Hälsa och samhälle
SMITTSPRIDNINGS-PREVENTION
EN LITTERATURÖVERSIKT OM FAKTORER
SOM PÅVERKAR FÖLJSAMHETEN AV
HANDHYGIEN HOS SJUKVÅRDSPERSONAL
SOFI CAPPELIN
SOFIA TYRÉN
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
SMITTSPRIDNINGS-PREVENTION
EN LITTERATURÖVERSIKT OM FAKTORER
SOM PÅVERKAR FÖLJSAMHETEN AV
HANDHYGIEN HOS SJUKVÅRDSPERSONAL
SOFI CAPPELIN
SOFIA TYRÉN
Cappelin, S & Tyrén, S. Smittspridningsprevention. En litteraturöversikt om faktorer som påverkar följsamheten av handhygien hos sjukvårdspersonal.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och
samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2011.
Bakgrund: I Sverige drabbas varje år ett stort antal människor av vårdrelaterade
infektioner närde vårdas på sjukhus. Våren 2010 blev ca 10% av de patienter som varit inneliggande på somatiska avdelningar runt om i Sverige smittade, vilket medförde förlängd vårdtid och ökad kostnad för samhället. Även om tillämpning av hygienrutiner sker för att förhindra smittspridning av vårdrelaterade infektioner varierar följsamheten av handhygien mellan yrkesgrupperna. Syfte: Att undersöka faktorer som påverkar sjukvårdspersonals följsamhet av handhygien, som ett led för att förhindra uppkomst av vårdrelaterade infektioner. Sjukvårdspersonal definieras i den här litteraturöversikten som sjuksköterskor och läkare. Metod: En litteraturöversikt som innefattar en sammanställning av tio vetenskapliga artiklar med antingen kvalitativ och kvantitativ metod. Resultat: Arbetsplatsen, attityder, barriärer samt kunskap och intervention är påverkande faktorer för tillämpning av handhygien. Slutsats: Det är inte tillräckligt att enbart ett fåtal av
sjukvårdspersonalen tillämpar handhygien utan det måste ske i större utsträckning. Alla måste arbeta mot ett gemensamt mål för att förhindra uppkomst av
vårdrelaterade infektioner.
Nyckelord: följsamhet, handhygien, läkare, sjuksköterskor, vårdrelaterade
PREVENTION OF
INFECTIOUS DISEASE
TRANSMISSION
A LITERATURE REVIEW REGARDING
FACTORS THAT AFFECT COMPLIANCE ON
HAND HYGIENE AMONG HEALTH CARE
PERSONNEL
SOFI CAPPELIN
SOFIA TYRÉN
Cappelin, S & Tyrén, S. Prevention of infectious disease transmission. A literature review regarding factors that affect compliance on hand hygiene, Degree project,
15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society,
Department of Nursing 2011.
Background: In Sweden, a large number of people suffer every year from
nosocomial infections when they are hospitalized. During spring 2010,
approximately 10% of the patients hospitalized in somatic units in Sweden were infected. This lead to prolonged hospitalization and an increased cost for the community. Although hand hygiene recommendations are put into practice to prevent the spread of nosocomial infections, the compliance varies greatly between professions. Purpose: To investigate factors that affect health care personnel’s compliance of hand hygiene, as a part of preventive spread of
nosocomial infections. Health care personnel is in this literature review defined as nurses and physicians. Method: A literature review that summarizes a compilation of ten articles on either qualitative or quantitative research. Results: Attitudes, barriers, knowledge and intervention and also place of work are factors that affect the compliance of hand hygiene. Conclusion: It is not sufficient that only a small number of the health care personnel put hand hygiene recommendations into practice. It must be done in a larger context and everyone must aim towards a common goal, which is to prevent the spreading of nosocomial infections.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 6
BAKGRUND ... 6
Smittvägar för vårdrelaterade infektioner ... 6
Kontaktsmitta ... 6 Droppsmitta ... 6 Luftburen smitta ... 6 Skyddsåtgärder ... 7 Personalhygien ... 7 Handhygien ... 7 Infektionsregistrering ... 7 Nationellt ... 8
Lagar och föreskrifter ... 8
Kartläggning av vårdhygien ... 8 Hygiensjuksköterskor ... 9 Internationellt ... 9 Problemlösning ... 9 Följsamhet i praktiken ... 10 SYFTE ... 10 Definitioner ... 10 METOD ... 11
Precisera problemet för utvärdering ... 11
Precisera studiens inklusion- och exklusionskriterier ... 11
Formulera en plan för litteratursökning ... 11
Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna ... 12
PubMed ... 12
CINAHL ... 12
Google scholar ... 12
Tolka bevis från de individuella studierna ... 13
Protokoll för kvalitetsbedömning ... 13 Sammanställ bevisen ... 14 RESULTAT ... 14 Arbetsplatsen ... 15 Attityder ... 15 Gruppdynamik ... 16 Riktlinjer ... 16 Barriärer ... 17
Kunskap och intervention ... 17
Kunskap ... 18 Intervention ... 18 DISKUSSION ... 19 Metoddiskussion ... 19 Syfte ... 19 Databassökning ... 19
Inklusions- och exklusionskriterier ... 20 Val av artiklar ... 20 Kvalitetsbedömning ... 21 Analys ... 21 Resultatdiskussion ... 21 Arbetsplatsen ... 22 Attityder ... 23 Gruppdynamik ... 23 Riktlinjer ... 24 Barriärer ... 25
Kunskap och intervention ... 25
Kunskap ... 25 Intervention ... 26 SLUTSATS ... 27 REFERENSER ... 28 BILAGOR ... 31 Bilaga 1 ... 32 Bilaga 2 ... 42 Bilaga 3 ... 44
INLEDNING
I Sverige drabbas varje år ett stort antal människor av vårdrelaterade infektioner då de vårdas på sjukhus. Våren 2010 drabbades ca 20500 patienter som varit inneliggande på somatiska avdelningar runt om i Sverige, vilket utgjorde ca 10% av besökarna. Under samma period insjuknade ca 700 patienter på SUS Malmö, vilket motsvarar ca 10% av besöken. De vanligaste vårdrelaterade infektionerna är urinvägsinfektion, lunginflammation samt hud- och sårinfektioner (Hasselqvist, 2010; Sveriges kommuner och landsting, 2010).
Det har visat sig att vårdrelaterade infektioner förlänger vårdtiden med flera dygn och gör att kostnaderna för samhället blir högre. Många patienter måste vidare till korttidsboenden efter sin sjukhusvistelse vilket även höjer kostnaderna för den kommunala vården (Lundholm, 2006).
BAKGRUND
Under Krimkriget på 1850-talet kämpade den engelska sjuksköterskan Florence Nightingale (1820-1910) för att förbättra de miserabla förhållandena som rådde bland de sårade soldaterna. Genom att upprusta sjukhussalarna och förbättra soldaternas hygien lyckades Nightingale sänka mortaliteten bland de sårade soldaterna från 42 % till 2 % bara efter en månads arbete. Hennes insats inom krigssjukvården har gjort att hon än idag anses vara en av de personer som betytt mest för utvecklingen av sjukhushygien. Hennes kamp kan idag likna den kamp som förs mot multiresistenta bakterier och vårdrelaterade infektioner (Ericson & Ericson, 2009).
Smittvägar för vårdrelaterade infektioner
Infektioner på en vårdavdelning kan spridas på ett flertal sätt, t ex genom kroppskontakt, droppar, luften, blod och livsmedel.
Kontaktsmitta
Direkt smitta överförs vid fysisk kontakt mellan en frisk person och en smittbärare och kan ge t ex hudinfektioner och herpes. Indirekt smitta sker från person till person via ett mellanled, t ex kontaminerade händer och föremål.Multiresistenta bakterier sprids genom denna smittväg (Vårdhandboken, 2010a).
Droppsmitta
Sker via luften genom droppar från hosta, nysningar, kräkningar eller diarréer. Denna typ av smittväg kan vara antingen direkt och indirekt. Luftvägsinfektioner är en direkt smitta när droppar når ögon eller slemhinnor. Virus som calici och
rota sprids däremot genom indirekt smittspridning där droppar hamnat på ett
föremål som sedan förs vidare till patienten (Vårdhandboken, 2010a).
Luftburen smitta
Sprids i form av dammpartiklar från bakteriebärande hudflagor. Vid
såromläggning och sängbäddning kan dessa partiklar virvla runt i luften och inhaleras av t ex en medpatient eller hamna i dennes öppna sår. Om de
7
aureus) kan det här ge upphov till en sårinfektion och kan patienten utveckla en
MRSA-infektion (Vårdhandboken, 2010a). Skyddsåtgärder
De ovanstående smittvägarna kan undvikas genom goda hygienrutiner.Detta innebär att handskar ska används vid kontakt med kroppsvätskor och sårsekret, att plastförkläden ska bäras vid patientkontakt samt att handdesinfektion görs före rent och efter orent arbete (Ericsson & Ericsson, 2009).
