Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Kurs OM153 Hälsa och samhälle
Handhygienens betydelse för
uppkomsten av vårdrelaterade
infektioner.
En litteraturstudie.
HENRIETTE OHAMBE DIKETE
NADIA ELMI
Handhygienens betydelse för
uppkomsten av vårdrelaterade
infektioner.
En litteraturstudie.
HENRIETTE OHAMBE DIKETE
NADIA ELMI
Elmi, N & Ohambe Dikete, H. Handhygienens betydelse för uppkomsten av vårdrelaterade infektioner. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen
för vårdvetenskap, 2014.
Bakgrund: Vårdrelaterade infektioner (VRI) orsakar både lidande och ökad
mortalitetsrisk. Handhygien anses som en viktig åtgärd för att förebygga uppkomsten av VRI. Detta beror på att händerna ses som en vektor i
transmissionen av smittsamma patogener mellan individer, platser och föremål. Både sjukvårdspersonalens och patienternas handhygien är därför betydelsefulla.
Syfte: Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva hur följsamheten av
handhygien bland sjukvårdspersonal och patienter ser ut och påverkar
uppkomsten av vårdrelaterade infektioner. Metod: Som metod har en systematisk litteraturstudie utsetts lämplig för att besvara studiens syfte. Inkluderade artiklar publicerades mellan år 2002-2013 och kommer från länder vars hygieniska standard kan vara jämförbar med Sveriges. Artikelsökning utfördes i CINAHL, Cochrane Library, Google Scholar, Internurse, Medline, PubMed samt via
manuell sökning. Artiklarna granskades, kvalitetsbedömdes och analyserades och fyra kategorier utvecklades som ligger till grund för resultatavsnittet. Resultat: Det framkom att sjukvårdspersonalens följsamhet av handhygien var låg. Deras följsamhet av handhygien var sämre före patientkontakt jämfört med efter patientkontakt. Följsamheten var emellertid bra vid vård av patienter där
restriktiva åtgärder vidtagits avseende kontakt. Brister avseende vårdpersonalens handhygiensteknik observerades, framförallt felaktig handskanvändning
upptäcktes. Det framkom att patienternas händer hade ett högt innehåll av
patogener och att deras följsamhet av handhygien var låg. Patienternas inställning till handhygien var positiv och de ansåg att en god handhygien är viktig för att minska uppkomsten av VRI.
The impact of hand hygiene on
the occurrence of healthcare
associated infections.
A literature study.
HENRIETTE OHAMBE DIKETE
NADIA ELMI
Elmi, N & Ohambe Dikete, H. The impact of hand hygiene on the occurrence of healthcare associated infections. A literature study. Degree Project in Nursing 15
credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of
Care Science, 2014.
Background: Healthcare associated infections (HAI) cause suffering and an
increased mortality risk. Hand hygiene (HH) is considered an important measure to prevent the occurrence of HAI. The reason for this is that the hands act as a vector in the transmission of contagious pathogenes between individuals, places and objects. The hands of both healthcare workers (HCW) and patients are therefore crucial. Aim: The aim of this literature review is to describe the HH compliance amongst HCW and patients and its effect on the occurrence of HAI.
Method: A systematic approach was used to conduct this study, because it seemed
most suitable to answer the purpose. Included articles were published between years 2002-2013 from countries with a hygienic standard that can be comparable to the one of Sweden. The article search was performed using CINAHL, Cochrane Library, Google Scholar, Internurse, Medline and PubMed. In addition, a manual search was also used. After the articles were reviewed, quality assessed and analyzed, four categories emerged and lay the base to the results. Result: The HH compliance of the HCW was low and their HH compliance was poorer before patient contact compared with after patient contact. Their HH compliance was good when caring for patients under contact precautions. Errors of the HCWs’ HH technique were observed, especially an improper use of gloves was discovered. It was also revealed that patients’ hand contamination rate was high and that their compliance towards HH practices was low. Patients’ attitudes towards HH were positive and they considered a good HH vital to reduce the occurrence of HAI.
Keywords: Compliance, hand hygiene, healthcare associated infections, healthcare
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Historik 4
Mikrobiologi och handhygien 5
Vårdrelaterade infektioner 6
Lagar 6
SYFTE 6
METOD 6
Inklusions- och exklusionskriterier 7
Artikelsökning 7
Artikelgranskning och kvalitetsbedömning 9
Analys 9
RESULTAT 10
Följsamhet av handhygien bland sjukvårdspersonal 10 Patienters följsamhet och inställning till handhygien 11
Handhygiensteknik 12
Vårdrelaterade infektioner 13
DISKUSSION 14
Metoddiskussion 14
Resultatdiskussion 15
Handhygien – en preventiv åtgärd mot vårdrelaterade 15 infektioner
Patientens betydelse i transmissionen av patogener 16
Vårdpersonalens handhygien 18
Faktorer som påverkar vårdpersonalens handhygien 20 Tillämpning i allmänsjuksköterskans yrke 22
SLUTSATS 22 REFERENSER 24 BILAGA 1 28 BILAGA 2 30 BILAGA 3 32 BILAGA 4 34 BILAGA 5 36 BILAGA 6 39
INLEDNING
Erfarenheterna från kliniska placeringar och vanlig anställning, där misskötsel av handhygien bevittnades, ligger till grund för denna litteraturstudie. Exempelvis bevittnades sängliggande patienter med torr faeces på händer och omkring naglar. Ännu ett exempel är felaktig användning av handskar bland vårdpersonalen, där dessa inte avlägsnades mellan olika aktiviteter, i synnerhet mellan perineal vård och överkroppshygien.
BAKGRUND
Historik
En framstående person inom handhygienens historia är obstetrikern Ignaz Semmelweis (1818 -1865) som arbetade på Allgemeines Krankenhaus i Wien. I sjukhusets två obstetriska avdelningar, var dödligheten på Andra avdelningen, mycket lägre än på den Första avdelningen. Andra avdelningen hade i genomsnitt 60 dödsfall orsakade av puerperalfeber (sepsis) per år, medan Första avdelningen hade mellan 600-800 dödsfall. På sjukhusets obduktionssal befann sig läkare och studenter som dissekerade lik eller använde de döda kropparna för att öva
undersökningar. Semmelweis kollega, dog av en invasiv infektion när han råkat skära sig på en av studenternas kniv under en obduktion. Vid dissektion återfanns samma abnormiteter hos kollegan som även fanns hos de kvinnor som avlidit av puerperalfeber. Semmelweis drog slutsatsen att kollegan drabbats av samma sjukdom som drabbat kvinnorna. Han menade att de avlidit genom en överföring av mikroorganismer via händerna från de studenter och läkare som kom till Första avdelningen från obduktionssalen. De tvättade inte sina händer innan de kom till Första avdelningen och mikroorganismerna överfördes därmed direkt från dess källa till förlösande kvinnor, hos vilka de trängde in i blodbanan. Han införde därefter en klorlösning som skulle eliminera dessa mikroorganismer från
händerna. All vårdpersonal som gick in i Första avdelningen skulle tvätta sig med denna innan de vidrörde de födande kvinnorna. Ett år senare hade dödligheten i puerperalfeber på Första avdelningen sjunkit till 1,2 % (Nuland, 2005).
Ytterligare en framstående person inom handhygienens historia är sjuksköterskan Florence Nightingale (1820 -1910). På 1800-talet utbröt Krimkriget, många soldater skadades och omständigheterna i fältsjukvården i Skutari i Turkiet var av ytterst dålig kvalité. Nightingale blev ombedd att bege sig dit. Förhållandena i fältet var miserabla, till exempel återfanns maskar i sår, dricksvattnet var kontaminerat, det utfördes amputationer och andra operativa ingrepp på golvet. Nightingales insatts gick ut på att organisera fältsjukvården genom en förbättring av kost och hygieniska förhållanden. Mortaliteten bland soldaterna vid ankomst till Skutari låg på cirka 42 % och vid hemgång hade en markant reduktion skett till 2 %. Vid hemkomst initierade hon en sjuksköterskeutbildning på St. Thomas’ Hospital i London. I undervisningen lades stor tyngd på hygien och
sjuksköterskans undervisande yrkesfunktion (Ericson & Ericson, 2009; Söderhamn, 1997).
Mikrobiologi och handhygien
Överallt finns patogener dvs. infektionsframkallande mikroorganismer, till exempel bakterier och virus av olika slag. Mikroorganismer kan förflyttas mellan olika individer och orsaka infektioner (Vårdhandboken, 2012). Immunförsvaret aktiveras när mikroorganismer träder in i kroppen för att förhindra att de får fäste, förökar sig och ger upphov till en infektion (Bjålie et al, 2006).
Händerna är framförallt utsatta för kontamination och är centrala i
smittspridningen. Händerna tillförs ständigt nya mikroorganismer under arbetets gång, och även vid ögonblicklig och ytlig kontakt överförs hundratusentals patogener från patienten till personalens händer eller vice versa.
