Akademin för hälsa, vård och välfärd
ATT VÅRDA I LIVETS SLUTSKEDE
EN LITTERATURÖVERSIKT OM SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER
MIRRIAM ROSE ODHIAMBO
WERONIKA KROLEWSKA
Huvudområde: Vårdvetenskap med
inriktning mot omvårdnad
Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp
Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap
med inriktning omvårdnad
Kurskod: VAE209
Handledare: Jana Stenås & Sofia Skogevall Examinator: Lena Marmstål Hammar Seminariedatum: 25/2 – 2021
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Livets slutskede är den sista tiden i livet. Patienter erfar att god livskvalité är betydelsefull i vård i livets slutskede. Vid vård i livets slutskede erfar patienter och anhöriga behov av kommunikation, relation och bekräftelse från sjuksköterskorna. Patienter vill bli sedda som unika människor med individuella behov. Att genomgå processen i livets
slutskede är en kamp för den döende patienten och dennes anhöriga, det är sjuksköterskans ansvar att lindra lidande hos patienten och de anhöriga. Detta är viktigt för att patienten och anhöriga ska känna sig bekräftade och att sjuksköterskan inte medför mer lidande. Syftet: Att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter i livets slutskede. Metod: Allmän litteraturöversikt där sju artiklar med kvalitativa metod och fyra med kvantitativ metod analyseras. Resultat: Efter analysen framkom fem teman. Sjuksköterskornas behov av utbildning, den palliativa vården som både utmanande och givande, vikten av samarbete, betydelsen av en fungerande kommunikation samt relationen till patienter och anhöriga. Sjuksköterskor erfor att de kunde skapa en vårdrelation genom att göra patienter delaktiga i sin vård. Erfarenheter av att vårda i livets slutskede och utbildning i palliativ vård var väsentlig för sjuksköterskornas kunskapsutveckling. Slutsats: Genom att synliggöra sjuksköterskors erfarenheter av att vårda i livets slutskede kan slutsatser dras om att sjuksköterskor är i behov av utbildning om vård i livets slutskede. Utöver utbildningsbehov ska sjuksköterskors behov av stöd och kommunikation uppmärksammas för att främja samarbete bland arbetskollegor.
ABSTRACT
Background: End of life is the last stage in life. Patients experience that a good quality of life is most important in care at the end of life. In the end-of-life care, patients and relatives experience a need for communication, relationship and confirmation from the nurses. Patients want to be handled as unique people with individual needs. To go through the process at the end of life is a struggle for dying patients and their relatives, it is the nurses responsibility to ease the suffering for both patients and relatives. This is important for the patients and relatives to experience confirmation and that the nurses don't cause more suffering. Aim: To describe the nurse's experience of caring for patients at the end of life. Method: A general literature review, where seven articles with a qualitative method and four quantitative articles are analyzed. Results: After analysis five themes emerged. Nurses need for education, palliative care as both challenging and giving, the importance of cooperation, the importance of effective communication and the relationship with patients and relatives. Nurses experienced that they could have a caring relationship with the patients by involving them in their care. To have experience of caring at the end of life and having knowledge within palliative care was essential for the nurses knowledge development. Conclusion: By highlighting nurses' experience of care at the end of life, one can draw conclusions that nurses need training and knowledge at the end-of-life care. In addition to knowledge, nurses need support and communication to be able to encourage cooperation among work
colleagues.
INNEHÅLL
1 INLEDNING ... 7
2 BAKGRUND ... 7
2.1 Definition av centrala begrepp ... 7
2.1.1 Patient ... 7
2.1.2 Anhörig ... 8
2.2 Palliativ vård ... 8
2.2.1 Vård i livets slutskede ... 8
2.3 Lagar och styrdokument ... 9
2.4 Tidigare forskning ... 9
2.4.1 Patienters erfarenheter av vård i livets slutskede ... 9
2.4.2 Anhörigas erfarenheter av vård i livets slutskede ... 10
2.5 Vårdteori... 11 2.5.1 Människan ... 11 2.5.2 Vårdande ... 12 2.5.3 Vårdrelation ... 12 2.6 Problemformulering ... 13 3 SYFTE ... 13 4 METOD ... 13
4.1 Urval och datainsamling ... 14
4.2 Genomförande och analys... 15
4.3 Etiska överväganden ... 16
5 RESULTAT ... 16
5.1 Studiernas syfte ... 16
5.2 Studiernas metod ... 17
5.3 Studiernas resultat ... 18
5.3.1 Sjuksköterskornas behov av utbildning ... 18
5.3.3 Vikten av samarbete ... 20
5.3.4 Betydelsen av en fungerande kommunikation ... 20
5.3.5 Relationen till patienter och anhöriga ... 21
6 DISKUSSION ... 22
6.1 Metoddiskussion ... 22
6.2 Resultat diskussion ... 23
6.2.1 Studiernas syfte och metod ... 24
6.2.2 Studiernas resultat ... 25
6.3 Etikdiskussion ... 28
7 SLUTSATS ... 29
8 FÖRSLAG PÅ VIDARE FORSKNING ... 29
REFERENSLISTA ... 30
BILAGA A - SÖKMATRIS
BILAGA B - KVALITETSGRANSKNING BILAGA C - ARTIKELMATRIS
1
INLEDNING
Författarnas valda intresseområde “Palliativ omvårdnad- sjuksköterskans ansvar” är ett förslag framtaget av Mälardalens högskolas forskargrupp för Hälsa, Vård och Välfärd. Sjuksköterskans vårdande av patienter i livets slutskede har väckt stort intresse hos
författarna i detta examensarbete. Författarna till detta examensarbete har erfarenheter av äldreomsorg och fick under verksamhetsförlagd utbildning observera hur omvårdnad ges i livets slutskede. Författarna har även tillsammans med sjuksköterskan vårdat patienter i palliativt skede. I äldreomsorgen såg författarna till examensarbetet hur sjuksköterskans betydelsefulla roll kan påverka patientens sista dagar. Patienterna var i behov av närvaro och omvårdnad vilket ingår i sjuksköterskans ansvarsområde. Att möta och vårda patienter i livets slutskede är något de flesta sjuksköterskor kommer erfara i sin yrkesutövning. För att patienter som befinner sig i livets slutskede ska kunna erhålla bästa möjliga vård, behöver sjuksköterskor besitta kunskap om livets slutskede. Därför uppkom ett intresse av att fördjupa sig inom detta ämne för att få mer förståelse och kunskaper av att vårda patienter i livets slutskede. Författarna hoppas att med detta examensarbete kunna öka kunskapen om hur sjuksköterskor kan bidra till att främja patientens välbefinnande och värdighet i livets slutskede.
2
BAKGRUND
I bakgrunden presenteras centrala begrepp som är återkommande i examensarbetet. De centrala begreppen är patient och anhörig. Det kommer även beskrivas om palliativ vård, vård i livets slutskede samt lagar och styrdokument utifrån sjuksköterskans ansvar. Sedan beskrivs tidigare forskning som baseras på patienters och anhörigas perspektiv. Slutligen kommer teoretiskt perspektiv samt problemformulering presenteras.
2.1 Definition av centrala begrepp
De centrala begreppen som beskrivs i texten nedan är patient och anhörig. Definitionen ger en ökad förståelse för dess innebörd.
2.1.1 Patient
Patient är en person som lider av sjukdom eller kroppsskada och är i behov av vård eller behandling (Svenska Akademiens Ordbok, u.å.). En patient beskrivs som en person som erhåller eller är registrerad för att erhålla hälso- och sjukvård. Patienten har unik kunskap
om sig själv och vad den behöver, därför är patientens berättelse och resurser avgörande i vårdandet (Socialstyrelsen, 2019).
2.1.2 Anhörig
En anhörig benämns som en person inom familjen och de närmaste släktingar. Anhöriga är individer som är betydelsefulla i människors liv (Socialstyrelsen, 2019). En anhörig beskrivs även som en person i patientens sociala krets, det kan vara en vän, familjemedlem
eller partner som kan hjälpa till när patienten inte klarar sina dagliga rutiner i livet (Anhörigas riksförbund, u.å.).
2.2 Palliativ vård
Palliativ vård beskrivs som lindrande och stödjande, när det inte längre går att bota en sjukdom. Den palliativa vården ska kännetecknas av ett förhållningssätt vars syfte är att förbättra livskvalitén för den palliativa patienten och dess anhöriga. Patienten ska bli
erbjuden åtgärder för att leva ett aktivt liv fram till sin död samt få psykologiska, existentiella och andliga aspekter integrerade i sin vård. När en människa vårdas palliativt ska hela människan tas i hänsyn med egna symtom och problem. I den palliativa vården ska
vårdteamet arbeta på ett sätt som tillgodoser patientens och anhörigas behov samt erbjuda anhöriga att vara delaktiga i vården. Det ska finnas ett professionellt samarbete i vårdteamet där god kommunikation och relation mellan teamet, patienten samt anhöriga är betydande (Widell, 2016). Att tillämpa palliativt synsätt kan förbättra livssituationen för palliativa patienter, där det bland annat ingår att föra öppna dialoger med patienten om
döendeprocessen. Patienten får på så sätt kontroll och blir delaktig i sin vård. Patienters verklighet ska mötas och de ska få uttrycka sina värderingar och behov. Sjuksköterskan ska utgå ifrån att stödja patienten att möta livets slut samt att visa engagemang och intresse för patienten som person (Jakobsson m.fl., 2014).
