) att utan tolk, skulle kommunikationen blivit ansträngd och begränsad, därför att sjuksköterskorna inte kunde uppfylla patienternas individuella behov och erbjuda god omvårdnad (a a). I samma studie nämndes exempelvis, smärtskattning, en viktig omvårdnadsuppgift, där patientens smärtanivå bedömts som problematisk att åtgärda utan rätt

kommunikationsmedel. Anledningen var att smärta är unik och subjektiv och således skulle behöva en bra beskrivning av dess effekter på patienten. Trots detta, hade sjuksköterskorna endast använt tolkar, då det inte ansågs fungera med att använda anhöriga som tolkar. Vidare lyfte McCarthy m.fl. (2013) också fram fördelen med tolkanvändning, vilket var tolkens uppfattande om

VERBALA STRATEGIER FÖR KOMMUNIKATION

ICKE-VERBALA STRATEGIER FÖR KOMMUNIKATION

Formell tolk Kroppsspråk

Informell tolk Tid

Förenklat talspråk Alternativa strategier och tekniska hjälpmedel

15

objektivitet i att förmedla helheten utifrån patientens situation opartiskt. Formell tolkanvändning var den bestående lösningen, då samtliga andra strategierna mot språkbarriärer misslyckades. Däremot beskrev McCarthy m.fl. (2013) att tolkar utan tillräcklig kunskap av de medicinska termerna ställde till problem vilket i sin tur försvårade kommunikationen.

En annan studie i resultaten, som gjordes av Eckhardt m.fl. (2006) belyste att patientens psykosociala behov tillfredsställdes, då tolkar anlitades därför att varken missförståelse eller oklarheter uppstod. Sjuksköterskans insatser för att göra sig förstådda utan tolkhjälp uppskattades av patienterna, men ändå föredrog tolkservicen i synnerhet när det gällde viktiga samtalen, exempelvis preoperativa samtal (a a). Enligt Eckhardt m.fl. (2006) betraktades patienterna

tolkanvändning vid inbokade möten som professionella, i motsats till en utan tolk. Förklaringen var att patienterna kunde förbereda frågor och funderingar om saken som skulle diskuteras om, i den planerade konsultationen. Till skillnad från föregående påstående, påstod patienterna ytterligare att ett samtal med varken tolk eller tolkande anhöriga var skadlig för välbefinnande (a a). Tillgång till auktoriserade tolkar, enligt Jirwe m.fl. (2010), kunde fås snabbare via telefon istället för fysiskt närvaron av tolken. Ändå upplevde

sjuksköterskestudenterna att det var läkarna som använde auktoriserade tolkar snarare än sjuksköterskor. Därutöver, utryckte en sjuksköterskestudent att det var bättre med fysisk tolk därför att telefontolkservicen kändes opersonligt och komplicerad. Förklaringen var att konversationen blev enkelriktat, även om det fanns tre personer med i konversationen (a a). Fortsättningsvis, påpekade sjuksköterskestudenterna i studien att sjuksköterskor inte använde auktoriserade tolkar på grund av finansiella restriktioner av arbetsgivaren. Sjuksköterskorna lade till att det var läkarna som mest utnyttjade den fysiska tolkservicen (Jirwe m.fl. 2010). McCarthy m.fl. (2013) drog slutsatsen att sjuksköterskornas insats kring tolkanvändning borde förbättras, för att kunna utnyttja tolkservicen maximalt och tillhandahålla optimal omvårdnad till patienter. Detta var en skicklighet i sig som var nödvändig för effektiv tolkanvändning (McCarthy m.fl.2013; Eckhardt m.fl. 2006; Jirwe 2010)

Informella tolkar

I avsaknad av auktoriserade tolkar använde sjuksköterskor sina arbetskollegor eller patientens anhöriga för att tolka, det vill säga informella tolkar (McCarthy m.fl. 2013; Jirwe m.fl.2010; Ali & Johnson 2016; Elderkin-Thompson

m.fl. 2001; Small m.fl. 2015; Forsgren m.fl. 2016; Watts m.fl. 2017; Eckhardt m.fl. 2006;). Fortsättningsvis, angav de föregående studierna också att det var en fördel med informella tolkar eftersom det betydde en snabb lösning vid

försvårade kommunikationstillfällen på grund av språkbarriärer samt

möjliggjorde en bättre problemidentifiering, det vill säga, patientens problem och behov, i motsats med tillgång till auktoriserade tolkar (a a).

I resultaten uppgavs det i flera studier att patientens anhöriga var till stor nytta i språk överbryggandet (McCarthy m.fl.2013, Jirwe m.fl.2010, Watts m.fl. 2017, Eckhardt m.fl. 2006, Forsgren 2016). Sjuksköterskorna förlitade sig på anhöriga vid konsultation för att få förståelse om patientens sjukdomshistoria och således ge vårdkontinuitet (McCarthy m.fl. 2013). Det påpekades också att patienter som inte fick det här stödet, hade det svårt att klara av sjukhusvistelsen och

16

(Eckhardt m.fl. 2006).Samtidigt påpekade Watts m.fl. (2017) att patientens autonomi inte gynnades då anhöriga agerade som tolkar och hjälpte patienten att fatta beslut. Anhöriga tog över beslutsfattandets process då språkbarriärer eller kulturella trosföreställningar förelåg (a a).

