ÖREBRO UNIVERSITET
Seminarium datumInstitutionen för beteende-, 2007-01-09
social- och rättsvetenskap Socionomprogrammet
C-uppsats i socialt arbete, ht 2006
Flickor och ADHD
En kvalitativ studie som visar vilka symtom som beskrivs när det
gäller flickor som diagnostiserats med ADHD
Författare: Aspengren Per Karlsson Jane Öwer Veronica Handledare: Henriksen Anna Seminarieledare: Flygare Erik
ÖREBRO UNIVERSITY
Department of Behavioral, Social and Legal Sciences C-essay in Social Work, 41-60 p
Aspengren Per, Karlsson Jane, Öwer Veronica 2006
Girls and ADHD
A qualitative study that shows which symptoms that occurs among girls that
has been diagnosed with ADHD
Abstract
The subject of this study is to investigate if there is documentation that shows which symptoms that occurs among girls that has been diagnosed whit ADHD in documents in a child and adolescent psychiatry. The questions who are asked are: Which symptoms that are described among the girls who have been diagnosed with ADHD? Do the symptoms appear different among the girls that have another diagnosis above ADHD? In which ages are the symptom described as mostly salient? In which environment are symptoms most salient among the girls? The theoretical starting point is previous research and Erik H Erikson’s model about the psychosocial development the humans eight ages. The choice of method is qualitative with a deductive inception and is based on a selection of 34 journals of girls between ages of 7 and 18 years who has been diagnosed with ADHD, whom has been investigated and treated between 05-03-01 to 06-03-01. The results shows that there are twelve symptoms that is described and documented in the journals, seven of these symptoms are mostly experienced among girls between 13 and 18 years of age. Among the younger girls there is one symptom that is most experienced. Another diagnose above can change the symptoms view but it hasn’t have to do that. The result shows that the symptoms are more common in areas like the school and the girl’s home. In the discussion accentuate that it’s important to observe these girls as early as possible to prevent the symptoms. The conclusion is that the girls receive adequate help in school and home. The study demands further research about the girls with ADHD and if their symptoms are related to larger difficulties. Would an adjustment around their symptoms involve fewer problems?
ÖREBRO UNIVERSITET
Institutionen för beteende-, social- och rättvetenskap Socionomprogrammet
Socialt arbete
Aspengren Per, Karlsson Jane, Öwer Veronica Ht 2006
Sammanfattning
Uppsatsen avhandlar en kvalitativ studie om flickor och ADHD. Syftet med studien har varit att undersöka huruvida det i barnspsykiatrins journaler förekommer dokumentation som visar på symtom som förekommer hos flickor som diagnostiserats med ADHD. De frågeställningar som väglett arbetet är: Vilka symtom beskrivs hos flickor som har diagnostiserats med ADHD? Vilka symtom beskrivs hos de flickor som också diagnostiserats med en tilläggs diagnos? I vilka ålderskategorier beskrivs symtomen som mest framträdande? I vilka miljöer framträder symtomen som beskrivs hos flickorna? Studiens tolkningsram utgår från tidigare forskning samt Erik H Eriksons modell över den psykosociala utvecklingen människans åtta åldrar. Metodvalet är kvalitativt med en deduktiv ansats. Studien bygger på ett urval av journaler på flickor mellan 7 och 18 år som diagnostiserats med ADHD och som varit aktuella för utredning och behandling mellan 2005-03-01 och 2006-03-01 på en barn- och ungdomspsykiatrisk klinik i en mellansvensk stad. Undersökningspopulationen utgörs av 34 flickor. Resultatet visar att det finns tolv symtom som beskrivs och dokumenterats i barn- och ungdomspsykiatrins journaler. Av dessa är sju symtom betydligt vanligare hos flickor mellan 13 och 18 år. Bland de yngre flickorna är det ett symtom som är mest framträdande. Resultatet visar också att en tilläggsdiagnos kan påverka symtombilden för flickorna men det behöver inte göra det. Studien visar att de miljöer som symtomen är mest framträdande i är hemmet och skolan. I diskussionen betonas att det är angeläget att uppmärksamma dessa flickor och då gärna så tidigt som möjligt för att förebygga utvecklingen av symtom. Utifrån resultatet är en viktig slutsats att flickorna får adekvat stöd i de miljöer där symtomen är mest framträdande i vilka är hemmet och skolan. Studien efterfrågar vidare forskning angående huruvida fler symtom på ADHD innebär större problem för dem som diagnostiserats samt om en ökad anpassning utifrån deras behov kunna medföra mindre problem.
Innehållsförteckning
Abstract 1 Sammanfattning 2 Innehållsförteckning 3 Inledning 4 Syfte 5 Frågeställning 5 Metod 5 Val av metod 5 Urval 7 Bearbetning av data 8 Analysförfarande 8Reliabilitet och validitet 9
Etiska överväganden 10
Kunskapsläge 11
ADHD 11
Orsaker till ADHD 12
DSM 13 Familjebilden 13 Allmänt 13 Flickor 7-12 år 14 Flickor 13-18 år 14 Kamratrelationerna 15 Allmänt 15 Flickor 7-12 år 16 Flickor 13-18 år 16 Skola 17 Allmänt 17 Flickor 7-12 år 18 Flickor 13-18 år 19 Samtidiga störningar 19 Teori 20
Erik H Eriksons modell över den psykosociala utvecklingen 20
Stadiet 4 20
Stadiet 5 20
Resultat och Analys 21
Tabell 1 Symtombilder hos flickor med ADHD diagnos 21 Tabell 2 Tilläggsdiagnosens eventuella påverkan på symtombilden 23 Tabell 3 Ålderskategorier där symtomen är mest framträdande 24 Tabell 4 De miljöer där symtomen är mest framträdande 26
Diskussion 28 Referenslista 29 Bilaga 1 Sökord 32 Artiklar 32 Internet 33 Litteratur 33
Inledning
I mitten av 1800-talet skrev Hans Hoffman berättelsen om ett rastlöst barn vid namn Fidgety Phil. Antagligen var det inte många som anade att denna poetiska berättelse beskrev de symtom som barn drygt 150 år senare skulle komma att diagnostiseras med ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) (Teeter 2004). Ett tillstånd som beskriver svårigheter att reglera sitt beteende och där symtomen är överaktivitet, koncentrationssvårigheter och impulsivt beteende (Broberg 2003). I Sverige är ADHD idag ett folkhälsoproblem då cirka 5 % av landets barn och ungdomar har diagnosen (Duvner 1998). Det gör det angeläget att forska mer om ämnet och den behandling som bedrivs inom barn- och ungdomspsykiatrin. ADHD är den enskilt största orsaken till att barn och ungdomar söker vård på psykiatriska kliniker (Gillberg, Kopp 2002, Hinshaw, Zalecki 2004). För att ställa diagnosen används inom barn- och ungdomspsykiatrin främst det internationella diagnostiska instrumentet DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV).
Normen för diagnostisering av ADHD utgörs av pojkar mellan sex och elva år (SBU 2005). Den kunskap som finns om ADHD är baserad på studier av pojkar (DuPaul m.fl. 2006). Kunskapen om flickors symtom har varit och är eftersatt i forskningen (Hinshaw, Zalecki 2004, SBU 2005). Det verkar dock som om de uppvisar andra symtom och bedöms annorlunda än pojkar. Flickorna har oftare depression, låg självkänsla och kroppsliga symtom i form av magont och huvudvärk. Det skiljer sig från pojkarnas mer utagerande beteende. Flickornas symtom har inte uppmärksammats inom skola och barn-och ungdomspsykiatrin. De har på grund av detta inte fått adekvat hjälp (Socialstyrelsen 2004, Woodman m.fl. 2002).
Det har visat sig i forskningen att de yngre flickorna med ADHD är mer aktiva än flickor utan diagnos och ju äldre de förstnämnda flickorna blir minskar överaktiviteten (Beckman m.fl. 2004, Bower 2006, Harpin 2005). Förmågan till social kompetens som flickor med ADHD ofta brister i visar sig mer under tonåren än när man är yngre. Det har visat sig att det är viktigt att vara lika sina kamrater under tonåren. Om man då beter sig avvikande, vilket personer med ADHD kan göra, finns det risk för att det avvikande beteendet inte tolereras av kamraterna (Hinshaw, Zalecki 2004). Utfrysning kan bli en konsekvens, vilket i sin tur kan leda till att flickorna utvecklar ett riskbeteende så som promiskuitet och missbruk (Nadeau m.fl. 2002). Det har visat sig i forskningen att det oftast är föräldrarna som uppmärksammar flickornas symtom ( Nadaeu m.fl. 2002, SBU 2005). Vid en genomgång av den forskning som gjorts både vad avser pojkar och flickor med ADHD problematik förefaller det som om problembilderna är olika för de båda könen. Tydligt är dock att det saknas kunskaper omkring huruvida det föreligger åldersspecifika symptom hos flickor med en ADHD problematik. I det sociala arbetets praktik har socionomer många gånger att hantera barn och unga med en ADHD problematik. Det är därför en angelägenhet att öka kunskaperna omkring detta, särskilt vad gäller det område som synes outforskat, åldersspecifika symtom hos flickor med ADHD problematik (SBU 2005, Öncü m.fl. 2004).