2.2.1 Vård i livets slutskede
Det finns ingen exakt definition av uttrycket “livets slutskede”, dock så har människor en egen upplevelse av vad det innebär. En människa kan befinna sig i livets slutskede på grund av en långvarig sjukdom där svåra symtom uppkommer. Det som kännetecknar livets
slutskede är förekomst av kronisk sjukdom, symtom, hög ålder, funktionsnedsättning eller en kognitiv försvagning. Människan med något av dessa tillstånd kan förstå att döden närmar sig vilket kan ge upphov till känslor som inåtvändhet, rädsla eller oro. Människan kan
uppleva social ensamhet och en avsaknad av sina funktioner, förmågor samt sin kropp. Äldre har visats vara i mer behov av stöd i livets slutskede. Det kan tas för givet att äldre kan hantera situationen och därför lämnas ensamma med sin oro och rädsla (Jakobsson m.fl., 2014). Att stödja patienter ingår i vården i livets slutskede där det ska ske en aktiv
helhetsvård av hela människan. Det ska finnas hjälp på plats och personliga önskemål ska tillgodoses. Vård i livets slutskede ska vara av hög kvalitet och präglas av kärleksfull omvårdnad med fridfull miljö. Ingen ska behöva dö ensam (Widell, 2016). Detta examensarbete avser att beskriva vård i livets slutskede.
2.3 Lagar och styrdokument
Sjuksköterskans arbete ska utmärkas av ett etiskt förhållningssätt och omvårdnaden ska ske med hänsyn till mänskliga rättigheter. Respekt för autonomi, integritet och värdighet ska även kännetecknas i sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Den legitimerade sjuksköterskan har ansvaret att ge en god omvårdnad genom att upprätta en tillitsfull relation med patienten och dennes anhöriga samt att ha kompetens att skickligt utföra omvårdnadsuppgifter. Att förhålla sig till en personcentrerad vård är en av sjuksköterskans kärnkompetenser. I
personcentrerad vård ska patienten och anhöriga ses som unika individer där deras enskilda behov, resurser, värderingar och förväntningar bli sedda och förstådda. En legitimerad sjuksköterska ska samverka i sitt vårdteam genom att föra dialog tillsammans med
medarbetare för ett gemensamt lärande och beslutsfattande. Sjuksköterskan ska även se till att det sker säker informationsöverföring mellan medarbetarna samt planera och samverka tillsammans med medarbetare för att säkerställa god vård. Sjuksköterskan ska aktivt vara uppdaterad i kunskapsutvecklingen inom sitt yrke samt aktivt delta i utvecklingen av vården genom att använda sig utav evidensbaserad vård. Att kritiskt reflektera och utveckla en god och säker vårdmiljö ingår i sjuksköterskans ansvarsområde. Det ingår i sjuksköterskeyrket att ha en pedagogisk kompetens för att möta olika behov hos patienter och anhöriga med skilda kunskaper. Sjuksköterskan ska planera, utvärdera och genomföra omvårdnaden i partnerskap med patienten och anhöriga. Det ingår i sjuksköterskans ansvar att utveckla och fördjupa sin yrkeskompetens genom att ta del av forskning och att vara kritiskt reflekterande. Det gäller även att analysera sina styrkor och svagheter i den professionella kompetensen (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017).
All god vård ska vara av god kvalitet med en god hygienisk kvalitet där sjukvården tillgodoser den unika patientens behov av kontinuitet, trygghet och säkerhet. Vården ska vara
lättillgänglig, byggas på respekt för patientens autonomi och integritet. Vården ska främja god kommunikation mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen (SFS 2017:30). Patienter ska få veta om sitt hälsotillstånd, behandling och behandlingsalternativ,
vårdförloppet, eventuella risker och biverkningar samt eftervård (SFS 2014:826). När en patient har avlidit ska sjukvårdspersonalen fullgöra sina uppgifter med respekt och visa hänsyn och omsorg för anhöriga när deras nära har avlidit (SFS 2010:659).
2.4 Tidigare forskning
I detta avsnitt beskrivs tidigare forskning om patienters och anhörigas erfarenheter av vård i livets slutskede.
2.4.1 Patienters erfarenheter av vård i livets slutskede
Patienterna tycker att god livskvalité är betydelsefull i vård i livets slutskede. God livskvalité innebär för patienterna att ha kontroll och få sina önskemål bemötta. Patienterna identifierar att förlust av kontroll bidrar till sämre livskvalité, vilket kan få patienterna att känna att deras värdighet kränks (Lewis m.fl., 2019). Patienterna erfar vårdinrättningarna som vänliga och välkomnande, vilket är en viktig aspekt gällande att vårdas med värdighet. Patienter
uttrycker att kunna leva ett normalt liv som möjligt trots deras sjukdom är betydelsefullt i att behålla sin värdighet. Det är även väsentligt för patienterna att få bekräftelse att de
fortfarande kan göra egna val i sitt liv. Patienterna erfar att få vara med i beslut, att bli lyssnad på och att få sina önskemål samt kunskaper respekterade bidrar till att deras
värdighet kan bevaras (Bylund-Grenklo m.fl., 2019). Ett viktigt kriterium för att patienterna ska ha en meningsfull sista tid är att de är i närvaro med sina anhöriga. Detta är för att det är väsentligt för patienterna att kunna gå igenom sina problem tillsammans med sina anhöriga (Kastbom m.fl., 2017). Patienterna erfar att sjuksköterskorna visade omtanke och omsorg mot deras anhöriga, vilket uppskattades av patienterna (Bylund- Grenklo m.fl., 2019). Sjuksköterskorna som är omhändertagande och möter patienter med ett leende uppskattas hos patienterna. När sjuksköterskorna tar hänsyn till patienter och deras behov erfar patienterna att de är värdiga människor. Det är ett hot mot patienternas identitet och värdighet att ses som enbart den sjuka patienten. Patienterna ville inte bli bortskämda eller ses som offer i deras situation (Bylund-Grenklo m.fl., 2019). Det framkommer i en studie att en majoritet av patienterna berättar att de är deprimerade, mest på grund av isolering och ensamhet. Andra patienter berättar att deras förmåga att njuta av livet kunde förbättras med mer sociala interaktioner (Aebischer m.fl., 2018). Det rapporterades att bli mer frekvent tillfrågad om sitt mående av sjuksköterskorna skulle vara till hjälp för patienterna. Patienterna uppskattade ett genuint intresse av sjuksköterskorna i deras mående (Warmenhoven m.fl., 2016). En tredjedel av patienterna yttrade att dem hade blivit
vanskötta, där fem patienter förklarade att de aldrig blivit behandlade med värdighet under vårdtiden. Majoriteten av patienterna berättar även att dem inte fick hjälp att hantera sin situation (Aebischer m.fl., 2018).
Patienterna har specifika sätt att hantera sina svårigheter. Detta gjordes genom att fysiska aktiviteter och egenvård genomfördes (Warmenhoven m.fl., 2016). Det framkommer i en studie att vara beroende av andra är en stor rädsla bland patienterna (Kastbom m.fl., 2017). Patienterna vet att de behöver hjälp och stöd i det palliativa skedet och att dem inte kan kämpa ensamma. Dem känner att deras symtom försämras och därmed även deras fysiska funktioner (Kyota & Kanda, 2019). Patienterna anser att sjuksköterskans yrkesfärdigheter ger dem försäkran i vården och att sjuksköterskorna kan se tecken på försämring i patientens tillstånd (Jack m.fl., 2016).
Patienterna erfar sjuksköterskorna vara duktiga på att kommunicera och att dem kunde engagera patienterna och anhöriga i svåra samtal om döden (Jack m.fl., 2016). Patienterna uppskattar att erhålla information om deras situation och tycker om när sjuksköterskorna vågar delta i svåra samtal med dem (Bylund-Grenklo m.fl., 2019). I en studie om vad patienter med cancer anser är en god död, framkommer det att majoriteten av patienterna önskar att få veta allt om sin diagnos och att vara involverade i besluten kring deras behandling (Chindaprasirt m.fl., 2019). Patienterna uppskattar öppenhet i samtalen kring kommande döden och ärlighet i kommunikationen mellan dem och vårdpersonal. Dock betonar patienterna svårigheter i att prata om döden med vårdpersonal (Jack m.fl., 2016).