Mikroorganismerna kan därefter föras vidare till andra individer eller föremål. Dessa mikroorganismer befinner sig ytligt på huden och kallas för den transienta
hudfloran. Spridningen via händer kan indelas i en indirekt och direkt
kontaktsmitta. Indirekt kontaktsmitta innebär att smittämnena överförs från smittkällan till individen via händer, föremål eller kläder. Direkt kontaktsmitta innebär att smittämnena överförs direkt från smittkällan till individen (Ericson & Ericson, 2009; Socialstyrelsen, 2006; Vårdhandboken, 2012). Spridningen av mikroorganismer kan därtill ske endogent. Enligt Barrett et al (2008) innebär endogen spridning att individen överför bakterier från ett område på sin kropp till en annan genom att röra vid ett kontaminerat område. Smittöverföringen av mikroorganismer kan hindras genom att upprätthålla en god handhygien (Ericson & Ericson, 2009; Socialstyrelsen, 2006; Vårdhandboken, 2012). Målet för
handhygien inom vården är att reducera den transienta hudfloran och det kan åstadkommas genom tvätt eller huddesinfektion (Socialstyrselsen, 2006; Stordalen, 1999).
Med handhygien menas främst handdesinfektion med ett alkoholbaserat
desinfektionsmedel, och vid synlig smuts, hand- och underarmstvätt med tvål och vatten. Vid handdesinfektion är korrekt teknik grundläggande. För en korrekt teknik ska desinfektionsmedlet appliceras i riklig mängd och gnidas in i händernas alla ytor tills huden återigen känns torr. Fuktiga händer överför en mycket större mängd mikroorganismer jämfört med torra händer. Principen för handtvätt
beskrivs som följande; skölj händerna först med vatten, tvåla därefter in händerna och använd vid behov nagelborste och i sådana fall bör händerna sköljas igen, torka händerna ordentligt och desinficera de sedan och låt lufttorka. Denna princip för handtvätt gäller även för patienten. Tvättade händer ska inte torkas med
textilhanddukar, utan med rent papper, eftersom att bakterier kan transmitteras via fuktiga och orena handdukar. Därtill ska händerna inte desinfekteras förrän de är helt torra. Appliceras desinfektion på fuktiga händer finns en risk att effekten försämras på grund av utspädning. För korrekt handhygien ska vårdspersonal inte bära ringar, armband och konstgjorda naglar. Därtill ska naglarna vara kortklippta. Dessa åtgärder är viktiga då de förebygger bakterietillväxt och möjliggör optimal handdesinfektion. I situationer där det finns risk för exponering för kroppsvätskor ska handskar användas. Det beror på att kroppsvätskor innehåller stora mängder mikroorganismer. Om händerna inte skyddas i sådana förhållanden återstår mikroorganismer på händerna efter rengöring. Efter avlägsnande av använda handskar blir händerna alltid kontaminerade, och därmed ska händerna desinfekteras efter handskborttagning (Gustavsson et al, 2003; Sahlqvist et al, 2008; Socialstyrelsen, 2006).
Enligt the World Health Organization (WHO) (2013) ska sjukvårdspersonalen utföra handhygien vid följande fem moment:
1. Före patientkontakt: För att skydda patienten från transmission av mikroorganismer från vårdpersonalens händer.
2. Före utförandet av en aseptisk uppgift: För att förhindra att
mikroorganismer från både vårdpersonal och patienten själv tränger in i patientens kropp.
3. Efter risk för exponering för kroppsvätska: För att skydda sig själv och sin omgivning från skadliga mikroorganismer.
4. Efter patientkontakt: För att skydda sig själv och sin omgivning från skadliga mikroorganismer.
5. Efter kontakt med patientens omgivning: För att skydda sig själv och sin omgivning från skadliga mikroorganismer.
Vårdrelaterade infektioner
Vårdrelaterade infektioner (VRI) definieras enligt Socialstyrelsen (2006) som en infektion som uppkommer hos en person under sluten eller öppen vård till följd av en åtgärd i form av diagnostik, behandling eller omvårdnad, oavsett om patogenen tillförts i samband med vården eller härstammar från patienten själv, samt oavsett om infektionstillståndet erhålls under eller efter vården.
Målet med hygienarbetet inom vården är att minska uppkomsten av VRI. För att kunna upprätthålla en god patientsäkerhet är en reduktion av VRI essentiellt, då det är den vanligaste komplikationen under vårdtiden. Allvarligt sjuka patienter, särskilt de med nedsatt infektionsförsvar, har en betydande risk att smittas och koloniseras med patogener. Det finns flera vårdmoment där hög risk för
transmission av patogener föreligger, som exempelvis vid kateterisering i kärl och urinvägar (Hugonnet et al, 2002; Socialstyrelsen, 2006).
Lagar
Enligt Arbetsmiljölagen, 1977:1160 (AML), kapitel 3, 4 § ska arbetstagaren följa de föreskrifter, använda de skyddsanordningar och iaktta den försiktighet som krävs för att förebygga ohälsa. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763
(HSL), ska hälso- och sjukvård bedrivas i en lokal med den utrustning som behövs för att en god vård ska kunna ges. I Patientsäkerhetslagen, 2010:659 (PSL), och HSL framgår det att hälso- och sjukvårdspersonal och vårdgivaren ska bidra till upprätthållandet av en hög patientsäkerhet och förebygga ohälsa (6 kap 4 § PSL, 3 kap 2 § PSL, 2 c §, 2 e § HSL). Alla individer ska medverka till att förhindra smittspridning enligt Smittskyddslagen, 2004:168 (SmL). Den som misstänker eller vet att den bär på en smittsam sjukdom är skyldig att vidta de åtgärder som krävs för att skydda andra mot smitta (2 kap 1 §, 2 § SmL).
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva hur följsamheten av handhygien bland sjukvårdspersonal och patienter ser ut och påverkar uppkomsten av vårdrelaterade infektioner.
METOD
Som metod har en litteraturstudie utsetts för att besvara syftet. Enligt Forsberg & Wengström (2008) kan en allmän litteraturstudie anses vara opålitlig om en systematisk ansats saknas. Av den anledningen har ett systematiskt förfarande tillämpats i denna litteraturstudie. Vid detta tillvägagångssätt ska sökning, granskning och sammanställning av litteraturen ske på ett systematiskt sätt. Forsberg & Wengström (2008) har beskrivit Statens beredning för medicinsk utvärderings (SBU) kriterier för en systematisk litteraturstudie som följande:
tydligt formulerade frågeställningar
tydligt beskrivna kriterier och metoder för sökning och urval av artiklar
relevanta studier ska vara inkluderade och kvalitetsbedömning av studierna ska utföras
svaga studier används inte
för att väga samman resultat från flera små studier ska metaanalys användas
patienterna i litteraturen liknar patienterna i den egna verksamheten som resultatet ska generaliseras till
alla kliniskt viktiga konsekvenser har beaktats
risker och kostnader ska presenteras utöver nytta
Inklusions- och exklusionskriterier
Efter syftesformuleringen påbörjades det systematiska arbetssättet med en utformning av inklusions- och exklusionskriterier, enligt vilka valda artiklar till studiens resultatavsnitt skulle uppfylla. Artiklar från olika länder i Europa, Nordamerika och Asien vars hygieniska standard kan anses jämförbar med
Sveriges, publicerade mellan 2002-2013, som ansågs svara på syftet inkluderades. Review artiklar, andra icke-primära vetenskapliga artiklar och artiklar publicerade före 2002 exkluderades.
Artikelsökning
Efter identifierat problemområde påbörjades den initiala artikelsökningen, en så kallad pilotsökning. Denna utfördes för att få en överblick över tillgängligt material inom valt problemområde. När den initiala artikelsökningen avklarades genomfördes en systematisk litteratursökning i de befintliga databaserna på Malmö högskolas biblioteks hemsida: CINAHL, Cochrane Library, Google Scholar, Internurse, Medline och PubMed. Den booleska sökoperator som användes i artikelsökningarna var AND. Booleska sökoperatorer kan användas i alla databaser och de riktar sökningen mot ett begränsat område. Därtill
sammanbinder eller avskiljer dessa de givna sökorden (Willman et al, 2011). Utöver databassökningen utfördes en manuell sökning, som innebär att man från referenslistan av en tidigare funnen artikel hittar en artikel som svarar på aktuell frågeställning. Därefter söks valda artiklar från referenslistan i olika databaser i form av en fritextsökning. Fritextsökning är enligt Nationalencyklopedin (2013) en sökning som sker i löpande text. Litteraturen söktes från olika databaser i syfte att undvika publiceringsbias. Därtill krävs i en systematisk litteraturstudie att artikelsökningen har en tillfredsställande omfattning och det innebär att databassökningen inte kan baseras på enbart en databas (Willman et al, 2011). Artikelsökningen redovisas nedan i tabell 1 under följande rubriker: databas, sökord alternativt MeSH-term, begränsningar, träffar/lästa titlar, lästa abstrakt, granskade artiklar och använda artiklar. I tabellen demonstreras det att olika
sökkommandon användes, detta så att sökningarna skulle täcka in så mycket litteratur som möjligt (a a). Alla sökningar presenteras dock inte. För att begränsa underlaget har de sökningar som inte ansågs tillföra något nytt inte redovisats. Enligt Forsberg & Wengström (2008) kan en systematisk studie infatta både publicerade och icke publicerade artiklar. Antalet publicerade artiklar som sökningarna genererade bedömdes vara tillräckligt och därmed kommer icke publicerade artiklar inte att ingå i denna studie.
