Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
51-60 p [alt 61-80 p] Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Oktober 2007 e-post: postmaster@hs.mah.se
Hälsa och samhälle
SMÄRTBEHANDLING
SJUKSKÖTERSKANS INSTÄLLNING TILL
ORDINATION OCH DOKUMENTATION
EN EMPIRISK STUDIE
JOHAN DALBERG
HENRIK AF FORSELLES
Smärtbehandling
Sjuksköterskans förhållande till ordination och
do-kumentation
EN EMPIRISK STUDIE
HENRIK AF FORSELLES
JOHAN DALBERG
Dalberg, J, Forselles af, H. Smärtbehandling – Sjuksköterskans förhållande till ordination och dokumentation. En empirisk studie. Examensarbete i omvårdnad
10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde omvårdnad, 2007.
Syftet med denna empiriska studie var att undersöka hur sjuksköterskor på en vårdavdelning inom akutkliniken hanterar ordinationer av analgetika och arbetar med omvårdnadsdokumentation främst i förhållande till smärta. Metoden som användes var dels en granskning av medicinlistor och patientjournaler, samt inter-vjuer med på avdelningen verksamma sjuksköterskor. Det innebar att både en kvalitativ och en kvantitativ ansats eftersträvades. Resultaten som framkom var att sjuksköterskorna generellt följer de lagar och förordningar som finns kring hanter-ing av ordinationer och den del av administrerhanter-ingen av läkemedel som handlar om läkemedelslistan. Vidare kan det sägas att de även i stort uppfyller kraven för om-vårdnadsdokumentationen. Frågeställningarna som berörde hur sjuksköterskorna hanterar vid behovsordinationer och användandet av generella ordinationer kan besvaras med att det föreligger en stor försiktighet i många fall.
Nyckelord: analgetika, dokumentation, omvårdnad, ordination, smärta, smärtbe-handling.
Pain management
The nurse’s relation to prescription and
documen-tation
AN EMPIRICAL STUDY
HENRIK AF FORSELLES
JOHAN DALBERG
Dalberg, J, Forselles af, H. Pain management – The nurse’s relation to prescrip-tion and documentaprescrip-tion. An empirical study. Degree Project, 10 Credit Points,
Nursing Programme. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2007.
The aim of this empirical study was to investigate how nurses on a ward within the emergency clinic deal with analgesia prescriptions and the pain management documentation. The used method was divided into chart reviews and qualitative interviews with nurses in clinical practice at the ward. This means that both a qualitative and quantitative approach was desired. The results incline that nurses generally apply to the laws and restrictions surrounding the nursing discipline, as used in pain treatment. Thus they generally fulfill the obligations accounting to documentation. The questions concerning how nurses handle temporary and gen-eral prescriptions imply that they are used with great caution.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Innehåll 1
BAKGRUND 1
Dokumentation 1
Smärta 2
Lagar och förordningar rörande läkemedelshantering 2
Tidigare forskning
SYFTE 4
METOD 4
Urval och begränsningar 4
Genomförande 4 Etiska överväganden 5 RESULTAT 6 Ordinationslistor 6 Journalanteckningar 7 Intervjuer 7 Triangulering 10 DISKUSSION 11 Metod 11 Bakgrund 11 Förförståelse 11 Datainsamling 11 Resultat 13 Sammanfattning 15 Framtida forskning 15 REFERENSER 16 BILAGOR 17
1
Inledning
Under de två år som vi läst på sjuksköterskeprogrammet har vi under både klinisk och teoretisk utbildning fått lära oss vikten av god omvårdnadsdokumentation. Vi har även fått lära oss om smärtfenomen och smärtbehandling. Under klinisk ut-bildning har vi dock emellanåt kunnat se att det många gånger brister i doku-mentationen kring smärta och eventuella omvårdnadsinsatser för att förbättra pati-entens situation, t ex läkemedelsadministration. Därför fann vi det intressant att göra en uppdragsundersökning för att titta just på hur sjuksköterskor hanterar or-dinationer av analgetika och hur de dokumenterar sina insatser.
BAKGRUND
Att lindra och behandla smärta är ett av sjuksköterskans vanligaste omvårdnads-område. För att klara detta krävs både kunskap om såväl de lagar och föreskrifter som styr både hantering av läkemedel som dokumentation. Vidare förutsätter en optimal smärtbehandling en gedigen kunskap om smärta som fenomen
Dokumentation
Enligt 3 §, Patientjournallagen skall en patientjournal innehålla sådana uppgifter som behövs för att en god och säker vård ska kunna föreligga (SFS 1985:562). Bland annat kan man läsa att det ska finnas uppgift om ställd diagnos och anled-ning till mera betydande åtgärder. Vidare att det ska finnas information om vä-sentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder. Socialstyrelsen har i SOSFS 1993:17 meddelat allmänna råd om omvårdnad och knutet till detta har det i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1993:20) om patient-journallagen meddelats råd om omvårdnadsdokumentation. Här säger man att det framför allt är sjuksköterskan som har ansvaret för omvårdnadsdokumentationen. Patientjournalen ska innehålla en tydlig omvårdnadsdokumentation. Denna skall beskriva vårdens planering, genomförande och resultat. Den skall utformas så att den bidrar till att trygga patientens säkerhet och ge ett underlag för fortlöpande utvärdering och revidering av omvårdnadsinsatserna (SOSFS 1993:17). Ehnfors diskuterar i VIPS-boken (Ehnfors, 2005) traditioner och praxis kring dokumenta-tion i journaler. På många håll, såväl i Sverige som på andra håll i Europa, är om-vårdnadsdokumentationen väldigt sparsam. Detta gäller framför allt medicinsk behandling såsom läkemedelsadministration och tillfälliga ordinationer (a a). Det-ta bekräfDet-tas bland annat av Idvall et al (2002) och MacLellan (1997) i de artiklar som presenterats i avsnittet Tidigare forskning.
Den modell för dokumentation som Ehnfors (2005) tagit fram, VIPS, och dess sökord ligger till stor del till grund för det dokumentationssystem man kan se på många sjukhus i Sverige idag. Under sökordet SMÄRTA i VIPS-boken tar Ehn-fors upp följande till beaktande: ” Smärta. Akut eller kronisk smärta eller obehag.
Lokalisation, karaktär, mönster, intensitet. Bedömning enligt skala.
Patientens ord eller uttryck för smärta. Beteenden förenade med smärta, t ex skyddande rörelser, gråt, rastlöshet. Utlösande eller lindrande faktorer. Hur pati-enten hanterar smärta eller obehag.”(a a).
2
Smärta
IASP, International Association for the Study of Pain, skapade tidigt en definition för smärta som lyder: "Smärta är en obehaglig sensorisk och/eller emotionell
upplevelse förenad med vävnadsskada, eller hotande vävnadsskada, eller beskri-ven i termer av sådan skada. Smärta är alltid subjektiv och kan uppträda i frånva-ro av vävnadsskada." (Smärtguiden, 2007)
Almås (2005) tar fasta på denna definition och beskriver smärta som en personlig upplevelse, som inte kan mätas objektivt. Då smärta är högst individuell rymmer den också ett stort mått ensamhet, och den smärtdrabbade är därför beroende av att bli trodd av den andra parten, i flesta fall en sjuksköterska, för att denna en-samhet ska kunna överbryggas. Almås menar ”att inte bli trodd kan vara svårare att bära än själva smärtan.” (a a, s 65).
Hur vi förmedlar och ger uttryck för smärta är också beroende av kulturella och individuella variationer, framförallt hur detta uppmuntras i vår närmiljö och inom familjen (Almås 2005). Almås menar att vi redan i barndomen lär oss vad som är acceptabelt beteende i förhållande till smärta, och att det är något som präglar oss som vuxna. Värt att beakta är också smärta utifrån ett kulturellt perspektiv. Trots att smärta är så individbetonat, är den så beroende av andras tolkning, åt-minstone i kliniska sammanhang.
För att kunna genomföra en så god omvårdnad som möjligt är det viktigt att man grundligt och omsorgsfullt kartlägger patientens smärtor (a a). Till sin hjälp att göra detta har sjuksköterskan bland annat olika smärtskattningsskalor. Dessa kan vara både verbala och visuella. Vanligast förekommande bland de visuella är VAS, Visuell Analog Skala. Almås (2005) tar upp att det är viktigt att aktivt an-vända det hjälpmedel man väljer för att tillgodose patientens behov. Registrering och utvärdering av smärtbehandlingen bör enligt Almås ske lika rutinmässigt som blodtrycksmätning och temperaturtagning. Smärtlindringen kan sedan ske på både farmakologisk och icke farmakologisk väg.
