SJUKSKÖTERSKANS
ARBETSRELATERADE
STRESSORER OCH
COPINGSTRATEGIER I
OMVÅRDNADSARBETET
EN LITTERATURSTUDIE
JOHANNA LARSSON
JOHANNA STJERNFELDT
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
SJUKSKÖTERSKANS
ARBETSRELATERADE
STRESSORER OCH
COPINGSTRATEGIER I
OMVÅRDNADSARBETET
EN LITTERATURSTUDIE
JOHANNA LARSSON
JOHANNA STJERNFELDT
Larsson, J & Stjernfeldt, J. Sjuksköterskans arbetsrelaterade stressorer och copingstrategier i omvårdnadsarbetet. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle,
Institutionen för vårdvetenskap, 2017.
Bakgrund: Stress är ett återkommande dilemma inom hälso- och sjukvården.
Stressreaktionens utveckling delas in i tre huvudfaser. Sjuksköterskeyrket är en stressfylld profession där stressupplevelsen är individuell. Copingstrategier inbegriper Problemfokuserad coping, Emotionsfokuserad coping samt
Undvikandestrategier. Den legitimerade sjuksköterskans arbete ska oavsett
vårdform och verksamhetsområde utmärkas av ett etiskt förhållningssätt och bygga på evidens. I sjuksköterskans omvårdnadsarbete innefattas
kärnkompetensen Förbättringskunskap för kvalitetsutveckling.
Syfte: Att belysa vilka arbetsrelaterade stressorer och copingstrategier som
förekommer i sjuksköterskans omvårdnadsarbete.
Metod: Litteraturstudie som innefattar tio vetenskapliga artiklar med
kvantitativ ansats. Databassökningen skedde genom en blocksökning i CINAHL, PsycINFO och PubMed. En kvalitetsgranskning av artiklar genomfördes med hjälp av en av författarna modifierad granskningsmall utformad av Willman et al (2011). Analys av samtliga artiklar skedde utifrån Fribergs (2012) trestegsmodell.
Resultat: De mest förekommande arbetsrelaterade stressorerna hos
yrkesverksamma sjuksköterskor var arbetsbelastning, höga arbetskrav, konflikter samt död och att arbeta med patienter i livets slutskede. Vid hanteringen av dessa arbetsrelaterade stressorer förekom fyra olika
copingstrategier, vilka var positiv omvärdering, emotionsfokuserad coping, problemfokuserad coping och undvikande/fly.
Konklusion: Det förekom olika arbetsrelaterade stressorer inom
sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Vid hantering av dessa arbetsrelaterade stressorer förekom fyra olika copingstrategier.
Nyckelord: arbetsrelaterade stressorer, copingstrategier, sjuksköterskans
NURSES’ WORKRELATED
STRESSORS AND COPING
STRATEGIES IN THE NURSING
CARE
A LITERATURE REVIEW
JOHANNA LARSSON
JOHANNA STJERNFELDT
Larsson, J & Stjernfeldt, J. Nurses’ workrelated stressors and coping strategies in the nursing care. Degree Project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2017.
Background: Stress is recurring dilemma in the healthcare. The development
of stressreaction is divided in three main phases. The nursing profession is stressful and the experience of stress is individual. Coping strategies includes
Problemfocused coping, Emotionfocused coping and Avoidancestrategies.
The registered nurse’s work should regardless of form of care and unit be characterized of ethical approach and built on evidence. The nursing care includes the core competence Inprovement knowledge for development of
quality.
Aim: To enlighten nurses’ workrelated stressors and coping strategies in the
nursing care.
Method: The literature review includes ten scientific articles with a
quantitative approach. The database searches were conducted by building block strategy in the databases CINAHL, PsycINFO and PubMed. The quality of the articles were appraised with a modified review by the authors, designed by Willman et al (2011). The analysis of the articles were conducted by Friberg’s (2012) three steps-model.
Results: The most common work-related stressors among professional nurses
was workload, high work demands, conflicts and death and dealing with patients that were dying. The handling of these work-related stressors where by using four various copingstrategies, which were positive revaluation, emotion focused coping, problem focused coping and avoid/escape.
Conclusion: There were different work-related stressors in the nursing care
work. When handling these work-related stressors, four different coping strategies occurred.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION 1
BAKGRUND 1
Stress 1
Stressens fysiologi och uppkomst 1
Stressens huvudfaser 2
Sjuksköterskans arbetsrelaterade stress 2
Coping och copingstrategier 3
Sjuksköterskans omvårdnadsarbete 3
Problemformulering 4
Syfte och frågeställning 4
METOD 4
PEO-modellen 5
Inklusions- och exklusionskriterier 5
Databassökning 5 Sökord 6 Urval 8 Kvalitetsgranskning 8 Artikelanalys 9 RESULTAT 9 Arbetsrelaterade stressorer 9 Arbetsbelastning 9
Brist på resurser och adekvat bemanning 10 Konflikter inom yrkesgruppen och interpersonella relationer 10 Omvårdnadsarbetets för höga krav på sjuksköterskan 10
Copingstrategier 11
Positiv omvärdering 11
Emotionsfokuserad coping 11
Problemfokuserad coping 11
Undvikande/fly 12
Det positiva sambandet mellan exponering för arbetsrelaterade stressorer och
användning av copingstrategier 12
DISKUSSION 13
Metoddiskussion 13
Inklusions- och exklusionskriterier 13
Databassökning 14 Urval 14 Kvalitetsgranskning 15 Artikelanalys 15 Resultatdiskussion 16 Arbetsrelaterade stressorer 16 Copingstategier 19
Det positiva sambandet mellan exponering för arbetsrelaterade stressorer och
användning av copingstrategier 21
KONKLUSION 22
FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPS-UTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE 22
REFERENSER 24
BILAGA 2 28
BILAGA 3 30
INTRODUKTION
Via egen erfarenhet av och uppmärksammande i media har sjuksköterskans stress beaktats. För att få en djupare inblick i och förståelse för
sjuksköterskans stressfyllda omvårdnadsarbete är det viktigt att belysa detta område samt hur hen kan hantera denna. Detta valda ämne är angeläget att studera eftersom det är ett återkommande dilemma inom hälso- och sjukvården.
BAKGRUND
Nedan beskrivs stress, copingstrategier och sjuksköterskans omvårdnadsarbete samt tidigare forskning inom området. Vidare redogörs det för sjuksköterskans kärnkompetens förbättringskunskap för kvalitetsutveckling och dess koppling till arbetsrelaterade stressorer och copingstrategier.
Stress
Inom den vetenskapliga forskningen definieras stress oftast som påverkan eller stimulus på organismen som medför kroppsliga funktionsförändringar
(Währborg, 2009). Enligt Svenska Akademien (2017) beämns de faktorer som framkallar stress som stressorer.
Stressens fysiologi och uppkomst
När kroppen utsätts för stress sker ett antal olika fysiologiska mekanismer som skyddar individen vid akut fara genom ökad beredskap hos rörelseapparaten och immunförsvaret (Lundberg & Wentz, 2004). Detta är en positiv mekanism i kroppen. När människan ställs inför en hotande fara stiger puls, blodtryck och insöndring av stresshormoner i blodet, vilket leder till en ökad
koncentrationsförmåga och extra energi. Kroppens krafter koncentreras på att slå tillbaka ett akut yttre hot. För att kroppen ska få möjlighet att vila och återhämta sig är det av stor vikt att kroppens akuta försvarsmekanismer mot stress upphör. I annat fall kan stressen ha en negativ inverkan. Denna förmåga att dels fysiologiskt kunna reagera på stress, och dels kunna anpassa sig när stressen upphör, är en överlevnadsstrategi och ett skydd som möjliggör för människan att kunna genomgå stressande situationer och ansträngningar utan att drabbas av ohälsa (a a).
Lundberg & Wentz (2004) redogör för hur stress uppkommer när individen utsätts för fysiska eller psykiska, inre eller yttre påfrestningar. Påfrestningarna kan exempelvis vara händelser på arbetsplatser, i hemmet, på sjukhus, i skola, tung fysisk belastning, traumatiska upplevelser samt dåliga boendemiljöer (a a). Livsstilsfaktorer i kombination med människans livsmiljö och socioekonomiska situation brukar benämnas inom stressforskningen för psykosocial stress
(Lundberg & Wentz 2004). Den psykosociala stressen kan ge tydliga uttryck i kroppens reaktioner. Några exempel på psykosocial stress på arbetsplatsen är alltför höga krav, för hög arbetstakt, motstridiga krav i arbetet samt bristande socialt stöd. Denna typ av stress är ofta varaktig och en konstant belastning. Såväl kronisk som akut stress i vardagen kan få långvariga konsekvenser (a a).
