Kariesriskbedömning inom
barn- och ungdomstandvård
Allmän litteraturstudie
HUVUDOMRÅDE: Oral hälsa
FÖRFATTARE: Tintin Brax Österholm, Emina Muric JÖNKÖPING 2019–06
Sammanfattning
Syfte: Syftet med litteraturstudien var att sammanställa vetenskapliga studier som studerat
tillförlitligheten av kariesriskbedömningsinstrumenten (CAMBRA, Cariogram och R2) och deras kapacitet att förutse framtida kariesutveckling hos barn och ungdomar. Metod: Studien är en allmän litteraturstudie baserad på vetenskapliga artiklar hämtade från databaserna Dentistry & Oral Sciences source (DOSS), PUBMED, CINAHL, SwePub och SveMed+. Artiklarna har valts ut med hjälp av inklusion- och exklutionskriterier. De inkluderade artiklarna granskades med hjälp av en modifierad kvalitetsgranskningsmall för att fastställa att studierna vara av hög validitet, reliabilitet och kvalitet. Resultatet baseras på totalt 17 vetenskapliga artiklar som svarar på studiens syfte och frågeställning.
Resultat: Användning av de tre kariesriskbedömningsinstrumenten är ett bra hjälpmedel inom
tandvården, då det underlättar vid riskgruppering av patienter. Dock finns ett stort behov av vidareutveckling av de olika instrumenten för att dessa ska anses fullt tillförlitliga. Slutsats: Gemensamt för de tre kariesriskbedömningsinstrumenten är att dessa bör granskas och vidareutvecklas för att full tillförlitlighet ska kunna uppnås.
Caries risk assessment in dental care among children and adolescents
Abstract
Aim: The aim of the study was to compile scientific studies that studied the reliability of the caries risk
assessment instruments (CAMBRA, Cariogram and R2) and their capacity to predict future caries development in children and adolescents. Method: The study is a general literature study based on scientific articles obtained from the databases Dentistry & Oral Sciences source (DOSS), PUBMED, CINAHL, SwePub and SveMed+. The articles were selected according to inclusion-/exclusion criteria. The included studies were reviewed with modified review template to present studies of strong value. The result is based on a total of 17 scientific articles that respond to the study's purpose and questions.
Result: Caries risk assessment instrument is a useful tool in dental care, as it facilitates work with the
risk grouping of patients. However, there is a need for further development of the various instruments in order for these to be considered fully reliable. Conclusion: The common feature of the three caries risk assessment instruments is that these should be reviewed and further developed in order to achieve full reliability.
Innehållsförteckning
1. BAKGRUND 1
1.1RISKBEDÖMNING 1
1.2RISKBEDÖMNING INOM BARN- OCH UNGDOMSTANDVÅRD 1
1.3KARIESSJUKDOMEN OCH ETIOLOGI 1
1.3.1 Karies - riskfaktorer 2 1.3.2 Karies - prevalens 2 1.4ALLMÄNT OM KARIESRISKBEDÖMNINGSINSTRUMENT 3 1.5CAMBRA 3 1.6CARIOGRAM 4 1.7BESLUTSSTÖD R2 4 1.8PROBLEMFORMULERING 5 2. SYFTE 6 2.1FRÅGESTÄLLNING 6
3. MATERIAL OCH METOD 7
3.1DESIGN 7
3.2DATAINSAMLING 7
3.3INKLUSION- OCH EXKLUSIONSKRITERIER 7
3.4URVAL 7
3.5KVALITETSGRANSKNING 8
4. ETISKA ÖVERVÄGANDEN 9
5. RESULTAT 10
5.1TILLFÖRLITLIGHET/SENSITIVITET OCH SPECIFICITET 10
5.1.1 CAMBRA 10
5.1.2 Cariogram 11
5.2FAKTORER OCH INDIKATORER SOM ANVÄNDS I KARIESRISKBEDÖMNINGSINSTRUMENTEN CAMBRA OCH
CARIOGRAM 11
5.3KARIESRISKBEDÖMNINGSINSTRUMENTENS KAPACITET ATT FÖRUTSE FRAMTIDA KARIESUTVECKLING
HOS BARN OCH UNGDOMAR 13
5.5BESLUTSSTÖD R2 13 6. DISKUSSION 14 6.1METODDISKUSSION 14 6.2RESULTATDISKUSSION 14 7. SLUTSATS 17 8. REFERENSER 18
BILAGA 1: KARIESPREVALENS 3-ÅRINGAR 2016 BILAGA 2: KARIESPREVALENS 6-ÅRINGAR 2016 BILAGA 3: KARIESPREVALENS 12-ÅRINGAR 2016 BILAGA 4: KARIESPREVALENS 3-ÅRINGAR 2017 BILAGA 5: KARIESPREVALENS 6-ÅRINGAR 2017 BILAGA 6: KARIESPREVALENS 12-ÅRINGAR 2017
BILAGA 7: MODIFIERAD KVALITETSGRANSKNINGSMALL BILAGA 8: TABELL ÖVER SÖKRESULTAT
Inledning
Riskbedömning är en viktig del av arbetet inom tandvården då det ligger till grund för fler olika delar av omhändertagandet av patienterna. Bland annat är det via riskbedömningen som den individanpassade vården utgår ifrån samt vilka revisionsintervall som behövs (1). Av den anledningen är det viktigt att riskbedömningsinstrumenten fungerar optimalt för att patienterna ska kunna placeras i rätt riskgrupp. Om en patient blir felaktigt riskbedömd är risken stor att patienten inte får den individanpassade vården som behövs. Av dessa anledningar fanns det ett intresse att studera ämnet, framförallt för att fastställa tillförlitligheten hos de olika kariesriskbedömningsinstrumenten, men också dess effekt att förutsäga eventuell kariesutveckling hos barn och ungdomar. Även tandvårdspersonalens erfarenheter kring användandet av kariesriskbedömningsinstrumenten är relevant för studien.
1
1. Bakgrund
1.1 Riskbedömning
Riskbedömning är en viktig del inom den dagliga verksamheten inom tandvården, där det används som underlag för bland annat terapiplanering och revisionsintervaller. Det finns olika typer av riskbedömningsinstrument, där patienterna utifrån sitt orala status kategoriseras och bedöms in i riskgrupper. Riskbedömning används bland annat för att så tidigt som möjligt kunna identifiera riskpatienter, detta för att kunna ge individanpassad preventiv vård. Förutom att ge patienterna bästa möjliga vård är riskbedömning fördelaktigt även ur ett samhällsekonomiskt perspektiv, då kostnaderna hålls nere om det preventiva arbetet fungerar optimalt (1). Vilken riskgrupp en patient kategoriseras inom är beroende av fyra olika delar: den allmänna risken, såsom allmänna sjukdomar och mediciner, kariesrisken, den parodontala risken och den teknisk risken, vilket innefattar tidigare lagningar, implantat och/eller proteser. Det finns olika typer av riskbedömningsinstrument som är utformade på olika sätt, dock är dessa fyra delar återkommande och utgör grunden för riskbedömningen oavsett vilket instrument som används. Vid insamling av data är det av stor vikt att patientens sociala situation också vägs in som en parameter. Dessa riskgrupper representeras oftast av siffror från 0 till 10 i en stigande skala (2). Riskbedömning utförs vid varje revisionsundersökning på alla patienter oavsett ålder (1).
1.2 Riskbedömning inom barn- och ungdomstandvård
I Sverige erbjuds barn och ungdomar gratis tandvård upp till 23-års ålder. I den kostnadsfria barn- och ungdomstandvården ingår all tandvård som patienten kan behöva, såsom till exempel kariesbehandling, parodontala behandlingar och tandregleringar. Estetisk tandvård räknas dock inte in i den kostnadsfria barn- och ungdomstandvården (3). Redan vid ett barns första besök hos tandvården, som sker vanligtvis mellan 12–18 månaders ålder, är det viktigt att utföra en kariesriskbedömning (4). Riskbedömningen uppdateras sedan vid varje undersökningstillfälle och utifrån denna bestäms vilket revisionsintervall som bör tillämpas för patienten (1). Revisionsintervallen baseras på riskbedömning enligt det aktuella riskbedömningsinstrumentets framtagna riktlinjer. Informationen som framkommer av kariesriskbedömningen kan användas som grund för en individanpassad terapiplanering, där faktorer som bland annat ålder och egenvård räknas in (4).
