Vad kommunicerar patienter till sina terapeuter i internetbehandling för depressiva symtom och har detta betydelse för behandlingsutfallet?
Tina Bergman & Mirja Petrén Örebro universitet
Sammanfattning
IKBT är en snabbt växande behandlingsform som ger goda resultat för olika typer av problematik. Kunskapen om vad patienter gör och kommunicerar i behandling och vad av detta som bidrar till behandlingens effektivitet är emellertid ännu begränsad. Syftet med aktuell studie är att undersöka vad patienter i en iKBT-behandling för depression kommunicerar till sina terapeuter och om detta har ett samband med behandlingsutfall. Data bestod av 483 skriftliga meddelanden som 42 patienter skickade till fem terapeuter. En kvalitativ innehållsanalys resulterade i 42 kategorier av patientkommunikation, uppdelade i topografiska och funktionella kategorier. Sambandsanalyser visade sedan att högre grad av kategorierna ställa retoriska frågor och tacka hade samband med minskning av depressiva symtom direkt efter behandlingen. Högre grad av kategorierna att beskriva svårigheter och/eller problem samt att ställa återförsäkringsfrågor hade samband med lägre grad av förbättring vid 6-månaders uppföljning. Vidare visade det sig att det fanns ett samband mellan att ställa frågor om behandlingens ramar och att inte befinna sig i remission direkt efter behandlingens avslutande. Sammantaget fann studien flera kategorier av patientkommunikation, varav några hade samband med förändrad grad av depressiva symtom och remission.
Nyckelord: Internetbehandling, iKBT, patientkommunikation, depression
Handledare: Maria Tillfors
Biträdande handledare: Fredrik Holländare & Sanna Aila Gustafsson Psykologprogrammet, avancerad nivå, 30 hp, HT 2014
What do patients’ communicate to their therapists in internet-based treatment for depressive symptoms and does this effect treatment-outcome?ˡ
Tina Bergman & Mirja Petrén
Örebro University
Abstract
IKBT is a rapidly growing form of treatment that gives good results for various types of problems. However, little is known about what it is that patients do and communicate in treatment and what of this contributes to the effectiveness of treatment. The purpose of the current study is to investigate what patients in iKBT-treatment for depression communicate to their therapists and whether this is related to treatment outcome. The data consisted of 483 written notices 42 patients sent to five therapists. A qualitative content analysis resulted in 42 categories of patientcommunications, divided into topographical and functional categories. Following correlation analyzes showed that higher levels of the categories to ask rhetorical questions and to give thanks was related to reduction in depressive symptoms immediately after treatment. Higher levels of the categories to describe difficulties and/or problems and to ask reassuring questions was related with a lower degree of improvement at 6-month follow-up. Furthermore, it was found that there is a correlation between asking questions about the treatment’s framework and not to be in remission immediately after treatment. Overall, the study found a number of categories of patientcommunication, of whom a few were associated with changed levels of depressive symptoms and remission.
Keywords: Internet-treatment, iCBT, patientcommunication, depression
ˡPsychology Master’s Thesis, Fall 2014. Supervisors: Maria Tillfors,
Varmt tack till:
Tack till alla patienter och terapeuter som deltog i den ursprungliga studien och därmed gjort denna studie möjlig.
Till våra handledare; Maria Tillfors, Fredrik Holländare och Sanna Aila Gustafsson. För att vi fick möjligheten att göra denna studie samt för den kunskap och vägledning vi fått under
resans gång.
Innehållsförteckning
Introduktion 5
Depression 5
Kognitiv beteendeterapi (KBT) & internetbaserad KBT (iKBT) 6
KBT och iKBT för depression 8
Tidigare studier 9
Aktuell studie 11
Syfte och frågeställningar 12
Metod 12
Data och deltagare 12
Behandlingskomponenter i iKBT 13
Etik 14
Procedur 14
Kvalitativ metod 15
Kvantitativ metod och statistiska analyser 16
Resultat 17
Vad innehåller patientkommunikationen vid iKBT-behandling för depressiva
symtom och hur kan de kategoriseras? 17
Finns det ett samband mellan frekvens av de olika kategorierna av skriftlig
kommunikation och behandlingsutfall? 23
Finns det ett samband mellan antal skrivna ord under behandlingen och
behandlingsutfall? 27
Övriga resultat 27
Samband mellan funktionella kategorier 28
Antal gjorda moduler 29
Diskussion 29
Styrkor och svagheter 33
Framtida forskning och avslutande kommentarer 36
Referenser 37
Bilaga 1 – Modulinnehåll 41
Vad kommunicerar patienter till sina terapeuter i internetbehandling för depressiva symtom och har detta betydelse för behandlingsutfallet?
Många människor som mår dåligt söker stöd hos professionella terapeuter. Deras förhoppning är ofta att få hjälp med de svårigheter som de upplever. För att finna den behandling som är mest effektiv har studier undersökt bland annat betydelsen av den terapeutiska alliansen (Falkenström & Holmqvist, 2013) och vad terapeuter gör i behandling (Berglind & Grape, 2014; Linton & Flink, 2011; Paxling et al., 2013). Ett område där det emellertid inte finns lika mycket forskning är beträffande vad patienter gör i behandling. Detta både avseende
sedvanlig behandling där patient och terapeut befinner sig i samma rum, vilket vi hädanefter benämner face-to-face behandling (Keijser, Schaap & Hoogduin, 2000) samt avseende behandling som förmedlas över internet, så kallad internetterapi. På senare tid har detta uppmärksammats, varpå fler studier gällande patienters roll i behandling har gjorts både gällande behandling face-to-face och över internet (Segerlund & Svartvatten, 2014; Van der Zanden et al., 2014). Aktuell studie undersöker vad patienter kommunicerar till sina
terapeuter i internetbehandling för depression och om detta kan tänkas ha ett samband med behandlingsutfallet.
Depression
Depression är en av vår tids stora folksjukdomar som drabbar människor i alla åldrar och ur alla samhällsklasser. Tidigare forskning som har undersökt prevalensen av depression i den generella populationen har visat att 25 % av kvinnor och 15 % av män någon gång under sitt liv kommer att drabbas av depression (American Psychiatric Association, 2013;
Socialstyrelsen, 2010), emellertid finns det nyare forskning som funnit att dessa siffror är kraftigt underskattade (Andrews, Poulton & Skoog, 2005; Hedman, Carlbring, Ljótsson & Andersson, 2014; Moffitt et al., 2010). Depression är ett tillstånd som karaktäriseras av bland annat nedstämdhet, sömnstörningar, minskad glädje, koncentrationssvårigheter,
Association, 2013). Detta leder till lidande och/eller funktionsnedsättningar av olika slag i vardagen.
Depression påverkar inte bara individen, utan även personer i dennes omgivning. För att diagnostiseras med egentlig depression krävs det att perioden varat i minst två
sammanhängande veckor (American Psychiatric Association, 2013). Emellertid kan den depressiva perioden fortgå i flera år. Depression kan drabba människor på olika sätt. Somliga upplever endast en depressiv episod, dvs. en avgränsad tidsperiod under vilken personen uppfyller depressionskriterierna, för att sedan tillfriskna helt, medan andra personer återfaller i depression och upplever flera depressiva episoder under sitt liv (Hedman et al., 2014). Studier har visat att så många som 50 % av patienter som söker behandling för depression återfaller i nya episoder (Holländare et al., 2011; Solomon et al., 2000). Vidare har det framkommit att flera tidigare episoder är en riskfaktor för återfall. Emellertid minskar risken för återfall ju längre tid som passerat sedan den senaste depressiva episoden.
Socialstyrelsen rekommenderar i sina riktlinjer (2010) olika former av behandlingar beroende på graden av depression. Medicinering i form av antidepressiva preparat samt fysisk aktivitet är två rekommendationer. Ytterligare en behandlingsform är kognitiv beteendeterapi (KBT) alternativt internetbaserad KBT (iKBT; Socialstyrelsen, 2010).
Kognitiv beteendeterapi (KBT) & internetbaserad KBT (iKBT)
KBT är en effektiv terapiform som använts i 30 år för behandling vid ett flertal psykiatriska diagnoser, så som depression (Hedman, Ljótsson & Lindefors, 2012). I KBT arbetar man med både tankar och beteenden. Några av verktygen som patienterna får lära sig är
psykoedukation, kognitiv omstrukturering, beteendeaktivering och medveten närvaro. Vidare betonar man samspelet mellan terapeut och klient (Linton och Flink, 2011). Två utmaningar som kan försvåra genomförandet av face-to-face KBT-behandling är tillgången på utbildade
terapeuter och det geografiska avståndet till dessa (Hedman et al., 2012). Ett sätt att öka tillgängligheten är att erbjuda KBT-behandling via en internetplattform, dvs. iKBT.