Tabell 1. Artikelsökning
Databas Sökord alt. MeSH term Begräns- ningar Träffar/ Lästa titlar Grans kade abstra kt Granska de artiklar Använd a artiklar PubMed 2013-11-12 Observational study AND Hand hygiene År 2002-2013, Abstract available, Free full text available 137/ 137 9 8 4 Hand hygiene AND Patients Compliance AND Infection rates År 2002-2013 79/ 79 12 5 3
Long term care facilities AND Hand hygiene AND Infection rates År 2002-2013 4/ 4 2 1 1 The Cochrane library 2013-11-12 Nosocomial infections AND Microorganisms AND Hand hygiene Inga 1/ 1 1 0 0 CINAHL 2013-11-13 Health care associated infections AND Hand hygiene AND Patients AND Care År 2002-2013, Full text, Abstract available 92/ 92 13 2 1 Patient compliance AND hand hygiene AND Infection rates År 2002-2013, Full text, English, Europe 30/ 30 26 2 1 Internurse 2013-11-17 Hospital staff AND hand hygiene AND infection rates Full text, Nursing and residential care 2002 - 2013 34/ 25 25 0 0 Medline 2013-11-18 Hospital staff AND hand hygiene AND infection rates År 2002-2013, Abstract available 18/ 18 2 2 0 Manuell sökning 15 2 Totalt 395/386 90 35 12
Artikelgranskning och kvalitetsbedömning
Granskning och kvalitetsbedömning av artiklarna skedde i första hand enskilt och därefter i par. Denna metod användes för att generera egna tankar och föra en bättre diskussion kring artiklarnas kvalitet (Axelsson, 2008). Granskning av artiklarna utfördes enligt SBU:s granskningsmallar i kombination med Olsson och Sörensens (2011) checklista för vetenskapliga artiklar. Mallen till granskning för kvantitativa och kvalitativa artiklar redovisas i bilaga 1 respektive bilaga 2. I bilaga 3 redovisas Olsson och Sörensens (2011) checklista. Kvalitetsgranskning utfördes enligt Willman et al (2011) och SBU:s (2013) mallar för
kvalitetsgranskning. Mallen för kvalitetsbedömning av kvantitativa och kvalitativa artiklar redovisas i bilaga 4 respektive bilaga 5. Respektive artikels kvalitet
presenteras i matrisen (bilaga 6). Bilagorna redovisas i original form och är inte förändrade. Gransknings- och kvalitetsmallarna modifierades enligt aktuell artikel, där icke aktuella punkter exkluderades och sådant som ansågs saknas tillades, i syfte att uppnå optimal granskning och kvalitetsbedömning (Willman et al, 2011).
För kvalitetsbedömning av kvantitativa artiklar användes Willman et al (2011) protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod, RCT och CCT. Denna bestod av ett antal avsnitt: forskningsmetod, patientkarakteristika, kriterier för inkludering och exkludering, intervention, syfte, urval, bortfall och huvudfynd. Inom respektive avsnitt gjordes en bedömning utifrån ett antal punkter med fri text eller alternativen ja, nej eller vet ej. Slutligen gjordes en
sammanfattande bedömning av studiens kvalitet som hög, medel eller låg. Kvalitetsbedömningen av kvalitativa artiklar baserades på SBU:s (2013) mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik. Denna mall innefattade ett antal punkter: syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. Inom respektive punkt fanns ett antal kriterier som skulle uppfyllas, vilka bedömdes som ja, nej, oklart eller ej tillämpligt. I slutändan utfördes en sammanlagd bedömning av studiens kvalitet som hög, medelhög eller låg kvalitet.
Efter enskild granskning, bedömning och reflektion genomfördes hela processen än en gång i par. De artiklar som bedömdes vara primära vetenskapliga artiklar, vilka fått ett gott resultat vid granskningen och kvalitetsbedömningen samt motsvarat de fastställda inklusionskriterierna valdes ut till att ingå i studiens resultatavsnitt. Gott resultat vid granskningen ansågs artikeln ha om den uppfyllt samtliga punkter på granskningsmallen. Vid kvalitetsbedömningen ansågs artikeln ha ett gott resultat om den fått hög eller medelhög studiekvalitet (SBU, 2013). Totalt granskades och kvalitetsbedömdes 35 artiklar.
Analys
I bilaga 6 redovisas urval och metod för respektive vald artikel på original språk i form av en matris. Av de 35 granskade artiklarna valdes 12 artiklar till att ingå i denna studies resultatdel. Dessa läses noggrant ännu en gång och bärande
meningar markerades med olika färger. Detta gjordes först individuellt och sedan i par, där en diskussion kring otydligheter fördes. De bärande meningar som ansågs ha en likartad innebörd sammanställdes, analyserades och tilldelades en kategori (Axelsson, 2008). Slutligen genererades följande fyra kategorier:
1. Följsamhet av handhygien bland sjukvårdspersonal 2. Patienters följsamhet och inställning till handhygien 3. Handhygiensteknik
RESULTAT
Nedan redovisas de fyra kategorier som identifierades under artikelanalysen.
Följsamhet av handhygien bland sjukvårdspersonal
Randle et al (2010) observationsstudie syftade till att undersöka hur följsamheten av handhygien ser ut bland sjukvårdspersonalen. Bedömningen av följsamheten gjordes utifrån fem moment utformade av WHO; före patientkontakt (1), före utförandet av en aseptisk uppgift (2), efter risk för exponering för kroppsvätska (3), efter patientkontakt (4), samt efter kontakt med patientens omgivning (5). Följsamheten skiljde sig beroende på yrkeskategori och låg på 47 % hos läkare, 75 % hos sjuksköterskor och 59 % hos övrig personal. Typ av kontakt påverkade följsamheten hos sjukvårdspersonalen och efter kontakt med patienters omgivning var följsamheten 50 %, medan den låg på 100 % före utförandet av en aseptisk uppgift. Efter kontakt med patient och efter risk för exponering för kroppsvätska tycktes följsamheten vara högre. Ytterligare en faktor som påverkade
följsamheten var arbetsskift, där en lägre följsamhet kunde iakttas under morgonskiften.
I en prospektiv observationsstudie utförd av Scheithauer et al (2010) var avsikten att undersöka följsamheten avseende handhygien bland sjukvårdspersonal vid vård av patienter koloniserade med Meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) eller Extended Spectrum β-lactamase (ESBL). Bedömningen av följsamheten till handhygien gjordes utifrån de fem moment som utformats av WHO som nämnts tidigare. Följsamheten före aseptisk uppgift vid vård av patienter med MRSA var signifikant lägre (p < 0,04) än vid de andra momenten, medan följsamheten efter patientkontakt var signifikant högre (p < 0,001). Vid vård av patienter med ESBL var följsamheten före aseptisk uppgift också statistiskt signifikant lägre jämfört med följsamheten till de andra momenten. Följsamheten bland vårdpersonalen efter patientkontakt vid vård av patienter med ESBL var även markant högre jämfört med följsamheten till de andra momenten. Den sammanlagda följsamheten till riktlinjerna för handhygien i studien var 49 %. I enlighet med Scheithauer et al (2010) fann Randle et al (2010) och Chau et al (2010) i sina observationsstudier att följsamheten av handhygien var högre efter patientkontakt. I ungefär två tredjedelar av observationerna i Chau et al (2010) studie rengjorde deltagarna sina händer efter varje patientkontakt.