1.3 Kariessjukdomen och etiologi
Kariessjukdomen är en av de vanligaste sjukdomarna i världen. Karies är en multifaktoriell tandsjukdom som kan drabba människor i alla åldrar. Det finns många olika faktorer som påverkar uppkomsten av sjukdomen. Dessa faktorer delas in i två kategorier: direkta och indirekta. Kost med hög sockerhalt eller andra typer av kolhydrater, olika typer av bakterier som finns i det dentala placket, avsaknad av mekanisk rengöring samt fluoranvändning är exempel på direkta faktorer. Indirekta
2
faktorer, såsom socioekonomiska förhållanden, kulturella faktorer och attityder kring den orala hälsan är sådana faktorer som inte nödvändigtvis påverkar, men som kan ha inverkan på kariesuppkomsten. Indirekta faktorer benämns även som indikatorer för kariesrisk, eftersom de inte är direkt bidragande till den fysiska nedbrytningen vid kariesprocessen (5).
1.3.1 Karies - riskfaktorer
Barns tänder är ömtåliga och känsliga för karies av flera anledningar. Hos spädbarn är kariesrisken som störst om de exempelvis matas med mjölkersättningsprodukter på natten, då både innehållet och frekvensen av intag förhöjer risken. Under tidsperioden då de primära tänderna erupterar kan kariesrisken vara förhöjd eftersom barnet ofta upplever obehag vid tandborstning och därmed kan inte den orala hälsan skötas på ett optimalt sätt. Ett skäl kan vara att tandytan inte haft möjlighet att lagra in fluor under längre tid, vilket är nödvändigt för att tänderna ska vara skyddade. Ett annat skäl kan vara att emaljen hos primära tänder har högre porositetsgrad jämfört med permanenta tänder. Detta gäller även under perioden då barnet har växelbett, då obehag kan uppstå delvis på grund av eruption av nya tänder men även att de primära tänderna är lösa. Faktorer såsom psykologisk utveckling i olika stadier kan även påverka barnets attityd kring tandborstning. På samma sätt som vid eruption av de primära tänderna är risken förhöjd då de permanenta tänderna erupterar. Om ett barn har karies i tidig ålder är risken större för att kariessjukdomen utvecklas och ger fler karieslesioner senare i livet, jämfört med ett barn som är friskt från karies. Det finns även faktorer som alltid kan förhöja risken för karies, exempelvis kariogen kost och mediciner (5). Andra faktorer som bidrar till uppkomsten av karies inkluderar dålig munhygien, bland annat hög förekomst av syrabildande bakterier, exempelvis mutansstreptokocker. Dessa bland andra bakterier finns i det plack som ansamlas kring tänderna. Även faktorer som socioekonomisk status, speciellt hos barn med lågutbildade mödrar och geografisk plats, spelar in (6). Den orala hälsan och därmed patientens kariesrisk kan snabbt förändras över tiden. När det gäller kariesrisken kan exempelvis en kronisk sjukdom, en förändring i familjens sociala förhållande eller en förändring i kost- eller munhygienvanorna snabbt öka risken för framtida kariesutveckling (7).
1.3.2 Karies - prevalens
Det har påvisats att cirka 60–90% av skolbarnen och majoriteten av alla vuxna över hela världen har och/eller har haft en kariesskada någon gång i livet (8). Karies hos spädbarn och småbarn över hela världen har visat sig ha en prevalens på 3,3%-61,1%. Detta tyder på att kariessjukdomen inte är normalfördelad, utan istället har en stor spridning inom olika populationer (6). Cirka 20% av spädbarn världen över har hög risk att utveckla karies under de två första åren i livet för att de i vissa fall har dåligt kontrollerade kostvanor, men också på grund av okunskap hos föräldrar och/eller okunskap kring tandborstvanor från tidig ålder (8). Statistik från socialstyrelsen (9) visar att andelen kariesfria 3-åringar i Sverige år 2016 låg på 95%, kariesfria 6-3-åringar låg på 77% och andelen kariesfria 12-3-åringar var 69% (bilaga 1, 2, 3). Andelen kariesfria barn år 2017 för respektive åldrar var 95%, 75% och 67%
3
(bilaga 4, 5, 6). Detta visar på att kariesprevalensen är densamma för 3-åringar och blivit två procentenheter högre hos både 6-åringar och 12-åringar i Sverige (9).
1.4 Allmänt om kariesriskbedömningsinstrument
Kariesriskbedömningsinstrument används för att bestämma den förväntade karieserfarenheten hos en individ över en tidsperiod. Även sannolikheten att utveckla nya karieslesioner och progressionshastigheten för redan befintliga kariesskador kan bedömas. Bedömning av framtida kariesaktivitet används för att underlätta vid planering av en individanpassad behandlingsplan med icke-operativa behandlingar, minimala kirurgiska ingrepp och optimal återkallningsintervall för varje individ (10). En behandlare som har stor klinisk erfarenhet har möjlighet att jämföra den kariesriskbedömning som föreslås av kariesriskbedömningsinstrumentet som används, med sin professionella kliniska bedömning (gut-feeling) och därmed korrigera den om det bedöms som nödvändigt (2). Det är viktigt att de kariesriskbedömningsinstrumenten som används anses vara tillförlitliga för att användandet ska kännas säkert och korrekt. Det finns olika delar som redogör för tillförlitligheten hos kariesriskbedömningsprogrammen. Några uttryck som används är reliabilitet och validitet, där det förstnämnda säkerställer att samma test ger samma resultat vid olika mätningar. Validitet ser istället till att det är det efterfrågade som mäts och ingenting annat, för att på så sätt höja tillförlitligheten hos mätinstrumentet. Även begreppen sensitivitet och specificitet används i utvärdering av mätinstrumentet, där sensitivitet avser förmågan hos ett instrument att redogöra för vilka i en testgrupp som har den specifika sjukdomen som ska mätas. Medan specificitet kan påstås vara motsatsen till sensitivitet, då dess uppgift är att hitta de testpersoner som inte har den specifika sjukdomen man letar efter. Både sensitivitet och specificitet har nära anknytning till begreppet validitet (11). Några exempel på de vanligaste kariesriskbedömningsinstrumenten som används inom tandvården idag är CAMBRA, Cariogram och beslutsstöd R2 (1, 12).
1.5 CAMBRA
CAMBRA (Caries Management By Risk Assessment) är ett evidensbaserat tillvägagångssätt som är framtaget i Kalifornien, USA, där fokus ligger att förebygga och behandla karies i de tidigaste stadierna (12). CAMBRA är en övergripande metod för riskbedömning där fyra olika delar tas hänsyn till: 1. Kariessjukdomens indikationer såsom tidigare karieslesioner, socioekonomisk status eller sjukdomar som kan öka risken för karies.
2. Kariesriskfaktorer såsom bakterier som ansamlas, salivsammansättning, salivflöde, kostvanor eller muntorrhet.
3. Kariesförebyggande faktorer såsom användning av fluor och goda munhälsovanor.
4. Klinisk undersökning såsom kontroll av plackförekomst, karieslesioner och tidigare lagningar. Riskbedömningsinstrumentet kategoriserar in patienterna i låg, måttlig, hög eller extrem risk att utveckla karies. Tyngdpunkten ligger på sjukdomsutvecklingen och kariesbalansmetoden används,
4
vilket innebär att både angrepp- och försvarsfaktorer beaktas. Bedömningen av balansen hjälper till att både fastställa riskfaktorer och kan användas som underlag för att skapa en strategi för att förhindra kariesuppkomst (13).
1.6 Cariogram
Cariogram är ett svenskt program som med hjälp av ett cirkeldiagram visar patientens kariesrisk grafisk. Cirkeldiagrammet är indelat i fem sektorer som är baserade på olika underkategorier bestående av följande kariesindikatorer; karieserfarenhet, relaterade allmänsjukdomar, kost (innehåll), kost (intagsfrekvens), plackmängd, mutansstreptokocker, fluorprogram, salivsekretion, buffertkapacitet i saliven och klinisk bedömning, som graderas i en skala 0 till 3:
1. Risken att utveckla karies 2. Kost
3. Mottaglighet 4. Bakterier
5. Omständigheter (1).
De olika delarna inom Cariogram delas upp i olika procentsatser utifrån hur låg/hög risken är inom de olika kategorierna:
● “Väldigt låg risk” - 81-100% chans att undvika karies ● “Låg risk” - 61-80% chans att undvika karies
● “Måttlig risk” - 41-60% chans att undvika karies ● “Hög risk”- 21-40% chans att undvika karies ● “Väldigt hög risk” - 0-20% chans att undvika karies.
Genom att använda sig av detta systemet kan siffror tas fram för att med enkelhet kunna redovisa i ett cirkeldiagram vilka faktorer det är som påverkar kariesuppkomsten mest. Riskbedömningsinstrumentet ger även förslag på vilka åtgärder som kan vidtas anpassat till vilken riskgrupp patienten kategoriseras in i (14).