I dagsläget finns det inte en allmängiltig definition gällande exakt vad
internetbehandling är. En definition är ”any type of professional therapeutic interaction that makes use of the Internet to connect qualified mental health professionals and their clients” (Rochlen, Zack & Speyer, 2004). Internetbehandling har använts sedan senare delen av 1990-talet, med en snabb spridning och utveckling under 2000-talet. Föregångare till dagens internetbehandlingar kan sägas vara självhjälpsböcker och datoriserade behandlingar via CD-ROM på exempelvis vårdcentraler (Hedman et al., 2014). Strukturen i internetbehandlingar kan se olika ut och kontakten mellan terapeut och patient kan ske både via videosamtal och/eller skriftlig kontakt via meddelanden (Andersson et al., 2008; Carlbring & Andersson, 2004). Graden av terapeutinvolvering i iKBT varierar, från minimal där de endast
tillhandahåller behandlingskomponenterna till mer omfattande där de är mer aktiva i
behandlingsprocessen (Carlbring & Andersson, 2004). En del studier har visat att graden av terapeutiskt stöd vid internetbehandling inte har ett starkt samband med behandlingsutfallet (Berger et al., 2011a; Berger, Hämmerli, Gubser, Andersson & Caspar, 2011b), medan andra studier som undersökt bland annat depression och ångest har funnit att en högre grad av stöd ger bättre behandlingsutfall (Andersson & Cuijpers, 2009; Johansson & Andersson, 2012; Richards & Richardson, 2012; Spek et al., 2007).
Trots att iKBT som behandlingsform är relativt ny, finns det betydande forskning som visar att det är en effektiv behandling för flertalet psykiatriska svårigheter, så som
ångestproblematik (Berger et al., 2011a; Hedman et al., 2012; Tillfors et al., 2008) och depression (Berger et al., 2011b; Hedman et al., 2012; Richards & Richardson, 2012; Williams & Andrews, 2013). Flera studier med internetbaserad behandling har funnit stora
effektstorlekar motsvarande de vid face-to-face terapi (Andersson, 2006; Andersson et al., 2008).
Det finns många fördelar med iKBT som behandlingsform. Dels ur ett samhälleligt perspektiv, så som att det är en kostnadseffektiv behandling (Andersson, 2006; Andersson et al., 2008; Carlbring & Andersson, 2004; Hedman et al., 2012; Rochlen et al., 2004). Det finns också fördelar ur ett patientperspektiv, så som att det inte är plats- och tidsbundet samt att det kan upplevas mindre stigmatiserande, varför patienter vågar vara mer ärliga och öppna med sin problematik (Andersson, 2006; Andersson et al., 2008; Carlbring & Andersson, 2004; Rochlen et al., 2004).
Möjliga nackdelar med iKBT kan vara att det krävs att man har tillgång till dator och internet, har goda läs- och skrivkunskaper, att det finns risk för missförstånd då man inte kan avläsa kroppsspråk och ansiktsuttryck, att patienter kan komma att behöva vänta på svar från terapeuterna samt att internetformatet medför en utmaning gällande krav på sekretess
(Andersson et al., 2008; Carlbring & Andersson, 2004; Rochlen et al., 2004).
KBT och iKBT för depression
KBT-behandling för depression kan ske både via behandling face-to-face och över internet. Oavsett i vilken form behandlingen ges, så är behandlingsinnehållet detsamma. KBT-behandlingen kan ses som bestående av två delar, en kognitiv och en beteendemässig del. I den kognitiva delen arbetar terapeut och patient med att identifiera tankar som leder till negativa emotioner. Dessa tankar granskas och ifrågasätts sedan, och patienten får pröva alternativa sätt att se och tolka situationen. Terapeut och patient undersöker även vilka grundantaganden som finns och hur dessa påverkar patienten i dess vardag samt hänger samman med de negativa tankarna. I den beteendemässiga delen av behandlingen hjälper terapeuten patienten att se hur olika beteenden påverkar hur patienten mår. Att aktivera sig och exempelvis göra sådant som man tidigare funnit glädje i påverkar depressionssymtomen.
Aktiveringen sker ofta i steg, där patienten börjar smått för att sedan öka både längd och svårighetsgrad på aktiviteterna. I samband med detta får patienterna även lära sig skillnaden mellan lustfyllda beteenden och beteenden/aktiviteter man gör trots att de inte är speciellt lustfyllda, så som exempelvis att betala räkningar (Linton och Flink, 2011; Holländare et al., 2011).
Andra komponenter som ofta förekommer i KBT-behandling för depression är bland annat psykoedukation, där målet är att öka patientens kunskap om diagnosen och symtomen. Ytterligare en komponent i depressionsbehandlingar är övning i medveten närvaro. Här får patienten träna på att vara närvarande i de saker hen gör under dagen, samt pröva att genomföra specifika övningar i medveten närvaro. Slutligen är sömn ett område som ofta ägnas tid vid depressionsbehandling, då patienter ofta upplever sömnsvårigheter av olika slag. Här får patienten ökad kunskap om sömn och får testa olika strategier för att förbättra
sömnkvaliteten (Linton och Flink, 2011; Holländare et al., 2011).
Oavsett behandlingsform, face-to-face eller internetbaserad, bygger KBT-behandling på att patienten utför hemuppgifter mellan sessionerna/avsnitten i behandlingen. Här är syftet att patienten ska få pröva och inkorporera det hen lär sig i behandlingen i sin vardag. Detta innebär att patienten bland annat ska träna på att ifrågasätta tankar som dyker upp och aktivera sig i olika hög utsträckning (Linton och Flink, 2011; Holländare et al., 2011).
Tidigare studier
Holländare et al. (2011; 2013) genomförde år 2009 en iKBT-behandling för att se om man kan förebygga återfall hos personer som tidigare diagnostiserats med egentlig depression och som uppvisade residuala symtom. Med residuala symtom menar vi symtom som kvarstår efter att patienten i hög grad tillfrisknat. Behandlingen bestod av nio grundmoduler och sju
fortsättningsmoduler. Deltagarna (n=42) fick testa nya strategier i sin vardag och svara på modulfrågor som hörde till respektive modul. Terapeuterna och patienterna kommunicerade
via skriftliga meddelanden. Deltagarna valde i stor utsträckning själva vad de ville
kommunicera till sina terapeuter. Studiens resultat visade att iKBT-behandling kan förebygga återfall samt minska graden av depressiva symtom (Holländare et al., 2011; Holländare et al., 2013).
År 2013 genomfördes en studie som hade för avsikt att analysera data från den tidigare studien (Holländare et al., 2011; Holländare et al., 2013) ur ett nytt perspektiv. Här valde man att undersöka vad terapeuterna (n=5) skrev till patienterna (n=42) i behandlingen och om detta hade ett samband med behandlingsutfallet. Studien granskade terapeuternas meddelanden och fann genom en kvalitativ innehållsanalys tio kategorier med terapeutbeteenden. De tre
beteenden som var mest frekventa hos terapeuterna var att uppmuntra, bekräfta och vägleda. Sambandsanalyser visade sedan att en högre grad av terapeutbeteendena uppmuntra och
bekräfta hade ett samband med en större förbättring av depressiva symtom efter behandling.
Vidare fann man att högre grad av förtydligande av ramar, uppmaningar, modulinformation samt öppna frågor hade samband med lägre grad av förbättring (Berglind & Grape, 2014).
Även Paxling et al. (2012) undersökte terapeutbeteenden i iKBT-behandling. Syftet var att undersöka vad terapeuterna (n=44) gjorde då de gav stöd till deltagare i en
iKBT-behandling för generaliserat ångestsyndrom och om terapeutbeteendena hade samband med varandra samt om de hade samband med behandlingsutfallet. Behandlingsutfallet mättes med Penn State Worry Questionnarie, ett formulär med 16 påståenden som mäter oro. En kvalitativ innehållsanalys resulterade i åtta kategorier av terapeutbeteenden. Sambandsanalys visade sedan att frekvensen av terapeutbeteendena uppgiftsförstärkning, uppgiftsorienterade frågor,
att forma (shaping) patienternas tilltro till sin egen förmåga samt empatiska yttranden hade
ett samband med antal fullföljda moduler. Resultatet visade även att terapeutbeteendet
terapeutbeteendet uppgiftsförstärkning hade ett positivt samband med behandlingsutfallet (Paxling et al. 2012).
Efter att flera studier (Berglind & Grape, 2014; Paxling et al. 2012) undersökt terapeuternas roll i iKBT-behandling undersökte Segerlund & Svartvatten (2014) i sin
examensuppsats en annan aspekt av iKBT-behandling. Syftet var att undersöka vad klienterna (n=29) skrev till sina terapeuter, i en internetbaserad beteendeaktiveringsbehandling för depression samt om detta hade samband med symtomförändring och antal genomförda moduler. Genom en kvalitativ innehållsanalys fann de tio kategorier av klientbeteenden. Resultaten visade att klientbeteendena observerar positiva konsekvenser och allians hade ett signifikant positivt samband med symtomförändring. Antal genomförda moduler hade samband med sju av klientbeteendena (Segerlund & Svartvatten, 2014).