Lam et al (2004) utförde en observations- och interventionsstudie vars avsikt var att undersöka vilken inverkan en utbildningsintervention om handhygien hade på följsamheten av handhygien bland sjukvårdspersonalen. Därtill utreddes vilken effekt detta hade på förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Efter
interventionen steg följsamheten bland sjukvårdspersonalen signifikant från 40 % till 53 %, före patientkontakt, (p = 0,0002). Efter patientkontakt hade följsamheten ökat från 39 % till 59 %. Förbättringen av följsamheten var mer framträdande för högrisk moment, där stegringen efter interventionen gick från 35 % till 59 %. Följsamheten hade framförallt ökat bland sjuksköterskorna. Almaguer-Leyva et al (2012) visade liknande resultat, där följsamheten av handhygien bland
sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter var högre jämfört med läkare och medicinstudenter. Dessa fynd stämmer även överens med Salama et al (2011) som observerade följsamheten utifrån yrkeskategori, före och efter genomförandet av en utbildningsintervention om handhygien. Efter interventionen fann forskarna en
statistiskt signifikant skillnad i följsamheten bland sjuksköterskor (82,5 %) jämfört med läkare (43,2 %) och andra yrkeskategorier (43,36 %), (p <0,001). Efter implementeringen av Salama et al (2011) utbildningsintervention om handhygien steg följsamheten av handhygien signifikant från 43 % till 61,4 % bland sjukvårdspersonalen (p<0,001). Creedon (2006) fick likt Salama et al (2011) gott resultat, där implementeringen av en mångfacetterad
utbildningsintervention om handhygien medförde att den totala följsamheten till handhygiensriktlinjer bland sjukvårdspersonalen i studien ökade med 32 %, från 51 % till 83 % (p < 0,001).
Patienters följsamhet och inställning till handhygien
En oklargjord källa för transmission av patogener är patienters och deras
anhörigas händer. Gagné et al (2004) interventionsstudie syftade till att verifiera detta antagande med fokus på transmissionen av MRSA. Genom kontinuerlig kontroll av MRSA-infektioner och en utbildningsintervention om handhygien och VRI riktad till patienter med MRSA försökte de utreda vilken roll patienterna har i uppkomsten av VRI. Efter interventionen skedde en reduktion av antalet
vårdrelaterade MRSA-infektioner med 51 % från 10,6 positiva fall per 1000 inskrivningar till 5,2 positiva fall per 1000 inskrivningar. Följsamheten av handhygien observerades även och totalt ökade följsamheten med 30 % under studietiden, i denna uträkning innefattas även sjukvårdspersonal och anhöriga. Randle et al (2010), som observerade följsamheten av handhygien bland patienter på sjukhus, rapporterade en följsamhet på 56 %.
Ytterligare bekräftelse av Gagné et al (2004) antagande om patienternas roll i smittspridningen redogörs i Istenes et al (2013) tvärsnittsstudie, där en odling av inneliggande patienters händer utförts. Av de 100 patienters handprover som togs, var 14 positiva för Clostridium difficile, 14 var positiva för MRSA, 9 var positiva för Vancomycinresistenta Enterokocker (VRE) samt 11 var positiva för olika stammar av Acinetobacter. Dessutom var 24 patienters handprover positiva för gramnegativa bakterier. Totalt var 39 patienter positiva för minst en av de testade patogenerna och 8 var positiva för två eller flera patogener. I samma studie iakttogs att patienter som kom från antingen hemtjänst eller boende var alla positiva för minst 1 patogen. Det fanns en signifikant skillnad i
kontaminationshalten mellan händerna hos uppegående och icke-självgående patienter. Av de uppegående patienterna hade 23,9 % kontaminerade händer, medan 51,9 % av de som behövde hjälp av vårdpersonal hade kontaminerade händer.
Almaguer-Leyva et al (2012) observationsstudie syftade till att jämföra följsamheten av handhygien hos patienter där restriktiva åtgärder vidtagits avseende kontakt med den övriga sjukhuspopulationen på alla avdelningar av sjukhuset. I den övriga sjukhuspopulationen ingick all vårdpersonal och studenter. Skillnaden i följsamheten av handhygien var signifikant (p = 0,001). Följsamheten var i den övriga sjukhuspopulationen 60,4 %, medan den var 70,3 % hos patienter där restriktiva åtgärder vidtagits. En lägre följsamhet av handhygien iakttogs på medicinska avdelningar hos patienter där restriktiva åtgärder vidtagits.
Enligt en enkätundersökning, om attityder och uppfattningar avseende handhygien riktad till patienter som utfördes av Wu et al (2010), önskade majoriteten av respondenterna (78,4 %) mer information om handhygien. Ungefär hälften av
respondenterna (48,9 %) var villiga att påminna en läkare att utföra handhygien, och en nästan lika stor andel var villiga att påminna en sjuksköterska.
Respondenternas vilja att ge en sådan påminnelse till en läkare eller sjuksköterska ökade markant, till 74,6% (P < 0.001), om de trodde att sjukvårdspersonalen skulle uppskatta en sådan uppmaning.
De flesta av respondenterna instämde med att handhygien inom sjukvården var viktigt (89,8 %) och skulle känna sig mer bekväma i vetskapen om att
vårdpersonal utför handhygien före patientkontakt (93,9 % ). 58,6 % av
respondenterna skulle föredra att se vårdpersonalen tvätta sina händer inom deras synhåll. Mer än tre fjärdedelar (77,1 %) ansåg att vårdpersonal bör påminnas att utföra handhygien vid behov. I samma studie ansåg 75,9 % av respondenterna att handhygien var en faktor vid val av sjukhus. Hos patienter som tidigare drabbats av VRI var följsamheten av handhygien en viktig faktor vid val av sjukhus (Wu et al, 2010).
Istenes et al (2013) redovisade en signifikant reduktion av patienternas handtvättsbeteende på sjukhuset. Patienterna tvättade händerna hemma i
genomsnitt 10,8 gånger/dag jämfört med 6,3 gånger/dag på sjukhuset, (P < 0,001). Undersökningen visade också att patienterna var medvetna om vikten av en god handhygien, med nästan 100 % överensstämmelse om att det förhindrar
smittspridning till sig själva eller sin familj (a a).
Handhygiensteknik
En god handhygien innebär inte bara att utföra handhygien efter de punkter som anges i riktlinjerna, utan även att den utförs på ett rätt sätt. Efter felaktigt utförd rengöring av händerna kvarstår mikroorganismer på händernas yta och risk för transmission av patogener föreligger fortfarande (Lam et al, 2004). I Lam et al (2004) observations- och interventionsstudie felade personalen i korrekt rengöring av tumme, handled, underarm, att stänga av kranen utan kontamination av händer samt i metoden att torka händerna torra i riktning från fingertoppar till handled, före implementeringen av interventionen. Efter interventionen förbättrades en del av dessa. I Chau et al (2010) observationsstudie misslyckades 78,5 % av
sjukvårdspersonalen att utföra handhygien med korrekt teknik enligt fastställda rekommendationer. 70 % använde sina egna händer för att stänga av kranen istället att använda pappershanddukar. I ungefär en tredjedel av observationerna tvättade deltagarna inte sina händer omedelbart efter avslutad aktivitet.
I mer än hälften av observationerna väntade inte deltagarna tills deras händer blev torra efter applicering av handdesinfektion innan de vidrörde en patient eller ett objekt. Därtill misslyckades en del med att rengöra sina händer efter
handskborttagning (a a).
För ett riktigt utförande av handhygien ingår en korrekt användning av handskar. Handskar är den vanligaste typen av personlig skyddsutrustning som används på vårdinrättningar. Eftersom handskar kan bli ett medel för spridning av patogener till sig själv, andra människor eller miljön, behöver dessa bytas mellan patienter, mellan olika aktiviteter och avlägsnas omedelbart efter användning (Chau et al, 2010). Almaguer-Leyva et al (2012) rapporterade i sin observationsstudie en relativt låg följsamhet avseende handskanvändning bland sjukvårdspersonal. En brist som identifierades hos personalen var att de inte bytte handskar mellan olika aktiviteter på samma patient (från förorenat till rent eller aseptiskt) (Chau et
al, 2010). Vid undersökning av sjukvårdspersonalens handhygien och
handskanvändning fann Chau et al (2010) att 79 % av deltagarna hade lyckats byta till nya handskar mellan patienterna. I samma studie använde ett vårdbiträde samma par handskar till att sätta på rena kläder för en patient efter att ha utfört perineal vård för patienten. I 28,6 % av de observerade situationer där
handskanvändning var indicerat, hade deltagarna inte på sig handskar. Detta gällde procedurer som utsatt dem för risk för exponering för kroppsvätskor såsom blod (a a).
I Chau et al (2010) observationsstudie, där felanvändning av handskar och följsamhet av handhygien studerades, iakttogs att vårdpersonalen utförde en del uppgifter utan att använda handskar. Dessa var följande uppgifter: venpunktion, subkutan och intramuskulär injektion, kompression av blödningskälla, borttagning av förband, assistans till toaletten och flyttning av använt bäcken. Somliga bland vårdpersonalen hade inte på sig handskar när de bytte förband, undersökte eller vände en patient. En del avlägsnade inte handskarna genast efter användning (till exempel efter venpunktion) eller före/efter vidrörande av objekt eller omgivande miljö (till exempel datorns tangentbord) (a a).
I en prospektiv observationsstudie gjord av Girou et al (2004) undersöktes felaktig handskanvändning samt följsamheten av handhygien bland sjukvårdspersonal. I 64, 4 % av fallen fortsatte sjukvårdspersonalen med handskanvändning trots att aktiviteten var avslutad och avlägsnande av handskarna var indicerat. Den
övergripande följsamheten av handhygien efter avlägsnande av handskar var 51,5 %.
