Luftvägshantering till obesa patienter
Airway management in obese patients
Författare: Ingela Lindberg
Vårterminen 2017
Examensarbete: avancerad nivå 15 hp Huvudområde: Anestesiologisk omvårdnad
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot anestesi Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Maria Jaensson, Med. dr., Örebro universitet. Examinator: Ulrica Nilsson, Professor, Örebro universitet
2
Sammanfattning
Bakgrund: Patienter med obesitas förknippas med ökade risker i samband med anestesi. Luftvägshanteringen är utmanande och kräver att anestesisjuksköterskan besitter kunskap och färdigheter både inom fysiologi och de olika hjälpmedel som kan vara till nytta då denna patientgrupp skall genomgå generell anestesi.
Syfte: Att jämföra och beskriva intubation hos vuxna, obesa patienter i samband med
generell anestesi.
Metod: Efter att ha genomfört en systematisk litteratursökning valdes de mest relevanta
studierna ut. Vidare genomgick studierna kvalitetsgranskning. Totalt inkluderades 11 randomiserade, kontrollerade studier i litteraturstudien. Data analyserades och resultat sammanställdes och diskuterades.
Resultat: Videolaryngoskop visade till att vara ett bättre alternativ för att intubera obesa
patienter än standard laryngoskop (Macintosh direktlaryngoskop). För att uppnå både snabb intubationstid samt god insyn till larynx framkom Airtraq som ett bra alternativ bland de intubationshjälpmedel som undersöktes i studien.
Slutsats: I litteraturstudien ges vetenskapligt stöd för att videolaryngoskop är ett lämpligt val
för anestesisjuksköterskan vid intubering av obesa patienter. För att på ett patientsäkert sätt kunna vårda patientgruppen med lämpliga intubationshjälpmedel behöver
anestesisjuksköterskan tillhörande kunskap och färdighetsträning. Riktlinjer och mer forskning är nödvändigt då patientgruppen ökar kraftigt.
3
Abstract
Background: In obese patients, there are several risks associated with anaesthesia. Airway
management in obese patients can be challenging. Therefor, it is important that the nurse anaesthetist has the knowledge and skills, both when it comes to physiology and the tools that can be useful giving general anaesthesia in obese patients.
Aim: To compare and describe intubation in obese, adult patients undergoing general
anaesthesia.
Method: A systematic literature review was conducted, those studies considered most
relevant were reviewed for quality assurance. A total number of 11 randomized controlled studies were included in the review. Data was analysed and organized. Results were compiled and discussed.
Results: Videolaryngoscopes was shown to be a better alternative to intubate obese patients
than a standard laryngoscope (Macintosh direct laryngoscope). To achieve both a short time of intubation and the best glottic view Airtraq proved to be a good alternative amongst the intubation devices investigated in the study.
Conclusion: The literature review provided scientific support that video laryngoscope is a
suitable choice for the nurse anaesthetist. To manage a safe care for these patients with suitable equipment the nurse anaesthetist need knowledge and practical skills. Guidance and more research is essential since this group of patients is steadily increasing in number.
4 Innehållsförteckning Inledning ... 6 Bakgrund ... 6 Obesitas ... 6 Patofysiologi ... 7 Preoperativ bedömning ... 8
Luftvägshantering hos patienter med obesitas ... 9
Anestesisjuksköterskans ansvar ... 10 Problemformulering... 10 Syfte ... 11 Metod ... 11 Design... 11 Sökstrategi ... 11 Urval ... 12 Kvalitetsgranskning av studier ... 12 Dataanalys ... 17
Forskningsetiska överväganden och aspekter ... 17
Resultat ... 19
Intervention ... 21
Beskrivning av intervention ... 21
Tid till säkrad luftväg ... 25
Grupp 1 ... 25 Grupp 2 ... 25 Grupp 3 ... 25 Grupp 4 ... 25 Insyn i larynx ... 26 Grupp 1 ... 26 Grupp 2 ... 26 Grupp 3 ... 26 Grupp 4 ... 26 Komplikationer ... 26 Sammanfattning av resultat ... 27 Evidensgrad ... 28 Diskussion ... 28 Metoddiskussion ... 28 Resultatdiskussion ... 32 Kliniska implikationer ... 37 Fortsatt forskning ... 38 Slutsats ... 39 Referenser ... 40
5
Ordförklaringar
ASA: ASA (American Society of Anesthesiologists) klassificering av patienter görs ofta på
den preoperativa bedömningen. Patienterna blir tilldelade klass 1-5 beroende på sjukdomstillstånd.
Döda rummet: Område i lungan som blir ventilerad men inte perfunderad.
Funktionell residualkapacitet, FRC: Den luft som är kvar i lungorna efter spontan
utandning. Obesa patienter har lägre FRC i ryggläge.
Lungornas stängningskapacitet: Den volym luft som är kvar i lungorna när de små
bronkgrenarna faller samman vid utandning.
Ramped position: Ryggläge med höjd överkropp- och huvudända.
Sniffing position: Patienten ligger i ryggläge med en kudde under huvudet (ca 10 cm) med
nacken lätt böjd bakåt.
Trendelenburg: Ryggläge där patienten tippas 15-30 grader, huvud ned och fötter pekar
6
Inledning
Obesitas är idag ett av de största hälsoproblem vi har i världen. Då prevalensen ökar med åldern och befolkningen blir allt äldre, är det troligt att vi inom sjukvården kommer att möta fler utmaningar som är relaterade till obesitas. Sjukdomen kan leda till andra sjukdomar som till exempel hjärt-, kärlsjukdom och cancer. Obesitas förknippas också med ökad risk i samband med anestesi och kirurgiska ingrepp. Då en av anestesisjuksköterskans huvudsakliga uppgifter är att säkra patienten fri luftväg, är det av stor vikt att
anestesisjuksköterskan känner till de risker och komplikationer som kan uppstå i samband med anestesi. Det är därför av intresse att i litteraturstudien ta del av aktuell forskning, för att på så vis kartlägga de hjälpmedel som kan vara till hjälp i samband med generell anestesi till obesa patienter.
Bakgrund
Obesitas
Sedan 1980 har fetmaepidemien mer än fördubblats i världen. Enligt mätningar från
World Health Organization [WHO], (2016) var år 2014 över 1,9 miljarder av världens vuxna människor (18 år och över) överviktiga, 600 miljoner av dem var obesa. Idag dör fler
människor till följd av övervikt och obesitas än av undernäring. Ett verktyg som används för att klassificera graden av övervikt och obesitas är Body Mass Index, BMI. BMI räknas ut genom att dividera en persons vikt i kilogram, kg, med personens längd i meter2. Övervikt definieras som ett BMI på eller över 25. Obesitas definieras som ett BMI på 30 eller mer (WHO, 2016).
Morbid obesitas innebär ett BMI 40 eller mer (Murphy & Wong, 2013).
De risker som obesitas associeras med, till exempel diabetes typ 2, infertilitet,
blodfettsrubbningar och hypertoni, ökar kraftigt från BMI >35 kg/ m2. Patienter med BMI >35 kg/ m2 samt något av angivna symptom kan ansöka och bedömas för obesitaskirurgi (Sveriges kommuner och landsting & Svenska läkarsällskapet, 2009).
I Sverige dubblades under1980- och 90-talet antalet vuxna med obesitas (Molarius, Lindén-Boström, Granström & Karlsson, 2016). År 2014 hade14 % av Sveriges befolkning BMI ≥ 30 (Folkhälsomyndigheten, 2014). Ökningen av obesitas och sjukdomar som är relaterade till denna sjukdom har bidragit till stora problem inom folkhälsan, både i utvecklingsländer och i
7 mer utvecklade länder (Molarius et al., 2016). Den största orsaken till obesitas är en
kombination av för högt kaloriintag i förhållande till kaloriförbrukning. Globalt ses ett ökat intag av kaloririk mat samtidigt som den fysiska inaktiviteten bland befolkningen ökar. Möjliga förklaringar till detta kan vara att dagens befolkning har ändrade transportvanor samtidigt som många har arbeten som innebär mycket stillasittande tid (WHO, 2016). Socioekonomisk situation och utbildningsnivå är faktorer som påverkar prevalensen av obesitas. Kvinnor med lägre utbildningsnivå som tillhör en lägre socioekonomisk grupp har högre risk för obesitas än välutbildade kvinnor med god ekonomi, detta gäller dock inte i samma grad för män (Devaux & Sassi, 2013).
Det är i Sverige nästan lika vanligt med obesitas hos män som hos kvinnor. Kvinnor söker dock hjälp och remitteras därmed i betydligt större grad till kirurgisk behandling än män. Det är cirka en tredjedel så många män jämfört med kvinnor som får kirurgisk behandling för obesitas (Sveriges kommuner och landsting & Svenska läkarsällskapet, 2009).