Aktuell studie
Sammantaget kan man konstatera att iKBT som behandlingsform är ett snabbt växande inslag i den psykologiska forskningen. Emellertid är området ännu relativt underutforskat.
Depression och andra psykiatriska tillstånd utgör ett hinder för många i vardagen. Det är därför av vikt att den behandling som erbjuds är så effektiv som möjligt. Genom att analysera skriftlig kommunikation har vi möjlighet att få ny kunskap som kan vara viktig vid
utformning och genomförande av olika former av behandling.
I aktuell studie vill vi fortsätta undersöka patienternas roll i iKBT-behandling. Vad kommunicerar patienter till sina terapeuter i behandling och har detta ett samband med behandlingsutfallet? Vår förhoppning är att kunna bidra med ny kunskap till området.
Syfte och frågeställningar
Det övergripande syftet i denna studie är att undersöka vad patienter som deltagit i en iKBT-behandling för depression kommunicerar i meddelanden till sina terapeuter. Ytterligare ett syfte är att ta reda på om frekvensen av de olika kategorierna har samband med
behandlingsutfall och hur detta samband i sådant fall ser ut. Frågeställningar:
1. Vad innehåller patientkommunikationen vid iKBT-behandling för depressiva symtom och hur kan den kategoriseras?
2. Finns det ett samband mellan frekvensen av de olika kategorierna av
patientkommunikation och behandlingsutfall? Hur ser detta samband i sådant fall ut? 3. Finns det ett samband mellan antal skrivna ord under behandlingen och
behandlingsutfall? Hur ser detta samband i sådant fall ut? Behandlingsutfallsvariablerna vi vill undersöka är:
a. Grad av förändring av depressiva symtom, från förmätning till eftermätningar direkt efter genomförd behandling, 6 månader efter behandlingens slut och 12 månader efter behandlingens slut.
b. Fullständig remission.
Metod Data och deltagare
Data i denna studie kommer från en tidigare genomförd studie, vari man undersökte om preventiv iKBT-behandling kan förebygga återfall hos personer som tidigare genomgått behandling för depression och som uppvisar residuala depressiva symtom. I den ursprungliga studien medverkade totalt 84 deltagare, som var randomiserade till en behandlingsgrupp (n=42; se Tabell 1) respektive en kontrollgrupp (n=42). Data i aktuell studie bestod av de skriftliga meddelanden som skickades från deltagarna i behandlingsgruppen till terapeuterna.
Sammantaget utgjordes data av 483 skriftliga meddelanden, skickade från 42 patienter till fem terapeuter. Tre av terapeuterna var legitimerade psykologer och två var steg 1-utbildade. Patienterna skickade mellan 0 och 36 meddelanden till sina respektive terapeuter, med ett medelvärde på 11,5 (SD 7,286) (Holländare et al., 2011; Holländare et al., 2013).
Tabell 1
Deltagarkaraktäristika vid baslinjemätning
Behandlingsgrupp (n=42) Ålder, medelvärde (SD) 44,8 (13,9) Kvinnor, antal (%) 36 (85,7) Civilstatus, antal (%) Singel 13 (31,0) Gift 14 (33,3) Sambo 9 (21,4) Änka/änkling 1 (2,4) Övrigt 5 (11,9)
Högsta utbildningsnivå, antal (%)
Gymnasial 9 (21,4)
Yrkesutbildning 3 (7,1)
Universitet/högskola 30 (71,4)
Tidigare psykoterapi, antal (%) 28 (66,7)
Tidigare episoder av depression, medelvärde (SD) 4,17 (6,0)
Medicinering vid rekrytering, antal (%) 18 (42,9)
Behandlingskomponenter i iKBT
Behandlingen som genomfördes i den ursprungliga studien (Holländare et al., 2011) pågick under 10 veckor och var uppbyggd kring 155 sidor skriftligt material. Behandlingen var organiserad i nio obligatoriska grundmoduler som deltagarna genomförde i en förutbestämd ordning samt sju valfria fortsättningsmoduler. Behandlingen hade som mål att patienterna bland annat skulle får lära sig att analysera sina beteende- och tankemönster, få ökad kunskap om beteendeaktivering, sömn, motion och medveten närvaro samt utöka sin
reflektionsförmåga (se Bilaga 1). Varje modul behandlade ett specifikt område och innehöll hemuppgifter, som deltagarna efter genomförande skrev om till terapeuterna och fick
feedback på. Terapeuterna stöttade, svarade på frågor och vägledde deltagarna genom behandlingen. När behandlingsperioden var slut fick deltagarna tillgång till de moduler som de eventuellt inte hunnit ta sig igenom, för att på egen hand kunna fortsätta arbeta med dem (Holländare et al., 2011).
Etik
Den ursprungliga studien (Holländare et al., 2011; Holländare et al., 2013) genomfördes efter att ha fått etiskt godkännande från Regionala etikprövningsnämnden i Uppsala. Vid
rekryteringen fick deltagarna ge sitt godkännande att delta i studien. De informerades också om de allmänna etiska riktlinjerna som omgärdar deltagandet och studien. Dessa riktlinjer innebar att deltagandet är frivilligt, att de när som helst hade rätt att avbryta sin medverkan samt att allt material behandlas under sekretess. Vidare godkände deltagarna vid detta tillfälle att deras skriftliga meddelanden fick lagras och användas i forskningssyfte.
I aktuell studie bestod data av de skriftliga meddelanden som deltagarna skickade till terapeuterna. Dessa avkodades sedan i anonymitetssyfte. I avkodningen togs namn på deltagare, terapeuter och ortsnamn bort. I aktuell studie var avsikten att lyfta fram
patientkommunikation på ett sådant sätt att deltagarnas identitet inte skulle gå att utläsa. Detta innebar att resultat lyftes fram på gruppnivå samt att vi använde oss av representativa och ofta förekommande citat som inte går att härleda till en enskild deltagare.
Procedur
I aktuell studie har en dubbel forskningsansats använts. I studiens första skede användes en kvalitativ ansats för att svara på studiens första syfte. Här undersöktes vad patienter
kommunicerade till sina terapeuter och hur detta kunde kategoriseras. Genom textanalys skapades ett kodschema över de kategorier som hittades och samtliga patienters meddelanden kodades utefter detta kodschema. I studiens andra skede användes en kvantitativ ansats för att svara på studiens andra syfte. Här undersökte vi om det fanns ett samband mellan frekvensen
av de olika kategorierna och behandlingsutfall. Statistiska uträkningar användes för att ta reda på om det fanns ett samband och i så fall hur detta samband såg ut. Tre av våra
behandlingsutfall baserar sig på ”graden av förändring av depressiva symtom”. Dessa mått har för avsikt att mäta hur stor deltagarnas förändring av depressiva symtom är från direkt innan behandling till respektive eftermätning. Således är inte avsikten att fånga om deltagarna förbättras eller försämras, utan hur stor förändringen är.
Kvalitativ metod
Den kvalitativa metoden i aktuell studie utgick från en konventionell innehållsanalys. Det är en flexibel metod för att analysera textdata. Fokus ligger på språket, där man identifierar mönster och teman samt låter kategorier växa fram ur texten (De Wever, Schellens, Valcke & Van Keer, 2006; Hsieh & Shannon, 2005; Mayring, 2000).
Syftet med den kvalitativa innehållsanalysen i aktuell studie var att undersöka vilka kategorier av skriftlig patientkommunikation som fanns i de meddelanden som deltagarna skrev till terapeuterna under behandlingen. Vår utgångspunkt var att ta oss an texten utifrån ett induktivt förhållningssätt (Hsieh & Shannon, 2005; Kidder & Fine, 1987) och arbeta med texterna förutsättningslöst. Eftersom vi som kodade är två studenter som går sista terminen på Psykologprogrammet har vi en förförståelse som kan ha påverkat kodprocessen. Vår
medvetenhet om detta medförde att vi i varje steg ifrågasatte de koder vi fann i
meddelandena, för att vara säkra på att dessa var grundade i data. Exempelvis skapades den deduktiva kategorin ”acceptans” ur vår föreställning om att detta skulle vara en kod som förekom, och som vi senare i processen såg var väl förankrad i våra data. Vi var också noga med att inte ta del av tidigare forskning på området innan och under skapandet av kodschemat för att inte påverkas i skapandet av koderna.
Processen inleddes med att fyra deltagare randomiserades fram till vardera kodare. Dessa deltagares texter lästes av respektive kodare. Vi analyserade sedan dessa åtta deltagares
meddelanden tillsammans för att undersöka vilken patientkommunikation som förekom. Vi jämförde de kategorier vi hittade och skapade ett första utkast till kodschema.
