VÅRD AV PATIENTER I LIVETS SLUTSKEDE

Akademin för hälsa, vård och välfärd

VÅRD AV PATIENTER I LIVETS

SLUTSKEDE

Att skapa en översikt över sjuksköterskors erfarenheter i palliativ vård. NALIN HAIDAR HOUDA MIRZA Huvudområde: Vårdvetenskap Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15hp Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad

Handledare: Jessica Höglander & Annika Erikstedt

Examinator: Jessica Holmgren Seminariedatum: 2021-26-02 Betygsdatum: 2021-04-06

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Palliativ vård definieras som vård som ges under sista tiden i en patients liv och

målet är att lindra och främja välbefinnande för en god vårdkvalitet i livets slutskede. Sjuksköterskor i palliativ vård har ett stort ansvar gentemot både patienter och närstående.

Syfte: Syftet med detta examensarbete var att skapa en översikt över sjuksköterskors erfarenheter i palliativ vård. Metod: En allmän litteraturöversikt genomfördes. Fem kvalitativa och fem kvantitativa artiklar inkluderades och analyserades i tre steg. Resultat: Sjuksköterskor i palliativ vård är i behov av utbildning om den palliativa vårdens centrala områden för att bemöta och uppfylla kraven för en god vårdkvalité. De emotionella känslor som kan uppstå i vårdandet av patienter i livets slutskede påverkar arbetet och de erfar att stöd och samarbete mellan arbetskollegor, läkare och andra vårdgivare kan bidra till en bättre palliativ vård. Slutsats: Sjuksköterskor i palliativ vård är i behov av kontinuerlig utbildning, lära sig kommunikationsstrategier samt ha en bra samverkan mellan olika professioner och andra vårdinrättningar för att kunna erbjuda en god, säker och personcentrerad vård erbjudas in i det sista.

ABSTRACT

Background: Palliative care defines as care given under the last period of the patient’s life

and the goal is to alleviate and promote the patient's well-being for a good quality of care in the final stages of life. In palliative care, the nurse has a big responsibility, towards both the patient and relatives. However, the patient and relatives' experiences of palliative care are not always good. Aim: The aim of this thesis was to create an overview of nurses' experiences in palliative care. Method: A general literature review with a qualitative approach was

performed. five qualitative and five quantitative articles were included and analyzed in three steps. Findings: Nurses in palliative care are in need of education on the central areas of palliative care in order to meet and fulfill the requirements for good quality care. The

emotional feelings that could arise in the care of patients at the end of life affected the nursing and they experienced that support and cooperation between work colleagues, doctors and other caregivers could contribute to better palliative care. Conclusion: Nurses in palliative care are in need of continuous training, learn communication strategies and have a good collaboration between different professionals and other care institutions to be able to offer a better, safe and person-centered care to the end.

Keywords: Communication, education, palliative care, support, terminally ill, the end of life

INNEHÅLL

2.5 Patienters och närståendes erfarenheter av palliativ vård ... 4

2.6 Vårdvetenskaplig teori ... 5 2.6.1 Människan ... 5 2.6.2 Vårdande ... 6 2.7 Problemformulering ... 7 3 SYFTE ... 7 4. METOD ... 7

3.1 Datainsamling och urval ... 8

3.2 Genomförande och analys ... 9

3.3 Etiska ställningstaganden ... 9 4 RESULTAT ... 10 4.1 Artiklarnas syften ... 10 4.2 Artiklarnas metod ... 11 4.3 Artiklarnas resultat ... 12 4.3.1 Utbildningsbehov av palliativ vård ... 12 4.3.2 Kommunikationshinder i palliativ vård ... 13

4.3.3 Stöd och samarbete mellan sjuksköterskor, patienter och närstående .. 13

4.3.4 Stöd och samarbete mellan arbetskollegor ... 14

5.1 Resultatdiskussion... 15

5.2 Diskussion av artiklarnas syfte och metod... 15

5.3 Diskussion av resultat ... 16 5.4 Metoddiskussion ... 18 5.5 Etikdiskussion ... 20 6 SLUTSATS ... 21 REFERENSLISTA ... 23 BILAGA A. SÖKMATRIS BILAGA B. KVALITETSGRANSKNING BILAGA C. ARTIKELMATRIS

1

INLEDNING

Palliativ vård omfattas av ett samspel mellan patienter, närstående och personal vilket belyser vikten av hur betydelsefull palliativ vård egentligen är. Det är oundvikligt att som

sjuksköterskestudenter eller legitimerade sjuksköterskor inte möta patienter i ett palliativt skede. Detta område är något som har väckt stort intresse och ligger därför till grund för detta

examensarbete. Intresset för palliativ vård väcktes under studietidens gång på en av

verksamhetsförlagda placeringarna inom sjuksköterskeutbildningen. Palliativ vård är ett viktigt ämne och återfinns i många delar av hälso- och sjukvården. För blivande sjuksköterskor är målet att få en fördjupad kunskap och förståelse för just palliativ vård. Denna period i patienters liv är avgörande för ett optimalt och gott välbefinnande in i det sista. Det är viktigt att sprida kunskap och förståelse samt tydliggöra sjuksköterskors roll och betydelse inom palliativ vård. Vidare kan en ökad kunskap gällande brister och barriärer framkomma genom att fokusera på palliativ vård. Målet med detta examensarbete är att skapa en översikt av palliativ vård som medför ökad förståelse genom att utgå ifrån sjuksköterskors perspektiv och erfarenheter. Förhoppningsvis kan detta bidra till ett bättre omhändertagande genom ökad förståelse och kunskap för alla

inblandade, såsom patienter, närstående samt hälso- och sjukvårdspersonal.

2

BAKGRUND

De centrala begreppen som är väsentliga inom palliativ vård definieras nedan. Tidigare forskningar utifrån vetenskapliga studier gällande patient- och närståendeperspektiv inom palliativ vård lyfts samtidigt som betydelsen av personcentrerad vård belyses. Sjuksköterskors ansvar utifrån lagar och författningar lyfts i bakgrunden. En aktuell vårdvetenskaplig teori presenteras och avslutningsvis sammanbinds ovanstående delar i en problemformulering.

2.1 Definitioner

I detta avsnitt kommer de centrala begreppen som förekommer i arbetet att definieras i följande ordning; patient och närstående.

2.1.1 Patient

En patient definieras som en person som erhåller eller är registrerad för erhållande av insats från hälso- och sjukvården på grund av ett vårdbehov (Socialstyrelsen, 2019). En patient är i behov av vård på grund av en sjukdom eller en funktionsnedsättning (Vårdhandboken, 2018).

2.1.2 Närstående

Närstående definieras som en person med en nära relation till en patient (Hultkvist, 2013). Socialstyrelsen (2016) preciserar att närstående inte enbart är en person som har blodsband med en patient utan en patient avgör själv vem som anses vara närstående, det kan exempelvis vara någon förälder, barn, granne eller vän.

2.2 Palliativ vård

Palliativ vård delas in i två olika faser; en tidig och en sen fas. Den tidiga fasen börjar när en patient erhåller ett läkarbesked där kurativ behandling inte längre är ett alternativ och att bli frisk från sin sjukdom är inte längre en möjlighet. Denna fas kan pågå mellan några månader upp till år (Strang, 2012). Det kan exempelvis bero på en obotlig cancer, kroniska sjukdomar såsom kronisk obstruktiv lungsjukdom eller hjärt- och kärlsjukdomar (Florin m.fl., 2017). Syftet under den tidiga fasen är att försöka erbjuda en livsförlängande behandling och ett gott

omhändertagande som främjar patienters livskvalitet och välbefinnande. Syftet under den tidiga fasen är att försöka erbjuda en livsförlängande behandling och ett gott omhändertagande som främjar patienters livskvalitet och välbefinnande med hänsyn till deras psykiska, fysiska, sociala och existentiella behov (Socialstyrelsen, 2013). I övergången mellan den tidiga och sena fasen sker en brytpunktsbedömning tillsammans med läkare, patient och närstående. Den sena fasen startar när det inte längre är möjligt till livsförlängande behandling. I denna fas handlar vården om symtomlindring och att erbjuda ett gott omhändertagande för ett ökat välbefinnande. Denna fas sträcker sig från några dagar upp till några månader. Den allra sista delen av den sena fasen brukar benämnas palliativ vård i livets slutskede (Benkel m.fl., 2016; Socialstyrelsen, 2013). I livets slutskede blir det aktuellt för flera olika omvårdnadsåtgärder såsom lägesändringschema för att undvika trycksår, munvård för att undvika muntorrhet, vädra rummet med frisk luft för att undvika andnöd och lindra lidande som exempelvis oro, ångest och smärta (Thulesius, 2019). Patienten som är i behov av palliativ vård kan vårdas i sluten vård, hemma eller på äldreboende (Svenska Palliativa registret, 2018).