2.4.2 Anhörigas erfarenheter av vård i livets slutskede
Anhöriga uttrycker positiva och negativa erfarenheter av kommunikationen mellan dem och sjuksköterskorna. Anhöriga frågar efter hjälp från sjuksköterskorna med att tolka vad läkaren hade sagt, speciellt när dem behöver förstå behandlingen. Anhöriga beskriver att de är osäkra på vad dem ska förvänta sig för symtom hos patienten och är oroliga inför det. Dem har även
svårt med att få besked om patientens prognos och tillstånd. Att ha öppna konversationer med sjuksköterskorna underlättar gällande vårdbesluten som ska tas. Anhörigas
förberedelser inför patientens död är beroende av god kommunikation med sjuksköterskan. Majoriteten av anhöriga erfar att dem inte fick tillräckligt med information från
sjuksköterskorna om att patienten är döende (Odgers, 2014). Regelbunden kommunikation om patientens tillstånd och att få sina frågor besvarade bidrog till välmående bland anhöriga. Sjuksköterskor som kommunicerar mer än vanligt är mer uppskattade hos anhöriga.
Anhöriga uttrycker hur viktigt det är att sjuksköterskorna förklarar varför de utför vissa omvårdnadsåtgärder (Cronin m.fl., 2015). Anhöriga erfar dock att sjuksköterskorna använder sig av nedlåtande och kränkande ord vid samtal om patientens tillstånd i livets slutskede. Det finns anhöriga som erfar sjuksköterskornas inställning och beteende mot patienten som oacceptabel och förödmjukande. De uttrycker även att sjuksköterskorna har brist på sympati i sitt vårdande, både för dem och för patienten (Odgers, 2014).
En faktor som är betydande för att öka patientens trygghet är enligt anhöriga att sjuksköterskan är närvarande. De anhöriga beskriver att sjuksköterskans närvaro är
väsentligt för att vårda med medkänsla och för att förbättra deras erfarenhet. Dem menar att sjuksköterskan ska ägna tid åt patienten och anhöriga där alla kan reflektera och dela med sig av sina tankar tillsammans. Det är betydelsefullt för anhöriga när sjuksköterskorna
tillgodoser deras behov, ger god omvårdnad och kommunicerar vid ändringar i vårdplanen. Anhöriga känner tillfredsställelse när de möter sjuksköterskor som är erfarna inom palliativ vård. De vill ha bekräftelse att patienten är omhändertagen av sjuksköterskorna när de lämnar patienten (Cronin m.fl., 2015). Flera anhöriga erfar besvikelse att de inte kunde närvara när patienten avled. Det är uppskattat av de anhöriga att bli meddelad när patienten är nära döden. Detta gav dem möjligheten att spendera kvarstående tid med patienten (Odgers, 2014).
2.5 Vårdteori
Det valda teoretiska perspektivet är Erikssons karitativa vårdteori. Teorin innefattar en helhetssyn på människan som är relevant vid vårdandet av patienter i livets slutskede. I detta avsnitt presenteras konsensusbegreppen människan och vårdande samt begreppet
vårdrelation utifrån Eriksson.
2.5.1 Människan
Människan beskrivs som en enhet sammansatt av olika dimensioner. Människan består av den unika och omätbara enheten av kropp, själ och ande. Människan är i grunden religiös men behöver inte ha en gudstro, utan det betyder människan är reflekterande och har förmågan att ha skyldighet för sina handlingar. Människan är i ständig kamp för sitt liv och sin hälsa mot lidande och död. Att våga möta den lidande människan betyder även att sjuksköterskan vågar ge någonting av sig själv (Eriksson, 2018). Sjuksköterskan ska ständigt söka kunskap och studera om den enskilda och unika människan. För att sjuksköterskan ska kunna förstå personen måste hon ha kännedom om människan (Eriksson, 2014). Människan vill känna gemenskap med andra människor, hon vill få och ge kärlek, få känna tro samt hopp i det mänskliga livet. Människan är unik och har olika begär, behov och problem som
gör henne unik (Eriksson, 2018). Människor har gemensamma drag men olika egna
utmärkande egenskaper, därför kommer varje vårdprocess också vara unik. En humanistisk vård består av respekt för den unika människan. Det finns tillit i vården till att människan har egna möjligheter till att växa och utvecklas. Att ha helhetssyn på människan innebär att se människan som levande med livsvilja, önskningar, känslor, tro och drömmar. Det finns vilja hos den levande människan att vara med och skapa sitt eget liv (Eriksson, 2014).
2.5.2 Vårdande
Vårdande definieras som sjuksköterskans ansvar då sjuksköterskan stödjer patienter i
vårdandet genom att ta vara på patientens förmåga att vårda och lindra dennes lidande. Vård kan ges i olika former, genom att ansa, leka och lära. Ansning är något människan bär med sig från början som blir utsläckt och glöms hos många. Det är den mest grundläggande formen av vårdande. Eriksson menar att med ansning kan närhet, värme och beröring kännetecknas. Det är ett sätt att bekräfta den andres existens (Eriksson, 1995). Genom att ansa kan människan få möjligheten att bevara upplevelsen av sig själv i helhet. Inom palliativ vård kan sjuksköterskan bekräfta och stödja patienten på det andliga planet när hen har existentiella frågor (Eriksson, 2018). Lekandet handlar om att vara kreativ för att hitta olika lösningar vid vårdande. Lärandet handlar om vårdhandlingar. Det kan vara att
sjuksköterskan vill involvera patienter i aktiviteter som kan stödja upplevelse av mening i livet. Om sjuksköterskan applicerar lärande i vårdandet hjälper det patienten att värna om sin egen hälsa (Eriksson, 1995). Lärandet handlar även om att utvecklas och att erhålla ny kunskap. Detta för att sjuksköterskan ska hjälpa och lära patienten om att uttrycka sina känslor. Det ligger i fokus att ha lyssnande samtal, undervisa och vägleda patienten.
Sjuksköterskan ska vara lyhörd och ha förståelse för vad patienter har för behov när de inte mår bra. Vårdandet handlar om att sjuksköterskan ska vandra med patienten under
vårdprocessen (Eriksson, 2018).
2.5.3 Vårdrelation
Vårdrelation mellan patient och sjuksköterskan beskrivs som kärnan i vårdprocessen. Relationen byggs på ett interaktivt sätt där patienten och sjuksköterskan samverkar med varandra. Vårdrelationens betydelse är att lindra lidandet och främja hälsan, samt att ge patienten möjlighet att ha tillit till sjuksköterskan. Vårdrelation bygger på en ömsesidighet mellan sjuksköterska och patient. Relationen är inte endast en interaktion utan kan vara intensiv och djupgående. Vårdrelationen syftar till att genom kunskap och genom att ha etiskt förhållningssätt stödja patientens hälsoprocess. Oavsett hur lång vårdprocessen så är det viktigt att ha kontinuitet i vårdrelationen, på så sätt kan patienten nå sin optimala hälsa. När en sjuksköterska får ansvaret för ett visst antal patienter kan relationer fördjupas. I vårdrelationen strävar man efter att erhålla kunskap om patienten för att vara vårdande i vårdprocessen. En icke existerande vårdrelation resulterar i endast ett utförande av
uppgifter. Om sjuksköterskan avsätter tid till mötet med patienten och visar patienten närhet kan hon utveckla vårdrelationen med patienten. I vårdrelationen finns det en öppenhet och inbjudan där det är en konst att kunna ta och ge av varandra mellan patienten och
sjuksköterskan. Det är viktigt att tillgodose patientens personliga önskningar och vilja (Eriksson, 2014).
2.6 Problemformulering
I tidigare forskning framkommer det vissa brister som patienterna och anhöriga erfar i vården i livets slutskede. Anhöriga erfar kommunikationsproblem och brist på information från sjuksköterskorna. I vissa fall erfar patienterna sjuksköterskornas attityder i den
palliativa vården som kränkande och nedlåtande. Patienters önskemål är att kunna leva ett så gott liv som möjligt, få bekräftelse, få uppleva en värdig död och ses som värdiga
självbestämmande människor. Lagar och styrdokument betonar hur väsentlig patientdelaktighet är i vården samt sjuksköterskors samarbete i vårdteamet för en personcentrerad och patientsäker vård. I det valda vårdvetenskapliga perspektivet och i lagarna tydliggörs det att sjuksköterskan ska med respekt för patientens värdighet och autonomi tillgodose de unika behoven som patienten har. Enligt Eriksson blir vårdrelationen kärnan för sjuksköterskan att upprätthålla en relation med patienten med tillit, trygghet och säkerhet. Människans existens blir på så sätt bekräftad. När människans värdighet kränks kan det uppstå lidande. Det ingår i sjuksköterskans ansvar att lindra patienters lidande och när det uppstår avsaknad av stöd kan det skapas ett lidande för patienter. Det är viktigt att skapa en förståelse för sjuksköterskors erfarenheter av att vårda i livets slutskede, detta för att lyfta fram betydelsen av sjuksköterskans kunskaper och färdigheter för patienter i livets slutskede. Genom att uppmärksamma detta kan examensarbetet bidra med mer kunskap om sjuksköterskans vårdande i livets slutskede. När sjuksköterskans erfarenheter beskrivs kan det bidra till möjligheter för utvecklingen av vård i livets slutskede.
3
SYFTE
Syftet är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter i livets slutskede.
4
METOD
Metoden som har valts för detta examensarbete är allmän litteraturöversikt. Denna metod valdes då författarna till examensarbetet ansåg att den kan besvara syftet med både
kvalitativa och kvantitativa studier. Med en allmän litteraturöversikt kan jämförelser göras för att få en fördjupad förståelse i ämnet. Enligt Friberg (2017) beskrivs allmän
litteraturöversikt som en översikt över tidigare forskning kring ett utvalt område.
