Examensarbete
Kandidatexamen
Användbarheten av bedömningsinstrument för att
identifiera sköra äldre på en akutmottagning
- En litteraturöversikt
Assessment tools to identify frail older people in emergency department: A literature review
Författare: Johanna Grahn och Jennifer Winther
Handledare: Ann Sofie Källberg Examinator: Ingrid Form
Ämne/huvudområde: Examensarbete i omvårdnad Kurskod: VÅ2030
Poäng: 15 Hp
Examinationsdatum: 4 juni 2020
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet. Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet.
Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Abstrakt:
Bakgrund: Sköra äldre definieras som en äldre person med ökad sårbarhet och
därmed förhöjd risk att utsättas för vårdskador i hälso- och sjukvården. Det är viktigt att känna till begreppet skörhet och att kunna identifiera skörhet hos äldre personer för att ge den äldre patienten en patientsäker vård samt minska risk för vårdskada. Var tionde äldre patienten får vänta längre än sju timmar innan de kan skrivas in på en avdelning eller lämna en akutmottagning. Sjuksköterskor anser att det är svårt att göra rätt bedömning och anpassa vården efter en skör äldre, samt att prioritera rätt utefter vårdbehov. Syfte: Syftet med denna litteraturöversikt är att studera
användbarheten av bedömningsinstrument för att sjuksköterskan ska kunna identifiera sköra äldre som söker vård på en akutmottagning samt sjuksköterskors upplevelse till att använda bedömningsinstrument. Metod: Studien är en
litteraturöversikt där resultatet är baserat på 15 vetenskapliga artiklar. Artikelsökningarna genomfördes i databaserna Pubmed och Cinahl. Resultat: Tio
bedömningsinstrumenten beskrivs i studiens resultat. Resultaten presenteras i två huvudkategorier; vilka bedömningsinstrument beskrivs och vad är sjuksköterskornas upplevelse till att använda bedömningsinstrumenten. Bedömningsinstrumenten Clinical frailty scale [CFS], och FRail Elderly Support researcH group [FRESH] verkar vara snabba och effektiva för att bedöma skörhet hos de äldre på en akutmottagning. Sjuksköterskorna har en positiv inställning till att använda ett bedömningsinstrument, men upplever att det är tidsbrist och därmed upplever sjuksköterskor svårigheter att använda ett bedömningsinstrument.
Slutsats: Ett alternativ för att avlasta sjuksköterskor på en akutmottagning och
främja en patientsäkervård kan vara att ha en specialistsjuksköterska inom geriatrik som fokuserar på själva bedömningen av sköra äldre. Sköra äldre patienter bör markeras som sköra i journalsystemet för att lättare och snabbare få en mer anpassad och säkrare vård. Till följd av en snabb bedömning av skörhet kan sjuksköterskorna på en akutmottagning vidta omvårdnadsåtgärder direkt för att förebygga och förhindra att en vårdskada ska uppstå.
Nyckelord: akutmottagning, litteraturöversikt, patientsäkerhet, sjuksköterska, sköra
Abstract:
Background: Frail elderly are defined as older people with increased vulnerability
with a higher possibility of getting injured while receiving healthcare. It is important to know the concept of frailty and to be able to identify frailty in older persons, in order to provide patients with safe care and reduce the risk of injury. One out of ten patients have to wait for 7 hours and 18 minutes before they get offered care or can leave the emergency department. Healthcare personnel admits it is hard to make an assessment, adjust healthcare and prioritize the care towards frail older people. Aim:
The aim of this literature review is to study the usefulness of assessment tools for the nurse to be able to identify frailty older who seek care at an emergency department and the nurse's experience of using assessment tools. Method: The
study is a literature review and the results are based upon 15 compiled scientific articles. The PubMed and Cinahl databases were used to search for articles. Results:
Ten different assessment instruments are described in this study. Two main questions were asked. These were: Which assessment tool are there to help the nurses to identify frail older in an emergency department? What is the nurses experience of using these assessment tools? Clinical frailty scale [CFS], och FRail Elderly Support researcH group [FRESH] seems to be quick and effective in assessing the frailty of the older at an emergency department. The nurses have a positive attitude towards using an assessment instrument, But they feel a shortage of time and therefore nurses experience difficulties in using an assessment instrument. Conclusion: An alternative to relieving nurses at an emergency
department and promoting patient care may be to have a specialist nurse in geriatrics that focuses on the assessment of frail older people. Frail older patients should be marked as frail in the medical record system to more easily and more quickly receive a more customized and safer care. As a result of a rapid assessment of fraility, the nurses at an emergency department can take nursing measures directly to prevent and prevent a medical injury from occurring.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Sköra äldre ... 1
Patientsäker vård – teoretiskt perspektiv ... 2
Äldre på akutmottagningen ... 4
Omhändertagande av äldre på akutmottagningen ... 5
Sjuksköterskors användning av bedömningsinstrument ... 6
Problemformulering ... 7
Syfte ... 8
Metod ... 8
Design... 8
Urval ... 8
Värderingar av artiklarnas kvalitet ... 9
Tillvägagångssätt ... 9
Analys och tolkning av data ... 10
Etiska överväganden... 10
Resultat ... 11
Bedömningsinstrument för att identifiera sköra äldre på en akutmottagning... 12
Clinical Frailty Scale ... 12
Prisma-7 ... 14
Identification of Seniors at Risk ... 15
Triage Risk Screening Tool ... 16
FRail Elderly Support researcH group... 17
Frail-safe ... 18
Share-FI ... 19
Frail-scale ... 20
ED-specific frailty index ... 20
Timed Up and Go ... 21
Sjuksköterskors upplevelse till att använda bedömningsinstrument ... 21
Diskussion ... 23
Sammanfattning av huvudresultat ... 23
Resultatdiskussion ... 23
Bedömningsinstrument för att identifiera sköra äldre på en akutmottagning ... 23
Sjuksköterskornas upplevelse till att använda bedömningsinstrument ... 26
Metoddiskussion ... 28
Etikdiskussion ... 29
Klinisk betydelse för samhället ... 29
Förslag till vidare forskning ... 30 Referenser ... Bilaga 1 ... Bilaga 2 ... Bilaga 3 ... Bilaga 4 ... Bilaga 5 ... Bilaga 6 ... Bilaga 7 ... Bilaga 8 ... Bilaga 9 ...
1
Inledning
Under den verksamhetsförlagda utbildningen inom akutsjukvård upptäckte sjuksköterskestudenterna att äldre patienter är den största patientgruppen på en akutmottagning. Sjuksköterskestudenterna såg att det fanns ett stort antal äldre patienter med minskad fysisk förmåga samt kognitiv nedsättning på akutmottagningen. De äldre patienterna blev lågt prioriterade och hade en lång väntetid, vilket för en skör äldre person kan leda till många risker. Denna upplevelse hos sjuksköterskestudenterna har väckt intresse för att undersöka vilka bedömningsinstrument som finns för att identifiera sköra äldre som söker vård på en akutmottagning.
Bakgrund
För att få en förståelse i vikten av att identifiera sköra äldre på en akutmottagning beskrivs i detta avsnitt tidigare forskning vad gäller omhändertagande av sköra äldre på en akutmottagning samt patientsäker vård.
Sköra äldre
Sköra äldre definierar World Health Organization [WHO] som en äldre person med ökad sårbarhet och förhöjd risk att utsättas för vårdskador i hälso- och sjukvården. Ökad sårbarhet definieras som ett kliniskt tillstånd till följd av åldersassocierade fysiologiska försämringar (World Health Organization [WHO], 2016). Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU] definierar sköra äldre med en minskad fysiologisk förmåga, vilket innebär ökad trötthet, nedsatt uthållighet, viktförlust, låg fysisk aktivitet, försämrad mentala funktioner och låg stresstolerans. En person med hög ålder, multisjuklighet samt funktionsnedsättning har ökad risk att tillhöra gruppen sköra äldre (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2013).
Sköra äldre riskerar flera komplikationer av att vårdas på en akutmottagning; fall, förvirring, funktion- och kognitiv försämring är vanliga komplikationer. En av riskerna för en skör äldre som vårdas i akutmottagningens stressiga miljö är att utveckla delirium (Giroux m.fl., 2018). Delirium är en komplikation som är associerad med funktionell och kognitiv nedsättning. För att hindra delirium är det av stor vikt att utveckla ett bedömningsinstrument som tidigt
2
identifierar patienterna som är i riskgruppen, vilket är de sköra äldre. I en studie presenteras att 40 av 70 identifierade sköra patienter på en akutmottagning utvecklade delirium som en komplikation av att vårdas på akutmottagningen (Giroux m.fl., 2018). Inspektion för vård och omsorg [IVO] skriver att trycksår, försämrat hälsotillstånd, näringsbrist, skador på grund av fall och skada på urinblåsan relaterad till överfyllnad är också vanliga komplikationer av att en skör äldre vårdas på en akutmottagning (Inspektion för vård och omsorg [IVO], 2018).