1.7 Beslutsstöd R2
Beslutsstöd R2 är även det ett riskbedömningsinstrument utvecklat i Sverige. Instrumentet skapades 2008 för att användas som underlag vid riskbedömning i samband med att frisktandvårdsavtal skulle införas i journalsystemet T4. Friskvårdsavtalet innebär att man som patient inom Folktandvården kan teckna en försäkring som innefattar exempelvis akuta besök, revisionsundersökningar och behandling av sjukdomstillstånd såsom karies, gingivit och parodontit. R2 bedömer inte bara risken att utveckla karies, utan programmet bedömer även den allmänna och tekniska risken samt risken att utveckla andra orala sjukdomar, såsom gingivit och parodontit (15). När riskbedömningen är utförd graderas denna i en skala från 0 till 10 där siffran sedan motsvarar den riskgrupp patienten tillhör vid teckning
5
av ett friskvårdsavtal. Det är även riskgrupperingen som avgör kostnaden för friskvårdsavtalet (13). Riskbedömningsinstrumentet delas in i tre delar där tre relevanta frågor ställs:
1. Hur ser patienten ut idag? Olika faktorer beskriver patientens orala status vid bedömningstillfället. 2. Hur beter sig patienten? Patientens olika rutiner och vanor i dagsläget beskrivs.
3. Vad är patientens risk att utveckla oral sjukdom? Riskbedömningen utförs i relation till de tidigare frågeställningarna (15).
1.8 Problemformulering
Syftet med användning av dessa kariesriskbedömningsinstrument är att de ska användas som hjälpmedel vid varje revisionsundersökning av en patients orala hälsa. Riskbedömningen ska sedan användas som underlag för hur patienten bör behandlas och vilka åtgärder som bör utföras (4). Syftet är också att fastställa vilken diagnos och prognos som finns för patienten och hur ofta patienten ska besöka tandvården. Tidig identifiering av karies hos barn och ungdomar är av största vikt eftersom det ger underlag för individanpassad vård och möjlighet att förebygga nya kariesskador. Därför finns det ett behov att studera hur tillförlitliga dessa vanligt förekommande kariesriskbedömningsinstrumenten är, samt vilka faktorer/indikatorer inom instrumenten som har bäst effekt för att förutsäga framtida kariesskador. Detta för att belysa vilka fördelar som finns för individen, men även i ett större perspektiv, om kariesriskbedömningen används korrekt (16, 7).
6
2. Syfte
Syftet med litteraturstudien var att sammanställa vetenskapliga studier som studerat kariesriskbedömningsinstrumenten (CAMBRA, Cariogram och R2), med fokus på tillförlitlighet och instrumentens kapacitet att förutse framtida kariesutveckling hos barn och ungdomar.
2.1 Frågeställning
Vilka faktorer/indikatorer inom kariesriskbedömningsinstrumenten kan identifiera kariesrisk hos barn och ungdomar i respektive kariesriskbedömningsinstrument?
7
3. Material och metod
3.1 Design
Studien är en allmän litteraturstudie baserad på vetenskapliga artiklar inom det valda ämnet. Utifrån syfte och frågeställning utförs en sammanställning av aktuella vetenskapliga artiklar för att på ett enkelt överskådligt sätt ge förståelse och kunskap inom ämnet (17).
3.2 Datainsamling
Vid litteratursökning användes databaserna Dentistry & Oral Sciences Source (DOSS), PUBMED, CINAHL, SwePub och SveMed+. Författarna använde sig av sökord både på engelska och svenska såsom risk assessment, caries risk, caries risk assessment, children, kids, adolescents, adolescensens, kariesrisk, kariesriskbedömning, barn, ungdomar, beslutsstöd, tandvård, cariogram, CAMBRA och R2. Även MESH-termer användes för att utöka mängden sökord. Asterix (*) och trunkering användes vid sökningarna då det resultera i fler relevanta artiklar för litteraturstudien. Då två stycken relevanta “related articles” dök upp vid sökningarna granskades även dessa på samma sätt som övriga artiklar i urvalsprocessen. Även manuella sökningar användes vid litteratursökningen, exempelvis genom att söka på källor från referenslistor i andra artiklar som ansågs relevanta (17).
3.3 Inklusion- och exklusionskriterier
För att få bredd på resultatet av litteratursökningarna användes ingen geografisk begränsning av artiklarna. Däremot var publikationsår avseende artiklarna ett exklusionskriterie. Baserat på den inledande så kallade “helikoptersökningen” som utfördes, beslutades det att artiklar publicerade innan år 2000 skulle exkluderas. De artiklar som berörde barn och ungdomar, från det att de blev patienter hos tandvården tills det att de fyllde 18 år, inkluderades i studien. Denna begränsning gjordes eftersom det är mellan de åldrarna en individ räknas som barn och ungdom. De artiklar som uppfyllde kriterierna enligt en kvalitetsgranskningsmall (bilaga 7) som användes i urvalsprocessen inkluderades i studien (17). Endast artiklar som är peer reviewed-granskade användes.
3.4 Urval
Vid urvalet av artiklar som användes till studien granskades först titlarna av sökresultaten. Efter detta valdes artiklar där titeln verkade intressant för studiens syfte och abstrakt lästes. Därefter lästes artiklar i fulltext och de artiklar som ansågs användbara valdes ut och granskades noggrant med hjälp av en kvalitetsgranskningsmall. Båda författarna läste sedan noggrant igenom alla 17 resultatartiklar vid flera tillfällen för att få en korrekt helhetsbild av innehållet (17). Sökningarna gjordes vid olika tillfällen under processens gång (bilaga 8).
8
3.5 Kvalitetsgranskning
Användning av en kvalitetsgranskningsmall utfördes för att författarna skulle försäkra sig om att de artiklar som studien baserats på var av god kvalité och därmed var tillförlitliga (17). De artiklar som uppfyllde kriterierna att svara på studiens syfte kvalitetsgranskades med hjälp av en modifierad kvalitetsgranskningsmall från SBU (2017). Denna kvalitetsgranskning bedömde om artikeln var av hög, medel eller låg kvalitet. Detta genomfördes då varje fråga i kvalitetsgranskningsmallen bedömdes med en poänggradering från 0 till 1, då “nej” var 0 poäng och “ja” var 1 poäng. Artiklar som bedömdes som låg kvalitet hade en totalpoäng mellan 0 till 8. Artiklar som bedömdes som medelkvalitet hade en totalpoäng mellan 9 till 15 och de artiklar som bedömdes som hög kvalitet hade en totalpoäng mellan 16 till 21. I denna studie användes endast artiklar med hög kvalitet för att garantera arbetets trovärdighet (18).
9
4. Etiska överväganden
Alla artiklar som har använts i litteraturstudien var granskade och godkända av en etisk nämnd eller motsvarande och markerade som peer reviewed-granskade i databasen. Det innebär att artiklarna var granskade av flera sakkunniga och att innehållet i artiklarna därför har högre reliabilitet än artiklar som inte var peer reviewed-granskade. Trots att artiklarna var peer reviewed-granskade utfördes kvalitetsgranskning av artiklarna för att se att forskningen följer de etiska forskningsregler och principer som finns: autonomiprincipen, rättviseprincipen, människovärdesprincipen och godhetsprincipen. Ett objektivt förhållningssätt tillämpas vid presentation av resultatet (19).
10
5. Resultat
Baserat på artiklar inom ämnet kariesriskbedömning har ett resultat sammanställts som redovisar tillförlitligheten gällande kariesriskbedömningsinstrumenten CAMBRA, Cariogram och R2 samt besvarar frågeställningen. De olika kariesriskbedömningsinstrumenten granskar olika typer av riskfaktorer och det är dessa som används vid redovisning av resultatet (tabell 1). Både CAMBRA och Cariogram har genererat i resultat som redovisats nedan, däremot gäller inte detsamma för beslutsstöd R2. Av de totalt 17 artiklarna fanns det en stor geografisk spridning, varav åtta studier var utförda i Sverige. Majoriteten av artiklarna (14 av 17) var publicerade mellan år 2013–2019.
Tabell 1. Tabell över vilka faktorer de olika kariesriskbedömningsinstrumenten granskar.