I metodavsnittet presenteras urval och datainsamling, därefter presenteras genomförandet och analysen av examensarbetet. Avsnittet avslutas med en presentation av etiska
4.1 Urval och datainsamling
Två databaser har valts, CINAHL plus och Pubmed. Båda databaser har rekommenderats från bibliotekarie på Mälardalens högskola som lämpliga att användas inom vårdvetenskap och har därför valts att användas i datainsamlingen i detta examensarbete. Svensk Mesh har använts för att översätta svenska ord till engelska samt för att hitta synonymer till sökorden. Exempelvis översattes ordet livets slutskede till terminal care och palliativ vård till palliative care och terminally ill som kunde användas som ett sökord. Sökorden som användes i början var “nurses experiences”, “palliative care”, “work experiences”, “qualitative research”,
“terminal care”, “nurses attitudes”, “dying patients”, “end of life care”, “death”, “dying”, “terminally ill”, “nurses experiences of palliative care” och “hospital”. Dessa sökord
kombinerades sedan för ännu bredare urval med orden “oncology nursing”, “hospice care”, “patient nurse relationship”, “palliative nursing”, “end of life”, “end of life situation”, “nurses lived experiences” och “quantitative not qualitative”. Sökordet “qualitative research”
användes när författarna till examensarbetet sökte kvalitativa artiklar. “Quantitative research” användes under datainsamlingen för att även söka kvantitativa artiklar. Utifrån sökordet “quantitative research” hittades det dock inte artiklar som var passande för examensarbetet. Sökordet “quantitative not qualitative” användes eftersom författarna till examensarbetet fann främst kvalitativa artiklar utifrån sökningarna, därmed användes sökordet för att hitta fler kvantitativa artiklar. “Oncology nursing" inkluderas eftersom det inom onkologin ofta förekommer patienter som vårdas i livets slutskede därför bedömdes det vara ett urval som kan inkluderas i sökningarna. Tillägg av booleska ord används för att kombinera flera olika sökord och för att få mer specifik sökning (Östlundh, 2017). I detta examensarbete har operatorn AND och OR använts vid insamling av vårdvetenskapliga artiklar. Sökterm AND användes för att två sökord skulle kombineras, exempelvis
“Terminally ill AND experience”. När denna term används framkom artiklar som inkluderade de båda sökorden. För att utöka sökningen användes sökterm OR som resulterade i att artiklar som innehöll båda eller ett av de valda sökorden kom fram, exempelvis “Terminally ill OR terminal care OR palliative care OR end of life”.
För att få ett relevant urval begränsades sökningarna med att använda inklusionskriterier och exklusionskriterier. I databaserna inkluderades artiklar som var peer reviewed i avsikt att säkerställa vetenskaplighet, abstrakt tillgängligt och artiklar som publicerades mellan årtalen 2015–2020. Årtalen begränsades till inom 5 år för att kunna inhämta artiklar från aktuell forskning. Inklusionskriterier som användes i sökningen var att artiklarna skulle innefatta sjuksköterskans perspektiv. För att säkerställa att PubMed artiklarna var peer reviewed användes Ulrichsweb. I en av artiklarna var urvalet utifrån sjuksköterskornas,
undersköterskornas och läkarnas erfarenheter. I sammanställningen av resultatet valdes endast sjuksköterskornas erfarenheter för inkludering. I två av artiklarna används begreppet onkologisjuksköterskor. I artiklarna står det inte att deltagarna är specialistsjuksköterskor utan det står att det är sjuksköterskor som arbetar på en onkologiavdelning, varför artiklarna kom att användas i analysen. Exklusionskriterier som användes var pediatrisk vård och artiklar som berörde sjuksköterskor med en specialistutbildning. Efter sökningen lästes titlarna på träffarna för att få en inblick om vilka artiklar som var relevanta för
examensarbetets syfte. Om de var av intresse lästes abstrakten för att se om artiklarna var av relevans. När abstract ansågs vara relevant för examensarbetet lästes därefter artiklarna i full text. Enligt Friberg (2017) är det första steget i analysmetoden helikopterperspektivet, den bör tillämpas i översikten för att få en helhetssyn över det ämne som ska studeras. Vid tillämpning av ett helikopterperspektiv kan sammanfattningarna i artiklarna läsas för att få
en tydligare förståelse av ämnet. Totalt lästes 170 abstrakt och 11 av dessa lästes i fulltext. Det återstod slutligen sju kvalitativa och fyra kvantitativa artiklar (Bilaga A).
Vidare gjordes kvalitetsgranskning inspirerad av Friberg (2017). En granskning ger en förståelse om artikelns innehåll och om den anses vara aktuell för att besvara syftet. En version för kvalitativa artiklar och en annan version för kvantitativa. Detta var för att kunna bedöma artiklarnas kvalitet. Artiklarnas kvalitet har granskats i en skattningsskala utifrån 14 frågor för de kvalitativa artiklarna och 13 frågor för de kvantitativa artiklarna. Dessa
besvarades med ett ja eller nej, där ja gav ett poäng (Bilaga B). Frågorna har omformulerats för att kunna få ja eller nej svar, detta är för att kunna poängsätta artiklarna. Granskningen delades upp i poängskalor - låg, medel och hög som skattade artiklarnas kvalitet utifrån poäng. Två poängskalor gjordes för att skatta kvalitativa artiklar och kvantitativa artiklar separat. Detta gjordes eftersom kvalitetsgranskning för kvalitativa och kvantitativa metoder hade olika antal kvalitetsgransknings frågor. För de kvalitativa studierna var medel kvalitet 7–11 och hög kvalitet 12–14. Medel kvalitet för de kvantitativa studierna var 4–7 och hög kvalitet var 8–13. Av de fyra kvantitativa artiklarna fick två artiklar 9 av 13 poäng och två artiklar 8 av 13 poäng. Av de sju kvalitativa artiklar fick tre artiklar 14 av 14 poäng, två artiklar fick 13 av 14 poäng och resterande två fick 12 av 14 poäng. Frågeställningarna för kvalitetsgranskningen redovisas i (Bilaga B). Artiklar som inkluderades finns i artikelmatris (Bilaga C).
4.2 Genomförande och analys
Enligt Friberg (2017) är det andra steget i en allmän litteraturöversikt att skapa en
översiktstabell, där de valda artiklarna förs in i en tabell för att få en översikt över det utvalda materialet. Detta gör att materialet blir organiserat för den kommande analysen. Författarna till examensarbetet valde att fokusera på artiklarnas titel, syfte, metod, resultat och
kvalitetsgranskning. Tabellen redovisas i artikelmatris (Bilaga C).
I det tredje steget ska likheter och skillnader sökas utifrån artiklarna för att göra en
jämförelse (Friberg, 2017). För att utföra jämförelserna utgick författarna från (Bilaga C), där fokus låg i att identifiera likheter och skillnader i artiklarnas syften, metod och resultat. Likheter och skillnader som framkom ur artiklarnas syften och metoder presenteras under rubrikerna studiernas syfte, studiernas metod och studiernas resultat.
Avslutningsvis i fjärde steget skapas en sammanställning av syfte, metod och resultat (Friberg, 2017). För att hitta de olika teman har författarna till examensarbetet bearbetat dem och sorterat resultatet under rubriker utifrån överensstämmande innehåll från
studierna. Aspekter från resultat som har liknande innehåll sammanställs tillsammans under rubriker som kan kallas teman. Dessa teman skall ge läsaren en överblick över just dessa områden som gör att författarna kan få en tydligare förståelse för området (Friberg, 2017). De teman som analysen resulterade i beskrivs under rubriken studiernas resultat.
4.3 Etiska överväganden
Det finns risk för feltolkning när insamlade data är på ett språk som inte är författarens modersmål (Kjellström, 2017). De valda artiklarna i examensarbetet var skrivna på engelska och översattes med ett svensk-engelskt lexikon för att minska risken för felaktig tolkning. Det finns olika typer av överträdelser som kan ge felaktiga bilder av vad forskningen har redovisat. Sådana överträdelser är oredligheter inom forskning. Oredlighet innebär att författaren förvrider och manipulerar tidigare forskning. Att plagiera ett arbete innebär att använda andra personers arbete utan att hänvisa till den ursprungliga källan. Plagiat av en text och att stjäla någon annans forskningsresultat räknas som oredlighet. Fabricering av ett arbete innebär att författaren hittar på och redovisar oriktiga resultat och är en slags
oredlighet (CODEX, 2020). För att undvika plagiat har examensarbetet skrivits med eftertanke och ärlighet. APA manual har använts till referering för att examensarbetet ska vara trovärdigt och för att undvika oredlighet. Den har även använts för att läsaren ska kunna återgå till originalkällan.
Peer review som är en slags fackgranskning gör forskning vetenskaplig. Genom peer review kan forskningen granskas källkritiskt och kritiseras utifrån argumentativa samt
metodologiska perspektiv. På detta sätt kan forskningen visa att den uppfyller vetenskapliga krav och kan sägas utgöra kunskap (CODEX, 2020). För att kunna säkerställa att artiklarna uppnår de vetenskapliga kraven har det i examensarbetet inkluderats endast artiklar som är peer reviewed.
