HEMFÖRLOSSNINGAR
-evidensen bakom rekommendationerna i Sverige
HOME BIRTH
-the evidence of the Swedish recommendations
Barnmorskeprogrammet, 90 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng Avancerad nivå
Examensdatum: 170110 Kurs: BAMO HT15
Författare: Susann Rydberg Handledare: Hanna Ulfsdottir Examinator: Ingela Rådestad
SAMMANFATTNING
Bakgrund: I större delen av världen föds fortfarande de flesta barn i hemmet på grund av avsaknad av tillgänglighet till sjukvård. I Sverige har antalet hemförlossningar sjunkit till cirka en promille under 1900-talet. Intresset för hemförlossningar har dock ökat i västvärlden och diskussionen kring dess säkerhet har aktualiserats, vilket har lett till att studier som undersöker hemförlossningars säkerhet utförts. Det är viktigt att kvinnor får evidensbaserad information angående deras val av födelseplats samt att de nationella rekommendationerna är baserade på aktuell forskning.
Syfte: Syftet med detta arbete är att undersöka vetenskaplig evidens bakom
rekommendationerna för hemförlossning i Sverige för friska kvinnor med okomplicerad graviditet.
Metod: En litteratur studie baserat på 15 artiklar har utförts. Studierna som artiklarna baserades på var genomförda med kvantitativa metoder och söktes via databaserna PubMed och CINAHL. Urvalet av artiklar utfördes på ett systematiskt tillvägagångssätt. Den valda litteraturen kvalitetsgranskades i enlighet med Sophiahemmet Högskolas bedömningsmall och sammanställdes genom en innehållsanalys.
Resultat: De kategorier som identifierades i analysen var: Kvinnors egenskaper, Maternella utfall, Utfall för barnet samt Förflyttning. De kvinnor som födde hemma hade gemensamma egenskaper som särskilde dem från de kvinnor som valde att föda på sjukhus. Kvinnorna som valde att föda hemma var äldre, omföderskor och överburna, hade högre socioekonomisk status och högre utbildningsnivå än de kvinnor som valde att föda på sjukhus. Färre interventioner under förlossningen utfördes bland de kvinnor som valde att föda hemma jämfört med de som födde på sjukhus. Förstföderskor var den grupp som i större utsträckning övergav sin plan att föda hemma eller förflyttades till en förlossningsklinik på grund av
medicinska orsaker. Avseende utfall för barnet framkom inga statistiskt signifikanta skillnader mellan de som föddes hemma respektive på sjukhus, dock var studierna ofta för små för att ha styrka att visa eventuella skillnader.
Slutsats: Resultatet i denna litteraturstudie pekar på att hemförlossning är ett säkert alternativ till sjukhusförlossningar för kvinnor med låg risk och som har en normal graviditeter. Den vetenskapliga evidensen, som framkom i litteraturstudien, överensstämmer med de svenska rekommendationerna för hemförlossning.
ABSTRACT
Background: In big part of the world most children are still born in the home because of lack of access to health care. In Sweden, the number of home deliveries dropped to about one per thousand during the 1900s. Interest in home births has increased in the West and the
discussion about its safety have arisen, which has led to studies, investigating the safety of planned home birth, has been performed. It is important that women receive evidence-based information regarding their choice of birth place and that the national recommendations are based on current research.
Objective: The aim of this work is to examine the evidence behind the recommendations for home birth in Sweden for healthy women with uncomplicated pregnancies.
Method: A literature review based on 15 articles have been performed. The studies were based on articles that was conducted using quantitative methods and were sought via the databases, PubMed and CINAHL. The selection of articles was carried out with a systematic approach. The quality of the selected literature was reviewed in accordance with
Sophiahemmet College of assessment template and was compiled through a content analysis. Result: The categories identified in the analysis were: Women's characteristics, Maternal outcomes, outcomes for the child and the Movement. The women who gave birth at home had common characteristics that differentiated them from the women who chose to give birth in hospital. The women that chose to give birth at home were elderly, women with prior deliveries and over-borne, had higher socioeconomic status and higher education than the women who chose to give birth in hospital. Fewer interventions during labor was conducted among women who chose to give birth at home compared to those who gave birth in hospital. Primiparas the group increasingly abandoned its plan to give birth at home or transferred to a maternity hospital because of medical reasons. Regarding the outcome of the child were no statistically significant differences between those born at home or in hospital, however, the studies were often too small to have the strength to show any differences.
Conclusion: The results of this study suggest that home birth is a safe alternative to hospital births for women with low risk and having a normal pregnancy. The scientific evidence that emerged in the literature are consistent with the Swedish recommendations for home birth. Keywords: planned home birth outcomes
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND ... 1
Definition av normal förlossning ... 1
Födelseplats ... 1
Obstetriska interventioner ... 2
Risker och komplikationer vid förlossning ... 3
Definition av hemförlossningar ... 4
Hemförlossningar internationellt och i Sverige ... 4
Internationella rekommendationer ... 4
Rekommendationer i Sverige ... 5
Barnmorskor som bistår vid hemförlossningar i Sverige ... 6
Kvinnor som väljer att föda hemma ... 6
Kvinnors upplevelser av att föda hemma ... 7
Kvinnors upplevelser av omgivningens bemötande ... 7
Teoretiska modeller ... 7 Etik ... 8 Problemformulering ... 8 SYFTE ... 8 METOD ... 8 Ansats ... 8 Design ... 9 Urval ... 9 Datainsamling ... 9 Dataanalys ... 10 Forskningsetiska övervägande ... 10 RESULTAT ... 11 Kvinnornas egenskaper ... 111
Maternella utfall ...Fel! Bokmärket är inte definierat.1 Utfall för barnet ... 113 Förflyttning ... 114 DISKUSSION ... 155 Metoddiskussion ... 155 Resultatdiskussion ... 19 Slutsats ... 23 Klinisk tillämpbarhet ... 23 Vidare forskning ... 23 REFERENSER ... 244 Bilaga 1- Bedömningsmall Bilaga 2- Matris
1 BAKGRUND
Definition av normal förlossning
World Health Organization (WHO) definierar normal förlossning med kriterierna att det ska vara en spontan start på förlossningen och den ska vara bedömd som låg risk vid start och förbli så genom hela förlossningen. Barnet ska födas spontant i kronbjudning mellan
graviditetsveckorna 37+0 och 42+0. Både mor och barn ska vara vid god hälsa efter födelsen (WHO, 1996). Socialstyrelsens State of the art (2001) och Stockholms läns landstings
vårdprogram (2005) följer WHO:s definition av normal förlossning. Socialstyrelsens definition avser även att definiera obstetrikernas och barnmorskornas ansvarsområde. International Confederation of Midwifes (ICM) stödjer också WHO:s definition men de lägger till att det inte ska ha skett några medicinska, operativa eller farmakologiska interventioner under förlossningen (ICM, 2014).
En förlossning bedöms vara i aktivt skede när två av följande kriterier är uppfyllda, dessa kriterier är; tre värkar på tio minuter, säkerställd vattenavgång och att modermunnen är öppen tre till fyra centimeter. Förloppet förväntas sedan fortskrida med en öppningstakt för
modermunnen med halv- till en centimeter i timmen. Denna fas i förlossningen kallas öppningsskedet och övervakas genom att barnmorskan för ett så kallat partogram där
förlossningens progress dokumenteras efter varje undersökning. Vid fördröjd progress har det i Sverige bestämts att efter tre timmar utan progress så rekommenderas att en intervention utförs (Lindgren & Wiklund, 2016).
Födelseplats
Den vanligaste födelseplatsen i västvärlden är på sjukhus, faktorer som bidragit till detta är en medveten centralisering av olika insatser, så som närhet till en barnklinik och tillgång till narkos personal för anläggning av epiduralbedövning samt närhet för operativa ingrepp under förlossningen. Uppkomsten av ABC-enheter (Alternative Birth Centers) grundades som en motvikt till medikaliseringen av förlossningen som startade under 1970-talet. I USA öppnades fristående enheter som drevs av barnmorskor i samarbete med sjukhusen med möjlighet till eventuell överföring till en normal/konventionell förlossningsavdelning. Obstetriker och pediatriker hade en konsultfunktion och filosofin var att främja den normala förlossningen. I Sverige öppnades sjukhusbundna enheter, en i Stockholm och två i Göteborg, utan tillgång till fosterövervakning i form av kardiotokografi (CTG), utan möjlighet till farmakologisk
smärtlindring och värkstimulering. I dessa klinikers kölvatten uppstod en liknande
organisation, men med möjlighet till CTG-övervakning, i Stockholm i form av Södra BB. Alla dessa är dock nedlagda och i Sverige finns i dagsläget inga alternativa
förlossningskliniker. I framför allt Australien och England erbjuds vård i form av
barnmorsketeam inom sjukhusorganisationen. En grupp av barnmorskor ansvarar för hela vården av ett visst antal kvinnor under graviditeten, förlossningen och eftervården. ”Caseload midwifery” är en form av detta då samma kontinuitet eftersträvas men av endast en
barnmorska. Planerade hemförlossning, där två barnmorskor medverkar är också ett alternativ till sjukhusförlossning (Waldenström, 2016).