Personalhygien
All sjukvårdspersonal ska vid undersökning, vård och behandling bära kortärmade arbetskläder, t ex skjorta eller klänning. Kläderna får bara användas på
arbetsplatsen. De bör bytas efter avslutat arbetspass och när de är synligt smutsiga. Om huvudduk används ska även den tvättas dagligen. Långt hår och skägg ska vara uppfäst under arbetspasset. Ringar, armband, långa örhängen och klocka samlar bakterier samt försvårar god handhygien och ska därför inte användas inom hälso- och sjukvården (Vårdhandboken, 2010b). Naglar ska vara utan nagellack och kortklippta. Detta minskar bakterietillväxt under naglarna och underlättar handdesinfektion (Ericson & Ericson, 2009).
Handhygien
Engångshandskar är patientbundna och ska tas av direkt efter avslutat
patientarbete. De ska även bytas mellan olika arbetsmoment. När handhygien utförs ska minst 2 ml desinfektionsmedel användas. Medlet ska gnidas in över hela händerna, d v s på fingertopparna, mellan fingrarna och i tumgreppet. Avslutningsvis gnids även underarmarna in med desinfektionsmedel.Händerna ska lufttorkas innan arbetsmoment påbörjas. Desinfektion av händerna ska ske både före och efter användning av handskar. Om händerna är synligt smutsiga ska de tvättas med vatten och flytande tvål innan handdesinfektion används. Det är viktigt att händerna är torra innan alkoholbaserat handdesinfektionsmedlet används (Vårdhandboken, 2010c). Om händerna fortfarande är fuktiga späds desinfektionsmedlet ut och försämrar effekten. Borstning och skrubbning av hudytan gör att den egna bakteriefloran framträder och bör därför inte utföras (Ericson & Ericson, 2009).
För att i hög grad reducera hudens tillfälliga mikroorganismer bör alkoholbaserat desinfektionsmedel användas eftersom det anses vara mer effektivt än tvåltvätt. Enbart användning av alkoholbaserat handdesinfektionsmedel brukar i normala fall reducera mängden bakterier i samma utsträckning som tvåltvätt med efterföljande handdesinfektion. Virus som calici och rota samt bakterier som
Clostridium difficile är däremot särskilt motståndskraftiga mot
desinfektionsmedel. Vid förekomst av dessa virus och bakterier bör handtvätt ske i kombination med handdesinfektion (a a).
Infektionsregistrering
På varje vårdavdelning bör det finnas ett övervakningssystem som behandlar incidensen av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaanvändning. Det har visat sig att den här typen av övervakning minskar infektionskomplikationer p g a bättre följsamhet vid hygienrutiner, antibiotikaanvändning, kirurgiska ingrepp och postoperativ vård (Ericson & Ericson, 2009).
Nationellt
Enligt kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska finns tre huvudsakliga områden att arbeta utifrån. Dessa områden innefattar dels omvårdnadens teori och praktik men även utveckling, utbildning och forskning samt ledarskap. Inom området omvårdnadens teori och praktik ska sjuksköterskan ha en förmåga att arbeta utifrån hygieniska principer och rutiner (Socialstyrelsen, 2005).
Lagar och föreskrifter
Både sjuksköterskor och läkare har enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, 2c§) följande skyldighet:
”Hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Lag (1998:1660)”.
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården m m (SOSFS 2007:19, 2 §) ska följande tillämpas:
”Hälso- och sjukvårdspersonalen ska vid undersökning, vård och behandling eller annan direktkontakt med patienter iaktta följande för att begränsa risken för vårdrelaterade infektioner. /…/ Händerna ska desinfekteras med ett alkoholbaserat handdesinfektionsmedel, eller något annat medel med motsvarande effekt,
omedelbart före och efter varje direktkontakt med en patient. Händerna ska
desinfekteras både före och efter användning av handskar /…/ Skyddshandskar för engångsbruk ska användas vid kontakt med eller risk för kontakt med
kroppsvätskor eller annat biologiskt material”.
Kartläggning av vårdhygien
I den nuvarande Hälso- och sjukvårdslagen gjordes 2006 ett tillägg som behandlar de skyldigheter vårdgivaren har att upprätthålla god hygienisk standard i både vård och behandling. Tillägget i lagen bidrog till att Socialstyrelsen samma år gjorde en riksomfattande verksamhetstillsyn gällande vårdhygien. Sammanlagt deltog 82 stycken vårdenheter inom t ex intensivvård, infektionsvård,
internmedicin, kirurgi och ortopedi. Den huvudsakliga tanken var att
uppmärksamma brister och eventuella behov av förbättring gällande vårdhygien i Sveriges regioner och landsting. Områden som berördes var bl a hygienrutiner, kompetensutveckling, tillgång till expertis inom vårdhygien, uppföljning och egenkontroll. Observationer utfördes av arbetsklädsel, tillgång till
handdesinfektion och förekomst av information till personal och patienter med syfte att förebygga smittspridning (Socialstyrelsen, 2007).
Efter Socialstyrelsens granskning framkom det att det fanns behov av förbättring och utveckling inom tillämpning av basala hygienrutiner, egenkontroll och uppföljning samt utbildning och kompetensutveckling. Inom sistnämnda området uppgavs det att merparten av de undersökta verksamheterna hade tillgång till expertis i form av hygiensjuksköterskor och hygienläkare. I den slutna vården fanns hygienombud som utgjorde en länk mellan enheten och vårdhygienisk expertis. Överlag var läkarna den yrkesgrupp som hade sämst tillgång till fortbildning inom vårdhygien. Undersökningen visade att det finns ett stort engagemang och intresse för vårdhygien vilket ger goda förutsättningar att
utveckla och förbättra vårdhygieniska rutiner. Enligt Socialstyrelsen är det av stor betydelse att vårdgivare säkerställer att både introduktion och fortlöpande
9
utbildning inom vårdhygien ges till medarbetare. Det förutsätts således att vårdgivarna utför de åtgärder som behövs för att åstadkomma god hygienisk standard (a a).
Hygiensjuksköterskor
På 1960-talet gjorde den snabba spridningen av Staphylococcus aureus, den s k sjukhussjukan, att det fanns ett stort behov av förbättrad hygien inom vården. Det här gällde inte bara på svenska sjukhus utan på sjukhus över hela världen. Med hjälp av förbättrade hygienrutiner kom verksamheten allteftersom tillrätta med den ökande smittspridningen (Smittskyddsinstitutet, 2008).
I Sverige finnsca 100 stycken hygiensjuksköterskor som tillsammans med ca 30 stycken hygienläkare ansvarar för rutiner rörande vårdrelaterande infektioner och hur minskning av uppkomst och spridning ska ske. Hygiensjuksköterskans huvudsakliga uppgift är att samordna vårdhygieniska frågor och
rekommendationer. Hon eller han fungerar även som en länk mellan forskare på Smittskyddsinstitutet och de som arbetar med vårdhygien i praktiken, vilket gör att nya rön snabbt kan omsättas i praktiken. Hygiensjuksköterskan arbetar även med att sprida kunskap om vanliga smittsamma sjukdomar, skapa rutiner inom sjukvården för ingrepp, undervisa och rådgiva samt delta i utvecklingsprojekt och utredningar för att utforska och förnya hygienrutiner (a a).
Internationellt
Den globala förekomsten av vårdrelaterade infektioner är svår att uppskatta eftersom det fortfarande finns flertalet länder som saknar infektionsregistrering för denna typ av infektioner. Många länder som tillämpar registrering saknar dock enhetliga kriterier för att kunna diagnostisera vårdrelaterade infektioner (WHO, 2009a).
I Europa insjuknar mer än 4 miljoner patienter av vårdrelaterade infektioner varje år. Detta medför totalt ungefär 16 miljoner extra vårddygn, 37000 dödsfall samt ger ökade kostnader på ungefär 7 miljarder euro varje år. I USA 2002 infekterades 1,7 miljoner patienter och av dessa ledde 99000 fall till döden. Dessvärre
förekommer ingen exakt data om de kostnader som dessa infektioner för med sig för låg- och mellaninkomstländer (WHO, 2009a).
WHO:s riktlinjer för handhygien inom hälso- och sjukvården tillhandahåller all sjukvårdpersonal en grundlig översikt av evidensbaserad handhygien samt specifika riktlinjer. Dessa riktlinjer har som syfte att förbättra rutiner och minska överföring av mikroorganismer till patienter och vårdpersonal (WHO, 2009b).
Problemlösning
2005 startade WHO projektet ”Clean care is safer care” som ett led i arbetet för att minska förekomst av vårdrelaterade infektioner. Avsikten var att på en global nivå förespråka säkra handhygienrutiner på alla nivåer av hälso- och sjukvård. Det här skulle utgöra ett första steg mot högre standard gällande smittspridning och patientsäkerhet. Handhygien är ansedd som en av enklaste handlingarna för att reducera vårdrelaterade infektioner och öka patientsäkerheten (WHO, 2010a). 2009 utvecklades projektet vidare med den årliga kampanjen ”Save lives: clean your hands”. Genom att återinföra synsättet ”My 5 moments for hand hygiene” skyddas patienten, sjukhusvårdspersonal och sjukhusmiljöer mot skadliga
bakterier och därmed vårdrelaterade infektioner (a a). WHO:s roll är att uppmuntra till engagemang och handlande för att upprätthålla detta globala projekt. Den huvudsakliga tanken med kampanjen är att få all sjukvårdspersonal att rengöra sina händer vid rätt tillfälle och på rätt sätt. ”Save lives: clean your hands” innefattar en årlig dag som globalt fokuserar på vikten av att förbättra handhygienen inom sjukvården med WHO:s hjälp (WHO, 2010b).