5
RESULTAT
Sju kvalitativa och fyra kvantitativa studier har analyserats utifrån examensarbetets syfte. Resultat presenteras nedan i tre delar. I följande avsnitt presenteras likheter och skillnader i studiernas syfte, metod och resultat.
5.1 Studiernas syfte
Det fanns likheter i syften i de fem kvalitativa studierna där alla fem beskrev om
sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter i livets slutskede (Andersson m.fl., 2016; Ghaljeh m.fl., 2016; Parola m.fl., 2018; Pennbrant m.fl., 2020; Zheng m.fl., 2015). En skillnad bland studierna var att två av dem undersökte syftet på specifika vårdplatser (Andersson m.fl., 2016; Pennbrant m.fl., 2020). En av dem två studierna syftade att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av att vårda palliativt på kirurgiska avdelningar (Andersson m.fl., 2016). En annan studie syftade att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av att vårda palliativt på äldreboenden för personer med demenssjukdom (Pennbrant m.fl., 2020). En annan kvalitativ studie hade syfte att undersöka vårdpersonalens uppfattningar om situationer som uppstår för patienter i livets slutskede på hjärtavdelningar. Denna studie skiljer sig från de andra kvalitativa studierna då den beskriver även läkarnas och
undersköterskornas uppfattningar om att vårda i livets slutskede (Ecarnot m.fl., 2018). En skillnad bland de kvalitativa studierna var att en studie beskrev hur sjuksköterskorna tolkar sina erfarenheter av att vårda patienter i livets slutskede (Liu & Chiang, 2017).
Det fanns skillnader och likheter gällande syftet i de fyra kvantitativa studierna. I två av dem kvantitativa studierna var syftet att beskriva sjuksköterskornas uppfattningar av att vårda i livets slutskede (Hussin m.fl., 2018; Libo-on & Nashwan, 2017). I en annan kvantitativ studie gjordes en bedömning av sjuksköterskornas uppfattningar av vad som utgör en god
omvårdnad i livets slutskede. Den kvantitativa studien syftade även till att utvärdera
sjuksköterskornas erfarna begränsningar i att vårda i livets slutskede (Chan m.fl., 2019). En annan skillnad som hittades bland de fyra kvantitativa studierna var att en studie beskrev om sjuksköterskornas inställning till att vårda patienter i livets slutskede (Blaževičienė m.fl., 2020).
5.2 Studiernas metod
En likhet bland de fyra kvantitativa studier var att alla använde sig av tvärsnitts enkäter som insamlingsmetod (Blaževičienė m.fl., 2016; Chan m.fl., 2019; Hussin m.fl., 2018; Libo-on & Nashwan, 2017). I en kvantitativ studie deltog 1320 sjuksköterskor, analysen som användes i denna studie var en deskriptiv korrelationsanalys (Blaževičienė m.fl., 2016). I en kvantitativ studie deltog 553 sjuksköterskor och analysen som användes i denna studie var deskriptiv statistik (Hussin m.fl., 2018). I en annan kvantitativ studie deltog 175 sjuksköterskor och statistisk analysmetod multipel linjär regression användes för att analysera materialet (Chan m.fl., 2019). I en kvantitativ studie deltog 78 sjuksköterskor och studien hade använt sig av en deskriptiv statistisk analys (Libo-on & Nashwan, 2017).
Två kvalitativa studier hade en likhet som var antal deltagare, nio sjuksköterskor (Parola m.fl., 2018; Pennbrant m.fl., 2020). I de resterande kvalitativa studierna fanns skillnader i andelen som deltog. I en studie deltog sex sjuksköterskor (Andersson m.fl., 2016), i en annan studie deltog 16 sjuksköterskor (Ecarnot m.fl., 2018), samt tio sjuksköterskor deltog i en av studierna (Ghaljeh m.fl., 2016). I de resterande två kvalitativa studierna var det 13
sjuksköterskor i en av dem (Liu & Chiang, 2017), respektive 28 sjuksköterskor i den andra av dessa två (Zheng m.fl., 2015). Samtliga sex av de sju kvalitativa studierna hade intervjuer som vald datainsamlingsmetod (Andersson m.fl., 2016; Ecarnot m.fl., 2018; Ghaljeh m.fl., 2016; Parola m.fl., 2018; Pennbrant m.fl., 2020; Zheng m.fl., 2015). Det fanns skillnader i hur intervjuerna utfördes. I tre av de kvalitativa studierna användes semistrukturerade intervjuer (Ecarnot m.fl., 2018; Ghaljeh m.fl., 2016; Zheng m.fl., 2015). I en annan kvalitativ studie användes ostrukturerade intervjuer som datainsamlingsmetod (Parola m.fl., 2018). En skillnad bland de sju kvalitativa studierna var att en av studierna använde sig av reflektiv grupp dialog för att samla in data (Liu & Chiang, 2017).
Likheter gällande analysen i de kvalitativa studierna var att två av de hade använt sig utav tematisk analysmetod (Ecarnot m.fl., 2018; Zheng m.fl., 2015). Två andra kvalitativa studier gjorde en innehållsanalys (Andersson m.fl., 2016; Pennbrant m.fl., 2020), dock utfördes en av dessa två studier på ett induktivt sätt (Andersson m.fl., 2016) och den andra utfördes på ett deduktivt sätt (Pennbrant m.fl., 2020). De resterande tre studier använde sig utav fenomenologiska analyser (Ghaljeh m.fl., 2016; Liu & Chiang, 2017; Parola m.fl., 2018). En
utfördes på ett hermeneutiskt sätt (Ghaljeh m.fl., 2016), medan en annan på ett tolkande sätt (Liu & Chiang, 2017). Den tredje kvalitativa studien med en fenomenologisk analys hade en deskriptiv metod (Parola m.fl., 2018).
Likheter och skillnader har hittats gällande kontexten där studierna utfördes. I två kvalitativa studier (Ghaljeh m.fl., 2016; Zheng m.fl., 2015), samt en kvantitativ studie (Libo-on &
Nashwan, 2017) samlades data in från onkologiska avdelningar. I en annan kvalitativ studie (Parola m.fl., 2018) och en annan kvantitativ studie (Hussin m.fl., 2018) samlades data in från palliativa avdelningar. Likhet mellan två kvantitativa studier (Blaževičienė m.fl., 2016; Chan m.fl., 2019) samt en kvalitativ studie (Liu & Chiang, 2017) var att alla deltagare var från olika avdelningar på sjukhus.
5.3 Studiernas resultat
Nedan presenteras jämförelse av resultat som redovisas i fem teman: sjuksköterskornas behov av utbildning, den palliativa vården som både utmanande och givande,
vikten av samarbete, betydelsen av en fungerande kommunikation och relationen till patienter och anhöriga.
5.3.1 Sjuksköterskornas behov av utbildning
Sjuksköterskorna erfor bristande kunskaper och ett behov av utbildning om vård i livets slutskede (Anderson m.fl., 2016; Hussin m.fl., 2018; Libo-on & Nashwan, 2017; Pennbrant m.fl., 2020; Zheng m.fl., 2015). Sjuksköterskornas brist på kunskap i palliativ vård skapade frustration, vilket resulterade i att vårdkvaliteten påverkades (Andersson m.fl., 2016; Chan m.fl., 2019; Pennbrant m.fl., 2020). Sjuksköterskorna ansåg att de var oförberedda vid möten med palliativa patienter (Anderson m.fl., 2016). I en studie uttryckte sjuksköterskorna att brist på utbildning inom palliativ vård påverkade deras förståelse av patientens beteenden. Sjuksköterskorna erfor att ha en utbildning om palliativ vård skulle bidra till en god
interaktion med patienter och deras anhöriga (Pennbrant m.fl., 2020). Brist på kunskap om existentiella frågor och samtal kring döden med patienterna var en svårighet för
sjuksköterskorna. Det fanns ett behov av att lära sig hantera utmanande samtal som förekom inom den palliativa vården. Sjuksköterskorna beskrev även svårigheter i att ge stöd till anhöriga (Anderson m.fl., 2016). De hade intresse att stödja patienten och anhöriga, men hade inte tillräckligt med kunskap om hur de skulle göra det (Zheng m.fl., 2015).
I en studie var det 33% av sjuksköterskorna som hade positiva uppfattningar om att vårda palliativt. De sjuksköterskorna hade 7–12 års erfarenhet av att arbeta inom onkologin och tidigare erfarenhet av att hantera svårt sjuka patienter. 67% av sjuksköterskorna var dock osäkra och tveksamma om att vårda i livets slutskede. Detta för att de inte hade någon tidigare utbildning om omvårdnad vid dödsfall och endast fått kunskap genom deras erfarenheter av att ta hand om de palliativa patienterna. (Libo-on & Nashwan, 2017). Detta framkom även i en kvalitativ studie där sjuksköterskorna uttryckte osäkerhet i sin yrkesroll (Pennbrant m.fl., 2020). I en studie testades sjuksköterskornas kunskaper om vård i livets slutskede där de fick 24 påståenden att svara på. Endast en liten del av sjuksköterskorna kunde identifiera de felaktiga påståendena där 11,6% samt 14,6% sjuksköterskor fick korrekt
svar. Dessa handlade om medicinska och kliniska påståenden om patientens nutrition samt läkemedelsadministration (Hussin m.fl., 2018).