Faktorer CAMBRA Cariogram
Allmänsjukdomar X X Buffertkapacitet X Fluoranvändning X X Karieserfarenhet X X Kost X Kost (innehåll) X Kost (intagsfrekvens) X Munhälsovanor X Muntorrhet X Mutansstreptokocker X Salivsammansättning X Salivsekretion X Socioekonomisk status X
5.1 Tillförlitlighet/sensitivitet och specificitet
5.1.1 CAMBRA
Många studier om CAMBRA har undersökt hur sensitiviteten och validiteten hos programmet ser ut, vilket innebar i vilken utsträckning det var möjligt för programmet att förutsäga huruvida en individ riskerar att utveckla karies. I en studie utförd i Australien visade resultatet att sensitiviteten var mycket hög för patienter med hög kariesrisk, däremot uppfyllde inte programmet de kriterierna för att studien skulle kunna konkludera även ett positivt resultat för lågriskpatienter (20). Däremot visade en studie utförd i Kina att CAMBRA var tillförlitligt i förhållande till både sensitivitet och validitet, jämfört med andra kariesriskbedömningsinstrument som ingick i samma studie. Studien utfördes på barn från flera
11
olika socioekonomiska förhållanden, vilket dock inte visade någon skillnad mellan risken för karies hos grupperna (21). En annan studie som visade att CAMBRA hade både hög sensitivitet och validitet, var en studie utförd i Indien. Studien var utförd under kontrollerade former på en grupp barn från samma socioekonomiska förhållanden, med samma kostvanor och egenvårdsrutiner. Studien visade alltså ett tillförlitligt resultat och författarna till den aktuella studien ansåg att CAMBRA är ett mycket bra kariesriskbedömningsinstrument (22). Trots användningen av röntgen har resultatet av en studie utförd i Italien påvisat motsatsen, alltså att användning av CAMBRA inte visade ett positivt resultat. Detta på grund av att resultatet visade stora variationer mellan olika grupper av testpersoner, därför ansåg forskarna till studien att CAMBRA inte var speciellt tillförlitligt. Slutsatsen för denna studie visade att det krävs mer djupgående och precisa undersökningsmetoder för att användningen av kariesriskbedömningsprogrammet skulle kunna anses som fullt tillförlitligt (23). I en studie utförd i USA redovisades en stor skillnad mellan tillförlitligheten hos CAMBRA vid jämförelse av patienter med extremt hög kariesrisk och patienter med låg kariesrisk. Som i flertalet olika studier redovisades slutsatsen om att de flesta kariesriskbedömningsinstrumenten var i behov av mer utveckling med fler olika tekniker för att försäkra sig om hög validitet och sensibilitet (20, 21, 23, 24).
5.1.2 Cariogram
En studie utförd i Sverige jämförde salivprovtagningens påverkan på resultatet vid användning av Cariogram. Resultatet visade att det kombinerade värdet för sensitivitet och specificitet sjönk, vid tester då alla variabler i Cariogram användes, i relation till då Cariogram användes utan salivprovtagning. Därmed visade denna studie att Cariogram var mer tillförlitligt då salivprovtagningen uteslöts (25). I en studie utförd i Grekland genomfördes undersökningar som resulterade i att Cariogram med mätningar av mutansstreptokocker visade något högre sensitivitet men specificitet var lite bättre då salivprover inte utfördes på patienterna (26). I Sverige utfördes en studie där forskarna jämförde Cariogramets kariesriskprofil med den faktiska kariesutvecklingen. Cariogram utfördes på barnen vid två tillfällen, en gång i 2-års ålder och en gång vid 7-års ålder. I början av studien hade 5% av barnen kariesskador jämfört med 36% av barnen vid 7-års ålder. Nästan alla barn som utvecklade nya kariesskador tillhörde gruppen “låg sannolikhet att undvika karies”. Sensitiviteten och de negativt förutsägbara värdena var 90%, medan specificiteten och de positivt förutsägbara värdena var 50%. Andelen barn som korrekt kategoriserades i rätt riskgrupp var 63% (27).
5.2 Faktorer och indikatorer som används i kariesriskbedömningsinstrumenten CAMBRA och Cariogram
Vid en studie där CAMBRA användes, utförd i Australien, lades mycket vikt vid närvaron och mängden av mutansstreptokocker, vilket dock inte ledde till högre sensitivitet i just den här studien. Resultatet påvisade att det var bland annat salivflödet samt tidigare manifesta kariesskador som var de största indikatorerna för ökad kariesrisk och nya kariesskador (28). I en studie utförd i Sverige undersökte författarna hur bra Cariogram fungerade utan salivprovtagning. Salivprovtagningen omfattades av tre
12
olika faktorer: en mätning av stimulerad salivsekretionshastighet, buffertkapaciteten samt en mätning av mutansstreptokocker. Författarna tog bort en faktor i taget och sedan alla tre. När buffert- och salivsektretionsvärdena togs bort förblev nästan alla barn (99%) i samma riskgrupp. Vid eliminering av värdena för mutansstreptokocker förblev 68% av barnen i samma riskgrupp, vilket betyder att cirka en tredjedel av barnen fick en annan riskgrupp när man inte gjorde mätning på mutansstreptockocker. Mätning av mutansstreptokocker visade sig vara den viktigaste variabeln inom salivprovtagningen (26). I en annan studie utförd i Brasilien undersöktes vad den mikrobiologiska komponenten i Cariogram hade för påverkan vid en kariesriskbedömning. Studien utfördes med hjälp av Cariogram, med och utan mikrobiologiska komponenter, samt ett formulärbaserat Cariogram. Studien resulterade i att varken salivflödet eller mätning av mutansstreptockocker hade någon påverkan på kariesriskresultatet. Gemensamt för alla tre metoderna var att tidigare karieserfarenhet och plackmängden var de viktigaste variablerna för att bedöma kariesrisken hos en patient (29).
En studie hade i syfte att analysera kariesriskfaktorerna hos 12–13-åriga barn i Laos jämfört med Sverige med hjälp av Cariogram. Andelen kariesfria barn i Laos var 9% jämfört med 48% i Sverige. Det var 11% av de laotiska barnen som kategoriserades i den högsta laktobacillusklassen jämfört med 4% av de svenska barnen. Många (90%) av barnen i Laos hade dålig eller väldigt dålig munhygien. En mätning av mutansstreptokocker visade ingen klar skillnad mellan de två olika grupperna. Ingen av barnen i Laos hade fått fluortillskott och bara 14% uppgav att de använde fluortandkräm. Alla svenska barn använde fluortandkräm och 38% hade fått fluortillskott. Endast 6% av de laotiska barnen tillhörde låg kariesrisk jämfört med 40% av de svenska barnen. Andelen barn som tillhörde hög kariesrisk var 28% av de laotiska barnen och 3% av de svenska (30). I Indien utfördes en studie där de med hjälp av Cariogram bedömde kariesrisken för 12–13-åringar på statlig skola jämfört med privat skola. Resultatet visade att 84,6% av barnen som går i den statliga skolan tillhör gruppen låg socioekonomisk status och 63,5% av barnen som gick i den privata skolan tillhörde gruppen hög socioekonomisk status. De barn som gick i statlig skola hade 48% risk att utveckla karies jämfört med barnen på den privat skola som hade 51% risk att utveckla karies enligt Cariogramet. Risk för att utveckla karies visade sig vara starkt korrelerat med alla sektorer utom omständigheter, alltså tidigare karieserfarenhet samt relaterade sjukdomar, som visade sig ha låg korrelation med kariesrisken (31). I en studie utförd i Bosnien undersöktes kariesrisken hos 12-åriga barn med hjälp av Cariogram samt korrelationen mellan kariesrisk och olika socioekonomiska bakgrunder. Av barnen med medel socioekonomisk bakgrund hade 16,6% låg kariesrisk, 5,5% hög kariesrisk och 58,8% hade chans att undvika karies i framtiden. Av barnen med låg socioekonomisk bakgrund hade 18,4% låg kariesrisk, 55,1% måttlig kariesrisk och 13,1% hög kariesrisk. En signifikant skillnad för kariesrisk mellan barn med låg respektive hög socioekonomisk bakgrund kunde ses. Studien visade att de barn som hade hög socioekonomisk bakgrund även hade bästa riskbedömningsresultaten (32).
13
5.3 Kariesriskbedömningsinstrumentens kapacitet att förutse framtida kariesutveckling hos barn och ungdomar
Av de artiklar som studerats i litteraturstudien var det enbart studier som har granskat kariesriskbedömningsinstrumentet Cariogram som har visat resultat för den framtida kariesutvecklingen hos barn och ungdomar. En studie utförd i Sverige hade i syfte att utvärdera kariesrisken hos barn och att utvärdera och jämföra Cariogramresultatet med den faktiska kariesökningen över en period på två år. Resultatet av studien visade att den högsta kariesriskgruppen utvecklade nästan tio gånger mer karies jämfört med dem i den låga riskgruppen. Av andelen barn som kategoriserades i låg kariesriskgrupp var det 17% som utvecklade nya kariesskador medan av andelen barn som tillhörde hög kariesriskgrupp var det 92% som utvecklade nya kariesskador. I resultatet framkom det även att tidigare karieserfarenhet var en av de viktigaste variablerna för kariesriskbedömningen (33). I en annan studie utförd i Sverige beskrivs användbarheten av Cariogram hos patienter med låg, måttlig och hög kariesrisk i relation till ortodontisk behandling. I studien utvärderades en patient från vardera riskgrupp. Patient 1 hade 6% chans att undvika karies, vilket innebar att patienten har stor risk att utveckla nya kariesskador. Patientens låga chans att undvika karies beror på att patienten har många negativa indikatorer som bidrar till kariesutvecklingen, såsom dåliga kostvanor, stor mängd mutansstreptokocker och laktobaciller samt låg salivsekretionshastighet. Patient 2 hade 58% chans att undvika karies vilket innebar en måttlig risk att utveckla ny karies. Detta på grund av att patienten hade rikligt med plack och bakterier samt låg buffertkapacitet, men också goda kostvanor och god salivsekretionshastighet. Patient 3 hade 87% chans att undvika karies vilket innebar att patienten hamnade i en låg kariesriskgrupp, eftersom patienten hade goda kostvanor, normal salivsekretionshastighet, låg mängd plack, mutansstreptokocker, laktobaciller samt normal buffertkapacitet (34).