Lagar och förordningar rörande läkemedelshantering
Läkemedelshantering innebär enligt gällande föreskrifter (SOSFS 2000:1) bland annat ordination, iordningsställande och administrering av läkemedel. Enligt dessa föreskrifter ska läkemedel ordineras skriftligt och dessa ordinationer ska finnas i en särskild ordinationshandling. I denna ska man för varje ordination kunna hitta en signatur på den som har gjort ordinationen (3 kap. §2-3, SOSFS 2000:1). I 3 kapitlet, 7§ fastslås följande: ”En läkemedelsordination skall innehålla uppgifter
om läkemedlets namn, läkemedelsform, styrka, dosering, administrationssätt och tidpunkterna för administrering. Doseringen skall anges som antalet tabletter eller andra avdelade läkemedelsdoser eller läkemedlets volym per doseringstill-fälle.” (SOSFS 2000:1) Under allmänna råd 4 kapitlet kan man i 6§ läsa att det ”genom signering [ska] framgå vem eller vilka som ansvarat för iordningställan-det och administreringen av varje ordinerat läkemedel”(a a).
Tidigare forskning
En studie genomförd av Idvall et al (2002) granskade hur sjuksköterskor uppfatta-de sitt förhållanuppfatta-de till smärtlindring och dokumentation. Studien antyduppfatta-de att uppfatta-det rådde en diskrepans mellan hur sjuksköterskorna uppfattade kvalitén av sin
smärt-3
dokumentation, och hur det faktiskt förhöll sig till Socialstyrelsens föreskrifter kring omvårdnadsdokumentation (SOSFS 1993:20). Totalt granskades 172 jour-naler på ett sjukhus i mellansverige. Patienternas smärtor var uteslutande av post-operativ art. Studien visade att de mest frekventa anteckningarna i journalerna rörde administrerad dos analgetika (99 %). Erhöll patienterna epidural smärtlind-ring var dokumentationen i regel mer omfattande vad gäller fysiologiska tecken, och symtom på smärta. Patienternas egna utsagor om sina smärtor var det som vägde tyngst i bedömningen. I 93% av fallen (160 stycken) var det dessa utsagor som dokumenterades. Lokalisering dokumenterades i 86 av de granskade journa-lerna (50 %), och smärttyp i 20 (11,6 %). Endast tre journaler beskrev planerade interventioner relaterat till smärta. Mer än hälften av journalerna beskrev ett resul-tat av smärtlindringen. I de flesta journalerna fanns inget tydligt omvårdnadsmål kring smärtbehandlingen, och det gick inte heller att följa smärtbehandlingspro-cessen och dess utveckling i stora drag. Inga journaler innehöll omvårdnadsdia-gnoser i relation till smärta.
Generellt sett tyckte sköterskorna, som tillfrågades om hur de uppfattade sin do-kumentation, att de följt rådande lagstiftning. I 60 % av de granskade journalerna visade på att smärtskattningsinstrument använts, men endast 10 % av dessa an-vändes systematiskt, alltså mer än EN gång per skift. De instrument som anan-vändes var antingen VAS eller numeriska skalor. Idvall et al (2002) antyder att sjukskö-terskorna borde använda mer professionella termer i sin dokumentation av smärta, istället för egna, godtyckliga uttryck och ord, som inte underlättar kontinuiteten i bedömning och dokumentation kring smärta. Vidare att de sjuksköterskor som hade vidareutbildat sig kring smärtbedömning generellt bedömde sin dokumenta-tion med lägre genomsnittspoäng än sina kollegor, som inte erhållit samma ut-bildning. Slutsatsen var att sjuksköterskor antingen saknar kunskap kring smärt-dokumentation eller överskattar sin förmåga.
En annan studie av MacLellan (1997) som genomfördes på ett sjukhus i Dublin, Irland, undersökte hur sjuksköterskor hanterade smärta, både i förhållande till hur ordinationerna såg ut, förfarandet kring administrering av analgetika, samt doku-mentation. Studien var retrospektiv. 180 journaler valdes ut, 136 granskades. Pati-enterna vars journaler granskades hade genomgått någon form av kirurgiskt in-grepp. En stor del av urvalet var kvinnor. Om patienterna klagade på smärta, och journalen innehöll en anteckning liknande ”Erhåller analgetika mot smärta.” an-sågs detta inte vara giltig dokumentation. Smärta anan-sågs dokumenterad om jour-nalen innehöll anteckningar om lokalisation, duration och/eller intensitet och 77 % av journalerna saknade dokumentation av smärta i enlighet med dessa kriterier. I 13 journaler fanns anteckningar om intensitet, 16 stycken innehöll lokalisation och intensitet. Endast en innehöll anteckningar om smärtduration. Inga numeriska skattningar av smärta användes. Studien visade att de flesta patienter ordinerades opioider på operationsdagen, samt första dagen postoperativt. Den andra dagen postoperativt ordinerades de flesta huvudsakligen NSAID. Maxdos per dygn av ett visst analgetika administrerades aldrig enligt de journaler som granskades. Genomsnittet av analgetika som administrerades motsvarade 4-41% av maxdosen per dygn. Studien lyfte även fram svårigheten i att kvantifiera smärtupplevelsen eftersom smärtskattning inte sker rutinmässigt. MacLellan (1997) antydde att sjuksköterskorna till stor del utgick ifrån patientens egen smärtupplevelse istället för att försöka objektivisera den, vilket medförde en godtycklig smärtbehandling. Dessutom var det inte säkert att patienten alla gånger berättade att han eller hon faktiskt hade ont. MacLellan (1997) antyder vidare att analgetika som ordineras
4
vid behov, och inom fasta tider, både ger utrymme för flexibilitet och alldeles tillräcklig smärtlindring. Trots detta administrerades sällan maxdos per dygn av analgetika och att detta är orsaken till att patienter sällan är tillräckligt smärtlind-rade.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med denna studie var att undersöka hur sjuksköterskor på en vårdavdelning inom akutkliniken hanterar ordinationer av analgetika och arbetar med omvård-nadsdokumentation främst i förhållande till smärta.
De frågeställningar som förväntades besvaras var:
- Följs rådande lagstiftning vad det gäller dokumentation i ordinationslistor samt patientjournaler?
- Hur följer sjuksköterskorna de ordinationer som finns, speciellt vid behovs ordinationer?
- Vågar sjuksköterskan ge så mycket som ordineras eller väljer han/hon den lägsta dosen?
- Kombineras stående ordinationer med generella ordinationer?
METOD
För att få svar på frågeställningarna utformades undersökningen på ett sådant sätt att dels en granskning av medicinlistor och patientjournaler gjordes, samt inter-vjuer med på avdelningen verksamma sjuksköterskor. Det innebar att både en kvalitativ och en kvantitativ ansats eftersträvades. Målsättningen var att det in-samlade materialet skulle analyseras var för sig och sedan tillsammans för att på så sätt få en helhetsbild.
Urval och begränsningar
Inklusionskriteriet för patientjournalernas urval bestod i att patienten skulle ha ordinerats någon form av analgetika. För att få ett så brett material som möjligt valdes inga exklusionskriterier. I den ursprungliga ansatsen var det uppsatt inklu-sionskriterier som innebar att patienten skulle vara vårdad i två dygn samt genom-gått någon form av kirurgisk intervention. Detta modifierades senare eftersom urvalet blev i det närmaste obefintligt. Det önskade antalet journaler sattes till 25 stycken då det ansågs kunna utgöra en tillräcklig mängd för att dra slutsatser. Ur-valet för de intervjuade sjuksköterskorna gjordes utifrån att de skulle vara kliniskt verksamma och tjänstgöra dagtid och inte heller i detta fall gjordes några begräns-ningar. Inget maxtal för antalet intervjuer sattes utan dessa fortsatte tills mättnad uppstod. Denna mättnad ansågs ha uppnåtts efter sex genomförda intervjuer Urva-let skedde genom muntlig förfrågan till de sjuksköterskor som var verksamma de dagar då datainsamling gjordes.