Strang (2012) beskriver att ett av målen för en optimal palliativ vård är att erbjuda stöd till patienters närstående för främjande av livskvalitet i livets slutskede. World Health Organisation (WHO, 2002) belyser att palliativ vård utgörs av fyra grundstenar som skapar trygghet gentemot patienter och närstående. Dessa grundstenar är; symtomlindring, multiprofessionellt samarbete, god kommunikation och relationskapande. Dessa grundstenar anses även vara stöd för vårdens målsättning och vägledning. Att Symtomlindra patienter i palliativ vård innebär att lindra smärta och identifiera dess ursprung. Smärtan behöver inte alltid vara fysisk utan kan även vara psykisk, social eller existentiell. Det är väsentligt att kommunikation mellan patienter, närstående och vårdpersonal är tydlig och fungerande. Samarbete i palliativ vård skall omfattas av samverkan med andra professioner för ett bättre omhändertagande som ger stöd till alla parter inblandade. Vidare beskrivs det att strävan bör vara att patienter ska erbjudas det stöd som behövs för att uppnå största möjliga välbefinnande som medför ett värdigt avslut.

På 1960-talet grundades den första hemsjukvårdsbaserade hjälpen för palliativa patienter i hemmet. Målet var att försöka hjälpa patienter som hade en önskan att dö i sitt eget hem genom att ge hälso- och sjukvårdspersonal stöd och vägledning för att de skulle kunna erbjuda en god vård och omvårdnad (Kinoshita m.fl., 2015). Patienter som är i behov av palliativ vård i Sverige kan vårdas i sluten vård, hemma eller på äldreboende (Svenska Palliativa registret, 2018). Vården som erbjuds ska bygga på en helhetssyn där människan är i fokus. Vården som ges ska

vara formad tillsammans med patient och närstående och ska ges på lika villkor till alla oavsett patienters bakgrund (Wallerstedt m.fl., 2012).

2.3 Personcentrerad vård

Personcentrerad vård kan ses som ett koncept och förhållningssätt i vården där en person som söker vård är en person med en bakgrund och historia och inte enbart en patient. Personcentrerad vård handlar om att försöka uppnå och synliggöra en individ och försöka anpassa vården och tillgodose de andliga, existentiella, sociala och psykiska behoven lika mycket som de fysiska. Det handlar om att synliggöra patienter och deras upplevelse av ohälsa och sjukdom då upplevelse är något subjektivt och skiljer sig från patient till patient (Svensk

sjuksköterskeförening, 2016).

En personcentrerad vård har visats öka patienters värdighet, delaktighet samt självbestämmande där grunden är en relation baserat på respekt och god kommunikation med hälso- och

sjukvårdspersonal (Johnston m.fl., 2015). För att uppnå detta krävs det att hälso- och

sjukvårdspersonal är lyhörda, kan samverka med andra professioner men även på ett begripligt sätt kommunicera och utbilda patienter och närstående för främjande av delaktighet (Eldh, 2014). En central del i personcentrerad vård är att en relation mellan sjuksköterskor och patienter ska byggas på ärlighet, respekt, trygghet, lyhördhet och tillit för främjande av patienters upplevelse av ökad kontroll, välbefinnande och värdighet (Kvåle & Bondevik, 2008). Ortiz (2018) förklarar att personcentrerad vård som baseras på grundläggande och nödvändiga komponenter såsom respekt, värdighet, delaktighet, information/utbildning och samverkan medför en säkrare vård. Vidare belyser Ridelberg (2014) att en ökad nöjdhetskänsla återfinns hos patienter som vårdats utifrån ett personcentrerat perspektiv. En väsentlig del för att kunna uppfylla en god vård krävs ett multiprofessionellt samarbete för undvikande av barriärer i den vård som bedrivs (Ortiz, 2018). I palliativ vård krävs det att sjuksköterskor som vårdar innehar den kompetens som krävs för att kunna tillmötesgå patienter och närståendes behov genom att upprätthålla en relation baserat på respekt, tillit och empati (Svensk sjuksköterskeförening, 2016).

2.4 Sjuksköterskors ansvar

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] har sjuksköterskor ett övergripande ansvar när det handlar om att erbjuda vård på lika villkor för främjandet av hälsa för allas lika värde (SFS 2017:30). Patientsäkerhetslagen betonar vikten av att arbetet ska genomsyras av erfarenhet som är vetenskapligt och beprövat och utövas med respekt, omtanke och välvilja för patienters vilja och medverkan i sin vård (SFS 2010:659). Vården som erbjuds ska enligt lag vara utformad tillsammans med patienter och deras närstående. Hänsyn till patienters resurser och behov ska tas där delaktighet, självbestämmande och integritet hos patienter bevaras och främjas fram till livets slutskede och död (HSL, SFS 2017:30).

International Council of Nurses [ICN] (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b) har identifierat flertalet etiska koder som ska genomsyra sjuksköterskors dagliga arbete. ICN:s etiska koder uppkom för att försöka vägleda alla sjuksköterskor utifrån ett gemensamt förhållningssätt oavsett land och dess nationella lagar och regler. De etiska koderna grundar sig i de mänskliga

rättigheterna. Dessa koder belyser sjuksköterskors fyra grundläggande ansvarsområden som består av: förebyggande av sjukdom, återställa och främja hälsa samt lindra lidandet. Vården ska

baseras utifrån ett helhetsperspektiv och ges på ett respektfullt sätt oavsett ålder, sexuella läggning, kulturell eller etnisk bakgrund, hudfärg, kön, nationalitet, social ställning,

funktionsnedsättning eller sjukdom. Det lyfts även fram att sjuksköterskor ska inneha förmågor såsom att vara lyhörda, kunna visa medkänsla och respekt samt kunna bevara patienters och närståendes integritet.

2.5 Patienters och närståendes erfarenheter av palliativ vård

När patienter erhåller ett svårt besked och blir aktuella för palliativ vård är det vanligt att den svårt sjuke hamnar i en situation med känslor av sorg och nedstämdhet då det inte längre finns något botemedel eller annan hjälp att erbjuda (Sercu m.fl., 2018). I samband med beskedet kan även närstående uppleva kris på grund av den chock som beskedet medför (Kisorio & Langley, 2016). Carduff m.fl., (2018) beskriver att patienter som är i ett palliativt skede kan ha tankar som färdas mellan hopp om förbättring, förtvivlan över döden, samt trygghet och otrygghet. Patienter i det palliativa skedet kan uppleva oro och ångest över att vara en börda för de närstående då kroppen försämras med tiden och behov av stöd och hjälp ökar. Fortsättningsvis belyses det att en god kommunikation och information som medför patientdelaktighet kan leda till att patienter i det palliativa skedet upplever minskad ångest och rädsla. Om hälso- och sjukvårdspersonal kan visa medkänsla och empati och inte medlidande och sympati i mötet med patienter i ett palliativt skede kan det medföra ökad upplevelse av trygghet och bekräftelse. Detta leder i sin tur till att patienter upplever att de är i centrum och inte deras sjukdom (Sinclair m.fl., 2017). I Lundberg m.fl. (2013) studie beskrivs liknande upplevelser hos närstående. Närstående vill ha

sjuksköterskor som är öppna, pålitlig och kan kommunicera på ett tydligt och ärligt sätt och detta anses bidra till en god relationsgrund. Vidare beskrivs det att sjuksköterskor som lyssnar och pratar med patienter och närstående visar på medlidande, empati och pålitlighet som i sin tur skapar välbefinnande. Vidare belyses det att stressade sjuksköterskor i vårdandet av patienter i ett palliativt skede kan bidra till ökad oro samt upplevelsen av ignorans från hälso- och

sjukvården.