Syfte
Syftet med denna studie är att undersöka huruvida det i barn och ungdomspsykiatrins journaler finns dokumentation som visar på symtom som förekommer hos flickor i åldern 7-18 år som diagnostiserats med ADHD.
Frågeställning
För att kunna besvara syftet används följande frågeställningar:
- Vilka symtom beskrivs hos flickor som har diagnostiserats med ADHD?
- Vilka symtom beskrivs hos de flickor som också diagnostiserats med en tilläggsdiagnos?
- I vilka ålderskategorier beskrivs symtomen som mest framträdande? - I vilka miljöer framträder symtomen som beskrivs hos flickorna?
Metod
Uppsatsen är skriven på uppdrag av en barn- och ungdomspsykiatrisk klinik i en mellansvensk stad. Författarna har varit fria i valet av såväl ämne som metod. Ämnesvalet föll på ADHD till följd av att samtliga författare praktiserat inom socialtjänsten och där mött personer med föreliggande diagnos. Tidigare erfarenheter och utbildningar kan ligga till grund för valet av forskningsämne (Holme, Solvang 1997).
Val av metod
Detta är en kvalitativ studie. Då avsikten är att granska journaler är det lämpligt att använda textanalys som metod (Holme, Solvang 1997). Symtomuppgifterna i barnpsykiatrins journaler har utförts av läkare, psykologer, kuratorer, sjuksköterskor samt omvårdnadspersonal. De uppgifter som förekommer i journalerna är ett resultat av inhämtade uppgifter från barnet och dess anhöriga, skolpersonal med flera. Dessutom finns uppgifter som är införskaffade genom samtal med barnet och dess nätverk. Med symtom menas i denna studie de svårigheter som flickor med ADHD uppvisar och som dokumenterats i journalen.
Litteratursökning kan bland annat göras via universitetsbiblioteket, i litteratur och på Internet (Silverman 2005). Sökningen i ämnet ADHD inleddes med sökningar i databaser samt litteratur på universitetsbibliotek samt artiklar i ämnet. Det finns ett stort utbud av forskningsmaterial på ADHD vilka oftast omfattar pojkar. En hel del forskningsmaterial behandlar ADHD och medicinering, skola och pedagogisk forskning i ämnet. Däremot saknas forskning som fokuserar på flickor och kvinnor och deras symtombild på ADHD. Det finns även en hel del litteratur om ADHD. Följande sökord har används till studien:
ADHD, ADHD & Child, ADHD & familj, ADHD & flick*, ADHD & flickor, ADHD & Gender*, ADHD & girl, ADHD & girl & age, ADHD & genus, ADHD & girl & family, ADHD & flickor& BUP, ADHD & girl & relationship, ADHD & girl & school, ADHD & kamrat*, ADHD & ålderssymtom, DSM IV & ADHD, ADHD & genusperspektiv, barns utveckling, forskningsmetod, kvalitativ metod, metod socialt arbete, utvecklingspsykologi.
Sökorden har använts i följande databaser: Academic Search Elite, Artikelsök, ASSIA, Cinahl, Elin@Örebro, Eric, Google, Karlstads universitetskatalog, Psycinfo, Sociological Abstract, SBU´s hemsida, SweMed.
Sökningen i ämnet inleddes via sökmotorn Google vilket resulterade i miljontals träffar. Alla har inte undersökts. Syftet var att se hur omfattande information om ADHD är samt att få inspiration inför utformandet av ett syfte. Ju mer specificerat syfte och frågeställningarna blev desto mer specificerade blev sökvägarna
Vid litteraturgenomgången har en omfattande forskning på området hittats. Forskning som specifikt avser flickor med ADHD diagnos och vilka symtombilderna är hos dessa är dock inte så omfattande (SBU 2005, Öncü m.fl. 2004). Vid urvalet av relevant forskning vid denna studie har artiklar valts ut som företrädesvis behandlar symtom hos flickor mellan 7 till 18 år med en ADHD diagnos. Forskning som behandlar huruvida tilläggsdiagnoser påverkar symtombilden har också inkluderats. Artiklar och litteratur som behandlat närliggande diagnoser som exempelvis DAMP ”dysfunktion i fråga om aktivitetskontroll, motorikkontroll och perception” (Gillberg 1996: 14) har valts bort. Sökvägar och träffar som använts till studien redovisas i bilaga 1. Det är angeläget att ha en kritisk hållning till det som studeras (Silverman 2005). Målsättningen har varit att söka omfattande forskning som behandlar flickors symtom på ADHD. En strävan har också varit att finna motsägelsefulla uppgifter.
I linje med vad Silverman (2005) rekommenderar, har vi tagit fasta på befintlig forskning vid formuleringen av frågeställningarna.
1. Vilka symtom beskrivs hos flickan i journalen?
Kommentar: Syftet är att undersöka de symtom på ADHD som flickan uppvisar. Genom att studera flickor i åldrarna 7 till 12 år och 13 till 18 år kan det framkomma om det finns åldersspecifika symtom (Nadeau m.fl. 2002).
2. Har flickan en tilläggs diagnos utöver ADHD och påverkar det symtombilden?
Kommentar: Forskning visar att många barn med ADHD har en tilläggsdiagnos (Crawford m.fl. 2006, DePaul m.fl. 2006). Det innebär att symtomen kan te sig annorlunda för de barnen än för dem utan tilläggsdiagnos (Nadeau m.fl. 2002).
3. I vilka miljöer yttrar sig symtomen?
Kommentar: Forskningen visar att flickornas symtom är mest framträdande i hemmet, skolan och i relationer till kamrater ( DuPaul m.fl. 2006, Harpin 2005, Lif-Cuddfeldt 2002).
Urval
Urvalet i studien omfattar flickor mellan 7 och 18 år som diagnostiserats med ADHD och som varit aktuella för behandling på en barn- och ungdomspsykiatrisk klinik mellan 2005-03-01 och 2006-03-01. Detta urval har gjorts utifrån den tidigare forskningen som uppmärksammat att flickors symtombild vad gäller ADHD är bristfällig ( Hinshaw, Zalecki 2004, Socialstyrelsen 2004). Forskningen har även efterlyst ökade kunskaper om åldersspecifika symtom hos flickor med ADHD (SBU 2005, Öncü 2004). Då tidigare studier visat på att flickors symtombild förändras i tonåren (Beckman m.fl. 2004, Harpin 2005) gjordes en indelning i två ålderskategorier. Dessa är åldrarna 7 till 12 år samt 13 till 18 år. Att utgångspunkten är flickor från 7 års ålder grundar sig i att den forskning som studerats inför studien oftast behandlar flickor från 7 år och uppåt. Av Eriksons (1973) modell över den psykosociala utvecklingen framgår att när barnet börjar skolan inträder det i det 4: e stadiet. Detta stadium behandlar åldrarna mellan 6 till 12 år. I och med puberteten inträder ungdomen i det 5: e stadiet som sträcker sig ifrån puberteten till vuxenlivet. Utifrån denna modell är indelningen i två ålderskategorier rimlig. Det tidsintervall som studien omfattar är 2005-03-01 till 2006-03-01. Detta med anledning av att studera data som är tidsmässigt aktuella. Vidare skedde ett byte av diagnosinstrument för att ställa diagnosen ADHD efter 2006-03-01 till ICD-10 från DSM IV. Detta gjordes i samband med byte från pappersjournal till datajournal. Det sågs som angeläget att symtomen hos de flickor som ingår i studien bedömts utifrån samma diagnoskriterier vilket är DSM IV. En sökning gjordes på diagnosen ADHD bland alla barn och ungdomar som behandlats på den Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken mellan 2005-03-01 och 2006-2005-03-01. Antalet träffar blev146 stycken. Utifrån personnumret kunde flickorna tas ut. De var 42 flickor som diagnostiserats med ADHD under det aktuella året. Personal på Barn och ungdomspsykiatriska kliniken plockade sedan fram de aktuella journalerna. 4 journaler var inte tillgängliga, vilket gör att de räknas som bortfall. Av 4 journaler framgick inte att flickan hade diagnosen ADHD vilket innebär att dessa också ses som bortfall i studien. Det gör att studien omfattar 34 journaler. Av dessa har 24 flickor en tilläggsdiagnos utöver ADHD diagnosen. Studien har behandlat alla 34 flickor inklusive de med tilläggsdiagnoser.