Patofysiologi
Övervikt och obesitas kan beskrivas som en abnorm anhopning fettvävnad som kan vara skadlig för människan (WHO, 2016). Den ökade fettmängden i kroppen påverkar i sin tur de centrala organen och det är detta som bidrar till ökad sjukdomsbild och för tidig död. De risker som är kopplade till obesitas går hand i hand med ökat BMI. Kardiovaskulära sjukdomar som orsakas av fettlagring är den största orsaken till sjukdom och död som kopplas ihop med obesitas. Exempel på detta är hypertension, ischemisk hjärtsjukdom och andra hjärtfel (Nagelhout, 2014). Fett som samlas i kroppen leder till att kroppen behöver mer blodvolym, detta gör att kroppen själv bildar nya blodkärl. Att frakta den ökade blodvolymen genom den stora kroppen och dessutom med tryck från fettvävnad gör att hjärtat blir ansträngt. Det hårda arbetet för hjärtat leder såväl till ökad syrgasförbrukning som förhöjd koldioxidproduktion (ibid).
Överdriven fettväv över abdomen, diafragma och thorax kan leda till att respirationen påverkas. Över tid kan de abnorma anhopningarna av fettväv i området leda till kutrygg och svankrygg, det kan i sin tur resultera i försämrad rörlighet och att thorax blir låst i
inspiratorisk position, utrymmet i thorax blir då mindre. Som ett resultat av inskränkt rörlighet och plats kan lungornas compliance bli försämrad med upp till 35 % (Bale & Berrecloth, 2010; Nagelhout, 2014). På grund av hämmad uppblåsning av lungorna minskar lungornas funktionella residual kapacitet, FRC. FRC påverkas i takt med ökat BMI och kan
8 bli mindre än lungornas stängningskapacitet, vilket ökar döda rummet. Patienten kan på grund av det få en obalans i ventilation och perfusion, så kallad shunting, och blir då
hypoxisk (Nagelhout, 2014). Vid generell anestesi kan FRC försämras med upp till 50 % hos obesa patienter. Det kan jämföras med en försämring på 20 % hos icke-obesa patienter under generell anestesi (Murphy & Wong, 2013). Försämrat FRC och därmed förminskad
syrgasreservoar i kombination med ökad syrgasförbrukning hos de här patienterna gör att preoxygenering har mindre effekt hos obesa än hos icke-obesa patienter. Av samma anledning så inträder desaturation i samband med apné också fortare hos patienter med obesitas (Adams & Murphy, 2000).
Preoperativ bedömning
Omhändertagandet av obesa patienter under anestesi startar med preoperativ bedömning. På en sådan bedömning samlas data in för att kartlägga patientens hälsohistoria. Målet är att optimera omvårdnaden för varje patients särskilda behov och att minimera risker som kan uppstå i samband med planerad anestesi och kirurgi. Utarbetning av en väl tillpassad anestesiologisk plan görs också i detta skede (Marley, Calabrese & Thompson, 2014; Nagelhout, 2014). Hos patienter med obesitas är det helt centralt med korrekt
luftvägshantering, då ineffektiv hantering av luftvägen hos de här patienterna snabbt leder till hypoxemi. Vid uttalad hypoxemi kan patienten få organsvikt och i värsta fall dö (Hodgson, 2016).
I en preoperativ bedömning gör ingår bedömning av patientens luftväg. Verktyg som används till detta ändamål är bland andra Mallampati – och Cormack Lehane skalorna. Inget av
verktygen är ensamt eller kombinerat med ett annat tillräckligt för att bedöma om luftvägen kan vara svår (Marley, Calabrese & Thompson, 2014).
Syftet med Mallampati klassificering är enligt Marley, Calabrese och Thompson (2014) att den som undersöker skall få en idé om hur stor tunga patienten har i förhållande till
munhålan. Patienten ombes i sittande ställning gapa stort och räcka ut tungan. Bedömaren som sitter i mitt emot patienten klassificerar då luftvägen utifrån sikten i orofarynx.
- Grad I: Mjuka gommen, tonsiller och uvula kan ses.
- Grad II: Mjuka gommen, översta delen av tonsillerna och en del av uvula är synlig. - Grad III: Mjuka gommen och basen av uvula syns.
9 Grad III och IV kan ge indikation om svåra intubationsförhållanden (Marley, Calabrese & Thompson, 2014).
Cormack – Lehane gradering bygger även den på en 4-gradig skala; - Grad I: Glottis kan ses i sin helhet.
- Grad II: Glottis ses endast posteriort. - Grad III: Endast epiglottis kan ses. - Grad IV: Epiglottis är inte heller synlig.
(Lee, S.L, Hosford, Lee, Q.T., Parnes & Shapshay, 2015).
Cormack – Lehane grad I och II associeras ofta med okomplicerad intubation (Heiner & Gabot, 2014).
I den preoperativa bedömningen klassificera anestesiologen också patienten enligt American Society of Anesthesiologists (American society of anesthesiologists [ASA], 2016).
I ASA klassificeringen tas hänsyn till patientens BMI. En patient med BMI mellan 30 och 40 kg/m2 tillhör ASA grad II på grund av sin övervikt. Om BMI är ≥40 kg/ m2 klassificeras patienten som ASA grad III (ASA, 2016).
Luftvägshantering hos patienter med obesitas
Som nämnt kan förändrad anatomi och fysiologi hos obesa patienter påverka ventilation och perfusion, även luftvägshanteringen av denna patientgrupp kan innebära utmaningar. Adipös vävnad i ansikte, bröst och hals kan försvåra både maskventilering och intubering (Murphy & Wong, 2013).
Positionering kan också vara en utmaning hos obesa patienter. I sniffing position
(ordförklaringar) pressas thorax upp av abdomen och sikten vid laryngoskopering kan då påverkas (Lebowitz, Shay, Straker, Rubin & Bodner, 2012). Abdomens tryck på thorax och bröstväggen kan också bidra till aspiration, vilket är extra farligt hos sövda patienter då de normala reflexerna är hämmade under anestesi. Aspiration kan leda till svåra komplikationer som hypoxemi, aspirationspneumoni och i värsta fall död (Hodgson, 2016).
10 maskventilera kan till exempel svalgtub användas. För att skapa fria luftvägar under generell anestesi finns det endotrakealtub och larynxmask, de båda finns i olika varianter och fabrikat av dessa (Hodgson, 2016). Det finns olika blad till standard laryngoskop och det finns även olika typer laryngoskop, ett exempel är videolaryngoskop (Berrios, 2016).
Anestesisjuksköterskans ansvar
Anestesisjuksköterskan skall arbeta individanpassat och se till varje patients unika behov och förutsättningar. Anestesisjuksköterskan skall arbeta aktivt med att ligga steget före och ha en handlingsberedskap som gör att oförutsedda händelser kan hanteras på bästa möjliga sätt (Nilsson & Jaensson, 2016; Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Att ligga steget före är centralt och innebär att göra aktuella förberedelser när det kommer till läkemedel, apparatur och datainsamling (Nilsson & Jaensson, 2016). Vid ordination från ansvarig anestesiolog kan anestesisjuksköterskan genomföra generell anestesi självständigt hos ASA I - II patienter, förutsatt att aktuellt ingrepp är planerat (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk
sjuksköterskeförening, 2012). Att vara närvarande och övervaka patienten är också en viktig uppgift anestesisjuksköterskan besitter. I det ingår att övervaka parametrar och att kunna observera och tillgodose psykiska och fysiska behov. Skada och lidande skall förebyggas (Nilsson & Jaensson, 2016). Anestesisjuksköterskan skall också handla utifrån beprövad erfarenhet och vetenskap (patientsäkerhetslag, 210:659, kap.6, § 1).
Problemformulering
Antalet människor med obesitas har eskalerat de sista decennierna och år 2030 spås 38 % av världens befolkning vara obesa. Sjukdomen är mycket svårbehandlad och är ett enormt hälsoproblem i hela världen. Både som sjukdom i sig själv men också med tanke på
medföljande komorbiditet. Med en så hög prevalens av obesitas i samhället är det sannolikt att antalet obesa patienter som skall genomgå kirurgi också kommer att öka (Lemanski, 2015; Molarius et al., 2016).
Under generell anestesi försätts patienten i ett medvetslöst tillstånd. Ett viktigt
ansvarsområde för anestesisjuksköterskan då är att vaka över patienten och göra de saker som patienten inte klarar själv, hit hör bland annat kontroll av ventilation, observation av vitala funktioner och cirkulation (Nilsson & Jaensson, 2016). Det är flera faktorer som kan komplicera arbetet för anestesispersonalen vid omhändertagandet av obesa patienter, ett exempel är luftvägshantering och därmed intubering. Komplikationer som kan uppstå till
11 följd av otillräcklig ventilation är drastiska och kan leda till död. Hos obesa patienter är förloppet dessutom snabbt (Hodgson, 2016).
Med tiden har det varit en stor utveckling och det finns idag många nya hjälpmedel för luftvägshantering på marknaden, som till exempel olika larynxmasker och videolaryngoskop, (Hurford, 2010). För att anestesisjuksköterskan på ett patientsäkert sätt skall kunna handla utefter beprövad erfarenhet krävs träning i de laryngoskop som används under intubering (Mulcaster et al., 2003; patientsäkerhetslag, 210:659, kap.6, § 1).