Enligt McCarthy m.fl. (2013) var familjemedlemmar sjuksköterskornas

förstahandsval innan auktoriserade tolkar anlitades. Anledningen angavs inte till

varför informella tolkar blev förstavalet (a a). Jirwe m.fl. (2010) beskrev

sjuksköterska- patient relationen som ”begränsad” då anhöriga tolkade därför att kommunikationen skedde via en mellanhand, vilket minskade sjuksköterska-patientrelation upplevelsen. Sjuksköterskestudenterna konstaterade att anhöriga kunde vara förhärskande och svarade utan att konsultera patienten, under

kommunikationsprocessen. Enligt Jirwe m.fl. (2010) ansågs att detta motverkade den eftersträvade sjuksköterska- patient relationen.Relationen krävde en

ömsesidig interaktion mellan patienten och sjuksköterskan för att blomstra (a a). Tre studier i resultaten (McCarthy m.fl.2013, Jirwe m.fl.2010 och Watts m.fl. 2017) framhöll dock att flera sjuksköterskor lyfte fram några problem, vilka också uppstod i samband med användning av anhöriga som tolkar. De

problemen som framträdde var ovilligheten att agera som tolk, att inte veta om informationen som skulle tolkas, tolkades rätt. Vidare framhävdes i studierna att förståelse av de medicinska termerna och komplexa ord och förmågan att översätta Ad-Verbatim, det vill säga, återge eller översätta i fullständig överenskommelse med det som sägs. Dessa förmågor saknades när anhöriga tolkade (a a).

Flerspråkighet inom sjuksköterskeprofessionen

I en studie av Ali och Johnson (2016) utnyttjade tvåspråkiga sjuksköterskorna sina språkfärdigheter i patientens behärskade språk. Det framhölls att detta främjade känslan av bra vårdupplevelse hos patienten, ökade patientens bekvämlighet, upplevdes omhändertagna av sjuksköterskorna och följaktligen förstärkte dennes tillfredsställelse av omvårdnaden. Vidare betonades att

sjuksköterskorna kunde minska patientens oro, på grund av att patienterna kände sig hemma med tvåspråkiga sjuksköterskor (a a). Samtidigt uttryckte en

sjuksköterska att det kändes bekvämt att använda sitt eget språk eftersom informationen gavs tydligt och förståeligt, utan tvekan. Detta bidrog till en känsla av lättnad och främjade återhämtning hos patienter. Tillit hos patienten att meddela sitt besvär utan hinder lyftes fram också i studien. Det förekom även att patienterna som kunde tala engelska perfekt ändå föredrog att använda det behärskade språket av sjuksköterskorna, till exempel modersmålet. Patienten kände sig hemma hos sjuksköterskorna medan sjuksköterskornas uppfattning av att kommunicera med patienten i sitt eget språk underlättade dennes bedömning av patientens vårdbehov och således en snabb behandling av besvär (a a). Flerspråkiga sjuksköterskor var en resurs inom vården och de var uppskattade av sina kollegor och patienternas anhöriga (Ali & Johnsson 2016; Jirwe m.fl. 2010; Small m.fl. 2015). IElderkin-Thompson m.fl. (2001) studie där tvåspråkiga sjuksköterskor tolkade åt läkarna, betonades också vikten av att kunna använda sjuksköterskornas språkfärdighet i mötet med patienter med språkbrist.

Sjuksköterskornas förmåga att tolka Ad-Verbatim läkarens samtal, underlättade de komplicerade kommunikationssvårigheterna då tolkar inte var tillgängliga, menade Elderkin-Thompson m.fl. (2001). I studien framkom det att de

17

sjuksköterskorna som var bra tolkade med empati i åtanke, tolkade utan att redigera det som sades, utnyttjade feedback så att patienten kunde verifiera riktigheten ledde till rätta diagnoser. Å andra sidan, varnade Elderkin- Thompson m.fl. (2001) för, att inte alla tvåspråkiga sjuksköterskor hade

kompetensen att tolka Ad-Verbatim. En läkare uppmärksammade detta under ett samtal då sjuksköterskans tolkning inte var i överenskommelse med patientens yttrande, eftersom patienten såg förvirrad ut (Elderkin-Thompson m.fl. 2001). Vid förhör misstänkte läkaren att sjukskörterkan uttalade sig i stor utsträckning om den kliniska informationen som läkaren förväntade sig. Sådana situationer ledde till felaktiga diagnoser, exempelvis då en patient diagnostiserades ha artrit. Efter några blodprov visade sig att denne hade hypotyreos (a a). Tre studier, (Elderkin-Thompson m.fl. 2001; Small m.fl. 2015; Ali & Johnson 2016)

skildrade att tjänsten av tvåspråkiga sjuksköterskorna uppskattades eftersom det främjade kommunikation då deras arbetskollegor strävade att ge god och säker omvårdnad, trots språkbarriärer. Tyvärr var lösningen till att använda

sjuksköterskorna som tolk kortlivad eftersom de återvände till sina arbetsuppgifter (Small m.fl. 2015; Ali & Johnson 2016).