5.3.2 Den palliativa vården som både utmanande och givande
Sjuksköterskorna beskrev att vårdprocessen kan vara både utmanande och givande vid vårdandet i livets slutskede, processen erfors bidra till personlig och professionell utveckling (Andersson m.fl., 2016; Ghaljeh m.fl., 2016). Enligt en studie framkom det utifrån
sjuksköterskornas erfarenheter att det var svårare att vårda patienter i livets slutskede än andra patienter. I intervjuerna framstod det att sjuksköterskorna fick lära sig att arbeta i en utmanande miljö (Ghaljeh m.fl., 2016). Sjuksköterskorna beskrev att möta patienter i livets slutskede var krävande men väsentligt för deras utveckling (Andersson m.fl., 2016).
Sjuksköterskorna kunde stärka sina professionella färdigheter genom att uppfylla patientens omvårdnadsbehov, möjliggöra för patienter att berätta sina livsberättelser och trösta dem (Ghaljeh m.fl., 2016).
Sjuksköterskorna beskrev även att vårdandet för patienter i livets slutskede var givande och att dem kände sig uppskattade av patienterna och anhöriga för deras arbete (Andersson m.fl., 2016; Ghaljeh m.fl., 2016; Liu & Chiang, 2017; Parola m.fl., 2018). I en studie beskrev
sjuksköterskorna hur deras relationer med de palliativa patienterna fick dem att ändra deras syn på livet (Ghaljeh m.fl., 2016). I en annan studie uttryckte sjuksköterskorna som vårdade patienter i livets slutskede att de hade fått nya egenskaper såsom mod och engagemang (Liu & Chiang, 2017). Vårdandet för patienter i livets slutskede ansågs av sjuksköterskorna som meningsfullt samt att den bidrog till patienters och anhörigas välmående. Sjuksköterskorna beskrev känslan av att vara nöjd med sitt arbete. Känslan av tillfredsställelse uttrycktes när patientens sista tid var lugn och fridfull (Andersson m.fl., 2016). Detta framkommer även i en annan studie där det som fick sjuksköterskorna att känna sig mindre emotionell utmattade var känslan att vara till hjälp och att vara nödvändig. De beskrev att patienters och anhörigas uppskattning av sjuksköterskornas arbete berikade deras tillfredsställelse av deras arbete (Parola m.fl., 2018). Att sedan minnas dem avlidna patienterna gav sjuksköterskorna en mening i vårdandet i livets slutskede (Liu & Chiang, 2017).
Det framkom vidare att tidsbrist och arbetsbelastning var ett hinder för sjuksköterskorna vid vårdandet av patienter i livets slutskede (Andersson m.fl., 2016; Ghaljeh m.fl., 2016; Ecarnot m.fl., 2018). I en studie erfor sjuksköterskorna tidsbrist då dem behövde ansvara för flera patienter samtidigt, vilket hindrade dem från att stödja patienters existentiella behov (Andersson m.fl., 2016). Detta framkom i en annan studie att den begränsade tiden
sjuksköterskorna fick för att utveckla vårdrelationerna med patienterna identifierades som ett hinder för att kunna ge god och effektiv vård (Ghaljeh m.fl., 2016). En studie visade att sjuksköterskorna var tvungna att acceptera att dem inte hade tillräckligt med tid att arrangera sig i samtal om livets slutskede med patienterna (Ecarnot m.fl., 2018). Att vårda patienter i livets slutskede ansågs som känslomässigt krävande för
sjuksköterskorna (Andersson m.fl., 2016; Liu & Chiang, 2017; Parola m.fl., 2018; Zheng m.fl., 2015). Vissa patienter hade mer behov än andra. Detta gjorde att sjuksköterskorna kom väldigt nära patienter och deras privata liv, vilket var känslomässigt krävande (Andersson m.fl., 2016). Långa sjukhusvistelser skapade nära relationer mellan patienterna, deras anhöriga och sjuksköterskorna (Liu & Chiang, 2017). En studie menade att sjuksköterskorna
försökte emotionellt distansera sig i arbetet som ett slags självförsvar (Parola m.fl., 2018). Sjuksköterskor erfor sorg och lidande på grund av olika situationer på arbetsplatsen (Andersson m.fl., 2016; Liu & Chiang, 2017; Parola m.fl., 2018). I en studie beskrev
sjuksköterskorna att de inte hade tid att hantera sina känslor och hade inte heller blivit vana att hantera sina känslor när de mötte patienter i livets slut (Liu & Chiang, 2017).
Trots sitt ansvar som sjuksköterska, erfor sjuksköterskorna begränsningar och osäkerhet i sig själva vilket hindrade dem från att erbjuda god vård i livets slutskede. Sjuksköterskorna svarade att det viktigaste var att ge grundläggande vård till patienterna. Dem gjorde sitt bästa för att stödja patientens fysiska funktioner, vilket inkluderade bland annat på- och
avklädning, hygien och lägesändringar. Sjuksköterskorna uppmärksammade vikten av att behålla palliativa patienters värdighet i deras dagliga kliniska arbete (Zheng m.fl., 2015).
5.3.3 Vikten av samarbete
Det framkom att stöd och samarbete i vårdteamet var väsentligt för sjuksköterskorna
(Andersson m.fl., 2016; Chan m.fl., 2019; Parola m.fl., 2018; Pennbrant m.fl., 2020). Mindre erfarna sjuksköterskor betonade betydelsen av att få stöd av erfarna sjuksköterskor i
omvårdnaden. Detta möjliggjorde för sjuksköterskorna att kunna stödja sina patienter och deras anhöriga (Andersson m.fl., 2016). God samarbetsförmåga och att dela med sig av sina erfarenheter i vårdteamet var betydelsefullt för relationen mellan medarbetarna, detta bidrog till bättre vårdkvalité (Parola m.fl., 2018; Pennbrant m.fl., 2020). Sjuksköterskorna ansåg att det var betydelsefullt när vårdteamet kunde prata om gemensamma känslor, åsikter och tvivel på arbetsplatsen. Dessa samtal bidrog inte bara till välmående bland medarbetarna utan även till att stärka relationerna i vårdteamet (Parola m.fl., 2018). Detta betonades även i en annan studie där sjuksköterskorna uttryckte att det uppkom motivation för arbetet samt förståelse av varandras situationer när medarbetarna delade med sig sina erfarenheter med varandra. Sjuksköterskorna erfor att deras roll som handledare för undersköterskor var viktig för god kvalité i vården, samt en betydande faktor för ett lyckat samarbete (Pennbrant m.fl., 2020).
Det framkom även att regelbundna möten mellan de olika professionerna i vårdteamet som läkare, sjuksköterskor, terapeuter, psykoterapeuter samt undersköterskor erfors som viktigt för sjuksköterskorna. Att arbeta i team där alla professioner kunde berätta sin syn på att vårda patienter kunde bidra till säkrare och godare kvalité av vården. Sjuksköterskorna konstaterade att brister i samarbetet med läkarna kunde få dem att känna sig osäkra i om dem gjort rätt bedömning av patienterna (Pennbrant m.fl., 2020). Detta kan jämföras med en studie där 54,9% av sjuksköterskorna som höll med och 38,9% som höll med fullständigt om betydelsen av att kunna uttrycka bekymmer eller åsikter till andra professioner i
vårdteamet. I resultaten var det 56,6% av sjuksköterskorna som erfor att det ska finnas tid att diskutera med alla professioner i vårdteamet om vårdalternativ och att alla ska vårda med hänsyn till patienters preferenser (Chan m.fl., 2019).
5.3.4 Betydelsen av en fungerande kommunikation
Sjuksköterskorna beskrev vikten av kommunikation och konsekvenser av bristande
& Zheng m.fl., 2015). I en studie ställdes en fråga om sjuksköterskorna hade en adekvat utbildning i kommunikationsförmåga. Där höll 48,0 % med och 44,6% som höll med
fullständigt om att de behövde förbättra kommunikationsförmågan (Chan m.fl., 2019). Brist på kommunikation var ett hinder för sjuksköterskorna att kunna skapa en god relation med patienten (Ecarnot m.fl., 2018; Zheng m.fl., 2015). På grund av brist på kommunikation uttryckte sjuksköterskorna att de inte kunde motivera eller stödja patienter som vårdades i livets slutskede. Sjuksköterskorna ansåg att det var även viktigt att närstående skulle bli informerade och få stöd vid vård av patienter i livets slutskede. Sjuksköterskorna erfor att effektiv kommunikation med patienter kunde minska patienters psykiska ohälsa. De kände att kommunikation med palliativa patienter var en svår uppgift att utföra och visste inte hur de skulle kommunicera med dem och deras anhöriga väl. Sjuksköterskorna ville inte
informera de palliativa patienterna när deras tillstånd försämrades. De erfor att de inte fick berätta till patienterna om deras hälsotillstånd utan anhörigas tillåtelse. Under dessa förhållanden kände sjuksköterskorna att det var svårt att medvetet undvika ämnen som rörde patienternas hälsotillstånd (Zheng m.fl., 2015). Sjuksköterskorna begränsades även av läkarens samtal med patienten. De uppgav att de aldrig tog initiativet till att diskutera om livets slutskede med patienten om läkarna redan hade gjort det (Ecarnot m.fl., 2018).