Trots det ökande samhällsproblem som obesitas medför finns det idag inga nationella riktlinjer för luftvägshantering hos patienter med obesitas. På hemsidan till Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (2015) finns inte några råd och tips att tillgå som är till direkt nytta vid intubering av denna patientgrupp (SFAI, 2015). För att motverka skada på patienter med obesitas, är det på denna bakgrund av intresse att utforska närmare vilka hjälpmedel som kan vara till nytta vid intubering i samband med generell anestesi hos patienter med obesitas.
Syfte
Syftet var att jämföra och beskriva intubation hos vuxna, obesa patienter i samband med generell anestesi.
Metod
Design
För att på ett bra sätt beskriva syftet har författaren valt att göra en litteraturstudie. Enligt Polit & Beck, (2012) syftar en litteraturstudie till att sammanställa kunskap inom det valda området genom att företa sökning och tillämpa ett metodiskt urval för att därefter beskriva och kritiskt analysera (Polit & Beck, 2012).
Sökstrategi
Första steget i litteraturstudien var att skriva ett väl definierat och avgränsat syfte. Databaser där sökningarna skulle ske valdes ut och utifrån syftet identifierades sökord. Testsökning genomfördes under tidigt skede och gav många träffar.
12 databaserna innehåller vetenskaplig litteratur inom både medicin och omvårdnad (Polit & Beck, 2012). Söktermerna som användes verifierades och översattes med hjälp av
Karolinska institutets databas, Svensk MeSH. Följande sökord valdes utifrån syftet: Airway management, intubation, intratracheal, obesity, morbid, anesthesia, general. Sökning gjordes i CINAHL headings på de enskilda sökord och på så vis kunde Major headings identifieras. Sökorden arrangerades sedan upp i block efter vilka av ordtermerna som hörde ihop med varandra.
Boolesk sökning genomfördes sedan genom att kombinera de olika sökorden med AND eller OR. Under sökningar gjordes anteckningar för att vid ett senare skede kunna underlätta dokumentationen av sökningarna. Dokumentation i sökmatriser (bilaga 1 och 2) gjordes också fortlöpande och sökningarna blev på så vis översiktliga.
Subject headings som framkom under sökning i CINAHL var: airway management, obesity, tracheal intubation. I CINAHL användes ordet obes* som fritext med trunkering.
Under sökning i MEDLINE framkom video laryngoscope, laryngoscopy, direct laryngoscopy som MeSH. Här användes laryngoscopy och obesity som fritext.
Urval
I båda databaser gjordes sökningar med och utan begränsningar. I CINAHL användes peer reviewed, årtalsbegränsning 2007-2017, english language och all adults som begränsningar. I MEDLINE användes årtalsbegränsning 2007-2017 och i enstaka fall 2006-2017. Även english language och ”all adults 19+ years” användes som begränsning i MEDLINE.
För att artiklarnas innehåll skulle svara bäst möjligt till syftet valdes innan påbörjad sökning inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle vara
godkända av etisk kommitté och publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Deltagare i studierna skulle vara vuxna över 18 år med BMI ≥ 30 som var planerade för elektiv operation under generell anestesi. Exklusionskriterier var studier som handlade om gravida eller Rapid Sequence Induction, RSI. Studier där fiberoptisk intubation samt vakenintubation var fokus blev också exkluderade då svenska anestesisjuksköterskor inte utför de procedurerna.
Kvalitetsgranskning av studier
Efter varje sökning gjordes ett första urval som baserades på titelns relevans till syftet (n=114). Efter närmare granskning av titlar exkluderas ytterligare studier då där var dubbletter samt studier som föll under exklusionskriterierna. I nästa urval gick författaren
13 igenom de abstract som var kopplade mot utvalda titlar (n=68). De studier som svarade bäst till syftet och som var tillgängliga valdes ut för att läsas i fulltext och de högst relevanta (n=10) granskades med Örebro Universitets granskningsmall för randomiserad kontrollerad studie och observationsstudie med kontrollgrupp av Örebro Universitet (2015). Genom att granska referenser till utvalda artiklar och företa manuell sökning av en artikel i MEDLINE valdes ytterligare tre artiklar ut och granskades även de med nämnd granskningsmall (figur 1).
Kriterier som granskades var studiernas syfte, etiskt godkännande, blindning, randomisering, likhet mellan studiedeltagarna i grupperna, intervention, bortfall, resultat, styrkor, svagheter och konklusion. Studier där samtliga kriterier uppfylldes bedömdes ha hög vetenskaplig kvalitet (n=9). De studier som uppfyllde >75 % av kriterierna bedömdes ha medel
vetenskaplig kvalitet (n=2) (tabell 1). Två studier exkluderades ur litteraturstudien. En av de på grund av otydligt beskriven intervention med hänsyn till redskapet som studerades och den andra på grund av att varken randomisering eller blindning framgick, det fanns också
otydligheter i studiegruppernas egenskaper (tabell 2).
Totalt valdes 11 vetenskapliga artiklar ut till litteraturstudien, samtliga var randomiserade, kontrollerade studier (tabell 1).
14 Figur 1. Flödesschema för studier
CINAHL + MEDLINE 297 + 276 =573 URVAL 3 (fulltext) 21 GRANSKADE ARTIKLAR 13 MANUELL SÖKNING 3 INKLUDERADE ARTIKLAR 11 EXKLUDERADE 46 EXKLUDERADE 47 EXKLUDERADE 11 EXKLUDERADE 2 URVAL 1 (titel) 114 URVAL 2 (abstract) 68
Tabell 1. Kvalitetsgranskning av studier. (Utformad efter granskningsmall (Örebro Universitet, 2015) Författare Var syftet väldefini erat? Fanns godkännand e från etisk nämnd? Var studien blindad? Fanns beskriven randomiserings -metod? Var studiedeltagarna s egenskaper likt fördelade mellan grupperna? Fanns en väl beskriven intervention ? Var bortfalle t < 80 %? Framgic k resultate t tydligt? Redogjordes eventuella svagheter/ begränsningar ? Fanns tydlig konklusion ? Abdallah et al.(2011) X X X X X 0 X X X X Andersen et al. (2011) X X X X X X X X X X Castillo-Monzón et al. (2017) X X X X X X X X X X Dhonneur et al.(2006) X X X X X X X X X X Dhonneur et al.(2009) X X X X X X X X X X Maassen et al. (2009) X X X X X X X X X X Marrel et al. (2007) X X X X X X X X X X Ndoko et al. (2008) 0 X X X X X X X X X Ranieri et al. (2012) X X X X X X X X X X Ydemann et al. (2012) X X X X X X X X X X Yumul et al. (2016) X X X X X X X X X X X = Ja 0 = Nej
Tabell 2. Översikt inkluderade/exkluderade studier efter kvalitetsgranskning
Författare (år) Inkluderad Exkluderad Orsak till exkludering
Abdallah et al.(2011) X Andersen et al.(2011) X Bathory et al. (2010) X Låg vetenskaplig kvalitet
Inte tydligt beskriven intervention med tanke på vilka delar av redskapet (videointubationsenheten) som använts. Svårt att förstå utfallet utifrån beskrivning.. Castillo-Monzón et al. (2017) X Dhonneur et al.(2006) X Dhonneur et al.(2009) X Gaszynski et al. (2014) X Låg vetenskaplig kvalitet Randomiseringsmetod framgår inte. Framgår inte heller hur eller om patienter eventuellt var blindade. Finns ingen uppgift om antal kvinnor/män bland deltagarna Maassen et al. (2009) X Marrel et al. (2007) X Ndoko et al. (2008) X Ranieri et al. (2012) X Ydemann et al. (2012) X Yumul et al. (2016) X n=11 n=2
Dataanalys
När de aktuella artiklarna valts ut ställdes de upp efter bokstavsordning i en översiktsmatris efter första bokstaven i huvudförfattarens efternamn (tabell 3). De sattes tillsammans med tillhörande granskningsmall in efter bokstavsordning i pärm. Att använda matriser är ett bra stöd för att sedan kunna företa analys (Polit & Beck, 2012).
Data från studierna extraherades därefter genom att författaren successivt bearbetade en studie i taget. De viktigaste delarna ströks under med understrykningspenna och anteckningar noterades på separat papper samt i granskningsmallens kommentarsfält. Studierna fokuserade på att undersöka olika laryngoskop och larynxmasker. Då laryngoskop och larynxmasker har många namn och fabrikat valde författaren i litteraturstudien ”intubationshjälpmedel” som en övergripande term för samtliga laryngoskop och larynxmasker som representerades i studien. Efter det grupperades de olika intubationshjälpmedlen i fyra grupper. Internetsökningar genomfördes för att få översikt över hur de olika redskapen såg ut och vilken funktion de hade. Grupperna delades sedan in efter egenskaper som till exempel form på laryngoskopblad och om videon var en extern enhet eller direkt sammankopplad med laryngoskop eller
larynxmask. Förslag till indelning hämtades via narkosguidens (2016) hemsida. Interventionen i samtliga studier var intubation. Utfallsmåtten varierade något men då majoriteten av studierna lade vikt på intubationstid och insyn i larynx valdes dessa mått ut som primära utfall. . Sekundära utfallsmått var saturation och komplikationer.