Ur ett samhällsperspektiv definieras skörhet som en grupp äldre med ökat omvårdnadsbehov samt ett större behov av vårdresurser. Skörhet är ett betydelsefullt begrepp hos sjuksköterskan för att tillgodose patienten en god omvårdnad samt minska risk för skada. Resultat från tidigare forskning har påvisat att kvalitetförbättrad vård krävs för att identifiera sköra äldre och ge en säker och god vård (Waldon, 2018). I Sverige är mer än 1,9 miljoner personer över 65 år. Andelen personer som fyller 60 år har ökat globalt de senaste åren, liksom andelen personer som fyllt 80 år (Förenta nationerna [FN], 2019). I relation till den ökade äldre befolkningen räcker inte Sveriges vårdplatser till i kommunala vården. Den ökade äldre befolkningen resulterar också i att fler sköra äldre kommer söka vård via en akutmottagning, då Sveriges kommuner saknar personal med rätt kompetens för att ge sköra äldre en patientsäker vård (Socialstyrelsen, 2016).
Patientsäker vård – teoretiskt perspektiv
Målet med hälso- och sjukvårdslagen [HSL] är att erbjuda hela befolkningen en god vård på lika villkor med respekt för alla människors lika värde; den med störst behov av hälso- och sjukvård ska prioriteras först (Hälso- och sjukvårdslag [HSL], SFS 2017:30).
Patientsäkerhetslagens mål är att främja hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården och att hindra att en vårdskada sker. Vårdskada innebär ett lidande, fysisk eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om hälso- och sjukvården agerat annorlunda (Patientsäkerhetslag, SFS 2010:659). Patientsäker vård är något som sjukvården strävar efter och som de alltid jobbar för att förbättra. I syfte att främja patientsäkerheten har Socialstyrelsen (2020a) utvecklat en nationell handlingsplan för att förebygga vårdskador inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen (2020b) beskriver att syftet med den nationella
3
handlingsplanen är att utveckla säkerheten inom hälso- och sjukvården på alla nivåer. Den nationella handlingsplanen innefattar fem huvudområden med fokus på en patientsäkervård:
• Ökad kunskap om inträffade vårdskador • Tillförlitliga och säkra system och processer • Säker vård här och nu
• Stärka analys, lärande och utveckling • Öka riskmedvetenhet och beredskap
Socialstyrelsen (2020a) beskriver att vårdskada som grundar sig på bristande patientsäkerhet är en av hälso- och sjukvårdens största belastning. En bristande patientsäkerhet leder till ett stort lidande för patienterna. Vårdskador kan resultera i svåra konsekvenser hos patienterna, såsom förtidig död, kroppslig eller psykisk skada och sjukdom (Socialstyrelsen, 2020a). Sveriges kommuner och landsting [SKR] (2019) redovisar att 8 miljarder kronor kostar de extra vårddagarna som är relaterade till vårdskador i hälso- och sjukvården. På svenska sjukhus drabbas 100 000 patienter av vårdskador varje år. Patienter som fått en vårdskada har dubbelt så lång vårdtid jämfört med patienter som inte drabbats av en vårdskada. Bristande patientsäkerhet kostar cirka 15% av sjukhusvården (Sveriges kommuner och landsting [SKR], 2019)
Omhändertagandet av äldre patienter på en akutmottagning bör prioriteras högre. Patientsäker vård på en akutmottagning kan främjas av att introducera en geriatriker och specialistsjuksköterskor som fokuserar på att bedöma äldre patienter utifrån skörhet och status, vilket kan resultera till ett bättre omhändertagande av sköra äldre på en akutmottagning. Att snabbt bedöma och identifiera sköra äldre leder till att den sköra äldre snabbt kan få en anpassad vård som kan innebära att bli inskriven i slutenvården eller åka hem, på så sätt minska risken för vårdskada och inte behöva vara på en akutmottagning onödigt länge (SBU, 2013).
IVO (2018) identifierade en rad risker en skör äldre patient utsätts för när patienten vårdas på en akutmottagning där det råder långa väntetider och tidsbrist. Riskerna uppstår på grund av att personalen på en akutmottagning
4
misslyckats i att bedriva förebyggande patientsäkerhetsarbete, vilket riskerar att en vårdskada uppstår. En vårdskada kan vara relaterad till faktorer på akutmottagningen, ökad immobilisering, ökad smittorisk och ökad förvirring. På en akutmottagning är patientflödet högt vilket är ett växande hot mot patientsäkerheten undertecknar Stolarz, Guernsey, Mckinnon och Kovacs (2011).
Äldre på akutmottagningen
En akutmottagning bedriver akutsjukvård, vilket innebär akut omhändertagande av patienter med plötslig och/eller akut skada eller sjukdom (Socialstyrelsen, 2019). Ett team på en akutmottagning består ofta av en läkare, sjuksköterska och undersköterska. Denna grupp samarbetar för att uppnå ett gemensamt mål; att ge patienterna en god och säker hälso- och sjukvård (SBU, 2013).
En central och viktig del för att en akutmottagning ska fungera är sorteringen av patienter, vilka är i behov av ett direkt omhändertagande respektive vilka patienter som kan vänta (Socialstyrelsen, 2010). Idag används olika triagemetoder på Sveriges akutmottagningar för att snabbt kunna identifiera och prioritera patienter som är i behov av akut omhändertagande oavsett ålder (SBU, 2013). Systemet som prioriterar patienterna i vilken ordning dom ska få träffa en läkare utifrån hur sjuk patienten är kallas för triage. Triage sorterar patienterna och utifrån medicinska behov, vilket innebär en bedömning av hur länge patienterna kan vänta på en läkare för vidare bedömning (Socialstyrelsen, 2010). Patienter som inte är i behov av akut omhändertagande på akutmottagningen kan orsaka problem, det vill säga; trängsel, långa väntetider och onödiga resurser (Kantonen, Lloyd, Mattila, Kaupilla & Menezes, 2015).
Rapid emergency triage and treatment system [RETTS], är ett av många olika hjälpmedel för att triagera patienter på en akutmottagning. RETTS bedömer om patienten är instabil eller stabil; vilket innebär, instabila patienter som lider av ett potentiellt livshotande tillstånd röd eller orange markeras och därmed tillhör de två högsta triage-nivåerna. Stabila patienter som inte anses vara i ett livshotande tillstånd tilldelas en av de tre lägsta triage-nivåerna, gul, grön eller blå färg (Wireklint, Elmqvist, Parenti & Göransson, 2017).
Vanliga orsaker till att sköra äldre söker vård på en akutmottagning är hjärt- och kärlsjukdomar, kronisk obstruktiv lungsjukdom, urinvägsinfektion och
5
diabetes. Sköra äldre som är i riskzonen med fler komplexa somatiska sjukdomar och psykosociala behov är patienter som ofta vårdas på en akutmottagning (Björck & Wijk, 2018). Cirka 92 % av de sköra äldre som vårdas på en akutmottagning blir inskrivna i slutenvården (Rauch, Denter & Hubner, 2019). Denna patientgrupp drabbas lättare av komplikationer och får ofta återkomma till en akutmottagning efter utskrivning i slutenvården (SBU, 2013). En längre vistelsetid för en skör äldre person på en akutmottagning ökar risken för vårdskada och en kortare vistelse minskar risken för onödig vårdskada (Beauchet m.fl. 2019).
Sveriges akutmottagningar registrerade under 2018 1,9 miljoner besök i åldrarna 19 år eller äldre. Personer 80 år eller äldre stod för 18 % av besöken (Socialstyrelsen, 2019). Äldre personer över 80 år på en akutmottagning har enligt Socialstyrelsen (2017a) en längre total vistelsetid jämfört med personer 19–79 år. Sju timmar och 18 minuter eller längre får var tionde äldre patient vänta innan de kan skrivas in på en avdelning eller lämna akutmottagningen. Brouns m.fl. (2015) beskriver i sin studie att äldre patienter (65 år och äldre) hade en längre vistelsetid på en akutmottagning än yngre patienter (<65 år). Den långa vistelsetiden för den äldre patientgruppen innebar flera undersökningar och konsultationer, vilket orsakades på grund av de äldres komplexa medicinska och organiska faktorer.
Omhändertagande av äldre på akutmottagningen
Omhändertagande av sköra äldre på akutmottagningen omfattar bedömning av status, behandling och planering för fortsatt uppföljning. Centralt för ett strukturerat omhändertagande av sköra äldre är att göra en helhetsbedömning av patientens totala livssituation (SBU, 2013). På akutmottagningar identifieras äldre oftast som sköra utan hjälp av ett bedömningsinstrument. Att mäta skörhet minskar risken för att en vårdskada ska inträffa, och genom att mäta skörhet ökar personcentrerad vård inom akut omhändertagande, vilket leder till en mer effektiv vård (Theou m.fl., 2018). För att kunna anpassa insatserna efter patientens behov är det av stor vikt att utveckla bedömningsinstrument med mer än att bara ta reda på skörhet eller icke skörhet (SBU, 2013).