Patienter som vårdas palliativt lever kvar på hoppet och hoppas på en fredlig död. En stor önskan hos dessa patienter är ett minskat lidande samt en förlängd livslängd och att vårdas bland

närstående i slutskedet bidrar till ökad känsla av trygghet (Sercu m.fl., 2018). När patienter väljer att spendera livets sista dagar hemma upplever patienter att det medför ett ökat psykosocialt välbefinnande och bidrar till upplevelsen av en bättre vård i livets slutskede hemma än på

sjukhus (De Boer m.fl., 2017). Det belyses även att en andlig eller religiös tro vid livets slutskede skapar trygghet och ett ökat välbefinnande (Tan m.fl., 2011). Patienter inom palliativ vård

upplever svårigheter när sjuksköterskor inte innehar tillräcklig med information, kunskap eller förståelse för dennes behov samt inte kan kommunicera eller prata om de olika delar som finns i palliativ vård (Eun m.fl., 2017). Det är viktigt att sjuksköterskor kan diskutera och prata om ämnen som finns i palliativ vård, såsom döden och dennes sjukdom, med patienter och närstående. Denna kommunikation leder till att patienters önskan blir uppfyllda och att närstående upplever minskad osäkerhet och lättnad (Bergenholtz m.fl., 2020).

Guo m.fl. (2017) beskriver att närstående kan uppleva rädsla när en nära vårdas palliativt då detta påverkar deras psykosociala samt spirituella integritet. Familjer som har det sämre ekonomiskt upplever oftare en känsla av hopplöshet när en familjemedlem vårdas palliativt. Vidare försöker familjemedlemmar stötta varandra och skapa tröst samt trygghet för att inte utlösa känslomässigt lidande. Vidare framkommer det att palliativ hemsjukvård inverkade

kunde tillgodoses av vården. Detta bidrog till en ökad förbättring av kommunikation mellan samtliga parter. Det beskrivs även att det emotionella och existentiella stöd som närstående erbjöd i hemmet var meningsfullt för patienter i palliativ vård. När närståendes behov av stöd och information inte kunde tillgodoses ledde det till lidande hos både patienter och närstående. Detta bidrog till att närstående hade otillräckligt med beredskap och kunskap inför att ta hand om sin närstående som var i behov av palliativ vård hemma. Garrouste m.fl. (2019) beskriver att depression, posttraumatisk stress och ångest kunde uppkomma hos närstående. På grund av den överväldigande sorgen hos närstående var det ytterst viktigt att prioritera livskvalité och stötta närstående under det palliativa förloppet men även efteråt.

2.6 Vårdvetenskaplig teori

Den vårdvetenskapliga teorin som valts som utgångspunkt för detta examensarbete är Erikssons (2018) caritativa vårdteori. Teorins budskap grundar sig i ett helhetsperspektiv i mötet med patienter och deras lidande och samtidigt fokuserar på vårdrelationen mellan patienter och sjuksköterskor. Innebörden av Caritas som begrepp betyder kärlek och medlidande och anses vara grunden till all vårdande. Enligt Eriksson är vårdandet ett tecken på kärlek och omtanke som i sin tur ger bekräftelse till människan som vårdas. Dessa begrepp är centrala när människor lider och upplever hot mot livet på grund av en allvarlig eller obotlig sjukdom. Att känna hot mot livet medför att det uppstår en kris och kamp för livet och bibehållande av hälsa. Eriksson

poängterar att det ligger i människans natur att vilja återfå hälsa och ökat välbefinnande. När patienter befinner sig i ett sådant skede, vilket det kan vara i palliativ vård, är det viktigt att sjuksköterskor kan erbjuda en helhetsvård med patienter i fokus och begrunda vården utifrån deras behov. Att uppleva lidande på grund av en obotlig sjukdom eller hög ålder är vanligt förekommande i palliativ vård. Eriksson (2014) beskriver vårdandet som en samhörighet som grundar sig en god relation då människan är beroende av andra, speciellt när en människa blir en patient med ett lidande. Den caritativa teorins grund är att lindra patienters upplevda lidande vilket även är en av pelarna i palliativ vård (Eriksson, 2018).

Två fokusbegrepp som är centrala i Erikssons (2018) caritativa teori är; människan samt

vårdande. Dessa begrepp går hand i hand i den caritativa vårdteorin.

2.6.1 Människan

Den caritativa teorin framlyfter att den enskilda människan som är i en vårdande relation ska ses som en unik människa och är sin egen person med personliga behov (Eriksson, 2014). I denna teori beskrivs människan som en levande individ med en existentiell och en biologisk mening. Människan ses som en helhet som utgörs av en kropp, själ och ande. Människan har en livsvilja, tankar, olika former av känslor samt hopp och anses i grunden vara religiös och människan i sig vara helig. Dess religiösa mening omfattar inte enbart av en gudstro utan det kan även bestå av dennes förmåga att tänka, reflektera, utvärdera och ta ansvar för dennes historia och handlingar. Människan menas ha en stark drivkraft efter upplevelsen av tro och hopp om ett meningsfullt liv där människan vet vad meningen med livet egentligen är. Det omfattas även av behov av

gemenskap och kärlek (Eriksson, 2018).

Sjuksköterskors relation och vårdande till patienter grundar sig i en god kommunikation och lindra lidande. Människans lidande består inte enbart av de fysiska besvären utan även de psykiska och existentiella. För en god relation krävs det att sjuksköterskor har kunskap om människan och dennes behov. Att ha förståelse för patienterna är väsentligt och ha kunskap om

att alla människor har behov, problem och begär, men att dessa är unika från person till person och är aldrig den andre lik. Eftersom varje människa är unik måste vården utgå ifrån denne för att erbjuda en god vård (Eriksson, 2018).

2.6.2 Vårdande

Vårdandet i relation till människan handlar om att erbjuda lindrat lidande. Lidande är ett begrepp som genomsyrar det caritativa perspektivet. Det främsta syftet med vårdrelationen är att lindra lidandet, då ett lidande kan lindras men aldrig egentligen elimineras, men kan göras mer dräglig och hanterbart. Det är lidandet i sig som ger vårdrelationen dess karaktär. Det är väsentligt att se människan bakom sjukdomen, att inneha en helhetssyn, vara närvarande genom att aktivt lyssna och bekräfta patienter och kunna kommunicera med dem (Eriksson, 2014). Eriksson (2018) beskriver sjuksköterskor som ett hjälpmedel till försoning av patienters lidande i vårdmötet och de ska vara närvarande. Lidandet är en ständig kamp mellan att uppleva hopp eller hopplöshet och att vara mellan liv och död. Varje individ har ett lidande som inte är den andra lik. Vidare belyses det att lidandet har olika ursprung. Vart lidandet härstammar ifrån kan variera från person till person och det sker när det uppstår en obalans mellan de tre dimensionerna kropp, själ och ande. Ett sjukdomslidande innebär ett fysiskt och/eller ett själsligt lidande som är relaterat till en sjukdom eller en kroppsskada. Vidare beskrivs det att vårdlidande är något som inträffar under vårdförloppet det kan vara att patienter bemötts på ett kränkande sätt av vårdpersonal eller att det sker en bristande vårdrelation mellan sjuksköterskor och patienter. Eriksson (1994) beskriver att livslidande innebär att människors liv påverkas av en sjukdom eller ohälsa som påverkar människans dagliga samt sociala liv.