2 Obstetriska interventioner
Det är vanligt förekommande med obstetriska interventioner och medicinsk smärtlindring på sjukhus men vid hemförlossningar finns inte samma möjlighet till smärtlindring (Lindgren, 2016).
Amniotomi,är en manuellt utförd fosterhinnspräckning med hjälp av en amniohook, Vid en tre timmars fördröjning av förlossningsprogressen är amniotomi vanligtvis första
interventionen som utförs om inte fostervattnet gått. Nästa steg brukar vara att koppla ett värkstimulerande dropp vilket används vid värksvaghet som diagnosticerats utifrån förlossningsfördröjningen (Lindgren, 2016).
Farmakologisk smärtlindring består av lustgas, opioider och regionala blockader. Lustgas administreras som en inhalation och används vid intermittent smärta under värkarbetet.
Lustgas har inte visat sig ha negativa effekter på barnet. Opioider som ges intramuskulärt eller intravenöst är morfin eller petidin och dess smärtlindrande effekt består huvudsakligen av en lugnande och sederande effekt på modern. Morfin är att föredra då detta preparat har visat sig ha mindre påverkan på barnet. De finns fyra olika blockader som kan användas under
förlossningen; spinalanalgesi, epiduralanalgesi, pudendusblockad och paracervikalblockad. Spinalanalgesi läggs i spinalrummet medans epiduralanalgesi läggs i epiduralrummet. Vid en pudendusblockad bedövas pudendusnerven med carbocain och paracervikalt är det
paracervikala ganglier som bedövas (Hagberg, 2014).
Icke farmakologiska smärtlindringsmetoder är värme/kyla, dusch/bad, akupunktur/akupressur, transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) och sterila kvaddlar. Dusch och bad, massage, akupunktur och akupressur ökar avslappningen hos kvinnan och på så vis dämpas smärtan. TENS stimulerar endorfinfrisättningen och smärtan minskar. Genom att injicera sterilt vatten subkutant/intrakutant erhålls smärtlindring i cirka en och en halvtimme, vilket kallas sterila kvaddlar (Abascal & Jakobsson, 2016). Dessa metoder fungerar enligt ”grindteorin”, det vill säga att det finns inhibitoriska neuroner i dorsalhornet i ryggraden som påverkas av aktivitet i andra sensoriska fibrer i samma segment och på så sätt så inhibieras smärtimpulsen och smärtan minskar (Strang, 2003).
Vid instrumentella förlossningar avslutas förlossningen med hjälp av sugklocka eller tång på grund av antingen värksvaghet, långdraget förlossningsförlopp med uttröttad moder eller hotande fosterasfyxi. Ungefär 8 % av alla förlossningar avslutas instrumentellt och förstföderskor är överrepresenterade. Epiduralanalgesi och förlossningsinduktion är riskfaktorer samt hög moderlig ålder, korta kvinnor och stora barn (Ekéus, 2016). Kardiotokografi (CTG) används under förlossningen för att övervaka barnets välmående genom att avlyssna barnets hjärtslag och registrera kvinnans värkarbete. Syftet är att
identifiera de barn som riskerar att drabbas av syrebrist. Även Pinards stetoskop eller doptone kan användas för att avlyssna fostrets hjärtfrekvens (Abascal & Nordström, 2016).
Induktion, det vill säga att förlossningen startas aktivt, görs vid till exempel överburenhet eller vattenavgång utan värkar. Tillvägagångssättet avgörs av cervixstatuset. Vid omoget status står valet mellan att administrera prostaglandin antingen vaginalt eller oralt eller anlägga en Bard-kateter som genom mekanisk stimulans avger prostaglandiner. Är statuset
3
moget görs amniotomi som i de flesta fall efterföljs av värkstimulerande dropp (Holzmann & Nordström, 2016).
Episiotomi är ett klipp som läggs i perineum i syfte att vidga förlossningskanalens utgångsdiameter. Förekommer vid 6,6 % av alla förlossningar i Sverige (Edqvist, 2016). Risker och komplikationer vid förlossning
De kvinnor som är i aktiv förlossning bedöms antingen vara låg- eller högrisk. Friska kvinnor med en normal graviditet är de kvinnor som bedöms som låg risk. Kvinnor som bedöms som hög risk är kvinnor vars graviditet komplicerats, har kroniska sjukdomar eller blivit sjuka av sin graviditet. Om kvinnan genomgått tidigare sectio bedöms hon som en riskpatient
(Lindgren, 2016).
Olika tillstånd kan komplicera förlossningen; prematuritet, oligo- och polyhydramnios, överburenhet, värksvaghet, vattenavgång utan värkar i fullgången tid (PROM), induktion, avvikande fosterlägen och huvudbjudning, instrumentella förlossningar, säte och
tvillingfödslar (Lindgren, 2016).
Medicinska risker vid en förlossning är många och oftast mycket allvarliga, och kan i allra värsta fall leda till fosterdöd eller maternell död, och kräver akut handläggning under
förlossningen (Hagberg, 2014). Allvarliga komplikationer är ovanliga vid lågriskgraviditeter hos friska kvinnor oavsett var kvinnan föder (Olsen & Clausen, 2012). Placentaavlossning (ablatio placenta) det vill sig att placentan lossnar innan barnet är fött är en komplikation som kan ske. I riskfaktorerna ingår graviditets hypertoni, graviditetsinducerad diabetes, intrauterin tillväxthämning och preeklampsi (Hagberg, 2014). En annan komplikation är en
navelsträngsprolaps vilket innebär att navelsträngen ligger nedom och framför den del av fostret som är ledande i förlossningskanalen. Prolapsen föregås i upp till 50 % av alla fall av någon form av obstetrisk intervention och amniotomi är den vanligaste förekommande (Olofsson, 2016). Uterusruptur är ytterligare en risk och rupturen kan vara total så att fostret pressat ut i bukhålan men också inkomplett. Den största riskfaktorn att kvinnan drabbas är att hon tidigare genomgått kirurgiska ingrepp i uterus som till exempel sectio (Hagberg, 2014). En fjärde komplikation är att det kan uppstå en skulderdystoci på grund av en disproportion mellan moderns bäckendiameter och fostrets skulderbredd. Predisponerande faktorer är om moderna är kortare än 160 cm, har ett högt BMI, har diabetes, om barnet är stort, om förlossningen är långdragen och vid en instrumentell förlossning (Mollberg, 2016). I efterbördsskedet finns det risk för kvarhållen moderkaka (placentaretention)och
postpartumblödningar. I de fall där moderkakan inte spontant lossnar från livmoderväggen, behövs den tas ut manuellt på en operationssal. Definitionen av en postpartumblödning är en blödning som är större än 1000 ml de första två timmarna efter födelsen (Nordström, 2016). Alla dessa komplikationer har en låg incidensen; placentaavlossning sker vid 0,5-1% av alla graviditeter, navelsträngsprolaps 1-6 promille, uterusruptur 0,5-2 på tusen och de gäller endast de kvinnor som tidigare opererat livmodern, placentaretention 2-3% och postpartumblödning ca 6% vid alla förlossningen efter att modern erhållit injektion av oxytocin (Lindgren, 2016).
4 Definition av hemförlossning
Definitionen ”planerad hemförlossning”, innebär att förlossningen planeras ske i hemmet samt att den startar i hemmet oavsett om den avslutas på sjukhus (Lindgren, 2009, Sjöblom, 2014).
Hemförlossningar internationellt och i Sverige
I Sverige föddes på slutet av 1800-talet cirka 90 procent av alla barn i hemmet. Under 1920-1940-talet påbörjades en omvänd trend och omkring 35 procent av alla barn föddes hemma (Kaplan, 2009). Det var socialpolitiska reformer som bidrog till utbyggandet av sjukvården (Wisselgren, 2005). En av anledningar till utökandet av barnbördshus var viljan att minska den höga barna- och mödradödlighet (Kaplan, 2009). Flera faktorer bidrog till den minskade dödligheten som antibiotikans användande, bättre levnadsstandard och bättre hygien
(Wisselgren, 2005). År 1962 föddes 99,7 procent av alla barn på sjukhus i Sverige (Sjöblom, 2014). I resten av Europa ser utvecklingen ut på liknande sätt förutom i Holland, där
hemförlossningar erbjuds av den statliga vården och omkring 30 procent av alla förlossningar idag sker i hemmet (Olsen & Clausen, 2012). I stora delar av världen har dock inte kvinnor möjlighet till att kunna välja födelseplats utan föder hemma på grund av fattigdom och stora avstånd till organiserad sjukvård. I dessa länder är mödra- och barndödligheten fortfarande hög vid förlossning (The State of the World´s Midwifery, 2014).