För att försöka förstå och utvärdera den globala belastningen som vårdrelaterade infektioner medför gjorde WHO 2009 en systematisk granskning av studier från år 1995 till 2008 för att identifiera den globala omfattningen. Granskningen kom bl a fram till att utvecklingsländer har en högre andel vårdrelaterade infektioner jämfört med industrialiserade länder. I utvecklingsländer är det mest
förekommande att patienter drabbas av en infektion efter ett kirurgiskt ingrepp. Uppskattningsvis smittas mellan 1-25 personer per 100 kirurgiska ingrepp jämfört med 2-3 personer i industrialiserade länder (WHO, 2009a).
Följsamhet i praktiken
Vetenskaplig forskning gällande handhygien men även vårdrelaterade infektioner är ett välutforskat område. Det är främst följsamheten av handhygien som
undersökts och merparten av forskningen kommer fram till att den är bristfällig. Det finns även skillnader i följsamhet av handhygien mellan de olika
yrkesgrupperna som utför sitt dagliga arbete på sjukhus. I en studie av Randle et al (2010) var följsamheten av handhygien hos sjuksköterskor 75% och hos läkare 47%. Den totala följsamheten när resterande undersökta yrkesgrupper
inkluderades var 67,8%. En studie av Hussein et al (2007) visade på liknande skillnader i följsamhet, 57% hos sjuksköterskor och 46% hos läkare. Den totala följsamheten när resterande yrkesgrupper inkluderades var 54%. Ytterligare forskning styrker resultatet om att sjuksköterskor i regel har en bättre följsamhet när det kommer till handhygien jämfört med övriga yrkesgrupper. I Creedons (2006) studie var följsamheten av handtvätt hos sjuksköterskor 56% och hos läkare 31%. Den totala följsamheten när övrig undersökt personal inkluderades var 51%. Creedon (a a) menar att även om det finns evidensbaserade riktlinjer som sjukvårdspersonal ska tillämpa så är den internationella följsamheten av handhygien låg. Tillgänglig forskning har tenderat att undersöka följsamheten av handhygien men inte de faktorer som ligger bakom den låga följsamheten.
SYFTE
Syftet med denna litteraturöversikt är att undersöka faktorer som påverkar sjukvårdpersonals1 följsamhet av handhygien, som ett led för att förhindra uppkomst av vårdrelaterade infektioner.
Definitioner
Följsamhet (eng. compliance) – när korrekt handhygien utförs vid varje lämpligt tillfälle anses god följsamhet föreligga (Ericson & Ericson, 2009).
1 sjuksköterskor och läkare
11
METOD
Tillvägagångssättet som använts för att metodiskt försöka finna och bedöma vetenskaplig litteratur innefattar Goodmans (Willman et al, 2006) följande sju steg:
1. Precisera problemet för utvärdering
2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 3. Formulera en plan för litteratursökningen
4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
5. Tolka bevis från de individuella studierna 6. Sammanställ bevisen
7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet
I denna litteraturöversikt valdes dock sex av ovanstående sju steg att inkluderas. Precisera problemet för utvärdering
Litteraturöversiktens syfte växte fram eftersom det under verksamhetsförlagd utbildning och utformningen av projektplanen framkommit att följsamheten av handhygien varierar mellan men även inom olika yrkesgrupper på sjukhus. I pilotsökningen som genomfördes under projektplanen bekräftades dessa
observationer om handhygien. Ett intresse väcktes därför av att undersöka orsaken till den varierande följsamheten.
Precisera översiktens inklusions- och exklusionskriterier
De artiklar som inkluderats behövde uppfylla krav som abstract, publicerade från 2005 till 2010 samt publicerade på engelska. Studier från Europa, Nordamerika och Australien inkluderades. De inkluderade artiklarna fokuserade på
sjukhusmiljöer. Vetenskapligt material från både kvalitativ och kvantitativ forskning ingick i litteratursökningen. Samtliga artiklar som inkluderats i litteraturöversikten har kvalitetsgranskats och behövde då uppnå minst grad III. Artiklar som var reviews, hade låg kvalitet och otydligt vetenskaplig struktur exkluderades. Forskning som skett i Afrika, Asien och Sydamerika valdes att inte inkluderas.
Formulera en plan för litteratursökningen
Hänsyn har tagits till tidsåtgång, möjligheter att erhålla artiklar, kostnader och språkliga begränsningar. För att undersöka om det fanns relevanta artiklar utifrån syftet gjordes en pilotsökning under utformningen av projektplanen. Redan tidigt upptäcktes sökord som genererade ett stort antal potentiella artiklar.
Sökning av artiklar gjordes i databaserna PubMed, CINAHL och Google Scholar. Genom att granska studiers referenslistor påträffades även potentiella artiklar. Huvuddragen i sökningarna innefattar sjukhusmiljöer, sjuksköterskans och läkarens attityder, kunskap om handhygien samt följsamhet av riktlinjer gällande handhygien.I databasen PubMed skedde sökning med MeSH-termer och dessa termer hämtades huvudsakligen från Karolinska institutets MeSH-resurs (2010). Fritextsökning utfördes på PubMed, CINAHL (se tabell 1) och Google Scholar.
Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
PubMed
Följande MeSH-termer användes: attitude of health personnel, hygiene, infection control, nurses, attitude, cross infection och nurse’s role. Även fritextsökning gjordes med följande sökord: hand hygiene, hospital, attitudes, nurses, qualitative research, cross infection, health care workers, perceptions och health personnel (se tabell 1).
CINAHL
Endast fritextsökning gjordes med följande sökord: hand hygiene
recommendations, nosocomial infections, knowledge, attitudes, health personnel och nurses.
Google scholar
För att kunna finna artiklar från referenslistor användes det här sökverktyget där sökning skedde utifrån artikelns namn och författare.
Tabell 1. Resultat från databassökning
Databas Sökord alt. MeSH-term
Begränsningar Träffar Lästa titlar Lästa abs Lästa artiklar Inkluderade artiklar PubMed 10-11-09 “Attitude of health personnel” (MeSH) AND “Hygiene”(MeSH) AND “Infection control” (MeSH)
only items with abstracts, English, published in the last 5 years 54 54 5 2 2 PubMed 10-11-09 “Nurses” (MeSH) AND “Infection control” (MeSH) AND “Attitude” (MeSH)
only items with abstracts, English, published in the last 5 years 24 24 4 1 0 PubMed 10-11-10 “Cross infection” (MeSH) AND “Nurses role” (MeSH)
only items with abstracts, English, published in the last 5 years 67 67 10 1 0 PubMed 10-11-11 Fritextsökning: attitudes and hand hygiene and healthcare workers
only items with abstracts, English, published in the last 5 years 38 38 9 3 0 PubMed 10-11-11 Fritextsökning: Hand hygiene and hospital and attitude
only items with abstracts, English, published in the last 5 years 69 69 5 2 1 PubMed 10-11-12 Fritextsökning: Nurses and hand hygiene
only items with abstracts, English, published in the last 5 years
13 PubMed
10-11-24
Fritextsökning: Hand hygiene and perceptions and health personnel
only items with abstracts, English, published in the last 5 years 22 22 10 2 0 PubMed 10-11-26 Fritextsökning: Qualitative research and cross infection and nurses
only items with abstracts, English, published in the last 5 years 12 12 3 1 0 PubMed 10-11-26 Fritextsökning: Qualitative research and cross infection and health personnel
only items with abstracts, English, published in the last 5 years 36 36 20 1 0 PubMed 10-11-26 Fritextsökning: Qualitative research and hand hygiene
only items with abstracts, English, published in the last 5 years 20 20 5 1 1 CINAHL 10-11-15 Fritextsökning: hand hygiene recommendations and health personnel published between 2005-2010, abstracts available, English 20 20 8 3 1 CINAHL 10-11-15 Fritextsökning: Nosocomial infections and nurses and attitudes published between 2005-2010, abstracts available, English 61 61 2 2 0 CINAHL 10-11-15 Fritextsökning: Nosocomial infections and hand hygiene and knowledge published between 2005-2010, abstracts available, English 57 57 10 1 0 CINAHL 10-11-24 Fritextsökning: Attitudes and hand hygiene and nurses
published between 2005-2010, abstracts available, English 88 88 9 2 0
Tolka bevis från de individuella studierna
I enlighet med Willman et al (2006) har ett systematiskt tillvägagångssätt använts och kritisk granskning har gjorts vid värdering av potentiella artiklar. Två
granskare har bearbetatartiklarna. Först skedde bearbetningen enskilt och därefter gemensamt och först då gjordes en sammanställning av artiklarnas resultat. Denna sammanställning redovisas i tabellform (se bilaga 1).