Vårdpersonal på en akutmottagning beskriver att skräddarsydd vård för äldre är en viktig faktor för att ge optimal vård. Skräddarsydd vård innebär att anpassa kommunikationen och möta de äldres komplexa behov. Men miljön på
6
akutmottagningen är inte anpassad efter äldre människor som behöver komplexa och långsiktiga behov (Lennox, Braaf, Smit Cameron & Lowthian, 2018). Kontinuitet i personalen för sköra äldre skapar ett förtroende för personalen vilket ger en tryggare och bättre vård undertecknar Stokoe m.fl. (2016). Personal på en akutmottagning beskriver att det är svårt att göra en rätt bedömning och anpassa vården efter en skör äldre, samt prioritera rätt för att undvika en vårdskada på grund av en lång vistelsetid på akutmottagningen. Beauchet m.fl. (2019) beskriver i sin studie att tidigt screening av skörhet för äldre patienter är ett måste för att undvika vårdskador.
Sjuksköterskors användning av bedömningsinstrument
Comprehensive geriatric assessment [CGA] är ett personcentrerat arbetssätt för sjuksköterskor att ge sköra äldre en god hälso- och sjukvård i ett akut skede. Metoden beskrevs av geriatriken Marjory Warren år 1946. Marjory Warren identifierade med hjälp av CGA de patienter som hade störst nytta av rehabilitering samt medicinsk behandling genom att sjuksköterskorna hade ett helhetsperspektiv på de sköra äldre. Med hjälp av CGA kan sjuksköterskor göra en bedömning för att få ett underlag till en vårdplanering, behandling samt uppföljning. Genom att sjuksköterskor använder sig av bedömningsinstrumentet CGA på en akutmottagning minskar antal återbesök av äldre över 85 år efter utskrivning från akutmottagningen (SBU, 2013). Sjuksköterskorna har enligt International Council of Nurses [ICN] fyra grundläggande ansvarsområden som vägleder alla sjuksköterskor i världen oberoende av nationella lagar till ett gemensamt förhållningssätt. Dessa 4 grundläggande ansvarsområden är (International Council of Nurses [ICN], 2017):
• Främja hälsa
• Förebygga sjukdom • Återställa hälsa • Lindra lidandet
Resurserna på en akutmottagning är begränsande och omhändertagandet av äldre patienter kräver många resurser, vilket gör det extra viktigt med ett bedömningsinstrument som bedömer sköra äldre i tidigt skede för att kunna vidta
7
åtgärder där skörhet föreligger (SBU, 2013). Genom att sjuksköterskor gör en skörhetsbedömning i tidigt skede av de äldre patienterna kan sjuksköterskorna lättare identifiera förväntade komplikationer som kan uppstå till exempel efter en operation. Med hjälp av ett bedömningsinstrument som bedömer skörhet kan vården bli mer personcentrerad och mer patientsäker (Donald m.fl., 2018). Sjuksköterskorna beskriver att bedömningsinstrument som mäter skörhet hos äldre patienter är ett bra verktyg inför en vårdplanering. Sjuksköterskorna anser även att skörhetsbedömning är något som personalen borde ha utbildning på samt att det ska uppmuntras för att användas mer nu och i framtiden (Moffatt, Moorhouse, Mallery, Landry & Tennankore, 2018).
Bedömningsinstrumentens tillförlitlighet beskrivs med begreppen sensitivitet och specificitet, vilket är ett mått på hur tillförlitligt ett bedömningsinstrument är mellan 0 och 100 procent, ju närmare 100% desto bättre. SBU definierar sensitivitet som sannolikheten för positivt resultat när skörhet föreligger och specificitet definieras som sannolikheten för negativt resultat när skörhet inte föreligger (SBU, 2014)
Problemformulering
Den äldre patientgruppen har det senaste decenniet ökat i hela världen, personer som fyller 60 år har ökat globalt, liksom andelen personer som fyllt 80 år. I relation till den äldre befolkningen som blir större ökar besöksantal och vistelsetid på akutmottagningar. Stigande besöksantal på akutmottagningen leder till längre väntetider för patienterna. Sköra äldre är i riskzonen med fler komplexa somatiska sjukdomar och psykosociala behov. Konsekvenserna för den sköra äldre och långa vårdtider på akutmottagning är att de kan leda till bland annat trycksår, immobilisering, ökad smittorisk och förvirring vilket kan leda till ytterligare längre vårdtider inneliggande på sjukhus. Därför är det viktigt att tidigt identifiera sköra äldre som söker vård på en akutmottagning för att kunna bibehålla patientens hälsa, välbefinnande och undvika vårdskador.
8
Syfte
Syftet med denna litteraturöversikt är att studera användbarheten av bedömningsinstrument för att sjuksköterskan ska kunna identifiera sköra äldre som söker vård på en akutmottagning samt sjuksköterskors upplevelse till att använda bedömningsinstrument.
Metod
I metod delen beskrivs design, urval, databaser samt sökord, värderingar av artiklarnas kvalité, tillvägagångssätt och etiska överväganden.
Design
En litteraturöversikt innebär att systematiskt söka, kritiskt granska samt att sammanställa litteraturen inom det valda området (Forsberg & Wengström, 2016).
Urval
Vetenskapliga artiklar har sökts i databaserna CINAHL och PubMed. Artiklar som inte har varit tillgängliga som fulltext i databaserna ovan söktes fram i Google Scholar (https://scholar.google.com/). En databas är en samling av vetenskapliga artiklar som har granskats och sedan sorterats för att underlätta sökning och urval (Östlundh, 2017). De valda databaserna täcker omvårdnad, medicin och vårdforskning (Forsberg & Wengström, 2016). De valda databaserna ansågs var relevanta och lämpliga för det valda omvårdnadsområdet. Sökorden som användes var frail aged, aged, older, elderly, emergency department, acute, frailty instrument, frailty assessment, identification, screening tool, screening instrument och assessing (se bilaga 3). Dessa sökord har kombinerats med Booleska sökkombinationerna “AND” och ”OR” för att lättare kunna avgränsa och hitta relevanta artiklar som svarar på syftet. Sökorden som användes återfinns i syftet i olika kombinationer (se bilaga 3). I steg ett lästes artiklarnas titel, ansågs titeln relevant lästes i nästa steg artiklarnas abstract, var abstrakten fungerande i relation till studiens syfte lästes därefter hela artikeln. I urvalsprocessen valdes sedan 15 av 69 lästa artiklar som ligger till grund för artikelmatrisen (se bilaga 4).
9
Inklusionskriterier
Artiklar som studerar användbarheten av bedömningsinstrument för att sjuksköterskan ska kunna identifiera sköra äldre som söker vård på en akutmottagning. Både kvantitativa, kvalitativa och mixad method artiklar har inkluderats över hela världen som håller hög kvalité enligt granskningsmallarna. Artiklar Peer reviewed och publicerad åren 2015–2020 samt skrivna på engelska.
Exklusionskriterier
Artiklar med fokus på slutenvården och artiklar äldre än år 2015. Artiklar som efter granskning bedöms hålla medelhög till låg kvalité.
Värderingar av artiklarnas kvalitet
Med hjälp av Högskolan Dalarnas modifierad granskningsmall har artiklarnas kvalitet granskats (Bahtsevani, Willman & Stoltz, 2006; Forsberg & Wengström, 2008). Granskningsmallarna finns för både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Mallen för kvalitativa artiklar (se bilaga 2) innehåller 25 JA och NEJ frågor där 25 är maximal poäng och 0 är lägsta poäng. Varje JA ger en poäng och varje NEJ ger noll poäng. Mallen för kvantitativa artiklar (se bilaga 1) består av 29 frågor där varje fråga besvaras utifrån JA eller NEJ. Varje JA ger en poäng och varje NEJ ger noll poäng, maximal poäng är 29 vilket innebär hög kvalité på artiklarna och lägsta är 0 vilket innebär låg kvalité (Bahtsevani, Willman & Stoltz, 2006; Forsberg & Wengström, 2008).
Artiklar med hög kvalité ska ha en gräns på 80 % eller högre i enlighet med granskningsmallarna, samt 70–79 % som medelhög och under 70 % som låg kvalité.
Tillvägagångssätt
Författarna har arbetat tillsammans på campus. Artiklarna har lästs tillsammans för att välja ut de mest relevanta utifrån studiens syfte och för att minska risken för feltolkningar. Artiklarnas kvalité har gemensamt värderats med hjälp av granskningsmallarna för kvalitativa respektive kvantitativa artiklar. De valda artiklarna har diskuterats tillsammans, vid oklarhet av text har Google translate använts. Litteraturöversikten har skrivit i ett gemensamt dokument, vidare har
10
författarna läst varandras stycken för att bevara en röd tråd i examensarbetet. Språkfel och meningsbyggnad har korrigerats i varandras stycken. Slutligen har examensarbetet korrekturlästs gemensamt och ändringar har korrigerats gemensamt.