Stressens huvudfaser
Selye (1958) beskriver tre huvudfaser inom stressreaktionens utveckling. Den första fasen kallad ”alarmfas” innebär att all aktivitet upphör och att individen oftast försöker använda storhjärnan för att orientera sig gentemot den
angripande parten. Det följs av att individen antingen medvetet eller omedvetet väljer en reaktionsstrategi. När detta misslyckas inleds nästkommande fas,
”motståndfasen” där individen samlar stora mängder motståndskraft och energi
för att möta angreppet. Den avslutande fasen är ”utmattningsfasen”, vilken startar när individen börjar bli varse om effekterna av den påtagliga
överansträngningen som den har varit utsatta för under lång tid. En sådan period karakteriseras av tre olika tecken, varpå det första är en långvarig trötthet, det andra är sömnsvårigheter och det tredje är en känsla av olust att till exempel börja dagen och gå till arbetet (a a).
Sjuksköterskans arbetsrelaterade stress
LeSergent & Haney (2004) redogör för att sjuksköterskeyrket är en stressfylld profession där stressupplevelsen är individuell. McVicar (2003) beskriver att flertalet av de bakomliggande faktorerna till arbetsrelaterad stress hos
sjuksköterskor har varit kända under lång tid, dock har de ökat under senare år. Hayes et al (2015) beskriver att emotionell utmattning var signifikant associerat med en lägre nivå av tillfredsställelse och högre nivå av arbetsrelaterad stress. Författarna förklarar arbetsrelaterad stress som den stress som uppkommer när rollförväntningarna inte överensstämmer med vad som åstadkoms i rollen. Kvinnliga sjuksköterskor upplevde en signifikant högre generell arbetsrelaterad stress jämfört med sina manliga kolleger. Äldre sjuksköterskor hade jämfört med yngre sjuksköterskor högre nivåer av arbetstillfredsställelse och lägre nivåer av arbetsrelaterad stress (a a).
Wu et al (2012) beskriver fem faktorer som representerar tillfällen när arbetsrelaterad stress hos sjuksköterskor kan uppstå. Faktorerna anges i den ordning de hade betydelse för stressuppkomst, med den största inverkan först. Faktor två är krävande omvårdnad när sjuksköterskan vårdar svåra eller manipulativa patienter, högt prioriterade patienter, patienter som kräver brådskande och akut omvårdnad samt patienter som har palliativ vård. Faktor fem handlar om material som är nödvändigt för att sjuksköterskan ska kunna utföra omvårdnadsarbetet. Faktor ett handlar om sjuksköterskefärdigheter, det vill säga de olika kunskaper som sjuksköterskan besitter och de olika uppgifter som hen utför. Faktor fyra inkluderar kollegiala ämnen berörande mobbning och skvaller, ett ovänligt bemötande från sjukhuspersonal, att arbeta i ett team med andra professioner, interagera med ny sjukhuspersonal samt effekten av de olika professionernas varierande arbetssätt. Faktor tre handlar om
personalfrågor, det vill säga påverkan av vårdavdelningens schemaändringar, roterande skiftarbete samt ett krav på att delta i forskning och/eller
styrelsearbete (a a).
Dolan et al (2012) berättar om två huvudsakliga stressorer. Den ena stressoren är att vid en längre patientkontakt utvecklas en familjär relation gentemot patienten vilket leder till att gränser mellan det privata och professionella blir diffusa. Den andra stressoren är att sjuksköterskor upplever diskriminering från såväl patienter som personal (a a).
Coping och copingstrategier
Brattberg (2008) definierar ordet cope som ”klara av, stå pall, gå i land med”. Begreppet coping inbegriper alla handlingar som individen tar i syfte att kunna hantera, tolerera eller reducera yttre och inre krav samt hantering av de
konflikter som kan uppstå mellan yttre och inre krav. Coping handlar om förmågan till hantering av psykologisk stress (a a).
Vidare redogör Brattberg (2008) för de tre olika huvudsakliga
copingstrategierna; Problemfokuserad coping, Emotionsfokuserad coping samt
Undvikandestrategier. Problemfokuserad coping är uppgiftsorienterad och
inriktad på yttre problem och på att nå ett givet mål. Användandet av denna copingstrategi inkluderar att samla information, fatta beslut, planera och lösa konflikter. Avsikten är att eliminera problem som hindrar individens
måluppfyllelse. När det inte går att lösa problemet fokuseras det istället på hantering av de känslor som har uppkommit till följd av situationen. Denna känslohantering innefattas av att acceptera situationen samt att omvärdera den.
Den emotionsfokuserade copingen fokuserar på hanteringen av de egna
känslorna, det vill säga inre problem. I fall där problemet är hanterbart väljs
Problemfokuserad coping i kombination med att känslorna hanteras på ett
konstruktivt och fördelaktigt sätt. Emotionsfokuserad coping är fördelaktigt när individen ställs inför en livslång situation eller sjukdom. Den tredje
copingstrategin, Undvikandestrategier, nyttjas med fördel på kort sikt och i situationer som är okontrollerbara. Den individ som har insikt i problemen får på sikt en minskad stress. En individ som saknar insikt och inte möter
problemen får en ökad stressutveckling. Exempel på tillvägagångssätt inom dessa tre copingstrategier beskrivs nedan:
- Att ta ansvar
- Att ta kontroll över sig själv - Att söka socialt stöd
- Att undvika svårigheterna - Att möta svårigheterna - Att planera problemlösning - Att förneka svårigheterna - Att tolka situationen positivt
- Att acceptera situationen och gå vidare i livet (a a).
Enligt Brattberg (2008) varierar copingstrategiernas effektivitet beroende på typ av krävande livshändelse, händelsens allvarlighet, duration och dess
sammanhang. En god balans mellan individ, omgivning och valda copingstrategier krävs för en effektiv coping (a a).
Sjuksköterskans omvårdnadsarbete
Socialstyrelsen (2005) redogör för att den legitimerade sjuksköterskans arbete oavsett vårdform och verksamhetsområde ska utmärkas av ett etiskt
förhållningssätt samt bygga på evidens. Sjuksköterskans arbete styrs också av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1993:20) om
Patientjournallagen och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:24) om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården (a a).
I sjuksköterskans omvårdnadsarbete innefattas kärnkompetensen
denna kärnkompetens. Inom kvalitets- och förbättringsarbetet har alla anställda inom vården ett huvudansvar för att uppnå eller upprätthålla en god vård som optimalt sett ska tillgodose patienternas behov. Vårdpersonalen besitter två uppdrag i sin profession. Det ena handlar om att sträva efter att utveckla den professionella kunskapen, däribland personliga kunnigheter, ämneskunskap och etik. Det andra uppdraget innefattar förbättringskunskap för att utveckla
processer i hälso- och sjukvården och genom detta sträva efter att få en ökad kunskap om metoder för en systematisk problemhantering. Förbättringskunskap har sitt ursprung i forskning och erfarenheter. Ett kvalitetsarbete inom vården grundas på att planera ett kontinuerligt förbättringsarbete specifikt kring de områden som är betydelsefulla för patienten och anhöriga (a a).
Socialstyrelsen (2005) beskriver tre huvudsakliga arbetsområden för
sjuksköterskan som ska präglas av ett etiskt förhållningssätt och en helhetssyn. Arbetsområdena är omvårdnadens teori och praktik, forskning, utveckling och utbildning samt ledarskap (a a).
I International Council of Nurses (ICN) etiska kod för sjuksköterskor, utgiven av Svensk sjuksköterskeförening (2014) framkommer sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden, vilka är att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa och att lindra lidande. Koden beskriver fyra huvudområden som summerar riktlinjerna för ett etiskt handlande, där ett huvudområde är av relevans inom det valda problemområdet. Huvudområdet innebär att sjuksköterskan har huvudansvaret för att tillämpa och utarbeta godkännbara riktlinjer inom omvårdnad, ledning, forskning och utbildning inom yrkesområdet.
Problemformulering
Tidigare forskning (Hayes et al 2015& Wu et al 2011) visar på att sjuksköterskor upplever stressfyllda situationer i omvårdnadsarbetet. Ett område där det finns kunskapsluckor handlar om vilka copingstrategier sjuksköterskan kan använda sig av i dessa stressfyllda situationer.
Kärnkompetensen förbättringskunskap och kvalitetsutveckling är av relevans eftersom författarna syftar till att öka den egna kunskapen inom det valda området genom att ta hjälp av denna kärnkompetens. Författarna önskar med detta examensarbetet bidra till en ökad kunskap inom området
sjuksköterskans stressfyllda omvårdnadsarbete och tillhörande copingstrategier.
Syfte och frågeställning
Syftet med denna litteraturstudie var att belysa de arbetsrelaterade stressorer som sjuksköterskan exponeras samt vilka copingstrategier som används i
omvårdnadsarbetet.
- Hur ser sambandet ut mellan exponering för arbetsrelaterade stressorer och användning av copingstrategier i sjuksköterskans omvårdnadsarbete?
METOD
med kvantitativ ansats användes. Enligt Polit & Beck (2013) är en
litteraturstudie en skriftlig sammanfattning av det nuvarande forskningsläget inom ett undersökt område. Studier med kvantitativ ansats består dels av
experimentella undersökningar och dels av icke-experimentella undersökningar. En viktig del inom denna ansats är att uppmärksamma skillnaderna mellan dessa två. Ett gemensamt inslag för all kvantitativ forskning är användandet av
variabler. Forskningen syftar till att förstå hur och varför saker varierar och få kunskap om hur skillnader i en variabel påverkar en annan variabel. Variablerna delas in i oberoende och beroende variabler. Forskaren är intresserad av
relationen mellan den beroende variabeln och dess utfall. Den insamlade data som framkommer är inom kvantitativ ansats numerisk (a a).