Två motsägande verkligheter uppgavs av Ali och Johnson (2016). Å ena sidan fastslog Ali & Johnson (2016) att den uppskattningen, den tacksamheten och det stödet sjuksköterskorna fick av det tvärprofessionella teamet, patienten och dennes familj motiverade sjuksköterskorna att fortsätta tolka. Å andra sidan påstods även att sjuksköterskorna ibland upplevde uppgiften av att tolka som stressig. Sjuksköterskorna hade svårt att utföra egna arbetsuppgifter, uppdraget var lika med en stor arbetsbelastning. Att bli uppkallade upprepade gånger för att tolka nedvärderade sjuksköterskornas ändamål. Det påpekades även att det saknades organisatoriska riktlinjer och bekräftelse av deras flerspråkiga förmåga (a a). I samma studie visade sårbarheten hos vissa sjuksköterskor på grund av ansvaret som bars i samband med tolkning, vilket var varken i deras

arbetsbeskrivning eller i de organisatoriska riktlinjerna. Ali och Johnson (2016) påpekade ytterligare att denna otydlighet ledde till missförstånd avseende om det var tillåtet eller inte för sjuksköterskorna att använda sin flerspråkighet på

arbete. Det fanns ett underförstått antagande att det inte var tillåtet inom professionen. Kanske skulle det inte ha ansetts otillåtet, om uppdraget att tolka ingick i deras arbetsuppgifter samt om de hade fått betald för det, yttrade vissa sjuksköterskor. En annan nackdel som hävdades av sjuksköterskorna var patienters höga förväntningar av förmåner och särbehandling då

sjuksköterskorna behärskade det talade språket (a a).

Förenklat talspråk

Resultaten uppmärksammade några personliga strategier som sjuksköterskorna hade använt i strävan att övervinna språkbarriärerna, exempelvis att förenkla de orden som användes, förmedlade information i takten med av patientens

förståelse, lärde sig nya ord i språket som patienten behärskade, och så vidare (McCarthy m.fl. 2013; Jirwe m.fl. 2010; Elderkin-Thompson 2001; Small m.fl. 2015; Watts m.fl. 2017; Hemsley m.fl. 2011). Enligt Small m.fl. (2015) lärde sig sjuksköterskorna de orden som mest användes under vårdtiden i samband med omvårdnadsmoment exempelvis äta, vakna, svälja, hälsnings-, uppmanings- och artighetsfraser (a a).Elderkin-Thompson m.fl. (2001) berättade även att enkla meningar med få pronomen användes av sjuksköterskorna då patienten

18

Small (2015) menade att sjuksköterskorna använde både arbetskollegor och anhöriga för att tolka när de fraserna inte räckte till (a a). Alla dessa strategier ansågs meningsfulla för en bra sjuksköterska-patientrelation, därför att patienten skulle hitta en mening med mötet, vilket i sin tur förstärkte patientens autonomi och delaktighet (Jirwe m.fl. 2010; Small 2015). I en studie av Watts m.fl. (2017) framkom det att sjuksköterskornas kommunikation borde ha skett oftare i form av återkopplingar och upprepande av informationen mer än vanligt, för att öka patientens förståelse (Watts m.fl. 2017). Studien framhävde även att

kommunikationsstrategier mot språkbarriären handskades bäst av sjuksköterskorna med längre arbetserfarenheter (a a).

Icke-verbala strategier kommunikation Kroppsspråk

I flertalet av studierna betonades vikten av att använda kroppsspråk som strategi, då den verbala kommunikationen saknades (Jirwe m.fl. 2010;

Elderkin-Thompson m.fl. 2001; Forsgren m.fl. 2016; Hemsley m.fl. 2011; Eckhardt m.fl. 2006; Watts m.fl. 2017; McCarthy m.fl. 2013; Pergert m.fl. 2008).

Kroppsspråket utgör 70% av kommunikationen, vilket förklarade dess användning när det inte fanns något gemensamt språk, menade Jirwe m.fl. (2010). Liknande resultat framkom också i en studie som utfördes på två långtidsboende hem, där de verbala och non-verbala interaktioner observerades mellan sjuksköterskor och boende (Small m.fl. 2015). I samma studie beskrevs vidare de non-verbala kommunikationsstrategierna såsom att peka vid

bowlingsaktivitet, omplacering vid måltider, beröring för att visa ömhet och empati, nickning för att medge acceptans eller refusering, gester och leende. Ögonkontakt, ansiktsuttryck och leende användes också i stor utsträckning för att engagera boende (a a). Ansiktsuttryck och leende hade tröstande effekter på patienterna (Eckhardt m.fl. 2006, Watts m.fl. 2017; Pergert m.fl. 2008). Jirwe m.fl. (2010) diskuterade hur kroppsspråk utnyttjades som

kommunikationsverktyg. Fortsättningsvis redovisade Jirwe m.fl. (2010) några situationer då sjuksköterskorna tillämpade denna strategi, till exempel genom att peka på ett dricksglas för att ta reda på om patienten var törstig; visade patienten tabletter när det var dags för att ta sina mediciner. Enligt Jirwe m.fl. (2010) var det däremot viktigt att påpeka svårigheten att tolka gester, vilket skulle kunna lätt leda misstolkning. En sjuksköterskestudent kände sig hjälplöst då det inte gick att trösta en patient i samband med en behandling, därför att

kommunikationen skedde med gester och till följd kunde patienten inte uttrycka sig (a a). Känslan av hjälplösheten framkom på grund av att det var omöjligt för sjuksköterskan att ta reda på patientens sorgsenhet- gjorde det ont, hade något gått fel eller var det rädsla, kunde bara spekuleras om, av

sjuksköterskestudenten, på grund av språkbarriären (a a).