Utveckling mot allt färre hemförlossningar har bidragit till att födandet radikalt ändrat sitt tidigare kulturella och sociala sammanhang och mera blivit en medicinsk angelägenhet (Kaplan, 2009). De kvinnor som assisterade vid födelserna var traditionella barnmorskor, det vill säga att de var kvinnor som upplärts upp av en annan barnmorska. Deras arbetsredskap var deras erfarenhet och klokhet samt ritualer och örtmedicin. Under 1600-talet utvecklades naturvetenskapen och läkarna tog steget in i förlossningsvården. Nästa steg i denna utveckling i Sverige var att de första läroböckerna i förlossningsvård skrevs under 1700-talet. År 1711 utexaminerades de första utbildade barnmorskorna. Till en början var det svårt för dessa att etablera sig på landsbygden där kulturen med de traditionella barnmorskorna var djupt förankrade (Lundgren, 2016).
Internationella rekommendationer
Internationellt stöds kvinnans rätt till att välja hemförlossning som ett alternativ till
sjukhusförlossning. Världshälsoorganisationen stödjer kvinnans rätt att föda där hon känner sig tryggast, vilket också kan vara i hemmet. Dock understryks att detta gäller kvinnor med lågriskgraviditet och att det är viktigt med en plan hur en eventuell transport till sjukhus ska ske vid komplikationer (WHO, 1996). International Confederation of Midwifes stödjer kvinnans rättighet att ha möjlighet att göra ett informerat val att föda hemma med hjälp av barnmorska och betraktar det som en säker plats att föda på för friska kvinnor med
okomplicerad graviditet (ICM, 2011). International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) rekommenderar att kvinnans valmöjlighet att föda hemma ska respekteras på grund av dennas självbestämmande och mänskliga rättigheter (FIGO, 2012).
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) stödjer kvinnans rättighet till att välja förlossningsplats men rekommenderar sjukhusförlossning. De understryker vikten av att informera kvinnan om riskerna med hemförlossning (ACOG, 2015). American College of
5
Nurse-Midwives (ACNM) stödjer familjens rätt till att välja födelseplats där deras rättigheter och självbestämmande är respekterade. De stöder även rättigheten att göra ett informerat val och få tillgång till barnmorskeassistans vid hemförlossning (ACNM, 2011).
År 2010 vann Ternovsky sitt fall mot den Ungerska staten i den Europeiska domstolen för mänskliga rättigheter, eftersom hon önskade föda sitt barn hemma men den ungerska
lagstiftelsen var otydlig. Domstolen dömde att Ungern hade brutit mot Artikel 8, det vill säga respekten för privat- och familjelivet (Ternovsky vs Ungern, 2010). År 2014 gick ännu ett fall gällande hemförlossningar upp i den Europeiska domstolen för mänskliga rättigheter, denna gång var det två tjeckiska mödrar som anmälde den Tjeckiska staten som förbjuder
sjukvårdspersonal att assistera vid hemförlossningar (Sarka Dubska and Alexandra Kerjzova, 2015). De förlorade fallet men har överklagat och fallet gick på nytt upp den andra december 2015, ännu har inte någon gällande dom fallit (European Court of Human Rights, 2015). I Storbritannien rekommenderar National Institute for Health and Care Excellence (NICE) planerad hemförlossning till flergångsmödrar med lågriskgraviditeter (NICE, 2014).
I Norden ser det olika ut i de olika länderna. I Danmark har alla kvinnor rätt att föda hemma assisterad av en barnmorska och det är landstingets ansvar att presentera en plan för detta. Island och Norge har nationella riktlinjer och hemförlossningar ersätts ekonomiskt helt eller partiellt, men i de olika delarna av länderna kan det vara mer eller mindre svårt att få tillgång till en barnmorska (Lindgren, Kjaergaard, Olafsdottir & Blixt, 2014).
Rekommendationer i Sverige
I Sverige är myndigheterna restriktiva avseende hemförlossning och endast två landsting erbjuder ersättning för en hemförlossning. Stockholm läns landsting erbjuder ersättning vid hemförlossning och kraven för att kunna erhålla ersättning är flera, vilket innebär att inte alla kan få ersättning (Vårdguiden, 2015). Västerbottens läns landsting ger inte ersättning till kvinnan men till förlossningskliniken i Umeå. Kliniken har barnmorskor anställda som också assisterar vid hemförlossning (Vårdguiden, 2015). Health Tecnology Assessements rapport har används som underlag för Stockholms läns landstings besluttagande angående
rekommendationer vid hemförlossning att bara ersätta omföderskor (HTA, 2013).
Socialstyrelsen har mellan 1990-2005 publicerat Allmänna råd om hemförlossningar SOSFS 1990:22. Just nu finns inga riktlinjer och Socialstyrelsen har lagt ansvaret på
Barnmorskeförbundet och Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG), att ta fram nya riktlinjer för hemförlossning (Socialstyrelsen, 2005).
”Medicinska kriterier för ersättning med landstingsbidrag till barnmorska 1. Kvinnan ska vara omföderska
2. Tidigare förlossningar har varit vaginala och okomplicerade 3. Normal graviditet föreligger enligt basprogram
4. Kvinnan har diskuterat risksituationen med obstetriker vid närmaste förlossningsklinik dit kvinnan kommer att överföras om komplikationer uppstår. Detta sker efter v 35. Blanketten ”Bekräftelse på given information” skrivs under av kvinnan och obstetrikern. 5. Graviditeten är enkelbörd i huvudbjudning och förlossningen sker i fullgången tid (37+0
6
6. Inga medicinska riskfaktorer som bedöms kunna påverka förlossningens förlopp föreligger vid dess början.
7. Två barnmorskor medverkar vid förlossningen och att deras närvaro säkert kan garanteras oavsett tidpunkt för förlossningen.
8. Samverkan mellan förlossningsteamet och närliggande förlossningsklinik föreligger genom att:
- hembarnmorskan lämnar skriftlig information till förlossningsklinikens obstetriker om den planerade hemförlossningen, före kontrollen v.35+. - obstetrikerkontrollen genomförs enligt punkt 4
- telefonkontakt tages med förlossningsavdelning (koordinator) vid värkstart och vid genomförd förlossning
9. Transport till närmaste förlossningsklinik ska kunna ske mycket snabbt
10. Barnläkarkontroll genomförs senast 25-72 timmar efter förlossningen” (Wiklund, Kindvall & Andreen Sachs, 2003).
Stockholms medicinska råd rekommenderar dock att föda på sjukhus (Vårdguiden, 2015). Barnmorskor som bistår vid hemförlossningar i Sverige
Barnmorskor som bistår vid hemförlossningar i Sverige uttrycker ofta en övertygelse om att kvinnor har en egen inneboende kraft och förmåga att föda barn utan medicinska
interventioner och de är övertygande om att en god förlossningsupplevelse ger kvinnan positiva minnen för livet. Kärnan av barnmorskornas arbete ligger i det unika sättet att vårda i hemmet och att kunna använda sig av hela sin kompetens. Kvinnor som har fött hemma uppgav i en studie av Sjöblom att barnmorskan genom sin kompetens, sitt omhändertagande förhållningssätt och sin stilla närvaro skapade trygghet. Det var viktigt för kvinnorna att relationen till barnmorskan redan grundades under graviditeten (Sjöblom, 2014). Kraven på barnmorskan som förlöser i hemmet är inte formella utan samma professionella ansvar som vid handläggning av en normal förlossning gäller. Utrustningen som barnmorskan tar med sig är sedvanliga instrument som förlossningsset, trätratt eller dopton, sutureringsset och
tillhörande material, sterila dukar, blodtrycksmätare, termometer, kateteriseringsset och tappningskatetrar, perifera venkatetrar, måttband och våg. Barnmorskan ansvarar för att föra en förlossningsjournal och skicka födelseanmälan till folkbokföringen samt att meddela försäkringskassan. Barnmorskan ombesörjer att den första barnläkarundersökningen utförs samt att kontakt med barnhälsovården upprättas. Infusionsvätska, lokalbedövning för infiltration och livmoderssammandragande läkemedel ingår i barnmorskans utrustning (Kaplan, 2009).
Kvinnor som väljer att föda hemma i Sverige
Kvinnor kan av olika anledningar välja att föda hemma; de vill föda i en trygg, lugn och välbekant miljö, ha en barnmorska som de känner, ha kontroll, tidigare negativa erfarenheter av förlossningsvården och de vill ha familjen nära. Kvinnor som väljer att föda hemma har ofta stor tillit till sina kroppar och tilltro till att graviditet och förlossning är en naturlig
process som de kommer att klara av (Sjöblom, 2014). De kvinnor i Sverige som väljer att föda hemma är oftast äldre, har fler barn, har högre utbildningsnivå, är ofta födda i ett annat
europeiskt land, har lägre sammanlagd familjeinkomst och yrkesarbetar i mindre utsträckning än de som föder på sjukhus (Lindgren, 2008).