PEO-modellen
För att strukturera upp välformulerade forskningsfrågor till databassökningen används PEO-modellen, som återfinns i Willman et al (2011). Förkortningen PEO står för Population, Exposure och Outcome (a a).
Tabell 1: PEO-modellen Population (deltagare) Exposure (exponering) Outcome (effektmått) Sjuksköterskor Arbetsrelaterade stressorer i
omvårdnadsarbetet
Stress och copingstrategier
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterierna för studien var allmänsjuksköterskor med varierande längd av yrkeserfarenhet som var yrkesverksamma på olika somatiska
vårdavdelningar i olika delar av världen. Både män och kvinnor i alla åldrar inkluderades. Studier som berörde arbetsrelaterad stress och som hade
kvantitativ tvärsnittsdesign inkluderades. Vidare inkluderades studier gällande vårdavdelningar där endast patienter 18 år och äldre vårdades. Studierna skulle även vara peer reviewed, skrivna på engelska och tillgängliga i full text. Exklusionskriterierna innefattade specialistsjuksköterskor samt sjuksköterskor som var verksamma inom geriatrisk vård, hemsjukvård eller primärvård. Även studier med kvalitativ design samt studier som presenterade stress associerad med sjuksköterskans privatliv exkluderades. Studier som behandlade patienter under 18 år exkluderades.
Databassökning
Efter att syftet formulerats gjordes en pilotsökning för att utreda om den tidigare forskning gjord inom detta valda forskningsområde var tillräcklig för att
litteraturstudien skulle kunna genomföras. Detta är en väsentlig del i arbetet enligt Willman et al (2011). Databaser som berörde omvårdnad och därmed var av relevans för studien identifierades. Dessa databaser var CINAHL, PsycINFO och PubMed. Nedan beskrivs de valda databaserna.
CINAHL är en förkortning för The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litterature (Willman et al, 2011). Databasen inkluderar litteratur publicerad i omvårdnadstidskrifter från år 1981 fram till dagens datum. CINAHL inkluderar 2,2 miljoner indexerade engelskspråkiga studier, ungefär
65 procent belyser omvårdnad. I CINAHL finns två typer av grupperingar gällande ämnesord; åldersgrupperingar (AGE) samt ämnesord (TOPICAL), inom dessa två grupperingar finns också så kallade checktags till referensen. Gällande AGE kan det vara ”featus”, ”infant”, ”aged 65+” och ”aged 80 and over”. Ämnesorden (TOPICAL), finns i databasen thesaurus och inkluderar hundratals ämnesord, däribland hjärtsvikt, ambulanssjukvård,
omvårdnadsteorier och sjukgymnastik. Litteraturen inbegriper vetenskapliga studier inom omvårdnad, tandvård, nutrition och sjukgymnastik (a a). Nedan presenteras databassökningen i CINAHL. Den fullständiga databassökningen återfinns i Bilaga 2.
PsycINFO är en databas innehållande litteratur från år 1887 till idag inom det psykiatriska området (Willman et al, 2011). Litteraturen inbegriper
tidskriftsartiklar, rapporter, referenser till avhandlingar samt kapitel i böcker och kompletta böcker. Litteraturen riktas mot psykologi eller psykologiska
perspektiv inom likartade discipliner, däribland medicin, omvårdnad, lagstiftning, antropologi, språk/tal, fysiologi, farmakologi, utbildning samt sociologi (a a).
PubMed är en fritt tillgänglig version av databasen Medline som tillhandahålls av National Library of Medicin (Willman et al, 2011). PubMed innehåller fler referenser än Medline eftersom den förstnämnda även inkluderar studier under bearbetning, så kallade In process citations som än inte tilldelats MeSH-termer. I oktober 2010 inbegreps 20 miljoner artiklar från 5400 tidskrifter (a a).
Sökord
Svensk MeSH användes för att hitta lämpliga sökord till databassökningen. Sökorden psychological stress, nursing care, coping strategies och stress
hittades i svensk MeSH. MeSH beskrivs av Willman (2011) som en förkortning för Medical Subject Headings. MeSH-termer är ämnesord och återfinns i ”MeSH-databasen” Thesauren. Denna är uppbyggd av ämnesord som kategoriserats med huvud- respektive underkategorier enligt en hierarkisk ordning (a a).
Vid samtliga sökningar på CINAHL, PsycINFO och PubMed söktes varje sökord var för sig. Två sökord kombinerades med AND som enligt Willman (2011) gör sökningen fokuserad på ett mer avgränsat område. Ord som AND, OR och NOT kombinerar sökord på skilda sätt och kallas för booleska
sökoperatorer (a a). De två sökorden kombinerade med AND utgjorde ett sökblock. Två sökblock kopplades samman med sökoperatorn OR som enligt Willman (2011) gör sökningen bredare genom att omfatta någon eller samtliga av söktermerna. Detta ökar sökningens sensitivitet. Sensitiviteten ökar även med fritextsökning kombinerat med MeSH-termer. När fritextsökning används inkluderas alla referenser innehållande det sökta ordet, fritexten (a a). På CINAHL användes sökorden psychological stress, nursing care, coping strategies och stress samt hospital. Psychological stress och nursing care utgjorde sökblocket, S1, vid den första sökningen. Coping strategies och stress utgjorde sökblocket, S2, vid den andra sökningen. Vidare användes hospital som sökning med fritext. Sökblocken kombinerades med fritextordet och tillsammans med avgränsningarna utgjorde det slutgiltiga sökresultatet i CINAHL, som presenteras i tabell 2, se Bilaga 2.
Tabell 2: Databassökning 2016-10-18
Sökning Sökord Antal träffar Sökblock
1 Psychological stress
AND nursing care
541 S1 2 Coping strategies AND stress 1870 S2 3 Sökblock S1 OR S2 2392 4 S1 OR S2 AND Hospital 398 5 S1 OR S2 AND Hospital Filter: Full text, Abstract available, English language, Published date January 2000 – October 2016 och Peer reviewed
87
Vid sökningen i PsycINFO användes sökorden care nursing, stress, stress coping, nurses och hospital. Sökordet stress kombinerades med Explode NOT som enligt Willman (2011) medför att underkategorierna ökar sökningens ”brus”, resterande sökord söktes var för sig. Varje sökning tilldelades ett söknummer, S1-S5, nästa steg var att kombinera S1 AND S2, S3 AND S4. Dessa kombinerade sökningar söktes tillsammans med OR, därefter lades sökordet S5 till med avgränsningar som resulterade i den slutgiltiga sökningen. Sökresultatet presenteras i tabell 3. Fullständig presentation återfinns i Bilaga 2.
Tabell 3: Databassökning 2016-11-16
Sökning Sökord Antal träffar Sökblock
1 (care nursing AND
SU.EXACT.EXPLODE(”Stress”))
1923 S1
2 (stress coping) AND nurse 913 S2
3 Sökblock S1 OR sökblock S2 2677 4 Sökblock S1 AND sökblock S2 159 5 Sökblock S1 AND sökblock S2
AND Hospital
69 6 Sökblock S1 AND sökblock S2
AND Hospital
Filter: Peer reviewed, Publication date: Start 2000-01-01 End 2016-11-16, English, Adulthood (18 Yrs & Older)
38
I PubMed användes sökorden psychological stress, nursing care, coping strategies och stress samt hospital och nurses. Psychological stress och nursing care kopplades samman genom att AND adderades och detta utgjorde sökblock 1, S1. Coping strategies och stress kombinerades med AND och utgjorde sökblock 2, S2. Hospital och nurses användes i en fritextsökning. S1 och S2 tillsammans med fritextsökningen och avgränsningar utgjorde det slutgiltiga sökresultatet. Databassökningen presenteras i tabell 4. Fullständig presentation återfinns i Bilaga 2.
Tabell 4: Databassökning 2016-11-14
Sökning Sökord Antal träffar Sökblock
1 Psychological stress
AND nursing care
1476 S1 2 Coping strategies AND stress 939 S2 3 Sökblock S1 OR Sökblock S2 2320 4 Sökblock S1 OR Sökblock S2 AND hospital 666 5 Sökblock S1 OR Sökblock S2 AND hospital
Filter: Abstract, Free Full Text, Publication dates: 2000-01-01 to 2016-11-14, English, Adults 19+ years Urval
Samtliga titlar lästes igenom i samråd med varandra. Abstrakten tillhörande titlarna uppfyllande syftet och metodval gick vidare i urvalsprocessen. När abstrakten var av relevans gjordes en bedömning om huruvida
inklusionskriterierna uppfylldes. Anteckningar fördes av författarna oberoende av varandra och parallellt med läsningen. Därefter diskuterades studiernas relevans utifrån studiens syfte och inklusionskriterier. Totalt har det i databaserna lästs igenom 22 studier i full text. Detta resulterade i att tio studier valdes ut för
kvalitetsgranskning. De resterande 12 studierna förkastades på grund av att de inte svarade på syftet och belyste enbart stress eller coping. Två studier förekom i sökresultatet på både CINAHL och PsycINFO. Urvalsförfarandet presenteras i tabell 5 som återfinns i Bilaga 3.