I nästa steg randomiserades ytterligare fyra deltagare fram. Totalt hade vi nu tolv deltagares texter att arbeta med. Anledningen till att vi utökade antalet deltagare succesivt var att vi bedömde att deltagarnas kommunikation var så olika från fall till fall, och vi ville därför ha ett bredare urval, då vi skapade vårt kodschema. Detta för att kunna skapa koder som speglade deltagarnas kommunikation så bra som möjligt. Respektive kodare analyserade nu de tolv deltagarnas meddelanden på egen hand. Sedan reviderade vi återigen kodschemat och ändrade våra definitioner på vissa koder. När vi ansåg att kodschemat och dess kategorier fångade kommunikationen på ett bra sätt valde vi att fortsätta kodningen tillsammans. Detta med anledning av att deltagarnas kommunikation skilde sig åt oerhört mycket, samt att vissa deltagares texter var svåra att koda då kodningen innebar en tolkning av stort textomfång. Genom att koda samtliga deltagares meddelanden tillsammans hade vi möjlighet att diskutera igenom svåra textpartier innan dessa kodades. Kodschemat var öppet för förändring till dess att den sista deltagarens skriftliga kommunikation var kodad.
Kvantitativ metod och statistiska analyser
I den kvantitativa metod-delen var avsikten att undersöka om det fanns ett samband mellan frekvensen av de olika kategorierna av skriftlig patientkommunikation och
behandlingsutfallsvariablerna. Utfallsvariablerna specificerades som grad av förändring av depressiva symtom direkt efter genomförd behandling, 6 månader efter behandlingens slut och 12 månader efter behandlingens slut, samt fullständig remission efter behandling. Vi undersökte om variablerna var normalfördelade eller inte och valde därefter parametriska eller parametriska analyser för respektive variabel. Då samtliga variabler visade sig vara icke-normalfördelade användes Spearmans korrelationskoefficient (roh) som är baserad på rang. Denna analysmetod valdes då den är en etablerad statistisk metod för att mäta styrka och
riktning på samband mellan två variabler, även för variabler där data inte är normalfördelade. Då vi inte hade några riktade hypoteser baserades samtliga uträkningar på two-tailed analyser. I aktuell studie fastställdes alfanivån till 5 procent (α<0,05).
För att mäta förändringen av depressiva symtom och remission hos deltagarna användes Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale-Self Rated (MADRS-S; Fantino & Moore, 2009; Montgomery & Åsberg, 1979). MADRS-S är ett självskattningsformulär med nio påståenden som besvaras på en sjugradig likertskala (0-6) med möjligheten att få en totalsumma mellan 0-54 poäng. Påståendena rör frågor gällande upplevd sinnesstämning, oroskänslor, sömn, matlust, koncentrationsförmåga, initiativförmåga, känslomässigt engagemang, pessimism samt livslust.
Studier har visat att MADRS-S har god validitet och intern konsistens (cronbach’s alfa 0,84) samt betraktas ha hög känslighet för att fånga förändringar i symtomgrad (Fantino & Moore, 2009; Holländare et al., 2011; Montgomery & Åsberg, 1979).
Utfallsvariablerna i aktuell studie är graden av förändring av deltagarnas depressiva symtom från förmätning till direkt efter behandling (n=38), 6 månader efter avslutad behandling (n=36) samt 12 månader efter avslutad behandling (n=34). Ytterligare en utfallsvariabel som undersöktes i aktuell studie är den dikotoma variabeln fullständig
remission (ja/nej) direkt efter behandlingen. Fullständig remission definieras som ett resultat på under sju (≤6) på MADRS-S (Holländare et al., 2011; Holländare et al., 2013).
Resultat
Vad innehåller patientkommunikationen vid iKBT-behandling för depressiva symtom och hur kan de kategoriseras?
Kodschemat som fastställdes innehöll totalt 42 kategorier av patientkommunikation,
uppdelade i topografiska respektive funktionella kategorier. De topografiska kategorierna var totalt 29, varav 16 över- och 13 underkategorier. De funktionella kategorierna var sammanlagt
13 i antal. Kategorierna som växte fram under kodningen skilde sig åt med avseende på karaktär. En del kategorier var deskriptiva, där deltagarna bland annat hälsade, ställde frågor samt beskrev svårigheter. Dessa kategorier valde vi att benämna topografiska. Resterande kategorier skapades för att försöka fånga den underliggande funktionen av det deltagarna skrev. Här samlades kategorier där deltagarna bland annat förmedlar hjälpbehov, uttrycker frustration, är självkritiska samt förmedlar hopp/glädje/nöjdhet. Dessa kategorier valde vi att benämna funktionella. Samtliga kategorier definieras i Tabell 2, där över- respektive
Tabell 2
Kodschema över skriftlig patientkommunikation
Patientkommunikation Specifikation Textexempel
Topografiska koder
Använder smiley Använder sig av smileys i :-) kommunikationen
Ber om modul Efterfrågar nästa modul i behandlingen
Ber om grundmodul Efterfrågar grundmodul Jag vill gärna ha modul 9 nu!
Ber om fortsättningsmodul Efterfrågar fortsättningsmodul Jag fortsätter gärna med fortsättningsmodul nr 6
Ber om ursäkt Ber terapeuten om ursäkt Sorry att jag glömde svara på den frågan. Beskriver svårigheter och/eller Beskriver psykiska- och/eller Jag känner obehag inför att prata inför problem fysiska svårigheter och/eller problem, publik och att möta främmande
som inte är symtom kopplade till människor med blicken när jag är ute depression ensam och promenerar.
Beskriver symtom kopplade till Beskriver psykiska- och/eller Ibland kan tänka ganska destruktiva depression fysiska symtom kopplade till tankar om att inte ”vara värd att älskas”
depression
Beskriver undvikanden Beskriver situationer eller saker som En sak som jag brukar undvika är att träffa hen undviker nya människor och även gå på fester,
bjudningar mm. Får modul Får tillgång till ny modul
Får grundmodul Får tillgång till ny grundmodul ”skickar grundmodul 3” Får fortsättningsmodul Får tillgång till ny fortsättningsmodul ”skickar fortsättningsmodul 2” Hälsar Hälsningsfras i konversation
Hej Hälsningsfras i början av konversation Hej Terapeut!
Hejdå hälsningsfras i slutet av konversation Vänliga hälsningar. Hejdå. Kommunicerar åsikt Förmedlar sin åsikt
Kommunicerar åsikt om Förmedlar sin åsikt om behandlingen Det har varit en hjälp med Isidorprojektet
behandlingen i stort och Dig, nu har jag mer balans.
Kommunicerar åsikt om innehåll i Förmedlar sin åsikt om innehåll i Det här var en svår modul.
behandling modul
Lämnar modulfråga obesvarad Visar att hen lämnar modulfråga _ obesvarad
Reflekterar Reflekterar över egna tankar, känslor Kanske undviker att träffa nya människor, då eller beteenden det känns svårt med det sociala, kan känna
mig som att jag har ingenting att säga eller att andra kan uppleva mig som tråkig. Skickar ett tomt svar Skickar ett svar utan innehåll (tomt)
Ställer fråga Ställer fråga till terapeuten
Ställer fråga om behandlingens Ställer fråga till terapeuten om Hur lång tid har man på sig att jobba med
ramar behandlingens ramar varje modul?
Ställer fråga om innehåll i Ställer fråga till terapeuten om Jag sitter och försöker fylla i
behandlingen behandlingens innehåll aktivitetsplanen. Är det meningen att jag ska fylla i hur en vecka vanligtvis ser ut eller ska jag skriva i specifika aktiviteter som bara händer denna vecka?
Ställer retorisk fråga Ställer fråga till terapeuten som hen Varför känner jag som jag känner just nu? inte förväntar sig svar på/svarar på Varpå hen själv svarar på frågan
själv
Ställer återförsäkringsfråga Ställer fråga till terapeuten för att Hoppas att jag har förstått rätt och att det är försäkra sig om att hen gjort rätt här jag ska svara på frågorna?
Patientkommunikation Specifikation Textexempel
Ställer övrig fråga Ställer fråga till terapeuten som inte Finns det någon mätning på gråt? Varför specifikt är kopplad till behandlingen gråter man?
Tackar Tackar terapeuten Tack för ditt svar!