Genomförande
Ordinationslistorna gicks igenom med utgångspunkt från Socialstyrelsens före-skrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1). Insamlingen gjordes initialt vid två tillfällen under en tvåveckorsperiod. För att komplettera materialet gjordes en
5
tredje fristående insamling i slutet av projektet. Där tittades det närmare på antalet administreringstillfällen per ordination. Totalt granskades 23 patientjournaler. För att journalgranskningen skulle bli så objektiv som möjligt valdes ett gransk-ningsverktyg baserat på en modell framtagen av Ehnfors och Smedby (1993) (Se Bilaga 1). Modellen innebar att det blev möjligt att kvantifiera de insamlade jour-nalanteckningarna för att kunna göra en bedömning av hur omfattande dokumen-tationen var. Verktyget modifierades något för att passa den aktuella studien bätt-re. Det innebar att i stället för att bedöma anteckningarna med maximalt fem po-äng blev nu max fyra popo-äng, genom att den femte frågeställningen uteslöts. Det som bedömdes var om journalanteckningen under sökordet Smärta innehöll en omvårdnadsdiagnos, alternativt en problembeskrivning, omvårdnadsmål, planerad och/eller genomförd intervention samt en anteckning om omvårdnadsresultat. Det som reviderades från ursprunget var kravet på omvårdnads-anamnes och aktuellt omvårdnadsstatus. Alla utdrag från journalerna som poängbedömdes fördes in i en Excelfil som sedan användes för att göra de olika beräkningarna under analysen av det insamlade materialet. Till hjälp användes Excels inbyggda statistikverktyg. För att ytterligare få svar på frågeställningarna och förstärka de fynd som kunde göras i journalgranskningarna valde författarna att komplettera med intervjuer av sex sjuksköterskor utifrån de beskrivna urvalskriterierna. Intervjuerna gjordes av endast den ena författaren. De gjordes utifrån redan uppställda frågor för att vara säkra på att fånga upp det som var relevant för undersökningen. De inledande frå-gorna handlade om sjuksköterskans syn på omvårdnad och smärta som fenomen och härrörde inte från syfte eller frågeställning för studien, utan valdes för att fungera som uppvärmning för de frågor som var relevanta. Intervjuerna genom-fördes på den aktuella avdelningen och gjordes vid de tillfällen då informanterna hade tid i sitt arbete. Tre olika utrymmen användes beroende på tillgång, dessa var personalrum, konferensrum samt samtalsrum. Alla intervjuer spelades in på band med hjälp av en klassisk fickbandspelare som placerades mellan intervjuare och informant. Intervjuerna tog mellan 20-30 minuter att genomföra. En transkribe-ring av intervjuerna gjordes i så nära anslutning som möjligt till intervjutillfället. Utifrån dessa transkriberingar gjordes sedan en sammanställing av svaren till en helhet för att försöka beskriva hur sjuksköterskorna generellt ser på de olika frå-gorna i studien. Dessa svarssammanställningar presenteras sedan löpande under resultat.
Etiska överväganden
Tillstånd från berörd verksamhetschef inhämtades i ett tidigt skede då det arbetet är ett beställningsjobb från kliniken. Efter projektplanens färdigställande och god-kännande gjordes en ansökan om hos lokala etikprövningsrådet på Fakulteten för Hälsa och Samhälle, Malmö Högskola. Ansökan bifölls baserat på följande etiska aspekter.
Patienterna vilkas journaler kommer att granskas kommer att ha full sekretess då alla personuppgifter kommer att uteslutas vid extraherandet av uppgifter om smärtbehandling. Skriftlig information gavs genom att anslag sattes upp vid entré och på anslagstavla på avdelningen. Varje patient som kom att bli aktuell i under-sökningen tillfrågades om samtycke innan extraherande ur journalen gjordes. De intervjuade sjuksköterskorna erbjöds full konfidentialitet då ingen intervju kom-mer att redovisas i sin helhet. Varje sjuksköterska fick möjlighet att läsa genom projektplanen innan eventuellt samtycke till intervju gavs.
6
Frågeställningarna kan uppfattas som kontrollerande mer än undersökande, men då undersökningen är önskad av såväl avdelningsledning som av verksamma sjuk-sköterskor ansåg författarna att de var lämpliga att utgå från.
RESULTAT
Resultatet från de olika delarna i studien presenteras nedan. Uppdelning har gjorts så att de två granskningarna, ordinationslistor och journaler, presenteras först se-dan görs en genomgång av intervjuerna.
Ordinationslistor
Vid genomgången av de patientjournaler som kom att ingå i undersökningen fann författarna att de till största del höll sig till de föreskrifter som finns rörande ordi-nationshandlingar. Totalt gicks 23 patienters läkemedelslistor igenom med ut-gångspunkt från ordinationens utförande, närvaro av läkarsignatur, närvaro av sjuksköterskesignatur, om det var en fast eller en tillfällig ordination och om det var en vid behovsordination. Totalt gick det att finna 58 olika ordinationer på oli-ka typer av analgetioli-ka. Fördelningen av ordinationerna mellan olioli-ka preparat inom fasta respektive tillfälliga ordinationer visas i figurerna 1 och 2.
Figur 1. Fördelning av läkemedel, fasta ordinationer. Figur 2. Fördelning av läkemdedel, tillfälliga ordinationer.
Utifrån de kriterier som har fastslagits för vad en ordination ska innehålla kan det konstateras att de allra flesta av de granskade ordinationerna uppfyllde samtliga krav vad det gällde de fasta ordinationerna. När det gällde de tillfälliga
ordinationerna fanns det brister i fyra av fallen i deras utformande. I inget av fallen fanns det någon läkarsignatur och i ett av fallen fanns inte heller någon signerande sjuksköterska.
Bland de fasta ordinationerna sågs att 19 av dem handlade om vid
behovsordinationer och då framför allt av opiodier. Denna grupp stod för 40 % av dessa ordinationer. I de flesta fall var ordinationen skriven på ett sådant sätt att dosen var fast angiven. I något undantagsfall fanns det möjlighet för
sjuksköterskan att ta ställning till om det skulle ges en lägre eller högre dos, i ordinationen angivet som 5-7,5 mg vid behov. I drygt hälften av dessa fall hade den lägre dosen administrerats samt i två fall har endast begränsning i maximalt antal administreringstillfällen gjorts. För de ordinationer då fast dos hade angivits hade aldrig mer än den minimala dygnsdosen enligt FASS administrerats. Detta minimum är 5 mg var femte timme, det vill säga en möjlighet att administrera
7
minst fem tillfällen per dygn. Vid en andra datainsamling, som ägde rum för att kunna göra en generalisering av administreringen, återfanns att i genomsnitt administreras två doser per patient och vårddygn av i detta fall Ketogan 5mg/ml, 1ml/dos.
Journalanteckningar
Totalt gicks 15 patientjournaler genom för att granska vad som hade dokumente-rats under sökordet smärta. I de femton journalerna hade totalt 62 olika noteringar gjorts. Totalt fick dessa noteringar 120 poäng enligt de bedömningskriterier som satts upp, se tabellen nedan. Detta ger ett medelvärde på 1.94 per notering och en standardavvikelse på 0,95.Som högst uppnåddes maxpoäng, fyra, vid ett tillfälle. Noll poäng noterades vid fyra tillfällen. Endast i tre av fallen noterades en plane-rad åtgärd. En genomförd åtgärd hade noterats i 48 fall och någon form av utvär-dering hade gjorts vid 28 tillfällen.
Omvårdnadsinsats
Omvdiagnos Planerad Genomförd Omvresultat Poäng
Antal noter-ingar
Totalt 44 5 48 28 120 62
Medelvärde 0,71 0,08 0,77 0,45 1,94
Figur 3. Poängbedömning av journalanteckningar
Vid de tillfällen då noll poäng erhållits hade endast någon form av utvärdering gjorts. Det kunde till exempel se ut som i citatet ”God effekt av given
smärtlind-ring” (Journal nr 5). Den enda journalanteckning som bedömdes med fyra poäng
innehöll följande ”Insatt på Panodil + Tramadol; tillräcklig effekt enl pat så
länge pat håller sig still. Informeras om att hon fortfarande får inj Ketogan om det behövs.”(Journal nr 6). Vanligast förekommande anteckningstyp som bedömts med två poäng kunde se ut enligt följande ”[Pat] Har lite ont och erhåller
smärt-lindring med god effekt” (Journal nr 15).