För att kunna hantera och lyckas med uppgiften ska mängden data begränsas (Silverman 2005). De symtom som framkom ur journalerna var omfattande. Detta ledde till att antalet symtom begränsades i resultatredovisningen. För att symtomet skulle omnämnas i studien skulle minst fyra flickor av 34 uppvisa symtomet. För att ytterligare begränsa materialet gjordes ett ytterliggare urval som innebar att flera symtom placerades i en kategori. Exempelvis har hyperaktivitet och impulsivitet slagits samman, liksom koncentrationssvårigheter och uppmärksamhetsbrist. Anledningen är att dessa symtom förekommer samtidigt i journalerna och att forskningen ofta beskriver dem tillsammans. I symtomet själdestruktivitet ingår missbruk av alkohol samt självskadebeteende i någon form. I symtomet sociala problem ingår olämpliga kamratrelationer eller fritidsintressen som påverkar vardagen negativt.
Bearbetning av data
Vid insamling av data ska uppgiftslämnarnas beskrivningar och agerande beaktas (Silverman 2005). Vilka i denna studie är personalen som utfört dokumentationen i barn och ungdomspsykiatrins journaler. Det innebär att studiens författare noterade de symtom som personalen dokumenterat. Bearbetning av data bör inledas med en förenkling och omvandling så att fokus ligger på det viktigaste materialet (Silverman 2005). Det viktigaste materialet i studien är de symtom som flickan beskrivs med, de miljöer symtomen yttrar sig i och huruvida det finns en tilläggsdiagnos utöver ADHD. Det är också viktigt för indelningen av ålderskategorier att anteckna vilket år flickan är född. Resultatet kan presenteras i tabellform så att det tydliggörs för läsaren. Resultatet ska utgöra analysens grund och åskådliggöra eventuella förtjänster och brister (Silverman 2005). Svaren på respektive fråga framställs i tabellform. Då antalet flickor är ojämnt i ålderskategorierna framställs resultatet både i antal personer som uppvisar symtomet och i procentform. En text finns i anslutning till tabellerna för att tydliggöra dem. Huruvida en tilläggsdiagnos innebär en ökad symtombild eller ej redovisas också vilket innebär att resultatet har bearbetats i två moment. Dels utifrån det åldersspecifika och dels utifrån om en tilläggsdiagnos påverkar symtombilden hos flickorna. Utifrån resultatet kan en analys göras. Ämnet och dataanalysen ska kopplas samman genom välgrundade teorier (Silverman 2005). Studiens författare analyserar resultatet utifrån den tidigare forskningen och Erik H Eriksons teorietiska modell om barn och ungdomars psykosociala utveckling som utgör studiens tolkningsram. Det innebär att resultatet tolkas utifrån kunskapsläge och teori så att en fördjupad förståelse om fenomenet ADHD kan nås.
Analysförfarande
Den delanalysmetod som studien utgår från kan med fördel presenteras i tabellform. En delanalys innebär att man tar fram olika kategorier, som kan beräknas och den utgår från en text som beskriver det fenomen som utgör studiens syfte (Holme, Solvang 1997). I denna studie innebär det att symtom på ADHD, tilläggsdiagnoser utöver ADHD och de miljöer där symtomen har yttrat sig har tagits fram. Teorier definierar och förklarar fenomen och kan utgöra en grund för analysen (Silverman 2005). Den teori som ligger till grund för denna studie är Erik H Eriksons teoretiska modell om barn och ungdomars psykosociala utveckling. Teorin som studien analyserar utifrån omfattar endast de åldrar som ingår i undersökningen. För att undvika godtyckliga resultat och skapa förutsättning för en objektiv analys bör syfte och frågeställningar grundas i teori (Silverman 2005). Studien omfattas av en deduktiv ansats vilket innebär att teori utgör utgångspunkt för att undersöka empirin (Larsson m.fl. 2005). Analysen är indelad utifrån de fyra frågeställningar som ställts för att kunna besvara studiens syfte. För att kunna avgöra om ett symtom är mer förekommande hos någon av ålderskategorierna 7 till 12 år och 13 till 18 år har författarna utgått från en skillnad på 30 % mellan ålderskategorierna. Anledningen till valet av procentuell skillnad är att det bedömts utifrån resultatet vara en
rimlig differens. Analysen bör inledas med en sortering av viktiga data. Det innebär att man fokuserar på, förenklar och omvandlar ursprungsdata (Silverman 2005). I denna studie innebär det att den mängd symtom som nämns i journalerna har begränsats i form av att en del symtom har slagits samman enligt beskrivningen i urvalet samt att minst fyra flickor skall uppvisa symtomet för att det ska ingå i denna studies resultatredovisning. Analysen fokuserar på de mest särskiljande resultaten i studien. Det innebär att alla symtom i studien inte behandlats. Sedan följer en insamling av information som kan bidra till att slutsatser dras. Detta förbereder för att dra slutsatser i analysen. Här beslutas vad som kan utgöra ett mönster eller förklaringar av resultatet (Silverman, 2005). Genom att använda relevant teori och tidigare forskning tillsammans med studiens resultat har slutsatser dragits som besvarar studiens syfte.
Reliabilitet och Validitet
När dokument ska studeras ska författarna vara medveten om att de är konstruerade och ska värderas utifrån vad de är ämnade att uträtta (Silverman 2005). De uppgiftslämnare som medverkar i journalerna påverkar innehållet i dem. Som professionell färgas författarna av innehållet av professionens inriktning. Läkaren och sjuksköterskan har ett medicinskt fokus, psykologen ett psykologiskt och socialarbetaren ett socialt. Innehållet i de journaler som ingår i denna studie är färgat av dessa professionellas uppgifter samt av flickornas och deras närståendes.
Reliabiliteten innebär huruvida de uppgifter som tagits fram är säkra och om detta gjorts noggrant (Holme, Solvang 1997). För att studien ska vara reliabel ska andra kunna få fram samma resultat som de som presenteras i denna studie alternativt att författarna får fram samma resultat om uppgifterna skulle tas fram igen (Silverman 2005). Denna studie anses ha undersökt det som avsetts undersökas och att det gjorts noggrant. Samma resultat skulle ges om undersökningen gjordes om. Den kvalitativa metoden är beroende av undersökarens tolkning av materialet vilket gör att reliabiliteten blir svår att bedöma (Larsson m.fl. 2005). Reliabiliteten i denna studie kan antas vara relativt men inte alltför hög.
Validiteten utgår från om studien är karakteristisk för den sociala företeelse den redogör för (Silverman 2005). Validiteten avgörs av huruvida man undersökt det man avsett (Larsson m.fl. 2005). I en kvalitativ studie är resultatet beroende av undersökarens bedömningar vilket gör att det kan bedömas olika av olika personer. Detta medför att validiteten är svår att avgöra i denna typ av studie (Holme, Solvang 1997). Denna studie anses ha undersökt det som skulle undersökas. Däremot utgör inte materialet ett tillräckligt underlag för att påstå att det karaktäriserar flickors symtombild på ADHD. Till det skulle en mer omfattande studie behövas göras. Författarna tror också att andra, mer insatta i ämnet, skulle kunna göra en rimligare bedömning av symtombild och resultat. Detta innebär att studiens validitet är låg.
Etiska överväganden
När tillgång finns till ett material ska medvetenhet finnas om att det innebär etiska svårigheter då det omfattar sårbara minoriteter (Silverman 2005). Vi anser att barn som är patienter på en psykiatrisk klinik är sårbara. Även om vi inte träffar dem utan tar del av deras liv via journaler är det angeläget att behandla uppgifterna på ett etiskt korrekt sätt. För att undvika att lämna ut flickorna och deras situation som patienter vid en psykiatrisk klinik framgår det inte i studien i vilken stad kliniken ligger. Holme och Solvang (1997) menar att respekten för medmänniskorna måste ligga till grund inom denna typ av forskning och den fysiska och psykiska integriteten måste skyddas hos den som bidrar med informationen. När vi besökte den Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken första gången inför studien skrev vi på papper om sekretess. Enligt Holme och Solvang (1997) finns det information som personer inte vill att andra ska ha tillgång till. Den som gör en studie måste därför kunna lova diskretion av den information som samlas in och uppfylla kravet på anonymitet, konfidentialitet och tystnadsplikt.