Intubationstiden som mättes i studierna varierade vad gäller tidpunkt för mätningarna. De olika definitionerna på intubationstid ställdes därför upp i artikelmatriserna (bilaga 3-14). I artikelmatriserna ställdes också andra uppgifter om studierna upp, detta för att göra det mest möjligt översiktligt för läsarna. Efter att artikelmatriserna upprättats ställdes resultaten vidare upp i en översiktstabell (tabell 4) över interventions- och kontrollgrupper. I översiktstabellen användes gruppnamn på laryngoskop och larynxmasker, på så vis blev resultaten av studierna mer översiktliga.
Forskningsetiska överväganden och aspekter
Av de vetenskapliga artiklar som inkluderats i litteraturstudien har samtliga fått godkännande från forskningsetisk kommitté. Även om studierna fått godkännande från forskningsetisk kommitté är det projektledarens ansvar att all involverad personal är införstådd med de forskningsetiska principerna (Vetenskapsrådet, 2002). Forskarna som gjort de inkluderade studierna har även mottagit samtycke från deltagarna som medverkat. Med informerat
18 samtycke menas att information ges skriftligt till deltagarna i syfte att beskriva vad studien innefattar, deltagarna har sedan möjlighet att avböja eller delta i den aktuella
forskningsstudien (Polit & Beck, 2012). Enligt Nürnbergkodexen från 1947 krävs informerat samtycke för att få forska på människor. Lagen om etikprövning av människor är delvis utarbetad efter Europarådets konvention för skydd av mänskliga rättigheter och värdighet i tillämpningen av biologi och medicin. Denna lag skyddar bland andra personer som ingår i forskning som avser människor där fysiskt ingrepp görs (Vetenskapsrådet, 2016).
De inkluderade studierna till litteraturstudien valdes noga ut för att kunna svara till syftet. Författaren har inkluderat de studier som höll högst kvalitet efter granskning, oavsett vilket utfall studierna resulterade i. De studier som granskades men inte uppnådde önskad
19
Resultat
Resultatet i litteraturstudien baserades på 11 vetenskapliga artiklar, alla var randomiserade och kontrollerade studier. Länderna som studierna utfördes i var; Brasilien (n=1), Danmark (n=2), Frankrike (n=3), Nederländerna (n=1), Schweiz (n=1), Spanien (n=1), USA (n=2). Den totala studiepopulationen var 1362 personer, av den totala populationen var 923 kvinnor och 439 män (tabell 3). Överrepresentationen av kvinnor gällde samtliga studier.
Två av studierna handlade om patienter med BMI ≥30 kg/m2 (Abdallah et al. 2011; Yumul et al. 2016), resterande studier inkluderade patienter med BMI ≥35 kg/m2. Samtliga studier gjordes på patienter som genomgick elektiv kirurgi med intubationsanestesi. Typ av kirurgi skiljde sig i de olika studierna, majoriteten handlade dock om bariatrisk kirurgi (n=9) (tabell 3).
Tabell 3. Deltagaröversikt, könsfördelning, typ av kirurgi, BMI, luftvägsbedömning tid för mätning och preoxygenering.
Författare Kön Kirurgi BMI Luftvägsbedömning Tid för mätning Preoxygenering
Abdallah et al.(2011)
k=78 m=21
/ 30-50kg/m2 Mallampati Laryngoskop i munnen –
EtCO2 uppmättes
Ja. / framgår inte tid Andersen et al. (2011) k=76 m=24 Bariatrisk ≥35 kg/m2 Mallampati Nackrörlighet/Nackstorlek Laryngoskopet greppades-EtCO2 uppmättes 5 min 100 % O2 + PEEP 5 cm H2O Castillo-Monzón et al. (2017) k=35 m=11
88 % Bariatrisk kirurgi ≥40 kg/m2 Mallampati/ TMA Munöppning/Nackstorlek Han Scale
Laryngoskop i munnen – ETT passerat stämband
5 min 100 % O2 med CPAP 8-10 cm H2O Dhonneur et al.(2006) k=64 m=40
Bariatrisk ≥35 kg/m2 Mallampati/ TMA
Munöppning
Laryngoskopet greppades-EtCO2 uppmättes
4 min/ exp O2 konc >90 %
Dhonneur et al.(2009)
k=201 m=117
Bariatrisk >35 kg/m2 Mallampati/ TMA
Munöppning
ETT i munnen - ventilation bekräftades 4-5 min/exp O2 konc >90 % Maassen et al. (2009) k=98 m=52 ? >35 kg/m2 Mallampati/ TMA Munöppning/ Nackrörlighet
ETT plockades upp - ETT passerat stämbanden
Minst 3 min. Marrel et al. (2007) k=48
m=32
Bariatrisk >35 kg/m2 Mallampati/ TMA
Munöppning/ Nackstorlek Laryngoskopet greppades-EtCO2 uppmättes 5 min 100 % O2 Ndoko et al. (2008) k=57 m=23
Bariatrisk/Gynekologisk >35 kg/m2 Mallampati/ TMA
Munöppning
ETT i munnen – ETT passerat stämbanden 4 min 100 % O2/ exp O2 konc >90 % Ranieri et al. (2012) k=101 m=31 Bariatrisk ≥35 kg/m2 Mallampati Munöppning/ Nackstorlek SM Laryngoskopet greppades- ETT cuffad 3 min. Ydemann et al. (2012) k=76 m=24 Bariatrisk ≥35 kg/m2 Mallampati Munöppning Nackstorlek/ Nackrörlighet Käkrörlighet Laryngoskopet greppades-EtCO2 uppmättes 5 min 100 % O2 + PEEP 5 cm H2O Yumul et al. (2016) k=89 m=32 Bariatrisk >30 kg/m2 Mallampati Munöppning Nackstorlek/ Nackrörlighet Tandstatus Laryngoskop i munnen – EtCO2 uppmättes 3-5 min 100 % O2, till SaO2 >98%
? = Framgår inte. TMA = Thyromentalt avstånd. SM= Sternomentalt avstånd (mäts från halsgrop till hakspets). Han Scale = Bedömning av svår ventilation. EtCO2 = Endtidalt koldioxid. PEEP= Positive end-expiratory pressure. ETT = Endotrakealtub.
Intervention
Interventionen i studierna är intubation med olika intubationshjälpmedel. De som är representerade är Pentax AWS (n=1), GlideScope (n=4) laryngoskop, Airtraq (n=4), LMA CTrach (n=2), Storz V-MAC (n=1), McGrath (n=2), X-Lite (n=1), Fastrach (n=1), Video-Mac (n=1).
Då det är många olika intubationshjälpmedel som representeras har författaren valt att dela in de olika laryngoskopen och larynxmaskerna i grupper, med stöd från narkosguiden (2016) (tabell 4). V- MAC och Video-Mac är tillsynes två mycket lika redskap och läggs därför ihop under namnet Video-Mac (grupp 2).
Grupp 1: Videolaryngoskop med integrerad kanal för endotrakealtub - Airtraq
- LMA CTrach - Pentax AWS
Grupp 2: Videolaryngoskop med stelt blad. - C-MAC
- Video-Mac - X Lite
Grupp 3: Videolaryngoskop med stelt, böjt blad. - Glidescope
- McGrath
Grupp 4: Larynxmask med integrerade kanal, utan video. - Fastrach
Utfallsmåtten i studierna skiljer sig något från varandra, i samtliga studier mäter forskarna tid för intubation. I flera av studierna undersöks också hur god insyn till larynx som uppnås med de olika laryngoskopen (n=8). Några av forskarna undersöker också närmare komplikationer som följd av interventionen. De komplikationer som undersöks är då postoperativt halsont (n=3), skada på slemhinnor (n=3), hemodynamisk respons (n=3), tandskada (n=1) och heshet (n=1) (tabell 4).
Beskrivning av intervention
Hur de olika forskarna mätt intubationstid varierade mellan studierna. Flera av de inkluderade studierna påbörjade mätning av tid från det att anestesiologen eller anestesisjuksköterskan
22 lyfte laryngoskopet och avslutade när endtidalt koldioxid (EtCO2) bekräftades (Andersen,
Rovsing & Olsen, 2011; Dhonneur et al, 2006; Marrel, Blanc, Frascarolo & Magnusson, 2007; Ydemann, Rovsing, Lindekaer & Olsen, 2012). Andra studier mätte intubationstid från när laryngoskopet nådde munnen på patienterna till EtCO2 kunde bekräftas (Abdallah et al.,
2011; Dhonneur et al, 2009; Yumul et al., 2016). Två studier mätte från det att
laryngoskopbladet placerades i munnen till cuffen passerat glottis (Castillo- Monzón et al. 2017; Ndoko et al, 2008). Maasen, Lee, Hermans, Marcus och von Zundert, (2009) mätte intubationstiden från tidpunkten då endotrakealtuben lyftes upp till glottis var mellan de svarta markeringarna på endotrakealtuben. Ranieri, Filho, Batista och Nascimento (2012) mätte intubationstiden från laryngoskopet lyftes upp och avslutades när endotrakealtuben var cuffad (tabell 3).