Vårdrelaterade infektioner
Den effekt en god följsamhet av handhygien har på VRI undersöktes i Lam et al (2004) observations- och interventionsstudie. Efter interventionen sjönk
förekomsten av VRI från 17,2 infektioner per 100 patientinskrivningar och 11,3 infektioner per 1000 patient-dagar till 9,1 infektioner per 100 patientinskrivningar och 6,2 infektioner per 1000 patient-dagar.
Likt Lam et al (2004) syftade Schweon et al (2011) observations- och
interventionsstudie till att fastställa vilken inverkan följsamheten av handhygien hade på infektionsfrekvensen bland äldre på ett vårdboende. Detta undersöktes genom en implementering och därefter utvärdering av ett omfattande
handhygiensprogram. De VRI som studerades var de vanligast förekommande på boendet. Efter interventionen, som erbjöd utbildning för all sjukvårdspersonal på boendet, sjönk förekomsten av infektioner i de nedre luftvägarna, hud och mjukdelar från 1,26 infektioner per 1000 boende-dagar till 0,78 infektioner per 1000 boende-dagar (p = 0,02). Framförallt var reduktionen av infektioner i de nedre luftvägarna markant. Infektioner orsakade av Clostridium difficile
reducerades med hälften. En reduktion av andra gastroenteriter förekom också. Även Salama et al (2011) genomförde en utbildningsintervention om handhygien riktad till sjukvårdspersonal. Efter interventionen utfördes en bedömning av förekomsten av VRI jämfört med före interventionen. Ett samband kunde ses mellan förbättringen av handhygienen och förekomsten av VRI, där en påtaglig reduktion av VRI kunde iakttas efter interventionsprogrammet. VRI sjönk från 37,2 infektioner per 1000 dagar till 15,1 infektioner per 1000 patient-dagar, (p <0,001). Framförallt minskade förekomsten av infektioner i blodbanan
från 18,6 infektioner per 1000 dagar till 3,4 infektioner per 1000 patient-dagar, (p <0,001). Även infektioner i de nedre luftvägarna sjönk tydligt från 17,6 infektioner per 1000 ventilator-dagar till 5,2 infektioner per 1000 ventilator-dagar, (p <0,001).
I samma studie kunde även en reduktion av multiresistenta bakterier iakttas. Förekomsten av VRI orsakade av Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa och MRSA sjönk signifikant efter interventionen. Även infektioner orsakade av Escherichia coli och Clostridium difficile minskade efter interventionen, dock inte signifikant (Salama et al, 2011). I Girou et al (2004) observationsstudie, felade sjukvårdspersonalen i att byta handskar från tidigare aktivitet i 20 % av 82,3 % av de kontakter som krävde strikt aseptisk teknik. Därför menade Girou et al (2004) att mikrobiell överföring kunde ha skett i 18,3 % av alla kontakter. Risken för eventuell mikrobiell transmission var betydligt högre i de medicinska avdelningarna.
DISKUSSION
Diskussionsavsnittet har indelats i en metod- och en resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Som metod valdes en litteraturstudie, eftersom att den ökar möjligheten att studera problemet i flera olika kontexter. Fördelen med denna litteraturstudie är därför ett mer övergripande svar med en större generaliseringsmöjlighet. Ett systematiskt tillvägagångssätt har använts i denna studie, då det enligt Forsberg & Wengström (2008) ökar studiens tillförlitlighet. De kriterier som SBU utformat för utförandet av en systematisk litteraturstudie har till viss del uppfyllts. Enbart primära
vetenskapliga artiklar inkluderades i den aktuella studiens resultatdel varför metaanalyser och annan sammanställd data inte inkluderas i resultatavsnittet. För att göra en systematisk litteraturstudie krävs enligt Forsberg & Wengström (2008) att relevanta studier ska vara inkluderade. På grund av brist på tid och finansiella förhållanden kunde inte alla artiklar som överensstämde med formulerat syfte användas. Svaga studier bör enligt Forsberg & Wengström (2008) inte heller användas vid utförandet av en systematisk litteraturstudie. Patienters handhygien är ett mycket outforskat område och av denna anledning så användes relativt medelmåttiga studier för att kunna uppfylla denna del av syftet. Bland annat användes studier med kortare studietid och därför kan denna studie inte garantera ett lika trovärdigt resultat som en litteraturstudie baserad på artiklar med längre studietid. Fler litteraturstudier av samma art måste genomföras för att bekräfta funna resultat.
Inklusionskriterierna genererade, på grund av sin omfattning, ett stort antal artiklar att välja bland, vilket underlättade artikelsökningsfasen. De gav därtill en bra överblick på tillgänglig forskning inom olika vårdinriktningar. Den
information som framgår via denna sammanställning angår därmed de flesta områden inom vården. Ytterligare styrkor var att alla artiklarna var tydliga och relevanta. Alla artiklarna illustrerade dessutom mycket väl sambandet mellan en god följsamhet av handhygien och en reduktion av VRI. Enbart artiklar mellan år 2002-2013 inkluderades då studier från dessa år anses aktuella. Vid
pilotsökningen hittades inte artiklar från Sverige och därför inkluderades artiklar från länder i Europa, Nordamerika och Asien vars hygieniska standard kan vara jämförbar med Sveriges. Den hygieniska standarden bedömdes utifrån landets välstånd, där länder med god och utvecklad ekonomi ansågs jämförbara.
Ett sökord som användes var sjukvårdspersonal/vårdpersonal i form av ”Hospital staff”. I oredovisade sökningar användes därtill ”health care workers” och
”hospital personnel”. Termen används genomgående i denna studie och inkluderar all personal som arbetar kring patientens vård, både legitimerad och icke
legitimerad personal. Resultat från denna litteraturstudie tillämpar sig därmed till all vårdpersonal.
Artiklarna granskades enligt SBU:s granskningsmallar i kombination med Olsson och Sörensens (2011) checklista för vetenskapliga artiklar i syfte att säkerställa att valda artiklar är primära och svarar på syftet. Detta beror på att enbart primära vetenskapliga artiklar skulle inkluderas i studiens resultatavsnitt. Därefter utfördes en kvalitetsbedömning av respektive granskad artikel. Kvalitetsbedömningen styrker artikelns trovärdighet och en artikel som inte är trovärdig påverkar enligt Forsberg & Wengström (2008) studiens kvalitet. Matrisen i bilaga 6 redovisar varje använd artikels grad av kvalitet som ”high” (hög) eller ”medium high” (medelhög). Artiklar av låg kvalitet användes inte och bedömdes svaga.
Granskning och kvalitetsbedömning utfördes först enskilt, oberoende av varandra, och därefter tillsammans, vilket ger artikelns vetenskapliga kvalitet större tyngd (Willman et al, 2011). Cirka fyra artiklar granskades, kvalitetsbedömdes och diskuterades i taget för att öka studiens trovärdighet. Analys av de 12 utvalda artiklarna skedde på ett likartat tillvägagångssätt, där en primär analys utfördes individuellt för att sedan upprepas i par.
En viktig styrka är att majoriteten av använda artiklar genomfördes med hjälp av en direkt observationsmetod, vilken är den mest tillförlitliga metoden för att mäta graden av följsamhet av handhygien (Salama et al, 2011). Att de flesta av de använda studierna använde observation som metod kan även ses som en svaghet. Det beror på Hawthorne effekten, vilken innebär att om studiedeltagarna är medvetna om att de observeras, kan de förändra sitt beteende och därmed kan studiens resultat påverkas. Denna effekt kan ge ett falskt positivt utfall av verkligheten. Därav kan följsamheten potentiellt vara lägre än studierna anger. Detta kan anses vara ogynnsamt för denna studies trovärdighet. Det kan likväl öka intresset för den brist som råder inom området (Randle et al, 2010; Scheithauer et al, 2010).
Resultatdiskussion
Detta avsnitt har indelats i fem underrubriker: Handhygien – en preventiv åtgärd
mot vårdrelaterade infektioner, Patientens betydelse i transmissionen av
patogener, Vårdpersonalens handhygien, Faktorer som påverkar vårdpersonalens handhygien samt Tillämpning i allmänsjuksköterskans yrke.
Handhygien – en preventiv åtgärd mot vårdrelaterade infektioner
Händerna är den främsta spridningsvägen för mikroorganismer (Vårdhandboken, 2012). En korrekt och adekvat handhygien är den enskilt mest effektiva åtgärden för att reducera förekomsten av VRI på sjukhus. VRI ses oftast som en indikation på dålig följsamhet av handhygiensriktlinjer. Cirka en tredjedel av VRI är
ett kontinuerligt problem och en viktig grundorsak till morbiditet, mortalitet och överskridande sjukvårdskostnader. Flera undersökningar pekar på
sjukvårdspersonalens händer som källa till de flesta VRI. Effektiva åtgärder med avsikt att förbättra följsamheten av handhygien är essentiella för att förbättra patientsäkerheten och sänka sjukvårdskostnaderna. Följsamheten till
handhygienspraktiken är svår att upprätthålla och kräver därför en kontinuerlig ansträngning av sjukhusets infektionskontroll och vårdpersonal (Almaguer-Leyva et al, 2012; Lam et al, 2004; Salama et al, 2011).