7 Kvinnors upplevelser av att föda hemma
Känsla av autonomi och auktoritet är grunden bakom kvinnornas upplevelser av
hemförlossning. I en studie av Sjöblom uttryckte kvinnorna känslan av självbestämmande genom att de själva styrde över vilket typ av stöd som gavs. De uttryckte även en andlig och en jordisk dimension i födandet i form av sin egen urkraft och tilltron till sina kroppar. Vikten av att vara i sitt eget hem karakteriserades av känsla av trygghet och att endast de personer som kvinnan själv bjudit in var närvarande (Sjöblom, 2014).
Kvinnornas upplevelse av omgivningens bemötande
Kvinnor som väljer att föda hemma ifrågasätts ofta av både sjukvårdspersonal och närstående (Sjöblom, 2014). Det kan också finnas en diskrepans mellan kvinnans och sjukvårdens bedömning av riskerna vid en hemförlossning. Sjukvården utgår från
sannolikhetsbedömningar medan kvinnan utgår från sitt sammanhang och sin situation. Hemförlossning kan av samhället uppfattas som ett riskbeteende (Lindgren, 2008). Kvinnor beskriver att de blivit behandlade som ansvarslösa, känt utanförskap, och blivit utsatta för känslomässig argumentation och övertalningsförsök för att få dem att överge sina planer på att föda hemma (Sjöblom, 2014). Kvinnorna har även beskrivit en upplevelse av att
sjukhusförlossning innebar en hot mot deras självtillit genom risken att utsättas för onödiga ingrepp och standardiserade rutiner, att vara i händerna på okänd personal och att vara offer för strukturella omständigheter. Samtidigt var de välmedvetna om riskerna vid förlossning och de diskuterade dessa med sin partner och hembarnmorska (Lindgren, 2008).
Teoretiska modeller
Utvecklingen av den moderna institutionaliseringen av förlossningsvården har lett till en konflikt mellan det medicinska förhållningssättet och barnmorskans förhållningssätt, det naturliga födandet, även om de båda vill uppnå samma resultat, det vill säga överlevnad och välbefinnande hos mor och barn (Olsen & Clausen, 2012).
Det medicinska förhållningssättet, den så kallade technokratiska modellen, reflekterar det naturvetenskapliga paradigmen. Kroppen betraktas som en maskin och separat från själen. Födelsen kom att ses som en mekanisk process och läkaren erhöll rollen som expert. Förlossningen har standardiserats på bekostnad av den enskilda individen, även om det inte går att förutsäga exakt hur förlossningen kommer att bli för den enskilde kvinnan.
Diagnostiken fick en viktig roll för att kunna rätta till avvikelser i processen samtidigt som allt fler interventioner används för att kontrollera den (Davis-Floyd, 2001).
Barnmorskans förhållningssätt bygger på det humanistiska paradigmen. Kroppen anses vara en organism. Kroppen och själen påverkar varandra. Födelsen är en individuell process och kvinnan själv är experten. I relationen mellan vårdgivare och kvinna är informerat samtycke och evidensbaserad information viktiga. Det känslomässiga stödet lyfts fram som en
betydelsefull intervention. Midwifes model of care är baserad på kvinnor och deras deltagande i deras vård och dess beslutstagande (Davis-Floyd, 2001).
8 Etik
Barnmorskor lyder under ICM:s etiska kod (ICM, 2016). En etisk kod är en professions offentliga deklaration av dess yrkes värderingar, mål och moral (Foster & Lasser, 2011). Den bygger på fyra grundläggande biomedicinska etiska principer; autonomi, inte skada, göra gott och rättvise (Clarke, 2015). Att respektera någons autonomi är att respektera dennes rätt till självständiga val som är grundande på god information (Foster & Lasser, 2011). Den som utövar sin autonomi är de som bedömts vara beslutskapabla (Clarke, 2015). Att inte skada handlar om att undvika i största möjliga mån att någon kommer till skada. Att göra gott är en moralisk plikt. Rättviseprincipen bygger på att alla har samma möjligheter och tillgång till vård samt att ingen diskriminering sker (Foster & Lasser, 2011).
Problemformulering
Kvinnor som önskar föda hemma upplever ett negativt bemötande från vården och samhället och studier har visat att det finns en diskrepans mellan kvinnans och sjukvårdens bedömning av riskerna vid hemförlossning. I Sverige är sjukvårdens riskbedömning överordnad kvinnans autonomi men riktlinjer och rekommendationer för hemförlossning skiljer sig åt mellan olika länder. Det är angeläget att fortsätta att undersöka evidens bakom rekommendationerna vid hemförlossning så att kvinnan kan få tillgång till objektiv och evidensbaserad information samt att hennes rättighet till val av födelseplats respekteras, på så sätt kan hon göra ett tryggt val och samtidigt erhåller hon stöd från sin omgivning.
SYFTE
Syftet med detta arbete är att undersöka evidensen bakom rekommendationerna för hemförlossning i Sverige för friska kvinnor med okomplicerade graviditeter. FRÅGESTÄLLNING
Vilka risker finns vid hemförlossning för barnet? Vilka risker finns vid hemförlossning för den födande kvinnan?
METOD Ansats
Resultatet kommer att tolkas utifrån the midwives model of care. Det är modell centrerad på kvinnan och som betraktar graviditeten och förlossningen som normala fysiologiska
processer. Barnmorskan ska undvika att utföra interventioner under förlossningen i största möjliga mån och kvinnan ska stödjas att vara deltagande i vården och sitt beslutstagande (ICM, 2014).
9 Design
Det har genomförts en allmän litteraturstudie med 15 vetenskapliga artiklar som eftersökts via databaser med hjälp av MESH termer som varit ändamålsenliga (Forsberg & Wengström, 2013). En litteraturstudie kan utföras av olika skäl, som till exempel kan den utgöra
bakgrunden till en forskningsartikel eller doktorsavhandling. Den kan även utföras i syftet att påpeka behovet av ytterligare forskning inom området eller så utföras en enskild
litteraturstudie och i detta fall kan en allmän eller en systematisk litteraturstudie utföras (Polit & Beck, 2012). Författaren har utfört en allmän litteraturstudie i syfte att presentera denna som examensarbete.
Urval
Urvalets inkluderingskriterier var att studierna skulle vara primära källor, det vill säga de skulle vara skrivna av de forskare som utfört studien. De skulle även vara peer reviewed artiklar och det betyder att de granskats av andra forskare innan publicering. Dessa kriterier fastslogs i eftersträvan av hög kvaliteten på de valda studierna. Två andra kriterier är att artiklar skulle ha publicerats under de senaste 10 åren och att de skulle var skrivna på engelska på grund av att författaren behärskar detta språk (Henricson, 2012).
Datainsamling
Ändamålsenligt användes de två viktigaste databaserna CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Alliad Health Literature) och PubMed (gratis tillgång till MEDLINE) för att söka studier. Den första sökningen utfördes den 16 mars 2016 i databasen PubMed. PubMed ger tillgång till MEDLINE som är den största databasen för biomedicinsk litteratur. Databasen täcker ungefär 5000 vetenskapliga tidskrifter och studier från och med 60-talet finns (Polit & Beck, 2012). Sökorden som användes var planned home birth outcomes och det blev 117 träffar. En första relevansbedömning gjordes, det vill säga en grovsållning som bestod av val utifrån artiklarnas titlar och deras abstrakt, och då valdes 12 relevanta artiklar ut. Dessa genomgick ytterligare en relevansbedömning genom att läsa hela artikeln och alla 12 bedömdes som relevanta (SBU, 2016). Samma dag utfördes en sökning i CINAHL med samma sökord. 3000 tidskrifter finns i CINAHL och studier finns från och med 1981 (Polit & Beck, 2012). Träffar i CINAHL blev 62. Samma relevansbedömning utfördes på dessa och åtta artiklar valdes ut för läsas i sin helhet och av dessa åtta, visade det sig att fem redan ingick i PubMed sökningen, vilket ledde till att endast tre artiklar lästes i sin helhet och bedömdes som relevanta (SBU, 2016). Ingen manuell sökning utfördes då artiklarna som hittades i databassökningen bedömdes uppfylla kriterierna, både kvalitetsmässigt och kvantitetsmässigt.
Artiklarna som valdes ut var alla kvantitativa kohort studier och kom från olika delar av världen; USA, Australien, Kanada, Holland, England, Island, Japan och Nya Zeeland (Se bilaga 2). En kohort är en del av befolkningen som har något gemensamt och i denna studie är det gemensamma att de fött barn. Det är en icke experimentell studie där deltagarna mäts vid ett tillfälle och följs upp i tiden. En prospektiv kohort studie samlar in data nu och framåt i tiden och en retrospektiv studerar data som redan finns insamlade i till exempel register eller
10
journaler. De utvalda artiklarna har sedan kvalitetvärderades och dess resultat sammanställdes och diskuterades i denna litteraturstudie (Henricson, 2012).