5.3.5 Relationen till patienter och anhöriga
Det framkom att sjuksköterskorna erfor att relationen med patienten var betydelsefull i vårdandet, samt att sjuksköterskorna skulle se patienten som en unik värdig person med individuella behov (Andersson m.fl., 2016; Chan m.fl., 2019; Ghaljeh m.fl., 2016; Libo-on & Nashwan, 2017; Parola m.fl., 2018; Pennbrant m.fl., 2020; Zheng m.fl., 2015). Det var väsentligt att patienterna fick nödvändig omvårdnad och att sjuksköterskorna såg personen bakom sjukdomen (Pennbrant m.fl., 2020). Att se patienten som en unik person med känslor beskrevs i en studie. Sjuksköterskorna ansåg att genom att förstå patientens personliga behov, resurser och känslor har sjuksköterskan möjlighet att utveckla relationen med patienten (Pennbrant m.fl., 2020). Förtroende var även en viktig faktor för att bygga en god relation med patienten (Ghaljeh m.fl., 2016). Sjuksköterskorna beskrev relationen till patienterna som meningsfullt eftersom den bidrar till välbefinnande för patienterna. Sjuksköterskorna betonade även betydelsen av att ta hänsyn till patientens känslor (Andersson m.fl., 2016). Detta visades även i en studie där sjuksköterskornas svar på påståenden redovisades med ett medelvärde. När medelvärdet var 3.51-4.50 innebar det att sjuksköterskorna höll med påståendet och 4.51–5.50 när sjuksköterskorna höll med
fullständigt. Sjuksköterskorna höll med att patienter skulle få uttrycka sina känslor (4.38) (Libo-on & Nashwan, 2017). Detta framkom även i en annan studie där det var 52% av sjuksköterskorna som höll med och 45,1% som fullständigt höll med att patientens emotionella bekymmer skulle identifieras och hanteras (Chan m.fl., 2019).
Sjuksköterskorna beskrev att anhöriga spelade en stor roll vid vårdandet i livets slutskede, både för patienterna och sjuksköterskorna (Blaževičienė m.fl., 2020; Chan m.fl., 2019; Libo-on & Nashwan, 2020; Pennbrant m.fl., 2020; Zheng m.fl., 2015). I en studie visades
resultaten i ett medelvärde där sjuksköterskorna höll med fullständigt (4.43) om att anhöriga bör vara involverade i omvårdnaden av patienten (Libo-on & Nashwan, 2020).
Sjuksköterskorna uttryckte att kommunicera och hålla kontakt med anhöriga hade en
betydelse då det var en källa för information om patienten (Pennbrant m.fl., 2020). De visade medlidande och empati till anhöriga som kände sig både fysiskt och psykiskt utmattade av
situationen (Zheng m.fl., 2015). Vidare ansåg sjuksköterskorna att involvera anhöriga i vårdprocessen kunde förbereda dem för patientens försämring och därmed minska deras oro och ångest. Sjuksköterskorna beskrev betydelsen av att vara närvarande och ge stöd till anhöriga i svåra situationer. De betonade betydelsen av att informera anhöriga om vårdprocessen oavsett hur involverade de var i den (Pennbrant m.fl., 2020). I en studie framkom det att 48% av sjuksköterskorna höll med och 42,3% höll med fullständigt att anhöriga skulle delta i besluten i patientens vårdande i samband med patientens preferenser och möjligheter (Chan m.fl., 2019). Detta beskrevs även i en studie där anhöriga inte visste hur dem skulle förbereda sig inför patientens död, därför kommunicerade sjuksköterskorna med dem i förväg så att dem kunde vara mer förberedda på vad som skulle komma (Zheng m.fl., 2015). I en studie kunde det dras en slutsats att sjuksköterskorna erfor arga anhöriga som ett hinder i vårdandet, eftersom p-värdet (p=0,004) var <0,005. Sjuksköterskorna på kirurgiska avdelningar erfor att anhöriga inte ska få begränsade tider i att besöka patienterna (p <0,001) (Blaževičienė m.fl., 2020).
6
DISKUSSION
Detta avsnitt inleds med diskussion kring examensarbetets metod. Sedan följer en resultatdiskussion gällande jämförelsen av likheter och skillnader i studiernas syfte och metod samt resultat. Sist diskuteras examensarbetets etiska förhållningssätt.
6.1 Metoddiskussion
Eftersom syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda i livets slutskede valdes allmän litteraturöversikt enligt Friberg (2017) som metod. Att använda både kvalitativa och kvantitativa studier kan ge ett bredare resultat där de två metoderna kan komplettera varandra (Polit & Beck, 2017). En allmän litteraturöversikt valdes då syftet kunde besvaras med både kvalitativa och kvantitativa artiklar och författarna kunde få en fördjupad förståelse vid jämförelse av de två olika metoderna. Med ett bredare val på artiklar blev det fler valmöjligheter gällande att välja ut relevanta artiklar och mer kunskap kunde utvinnas. Kvalitativa studier beskriver det som människor erfar, där studien är gjord av berättelser. Den ger ett djupare innehåll av en individs erfarenheter. Medan kvantitativa studier redovisar mätningar och statistik i siffror (Polit & Beck, 2017). Data till
examensarbetet samlades in med hjälp av CINAHL plus och PubMed. För att få relevant urval begränsades sökningarna med att använda inklusionskriterier och exklusionskriterier. Eftersom begränsnings funktionen inte finns med på PubMed kontrollerades artiklarna via Ulrichsweb, detta var för att se om artiklarna var peer reviewed och vetenskapliga. Det gjorde att alla artiklar var utifrån sjuksköterskors perspektiv, peer-reviewed, hade samma
publikations år mellan 2015–2020 och hade abstrakt tillgänglig. Vid sökning av artiklar svarade alla på syftet, men en artikel tog även upp andra vårdpersonals erfarenheter, därför valdes de relevanta delarna ut. Artiklar som hittades kom från olika länder, det gav
ett bredare perspektiv. Elva artiklar hittades till examensarbetet totalt. Sju av de elva samtliga artiklar var av kvalitativ metod och just den metoden hittade författarna mest
studier som passade syftet. Fyra artiklar var kvantitativa och beskrev sjuksköterskors erfarenheter. Det fanns skillnader vid jämförelse av de två ansatserna. De skilde sig med att studier med kvalitativ metod undersökte sjuksköterskors erfarenheter, attityder, tolkningar och uppfattningar medan de med kvantitativ metod tog mått på uppfattningar.
Trovärdighet, giltighet, överförbarhet och pålitlighet är begrepp som används för att
diskutera metoden och examensarbetets kvalitet. Giltighet beskrivs som ett sätt att mäta om en studie är sanningsenligt och stämmer överens med verkligheten (Polit & Beck, 2017). I det här examensarbetet användes kvalitetsgranskning enligt Friberg (2017), där kvaliteten i alla artiklar granskas (Bilaga B). Alla artiklar i examensarbetet är av hög kvalitet. Författarna har även diskuterat resultaten gentemot tidigare forskning vilket visar på en ökad giltighet. Trovärdighet innebär att metoden som använts i studier reflekterar förtroende till att tolkningar och resultat är sant och trovärdigt (Polit & Beck, 2017). Trovärdighet innebär att det finns en tydlig beskrivning om hur resultatet har framkommit där läsaren förstår att den skapade kunskapen är möjlig (Mårtensson & Fridlund, 2017). Att söka i flera databaser kan öka trovärdigheten (Henricson, 2017). Det här examensarbetet har kontrollerats tillsammans med handledare och handledargrupp. Sökningar av artiklar gjordes i databaserna CINAHL plus och Pub Med för att öka trovärdigheten men även för att de två databaserna är lämpliga att använda inom vårdvetenskap. Om de valda artiklarna är peer reviewed kan det öka trovärdigheten (Henricson, 2017). Samtliga artiklar i det här examensarbetet var peer reviewed.
Överförbarhet beskriver hur väl studiens resultat kan överföras till andra sammanhang (Polit & Beck, 2017) och stärks när datainsamling och urval beskrivs tydlig (Henricson, 2017). I examensarbetet har författarna försökt att tydligt och detaljerat beskriva datainsamling och urvalsprocess i kronologisk ordning. Det finns även en begränsad överförbarhet på grund av att examensarbetet skrivs under begränsad tid med begränsad kunskap. De olika studierna som har använts i examensarbetet utfördes på olika avdelningar vilket kan öka
överförbarheten.