Eriksson (2014) beskriver att vårdande handlar även om att skapa hälsa, välbefinnande och förtroende mellan vårdare och människa. För sjuksköterskor är det viktigt att se till patienters alla behov genom att ha kunskap, förståelse och moral för en optimal vård där patienters hälsa, lidande och liv tas hänsyn till, både dess historia och nuvarande situation. Vidare poängterar Eriksson (2014) att relationen mellan människor och sjuksköterskor handlar om en vårdrelation där människor är i beroendeställning och kräver tid samt närvaro på grund av ett ökat behov och är ofta beroende av andra människor. Vidare beskrivs det att relationen ska baseras på

ömsesidighet med båda parter delaktiga. Sjuksköterskor ska försöka hjälpa patienter att lära sig förstå och hantera sitt lidande genom att framhäva deras starka sidor samt genom att visa medlidande, stötta och ha förståelse för hela deras omvärld.

Det caritativa vårdandet som Eriksson (2014) beskriver kan se olika ut och varje vårdrelation kan stöta på olika former av hinder. De hinder som kan framträda kan bero på den vårdkultur som existerar, brist på kunskap eller organisatoriska problem såsom ekonomiska eller logistiska hinder. Vidare belyses även hinder mellan sjuksköterskor och patienter som kan uppstå när patienters behov, begär och önskan inte tillgodoses. Genom kroppsspråk, blick, kommunikation och beröring kan patienter känna av sjuksköterskor och deras inställning till vårdandet i nuet. Eriksson fortsätter med att beskriva att caritativa teorin kan användas som utgångspunkt för vårdandet vilket kan medföra att kompetens, trygghet och förståelse ökar för sjuksköterskor, patienter och närstående.

2.7 Problemformulering

Runt om i sjukvården förekommer palliativ vård där sjuksköterskor har en viktig och värdefull roll i mötet med patienter i det palliativa skedet. Att som patient få besked om att deras sjukdom inte längre är kurativ kan medföra oro och känsla av hopplöshet. Denna känsla kan förvärras om det existerar kommunikationsbrist mellan sjuksköterskor och patienter. En god kommunikation som visar medkänsla och empati bidrar till ökad patientdelaktighet. Patientdelaktigheten i sin tur kan medföra minskad upplevelse av ångest och rädsla samt öka trygghet hos patienter i palliativ vård. Runt om i sjukvården förekommer palliativ vård där sjuksköterskor har en viktig och värdefull roll i mötet med patienter i det palliativa skedet. Att som patient få besked om att deras sjukdom inte längre är kurativ kan medföra oro och känsla av hopplöshet. Denna känsla kan förvärras om det existerar kommunikationsbrist mellan sjuksköterskor och patienter. En god kommunikation som visar medkänsla och empati bidrar till ökad patientdelaktighet.

Patientdelaktigheten i sin tur kan medföra minskad upplevelse av ångest och rädsla samt öka trygghet hos patienter i palliativ vård. Trots detta upplever patienter och närstående att deras behov inte alltid bekräftas eller tillmötesgås. Sjuksköterskor omfattas av lagar och styrdokument som klargör hur en vårdrelation bör tillhandhållas för att möta patienters och närståendes behov. Vårdandet ska ha ett helhetsperspektiv med tillämpande av respekt, omtanke och som bevarar patienters självbestämmande och integritet. I den vårdvetenskapliga teorin som valts beskrivs betydelsen av människan och vårdandet och att alla människor är unika med individuella behov och lidande vilket är centralt i sjuksköterskors profession. Sjuksköterskor i relation till patienter och deras vårdande grundar sig i en god kommunikation, förståelse och kunskap om människan och dennes fysiska, psykiska och existentiella behov. Patienters lidande kan oberoende av källa lindras genom kärlek. Sjuksköterskors bekräftelse leder till att både patienter och närstående upplever en känsla av omsorg och ger en positiv samverkan i vårdprocessen. Dock framkommer det att patienter i palliativ vård ibland upplever att de saknar tillräckligt med stöd från

sjuksköterskor. Det är därför av betydelse att sjuksköterskor i palliativ vård har förståelse och kunskap om stöd för att kunna erbjuda en optimal och personcentrerad vård. Genom att beskriva palliativ vård utifrån sjuksköterskors erfarenheter kan det förhoppningsvis bidra till ökad

kunskap och förståelse.

3

SYFTE

Syftet är att skapa en översikt över sjuksköterskors erfarenheter i palliativ vård.

4. METOD

En kvalitativ ansats med litteraturöversikt som metod valdes för att besvara studiens syfte på bästa möjliga sätt (Forsberg & Wengström, 2016). En litteraturöversikt innebär att översiktligt söka information, fördjupa sig i och utveckla kunskaper i ett specifikt huvudområde utifrån kunskap som finns i vetenskapliga publikationer från tidigare utförda empiriska studier (Friberg, 2017). Vid artikelsökningen har både kvantitativa och kvalitativa studier inkluderats i denna

litteraturöversikt. Dahlberg Lyckhage (2017) belyser att kvantitativ forskning tillsammans med kvalitativ forskning kan medföra att resultat i en litteraturstudie blir mer evidensbaserat.

3.1 Datainsamling och urval

Enligt Östlundh (2017) ska en informationssökning börja med att skapa ett sökproblem som utgår från ett problemområde eller ett syfte, vilket har gjorts i detta examensarbete. Databaserna som användes var PubMed och CINAHL Plus. PubMed valdes då databasen består av

vetenskapliga studier om omvårdnad men även medicinsk forskning. CINAHL Plus valdes då denna databas riktar sig främst till omvårdnadsforskning. Båda databaserna är rekommenderade att användas vid examensarbeten inom vårdvetenskap (Willman m.fl., 2011). En testsökning med olika varianter av sökord som ”palliative care AND nursing”, ”caring AND palliative care” genomfördes i de ovannämnda databaserna. Detta gjordes för att skapa en överblick om det fanns tillräckligt med forskning för att kunna besvara studiens syfte samt eventuellt identifiera andra relevanta sökord. Svensk- MeSH användes för att på ett korrekt sätt översätta relevanta sökord till engelska samt identifiera om det fanns synonymer. Exempel på översättning av sökordet och synonym till palliativ vård identifierades ”palliative care” och ”terminally ill”. Andra sökord som användes i kombination med föregående sökord var ”nurs* perspective”, ”nurse

perceptions”,”nursing attitudes”, ”nurs* experience”. Vid sökningen användes de booleska operatörerna AND och OR som komplement för att specificera sökningen till de mest relevanta publikationerna. Att använda booleska termer vid en databassökning kan öka relevansen av artiklar (Forsberg & Wengström, 2016; Karlsson, 2018). Trunkering på exempelvis ordet Nurse (Nurs*) genomfördes för att inte begränsa sökningen till ett alternativ av sökord. För att få ett relevant urval av artiklar och fokusera på aktuell och relevant forskning valdes det att göras en tidsavgränsning mellan årtalen 2010–2020. Genomförd sökning i de olika databaserna visas i Bilaga A.

Inklusionskriterier som tillämpats var att artiklarna skulle vara vårdvetenskapliga och som fokuserade på palliativ vård utifrån sjuksköterskors perspektiv. För vidare avgränsning användes även begränsningar i båda databaserna. Avgränsningarna var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska, vara peer reviewed samt finnas i full text. En peer reviewed artikel innebär att artikeln har lästs och granskats av ämnesexperter innan publicering, och detta ökar trovärdigheten (Polit & Beck, 2017). I PubMed fanns inte alternativet peer reviewed utan dessa artiklar

kompletterades genom en sökning i Ulrichsweb för att identifiera om de var peer reviewed. De exklusionskriterier som tillämpades var peer review artiklar samt vetenskapliga artiklar som fokuserade på palliativ vård utifrån specialistsjuksköterskors perspektiv.

Friberg (2017) beskriver att meningen med en litteraturöversikt är att försöka skapa en helhet om ämnet genom ett helikopterperspektiv, vilket innebär att de valda artiklarna granskas

övergripande för att kunna identifiera det som är mest framträdande. När de olika sökningarna hade genomförts lästes alla rubriker i sin helhet. De rubriker som ansågs vara lämpliga lästes därefter artiklarnas abstract för vidare identifiering om lämplighet om inkludering. De som i detta steg ansågs relevanta lästes igenom i sin helhet. Totalt valdes tio artiklar att inkludera i denna litteraturöversikt. Se Bilaga A, för överblick på antal träffar och artiklar valda ifrån vardera databas.

