Patienters upplevelse av skadereduktion vid sprututbytet : Mer än bara ett sprututbytesprogram

Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp

Godkänt och examinerat: 2021-06-11

Författare: Johannes Haddad Ella Lilliengren

Handledare: Ann Hägg Martinell, Med. Dr. Maria Åling, Fil. Mag.

Examinator: Jörgen Medin, Med. Dr.

Patienters upplevelse av

skadereduktion vid sprututbytet

Mer än bara ett sprututbytesprogram

Patients' experience of harm

reduction at the syringe exchange

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Långvarigt drogbruk leder till negativa fysiologiska och psykologiska konsekvenser. Samsjuklighet, stigmatisering och abstinens är några anledningar till att patientgruppen fortsätter sitt drogbruk. Droginjicering är en av orsakerna till att blodsmittor sprids i samhället. Sprututbytesprogrammet är riktat till personer med intravenöst

drogberoende och erbjuder remittering, sprututbyte, samtalskontakt och antidotpreparat. Syfte: Syftet var att beskriva patienters upplevelse av skadereduktion och påverkan på riskbeteende genom deltagande på sprututbytesprogrammet. Metod: En allmän

litteraturstudie utgjordes av tio kvalitativa originalartiklar som analyserades tematiskt. Resultat: Tre huvudteman och sex subteman identifierades. Minskat riskbeteende med subtema egenvårdsförmåga och hjälp från flera håll. Ökad relationsbyggnad med subtema

hälsofrämjande verksamhet och vårdmötet. Begränsade resurser med subtema fortsatt stigmatisering och när drogberoendet tar överhand. Slutsats: Sprututbytesprogrammet ökar

kunskapen om riskbeteende, egenvårdsförmågan och hälsofrämjande livsstilsförändringar. Behandling, utbildning och en känsla av trygghet är viktiga komponenter för konsekvent deltagande på Sprututbytesprogrammet. Verksamheten ökar självkänslan hos patientgruppen till skillnad från annan hälso- och sjukvård och bidrar till att minska sociala klyftor mellan patientgruppen och övriga samhället. Fortsatt stigmatisering och strukturella hinder gör patientgruppen skör vilket belyser behovet av vidare forskning och utbildning för att kunna möta deras vårdbehov.

Nyckelord: intravenöst drogberoende, livsstil, patienter, riskbeteende, sprututbytesprogrammet, stigmatisering.

ABSTRACT

Background: Addictive disorders lead to negative physiological and psychological

consequences. Comorbidity, stigmatization and abstinence are reasons for continued drug use. Intravenous drug use contributes to the spread of blood-borne diseases. The needle-exchange program targets intravenous drug users and offers referrals, needle-exchange, counselling and naloxone. Aim: The purpose was to describe patients' experience of harm reduction and the impact on risk behavior through participation in the syringe exchange program. Method: A literature study based on ten original qualitative articles that were thematically analysed. Result: Three main themes and six sub-themes were identified. Positive life-style change with sub-themes self-care ability and help from different directions. Relationship building with themes health-promotion operations and care meeting. Limited resources with sub-themes continued stigmatization and when drug addiction takes over. Conclusion: Needle-exchange increase patients’ knowledge of risk behaviour, self-care, and positive life-style changes. Treatment, education, and safety are components for continued participation. The program increases self-esteem, and helps reduce the social divide between people with drug addiction and the rest of society. Our research revealed that there are obstacles to consider. Continued stigma and structural barriers make the patients fragile, which highlights the need for continued research and education to be able to meet their care needs.

Keywords: intravenous drug addiction, lifestyle, needle-exchange program, patients, risk-taking behaviour, stigmatization.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Sprututbytesprogrammet som verksamhet ... 5

BÄRANDE BEGREPP ... 6 Personcentrerad vård ... 6 PROBLEMFORMULERING ... 7 SYFTE ... 7 METOD ... 7 Design ... 7 Urval ... 8 Datainsamling ... 8 Dataanalys ... 10 Etiska aspekter ... 11 RESULTATREDOVISNING ... 12 Minskat riskbeteende ... 12 Egenvårdsförmåga ... 12 Hjälp från flera håll ... 13 Relationsbyggnad ... 14 Hälsofrämjande verksamhet ... 14 Vårdmötet ... 15 Begränsade resurser ... 16 Fortsatt stigmatisering ... 16

När drogberoendet tar överhand ... 17

DISKUSSION ... 18

Metoddiskussion ... 18

SLUTSATSER ... 24

Förslag på fortsatt forskning ... 24

REFERENSER ... 25

BILAGOR ... i

BILAGA I ... i

INTRODUKTION

Sjuksköterskeprofessionen anses arbeta holistiskt och personcentrerat. Trots det beskriver forskning att patienter med beroendeproblematik ofta upplever stigmatisering och dåligt bemötande från vårdpersonal. Under vår verksamhetsförlagda utbildning har vi mött patienter med beroendeproblematik där patientens drogbruk ofta beskrivs som ett centralt problem i vårdmötet. En dålig vårderfarenhet riskerar att patienten inte vill eller vågar söka vård igen vilket resulterar till en ökad ohälsa. Sprututbytesprogrammet [SUP] är en verksamhet som riktar sig till patienter med intravenöst drogberoende genom att dela ut kanyler, erbjuda samtalsstöd och utdelning av antidotpreparat. Programmet har omdiskuterats kritiskt i media huruvida verksamheten främjat droganvändning eller fungerat hälsofrämjande för

patientgruppen. Författarna vill undersöka om det finns en livsstilspåverkan för patientgruppen i vårdmötet på SUP och om det eventuellt påverka skadereduktionen.

BAKGRUND

Beroendesjukdom

Beroendesjukdom innebär kontinuerlig användning av droger trots kännedom av de negativa effekterna. Vid långvarigt drogbruk ökar toleransen vilket innebär att kroppen behöver mer av substansen för att uppnå samma effekt (Bartlett, Brown, Shattell, Wright & Lewallen, 2013, s. 349; Koob & Volkow, 2016, s. 767). Kontinuerligt drogintag leder till ökat riskbeteende som utsätter risk för personen att hamna i hemlöshet, depression eller kriminalitet.

Umgängeskretsen för personen sammankopplas kring drogerna vilket gör att motivationen för fortsatt droganvändning ökar (Topp, Iversen, Baldry, Maher & Collaboration of Australian NSPs, 2013, s. 711).

Beroendesjukdom ses som en kronisk sjukdom och som hör samman med återfall (Bartlett et al., 2013, s. 349; Koob & Volkow, 2016, s. 772). The American Psychological Association [APA] har tagit fram en medicinsk klassificering för beroendesjukdom och missbruk varvid begreppet substansbrukssyndrom skall användas (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-5], 2020). Substansbrukssyndrom kategoriseras efter mild, måttlig och svår beroende på patientens symtombild (Koob & Volkow, 2016, s. 760; National Institute on Drug Abuse [NIDA], 2020, s. 9). Beroendesjukdomen beskriver endast det tvångsmässiga beteendet patienten upplever vid frekvent drogintag varvid begreppet

substansbrukssyndrom innefattar flera nivåer vid diagnostisering av beroendesjukdom. Detta sker med en 11 gradig skala som innefattar drogsug samt livsstilsbeteende kopplat till

beroendet (NIDA, 2020, s. 9–10). Den nya DSM-5 klassificeringen utesluter begreppet missbrukare som förknippats med stigma samt att det anses sakna medicinsk terminologi (Agerberg, 2013; NIDA, 2020, s. 11).

Drogbruk är ofta relaterad till självmedicinering på grund av smärta, stress eller depression (Bråbäck et al., 2018, s. 3; Wang, 2019, s. 236). Personer med beroendeproblematik styrs av den känslomässiga stress som bildas vid abstinensbesvär vilket ger försämrad impulsstyrning och ett tvångsmässigt beteende (Koob & Volkow, 2016, s. 761). Toleransen av drogerna ökar med tiden vilket leder till högre och mer frekvent intag för att undvika abstinenspåslag (Wang, 2019, s. 236). Beroendet leder till långvarig stress som påverkar amygdala negativt genom att förstärka de positiva effekterna av droganvändningen, vilket motiverar kontinuerlig användning av drogen. Det upprepade användandet av drogen gör att neurotransmittorer förknippar ruset till något positivt och de negativa konsekvenserna blir mindre framträdande för personen (Koob & Volkow, 2016, s. 764). G-proteinreceptorer som finns i hjärnan stimuleras av opioder och utlöser dopamin vilket ger både en smärtlindrande och en välbefinnande känsla (Wang, 2019, s. 236).

Vid avhållsamhet av droger hos en person med beroendeproblematik skapas en förstärkt oro och ångestpåslag då hjärnan inte blir matad av substansen. Långvarigt bruk av drogen påverkar bland annat den negativa återkopplingen och stresshormonet, detta gör att personer med beroendesjukdom hamnar i hormonrubbning vilket leder till fortsatt drogbruk eller återfall (Koob & Volkow, 2016, s. 773). Samsjuklighet tillsammans med fortsatt riskbeteende

innebär stora kostnader för individen, anhöriga och samhället (Bartlett et al., 2013, s. 349; Topp et al., s. 711).