Undersökningen har följt de forskningsetiska principer för humanistisksamhällsvetenskaplig forskning som utarbetats av HSFR (2002)
Undersökningen har följt kravet på konfidentialitet. Regel 5 uttrycks ”All personal i forskningsprojektet som omfattar användningen av det etiskt känsliga uppgiften om enskilda, identifierbara personer bör underteckna en förbindelse om tystnadsplikt beträffande sådana uppgifter” Regel 6 uttrycks ”Alla uppgifter om identifierbara personer skall antecknas, lagras och avrapporteras på ett sådant sätt att enskilda människor ej kan identifieras av utomstående. I synnerhet gäller detta uppgifter som kan uppfattas vara etiskt känsliga. Detta innebär att det skall vara praktiskt omöjligt för utomstående att komma åt uppgifterna” (HSFR, 2002:12)
Kunskapsläge
ADHD
ADHD (Attention Deficit Hyperaktivity Disorder) är ett neuropsykiatriskt funktionshinder, som ger symtom så som uppmärksamhetsstörningar, koncentrationssvårigheter, överaktivitet och impulsivitet (Beckman m.fl. 2004). Diagnosen ADHD ställs utifrån den amerikanska diagnosmanualen DSM IV. Enligt DSM IV finns olika kriterier som skall vara uppfyllda. Symtomen ska ha visats före sju års ålder och innebära en signifikant funktionsnedsättning inom skola/arbete och i hemmet (Beckman m.fl. 2004). Socialstyrelsen (2004) beskriver tre undergrupper inom ADHD, dessa är uppmärksamhetsstörning, hyperaktivitet/impulsivitet och en kombination av de bägge. Det som kännetecknar uppmärksamhetsstörning är exempelvis glömska, att göra slarvfel i skolan, arbetet eller i andra sociala aktiviteter, svårigheter med att följa instruktioner, att misslyckas med genomförande av givna uppgifter och att tappa bort saker. Det som kännetecknar hyperaktivitet/impulsivitet är exempelvis svårigheter med att sitta still, att prata överdrivet mycket samt svårigheter att vänta på sin tur.
Forskning har visat att hjärnans exekutiva funktioner, de hjärnfunktioner som styr vårt tillvägagångssätt inte fungerar optimalt hos personer med ADHD. Under graviditet, förlossning och spädbarnstiden kan olika riskfaktorer ha stor betydelse. Det finns också ett samband med alkoholmissbruk under moderns graviditet och barnets ADHD (Socialstyrelsen 2004). Enligt Socialstyrelsen finns inga belägg för att sociala faktorer och ogynnsamma familjeförhållanden skulle vara orsaker till ADHD. Men det har stor betydelse hur problemen utvecklas (Socialstyrelsen 2004). När barnen kommer upp i tonåren minskas de primära ADHD-symtomen för ungefär hälften av ungdomarna. Koncentrationsförmågan blir bättre, rastlösheten avtar och ungdomarna tänker innan de agerar. Dock kvarstår sekundära problem såsom låg självkänsla, ångest och depression mycket längre (Beckman m.fl. 2004).
”En svårighet med ADHD-beteckningen är att den antyder att hyperaktivitet är en självklar del av problematiken. Det finns dock en hel del personer med ADHD som inte är överaktiva och en liten grupp som faktiskt måste beskrivas som underaktiv.” (Gillberg 1996:23). ADHD är ett tillstånd som utvecklas och är föränderligt över tid på samma sätt hos både pojkar och flickor (Bower 2006). Ju äldre barnen blir desto mer minskar överaktiviteten som de mindre barnen med ADHD har, men ouppmärksamheten, impulsiviteten och den inre rastlösheten fortsätter att skapa svårigheter. Ett aggressivt och antisocialt beteende kan utvecklas vilket kan leda till ytterligare problem. Vuxna har rapporterat hur de upplever detta med att det sker ett avbrott i en normal jagutveckling (Harpin 2005).
Studier visar att flickor är underdiagnostiserade när det gäller ADHD. När man jämför förekomsten av ADHD hos vuxna kvinnor och män är det lika vanligt förekommande, medan studier bland barn och ungdomar visar att det är upp till fem gånger vanligare
bland pojkar. En orsak till underdiagnostiseringen kan vara att diagnosinstrumentet DSM IV inte är så effektivt på flickor (Woodman m.fl. 2002). Kunskapen om flickors symtombild är bristfällig. Men man har funnit att flickors symtom på ADHD är låg självkänsla, depression och fysiska problem som huvudvärk och magont till skillnad från pojkarnas mer utagerande och störande beteende (Socialstyrelsen 2004).
Orsaker till ADHD
Orsaken till ADHD är omtvistad och som tidigare nämnts kan orsakerna vara flera. I Sverige är Eva Kärfve den som stått i främsta ledet och kritiserat att vissa mänskliga beteenden medikaliseras. Hon menar att en stor grupp barn och ungdomar riskerar att stämplas som belastande och med dolda handikapp (Kärfve 2000). En del säger att den stress som finns i dagens samhälle är en orsak till ADHD. Exempelvis föräldrarnas krav på effektivitet och mindre tid för familjeliv (Broberg m.fl. 2003). Ett kritiskt perspektiv på orsaken till ADHD är att det är fel på samhället och dess institutioner. Författarna jämför dagens barn som diagnostiserats med ADHD med kanariefåglar som användes i den engelska gruvindustrin och varnade för giftig gas i tid så att gruvarbetarna hann evakuera sig. De menar att de barn som har ADHD symtom varnar för det giftiga kulturella klimat som råder i samhället (Lloyd, Stead, Cohen 2006).
Andra forskare menar att de genetiska faktorerna har betydelse för uppkomsten av ADHD, men att det måste ses i interaktion med den närmaste miljön. De ämnen som barnet kan exponeras för i fosterstadiet såsom alkohol och rökning anses också vara riskfaktorer för utveckling av ADHD liksom komplikationer vid förlossning som låg hjärtfrekvens eller låg födelsevikt.
Ett viktigt fynd som gjorts inom forskningen är hur hjärnan fungerar med överföringen av signaler och då främst från främre hjärnbarken till området Striatum. Striatum har som uppgift att sortera stimuli och fungerar som ett filter när människan utsätts för ljus och ljud intryck från sin omgivning. Avvikelser i aktiviteten av signalsubstansen dopamin har konstaterats. En hypotes är att detta leder till en funktionsförsämring. Uppmärksamhetsproblem kan förklaras med detta liksom att amfetamin fungerar som behandling (Broberg m.fl. 2003). Kritiker till detta ovan nämnda biologiska synsätt menar att hypotesen inte är hållbar då vissa barn som diagnostiserats med ADHD inte svarar på medicineringen. De menar istället att det är läkemedelsindustrin som hela tiden vill hitta nya marknader samt att det inte är konstigt att barn har lättare att koncentrera sig när de får medicin då det har varit välkänt att många studenter på illegalt håll har skaffat sig amfetamin för att koncentrera sig bättre (Lloyd, Stead, Cohen 2006).
DSM
Diagnostic and statistical manual of mental disorders är ett amerikanskt system för diagnos och klassifikation av psykiska störningar. Systemet underlättar överensstämmelse mellan olika bedömare, det underlättar även internationella jämförelser och har befrämjat psykiatrisk forskning. Den är uppbyggd med noggranna, beskrivande kriterier och är teoretiskt obunden. Klassifikationen utgår från olika axlar (syndrom, personlighet, kroppslig sjukdom, psykosocial belastning, funktionsnivå). I och med att den medicinska utvecklingen går framåt så har DSM reviderats under årens lopp (Nationalencyklopedin 1995).
Familjebilden
Allmänt
Anknytningen mellan föräldrar och barn kan bli bristfällig när barnet har ADHD. Det beror på att föräldrarna upplever barnet som svårtröstat och att barnet inte är keligt och inte ler tillbaka. Det kan vara frustrerande för föräldrarna när barnet har problem med impulsivitet eller brist på hämningar. Barnen kan uppfattas som själviska, krävande och oflexibla. Barn som har ADHD har ofta bristande lydnad vilket skapar konflikter med både föräldrar och syskon. Detta leder ofta till familjeproblem (Teeter 2004).