De tio artiklar som inkluderades utifrån urvalet genomgick en kvalitetsgranskning enligt Friberg (2017). Kvalitetsgranskningsmallen består av olika frågor med svarsalternativen JA och NEJ där ”nej” ger noll poäng och ”ja” genererar ett poäng. Se Bilaga B. Frågor som inte kunde besvaras

med ”ja” eller ”nej” togs bort från mallen eftersom det inte gick på ett tillförlitligt sätt att besvara med endast ja eller nej. Granskningsmallen genererar poäng som bedömer artikelns kvalitet och är utformad för att användas för både kvalitativa och kvantitativa studier. Kvalitativa artiklarnas poängindelning utgörs av följande: (0-4 poäng) = låg kvalitet, (5-7 poäng) = medel kvalitet och (8-12 poäng) = hög kvalitet på artiklarna. För kvantitativa artiklarna är poängindelningen följande: (0-5 poäng) = låg kvalitet, (6-8 poäng) = medel kvalitet och (9-11 poäng) = hög kvalitet. Samtliga artiklar av hög och medel kvalitet användes och presenteras i en artikelmatris, se Bilaga C, och artiklar med låg kvalitet exkluderades.

3.2 Genomförande och analys

Analysen i detta examensarbete har utgått ifrån Fribergs (2017) allmänna litteraturöversikt som består av tre steg. Enligt Fribergs analysmetod ska de relevanta artiklar som valts läsas igenom noggrant. Friberg menar att genom upprepade genomläsningar kan en helhetsbild skapas. I detta examensarbete lades stor vikt på syfte, metod och resultat för att identifiera om artiklarna var relevanta för att besvara denna studies syfte. I andra steget i detta examenarbetes analysprocess skapades en strukturell översiktstabell med relevant och viktig information. Genom att skapa en översiktstabell kan det enligt Friberg (2017) underlätta de kommande stegen i processen. Valda artiklar numrerades för lättare sortering och identifiering. Efter flera genomläsningar och när författarna skapat en helhetsbild fördes relevant material från artiklarna in i tabellen, såsom syfte, val av metod och resultat. Tredje steget omfattades av att identifiera de olika artiklarnas likheter och skillnader. Det resultat som framkommit i de olika artiklarna var huvudfokus i

analysprocessen. I detta steg användes översiktstabellen som utgångspunkt. Artiklarna lästes sedan individuellt och färgkodades med färgpennor för att identifiera likheter och skillnader i syfte, metod och resultat. För att urskilja skillnader och likheter i artiklarnas resultat

identifierades teman som var framträdande och även här färgkodades det. När detta genomförts av båda parter jämfördes de individuella analyserna. Fynden som identifierats sammanställdes tillsammans i steg tre och indelades i kategorier för en mer förståelig och bättre överblick.

3.3 Etiska ställningstaganden

Vetenskaplig forskning ska vara baserad på god etik och innehålla etiska överväganden (Codex, 2020). Artiklar som inkluderats i detta examenarbete har noggrant valts ut gällande om de har tagit ställning till de etiska överväganden som finns och reflekterat kring dessa och om artiklarna har genomgått etisk prövning. De artiklar som inte godkänts av etisk kommitté eller diskuterat etiska ställningstaganden har sållats bort. Artiklarna som inkluderats i detta examensarbete har även varit peer reviewed. Peer reviewed innebär att artiklarna har granskats kritiskt av

ämnesexperter och genomgått en granskning om de uppfyller de vetenskapliga kraven innan publicering.

Innan examenarbetets uppstart fanns en förförståelse för ämnet men detta har från början tagits hänsyn till och försökts läggas åt sidan för att kunna sammanställa och presentera ett så objektivt resultat som möjligt. Henricson (2017) belyser att en viktig faktor i en studie är ärligheten där det framförs varifrån idéerna kommer ifrån i första hand och att det måste framkomma att

informationen som presenteras inte är egna idéer eller resultat. Exempelvis kan det vara en plagierad text där skribenten har använt sig utav någon annans arbete på ett ohederligt sätt genom att inte framföra den riktiga källan. Detta examensarbete har tillämpat ett vedertaget referenssystem för att redogöra för information som presenterats. Detta för att undvika plagiering

och en säkerhet för läsare att kontrollera informationen som presenterats i detta examensarbete överensstämmer med de källor som är hänvisade till. Referenssystemet som använts är American Psychological Association (APA, 2019).

4

RESULTAT

För att kunna besvara denna litteraturöversikts syfte; att skapa en översikt över sjuksköterskors erfarenheter i palliativ vård, har resultatet baserats på tio noggrant utvalda artiklar varav fem kvalitativa och fem kvantitativa artiklar. Artiklarnas syften och deras metoders likheter och skillnader presenteras nedan. Sammanställningen av artiklarnas resultat presenteras i identifierade kategorier.

4.1 Artiklarnas syften

Samtliga artiklars syften som inkluderats i examensarbetet har berört allmänsjuksköterskor som vårdat patienter i palliativ vård. Samtliga artiklar har antigen undersökt och belyst faktorer och erfarenheter som kan eller har påverkat vårdandet för sjuksköterskor i palliativ vård.

Fyra kvalitativa artiklar som inkluderats hade som likhet i syftet att beskriva eller belysa sjuksköterskors erfarenheter i palliativ vård, oberoende av deras arbetslivserfarenhet (Karlsson m.fl., 2010; Parola m.fl., 2018; Törnquist m.fl., 2013; Zheng m.fl., 2015). Croxon m.fl. (2018) kvalitativa artikel skiljer sig från nämnda artiklar då de undersökte nyutexaminerade

sjuksköterskors uppfattning och erfarenhet gällande deras kompetens och praktiska beredskap i mötet med död och döende patienter i arbetet.

Ett av syftena i de kvantitativa studierna som inkluderades hade i syfte att erbjuda sjuksköterskor på en onkologiavdelning ett sjuksköterskeutbildningsprogram om palliativ vård. Målet med detta var att det skulle resultera i ett bättre vårdande genom ökad kunskap, förhållningssätt och

kommunikationsstrategier. Utbildningen skulle bidra till att sjuksköterskorna skulle erhålla strategier för att kunna samtala med patienter och närstående om palliativ vård mer frekvent (Harden m.fl., 2017). Till skillnad från Harden m.fl. (2017) studie bedömde Autor m.fl. (2013) kunskapen hos sjuksköterskor gällande palliativ vård på en onkologisk-, intensiv och

kardiologisk vårdavdelning på ett sjukhus och jämförde därefter kunskapsnivån på de olika avdelningarna och hur detta påverkade vårdandet av patienter i palliativ vård. Den sista kvantitativa studien som inkluderades skiljde sig från resterande då syftet med studien var att undersöka faktorer som betingade stigande orosnivåer hos sjuksköterskor som arbetade på onkologisk avdelning vid palliativ vård utifrån deras erfarenheter (Yang m.fl., 2017). I Cevik och Kav (2013) studie var syftet att lyfta sjuksköterskors attityder, upplevelser samt erfarenheter av död och omhändertagande av patienter i livets slutskede. En likhet ses även i Gama m.fl. (2013) studie. I denna studie var syftet att identifiera sjuksköterskors mest förekommande attityder gentemot död. Gama m.fl. (2013) vidgade studiens syfte genom att identifiera de sociodemografiska, yrkesmässiga och de utbildningsfaktorer som signifikant påverkade dessa attityder och erfarenheter.

Samtliga artiklar som inkluderats har berört sjuksköterskor i som vårdat patienter i palliativ vård. Variationen bland artiklarnas syften och ansats har medfört att denna litteraturöversikt och dennes resultat kan framföras på ett mer övergripande sätt.

4.2 Artiklarnas metod

Skillnader och likheter mellan de fem kvantitativa artiklarna fanns gällande antalet deltagare, arbetsplats, datainsamlingsmetod samt analysmetod (Autor m.fl., 2013; Cevik & Kav 2013; Gama m.fl., 2013; Harden m.fl., 2017; Yang m.fl.,2017).