Stigmatisering

Stigmatiseringen av patienter grundas i negativa begrepp och bemötande som allmänhet eller vårdpersonal använder i mötet med intravenöst drogberoende (Ezell et al., 2021 s. 4–5; Kelly, Saitz & Wakeman, 2016, s. 122). Ordet missbrukare, som används i det dagliga språket, skapar en förminskande känsla hos mottagaren då det finns en värdering som associeras till misslyckande. Sjukvårdspersonal använder begrepp som missbrukare för personer med beroendeproblematik, vilket rimmar illa med de medicinska termer som används vid övriga sjukdomstillstånd. Tillskrivning av en egenskap, som missbrukare, leder till ökat självförakt och färgar framtida vårdbesök (Kelly et al., 2016, s. 120). Ord som beskriver beroendet, eller användningen av substanser, skall användas för att förklara beroendesjukdom för att undvika att tillskriva personens missbruk som en del av individen. Bias och stigmatisering i vården sker i kommunikation varvid ordvalet har betydelse för patientens förmåga till egenmakt. Negativt laddade ord tillskriver personen en egenskap som leder till utanförskap och riskbeteende (Kelly et al., 2016, s. 121). Stereotyper och stigmatisering av personer som injicerar droger är också ett resultat av erfarenheter. Poliser och vårdpersonal beskriver personer med drogberoende som om de vore en person. Utseende, rörelsemönster och

personlighet beskrivs på ett nedvärderande sätt vilket är diskriminerande (Ezell et al., 2021 s. 4–5).

Vårdpersonal färgas av beskrivningen av patienter när de får reda på patientens

drogproblematik vid överrapportering (Horner et al., 2019, s. 12). Ökade klyftor i samhället uppstår när personer i beroendeställning fritt diskrimineras av vårdpersonal och poliser (Ezell et al., 2021, s. 4–5). Patienter med beroendeproblematik vittnar om dåligt bemötande och stigmatisering ifrån vårdpersonal som bidragit till ett minskat självvärde och sämre

vårdkvalitet. Ofta upplever patienterna att personalens attityder och bemötande förändras när vårdpersonalen blev varse om patienternas drogberoende (Heath et al., 2016, s. e303). Medias spegling av personer med beroendeproblematik leder till att droganvändning delas upp i hierarkinivåer där injicering av droger eller opioidberoende ses ofta som smutsiga och ”längst ner på skalan” (Ezell et al., 2021, s. 4–5).

Stigmatisering beskrivs hos vårdpersonal som ett problem i vårdprocessen då det upplevs som en mur mellan patient och sjuksköterska (Horner et al., 2019, s. 10). Sjuksköterskor i

slutenvården har ett sämre bemötande mot drogberoende vilket leder till att patientgruppen förlorar tillit till vården. En negativ vårdupplevelse kan således leda till ekonomiska, fysiska och psykiska komplikationer för individen (Bartlett et al., 2013, s. 351). Förutom

stigmatisering existerar det en känslomässig kollision som finns mellan sjuksköterskeyrket och de egna principerna. Stöd och kompetens saknas på arbetsplatsen, vilket ger en känsla av utbrändhet för sjuksköterskor (Horner et al., 2019, s. 4–5).

Samsjuklighet

Patientgruppen har ofta en samsjuklighet relaterat till riskbeteendet och livssituationen (Hyshka, Strathdee, Wood & Kerr, 2012, s. 269–270; Reyes-Urueña et al., 2020, s. 3; Semá Baltazar et al., 2015, s. 11). På grund av trauman och den ofta instabila hemsituationen lider patientgruppen av smärtproblematik och psykisk ohälsa (Allan et al., 2019, s. 1076;

Armstrong et al., 2013, s. 8; Bicket et al., 2020, s. 5).

Human immunodeficiency virus [HIV], Hepatit B och C är bland de vanligaste sjukdomarna som sprids via delade kanyler (Hyshka et al., 2012, s. 269–270). Prevalens och incidens av blodsmittor hos personer med intravenöst drogberoende påvisar att mer än hälften bar på HIV eller hepatitinfektion på grund av nåldelning med varandra (Semá Baltazar et al., 2015, s. 11). 41 procent av 500 personer med dokumenterat beroende hade kännedom om att de var

smittade med HIV eller hepatit. Drygt 16 procent av de tillfrågade nekade till kännedom om att de bar på en blodsmitta. Forskning visar att de flesta med ett långvarigt injektionsberoende bar på hepatit eller HIV. Förutom nåldelning är riskbeteende och livsstilen bland personer med beroendeproblematik en förklaring till ökad prevalens och incidens av blodsmittor (Hyshka et al., 2012, s. 268; Reyes-Urueña et al., 2020, s. 2–3).

Droganvändningen associeras oftast med depression, eftersom individen vill bli av med de negativa känslor som uppstår vid misslyckande, trauma eller plötsliga livsförändringar. Drogberoendet påverkar individen och människor i deras närhet, vilket leder till djupare depression som i sin tur kan leda till självskadebeteende (Armstrong et al., 2013, s. 8). Posttraumatiskt stressyndrom [PTSD] har en stark koppling med drogberoende. Människor med PTSD beskriver självmedicinering av droger, alkohol eller cannabis. Patienter som självmedicinerar med endast droger har en högre andel självmordsförsök. Trots att patienterna använde substanser för att minska symtomen för PTSD upplevde de en sämre livskvalitet. Självmedicinering av droger leder till förvärrad psykisk ohälsa trots att syftet är att lindra symtomen. Risk för självmord eller självskadebeteende ökar för patientgruppen på grund av fortsatt psykisk ohälsa (Allan et al., 2019, s. 1076).

Smärta anses vara svår att bota eller behandla på grund av flera psykologiska och fysiska funktioner. När en patient använder opioider i längre perioder minskas förmågan att bearbeta smärtstimuli vilket leder till ökad smärtkänslighet och minskad smärttolerans. Kronisk smärta beskrivs som samsjuklighet för personer med beroendesjukdom, vilket kan leda till återfall om inte det behandlas. Patienternas ökade tolerans för opioder leder till minskande effekt av andra icke-opioidbehandlingar med smärtlindrande effekter (Coussense et al., 2019, s. 406). Hälften av personer med drogberoende har kronisk smärta, varav mer än tre fjärdedelar använder droger för att behandla smärtan. Kronisk smärta som patienter upplever kan kopplas till den riskfyllda livsstilen bland personer med drogberoende. Genom adekvat

smärtbehandling för patienter med kronisk smärta finns en chans att minska incidens för drogberoende relaterat till kronisk smärta (Bicket et al., 2020, s. 5).

Sprututbytesprogrammet som verksamhet

World Health Organisation [WHO] (u.å) beskriver att 13 miljoner människor injicerar droger. Personer med intravenöst drogberoende utsätts för ohälsa genom blodsmitta, riskbeteende, stigmatisering och diskriminering. Människor med beroendeproblematik vill inte eller har inte möjlighet till att uppsöka vård på grund av länders lagar eller policyer. WHO (u.å) har med rekommendationer beskrivit arbetet mot en mer jämlik hälsa samt att nå ut till patienter med intravenöst drogberoende. Rekommendationerna innefattar sprututbytesverksamhet,

prevention av blodsmitta, samtalsstöd, utdelning av naloxone samt att införa interventioner för sexuell och reproduktiv hälsa (WHO, u.å). Människor i utvecklingsländer, som till exempel Uganda, har inte tillgång till riktad sjukvård för intravenöst drogberoende. För att få tag på sprutor måste individer köpa från apoteken, olika typer av marknader eller från sin

drogförsäljare. Problemet som uppstår är att det blir för dyrt att köpa nya sprutor varje gång och de blir därmed tvungna att dela och använda osteriliserade sprutor trots kännedom av de negativa konsekvenser som kan uppstå (Dickson-Gomez et al., 2020, s. 6–7).

I Sverige började sprututbytesverksamheten på 80-talet i Malmö och Lund, men dröjde fram till efter lagstiftningen år 2006, innan andra regioner öppnade SUP (Tryggvesson, 2012, s. 519–520). Idag har 14 av landets 21 regioner öppnat sprututbytesverksamheter (Trysell, 2019). År 2006 grundades den första lagen om sprututbytesverksamhet i Sverige. Syftet var och är att minska incidens och prevalens av blodsmitta samt att verksamheten skall arbeta hälsofrämjande med patienter som deltar i programmet (SFS 2006:323, 1§). Det praktiska arbetet mot droganvändning skall genomföras genom en förberedande behovsanalys där en lämplig lågtröskelverksamhet väljs, vilket kräver samverkan med olika aktörer inom hälso- och sjukvården och kommunen (Folkhälsomyndigheten, 2015, s. 8).