Tid

Tid som strategi var en återkommande kommentar från sjuksköterskorna i flera studier (Jirwe m.fl. 2010; Elderkin-Thompson 2001; Forsgren m.fl. 2016; Hemsley m.fl. 2011; Pergert m.fl. 2008). Den ansågs underlätta mötet med patienter, i synnerhet när kommunikationsproblematiken fanns. Enligt studierna behövde sjuksköterskorna att visa ett genuint intresse av att förstå patienter, tid för att lyssna och reflektera och tålamod för att också ge patienter utrymme att uttrycka sig, oavsett språkbarriärer (a a). Hemsley m.fl. (2011) poängterar att detta sparade tid i längden, därför att sjuksköterskorna hann att hitta de

19

kommunikationsmönster som var framstående hos patienten (a a). Förekomsten av stress bland tvåspråkiga sjuksköterskor på grund av tidsbristen då de ställde upp sig som tolkar diskuterades (Ali & Johnson 2016; Pergert m.fl. 2008). Tidsaspekten framhävdes också som avgörande då sjuksköterskorna skulle utföra kliniska bedömningar (Watts m.fl. 2017). Vidare berättade

sjuksköterskorna att det var krävande för att uppnå effektiv kommunikation i det transkulturella mötet, därför att den icke verbala kommunikationen bestod av olika delar vilka kunde lätt feltolkas (a a). Varken sjuksköterskan eller patienten var nöjda med påskyndade möten på grund av tidsbristen, enligt

sjuksköterskorna (Watts m.fl. 2017; Pergert m.fl. 2008; Jirwe 2010).

Fortsättningsvis uppgav Watts m.fl. (2017) att sjuksköterskorna berättade att det var tidskrävande att övervinna språkbarriärerna, således behövdes avsätta tid för sådana möten (a a).

Hemsley m.fl. (2011) instämde helt med de ovanstående studierna och betonade vikten av tidsaspekten i kommunikationsprocessen. Hemsley m.fl. (2011) fortsatte med att säga att sjuksköterskorna medgav att patienterna kunde få information om dennes delaktighet och autonomi kring sin vård, skapa tillit med patienter och få ingående beskrivningar av alla vårdmomenten underlättades. Detta främjade välbefinnande hos patienten (a a). Sjuksköterskans förmåga att komma förbi den icke verbala kommunikationen borde de ta i bruk. Ett

arbetsförhållningssätt där patienten inte möttes som ett brådskande ärende, utan med öppenhet, där patienten kunde göra sig förstådd (Forsgren m.fl. 2016; Pergert m.fl. 2008; Jirwe m.fl. 2010).Pergert m.fl. 2008 menade att

sjuksköterskorna behövde prioritera sin tid, men det var också viktigt att inte vara underbemannade, för att maximalt utnyttja de olika strategierna samt ha möjligheten att till exempel, boka extra (i princip dubbel) tid på mottagning för tolkningsbesök. Bristande tidsallokering kunde hindra effektiv utnyttjande av vilken som helst strategi, som används för att överbrygga språkbarriärer (a a). Alternativa strategier och tekniska hjälpmedel

Utöver verbal- och icke verbal kommunikation, redogjorde studierna andra alternativa strategierna samt tekniska hjälpmedel som underlättade

kommunikation. Dessa var nämligen att spegla patientens känslor and lyssna aktivt (Jirwe m.fl. 2010; Forsgren m.fl. 2016), att ha kunskap om kulturella frågor (Jirwe m.fl. 2010; Watts m.fl. 2017; Pergert m.fl. 2008), tekniska hjälpmedel (Forsgren m.fl. 2016; Hemsley m.fl.2011; Jackson & Mix 2017) samt tillgängliga tryckta material på patientens språk i form av formulär

och/eller broschyrer (Small m.fl. 2015; Pergert m.fl. 2008). Tryckmaterialet var en naturlig del av att dela information, inklusive förberedelsematerial,

medicinska informationsbroschyrer och information om avdelningsrutiner (Pergert m.fl. 2008) Enligt Jirwe m.fl. (2010), Pergert m.fl. (2008) samt Forsgren m.fl. (2016) ledde kulturkänndom till en förbättrad kommunikation mellan sjuksköterskan och patienten. Jirwe m.fl. (2010) menade att kunskap om kulturer fick sjuksköterskan formellt, på sin utbildning och informellt genom livserfarenheter. Dessa gav denne en förståelse för patientens icke verbala beteende (a a). Watts m.fl. (2017) föreslog även en kulturell mångfald bland sjuksköterskorna, därför att detta kunde ge givande konsekvenser, exempelvis, agera som tolkar.

I en pilotstudie av Jackson och Mixer (2017), utforskades hur Utalk version 10 kunde underlätta kommunikation mellan spansktalande patienter och

20

sjuksköterskor. Utalk är ett tolkningskommunikationsverktyg (en applikation), vilket kunde användas för att kommunicera med patienten eller anhöriga istället för att använda tolkar (a a). Verktyget kunde kopplas till alla elektronikenheter med internetanslutning. I studien använde tvåspråkiga sjuksköterskor Utalk vilket installerades i en Ipad för att kommunicera med varandra (Jackson & Mixer 2017). Det antyddes att kommunikationen skedde smidigt mellan parterna, eftersom familjemedlemmarna engagerade sig mer i konversationen och till och med försökte uttrycka sig i det engelska språket i vissa stunder (a a). I samma studie meddelade sjuksköterskorna att familjemedlemmarna till och med gjorde ett omedvetet försök att uttrycka på engelska, det obehärskade språket. Resultaten tydde på att verktyget ganska fungerade bra och gynnade kommunikationen, men det borde förbättras. Anledningen var att, det uppstod några tolkningsfel under användandet samt fattades frågor som ansågs viktiga, nämligen kring familjen och hygieniska skäl (a a).