Kvalitetsgranskning
De tio syftesbesvarande studierna som uppfyllde inklusionskriterierna
granskades utifrån Willmans et al (2011) protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod, som modifierats av författarna. Protokollet modiferades för att kunna erbjuda lämpliga alternativ gällande forskningsmetod.
Tvärsnittsstudie lades till som alternativ i punkten forskningsmetod. Under
samma punkt togs alternativen RCT (randomized controlled trial) och CCT (controlled clinical trial) bort när de inte svarade mot de valda studiernas forskningsmetod. Punkten Intervention eliminerades av samma anledning. Punkterna Randomiseringsförfarande beskrivet, Likvärdiga grupper vid start,
Analyserade i den grupp som de randomiserades till, Blindning av patienter, Blindning av vårdare samt Blindning av forskare elimineras när dessa inte var
relevanta för de valda studiernas innehåll. Det modifierade protokollet presenteras i Bilaga 1.
Kvalitetsbedömningen genomfördes tillsammans, en artikel åt gången och granskades utifrån Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ
metod. Studierna tilldelades en hög kvalitet om de innefattade samtliga
bedömningskriterier eller om de endast saknade ett kriterium. De studier som saknade tre till fyra kriterier bedömdes vara av medel kvalitet. Studier
i nio stycken studier av medel kvalitet samt en artikel av hög kvalitet, vilket presenteras översiktligt i tabell 6 i Bilaga 4.
Artikelanalys
De tio valda studierna analyserades enligt Fribergs (2012) trestegsmodell för kvantitativa studier. I enlighet med Friberg (2012) lästes studierna igenom i första steget. Detta gjordes ett flertal gånger med syftet att få en förståelse för innehåll och sammanhang. I det andra steget eftersöktes likheter och skillnader mellan studierna. Strukturen som användes syftade till att identifiera följande: likheter och/eller skillnader i teoretiska utgångspunkter, metodologiska tillvägagångssätt, syfte samt studiernas resultat. Avsnitten om teoretiska utgångspunkter markerades med rosa och orange överstrykningspenna. Avsnitt berörande stress markerades med rosa penna och coping markerades med orange. I det metodologiska tillvägagångssättet markerades urvalsförfarandet med rosa i fall där ett bekvämlighetsurval använts samt orange där resterande urvalsförfarande
presenterades. I studiernas resultat markerades stress med rosa penna och coping med orange. Avsnitt där stress och coping sattes i samband markerades med gul penna. Det tredje och sista steget inbegrep att göra en sammanställning och sortering av insamlat material. Sammanställningen kommer att bestå av statistiska beräkningar, eftersom studier med kvantitativ forskningsansats har använts. Kategoriserade avsnitt av studier med gemensamma beröringspunkter tilldelades en rubrik som presenteras i resultatet.
RESULTAT
Nedan presenteras en sammanställning som baseras på resultatet av de tio kvantitativa studierna. De valda studierna som har blivit kvalitetsgranskade samt analyserade presenteras under tillhörande kategorier som återfinns i tabell 7, se Bilaga 5. Tre stycken av studierna hade sitt ursprung i Kina, två i Portugal, en i Japan, en i Grekland, en i Brasilien, en i Irland samt en i Nya Zeeland och Australien. Redovisningen av varje enskild studies resultat presenteras i en artikelmatris, se Bilaga 6.
Arbetsrelaterade stressorer
Resultatet visade att beroende på var i vården en sjuksköterska arbetade kunde de arbetsrelaterade stressorerna delvis skilja sig åt, det vill säga en arbetsrelaterad stressor som på någon vårdenhet skattades som den högsta skattades på en annan enhet inte lika högt, även om den också fanns med.
Arbetsbelastning
I studien av Li & Lambert (2008) framkom det att den mest frekventa arbetsrelaterade stressoren hos sjuksköterskor som arbetade på
intensivvårdsavdelningar var arbetsbelastning som innefattade ett
omvårdnadsarbete hos sjuksköterskorna som fysiskt och psykiskt inte gick att hantera. Detta styrks av tidigare litteratur (Lundberg & Wentz, 2004) som presenterar att stress uppkommer när individen utsätts för fysiska och psykiska påfrestningar. Li & Lambert (2008) och Cai et al (2008) använde sig av det validerade mätinstrumentet The Nursing Stress Scale (NSS) för att mäta
stressfrekvensen och källan till denna. I studien av Cai et al (2008) framkommer ett medelvärde för den arbetsrelaterade stressoren arbetsbelastning, vilket var 6.1649 där räckvidden ligger mellan 0-16.00 och 0 motsvarar det lägsta värdet
och 16 det högsta. I studien av Gomes et al (2013) användes istället The
Occupational Stress Inventory för att beskriva situationer där stress uppkommit. Den arbetsrelaterade stressoren arbetsbelastning samt den liknande
arbetsrelaterade stressoren höga arbetskrav framkom i fyra ytterligare studier (Laranjeira, 2011; Cai et al 2008; Lu et al, 2015; Gomes et al, 2013).
Brist på resurser och adekvat bemanning
McTiernan & McDonald (2014) fann att brist på resurser på en organisatorisk nivå var den mest vanligt förekommande arbetsrelaterade stressoren hos sjuksköterskor som arbetade inom psykiatrin, medan den minst vanliga var svårigheter som rörde patienterna. Med denna arbetsrelaterade stressor avsågs att sjuksköterskor stöter på olika svårigheter i omvårdnadsarbetet av patienter inom den psykiatriska vården. Med den tidigare nämnda arbetsrelaterade stressoren brist på resurser på en organisatorisk nivå avsågs brist på adekvat bemanning som innebar att antalet yrkesverksamma sjuksköterskor var lägre än det som krävdes för att kunna utföra ett fullgott omvårdnadsarbete där patienten ges en
tillfredsställande vård. Brist på resurser inkluderade även brist på adekvat skydd i en potentiellt farlig arbetsmiljö, där säkerheten i arbetsmiljön inte kunde
upprätthållas. För den arbetsrelaterade stressoren brist på adekvat bemanning redovisades medelvärdet 2.33 på en fyrgradig Likertskala där 0 stod för det lägsta värdet och 3 för det högsta. För den arbetsrelaterade stressoren brist på adekvat skydd i en potentiellt farlig arbetsmiljö presenterades medelvärdet 2.18 (a a). I studien av Bianchi (2004) framkom att en stressor som bidrog till arbetsrelaterad stress var om verksamheten inte var koordinerad, det vill säga att det fanns en eller flera yrkesgrupper som inte utförde de arbetsuppgifter som var ålagda dem utifrån deras yrkeskompetens, vilket påverkade vårdkedjan negativt.
Konflikter inom yrkesgruppen och interpersonella relationer
Även konflikter inom arbetsgruppen var en arbetsrelaterad stressor som
presenterades i studierna av Gomes et al (2013) och Cai et al (2008). I studien av Gomes et al (2013) beskrevs konflikten mellan olika sjuksköterskor som en arbetsrelaterad stressor. Cai et al (2008) presenterade resultatet att konflikter som kan uppstå mellan sjuksköterskor och läkare gav upphov till arbetsrelaterad stress. Laranjeira (2011) och Cai et al (2008) fann att lågt stöd från kollegor var en vanligt förekommande arbetsrelaterad stressor hos sjuksköterskan. Även när det saknades ett gemensamt ansvar kring omvårdnadsarbetet kunde detta leda till en utveckling av arbetsrelaterad stress hos sjuksköterskan (Gomes et al, 2013), vilket även kunde påvisas i studierna av Lu et al (2015) och Bianchi (2004).
Mätinstrumentet Nursing Stress Evaluation Questionnaire (NSEQ) användes för att få fram resultatet i studien av Bianchi (2004). Lu et al (2015) visade att en liknande arbetsrelaterad stressor som enligt författarna kan knytas till ovanstående var omvårdnad och hantering av interpersonella relationer.