Med utgångspunkt från ordinationslistan fanns det en anteckning i journalen kopplad till administrering av läkemedel i ca tre fjärdedelar av fallen. Anteck-ningar följde framför allt vid behovsordinationer av opioider på de fasta ordina-tionerna samt vid de tillfällen då tillfälliga ordinationer administrerats.
Intervjuer
Hur bedömer du smärta, och behov av smärtlindring?
De flesta ansåg att det var enklast att bedöma patienters smärta genom att helt enkelt fråga och försöka utröna lokalisation, karaktär och om möjligt jämföra med tidigare smärtproblematik. Vidare betonade några yttre, rent fysiologiska attribut på smärta som blekhet, kallsvett, takykardi, ångest, oro. En informant fann trygg-het i den erfarentrygg-het den byggt upp under åren som verksam sjuksköterska. ”Min
erfarenhet av alla mina år är nog det som jag använder mig mest av när det gäll-er att bedöma behovet av smärtlindring.” (Intervjuperson Delta).
8
I de fall som det rör sig om postoperativ smärta ansåg en informant att behovet av en reell smärtbedömning inte väga tungt i förhållande till administrering av anal-getika, utan utgår ofta enbart ifrån vad som finns ordinerat, och strävar efter ade-kvat smärtlindring.
”Som sagt, det är olika /.../ om de kommer in och de har blivit nyopererade, så är
det klart att jag tänker att de har ont. Så går jag efter ordinationen. Hur doktorn har ordinerat.” (Intervjuperson Epsilon) De flesta hyste inte något särskilt förtro-ende för de smärtskattningsinstrument som finns att tillgå, och några gav uttryck för att somliga patienter överdriver sin smärtproblematik i samband med att dessa används. ”/.../ ofta får man höra ”Jag har ont som på 8” t ex, eller ”10” innan
man, alltså bara man har visat, man har inte förklarat hur den fungerar. [Och] Då känner jag att då bli det inte relevant, utan då vill jag hellre jämföra, ja eller hur du jämför med tidigare smärta”(Intervjuperson Alfa)
En informant påstod sig använda VAS-skalan i framförallt eget syfte för att utvär-dera, följa upp samt dokumentera smärtproblematik.
Om en patient meddelar att den har smärta, vilket är ditt första steg?
Rent generellt kan det sägas att informanterna frågar patienterna om smärtans lo-kalisation, typ och jämför framförallt med tidigare smärtor, då det är möjligt. Fy-siologiska attribut var även delkomponenter i denna bedömning. ”Jag försöker få
förklarat för mig med ord hur ont de har, var det gör ont, hur smärtan känns, om det gör ont hela tiden, ibland använder jag VAS när det känns som att de förstår meningen med den.” (Intervjuperson Två). Om patienterna ligger inne för BÖS eller avvaktar för en bukpalpation är detta en betydande kontraindikation för smärtlindring, såvida en läkare inte godkänt detta. En informant menade att be-handlande läkare genom sin förskrivning av analgetika redan bedömt patientens smärta, och därigenom uppskattat behovet av ändamålsenlig smärtlindring. Efter-som behovet således fastställts, och de flesta läkare ansågs frikostiga i sin för-skrivning av analgetika, ansåg informanten att dennes administrering borde vara lika generös. En annan informant vänder sig initialt till den fasta ordinationslistan för att kontrollera vad som finns ordinerat, om sådan ej finns tillgänglig används en generell ordination tills vidare.
Hur ser du på omvårdnadsdokumentation som ett arbetsredskap?
”Alltså det är ju bra om man går in och läser.” (Intervjuperson Epsilon)
Så svarade en informant på frågan om dokumentationens betydelse för omvårdnadspro-cessen. Generellt ansåg informanterna att dokumentationen var ett essentiellt red-skap för omvårdnaden och vårdprocessen som sådan, men även vad gäller doku-mentation av smärta.
”Jag försöker använda mig av det mycket, att dokumentera smärta och vid
utvär-dering av smärta. Men alla gör ju inte så, därför kan det ibland bli förvirrande om inget har skrivits om patientens tillstånd tidigare. Då kan jag nästan undra om de andra läser det jag har skrivit.” (Intervjuperson Två)
Vad gäller smärtdokumentation önskade en informant att samtliga som arbetar inom vården tittar på samma variabler när de bedömer smärta. ”/.../ Det är svårt,
för det finns ingen standardmodell att skriva i, såsom det gör för doktorerna /.../ det skulle vara så här att man hade ett likartat tankesätt när man dokumenterar, och man har vissa punkter som man alltid dokumenterar.” (Intervjuperson Delta). Dokumentation beskrevs även som ett betydande redskap i samband med rondar-betet. Det uttrycktes ett behov av bättre följsamhet vad gäller att dokumentera tidsenligt så att rondarbetet kan fullföljas optimalt, och att lämpliga omvårdnads-åtgärder kan ordineras utan alltför stora tidsfördröjningar. En informant skulle
9
gärna vilja se att dokumentationen äger rum i anslutning till utförd omvårdnadsåt-gärd, så att det som dokumenteras behåller sin relevans.
Vad avgör vad och hur mycket du dokumenterar?
En del informanter menade att det som är viktigt för den individuella vårdproces-sen ska dokumenteras, och att innehållet bör vara kort och koncist. Erfarenhet såväl som självkännedom bland informanterna pekar på att en alltför omfattande dokumentation inte ges tillräcklig uppmärksamhet. En tendens som är förenad med en viss skuldmedvetenhet, eller som en informant kommenterade det hela: ”Jag vet inte om det var rätt eller inte.” (Intervjuperson Epsilon)
Några menade emellertid att såväl litet som smått bör dokumenteras, och att man hellre dokumenterar för mycket än för lite. Vad som dokumenteras är framförallt beroende av vilken sorts patient det rör sig om. En patient som varit immobilise-rad postoperativt i en vecka väger tyngre än tjugoåringen som ligger inne för en observation, och således är dokumentationen kring den förra mer omfattande. Några tyckte att tidsbrist var en avgörande faktor, andra bekymrades inte av den. ”Eftersom vi har timbanken kan man alltid timbanka sig över.” (Intervjuperson Tre).
Vad i ditt arbete skulle få eller får dig att använda dig av generella ordina-tioner i samband med smärtlindring?
De flesta använder sig sällan av generella ordinationer, av olika orsaker. Den mest förekommande förklaringen är att den fasta ordination som finns oftast ger till-räcklig lindring, även om några informanter talade emot varandra. En informant ansåg att de fasta ordinationerna sällan behöver kompletteras med de generella, eftersom dessa ofta är väldigt generösa. ”Jag tycker det är oftast bra ordinationer
på smärtlindring. De klarar sig på det. /.../ läkarna sätter in på timme, typ injek-tioner postoperativt, eller döende patienter, eller sådär, så jag tycker att de är rätt frikostiga.” (Intervjuperson Gamma). En annan informant kontrade detta med att
påstå att de fasta ordinationerna många gånger är bristfälliga postoperativt, och att komplement från generella ordinationer till nyopererade snarare är regel mer än undantag. ”Oftast är där ju inte ordinerat till postoperativ smärta. Där finns ingen
ordination. Så att där blir det att man använder den generella ordinationen.” (In-tervjuperson Alfa). En informant uttryckte viss försiktighet vad gäller administre-ring av opioider när dessa återfinns i generella ordinationer. ”Det enda som
egent-ligen är på generella ordinationer som jag ger är Panodil, Dexofen, annars söker jag jouren om allt annat. Även om det står att vi får ge Ketogan.” (Intervjuperson Tre)
Detta förbehåll var informanten ingalunda ensam om. ”/.../ Ketogan är man väl
lite mer försiktig med, men jag har använt det när patienten har fått det tidigare enligt någon engångsordination, och detta har haft bra effekt.” (Intervjuperson Två).
Vad är ditt ansvar som sjuksköterska vad gäller smärtbehandling och do-kumentation av detta?
”Mitt ansvar är att ta upp anamnes, administrera det som finns ordinerat,
utvär-dera om det har effekt, och rapportera till läkare.” (Intervjuperson Två) Det som betonades allra tydligast är att patienterna först och främst ska vara smärtfria.