I Jirwe m. fl. (2010) studie berättade en sjuksköterskestudent att dennes förmåga att hitta kommunikationsstrategier för att övervinna språkbarriären förstärktes på grund av hennes invandrarbakgrund. Den behövde vara kreativ för att kunna kommunicera, när denne kom till Sverige (a a). De sjuksköterskorna som hade kunskap om kulturella normer och värderingar kunde tolka patientens

beteendemönster och således fick en djupare förståelse av dennes världsbild (Jirwe m.fl. 2010; Pergert m.fl. 2008).

Den visuella informationen möjliggjorde det för personalen att använda non-verbal kommunikation via bilder, pektavlor, diagram, skyltar, symboler, videor

etcetera. Detta kompenserades därigenom för den språkbarriären då den verbala kommunikationskanalen sviktade (Hemsley m.fl. 2011; Pergert m.fl. 2008). Detta sparade tid och uteslöt behovet av att gissa patientens behov, enligt sjuksköterskorna (a a). Avslutningsvis påpekade Pergert m.fl. (2008) att intervjudeltagarna förmedlade att alla strategier borde användas med omtanke, eftersom de lätt kunde missförstås eller uppfattas som offensiva, eftersom normer och värderingar samt icke verbala kommunikationsmönster varierade mellan olika kulturer (a a).

DISKUSSION

METODDISKUSSION

Författarparets strävan till att besvara detta studiesyfte, motiverade sitt val av design ansats, det vill säga litteraturstudie med kvalitativ designmetod. En litteraturstudie sammanställdes för att en beskrivande bakgrund som motiverade att en empirisk gjordes eller att beskriva kunskapsläget inom ett visst område (Forsberg &Wengström 2015). Vidare framhöll Forsberg och Wengstörm (2015) att kvalitativa studier syftade på att beskriva, förstå, förklara och tolka. Studien syftade på att hitta strategier som sjuksköterskan använde i omvårdnadsarbete då språkbrister förekom, förmodades på att den kvalitativa ansatsen var lämpligaste. Vid preliminärsökningen, insågs också att de flesta av de tillgängliga

vetenskapliga artiklarna som forskats inom det valda området, använde mest kvalitativa ansats, näst var den blandade design ansatsen och minst med

21

kvantitativa ansatser. Det skulle ha varit en styrka till studien att inkludera studier med kvantitativa ansats som mätte effektiviteten av

översättningsapplikationer som kommunikationsverktyg i

hälso-sjukvårdsmiljöer. Likaså skulle studier vars syfte var att jämföra reliabiliteten av de strategierna som sjuksköterskan använde i relation till dess effektivitet. Litteratursökningen planerades utifrån Willmans sökningsplan (Willman m.fl. 2016). Den inleddes genom att identifiera tillgängliga resurser och relevanta källor, avgränsa syftet och slutligen utveckla ett tillvägagångssätt för varje söksystem (a a). Inledningsvis, genomfördes den preliminära litteratursökningen i fyra databaser, nämligen, Swemed+, Pubmed och Cinahl, via Malmö

Universitetsbibliotek. Enligt Willman m.fl. (2016) var det viktigt att litteratursökningen genomfördes i olika databaser därmed undveks publiceringsbias (a a). PsykINFO och Swemed+ uteslöts eftersom det genererades ett begränsat irrelevanta artiklar. Med hjälp av en bibliotekarie söktes omfattande i Pubmed (Medicinsk och omvårdnadsinriktad) och

Cumulative Index to Nursing And Allied Health Literature (Cinahl) vilken var omvårdnadsinriktad. I fortsättningen utfördes litteratursökningen självständigt av författarna till den föreliggande studien.

De sökorden och sökblocken genererades utifrån studiens POR-modellen. Dock var det väsentligt att nämna att ordet läkare inkluderades inte i den slutliga sökningen som genererade det slutliga urvalet. Anledningen var besvären som beskrevs av läkarna i de relevanta artiklarna stämde inte med syftet denna studie eftertraktades. De strategierna som nämndes var ett ovårdat språk, brytning och talspråk som värdlandet användes. Dessa ansågs inte som språkbarriärer, enligt författarparet. Sök-orden och blockarna användes med databasernas booleska söktermer AND, OR vilket in sin tur maximerade specificiteten respektive sensitiviteten (Willman m.fl. 2016). Hög sensitivitet innebär att sökningen fångar in alla relevanta referenser, medan hög specificitet menar att i stor utsträckning inte fångar in irrelevanta referenser (Willman m.fl. 2016). Sökningen med Cinahl -headings och fritextord generades 208 träffar efter filtrering, därav 4 ingick i det slutliga urvalet. En av artiklarna från Cinahl var otillgänglig i full text således beställdes mot en avgift, via bibliotekspersonalen eftersom titeln fängslade vårt intresse, en Ipad som skulle användas för att överbrygga språkbarriärer fanns inte i urvalet. Utöver Cinahl, användes MeSH- termer och fritextord också i Pubmed, vilket genererades 220 träffar därav 6 valdes. Den filtreringen som genomfördes i både sökresultaten gjordes för att uppfylla studiens inklusionskriterierna. Slutligen söktes manuellt en artikel återfunnen i referenslistan av en av de valda artiklarna. Manuell sökning borde göras menade Willman m.fl. (2016) för att komplettera denna