Trots global forskning om gynnsamma effekter som SUP skapar har Sverige varit restriktivt av öppnande av SUP (Tryggvesson, 2012, s. 538). En anledning till att SUP har haft en lång startsträcka i Sverige i jämförelse med andra länder i Europa är på grund av Sveriges

narkotikapolitik (Tryggvesson, 2012, s. 536). Politiska beslut grundas på en oro att SUP kan bidra till att allt yngre personer börjar injicera droger. Genom att starta upp SUP menar politiker att det främjar en narkotikaanvändning trots att syftet är hälsofrämjande för

patientgruppen (Tryggvesson, 2012, s. 537). Tio procent av smittöverföringen av HIV- och 75 procent av hepatitinfektioner i Sverige beror på delade kanyler (Folkhälsomyndigheten, 2019). Verksamheten hindrar inte ensamt smittspridning av blodsmittor hos patientgruppen då det finns begränsningar som öppettider, tillgänglighet och principer för utbytet som gör att patienter inte kan få den hjälp de behöver. Faktorer som påverkar SUP negativt är rådande narkotikapolitiken som syftar till att bekämpa brottslighet snarare än att fokusera på hälsofrämjande åtgärder. Otillgängligheten av SUP på landsbygden gör tillexempel att patientgruppen har svårt att uppsöka hjälp. Vid öppning av nya SUP behövs en lokal

utformning utifrån miljö och patientbehov vilket kräver samverkan mellan SUP och politiker. Den rådande narkotikapolitiken är en annan faktor som påverkar SUP negativt då den syftar till att bekämpa brottslighet snarare än att fokusera på hälsofrämjande åtgärder (Hyshka et al., 2012, s. 270).

BÄRANDE BEGREPP

Personcentrerad vård

Personcentrerad vård syftar till att förbättra patientens generella hälsa vilket resulterar i mindre onödiga kostnader samt kortare sjukhusvistelse (Shin & Kang, 2019, s. 226).

Sjuksköterskor är ofta den första kontakt som patienten möter inom vården. Vårdpersonal har som uppgift att informera och utföra evidensbaserad omvårdnad för att patienten skall kunna bibehålla en hälsofrämjande livsstil. Därför spelar sjuksköterskor en signifikant roll inom omvårdnaden (Deren, Naegle, Hagan & Ompad, 2017, s. 627). För att uppnå den bästa möjliga kvalitén behövs fokusbaserad utbildning, klinisk erfarenhet, professionell utveckling och kunskap om den senaste forskningen (Deren et al., 2017, s. 632). Personcentrerad vård utgår från begreppen empati, respekt, skapa trygghet, god kommunikation och

omvårdnadsexpertis (Shin & Kang, 2019, s. 225). Att uttrycka empati vid patientkontakt medverkar till att patienten vågar dela sina bekymmer som finns relaterat till en

omvårdnadsåtgärd eller undersökning, vilket stärker vårdrelationen vid komplexa

vårdsituationer (Shin & Kang, 2019, s. 225). Respekt uttrycks olika beroende på patientens bakgrund varvid en personcentrerad vård skall hänvisa både till fysiologiska och psykologiska aspekter (Shin & Kang, 2019, s. 226). Nedvärderande begrepp som missbrukare skall bytas ut mot en omvårdnadsdiagnos eller medicinsk term för att beskriva sjukdomsbilden, exempelvis substansberoende (Kelly et al., 2016, s. 123). Ofta känner patienter olust eller rädsla under vårdbesök varvid små omvårdnadsåtgärder för personen skapar trygghet. God kommunikation i mötet mellan sjuksköterskan och patienten bidrar till en positiv vårdupplevelse vilket skapar trygghet och en ökad följsamhet i vårdprocessen. För att personcentrerad vård skall ske evidensbaserat behöver sjuksköterskan ha god kunskap inom sitt ansvarsområde för att vara trygg i sin roll vilket också speglar patientkontakten (Shin & Kang, 2019, s. 226).

Personcentrerad vård har blivit mer betydelsefullt genom åren och anses vara kärnan inom god omvårdnad sett från sjuksköterskerollen inom hälso- och sjukvård. Sjuksköterskor som tillämpar personcentrerad vård har patienten i fokus snarare än själva sjukdomen. En bekväm miljö är ett exempel på personcentrerad vård eftersom den har en betydelse för att bibehålla känslan av trygghet. Patienterna känner sig trygga och säkra med vårdpersonal, men också andra patienter de kan stöta på i samma situation (McNeil, Kerr, Pauly, Wood & Small, 2016, s. 690–691).

Det finns ingen vedertagen mall för personcentrerad vård, de flesta modeller har däremot liknande struktur (McNeil et al., 2016, s. 693). Fem aspekter (empati, respekt, trygghet, kommunikation och omvårdnadsexpertis) bedrivs vid personcentrerad vård för att minska kostnader och ge en tidigare utskrivning (Shin & Kang, 2019, s. 223). McNeil et al. (2016, s. 694) belyser liknande aspekter i sin studie för patienter i slutenvården med drogberoende. Kunskap om abstinensenseffekter, visa empati och främja patientens autonomi genom delaktighet ger en ökad tillit till vården. Utvecklandet av personcentrerad vård för patienter med beroende härleds till att beakta de utökade vårdbehov som finns relaterat till

abstinensbesvär. Personcentrerad vård för patientgruppen innebär att vårdpersonal

tillsammans med patienten behöver upprätta en omvårdnadsplan för att minska stigmatisering och utskrivning i förtid (McNeil et al., 2016, s. 694). Genom delaktighet och ömsesidigt

förtroende skapar det en bättre förutsättning för en fullföljd behandling (McNeil et al., 2016, s. 693). Sjuksköterskans uppgift är att bjuda in patienten till omvårdnadsprocessen även om patienten beskrivs vara ointresserad eller ha nedsatt ork. Delaktighet i vården ger en ökad trygghet och ett ökat självförtroende för patienten (Alharbi, Carlström, Ekman, Jarneborn & Olsson, 2014, s. 8).

PROBLEMFORMULERING

Beroendesjukdom innebär ett tvångsmässigt beteende och ett ökat stresspåslag vid minskat intag av droger. Abstinensens effekter gör att personer med beroendesjukdom fortsätter konsumtionen av drogen trots de negativa effekterna, vilket bidrar till sämre hälsa.

Samsjuklighet vid beroendesjukdom kännetecknas av blodsmitta, psykisk ohälsa och kronisk smärta. Den negativa hälsospiralen tillsammans med stigmatisering leder till minskad

vårdkontakt för patientgruppen som i sin tur ökar risken för ohälsa. Sprututbytesprogrammet som verksamhet har som uppgift att visa en väg in i vården för personer med

beroendeproblematik genom att ge tillgång till rena kanyler, samtalsstöd samt att minska prevalens och incidens av blodsmittor. Forskning beskriver att begränsningar finns relaterat till narkotikapolitik och verksamhetspolicyer. Vi vill bidra med en ökad förståelse av patienters upplevelse av skadereduktion och påverkan på riskbeteendet genom besök på sprututbytesprogrammet varvid detta ger en inblick i hur vårdpersonalens arbete färgar patienternas vårdupplevelse.

SYFTE

Syftet var att beskriva patienters upplevelse av skadereduktion och påverkan på riskbeteende genom deltagande på sprututbytesprogrammet.

METOD

Design

Studien är en allmän litteraturstudie där vi undersöker och summerar evidensbaserad forskning inom området och presenterar resultatet för att bidra med ny forskning och ge förslag på lösningar gällande brister i forskningsområdet (Polit & Beck, 2017, s. 144). En allmän litteraturstudie syftar till att hitta likheter eller svagheter inom specifikt

forskningsområde för att bidra med ny kunskap. Metoden som använts i arbetet är Polit och Becks niostegsmodell för en litteraturstudie (Polit & Beck, 2017, s. 144). Litteraturstudien innebär att forskarna formulerat syftet utifrån identifierat problem och en beskrivning av det nuvarande kunskapsläget inom forskningsområdet. Inför urvalsprocessen, datainsamlingen och analysen gjordes steg ett av Polit och Becks niostegsmodell genom utformning av studiens syfte och frågeställningar (Polit & Beck, 2017, s. 145).

Tabell 1. Fritt översatt från Polit och Beck (2017, s. 143). 1.Formulera syfte samt

frågeställningar

2. Formulera sökord samt val av databaser

3. Datainsamling

4. Identifiera relevant data utifrån syftet

5. Läs insamlat material 6. Koda/sammanfatta data

7. Kritisk granskning av data

8. Analysera och tematisera data

9. Summera och sammanställ ett resultat

Urval

Forskning som inkluderades var av endast primärkällor i litteraturstudien för att erhålla ett trovärdigt resultat (Polit & Beck, 2017, s. 143). Urvalet bestod av endast kvalitativa data för att beskriva den subjektiva upplevelsen från patientperspektivet (Polit & Beck, 2017 s. 145, 155). Avgränsningar av urvalet gjordes till studier skrivna på svenska och engelska, peer reviewed, samt med ett årsintervall från 2007 till 2021 (Polit & Beck, 2017, s. 147, 153). Vid första urvalet identifierades sju kvalitativa artiklar mellan årsintervallet 2012–2021. För att göra studien än mer relevant så breddades årsintervallet till 2007–2021 genom en sökning i databasen PubMed och i Cumulative Index to Nursing and Health Literature [CINAHL]. Efter andra urvalsprocesessen inkluderades två studier skrivna år 2008 (Small, Wood, Lloyd-Smith, Tyndall & Kerr) och 2009 (Krüsi, Small, Wood & Kerr). Inklusionskriterier var studier som utgick från ett patientperspektiv med personer över 18 år. Studiedeltagarna skall ha besökt en sprututbytesverksamhet eller en verksamhet som bedriver sprututbyte tillsammans med annan hälso- och sjukvård. Exklusionskriterier för studien var kvantitativa artiklar och artiklar som begränsar urvalet utifrån genus, etnicitet eller miljö.