”Man ska inte tvinga på dem en massa, det är absolut inte det som det handlar
om, utan det är mer utifrån patientens eget behov att, de SKA inte ha ont.” (Inter-vjuperson Tre).
10
En informant nämnde vikten av att administrera analgetika på ett ansvarsfullt sätt, då det gäller terapeutiskt index (effektiv dos i förhållande till letal dos). ”[Det handlar om att] framförallt inte överdosera, när det finns risk för det, att det är
givet på ett korrekt sätt, och med en vettig tidsmarginal /.../ man ger inte två keto-gansprutor inom en kvart t ex /.../.” (Intervjuperson Delta)
Därtill ingick det för informanterna att lokalisera och beskriva smärta, administre-ra analgetika, observeadministre-ra effekterna utav dessa, följa upp, utvärdeadministre-ra och slutligen dokumentera resultatet. Även om alla inte var helt övertygade om att detta utför-des tillräckligt bra alla gånger. En informant lyfte fram medicinlistan som ett vik-tigt redskap i dokumentationen av smärtbehandling, framförallt vad gäller att kunna se ett mönster mellan vad som de facto administrerats och vad som sedan antecknats i journalen.
Vad skulle du önska fanns beskrivet under sökordet smärta när du läser in dig på en ny journal?
Kraven på vad som borde ingå varierade bland informanterna. För någon räckte det med en lokalisation och gradering av smärtan, om och när analgetika admini-strerats och vilken effekt denna haft. En annan efterlyste förbättrad uppföljning och utvärdering i journalerna. Någon var tillfreds med en beskrivning av smärtans duration, karaktär, och om den är plötslig eller långvarig. En informant ville gärna se en tydligare kontinuitet i hur ofta patienterna får analgetika och hur detta utvär-deras. När infaller smärtan? Har tidpunkten någon betydelse? Är smärtproblema-tiken större nattetid, och kompliceras den av ångest och oro?
Triangulering
För att se om det som uttrycktes i intervjuerna genomsyrade journalanteckningar-na valde författarjournalanteckningar-na att göra en triangulering av materialet. I denjournalanteckningar-na ingick inter-vjusammanställning och poängbedömning samt utdrag från journalanteckningar. Det framkom i analysen att journalanteckningarna innehöll färre punkter än vad som sades och som önskades skulle finnas. I syntesen framkom det att sjukskö-terskorna tyckte det var viktigt att kunna finna lokalisering, beskrivning av smär-tan, administrerad analgetika, resultatbeskrivning, uppföljning samt utvärdering. Denna omfattning skulle enligt bedömningsplanen ge tre poäng. Detta beror på att det bland önskade anteckningar saknades en planerad intervention. Sjuksköters-korna lyfte här upp OVD (Omvårdnadsdiagnos), genomförd omvårdnadshandling (administrerad analgetika) och en resultatbeskrivning. Trots detta uppvisade jour-nalanteckningarna bara en genomsnittlig kvot på 71 %, 77 % respektive 45 %.
11
DISKUSSION
Diskussionen delas upp i två huvuddelar, Metod och Resultat.
Metoddiskussion
Att tidigt bestämma att undersökningen skulle ha en både kvantitativ och kvalita-tiv inriktning kändes viktigt för att på det viset komma närmare en uppfattning om hur sjuksköterskan upplever sin smärtbehandling och omvårdnadsdokumentation, i förhållande till det faktiska materialet i granskningarna. Detta måste också anses öka undersökningens tillförlitlighet eftersom triangulering av både datakälla och metod implementeras, så som det beskrivs i litteraturen (Polit&Beck, 2005). Ur-valskriterier för de granskade patientjournalerna fick efter en dags insamlande ändras då det visade sig att de satta begränsningarna blev allt för begränsande. Det som ändrades var att ta bort begränsningen om att patienten skulle ha genomgått någon form av kirurgisk intervention, samt att vårdtiden vid det granskade tillfäl-let skulle uppgå till minst två dygn. Förändringen möjliggjorde en större datain-samling vilket genererade möjligheten att skapa en vidare överblick. De kriterier som satts upp för intervjuerna var endast att informanterna skulle vara verksamma dagtid. Inga begränsningar sattes upp då författarnas önskan var att intervjua så många att en mättnad i materialet uppnåddes.
Förförståelse
Det är förmodligen omöjligt att påbörja en studie, utan någon form av förutfattade meningar om det område som skall studeras. I detta fall finns det utrymme att diskutera just förförståelse och förkunskap. Detta beroende på att en av författarna varit och är verksam på avdelningen som timanställd undersköterska. Polit&Beck (2005) diskuterar det som kallas bracketing, vilket innebär att forskaren ska vara medveten om och ha sina förutfattade meningar i beaktande under arbetsproces-sen. Genom diskussion författarna emellan tydliggjordes den eventuella proble-matik detta skulle kunna innebära. Diskussionen mynnade till exempel ut i beslut om att bara den som var helt utomstående närvarade vid intervjuerna. Sett till den kvantitativa insamlingen fanns ingen anledning till problematisering då detta skedde på ett helt objektivt sätt med de framtagna granskningsverktygen. Förfat-tarna vågar påstå att all analys har skett så objektivt som möjligt, med bracketing i åtanke.
Datainsamling
För att få struktur i granskningen av medicinlistorna skapades en mall som utgick från de kriterier som Socialstyrelsen menar ska finnas i en läkemedelslista
(SOSFS 2000:1). Trots denna ansats upptäcktes det i slutet av projektet att det saknades en del i detta material. För att kunna skapa en ordentlig överblick och verkligen besvara frågeställningen om hur sjuksköterskan förhåller sig till vid behovsordinationer, undersöktes antalet administreringstillfällen av det analgetika som förekommit mest på de ordinationslistor som granskats så långt. Därför till-kom ett tredje tillfälle för granskning av läkemedelslistor där fokus lades på anta-let administrerade doser av ordinerad Ketogan. Författarna inser att det finns risk
12
för att detta generaliserande material kan vara missvisande då detta inte är invägt i den övriga statistiken. Författarna önskade emellertid ge en ögonblicksbild som kunde visa på eventuella tendenser vad gäller just administrering av nämnda opio-id.
Att använda sig av ett redan existerande granskningsverktyg (Se Bilaga 1) kändes initialt som ett snilledrag. Tanken var att verktyget användes i de undersökningar som så småningom kom att leda fram till det som idag ligger till grund för mycket omvårdnadsdokumentation inom somatiken, nämligen VIPS. Men för att det bätt-re skulle passa studien insåg författarna tidigt att verktyget behövde modifieras något eftersom det från början spände över hela omvårdnadsprocessen. Författar-na meFörfattar-nade att utan förändringen kunde inte en rättvis bedömning göras av enbart ett sökord, i detta fall Smärta.
Som diskuterat under rubriken Förförståelse har det förelegat många samtal om intervjuernas genomförande. Dessa samtal har inte enbart handlat om förförståelse utan även handlat om plats och tid för intervjuerna. Det mynnade i att överlåta till sjuksköterskan att bestämma tidpunkt utifrån arbetsbelastning. Lokal bestämdes utifrån aktuell tillgänglighet. Eftersom alla intervjuer gjordes på informanternas arbetsplats har hänsyn tagits till vikten av trygghet. Det är viktigt att informanten känner en viss trygghet inför och under intervjun, så som Jensen (1995) beskriver i Kvalitativa metoder.