informationssökning i ett specifikt intresseområde (a a). Karolinska Institutets svensk MESH sökverktyg (2017) underlättade delvis sökningsprocessen genom att översätta de svenska söktermerna till engelska. En nackdel med systemet var att endast ett ord i taget kunde matas in. Detta upplevdes inte som behjälpligt beträffande två eller fraser eftersöktes. Det förväntades inte att

sökningsprocessens skulle vara så tidskrävande som den upplevdes. Dess framgång avgjordes verkligen av hur mycket tålamod utövades,

sammanbindning av databasernas booleska termer samt förståelse av databasernas inmätningsfunktioner.

22

En tidsgräns på tjugo år var inte till någon nytta i föreliggande studie ansåg författarparet, eftersom artiklarna som hittades publicerades mellan år 2001– 2017. Detta syftade kanske på att det inte hade gjorts mycket forskning i det utforskade området. Artiklarna begränsades inte till en viss vårdmiljö på grund av att detta kunde ha minskat urvalets storlek, därför för att studierna i urval ägde rum i såväl sjukhus som äldreboende som vårdavdelningar. Detta skulle kunna påverka studiens överförbarhet. Polit och Beck (2014) beskrev

överförbarhet som i vilken utsträckning kvalitativa resultat kunde överföras till andra inställningar eller grupper (Polit & Beck 2014). Å andra sidan kunde studiens validitet påverkats av en gemensam nämnare i urvalet, det vill säga användandet av någon form av tolkning att komma fram, ansåg författarparet till denna studie. Detta stöds även av en studie av Kapborg och Berterö (2002). Studien belyste att det fanns risken att få en förvrängd Ad-Verbatim då de inblandade parterna kommunicerade på ett modersmål som inte var likt forskarens. Det gick inte för denne att veta om det om återberättades var hela sanningen (a a). Författarparet ville poängtera att samtliga artiklar i denna föreliggande studie, använde tolkar i stor utsträckning för att övervinna språkbarriärerna.

Urvalet granskades först av både författarparet, sedan enskilda, och slutligen tillsammans för att diskutera anledningar till var och en resultat. Willman m.fl. (2016) betonar att urval bör sorteras, granskas och kvalitetsbedömas minst av två personer, självständigt utifrån studiens kriterier personer. Detta är för att minska subjektivitet (a a). Kvalitetsgranskningen utfördes i enlighet med SBU:s

granskningsmall, vilken modifierades och exkluderades data- och

analysmättnad, generas teori, resultatets överförbarhet i annat sammanhang samt tog bort andra ej tillämpliga frågor, se vänligen Bilaga 2. SBU:s

granskningsmallen blev valet eftersom det beskrev utförligt vad borde eftersökas gällande varje fråga samt det var en myndighet som granskade metoder och insatser inom hälso- och sjukvården oberoendet. Ändå var det svårt att komma fram till artiklarnas kvalité efter varje besvarat fråga. Efter diskussion bestämdes att addera de totala erhållna poängen, delad på antal frågor gånger hela procent (100%). Mellan 50- och 68% erhöll medel, högre än föregående erhöll hög. Samtliga artiklar som erhöll låga kvalité uteslöts i samstämmighet med exklusionskriterierna. Åtta artiklar erhöll hög kvalité medan tre artiklar erhöll medel, se vänliga bilaga 3.

Elva artiklar analyserades först enskilda och sedan tillsammans med hjälp av Fribergs 5 stegs modellen, vilken ansågs tillämpligast eftersom det var lätt att följa. Bearbetningen av artiklarnas innehåll upplevdes mödosamt eftersom författarna inte hade svenskan som modersmål. Efter handledning, hänvisades författarna till svenska akademiens ordböcker vilket var av stor hjälp under denna studie gång. Dess påverkan på de sammanställda resultaten gick inte att förutsäga. Författarna gjorde vad de förmådde, men det föreligger möjligheten av att kanske påverkar antingen studiens validitet eller tillförlitlighet.

Avslutningsvis, fastställdes, kondenserades och kodades de meningsbärande enheterna. Resultatet identifierades två huvudkategorier verbala- och icke-verbala kommunikationsstrategier, med var sin tre tillhörande underkategorier. Polit och Beck (2014) konstaterar att kvalitativa forskare inte strävar efter generaliserbarheten, det vill säga, den möjliga tillämpningen av resultaten i andra kontexter eller grupper. Ändå är viktigt för kvalitativa resultaten att kunna tillämpas i andra kontexter och grupper i syfte för evidensbaserad praxis (a a).

23

Författarna instämde med Polit & Beck (2014) därför att en stor del av deltagarna i urval utgjordes av olika hälsovårdspersonal, bland annat

sjuksköterskor. Det ansågs inte däremot ett hinder för besvarandet av denna studiens syfte.

RESULTATDISKUSSION

Efter resultatsammanställningen har författarparet insett vikten av att hitta strategier för att överbrygga språkbarriärer, därför att resultatet visar en tydlig korrelation mellan språkbarriärer och försämrad omvårdnad.