De som intuberade patienterna i de olika studierna var av profession anestesiolog (n=11) eller anestesisjuksköterska (n=1). I samtliga studier beskrevs personerna som intuberade som erfarna. Alla hade också fått specialträning i de laryngoskop eller larynxmasker som representerades i studierna. I fyra studier hade personerna som utförde interventionen fått träna 20- 30 gånger på aktuellt laryngoskop eller larynxmask (Andersen, Rovsing & Olsen, 2011; Castillo- Monzón et al. 2017; Ydemann, Rovsing, Lindekaer och Olsen, 2012; Yumul et al. 2016). I andra studier hade anestesiologerna fått träna minst 50 gånger på de
intubationshjälpmedel som användes vid intubationen (Maasen, Lee, Hermans, Marcus & von Zundert, 2009; Ranieri, Filho, Batista och Nascimento, 2012). I studien av Abdallah et al., (2011) hade anestesiologerna tränat 5-10 gånger på att använda Pentax AWS (grupp 1).
För att beskriva laryngoskopens påverkan på insyn i larynx användes i samtliga studier Cormack & Lehane.
Vilken tid mätning av saturation blev utförd var olika mellan studierna (bilaga 4, 9, 10 & 11).
Tabell 4. Översikt av interventions och kontrollgrupperna, utfallsmått. 1 Författare Antal Intervantionsg rupp/Kontrollg rupp Intubationshjälpmedel (grupp) Positionering Intubatio ns-tid (sek) IG/KG
P-värde Sikt vid intubation
Cormack-Lehane grad n(%) Interventionsgrupp/Kontrollgru pp P-värde Komplikationer (kontrollgrupp) Antal patienter med SaO2 <92% uppmätt under intubation n IG/KG P-värde Abdallah et al.(2011) n=50/ n=49 Pentax AWS (1)/McIntosh Neutral position, huvudet på ”donut kudde” 38/26 <0,001 1-2 (bra) 43 (86) 3 -4 (dåligt) 1/2 (bra) 38(78) 3 -4 (dåligt)
Ej sign. Svullen Uvula: 0 (1) Halsont 7 (4) ?/? Andersen et al.(2011) n=50/ n=50 Glidescope(3))/McInto sh Ramped position + 30 grader motsatt Trendelenburg 48/32 0,0001 1 35 2 13 3 2 4 0 1 23 2 13 3 10 4 4 0,003 0/0 Castillo-Monzón et al. (2017)
n=23/ n=23 Airtraq (1)/McIntosh Ramped position 17/22 Ej sign. 1-2a 22(96) 2b-3a 0(0) 3-4 1(4) modifierad C-L 1-2a(15)65 2b-3a(8)35 3-4(0)0 modifierad C-L 0,026 0,007 1,0 Hjärtfrekvens ökad i KG jämfört med IG # Småskador på läppar och slemhinnor högre IG jämfört med KG 0/0 Dhonneur et al.(2006) n=52/ n=52 LMA CTrach(1)/McIntosh Framgår ej 176/119 <0,05 1 21(40) 2 9 (17) 3 12 (24) 4 10 (5) 1? 2? 3? 4? <0,04 2/11 p<0,05 Dhonneur et al.(2009) IG 1 n= 106 / n=106 IG 2 n=106
LMA CTrach(1)/ McI Airtraq (1) Ramped position 109/69 29 <0,05 1-/100 2 -/6 3 -/0 4 -/0 1 54 2 36 3 16 4 0 Ej sign. Ej sign. 3/23 6 p<0,05 p<0,05 Maassen et al. (2009) IG 1 n=50 / IG 2 n=50 IG 3 n=50 (alla IG kontrollerade) Glidescope (3)/ Video-Mac (2)/ Mc Grath (3) ? 33 17 41 <0,05† <0,01∆ 1 11/16/16 2 22/20/20 3 15/11/12 4 2/3/2 1? 2? 3? 4? ?/?
24 Modifierad C-L = modifierad Cormack-Lehane; 1-2a=bra sikt 2b-3a=begränsad sikt 3b-4: dålig sikt, ∆= signifikant jämfört med alla övriga grupper, †= signifikant jämfört
1
med interventionsgrupp 3, IG= Interventionsgrupp, KG = Kontrollgrupp, Ej sign.= ej signifikant
2
?= framgår ej, # = statistisk signifikant skillnad, McI = Macintosh
3
/ n=150 Marrel et al.
(2007)
n=40/ n=40 X-Lite (2)/ McIntosh Ramped position 31/70 0,006 1? 2? 3? 4? 1 ? 2 ? 3 ? 4 ? Ej sign. 0/0 Ej sign. Ndoko et al. (2008)
n=53/ n=53 Airtraq (1)/ McIntosh Neutral position 24/56 <0,05 1 53 2 0 3 0 4 0 1 18 2 24 3 10 4 1
Ej sign. IG hade mindre hemodynamisk respons #
1/9 p<0,05
Ranieri et al. (2012)
n=68/ n=64 Airtraq (1)/McIntosh Ramped position 14/37 0,0001 1 65 2 3 3 0 4 0 1 37 2 20 3 4 4 3 <0,0001 Ingen skillnad på hemodynamisk respons mellan grupperna under intubation. 0/2 Ej sign. Ydemann et al. (2012) n=50/ n=50 Glidescope (3)/ Fastrach (4) Sniffing position + 30 grader motsatt Trendelenburg 49/61 Ej sign. 1? 2? 3? 4? 1? 2? 3? 4? Ingen signifikant skillnad mellan grupperna i halsont, heshet eller skada på slemhinnor, 0/0 Yumul et al. (2016) IG 1 n=30 / n=31 IG 2 n=30 IG 3 n=30 Video-Mac (2)/ Glidescope (3)/ Mc Grath (3) Ramped position 49/70 69 62 <0.05 Ej sign. Ej sign. 1 16/18/23 2 12/10/7 3 2/2/0 4 0/0/0 1 12 2 8 3 5 4 6 <0,05/ <0,05/ <0,05
Ingen skillnad mellan grupperna i
postoperativ heshet, halsont, skada på läppar, tänder eller tunga
Tid till säkrad luftväg Grupp 1
Airtraq laryngoskop (grupp 1) visades i studier bidra till en signifikant snabbare intubationstid än intubation med standard Macintosh laryngoskop (Ndoko et al., 2008; Ranieri, Filho, Batista & Nascimento, 2012). Ytterligare en studie påvisade en trend till att intubation med Airtraq (grupp 1) gick snabbare än intubation med Macintosh laryngoskop, dock utan statistisk signifikans (Castillo- Monzón et al., 2017). Dhonneur et al. (2009) visade i sin studie till intubation med Airtraq (grupp 1) som ett snabbare alternativ än LMA CTrach (grupp 1). I två studier som undersökte LMA CTrach med Macintosh laryngoskop var intubationstiden signifikant kortare med Macintosh laryngoskop (Dhonneur et al., 2006; Dhonneur et al., 2009). Pentax AWS visades också ge längre intubationstid än standard laryngoskop (Abdallah et al., 2011) (tabell 4).
Grupp 2
X-Lite visades i en studie bidra till snabbare intubationstid än Macintosh laryngoskop (Marrel, Blanc, Frascarolo & Magnusson, 2007).
I en annan studie undersökte författarna tre olika videolaryngoskop och jämförde dem med Macintosh laryngoskop, av de tre videolaryngoskopen visades Video-Mac (grupp 2) vara det laryngoskop som bidrog till snabbast intubation (Maasen, Lee, Hermans, Marcus & von Zundert, 2009). Även Yumul et al., (2016) jämförde de samma tre videolaryngoskop med Macintosh laryngoskop. Video-Mac (grupp 2) visade sig även i den studien som det snabbaste alternativet för intubation, både i jämförelse med kontrollgruppen men också jämfört med de två andra videolaryngoskopen i samma studie; Glidescope och McGrath (grupp 3) (tabell 4).
Grupp 3
I en studie bidrog Glidescope (grupp 3) till signifikant snabbare intubationstid än McGrath (grupp 3) (Maasen Lee, Hermans, Marcus & von Zundert, 2009). I en annan studie visade sig Macintosh laryngoskop bidra till snabbare intubationstid än Glidescope (grupp 3) (Andersen, Rovsing & Olsen, 2011) (tabell 4).
Grupp 4
I en studie undersökte författarna om Glidescope (grupp 3) resulterade i snabbare intubationstid än Fastrach (grupp 4). Resultatet visade ingen signifikant förbättring av intubationstid (Ydemann, Rovsing, Lindekaer & Olsen, 2012) (tabell 4).
26
Insyn i larynx Grupp 1
I två av studierna visade forskarna till att Airtraq (grupp1) bidrog till signifikant bättre insyn i larynx än vid intubation med standard laryngoskop (Castillo- Monzón et al., 2017; Ranieri, Filho, Batista & Nascimento, 2012). Även LMA CTrach (grupp 1) visade förbättrad insyn till larynx jämfört med standard laryngoskop, Macintosh, i kontrollgruppen (Dhonneur et al., 2006) (tabell 4).
Grupp 2
I grupp 2 var det endast Video-Mac som visade en förbättrad insyn i larynx jämfört med kontrollgruppen (Yumul et al., 2016) (tabell 4).