Analys och tolkning av data
Analys och tolkning av valda artiklar som ligger till grund för resultatet genomfördes i enlighet med Fribergs (2017) analysmodell i två steg. Steg ett innebär att läsa igenom de valda artiklarna flera gånger för att få en bättre förståelse för artiklarnas innehåll samt dess sammanhang. Steg två innebär att gå igenom studierna och dokumentera författare, år, land, syfte, metod, databas, design, deltagare, resultat och kvalitetsnivå (se bilaga 4) in i en tabell för att få en övergripande helhetsbild (Friberg, 2017).
De valda artiklarna som ligger till grund för resultatet lästes tillsammans fler gånger för att skapa en förståelse av artiklarnas huvudfynd. Artiklarnas centrala fynd från resultatet sammanställdes och fördes in i den slutgiltiga artikelmatrisen. De artiklarna som bedömdes ha medelhög samt låg kvalité efter granskning utifrån (Bahtsevani, Willman & Stoltz, 2006; Forsberg & Wengström, 2008) uteslöts.
Etiska överväganden
Vetenskaplig forskning inkluderar en god etik och innan en studie påbörjas ska varje forskningsprojekt söka etiskt tillstånd. Etiska övervägandet är ett krav på alla vetenskapliga studier. För en god medicinsk forskning får inte stöld, plagiering av data eller förvrängning av forskningsprocessen förekomma (Forsberg & Wengström, 2016).
Artiklar som har använts är godkända av etisk kommitté och resultatet från de valda artiklarna har återgivits utan förvrängning genom att läst artiklarna upprepande gånger och tagit hjälp av Google translate för att förstå språket. Referenshanteringen APA har använts i löpande text samt referenslista (https://tools.kib.ki.se/referensguide/apa/).
11
Resultat
Resultatet i denna litteraturöversikt omfattar 15 vetenskapliga artiklar med kvantitativa (n=13), kvalitativa (n=1) studier och mixad method (n=1). Studierna är publicerade mellan år 2015–2020 och genomfördes i Sverige (n=1), Australien (n=2), Irland (n=2), England (n=3), USA (n=3), Kanada (n=3) och Indonesien (1) (se bilaga 4).
De bedömningsinstrument som beskrivs i studiens resultat är; Clinical frailty scale [CFS], Prisma-7, Identification of seniors at risk [ISAR], Triage risk screening tool [TRST], FRail Elderly Support researcH group [FRESH], Fraily-safe, Share-FI, Frail-scale, ED-specific frailty index [FI-ED] och Timed up and go [TUG]. Sjuksköterskorna på en akutmottagning anser att det är viktigt att göra en skörhetbedömning av de äldre patienterna. Sjuksköterskorna upplever att en bedömning av sköra äldre inte prioriteras på grund av tidsbrist av hög arbetsbelastning (Taylor m.fl., 2020).
Nedan presenteras (se tabell 1) de bedömningsinstrumenten som bedömer patienten som endast skör eller icke skör respektive de bedömningsinstrumenten som bedömer graden av skörhet hos de äldre patienterna. Vidare redovisas artiklarnas sensitivitet och specificitet.
Tabell 1
Artikel Bedömningsinstrument Skör/Icke skör Graden av
skörhet Sensitivitet och specificitet Elliot m.fl., 2017; Juma m.fl., 2016; Lewis, Evans, Rainer, Hewitt, 2020; O’Caoimh m.fl., 2019; CFS X Sensitivitet 63,6% och specificitet 77,9% Elliot m.fl., 2017; O’Caoimh m.fl., 2019 Prisma-7 X Sensitivitet 83% och specificitet 83% Elliot m.fl., 2017; O’Caoimh m.fl., 2019 ISAR X Sensitivitet 95% och specificitet 35% Lalla m.fl., 2018; Rizka, Harimurti, Pitoyo & Koesnoe, 2019 TRST X Sensitivitet 55,6% och specificitet 60%
12 Eklund, Wilhelmson, Landahl & Ivanhoff-Dahlin, 2016 FRESH X Sensitivitet 81% och specificitet 80% Fallon m.fl., 2017 Share-FI X Sensitivitet
46% och specificitet 61% Shah m.fl., 2019; O’Caoimh m.fl., 2019 Frail-scale X Sensitivitet 67% och specificitet 80% Lewis m.fl., 2020 Frail-safe X Sensitivitet
70% och specificitet 46,9% Brousseau
m.fl., 2017 FI-ED X Sensitivitet 78% och specificitet 50% Eagles m.fl., 2017 TUG X Sensitivitet
93% och specificitet 62%
X = identifierat resultat för varje artikel.
Bedömningsinstrument för att identifiera sköra äldre på en
akutmottagning
Nedan presenteras 10 bedömningsinstrument som ligger till grund för resultatet.
Clinical Frailty Scale
Clinical Frailty Scale [CFS] bygger på en stegskala med nio steg där varje stegskala motsvarar patientens grad av skörhet, 1–3 poäng motsvarar icke skör, 4–5 poäng motsvarar pre-skör och 6–8 poäng motsvarar skör (se bilaga 5) (Elliott, Phelps, Regen & Conroy, 2017; Juma, Taabazuing & Montero-Odasso, 2016; O’Caoimh m.fl., 2019). Enligt National encyklopedin [NE] (uå) definieras ordet ”pre” som före skörhet. Se stegskalan nedan för CFS poäng (Juma m.fl., 2016, s. 36):
1. Very fit – People who are robust, active, emergetic and motivated. These people
commonly exercise regulary. They are among the fittest for the age.
2. Well – People who have no active disease symptoms but are less fit than category
13
3. Managing Well – People whose medical problems are well controlled, but are not regularly active beyond routine walking.
4. Vulnerable – While not dependent on others for daily help, often symptoms limit activities. A common complaints is being ”slowed up”, and/or being tierd during
the day.
5. Mildly Frail – These people often have more evident slowing, and need help in higher order IADLs (finances, transportation, heavy housework, medications).
Typically, mild frailty progressively impairs shopping and walking outside alone, meal preparation av housework.
6. Moderately Frail – People need help whit all outside activities and with keeping house. Inside, they often have problems with stairs and need help with bathing
and might need minimal assistance (cuing, standby) with dressing.
7. Severely Frail – Completely dependent for personal care, form whatever cause
(physical or cognitive). Even so, they seem stable and not at high risk of dying (withing ~ 6 months).
8. Very severely Frail – Completely dependent, approaching the end of life.
Typically, they could not recover even from a minor illness.
9. Terminally Ill – Approaching the end of life. This category applies to people with a life expectancy <6 months, who are not otherwise evidently frail.
CFS används för att enkelt kunna förutsäga dödlighet, ökad sjukhusvistelse eller om patienten behöver erhålla utökad hälso- och sjukvård på ett äldreboende eller geriatriska tjänster i form av exempelvis hemtjänst (O’Caoimh m.fl, 2019; Wallis, Wall, Biram & Romero-Ortuno, 2015). CFS:s noggrannhet antyder att bedömningsinstrumentet skulle kunna användas av sjuksköterskor i triagen som en visuell analog skala, vilket på ett snabbt sätt skulle kunna klassificera patienter i olika skörhetskategorier (O’Caoimh m.fl., 2019). CFS:s specificitet samt sensitivitet visade (77,9%) respektive (63,3%) (Lewis m.fl., 2019; O’Caoimh m.fl., 2019; Shah m.fl., 2019).
Juma m.fl. (2016) presenterar i sin studie där 75 patienter deltog i åldrarna 65 år och äldre att efter användning med bedömningsinstrumentet CFS bedömdes 21 patienter (19%) med en CFS poäng mellan 1–4, 38 patienter (34,2%) med en CFS poäng mellan 5–6 och 16 patienter (31,2%) bedömdes som sköra med en CFS poäng på 7–8. Studien redovisade en koppling mellan hög CFS poäng och tiden patienten erhåller i slutenvård. Hög CFS poäng (6–7) resulterade till en längre
14
vistelsetid för patienten på en akutvårdsavdelning, medan en lägre CFS poäng (2– 5) resulterade till en kortare tid patienten var inneliggande. Patienter med CFS poäng 8 visade en kortare vistelsetid på en akutvårdsavdelning jämfört med patienter CFS poäng (6–7). Orsaken till detta är att patienter med hög CFS poäng (8) är sängliggande och oftast kommer från ett boende där hälso-och sjukvård erbjuds och därmed kan patienten åka hem snabbare (Juma m.fl., 2016).
Ett bedömningsinstrument där patienten själv via en surfplatta bedömde sin funktionella status samt själv skatta sin skörhet genom att välja ett steg på CFS-skalan. I studien deltog 67 patienter i åldrarna 75 år och äldre. Kriterierna för att en patient ska kunna skatta sig själv via en surfplatta är att bedömningsinstrumentet ska vara lämpligt för att identifiera skörhet, vara effektivt och ha god bekvämlighet för patienten. Studien redovisade att det var färre patienter som blev bedömda som sköra via surfplattan när patienten skattade sig själv jämfört med patienter som blev bedömda av en sjuksköterska. Patienter över 85 år ansåg att bedömning av skörhet via en surfplatta på akutmottagning inte var ett bra bedömningsinstrument på grund av svårigheter med tekniken (Boucheri m.fl., 2019). En annan studie (Lewis m.fl., 2019) betonar vikten av självbedömning, vilket är effektivt och praktiskt med självrapporterade instrument för bedömning av skörhet på en akutmottagning. Självbedömningsinstrument på en akutmottagning är ett bra alternativ då sjuksköterskor jobbar under tidspress på grund av högt patientflöde.