Formella och informella tolkar

I flertal studier i vårt resultat har bland annat allvarliga konsekvenser som försämrad patientsäkerhet, försämrad vårdupplevelse och försvårad kommunikation redovisats. Alla dessa leder i sin tur till en ogynnsam

sjuksköterska- patient förhållande och slutligen dålig omvårdnad (McCarthy m.fl. 2013; Jirwe m.fl. 2010; Small m.fl. 2015; Eckhardt m.fl.2006). Detta stöds ännu av en tidigare forskning av Masland m.fl. (2010), som nämner den negativa inverkan av språkbarriärer som följande: vård otillgänglighet, försämrad

patientsäkerhet, dålig följsamhet och dålig upplevelse av vårdkvalitet (a a). Det visas att patienterna går på färre undersökningar i förebyggande syfte som cancerscreening, immunisering och med mera. Författarparet till denna

föreliggande studie inser att med hjälp av de strategierna som har framkommit i resultaten, skulle inte språkbarriärer ställa till problem. Mest framträdande i föreliggande examensarbetets resultat var tolkanvändning (formell och oformell), flerspråkighet inom professionen samt kroppsspråk.

I föreliggande studiens resultatdel, utfördes tolkningen av auktoriserade tolkar, flerspråkiga personal samt patientens anhöriga då behovet uppstod. På samma gång framkom det även att brist på auktoriserade tolkar på plats var ett stort problem inom sjukvården (McCarthy m.fl. 2013; Jirwe m.fl. 2010; Small m.fl. 2015; Eckhardt m.fl. 2006; Watts m.fl. 2017). Försvårad tillgång till

auktoriserade kontakttolkar bekräftades också både i Socialstyrelsens

kartläggning (Socialstyrelsen 2016) samt i en studie av Masland m.fl. (2010). För att motverka knappheten på tolkar, rekommenderas video- eller

telefontolkning vilka skulle kunna öka tillgängligheten till en högkvalitet tolkservice och förbättrad effektivitet (Masland m.fl. 2010). Dessutom

identifierar Socialstyrelsen (2016) två huvudsakliga problem, nämligen brist på kontakttolkar i de mest efterfrågade språket och att hälso-sjukvårds tolkuppdrag valdes bort av tolkarna. Tolkuppdraget valdes bort av tolkarna på grund av de sämre villkoren, jämfört med tolkanvändare hos statliga myndigheter (a a). Resultaten visade att förutom högre kvalitet var auktoriserade tolkars objektivitet i tolkningsprocess en viktig fördel (McCarthy m.fl. 2013). Detta är förenlig med Flores m.fl. (2012) som hävdar att formella tolkars översättning har högre kvalitet jämfört med de övriga (a a). Enligt Kammarkollegiet (2017) ska en auktoriserad tolk återge all information så exakt som möjligt och den får inte uttrycka sina åsikter eller på annat sätt låta dem påverka tolkningen (a a). Trots detta faktum, använde sjuksköterskor informella tolk för att kommunicera med patienten då auktoriserade tolkar inte var tillgängliga. Snabb tillgängligheten var

24

förklaringen, enligt (McCarthy m.fl. 2013; Jirwe m.fl.2010; Ali & Johnson 2016; Elderkin-Thompson m.fl. 2001; Small m.fl. 2015; Forsgren m.fl. 2016; Watts m.fl. 2017, Eckhardt m.fl. 2006, Hemsley m.fl. 2011).

Jirwe m.fl. (2010) framhävde telefontolkning som en snabbare tillgång till auktoriserade tolkar, i jämförelse med fysisk närvaron och därför kunde

telefontolkning vara ett alternativ för att bekämpa bristen på auktoriserade tolk. Tolkning på plats skulle prioriteras vid planerade samtal, men telefontolkning kunde vara ett alternativ i akuta situationer (a a). Fossum (2013) instämmer med det som påstods av Jirwe m.fl. (2010). För att minska bristen av tolkar inom sjukvården kan telefontolkning vara en alternativ i akuta situationer eller när det inte är möjligt att få en tolk på plats (Fossum 2013). Däremot använder Masland m. fl. (2010) telefon -eller videotolkning för anledningar annorlunda till Fossum (2013) och Jirwe (m.fl. 2010). Anledningen är att minska fysisk tolkanvändning, således på det sättet minskar kostnader vilka uppkommer i samband med

reseförseningar, icke schemalagda tider och uteblivna besök. Emellertid medger Masland m.fl. (2010) att känslan av bra patientupplevelse blev lägre i samband med telefontolkning jämfört med fysisk tolkning (a a). Att telefontolkservicen upplevdes som opersonligt och komplicerat var en nackdel därför

konversationen blev enkelriktad, även om det fanns tre personer (Jirwe m.fl.2010). Ur en annan infallsvinkel framhållerMasland m.fl. (2010) att patienternas integritet bibehålls då det inte finns en tredje parti, det vill säga tolken befinner sig inte i samma rum som dem. Till följd av detta, känner patienterna sig mer bekväma att uttrycka känsliga information (a a). Författarparet är medvetna att det är lagstadgat att sjuksköterskan ska ge

information på ett rätt och lämpligt sätt (PSL 2010:659 kap 6, §6; PL 2014:821 3 kap, 1§) i enlighet med de gällande lagar. Det förekommer även riktlinjer och föreskrifter, exempelvis ICN:s etiska kod för sjuksköterskor, socialstyrelsens föreskrifter, organisatoriska riktlinjer som vägleder denne i sitt dagliga arbete. Resultaten förstärkte vad tidigare forskning (van Rosse m.fl. 2016; Irvine

m.fl.2006; Manias m.fl.2014; Guvenc m.fl.2016; Brach m.fl.2005), konstaterade i föreliggande studiens bakgrundsdel. Detta var nämligen att språkbarriärer påverkade personcentrerad vård, omvårdnad och patientsäkerhet negativt. Därmed kan författarparet ange att i mötet där kommunikation är försvårad, behöver sjuksköterskan anlita en tolk för att kunna utföra sitt arbete enligt lagar och ge god omvårdnad i fall de identifierade strategierna inte fungerar.