Författarna valde en intervjuteknik som kallas fokuserad eller semi-strukturerad (Polit&Beck, 2005). Denna teknik går ut på att intervjuaren har en rad ämnen som den önskar täcka in under intervjuns gång, men uppmuntrar samtidigt den inter-vjuade att tala fritt inom ämnesområdets ramar. Valet av denna metod kändes lämplig då frågeställningarna spände mellan uppfattningar om fenomen (smärta) och faktiskt handlande (exempelvis dokumentation). Denna teknik har både sina fördelar och nackdelar. Fördelen med intervjuer som helhet är att intervjuaren kan inhämta information om sådant som annars skulle vara betydligt svårare att erhål-la, såsom kroppsspråk och ansiktsuttryck. Känslor eller övertygelser kanske inte belyses i samma utsträckning i en enkät. Nackdelen är att intervjuformen ställer stora krav på den person som intervjuar, vad gäller att verkligen vara lyhörd för det som sägs, både verbalt och icke-verbalt. Den fördel som beskrivs upplevdes av författarna på så vis att intervjuaren kunde förstärka de transkriberade intervjuerna för medförfattaren under sammanställningarna. Detta sågs som mycket värdefullt då flera av informanterna hade förstärkt sina utsagor med olika gester och många gånger en tydlig mimik. Viktigt är även att inge förtroende och ha en öppen och objektiv hållning till informanten och det som framkommer. Det är författarnas övertygelse att detta krav uppfylldes. Förtroendet kan anses ha byggts upp genom de samtal som skett med personalen på avdelningen under den övriga datainsam-lingen. En nackdel dessa samtal kan ha haft är att de möjligen kan ha inverkat på informanternas svar på så vis att de trodde att de skulle svara på ett visst sätt. Eftersom tiden för studien löpte iväg fick en kompromiss gällande intervjuerna göras. Författarna såg tidigt att materialet som kom fram ur dessa var för viktigt för att uteslutas. Därför valdes en enkel sammanställning för att kunna redovisa detta men en djupare analys av intervjuerna saknas.
13
Resultat
Under genomgång och analys av det insamlade materialet slogs författarna av att det var mycket som var som förväntat och en hel del annat som överraskade. Mest positivt, men ändå det som förvånar minst är att så många av de granskade läke-medelslistorna innehöll så pass få felaktigheter. I ett fall fanns det anledning att ställa sig frågande. I detta fall saknades det vid några tillfällen signatur av sjuk-sköterska för administrerad dos. Vid granskning av tillhörande patientjournal vi-sade det sig att patienten hade varit på permission och fått sina läkemedel med sig hem för egen administrering. Bortser man från detta blir därför resultatet i stort sett korrekt. Intressant var att det i så gott som samtliga av de tillfälliga ordinatio-nerna fanns felaktigheter. Dessa fel handlade om att det framför allt saknades en signerande läkare. Det fanns tillfällen då sjuksköterskan antecknat ”…enligt dr.X per telefon” men enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2000:1) ska en läkare signera ordinationen så snart det är möjligt. När det gäller ordinationer av jourha-vande läkare kvälls- eller nattetid kan det vara förståeligt att detta missas. Det är dock anmärkningsvärt att det saknas i de fall då läkaren är verksam på avdelning-en i bland annat rondarbete. Frågan i detta är hur sjuksköterskan kan ställas till svars om någon medicinsk komplikation skulle tillstöta i samband med beredning eller administrering av sagda läkemedel. Att det inte finns någon signerande läka-re är en liten detalj i en eventuell ansvarsfråga. I ett ansvarsäläka-rende vägs flera om-ständigheter in. Den tanke som väcks är att om det är ”accepterat” att slarva i detta fall, vad kan det då innebära för framtida urholkning av regelverken?
Av förskriven analgetika var det vid behovsordinationerna som dominerade. Trots att det är möjligt att administrera förhållandevis höga dygnsdoser av t ex prepara-tet Ketogan, 5-7,5 mg var tredje till femte timme, så visade det sig att detta hade administrerats i snitt 2 ggr per dygn, något som MacLellan (1997) också pekade på i sin studie. Detta verkar ha flera olika anledningar. Ett exempel är att det finns en inbyggd oro för att överdosera och för att använda sig av mer centralt verkande preparat och de eventuella biverkningar dessa kan ge. Intervjuerna gav ofta ut-tryck för denna oro vilket kan tyckas anmärkningsvärt då man samtidigt säger att en av de viktigaste uppgifterna är att hålla patienten smärtfri.
Under intervjuerna ställdes frågan om hur sjuksköterskorna bedömer smärta, och behovet av smärtlindring. De flesta svarade att de frågade patienterna, för att utrö-na lokalisation, karaktär och om möjligt jämföra med tidigare smärtor, även fysio-logiska attribut togs i beaktande. Ofast saknades dock anteckningar om fysiolo-giska bevis på smärta i de granskade journalerna. MacLellan (1997) lyfter fram nackdelarna med detta förfaringssätt. Att utgå ifrån patientens egna ord på smärta istället för att försöka objektivisera den, och framförallt förekomma den säkrar inte god dokumentation av smärta, och kontinuiteten och kvaliteten av densamma. MacLellan (1997) menar dessutom är det inte säkert att patienten alla gånger be-rättar att han eller hon faktiskt har ont. Alla hanterar smärta olika. Var gränsen sätts för vad som är outhärdlig smärta hänger ihop med hur personen i fråga ser på livet, sig själv och sin kulturella kontext. Något som en informant även berörde i föreliggande studie. MacLellan (1997)ifrågasatte vid behovsordinationer, och med denna studie kan vi göra detsamma. Våra informanter uttryckte försiktighet i för-hållande till administrering av analgetika, när det fanns utrymme för flexibilitet i doseringen. Om detta utrymme finns, bör det antas att en läkare gjort bedömning-en att detta är riktigt, inte för att dbedömning-enne vill utsätta patibedömning-enterna för biverkningar
14
som sätter deras hälsa på spel för skojs skull. Vad beror då rädslan för att admini-strera analgetika med doseringsintervall? Beror det på brister i dokumentationen kring patientens tidigare smärtor som gör att sjuksköterskorna inte vågar, eftersom en god grund att stå på saknas för att göra en riktig, adekvat bedömning? Handlar det om brist på objektiva redskap för att göra en rätt bedömning? Eller kanske rädsla att göra fel, och sätta för mycket på spel? Till exempel patientens hälsa, eller den egna karriären? Författarna kan bara spekulera, eftersom grund saknas för att göra antaganden. Men det är något som är väl värt att fundera över och kräver ytterligare fördjupade studier för att kunna besvaras.
Här är det lämpligt att titta på frågan om hur benägna sjuksköterskor är att kombi-nera fasta ordinationer med generella. Det mest frekventa svaret bland informan-terna var att detta sällan behövs, eftersom de fasta ordinationerna i de flesta fall ger tillfredsställande resultat, som nämnt i redovisningen av resultatet.
Det är intressant att se att det finns så pass stora skillnader inom en personalgrupp som att någon anser att den postoperativa smärtbehandlingen ur ordinationssyn-punkt är fullt tillräcklig, medan någon tycker att den är undermålig. Vad dessa skillnader beror på kan inte besvaras av denna studie. Det kan bara spekuleras i om det handlar om otillräckliga kunskaper om smärtbehandling, att man inte lyss-nar och tar patientens smärta på fullt allvar, något som samtliga informanter inty-gat under intervjuerna. Eller är det bara slumpen att dessa två tagit hand om pati-enter med så pass diametral smärtbild, med så olika behov av smärtlindring, att detta format informanternas inställning till fasta kontra generella ordinationer? Granskningen av läkemedelslistorna ledde till att granska samma patienters jour-naler för att där se vad sjuksköterskan hade dokumenterat om sitt arbete med att smärtbehandla patienten. Som presentationen av resultatet säger uppnådde de granskade anteckningarna ett genomsnitt på två poäng av fyra möjliga enligt det granskningsverktyg som användes. De delar som ingick i granskningen härrör från det som åligger en sjuksköterska att dokumentera enligt Socialstyrelsens fö-reskrifter och allmänna råd kring patientjournallagen (SOSFS 1993:20). De krite-rier som tas upp här rör omvårdnadsdokumentationen som en helhet. I undersök-ningen har målet varit att belysa hur väl smärtdokumentationen genomförs, och därför blir det naturligt att inte i samma utsträckning hitta exempelvis omvård-nadsmål beskrivet på ett sådant sätt som föreskrifterna erfordrar. Det förklarar delvis att innehållet ”bara” når ett medelvärde. I de flesta fall hade notering om smärtproblematik och en genomförd intervention gjorts, men mer sällan kunde det ses att tid hade lagts på att utvärdera denna intervention. Liknande resultat kan ses i studierna gjorda av Idvall et al (2002) och MacLellan (1997). Idvall et al (2002) hade i sin studie använt sig av samma utvärderingsinstrument som i denna studie. I den studien uppnåddes ett medelvärde på 2.4 (SD=0.79) av maximalt 5.0 att jämföra med dennas studies medelvärde på 2.0 (SD=0.95) av maximalt 4.0 poäng. Vidare fanns utvärderingar av given analgetika i drygt hälften av journalerna. Det-ta stämmer inte riktigt överens med de önskemål de intervjuade sjuksköterskorna hade på dokumentationen kring smärta. På frågan om vad de önskade finna i do-kumentationen blev det sammantagna svaret det som enligt riktlinjerna ska finnas. Intervjumaterialet ger utrymme för reflektion kring varför det ser ut som det gör med anteckningarna trots allt. På förekommen anledning frågades det under inter-vjuerna om hur sjuksköterskan kände kring användandet av dokumentationen som ett arbetsredskap, vad de la tyngd på att dokumentera och om de upplevde att de hann dokumentera. Generellt var de överens om att dokumentationen var ett bra och viktigt arbetsredskap för att föra vårdprocessen framåt så länge det skrivna
15
inte var allt för omfattande, eftersom de då upplevde att ingen läste. Det handlar om att fokusera på det som anses nödvändigt och centralt för omvårdnaden, i det här fallet sådant som att kunna svara på läkarens frågor under rondarbetet. Alltså sådant som ligger nära omvårdnaden. Som beskrivet under resultatdelen har tids-aspekten på dokumentationsarbetet upplevts olika. Intressant är att några tar upp möjligheten att utnyttja timbankssystemet för att kunna fullfölja sin dokumenta-tion. Om det inte är ett egentligt problem med tiden, varför syns inte det?