Pålitligheten stärks när författaren beskriver dennes egna förförståelse (Mårtensson & Fridlund, 2017). I inledningen har författarna till examensarbetet beskrivit tidigare
erfarenheter, som förklarar den egna förförståelsen. Där beskriver författarnas deras egna erfarenheter av att arbeta inom vården. Detta är en förförståelse som författarna försökt att utesluta för att kunna vara öppensinnade och för att det inte skulle påverka uppfattningen av artiklarnas resultat. Under insamling av data kunde studier som författarna anser som
intressanta inhämtas och på så sätt kunde insamlingen bli omedvetet ensidig. För att undvika detta genomfördes analysen på skilda håll för att sedan diskutera tillsammans om det hade uppfattats likartat. En fördel som tillbringar pålitligheten i detta examensarbete är två författare som har individuella kunskaper och perspektiv. Under hela forskningsprocessen har författarna diskuterat studierna med varandra och försökt vara objektiva. När en författare analyserade data kunde analysen bekräftas av den andra författaren. Dock är det inte helt möjligt att säkerställa om förförståelsen var utesluten under forskningsprocessen.
6.2 Resultat diskussion
6.2.1 Studiernas syfte och metod
Ett tydligt formulerat syfte ger en klar uppfattning om vad som ska studeras samt ett tydligt underlag inför kommande datainsamling (Henricson, 2017). Av de sju kvalitativa studier var det fem som syftade till att beskriva sjuksköterskornas erfarenheter av att vårda palliativa patienter. Bland de kvantitativa studierna var syftet att bedöma och utvärdera
sjuksköterskornas uppfattningar av vård i livets slutskede. Studierna har fokus på vård i livets slutskede men skiljer sig i syften där exempelvis de fem kvalitativa studierna beskrev sjuksköterskors erfarenheter av att vårda palliativa patienter, dock på olika avdelningar. Sjuksköterskor kommer erfara att möta palliativa patienter i olika sammanhang därför kan examensarbetets resultat användas i olika sammanhang. Dem resterande två kvalitativa studierna hade olika syften. En studie hade syftet att beskriva sjuksköterskornas tolkningar av sina erfarenheter av att vårda i livets slutskede (Liu & Chiang, 2017). En annan studie beskrev sjuksköterskornas uppfattningar om situationer i vårdandet i livets slutskede (Ecarnot m.fl., 2018). De fyra kvantitativa studierna beskrevs sjuksköterskornas uppfattningar av att vårda patienter i livets slutskede. En studie undersökte även vad sjuksköterskorna uppfattar att god omvårdnad består av i livets slutskede samt
begränsningar sjuksköterskorna erfor i vårdandet i livets slutskede (Chan m.fl., 2019). En annan kvantitativ studie beskrev vad för inställning sjuksköterskorna hade till att vårda i livets slutskede (Blaževičienė m.fl., 2020). Studierna har olika inriktningar men har kvar sitt fokus i vårdandet av patienter i livets slutskede. Dessa studier är användbara för
examensarbetets syfte eftersom de ger sjuksköterskorna olika perspektiv av vården i livets slutskede, bland annat vilka begränsningar sjuksköterskor ställs inför samt vilken inställning dem har till att vårda i livets slutskede.
Samtliga kvantitativa studier använde sig utav enkäter som insamlingsmetod. Enkäter är en metod som används när det ska samlas in information från många personer under kort tid. Att använda enkäter i studier kan ha många fördelar där det bland annat kan ge ett brett perspektiv utav ett ämne. När det finns ett behov att samla in information under en kort tid från stora antal deltagare är det en fördel att använda enkäter. Informationen kan även användas till olika syften (Polit & Beck, 2017). Dock finns det nackdelar med enkäter där dem bland annat inte samlar in information på djupet och endast ger en övergripande blick. Det är viktigt att se till att syftet är mätbart genom enkäter samt att frågorna inte är ställda på ett oklart sätt för deltagarna. Det finns risk när frågorna är krångliga och för långa att
personerna som ska besvara enkäterna missförstår frågorna och ger felaktiga svar (Billhult, 2017).
Sex av sju kvalitativa studier använde intervjuer som insamlingsmetod, där tre artiklar använde sig utav semistrukturerade intervjuer. Intervjuer är en vanlig metod för att samla in den kvalitativa data (Polit & Beck, 2017). Det är lämpligt att använda intervjuer när forskare eller studenter vill förstå fenomen, specifika situationer eller händelser. Dessa beskrivs av intervjupersonerna som berättar för forskaren utifrån ämnet som ligger i fokus. Deltagarna ger på så sätt sin inblick i ämnet och genom intervjuer kan forskaren få möjlighet att förstå exempelvis deltagarnas erfarenheter. Det finns olika slags intervjuer med mer eller mindre struktur i frågeställningarna eller med helt öppna frågor (Danielson, 2017). I
semistrukturerad intervju diskuteras inte specifika frågor utan ämnen. Detta gör att
deltagare kan få diskutera det valda ämnet mer fritt (Polit & Beck, 2017). En kvalitativ studie använde ostrukturerade intervjuer (Parola m.fl., 2018). En ostrukturerad intervju kan ha en ingångsfråga som sedan leder till längre berättelser. Deltagaren kan då prata om sina
berättelser medan intervjuaren lyssnar aktivt. Intervjuaren kan även ibland komma med frågor som hjälper deltagaren att gå ännu mer in på djupet av berättelsen (Danielson, 2017). När deltagare kan berätta sina berättelser på djupet ger det en fördel för studien då det ger en större inblick i vad deltagaren erfarit. En skillnad bland de sju kvalitativa studierna var att en av studierna använde sig av reflektiv grupp dialog för att samla in data (Liu & Chiang, 2017). Vissa deltagare kan känna sig besvärade i att delta i samtal med andra och delge egna
upplevelser. Det är viktigt att deltagarna som blir intervjuade är trygga och bekväma med intervjun. Deltagaren kan på så sätt öppna upp sig och berätta på djupet om sina
erfarenheter (Polit & Beck, 2017). En reflektion är att när deltagarna känner sig obekväma kan det finnas risk att deltagaren misslyckas att berätta djupgående om sina erfarenheter. Två kvalitativa studier gjorde en innehållsanalys (Andersson m.fl., 2016; Pennbrant m.fl., 2020) och tre kvalitativa studier gjorde en fenomenologisk analys (Ghaljeh m.fl., 2016; Liu & Chiang, 2017; Parola m.fl., 2018). En innehållsanalys är ett objektivt, systematiskt sökande med kvantitativ bearbetning. Detta för att kunna dra slutsatser om innehållet av olika slag av kommunikation som bland annat dagböcker eller intervjuer. Innehållsanalys används för att analysera en text och är ett sätt att lära sig strukturer, beskrivning och läsning av textdata (Danielson, 2017). Utgångspunkten inom fenomenologi är att erfarenheter är subjektiva, då fenomenet erfars och är inte objektiv. Erfarenheter av ett fenomen undersöks genom att ta reda på individens subjektiva upplevelser, önskningar, känslor och handlingar (Eatough & Smith, 2018). När forskaren samlar in data vill forskaren ha rika och detaljerade
beskrivningar av levda erfarenheter av fenomenet som är i fokus. Forskaren försöker då förstå hur deltagarnas uppmärksammar fenomenet. Vidare i analysen ska beskrivningarna av fenomenet fångas upp i alla delar, det vill säga det synliga och osynliga av fenomenet. Genom att vrida och vända på fenomenet kan alla tänkbara sidor av den beskrivas. Detta gör att det finns mindre risk att viktiga beskrivningar av fenomenet utesluts, vilket därför stärker validiteten (Friberg & Öhlén, 2017). Skillnaden mellan en innehållsanalys och en fenomenologisk analys är att en fenomenologisk analys söker specifikt om människors beskrivningar av ett fenomen utav deras subjektiva erfarenheter. Innehållsanalysen är däremot ett objektivt sökande och syftar till att bearbeta textdata från exempelvis intervjuer. Överförbarhet beskriver hur väl studiens resultat kan överföras till andra sammanhang (Polit & Beck, 2017). I samtliga sju kvalitativa studier var resultaten begränsade i överförbarheten. Där alla studier hade fåtal deltagare inom ett avgränsat område. En reflektion kring
överförbarheten är att samtliga studier hade olika åldrar och deltagarna hade olika erfarenheter, vilket kan öka överförbarheten.
6.2.2 Studiernas resultat
Resultatet visade att sjuksköterskorna erfor att dem hade bristande kunskaper om att vårda i livets slutskede. Sjuksköterskorna kände sig osäkra i sin yrkesroll och oförberedda vid
vårdandet och möten med patienterna. Sjuksköterskan har ansvar att utveckla en god och säker vårdmiljö genom att vara aktiv i kunskapsutvecklingen. Det ligger i sjuksköterskans ansvarsområde att använda sig utav evidensbaserad vård genom att vara uppdaterad i utvecklingen av vården och ständigt reflektera över den (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017). I tidigare forskning visades att sjuksköterskornas yrkesfärdigheter gav förtroende för patienterna men patienterna fick inte stöd att hantera sin situation. Detta kan relateras till vårdens olika former som är ansning, lekande och lärande. I vårdhandlingar skapas det ett