Salama et al (2011) hade genom implementering av en utbildningsintervention undersökt handhygienens roll i förebyggandet av VRI. Som följd av en förbättrad följsamhet av handhygien efter interventionen kunde en dramatisk minskning av VRI och även en minskning i incidens av multiresistenta bakteriella infektioner observeras.
Gagné et al (2004) implementerade en utbildningsintervention om handhygien som utfördes på alla patienter positiva för MRSA. Efter utbildningen observerades patienternas handhygien och följsamhetsfrekvensen avgjordes. Därtill följdes förekomsten av VRI med fokus på MRSA för att avgöra vilken roll patienterna har i transmissionen av dessa patogener. Gagné et al (2004) menade att patienter positiva för MRSA kan fungera som oidentifierade spridningskällor. I studien identifierades många confounders såsom överbefolkade väntrum, långa överbeläggningar, brist på adekvata sanitationsutrymmen, många fyrbäddade vårdrum utan toalett eller vask och underbemanning. Dessa fynd styrks av litteraturen, vilken säger att alla de nämnda faktorerna ökar risken för transmission av MRSA. Gagné et al (2004) uppmärksammade att patienters medverkan i en sådan studie ökar deras möjlighet att delta i den egna säkerheten. I studien ökade patienternas kunskap och försiktighet avseende VRI. Efter
interventionen kunde en reduktion av MRSA-infektioner iakttas. Patienternas försiktighet tycktes uppmuntra sjukvårdspersonalen till en ökad följsamhet. Dessutom medförde den reducerade förekomsten av VRI, förutom besparingar och ett minskat lidande, även ett ökat antal lediga vårdplatser vilket kunde gynna och avlasta akuten (a a).
Patientens betydelse i transmissionen av patogener
Patienten kan vara inblandad i transmissionen av patogener på fyra olika sätt: genom överföring av patogener i vårdmiljön, genom direktkontakt med medpatient, genom korsöverföring med vårdpersonal och genom sig själv (endogent) (Landers et al, 2012). Trots detta har patientens roll i uppkomsten av VRI länge försummats (Randle et al, 2010).
Hedin et al (2012) förklarade i sin interventionsstudie att en annan möjlig
smittväg förutom vårdpersonalens bristande handhygien är från patienters händer till omgivande miljö och därefter vidare till andra patienter. Många patienter på sjukhus är tvungna att dela rum, toalett och badrum med andra patienter, vilket medför en risk för kontaminering av händer efter vidrörande av dessa
gemensamma ytor. Staphylococcus aureus och enterokocker är vanliga i sjukhusmiljön och dessa bakterier återfinns även på patienters händer. I en tvärsnittsstudie gjord av Istenes et al (2013) visade sig 39 % av patienternas händer vara förorenade med patogener redan 48 timmar efter inskrivning. Detta påvisar att även patienternas händer kan fungera som vektorer i smittöverföringen. Strategier bör genomföras i syfte att öka patientens motivation till ökad följsamhet
av handhygien och öka patientens kunskap om handhygienens betydelse för minskning av VRI (Wu et al, 2010). Även om forskning inom detta område är begränsad, finns det växande bevis för att patienter bör ingå i vårdinrättningens arbete för att förbättra handhygien och minska uppkomsten av infektioner (Istenes et al, 2013).
Randle et al (2010) observerade följsamheten av handhygien bland patienter under en 24 timmars period så att en bild av följsamheten kunde erhållas. Den
sammanlagda följsamheten bland patienterna blev 56 %. Patienters handhygien har länge varit ett outforskat område och därför är det omöjligt att uttala sig om huruvida deras följsamhet förändrats till det bättre. Andra studier har visat att följsamheten av handhygien bland patienter legat på 7 % (Randle et al, 2010). Patienterna i Randle et al (2010) observationsstudie hade särskilt hög följsamhet efter exponering för deras egna kroppsvätskor. Detta är inte överraskande, då tre fjärdedelar av allmänheten skulle utföra handhygien om de hade fekalt material på händerna (a a). Utmaningen ligger dock hos de patienter som inte självständigt kan utföra handhygien. Istenes et al (2013) fann att 23,9% av de självgående patienterna hade kontaminerade händer, medan 51,9% av de som behövde hjälp med sin handhygien hade kontaminerade händer. För att uppmuntra och hjälpa patienter med handhygien är enligt Hedin et al (2012) vårdpersonalens attityd central. Enligt Mortell (2012) är vårdpersonalen patienternas representanter. De har därför en moralisk skyldighet att vårda, följa upp och viktigast av allt, effektivt tillämpa grundläggande försiktighetsåtgärder såsom handhygien (a a). Patienter som är koloniserade eller infekterade med multiresistenta bakterier eller som är isolerade av annan anledning har annorlunda, fler och striktare
handhygiensindikationer än andra, icke-isolerade patienter. Dessa indikationer gäller för både patienter och vårdpersonal (Scheithauer et al, 2010). Patienter där restriktiva åtgärder vidtagits avseende kontakt visade sig i Almaguer-Leyva et al (2012) observationsstudie ha en högre följsamhet till handhygiensriktlinjer jämfört med den övriga sjukhuspopulationen. Detta visar att ökad kunskap och medvetenhet om handhygienens betydelse hos patienter medför en högre följsamhet av handhygien. Enligt Istenes et al (2013) kan en implementering av ett patientcentrerat handhygiensprogram göra det möjligt för patienten att medverka i sin vård och skulle kunna medföra en förbättrad vårdkvalitet och sänka vårdkostnader, vilket kan gynna alla i vårdsystemet. Dessutom säger Patientsäkerhetslagen, kapitel 3, 4 § att vårdgivaren ska ge patienterna möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Landers et al (2012) säger däremot att öka patientsäkerheten genom att öka patientens engagemang och delaktighet i sin vård utgör en potentiell paradox. Det beror på att den ökade delaktigheten hos
patienten kan upplevas som en börda av patienten på grund av ett ökat ansvar för den egna säkerheten. Sådana uppfattningar menade Landers et al (2012) kan minska förtroendet för vårdpersonalen då mer ansvar ligger på patienterna. Patienterna i Istenes et al (2013) tvärsnittsstudie rapporterade en lägre handrengöringsfrekvens på sjukhuset än i hemmet, trots att alla patienter var medvetna om att det är lika viktigt att tvätta händerna på sjukhuset som hemma. I en observationsstudie gjord på besökares handhygien i offentliga toaletter fann forskarna att följsamheten av handhygien var mycket lägre på sjukhus än på offentliga toaletter. Det troddes bero på föreställningen om att offentliga toaletter är smutsiga och sjukhus är rena. Sjukhusbesökare kan alltså uppfatta
vilket i sin tur medför en minskad följsamhet av handhygien (Birnbach et al, 2012). Observandum ska därför föreligga hos framförallt icke-isolerade patienter som rör sig fritt, vilka har större möjlighet till smittöverföring.
WHO, Centers for Disease Control and Prevention (CDCP) och Joint Commission (JC) gav år 2009 ut ett program som inkluderade patienten i handhygiensarbetet, med målet att patienten skulle fungera som en övervakare av vårdpersonalens handhygien i syfte att förbättra följsamheten. Patientens roll som övervakare av vårdpersonalens följsamhet av handhygien kvarstår dock som en stor utmaning (Istenes et al, 2013). Wu et al (2010) har utfört den hittills största studie som undersökt patientens inställning och vilja till att vara delaktig i arbetet med handhygien på sjukhus. De flesta av patienterna i studien var överens om att handhygien är viktigt och var villiga att medverka i handhygiensarbetet på sjukhus. Patienter som tidigare haft VRI var mer motiverade att få kunskap gällande handhygien. Tre fjärdedelar av patienterna i studien uppgav att de skulle överväga handhygien som en viktig faktor vid val av sjukhus. Det framkom även att om patienter visste att en vårdpersonal skulle uppskatta påminnelsen att utföra handhygien, skulle de vara mer villiga att påminna vårdpersonalen att göra det. Trots att studier om patienters inställning till handhygien har indikerat att patienter är villiga att fråga sjukvårdspersonalen att tvätta sina händer, är vanligtvis sjukvårdspersonalens handhygien inte ifrågasatt. Det kan bero på att patienter känner att de bör motta god vård utan att behöva be om det. Patienterna känner sig dessutom obekväma att fråga, då det oftast ses som kritik av
sjukvårdspersonalens arbete. Ytterligare vill patienterna inte uppfattas som
bråkstakar eller att de utmanar auktoritet vilket kan, enligt patienterna, medföra att vården de mottar försämras i kvalitet. I resultatavsnittet nämndes att 58,6 % av patienterna i studien ville att vårdpersonalen tvättade sina händer inom deras synhåll. En anledning till det kan vara att patienterna vill se att vårdpersonal utför handhygien för att lita på att de är skyddade (Randle et al, 2010; Wu et al, 2010). Wu et al (2010) föreslår att patienter bör få information om att vårdpersonalen uppskattar påminnelser om handhygien. Detta kan öka patientens vilja att aktivt ge dessa påminnelser till sjukvårdspersonal. I en annan studie fann forskarna att en inbjudan från vårdpersonalens sida kunde fördubbla patientens vilja att påminna vårdpersonal att utföra handhygien. Utmaningen som dock kvarstår är hur patienten på bästa sätt kan frambringa vårdpersonalens vilja att ta emot dessa påminnelser (a a).