Den vanligaste orsaken till att föräldrar söker hjälp för sina barn är lydnadsproblem, dåliga skolprestationer och social utstötning för sina barn. Föräldrarna känner skuld och skam över att de inte kan uppfostra sina barn och få ordning på dem. Hela familjens situation är utsatt för en oerhörd stress när barnet har diagnosen ADHD (Teeter 2004). Barn med ADHD som är i lågstadieåldern upplever ofta svårigheter hemma vilket visar sig mer i denna ålder. Föräldrarna känner ofta av att andra inom familjen och släkten inte vill ta hand om barnen. Dessa barn har också sömnbrister vilket leder till att föräldrarna får lite tid över till sig själva. Föräldrarna måste lägga sin tid på barnen, vilket leder till problem inom familjen och ibland även till sociala och ekonomiska svårigheter. Detta kan få till följd att barnen känner sorg eller visar ett aggressivt och trotsigt beteende. I Harpins studie (2005) beskrivs hur det är att ha ett barn med ADHD. Det innebär störningar vad det gäller äktenskap, avbrutna barn- och föräldrarelationer och det minskar föräldraförmågan och ökar stressnivån hos föräldrarna och då särskilt när det förekommer tilläggsproblem som exempelvis autism och utvecklingsstörning. Föräldrar till barn med ADHD upplever mer brist i sin föräldraförmåga än föräldrarna i en kontrollgrupp. Det är också vanligare med depression bland mödrarna till dessa barn, liksom kronisk stress som kan leda till ökad alkoholkonsumtion bland föräldrarna. Enligt denna studie har syskonens situation fått lite uppmärksamhet, men de tycks ha ökad risk för emotionella störningar som ångest och oro. Problem som de själva fick till följd av att ha ett syskon med ADHD var att de upplevde påfrestningar, sorg och förlust. De fick också uppleva fysiskt våld, verbal aggressivitet, manipulation och kontroll från sitt syskon med ADHD.
Dessutom rapporterade syskonen att föräldrarna förväntade sig att de skulle ta hand om och skydda sitt sjuka syskon (Harpin 2005)
Det är oftast föräldrarna till flickor med ADHD som uppmärksammar deras symtom och det i högre utsträckning än vad lärarna gör. Detta skiljer sig från pojkarnas symtom, som oftare uppmärksammas av lärarna (Nadeau 2002, SBU 2005).
Föräldrar till flickor med ADHD har beskrivit sina familjeliv som mer splittrat och konfliktfyllt än föräldrar till döttrar utan diagnos (Biederman m.fl.1999). Studier visar att mödrar till flickor med ADHD i högre grad har ett kritiskt och kontrollerande förhållningssätt till sina döttrar och är dessutom mer stressade än mödrar till döttrar utan ADHD (Teeter 2004).
Flickor 7 – 12 år
I en longitudinell studie som presenteras i en doktorsavhandling i psykologi som handlar om flickor och pojkar mellan 5 och 8 ½ år och relationen mellan hämning och uppvisande av ADHD symtom, visade det sig att det fanns könsskillnader i hur lärare uppfattade pojkar och flickor i skolan. Dessa könsskillnader uppfattades däremot inte i hemmen. I hemmen upplevde föräldrarna att hyperaktivitet och ouppmärksamhet var lika hög hos både pojkar och flickor. Det är enligt författaren är överraskande då ADHD är mindre förekommande hos flickor. En slutsats som dras är att föräldrarna kan vara mer påverkade av sociala normer när de skattar sitt barns beteende som störande. Det är generellt mindre accepterat att flickor beter sig så här vilket gör att dottern anses vara mer hyperaktiv än andra flickor. Men studiens författare tror att lärarna kan ge en mer korrekt bild av flickorna. Det kan förklara det bristande samband mellan hämning och ADHD-symtom i hemmiljön samt varför könsskillnader bara är uppenbara i skolan. En annan av författarnas förklaring till studiens resultat är att pojkar och flickor inte skiljer sig åt i hemmiljön är att man är omgiven av den närmaste familjen och att flickorna i skolan bättre reglerar symtomen än pojkar. Att dessa symtom är signifikant relaterade till både hyperaktivitet och ouppmärksamhet för pojkar men inte för flickor skulle kunna bero på att andra faktorer bättre kan förklara flickornas problem. Detta kan tala för att man skulle göra separata analyser för pojkar och flickor och utforma olika ADHD-prediktorer för de båda könen (Berlin 2003).
Flickor 13 – 18 år
Flickor med diagnosen ADHD har en senare mognadsutveckling än flickor utan diagnos. Men ju högre upp i åldrarna flickorna kommer desto mindre blir skillnaderna (Nadeau m.fl. 2002). I en artikel beskrivs flickorna som osynliga. De syns och hörs inte så mycket när de är barn, men i tonåren blomstrar deras problem ut (Woodman 2002). Flickor med ADHD dricker mer alkohol än vad pojkar med samma diagnos gör visar forskningen (Engström 2000). Flickor är mer en homogen grupp, de uppvisar mer likheter i sitt beteende när det gäller ADHD än vad pojkarna gör. Flickors utveckling av vissa
utagerande ADHD symtom bromsas därför av flickor hämmas oftare vad gäller den formen av beteende (Duvner 1998).
Flickor med ADHD har under högstadietiden ofta en självrättfärdig attityd, de kan använda uttryck som ”det är orättvist” och ”du fattar inget”. De använder attityden som en strategi för att hålla föräldrar, syskon och kompisar på avstånd. Flickan reagerar med ilska, frustration och en nedlåtande attityd för att värja sig mot allt som liknar kontroll från föräldrarnas sida. Flickan pendlar mellan att vara barn och ung kvinna, hennes kropp är inte längre ett barns, men hennes beteende pendlar mellan barn och vuxen. Andra flickor med ADHD försöker hålla emot de kroppsliga förändringarna så länge de kan. ( Nadeau m.fl. 2002). Flickor som har en stabil mor och dotter relation att stödja sig på, där de är accepterade och känner trygghet, är i mindre behov av att vända sig till kompisar för att bygga upp självkänslan. Föräldraskapet är en balansakt mellan att understödja dotterns separation och växande oberoende och ena sidan skydda henne ifrån smärta. Hemmet är en viktig plats för henne om hon är accepterad precis som hon är (Nadeau m.fl. 2002). Begynnelsen av tonåren är den mest ansträngande perioden i ungdoms- och föräldrarelationen. Detta är innan familjens medlemmar hunnit anpassats till förändringen som puberteten för flickan utgör. Konflikterna rör oftast kontroll från föräldrarnas sida och självständighet från ungdomens sida. I denna ålder har kamraterna större värde än vad föräldrarna har för ungdomen vilket kan skapa kaos i familjen. Föräldrarnas kontroll och auktoritet håller på att rämna när tonåringen söker mer frihet. I och med detta kan föräldrarna bli mer stränga och oresonliga, detta kan leda till revolt från ungdomens sida. Tonåringen hamnar lätt i konflikter med vuxna då de ofta letar efter fel och kritiserar dem utifrån att de använder sin nyfunna förmåga att urskilja känsliga nyanser. Att tonåringen kan ha fel och egna brister ställer de sig frågande till och det kan också vara en enerverande inverkan på relationen mellan föräldrarna och tonåringen (Nadeau m.fl. 2002).
Kamratrelationerna
Allmänt
Barn med ADHD är impulsiva och har svårt att styra uppmärksamhet och aktivitet. Det leder till att deras kamratrelationer ofta fungerar dåligt. Man måste därför hjälpa dem att förbättra det sociala samspelet och kamratrelationerna (Mossler 2002). Förmågan att skapa och utveckla kamratrelationer bygger bland annat på förmågan till ömsesidighet och tilltro till att man har något att erbjuda i samspel med andra. Konsekvenserna av svårigheter i kamratgrupper leder ofta till en faktiskt och upplevd ensamhet. Barn med ADHD upplever sig ofta mobbad av andra barn. De med ADHD som uppvisar tidiga svårigheter i kontakten med andra barn löper större risk att utveckla kliniskt signifikanta störningar i såväl tonåren som vuxen åldern Föräldrar till skolbarn med ADHD upplever ofta just kamratrelationer som sina barns största problem (Lif-Cuddfeldt 2002).
Många studier visar att flickor med ADHD uppfattar större problem med kamrater än vad pojkar med ADHD gör (Nadeau m.fl. 2002). Samtidigt kan man se i andra studier att både flickor och pojkar med ADHD har lika stora brister i kamratrelationerna (SBU 2005) men att det kan ta sig olika uttryck (Socialstyrelsen 2004).
De flickor med ADHD som har uppmärksamhetsbrist har sociala svårigheter vilket bland annat leder till att de har få kamratrelationer. De blir ofta ignorerade och förbisedda och riskerar att bli utstötta och kritiserade av kamrater. En del studier som gjorts på flickor med ADHD visar att ju äldre flickorna blir desto mindre populära blir de bland sina kamrater, medan andra studier visar att den sociala utstötningen sker redan i förskoleåldern (Nadeau m.fl. 2002).