Som nämnt i resultatbeskrivningen råder vissa motsättningar mellan vad sjukskö-terskorna konstaterar som sitt ansvar vad gäller dokumentation av smärta, och vad kvoterna i det kvantitativa materialet påvisar. Detta kan enligt författarna ha flera orsaker. Var sjuksköterskornas ansvarsbeskrivning enbart en önskan om hur de vill att det ska vara, men som trots timbank är svår att efterleva? Kanske är det så att informanterna sa det som de trodde att intervjuaren ville höra? Att konfronteras med sina brister inom det ena eller det andra området leder obönhörligen till ett a) erkännande för sig själv och andra (i det här fallet intervjuaren) hur saker och ting förhåller sig, och b) att tvingas göra något åt bristerna. Det är enklare att rättfärdi-ga ett visst förhållningssätt om man inte erkänner för sig själv att det faktiskt exi-sterar.
Sammanfattning
Sammanfattningsvis kan det sägas att utifrån syfte och frågeställningar har under-sökningen fullföljts. Det som framkom var att sjuksköterskorna generellt följde de lagar och förordningar som finns kring hantering av ordinationer och den del av administreringen av läkemedel som handlar om läkemedelslistan. Vidare kan det sägas att de även i stort uppfyllde kraven för omvårdnadsdokumentationen. Fråge-ställningarna som berörde hur sjuksköterskorna hanterar vid behovsordinationer och användandet av generella ordinationer kan besvaras med att det föreligger en stor försiktighet i många fall.
Framtida forskning
Det skulle vara av intresse att fortsätta denna studie med att följa upp med djupin-tervjuer av sjuksköterskorna på avdelningen för att se om det går att få svar på vad som ligger bakom de frågor som lyfts upp i diskussionen kring administrering av läkemedel. Även att göra uppföljningar med jämna intervall där urvalet utvidgas till hela kliniken.
16
REFERENSER
Almås, H (2005 el 2004???) Klinisk omvårdnad Del 1. Stockholm: Liber AB
Bjålie, J, et al (2004) Människokroppen – fysiologi och anatomi Danmark: Stibo Graphic A/S
Ehnfors, M (2005) VIPS-Boken.
Stockholm: Vårdförbundet
Ehnfors, M & Smedby, B (1993) Nursing care as documented in patient records
Scandinavian Journal of Caring Siences, 7, 209-220. FASS, >www.fass.se< 2007-04-25
Idvall, E et al (2002) Nursing documentation of postoperative pain management
Journal of Clinical Nursing 11, 734-742
Jensen, M (1995) Kvalitativa metoder för samhälls- och beteendevetare Lund: Studentlitteratur
Lunell, E (2001) Farmakologi, 3:e upplagan Lund: Studentlitteratur AB
MacLellan, K (1997) A chart audit reviewing the prescription and administration-trends of analgesia and the documentation of pain, after surgery
Journal of Advanced Nursing, 1997, 26, 345–350
Polit, D & Beck, C (2005) Essentials of Nursing Research. Philadelphia: Lipincott
Simonsen, T (2004) Illustrerad farmakologi 2. Falköping: Natur och kultur
SFS 1985:562, Patientjournallagen, Raadu Gunnel (2006) Författningshandbok
för personal inom hälso- och sjukvården. Stockholm: Almqvist & Wiksell
Smärtguiden, >www.smartguiden.se< 2007-04-20
SOSFS 1993:17, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården.
SOSFS 1993:20, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, Patientjournalla-gen.
SOSFS 2000:1, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshan-tering i hälso- och sjukvården.
17
BILAGOR
Bilaga 1 (Efter Idvall et al, 2002, s. 737)
Bedömningsverktyg av dokumentation, efter Ehnfors och Smedby (1993): 1. Problemet är beskrivet/eller intervention planerad/eller har
implemente-rats.
2. Problemet är beskrivet/och intervention planerad/eller har implementerats. 3. Problemet är beskrivet/och intervention planerad/eller har implementerats.
Omvårdnadsresultat har dokumenterats.
4. Problemet är beskrivet, intervention planerad, har implementerats. Om-vårdnadsresultat har dokumenterats.
5. Alla steg som omfattar omvårdnadsprocessen har dokumenterats (vilket inkluderar anamnes, diagnos, mål samt omvårdnadsepikris). Det finns en adekvat beskrivning av problemet. Dokumentationen är relevant för om-vårdnaden, både i det enskilda fallet, och generellt.
18 Bilaga 2
Smärta – sammanfattning av dess fysiologiska mekanismer
Prostaglandin, som bildas lokalt i alla vävnader hos däggdjur, och har en rad loka-la funktioner. Det gör bloka-land annat perifera smärtreceptorer, eller nociceptorer, mottagliga för olika ämnen som bildas vid vävnadstrauma och inflammatoriska tillstånd (Lunell, 2001).
Olika neuron är involverade i transmissionen av olika stimuli (Simonsen, 2004). Vanligt tryck och beröring leds via afferenta (till CNS), myeliniserade nerver (A-alfafibrer, A-betafibrer). Fördelen med myeliniserade nerver är att impulser kan färdas över långa sträckor, och med hög hastighet, därför att det myeliniserade neuronet inte läcker natriumjoner som flödar in i axonet kontinuerligt, i samma utsträckning som omyeliniserade (Bjålie, 2004). Smärta leds i myeliniserade ner-ver (A-deltafibrer) och även i nerner-ver utan myelinskida (C-fibrer) (Simonsen, 2004). Nociceptorer aktiveras först när stimuli som orsakar vävnadsförstörelse utlöses. Det finns en rad nociceptorer. Kemosensorer är känsliga för kemisk på-verkan, till exempel kalium från förstörda celler, histamin från mastceller som bildas vid inflammationer och så vidare. Mekanosensorer reagerar på mekanisk påverkan, som tryck, stick och beröring, men kräver naturligtvis kraftiga stimuli för att reagera. Termosensorer registrerar temperaturskillnader, men dessa ska vara betydligt under, och något över, normal kroppstemperatur för att orsaka smärta.