Grupp 3
Glidescope (grupp 3) framgick i två studier som ett bättre alternativ för god insyn i larynx jämfört med kontrollgruppen (Andersen, Rovsing & Olsen, 2011; Yumul et al., 2016). Även McGrath påvisades i en av studierna kunna bidra till förbättrad insyn till larynx vid
intubation, jämfört med kontrollgrupp (Yumul et al., 2016) (tabell 4).
Grupp 4
Mellan Glidescope (grupp 3) och Fastrach (grupp 4) kunde ingen signifikant skillnad i av insyn i larynx påvisas (Ydemann, Rovsing, Lindekaer & Olsen, 2012) (tabell 4).
Komplikationer
I två av studierna visade forskarna till att Airtraq (grupp 1) bidrog till att minska risken för desaturation under luftvägshantering (Dhonneur et al., 2009; Ndoko et al., 2008). Även med LMA CTrach (grupp 1) påvisades effekt vad gällde att förhindra desaturation hos obesa patienter vid luftvägshantering (Dhonneur et al., 2006; Dhonneur et al., 2009) (tabell 4).
I studien där Pentax AWS jämfördes med kontrollgruppen rapporterade fler patienter om postoperativt halsont i interventionsgruppen än patienterna i kontrollgruppen. I en annan studie hade patienter som intuberades med Airtraq (grupp 1) mer skador på mjukdelar än patienterna i kontrollgruppen. I samma studie hade dock kontrollgruppen mer
hemodynamiska komplikationer än interventionsgruppen (Castillo- Monzón et al., 2017) (tabell 4).
27
Sammanfattning av resultat
Av de intubationshjälpmedel som undersöktes i studien visade trend i resultaten på att Airtraq i grupp 1 var ett lämpligt val för att uppnå både snabb intubation och god insyn i larynx.
Intubationstiden hos patienter med obesitas visades i de flesta studier vara snabbare med hjälp av videolaryngoskop än med Macintosh standard laryngoskop (n=9). Hos 26 %. (n=227/884) av det totala antal patienter i interventionsgrupperna visades Airtraq bidra till snabbare intubationstid än Macintosh laryngoskop. Övriga laryngoskop i grupp 1 visade ingen förbättrad intubationstid jämfört med standard laryngoskop.
Hos 9 % (n=80/884) av patienterna i interventionsgrupperna visades Video-Mac (grupp 2) som det intubationshjälpmedel som bidrog till snabbast intubationstid. X-Lite (grupp 2) visades hos 5 % (n=40/884) av deltagarna i interventionsgrupperna bidra till kortare intubationstid.
Macintosh visade inte i någon studie bidra till bättre insyn i larynx än intubationshjälpmedlen i interventionsgrupperna (tabell 4).
Airtraq i grupp 1 visades kunna bidra till signifikant förbättrad insyn i larynx jämfört med Macintosh laryngoskop hos 10 % (n=91/884) av interventionsgruppernas totala antal
patienter. LMA CTrach visade hos 6 % (n=52/884) kunna bidra till förbättrad insyn i larynx.
Video-Mac (grupp 2) visades kunna bidra till förbättrad insyn larynx jämfört med Macintosh laryngoskop hos 3 % (n=30/884) av interventionsgruppernas totala antal patienter.
Det var svårt att avgöra vilket av intubationshjälpmedlen som gav allra snabbast resultat då utfallsmåttet mättes på olika tidpunkter i de olika studierna. Det ingick inte någon studie som undersökte intubationstiden mellan intubationshjälpmedlen i grupp 1 med grupp 2. Inte heller ingick någon studie som jämförde intubationshjälpmedlen i grupp 1 med grupp 3. Det bör tas i beaktning att antalet patienter som undersökts med de olika intubationshjälpmedlen skiljer i antal. Airtraq är det intubationshjälpmedel som undersökts på flest deltagare (n=250/884).
28
Evidensgrad
Evidensgraden är bedömd med stöd av SBU:s (2014) handbok. Litteraturstudiens uppskattas av författaren ha medelhögt vetenskapligt underlag. Av de inkluderade studierna är samtliga randomiserade och kontrollerade, vilket innebär att det är låg risk för systematiska fel (SBU, 2014). Studierna har efter granskning bedömts ha hög (n=9/81 %) vetenskaplig kvalitet och medelhög (n=2/18 %) kvalitet. Det totala antalet deltagare i litteraturstudien var (n=1362). Studierna är utförda i (n=7) länder varav flera har liknande specialistutbildningsprogram som Sverige för anestesisjuksköterskor (Nilsson & Jaensson, 2016). Även om de flesta
interventioner i studien utförts av anestesiläkare är överförbarheten relevant även till anestesisjuksköterskor i Sverige. Av de totalt (n=11) inkluderade studier har (n=2) samma huvudförfattare, vilket enligt SBU (2014) kan påverka studiens samstämmighet negativt. Den aktuella författaren använder sig dock av olika populationer i studierna (bilaga 6 och 7). Samma författare redovisar inte eventuell intressekonflikt i någon av de (n=2) studierna, varför publikationsbias inte kan uteslutas.
Diskussion Metoddiskussion
Då de första sökningarna företogs i CINAHL användes ännu inte sökorden laryngoscope och laryngoscopy. Dessa två ord tillkom något senare då sökningarna från början var väldigt fokuserade till airway management, obesity, intubation och anesthesia. Först efter
sökningarna i CINAHL upptäcktes att ett nyckelord i många av studierna var laryngoscope och laryngoscopy. Orden lades således till bland sökorden och vidare företogs sökningar också med dem. Då de båda sökorden visade sig att resultera i flera relevanta träffar och även flertalet studier som efterhand blev inkluderade, hade det varit en fördel om orden var med redan från start. Författaren hittade å andra sidan tillräckligt med studier som svarade till syftet och behov för att starta nya sökningar i senare skede uppkom inte. Något som hade varit genomförbart om de studierna med tillräcklig kvalitet inte räckt till för att kunna genomföra litteraturstudien.
Årtalsbegränsning användes vid sökning i båda databaserna. Genom att använda
årtalsbegränsning riskeras studier som är relevanta för litteraturstudien att förbises. Syftet med årtalsbegränsning var dock att öka relevansen på litteraturstudien genom att inkludera så nya studier som möjligt.
29 ”English language” användes också som begränsning. Fördelen med avgränsningen var att artiklar på andra språk exkluderas från vid sökning. Att artiklar på andra språk som
författaren förstår, till exempel svenska, inte inkluderades kan också ha varit en nackdel då det kan ha resulterat i att artiklar inte upptäckts som kunde varit relevanta för
litteraturstudien. Begränsningarna är dock enkla att utesluta. Begränsningarna ”all adults” och ”peer reviewed” som användes i CINAHL innebar att barn uteslöts respektive att studierna var granskade av oberoende expertis. Åldersbegränsningen ”all adults 19+ years” som användes i MEDLINE uteslöt, även den, barn. En nackdel med denna begränsning var att studier som inkluderade 18-åringar uteslöts då begränsningen användes.
Sökbegränsningen användes därför sparsamt. Att endast vuxna inkluderades i
litteraturstudien berodde på att barnanestesi är speciellt i jämförelse med anestesi hos vuxna och att interventionerna då skulle sett olika ut och därmed också vara svårare att tolka i kombination med de studier som handlade om vuxna.
Gravida exkluderades också från studien. Anledningen till det var liknande som med barn. Anestesin är till denna patientgrupp specialanpassad då gravida kvinnor har fysiologiska förändringar som till exempel svullna slemhinnor och överfyllda kapillärer (Mace, Paech & McDonnell, 2011). En nackdel med exklusionen var att flera artiklar om anestesi och obesitas handlade om just denna patientgrupp. Dock hade resultatet i litteraturstudien sannolikt blivit svårt att avgränsa då ännu fler faktorer än de som nu framgår varit av betydelse.
En kritisk granskning hjälper författaren att på ett objektivt sätt identifiera styrkor och
svagheter med studierna som granskas (Politi & Beck, 2012). För att kontrollera vetenskaplig kvalitet på studierna granskades de artiklar som bedömdes som mest relevanta för
litteraturstudien. Den mall som användes för kvalitetsgranskning var granskningsmall för randomiserade kontrollerade studier och observationsstudier med kontrollgrupp, utformad av Örebro Universitet (2015). De studier som bedömdes ha medel kvalitet (n=2) och hög
kvalitet (n=9) inkluderades i litteraturstudien. De studier som bedömdes ha låg vetenskaplig kvalitet (n=2) exkluderades eftersom de kunde sänkt kvaliteten på hela litteraturstudien. Ingen procentsiffra upprättades för att bedöma om studierna hade låg kvalitet. Orsaken till det var att de punkter som saknades i de exkluderade studierna var av så stor vikt att de av
författaren inte ansågs användbara. I en av studierna framgick inte patientkaraktäristika tydligt. I samma studie framkom varken randomiseringsmetod eller blindning tydligt. I den
30
andra exkluderade studien var det redskap som användes i interventionsgruppen otydligt beskrivet.