Prisma-7
Bedömningsinstrumentet Prisma-7 används på en akutmottagning för att identifiera graden av skörhet hos äldre patienter. Studien av O’Caoimh m.fl. (2019) beskriver att Prisma-7 är ett självbedömningsinstrument som består av sju JA/NEJ frågor (se bilaga 6), varje JA ger 1 poäng och varje NEJ ger 0 poäng, frågorna innefattar:
• Ålder • Kön
• Allmän hälsa (två frågor) • Sociala situation
15 • Gånghjälpmedel
Tre poäng eller över antyder att behovet av ytterligare bedömning om fortsatt vård finns (O’Caoimh m.fl., 2019). Prisma-7 har en specificitet och en sensitivitet på 83% och prisma-7 är den mest exakta när det gäller att identifiera skörhet som bekräftats av Comprehensive geriatric assessment [CGA] (O’Caoimh m.fl., 2019). Elliott m.fl. (2017) redogör i sin studie att göra en skörhetsbedömning med Prisma-7 tar cirka 40–77 sekunder. O’Caoimh m.fl. (2019) redovisar i sin studie att en skörhetsbedömning ska genomföras direkt patienten skrivs in till akutmottagningen, vilket oftast är via triagen.
Identification of Seniors at Risk
Identification of Seniors at Risk [ISAR] (O’Caoimh m.fl., 2019) är ett självbedömningsinstrument för att identifiera eventuell skörhet. ISAR består av sex JA och NEJ frågor (se bilaga 7) som innefattar:
• Antal sjukhusinläggningar • Läkemedel
• Syn
• Kognitiv nedsättning
• Vårdbehov före akut sjukdom • Vårdbehov efter en akut sjukdom
Varje JA motsvarar ett poäng och två eller fler poäng motsvarar en skör patient. ISAR är ett bedömningsinstrument som inte anses vara lämpligt för en akutmottagning, då ISAR visade sig ha en låg specificitet på 35%, ISAR har däremot en hög sensitivitet på 95% (O’Caoimh m.fl., 2019). ISAR används huvudsakligen av patienten själv på akutmottagningen (82%), men det kan också användas av sjuksköterskor som ställer frågorna till patienten (18%) oftast om patienten har en kognitiv nedsättning eller synskada (O’Caoimh m.fl., 2019). I studien av Elliot m.fl. (2017) beskrivs att med ISAR tar det cirka 1 minut att identifiera sköra äldre. Vidare presenterar studien att noggrannheten i resultatet minskas på grund av att ISAR är
16
ett självbedömningsformulär särskilt när patienterna med kognitiv nedsättning skulle bedöma eventuell skörhet.
Triage Risk Screening Tool
Triage Risk Screening Tool [TRST] kan användas av sjuksköterskor i triagen för att identifiera sköra äldre patienter. En bedömning med TRST utförs med JA och NEJ frågor där varje JA motsvarar ett poäng, frågorna handlar om vilka tjänster de är i behov av. Frågorna innefattar (Rizka, Harimurti, Pitoyo och Koesnoe, 2019):
• Viktminskning • Svårigheter att gå
• Konsumerar fem eller fler läkemedel • Kognitiv nedsättning
• Tidigare fall • Boendesituation
Patienter med två eller fler JA bedöms som sköra (Rizka m.fl., 2019). Lalla m.fl. (2018) redovisar i sin studie att med hjälp av bedömningsinstrumentet TSRT bedömdes också patienterna utifrån vad de behöver för geriatriska tjänster, vilket kan innebära hemtjänst eller särskilt boende. I studie deltog 99 patienter i åldrarna 65 år och äldre. TRST visade en sensitivitet på 94,7%. Läkarens kliniska bedömning av de sköra äldre på en akutmottagning visade en sensitivitet på 55,6%. Specificiteten vad gäller bedömning av skörhet med hjälp av bedömningsinstrumentet TRST var 60%, medan läkarens kliniska bedömning var 88,9%. Vidare beskriver studien att läkare på akutmottagningen oftast har en låg förmåga att identifiera om den äldre är i behov av geriatriska tjänster. TRST är ett viktigt bedömningsinstrument för att förutsäga om patienten är skör och behov av hjälp för att minska risken för komplikationer i hemmet. Studien beskriver att TRST är ett enkelt bedömningsinstrument att tillämpa i det kliniska arbetet och tar mindre än två minuter att använda (Lalla m.fl., 2018).
17
FRail Elderly Support researcH group
En svensk studie (Eklund m.fl., 2016) redovisar bedömningsinstrumentet FRail Elderly Support researcH group [FRESH], som är baserat på ett frågeformulär (se bilaga 8) av fyra frågor som är utformade för att identifiera skörhet hos äldre patienter på akutmottagningen, frågorna beskriver:
• Nedsatt uthållighet (blir slut efter en kort promenad ca 15–20 minuter) • Allmän trötthet/nedsatt ork senaste 3 månaderna
• Ramlat ofta/tror att man kommer att ramla
• Behöver hjälp med att göra sina inköp (ta sig till affären, plocka varor, betala, bära hem)
Studien inkluderade 161 patienter som sökte vård på en akutmottagning i Sverige. Patienterna var i åldrarna 80 år eller äldre och 65–79 år med minst en kronisk sjukdom samt beroende av hjälp i minst en daglig aktivitet. Sjuttiosex % av deltagarna var över 80 år, och 55% av deltagarna var kvinnor. Vidare bodde 60% av de deltagande patienterna ensamma och 73% var efter bedömning sköra. FRESH screeningverktyget uppvisade ett utmärkt resultat av identifiering av sköra äldre på akutmottagningen, både specificiteten och sensitiviteten var hög (80% respektive 81%). Eklund m.fl. (2016) presenterade också i sin studie en femte fråga som löd:
• Har du besökt akutmottagningen 3 eller flera gånger senaste 12 månaderna? Eklund m.fl. (2016) ansåg att denna fråga skulle tas bort då frågan inte har någon betydelse för att identifiera skörhet på en akutmottagning. För hälso- och sjukvården var den femte frågan en viktig fråga, för att efter avslutad behandling hänvisa de äldre patienterna som svarat JA på frågan och besökt akutmottagningen fler än 3 gånger under 12 månader till primärvården för fortsatt vård. Detta gjorde att den femte frågan fick vara med i ytterligare en analys. Det är oavsett besöksorsak viktigt att med hjälp av ett bedömningsinstrument att identifiera skörhet för att undvika onödiga komplikationer. Med femte frågan sänktes specificiteten till 75% medan sensitiviteten höjdes till 84%, vilket innebar att fler patienter bedömdes som sköra med hjälp av bedömningsinstrumentet FRESH.
18
Bedömningsinstrumentet FRESH har visat sig att vara ett snabbt sätt att bedöma skörhet hos äldre som bara tar några minuter. Bedömningsinstrumentet är lätt att använda och det tar ingen energi av de äldre tack vare de snabba frågorna. Detta möjliggör att kunna använda bedömningsinstrumentet FRESH på andra vårdinrättningar än endast akutmottagningen. Desto färre frågor och mindre tidskrävande samt ansträngande att använda ett bedömningsinstrument, desto mer troligt är det att bedömningsinstrumentet kommer att användas på en akutmottagning (Eklund m.fl., 2016).
Frail-safe
Frail-safe (Lewis m.fl., 2020) är ett bedömningsinstrument som används av sjuksköterskor på en akutmottagning där patienterna bedöms utifrån tre kriterier:
• Om de bor på vårdhem • Nedsatt rörlighet • Om de är förvirrade
I studien av Lewis m.fl., inkluderades 468 patienter i åldern 75 år och äldre. Instrumentet har en sensitivitet på 70% och en låg specificitet på 46,9%. Patienterna kategoriserades som frail-positiva om de fick en eller flera av de tre kriterierna ovan. Av de inkluderade patienterna bedömdes 194 patienter som frail-positiva och 162 bedömdes som frail-negativa. Efter att patienterna har blivit bedömda för skörhet baserat på kriterierna ovan, ska en vidare bedömning av läkare utföras och åtgärder vidtas utifrån skörhetspoäng och läkarens bedömning.