I Autor m.fl. (2013) artikel inkluderades totalt 143 sjuksköterskor som antigen arbetade på en onkologisk, intensiv- och kardiologisk vårdavdelning på ett sjukhus i USA. Ytterligare en studie genomförde sin datainsamling i USA (Harden m.fl., 2017) och i denna studie deltog 46

sjuksköterskor. I en kvantitativ artikel deltog 300 sjuksköterskor från två olika

universitetssjukhus och ett statligt sjukhus i stadsdelen Ankara i Turkiet (Cevik & Kav, 2013). Totalt inkluderades 360 sjuksköterskor från tre allmänna sjukhus i stadsdelen Lissabon i Portugal i Gama m.fl. (2013) artikel. I Yang m.fl. (2017) inkluderades 201 sjuksköterskor som deltog från tre stycken olika onkologiska avdelningar från Kina. Det de fyra kvantitativa artiklarna hade gemensamt var att datainsamlingen samlades in med hjälp av frågeformulär. I fyra av studierna användes tvärsnittsstudier (Autor m.fl., 2013; Cevik & Kav, 2013; Gama m.fl., 2013; Yang m.fl., 2017). Medan Harden m.fl. (2017) använde sig av en pretest-posttest design med utbildning om palliativ vård som intervention. Likheten mellan dessa studier var att alla analyserades med beskrivande statistik och korrelationsanalys för att identifiera samband och användandet av p-värden för att påvisa en signifikant. Ytterligare en likhet mellan dessa studier var att frågorna i frågeformulären berörde sjuksköterskor och palliativ vård (Autor m.fl., 2013; Cevik & Kav, 2013; Gama m.fl., 2013; Harden m.fl., 2017; Yang m.fl., 2017).

I fyra av de inkluderade kvalitativa artiklarna användes intervjuer som datainsamlingsmetod (Croxon m.fl. 2018; Parola m.fl., 2018; Törnquist m.fl.,2013; Zheng m.fl., 2014).

Semistrukturerade intervjuer användes i två av artiklarna (Croxon m.fl. 2018; Zheng m.fl., 2017). I Croxon m.fl. (2018) artikel medverkade sju nyexaminerade sjuksköterskor från Australien och 28 sjuksköterskor från ett sjukhus i Kina deltog i Zheng m.fl. (2017) artikel. Totalt var det 13 stycken sjuksköterskor från Portugal som deltog i Parola m.fl. (2018) studier som hade icke strukturerade intervjuer. I Törnquist m.fl. (2013) användes fokusgrupper med fyra till sex deltagare i varje grupp som datainsamlingsmetod med totalt 20 deltagare från fyra olika kommuner i Sverige. Ytterligare en studie som genomförts i Sverige är Karlsson m.fl. (2010) studie, dock skiljer sig datainsamlingsmetoden. De sju sjuksköterskor som valde att delta fick tre öppna frågor om ett etiskt dilemma de upplevt och fick besvara och skriva ner sitt svar för hand. Majoriteten av de kvantitativa och kvalitativa artiklar som inkluderats hade sin datainsamling på olika områden runt om i världen. Likheter mellan tre av de inkluderade studiernas

datainsamlingsprocess var att de var genomförda i den kommunala vården (Karlsson m.fl., 2010; Törnquist m.fl., 2013; Yang m.fl., 2017) och resterande studier var utförda på olika avdelningar på sjukhus.

4.3 Artiklarnas resultat

Under sammanställningen av studiernas resultat i analysprocessen identifierades fyra kategorier;

Utbildningsbehov av palliativ vård, Kommunikationshinder i palliativ vård, Stöd och samarbete mellan sjuksköterskor, patienter och närstående och Stöd och samarbete mellan arbetskollegor.

4.3.1 Utbildningsbehov av palliativ vård

I flera studier framkom det att sjuksköterskor önskade mer utbildning gällande palliativ vård och erfor att detta skulle medföra ett bättre vårdande (Harden m.fl., 2017; Törnquist m.fl., 2013; Zheng m.fl., 2015). I Autor m.fl. (2013) studie identifierades att 83,2% (n=143) av

sjuksköterskorna som hade minst tio års erfarenhet kände sig mer trygga i sitt arbete, både gällande teoretisk men även praktisk kunskap. Ett fåtal av sjuksköterskorna kände sig mindre erfarna att vårda palliativa patienter på ett pedagogiskt sätt på grund av brist på erfarenhet och kunskap av palliativ vård. Vidare framkom det att 67,6% av sjuksköterskorna med längre erfarenhet hade en måttlig kunskapsnivå gällande palliativ vård. Zheng m.fl. (2015) belyste att sjuksköterskor ansåg att de saknade tillräckligt med kunskap om palliativ vård och livet i slutskede. De erfor att de kunde ha gjort mer om de hade mer kunskap. Flertalet sjuksköterskor påpekade att de skulle velat ha mer information och utbildning gällande hantering av patienter i livets slutskede men även i att kunna hantera patienters psykosociala förändringar när döden närmade sig. Även i Törnquist m.fl. (2013) studie belystes behovet av kontinuerlig och

djupgående utbildning i palliativ vård och omvårdnad för att kunna erbjuda en bättre individuell palliativ vård. I Harden m.fl. (2017) studie belyste sjuksköterskorna vikten av utbildning. I studien erhöll 48 onkologisjuksköterskor en fyra timmars lång utbildning. Under utbildningen erhölls information om betydelsen av palliativ vård, smärta- och symtomhantering samt kommunikationsstrategier och som fick användas i praktiken. Denna intervention medförde en signifikant ökning i kunskap om palliativ vård efter intervention (p=0,002). Attityder och beteenden gentemot patienter och kollegor förbättrades efter utbildningen.

I två studier identifierades en koppling mellan sjuksköterskor och utbildning i ena studien (Cevik & Kav, 2013) och arbetslivserfarenhet i den andra (Yang m.fl., 2017) som påverkade

sjuksköterskors vårdande av patienter i livets slutskede. De sjuksköterskor som hade en högre utbildningsnivå eller längre arbetslivserfarenhet erfor sig vara mer självsäkra. De hade även en högre acceptans för vårdandet av patienter i livets slutskede och kände sig mer bekväma att samtal om döden än sjuksköterskor med lägre utbildningsnivå (Cevik & Kav, 2013; Yang m.fl., 2017). I tre olika studier identifierades flera aspekter hos sjuksköterskorna som bedömdes påverka vårdandet av palliativa patienter i livets slutskede. Dessa var nivå av utbildning, ålder, arbetslivserfarenhet, förhållningssätt och perceptioner om döden (Gama m.fl., 2012; Zheng m.fl., 2015; Yang m.fl., 2017). Sjuksköterskor som hade många års erfarenhet (11-15 år) ansåg sig ha mindre personlig oro i vårdandet av patienter i palliativ vård. Detta visade sig vara signifikant (p<0.05) i jämförelse med de som hade färre års arbetserfarenhet (Yang m.fl., 2017). Gällande hantering av exempelvis död och kunskap om palliativ vård bland sjuksköterskor som arbetade på internmedicin, onkologi, hematologi och palliativ vårdavdelning kunde det identifieras signifikant skillnad (p<0,012). De sjuksköterskor som arbetade på en palliativ vårdavdelning hade bättre förhållningssätt och kunskap om vårdandet i livets slutskede och kunde erbjuda en bättre vård i livets slutskede (Gama m.fl., 2012). Sjuksköterskor i två olika studier påtalade att deras erfarenhet medfört goda kunskaper och bidragit till ett bättre vårdande av patienter i palliativ vård och. Samtidigt som deras ökade kunskap gällande pedagogiska handlingar har medfört ökad trygghet vid vårdandet. Likheten mellan dessa två studier var att oerfarna

till bristande kunskap om palliativ vård och vårdandet av döende patienter (Autor m.fl., 2013; Zheng m.fl., 2015).