Sophiahemmet Högskolas bedömningsmall enligt Berg, Dencker och Skärsäter (1999) och Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011) användes och alla artiklar bedömdes vara av god kvalité. Granskningen redovisas i bilaga (se bilaga 1).
Tabell 1: Databassökning
Datum Databas Sökord Begränsningar Antal träffar Granskade abstrakt Granskade artiklar Valda artiklar 160316 PubMed Planned home birth outcomes 117 12 12 12 160316 CINAHL Planned home birth outcomes Peer reviewed engelska jan2006-jan2016 62 8 3 3 Totalt 179 20 15 15 Dataanalys
Artiklarna drogs ut i pappersform och numrerades inför innehållsanalysen och
sammanställning av deras resultat. Artiklarna lästes sedan upprepade gånger för att deras innehåll skulle bli bekant. De stycken i resultat som bedömdes relevanta ströks under och skrevs ner på ett annan papper. En innehållsanalys har utförts på detta material vilket innebär att materialet först har kodats och sedan kategoriserats. Till slut har övergripande teman skapats (Forsberg & Wengström, 2013).
Forskningsetiska övervägande
Arbetet har genomförts med hederlighet och utan fusk. Endast artiklar med studier som godkänts av en etisk kommitté kommer att användas och redovisas systematiskt. Artiklarna har valts objektivt för att undvika att endast de som stödjer ens hypotes väljs ut (Forsberg & Wengström, 2013).
11 RESULTAT
KVINNORS EGENSKAPER
Kvinnorna i de grupper som planerade att inte föda på sjukhus var generellt äldre än de som planerade att föda på sjukhus (Birthplace in England Collaborative Group, 2011; Davis et al, 2011; Homer et al, 2014; Li et al, 2015; Snowdon et al, 2015). Kvinnorna som planerade att föda hemma var oftare i åldersgruppen 25-34 år (De Jong et al, 2009; De Jong et al, 2014). Det var också vanligare kvinnorna var omföderskor i hemförlossningsgruppen (Birthplace in England Collaborative Group, 2011; Cheyney et al 2014; Davis et al, 2011; De Jong et al, 2009; Homer et al, 2014; Li et al, 2015) och av dessa hade en del kvinnorna tidigare erfarenhet av att ha fött hemma (Halfdansdottir, Smarason, Olafsdottir, Hildingsson & Sveinsdottir et al, 2015).
Det var vanligare att kvinnorna i den planerade hemförlossningsgruppen var vita (Birthplace in England Collaborative Group, 2011; Cheyney et al, 2014; De Jong et al, 2013; Li et al, 2015; Snowdon et al, 2015) och engelsktalande (Birthplace in England Collaborative Group, 2011). I de holländska studierna var det vanligare att kvinnor som valde att föda hemma var av holländskt ursprung (De Jong et al, 2009; De Jong, et al, 2014).
Det var vanligare att kvinnorna i hemförlossningsgrupperna var överburna, det vill säga att de födde efter graviditetsvecka 42 (Homer et al, 2014; Hutton, Reitsma & Kaufman, 2009; Li et al, 2015; Snowdon et al, 2015,). De hade generellt längre gestationsålder än de som inte planerade att föda hemma (De Jong, et al, 2009; De Jong et al, 2014; Halfdansdottir et al, 2015).
De kvinnor som planerade att föda utanför sjukhus hade högre socioekonomisk status än de som planerat att föda på sjukhus (Birthplace in England Collaborative Group, 2011; De Jong et al, 2009; De Jong et al, 2014; Li et al, 2015). De hade oftare collegeutbildning (Cheyney et al, 2014), var oftare gifta och i högre utsträckning yrkesverksamma (Halfdansdottir et al 2015,). De kvinnor som planerade att föda utanför sjukhus hade antingen sjukförsäkring eller så betalde dom själva (Snowdon et al, 2015). I en studie var två tredjedelar som betalade själva sin förlossning på grund av att deras försäkringar inte täckte hemförlossningar (Cheyney et al, 2014).
MATERNELLA UTFALL
Att modern drabbas av negativa utfall var sällsynt i alla grupperna och det var ingen statistisk signifikant skillnad mellan grupperna som valde att föda hemma eller på sjukhus (De Jong et al, 2013; Hiraizumi & Suzuki, 2013; Janssen et al, 2009; Snowdon et al, 2015). Enligt en studie fanns inga skillnader mellan utfallen mellan förstföderskor och omföderskor (Hutton et al, 2016).
12 Obstetriska interventioner
Det var färre obstetriska interventioner vid alla förlossningar som skedde utanför sjukhus (Snowdon et al, 2015). Detta gällde även de kvinnor som planerat att föda antingen på
fristående obstetrikerledda enheter (Birthplace in England Collaborative Group, 2011) eller på birthcenter (Homer et al, 2014). Denna skillnad var statistiskt signifikant för
hemförlossningsgrupperna (Birthplace in England Collaborative Group, 2011; Cheng, Snowdon, King & Caughey, 2013; Davis et al, 2011; Halfdansdottir, et al 2015; Homer et al, 2014; Li et al, 2015; Hutton et al, 2016; Janssen et al 2009).
De obstetriska interventioner som studerats och som visats sig vara färre i
hemförlossningsgrupperna var värkstimulering (Cheng et al, 2013; Cheyney et al, 2014; Davis et al, 2011; Halfdansdottir et al, 2015; Hiraizumi & Suzuki, 2013; Homer et al, 2014; Hutton et al, 2009; Hutton et al, 2016; Janssen et al 2009), episiotomi (Cheng et al, 2013; Davis et al, 2011; Halfdansdottir, et al 2015; Homer et al, 2014; Hutton et al, 2009; Janssen et al 2009,), farmakologisk smärtlindring (Cheng et al, 2013; Cheyney et al, 2014; Davis et al, 2011; Halfdansdottir et al, 2015; Homer et al, 2014; Hutton et al, 2009; Hutton et al, 2016,), instrumentell förlossning (Cheng et al, 2013; Cheyney et al, 2014; Davis et al, 2011;
Halfdansdottir et al, 2015; Homer et al, 2014; Hutton et al, 2009; Hutton et al, 2016; Janssen et al 2009), sectio (Cheyney et al, 2014; Davis et al, 2011; Halfdansdottir,et al 2015; Homer et al, 2014; Hutton et al, 2016; Janssen et al 2009), induktion (Cheng et al, 2013; Hutton et al, 2009), amniotomi (Davis et al, 2011) och CTG (Janssen et al 2009).
Förstföderskor fick oftare värkstimulering, smärtlindring, instrumentell förlossning, kejsarsnitt, episiotomi, pernieala bristningar än omföderskor. Men i jämförelse mellan grupperna var det dock ovanligare i hemförlossningsgruppen även för förstföderskor (Halfdansdottir et al, 2015; Hutton et al, 2016).
Det var vanligare med spontana vaginala förlossningar bland lågrisk kvinnor i
hemförlossnings- (Birthplace in England Collaborative Group, 2011; Cheyney et al, 2014; Homer et al, 2014,) och birthcentergruppen (Homer et al, 2014). De hade även ett kortare öppningsskede men längre utdrivningsskede och det var signifikant vanligare med
vattenförlossning (Halfdansdottir et al, 2015).
Komplikationer
De kvinnor som valde att föda hemma var i lägre grad drabbade av vissa komplikationer än de andra grupperna, det gällde framför allt gällande bristningar och postpartum blödningar. Det var ovanligare att kvinnor som fött hemma fick allvarliga perineala bristningar det vill säga grad tre eller fyra (Davis et al, 2011; Hutton et al, 2009; Hutton et al, 2016; Janssen et al, 2009). En studie visade att endast 1,2 % fick en allvarligare bristning (Cheyney et al, 2014). En annan studie visade att de fick färre bristningar i cervix men fler vaginala bristningar (Halfdansdottir et al, 2015).
Kvinnor som fött hemma drabbades i lägre utsträckning av stora postpartum blödningar (Halfdansdottir et al, 2015; Hutton et al, 2009; Hutton et al, 2016; Janssen et al, 2009). Postpartumblödning och manuell placenta lösning var statistiskt signifikant färre i den
13
planerade hemförlossningsgruppen för omföderskor (Cheyney et al, 2014; De Jong et al, 2013).