En första granskningen utgjordes i urvalet enligt steg fyra för att identifiera relevant data utifrån syftet (Polit & Beck, 2017, s. 155). För att granskningen skulle göras systematiskt behövde utvalda artiklar följa IMRAD struktur (Polit & Beck, 2017, s. 169). Polit och Becks granskningsmall för kvalitativa studier (2017, s. 166–170) användes under första urvalet av artiklarna för att direkt identifiera huruvida artikeln var lämplig att inkluderas i studien. Frågor som användes enligt steg fyra beskrivs under rubrikerna Title, Abstract och Protection

of human right i Polit och Becks (2017, s. 166) granskningsmall.

Datainsamling

Datainsamlingen beskrivs som steg två till fyra av Polit och Becks niostegsmodell. Enligt steg

två formulerades sökord genom utredning av nyckelbegrepp utifrån syftet. Fritextord

tillsammans med ämnesord kombineras för att få ett brett urval av artiklar (Polit & Beck, 2017, s. 147–148). Formulering av sökord gjordes genom att bryta ner syftets delar enligt ”Population”, ”intervention” och ”outcome” [PIO] (Polit & Beck, 2017, s. 65). Exempel på sökord som identifierades var ”drug us*”, ”substance abuse”, ”intravenous abuse” vilket speglade populationen vi vill undersöka. ”Needle-exchange program* och syringe program* är sökord kopplat till interventionen. ”Quality of life” och ”harm reduction” användes för att

hitta artiklar som beskriver situationen som resultat för forskningen. Booleska operatörer användes för att kombinera synonymer i sökfälten med hjälp av ”OR”. Den booleska termen ”AND” används i kombinationssökning av synonymer för att avgränsa data till relevans för syftet. Kombinationssökningar gjordes mellan syftets delar utifrån PIO (Polit & Beck, 2017, s. 148). Trunkeringar användes i sökord för att bredda data till artiklar som använde basordet. Exempelvis en trunkering vid ”drug us*” ger ett utfall av artiklar som innefattar ”drug us”, ”drug user” och ”drug users” (Polit & Beck, 2017, s. 149). Enligt steg två av

niostegsmodellen valdes databaserna PubMed och CINAHL. PubMed har tillgång till publicerat material från MEDLINE varvid ett brett utbud av artiklar kan inhämtas (Polit & Beck, 2017, s. 154). Polit och Beck (2017, s. 68) beskriver både CINAHL och PubMed som relevanta databaser för fynd av primärdata.

Enligt steg tre utfördes datainsamlingen systematiskt tillsammans med valda sökord i valda databasarer. För att transparent och systematiskt visa datainsamlingen använde vi oss av en sökmatris enligt Tabell 2 (Polit & Beck, 2017, s. 156). Här presenteras antal träffar, lästa abstract, lästa artiklar samt valda artiklar. Artiklar valdes bort då de inte speglade vårt syfte eller ansågs ha en bristande metod (Polit & Beck, 2017, s. 155–156). En manuell sökning gjordes av en studie till vårt resultat. Muncan, Walters, Ezell och Ompad (2020) refererades i diskussionsdelen i Ezell et al. (2021) varvid artikelns resultat speglade vårt syfte.

Steg fyra innebar att vi utifrån sökorden läste artiklarnas titel, sammanfattning och etiska

godkännande för att avgöra om studien var relevant, vilket beskrivs som en del i urvalsprocessen av studier (Polit & Beck, 2017, s. 155–156).

Tabell 2. Sökmatris

Datum/Databas Avgränsning Sökord Antal träffar Läst abstract Lästa artiklar Använda artiklar PubMed 8/4 2012–2021 engelska Needle-exchange program* OR Syringe program* AND Drug us* OR intravenous, abuse AND Quality of life

22 4 3 1

PubMed 30/4

2007–2021 engelska

Intravenous, abuse* AND” Harm reduction” AND Needle-exchange program* 252 42 26 3 CINAHL 30/4 2007–2021 Qualitative, peer review, engelska Needle-exchange program* AND social* 59 35 4 1 CINAHL 14/4 2007–2021 Qualitative, Peer-review, engelska

Needle- exchange program* OR syringe exchange AND Harm reduction

Dataanalys

Dataanalysen utgörs av steg fem till åtta av Polit och Becks niostegsmodell. Under steg fem lästes allt insamlat material för att sedan kodas. Första steget i analysprocessen var att kondensera materialet från artiklarna. Genom noggrann genomgång av artiklar hittades meningar och slutsatser som passar in för vårt syfte (Polit & Beck, 2017, s. 749–750). Enligt steg sex skall kodningen beskrivs i en matris för att systematiskt visa fynd för studien (Polit & Beck, 2017, s. 157), se Tabell 3. Kodningen gjordes genom att skriva ut och läsa artiklarna, understrykningar gjordes i texten till begrepp eller meningar som utgjorde ett resultat. Meningsbärande fraser som identifieras beskrevs med kodnamn för att kategorisera data och enklare kunna hitta likheter, olikheter och luckor (Polit & Beck, 2017, s. 750). För att undvika feltolkningar eller missar, lästes data först av en författare för att sedan tolkas av den andra författaren, kodningen ligger i grund för abstrakta teman för resultatet (Polit & Beck, 2017, s. 752–753). Polit och Beck (2017, s. 171) beskriver att analysmetoden i en

litteraturöversikt överensstämmer med en kvalitativ tematisk analysmetod. Tabell 3. Exempel på analysprocess

Meningsbärande fras Kondenserad text Kod Subtema Tema

” Many participants described similar experiences and emphasized the key role that SSPs had on improving their working knowledge […] This in turn translated into being accepting of SSPs as sites for HCV care and willingness to engage in HCV treatment at the SSP.” (Muncan et al., 2021, s. 732)

Patienter blir alltmer bekväma med

vårdpersonal vilket leder till ett ökat välbefinnande och kunskap om ett minskat riskbeteende. Hälsofrämjan deåtgärd Egenvårds förmåga Minskat riskbeteende

” Since they closed down the needle exchange it’s kind of hard [to find sterile syringes]. But, you know, I do know people that get some, and people that’s diabetic they’ll sell their needles too so yeah.” (Allen et al., 2019, s. 4)

Kunskap finns om vikten av sterila verktyg men då det finns hinder kring utbyten används redan förbrukade sprutor. Hinder När drogberoe ndet tar över Begränsade resurser

Steg sju av niostegsmodellen i studien utgjordes av en grundlig granskningsprocess av lästa

artiklar (Polit & Beck, 2017, s. 171). Utifrån Polit och Becks granskningsmall (2017, s. 166-169) avgjordes lämplighetsgraden utifrån antal ”ja” som kunde besvaras. Mallen består av nio huvudteman beskrivet av titel, abstrakt, introduktion, metod, forskningsaspekter, resultat,

diskussion och beskrivning om studiens eventuella hinder. Under dessa huvudteman

besvarades 52 ”ja och nej” frågor för att bedöma kvalitetsgraden på studien. En studie ansågs hög desto fler ”ja” som styrktes av studien. Frågor som beskriver etiska överväganden, hinder samt metoden ansågs styrka kvalitén högst. Under de frågor där artikelns utfall gav ”nej” utvärderades svaret hur pass avgörande det var för artikelns trovärdighet. Granskningen gjordes för att dra slutsatser av studiens resultat, exempelvis behövdes metoden bevisas trovärdig för att resultatet i studien skall vara applicerbart i denna studies resultat (Polit & Beck, 2017, s. 169–170).

Under steg åtta summeras kodningen till teman som denna studie beskrivit i sitt resultat. Dessa teman utgjorde underrubriker i resultatet för att besvara vårt syfte (Polit & beck, 2017, s. 160). Vid tematisering utforskas likheter och olikheter mellan deltagare i studierna.

Likheter och olikheter skall också granskas utifrån miljö, tid och population (Polit & Beck, 2017, s. 756). För att påvisa hur teman och kodning utförts användes en temamatris som presenteras i bilaga I.

Etiska aspekter

Resultatet av vår studie grundar sig i subjektiva upplevelser och känslor från deltagarna i valda studier. När resultatet grundar sig i människors upplevelse, är det av vikt att utgå från de tre etiska förhållningsätten välgörande, respekt för människovärde och rättvisa vid

granskning av valda studier (Polit & Beck, 2017, s. 210). De tre förhållningsätten är myntade utifrån Belmont rapporten (1979) för att upprätthålla mänskliga rättigheter vid

forskningsstudier (Office for Human Research Protections [OFHRP], 2018). Att visa respekt för personer innebär att värna om deltagarnas autonomi i vald studie, vilket betyder att det tydligt ska framgå hur studien utformats och att deltagarna i studien varit väl införstådda med studiens syfte. Med välgörenhet menas att inte skada och att utfallet av studien skall ge fler fördelar än skada för deltagarna i studierna. Rättviseprincipen inom forskning beskrivs som att deltagarna i studierna inte utsatts för en ojämlik behandling eller maktutövning vid deltagande. Deltagare i studierna skall inte exkluderas utifrån etnicitet eller ekonomisk

ställning. Inklusions- och exklusionskriterierna skall i valda studier vara beskrivna tydligt och stämma överens med problemformuleringen och syfte. För att studier skall kunna inkluderas i vårt resultat behövde studierna genomgått ett etiskt godkännande. Vårt syfte var att undersöka en stigmatiserad patientgrupp varvid ett etiskt godkännande är av stor vikt för att bevisa studiens trovärdighet. Utan etiskt godkännande finns det risk att bias föreligger då deltagarna kan ha utsatts för fortsatt stigmatisering eller skada. Studierna som har valts byggde på fullständig frivillighet av deltagarna (OFHRP, 2018).