Omvårdnadsarbetets för höga krav på sjuksköterskan
Ett omvårdnadsarbete vars krav på sjuksköterskans omvårdnadsarbete inte kunde uppfyllas, var en arbetsrelaterad stressor som förekom även i studien av Bianchi (2004). Tidigare litteratur (Lundberg & Wentz, 2004) styrker detta fynd genom att redogöra för att alltför höga krav kan vara en bidragande orsak till en utveckling av stress. Cai et al (2008) fann att otillräckliga förberedelser i omvårdnadsarbetet och osäkerhet angående patientens behandling var två förekommande
arbetsrelaterade stressorer. I omvårdnadsarbetet ingår även bemötandet av anhöriga, vilket framkom vara en arbetsrelaterad stressor i studien av Laranjeira
(2011). När sjuksköterskan stod inför arbetsuppgifter som endast hen kunde utföra utifrån sin specifika yrkeskompetens inom omvårdnad, kunde detta enligt Lu et al (2015) utvecklas till att bli en arbetsrelaterad stressor. Detta eftersom
sjuksköterskan på grund av sitt innehav av specifik kompetens inte hade möjlighet att kunna delegera ut vissa arbetsuppgifter till någon annan yrkesgrupp. Tre studier (Cai et al, 2008; Laranjeira, 2011; Gomes et al, 2013) fann att död och att arbeta med patienter som befinner sig i livets slutskede också var en
arbetsrelaterad stressor bland sjuksköterskor. Copingstrategier
Nedan presenteras fyra copingstrategier, Positiv omvärdering, Emotionsfokuserad
coping, Problemfokuserad coping och Undvikande/fly. Två av dessa,
Emotionsfokuserad coping och Problemfokuserad coping, återfinns i Brattbergs
(2008) redogörelse för copingstrategier. Copingstrategin Undvikande/fly har gemensamma beröringspunkter med Brattbergs (2008) beskrivning av copingstrategin Undvikandestrategier. Utöver dessa tre copingstrategier med koppling till tidigare litteratur resulterade litteraturstudiens resultat i
copingstrategin Positiv omvärdering.
Positiv omvärdering
Copingstrategin positiv omvärdering innebar att förändra det egna synsättet för att upptäcka det som var viktigt i livet. Denna copingstrategi förekom hos
sjuksköterskor i fem av de tio studierna (Zyga et al, 2016; Lambert et al, 2004; Lu et al, 2015; Cai et al 2008; Gomes et al, 2013). I studien av Zyga (2016) som redogjorde för positiv omvärdering presenterades p-värdet 0.001 där en nivå för statistisk signifikans sattes vid p=0.05, vilket visar på att användandet av
copingstrategin positiv omvärdering hade en positiv effekt. Utifrån denna copingstrategi fann Gomes et al (2013) två olika tillvägagångssätt. Den ena strategin handlade om att försöka se situationen från ett annat perspektiv för att på så sätt få situationen att verka mer positiv. Den andra strategin handlade om att försöka finna något positivt i allt som sker. Liknande tillvägagångssätt gick att se i studierna av Zyga et al, 2006, Lu et al, 2015 och Cai et al, 2008 som också lyfte fram vikten av att ha en positiv inställning.
Emotionsfokuserad coping
Emotionsfokuserad coping inbegrep hantering av de egna känslorna och innefattade två tillvägagångssätt (Lu et al, 2015). Det första inbegrep ett individuellt tillvägagångssätt, där individen på egen hand försökte hantera
känslorna för att lösa situationen och inte tog hjälp från sin omgivning. Det andra tillvägagångssättet innefattade att ta hjälp från andra individer i sin omgivning (a a). Emotionsfokuserad coping framkom i studierna av Chang et al, 2007, Lu et al, 2015, Bianchi, 2004 och Lambert et al, 2004.
Problemfokuserad coping
Chang et al (2007) redogjorde för det positiva sambandet mellan
problemfokuserade copingstrategier och en förbättrad mental hälsa. Vid användandet av problemfokuserade copingstrategier förbättrades
sjuksköterskornas mentala hälsa. Copingstrategierna problemlösning, planerad problemlösning och bestämd problemlösning förekommer i tre studier (Zyga et al, 2016; Bianchi, 2004; Lambert et al, 2004). Li & Lambert (2008) och Gomes et al (2013) visade hur sjuksköterskor kunde använda sig av copingstrategin planering genom att finna ett eget sätt att gå tillväga och därefter reflektera över detta
tillvägagångssätt.
Vidare inbegriper problemfokuserad coping även copingstrategin att hantera den arbetsrelaterade stressoren med konfrontation (Bianchi, 2004; Lambert et al, 2004). Vid stressfyllda omvårdnadssituationer hade copingstrategierna som inbegrep att prata med andra om problemen samt prata med andra om sina känslor minst positiv effekt hos sjuksköterskor (Lu et al, 2015; Cai et al, 2008).
Undvikande/fly
Copingstrategin att undvika/fly från den arbetsrelaterade stressoren framkom i tre av de tio valda studierna (Zyga et al, 2016; Bianchi, 2004; Lambert et al, 2004). Denna copingstrategi användes av deltagarna i form av två olika tillvägagångssätt. Det ena handlade om att försöka att glömma det hela medan det andra handlade om att försöka lägga det åt sidan för att tillfälligt glömma (Cai et al, 2008; Lu et al, 2015). I två studier presenterades även ett annat tillvägagångssätt inom
copingstrategin undvikande/fly, vilket var att sjuksköterskan distanserade sig från den arbetsrelaterade stressoren (Lambert et al, 2004; Bianchi, 2004).
Det positiva sambandet mellan exponering för arbetsrelaterade stressorer och användning av copingstrategier
Nedan redogörs för resultatet av exponering för arbetsrelaterade stressorer och användning av copingstrategier. Cai et al (2008), Lu et al (2015) och Lambert et al (2004) redogör för detta resultat.
Cai et al (2008) och Lu et al (2015) visade fynd på ett signifikant samband mellan exponering för arbetsrelaterade stressorer och användningen av copingstrategier. Cai et al (2008) visade fynd på att det förelåg ett positivt samband mellan förekomsten av en arbetsrelaterad stressor och sjuksköterskors användande av copingstrategier med positiv effekt. De arbetsrelaterade
stressorer som förekom var arbetsbelastning, att det fanns en konflikt inom arbetsgruppen samt att vårda personer vid livets slutskede alternativt
omvårdnadsarbete av en avliden patient. Det förelåg även ett positivt samband mellan att som sjuksköterska använda sig av copingstrategier med positiv effekt och en förekomst av den arbetsrelaterade stressoren otillräckliga förberedelser hos sjuksköterskan kring omvårdnadsarbetet (a a). Lu et al (2015) presenterade att förekomsten av de arbetsrelaterade stressorerna som inbegrep för mycket dokumentation i omvårdnadsarbetet samt en brist på arbetsmaterial resulterade i att sjuksköterskan använde sig av copingstrategier med negativ effekt. Exempel på dessa copingstrategier var att se det positiva i situationen, att förändra sitt eget synsätt för att upptäcka det som är viktigt i livet, att prata med andra om sina inre känslor, att söka råd från familjemedlemmar, anhöriga och vänner samt ett försök till att behålla ilska, besvikelse, ånger och känslor (a a).
Cai et al (2008) och Lu et al (2015) visade övergripande fynd på att när
sjuksköterskan exponerades för arbetsrelaterade stressorer resulterade detta i att hen använde sig av copingstrategier med negativ effekt. Cai et al (2008)
presenterade det positiva sambandet mellan den arbetsrelaterade stressoren som inbegrep osäkerhet kring patientens behandling och sjuksköterskans användande av copingstrategier med negativ effekt. I studien av Lu et al (2015) framkom det att sjuksköterskan använde sig av copingstrategier med negativ effekt då hen exponerades för den arbetsrelaterade stressoren att ha för mycket dokumentation i sitt omvårdnadsarbete. Dessa copingstrategier med negativ effekt innefattade
ett individuellt tillvägagångssätt i hantering av de arbetsrelaterade stressorerna samt att kunna acceptera verkligheten och att försöka glömma den
arbetsrelaterade stressoren i väntan på förändring (Lu et al, 2015).
I studien av Lambert et al (2004) förekom sjuksköterskans copingstrategier att distansera sig från den arbetsrelaterade stressoren samt att planera sin
problemlösning vid förekomst av den arbetsrelaterade stressoren brist på stöd från omgivningen. Vidare presenterades fyndet att förekomsten av den arbetsrelaterade stressoren arbetsbelastning resulterade i att sjuksköterskan använde sig av copingstrategierna konfrontation, att ha kontroll över sig själv, att söka efter stöd från omgivningen, att positivt omvärdera situationen, att acceptera ansvar inom sin yrkesroll och att fly eller undvika den arbetsrelaterade stressoren arbetsbelastning (a a).
DISKUSSION
Nedan analyseras och diskuteras det sammanställda resultatet under resultatdiskussion. I metoddiskussion diskuteras tillvägagångssättet för litteraturstudien, styrkor och svagheter.
Metoddiskussion
Det metodologiska tillvägagångssättet för det valda ämnet stress och
copingstrategier var en litteraturstudie, vilket av författarna ansågs som
relevant. Modellen som användes i denna litteraturstudie utgår från Polit & Beck (2013). Studier med kvantitativ ansats valdes ut med motiveringen att upplevd stress mäts med hjälp av olika mätinstrument där resultat presenteras numeriskt. Vald forskningsansats anser författarna vara en styrka för att finna relevanta vetenskapliga artiklar inom problemområdet. PEO-modellen användes för att strukturera upp syftet och forskningsfrågan samt för att få en överblick över det valda forskningsområdet. Willman et al (2011) menar att PEO-modellen är fördelaktig att använda i litteraturstudier av denna anledning och utifrån denna motivering valde författarna att göra så. Därför anser författarna att användandet av PEO-modellen är en styrka för litteraturstudien.