Flickor 7 – 12 år
Lågstadieflickor med ADHD har många gånger låg självkänsla och de upplever oftare än andra barn svårigheter i sociala sammanhang. De riskerar i ökad utsträckning att avvisas av sina kamrater. Detta leder exempelvis till att andra barn inte bjuder med dem på kalas eller vill leka med dem (Harpin 2005). I och med att barnen börjar skolan bör de kunna ta ansvar över sitt eget beteende. Flickor utan ADHD tycker att flickor med ADHD inte leker på samma sätt, då de senare är mer impulsstyrda i sitt agerande och brister i självkontrollen. Flickor med ADHD är mer aggressiva än flickor utan ADHD ( Hinshaw, Zalecki 2004). Det kan leda till att de blir avvisade och inte får delta i de gemensamma aktiviteterna. Flickor med ADHD är ofta fokuserade på den egna upplevelsen vilket gör att de har svårt att förstå andras uppfattningar av verkligheten (Nadeau m.fl. 2002).
Flickor 13 – 18 år
Tonåren kan vara en kämpig tid för flickor med ADHD eftersom många under de åren jämför sig och tävlar med andra och har en önskan om att passa in. Detta blir ett problem för dessa flickor då de inte känner sig accepterade och upplever sig vara annorlunda (Nadeau m.fl. 2002).
Enligt Biederman kan flickor med ADHD löpa en könsspecifik risk för sex- och drogmissbruk på grund av att de är svältfödda på acceptans från kamrater. Det innebär att de inte tänker över vilka konsekvenser deras handlande medför, exempelvis att oskyddat sex kan leda till tonårsgraviditeter (Nadeau m.fl. 2002).
Den sociala kompetensbrist som flickor med ADHD ofta har visar sig allt mer under tonåren i och med att de skall separera från familjen, passa in i flickgängen och hitta den egna identiteten i relation till andra flickor och det motsatta könet. Många har få eller saknar helt vänner. Det sociala tryck som tonårsflickor har är svårt för flickor med ADHD att leva upp till. Exempelvis att vara prydlig, feminin, välvårdad och lyhörd för andras känslor. Flickor med ADHD är mer aggressiva än flickor utan ADHD (Hinshaw, Zalecki 2004). Kamraterna har svårt att tolerera de utbrott flickor med ADHD har och de
kommentarer hon kan ge. Flickornas beteende, som kan likna pojkars, accepteras inte i lika stor utsträckning och kan leda till utfrysning och mötas av kritik från omgivningen (Nadeau m.fl. 2002).
Skola
Allmänt
Barn med ADHD orsakar stress hos lärare och andra elever. Undervisning och bemötande i klassrummet bör därför anpassas efter barnet (Mossler 2002).
Lågstadiebarn med ADHD börjar se skillnader på sig själv och klasskamraterna när det gäller att tillägna sig färdigheter som gör att dom inte kan tillägna sig kunskaper fullt ut i skolan. Trots en engagerad lärare som försöker hjälpa dessa barn har de i större utsträckning kunskapsbrister. Tilläggsproblem såsom inlärningssvårigheter kan också börja påverka barnet till en mer komplicerad diagnos (Harpin 2005).
Flickor med ADHD uppvisar sämre skolprestationer än pojkar (DuPaul m.fl. 2006). Bristande skolprestationer kan vara de mest utmärkande symtomen för flickor med ADHD, eftersom de flesta studier uppvisar att flickor med ADHD har stora skolsvårigheter jämfört med flickor utan ADHD (SBU, 2005). Detta motsägs i Biedermans studie (1999) på flickor mellan 6 och 18 år, som visar att de med diagnos presterar ungefär lika bra som de utan. Ändå hade de diagnostiserade flickorna oftare inlärningssvårigheter, hade fått gå om en klass eller så gick de i specialklass.
Kopp skriver i en artikel om en norsk studie av flickor med ADHD som visar att flickor med ADHD får mindre hjälp i skolan än pojkar med samma diagnos trots att pojkarna bedöms ha mindre svårigheter än flickorna. De är mindre kända av lärarna och får mindre tid med lärarna än vad pojkarna får. I samma artikel nämner Kopp sin egen studie från Göteborg mellan åren 1999 och 2001. Av den framgår att skolsituationen var svår för många flickor med ADHD. De uppmärksammades inte för sina svårigheter trots att de inte var godkända i basämnena och att flera av dem hade hög frånvaro (Kopp 2006). En annan artikel inom samma område beskriver att flickorna halkar efter i skolan eftersom de inte har tålamod att koncentrera sig och att de heller inte uppmärksammas av lärarna på grund av att de sitter på sin plats (Mossler 2002).
I en undersökning om könsskillnader hos barn i grundskolan som diagnostiserats med ADHD tittade man på deras sociala, känslomässiga och beteendemässiga funktioner. Skolfunktionerna baserades på lärarskattning, observationer i klassrummet och standardiserade kunskapstester och man använde sig av en kontrollgrupp med barn utan diagnos. Flickorna löpte högre risk för ångest och oro än pojkar. De hade också högre grad av utagerande och skolproblem och mer tydliga symtom på ouppmärksamhet jämfört med andra flickor. De flickor som i den här studien har en diagnos hade en
tydligare försämring när man jämförde dem med flickor utan diagnos. Jämfört med tidigare studier inom ämnet visade denna studie på färre könsskillnader inom skolmiljön. Flickorna förväntas inte ha problem med ouppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet enligt lärarna vilket kan förklara skillnader i lärarnas bedömning av flickorna och pojkarna (DuPaul m.fl. 2006).
Flickor 7 – 12 år
I en taiwanesisk studie gjord på flickor och pojkar mellan 6 och 11 års ålder som har ADHD förekommer det inte någon större könsskillnad vare sig i intellektuell förmåga eller i uppmärksamhetstester (Yang m.fl. 2004). I en annan studie där pojkar och flickor undersökts under de tidigare skolåren fann man att flickorna hade svårigheter när det gäller minnestester och att de hade fler kvarsittningar i skolan (Teeter 2004). Flickor med ADHD mellan 6 och 12 år med symtom som hyperaktivitet och impulsivitet förändrar symtombilden som tonåring. Hälften av dem mister symtomen hyperaktivitet och impulsivitet som de tidigare har haft (Bower 2006).
Då den fysiska och mentala utvecklingen under 7 till 12 års ålder är mer ojämn för flickor med ADHD än för flickor utan diagnos kan de först nämnda finna olika sätt att kompensera sina brister. Symtomen är många gånger osynliga och de kan maskera sina kroniska svårigheter med brist på organisation, förseningar och glömska i skolan. Den hyperaktiva gruppen är lätt att identifiera då den liknar pojkars beteende. Deras beteende ses som olämpligt i och med att flickor inte förväntas bete sig som pojkar. Flickor i den kombinerade gruppen, som kan anta ett mer traditionellt könsmönster, anses vara störande och impulsiva, men inte aggressiva. De kan uppfattas som roliga, vilket gör att man underskattar dem intellektuellt. De flickor med ADHD som är uppmärksamhetsstörda märks inte av så mycket i klassrummet utan upplevs som glada och blyga. Men de har svårt att följa anvisningar, bli klara i tid och är slarviga. De har också svårt att organisera sin tillvaro. Inom sig kan de vara förvirrade, frustrerade, ha låg självkänsla och uppleva psykisk stress (Nadeau m.fl. 2002).
Flickorna kan uppleva en kontrollförlust under dessa år på grund av att de överrumplas av sina egna och andras reaktioner. Det tar mycket energi för flickorna med ADHD att fungera i skolan. Därför kanske de inte orkar leka omedelbart efter skoldagen utan att leken övergår till kaos och bråk. Skolproblem under låg och mellanstadiet är bara toppen på ett isberg inför problemen som kommer när flickorna kommer upp i högstadiet, med högre risk och stressnivå (Nadeau m.fl. 2002).
En artikel som är skriven av Jan Engström beskriver att flickor med ADHD klarar sig ganska bra upp till årskurs fyra. Lärarna vet då inte så mycket om deras problem. Är flickan bara glad och social så får hon ofta godkänt. Detta trots att hon kan ha stora svårigheter med ADHD. Lärarna måste, enligt Engström, bli mer observanta på dessa flickors speciella problem (Engström 2000).
I en longitudinell studie som presenteras i en doktorsavhandling i psykologi som handlar om flickor och pojkar mellan 5 och 8 ½ år och relationen mellan hämning och utövande av ADHD symtom, visade det sig att det fanns könsskillnader i hur man uppfattade pojkar och flickor i skolan men inte i hemmen. Lärarna skattade att ouppmärksamhet och hyperaktivitet inte förekom i lika hög utsträckning hos flickorna som hos pojkarna. Lärarna har stor erfarenhet och träffar ett stort antal barn, vilket ger en annan referensram jämfört med föräldrarna när de skattar beteenden. Författarna till studien tror att lärarna kan ge en mer korrekt bild av flickorna. Det kan förklara varför könsskillnaderna bara är uppenbara i skolan (Berlin 2003).