För att undvika feltolkning av data eller feltolkning av en tredje part behövde studien vara skriven på engelska eller svenska. Där studier involverade deltagare med annat språk än engelska skall det framgå tydligt hur frågor översatts för deltagarna (Polit & Beck, 2017, s. 102). Föreliggande studies giltighet styrks genom avstånd från plagiat, ändring av originaldata eller fabulerande data (Polit & Beck, 2017, s. 232). Genom att använda referenshantering enligt APA (Södertörns högskola, 2020) försäkrades korrekt referenshantering. Genom att

författarna tillsammans läste insamlat material undveks misstolkning och genom korrekt referenshantering undveks ändring av originaldata och fabulering av data.

RESULTATREDOVISNING

Utifrån steg 9 i Polit och Becks niostegsmodell har tidigare forskning summerats och sammanställts till ett resultat. Resultatet av vår studie bygger på tio kvalitativa artiklar som beskriver patienters upplevelse av skadereduktion och påverkan på riskbeteendet genom deltagande på SUP. Artiklarna som ingår i resultatet redovisas i bilaga II. Teman bygger på koder som beskrivs i Tabell 4, vilka analyserats utifrån utvalda artiklars resultat. Fullständig resultatmatris redovisas se bilaga I.

Tabell 4. Temamatris

Minskat riskbeteende Ökad relationsbyggnad Begränsande resurser 1.Egenvårdsförmåga 2.Hjälp från flera håll 1.Hälsofrämjande verksamhet 2.Vårdmötet 1.Fortsatt stigmatisering

2.När drogberoendet tar överhand

Minskat riskbeteende

Egenvårdsförmåga

Sprututbytesprogrammet är en vårdverksamhet som förbättrar självvärdet och ökar känslan av delaktighet på grund av resurser som finns för patienter med intravenöst drogberoende. Testning, rehabilitering och läkemedelsrådgivning beskrivs som exempel på

omvårdnadsåtgärder som leder till trygghet och välmående (Krüsi, Small, Wood & Kerr, 2009, s. 640; Muncan et al., 2021, s. 733; Muncan, Walters, Ezell & Ompad, 2020, s. 6–7). Patienter uppsökte sprututbytet på grund av de negativa konsekvenserna efter långvarigt drogbruk (Allen et al., 2019, s. 6; MacNeil & Pauly, 2011, s. 29). Verksamheten beskrevs som en unik plats på grund av en lättillgänglig vård och förbättrad kunskap varvid SUP blev ett förstahandsval vid vårdbehov relaterat till att minska smittorisker (Allen et al., 2019, s. 6; MacNeil & Pauly, 2011, s. 29). Forskning beskriver SUP som särskilt viktig vid behandling av blodsmittor där patienter i partnerrelationer undviker smittorisker genom att separera varandras sprutor och verktyg (Muncan et al., 2020, s. 6; Treloar, Rance, Yates & Mao, 2016, s. 142; Williams et al., 2019, s. 142). Kontinuerlig testning av blodsmittor kan enkelt göras på de flesta SUP, vilket också har en hälsofrämjande effekt eftersom patientgruppen annars undviker vårdkontakt (Muncan et al., 2020, s. 6; Williams et al., 2019, s. 143).

Läkemedelsbehandling är en nyckel till att minska riskbeteende för patienter. Genom att behandlas med exempelvis metadon slipper patienter abstinenssymtom (Krüsi et al., 2009, s. 641; Williams et al., 2019, s. 143). Patienter, med eller utan behandling, beskriver att de vill

sluta med droger på grund av ökad kunskap kring riskerna med ett långvarigt drogbruk (Meier et al., 2020, s. 5; Williams et al., 2019, s. 142). Vårdpersonalens öppna förhållningsätt gör att patienter uppsöker vård under flera års tid vilket resulterar i en ökad motivation att söka hjälp vid behov till annan hälso- och sjukvård (Muncan et al., 2020, s. 6; Muncan et al., 2021, s. 731–732). Ett fåtal patienter uttryckte att uppsökandet av vård inte ökade trots sitt deltagande på SUP, men att remittering till annan hälso- och sjukvård underlättade vårdsökande vid akuta situationer (Small et al., 2008, s. 160).

Sprututbytets primära syfte är att minska prevalens och incidens av blodsmittor samt att minska riskbeteende hos patientgruppen. En källa till ökad egenvård och minskat riskbeteende är att patienter har möjlighet att påbörja behandlingar mot blodsmittor. Kunskapen kring smittvägar och riskfyllda administreringssätt ökade vid frekvent deltagande på SUP. Trots fortsatt droginjicering kunde patienter använda sig av säkrare metoder för drogintag på grund av ökad förståelse om riskfyllda administreringssätt (Krüsi et al., 2009, s. 640–641; Muncan et al., 2021, s. 731–732; Small et al., 2008, s. 162). Kunskapsutbytet som sker mellan vårdpersonal och patienter är en central del i vårdmötet vilket resulterar i en ökad

självmedvetenhet kring riskbeteende kopplat till patientens beroende (Meier et al., 2020 s. 5; Muncan et al., 2021, s. 734; Williams et al., 2019; s. 142). Forskning beskriver hur

utbildningsmöjligheter om rent och sterilt tillvägagångsätt vid injektioner och att patienterna kan identifiera infektionsriskerna är en förbättringsåtgärd för att öka den generella hälsan för patientgruppen. Minskat riskbeteende kopplat till injektionsmetoder skapar en bättre förmåga till egenvård och vårdbesök vid behov när patienterna upptäcker infektioner eller abscesser. Patienter på SUP upplever att vårdpersonal har en positiv inverkan på deras förmåga att uppsöka vård på grund av en ökad medvetenhet och känsla av delaktighet (Krüsi et al., 2009, s. 640–641; Muncan et al., 2021, s. 731–732; Small, Wood, Lloyd-Smith, Tyndall & Kerr, 2008, s. 162).

Hjälp från flera håll

Sprututbytesprogrammet är en trygg plats för patienter med instabil hemsituation, vilket gör att patienter återkommer under flera års tid (MacNeil & Pauly, 2011, s. 30; McLean, 2012, s. 299, 301; Muncan et al., 2021, s. 732, 734; Muncan et al., 2020, s. 5, 8). Patientgruppen har upplevt trauman på grund av en riskfylld vardag vilket gör att SUP upplevs som en frizon (MacNeil & Pauly, 2011, s. 28; Muncan et al., 2020, s. 5). Sprututbytesprogrammet erbjuder lättillgänglig vård för patienterna vilket leder till återkommande besök. Kontinuerligt

deltagande på SUP förbättrar hälsan samtidigt som personerna håller sig borta från gatorna (MacNeil & Pauly, 2011, s. 29; McLean, 2012, s. 299). Förutom att verksamheten byter ut sprutor till patienterna erbjuds en trygg plats där de primära behoven kan tillgodoses. Mat, dryck, hygienartiklar samt ett varmt tillhåll är nödvändiga förnödenheter för patienterna. Forskning har visat att platser där flera SUP är verksamma kan personer med intravenöst drogberoende utnyttja tillgången till basbehoven under hela dygnet (MacNeil & Pauly, 2011, s. 30; McLean, 2012, s. 299–300; Muncan et al., 2020, s. 6,8; Muncan et al., 2021, s. 732). Samverkan med andra instanser gör att patienter kan få hjälp med deklarering, posthänvisning eller kontakt med myndigheter (MacNeil & Pauly, 2011, s. 30; McLean, 2012, s. 299).

Sprututbytesprogrammet blir således en unik plats för patienterna där sjukvård kombineras med individuella behov för varje patient (McLean, 2012, s. 300; Muncan et al., 2020, s. 6). Till skillnad från annan hälso- och sjukvård beskriver patienterna att SUP bidrar till en ökad känsla av välbefinnande. Vårdpersonalen på SUP bemöter patienter personcentrerat genom att vara fördomsfria och ha ett öppet förhållningsätt fritt från stigmatisering (MacNeil & Pauly, 2011, s. 30; McLean, 2012, s. 299, 301; Muncan et al., 2021, s. 732, 734; Muncan et al., 2020, s. 5, 8). Oberoende av hur patienternas sociala situation ser ut bevisas SUP bidra till att stärka individen genom tillgång till samhällets resurser. Patienter väljer ofta att isolera sig eller undviker att söka kontakt med andra instanser på grund av återkommande stigmatisering. Sprututbytet är en plats fri från fördomar med ett riktat syfte vilket ökar den generella hälsan för patientgruppen (MacNeil & Pauly, 2011, s. 29–31; McLean, 2012, s. 301; Muncan et al., 2020, s. 5–6; Muncan et al., 2021, s. 732).