Studier som bedömdes ha medel vetenskaplig kvalitet inkluderades i litteraturstudien.
Orsaken till det var att studierna svarade till litteraturstudiens syfte, hade en tydligt beskriven datasamling med relevanta instrument, randomiseringsmetod och urval. Det bedömdes heller inte finnas tillräckligt med studier om valt ämne för att kunna genomföra en litteraturstudie där alla inkluderade studier höll hög vetenskaplig kvalitet. Enligt SBU (2014) är syftet med granskningsmall att bygga ett underlag för att kunna diskutera om utfallen i studierna kan vara snedvridna (SBU, 2014). En tabell över kvalitetsgranskning av studierna upprättades (tabell 1).
I kvalitetsgranskningen ingår bedömning om huruvida prövare och patienter är blindade. Blindning är ett sätt att undvika bias. Enligt SBU är det önskvärt att båda grupper är blindade så långt det är möjligt (SBU, 2014).
Det är dock inte alltid möjligt att genomföra blindning (Polit & Beck, 2012). I en av studierna har forskarna inledningsvis försökt att göra så att anestesiologen också blindades, dock utan att lyckas (Marrel, Blanc, Frascarolo & Magnusson, 2007). Inte heller observatören som antecknat utfallsmåtten kunde blindas i studierna. Patienterna var däremot blindade i samtliga studier. Det förekom alltså både enkel- och dubbelblindning i studierna.
Det är möjligt att litteraturstudiens trovärdighet har påverkats negativt av att samtliga studier inte var dubbelblindade. Blindning genomfördes dock i den mån som varit möjligt i de flesta studier.
Av studiens totalt 11 inkluderade studier var två gjorda av samma huvudförfattare (Dhonneur et al, 2006; Dhonneur et al, 2009), även av medförfattarna var flera av namnen
återkommande. Det kan ha påverkat litteraturstudiens trovärdighet negativt. Under kvalitetsgranskning framkom att ingen av studierna redovisade eventuell intressekonflikt, något författaren ansåg var anmärkningsvärt. Misstankar om att intressekonflikt skulle påverkat resultatet av studierna bedömdes dock som låg baserat på resten av studiernas innehåll. Kvalitetsgranskning av artiklarna var och andra sidan subjektiv och det kan inte uteslutas att annan författare till litteraturstudien bedömt situationen annorlunda. Att exkludera någon av studierna var inte aktuellt då de genomgick samma granskningsmetod och bedömdes på samma sätt som de andra inkluderade studierna.
31 För att värdera kvaliteten på kvantitativa studier står reliabilitet och validitet centralt.
Reliabilitet beskrivs av Polit och Beck (2012) med hur noggrant och exakt data i studierna samlats in, till exempel på vilket sätt som de olika variablerna uppmätts. Validitet handlar om hur välgrundade fynden i studierna är. Det kan till exempel handla om de mätningar som företas i en studie är lämpliga för att besvara utfallsmåttet. Forskaren bör ta hänsyn till att andra faktorer kan vara med att påverka resultatet av utförd intervention innan slutsats dras (Polit & Beck, 2012).
Variablerna som setts närmare på i litteraturstudien är främst tid- och insyn till larynx vid intubation. Variablerna i de inkluderade studierna har beskrivits noggrant av författaren. Vid mätning av tid har tidpunkterna som mätningarna utförts beskrivits en och en (tabell 3). Insynen i larynx mättes med Cormack & Lehane. Resultatet av tidmätningarna var väl beskrivna med sekunder i varje enskild studie. Det var däremot svårt för författaren till litteraturstudien att jämföra tiderna mellan de olika studierna, då mätningarna var gjorda på olika tidpunkter under intubationsförloppet, vilket avspeglades i resultatsammanfattningen. Cormack & Lehane användes i studierna som undersökte insyn till larynx under intubation. I de inkluderade studierna i litteraturstudien var det flera olika erfarna anestesiologer och anestesisjuksköterskor som utförde interventionen. I många av studierna var också flera olika anestesiologer eller anestesisjuksköterskor inblandade. Detta i sin tur skulle kunna påverkat reliabiliteten av studien då inga garantier finns att personerna som utförde interventionen och därmed bedömde insynen till larynx, gjorde det precis likadant. För att minimera subjektiv bedömning av flera olika anestesiologer och anestesisjuksköterskor hade det varit lämpligt att det genomgående endast var en person som utförde interventionerna, det hade dock sannolikt inneburit färre deltagare till studierna.
Då resultaten för litteraturstudien sammanställdes observerade författaren faktorer i de inkluderade studierna som kan ha varit med och påverkat resultaten. Exempel på detta är vilken position patienterna hade under interventionen och om patienterna preoxygenerades och i så fall hur . Det finns möjlighet att litteraturstudiens validitet ändå påverkats negativt då det i de olika studierna fanns än mer information som kan ha varit med och påverkat
resultatet. Det är och andra sidan svårt att som författare ta med alla parametrar från samtliga studier då det sannolikt skulle bidra till att litteraturstudien skulle blivit svår att presentera på ett tydligt sätt. De faktorer som i litteraturstudien presenterades, var de som författaren ansåg hade störst betydelse för utfallet.
32
Resultatdiskussion
Resultat av litteraturstudien visade att videolaryngoskop var effektivt hjälpmedel vid intubation hos obesa patienter. Macintosh direktlaryngoskop framkom i majoriteten av studierna inte som ett lämpligt alternativ vid intubation av obesa patienter. Resultaten visade en trend till att Airtraq var ett bra alternativ både avseende intubationstid och insyn i larynx. Kunskap om vilka intubationshjälpmedel som är bra att välja då patienter med obesitas skall intuberas kan bidra till att anestesisjuksköterskan kan arbeta preventivt genom att ta fram lämplig utrustning inför intubation av patientgruppen. Genom att på förhand veta vilka intubationshjälpmedel som bidrar till att snabbt och effektivt upprätta fri luftväg och ha de aktuella laryngoskopen tillgängliga, sparas patienten för onödig apné-tid och möjliga
komplikationer som följd av desaturation. Att vara väl förberedd kan också bidra till minskad stress för anestesisjuksköterskan och andra medverkande i teamet runt patienten.
Det resultat som redovisats i litteraturstudien upplevdes av författaren som något svårtydda då det var många intubationshjälpmedel som undersöktes. Tid för mätning skiljde sig mellan studierna och vissa intubationshjälpmedel undersöktes i fler studier än andra (tabell 3). Resultaten tyder dock på att användning av videolaryngoskop vid intubation av patienter med obesitas kan bidra till både snabbare intubation och bättre sikt än direkt laryngoskopering med Macintosh standardlaryngoskop. Resultatet av litteraturstudien stämmer till viss del överens med tidigare forskning, då även andra studier belyser behovet för att ha
videolaryngoskop tillgängligt vid intubation av obesa patienter (Berrios, 2016; Hodgson, 2016). I studien av (Hodgson, 2016) påpekar forskaren även vikten av att ha en plan för luftvägshanteringen samt att arbeta preventivt och på så vis undvika komplikationer (Hodgson, 2016). Att insynen till larynx hos obesa patienter förbättras vid användning av videolaryngoskop visas också i tidigare forskning (Hurford, 2010). Resultatet av
litteraturstudien talade för att framförallt Airtraq är ett bra alternativ för att uppnå kortare intubationstid och förbättrad insyn i larynx. Det bör tas hänsyn till att Airtraq är det intubationshjälpmedel som testas i flest antal inkluderade studier (n=4), vilket kan ha påverkat resultatet.
Resultatet som pekade mot att videolaryngoskop är ett bättre alternativ än standard laryngoskop bör också ses i sammanhang i med andra faktorer, som till exempel positionering, preoxygenering, mängd träning och erfarenhet hos anestesipersonal.
33 I majoriteten av studierna framgår det tydligt vilken position patienterna haft under
laryngoskopering och intubation (n=9), något samband mellan positionering och
intubationstid framgår inte, inte heller ses ett samband mellan deltagarnas positionering och påverkan på insyn till larynx. Detta var väntat då positionering inte var en av de variabler som undersöktes i studierna. Sett i samband med luftvägshantering är det ändå viktigt att ta positioneringen i beaktning i samband med luftvägshantering av obesa patienter då flera andra studier visar ett samband mellan positionering och förbättrad luftvägshantering hos aktuell patientgrupp (Cattano, Melnikov, Khalil, Sridhar & Hagberg, 2010; Collins et al., 2004; Hodgson, 2016; Lebowitz et al., 2012).
I vilken mån deltagarna mottagit preoxygenering är också viktigt att belysa. Preoxygenering har utförts på samtliga deltagare i litteraturstudien (tabell 3). De studier där signifikant skillnad av saturation fanns med i resultaten hade deltagarna preoxygenerats i minimum 4 minuter (tabell 4) (Dhonneur et al., 2006; Dhonneur et al., 2009; Ndoko et al., 2008). Vilken betydelse det har för utfallen i litteraturstudien är däremot svårt att säga, då det saknas mer ingående information om saturationsmätning och preoxygenering i de inkluderade studierna. Det är å andra sidan av stor vikt att se till preoxygenering i sammanhanget då desaturering är en utmaning hos patienter med obesitas i samband med generell anestesi (Hodgson, 2016).