Flickor 13 – 18 år
I och med att flickan med ADHD mognar kommer hon ha nytta av sin kognitiva förmåga att bemästra sina impulser. Symtomen kommer att bli mindre uppmärksammade, hanterbara och acceptabla av omgivningen. Flickan med ADHD har dock en sämre social kompetens och mer arbetsamt än jämnåriga utan ADHD när det gäller hela skolsituationen eftersom den kräver organisation, planering och självständighet.
Hormonpåverkan och en sårbar självkänsla gör att de riskerar att få större psykiska problem än pojkar och flickor utan ADHD. Flickor med ADHD är ofta senare i den känslomässiga mognaden och utvecklingen. Den sociala förändringen som att exempelvis ta på b-h och börja använda deodorant har de svårt att acceptera. De flickor som är hyperaktiva övergår till ett finmotoriskt pillande, de upplever en inre rastlöshet. Hyperaktiviteten kan också ersättas av problem med kamratrelationer och svängningar i humöret. Flickor med ADHD i tonåren riskerar att få depression, ångest, inlärningssvårigheter och kognitiva problem ( Nadeau m.fl.2002).
De flickor med ADHD som har uppmärksamhetsbrist löper hög risk att bli osynliga i skolan och de drar sig ofta undan socialt. Flickorna kan ha språkliga svårigheter vilket innebär att de har svårt att uttrycka sig. Den grupp av flickor som är svårast att uppmärksamma är de som är begåvade och fokuserar på sina studier för att kompensera andra problem. Deras fokusering på studier leder till att de blir socialt isolerade, särskilt under gymnasieåren (Nadeau m.fl. 2002). Ungdomar med ADHD har en ökad risk att misslyckas med skolgången på grund av att de hoppar av skolan, att de blir gravida som tonåringar och att de kan ha lättare att utveckla ett kriminellt beteende (Harpin 2005).
Samtidiga störningar
Enligt expertis inom ADHD-området har majoriteten av individerna med ADHD minst en form av psykologiska eller psykiatriska besvär såsom depression, missbruk, beteendeproblem, tvångssyndrom, ångestsyndrom och inlärningssvårigheter (DePaul m.fl. 2006, Nadeau m.fl. 2002). Det är vanligt att flickor har någon form av psykiatrisk problematik utöver ADHD. Vanligt förekommande är ängslan, osäkerhet och avsaknad av tilltro till egen förmåga (Socialstyrelsen 2004). Studier visar att pojkar med ADHD
oftare utvecklar uppförandestörningar och antisocialt beteende medan flickor finns i riskzonen för depression, ångest, inlärningssvårigheter och kognitiva störningar, vilket kan vara det som leder till att flickorna får diagnosen ADHD (Nadeau m.fl. 2002). Ju senare en flicka får sin diagnos desto större är risken att hon också har någon känslomässig eller psykiatrisk problematik utöver sin ADHD. Samtidiga problem kan förändra symtomen, sjukdomsbilden, förloppet, behandlingen och prognosen för flickornas ADHD (Nadeau m.fl. 2002). Enligt Beckman m.fl. (2004) är det ovanligt att man enbart har ADHD. Barnet kan ha försenat tal och språkutveckling, ca hälften av alla barn med ADHD har också läs och skrivsvårigheter, detta kan bero på brister i arbetsminnet (Beckman m.fl. 2004).
Teori
För att förstå vilka svårigheter flickor med ADHD har att brottas med är det viktigt att få en inblick i hur utvecklingen i normala fall ser ut.
Erik H Eriksons modell över den psykosociala utvecklingen människans
åtta åldrar
Denna modell vilar på en psykodynamisk grund. Enligt modellen sker människans psykiska utveckling i stadier. Denna studie kommer att behandla stadiet fyra, som enligt Erikson handlar om arbetsflit kontra underlägsenhetskänslor, vilken sker mellan omkring sex års ålder fram till puberteten och stadiet fem, som enligt Erikson handlar om identitet kontra splittring av rollerna vilket sker mellan pubertet och vuxen ålder.
Stadiet fyra: Enligt Erikson är viktiga förutsättningar för utvecklingen att kunna koncentrera sig, vara uthållig, kunna göra bedömningar och kontrollera motorik och perception. Det beror på att barn i den här åldern hamnar i nya inlärningssituationer i form av skola och relationer. Det förväntas nu av barnet att de ska kunna umgås med jämnåriga utifrån gällande sociala regler. För att kunna tillägna sig skolans kunskaper skall barnet också kunna behärska språk och begrepp. Det är viktigt att skola och familj låter barnet i den här åldern ta eget ansvar utifrån sin förmåga vilket kan leda det framåt i utvecklingen. Barnen behöver nu uppmuntran och beröm för det som de gör. Det finns både en positiv och en negativ sida som barnen kan uppleva i denna fas. De kan känna glädje över att få uppleva saker då de får erkännande för det de gör, men de är också mottagliga för mindervärdeskänslor om kraven blir för stora då de ännu inte är rustade för stora besvikelser. Barnen har ett behov av att känna sig nyttiga i den här åldern vilket stärker deras självkänsla (Erikson 1973).
Stadiet fem: Under det här stadiet formas identiteten. Det innebär att man skapar sig en föreställning om vem man är och vem man önskar vara. Det ska utmynna i en stabil personlighet som inte påverkas allt för mycket av de fysiska förändringar som sker omkring personen. Det som hjälper till att bygga upp identiteten är att omgivningens svar
på individens beteende ska vara konsekvent. Om inte konsekvensen finns leder det till att ungdomen blir förvirrad och får en oklar bild över sig själv. Andra sätt att bygga upp identiteten får ungdomen genom att bli delaktig i ett meningsfullt sammanhang som exempelvis skola eller kamratgäng. Ju enklare det är att hitta en plats i tillvaron desto bättre mår ungdomen under puberteten. De ungdomar som inte har en tydlig identitet blir lätt offer för andras uppfattningar om dem vilket kan leda till negativa konsekvenser för ungdomarna. Exempelvis kan de bete sig så som andra förväntar sig att de skall göra. Under ungdomsåren är det viktigt att vara lik jämnåriga vad det gäller åsikter, musik och utseende. Om man beter sig annorlunda riskerar man att stötas ut ur gemenskapen bland jämnåriga. I slutet av denna utvecklingsfas ska man ha blivit vuxen och kunna uppträda som en sådan, exempelvis som partner eller ansvarig i arbetslivet. Pubertetens själsliv är en övergång mellan barndom och de vuxnas liv samt mellan barndomens moral och den etik som den vuxna människan utvecklar (Eriksson 1973).
Resultat och Analys
Nedan presenteras de resultat som denna undersökning kommit fram till. Utifrån resultaten, den tidigare forskningen och Erik H Eriksons modell över barn och ungdomars psykosociala utveckling görs en analys.
I tabellen presenteras de symtom som de 34 flickorna i studien uppvisar. Tabell 1 Symtombilder hos flickor med ADHD diagnos
Symtom Totalt 34 flickor
Aggressivitet 24 (71 %) Koncentrationssvårigheter/ Uppmärksamhetsbrist 23 (68 %) Hyperaktivitet/Impulsivitet 20 (59 %) Låg självkänsla 5 (15 %) Skolproblem 14 (41 %) Sömnproblem 10 (29 %) Kamratproblem 4 (12 %) Depression 9 (26 %) Familjeproblem 4 (12 %) Planeringsproblem 6 (18 %) Sociala problem 6 (18 %) Självdestruktivitet 4 (12 %)
Aggressivitet, koncentrationssvårigheter/uppmärksamhetsbrist och hyperaktivitet/impulsivitet är de symtom som förekommer i störst utsträckning enligt resultatet. Självdestruktivitet, familjeproblem och kamratproblem är däremot inte särskilt utbredda symtom.
Personer med ADHD kan utveckla ett aggressivt beteende (Harpin 2005) och flickor med ADHD uppvisar oftare aggressivitet än andra flickor (Hinshaw, Zalecki 2004). De problem som barn med ADHD kan uppvisa, exempelvis sömnbrist och nedstämdhet, kan leda till familjära och sociala svårigheter vilket i sin tur kan leda till att barnet uppvisar ett aggressivt beteende (Harpin 2005). Det skulle kunna vara så att ett aggressivt beteende skulle kunna leda till familjeproblem och sociala svårigheter. Det är dock inte så i denna studies resultat. En förklaring till det skulle kunna vara att flickorna och deras familjer har stöd och hjälp i att hantera aggressiviteten och de problem aggressiviteten eventuellt kan medföra. Samtidigt är det förvånande att det inte är flera flickor som uppvisar symtom på familjeproblem i och med att aggressiviteten är hög i resultatet, när forskningen säger att det kan medföra familjeproblem. När det gäller symtom som aggressivitet visar den tidigare forskningen att det är vanligt förekommande hos personer med ADHD. Det skulle kunna förklara att symtomet förekommer i hög utsträckning även i studien.