5.5 Beslutsstöd R2
Beslutsstöd R2 består av flera olika delar inom riskbedömning som är sammansatta för att kunna ge en tillförlitlig kariesriskbedömning. Då artikelsökningen till denna litteraturstudien inte genererat i några resultat för beslutsstöd R2 fanns inga studier att redovisa, blev resultatet att mer forskning kring detta riskbedömningsinstrument behövs, detta för att kunna fastställa programmets tillförlitlighet. Däremot fanns en studie som visade på den primära funktionen för beslutsstöd R2, nämligen funktionen att kunna använda kariesriskbedömningsresultatet som underlag för teckning av friskvårdsavtal. Utifrån en studie gjord i Sverige såg resultat såsom vem som var mer benägen att teckna ett friskvårdsavtal (35). En annan studie utförd av samma författare visade resultat över jämförelser mellan patienter som tecknat friskvårdsavtal respektive de som betalar utifrån den vanliga tandvårdstaxan. Här ses flertalet olika skillnader, exempelvis visade resultatet att friskvårdspatienter uppvisar mindre tendens till att utveckla nya kariesskador under sin avtalstid (36).
14
6. Diskussion
Huvudresultatet av den allmänna litteraturstudien är att användning av kariesriskbedömningsinstrumenten är ett bra hjälpmedel inom tandvården, då det på många sätt underlättar vid det dagliga arbetet med kariesriskgruppering av patienter. Gemensamt för de olika kariesriskbedömningsinstrumenten är att de baseras på många olika faktorer som alla är väldigt viktiga för att ett tillförlitligt resultat ska kunna utläsas. Däremot visade de flesta av de granskade artiklarna i litteraturstudien att det fanns ett stort behov av vidareutveckling av de olika instrumenten för att dessa skulle kunna anses fullt tillförlitliga.
6.1 Metoddiskussion
I arbetet med den allmänna litteraturstudien användes fem olika databaser vid artikelsökningen, vilket författarna anser stärker resultatet eftersom detta resulterat i ett omfattande utbud av artiklar att granska. Författarna har valt att inte begränsa sig geografiskt i sökningarna, vilket har resulterat i en god helhetsbild kring ämnet. Gällande publikationsår av inkluderade artiklar valde författarna att begränsa sig till artiklar publicerade efter år 2000, detta eftersom instrumenten som granskades inte började användas innan dess. Majoriteten (14 av 17) av de artiklar som användes till resultatet var publicerade mellan år 2013–2019, vilket kan ses som en styrka då resultatet kan anses modernt i forskningssammanhanget. Under tidens gång upptäcktes brist av forskningsmaterial kring beslutsstöd R2. Om författarna hade utfört mer bakgrundsundersökning angående utbudet av artiklar så hade beslutsstöd R2 valts att uteslutas ur den allmänna litteraturstudien. Eftersom författarna redan hade valt att granska instrumentet fullföljdes planen och författarna anser att detta resulterade i relevant information för framtida forskning. I en av studierna var svarsfrekvensen hos deltagarna mycket låg och därmed kan resultatet inte representera hela populationen som undersöktes, detta kan anses som en svaghet i artikeln då validiteten inte är tillfredsställande. Detta kunde ha motverkats genom att författarna i litteraturstudien enbart använt studier med stora populationer som ett inklusionskriterie vid urvalet av resultatartiklar. Dock användes den vetenskapliga artikeln ändå till litteraturstudien, då resultatet var detsamma som de flesta andra artiklar (20).
6.2 Resultatdiskussion
Både CAMBRA och Cariogram visade vid flera studier att resultatet varierade beroende på vilken testgrupp som analyserade, bland annat har studier visat att tillförlitligheten var lägre då testgruppen bestod av patienter med låg kariesrisk jämfört med patienter med hög kariesrisk. Det fanns även skillnader mellan resultaten vid tester som utfördes med både CAMBRA och Cariogram, vilket i sig inte behöver anses onormalt då testerna tittar på olika parametrar. Däremot fanns det vissa fall där testerna var mycket lika varandra men ändå gett olika resultat. Detta tyder på att kariesriskbedömningsinstrumenten inte är kalibrerade på ett sådant sätt att de fungerar likadant för alla typer av testgrupper, vilket gav ett osäkert intryck.
15
Skillnaderna mellan specificiteten och sensitiviteten varierade även den, oftast beroende på vilken kariesriskgrupp som undersöktes. Det kan kännas som en självklarhet att det är enklare att identifiera framtida kariesskador hos patienter som redan har en hög kariesrisk, dock ligger problemet i att det i många fall brister i bedömningen kring de grupperna med låg kariesaktivitet (11). För att instrumenten ska anses vara tillförlitliga borde de fungera lika bra oavsett vilken testgrupp som undersöks, vilket de tyvärr inte gör i dagsläget.
Vilka faktorer/indikatorer instrumenten räknar in och fokuserar på skiljer sig mellan de olika instrumenten och kan därför ge olika resultat beroende på vilket instrument som används. De instrument som tagits upp i denna litteraturstudie fokuserar främst på de direkta faktorerna/indikatorerna som kan bidra till att man får karies eller inte. Författarna hade gärna velat se att även de indirekta faktorerna räknas in då de kan påverka kariesuppkomsten, men förståelse finns för att det kan vara känsligt för patienten att bli tillfrågad om sin ekonomiska status eller hur hög utbildning man har. Om eller vad mätning av mutansstreptokocker har för påverkan på riskbedömningen är något som har studerats i många artiklar. En del studier menar att det är den viktigaste och mest avgörande variabeln vid kategorisering av kariesrisk, medan andra studier tyder på att mätning av mutansstreptokocker inte har någon påverkan alls och till och med kan uteslutas vid kariesriskbedömningen (25). Att resultaten i studier med liknande syften skiljer sig åt så pass mycket anser författarna tyder på att instrumenten är bristfälliga och bör utvecklas mer. Något författarna tycker att kariesriskbedömningsinstrumenten bör ta mer hjälp av vid kariesriskbedömning är röntgenbilder.
Utifrån resultatet framkommer att de tre instrument som granskats är i behov av bearbetning, vidareutveckling och kalibrering för att kunna genomföra sin grundläggande uppgift på ett optimalt sätt. Bristerna som finns hos kariesriskbedömningsinstrumenten berör olika delar inom de olika instrumenten samt skiljer sig mellan olika forskningsmetoder och urvalsgrupper. I vissa fall anses den professionella kliniska känslan (gut-feeling) vara mer tillförlitlig än dessa kariesriskbedömningsinstrumenten, vilket visar att forskarna anser att de är bristfälliga (37). Den kliniska känslan/gut-feeling är någonting som utvecklas med tiden då en behandlare arbetar kliniskt och får se patienter och dess kariesskador. Därför är gut-feeling någonting som oftast beskrivs och används av erfaren tandvårdspersonal som utför dessa kariesriskbedömningar. Av den anledningen anser författarna att det är särskilt viktigt att kariesriskbedömningsinstrumenten som granskats fungerar optimalt, då de ska ligga till grund för utvecklingen hos tandvårdspersonal som inte har så stor erfarenhet inom det kliniska arbetet. Eftersom den professionella kliniska känslan (gut-feeling) är någonting som kräver erfarenhet inom yrket borde kariesriskbedömning läras ut, delvis under utbildning av tandvårdspersonal men även när nyutbildad personal påbörjar det kliniska arbetet. Även patientsäkerheten och tanken om individanpassad vård åsidosätts när de hjälpmedel som ska användas för att bedöma kariesrisk hos patienter inte ger ett korrekt resultat. Detta på grund av att om patienter placeras in i fel riskgrupp finns det risk för att de får fel information och vård, vilket innebär att resurserna används felaktigt samt att patienten eventuellt utvecklar mer sjukdom.