Vårdpersonalens handhygien
Semmelweis och Nightingale visade båda vilken inverkan handhygien har på uppkomsten av VRI. Ett tydligt tecken på detta iakttogs av Semmelweis år 1848 då mortaliteten i puerperalfeber sjönk dramatiskt (Nuland, 2005). Enligt
Nightingale är vårdpersonalens uppgift att tjäna mänskligheten genom att förebygga onödigt lidande, morbiditet och mortalitet (Söderhamn, 1997). VRI medför onödigt lidande och en god handhygien är en mycket viktig åtgärd för att hindra överföringen av mikroorganismer från en patient till en annan. Dessvärre visar det sig att följsamheten av handhygien bland vårdpersonalen är låg
(Hugonnet et al, 2002).
Scheithauer et al (2010) undersökte följsamheten av handhygien bland sjukvårdspersonalen vid vård av patienter koloniserade eller infekterade med MRSA eller ESBL-producerande enterobakterier. De utgick från WHO:s fem
moment för handhygien och fick fram att följsamheten var signifikant lägre före patientkontakt och mycket högre efter patientkontakt. Fynden ges förklaringen att vårdpersonalen troligen utför handhygien för sin egen säkerhet, snarare än för att skydda sina patienter (Mertz et al, 2006; Salama et al, 2011; Scheithauer et al, 2010). Följsamheten i Randle et al (2010) bedömdes likaså efter de fem handhygiensmomenten utformade av WHO och skillnaden var signifikant (p <0,001). En hög följsamhet kunde iakttas efter risk för exponering för
kroppsvätska (93 %) och efter patientkontakt (80 %). Lägre nivåer av följsamhet kunde iakttas före patientkontakt (68 %) och efter kontakt med patientens
omgivning (50 %). Dessa resultat bekräftas av Salama et al (2011) som även redovisade att majoriteten av missade handhygienshandlingar inträffade före patientkontakt och efter vidröring av patientens miljö. Den låga följsamheten före patientkontakt är bekymmersam, eftersom att den sannolikt har störst betydelse vid transmission av patogener (Scheithauer et al, 2010). Enligt WHO (2013) ska handhygien före patientkontakt utföras för att skydda patienten från transmission av patogener från vårdpersonalens händer.
I en observations- och interventionsstudie gjord av Schweon et al (2011) fann forskarna ett likartat resultat som Scheithauer et al (2010) med en mycket låg följsamhet före patientkontakt och högre följsamhet efter patientkontakt bland vårdpersonalen på ett vårdboende. Denna studie visar att följsamheten till handhygiensriktlinjer inte bara är låg bland sjukvårdspersonal på sjukhus, utan även på andra vårdinrättningar.
I Randle et al (2010) observationsstudie redovisades en följsamhet på 100 % före utförandet av aseptisk uppgift. I studien utfördes emellertid ett lågt antal aseptiska uppgifter och därmed kan detta resultat på 100 % följsamhet vara missvisande. I en studie utförd av WHO fann forskarna en låg följsamhet före utförandet av en aseptisk uppgift, vilket indikerar att följsamheten före utförandet av en högrisk aktivitet är oroväckande dålig (a a). Att sjukvårdspersonalen presterade bättre i Randle et al (2010) studie jämfört med WHO kan likväl bero på att den ökade uppmärksamheten avseende handhygien riktad mot sjukvårdspersonal har medfört en ökad medvetenhet och därmed ökad följsamhet (a a). Scheithauer et al (2010) motsäger Randle et al (2010) resultat, då de i enlighet med WHO observerade en signifikant låg följsamhet före hanteringen av aseptiska uppgifter (p < 0,04). Detta är mycket allvarligt eftersom att denna uppgift troligen har mest inverkan på reduktionen av VRI och förbättringen av patientsäkerheten (Scheithauer et al, 2010).
Den följsamhet som registrerades i Scheithauer et al (2010) observationsstudie på 49 % kan på grund av Hawthorne effekten ge en falsk bild av verkligheten, vilket innebär att den egentliga siffran är mycket lägre. Trots denna effekt är
följsamheten i studien låg och en anledning till detta är bristande
handhygiensteknik. I Mathai et al (2011) interventionsstudie ökade följsamheten av handhygien bland vårdpersonalen från 25,95 % före intervention till 57,36 % (P <0,0001). Creedon (2006) hade gjort en observationsstudie med pre- och posttest där följsamhet av handhygien bland vårdpersonalen före
interventionsprogrammet var 51 %. Salama et al (2011) presenterade en lägre följsamhet på 43 %. Den generella följsamheten av handhygien är trots allt fortfarande låg och nya strategier behövs. Förbättringen av följsamheten av handhygien kräver en mångfacetterad strategi som bland annat inkluderar implementering av adekvata och tillräckliga redskap, praktisk utbildning och
feedback. Exempel på förslag som kan öka följsamheten är desinfekterande handskar och beröringsfria alkoholbaserade handdesinfektionsinstallationer (Scheithauer et al, 2010).
Faktorer som påverkar vårdpersonalens handhygien
Handskanvändning – hinder för en adekvat handhygien.
Handskanvändningsriktlinjer hade som mål att minska kontaktsmittöverföringen via vårdpersonalens händer. Vårdpersonalen utvecklade emellertid ett oväntat beteende, där de bland annat tagit på sig handskar utanför patientrummet och sedan avlägsnat dessa först när de lämnat patientrummet. Vårdpersonalen har alltså brustit i att byta handskar mellan olika aktiviteter (från förorenat till ren eller aseptisk aktivitet). Handskar kan fungera som en extern hud och kan överföra mikroorganismer till patienterna om de inte avlägsnas efter varje aktivitet. Försummelse i byte av handskar efter en oren aktivitet, såsom perineal vård eller sårvård, eller före en ren eller aseptisk aktivitet, kommer att resultera i transmission av patogener och ökad uppkomst av VRI (Chau et al, 2010; Girou et al, 2004).
Girou et al (2004) visar att försummelse i att byta eller avlägsna förorenade handskar är en angelägen del till dålig följsamhet av handhygien. Felaktig användning av handskar ledde till att vårdpersonalen missade mer än hälften möjligheterna för handhygien. Chau et al (2010) observerade en vårdpersonal som hade på sig tre par handskar samtidigt. Efter varje aktivitet avlägsnade denna vårdpersonal handskarna successivt. Beteendet visar en viss okunskap, då handskmaterial är mikroskopiskt permeabla, vilket innebär att mikroorganismer från den yttre kontaminerade handsken kan tränga in i den inre handsken och därmed kan dessa mikroorganismer överföras till nästkommande aktivitet. Det bör noteras att handhygien skall genomföras omedelbart efter handskborttagning och handskanvändning är inget ersättningsmedel för handhygien. Girou et al (2004) visade att efter patientkontakt var 59 % av handskarna kontaminerade med samma bakterier som patienten var koloniserad med. För en högre följsamhet av
handhygien menade Girou et al (2004) att en justering av handskanvändningen måste åstadkommas.
Kultur. I enlighet med andra liknande studier var följsamheten av handhygien
bland läkare i Randle et al (2010) låg. En annan studie fann att läkare hade den högsta nivån av icke-följsamhet. Läkares låga följsamhet kan bero på ett motstånd mot standardisering och regler, men även kulturella normer (a a). Almaguer-Leyva et al (2012) och Salama et al (2011) fann också skillnader i följsamheten av handhygien mellan olika yrkesgrupper av vårdpersonal. Sjuksköterskor och omvårdnadspersonal hade en hög följsamhet, medan läkare hade låg följsamhet. Randle et al (2010) nämner i sin observationsstudie att andra forskare identifierat ett samband mellan sjuksköterskeyrket och osjälviskhet som anledning till varför sjuksköterskors följsamhet av handhygien är högre än övrig vårdpersonal.