Ett maternellt dödsfal1 fanns i alla 15 studier och det var en mamma som dog tre dagar postpartum på grund av en blodpropp (Cheyney et al, 2014). Kvinnorna i
hemförlossningsgruppen drabbades i mindre utsträckning av feber (Janssen et al, 2009) och de blev även mindre sjuka under den första veckan postpartum (Halfdansdottir et al, 2015). UTFALL FÖR BARNET
Det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader för allvarliga perinatala utfall för barnen i de olika grupperna och negativa utfall var överlag få (De Jong et al, 2014; Hiruizumi & Suzuki, 2013; Hutton et al, 2016; Li et al, 2015). De barn som föddes hemma drabbades i mindre utsträckning av trauma eller mekoniumaspiration och de var i mindre behov av återupplivning och syrgasbehandling (Janssen et al, 2009). De var inte lika drabbade av asfyxi vid födelsen, eller assisterad ventilation (Janssen et al, 2009). Det var ingen skillnad i risken att drabbas av neonatala kramper mellan grupperna (Cheng et al, 2013; Janssen et al, 2009). Men en studie påvisade dels att i hemförlossningsgruppen var risken för negativa utfall för barnet signifikant större för hög risk kvinnor än för låg risk kvinnor. Samtidigt som risken för negativa utfall var statistikt signifikant större i sjukhusgruppen, både för förstföderskor och omföderskor, än för hemförlossningsgruppen oavsett riskgrupp (Li et al, 2015). Det fanns en högre risk för barnen till förstföderskor i hemförlossningsgruppen att ha negativa utfall (Birthplace in England Collaborative Group, 2011; Homer et al, 2014) och en studie visade att barn till både förstföderskor och omföderskor hade ökad risk (Cheng et al, 2013).
Mortalitet
Perinatala, intrapartal och neonatal död samt allvarlig neonatal sjukdom var mycket ovanligt i alla grupperna och ingen statistiskt signifikant skillnad påvisades mellan grupperna (Cheyney et al, 2014; De Jong et al, 2009; De Jong et al, 2014; Hutton et al, 2016; Janssen et al, 2009). Det var ingen statistiskt signifikant skillnad när det gällde perinatal eller neonatal dödlighet mellan grupperna när den riktiga födelseplatsen räknades. När sedan grupperna jämfördes utifrån den planerade födelseplatsen upptäcktes ett högre, dock icke signifikant statistiskt, antal fall av fosterdöd, perinatal och neonatal död i den gruppen som födde utanför sjukhus (Snowdon et al, 2015). Det sågs dock en högre risk för intrapartal död vid prematura födslar, överburenhet, och för föderskor äldre än 35 år. Nyfödda till mödrar under 25 år hade större risk att dö intrapartiellt bland de som födde hemma (De Jong et al, 2009). Studierna påvisade ökad risk för förstföderskor att få ett barn som dör intrapartal (Cheyney et al, 2014; De Jong et al, 2009) eller att barnet fick neonatala komplikationer (Homer et al, 2014) i
hemförlossningsgruppen.
Apgar
Få barn i hemförlossningsgruppen hade apgarpoäng vid 5 minuters ålder som var lägre än 7 och lägre än 4 och studien påvisade ingen ökad risk för dem (Cheyney et al, 2014). Ingen statistisk signifikant skillnad mellan grupperna när det gällde 5 minuters apgar under 7 (De
14
Jong et al, 2014; Halfdansdottir et al, 2015; Janssen et al, 2009) och under 4 (Halfdansdottir et al, 2015; Hutton et al, 2016). Barn till kvinnor som födde hemma; vanligare med en 5
minuters Apgar under 4 och under 7 (Cheng et al, 2013; De Jong et al, 2014).
Förflyttning till sjukhus
I en studie var det vanligare att barnen i hemförlossningsgruppen blev inlagda på sjukhus (Janssen et al, 2009). Andra studier indikerade att det var vanligare att barn som fötts på sjukhus blev inlagda på neonatalintensiven (Cheng et al, 2013; Halfdansdottir et al, 2015). Signifikant ökad risk för barnet att bli inlagd på intensivvårdsavdelning inom 48 timmar efter födelsen för de barn som ingick i sjukhusgruppen (Li et al, 2015). Lägre risk för barnen i hemförlossningsgruppen att hamna på intensivvårdsavdelning (De Jong et al, 2009). Ingen skillnad mellan hemförlossningar och sjukhusförlossningar gällande inläggning på
intensivvårdsavdelning för barn till förstföderskor men föromföderskor var det signifikant ovanligare med inläggning (De Jong et al, 2014).
Amning
Det var vanligare att barnen ammades i hemförlossningsgruppen och i barnmorskeledda enheter än i de obstetrikerledda (Birthplace in England Collaborative Group, 2011). Det var också fler barn i hemförlossningsgruppen som helammades vid 1 vecka ålder och vid 6 v ålder (Cheyney et al, 2014, Hutton et al, 2009).
FÖRFLYTTNING
Kvinnorna i birthcenter gruppen förflyttades till sjukhus i större utsträckning än de i hemförlossningsgruppen (Homer et al, 2014). Fler kvinnor i hemförlossningsgruppen
behövde akutsjukvård än de i sjukhusgruppen (Hutton et al, 2016). De kvinnor som förflyttats till sjukhus hade oftare tidigare sjukdomar och graviditetsrelaterade tillstånd än de som födde utanför sjukhus (Snowdon et al, 2015). Det var dock vanligare att kvinnorna som födde på barnmorskeledd enhet på sjukhuset blev överflyttade till obstetriker vård än de som planerade att föda hemma (Hiraizumi & Suzuki, 2013). Vanligare att förstföderskor i
hemförlossningsgruppen förflyttades till sjukhus (Halfdansdottir et al, 2015; Homer et al, 2014; Hutton et al, 2009; Li et al, 2015). Det var vanligare att förstföderskor övergav sin plan att föda hemma (Hutton et al, 2016).
15
En sammanställning av de funna kategorierna visas i tabell 2:
Författare Deltagare Kvinnors egenskaper
Kvinnoutfall Barnutfall Förflyttning Birthplace 2011 64538 X X X Cheng 2013 2081753 X X Cheyney 2014 16924 X X X Davis 2011 16453 X X DeJong 2009 529668 X X DeJong 2013 146752 X X DeJong 2014 723070 X X Halfansdot- Tir 2015 1223 X X X X Hiraizumi 2013 2462 X X X Homer 2014 251161 X X X X Hutton 2009 13384 X X X X Hutton 2016 22986 X X X Janssen 2009 12972 X X Li 2015 8180 X X X X Snowden 2015 79727 X X X X DISKUSSION Metoddiskussion
En svaghet med denna litteraturstudie är att den författats av en enda person. Detta kan uttrycka sig i författarens urval. Det finns risk för att författaren väljer att använda sig av studier som denne redan är bekant med och de studier som väljs ut endast bekräftar den egna ståndpunkten (Henricson, 2013). Detta kan undvikas genom att arbetet författas av två författare som granskar urvalet så att bias i urvalet av artiklar undviks. Samtidigt som två personer kan granska varandra under arbetets gång (Polit & Beck, 2012). Dock har arbetet
16
följts och granskats av en handledare och en examinator. En annan svaghet är att denna litteraturstudie är en allmänlitteraturstudie och inte en systematisk, det vill säga att den endast använt en begränsad mängd av all den relevanta forskning som finns tillgänglig. Detta leder till att studien inte beskriver det samlade kunskapsläget på ett lika övergripande sätt som en systematisk litteraturstudie. Det händer även att forskare inom samma forskningsområde kommer fram till olika slutsatser och när endast en del av forskningen i litteraturstudien änvänds. Risken finns att litteraturstudien inte återspeglar hela det aktuella kunskapsläget (Forsberg & Wengström 2013). Eftersom författaren inte har engelska som modersmål så reserverar denne sig för eventuella språkliga misstolkningar.
Materialet som ligger till grund för denna litteraturstudie består till av icke experimentella observationsstudie och dessa kan inte besvara orsak och verkan på ett definitivt sätt
(Henricson, 2013). Enligt Polit och Beck så ligger observationsstudier på nivå fyra gällande evidensvärdet (Polit & Beck, 2012). Randomiserade studier skulle vara att föredra men det skulle vara opassande och oetiskt då kvinnor inte kan slumpas till att föda hemma eller på sjukhus (Nove, Berrington & Matthews, 2012). När hälsorisker ska studeras är dock kohortstudier den metod som passar bäst (SBU, 2016).
Litteraturstudiens styrka är att validiteten ökar genom att de artiklar som valts ut var av samma metoddesign och denna design är den som lämpar sig bäst för att studera utfallen vid hemförlossningar (Henricson, 2012). En annan styrka är att alla studier, utom en (Hiraizumi & Suzuki, 2013) som bedömdes vara av medelgod kvalitet på grund av lågt deltagarnummer, som ingick i litteraturstudien bedömdes vara av god vetenskaplig kvalitet i enlighet med
Sophiahemmet Högskolas bedömningsmall enligt Berg, Dencker och Skärsäter (1999) och Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011).