Protokoll för kvalitetsbedömning
För att kunna kvalitetsgranska potentiella artiklar har modifierat
och kvantitativ metod var för sig. Protokollen innefattade ett visst antal poäng beroende på vilken typ av metod som använts. Varje delfråga som kunde besvaras tilldelades ett poäng och när alla frågor behandlats framkom en slutgiltig
poängsumma som sedan räknades som till procent. Om procentsatsen hamnade på 60-69% uppnådde artikeln grad III, 70-79% motsvarade grad II och 80-100% räknades som grad I (se bilaga 2 och 3).
Sammanställ bevisen
Resultatutformningen är inspirerad av Axelsson (2008) och teman tas fram för att få struktur över det analyserade materialet. Genom att bearbeta resultaten
framkom flera tänkbara teman som skulle kunna besvara syftet med den här litteraturöversikten. När upprepning av teman kunde ses i de olika artiklarnas resultat samt att de ansågs besvara syftet så drogs slutsatsen att dessa teman var betydelsefulla som faktorer som påverkar utförandet av handhygien.
RESULTAT
Totalt tio vetenskapliga artiklar har inkluderats varav två har använt sig av kvalitativ metod och resterande åtta av kvantitativ metod. En översikt av
inkluderade artiklar redovisas i tabellform (se tabell 2). Resultatet redovisas under följande fyra huvudteman: arbetsplatsen, attityder, barriärer samt kunskap och intervention.
Tabell 2. Översikt av inkluderade artiklar
Typ av metod Författare, År,
Land Deltagare/Observationer Kvalitet Kvantitativ Eckmanns, T et al,
2006, Tyskland
2808 st observations- tillfällen totalt, där 2107 st var sjuksköterskor och läkare
Grad II 73% Kvalitativ Erasmus, V et al, 2009,
Holland
65 st totalt, varav 64 st sjuksköterskor och läkare
Grad II 78% Kvalitativ Nicol, P W et al, 2009,
Australien
46 st totalt, varav 44 st var sjuksköterskor och läkare
Grad I 85% Kvantitativ Pessoa-Silva, C L et al,
2005, Schweiz
61 st sjuksköterskor och läkare
Grad III 69% Kvantitativ Quiros, D et al, 2007,
USA
1359 totalt, varav 1231 st var sjuksköterskor och läkare
Grad I 81% Kvantitativ Saint, S et al, 2009,
Italien
1812 st observations-tillfällen där samtliga var sjuksköterskor och läkare
Grad III 67% Kvantitativ Sax, H et al, 2007,
Schweiz
1042 st totalt, varav 897 st var sjuksköterskor och läkare
Grad III 69% Kvantitativ Traore, O et al, 2007,
Schweiz
102 st totalt, varav 87 st var sjuksköterskor och läkare
Grad II 73% Kvantitativ Trick, W E et al, 2007,
USA
6948 st observationstill-fällen, där 6601 st var sjuksköterskor och läkare
Grad I 87% Kvantitativ Wisniewski, M F et al,
2007, USA
4345 st totalt, varav 2794 st var sjuksköterskor och läkare
Grad II 75%
15 Arbetsplatsen
Ett antal av de inkluderade artiklarna fann att faktorer som påverkade
följsamheten av handhygien var själva arbetet i form av olika arbetsmoment och typ av avdelning (Nicol et al, 2009; Saint et al, 2007; Traore et al, 2007). Saint et al (2009) kom fram till att en s k avdelningseffekt var påtaglig vilket gjorde att en låg följsamhet hos en yrkesgrupp genererade att hela avdelningens följsamhet av handhygien var låg och tvärtom. Följsamheten varierade också utifrån vilken avdelning sjuksköterskan eller läkaren arbetade på. På den ögonklinik som undersöktes i studien var följsamheten av handhygien högst, vilket motsvarade 56,5% för sjuksköterskor och 66,1% för läkare. Lägst följsamhet rådde på akutavdelningen, 19,2% för sjuksköterskor och 7,7% för läkare.
Enligt Traore et al (2007) påverkade även typ av arbetsmoment följsamheten av handhygien. Arbetsmoment där följsamheten var hög var före sårvård (70%) och före användning av sterilt material (78%). Låg följsamhet förekom däremot vid katetersättning (25%) och före patientkontakt (35%). Olika arbetsskift påverkade även tillämpning av handhygien. Morgonpass hade bättre följsamhet (41%) jämfört med eftermiddagspassen (31%).
Nicol et al (2009) uppgav att det fanns en uppfattning om skildatolkningar av riktlinjer gällande handhygien både inom och mellan avdelningar. Detta bidrog till att det inte fanns ett gemensamts synsätt på sjukhuset gällande vad som anses vara lämpliga metoder för handhygien. Ytterligare en faktor som påverkade
sjuksköterskans och läkarens följsamhet var om handhygiensrutiner ansågs lätta eller svåra att tillämpa.
Attityder
Både positiva och negativa attityder påverkade sjuksköterskans eller läkarens följsamhet av handhygien vilket togs upp i ett antal av de inkluderade artiklarna (Erasmus et al, 2009; Nicol et al, 2009; Pessoa-Silva et al, 2005; Sax et al, 2008; Quiros et al, 2007).
Erasmus et al (2009) uppgav att läkarna ville att deras tillämpning av handhygien skulle skydda patienten medan sjuksköterskor främst ville skydda sig själva. Både sjuksköterskor och läkare tyckte att ett gemensamt synsätt på hygienrutiner på sjukhuset var en fördel vid tillämpning av dessa rutiner. Känslan av att känna sig ren och fräsch efter en smutsig arbetsuppgift som t ex kontakt med kroppsvätskor samt att skydda sig själv mot vårdrelaterade infektioner utgjorde den främsta anledningen till att utföra handhygien. Sjuksköterskorna och läkarna nämnde att handhygien tillämpades när de kände att deras händer var smutsiga, innan lunch och efter avslutat arbetspass. Nicol et al (2009) kom fram till att sjuksköterskorna och läkarna utförde handhygien för att skydda sig själva mot överförbara
infektioner. Det uppgavs dock att det fanns en nära relation mellan att skydda patienten och skydda sig själv. Vissa sjuksköterskor och läkare trodde inte att de kunde drabbas av vårdrelaterade infektioner.
Sax et al (2007) fann att sjuksköterskor i större utsträckning än övriga yrkesgrupper ansåg att vårdrelaterade infektioner ledde till förlängd
sjukhusvistelse och att hög följsamhet av handhygien kunde förhindra denna spridning. Enligt Pessoa-Silva et al (2005) uppgav de flesta sjuksköterskorna och
läkarna att de kunde förbättra sin egen följsamhet av handhygien. Flertalet uppgav även att det betraktades som värdefullt att utföra handhygien och särskilt vid direktkontakt med patienter fanns denna positiva attityd. Positiva attityder hos personal och chefer samt stark kontroll över sitt eget beteende var associerade med följsamhet av handhygien. Sax et al (2007) fann att läkarna ansåg att
uppfattade förväntningar hos patienter rörande sjukvårdspersonalens tillämpning av handhygien var en viktig motivationsfaktor. En faktor som associerades med följsamhet av handhygien var att tillämpning av handhygien uppfattades som en icke-tidskrävande handling att utföra.
Enligt Nicol et al (2009) var den starkaste influensen för att förbättra sin
handhygien var personlig exponering för ett utbrott av en infektion på sjukhuset eller om de egna patienterna infekterats. Det var den känslomässiga inverkan som påverkade förbättringen av handhygien. En liknande effekt uppstod när
sjuksköterskan och läkaren arbetade med patienter som ansågs vara särskilt sårbara, t ex på onkologen och inom pediatriken. Det framkom även att några av sjuksköterskorna och läkarna var mer konsekventa med hantering av vassa föremål än med handhygien eftersom resultatet av ett missöde med vassa föremål var omedelbart uppenbar. Ytterligare en influens som påverkade tillämpningen av handhygien var sociala influenser, särskilt från barndomen. Det här ansågs ha en stor inverkan på smittspridningspreventionen. De sjuksköterskor och läkare som under uppväxten tillämpat noggrann handtvätt visade även tendenser på att utföra handhygien i större utsträckning än resterande sjukvårdspersonal.
Gruppdynamik
Ett antal av de inkluderade artiklarna la tonvikten på hur sjuksköterskor och läkare blir påverkade av förebilder och arbetskollegor i sin tillämpning av handhygien (Erasmus et al, 2009; Nicol et al, 2009; Sax et al, 2007).