Verksamheten möter personer med intravenöst drogberoende då de tillhandahåller vård utifrån patientgruppens förutsättningar. I stället för att patienter skall gå på fasta tider på en behandling finns SUP tillgängligt vid behov. I storstäder blir det extra tydligt där patienter kan använda sig av flera SUP beroende på vart patienten befinner sig, såldes minskar risken för att återanvända sprutor (Treloar et al., 2016, s. 142; Williams et al., 2019, s. 143). Personer med intravenöst drogberoende är i behov av samverkan mellan instanser för att kunna återupprätta en god egenvård samt sociala tillgångar. Sprututbytesprogrammet verkar som en nyckel mellan vård, socialtjänst och det sociala kontaktnätet som en unik plats för patientgruppen (MacNeil & Pauly, 2011, s. 31; McLean, 2012, s. 301; Muncan et al., 2020 s. 8; Small et al., 2008, s. 160; Williams et al., 2019, s. 144).

Relationsbyggnad

Hälsofrämjande verksamhet

Sprututbytet är en vårdmiljö som patientgruppen ofta återkommer till på grund av den riktade behandling och rehabilitering som erbjuds för patientgruppen. Motivationen till att fullfölja behandling grundas i det respektfulla förhållningsätt som vårdpersonalen bemöter

patientgruppen med tillskillnad från annan hälso- och sjukvård. Motivation påvisas också av forskning där det beskrivs att patientgruppen fortsätter att söka vård efter frekventa besök på SUP (Muncan et al., 2020, s. 6; Muncan et al., 2021, s. 731–732; Treloar et al., 2016, s. 142). SUP är gratis för patienterna och därför finns ingen oro kring kostnader som annars är ett hinder till att söka vård (McLean, 2012, s. 301; Muncan et al., 2021, s. 733; Treloar et al., 2016, s. 149).

Den lättillgängliga vårdkontakt som SUP erbjuder tillsammans med behandling gör att patientgruppen utvecklar strategier som ökar välbefinnandet och minskar riskbeteende kring osäkra injektionsmetoder (Allen et al., 2019, s. 7; MacNeil & Pauly, 2011, s. 29; Small et al., 2008, s. 733; Williams et al., 2019, s. 143). Överdosprevention tillsamman med SUP ökar välbefinnandet för patientgruppen, genom tillgång och utbildning av administrering av naloxone gör det att patienterna kan rädda liv i samband med överdoser (Allen et al., 2019, s. 8; Meier et al., 2020, s. 6). Verksamheten tillhandahåller verktyg som gör att patientgruppen får en ökad kunskap kring sin fysiska hälsa. Vårdmötet är således en central roll för

patienternas välbefinnande (Krüsi et al., 2009, s. 640; Muncan et al., 2021, s. 733; Small et al., 2008, s. 161).

En känsla av tillhörighet kopplas till det sociala kontaktnät som byggs upp för patienterna på SUP. Verksamheten fungerar som en mötesplats för personer med intravenöst drogberoende som kan samtala och umgås under normala omständigheter. Patienter, som med hjälp av SUP, fått tillgång till stabil hemsituation fortsätter att besöka programmet för att undvika isolering. Forskning beskriver också att patienternas sociala nätverk stärktes på grund av att SUP bidrog till positiva livsstilsförändringar. Sprututbytet har således ett socialt ansvar till sina besökare för att motverka fortsatt utanförskap i samhället (MacNeil & Pauly, 2011, s. 30; McLean, 2013, s. 300). Patienternas relation till sina anhöriga stärktes när de påbörjat behandling på SUP. Patientgruppen har ett skralt kontaktnät där många av deras nära avlider på grund av överdosering. Sprututbytesprogrammet bidrar till ett ökat välbefinnande när sociala relationer stärks på grund av de positiva livsstilsförändringarna. En bidragande faktor, som patienter beskriver, är förändrade livsstilsvanor för ett fortsatt hälsosamt beteende. Positiv

livsstilsförändring inbringar hopp och stöd från familjen vilket ger ringar på vattnet till fortsatt minskat riskbeteende (Allen et al., 2019, s. 5; Williams et al., 2019, s. 141, 142).

Vårdmötet

Vårdrelationens betydelse beskrivs av patienter som en bidragande faktor för att integreras i samhället. Forskning beskriver motivation, tillhörighet och känsla av välbefinnande som nyckelbegrepp av vårdrelationen på SUP (MacNeil & Pauly, 2011, s. 30; Krüsi et al., 2009, s. 640; Treloar et al., 2016, s. 142; Williams et al., 2019, s. 141). Sprututbyten som erbjuder andra vårdtjänster, exempelvis säkra injektionsplatser, bidrar till både trygghet och en ökad tillit mellan patienter och vårdpersonal. Patienter får under besökets gång hjälp med att minimera infektionsrisker vid injicering. Kunskapsutbytet mellan personal och patienter är en bidragande faktor för en djupare vårdrelation (Krüsi et al., 2009, s. 641; Small et al., 2008, s. 160).

Remittering och samverkan mellan olika instanser gör att patienter får en ökad möjlighet att uppsöka vård i tid samt påbörja rehabilitering. Rehabiliteringsmöjligheter kan även göras av annan hälso- och sjukvård men patienter beskrev att vårdmötet, fritt från fördomar, gjorde att patienterna valde SUP som förstahandsval vid vårdbehov (MacNeil & Pauly, 2011, s. 30; Muncan et al., 2021, s. 731–732), vilket illustreras nedan av en patients upplevelse av vårdmötet på SUP:

I felt more comfortable and safer at the fixed site as it was indoors It was awesome, because the staff were really nice to us. They talked to us, encouraged us. Just made me feel like I was not floating someplace, like someone actually does give a xxx somewhere. I could come here and get what I needed. (MacNeil &Pauly, 2011, s. 30)

Ökad livskvalitet beror på att SUP är mer än bara en tjänst som tillhandahålla rena sprutor, patienter har möjlighet att samtala, bygga relationer samt att det är en trygg plats att gå till. Små medel, som att bjuda på mat, gör att en vårdrelation kan byggas på en respektfull och trygg grund (MacNeil & Pauly, 2011, s. 30; McLean, 2012, s. 298; Muncan et al., 2021, s.

731–732). Sprututbytespersonal uppmuntrar patienter till egenvård genom att på ett unikt sätt bedriva vården utifrån patientens behov relaterat till sprutbyte, hudinfektioner och

överdosprevention. Vårdrelationen bygger på en ömsesidig respekt mellan patient och vårdgivare vilket gör att patientgruppen vågar dela med sig av problem och farhågor kopplat till sin livsstil (Allen et al., 2019, s. 4; Treloar et al., 2016, s. 142; Williams et al., 2019, s. 141).

Minskat risktagande, starkare social anknytning och ökad motivation till livsstilsförändringen beror på personalens fördomsfria bemötande och uppmuntran till egenvård, det styrks genom att patienter genomgår behandling eller rehabilitering efter aktivt deltagande på SUP (Muncan et al., 2020, s. 5–6; Treloar et al., s. 142; Williams et al., 2019, s. 144). Patienterna beskriver en känsla av välbefinnande på grund av att vårdpersonalens bemötande inte påverkas av kännedomen kring deltagarnas drogberoende (Treloar et al., 2016, s. 142; Muncan et al., 2020, s. 6; Muncan et al., 2021, s. 731). Nedan förklarar en patient om upplevelsen av sitt vårdmöte på SUP:

You can come here and be yourself. You don’t have to hide who you are. Okay, you know how some spots you go to that you have to hide what you used to do, why you used to do it? You can come here and be yourself. (Muncan et al., 2021, s. 731)

Patienter behöver inte dölja sitt drogberoende vilket leder till tillit i samtalet mellan vårdpersonal och patient. Erfaren vårdpersonal på SUP gör att patienterna kan utveckla en sund vårdrelation utan risk för osunda maktförhållanden (Treloar et al., 2016, s. 142; Muncan et al., 2020, s. 6; Muncan et al., 2021, s. 731). Vårdpersonalen har som uppgift att anmäla om misstanke om allvarligt missförhållande föreligger, speciellt vid involvering av underåriga, trots det upplever inte patienter det som en begränsning i tilliten för samtalsprocessen (Treloar et al., 2016, s. 143).

Begränsade resurser

Fortsatt stigmatisering

Sprututbytesprogram som erbjuder säkra injektionsplatser ger en högre trygghetskänsla relaterat till att erfaren och kompetent vårdpersonal finns på plats (Krüsi et al., 2009, s. 641; Small et al., 2008, s. 162). Vårdpersonal som kan bidra med omvårdnad vid sår eller

drogöverdos ökar vårdrelationen med patienterna vilket gör att patienter upplever en skyldighet att fortsätta ett mindre riskbeteende. Återfall eller fortsatt nåldelning leder till självförakt och rädsla för att göra vårdpersonal besviken (Allen et al., 2019, s. 4; Krüsi et al., 2009, s. 641). Det känslomässiga band som skapas mellan patienter och vårdpersonal bildar en känslomässig kollision hos patienterna (Krüsi et al., 2009, s. 641), vilket beskrivs av citatet nedan:

You become close to staff and, it’s like a family kind of thing. You don’t wanna disappoint them and let them know that you’re doin’ it. I think that they look down on you more if they know you’re using. I think cause the staff know that you’ve just done something, that anything you do after that is going to be, oh it’s the drug that’s making her do that. (Female participant #12). (Krüsi et al., 2009, s. 641)

Forskning beskriver att patienter upplever en rädsla för fortsatt stigmatisering vilket gör att de undviker att uppsöka vård till SUP och andra instanser. Rädslor kring att inte få sitt vårdbehov uppfyllt leder också till att patienter går med långvariga infektioner för att undvika

stigmatisering från vårdpersonal (Allen et al., 2019, s. 3; Meier et al., 2020, s. 5). Tilliten behöver byggas upp över tid för att patienter skall känna trygghet i programmet. Små medel kan göra skillnad för att bryta den tillit som byggts upp i vårdrelationen genom exempelvis kameraövervakning på anläggningarna (Treloar et al., 2016, s. 142). Hatet från allmänheten bidrar till en fortsatt uppgivenhet och självhat hos patienterna oberoende av SUP (Allen et al., 2019, s. 4; Meier et al., 2020, s. 5; Muncan et al., 2020, s. 6). Kommentarer och glåpord kan läsas på sociala medier vilka bidrar till allvarliga konsekvenser för patientgruppen (Allen et al., 2019, s. 4).