Uttrycker förväntningar på Förmedlar vilka förväntningar hen har Jag hade inte väntat mig att det hela skulle behandlingen inför behandlingen gå till på det här viset, utan hade trott att det
handlade om att sätta kryss i rutor eller så. Är artig Förmedlar artighet gentemot Glad påsk! Trevlig helg!
terapeuten
Funktionella koder
Beskriver funktionella strategier Beskriver strategier för att hantera Komma ut på promenad i sällskap med nuvarande- och framtida situationer, någon, så kan vi peppa varann. som leder till att hen mår bättre/når
framåt i behandlingen
Bortförklarar Bagatelliserar eller ger rimlig Jag har varit både sjuk och haft mycket förklaring till varför hen inte gjort på jobbet som hindrat mig för att ta mig något hen skulle ha gjort an modulen om sömn.
Förmedlar hjälpbehov Ber direkt eller indirekt om hjälp och Jag vet inte om det är meningen att jag ska vägledning från terapeuten skriva till dig förutom när jag har gjort
uppgifterna/modulerna men jag känner att jag måste prata med någon.
Förmedlar hopp/glädje/nöjdhet Uttrycker hopp, glädje eller nöjdhet Det var jätteskönt! Kändes väldigt bra i över situationen hela kroppen
Förmedlar missnöje Förmedlar negativ inställning, Jag hinner inte så mycket. Jag prioriterar pessimism inför situationer, omvärld (av tvång) mitt arbete.
och framtid
Självkritik Uttrycker självkritiska påståenden Jag är en misslyckad människa som inte och/eller dömer sig själv. Gör sig kan hålla ordning hemma.
själv mindervärdig.
Svävar ut Beskriver saker som inte är specifikt Ja, med trafiken, på sätt och vis. Jag tycker kopplade till modulfrågorna, genom det har lönat sig att vara försiktig. Jag har mer eller mindre målande kört bil i 45 år och aldrig råkat ut för någon beskrivningar olycka. Jag har valt tåget när det varit dåligt
väglag, och jag har fått min man att tänka om och börja göra likadant. […]
Uttrycker acceptans (d) Uttrycker acceptans över situation Men jag kan ganska ofta låta tankarna vara. Där är tankarna men jag behöver inte göra något åt dem.
Uttrycker behov Beskriver behov som hen Jag känner att jag behöver egen tid, eller tid har/upplever sig ha med min man utan barnen.
Uttrycker frustration Uttrycker frustration och besvikelse Det ville sig inte. Jäklar! över situationen
Uttrycker stolthet över sig själv Uttrycker stolthet över sig själv Jag känner mig duktig som går dit trots min och/eller ger sig själv beröm rädsla.
Uttrycker uppgivenhet Uttrycker uppgivenhet och När jag gjorde min aktivitetsplan blev jag hopplöshet över situationen helt bedrövad, den är full med
minusaktiviteter och de få plusaktiviteterna har inte en chans att väga upp. Det känns nästan omöjligt att få balans.
Ältar/repetitivt negativt tänkande Uttrycker i texten återkommande Men allt har överskuggats av tankar på tankar och funderingar på samma mannen mitt hjärta vill ha men som allt ämne förnuft säger att jag borde släppa.
Sammantaget kodades topografiska kategorier 1865 gånger, funktionella kategorier 622 gånger, vilket ger en totalsumma av 2487 antal kodningar.
De topografiska kategorier som kodades flest gånger var hälsar totalt, får modul totalt och reflekterar, medan lämnar modulfråga obesvarad, skickar tomt svar och uttrycker
förväntningar på behandlingen kodades minst. Kategorierna kodades i olika stor utsträckning
bland deltagarna (se diagram 1). De topografiska kategorier som kodades hos flest deltagare var ber om grundmodul (n=36), reflekterar (n=37), hej (n=37), beskriver svårigheter och/eller
problem (n=29) samt ber om fortsättningsmodul (n=29). Kategorier som kodades hos minst
antal deltagare var skickar tomt svar (n=1), lämnar modulfråga obesvarad (n=1), uttrycker
förväntningar på behandling (n=2), ställer återförsäkringsfråga (n=5) samt använder smiley
(n=5; se tabell 3).
Diagram 1
Antal deltagare som kodats med respektive topografisk kategori (n=42)
37 37 36 31 29 29 25 23 22 20 19 12 12 10 10 9 7 5 5 2 1 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40
De funktionella kategorier som kodades flest gånger var beskriver funktionella
strategier och förmedlar hopp/glädje/nöjdhet, medan uttrycker acceptans och ältar/repetitivt negativt tänkande kodades minst antal gånger (se diagram 2).
Diagram 2
Hur stor del av de funktionella kategorierna som utgörs av respektive funktionell kategori (procent)
Även de funktionella kategorierna kodades i olika utsträckning bland deltagarna (se diagram 3). De kategorier som kodades hos flest deltagare var förmedlar hopp/glädje/nöjdhet (n=36), beskriver funktionella strategier (n=33), bortförklarar (n=24) samt självkritik (n=19). De funktionella kategorier som kodades hos minst antal deltagare var uttrycker acceptans (n=2) och ältar/repetitivt negativit tänkande (n=3; se tabell 3).
Beskriver funktionella strategier 31% Förmedlar hopp/glädje/nöjdh et 30% Bortförklarar 8% Självkritik 5% Uttrycker uppgivenhet 5% Uttrycker stolthet över sig själv 5% Förmedlar missnöje 4% Förmedlar hjälpbehov 3% Uttrycker frustration 3% Svävar ut 2% Uttrycker behov 2% Ältar 1% Uttrycker acceptans 1%
Diagram 3
Antal deltagare som kodats med respektive funktionell kategori (n=42)
Finns det ett samband mellan frekvens av de olika kategorierna av skriftlig kommunikation och behandlingsutfall?
Samtliga samband mellan kategorierna av patientkommunikation och respektive utfallsvariabler redovisas i Tabell 3. Då samtliga kategorier var icke-normalfördelade användes Spearmans korrelationskoefficient.
Det fanns ett signifikant medelstarkt positivt samband mellan retorisk fråga och
förändring av grad av depressiva symtom från förmätning till eftermätning, rs = ,49, p<,01. Dvs. ju fler retoriska frågor patienterna skrev till sina terapeuter ju större minskning av
depressiva symtom. Det fanns även ett signifikant medelstarkt positivt samband mellan tackar och förändring av grad av depressiva symtom från förmätning till eftermätning, rs = ,334, p<,05. Dvs. ju oftare patienterna tackade desto större minskning av depressiva symtom uppgav de. 36 33 24 19 14 13 11 9 8 7 6 3 2 0 5 10 15 20 25 30 35 40
Det fanns ett signifikant medelstarkt negativt samband mellan ställer fråga om
behandlingens ramar och remission, rs = -,416, p<,01. De deltagare som i högre utsträckning ställde frågor om behandlingens ramar var mer sällan i remission direkt efter behandling.
Det fanns ett signifikant medelstarkt negativt samband mellan beskriver svårigheter
och/eller problem och förändring av grad av depressiva symtom från förmätning till 6 månader efter behandling, rs = -,338, p<,05. Det fanns även ett signifikant medelstarkt negativt samband mellan ställer fråga om behandlingens ramar och förändring av grad av
depressiva symtom från förmätning till 6 månader efter behandling, rs = -,400, p<,05. Dvs. ju oftare patienterna beskrev svårigheter och/eller problem samt ställde frågor om behandlingens ramar, desto mindre förändrades graden av depressiva symtom.
Det fanns ett signifikant medelstarkt negativt samband mellan uttrycker stolthet över sig
själv och förändring av grad av depressiva symtom från förmätning till 12 månader efter behandling, rs = -,441, p<,01. Det fanns också ett signifikant medelstarkt negativt samband mellan ber om modul totalt och förändring av grad av depressiva symtom från förmätning till
12 månader efter behandling, rs = -,409, p<,05.Slutligen fanns även ett signifikant medelstarkt negativt samband mellan ställer fråga om behandlingens innehåll och förändring av grad av
depressiva symtom från förmätning till 12 månader efter behandling, rs = -,345, p<,05. Dvs. ju oftare patienterna uttryckte stolthet över sig själv, bad om moduler samt ställde frågor om behandlingens innehåll, desto mindre förändrades graden av depressiva symtom.