Enligt Erasmus et al (2009) tog sjuksköterskor upp att dåliga förebilder som inte utförde handhygien påverkade även dem att inte tillämpa dessa föreskrifter. De efterliknade den erfarna personalens beteende vilket gjorde att om hög följsamhet av handhygien förekom blev även sjuksköterskans följsamhet hög och tvärtom. Läkarna, särskilt de äldre och erfarna, påverkade kulturen negativt genom att inte följa regler och riktlinjer. Det framkom även att sjuksköterskor och läkare tyckte det var svårt att påpeka för andra hur de uppfattade att dennes tillämpning av handhygien var. Nicol et al (2009) fann att förebilder i form av erfaren personal och grupptryck påverkade allmänt föreställningen om handhygien. För
sjuksköterskor påverkades även denna föreställning av handledare och kamrater på arbetsplatsen. Enlig Sax et al (2007) rapporterade läkare i lägre utsträckning än sjuksköterskorna att de påverkades av påtryckning från chefer och kollegor gällande handhygien. Uppfattningen om god följsamhet hos kollegor samt förväntningar hos kollegor var en faktor som var associerad med följsamhet av handhygien hos både sjuksköterskor och läkare.
Riktlinjer
Quiros et al (2007) ville undersöka attityder gentemot generella och specifika riktlinjer gällande handhygien. För att kunna samla in data användes ett instrument som gav s k attitydspoäng utifrån svaren på olika frågor. Ju högre attitydspoäng desto bättre var inställning till riktlinjerna. Sjuksköterskor och läkare ansåg att följa riktlinjer för handhygien reducerade risken för
17
riktlinjer med ett medelvärde på 44,6 attitydspoäng av 60 möjliga poäng. Detta gällde dock inte specifika riktlinjer gällande handhygien där medel var 38,4 av 50 möjliga poäng. Läkarna hade lite lägre attitydspoäng jämfört med sjuksköterskan, vid generella riktlinjer var läkarnas medelpoäng 41,4 av 60 och vid de specifika riktlinjerna för handhygien låg medel på 37,8 poäng av 50 möjliga. Typ av avdelning men även antal aktiva vårdplatser korrelerade med attityder gentemot riktlinjer om handhygien. Attityden gentemot tillämpning av handhygien var sämre på stora sjukhus med 200-900 sängplatser och bättre på barnintensiven jämfört med de andra intensivavdelningarna.
Barriärer
I de inkluderade artiklarna uppgavs ett flertal faktorer som påverkade
följsamheten av handhygien negativt, t ex glömska, tidsbrist och hudirritation (Erasmus et al, 2009; Nicol et al, 2009; Pessoa-Silva et al, 2005; Wisniewski, 2007).
Erasmus et al (2009) fann att akuta situationer, begränsad tillgänglighet av handhygiensmaterial, tidsbrist och glömska gjorde att tillämpning av handhygien skedde i mindre utsträckning. Läkarna nämnde att bristande evidensbaserad forskning beträffande handhygien utgjorde ett hinder för följsamheten. Även Nicol et al (2009) kom fram till att både sjuksköterskorna och läkarna ansåg att ett flertal faktorer på arbetsplatsen påverkade följsamheten av handhygien.
Exempelvis kunde tidsbrist orsakad av hög arbetsbelastning i sin tur göra att adekvat handhygien inte utfördes. Detta kunde vara så djupt förankrad på avdelningen att det blivit en oskriven regel som kunde rättfärdiga ett bristfälligt beteende.
Enligt Pessoa-Silva et al (2005) tyckte mer än hälften av sjuksköterskorna och läkarna att hudirritation, glömska och användning av handskar var huvudorsaker till att handhygien kunde uppfattas som en svår uppgift att utföra. Även Erasmus et al (2009) fann atthudirritation bland sjuksköterskor och läkare gjorde att tillämpning av handhygien skedde i mindre utsträckning. Det uppgavs att om mindre hudirriterande handdesinfektionsmedel skulle finnas tillgängligt så borde detta främja följsamheten av handhygien.
Nicol et al (2009) kom fram till att ökad följsamhet uppstod vid synliga
handdesinfektionsflaskor, synlig smuts, lukt, skyltar och affischer. Läkarna och sjuksköterskorna ansåg att en grundläggande förutsättning för en hög följsamhet av handhygien var att det fanns möjlighet till handtvätt, tillgång till
handdesinfektionsmedel och att olika storlekar av handskar skulle finnas i eller utanför patientrummen
Kunskap och intervention
Merparten av de inkluderade artiklarna betonade vikten av kunskap som en faktor som påverkade följsamheten av handhygien. Kunskap kunde exempelvis vara grundläggande kännedom om handhygien. I ett antal artiklar genomfördes även interventioner för att undersöka hur följsamheten av handhygien påverkades. Intervention kunde vara i form av ökad tillgänglighet av material som främjar handhygien samt utbildning gällande hygienrutiner och vårdrelaterade infektioner (Eckmanns et al, 2006; Nicol et al, 2009; Sax et el, 2008; Traore et al, 2007; Trick et al, 2007; Wisniewski et al, 2007).
Kunskap
Nicol et al (2009) kom fram till att allmän kunskap om handhygien var bra hos sjuksköterskorna och läkarna. Vid specifika tillfällen var kunskapen om handhygien begränsad och därmed en faktor som påverkade följsamheten av handhygien. Sjuksköterskorna och läkarna upplevde att upprepad träning var nödvändigt för både utformning och bibehållande av god handhygien. Sax et al (2007) fann att sjuksköterskorna var mer lyhörda för utbildning och kampanjer jämfört med läkarna. Tidigare utbildning och deltagande i handhygienskampanjer visade sig vara en faktor som var associerad med följsamhet av handhygien. Enligt Nicol et al (2009) ansåg sjuksköterskorna och läkarna att brist på relaterbar och övertygande evidensbaserad forskning resulterade i att det inte kunde gå att se sambandet mellan handhygien och smittspridning av vårdrelaterade infektioner. Många sjuksköterskor och läkare antydde att spridning av övertygande evidens om handhygiens effektivitet skulle påverka deras motivation att förbättra tillämpningen av handhygien.
Intervention
I Traore et al (2007) skedde en intervention i form av att olika typer av
handdesinfektionsmedel placerades ut på avdelningen. Under den första perioden användes flytande handdesinfektion och i efterföljande period gel. När småflaskor i fickformat infördes ökade följsamheten från 35,3% till 50,6% hos deltagarna. I samtliga yrkesgrupper var följsamheten innan interventionen 32,1% och efter 41,2%.
Även i Eckmanns et al (2006) utfördes en intervention som bestod av två observationsperioder. Blindning av deltagarna förekom vid första tillfället men inte vid det andra. Följsamheten av handdesinfektionsmedel för sjuksköterskor ökade från 30% vid blindning till 58% vid öppna observationer. För läkare ökade tillämpningen av handhygien från 25% till 47%.
I Trick et al (2007) genomfördes en intervention som bestod av 45 minuters utbildning angåendepreventiv smittspridning, utdelning av
handdesinfektionsflaskor i fickformat samt utdelning av faktablad om
handhygien. Varje år sedan interventionens start år 2000 gjordes utbildningen om utifrån hur följsamheten såg ut och faktabladen nästföljande år fokuserade på de situationer där följsamheten var som lägst året innan. Det sattes även upp handdesinfektionsmedel på väggarna i anslutning till patientrummen. Efter interventionen ökade tillämpningen av handhygien beroende på vilken typ av arbetsmoment som utfördes. På sjukhus A ökade följsamheten av handhygien som mest efter patientkontakt, där det gick från 32 till 56 %. Följsamheten av
handhygien efter vistelse i patienters rum ökade på alla tre sjukhus. Ökningen på sjukhus A gick från 0 till 40%, sjukhus B från 0 till 51% och sjukhus C från 5 till 38%.
För att se hur följsamheten förändrades under en längre tidsperiod genomfördes i Wisniewski et al (2007) en intervention som skedde i tre olika perioder under fem år. Denna bestod av utbildning och ökad tillgänglighet av
handdesinfektionsmedel, dels som väggfasta pumpar men även i fickformat. Utbildningen gick ut på att i den årliga och obligatoriska
smittspridningsutbildningen införliva kunskap om handhygiens effektivitet och dess positiva inverkan på huden. Under studiens gång ökade antalet deltagare som föredrog handdesinfektionsmedel istället för tvåltvätt. För läkare ökade det från
19
4,3% i den första perioden till 51% i den tredje och sista. Sjuksköterskorna ökade i tillämpningen av handhygien från 14% till 34%. I den första
observationsperioden var läkarna den yrkesgrupp som i lägst utsträckning ansåg att brist på tillämpning av handhygien bidrog till spridning av antibiotikaresistenta bakterier. I den sista observationsperioden kunde denna skillnad dock inte ses mellan yrkesgrupperna.
DISKUSSION
Metoddiskussion
Litteraturöversikten har grundats på Goodmans sju steg (Willman et al, 2006) som på ett metodiskt sätt ska underlätta utforskandet och bedömningen av vetenskaplig litteratur. Eftersom dessa sju steg anses ge en tydlig struktur för både författare och läsare har denna metod använts. Enbart sex av de sju stegen inkluderades eftersom litteraturöversikten har begränsningar gällande tid och kunskap vilket gjorde det svårt att inkludera det slutgiltiga steget och därmed utforma
rekommendationer. Därutöver är de inkluderade artiklarna inte är från Sverige vilket ytterligare motiverade exkludering av det sjunde steget.