Frail-safe är ett tre poängs frågeformulär med syfte att förbättra tillförlitligheten av bedömning av skörhet hos äldre patienter på akutmottagningen. Frail-safe användes för att snabbt identifiera skörhet hos äldre patienter i ett tidigt skede när de ankommer till akutmottagningen. I studien visade det sig att användningen av frail-safe screeningen har en god koppling till att upptäcka vårdskador hos de sköra äldre patienterna. De vårdskador som patienterna kan drabbas av är exempel för tidig dödlighet, vård på vårdhem och längre sjukhusvistelse. Vårdskadorna är anslutna till den långa sjukhusvistelsen. Studien
19
redovisade att patienter med en hög ålder samt bedömdes som frail-positiva var en indikation för en sjukhusvistelse på 14 dagar eller mer (Lewis m.fl., 2020).
Share-FI
The Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe Frailty Instrument, [Share-FI] är ett bedömningsinstrument som kan användas på akutmottagningar för att bedöma graden av skörhet hos äldre patienter (se bilaga 9) (Fallon m.fl., 2017). I en studie deltog 198 patienter i åldrarna: 70–79, 80–89 och 90 och över. Medelåldern var 78,8 år, 48,5% var manliga och 51,5% var kvinnliga. Bedömningsinstrumentet Share-FI beräknar skörhet baserat på fem variabler:
• Trötthet • Viktminskning • Greppstyrka • Fysisk aktivitet
• Nedsatt rörelseförmåga
Patienterna bedömdes utifrån poäng som sköra, pre-sköra eller icke sköra. Bedömningsinstrumentet har visat sig vara enkelt att administrera i en klinisk miljö, exempelvis en avdelning, men kan vara svårt att använda på akutmottagningen (Fallon m.fl., 2017). Av patienterna som screenades av Share-FI bedömdes 46,9 % som sköra och 20,7% som pre-sköra, 32,3% hamnade i kategorin icke sköra. Skörhet är ett vanligt tillstånd och att identifiera pre-skörhet i ett tidigt skede kan vara till nytta för patienterna. Vidare beskrivs i studien att 15% av de som kategoriserade som sköra drabbades av delirium som en komplikation på en akutmottagning. Sensitiviteten för att förutsäga åter sjukhusvistelse inom slutenvården var 46% och 1 års dödlighet var 47%. Specificiteten för åter sjukhusvistelse inom slutenvården var 61% och 1 års dödlighet var 59%. I relation till den låga sensitiviteten och specificiteten bedömdes Share-FI i denna studie inte att vara ett lämpligt bedömningsinstrument för att bedöma skör, pre-skör eller icke skör på en akutmottagning (Fallon m.fl., 2017).
20
Frail-scale
Ett bedömningsinstrument som mäter graden skörhet hos äldre patienter på akutmottagningen är frail-scale. Frail-scale är ett bedömningsinstrument som består av fem JA och NEJ frågor, varje JA motsvarar ett poäng. Frail-scale sträcker sig från 0 som innebär icke skör, 1–2 poäng kategoriseras som pre-skör, och 3–5 poäng kategoriseras som skör (O’Caoimh m.fl., 2019). Shah m.fl. (2019) presenterar i sin studie att 65 patienter deltog och vilka fem frågor patienterna blev tillfrågade enligt frail-scale:
• Trötthet
• Förmågan att gå 10 trappsteg • Gå 100 meter utan hjälpmedel • Antal sjukdomar
• Viktminskning
O’Caoimh m.fl. (2019) beskriver i sin studie att 31% klassificerades som icke sköra, 41% som pre-sköra och 28% som sköra. Frail-scale hade en specificitet på 100% men 58% sensitivitet. I en annan studie (Shah m.fl., 2019) redovisade att frail-scale hade en specificitet på 80% och en sensitivitet på 67%. Studien presenterade också att 23% av de som screenades med frail-scale var sköra. Många av de patienter som bedömdes som sköra enligt frail-scale kunde dra nytta av att identifieras som sköra i ett tidigt skede eftersom de kunde tidigt få hjälp av geriatriska tjänster och vården därmed mer personcentrerad.
ED-specific frailty index
ED-specific frailty index (FI-ED) är ett sätt att mäta skörhet hos äldre på akutmottagningen. I studien av Brousseau m.fl. (2017) inkluderades 1750 patienter i åldrarna 75 år eller äldre på en akutmottagning. Bedömningsinstrumentet mäter skörhet genom en helhetsbedömning med hjälp av 24 variabler som ingår i status (till exempel; ålder, kön, kognitiv nedsättning, tidigare vård, boendesituation m.m.), siffran 1 motsvarar ett nuvarande problem och siffran 0 motsvarar frånvaro av problemet. Det är av stor vikt att använda ett skörhetsindex på akutmottagningen för att kunna ge en mer skräddarsydd vård för de äldre och på så sätt anpassa resurserna
21
utefter det. Instrumentet hade en sensitivitet på 78% och specificitet på 50%. Studien presenterade också att hög poäng FI-ED samt lång sjukhusvistelse var förknippad med ökad risk för dödsfall efter 28 dagar (Brousseau m.fl., 2017).
Timed Up and Go
Fall är den största anledningen till att äldre söker vård på en akutmottagning. Genom att använda sig av bedömningsinstrumentet; Timed Up and Go [TUG] kan man i tidigt skede identifiera skörhet och därmed minska risken för fall i framtiden, vilket är en vanlig komplikation hos sköra äldre. TUG är ett rörlighetstest för sköra äldre och består av den tid det tar för patienten att resa sig från en stol med armstöd, gå 3 meter med sin vanliga hastighet och med sina vanliga gånghjälpmedel, vrida och återgå till sittande läge i stolen (Eagles m.fl., 2017). Ingen specialutrustning krävs för att utföra testet för personalen och klarar patienten testet på mindre än 10 sekunder föreligger ingen skörhet. Tar det längre tid är 30 sekunder för patienten att utföra testet föreligger skörhet. Eagles m.fl. (2017) beskriver i sin studie att av alla inkluderade 911 patienter sökte 64,9% vård på en akutmottagning på grund av fall. Den största andelen av patienterna som deltog i studien var mellan åldrarna 65–84 år. TUG slutfördes inte av alla patienter, vilket var kopplat till rädslan för att falla, denna rädsla sågs vara störst hos kvinnliga patienter (68,4%). TUG visade en specificitet på 62 % och en sensitivitet på 93%. Av de 911 patienter som bedömdes med hjälp av TUG klarade 201 patienter av att utföra testet på mindre än 10 sekunder, vilket innebar att ingen skörhet föreligger. Totalt var det 24 patienter som bedömdes som sköra. En äldre patient som utför testet på 30 sekunder eller mer risker 3,7 gånger större risk för skörhet jämfört med en patient som utför testet på normala TUG poäng (10 sekunder eller under). Vidare beskrev studien att de patienter som utför testet på 30 sekunder eller mer riskerar 8,9 gånger större risk att få funktionell minskning, till exempel; sämre balans och sämre rörlighet.
Sjuksköterskors upplevelse till att använda bedömningsinstrument
I en studie utförd i USA redovisas att de tre vanligaste förekommande bedömningsinstrumenten vid ankomst till akutmottagningen var; CFS, Prisma-7 och ISAR. Personalen på akutmottagningen ansåg att CFS var det snabbaste och mest användbara bedömningsinstrumentet för att identifiera sköra äldre jämfört med
22
Prisma-7 och ISAR. Vidare presenterade studien att 75% av personalen skulle kunna tänka sig att använda ett av ovan nämnda bedömningsinstrument i framtiden (Elliott m.fl., 2017).
Orsaker till att sjuksköterskor inte använder bedömningsinstrument på en akutmottagning för att identifiera sköra äldre är tidsbrist och att sjuksköterskorna inte vill sortera patienterna i olika kategorier utifrån skörhet. Därför använder sjuksköterskorna mer sin egen känsla och kliniska bedömning. Sjuksköterskorna i en studie från en akutmottagning såg en nackdel med att göra en bedömning av skörhet hos äldre patienter då alla äldre inte är sköra, vilket kan leda till en sämre vård. Personalen ansåg att en helhetsbedömning skulle ge bättre resultat och ge en trygg och god vård (Elliott m.fl., 2017).
Sjuksköterskorna upplevde att det positiva med att identifiera skörhet hos äldre med bedömningsinstrument var att de kan leda till en mer holistisk klinisk bedömning för de patienterna med skörhet, utifrån ett geriatriskt synsätt. En patient med CFS poäng 9 indikerade att de har en hög risk för komplikationer och dödsfall, därmed påverkas läkarens kliniska beslut till en bättre vård för patienten (Elliott m.fl., 2017).
Att ha speciella geriatriska sjuksköterskor som gör en bedömning och screening för skörhet av de äldre patienterna på en akutmottagning upplevde personalen på akutmottagningen skulle vara till stor hjälp (Taylor, Broadbent, Gurung & Wallis, 2020). Sjuksköterskorna på akutmottagningen är stressade och arbetar under tidsbrist vilket gör att den geriatriska bedömningen av de äldre patienterna inte blir ordentligt genomförda. Sjuksköterskorna tror därför det skulle vara till stor hjälp att ha en specialistsjuksköterska som gör den bedömningen på de äldre patienterna samt screenar dem för skörhet utifrån CFS instrumentet. Sjuksköterskorna på akutmottagningen enades om att det är viktigt att noggrant identifiera de sköra äldre patienter. Genom att identifiera de sköra äldre med ett bedömningsinstrument underlättades de kliniska beslutfattandet både omedelbart och på längre sikt samt att risken för komplikationer minskades (Taylor m.fl., 2020). Prisma-7 är ett effektivt bedömningsinstrument och personalen ansåg i studien att Prisma-7 är ett bedömningsinstrument som kräver mindre tid för att identifiera sköra äldre (Lewis m.fl., 2019).