Tabell 3
Spearmankorrelation, two-tailed, mellan patientkommunikation och utfallsvariabler
Patientkommunikation Antal Antal gånger MADRS-S MADRS-S MADRS-S MADRS-S Antal Antal Antal deltagare aktuell kod Förändring Under 7 efter Förändring Förändring gjorda gjorda gjorda som fått registerats mellan för- behandling mellan för- mellan för- moduler grund- fortsättnings aktuell kod och efter- (Remission) mätning och mätning och totalt moduler moduler (n=42) mätning (n=38) efter 6 mån efter 12 mån
(n= 38) Completers Completers (n=36) (n=34) Topografiska kategorier
Använder smiley 5 26 ,215 -,111 -.150 -,028 .402** .427** .290
Ber om modul totalt 185 ,174 -,214 -.329 -,409* .759** .741** .625**
Ber om grundmodul 36 117 ,310 -,291 -.183 -,290 .624** .679** .409**
Ber om fortsättningsmodul 29 68 ,088 -,168 -.297 -,302 .673** .577** .706**
Ber om ursäkt 7 10 ,167 -,140 .188 ,212 .029 .023 .020
Beskriver svårigheter och/eller
problem 29 80 -,074 ,198 -.338* -,293 .483** .423** .455**
Beskriver symtom kopplade till
depression 10 29 -,097 -,062 .109 -,169 .303 .202 .315* Beskriver undvikanden 22 40 ,007 ,046 -.043 -,045 .257 .225 .314* Får modul totalt 306 Får grundmodul 42 237 Får fortsättningsmodul 26 69 Hälsar totalt 533 ,030 -,005 -.124 -,162 .618** .522** .658** Hej 37 308 ,042 ,015 -.224 -,153 .616** .539** .637** Hejdå 31 225 ,037 -,078 .008 -,206 .438** .355* .489**
Kommunicerar åsikt totalt 99 ,162 -,159 .030 -,168 .312* .257 .266
Kommunicerar åsikt om
behandlingen 12 22 ,247 -,251 .000 -,037 .134 .129 .120
Kommunicerar åsikt om innehåll
i modul 23 77 ,028 -,048 .050 -,199 .286 .213 .259
Lämnar modulfråga obesvarad 1 1 -,188 ,148 -.188 -,187 .255 .210 .262
Reflekterar 37 305 -,002 ,165 -.067 ,099 .430** .344** .441*
Skickar ett tomt svar 1 1 ,271 -,183 .220 ,240 .228 .210 .186
Ställer fråga totalt 141 ,030 ,259 -.141 -,093 .308* .248 .334*
Ställer fråga om behandlingens
innehåll 9 12 -,246 -,058 .065 -,345* .076 -.014 .198
Ställer fråga om behandlingens
ramar 19 35 -,213 -,416** -.400* -,260 .361* .295 .390*
Patientkommunikation Antal Antal gånger MADRS-S MADRS-S MADRS-S MADRS-S Antal Antal Antal deltagare aktuell kod Förändring Under 7 efter Förändring Förändring gjorda gjorda gjorda som fått registerats mellan för- behandling mellan för- mellan för- moduler grund- fortsättnings aktuell kod och efter- (Remission) mätning och mätning och totalt moduler moduler (n=42) mätning (n=38) efter 6 mån efter 12 mån
(n= 38) Completers Completers (n=36) (n=34)
Ställer retorisk fråga 12 20 ,490** -,107 .144 ,072 .229 .198 .233
Ställer övrig fråga 25 66 ,100 ,265 -.011 ,103 .238 .214 .216
Tackar 20 85 ,334* -,161 -,143 ,046 .481** .496** .410** Uttrycker förväntningar på behandlingen 2 3 -,047 -,031 .033 -,235 .155 .140 .072 Är artig 10 21 -,014 ,178 -.242 ,138 .363* .290 .361* Funktionella kategorier Beskriver funktionella strategier 33 192 ,003 -,104 -.231 -,115 .699** .591** .721** Bortförklarar 24 48 -,252 ,171 .071 -,071 -.197 -.245 -.141 Förmedlar hjälpbehov 8 20 -,097 ,190 -.123 -,123 .205 .166 .176 Förmedlar hopp/glädje/nöjdhet 36 184 ,155 ,002 .062 -,098 .548** .443** .543** Förmedlar missnöje 11 27 -,221 ,287 .028 ,069 .129 -.008 .201 Självkritik 19 34 -,142 ,139 .009 -,058 .503** .407** .500** Svävar ut 7 14 ,080 -,187 .075 -,119 .027 .026 .040 Uttrycker acceptans 2 3 ,320 -,262 .316 ,289 .074 .074 .007 Uttrycker behov 6 13 ,041 ,114 .046 ,176 .248 .197 .211 Uttrycker frustration 9 16 -,158 ,016 .108 -,123 .268 .192 .253
Uttrycker stolthet över sig själv 13 29 -,130 ,009 -.161 -,441** .305 .268 .257
Uttrycker uppgivenhet 14 34 -,269 ,223 -.181 -,050 .310* .190 .410**
Ältar/repetitivt negativt
tänkande 3 8 -,218 ,072 .170 -,178 .233 .120 .297
Finns det ett samband mellan antal skrivna ord under behandlingen och behandlingsutfall?
En av frågeställningarna i aktuell studie var att undersöka om det fanns ett samband mellan deltagarnas antal skrivna ord och behandlingsutfallen. Under kodningen blev det uppenbart att deltagarnas meddelanden skilde sig åt både i längd och antal. En del deltagare använde
överlag få antal ord i sina meddelanden, medan andra skrev betydligt fler ord. Sammanlagt skrev de 42 deltagarna 79259 ord. Medelvärdet för antal skrivna ord per deltagare var 1887 (SD = 1856). En deltagare skrev inga ord alls, medan den deltagaren som skrev flest antal ord kom upp i 10443 ord. Dessa deltagares värden kan dock anses vara extremvärden, då de skiljer sig från övriga deltagares ordomfång.
Resultatet visar att det inte finns ett signifikant samband mellan antal skrivna ord och vilket behandlingsutfall patienterna får (se tabell 4).
Tabell 4
Spearmankorrelation, two-tailed, mellan kategorin Antal ord och utfallsvariabler MADRS-S MADRS-S MADRS-S MADRS-S Förändring Under 7 efter Förändring mellan Förändring mellan mellan för- behandling förmätning och förmätning och och eftermätning (Remission) efter 6 månader efter 12 månader (n= 38) (n=38) Completers Completers
(n=36) (n=34)
Antal ord ,042 ,041 -,073 ,006
Övriga resultat
Utöver de frågeställningar som vi definierat i vårt ursprungliga syfte kände vi under arbetets gång att det fanns ytterligare två aspekter som vi ville undersöka. Dels blev vi nyfikna på huruvida våra funktionella kategorier kunde ha samband med varandra och dels på om det finns ett samband mellan antalet gjorda moduler och våra kategorier av
Samband mellan funktionella kategorier
Förutom att undersöka samband mellan kategorierna och behandlingsutfallen, kände vi att det även var intressant att undersöka om några kategorier hade samband med varandra. Vi valde att undersöka de funktionella kategorierna. Då dessa kategorier inte var normalfördelade användes Spearmans korrelationskoefficient för sambandsanalysen. Analysen visade att det fanns signifikanta samband mellan flera av de funktionella kategorierna (se tabell 5 i bilaga 2).
De funktionella kategorierna kodades i olika hög utsträckning hos deltagarna (se diagram 3). Tre av kategorierna kodades hos mer än hälften av deltagarna, dessa var:
förmedlar hopp/glädje/nöjdhet (n=36), beskriver funktionella strategier (n=33) och bortförklarar (n=24).
Det fanns signifikant positiva samband mellan förmedlar hopp/glädje/nöjdhet och följande kategorier: beskriver funktionella strategier (rs = ,655, p<,01), förmedlar hjälpbehov (rs = ,412, p<,01), förmedlar missnöje (rs = ,345, p<,05), självkritik (rs = ,414, p<,01),
uttrycker frustration (rs = ,461, p<,01), uttrycker stolthet över sig själv (rs = ,482, p<,01),
uttrycker uppgivenhet (rs = ,462, p<,01) samt ältar (rs = ,407, p<,01).
Det fanns signifikant positiva samband mellan beskriver funktionella strategier och följande funktionella kategorier: förmedlar hopp/glädje/nöjdhet (rs = ,655, p<,01), självkritik (rs = ,488, p<,01), utrycker frustration (rs = ,459, p<,01), uttrycker stolthet över sig själv (rs = ,478, p<,01) och uttrycker uppgivenhet (rs = ,429, p<,01).
Det fanns signifikant positiva samband mellan bortförklarar och följande funktionella kategorier: förmedlar missnöje (rs = ,524, p<,01) och uttrycker uppgivenhet (rs = ,392, p<,05).
Utöver dessa samband fanns det ytterligare ett vi fann intressant, nämligen att det fanns ett signifikant positivt samband mellan svävar ut och ältar (rs = ,370, p<,05). Däremot hade
Antal gjorda moduler
I aktuell studie undersökte vi även om det fanns signifikanta samband mellan antalet gjorda moduler (både vad gäller grund- och fortsättningsmoduler) och våra kategorier av
patientkommunikation. Även i detta fall användes Spearmans korrelationskoefficient. Resultatet visade att det fanns positiva signifikanta samband till flera av våra kategorier. Sambanden fanns framförallt mellan de tre variablerna av antal gjorda moduler och de kategorier som kodats för flest deltagare (se tabell 3).