ADHD ger symtom som uppmärksamhetsstörningar, koncentrationssvårigheter, överaktivitet och impulsivitet (Beckman m.fl. 2004). Flickor med ADHD-diagnos har oftare koncentrationssvårigheter/uppmärksamhetsbrist än flickor utan diagnos (DuPaul m.fl. 2006). Hyperaktiviteten och impulsiviteten, som flertalet flickor uppvisar (59 %), skulle kunna vara ett uttryck för att de undersökta flickornas exekutiva funktioner inte fungerar tillfredsställande (Broberg m.fl. 2003). Flickor förväntas inte vara hyperaktiva och impulsiva och därför uppmärksammas inte de med ADHD av lärarna (DuPaul m.fl. 2006). Detta skulle kunna få till följd att skolproblemen blir relativt omfattande vilket även studiens resultat visar då 41 % av flickorna har symtomet.
På grund av att barn med ADHD är hyperaktiva och har svårt att styra koncentrationen och aktiviteten kan deras kamratrelationer fungera dåligt (Mossler 2002). Så är dock inte fallet i denna studies resultat då endast 12 % uppvisar kamratproblem. Att familjeproblemen inte är så vanligt förekommande hos flickorna i denna studie (12 %) skulle kunna förklaras med att dessa flickor har en god anknytning till sina föräldrar och att flickorna ger den respons föräldrarna förväntar sig. Liksom att flickorna kanske accepterar gällande regler inom familjen (Teeter 2004). En annan förklaring till att familjeproblemen är låg i studiens resultat skulle kunna vara att föräldrar och barn får det stöd och hjälp som behövs. Samtidigt kan detta leda till att symtomet självdestruktivitet inte är vanligt förekommande i resultatet (12 %).
Under skolåldern skall barnen kunna umgås med jämnåriga utifrån gällande sociala regler och kunna visa upp ett konsekvent beteende. Det är viktigt att vara lik jämnåriga vad gäller beteende annars riskerar man att stötas ut. Det är viktigt för utvecklingen att kunna koncentrera sig och vara uthållig och kunna göra bedömningar, eftersom nya inlärningssituationer i form av skola och relationer kräver det. Det är också viktigt att kunna kontrollera perception samt motorik.
Det är viktigt att ta ansvar utifrån egen förmåga och att vara omgiven av personer som svarar konsekvent på ens beteende för att bygga upp identiteten (Erikson 1973).
Att koncentrationssvårigheter/uppmärksamhetsbrist och hyperaktivitet/impulsivitet förekommer i hög utsträckning i studiens resultat skulle kunna bero på att ADHD kan ge den symtombilden. Det skulle också kunna förklaras med att det är ett symtom som i hög utsträckning är lätt att uppmärksamma för flickan och hennes omgivning. Symtom som aggressivitet och hyperaktivitet/impulsivitet borde medföra ett inkonsekvent socialt beteende. Kopplat till Eriksons teori borde flickorna i denna studie därför ha problem i kamratrelationer i större utsträckning än vad resultatet visar.
I tabell 2 redovisas huruvida en tilläggsdiagnos påverkar symtombilden för flickorna. Efter tabellen följer en förklarande text samt en analys av resultatet utifrån tidigare forskning och teori.
Tabell 2 Tilläggsdiagnosens eventuella påverkan på symtombilden
Utan tilläggsdiagnos totalt 10 flickor Med tilläggsdiagnos totalt 24 flickor
Aggressivitet 7 (70 %) Aggressivitet 17 (71 %) Koncentrationssvårigheter/ Uppmärksamhetsbrist 8 (80 %) Koncentrationssvårigheter/ Uppmärksamhetsbrist 15 (63 %) Hyperaktivitet/Impulsivitet 5 (50 %) Hyperaktivitet/impulsivitet 15 (63 %) Låg självkänsla 4 (40 %) Låg självkänsla 1 ( 4 %) Skolproblem 5 (50 %) Skolproblem 9 (38 %) Sömnproblem 3 (30 %) Sömnproblem 7 (29 %) Kamratproblem 2 (20 %) Kamratproblem 2 ( 8 %) Depression 3 (30 %) Depression 6 (25 %) Familjeproblem 1 (10 %) Familjeproblem 3 (13 %) Planeringsproblem 1 (10 %) Planeringsproblem 5 (21 %)
Sociala problem 1 (10 %) Sociala problem 5 (21 %)
Självdestruktivitet 2 (20 %) Självdestruktivitet 2 ( 8 %) Det mest särskiljande symtomet är låg självkänsla som de utan tilläggs diagnos uppvisar i betydligt högre omfattning. Flickor utan tilläggsdiagnos uppvisar symtomen kamratproblem och självdestruktivitet i mer än dubbel utsträckning jämför med flickorna med tilläggsdiagnos. Däremot uppvisar de senare symtom som planeringsproblem och sociala problem betydligt oftare än flickor utan tilläggsdiagnos.
Enligt forskningen är det vanligt att individer med ADHD har en tilläggsdiagnos vilket skulle kunna förklara att majoriteten av flickorna i studien också har det ( DuPaul m.fl. 2006, Socialstyrelsen 2004, Nadeau m.fl. 2002). Studiens resultat visar dock att fler med tilläggsdiagnos kan uppvisa en ökad symtombild, men det är ingen självklarhet. Exempelvis uppvisar fler utan en tilläggsdiagnos symtom som självdestruktivitet, kamratproblem och låg självkänsla. Det skulle kunna bero på att de flickorna med tilläggsdiagnos har fått skolgång och fritid anpassad utifrån sin diagnos, vilket eventuellt
minskar de problem en tilläggsdiagnos skulle kunna medföra. Denna anpassning kanske inte flickorna utan tilläggsdiagnos har fått i lika hög utsträckning. Kanske uppmärksammas flickor med tilläggsdiagnos tidigare utifrån de extra problem de eventuellt kan ha och därmed få adekvat hjälp till skillnad från de flickorna med enbart ADHD.
Tabellen nedan visar i vilka ålderskategorier som symtomen är mest framträdande. Resultatet analyseras sedan utifrån studiens tolkningsram.
Tabell 3 Ålderskategorier där symtomen är mest framträdande Symtom 7- 12 år 13- 18 år Aggressivitet 10 (71 %) 14 (70 %) Koncentrationssvårigheter/ Uppmärksamhetsbrist 9 (64 %) 14 (70 %) Hyperaktivitet/Impulsivitet 6 (43 %) 14 (70 %) Låg självkänsla 3 (21 %) 2 (10 %) Skolproblem 3 (21 %) 11 (55 %) Sömnproblem 3 (21 %) 7 (35 %) Kamratproblem 2 (14 %) 2 (10 %) Depression 1 ( 7 %) 8 (40 %) Familjeproblem 1 ( 7 %) 3 (15 %) Planeringsproblem 1 ( 7 %) 5 (25 %) Sociala problem 0 ( 0 %) 6 (30 %) Självdestruktivitet 0 ( 0 %) 4 (20 %)
De symtom där skillnaderna är störst mellan åldersgrupperna är hyperaktivitet/impulsivitet, låg självkänsla, skolproblem, depression, familjeproblem, planeringsproblem, sociala problem och självdestruktivitet. Alla symtom utom låg självkänsla är högre bland de äldre flickorna än bland de yngre. Hyperaktivitet/impulsivitet är de mest förekommande symtomet bland de yngre flickorna. Och de uppvisar inte alls symtomen sociala problem och självdestruktivitet. De äldre flickorna uppvisar hyperaktivitet/impulsivitet i högre utsträckning, men lite av låg självkänsla och familjeproblem.
De yngre flickorna uppvisar ofta symtom på hyperaktivitet och impulsivitet (Bower 2006) och de är mer impulsiva och hyperaktiva än jämnåriga utan ADHD (Nadeau m.fl. 2002). Något som minskar när flickorna kommer upp i tonåren (Bower 2006). Detta borde innebära att de yngre flickorna skulle vara mer hyperaktiva och impulsiva samt att resultatet för de äldre flickorna skulle vara lägre än vad denna studie visar. Kanske får de yngre flickorna stöd och hjälp i hemmet och skolan som lett till hyperaktiviteten och impulsiviteten minskar. Eller så ses inte symtomet som ett problem för den yngre flickan och hennes omgivning. Medan symtomet ses som mer avvikande för den äldre flickan och hennes omgivning på grund av att flickor förväntas bli fysiskt lugnare med åren.