16
I de artiklar som ingick i litteraturstudien framkom det att kariesriskbedömningsinstrumenten som granskats bestod av många olika delar, som alla bidrar till att dessa ska fylla sin funktion. Dessa varierar i både antal och kvalitet mellan de olika kariesriskbedömningsinstrumenten som granskats. Vid en studie där kunskapen kring kariesriskbedömning hos tandhygienister har studerats, fanns ett behov av vidareutveckling av dessa riskbedömningsinstrument (38). Detta på grund av att tillförlitligheten i nuläget inte är tillfredsställande. Detta känns som någonting som verkligen bör beaktas och vidare granskas, för att personalen inom tandvården ska känna sig trygga med de verktyg som används dagligen. En annan studie hade ett liknande resultat, då forskarna tittade på tre stora huvudfrågor i relation till kariesriskbedömning: Varför det ska utföras? När det ska utföras? och Hur det ska utföras? Resultatet av den studien visade att resultaten inom kariesriskbedömningsinstrumenten kan variera, exempelvis vid instrument där endast få faktorer räknas in men även att det är frågan angående hur kariesriskbedömning ska utföras som är den svåraste att svara på (39).
Det faktum att vissa program tillåter behandlaren att ändra det föreslagna resultatet hos kariesriskbedömningsinstrumentet är någonting som ger ett osäkert intryck för tillförlitligheten hos programmen, eftersom det tydligt beskrivs som att programmet ger ett felaktigt resultat. Även detta tyder på att de olika kariesriskbedömningsinstrument som används idag, bland andra CAMBRA, Cariogram och R2, behöver vidareutvecklas och kalibreras för att de ska anses som totalt tillförlitliga. Vad gäller Beslutsstöd R2 finns inget konkret resultat eftersom det idag inte finns någon forskning kring kariesriskbedömningsinstrumentet, däremot uppfyller instrumentet delvis sin grundläggande funktion i att kategorisera patienter inför tecknande av friskvårdsavtal. Dock finns tveksamheter om patienterna faktiskt hamnar i rätt riskgrupp och därmed betalar rätt belopp för sitt avtal. Detta anser författarna vara oroväckande, eftersom R2 är ett kariesriskbedömningsinstrument som har används i stora delar av Sverige i över 10 års tid utan att kritisk granskats. Författarna anser att konklusionen av denna litteraturstudien blir att beslutsstöd R2 är i stort behov av framtida forskning, men även Cariogram och CAMBRA som behöver vidareutvecklas för att garantera full tillförlitlighet.
17
7. Slutsats
Slutsatsen av den allmänna litteraturstudien är att kariesriskbedömningsinstrumenten CAMBRA, Cariogram och beslutsstöd R2 är viktiga hjälpmedel inom tandvården, då det dagligen används för att riskgruppera patienter. Däremot visade majoriteten av de granskade artiklarna i litteraturstudien att det finns ett stort behov av vidareutveckling av de olika instrumenten för att dessa ska kunna anses fullt tillförlitliga. Både CAMBRA och Cariogram har genererat i resultat som redovisar hur tillförlitliga dessa är, däremot gäller inte detsamma för beslutsstöd R2.
18
8. Referenser
1. Mejare, I. Karies – diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling. www.sbu.se SBU-rapport nr 188. Publicerad: 2007-11-06. Hämtad: 2019-01-31.
2. Svensäter G, Davies J, Hänsel Petersson G, Knutsson K, Neilands J, Rohlin M et al. Risk, riskbedömning och prevention. Tandläkartidningen 2008; 9:70–76.
3. Samuelsson H. Tandvård för barn och ungdomar. Folktandvården Sörmland. Uppdaterad: 2018-05-23. Hämtad: 2019-01-01.
4. Annisa Rizki A, Mochamad Fahlevi R, Heriandi S. An Indonesian Version of Caries Management by Risk Assessment (CAMBRA) for Children Aged 0–5 Years: Assessing Validity and Reliability. Journal of International Dental and Medical Research, 2018. Vol. 11 Issue 1, p 90–100.
5. Indian Dental association, Food, dietary habits and dental health, Oral health information, Mumbai October, 2017.
6. Mwakayoka H, Masalu J R, Kikwilu E N. Dental Caries and Associated Factors in Children Aged 2–4 Years Old in Mbeya City, Tanzania. Journal of Dentistry, June 2017 Vol. 18 Issue 2, p 104–111.
7. Hallett K. The application of caries risk assessment in minimum intervention dentistry. Australian Dental Journal, 2013. Supplement 58, p 26–34.
8. Petersen PE. The World Oral Health Report 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century - the approach of the WHO Global Health Programme. Community
Dentistry & oral Epidemiology, 2003 Supplement 1; 31: 3–23. Hämtad 2018–12. 9. Socialstyrelsen - Karies hos barn och ungdomar,
Tandvård.https://www.socialstyrelsen.se/tandvard/karieshosbarnochungdomar Uppdaterad: 2019-02-22. Hämtad: 2019-05-10.
10. Svenskt Kvalitetsregister för Karies och Parodontit, SKaPA, Årsrapport 2017, 2018.
11. Olsson, H, Sörensen S. Forskningsprocessen - kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Tredje upplagan, Liber, 2011 s123-126.
12. Hurlbutt M. CAMBRA: Best Practices in Dental Caries Management. Academy of Dental Therapeutics and Stomatology. Hämtad: 2019-01-08.
13. Faller R.V. Caries Process and Prevention Strategies: Risk Assessment CAMBRA System. Dentalcare.com. Hämtad: 2019-01-08. Gillhof S, Kvist L. Stödsystem/riktlinjer för riskbedömning av oral hälsa. Odontologiska fakulteten, 2013.
14. Petersson G H, Twetman S. Caries risk assessment in young adults: a 3-year validation of the Cariogram model. BMC Oral Health, 2015. Vol 15. Issue 1, p 1-5.
15. Gillhof S, Kvist L. Stödsystem/riktlinjer för riskbedömning av oral hälsa. Odontologiska fakulteten, 2013.
16. Senneby A, Mejáre I, Sahlin N-E, Svensäter G, Rohlin M. Diagnostic accuracy of different caries risk assessment methods. A systematic review. Journal of Dentistry Volume 43, Issue 12, December 2015, Pages 1385-1393.
19
17. Forsberg C, Wengström Y. Att göra en systematisk litteraturstudie: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur akademisk; 2003. Tredje upplagan.
18. Bladh L, Svensson K. En litteraturstudie om delaktighet i bröstcancerbehandling. Malmö University, 2018.
19. Henricson H. Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom omvårdnad. Studentlitteratur 2012. s 492–493.
20. Armstrong, R, Calache, H, Carpenter, L, Christian, B, Gibbs, L, Gussy, M. A systematic review to assess the methodological quality of studies on measurement properties for caries risk assessment tools for young children. International journal of paediatric dentistry, November 2018.
21. Gao, X, Di Wu, I, Lo, E C M, Chu, C H, Hsu, C-Y S, Wong, M C M. Validity of caries risk assessment programmes in preschool children. Journal of Dentistry, September 2013, Vol.41(9), pp.787-795.
22. Chaitra, N.T, Fareed, N, Kanupuru, K.K, Mahesh, P, Sudhir, K.M, Vandana, K. CAMBRA as a Tool for Caries Risk Prediction Among 12- to 13-year-old Institutionalised Children - A Longitudinal Follow-up Study. Oral Health and Preventive Dentistry, 2016, Vol.14(4), pp.355–362.
23. Bontà, G, Cagetti, M G, Campus, G, Cocco, F, Lingstrom, P, Strohmenger, L. Are standardized caries risk assessment models effective in assessing actual caries status and future caries increment? A systematic review. BMC Oral Health, 12/2018, Vol.18(1).
24. Ellwood, R, Gomez, J, Ismail, A, Pretty, I, Tellez, M. Evidence on existing caries risk assessment systems: are they predictive of future caries? Community Dentistry and Oral Epidemiology, February 2013, Vol.41(1), pp.67–78.
25. Isberg, P-E, Petersson, G H, Twetman, S. Caries risk assessment in school children using a reduced Cariogram model without saliva tests. BMC Oral Health, 12/2010, Vol.10(1). 26. Agouropoulos A, Birpou E, Kavvadia K, Twetman S. Validation of different Cariogram
settings and factor combinations in preschool children from areas with high caries risk. International Journal of Paediatric Dentistry, February 2019.
27. Holgerson P. L, Stecksén-Blicks C, Twetman S. Validation of an age-modified caries risk assessment program (Cariogram) in preschool children. Acta Odontologica Scandinavica, 2009.
28. Hallet B K, O’Rourke K P. Baseline Dental Plaque Activity, Mutans Streptococci Culture, and Future Caries Experience in Children Clinical Article Pediatric dentistry v35 (No 7 / Nov-Dec 13) p 523–528.
29. Dias K. R, et. al. Influence of the microbiological component of Cariogram® for evaluating the risk of caries in children. Acta Odontologica Scandinavica, August 2017, Vol.75, Issue 6, p. 446–452.
30. Bratthall D, Hänsel Petersson G, Tayanin G. L. Caries risk profiles of 12–13-year-old children in Laos and Sweden. Oral health & preventive dentistry, 2005, Vol.3, Issue 1.