Artiklarna som litteraturstudien baserats på var både prospektiva och retrospektiva
kohortstudier. Prospektiva studier anses vara mer tillförlitliga än retrospektiva (Henricson, 2013). Nackdel med retrospektiva kohortstudier är att det kan vara svårt att få tillräcklig information om för att få en klar bild över vad folk har blivit utsatta för och på så sätt kan felaktiga slutsatser dras (Henricson, 2013). De har även problem med urvalbias det vill säga att deltagarna har gjort ett eget val att ingå i någon av grupperna (Polit & Beck, 2010). Samtidigt är fördelen med kohortstudie är att det inte är selekterade deltagare och att de kan vara baserade på ett stort deltagarantal. Men en risk är att deltagarna är utvalda på så sätt att de inte är jämförbara (Henricson, 2013). En svårighet är att det är så gott som omöjligt att grupperna är jämförbara vad det gäller alla potentiella faktorer som kan påverka den utfallande variabeln. Det leder till att det är svårt att säkerhetsställa korrelationen mellan variablerna i studien (Polit & Beck, 2010). Alla studier eftersträvade att göra grupperna jämförbara och de var tydliga i sina inkluderingar och exkluderingar av deltagare (Birthplace in England Collaborative Group, 2011; Cheng et al, 2013; Cheyney et al, 2014; Davis et al, 2011; De Jong et al, 2009; De Jong et al, 2013; De Jong et al, 2014; Halfdansdottir et al, 2015; Hiraizumi & Suzuki, 2013; Homer et al, 2014; Hutton et al, 2009; Hutton et al, 2016; Janssen et al, 2009; Li et al, 2015; Snowdon et al, 2015).
Kvinnornas egenskaper kan skapa felkällor som till exempel att de oftare är omföderskor (Nove et al, 2012). Missvisande data kan vara egenskaper hos kvinnor som väljer att föda hemma som inte går att mäta och inte syns (Cheng et al, 2013). Kvinnor som väljer att föda hemma kan ha fördelaktiga personliga egenskaper (De Jong et al, 2014). Det finns även en
17
skillnad mellan mödrarnas motivation angående val av födelseplats inom de olika grupperna (Davis et al, 2011).
Datainsamling i kohortstudierna bestod av registerutdrag, patientjournaler och födelsebevis. Denna insamlingsmetod är ekonomisk att genomföra men samtidigt kan den gömmas sig felkällor i denna metod som forskarna inte är medvetna om då de själva inte tagit fram dessa register utifrån deras frågeställning (Polit & Beck, 2012). Det finns även problem med data som saknas eller inte är korrekt ifyllt i register eller födelsebevis som de retrospektiva studierna använt sig av. Detta kan skapa felkällor (Cheng et al, 2013, Davis et al, 2011; De Jong et al, 2009; De Jong et al, 2013; De Jong et al, 2014; Hutton et al, 2016; Janssen et al, 2009; Snowdon et al, 2015).
Det finns många utmaningar med att studera säkerheten vid hemförlossningar. Tidigare studier har inte kunnat lösa dessa utmaningar på ett tillfredställande sett vilket har lett till förespråkare för sjukhusförlossningar avfärdat resultaten som visat positiva utfall vid hemförlossningar samtidigt som förespråkare för hemförlossningar avfärdat de studier som påvisat negativa utfall vid hemförlossningar (Nove et al, 2012).
En utmaning är hur hög risk graviditeterna hanteras i studierna. Gruppen är inte homogen och det finns ingen enhetlig definition på vad som är en hög risk graviditet. Eftersom det finns kvinnor med hög risk graviditeter som vill föda och föder hemma, så måste forskarna ta ställning till om dessa bör inkluderas eller inte i hemförlossningsgruppen (Nove et al, 2012). Det är viktigt att studierna är tydliga med om de inkluderar denna grupp eller inte. Alla studier var tydliga med om de inkluderade hög risk graviditeter eller inte (Birthplace in England Collaborative Group, 2011; Cheng et al, 2013; Cheyney et al, 2014; Davis et al, 2011; De Jong et al, 2009; De Jong et al, 2013; De Jong et al, 2014; Halfdansdottir et al, 2015; Hiraizumi & Suzuki, 2013; Homer et al, 2014; Hutton et al, 2009; Hutton et al, 2016; Janssen et al, 2009; Li et al, 2015; Snowdon et al, 2015). Tre av dessa studier kallade sina grupper låg risk kvinnor men de inkluderade även kvinnor med ett tidigare kejsarsnitt (Cheng et al, 2013; De Jong, 2009; Hutton et al, 2016,). Li et al (2015) valde att studera endast
högrisk kvinnor. Även när studierna är tydliga med att de kvinnor som ingår i studierna endast är låg risk graviditeter så kan ytterligare dilemma uppstå. Det kan även vara så att de kan finnas ”falska” lågrisk graviditeter som under förlossningen visar sig vara högrisk som till exempel odiagnostiserade säten och då hjälper det inte om riskstatuset definierats vid värkstart. Om högrisk inkluderas så kan det vara olika grader av högrisk och de i
sjukhusgruppen skulle förmodligen ha en högre grad av högrisk vilket kan leda till felkälla (Nove et al, 2012).
Det är viktigt att de planerade hemförlossningarna som förflyttas till sjukhus fortsätter att ingå i hemförlossningsgruppen annars blir resultatet missvisande och det går sämre för de som föder på sjukhus (Nove et al, 2012). Detta problem har de flesta artiklar som valts löst genom att låta de fortsätta att ingå i hemförlossningsgruppen (Birthplace in England Collaborative Group, 2011; Cheng et al, 2013; De Jong et al, 2009; De Jong et al, 2013; De Jong et al, 2014; Halfdansdottir et al, 2015; Hiraizumi & Suzuki, 2013; Homer et al, 2014; Hutton et al, 2009; Hutton et al, 2016; Janssen et al, 2009; Li et al, 2015; Snowdon et al, 2015) förutom Cheyney et als studie (2014) som rapporterade dessa i sjukhusgruppen. Davies et al (2011) kunde inte rapportera förflyttningarna på grund av avsaknad av data.
Det är också viktigt att särskilja på oplanerade och planerade hemförlossningarna. De oplanerade bör inte ingå i den planerade gruppen då de oplanerade födslarna i hemmet är
18
förknippade med sämre utfall och skulle ge falskt sämre utfall för hela gruppen. Det är viktigt att det som studeras är den planerade födelseplatsen och att den är registrerad (Nove et al, 2012). Nästan alla studier som används i litteraturstudien studerade den planerade
födelseplatsen och exkluderade de oplanerade hemförlossningarna (Birthplace in England Collaborative Group, 2011; Cheng et al, 2013; Cheyney et al, 2014; De Jong et al, 2009; De Jong et al, 2013; De Jong et al, 2014; Halfdansdottir et al, 2015; Hiraizumi & Suzuki, 2013; Homer et al, 2014; Hutton et al, 2009; Hutton et al, 2016; Janssen et al, 2009; Li et al, 2015; Snowdon et al, 2015), förutom Davis et al, 2011.
När barndödligheten är ett utfall som studeras så är det essentiellt att särskilja på de som skulle haft samma utgång oavsett födelseplatsen, som tillexempel missbildningar, annars kan de ge ett falskt utfall (Nove et al, 2012). Det var väldigt olika mellan studierna hur de
hanterade denna utmaning. Några studier använde sig inte av barndödligheten som et utfallsmått (Cheng et al, 2013; Davis et al, 2011; De Jong et al, 2013; Halfdansdottir et al, 2015; Hiraizumi & Suzuki, 2013). Andra exkluderade de dödsfall som skulle skett oavsett födelseplats (Birthplace in England Collaborative Group, 2011; Homer et al, 2014; Hutton et al, 2009; Hutton et al, 2016; Li et al, 2015; Snowden et al, 2015,). De sista fyra exkluderade inte dödsfallen (Cheyney et al, 2014; De Jong et al, 2009; De Jong et al, 2014; Janssen et al, 2009).
Det är en utmaning att få ihop tillräckligt stort antal data då hemförlossningar och perinatal dödlighet är ovanligt i industrialiserade länder. Utmaningen kan lösas genom att forskarna väljer alla planerade hemförlossningar som finns och jämför dessa med en grupp med
liknande egenskaper som planerat att föda på sjukhus eller eftersträvas att ha en tillräcklig stor grupp så att antalet perinatala döda blir signifikant. Det enda sättet att uppnå detta är att använda sig av register vilket i sin tur kan skapa både praktiska och etiska problem (Nove et al, 2012).
Alla studier har valt att använda sig av register i syftet att få ihop så många utfall som möjlig. (Birthplace in England Collaborative Group, 2011; Cheng et al, 2013; Cheyney et al, 2014; Davis et al, 2011; De Jong et al, 2009; De Jong et al, 2013; De Jong et al, 2014;
Halfdansdottir et al, 2015; Hiraizumi & Suzuki, 2013; Homer et al, 2014; Hutton et al, 2009; Hutton et al, 2016; Janssen et al, 2009; Li et al, 2015) förutom Snowdon et al (2015) som använde sig av födelsebevis för att uppnå samma resultat.