23
Diskussion
I detta avsnitt diskuteras huvudresultatet, metod och etiska aspekter.
Sammanfattning av huvudresultat
Totalt undersöktes 10 olika bedömningsinstrument som bedömer skörhet hos äldre personer på en akutmottagning. Socialstyrelsens nationella handlingsplan syftar till att främja en patientsäker vård. Ett av fem huvudområden i den nationella handlingsplanen är att öka kunskapen om inträffade vårdskador i hälso- och sjukvården. Utifrån resultatet anses det vara viktigt att identifiera sköra äldre i ett tidigt skede för att undvika vårdskador. Utifrån resultatet verkar CFS och FRESH vara de bedömningsinstrument som är lämpligast att använda på en akutmottagning för att identifiera sköra äldre. Bedömningsinstrumenten CFS och FRESH anses vara snabba, effektiva och tillförlitliga för att bedöma skörhet på en akutmottagning. Sjuksköterskorna på en akutmottagning upplever att det är viktigt att identifiera sköra äldre för att underlätta det kliniska beslutsfattandet och minska risken för vårdskador. Men sjuksköterskorna upplever också att det är svårt att göra en skörhetsbedömning av de äldre på grund av den rådande tidsbristen och därför uteblir en skörhetsbedömning av de äldre patienterna.
Resultatdiskussion
I detta avsnitt diskuteras huvudresultatet från olika aspektiver och kopplas till bakgrunden.
Bedömningsinstrument för att identifiera sköra äldre på en akutmottagning
CFS är ett bedömningsinstrument som bygger på observationer och är ett snabbt och effektivt bedömningsinstrument för att göra en skörhetsbedömning av de äldre på en akutmottagning (O’Caoimh m.fl., 2019). FRESH (Eklund m.fl., 2016) i likhet med CFS är effektivt och går snabbt att använda för att identifiera sköra äldre. Bedömningsinstrumentet FRESH visar både hög specificitet och sensitivitet (80% respektive 81%), medan CFS visar hög specificitet (77,9%) och lägre sensitivitet
24
(63,3%) (Lewis m.fl., 2019; O’Caoimh m.fl., 2019; Shah m.fl., 2019). FRESH bedömer sköra äldre patienter mer korrekt än CFS utifrån tillförlitligheten trots att bedömningsinstrumenten fokuserar på olika skörhetsmarkörer. En skillnad mellan bedömningsinstrumenten är att CFS (O’Caoimh m.fl., 2019) bedömer graden av skörhet, medan FRESH (Eklund m.fl., 2016) bedömer om skörhet eller icke skörhet föreligger. En annan viktig skillnad mellan bedömningsinstrumenten att diskutera är att CFS bygger på snabba observationer för stunden, vilket ökar risken för att missa sköra äldre patienter (Elliott m.fl., 2017; Juma m.fl., 2016; O’Caoimh m.fl., 2019).
Juma m.fl. (2016) identifierade i sin studie att med hjälp av bedömningsinstrumentet CFS bedömdes 34,2% av patienterna som pre-sköra. Det höga procentantalet pre-sköra belyser att det är extra viktigt med ett bedömningsinstrument som identifierar graden av skörhet för att kunna vidta åtgärder i tid. För en skör äldre är en helhetsbedömning av stor vikt för att främja ett strukturerat omhändertagande, samt att öka den personcentrerade vården och öka patientsäkerheten (SBU, 2013). FRESH (Eklund m.fl., 2016) bygger på frågor om patientens allmänna hälsa och därmed kan FRESH vara ett mer tillförlitligt bedömningsinstrument för att identifiera sköra äldre patienter jämfört med CFS som bygger på observationer.
Eklund m.fl., (2016) beskriver att 25% av patienter i åldern 65 år eller äldre skrivs ut från akutmottagningen utan en diagnos, därav är behovet av att identifiera skörhet stort. FRESH är ett enkelt bedömningsinstrument att använda vilket också gör det möjligt att använda i flera led inom hälso- och sjukvården än enbart akutmottagningen, exempelvis primärvården eller hemsjukvården. För att spara sjuksköterskorna tid på en akutmottagning är det viktigt med ett bedömningsinstrument som identifierar skörhet snabbt. Det är viktigt att identifiera skörhet i ett tidigt skede oavsett vart i hälso- och sjukvården patienten befinner sig (Eklund m.fl., 2016). Rapid emergency triage and treatment system [RETTS] (Wireklint m.fl., 2017) är ett hjälpmedel för sjuksköterskorna att prioritera patienterna på en akutmottagning. Men det är viktigt att prioritera patienterna utifrån flera faktorer än om de är stabila respektive instabila. Äldre patienter bör även prioriteras utefter skörhet. SBU (2013) och Theou m.fl. (2018) rapporterar att för en skör äldre som har hög risk för att drabbas av en vårdskada är det viktigt med en god
25
och säker hälso- och sjukvård. Därför är det viktigt med en effektiv vård och anpassade insatser utefter den sköra äldres behov (SBU, 2013; Theou m.fl., 2018). Sköra äldre patienter bör markeras som ”sköra” i journalsystemet för att lättare och snabbare få en mer anpassad, snabbare och en patientsäkrare vård vilket kan minska risken för vårdskada (Socialstyrelsen, 2020).
ISAR är ett bedömningsinstrument som också anses lämpligt enligt O’Caoimh m.fl., (2019) för användning av sjuksköterskor under triage på en akutmottagning. I likhet med SBUs (2013) rapport som beskriver att ISAR har en god förmåga att skilja mellan sköra äldre och icke sköra äldre, beskriver studien O’Caoimh m.fl. (2019) att ISAR hade en sensitivitet på 95%, vilket innebär att 95% av patienterna bedömdes som sköra. ISAR visades ha en låg specificitet på 35%, vilket i jämförelse med SBUs (2013) rapport är en skillnad, som skulle kunna förklaras av att ISAR är ett självbedömningsinstrument, vilket gör att patienterna kan bedöma sig själva felaktigt.
Två andra bedömningsinstrument som kan användas av sjuksköterskor i samband med triage är Prisma-7 och TRST (Elliott m.fl., 2017; Lalla m.fl., 2018; O’Caoimh m.fl., 2019) Båda instrumenten tar mindre än 2 minuter att använda, och innefattar frågor gällande patientens allmänna hälsa. Bedömningsinstrumenten fokuserar på den fortsatta vården men med olika parametrar gällande de sköra äldre och vilka geriatriska tjänster som de är i behov av, exempelvis hemsjukvård (Elliott m.fl., 2017; Lalla m.fl., 2018; O’Caoimh m.fl., 2019). Genom att göra en bedömning utifrån skörhet om den fortsatta vården kan vården utformas skräddarsydd som Lennox m.fl. (2018) beskriver om i sin studie. En skräddarsydd vård för de sköra äldre kan göra det lättare att möta deras komplexa behov. En skräddarsydd vård är en viktig faktor för den sköra äldre på en akutmottagning för att kunna ge en god och säker vård (Lennox m.fl., 2018). Taylor m.fl. (2020) belyser också i sin studie att identifiering av skörhet hos äldre patienter är viktigt för att ge en god vård och fatta rätt beslut angående vårdbehov för att minska risken för komplikationer över tid.
Bedömningsinstrument som endast bedömer patienten med två utfall; skör eller icke skör är ISAR, TRST, Prisma-7, FRESH, ED-specific frailty index och frail-safe (Brousseau m.fl., 2017; Eklund m.fl., 2016; Lalla m.fl., 2018; Lewis m.fl., 2020; O’Caoimh m.fl., 2019). Sjuksköterskorna ska enligt International
26
Council of Nurses [ICN] främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidandet (ICN, 2017). Därmed är det viktigt att vidta åtgärder om skörhet föreligger.
Bedömningsinstrumenten Share-FI (Fallon m.fl., 2017), TUG (Eagles m.fl., 2017), frail-scale och CFS (O’Caoimh m.fl., 2019) bedömer patienten med tre utfall: icke skör, pre-skör och skör. Studierna visar att ca en tredjedel andel av patienterna kategoriseras som pre-sköra (Fallon m.fl., 2017; O’Caoimh m.fl., 2019). Genom att identifiera pre-skörhet kan sjuksköterskorna i tid förhindra att en vårdskada ska ske.