20
31. Moyin S, Naik S, Patel B, Punathil S, Sudeep C, Warad L. Caries Risk Assessment of 12–13-year-old Government and Private School Going Children of Mysore City Using Cariogram: A Comparative Study. Journal of International Society of Preventive and Community Dentistry, 2018, Vol.8, Issue 2, p. 160–167.
32. Ganibegovic M, Kobaslija S, Zukanovic A, Caries risk assessment in Bosnian children using Cariogram computer model. International Dental Journal, June 2007, Vol.57, Issue 3, pp. 177–183.
33. Bratthall D, Hänsel Petersson G. Cariogram - a multifactorial risk assessment model for a multifactorial disease. Community dentistry and oral epidemiology, August 2005, Vol.33, Issue 4, pp. 256–264.
34. Al Mulla A. H, Al Kharsa S, Birkhed D, Kjellberg H. The use of Cariogram to evaluate caries-risk profiles in orthodontic patients. World journal of orthodontics, 2010, Vol.11, Issue 2, pp. 160–167.
35. Andås, C A, Hakeberg, M. Who chooses prepaid dental care? A baseline report of a prospective observational study. BMC Oral Health, 12/2014, Vol.14(1).
36. Andås, C A, Hakeberg, M. Payment systems and oral health in Swedish dental care: Observations over six years. Community dental health, December 2016, Vol.33(4), pp.257-261.
37. Hallett, Kb. The application of caries risk assessment in minimum intervention dentistry. Australian Dental Journal, June 2013, Vol.58, pp.26–34.
38. Francisco Elena M, Freudenthal Jacqueline J, Johnson Tara L, Louis, G. Dental hygienists´ knowledge, attitudes and practice behaviors regarding caries risk assessment and
management. Journal of dental hygiene: JDH, December 2013, Vol.87(6), pp.353-361. 39. Featherstone, J.D.B, Fontana, M, Twetman, S. Risk assessment - can we achieve consensus?
Bilaga 1: Kariesprevalens 3-åringar 2016 (9)
Bilaga 3: Kariesprevalens 12-åringar 2016 (9)
Bilaga 5: Kariesprevalens 6-åringar 2017 (9)
Bilaga 8: Tabell över sökresultat
Databas Datum Sökord Träffar Artiklar
vars titel granskas Artiklar vars abstract granskas Artiklar som läses i fulltext Artiklar som används i studien DOSS 2019-01-31 Caries risk
group assessment child* dentistry
134 0 0 0 0
DOSS 2019-01-31 caries risk group assessment instrument child*
7 1 1 1 1
PUBMED 2019-01-31 Caries risk assessment child adolescent dentistry
268 0 0 0 0
PUBMED 2019-01-31 Caries risk assessment instrument
11 1 1 1 1
CINAHL 2019-01-31 Kariesrisk 2 1 1 0 0
CINAHL 2019-01-31 Caries risk assessment instrument
28 28 7 5 3
DOSS 2019-02-04 Caries* risk assessment child* adolesencent s 76 76 5 4 4 PUBMED 2019-02-04 R2 caries risk assessment 5 5 1 0 0 DOSS 2019-02-04 R2 caries risk assessment 2 2 0 0 0 PUBMED 2019-02-26 cariogram AND caries risk assessment AND children 43 43 12 11 7
DOSS 2019-02-26 caries risk assessment AND child*
CAMBRA DOSS 2019-02-26 R2 risk
assessment 11 11 2 0 0
DOSS 2019-03-18 Caries risk assessment instrument
35 35 7 2 2
DOSS 2019-03-18 Caries risk group assessment child* cariogram 13 13 1 1 1 SwePub 2019-03-18 Cariogram AND risk assessment AND caries AND child* 14 14 1 1 1 SwePub 2019-03-18 CAMBRA 3 0 0 0 0 SveMed+ 2019-03-18 CAMBRA 0 0 0 0 0 SveMed+ 2019-03-19 R2 125 0 0 0 0 SveMed+ 2019-03-19 R2 karies 0 0 0 0 0 SveMed+ 2019-03-19 R2 tandvård 0 0 0 0 0 SveMed+ 2019-03-19 beslutsstöd R2 0 0 0 0 0 SwePub 2019-03-19 R2 1 300 0 0 0 0 SwePub 2019-03-19 beslutsstöd R2 0 0 0 0 0 SwePub 2019-03-19 R2 tandvård 0 0 0 0 0 SwePub 2019-03-19 R2 karies 0 0 0 0 0
Bilaga 9: Artikelmatris
Publikationsår
Land Författare Titel Syfte Metod Urval Slutsats
2013 USA Francisco Elena M, Freudenthal Jacqueline J, Johnson Tara L, Louis, G. Dental hygienists´ knowledge, attitudes and practice behaviors regarding caries risk assessment and management.
Syftet var att identifiera kunskap, attityder och utförandet bland
tandhygienister avseende användandet av kariesriskbedömning. En tvärsnittsstudie utförd med hjälp av enkäter. 2500 slumpmässigt utvalda legitimerade tandhygienister i USA Vidareutveckling av kunskapen kring och användandet av riskbedömningsinstrument är nödvändig i dagsläget. 2013 Danmark Featherstone, J.D.B, Fontana,M, Twetman, S. Risk assessment - can we achieve consensus?
Syftet var att granska och diskutera kariesriskbedömning utifrån frågorna varför? när? och hur?
En litteratursammanfattning baserad på flera olika artiklar som studerat flera olika riskbedömningsinstrument bland annat CAMBRA och Cariogram.
Frågan “Hur?” är komplex att svara på. Det finns ingen enstaka metod för kariesriskbedömning som visat sig överlägsen över de andra, utan vetenskap har visat att strukturerad mulitfaktoriella modeller och/eller datorbaserade program är bäst rent praktiskt. 2013 Australien Hallett, Kb. The application of caries risk assessment in minimum intervention dentistry. Beskriva hur kariesriskbedömningsinstrumenten fungerar i relation till förmågan att förutsäga framtida karies samt prevention och behandling hos barn och ungdomar.
En litteratursammanfattning baserad på flera olika artiklar som studerat flera olika riskbedömningsinstrument bland annat CAMBRA och Cariogram.
Studien visade att
kariesriskbedömningsinstrument kan användas som hjälpmedel för att stärka den kliniska
magkänslan/”gut-feeling”. Därför bör det implementeras under utbildning av tandvårdspersonal. 2018 Australien Armstrong, R, Calache, H, Carpenter, L, Christian, B, A systematic review to assess the methodological quality of
Syftet var att bedöma styrkan hos kännetecken för att informera urvalet av kariesriskbedömningsinstrument för barn i åldrarna 6 år och yngre.
En systematisk granskning. 10 stycken barn i åldrarna 6 år och yngre.
Studien visade att bevisen för att informera valet av nuvarande kariesriskbedömningsinstrument för barn ännu inte är etablerat, dock är
Gibbs, L, Gussy,
M. studies on measurement properties for caries risk assessment tools for young children.
det mycket viktigt och starkt rekommenderat. 2013 Kina Gao, X, Di Wu, I, Lo, E C M, Chu, C H, Hsu, C-Y S, Wong, M C M. Validity of caries risk assessment programmes in preschool children.
Syftet var att jämföra validiteten av 4 kariesriskbedömningsinstrument (CAT, CAMBRA, Cariogram och NUS-CRA) för att förutsäga karies i ung ålder.
En prospektiv studie. 544 stycken 3-åriga barn var med och deltog i studien.
Resultatet stödde Cariogram och NUS-CRAs strategi för
kariesriskbedömning och
användbarheten av NUS-CRA för att identifiera barn som är mottagliga för karies. 2016 Indien Chaitra, N.T, Fareed, N, Kanupuru, K.K, Mahesh, P, Sudhir, K.M, Vandana, K. CAMBRA as a Tool for Caries Risk Prediction Among 12- to 13-year-old Institutionalise d Children - A Longitudinal Follow-up Study.
Syftet var att utvärdera CAMBRA som ett verktyg för kariesriskprognos bland 12–13-åriga barn på en institution och att validera det mot den nya ökningen av karieslesioner.
En longitudinell
uppföljningsstudie genomförd på 72 stycken barn placerade på en institution.
CAMBRA var giltigt och mycket förutsägande vid bestämning av kariesrisken bland barn placerade på en institution. 2018 Italien Bontà, G, Cagetti, M G, Campus, G, Cocco, F, Lingstrom, P, Strohmenger, L. Are standardized caries risk assessment models effective in assessing actual caries status and future caries increment? A systematic review.
Syftet var att utvärdera om
kariesriskbedömningsinstrument kan utvärdera risken och eventuellt framtida kariesrisk i relation till det faktiska kariesstatuset. Randomiserade kliniska studier, tvärsnittsstudier, kohortstudier, jämförande studier, valideringsstudier och utvärderingsstudier. 32 vetenskapliga artiklar.