När drogberoendet tar överhand

Forskning visar att trots SUP positiva inverkan på patienters riskbeteenden så fortsätter patientgruppen att använda riskfyllda injektionsmetoder när tillgång till rena sprutor begränsas på grund av åtkomst eller öppettider. Prevalens och incidens av blodsmittor ökar vid nedskärning av SUP som leder till en ökad psykisk och fysisk ohälsa hos patientgruppen. Återkommande nåldelning sker på grund av rädsla för abstinenssymtom, vilket ökar risken för smittspridning (Allen et al., 2019, s. 5; MacNeil & Pauly, 2011, s. 29; Williams et al., 2019, s. 143). Vid fortsatt riskfyllt administreringssätt förminskar det individernas självkänsla vilket leder till en negativ hälsospiral (Allen et al., 2019, s. 5; MacNeil & Pauly, 2011, s. 29). Sprututbytesprogrammet bidrar till en hälsofrämjande effekt genom minskning av injicering, trots det fortsätter patienterna använda droger med andra administreringssätt (Allen et al., 2019, s. 5; Williams et al., 2019, s. 142). Frekventa besök på sprututbytet har förändrat syftet med drogen. Patienter använder inte droger för att uppleva ett rus, utan för att slippa

abstinenssymtom. Trots att förändrad droghantering är ett steg i rätt riktning beskrivs

patienternas kompulsiva beteende som oförändrat (Allen et al., 2019, s. 5; Meier et al., 2020, s. 3; Williams et al., 2019, s. 142).

Opioidepedemi är ett begrepp som används av forskning då patientgruppen växer och de illegala drogerna blir lättare att få tag på (Allen et al., 2019, s. 2; Meier et al., 2020, s. 1; Muncan et al., 2020, s. 4; Muncan et al., 2021, s. 728; Williams et al., 2019, s. 138). Remittering till metadonprogram är en väg in i vården i för personer med intravenöst drogberoende med målet att sluta med illegala droger. Forskning beskriver hinder för patienterna att påbörja behandling, tillexempel en lång väntetid till klinikerna, vilket gör att fortsatt intag av illegala opioider fortsätter (Muncan et al., 2020, s. 4; Treloar et al., 2016, s. 141; Williams et al., 2019, s. 143). Patienter som tidigare deltagit i metadonbehandling har upplevt stigma och dåligt bemötande från vårdpersonal vilket gör att de hellre avstår behandling (Muncan et al., 2020, s. 4; Treloar et al., 2016, s. 141; Williams et al., 2019, s. 143). Ett fåtal patienter beskriver även att deltagande i rehabiliteringsprogram endast beror på tillgång till fördelar, som tillexempel ekonomisk hjälp (McLean, 2012, s. 300).

Brister infinner sig i samband med remittering till andra instanser på grund av att resterande hälso- och sjukvård inte bygger på anonymitet (Treloar et al., 2016, s. 142). Rehabilitering bygger på att patienter behöver följa förhållningsregler vilket kan vara svårt då resterande livssituation är instabil. Orsaker till att patientgruppen fortsätter med droger och har

svårigheter att fullfölja rehabiliteringsprogram är att kraven inte anpassas till patientgruppens behov (Meier et al., 2020, s. 6; Treloar et al., s. 141). Patientgruppen anses vara skör som relateras till riskbeteendet som finns kopplat till drogberoendet. Även om sprututbytet kan vara en väg in i vården finns begränsningar kopplat till öppettider, policyer och

patientgruppens negativa erfarenheter av vårdmöten (Meier et al., 2020, s. 6; Muncan et al., 2020, s. 4).

DISKUSSION

Metoddiskussion

Syftet med denna studie var att beskriva patientgruppens upplevelse av skadereduktion och påverkan på riskbeteendet genom deltagande på sprututbytesprogrammet. Under

resultatgranskningen identifierades tre huvudteman och sex subteman med hjälp av tio kvalitativa artiklar. Huvudtemat Minskat riskbeteende utgörs av subteman egenvårdsförmåga och hjälp från flera håll. Huvudtemat Relationsbyggnad utgörs av subteman hälsofrämjande

verksamhet och vårdmöte. Huvudtemat Begränsade resurser utgörs av subteman fortsatt stigmatisering och när drogberoendet tar överhand.

Föreliggande studies design är en allmän litteraturstudie med en tematisk analysmetod. Litteraturstudien ansågs av författarna som lämplig då vi summerade forskning i relation till problemformuleringen och utformade ett syfte (Polit & Beck, 2017, s. 97). Genom en litteraturstudie kan forskarna på ett systematiskt sätt påvisa kunskapsluckor och motivera fortsatt forskning (Polit & Beck, 2017, s. 143). En tematisk analys valdes då resultatet grundar sig på patienters subjektiva upplevelse. Genom att använda sig av en tematisk analysmetod kondenseras meningsbärande enheter för att korrekt återspegla upplevelsen till vårt resultat (Polit & Beck, 2017, s. 103). Vi valde artiklar som var ”peer reviewed” eftersom artiklarna försäkrar en högre standard än andra artiklar vilket gör föreliggande studies resultat mer trovärdig (Polit & Beck, 2017, s. 161). Studierna som valdes var originalartiklar eftersom sekundärartiklar tenderar att fokusera på vissa aspekter i tidigare forskning och riskerar att vara mindre objektiva, därmed kan bias förekomma (Polit & Beck, 2017, s. 144). Avgränsade årsintervall var publicering mellan 2012–2021 som första sökstrategi. Under sökningen och granskning av valda artiklar insåg författarna att artiklarnas design inte stämde med

föreliggande studies metod eller syfte. Årsintervallen för sökningen utökades till 2007–2021, ytterligare 5 år, för att få fram relevanta artiklar. Det utökade årsintervallet kan ha påverkat relevansen för resultatet på grund av att SUP styrs utifrån landets lagar och policyer som gör att upplevelsens förändras för deltagarna. Tre av valda studier (Krüsi et al., 2009; MacNeil & Pauly, 2011; Small et al., 2008) var skrivna mellan 2008 och 2011 varvid detta kan ses som en svaghet på grund av tidsaspekten. Efter att granskningen gjort av Polit & Becks (2017, s.

166–170) granskningsmall ansåg författarna att artiklarna erhöll tillräckligt god kvalité för att inkluderas.

För att åstadkomma ett högt kvalitativt resultat har resultatstudiernas innehåll kodats och analyserats ifall helhetsbilden som presenteras i varje studie samt resultatet svarat på vårt syfte. För att förhålla oss till angiven tidsram har författarna av denna studie inte utfört triangulering i form av inkludering av kvantitativa studier som skulle ge studien högre trovärdighet (Polit & Beck, 2017, s. 157, 793). På grund av den begränsade tiden och den rådande pandemin bestämde forskarna att en allmän litteraturstudie var det optimala för att utföra ett tillförlitligt och korrekt arbete. Svagheter i föreliggande studie kan summeras till att en systematisk översikt således hade gett ett bredare perspektiv och på så vis ökat

överförbarheten och trovärdigheten för studien.

Resultatet i denna studie kan ha påverkats då majoriteten av våra artiklar är från Nordamerika där lagar, resurser eller miljöer är annorlunda jämfört med Sverige och andra länder. Största andelen av resultatartiklarna är från de senaste tre åren (Allen et al., 2019; Meier et al., 2020; Muncan et al., 2020; Muncan et al., 2021; Williams et al., 2019), vilket presenterar senaste forskningen inom valt område. Eventuellt kan artiklarna som skrivits under 2020–2021 påverkats av den rådande Covid-19 pandemin då kontexten i artiklarna är patientupplevelser som i sin tur kan ha påverkat vårt resultat. För att undvika bias har studieförfattarna följt Polit och Becks (2017, s. 143) niostegsmodell genom att inte medvetet påverkat inhämtade data med egna åsikter eller förutfattande meningar (Polit & Beck, 2017, s. 143). Genom

niostegsmodellen utfördes en litteraturöversikt systematiskt som enkelt kan appliceras och följas av läsaren. Systematiken i niostegsmodellen gör även att risken för bias minskar då författarna följde samma modell för granskning och analys av data (Polit & Beck, 2017, s. 145).