Inklusions- och exklusionskriterier
Deltagarna i de valda studierna var allmänsjuksköterskor med varierande längd av yrkeserfarenhet verksamma på olika vårdavdelningar där även specialiserade sjuksköterskor förekom. Sjuksköterskornas erfarenhet av yrket skulle inte stå i relation till användandet av copingstrategier. Studien avsåg att studera
sjuksköterskor utan specialistutbildning. Författarna ämnade att uppnå en hög generaliserbarhet av studien, därför valdes det att inkludera såväl män som kvinnor yrkesverksamma som sjuksköterskor på olika somatiska
vårdavdelningar globalt sett. Studier med tvärsnittsdesign inkluderades. Enligt Forsberg & Wengström (2013) anses enstaka studier med tvärsnittsdesign ha ett lågt bevisvärde. Då samtliga studier som använts till denna litteraturstudie har denna studiedesign anser författarna att bevisvärdet bör vara av högre grad. Studier med kvalitativ design samt studier som presenterade stress associerad med sjuksköterskans privatliv exkluderades. Författarna ansåg att stress
problemformuleringen. Sjuksköterskor yrkesverksamma på vårdavdelningar med en patientgrupp yngre än 18 år exkluderades för att begränsa sökresultatet.
Databassökning
Databassökning initierades av en pilotsökning som enligt Willman et al (2011) är nödvändig för att utreda om tidigare forskning inom området är tillräcklig för att senare kunna genomföra en litteraturstudie. Sedan identifierades databaser inbegripande tidskrifter och artiklar behandlande omvårdnad, vilket resulterade i att databaserna CINAHL, PsycINFO och PubMed användes. Genom att alla dessa tre databaser nyttjades minskade risken för att relevant litteratur uteslöts från sökresultatet. Detta anser författarna vara en styrka för studien.
Svensk MeSH användes för att hitta lämpliga sökord till databassökningarna med stöd av ämnesorden som framkommit från PEO-modellen. Till
databassökningarna har ämnesord, sökord och fritextord använts. Enligt Willman et al (2011) inkluderas alla referenser innehållande det sökta orden, fritexten, när fritextsökning görs. Willman et al (2011) beskriver vidare att genom att kombinera ämnesord, sökord och fritext ord blir sökningen avgränsad och fokuserad på det valda problemområdet. I samtliga databaser kombinerades sökorden med de booleska sökoperatorerna AND, OR och NOT. Den booleska sökoperatorn NOT användes som tillval i databassökningen på PsycINFO för att förhindra uppkomst av irrelevant litteratur i sökresultatet. Willman et al (2011) beskriver att ett eventuellt användande av NOT ska ske restriktivt, vilket författarna har tagit hänsyn till. Enligt Willman et al (2011) leder detta till ett bredare sökresultat där all relevant litteratur inkluderas. Av denna anledning anser författarna att detta tillvägagångssätt är en styrka. Sökorden kombinerades med varandra och bildade därigenom ett sökblock. Sökblocken tillsammans med de booleska sökoperatorerna ökade sökningens sensitivitet, detta anses vara en styrka enligt Willman et al (2011).
Vid databassökningarna i CINAHL och PubMed användes begränsningen
Abstract available och Abstract. Enligt Polit & Beck (2013) ska detta användas i
sökningen av vetenskapliga studier. Denna begräsning användes inte i PsycINFO eftersom den inte fanns tillgänglig. Detta kan ha påverkat
sökresultatet genom att antalet träffar har ökat i antal. Författarna anser att detta är en svaghet eftersom databassökningarna inte har kunnat genomföras på samma sätt. Begränsningarna full text samt free full text användes i databaserna CINAHL och PubMed. I PsycINFO fanns inte denna begränsning att välja. En ytterligare begränsning som valdes var Publication date i samtliga databaser. Författarna valde att välja från årtal 2000 till databassökningens datum för att sökresultatet ska inbegripa aktuell litteratur för att litteraturstudiens resultat skulle vara uppbyggd av den senaste forskningen inom området för att så mycket som möjligt kunna spegla det nuvarande läget inom problemområdet.
Urval
Författarna gjorde urvalsförfarandet i samråd. När tveksamhet uppstod kring en studies relevans skedde en diskussion mellan författarna för att försäkra att endast relevant litteratur inkluderades i det efterföljande steget i
urvalsprocessen. En svaghet i detta upplägg är att författarna kan ha påverkat varandra och därigenom kan studiens objektivitet ha påverkats negativt. Hos de studier som ansågs vara av relevans antecknade författarna gemensamt ner
studiens titel och författare samt en kort och övergripande notis om studiens syfte. Författarna gjorde detta gemensamt för att upprätthålla ett så objektivt synsätt som möjligt och i strävan att undvika eventuellt bias som hade kunnat uppstå till följd av de möjliga missförstånd som hade kunnat uppstå till följd av ett individuellt tillvägagångssätt.
Kvalitetsgranskning
Totalt kvalitetsgranskades tio kvantitativa studier. Kvalitetsgranskningen skedde utifrån författarnas modifierade version av Willman et als (2011) Exempel på
protokoll för kvalitetesbedömning av studier med kvantitativ metod, RCT & CCT. Valet att modifiera kvalitetsgranskningsmallen gjordes utifrån vad som
rekommenderades av Willman et al (2011) som menar att detta bör göras för att mallen ska bättre anpassas efter respektive studie. Detta ser författarna vara en styrka för att en så rättvis bedömning som möjligt av de valda studierna skulle kunna göras. Eftersom författarna saknar erfarenhet av korrigering av
kvalitetsgranskningsmallen föreligger viss risk för att väsentliga frågor
exkluderats, vilka hade kunnat vara av relevans i kvalitetsgranskningen. Detta ses om en eventuell svaghet. Modifiering initierades av ett tillägg av
forskningsmetoden Tvärsnittsstudie eftersom de tio valda studierna inbegrep denna studiedesign. Vidare valdes nio punkter i granskningsmallen att elimineras eftersom dessa enligt författarna inte var av relevans.
Kvalitetsgranskningen utgick från en bedömningsskala varierande från låg till hög kvalitet. Studier som saknande sex till åtta bedömningskriterier av totalt 15 kriterier var av låg kvalitet. Motiveringen till att bedömningen medel kvalitet gavs var att artikeln skulle sakna tre till fyra kriterier i
kvalitetsgranskningsmallen. Bedömningen hög kvalitet innefattade samtliga bedömningskriterier uppfyllda eller avsaknad av endast ett
bedömningskriterium. Kvalitetsgranskningen resulterade i nio stycken studier av medel kvalitet samt en studie av hög kvalitet. Studien av Laranjeira (2011) tilldelades hög kvalitet eftersom den saknade endast ett kriterium, vilket var att inga exklusionskriterier var beskrivna i studien. Forsberg & Wengström (2013) beskriver att vetenskapliga studier med låg kvalitet helst inte ska inkluderas i systematiska litteraturstudier. Författarna har under den metodologiska processen strävat efter målet att försöka undvika studier med en låg kvalitet. I denna litteraturstudie har detta mål uppnåtts och ses av författarna som en styrka. Eftersom författarna saknar tidigare erfarenhet av att kvalitetsgranska vetenskapliga artiklar kan detta ha haft en negativ påverkan på bedömningen av de tio valda artiklarna.
Artikelanalys
De tio valda studierna har analyserats utifrån Fribergs (2012) trestegsmodell för kvantitativa studier. Samtliga studier lästes igenom enskilt för att skapa sig en subjektiv förståelse för det insamlade datamaterialet. Nästkommande steg i trestegsmodellen, identifiera likheter och skillnader i studierna, genomfördes tillsammans för att möjliggöra diskussion samt för att kunna identifiera lämpliga rubriker under vilka datamaterialet kan kategoriseras under. Författarna anser att detta tillvägagångssätt är en styrka eftersom en diskussionen har möjliggjort ett gemensamt beslutsfattande kring kategoriseringen samt att processens gång har varit likartad genom modellen. För att underlätta kategoriseringen användes tre olika överstrykningspennor. Ett systematiskt tillvägagångssätt användes under kategoriseringens gång där studierna bearbetades steg för steg och det första
steget avslutades innan påbörjan av steg två. Detta anser författarna vara en styrka.
Resultatdiskussion
Nedan framställs och diskuteras de tio valda studiernas resultat. Likheter och skillnader lyfts fram och en diskussion sker kring mätinstrumentens reliabilitet och validitet samt litteraturstudiens resultats nivå av generaliserbarhet och överförbarhet. De arbetsrelaterade stressorer som framkommit ur
litteraturstudiens resultat, arbetsbelastning, brist på resurser och adekvat bemanning, konflikter inom yrkesgruppen och interpersonella relationer samt omvårdnadsarbetets för höga krav på sjuksköterskan, diskuteras och kopplas till tidigare litteratur.
Arbetsrelaterade stressorer
Tidigare forskning (LeSergent & Haney, 2004) visade på att sjuksköterskeyrket är en stressfylld profession där stressupplevelsen är individuell. Variationen av de olika arbetsrelaterade stressorerna som beskrivs nedan är i enlighet med studieresultatet av LeSergent & Haney (2004).