I en av studierna har samtliga patienter blivit laryngoskoperade av först en oberoende anestesiolog som bedömde Cormack & Lehane innan anestesiologen som utförde interventionen använde sig av bestämt laryngoskop för interventionen (Maasen Lee, Hermans, Marcus och von Zundert, 2009). Huruvida det var etiskt försvarbart att utsätta patienterna för två laryngoskoperingar kan diskuteras med tanke på både risk och tidsaspekt. Enligt Nürnbergkodexen från 1947 skall försökspersonerna som deltar i forskning utsättas för minimalt med risker (Vetenskapsrådet, 2016). Som försöksperson har deltagare när som helst möjlighet att hoppa av studien (ibid), detta är dock inte applicerbart i litteraturstudien då deltagarna i den forskning som sammanställts varit sövda under interventionerna. Enligt Nürnbergkonventionen är forskarna dock skyldiga att avbryta pågående experiment om det finns misstankar om att deltagarna far illa (Vetenskapsrådet, 2016).
I den aktuella studien rapporterades inga ökade komplikationer bland deltagarna i interventionen (Maasen Lee, Hermans, Marcus och von Zundert, 2009).
34 De komplikationer som rapporterades i samband med videointubation var få i de studier som ingick i resultatet (s.17). Det kan därför sannolikt klassas som etiskt försvarbart att använda sig av videolaryngoskop då det inte förknippades med att påföra patienten mer skada än standard alternativ.
Det bör observeras att de larynxmasker som är inkluderade i litteraturstudien har en integrerad kanal, genom vilken tanken är att sätta ned endotrakealtuben. Detta är viktigt då larynxmask i sig själv inte alltid kan räknas som säker luftväg (Espe & Hovind, 2013). Hodgson (2016) belyser även att larynxmask också medför större aspirationsrisk än intubation med endotrakealtub.
En viktig begränsning hos personen som skall intubera kan vara erfarenhet. För att hantera ett videolaryngoskop krävs träning, både för att kunna använda det korrekt och för att videolaryngoskopet skall uppfylla sin funktion (Marrel et al., 2007). De
intubationshjälpmedel som omnämns i litteraturstudien skiljer sig från varandra både vad gäller utseende och laryngoskopbladets form. Anestesipersonalen som medverkar i
litteraturstudien uppges i studierna ha erfarenhet eller ha fått träning på de laryngoskop som används. Mängd träning och erfarenhet varierade dock mellan anestesipersonal i de olika studierna, något som också kan ha påverkat resultatet. Ett exempel är att i den studie som undersökt Pentax AWS med standard laryngoskop fick anestesiologerna förhållandevis lite träning i att använda Pentax AWS innan studien startades (s. 23). Detta skulle kunna påverkat resultatet som visade att standard laryngoskop ledde till snabbare intubation.
Idag omnämns Macintosh laryngoskop som standard eller klassiskt laryngoskop (Abdallah et al., 2011; Maasen Lee, Hermans, Marcus & von Zundert, 2009; Ndoko et al., 2008). Det är också sannolikt att det är med detta laryngoskop dagens anestesipersonal har mest träning. Verkligheten skulle dock kunna vara annorlunda i framtiden och det är inte omöjligt att en annan typ av intubationshjälpmedel då anses som standard, till exempel ett av
videolaryngoskopen.
Om det är kostnadseffektivt att ha tillräckligt med videolaryngoskop för att kunna använda videolaryngoskop på samtliga obesa patienter är svårt för författaren att ta ställning till. Det är dock tänkvärt att de olika modeller av videolaryngoskop som presenteras i
litteraturstudiens resultat sannolikt är av olika prisklasser. Andra aspekter som bör tas i beaktning gällande samhällsekonomisk vinning är de pengar som eventuellt kan sparas genom att bedriva säker vård samt att bidra till kortare vårdtider. Enligt
35 Helsingforsdeklarationen (2014) bidrar sjukvårdspersonalens färdigheter och kunskap till säker vård (SFAI, 2014). Under hälso- och sjukvårdslagen framgår också att varje
verksamhet skall arbeta för en ökad säkerhet och utveckling (Hälso- och sjukvårdslagen [HSL], SFS, 1982:763, 31 §).
Obesa patienter är utsatta för såväl snabb desaturering, försvårad maskventilering och intubering (Hodgson, 2016; Murphy & Wong, 2013). Intubering kan i vissa fall vara
avgörande vid misslyckad maskventilering. Det kan dock uppstå situationer då både maskventilering och intubering misslyckas. Detta kan få katastrofala konsekvenser som permanent hjärnskada och i värsta fall död (Fei et al., 2017). Enligt patientsäkerhetslagen skall vårdgivaren förebygga att patienter drabbas av vårdskador genom att vidta de aktuella åtgärder som är nödvändiga (patientsäkerhetslag, 210:659, kap.3, § 2). För att optimera patientsäkerheten hos obesa patienter visar litteraturstudien att det finns
intubationshjälpmedel som kan vara till nytta. För att intubationshjälpmedlen skall utfylla sitt syfte krävs dock att anestesipersonalen har kunskap om de olika hjälpmedlen som finns tillgängliga. Tidigare forskning visar att det finns en relation mellan ökade antal
intubationsförsök med ett hjälpmedel och minskad intubationstid (Laeeq et al., 2010).
Enligt kompetensmodellen ”four stages of competence”, delas lärandet in i fyra steg; omedveten inkompetens, medveten inkompetens, medveten kompetens och omedveten kompetens. Kompetensmodellen omnämns av författaren av litteraturstudien som ”kompetens i fyra steg”. Det var amerikanen Noel Burch som på 1970- talet definierade modellen (bilaga 14) (Nicholls, Hauck, Bayes & Butt, 2016).
Då anestesisjuksköterskan skall handha patienter med obesitas innebär det särskild kompetens, eftersom det är en patientgrupp som är utsatt för ökad risk i samband med generell anestesi (Hodgson, 2016). En grundläggande kunskap för anestesisjuksköterskan är därför att veta vilka ökade risker som patienter med obesitas besitter jämfört med
normalviktiga patienter. Som novis anestesisjuksköterska eller som
anestesisjuksköterskestudent, föreligger eventuellt avsaknad av denna kunskap och handla utifrån den kunskap som finns.
Enligt ” kompetens i fyra steg” kan det stadie, då en person är omedveten om avsaknad kunskap, beskrivas som omedveten inkompetens (Titchen, McCormack, Wilson & Solman,
36 2011). Beroende på yrke och position skulle det att vara omedveten om avsaknad kunskap kunna leda till både obehag och farliga situationer. En nyutbildad anestesisjuksköterska vet möjligen inte vilken kunskap som hen saknar eller vilka intubationshjälpmedel som finns att tillgå, vilket skulle kunna leda till fel beslut angående till exempel vilken typ av beredskap som behövs för aktuell patient, som t ex intubationshjälpmedel och närvarande kollega eller anestesiolog. Något som skulle kunna hota patientsäkerheten. Enligt Hodgson (2016) är det en fördel att vara två som hjälps åt under förloppet då luftvägshantering hos obesa patienter kan vara utmanande i flera aspekter.
En annan viktig poäng kan vara att en student skall få befinna sig på det steg av
kompetensstegen som passar in i förhållande till kunskap och erfarenhet. Det vill säga att farliga situationer skulle kunna uppstå om studenten av handledaren till exempel blir sedd utifrån stadie två, och blir lämnad ensam. Om personen själv söker efter den kompetens som hen upplever saknas, kan det resultera i en stor kunskapslucka. Detta på grund av att personen som befinner sig i stadie ett, troligen själv inte vet vilken kunskap som saknas.
Känner anestesisjuksköterskan däremot till de risker som obesitas kan innebära vid generell anestesi och vilka intubationshjälpmedel som kan vara till nytta, är ståndpunkten en annan. Stadiet kan kallas medveten inkompetens. Det vill säga personen i fråga vet vad hen saknar av kunskap (Titchen, McCormack, Wilson & Solman, 2011). Detta stadie av ”kompetens i fyra steg” skulle kunna kopplas till en relativt nyutbildad anestesisjuksköterska. Att söka vetenskaplig information och att fråga sina kollegor skulle kunna bidra till ökad kunskap.
Om anestesisjuksköterskan, både har kunskap om vilka risker det innebär att söva obesa patienter och vet vad hen skall använda för intubationshjälpmedel, kan dessa plockas fram preventivt. Det är dock inte säkert att anestesisjuksköterskan vet hur intubationshjälpmedlen skall användas. Att veta vad som behöver göras och hur det skall göras men samtidigt sakna erfarenhet, beskrivs av Titchen, McCormack, Wilson och Solman, (2011)som medveten kompetens. Att träna på att använda intubationshjälpmedel inför intubering är viktigt för att lyckas med intuberingen (Mulcaster, 2003).
Träning i simuleringsmiljö eller på patienter skulle kunna bidra till att aktuellt
intubationshjälpmedel kom till större nytta och att luftvägshanteringen blir utförd på säkrast möjliga vis.