4.3.2 Kommunikationshinder i palliativ vård

I Cevik och Kav (2013) studie framgick det att sjuksköterskor betonade svårigheter i kommunikationen med patienter när det var väsentligt att uttrycka känslor såsom att visa medlidande då de inte visste hur detta kunde göras på rätt sätt. Samtidigt som det i en annan studie belystes att sjuksköterskor uttryckte att de försökte distansera sina känslor som en

skyddsmekanism för att kunna vårda patienter i livets slutskede (Parola m.fl., 2018). I två studier betonades det att sjuksköterskor erfor svårigheter med att acceptera eller tala om döden samt att de ansåg sig ha svårigheter att förmedla medkänsla. Känslor av oro och osäkerhet kunde uppstå hos sjuksköterskor vid omhändertagandet av palliativa patienter i livets slutskede om

kommunikationen var bristfällig (Cevik m.fl., 2013; Zheng m.fl., 2015).

Sjuksköterskor i en studie visste inte hur de skulle bemöta eller agera när närstående inte hade samma önskan som patienterna eller när närstående ville undanhålla information från den sjuke (Karlsson m.fl., 2010). Mötet med patienter och närstående i palliativ vård kunde ibland vara frustrerande, förvirrande och framhäva osäkerhet hos sjuksköterskor. Främst vid situationer när närstående önskade att information skulle undanhållas från patienter gällande deras sjukdom och vård på grund av kulturella skillnader. Detta ansågs påverka sjuksköterskors bemötanden vid framtida möten med patienter och deras närstående (Zheng m.fl., 2015). Det framkom även att sjuksköterskor uttryckte osäkerhet och rädsla i att prata med patienter och närstående om livet i slutskede då de inte visste hur de skulle kommunicera det på ett bra sätt (Cevik & Kav, 2013; Zheng m.fl., 2015). Nyutexaminerade sjuksköterskor uttryckte att kommunikation med

närstående och att erbjuda psykiskt stöd var det mest utmanande i samband med palliativ vård då de ansåg sig sakna erfarenhet och kunskap om detta från grundutbildningen (Croxon m.fl., 2018).

4.3.3 Stöd och samarbete mellan sjuksköterskor, patienter och närstående

I Harden m.fl. (2018) studie som använde sig av utbildning till sjuksköterskor som intervention hade medfört att sjuksköterskorna blivit mer självsäkra och höll fler samtal om palliativ vård och dess innebörd med patienter och närstående. Detta bidrog till ökad förtroende mellan

sjuksköterska, patient och närstående. Enbart 34 % av de inkluderade sjuksköterskorna hade tre eller fler palliativa samtal i månaden innan utbildningen, men ökade till 54 % efter utbildningen. I Zheng m.fl. (2015) studie beskrevs det att närstående inte alltid förstod vad palliativ vård i livets slutskede innebar och då upplevdes samarbetet bristande mellan sjuksköterska och närstående. Liknande erfarenheter upplevdes i Parola m.fl., (2018) studie där sjuksköterskor uttryckte att både patient och närstående ibland inte förstod innebörden av palliativ vård och trodde att vården som erbjöds är något som kommer bota patienterna. Cevik m.fl. (2013) och Zheng m.fl. (2015) beskrev att sjuksköterskorna behövde då vägleda och informera de om vad det egentligen innebar och detta upplevdes vara en av de svårare uppgifterna.

I två studier framlyftes det att sjuksköterskor uttryckte att de upplevt att visa spirituellt stöd till patienter är av värde genom att försöka lyssna på deras önskan och ha en förståelse. Det var viktigt att visa respekt, medlidande och vänlighet (Cevik & Kav 2013; Zheng m.fl., 2015). I två studier nämndes det att sjuksköterskor ofta agerade som stödpersoner och erbjöd olika former av stöd till närstående som ofta sågs vara utmattade, både psykologiskt och emotionellt. Detta

upplevdes vara viktigt i vårdandet (Parola m.fl., 2018; Zheng m.fl., 2015). Sjuksköterskorna informerade närstående om hur de kunde agera och visa sitt stöd till patienter i palliativ vård, genom att ha en positiv fysisk kontakt och genom att exempelvis hålla handen och ha

ögonkontakt eller bara vara nära och finnas där (Zheng m.fl., 2015).

4.3.4 Stöd och samarbete mellan arbetskollegor

Sjuksköterskorna i Törnquist m.fl. (2013) studie beskrev att de var i behov av stöd och samarbete för ett gott omhändertagande. De ansåg att dela kunskap och erfarenheter med andra kollegor var en fördel och att feedback var väsentligt. Sjuksköterskorna behövde emotionellt stöd och få möjligheten att prata ut. En likhet presenterades i Parola m.fl. (2018) studie där arbetskollegorna beskrevs som ett bollplank och detta agerade som ett stöd för emotionella känslor som kunde uppstå under ett arbetspass. Att dela med sig till sina kollegor medförde utbyte av kunskap och erfarenhet samtidigt som det ansågs föra teamet närmare varandra (Parola m.fl., 2018). I Croxon m.fl. (2018) studie uttrycktes det att nyutexaminerade sjuksköterskor såg erfarna sjuksköterskor som en trygghet vid vårdande av patienter i livets slutskede då de kunde erbjuda tips om hur känslor kunde hanteras. Att de mer erfarna sjuksköterskorna var mer trygga i sin roll vid

vårdandet av palliativa patienter överensstämmer med Gama m.fl. (2012) studie där det fanns en signifikant skillnad (p=0,004) mellan de erfarna och nyutexaminerade sjuksköterskorna gällande att ha en positiv attityd vid palliativt vårdande. De erfarna hade en högre acceptans gällande död och hade personliga strategier för att hantera svåra situationer, såsom död eller etiska dilemman. I två av studierna belystes det att sjuksköterskorna saknade samarbete och förutsättningar inom palliativt arbete. Detta ansågs påverka vårdkvalitén för de äldre palliativa patienterna som var i livets slutskede (Harden m.fl., 2017; Törnquist m.fl., 2013). I en studie belystes det av

sjuksköterskorna att äldre patienter inte sällan har flera olika vårdgivare i deras vård och vem som har vilket ansvar ofta är diffus. Detta upplevde sjuksköterskorna ha en negativ inverkan på patientens övergripande vård. De försökte agera som koordinatorer för att de ansåg att ett

samarbete kunde medföra en bättre vård. Som koordinatorer kunde samarbetet bli svårt då andra vårdgivare ofta enbart såg behandling även om en patient var i livets slutskede. Detta upplevdes bero på bristen på kunskap om palliativ vård hos andra vårdgivare vilket i sin tur medförde barriärer i helheten kring patienten (Törnquist m.fl., 2013). I Zheng m.fl. (2015) studie beskrevs liknande upplevelse där sjuksköterskorna erfor att samarbete med andra vårdgivare som var inkopplade i patientens vård var svårt. Otydligheter i vem som har ansvar för vad medförde osäkerhet och irritation hos sjuksköterskorna vilket upplevdes påverka patientens vård negativt. I två studier belystes det att samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor kunde i emellanåt vara ett hinder i vårdandet (Karlsson m.fl., 2010; Törnquist, 2012). Sjuksköterskorna upplevde att de inte blev lyssnade på gällande patienters behov och lidande trots att de träffade patienterna dagligen. Sjuksköterskorna berättade att ibland kunde vissa patienter bli aktuella för sjukhusvård då hemsituationen blivit ohållbar, men att det kunde ha undvikits om de blivit lyssnade på av läkare tidigare. Även omvända situationer kunde uppstå. Patienter med palliativ vård i hemmet kunde skickas hem utan att en kontakt tagits med ansvariga sjuksköterskor. Detta erfors ha bidragit till patienternas bortgång några timmar efter hemkomst på grund av dålig uppföljning av hemsjukvården (Törnquist m.fl., 2013). I två studier nämnde sjuksköterskorna att de upplevde att de ibland behövde agera som patienters advokat inför läkare för att kunna hjälpa patienter och deras lidande på ett värdigt sätt då vården är individuell och alla patienter har olika behov (Croxon m.fl., 2018;Törnquist m.fl., 2012).

5

DISKUSSION

Presentation av resultatdiskussion om studiernas syften, metod och dess resultat beskrivs nedan. Resultatet kopplas an till tidigare forskning inom området samt den valda vårdvetenskapliga teorin. I slutet presenteras metoddiskussion angående metod och analys och avslutningsvis presenteras en etikdiskussion.