Diskussion
I aktuell studie undersökte vi vad patienter kommunicerar i skrift till sina terapeuter i en iKBT-behandling för depression. Vi undersökte även om frekvensen av olika kategorier av patientkommunikation hade ett samband med behandlingsutfall. Sammantaget fann vi flera kategorier av patientkommunikation varav en del av dessa visade sig ha samband med behandlingsutfall.
Vi valde i vår studie att använda oss av begreppet ”patientkommunikation”, då vi ville fånga både det deskriptiva och den underliggande funktionen av det som deltagarna skrev. Tidigare studier på området har undersökt ”terapeutbeteenden” och ”klientbeteenden” (Berglind & Grape, 2014; Paxling et al., 2013; Segerlund & Svartvatten, 2014). I aktuell studie ansåg vi emellertid inte att begreppet ”patientbeteenden” passade, då vi kom fram till att det inte var beteenden i den bemärkelsen som vi ville studera. Begreppet
”patientkommunikation” speglade bättre det vi ville undersöka.
Studiens första frågeställning var att undersöka vad patientkommunikation vid iKBT-behandling för depression innehåller och hur den kan kategoriseras. Sammanlagt fann vi 42 kategorier av patientkommunikation. Detta är ett resultat med betydligt fler kategorier än vad tidigare studier på området funnit och använt sig av i kodprocessen (Berglind & Grape, 2014; Paxling et al., 2013; Segerlund & Svartvatten, 2014). Segerlund och Svartvatten (2014) som
undersökte skriftliga klientbeteenden i en beteendeaktiveringsbehandling mot depression använde sig exempelvis av totalt tio kategorier. Vår ambition i aktuell studie var att fånga både generella och mer specifika delar av kommunikationen. Det stora antalet kategorier kan vidare förklaras av vårt induktiva förhållningssätt och att vi undersökt patienters
kommunikation istället för terapeuters. En ytterligare möjlig tolkning är att patienters kommunikation generellt är mer mångfasetterad än terapeuters, dvs. att terapeuter möjligen håller sig till en mer enhetlig kommunikationsform i behandling medan patienter har
möjlighet att använda sig av den kommunikation som de själva känner sig bekvämast med. Vi delade in patientkommunikationen i topografiska och funktionella kategorier. De topografiska var mer deskriptiva medan de funktionella syftade till att fånga en mer
underliggande funktion av kommunikationen. Detta var en uppdelning som vi inte sett någon annan studie på området göra hittills. De topografiska kategorierna som kodades flest gånger var hälsar totalt, får modul totalt och reflekterar. Förekomsten av kategorin hälsar totalt kan förstås utifrån att hälsningsfraser är en naturlig del av mellanmänsklig kommunikation och således även en naturlig del i behandlingskontexten. Att patienterna får moduler är ett steg som ingår i behandlingen och förklarar den höga frekvensen av denna kategori. Vidare uppmanades deltagarna både direkt och indirekt att reflektera när de skulle svara på modulfrågorna. Därför var det inte så överraskande att det var just dessa tre topografiska kategorier som kodades flest gånger. När det kommer till de funktionella kategorierna så var de kategorier som kodades mest frekvent uttrycker hopp/glädje/nöjdhet och beskriver
funktionella strategier. Ett av behandlingens mål var att ge patienterna verktyg som de kunde
använda sig av i sin vardag. Möjligen kan man se dessa resultat som att det gick i linje med målet för behandlingen. Patienterna fick aktivt arbeta med att finna strategier som kunde underlätta eller förbättra deras livssituation och mående. Vidare arbetar man i
positiva emotioner och uppmärksamma positiva aspekter i vardagen. Våra resultat liknar de resultat som man funnit i en annan studie, där kategorierna allians och testar alternativt
beteende var de kategorier som kodades mest frekvent. Båda dessa kategorier kan kopplas till
positiva känslor, behandlingens mål och uppgiftsorientering (Segerlund & Svartvatten, 2014). Att deltagarna uttryckte så mycket hopp/glädje/nöjdhet var intressant utifrån att det är en behandling för depressiva symtom. I vår kodning har vi emellertid delat upp kategorierna
förmedlar missnöje, självkritik, uttrycker uppgivenhet och uttrycker frustration, vilka speglar
mer negativa emotioner och på så sätt kan ses som motsattser till kategorin uttrycker
hopp/glädje/nöjdhet. Skulle man slå ihop dessa kategorier motsvarar förekomsten av dessa
frekvensen av kategorin uttrycker hopp/glädje/nöjdhet. Likväl så verkar det som att deltagarna kommunicerar mycket hopp och glädje under behandlingen.
Studiens andra frågeställning var att se om det fanns ett samband mellan frekvensen av de olika kategorierna av patientkommunikation och behandlingsutfall. Tackar och ställer
retorisk fråga hade ett positivt samband med förändring av depressiva symtom från förmätning till direkt efter behandling. Uttrycker stolthet över sig själv, ställer fråga om behandlingens ramar, ställer fråga om behandlingens innehåll, beskriver svårigheter och/eller problem samt ber om modul totalt hade alla ett negativt samband med någon av de
fyra utfallsvariablerna. Det vi kan konstatera utifrån dessa resultat är att frekvensen av vissa kategorier av patientkommunikation verkar ha samband med behandlingsutfall. Att deltagare ställer frågor om behandlingens ramar eller innehåll skulle kunna indikera att man som deltagare inte vet riktigt vad som förväntas av en i behandlingen, vilket i förlängningen kan tänkas påverka utfallet. En del patienter beskriver svårigheter och/eller problem. Detta skulle man kunna tänka sig påverkar hur väl man kan genomföra behandlingen så som det är tänkt. Så kanske kan detta förklara dessa negativa samband med behandlingsutfall.
En fundering som är värd att lyfta är om det som deltagarna kommunicerar i skrift till sina terapeuter under behandling faktiskt är synonymt med vad de faktiskt gör. Det är möjligt att tänka sig att patienter överdriver och/eller underskattar vad de faktiskt gör under
behandlingen. Samtidigt kan vi också konstatera att vi med våra koder inte till fullo fångar gradskillnader i hur mycket deltagarna arbetar med modulmaterialet i sin vardag. Detta gör att slutsatserna vi kan dra av våra resultat är begränsade. Vidare kan vi inte heller generalisera resultaten till patienter med annan problematik eller säga något om orsak och verkan. Då antalet liknande studier är få finns inte heller möjligheten att jämföra resultaten i så stor utsträckning.
Studiens tredje frågeställning var att se om det fanns ett samband mellan antal skrivna ord under behandlingen och behandlingsutfall. Under kodningen av patienternas meddelanden blev det uppenbart att deltagarnas meddelanden skiljde sig åt både vad gäller hur många meddelanden de skickade till sina terapeuter, men även vad gäller längden på enskilda
meddelanden. Sambandsanalyser visade att antalet skrivna ord inte verkar ha ett samband med behandlingsutfall. Det hade varit intressant att titta på detta i en studie med fler deltagare. Patienterna i aktuell studie skiljde sig väldigt mycket åt gällande hur mycket de skrev. En möjlig tolkning är att formatet på behandlingen gjorde att patienternas meddelanden skiljde sig så mycket åt. Eftersom behandlingsupplägget var relativt fritt så valde en del deltagare att skriva korta meddelanden, där de endast svarade på modulfrågorna. Andra valde att nyttja terapeuten mycket mer och skrev långa meddelanden, även inkluderat sådant som inte direkt rörde modulfrågorna. Hur mycket de skrev verkar däremot inte ha haft en direkt betydelse för hur det sen gick för dem i behandlingen och hur mycket de kunde tillgodogöra sig av
behandlingen.
Sammanfattningsvis delade vi in patientkommunikationen i 42 kategorier, som kodades i olika stor utsträckning. En del av dessa kategorier hade samband med behandlingsutfall. Hur
mycket deltagarna skrev sammanlagt under behandlingen verkar inte ha samband med behandlingsutfall. Aktuell studie kan inte säga något om orsak och verkan, men ger däremot en bild av vad patienter tycks kommunicera under iKBT-behandling för depression.
I aktuell studie undersökte vi även om det fanns samband mellan de funktionella kategorierna. Detta gjorde vi för att se om vi kunde urskilja något mönster, dvs. vilka kategorier som verkar ha samband med varandra och vilka som inte verkar ha samband med varandra. Resultatet visade att det fanns samband mellan flera av de funktionella kategorierna. Det mest intressanta resultatet tycker vi var att det fanns ett positivt samband mellan
bortförklarar och kategorierna förmedlar missnöje och uttrycker uppgivenhet. De som
bortförklarade sig på något sätt gentemot terapeuten verkar också kommunicera uppgivenhet och missnöje. En möjlig tolkning är att alla dessa tre kategorier speglar någon aspekt av motivation för att genomföra behandlingen så som den är konstruerad.