Teknik och utbildning. Schweon et al (2011) utbildningsintervention innehöll
anvisningar avseende korrekt användning av alkoholbaserad handdesinfektion, vilket ansågs bidra till att följsamheten ökade. Detta beror på att en korrekt teknik är nödvändig för att rengöringen av händerna ska räknas som riktig. Detta
påstående styrks av Chau et al (2010) och Creedon (2006) som menade att en intervention som syftar till att öka följsamheten av handhygien även bör inkludera utbildning om korrekt användning av de redskap som används vid rengöring av
händerna så att detta utförs fulländat. Korrekt handhygiensteknik medför adekvat borttagning av mikroorganismer och en reduktion av VRI (Schweon et al, 2011). Förutom korrekt teknik krävs även att handhygienen utförs vid rätt tillfällen (Helder et al, 2006).
Alkoholbaserad handdesinfektion verkar enligt Lam et al (2004) öka följsamheten av handhygien bland sjukvårdspersonal. Fördelarna med alkoholbaserad
handdesinfektion jämfört med handrengöring med tvål och vatten är mindre tid, ökad följsamhet och förbättrad handhälsa. I en studie ökade följsamheten från 48 % till 66 % och denna stegring var associerad med en signifikant reduktion av VRI vilken sjönk från 16,9 % till 9,9 %. Dessa studier påvisar att
handdesinfektion är mycket effektivt mot reduktionen av VRI samtidigt som det är mer acceptabelt för vårdpersonalen och medför därmed en ökad följsamhet av handhygien (a a). Hedin et al (2012) fann en signifikant minskning av Escherichia coli, Klebsiella sp och Enterokocker i patienternas händer efter implementering av applicering av handdesinfektion bland patienter. Det visade att alkoholbaserad handdesinfektion är effektiv i smittöverföringen av patogener mellan patienterna och därmed reduktionen av VRI (a a).
Studier har påvisat en minskning av infektioner efter implementering av
interventioner med avsikten att förbättra handhygienen (Hugonnet et al, 2002). Flera vetenskapliga belägg pekar numera på att den mest effektiva åtgärden för att åstadkomma en ökad följsamhet av handhygien är utbildning i kombination med prestationsfeedback. I en studie där ett sådant tillvägagångssätt använts ökade följsamheten från 28 % till 81 %, vilket även medförde en mycket framträdande reduktion i förekomsten av VRI. Förekomsten av VRI steg emellertid åter tre år efter interventionen och upprepade undersökningar av följsamheten visade att denna hade förfallit. I ytterligare en studie, där ett likartat interventionsprogram implementerats, kunde en positiv trend iakttas avseende infektionsfrekvensen och följsamheten av handhygien. Vid uppföljning ett halvår senare observerades ett misslyckande i upprätthållandet av förbättringarna. Interventionerna har alltså på kort sikt varit framgångsrika. På längre sikt har emellertid följsamheten åter sjunkit, vilket resulterat i ett åter stigande antal VRI (Lam et al, 2004). Dessa studier indikerar att implementeringen av ett program som syftar till förbättring bör vara återkommande med jämna intervall om en långvarig förbättring eftersträvas (Helder et al, 2006; Lam et al, 2004).
I en observations- och interventionsstudie utförd av Creedon (2006) uppvisade vårdpersonalen hög kunskap (70 %) om handhygien före interventionen, trots att de hade låg följsamhet (51 %). Det innebär att utbildning i syfte att öka kunskapen om handhygien inte längre är hållbart. Creedon (2006) nämnde att detta fynd stämmer med en annan studie där forskarna inte fann ett samband mellan
kunskapsnivå och följsamhet av handhygien. För att uppnå varaktig förändring av vårdpersonalens beteende måste uppmärksamhet riktas åt samtliga faktorer som predisponerar en person att bete sig på ett visst sätt. Sådana predisponerande faktorer är attityder, uppfattningar och kunskap (a a). Creedon (2006) menade att enkelsträngade insatser inte hade tillräcklig effekt på vårdpersonalens beteende. Ett multifacetterat interventionsprogram tycks ha en mer långsiktig effekt på följsamheten av handhygien, där prestationsfeedback eller annan form av positiv förstärkning även tillämpas (Creedon, 2006; Helder et al, 2006).
Tillämpning i allmänsjuksköterskans yrke
Redan under 1800-talet uppmärksammades handhygienens betydelse för uppkomsten av VRI. Florence Nightingale belyste sjuksköterskans ansvar i upprätthållandet av en adekvat hygienisk standard för att minska onödigt lidande. Händerna kommer jämt i kontakt med patogener, vilket innebär att det ständigt föreligger risk för smittöverföring via dessa. Händerna bidrar således till
uppkomsten av VRI. Hygienarbetet inom vården syftar till att minska uppkomsten av VRI och en viktig del av hygienarbetet inom vården är därmed handhygienen (Socialstyrelsen, 2006; Söderhamn, 1997; Vårdhandboken, 2012).
Denna litteraturstudies resultatavsnitt belyser att vårdpersonalen och patienter brister i utförandet av handhygien. Sjuksköterskor måste enligt Creedon (2006) vara positivt predisponerade att engagera sig i handhygien på grund av de grundläggande värderingar som yrket bygger på. Därtill har de till ansvar att införskaffa sig relevant och uppdaterad kunskap inom området (a a).
Sjuksköterskan har enligt ICN (2006) till ansvar att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Kompetensbeskrivningen för en legitimerad sjuksköterska säger därtill att sjuksköterskan ska ha förmåga att arbeta utifrån hygieniska principer och rutiner. Sjuksköterskan ska även ha förmåga att främja hälsa och förebygga ohälsa genom att identifiera och aktivt förebygga hälsorisker, identifiera och bedöma patientens resurser och förmåga till egenvård, undervisa och stödja patienter och närstående i syfte att främja hälsa och att förhindra ohälsa, motverka komplikationer i samband med sjukdom, vård och behandling samt förebygga smitta och smittspridning (Socialstyrelsen, 2005). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor och Florence Nightingale betonar därtill sjuksköterskans skyldighet att tillhandahålla den enskilda individen information (ICN, 2006; Söderhamn, 1997).
SLUTSATS
Denna litteraturstudie beskriver hur följsamheten av handhygien ser ut bland sjukvårdspersonal och patienter samt hur den påverkar uppkomsten av VRI. Trots den ökade uppmärksamheten är följsamheten till handhygienspraktiken
fortfarande otillräcklig bland sjukvårdspersonalen. Anledningar till detta är bland annat beteende och inadekvat handhygiensteknik. I denna litteraturstudie
framkom att återkommande interventioner med avsikten att förbättra handhygienen bland sjukvårdspersonalen är grundläggande för att minska transmissionen av patogener. Det kräver dock engagemang från
sjukvårdsledningen och vårdpersonalen. Studier bör genomföras om
sjukvårdspersonalens och sjukvårdsledningens inställning mot implementeringen av återkommande åtgärder i syfte att öka följsamheten av handhygien. Väsentliga faktorer som bidrar till bristande kontinuitet i handhygiensarbetet och
infektionsprevention bör även studeras och identifieras.
Denna litteraturstudie påvisar även att inte enbart sjukvårdspersonalens händer är det centrala i smittspridningen inom vården, utan att även patienterna utgör en stor del av denna. Trots patienternas stora inverkan på uppkomsten av VRI, visar denna studie att det finns en betydande brist på vetenskapliga studier om patienternas roll i transmissionen av patogener. Larson et al (2003) fann att
inneliggande patienters handflora innehöll en högre andel resistenta
mikroorganismer. Istenes et al (2013) och Birnbach et al (2012) fann att patienter är mindre benägna att tvätta sina händer på sjukhus. Detta påvisar att patienternas handhygien är otillräcklig. Det finns ett behov av att utreda vilken roll patienterna har i spridningen av mikroorganismer inom vården, då deras händer fungerar som potentiella källor för transmission av patogener.
Det finns ett samband mellan handkontaminering och funktionella begränsningar hos patienten. Alla patienter har inte kapacitet eller tillgång till att utföra
handhygien, exempelvis sängliggande patienter och patienter som är i behov av assistans i sitt dagliga liv till exempel patienter med demens. Den nedsatta
kapaciteten eller tillgången kan ses som barriärer för dessa patienters handhygien. Dessutom är det bekräftat att patienter från boende har en signifikant högre handkontaminering än de som kommer från egna bostäder. Detta tyder på vilken roll vårdpersonalen har för att säkerställa en adekvat handhygien hos funktionellt beroende patienter (Istenes et al, 2013; Randle et al, 2010).
Avsikten med denna studie var att beskriva hur följsamheten av handhygien bland sjukvårdspersonal och patienter ser ut och hur den påverkar uppkomsten av VRI. En god och korrekt följsamhet av handhygien medför sammanfattningsvis att spridningen av smittsamma patogener förebyggs och uppkomsten av VRI
motverkas. Det krävs dock att både sjukvårdspersonalen och patienter involveras i detta arbete, då båda dessa grupper har en central roll i transmissionen av