Syfte
Eftersom det finns en stor mängd vetenskapligt material som beaktar handhygien och vårdrelaterade infektioner kändes det motiverat att genomföra en
litteraturöversikt. Det hade dock varit av intresse att genomföra en empirisk studie om tidsramen varit större. Fördelen hade då varit att resultatet byggt på egna observationer istället för redan färdigställt material, vilket är fallet vid litteraturöversikter.
Tanken från början var att enbart faktorer som påverkade sjuksköterskans följsamhet skulle utforskas. Eftersom det funna vetenskapliga materialet tog upp flertalet yrkesgrupper inom sjukvården gick inte detta att genomföra, varav läkare inkluderades i syftet. Enligt HSL (1982:763) ska utförandet av handhygien
tillämpas av samtliga yrkesgrupper och inte bara sjuksköterskor, vilket gjorde att ändringen av syftet inte bör ses som en svaghet.
Databassökning
Den databas som användes i störst utsträckning var PubMed, eftersom den upplevdes mer lättanvänd. CINAHL användes i mindre utsträckning eftersom ett stort antal potentiella artiklar påträffades i den förstnämnda databasen.
Fritextsökning gör att antalet irrelevanta träffar ökar och enbart denna typ av sökning skulle resultera i ett alltför stort sökresultat (Willman et al, 2006).
Förstahandsvalet var att MeSH-termer skulle användas men svårigheter fanns i att finna lämpliga termer som matchade önskvärda sökord. Exempelvis gick
handhygien inte att påträffa som MeSH-term, vilket gjorde att fritextsökningar gjordes istället. Dessa sökningar resulterade i flertalet användbara artiklar vilket gjorde att användandet av fritextsökning inte anses ha en negativ inverkan på det slutgiltiga resultatet. Eftersom både fritextsökning och MeSH-termer har använts kan detta ses som en fördel eftersom det resulterar dels i en stor bredd av relevant vetenskapligt material såväl som specifika sökningar. För att undvika
publiceringsbias är det viktigt att en kombination av olika sökord och databaser används för att kunna finna så mycket som möjligt av vetenskapligt material vid litteratursökning. Eftersom ovanstående tillvägagångssätt har tillämpats och är i enlighet med Willman et al (a a) borde publiceringsbias kunna uteslutas, vilket anses vara positivt.
En begränsande faktor för att finna potentiella artiklar var när medlemskap på diverse hemsidor krävts. Detta kan ha bidragit till att viktig kunskap gått förlorad. Även artiklar som varit avgiftsbelagda har exkluderats och på detta sätt har ytterligare potentiella artiklar gått förlorade.
Inklusions- och exklusionskriterier
Endast artiklar som publicerats mellan 2005-2010 valdes att inkluderas i litteraturöversikten eftersom tanken var att den allra senaste forskningen skulle granskas. Den relativt snäva tidsgränsen kan ha gjort att relevant vetenskapligt material från tio år tillbaka i tiden exkluderats. Eftersom sökresultatet med fem års tidsbegränsning visade på ett stort antal träffar valdes det att den tämligen snäva tidsgränsen skulle förbli ett inklusionskriterium.
Enbart artiklar på engelska valdes att inkluderas eftersom ytterligare
språkkunskaper är begränsade. Detta överensstämmer med Willman et al (2006) som betonar vikten av att behärska det språk de inkluderade artiklarna är skrivna på. Dessvärre gick det inte att finna några artiklar skrivna på svenska.
I litteraturöversikten fanns en avsikt att inkludera artiklar från länder vars sjukvård går att relatera till svensk sjukvård. Därför valdes att inkludera
vetenskapligt material från Europa, Nordamerika och Australien som var relevant utifrån litteraturöversiktens syfte. Det gick dessvärre inte att finna svensk
forskning som besvarade litteraturöversiktens syfte. Däremot erhölls vetenskapligt material från Europa i hög utsträckning, t ex från Italien, Schweiz och Tyskland, vilket ses som positivt.Även om det finns betydande skillnader mellan
exempelvis amerikansk och svensk sjukvård ansågs det ändå vara av intresse att inkludera artiklar från detta land. I enlighet med WHO (2009a) är vårdrelaterade sjukdomar inte bara ett utbrett problem i Europa utan i hela världen, t ex
Nordamerika och Australien.
Val av artiklar
Totalt bearbetades 31 stycken vetenskapliga artiklar för att finna de som på ett bra sätt besvarade syftet gällande faktorer som påverkar följsamheten av handhygien. Eftersom en stor mängd material har bearbetats uppfattas det valda området som välgenomsökt, vilket anses vara en styrka i valet av artiklar. Av de 31 bearbetade artiklarna inkluderades tio stycken där åtta stycken använde sig av kvantitativ metod och två stycken av kvalitativ metod. När det gäller litteraturöversikter inom hälsoområden menar Axelsson (2008) att det kan vara önskvärt att studierna omfattar såväl kvantitativ som kvalitativ forskning. Om detta görs uppfattas det som positivt eftersom problemet då utforskas ur två infallsvinklar vilket ger en bättre möjlighet att förstå det undersökta fenomenet.
Det hade varit av intresse att inkludera mer kvalitativ forskning för att få djupare bredd på det sammanställda resultatet. Enligt Axelsson (2008) inriktar sig
kvalitativ forskningsmetod på att beskriva, förklara och fördjupa förståelsen av en upplevelse, men dock inte förklara dess orsak. Tanken med litteraturöversiktens
21
syfte var just att undersöka faktorer som kan förklara varierad följsamhet av handhygien. Detta gjorde att det upplevdes som omotiverat att i alltför hög grad använda sig av kvalitativt forskningsmaterial i den här litteraturöversikten.
Kvalitetsbedömning
Enligt Willman et al (2006) ska granskningsprotokoll omarbetas så att de ska vara anpassade för den aktuella litteraturöversikten. Protokollet bör exempelvis
granska urvalets storlek och använda instrument samt huvudfynd. Vid bedömning av vetenskapligt material har protokoll från Willman et al (a a) använts men modifierats i vissa avseenden (se bilaga 2 och 3). Det kvantitativa protokollet delades upp och bearbetade därmed enkäter och observationsstudier var för sig. Modifieringen resulterade i att tre protokoll använts, istället för de två
granskningsprotokoll som Willman et al (a a) rekommenderar. Från det kvantitativa protokollet som berörde enkätstudier exkluderades blindning eftersom deltagarna till synes var medvetna om sitt deltagande. När det gällde observationsstudier togs bl a bortfall bort eftersom samtlig sjukvårdspersonal som arbetade på avdelningarna blev observerade. I enlighet med de rekommendationer som Willman et al (a a) uppger har borttagning av ovanstående
bedömningspunkter skett eftersom de inte ansågs vara relevanta för det undersökta syftet.
Genom att modifiera granskningsprotokollen kan därmed kvalitetsgraden på artiklarna påverkats eftersom för få eller för många bedömningspunkter
exkluderats. Resultatet blir då att det antingen ställs för låga eller för höga krav på studierna. Det här kan även leda till att utvalt vetenskapligt material i själva verket är bättre än vad kvalitetsgranskningen resulterat i och tvärtom. Förhoppningsvis har det här inte skett i litteraturöversikten eftersom modifieringen av protokoll har gjorts i en sådan liten utsträckning som möjligt.
Enligt Willman et al (2006) bör två parter som är oberoende av varandra granska det vetenskapliga materialet för att uppnå en så optimal granskning som möjligt. Sammanställning av sortering, granskning och kvalitetsbedömning bör därefter ske i tabellform. Ovanstående tillvägagångssätt har tillämpats i denna
litteraturöversikt och resultatet har i detta fall sammanställts i en matris (se bilaga 1).
Analys
Färgkodningen och tematisering användes vid bearbetning av det vetenskapliga materialet för att på ett systematiskt sätt kunna sammanställa resultatet från de inkluderade artiklarna. Detta gjordes i enlighet med Axelssons (2008)
tillvägagångssätt gällande hur data ska bearbetas och analyseras. Resultatet blev därmed överskådligt för författarna och gav förhoppningsvis läsarna samma upplevelse av struktur.
Eftersom det vetenskapliga materialetär skrivet på engelska kan viktig
information förlorats vid översättningen till svenska. Tolkning av materialet kan p g a språklig begränsning antingen leda till felaktiga slutsatser om resultatet eller att relevanta samband inte ses.
Resultatdiskussion
Syftet med litteraturöversikten var att undersöka faktorer som påverkar följsamhet av handhygien hos sjukvårdspersonal som i detta fall definieras som
sjuksköterskor och läkare. I merparten av de vetenskapliga materialen som använts ingår även andra yrkesgrupper, t ex undersköterskor, sjukgymnaster och labbassistenter,vilket gör att försiktighet bör ske vid dragning av slutsatser. Två av de inkluderade artiklarna granskade enbart sjuksköterskor och läkare, vilket ses som positivt. I ytterligare tre stycken artiklar var deltagandet av sjuksköterskor och läkare 95% eller högre. Även detta ses som positivt när det kommer till att dra slutsatser om resultatet. Det kan dock ses som negativt att ett antal av de
inkluderade artiklarna i hög utsträckning inkluderade andra yrkesgrupper än sjuksköterskor och läkare. Sjuksköterskor och läkare som grupp utgjorde emellertid alltid den största undersökta gruppen.