Li & Lambert (2008) redogör för att arbetsstressoren arbetsbelastning var den mest förekommande arbetsrelaterade stressoren hos sjuksköterskorna. Den arbetsrelaterade stressoren arbetsbelastning förekom även i studierna av Cai et al (2008), Gomes et al (2013), Laranjeira (2011) och Lu et al (2015). Li och
Lambert (2008) beskriver att den arbetsrelaterade stressoren arbetsbelastning innebar att belastningen från sjuksköterskans arbetsuppgifter var så pass omfattande att sjuksköterskan inte kunde hantera den fysiskt eller psykiskt, vilket ledde till att det utvecklades en arbetsrelaterad stressor. Tidigare litteratur (Lundberg & Wentz, 2004) belyser att stressorer kan återfinnas i olika händelser på arbetsplatsen, vilket kan leda till utveckling av en stressupplevelse . Eftersom den arbetsrelaterade stressoren förekommer i fem av totalt tio studier samt beskrivs i tidigsre litteratur, anses detta studieresultatet vara av stark betydelse. Cai et al (2008) och Li & Lambert (2008) använde sig av det validerade
mätinstrumentet The Nursing Stress Scale, NSS, för att mäta stressfrekvensen och källan till denna. I studien av Gomes et al (2013) användes det
reliabilitetskontrollerade mätinstrumentet The Occupational Stress Inventory för att beskriva situationer där stress uppkommit. Dessa mätinstrument användes för att mäta förekomsten av den arbetsrelaterade stressoren arbetsbelastning hos sjuksköterskorna i ovanstående nämna studier (Cai et al, 2008; Li & Lambert, 2008; Gomes et al, 2013). Resultatet som framkom ur dessa tre studier kan ha haft en negativ påverkan på validiteten i studiernas resultat. Eftersom studiernas mätinstrument inte hade genomgått både en validitets- och reliabilitetskontroll, kan detta ha bidragit till en svaghet i samtliga resultat i studierna av Cai et al, 2008, Li & Lambert, 2008 och Gomes et al, 2013. De resultatet som
framkommit i denna litteraturstudie betraktas som svag eftersom de olika studiernas val av mätinstrument har skilt sig åt vilket kan ha påverkat det resultat som framkommit från dessa ovan nämnda studier. Även om liknande resultat har framkommit när olika mätinstrument har använts, kan nivån av tillförlitligheten ha sjunkit. Detta har tagits i åtanke vid sammanställning av resultatet.
stressoren brist på resurser på en organisatorisk nivå hos sjuksköterskor som arbetade inom psykiatrin, medan den minst vanliga arbetsrelaterade stressoren var svårigheter som rörde patienterna. Studien utfördes bland 36 sjuksköterskor som arbetade på psykiatriska vårdavdelningar i Irland (a a). Inom psykiatrisk vård förekommer specifika omvårdnadsuppgifter och –situationer för
sjuksköterskan som skiljer sig åt från de arbetsuppgifter som
allmänsjuksköterskan generellt har. Av denna anledning är resultatet som framkom ur denna studie såväl mindre generaliserbart som mindre överförbart på andra yrkesverksamma sjuksköterskor.
Inom den arbetsrelaterade stressoren brist på resurser framgick även i studien av McTiernan & McDonald (2014) två arbetsrelaterade stressorer. Den
förstnämnda var brist på adekvat skydd i en potentiellt farlig arbetsmiljö. Den arbetsrelaterade stressoren brist på resurser inkluderade även den
arbetsrelaterade stressoren brist på adekvat bemanning. För denna arbetsrelaterade stressor redovisades medelvärdet 2.33 på en fyrgradig Likertskala där 0 stod för det lägsta värdet och 3 för det högsta. För den arbetsrelaterade stressoren brist på adekvat skydd i en potentiellt farlig arbetsmiljö redovisades ett medelvärde på 2.18 på samma skala som tidigare beskrivits (a a). När hänsyn tas till Likertskalans olika grader har dessa presenterade resultat en medel nivå. För att kunna utföra omvårdnadsarbete krävs det en fungerande arbetsmiljö som är i enlighet med lagar och
förordningar, däribland arbetsmiljölagen. Om arbetsmiljön är utformad i enlighet med lagar och förordningar, anser författarna att de båda
arbetsrelaterade stressorernas medelvärde ska ligga omkring 0. I studien av Bianchi (2004) framkom att en arbetsrelaterad stressor som bidragit till
förekomsten av stress var att verksamheten inte var koordinerad, det vill säga att det fanns en eller flera yrkesgrupper som inte utförde de arbetsuppgifter som var ålagda dem utifrån deras yrkeskompetens. Denna arbetsrelaterade stressor hade en negativ påverkan på vårdkedjan av de olika yrkesgrupperna (a a). Inom omvårdnadsarbetet krävs det ett samarbete mellan olika yrkesprofessioner, men när samarbetet inte fungerar tillfredsställande blir vården mindre effektiv, vilket kan ha en negativ inverkan på patienterna.
Gomes et al (2013) och Cai et al (2008) beskrev att även konflikter inom
arbetsgruppen var en arbetsrelaterad stressor. Detta fynd återfinns även i tidigare litteratur av Wu et al (2012) som visade att situationer där mobbning och
skvaller i yrkesgruppen förekom utlöste arbetsrelaterad stress samt Dolan et al (2012) som beskriver att sjuksköterskors upplevelse av diskriminering från personal och patienter var en arbetsrelaterad stressor. Detta fynd anses vara en styrka i denna litteraturstudies resultat eftersom tidigare litteratur samt två studier (Gomes et al, 2013; Cai et al, 2008) av totalt tio stycken belyst denna arbetsrelaterade stressor. Sjuksköterskorna i Gomes et al (2013) studie var verksamma på vårdavdelningar som behandlade huvud- och
nackoperationsonkologi och studien av Cai et al (2008) som innefattade
sjuksköterskor som arbetade på tre olika sjukhus i Kina. Ett av dessa sjukhus var specialiserat inom psykiatrisk vård (a a). Eftersom det bedrivs en mycket
specialiserad vård på de avdelningar där Gomes et al (2013) och Cai et al (2008) genomfört sina studier, har detta en negativ påverkan på studieresultatens
generaliserbarhet och överförbarhet till andra yrkesverksamma sjuksköterskor globalt. I studien av Cai et al (2008) och Laranjeira (2011) framkom det att ett lågt stöd från kolleger var en vanligt förekommande arbetsrelaterad stressor hos
sjuksköterskor. På grund av att vården som bedrevs på sjukhusen i studierna av Gomes et al (2013) och Cai et al (2008) var specialiserad kunde
omvårdnadsarbetet ha sett annorlunda ut och därmed påverkas studiernas resultats överförbarhet och generaliserbarhet till andra yrkesverksamma sjuksköterskor globalt sett.
I tre andra studier (Gomes et al, 2013; Lu et al, 2015; Bianchi, 2004)
presenterades avsaknaden av ett gemensamt ansvar kring omvårdnadsarbetet som kunde leda till en utveckling av en arbetsrelaterad stressor. Mätinstrumentet Nursing Stress Evaluation Questionnaire (NSEQ) som användes i studien av Bianchi (2004) genomgick en reliabilitetskontroll. För att anses vara ett starkt resultat bör det använda mätinstrumentet ha genomgått även en
validitetskontroll för att säkerställa att det som studiens författare avsåg att mäta har mätts. Lu et al (2015) visade fynd på en liknande arbetsrelaterad stressor som var omvårdnad och hantering av interpersonella relationer. I studien av Bianchi (2004) beskrevs att ett ohanterligt omvårdnadsarbete vars krav på sjuksköterskans omvårdnadsarbete inte kunde uppfyllas resulterade även i en arbetsrelaterad stressor. De 58 sjuksköterskor som deltog i denna studie arbetade på hjärt-kärlavdelningar i Brasilien (a a). Populationen i studien av Lu et al (2015) var 113 stycken sjuksköterskor yrkesverksamma inom akutsjukvården på fem olika sjukhus i Kina. De omvårdnadsuppgifter som åligger bägge
studiepopulationer i studierna är inom ramen för allmänsjuksköterskans kompetensområde. Detta gör att generaliserbarheten och överförbarheten i studierna ökar till andra yrkesverksamma sjuksköterskor globalt sett. I studien av Cai et al (2008) återfanns två förekommande arbetsrelaterade stressorer, otillräckliga förberedelser och osäkerhet kring patientens behandling (a a). I sjuksköterskans omvårdnadsarbete ingår anhörigvård. Laranjeira (2011) presenterade att i omvårdnadsarbetet involverades även ett bemötande av anhöriga som kunde utvecklas till en arbetsrelaterad stressor.
Inom omvårdnadsarbetet krävs sjuksköterskans specifika kompetens. När sjuksköterskorna inte hade möjlighet att delegera ut vissa arbetsuppgifter kunde dessa arbetsuppgifter utlösa arbetsrelaterad stress (Lu et al, 2015).