Vi valde också att lägga till utfallsvariabeln antal gjorda moduler, dvs. hur många moduler deltagaren gjort. Sammantaget hade arton kategorier samband med antal gjorda
moduler. Detta kan man säga är i linje med tidigare forskning (Paxling et al., 2013; Segerlund
& Svartvatten, 2014). Att antalet genomförda moduler har samband med flera av våra kategorier kan sägas vara förståeligt. Detta då fler genomförda moduler också innebär att patienterna har ett ökat utrymme att kommunicera mer till terapeuterna och därför också kodas med fler kategorier.
Styrkor och svagheter
En styrka i aktuell studie är att vi utgick från en dubbel forskningsansats, där både en kvalitativ och en kvantitativ ansats har använts. Den kvalitativa ansatsen utgick från en
konventionell innehållsanalys som är en lämplig metod för att identifiera och kategorisera den skriftliga patientkommunikationen som förekom i meddelandena. Den kvantitativa ansatsen tog sedan vid för att undersöka kategoriernas möjliga samband med utfallsvariablerna. Utifrån
aktuell studies syfte och det som studien strävade efter att fånga hade det inte varit möjligt att använda enbart en kvalitativ eller kvantitativ ansats.
Ytterligare en styrka är att aktuell studie och dess resultat bidrar med ny kunskap på ett område där forskningen är begränsad. All ny kunskap är värdefull då den ger nya pusselbitar av förståelse. I detta fall rör studien ett relativt nytt område av psykologisk behandling, varför utökad förståelse är av stort värde. Aktuell studie innefattar två områden som båda separat och kombinerat är underforskade områden inom psykologisk forskning. Forskningen både
gällande vad patienter gör i behandling i stort samt internetbaserad terapi är begränsad. Den kvalitativa ansatsen i studien visar vad patienterna kommunicerar i behandlingen, men säger ingenting om varför de kommunicerar som de gör, vilket inte ingick i aktuell studies syfte. Däremot kan resultaten bidra till att läsaren får ett nytt sätt att se på patienters kommunikation och roll i behandling. I den kvantitativa delen genomfördes
sambandsanalyser, varför aktuell studie inte kan uttala sig om kausalitet. Resultaten visar vilka kategorier som har ett samband med utfallsvariablerna, men vad gäller orsak och verkan i detta samband är detta inte undersökt.
Aktuell studies design med dubbel forskningsansats medför vissa begränsningar, specifikt vad beträffar den kvalitativa metoden. Objektivitet är något som eftersträvas i all forskning. Emellertid har vi som kodare en förförståelse i form av psykologisk kunskap, varför det finns en risk för subjektivitet. Det finns en risk att den förförståelse vi hade med oss in i uppsatsskrivandet kan ha påverkat och färgat hur vi tolkat texten i patienternas
meddelanden. Denna metodologiska risk har vi försökt adressera genom att inte läsa någon litteratur rörande uppsatsens område innan kodschemat klart och kodningen färdig. Vidare var beslutet att koda samtliga deltagares meddelanden tillsammans ett steg i att minimera risken för subjektivitet, då vi tillsammans kunde ta oss an både svårare och lättare textstycken för att genom övervägda diskussionen komma fram till vilken kod som bäst representerade
patientens skriftliga kommunikation. Trots vår medvetenhet och strävan efter en i så hög grad objektiv kodning som möjligt, kan man fortfarande ställa sig frågande till huruvida två andra kodare hade funnit andra kategorier av skriftlig kommunikation i patientmeddelandena eller kodat på ett annat sätt.
Inom den kvantitativa metodiken är interbedömmarreliabilitet en välkänd term, där man undersöker huruvida olika personer bedömer bland annat samma text på samma sätt. Inom den kvalitativa metodiken är detta emellertid ett område där olika åsikter finns. Somliga anser att man ska räkna ut interbedömmarreliabiliteten på liknande sätt som vid kvantitativ metodik, medan andra anser att man kommer åt detta på mer kvalitativa sätt genom att bedömarna samtalar om textinnehåll och/eller tolkningsavgöranden (Armstrong, Gosling, Weinman & Marteau, 1997). I aktuell studie valde vi att koda samtliga deltagares meddelanden
tillsammans, då detta gav oss möjligheten att diskutera igenom svåra textpartier.
Ytterligare en designmässig aspekt i aktuell studie som kan ses som en svaghet är det faktum att patienternas skriftliga kommunikation kan sägas vara tagen ur sitt sammanhang. Vi har i denna studie undersökt patienternas meddelanden, vilka naturligtvis påverkas av det terapeuterna skriver. Emellertid är syftet att just undersöka patientens del i behandlingen och inte interaktionen mellan patient och terapeut.
En svaghet i aktuell studie är att de resultat som framkommit är svåra att generalisera till andra patienter med annan problematik. Resultaten är giltiga för just de data och de förutsättningar som finns i denna studie. Vidare baserar sig kategorierna av
patientkommunikation på de meddelanden som just dessa deltagare skickat. I en annan studie med andra data är det möjligt att det till viss del skulle ha framkommit andra kategorier än de som vi funnit.
Framtida forskning och avslutande kommentarer
Aktuell studie och dess resultat bidrar med kunskap till ett område inom psykologisk behandling som är relativt nytt, nämligen patientkommunikation vid iKBT. Som tidigare nämnts i denna uppsats finns det ännu mycket kvar att undersöka inom detta område, för att nå en ökad förståelse för vad patienter kommunicerar till sina terapeuter och hur detta har ett samband med behandlingsutfall. Följaktligen efterfrågar vi fler liknande studier med fler deltagare, men även studier som undersöker patienters roll och kommunikation i annan psykologisk behandling samt med deltagare med annan form av psykiatrisk problematik. Förutom studier som specifikt tittar på patienternas roll i behandlingen, efterfrågar vi även studier som fortsätter att undersöka hur terapeuternas kommunikation ser ut för att än bättre förstå den delen av psykologisk behandling. Slutligen efterfrågar vi studier som tar sig an att undersöka hur interaktionen mellan patient och terapeut ser ut i psykologisk behandling. Här behövs mer specifika frågeställningar för att nå en djupare förståelse. Ökad kunskap inom dessa områden är en värdefull aspekt för att utveckla allt mer effektiva behandlingsmetoder. Genom att förstå patienters och terapeuters del i behandling samt samspelet dem emellan skapas en bra grund för att utveckla verksamma behandlingar för en specifik patientgrupp eller problematik.
Referenser
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (5th ed.).Washington, DC.
Andersson, G. (2006). Internet-based cognitive-behavioral self help for depression. Expert
Review Neurotherapeutics, 6(11), 1637-1642.
Andersson, G., Bergström, J., Buhrman, M., Carlbring, P., Holländare, F., Kaldo, V., & Waara, J. (2008). Development of a new approach to guided self-help via the Internet: The Swedish experience. Journal Of Technology In Human Services, 26, 161-181.
Andersson G, Cuijpers P (2009) Internet-based and other computerized psychological treatments for adult depression: Ameta-analysis. Cognitive behaviour therapy 38 (2-4), 196–205. Andrews, G., Poulton, R. & Skoog, I. (2005). Lifetime risk of depression: restricted to a minority
of waiting for most?. British Journal of Psychiatry, 187, 495-496.
Armstrong, D., Gosling, A., Weinman, J. & Marteau, T. (1997). The place of inter-rater reliability in qualitative research: an empirical study. Sociology, 31(3), 597-606.
Berger, T., Caspar, F., Richardson, R., Kneubühler, B., Sutter, D., & Andersson, G. (2011a). Internet-based treatment of social phobia: A randomized controlled trial comparing unguided with two types of guided self-help. Behaviour Research And Therapy,49 (3), 158-169.
Berger, T., Hämmerli, K., Gubser, N., Andersson, G. & Caspar, F. (2011b) Internet-Based Treatment of Depression: A Randomized Controlled Trial Comparing Guided with Unguided Self-Help, Cognitive Behaviour Therapy, 40 (4), 251-266
Berglind, M. & Grape, F. (2014). Vad gör terapeuten och spelar det någon roll?
Terapeutbeteenden vid internetbaserad kognitiv beteendeterapi (iKBT) för depression (Examensuppsats, Örebro universitet) Tillgänglig på Digitala Vetenskapliga Arkivet. (OAI: oai:DiVA.org:oru-33292)
Carlbring, P., Andersson, G (2004). Internet and psychological treatment. How well can they be combined? Computers in Human Behavior 22 (2006), 545–553
De Wever, B., Schellens, T., Valcke, M. & Van Keer, H. (2006). Content analysis schemes to analyze transcripts of online asynchronous discussion group: A review. Elsevier: Computers & Education, 46, 6-28.
Falkenström, F., & Holmqvist, R. (2013) Alliansens betydelse för psykoterapins utfall. Psykologtidningen, 8, 22-25.