Samtliga kvantitativa artiklar där datainsamlingen skedde genom enkäter tog upp hur stort bortfallet var. Enkäter kan även uppfattas som opersonliga vilket gör att bortfallet kan bli större p g a brist på personlig anknytning till forskaren och dennes studie. Det här beror på att bortfall är särskilt framträdande vid
enkätstudier (Bengtsson, 2010) vilket troligtvis gjort att det varit motiverat att beskriva bortfallet vid den här typen av studier. Dessvärre är det vanligt att bortfall utesluts eller nämns kort i artiklar (Ejlertsson, 2003). Avsaknad av
bortfallsbeskrivning är något som även går att finna i merparten av de inkluderade artiklarna som ingår i den här litteraturöversikten.
Eftersom kvantitativ och kvalitativ forskning har olika metoduppbyggnad jämförs inte dessa artiklars resultat utan diskuteras var för sig.
Arbetsplatsen
Följsamheten av handhygien varierade mellan sjukhusets olika avdelningar. Personalen på ögonklinken hade hög följsamhet medan personalen som arbetade på akutavdelningen tillämpade handhygien i lägre utsträckning (Saint et al, 2009). En förklaring till detta kan vara att barriärer i form av tidsbrist och glömska kan på akutavdelningen leda till att följsamheten av handhygien blir lägre.
Sjuksköterskor och läkare tillämpade handhygien i större utsträckning om patienterna uppfattades som mentalt och kroppsligt svaga, exempelvis på onkologen och inom pediatriken (Nicol et al, 2009). Patienter som har nedsatt immunförsvar och prematura barn drabbas i större utsträckning av vårdrelaterade infektioner (Ericson & Ericson, 2009). Att handhygien tillämpas i större
utsträckning på dessa avdelningar kan ha sin förklaring i att sjuksköterskorna och läkarna är medvetna om att dessa patienter är mer infektionskänsliga och handlar därefter.
Typ av arbetsmoment påverkade följsamheten av handhygien. Följsamheten varierade mellan 25% och 78% beroende på arbetsmoment. Vid sårvård och före användning av sterilt material var följsamheten hög men inte vid katetersättning och efter patientkontakt (Traore et al, 2007). Liknande resultat framkom i en studie av Tai et al (2009) där typ av arbetsmoment påverkade följsamheten av handhygien hos både sjuksköterskor och läkare. Efter kontakt med kroppsvätskor förekom tillämpning av handhygien i hög utsträckning men följsamheten var desto lägre före patientkontakt. Ytterligare en studie (Golan et al, 2006) uppgav att handhygien varierar utifrån vilken typ av arbetsmoment som utförts.
Följsamhet av handhygien var högst efter patientkontakt och efter kontakt med kroppsvätskor. En tolkning av dessa resultat blir att sjukvårdspersonal som i någon form varit i kontakt med en patient utför handhygien för att skydda sig
23
själva mot eventuell smitta. Uppfattningen blir då att sjukvårdspersonalen anser att patienter kan smitta dem men de kan inte smitta patienter eftersom låg tillämpning av handhygien sker innan patientkontakt. Även om tillämpning av handhygien sker efter patientkontakt är det viktigt att återigen utföra handhygien före kontakt med nästföljande patient. Detta beror på att ett mellanled kan ha uppstått där händerna blivit kontaminerade, exempelvis vid användning av tangentbord eller annan vårdpersonalsbunden utrustning. Om handhygien i de ovanstående fallen inte utförts innan patientkontakt kan det bero på att
sjuksköterskan eller läkaren uppfattade sina händer som fria från bakterier. Dessvärre är deras händer kontaminerade och de utsätter därmed patienterna för en risk att drabbas av en infektion. Förklaringen till varierad följsamhet av handhygien utifrån typ av arbetsmoment är mångsidig och kan även kopplas samman med andra faktorer, exempelvis attityder hos sjukvårdspersonalen.
Attityder
Det framkom att sjuksköterskorna och läkarna tillämpade handhygien dels för att skydda sig själva och dels för att skydda patienterna. En viktig influens till att förbättra sin handhygien var personlig exponering av en infektion på sjukhuset eller om de patienter som vårdats av sjuksköterskorna och läkarna infekterats. Detta berodde bl a på den känslomässiga inverkan som uppstod hos
sjukvårdspersonalen. Läkarna utförde handhygien för att skydda patienterna medan sjuksköterskorna gjorde det främst för att skydda sig själva (Nicol et al, 2009; Erasmus et al, 2009). Således finns ett flertal attityder som påverkar sjukvårdspersonalen och därmed deras tillämpning av handhygien. Det är därför viktigt att emellanåt reflektera över sitt eget beteende och vad det för med sig. De flesta sjuksköterskorna och läkarna ansåg att de kunde förbättra sin egen följsamhet av handhygien. Flertalet uppgav även att det ansågs värdefullt att utföra handhygien. Uppfattningen blir då att det fanns en vilja att utföra
handhygien vilket ses som positivt eftersom sjukvårdspersonals attityd gentemot handhygien är en viktig faktor för följsamheten. Dessutom uppfattade läkarna vissa förväntningar hos patienterna att sjukvårdspersonalen ska utföra handhygien vilket då blev en viktig motivationsfaktor (Pessoa-Silva et al, 2005; Sax et al 2007). I en studie av Longtin et al (2009) undersöktes patienters uppfattning om hur dem skulle kunna förbättra sjukvårdspersonalens tillämpning av handhygien när det inte utfördes. De främsta anledningarna till att patienten inte påminde personalen om handhygien var att de inte tyckte att det var deras uppgift. De menade även att sjukvårdspersonalen själva skulle veta när och hur detta skulle utföras. Om handhygien inte tillämpades skulle mer än hälften inte ha modet att påminna sjukvårdspersonalen om detta. Om patienterna däremot kände sig tvungna att påminna någon så påminde de hellre sjuksköterskan än läkaren. Det kan därför ses som positivt att läkarna enligt Sax et al (2007) utförde handhygien p g a upplevda förväntningar från patienter. Det här beror på att patienterna inte själva skulle ha mod att påminna läkarna om att tillämpa handhygien när det inte utfördes.
Gruppdynamik
På en vårdavdelning påverkade bra och dåliga förebilder hur sjukvårdspersonalen tillämpade handhygien. Om positiva förebilder fanns på avdelningen kunde således detta resultera i god följsamhet av handhygien och tvärtom. Även
kollegor, särskilt erfarna sådana, påverkade kulturen på avdelningen negativt när de inte tillämpade de rekommenderade riktlinjerna inom området. Dessutom
spelade grupptryck en viktig roll hos sjukvårdspersonalen vid tillämpningen av handhygien (Erasmus et al, 2009; Nicol et al, 2009). Enligt Svedberg (2007) är det i mötet med andra människor som vårt jag blir till. Genom social spegling formar människan sitt jag, detta grundat av andra människors attityder och reaktioner. Svedberg (a a) menar även att olika människors attityder går samman i något som benämns den generaliserade andre. Detta innebär att det finns en sammansättning av attityder som är gemensamma för hela gruppen. Dessa attityder tar sedan individen till sig och införlivar i det egna handlandet. Det är alltså inte enskilda roller som efterliknas utan en kollektiv helhet av attityder. Förekomst av bra och dåliga förebilder samt deras inverkan på sjukvårdspersonalen överensstämmer med Svedbergs (2007) tankar om den generaliserade andre.
Svedbergs reflektion kan likaså appliceras i det resultat som Sax et al (2007) presenterade där bl a sjuksköterskor påverkades i högre utsträckning än läkare av chefer och kollegor.Detta skedde särskilt då sjuksköterskorna uppfattade att hög följsamhet av handhygien tillämpades av kollegor och att det fanns förväntningar från chefer gällande tillämpningen av handhygien. Denna påverkan resulterade i en förbättrad följsamhet av handhygien. Det här resultatet styrks i en studie gjord av Tai et al (2009) där det uppges att upplevda krav från överordnade påverkade sjuksköterskans och läkarens följsamhet av handhygien. Fyndet bekräftas även i en studie av Lankford et al (2003) som fann att om en sjuksköterska vara i ett patientrum med en annan sjuksköterska eller läkare som inte utförde handhygien var sjuksköterskan mindre benägen att själv utföra handhygien. Om läkaren däremot utförde handhygien påverkade detta dock inte sjuksköterskans tillämpning annorlunda än om denne varit själv i rummet. Lankford fann
följaktligen att förebilder var av stor vikt, men starkast som negativ påverkan av tillämpning av handhygien. Därför bör inte glorifiering ske av de s k goda förebilderna eftersom det inte har visat sig ge den positiva effekt som skulle kunna förväntas.