Det kan vara bra med ett bedömningsinstrument som identifierar pre-skörhet för att kunna ge en personcentrerad och anpassad vård. Då cirka 92% av de sköra äldre som vårdas på en akutmottagning blir inskrivna i slutenvården (Rauch m.fl., 2019), innebär det att som sjuksköterska i tidigt skede måste förebygga att vårdskador ska uppstå (Beauchet m.fl., 2019). Det anses negativt att var tionde äldre patienten enligt Socialstyrelsen (2017a) får vänta 7 timmar och 18 minuter eller längre innan de kan skrivas in på en avdelning eller lämna akutmottagningen. Den långa väntetiden för äldre patienter kan innebära många komplikationer, till exempel; delirium, trycksår, immobilisering och ökad smittorisk samt fall (Stolarz m.fl., 2011), vilket i sin tur leder till att den sköra äldre blir i större behov av fler vårdresurser samt ökat omvårdnadsbehov (Waldon, 2018). Konsekvenserna utav de långa väntetiderna för äldre patienter på en akutmottagning ur ett kostnadseffektivt perspektiv anses som ogynnsamt (SBU, 2013). Varje år drabbas 100 000 patienter av vårdskador i hälso- och sjukvården, vilket kostar 8 miljarder kronor extra för de vårddagarna som är relaterade till vårdskador (SKR, 2019). Den sköra äldre patienten på en akutmottagning får inte bort prioriteras oavsett den höga arbetsbelastningen sjuksköterskorna jobbar under (Taylor m.fl., 2020).
Sjuksköterskornas upplevelse till att använda bedömningsinstrument
Upplevelsen hos sjuksköterskorna för att använda ett bedömningsinstrument för att identifiera sköra äldre på en akutmottagning är positivt (Elliott m.fl., 2017). I relation till den tidsbrist som är vanlig på en akutmottagning så finns det en risk att sjuksköterskor prioriterar andra bedömningar än bedömning av skörhet hos äldre. Taylor m.fl. (2020) beskriver att negativa upplevelser hos sjuksköterskorna kan leda
27
till onödigt lidande för patienten på grund av den tidsbrist som finns vilket gör att bedömning för skörhet uteblir. Det är därför viktigt att det finns ett bedömningsinstrument som är enkelt att använda och underlättar sjuksköterskans kliniska bedömning på akutmottagningen.
Relaterat till den höga arbetsbelastningen (Taylor m.fl., 2020) kan ett självbedömningsinstrument vara ett bra alternativ för att avlasta sjuksköterskorna på en akutmottagning (Boucheri m.fl., 2019; Lewis m.fl., 2019). Det finns dock en risk med ett självbedömningsinstrument då det kan leda till felbedömning av patienten vilket ger ett missvisande resultat av skörhet. Taylor m.fl. (2020) beskriver i sin studie ett ytterligare alternativ för att avlasta sjuksköterskor på en akutmottagning kan vara att ha en specialistsjuksköterska inom geriatrik som fokuserar på själva bedömningen av sköra äldre. Då personalen upplever tidsbrist på grund av det höga patientflödet är det extra viktigt med en specialistsjuksköterska inom geriatrik som enbart kan fokuserar på att göra en skörhetsbedömning av den äldre patienten på en akutmottagning (Taylor m.fl., 2020). Om sjuksköterskor upplever att det inte finns tid att använda ett bedömningsinstrument, kan detta istället leda till ett hot mot patientsäkerheten på grund av att skörhetsbedömning uteblir vilket kan innebär onödiga vårdskador (Stolarz m.fl., 2011; Taylor m.fl., 2020). Vården för sköra äldre patienter på en akutmottagning skulle kunna bli mer patientsäker och personcentrerad om en skörhetsbedömning utförs av en specialistsjuksköterska med fokus på skörhet, än en sjuksköterska som redan jobbar under en hög arbetsbelastning. En studie (Beauchet m.fl., 2019) beskriver att sjuksköterskorna upplever det svårt att göra rätt bedömning och prioritera rätt under den höga arbetsbelastningen, vilket för en skör äldre kan innebära många risker som kan leda till en vårdskada.
Socialstyrelsen (2020a) strävar efter en patientsäker vård och genom att förebygga vårdskador har Socialstyrelsen utvecklat en nationell handlingsplan. Vårdskada som grundar sig på bristande patientsäkerhet är en av hälso- och sjukvårdens största belastning. Ytterligare en belastning ur ett samhällsperspektiv är att kommunens vårdplatser inte räcker till då den äldre befolkningen ökar, vilket resulterar också i att fler sköra äldre kommer söka vård via en akutmottagning (Socialstyrelsen, 2016). En god och säker vård på akutmottagning för en skör äldre patient innefattar en god kontakt mellan patient och sjuksköterska samt visa
28
patienten respekt, självbestämmande, trygghet och säkerhet (Socialstyrelsen, 2020b). Stokoe m.fl., (2016) beskriver i sin studie att en kontinuitet i personalen skapar ett förtroende för den sköra äldre på en på akutmottagning.
Metoddiskussion
Artikelsökningarna har genomförts i två olika databaser, Cinahl och Pubmed som är omvårdnadsinriktade samt Google scholar. Med flera olika kombinationer av valda sökord hittades totalt 15 artiklar som kvalitetsgranskades tillsammans utifrån granskningsmallarna (se bilaga 1 och 2), varav 2 artiklar exkluderades som inte höll en god kvalitet. De exkluderade artiklarna ersattes genom ny sökning i de valda databaserna. Resultatet bygger på 13 kvantitativa, 1 kvalitativ och 1 mixad method. Anledningen till att det endast är 1 artikel som är kvalitativa är på grund av att kvantitativa artiklar svarade bättre på studiens syfte. Flera av de valda artiklarna återfanns i båda databaserna med liknande sökningar. Artiklarna ansågs vara trovärdiga då de är publicerade i en vetenskaplig tidskrift. En styrka med studiens resultat är att artiklarna inte är äldre än 5 år, som ger ett aktuellt resultat. Flera av valda artiklar till resultatet är kvantitativa vilket anses som en styrka då kvantitativa artiklar innefattar flera patienter som stärker resultatets trovärdighet. En styrka i studiens resultat är att artiklarna omfattar en stor geografisk spridning, som ger en överblick av kunskapsläget om bedömningsinstrument på en akutmottagning för sköra äldre.
En svaghet med studien anses vara att artiklarna kan omedvetet ha analyserat och tolkas felaktigt på grund av det engelska språket. Ytterligare en svaghet vad gäller analys av artiklarna är att Google translate har använts, vilket kan leda till missvisande översättning. För att undvika att feltolkning ska ske, har analys och granskning av artiklarna utförts tillsammans vilket är en styrka i studien. En svaghet med studien är att granskningen av artiklarna omedvetet kan ha mosstolkats. Med hjälp av granskningsmallarna anses en styrka med studien vara att de valda artiklarna till studiens resultat innefattar en hög kvalité.
29
Etikdiskussion
Artiklarna som ligger till grund för studiens resultat är etiskt godkända av etiska kommittéer. Kopplat till ett samhällsperspektiv är sköra äldre i en underlägsenposition i relation till andra patienter och sjuksköterskor på en akutmottagning. Sveriges akutmottagningen är i dagsläget inte anpassade efter en skör äldre patient. För den sköra äldre patienten innebär oftast en minskad kognitiv förmåga, oro, ensamhet, nedsatt ord och sämre förmåga att hantera stress. Därav är det viktigt att med hjälp av ett bedömningsinstrument att identifiera skörhet hos äldre patienter för att kunna ge alla patienter en lika vård (SBU, 2013). Det är extra viktigt att ta hänsyn till sköra äldre patienters integritet av den orsaken att denna patientgrupp oftast är ensamma och sårbara. Oavsett vart i hälso- och sjukvården den äldre patienten befinner sig ska patienten erhålla en patientsäker vård därav är det viktigt att identifiera graden av skörhet som kan innebära ökad risk för att drabbas av vårdskador och för tidig död. SBUs (2013) rapporteraratt sköra äldre patienter har en kortare livstid än icke sköra äldre patienter.
Klinisk betydelse för samhället
Ur ett patientsäkerhetsperspektiv anses det vara av stor vikt att ta fram bedömningsinstrument som bedömer skörhet hos äldre patienter på en akutmottagning snabbt och effektivt för att spara på hälso- och sjukvårdens resurser. Med ett bedömningsinstrument på en akutmottagning som identifiera skörhet hos äldre personer i ett tidigt skede kan sjuksköterskor undvika onödiga vårdskador och onödigt lidande för patienten. Därmed minskas kostnaderna för hälso- och sjukvården eftersom vårdskador resulterar i extra vårddygn. Med hjälp av ett bedömningsinstrument som är anpassat efter miljön på en akutmottagning kan sjuksköterskors arbete underlättas, vilket främjar en god och säker hälso- och sjukvård för den äldre patienten.
Konklusion/Slutsats
Resultatet innefattar 10 olika bedömningsinstrument som identifierar skörhet hos äldre patienter på en akutmottagning. De bedömningsinstrument som ligger till grund för resultatet är CFS, Prisma-7, ISAR, TRST, FRESH, Fraily-safe, Share-FI,