Författarna i denna studie använde sig av CINAHL och PubMed som sina databaser för att hitta artiklar relevant till studien. Enligt Polit och Beck (2017) har både databaserna forskningsbaserade artiklar inom omvårdnad (Polit & Beck, 2017, s. 150, 152). Polit och Beck (2017, s. 145) beskriver hur en tydlig syntes av forskningen kan utformas genom att författarna har en induktiv ansats med konkreta sökord vid datainsamlingen, vilket författarna av denna studie tolkade genom att skapa söktermer från syftets nyckelord utifrån PIO (Polit & Beck, 2017, s. 65). Utformningen av söktermer tillsammans med PIO gjordes för att

författarna tillsammans kunde utvinna en bred sökstrategi för att knyta an till syftet. Med hjälp av att dela upp syftets delar utifrån population, intervention och outcome utvecklades en kreativ sökstrategi för författarna vilket resulterade till ett riktat urval för syftet. Utvalda artiklar besvarade syftet till en viss grad för att sedan, om författarna ansåg artikeln som relevant, kvalitetsgranskas med hjälp av Polit och Becks granskningsmall (2017, s. 166–170). Artiklar från CINAHL och PubMed hittades först genom att göra en fritextsökning för att identifiera forskningsområdets bredd. Genom att endast använda sig av två databaser var vi medvetna om att ha gått miste om flertalet relevanta artiklar men då vi ansåg att datamättnad nåddes för syftet av studien ansåg vi att urvalet av resultatartiklar var tillräckligt. Datamättnad innebär för denna studie att ingen ny information tillkommit med hjälp av relevanta sökord

vilket därför styrker studiens trovärdighet (Polit & Beck, 2017, s. 145). Polit och Becks (2017, s. 166–169) granskningsmall valdes för granskning av artiklar då den presenterades som en del i niostegsmodellen, vilket underlättar för läsaren att följa eller applicera metoden för liknande arbete.

Föreliggande studies trovärdighet styrks genom att följa Lincoln och Gubas (1985) ramverk för kvalitativa studier. Kriterierna är uppdelade i flera forskningsbegrepp som vi har tagit del av. Författarna har använt tillförlitlighet som innebär att studiens resultat är trovärdig, sann och undvikit bias genom att vi har förhållit oss till niostegsmodellen för att systematisk påvisa relevanta fynd. Studiens tillförlitlighet kunde styrkts ytterligare vid inkludering av

kvantitativa studier. Överförbarheten styrks i denna studie genom att vi endast valt att

inkludera forskning som har haft patienter som deltagit på SUP som urvalsgrupp. Studier som inkluderat en viss population, exempelvis studier gjorda i fängelsemiljöer, har undvikits för att forskningen endast har valt att belysa problemet utifrån en viss kontext. Genom de meningsbärande fraser som identifierat i utvalda artiklar, för att sedan kondenserats till olika koder och teman kan läsaren tydligt se vår analysprocess. Författarna av denna studie har använt sig av matriser för att läsaren enkelt skall kunna följa granskningsprocessen vilket styrker denna studies autenticitet (Lincoln & Guba, 1985, refererad i Polit & Beck.2017, s. 805–806). Genom att följa vår sökmatris kan läsaren hitta studierna som valts och därför styrks denna studies stabilitet (Polit & Beck, 2017, s. 441–442). Neutraliteten i föreliggande studie håller en god standard eftersom granskningen av resultatartiklarna gjordes enskilt och sedan tillsammans för att undvika feltolkningar kring studiernas metoder, resultat och slutsatser (Polit & Beck, 2017, s. 813). För att undvika fabulering och plagiat följdes APA (Södertörns högskola, 2020) för referenshantering.

Resultatdiskussion

Syftet med studien var att beskriva patienters upplevelse av skadereduktion och påverkan på riskbeteendet genom deltagande på sprututbytesprogrammet. Nyckelfynd i vårt resultat diskuteras med tidigare forskning och speglas till vårt bärande begrepp, personcentrerad vård. En personcentrerad vård syftar till att individanpassa vården för patienten (Shin & Kang, 2019, s. 226), vilket härleds till föreliggande studie där vårdpersonalen på SUP beskrivs som fördomsfria, respektfulla och tillitsfulla med en hög kunskap om patienternas vårdbehov. Nyckelfynd i vårt resultat visar på ett minskat riskbeteende hos patientgruppen på grund av SUPs omvårdnadsåtgärder om säkra injektioner, testning och remittering för rehabilitering, vilket styrks av flera studier som förklarar de positiva trender som uppvisades bland personer med intravenöst drogberoende vid deltagande på SUP (Clarke et al., 2016, s. 402–403; Larson et al., 2013, s. 9; McNeil & Small, 2014, s. 155; Noroozi et al., 2014, s. 306). Hayes-Larson et al. (2013, s. 3, 6) styrker bevisen genom att belysa hur patienter som deltog på SUP har ett lägre riskbeteende jämförelsevis med motsvarande population utan medlemskap. Patienterna på SUP påvisade en signifikant minskning av nåldelning till skillnad från motsvarande population och uppgav även en högre livskvalitet relaterat till att livsbehoven uppfylls genom en adekvat och lättillgänglig vårdkontakt (Hayes-Larson et al., 2013, s. 3, 6). Noroozi et al. (2014, s. 306) styrker föreliggande studies nyckelfynd om skadereduktion

genom att beskriva att personer som frekvent besöker sprututbytesprogram är mer benägna att använda sterila sprutor men också att testa sig för blodsmittor inom en sexmånadersperiod. Clarke et al. (2016, s. 403–404) styrker resultatet av denna studie genom att belysa det minskade riskbeteende patientgruppen uppvisade efter deltagande på SUP då cirka hälften angav att de helt slutat dela nålar mellan varandra, däremot beskrev patienterna att de fortsatte att återanvända sina egna nålar som ökar risken för hudinfektioner (Clarke et al., 2016, s. 403–404), vilket förkastar vårt resultat som belyser minskat riskbeteende kring

injektionsmetoder. Även Hayes-Larson et al. (2013, s. 10) dementerar minskad nåldelning då patienter med redan konstaterad blodsmitta fortsätter dela sprutor med varandra (Hayes-Larson et al., 2013, s. 10), vilket dock beskrivs som en eventuell svaghet av Hayes-(Hayes-Larson studie (2013, s. 10) då urvalet gjordes under en kort tidsperiod. Clarke et al. (2016, s. 403) beskriver även att vårdpersonalens evidensbaserade erfarenhet färgar vårdmötet vilket leder till fortsatt motivation av säkra injektioner. Patienter som inte har tillgång till SUP och därför inte tillgång till sterila nålar använder sig av olika metoder för att försöka sterilisera använda sprutor, som till exempel med tvål och vatten eller alkohol (Clarke et al., 2016, s. 403). Likt andra studier stärker Clarke et al. (2016, s. 403) föreliggandes studies resultat av att SUP leder till skadereduktion till följt av minskat riskbeteende hos patienterna på grund av den ökade kunskapen som sker. Kunskapsutbytet skall också fokusera på att informera patienten om rådande vårdplan för att främja delaktighet. Egenvårdsförmågan stärks när patienter blir varse om betydande omvårdnadsåtgärder som förhöjer den allmänna hälsan (Alharbi et al., 2014, s. 7). Genom tvåvägskommunikation kan farhågor uppenbaras ifrån patientens synvinkel vilket gör att sjuksköterskan kan bemöta detta med evidens och respekt för patientens autonomi. Ett personcentrerat förhållningsätt framhåller vikten av kunskapsutbytet för att öka förmågan till egenvård (Shin & Klang, 2019, s. 226). För att minska riskbeteende och förbättra

skadereduktionen för personer med intravenöst drogberoende beskrivs personcentrerad vård som en omvårdnadsåtgärd då det syftar till att främja hälsan för individen (McNeil et al., 2016, s. 690). Föreliggande studie visar att kunskapsutbytet förhöjer livskvalitén hos patientgruppen då egenvårdsförmågan ökar och patientgruppen beskriver skadereduktion kopplat till förbättrade injektionsmetoder.

Även då skadereduktionen styrks av forskning finns det globala skillnader i kunskapsutbytet mellan vårdpersonal och patienterna. Studier i exempelvis Vietnam och i Mocambique dementerar den ökade självmedvetenheten då studierna beskriver att patientgruppen,

oberoende av deltagande på SUP, har en låg kunskap om smittorisker relaterat till Hepatit och HIV (Hayes- Larson et al., 2013, s. 5; Semá Baltazar et al., 2020, s. 8–9). Det finns även andra anledningar till fortsatt nåldelning, som till exempel begränsad åtkomst till

verksamheterna (Dickson-Gomez et al., 2020, s. 6; Wilson et al., 2014, s. 276), men även stigma och våld av anhöriga är en anledning att patientgruppen känner sig åsidosatt av samhället (Heath et al., 2016, s. e305), vilket beskrivs i vårt resultat där hinder för

skadereduktion och fortsatt riskbeteende hos patienterna summeras av beroendesjukdomen och rädsla för fortsatt stigmatisering. Denna studie visar att beroendesjukdomen leder till att patienten har en riskfylld livsstil på grund av rädsla för abstinenssymtom vilket poängterades av Dickson-Gomez et al. (2020 s. 6) som beskriver att nåldelning, trots tillgång till SUP,