Sjuksköterskor och läkare uppgav att det var svårt att påpeka för andra hur dennes tillämpning av handhygien var (Erasmus et al, 2009). Det här kan tyckas
beklagligt eftersom det enligt Leonard et al (2004) är viktigt med lagarbete mellan de olika yrkesgrupperna för att uppnå hög kvalitet inom vården och förbättra patientsäkerheten. För att lyckas med detta är det grundläggande att uppmuntra sjukvårdspersonalen till att göra sin röst hörd när situation kräver och skapa en miljö där detta är tillåtet. Brist på ovanstående orsakar i stor utsträckning skada hos patienterna och äventyrar patientsäkerheten. Sjuksköterskor och läkare måste påpeka när kollegor inte tillämpar handhygien av den orsaken att annars kan inte en god och säker vård ges till patienterna.
Riktlinjer
Sjuksköterskor och läkare ansåg att tillämpning av riktlinjer för handhygien kunde reducera risken för vårdrelaterade infektioner. Sjuksköterskorna hade en positiv inställning till generella riktlinjer med dock inte till specifika riktlinjer gällande handhygien. Läkarna hade däremot sämre attityd jämfört med sjuksköterskan gällande dessa riktlinjer. Typ av arbetsplats påverkade hur inställningen var gentemot riktlinjer om handhygien. Det framkom att på intensivavdelningar för barn fanns en bra inställning för både generella riktlinjer och riktlinjer gentemot handhygien. Desto sämre inställning för dessa riktlinjer förekom på stora sjukhus med 200-900 sängplatser (Quiros et al, 2007).I en studie av Tai et al (2009) ansågs en motiverande faktor för tillämpning av handhygien vara tydliga och
25
lättbegripliga riktlinjer beträffande handhygien. Sjuksköterskorna och läkarna ansåg även att de skulle vara utvärderingsbara och tillgängliga på avdelningen. En brist på överskådliga och lättapplicerade riktlinjer kan således ha orsakat de negativa attityder gällande riktlinjer som uppges av Quiros et al (2007).
Barriärer
Akuta situationer, dålig tillgänglighet av handhygiensmaterial, tidsbrist, glömska och trötthet var faktorer som gjorde att handhygien tillämpades i mindre
utsträckning. Brist på evidens utgjorde ett hinder i följsamheten hos läkare (Erasmus et al, 2009; Nicol et al, 2009). Som nämnts tidigare kan detta uppfattas som underligt eftersom WHO:s globala riktlinjer gällande handhygien bygger på evidensbaserad forskning (WHO, 2009b). En djupare förklaring runt barriärer fanns i form av tidsbrist. Bland sjukvårdspersonal uppgavs det att adekvat
handhygien ibland kunde uteslutas p g a hög arbetsbelastning. Detta kunde vara så djupt förankrat på en avdelning att det kommit att bli ett rättfärdigat beteende för att undvika handhygien (Nicol et al, 2009).
Sjukvårdspersonal ansåg att hudirritation och glömska hade en stor betydelse för i vilken utsträckning handhygien tillämpades och utgjorde därför barriärer för följsamhet (Pessoa-Silva et al, 2005). I en studie av Fitzpatrick et al (2009) uppgavs det att frånvaro av barriärer i form av tillgänglighet troligtvis skulle öka följsamheten av handhygien. Merparten av sjuksköterskorna och läkarna trodde att utplacering av handdesinfektionsflaskor i anslutning till patienternas rum skulle hjälpa sjukvårdspersonalen att tillämpa handhygien i allt större
utsträckning. I en studie av Tai et al (2009) betonas vikten av tillgänglighet som en motiverande faktor till handhygien. Enligt sjuksköterskorna och läkarna ansågs det här vara en av fyra effektiva insatser för att öka tillämpning av handhygien. Tillgänglighet av desinfektionsmedel borde vara nära till hands under alla former av patientvård. Med hjälp av ökad tillgänglighet borde brist på handhygien orsakad av glömska kunna undvikas. Den ökade tillgängligheten av
desinfektionsflaskorna innebar således mer synliga flaskor vilket därmed skulle påminna om handhygien.
Kunskap och intervention
Grundläggande kännedom om handhygien och evidensbaserad forskning definierades som kunskap. Ökad tillgänglighet av handhygiensmaterial samt utbildning om vårdrelaterade infektioner och hygienrutiner räknades som interventioner.
Kunskap
För att bibehålla god handhygien behövdes det enligt sjuksköterskor och läkare upprepad träning. Det uppgavs också att spridning av övertygande evidens om handhygiens effektivitet troligtvis skulle öka deras motivation till att tillämpa handhygien (Nicol et al, 2008). Brist på denna kunskap uppges kunna resultera i att ett samband mellan handhygien och smittspridning skulle bli otydlig. Enligt WHO (2009c) finns det i Australien, där forskningen i ovanstående studie skedde, ett flertal organisationer som arbetar mot spridningen av vårdrelaterade relationer samt betonar vikten av handhygien. Det kan därför inte ses som en ursäkt att inte tillämpa dessa rutiner p g a brist på evidensbaserad kunskap. WHO (2009b) har även internationella riktlinjer för handhygien inom hälso- och sjukvård som erbjuder all sjukvårdsperson en översikt av evidensbaserad handhygien och specifika riktlinjer. Minskad överföring av bakterier och virus samt förbättrade
rutiner är det som WHO vill åstadkomma genom tillämpning av dessa riktlinjer. Läkarna var den yrkesgrupp som i lägst utsträckning trodde att spridning av antibiotikaresistenta bakterier orsakades av brist på tillämpning av handhygien. Efter att utbildning i smittspridning getts kunde dock ingen skillnad ses mellan yrkesgrupperna gällande denna uppfattning (Wisniewski et al, 2008). Det här borde innebära att läkarna tagit till sig den kunskap som erbjudits, vilket
förmodligen har lett till att de har förbättrat sin följsamhet av handhygien. Detta resulterade i uppfattningen om spridningen av antibiotikaresistenta bakterier inte längre skiljde sig mellan de olika yrkesgrupperna. Det här visar på att kunskap är en viktig faktor för att öka följsamheten av handhygien.
Sjuksköterskorna var mer mottagliga för kunskap i form av utbildning och
kampanjer än vad läkarna var. En faktor som var associerad med ökad följsamhet av handhygien var tidigare utbildning och deltagande i kampanjer som rör
handhygien (Sax et al, 2007). I en studie av Tai et al (2009) betonas även vikten av kunskap som en motiverande faktor för handhygien. Det var av stort intresse att samtlig sjukvårdspersonal skulle få grundläggande utbildning gällande handhygien. Enligt sjuksköterskorna och läkarna ansågs det här vara en av fyra effektiva insatser för att öka tillämpning av handhygien. I en studie av Fitzpatrick et al (2009) presenteradesresultatet av handhygien hos sjukvårdspersonal,
patienter och besökare före och efter införandet av WHO:s kampanj ”Clean hands save lives”. Efter interventionen uppgav 27% av sjukvårdspersonalen att
förekomst av affischer hade ändrat deras följsamhet av handhygien före
patientkontakt. 30% ansåg att denna ändring hade förändrat deras följsamhet att tillämpa handhygien efter patientkontakt. 20% uppgav även att affischerna hade bidragit till ökad förståelse av att utföra handhygien i större utsträckning. Det resultat som Sax et al (2007) presenterar gällande kampanjers effekt på följsamhet av handhygien överensstämmer med det resultat som Fitzpatrick et al (2009) påvisade gällande sjukvårdspersonals mottaglighet för kunskap.
Intervention
Interventioner gjorda i form av utbildning och ökad tillgänglighet av
handdesinfektionsmedel visade sig öka tillämpningen av handhygien (Trick et al, 2007; Wisniewski et, 2007). I Trick et al (2007) lades vid interventionen särskild vikt vid att utbildningen skulle vara uppdaterad och fokuserad på de moment inom handhygien där bristfällig följsamhet kunde ses. Att utbildningen var uppdaterad kan ses som positivt eftersom det enligt sjuksköterskans kompetensbeskrivning är det viktigt med forskning och utveckling. Det innebär att hon eller han ska ha en förmåga att reflektera kritiskt över befintliga rutiner samt uppmuntra införandet av ny kunskap. Det anses även vara av stor vikt att sjuksköterskan söker och kritiskt granskar denna nya kunskap och därmed utför omvårdnad som överensstämmer med vetenskaplig och beprövad erfarenhet (Socialstyrelsen, 2005).
I Eckmanns et al (2006) genomfördes en intervention uppdelad i två observationsperioder med syftet att undersöka påverkan av den s k
Hawthorneeffekten. Hawthorneeffekten innebär att personal på en arbetsplats svarar på det faktum att de blir studerade genom att öka det beteende som gör att de blir fortsatt uppmärksammade (Marquis & Huston, 2009). Sjukvårdspersonalen som Eckmanns et al (2006) undersökte var vid det första tillfället inte medveten om att de blev observerade om i vilken utsträckning de utförde handhygien. Vid det andra observationstillfället var dock sjukvårdspersonalen informerade om detta. Tillämpningen av handhygien ökade hos både sjuksköterskor och läkare