Några av de studierna, som litteraturstudien grundar sig på, saknar statistisk power på grund av låga nummer av mor- och barnutfall. Det låga antalet numret av hemförlossningar ger ingen tillförlitlig statistik och det blir svårt att dra slutsatser på grund av detta. (Cheyney et al, 2014; Davis et al, 2011; Halfdansdottir et al, 2015; Hiraizumi & Suzuki, 2013; Homer et al, 2014; Li et al, 2015). Det skulle behövas minst 17000 hemförlossningar för att få tillräcklig statistisk power för att kunna upptäcka skillnader i utfallen som är associerad till
födelseplatsen (Birthplace in England Collaborative Group, 2011).
I sjukhusgruppen måste det särskiljas vilken slags vård som erbjuds då olika länder erbjuder olika lösningar som till exempel obstetriker- eller barnmorskeledd sjukhusförlossning. Det kan vara så att det erbjuds andra möjligheter av födelseplats som inte ligger på sjukhus men inte är i hemmet som till exempel birthcenters (Nove et al, 2012). Artiklarna kom från Australien, Kanada, Island, Japan, Nederländerna, Nya Zeeland och USA. De nederländska, isländska och amerikanska studierna särskilde inte på olika sjukhusförlossningar detta kan
19
bero på att det inte finns någon skillnad i deras sjukvårdssystem (Cheng et al, 2013; De Jong et al, 2009; De Jong et al, 2013; De Jong et al, 2014; Snowden et al, 2015,). De andra
studierna var tydliga med att särskilja på de olika grupperna (Birthplace in England
Collaborative Group, 2011; Davis et al, 2011; Hiraizumi & Suzuki, 2013; Homer et al, 2014; Janssen et al, 2009; Li et al, 2015).
Det är viktigt i studierna att förväxlingsfaktorer är under kontroll och det finns två olika typer, dels inneboende egenskaper hos deltagare och dels de externa som kommer utifrån
forskningssituationen (Polit & Beck, 2012). Externa förväxlingsfaktorer kan vara till exempel förlossningssätt, personal, smärtlindring, värkstimulering (Nove et al, 2012) och inre kan till exempel vara paritet, överburenhet, moderns ålder, socioekonomisk status (De Jong et al, 2013). De flesta studier hade kontroll för förväxlingsfaktorer (Birthplace in England
Collaborative Group, 2011; Cheng et al, 2013; De Jong et al, 2009; De Jong et al, 2013; De Jong et al, 2014; Halfdansdottir et al, 2015; Homer et al, 2014; Hutton et al, 2016; Janssen et al, 2009; Li et al, 2015; Snowdon et al, 2015).
En fråga är om det går att generalisera fynden i studierna då de utförts i olika länder. Det kan spekuleras såtillvida att hemförlossningens säkerhet beror på de olika ländernas geografi (hur snabbt det går att förflytta kvinnan till akutsjukhus), olika mödrahälsovårdssystem och sjukvårdsystem i de olika länderna, hur tillgången till vana barnmorskor som assisterar vid födslar i hemmet ser ut (Nove et al, 2012). Enligt många studier i denna litteraturstudie går det inte att generalisera på grund av dessa faktorer. Det är svårt att generalisera till andra länder som inte har samma organisation som UK (Birthplace in England Collaborative Group, 2011). Detsamma gäller sjukvårdssystemets organisation i US som kan försena förflyttningen till sjukhus och detta kan eventuellt orsaka sämre utfall för mor och barn (Cheyney et al, 2014). En nederländsk studie ansåg att dess resultat endast visar att hemförlossningar är säkra för låg risk kvinnor i NL (De Jong et al, 2014). Kvinnornas egna val påverkar utfallet och kvinnorna som föder hemma har egenskaper som inte kan mätas vilket gör att resultatet inte kan generaliseras (De Jong et al, 2013).
Majoriteten av studierna hade fått etiskt godkännande av en Etisk kommitté (Birthplace in England Collaborative Group, 2011; Cheng et al, 2013; Cheyney et al, 2014; Davis et al, 2011; Halfdansdottir et al, 2015; Hiraizumi & Suzuki, 2013; Homer et al, 2014; Hutton et al, 2009; Hutton et al, 2016; Janssen et al, 2009; Li et al, 2015). De nederländska studier som ingick i litteraturstudien (De Jong et al, 2009; De Jong et al, 2013; De Jong et al, 2014) och en amerikansk studie (Snowden et al, 2015) uppgav att de inte behövde etiskt godkännande för att genomföra studien. Det var bara en studie som inte sökt etiskt godkännande och nämnde endast att författarna inte hade någon intressekonflikt i studien (Cheyney et al, 2014). Författaren har eftersträvat noggrannhet i hanteringen och granskningen av materialet samt har ingen intressekonflikt i detta arbete.
Resultatdiskussion
Denna litteraturstudie har visat att SLL: s kriterier för att kvinnan ska få ersättning vid en planerad hemförlossning är baserad på aktuell evidens. Majoriteten av studierna påvisade ingen statistisk skillnad att det skulle vara osäkrare att föda hemma för en kvinna med låg risk (Birthplace in England Collaborative Group, 2011; Davis et al, 2011; De Jong et al, 2009; De Jong et al, 2013; De Jong et al, 2014; Halfdansdottir et al, 2015; Hiraizumi & Suzuki, 2013;
20
Homer et al, 2014; Hutton et al, 2016; Hutton et al, 2009). Några studier påvisade en ökad risk för barn till förstföderskor som valt att föda hemma. Så det är rimligt att kvinnan ska vara omföderska i rekommendationerna (Birthplace in England Collaborative Group, 2011; Cheng at al, 2013; Homer et al, 2014).
Problemet med riskbedömning är att det är en sannolikhetsbedömning och som inte säger hur det går för just den individen. Samtidigt som sjukvårdens risktänkande kan vara annorlunda än den enskilda kvinnans. Det kan vara så att kvinnan ser en ökad risk med att föda på sjukhus än hemma.
Kravet att tidigare förlossningar ska ha varit vaginala och okomplicerade utesluter riskfaktorer för ett komplicerat förlopp. Detsamma gäller kravet på att graviditeten ska ha följt
mödrahälsovårdens basprograms definition på normal graviditet (Lindgren et al, 2016). Graviditeten är enkelbörd i huvudbjudning och förlossningen sker i fullgången tid (37+0 – 41+6 v) och med spontana värkar. Inga medicinska riskfaktorer som bedöms kunna påverka förlossningens förlopp föreligger vid dess början (Wiklund, Kindvall & Andreen Sachs, 2003). Även detta i enlighet med att nästan alla studier haft deltagare med låg risk profil (Birthplace in England Collaborative Group, 2011; Davis et al, 2011; De Jong et al, 2009; De Jong et al, 2013; De Jong et al, 2014; Halfdansdottir et al, 2015; Hiraizumi & Suzuki, 2013, Homer et al, 2014; Hutton et al, 2009; Hutton et al, 2016). Några av dessa studier hade i låg risk grupperna inkluderade kvinnor som tidigare förlöst med ett kejsarsnitt vid ett tillfälle (Cheng et al, 2013; De Jong et al, 2009; Hutton et al, 2016).
Efter graviditetsvecka 35 ska kvinnan ha diskuterat risksituationen med obstetriker vid närmaste förlossningsklinik, dit kvinnan kommer att överföras om komplikationer uppstår. Blanketten ”Bekräftelse på given information” skrivs under av kvinnan och obstetrikern (Wiklund, Kindvall & Andreen Sachs, 2003).
Det kan diskuteras om det måste vara en obstetriker som informerar om riskerna.
Barnmorskan som kvinnan möter på mödrahälsovården kan informera kvinnan och diskutera riskerna. Det ingår i barnmorskornas ansvar att hjälpa föräldrar att göra informerade val och samtidigt respektera deras val (Halfdansdottir et al, 2015). Både för-och nackdelar diskuteras. Blanketten säkerhetsställer att kvinnan får information. Att agera paternalistiskt, det vill säga att endast prata om risker, är en etisk konflikt mellan att göra gott och autonomi principen. Detta gäller även när information inte ges (Clarke, 2015). Det finns oftast ingen valfrihet att välja födelseplats, det handlar oftast om att det inte finns tillgång till alternativ, både för tredje världens kvinnor som oftast föder hemma i brist på möjlighet att nå sjukhusvård och för många kvinnor i de industrialiserade länder som endast har tillgång till sjukhusvård (Lindgren, 2016).
Två barnmorskor medverkar vid förlossningen och att deras närvaro säkert kan garanteras oavsett tidpunkt för förlossningen (Wiklund, Kindvall & Andreen Sachs, 2003). Det finns dock ingen evidens för att två barnmorskor skulle vara bättre än en men det är rimligt att säkerheten ökar med två.
Samverkan mellan förlossningsteamet och närliggande förlossningsklinik föreligger genom att: hembarnmorskan lämnar skriftlig information till förlossningsklinikens obstetriker om den planerade hemförlossningen, före kontrollen v.35+, obstetrikerkontrollen genomförs enligt punkt 4, förlossningsavdelning kontaktas via telefon (koordinator) vid värkstart och vid genomförd förlossning. Transport till närmaste förlossningsklinik ska kunna ske mycket