En svaghet i resultaten var att det inte uppmärksammades några etiska överväganden som borde värnas av sjuksköterskorna, avseende möten där språkbarriärer förelåg. Svensk Sjuksköterskeförening (2017) menar att en väsentlig del av omvårdnad är de etiska överväganden som en sjuksköterska bör reflektera över i alla sina handlingar (a a). Dock har Masland m.fl. (2010)lyft fram åtgärder som kryptering samt att inte spela in samtalen för att bibehålla patienternas konfidentialitet och sekretess vid telefontolkning (a a). Ytterligare säger även Masland m.fl. (2010) atttelefontolkning minskar fördelaktigt användning av anhöriga och barn som tolk eftersom detta ledde till felaktiga tolkningar, icke beaktning av patientsekretess eller etiska överväganden, särskilt när mindre barn uppmanades att tolka för sina föräldrar då misshandel eller våld i hemmet misstänktes (a a).

25

Finansiella restriktioner av huvudmannen och stora kostnader för sjukvården var också en orsak varför tolkar inte anlitades (Jirwe m.fl. 2010). Föregående

yttrandet är även Masland m.fl. (2010) och Fossum (2013) eniga om. Tolkar kostar naturligtvis som övrig sjukvårdspersonal, men att inte anlita en tolk vid behov kan innebära ännu högre kostnader för sjukvården (Fossum 2013). Till exempel om patienten missförstår information om medicinering eller om

diagnosen blir fel (Fossum 2013). Ur patienternas perspektiv kan avsaknaden av tolkar på plats innebära otrygghet och personligt lidande, eftersom det inte går att varken bli förstådda av sjuksköterskan eller blir införstådda på det som sägas av sjuksköterskan (a a). Även sjukvårdspersonalen drabbas om tolk inte anlitas vid behov, genom att bli anklagade för felbehandlingar på grund av dålig kommunikation med patienten (a a). Författarparet vill poängtera att detta inte bör ske omvårdnadsperspektivmässigt. Sjuksköterskan ska alltid utgå från ett holistiskt vårdperspektiv på patientens situation, önskemål samt erbjuda

patienten att få ta del av vårdens resurser, kunskaper och kompetenser, i enlighet med kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Svensk

sjuksköterskeförening 2017). Patienten har rätt till självbestämmande och sjuksköterskan ska respektera patientens val (a a).

I flertalet studier framkom det i resultaten att sjuksköterskorna upplevde att anhöriga ibland undanhöll information från patienten när de var rädda att avslöja det som hade sagts (McCarthy m.fl. 2013, Jirwe m.fl. 2010; Watts m.fl. 2017; Eckhardt m.fl. 2006; Hemsley m.fl. 2011). Föregående studiernas antagande speglas i Fossum (2013) uttalande att sjuksköterskan inte kan förvänta sig att anhöriga tolkar ”allt” som sägas eller att tystnadsplikten uppfyllas (a a). När anhöriga och vänner agerar som tolk går det inte att tillämpa lagen om tystnadsplikten menar författarparet. Bestämmelse om tystnadsplikten och förbud att lämna ut allmänna handlingar gäller för alla tolkar som anlitas av en myndighet enligt Offentlighets -och sekretesslagen 2009:400 (OSL 2 kap, 1 §). Varken något uttalande om sekretess diskuterades med anhöriga eller tillfrågan av godkännande från patienter för att använda deras anhöriga kom inte fram i resultatet.

Författarparet anser att patientens förmåga och rätt att ta ställning till sin självbestämmande inte har tagits till hänsyn av studierna i resultaten. Sjuksköterskan kan aldrig vara säker att informella tolkar framför rätt information till patienten samt om det som sägs framförs till sjuksköterska. Anhöriga, som till exempel vill undanhålla information om allvarliga sjukdomar, arbetskollegor som brister i sjukvårdsterminologi på sitt modersmål och så vidare. Allt detta påverkar sjuksköterskans omvårdnadsarbete och bristfälliga informationen kan leda till att patienten får sämre vård och samt varliga misstag kan begås.

Kroppsspråket

När orden inte räckte till är kroppsspråket eller det icke-verbala kommunikation ett viktigt uttrycksmedel för sjuksköterskan att kunna kommunicera med

patienten (Jirwe m.fl. 201; Elderkin-Thompson m.fl. 2001; Forsgren m.fl. 2016; Eckhardt m.fl. 2006; Hemsley m.fl. 2011). Sjuksköterskor får inte glömma att människans första språk var ordlöst (Enqvist & Bengtsson 2005). Redan för det lilla spädbarnet, var det viktigt att ordlöst via kroppsspråket och känslor berätta för vårdgivare om sina upplevelser (a a). Den vuxne tolkar vad barnet utrycker och barnet lär sig på det sätt att förstå och sätta ord på sina behov (a a). En