Wu et al (2012) presenterade att krävande omvårdnad av patienter med palliativ vård var den situation som främst utlöste arbetsrelaterad stress hos sjuksköterskor. Detta var i likhet med studieresultatet av Cai et al (2008), Laranjeira (2011) och Gomes et al (2013). Cai et al (2008) och Laranjeira (2011) har i sina studier använt sig av mätinstrumentet Nursing Stress Scale (NSS) för att mäta
förekomsten av stress hos sjuksköterskor. Eftersom båda studier har använt sig av samma mätinstrument anser författarna att studiernas resultats nivå av
generaliserbarhet samt överförbarhet är högre än studieresultatet som Gomes et al (2013) presenterade där mätinstrumentet Occupational Stress Inventory använts för att bedöma vilka situationer som kunde ha utlöst arbetsrelaterad stress. Detta mätinstrument har inte blivit reliabilitets- eller validitetskontrollerat, vilket ytterligare minskar studieresultatets nivå av generaliserbarhet och överförbarhet. De tre studierna av McTiernan & McDonald (2014, Gomes et al (2013) och Laranjeira (2011) genomfördes i olika länder, vilket medför att kultur och miljö både i sjukhusområdet och i samhället tillhörande de skilda länderna has i åtanke då generaliserbarheten fastställs. McTiernan & McDonald (2014) har minst antal studiedeltagare, vilket bör tas i åtanke när en bedömning av
studieresultatets generaliserbarhet och överförbarhet ska göras. För att kunna kunna generalisera och överföra studieresultatet till andra yrkesverksamma sjuksköterskor, bör studiedeltagarantalet stå i proportion till landets
befolkningsmängd.
Copingstategier
Nedan presenteras och diskuteras copingstrategierna positiv omvärdering, emotionsfokuserad coping, problemfokuserad coping och copingstrategin undvikande/fly.
Två stycken av totalt fyra copingstrategier, Emotionsfokuserad coping och
Problemfokuserad coping, återfinns i Brattbergs (2008) redogörelse för
copingstrategier. Detta anser författarna vara en styrka för litteraturstudiens resultat eftersom dessa copingstrategier återfinns i tidigare litteratur. Denna funna styrka innebär även en ökad överförbarhet till andra yrkesverksamma
sjuksköterskor. Copingstrategin Undvikande/fly har gemensamma beröringspunkter med Brattbergs (2008) beskrivning av copingstrategin
Undvikandestrategier. Detta fynd betraktas av författarna som en styrka i denna
litteraturstudies resultat eftersom copingstrategin Undvikande/fly inbegriper Brattbergs (2008) beskrivna copingstrategi Undvikandestrategier. Utöver dessa tre copingstrategier med koppling till tidigare litteratur resulterade
litteraturstudiens resultat i copingstrategin Positiv omvärdering. Eftersom denna copingstrategi inte går att återfinna i tidigare hänvisad litteratur ses detta som en svaghet i litteraturstudies resultat.
I fem av tio studier återfanns det att sjuksköterskor använde sig av copingstrategin positiv omvärdering (Zyga et al, 2016; Lambert et al, 2004; Lu et al, 2015; Cai et al 2008; Gomes et al, 2013). Detta innebar att förändra det egna synsättet för att upptäcka vad som var viktigt i livet. I studierna av Zyga et al, (2016) och Lambert et al (2004) har mätinstrumentet Ways of Coping Questionnaire använts för att mäta coping samt vilka copingstrategier sjuksköterskan nyttjade. Båda
mätinstrument har genomgått en reliabilitetskontroll. Till skillnad från i studierna av Lu et al (2015), Cai et al (2008) och Gomes (2013), återfanns tre olika
mätinstrument för att mäta coping och copingstrategier. Alla dessa tre har genomgått reliabilitetskontroll (a a). I studien av Lu et al (2015) har
mätinstrumentet Coping strategies Questionnarie använts. I studien av Cai et al (2008) har mätinstrumentet Simple Coping Strategies Questionnarie nyttjats. I studien av Gomes (2013) har mätinstrumentet The Brief COPE använts samt anpassats för den portugisiska populationen. I de samtliga fem studiers beskrivna resultat av Zyga et al (2016), Lambert et al (2004), Lu et al (2015), Cai et al (2008), Gomes (2013) visade på en positiv effekt vid användningen av
copingstrategin positiv omvärdering. När hänsyn tas till användningen av de olika mätinstrumenten för att få fram ovan beskrivna resultat, blir resultatens
trovärdighet negativt påverkade. I sin tur påverkas även resultatens
generaliserbarhet och överförbarhet till andra yrkesverksamma sjuksköterskor. Den emotionsfokuserade copingstrategin framkom i fyra av studierna (Chang et al, 2007; Lu et al, 2015; Bianchi, 2004; Lambert et al, 2004). Denna
copingstrategi återfinns även i tidigare litteratur (Brattberg, 2008). Denna copingstrategi innebar att på olika sätt söka råd och hjälp från exempelvis familjemedlemmar, anhöriga och vänner. I studierna av Chang et al (2007), Bianchi (2004) och Lambert et al (2004) har samma mätinstrument för att mäta
coping och copingstrategier nyttjats, Ways of Coping Questionnarie. I studien av Lu et al (2015) har mätinstrumentet Coping Strategies Questionnarie använts för att mäta copingmekanismen hos individen för att sedan anpassas på stressfulla situationer. Copingstrategin att söka råd från familjemedlemmar, anhöriga och vänner som har en påvisad positiv effekt i samtliga fyra studier av Chang et al (2007), Lu et al (2015), Bianchi (2004) och Lambert et al (2004). När hänsyn tas till de olika valen av mätinstrument minskas studiernas resultats trovärdighet. Författarna anser därför att trovärdigheten i denna litteraturstudies kan ha
påverkats negativt. Eftersom författarna inte har inkluderat tidigare litteratur som har beskrivit olika mätinstrument för att mäta användandet av copingstrategier anser författarna att det finns en svaghet i det resultat som framkommit från studier där olika mätinstrument har använts. Trovärdigheten i denna
litteraturstudies resultat kan ha påverkats negativt av denna anledning. En problemfokuserad coping innefattar copingstrategierna problemösning, planerad problemlösning och bestämd problemlösning som återfinns i reultatet i samtliga tre studier av Zyga et al, (2016), Bianchi (2004) och Lambert et al (2004). Mätinstrumentet Ways of Coping Questionnarie har nyttjats i dessa samtliga tre studier av Zyga et al, (2016), Bianchi (2004) och Lambert et al (2004). Användandet av copinstrategin problemfokuserad coping som har visat en positiv effekt hos sjuksköterskorna, anser författarna är av hög trovärdighet eftersom samma mätinstrument har använts på samtliga populationer. Detta medför en ökad generaliserbarhet och överförbarhet på yrkesverksamma allmänsjuksköterskor. Inom problemfokuserad coping inbegreps vidare copingstrategin konfrontation, som innebar att individuellt konfrontera den
arbetsrelaterade stressoren. I studierna av Bianchi (2004) och Lambert et al (2004) presenteras copingstrategin konfrontation som har en påvisad positiv påverkan hos sjuksköterskan vid hantering av arbetsrelaterad stress. I studierna av Bianchi (2004) och Lambert et al (2004) har mätinstrumentet Ways of Coping
Questionnarie nyttjats. Mätinstrumentet som var validerat och
reliabilitetskontrollerat anpassades till de två olika studiepopulationerna. Detta medför att resultatets trovärdighet ökas och generaliserbarheten och
överförbarheten till andra yrkesverksamma sjuksköterskor ökar. Detta ses som en styrka för denna litteraturstudies resultat. I studierna av Lu et al (2015) och Cai et al (2008) redogörs det vidare för att vid stressfyllda omvårdnadssituationer var de copingstrategier med minst positiv effekt för sjuksköterskor att prata med andra om problemen samt prata med andra om sina känslor. I studien av Lu et al (2015) och Cai et al (2008) har mätinstrumentet som Coping Strategies Questionnarie som är skapat av Xie (1998), mätinstrumentet genomgick en reliabilitetskontroll. En validitetskontroll har inte genomförts, vilket minskar studieresultatens
trovärdighet. Detta anses som en svaghet i denna litteraturstudies resultatdel. Copingstrategin att undvika eller fly från den arbetsrelaterade stressoren
redogjordes för i studierna av Zyga et al (2016), Bianchi (2004) och Lambert et al (2004). Mätinstrumentet Ways of Coping Questionnarie har använts för att mäta copingstrategin undvika/fly (a a). Denna copingstrategi innefattade två olika tillvägagångssätt bland deltagarna. Det ena tillvägagångssättet innebar att försöka glömma det hela och det andra handlade om att försöka lägga den arbetsrelaterade stressoren åt sidan för att tillfälligt glömma den (Cai et al, 2008; Lu et al, 2015). I mätinstrumentet Ways of Coping Strategies har frågor kring det
sociodemografiska, utbildningsfrågor och arbetskaraktär inkluderats. Författarna har valt att exkludera en del av resultatet i studierna av Zyga et al (2016), Bianchi