Även om Cariogram testades på barn och vuxna finns det inte tillräckligt med bevis för att bekräfta att metoden är effektiv i
kariesbedömning och förutsägelse.
2013 USA Ellwood, R, Gomez, J, Evidence on existing caries
Syftet var att kritiskt bedöma
kännetecken för förutsägning av karies
Studien fokuserade på prospektiva kohortstudier
Bevis på validitet för befintliga kariesriskbedömningsinstrument är
Ismail, A, Pretty,
I, Tellez, M. risk assessment systems: are they predictive of future caries? med hjälp av 4 kariesriskbedömningsinstrument (Cariogram, CAMBRA, American Dental Association och American Academy of Pediatric Dentisty.
eller randomiserade kontrollerade studier. 14 stycken vetenskapliga rapporter inkluderades.
begränsade. Det finns ett behov av att utveckla validitet och reliabilitet för kariesriskbedömning.
2013 Australien
Hallet B K,
O’Rourke K P. Baseline Dental Plaque Activity, Mutans Streptococci Culture, and Future Caries Experience in Children
Syftet var att utvärdera ett protokoll för prövning av kariesriskbedömning med hjälp av ett
kariesriskbedömningsinstrument, mutansstreptokocker, kultur- och rutinmässig tandundersökning hos 5– 10-åriga barn vid två regionala australiensiska skolor med hög karieserfarenhet.
Studiemetoden var en prospektiv klinisk prövning med baslinje, 12- och 24-månaders
datainsamlingspunkter. Baslinjen bestod av 338 stycken 5–10-åriga barn.
Mutansstreptokocker vid baslinjen visade ingen signifikant association med kariesaktivitet vid 24 månader.
2010 Sverige Isberg, P-E, Petersson, G H, Twetman, S Caries risk assessment in school children using a reduced Cariogram model without saliva tests.
Syftet var att undersöka
förutsägelseförmågan hos en reducerad Cariogram-modell utan
salivprovtagning hos skolbarn.
Studien hade en prospektiv design med ett frågeformulär, en intervju, en uppskattning av oral hygien och
salivprovtagning. 392 stycken 10–11-åriga skolbarn.
Validiteten av kariesförutsägelsen hos skolbarn var signifikant
försämrad då Cariogram tillämpades utan salivprovtagning. 2019 Grekland Agouropoulos A, Birpou E, Kavvadia K, Twetman S. Validation of different Cariogram settings and factor combinations in preschool children from areas with high caries risk.
Syftet var att validera
kariesförutsägelseförmågan hos Cariogram med olika kombinationer av faktorer och inställningar hos
förskolebarn från områden med hög kariesrisk.
En longitudinell design över en 2-årsperiod. 424 stycken förskolebarn.
Cariogram med olika faktorer och inställningar visade bristfällig förmåga att förutsäga karies i denna population. 2009 Sverige Holgerson P. L, Stecksén-Blicks C, Twetman S. Validation of an age-modified caries risk assessment
Syftet var att validera kariesriskprofiler bedömda med ett datorprogram jämfört med verklig kariesutveckling i förskolebarn, att undersöka möjliga effekter av ett förebyggande program
En kvantitativ studie med hjälp av intervjuer och kliniska examinationer. 103 barn deltog genom hela studien.
Ett modifierat Cariogram som tillämpades på förskolebarn var inte särskilt användbart för att
program (Cariogram) in preschool children.
på riskprofilerna, samt att jämföra
individuella riskprofiler longitudinellt. högkariesrisk i ett samhälle med låg kariesrisk.
2017 Brasilien
Dias K. R, et. al. Influence of the microbiological component of Cariogram® for evaluating the risk of caries in children.
Syftet var att jämföra risken för karies hos barn enligt Cariogram med och utan dess mikrobiologiska komponent samt med ett enkät-baserad Cariogram.
En tvärsnittsstudie där 28 barn mellan åldrarna 3–9 deltog.
Karieserfarenhet, plackmängd, intagsfrekvens av kost och fluoranvändning är värdefulla faktorer av kariesrisk: mikrobiologiska tester är inte nödvändiga för att utvärdera kariesrisk hos barn.
2005 Sverige Bratthall D, Hänsel Petersson G, Tayanin G. L. Caries risk profiles of 12-13-year-old children in Laos and Sweden
Syftet var att analysera
kariesriskfaktorer för 12–13-åriga barn som bor i Laos, med hjälp av
Cariogram för att förutspå
kariesriskprofil. Dessutom att jämföra resultaten med en studie utförd i Sverige.
En kvantitativ studie med hjälp av intervjuer, kliniska examinationer samt mikrobiella analyser. 100 barn från Laos och 392 barn från Sverige var inkluderade.
Enligt Cariogrammet visade de laotiska barnen betydligt högre kariesrisk än de svenska barn.
2018 Indien Moyin S, Naik S, Patel B, Punathil S, Sudeep C, Warad L. Caries Risk Assessment of 12-13-year-old Government and Private School Going Children of Mysore City Using Cariogram: A Comparative Study
Syftet var att bedöma
kariesriskbedömningen av 12–13-åriga barn som går i statlig- och privatskola med hjälp av Cariogram.
En tvärsnittsundersökning utfördes på totalt 104 statliga och privata skolbarn i åldrarna 12–13 år.
Cariogrammet kan vara det mest blygsamma och pålitliga verktyget för kariesförutsägelse, vilket hjälper till att identifiera olika riskgrupper i ett samhälle så att lämpliga
förebyggande strategier kan ges för att övervinna ny karies.
2007 Bosnien Ganibegovic M, Kobaslija S, Zukanovic A. Caries risk assessment in Bosnian children using Cariogram
Syftet var att undersöka kariesrisk hos 12-åriga barn och att korrelera kariesrisken hos barn med olika socioekonomiska bakgrunder med hjälp av Cariogram.
En kvantitativ studie med hjälp av enkäter, intervjuer, kliniska examinationer samt mikrobiella analyser. 109 stycken 12-åriga barn i Sarajevo.
Cariogrammodellen kan med framgång bestämma
kariesriskprofiler för 12-åriga barn med olika socioekonomiska statusar och kan användas för att utveckla
computer
model preventiva strategier för att minska risken för karies hos barn.
2005 Sverige Bratthall D, Hänsel Petersson G. Cariogram - a multifactorial risk assessment model for a multifactorial disease
Syftet var att utvärdera risken för karies hos barn och att utvärdera Cariogram genom att jämföra med den verkliga kariesuppkomsten efter två års tid.
En kvantitativ studie med hjälp av enkäter, intervjuer, kliniska examinationer, mikrobiella analyser samt röntgenbilder. 438 skolbarn mellan 10–11-års åldern i Sverige.
Cariogram identifierar
kariesriskfaktorer på individnivån och ger exempel på preventiv behandling. 2010 Sverige Al Mulla A. H, Al Kharsa S, Birkhed D, Kjellberg H. The use of Cariogram to evaluate caries-risk profiles in orthodontic patients
Syftet var att demonstrera funktionen hos Cariogram vid ortodontiska behandlingar med hjälp av tre patienter med olika typer av kariesrisk.
Tre patienter från olika kariesriskgrupper valdes ut från en tidigare studie utförd på 100 personer.
Resultatet visade att Cariogram kan vara till stor hjälp vid utbildning av patienter kring deras egna orala hälsa. Om det behövs kan programmet även hjälpa till att plocka fram ett individanpassat vårdprogram till patienten.
2014 Sverige
Andås, C A,
Hakeberg, M. Who chooses prepaid dental care? A baseline report of a prospective observational study
Syftet var att beskriva faktorer, såsom socioekonomi, livsstil, uppfattningar om den egna orala hälsan samt attityder kring oral hälsa, som kan skiljas åt mellan de patienter som väljer mellan att betala enligt “vanlig” tandvårdstaxa respektive de som tecknar Friskvårdsavtal.
Enkätstudie utförd på 13 719 patienter inom Västra Götaland i samband med att de skulle välja mellan “vanlig” tandvårdstaxa och att teckna Friskvårdsavtal.
Resultatet visade på en statistisk signifikant skillnad samt ett resultat där de personer som svarade mest ingående på frågorna i enkäten och graderade sin egen orala hälsa som god/mycket god var de som var mest troliga till att teckna Friskvårdsavtal.
2016 Sverige Andås, C A, Hakeberg, M. Payment systems and oral health in Swedish dental care: Observations over six years
Syftet var att jämföra antalet manifesta karieslesioner samt lagningar efter sex års tid, hos patienter som antingen betalade sin tandvård enligt “vanlig” tandvårdstaxa alternativt med Friskvårdsavtal.
En longitudinell studie utförd under sex års tid. Urvalet var 6299 personer som
regelbundet besökte tandvården i Sverige.
En statistisk signifikant skillnad, utifrån patienternas
kariesstatus, syntes mellan de två grupperna efter sex års tid.