Modalitet är ett samlingsbegrepp för smärtans olika uttryck: skärande, molande, stickande och så vidare (Simonsen, 2004). Alla typer av sensorer sänker sin trös-kel för att generera impulser när en vävnadsskada föreligger. Vid vävnadsskada leds alltså dessa sensoriska, afferenta smärtimpulser till ryggmärgens bakhorn (Bjålie, 2004). Impulserna leds vidare till framhornen och bildar synapser med motoriska nervceller, som utlöser en reflex vilken får oss att dra oss undan smär-tan usmär-tan att vi medvetet uppfattat den. Sensoriska impulser leds även vidare via uppåtstigande smärtbanor, via hjärnstammen, till smärtcentra i talamus. I hjärn-stammen (den del som kallas formatio reticularis; retikulära systemet) regleras vissa fysiska mekanismer som berörs av smärta, som till exempel blodtryck, puls och andningsfrekvens. Smärtbanorna leds vidare till limbiska systemet, som primärt styr känslolivet och minnet. Det rangordnar impulser, händelser och upp-levelser. Från limbiska systemet fortsätter impulser till olika delar av cortex (hjärnbarken), som bearbetar smärtupplevelsen. I pannloben bearbetas smärtan emotionellt, och detta registreras av hypotalamus, som ger upphov till en rad så kallade vegetativa symtom (ej viljestyrda), som till exempel illamående och kall-svett (Lunell, 2001). Bakom centralfåran, sulcus centralis, som skiljer pannloben och hjässloben åt, finns den sensoriska barken, som reglerar temperatur- och be-röringsimpulser (Simonsen, 2004). Denna ger bland annat en uppfattning om var smärtan sitter och dess karaktär. När smärtimpulserna bearbetats av hypotalamus, formatio reticularis, och amygdala (del av limbiska systemet som reglerar stress och känsloreaktioner), leds nya impulser tillbaka till ryggmärgens bakhorn via
efferenta (från CNS) nervbanor, och bildar nya synapser med sensoriska och mo-toriska impulser. Från hjärnstammen leds även nedåtstigande, smärthämmande banor, med serotonin och endorfiner som transmittorsubstanser. Endorfiner är kroppsegna morfinliknande substanser, som aktiverar och binder till kroppens opiatreceptorer. Dessa binder även centralt verkande analgetika, till exempel mor-fin.
19
Analgetika
Smärtstillande läkemedel rangordnas olika efter bl.a potens och effekt enligt föl-jande
(Efter Lunell, 2001, s. 310) • Klass I – perifert verkande analgetika
• Klass II – Centralt verkande analgetika med liten missbruksrisk + perifert verkande
• Klass III – Morfingruppens medel + Antiemetika, laxerande medel (peri-fert verkande)
• Klass IV – Morfingrupp långtidsbehandling + Antiemetika, laxerande me-del (+ Perifert verkande eller steroider)
Icke-narkotiska analgetika - analgetika med perifer verkan
För att kunna förklara hur denna form av analgetika verkar, bör det inledningsvis berättas om cyklooxygenaser (COX-1 och 2), två endogena enzymer (Lunell,
2001). COX-1 finns i ett flertal vävnader och spjälkar arakidonsyra som bland
annat finns i cellmembranens fosfolipider till 1) tromboxaner, som verkar i trom-bocyterna och främjar dessas aggregation, 2) prostaglandiner, som förstärker in-flammatoriska reaktioner genom kärldilatation, ökad permeabilitet och aggrega-tion av trombocyter. Prostaglandiner sensibiliserar dessutom smärtreceptorer i perifer vävnad. COX-2 har liknande funktioner, men finns emellertid bara i
mind-re mängder och induceras endast vid akuta inflammationer. Perifert verkande an-algetika, som NSAID (non-steroidal anti-inflammatory drugs) och ASA (acetylsa-licylsyra) hämmar cyklooxygenaserna, och därmed deras syntetisering av prostag-landin och tromboxan.
Den terapeutiska effekten av perifert verkande analgetika kan sammanfattas som • analgetisk
• antiinflammatorisk • antipyretisk
Paracetamol har en annan effekt än NSAID och ASA (Lunell, 2001). Dess antiin-flammatoriska effekt är sämre eftersom det blockerar COX-2 sämre än de ovan
nämnda. Paracetamols goda effekter kan dock bero på dess förmåga att binda fria radikaler. Somliga prostaglandiner spjälkas lokalt i magsäcken och tolvfingertar-men, och har en slemhinneskyddande effekt. Preparat med antiinflammatorisk verkan kan således bidra till endotelskador i hela gastrointestinalslemhinnan, sär-skilt i magsäcken. Stigande ålder och långvarigt bruk av dessa läkemedel är risk-faktorer. Vid vissa sjukdomstillstånd, som dehydrering, hjärtinsufficiens eller re-novaskulär sjukdom aktiveras normalt RAAS (Renin-angiotensin-aldosteron-systemet), med en generell vasokonstriktion och dämpad utsöndring av natrium och vätska. COX-1 förekommer även i kärlendotel och i njurnefronens
samlings-rör. Den lokala syntesen av prostaglandiner upprätthåller en hög renal genom-blödning genom sin kärldilaterande verkan, trots en eventuell aktivering av RAAS. NSAID-preparat kan vid sådana tillstånd ha direkt motsatt effekt på kär-len, framkalla ödem och sämre njurfunktion.
20
De receptorer i centrala nervsystemet som morfin bildar komplex med kallas my, delta och kappa (Lunell, 2001). Det finns två grupper av opioider, dels de naturli-ga från opium, dels de syntetiska. Den analgetiska effekten av opioider är mesta-dels supraspinal, det vill säga verkar i CNS. Opioider verkar på så vis att de sän-ker smärtledande cellers aktionspotential (hyperpolarisering) genom att öka ut-söndringen av kaliumjoner från cellerna, vilket skapar en negativ laddning intra-cellulärt. Det kräver höga stimuli för att utlösa en depolarisering, och därmed hämmas smärtimpulserna i synapserna (a a).
De tre ovan nämnda receptorerna som opioider binder till ger samtliga olika effek-ter.
• My – supraspinal analgesi (bortfall av smärtkänslighet), andningsdepres-sion, eufori, beroende.
• Delta – analgesi, dysfori, hallucinogen (psykosframkallande) verkan. • Kappa – spinal analgesi, sedation.
Morfin, petidin, ketobemidon och metadon är exempel på fulla my-receptoragonister (Lunell, 2001).
Verkningar av opioideffekter i CNS
• Andningshämmande – nedsatt känslighet för koldioxid i andningscentrum • Hosthämmande – dämpad aktivitet i hostreflexcentrum
• Emetisk verkan – retning av vagusnerven. • Sederande – nedsatt vakenhetsgrad
• Eufori, dysfori – Dämpar/ökar ångest och rädsla och ger känsla av välbe-finnande/obehag
Kodein, en annan naturlig opioid, har även viss användning som hostdämpande medel. Några av dess biverkningar är
• Tonusökning i glatt muskulatur – försämrad gastrointestinal motilitet • Antikolinerg effekt – dilatation av perifera kärl (hypotension)
• Histaminfrisättning – klåda
Tonusökningen i glatt muskulatur kan medverka till gall- och njurstensanfall, samt försämrad tarmperistaltik, och sekundärt en eventuell förstoppning. Rent generellt är opioider histaminfrisättande, och bör ges med försiktighet till allergiker. Andra välkända risker med opioidbehandling som Lunell (2001) tar upp är
• Tillvänjningsrisk
• Takyfylaxi, d v s en toleransutveckling mot givna opiater. • Abstinens
Det finns en uppsjö av syntetiska opioider i bruk i Sverige idag (FASS). Några av dessa är dextropropoxifen (Dexofen, Doloxene), fentanyl (Actiq, Durogesic, Ma-trifen), hydromorfon (Dilaudid-atropin, Palladon), ketobemidon (Ketodur, Keto-gan Novum), oxikodon (OxyContin, OxyNorm) och tramadol (NobliKeto-gan, Tiparol, Tradolan, Tramadol). Ketobemidon är mycket likt morfin (Lunell, 2001). Vid peroral administration utsöndras 75-85 % i urinen, ca 5 % i oförändrad form och 2
21
% via faeces. Halveringstiden för ketobemidon är ca 2,5 timmar vid oral administ-ration, 2,3 timmar vid intravenös (FASS). Efter administrering av 5-10 mg per-oralt eller 5-7,5 mg intravenöst uppnås kraftig effekt inom 10-30 min, med en duration på 3-5 timmar. Biotillgängligheten är 34 % vid oral administration (för-stapassagemetabolism).
Tramadol är en centralt verkande opioid, med 10% av morfins potens (Lunell, 2001). Det är en icke-selektiv ren agonist till samtliga opiatreceptorer, med högre affinitet till myreceptorn. Tramadol förstärker även återupptaget av noradrenalin, och ökar frisättningen av serotonin. Halveringstiden är sex timmar, som kan för-längas med 40 % hos äldre. I motsats till morfin har tramadol ingen andnings-hämmande verkan, och påverkar inte heller tarmperistaltiken. Långvarigt bruk kan dock ge upphov till beroende och abstinens. Vanligaste biverkningar är illamåen-de och yrsel.