5.1 Resultatdiskussion

Presentation av resultatdiskussion är uppdelade i diskussion av artiklarnas syfte och metod samt

diskussion av resultat.

5.2 Diskussion av artiklarnas syfte och metod

Av de kvalitativa inkluderade artiklarna hade alla artiklar liknande syften. Vilket var att lyfta sjuksköterskors erfarenheter i palliativ vård. Fyra av artiklarna inkluderade sjuksköterskor oberoende av arbetslivserfarenhet medan en undersökte den nyutexaminerade sjuksköterskors kompetens vid omhändertagande av patienter i palliativ vård. Intervjuer som

datainsamlingsmetod användes i fem av de kvalitativa artiklarna. Intervjuer är den vanligaste datainsamlingsmetoden vid kvalitativa studier och för att intervjuerna ska vara av god kvalitet ska den som håller i intervjun kunna leda intervjun på ett strukturerat sätt samtidigt som deltagarna inte begränsas (Kristensson, 2014). Två av artiklarna som inkluderats i detta

examensarbete använde sig av semistrukturerade intervjuer. Semistrukturerade intervjuer är den metod som enligt Polit och Beck (2017) är den intervjusort som är mest trovärdig då

intervjumetoden bidrar till att frågorna som ställs kan besvaras på ett omfattande sätt. Vidare beskriver Polit och Beck att en annan fördel med semistrukturerade intervjuer är att det går att diskutera ämnen men vissa fasta frågor för att påbörja intervjun och utifrån deltagarens svar kan intervjuaren komma med följdfrågor utifrån svaren. Detta bidrar i sin tur till en friare och djupare intervjumetod samtidigt som risken att resultatet färgas av intervjuarens perspektiv minskar. I en av artiklarna som inkluderats användes fokusgruppsintervjuer med fyra till sex deltagare. Polit och Beck (2017) beskriver att genom att använda fokusgrupper som datainsamlingsmetod kan intervjuaren erhålla stor mängd data från flertalet personer under en kortare tidsperiod. Vidare beskrivs det att personerna som inkluderas i fokusgrupper ska helst ha en relation till varandra för att kunna känna sig bekväma med att uttrycka sig men dock kan fokusgrupper medföra en risk att någon deltagare inte vågar eller vill prata i grupp. Sjuksköterskorna som inkluderades i fokusgrupperna i den inkluderade artikeln hade en relation till varandra då de arbetade på samma arbetsplats. Det betonades i artikeln att vikten av allt som sades i gruppen skulle stanna i

gruppen. Personen som leder fokusgruppsintervjun ska ha beredskapsfrågor tillhands. Frågorna finns för att antigen styra intervjun åt ett håll eller för att öka datainsamlingen (Polit & Beck, 2017). Även detta beskrivs i artikelns metodavsnitt. I en av de kvalitativa artiklarna fick sjuksköterskorna besvara ett kortare frågeformulär som bestod av tre öppna frågor. Frågorna skulle besvaras för hand då forskarna i artikeln erfor att skriva ner ett etiskt dilemma och hur detta dilemma handskades skulle vara lättare i jämförelse med att sjuksköterskorna skulle intervjuas. Enligt Polit och Beck (2017) kan öppna frågor användas för att få en fördjupad information om deltagarnas tankar om ett visst ämne men svårigheter att ställa följdfrågor finns.

För att en kvalitativ artikel ska ha en stark giltighet krävs det enligt Polit och Beck (2017) att artikeln ska kunna utföras igen och medföra samma resultat som tidigare. För att kunna

identifiera detta krävs det att metodavsnittet gällande deltagare, datainsamlingsmetod och analys är tydligt beskrivet steg för steg. De inkluderade artiklarna hade tydligt beskrivit ovanstående delar och uppfyllde Fribergs (2017) granskningsmall för kvalitativa studier.

fyra av de kvantitativa artiklarna hade som syfte att antigen förbättra sjuksköterskors kunskap, bedöma kunskapen eller identifiera hur den palliativa vården påverkade sjuksköterskor. Den sista kvantitativa artikelns syfte var att undersöka vilka attityder som var de vanligaste hos

sjuksköterskor vid död i palliativ vård. Likheten mellan dessa artiklar var att de använde frågeformulär som datainsamlingsmetod. Enligt Polit och Beck (2017) används frågeformulär vid ett stort antal deltagare för att kunna presentera och undersöka ett bredare perspektiv om ett specifikt ämne. Användandet av frågeformulär är även kostnadseffektivt och deltagarnas anonymitet bevaras. En annan fördel med frågeformulär är att deltagarna kan ta sin tid för att besvara frågorna. Nackdelen är dock att de endast kan erbjuda ett övergripande synsätt på en fråga och inte samla in deltagarens tankar på djupet. Frågorna i ett frågeformulär bör vara tydliga, kortfattade och lättförståeliga för att undvika misstolkning. Ejlertsson (2005) beskriver ytterligare en nackdel med frågeformulär som datainsamlingsmetod då deltagarna inte kan ställa följdfrågor om något verkar oklart vilket kan medföra att svaret baseras utifrån missförstånd. Bland det inkluderade artiklarna var det sammanslaget totalt fem studier varav fyra kvantitativa samt en kvalitativ artikel som använde sig av frågeformulär som datainsamlingsmetod och frågeformulären är tydligt beskrivna i artiklarnas metodavsnitt.

5.3 Diskussion av resultat

Syftet med denna litteraturöversikt var att sammanställa en översikt över sjuksköterskors erfarenheter i palliativ vård.

Det framkom att äldre sjuksköterskor och/eller de med mer erfarenhet i palliativ vård är mer självsäkra i sin roll och kan bemöta döden och döendet på ett mer strategiskt sätt än de med mindre erfarenhet. I resultatet identifierades även att utbildning var viktigt för sjuksköterskorna. I en av studierna som inkluderades visades det en signifikant skillnad i kunskap hos

sjuksköterskorna gällande palliativ vård innan och efter utbildning om palliativ vård,

symtomhantering och kommunikationsstrategier. I resultatet framkom även att sjuksköterskorna önskade kontinuerlig och djupgående utbildning för att kunna tillgodose de individuella behoven patienterna har. Kinoshita m.fl. (2015) belyser vikten av att kunna anpassa vården utifrån

patienter i palliativ vård och att det bör ständigt eftersträvas. Precis som det beskrivs i Svensk sjuksköterskeförening (2016) ska vården synliggöra hela individen och vården ska anpassas för att kunna tillgodose de behov som patienterna har. Detta stärks även av Erikssons (2014) caritiativa vårdteori där grunden är att varje människa är unik med specifika behov och vården ska kretsa runt denne. Vidare nämns det att sjuksköterskorna ska förstå och tillgodogöra de behov som finns men för det krävs kunskap om människan och hur behoven kan tillmötesgås. I denna litteraturöversikts resultat framkom det att sjuksköterskor på en vårdavdelning som inte hade palliativ vård som huvudområde kände sig mer osäkra när det inte fanns något mer att göra för patienter och deras lidande. De upplevde att de saknade tillräckligt med kunskap för att kunna erbjuda en optimal vård i livets slutskede. Detta resultat som identifierats nämns även i tidigare forskning. Osäkerhet och brist på kunskap hos sjuksköterskor i palliativ vård medför en sämre vård för patienter då en stor önskan som patienterna i det palliativa skedet ofta har är att kunna

ha ett gott liv i livets slutskede med minskat lidande (Sercu m.fl., 2018). Vidare belyses det i Erikssons (2014) vårdteori att lindra lidande är centralt i vårdandet. I teorin lyfts lidande som något alla patienter upplever på ett eller annat sätt. Att lindra patientens lidande är en av den palliativa vårdens grundpelare för en god vård (Vårdhandboken, 2018). SFS (2017:30) beskriver att det är viktigt som sjuksköterska att se människan bakom sjukdomen och inneha en

helhetssyn. Vidare belyser Eriksson (2014) att teorin lyfter sjuksköterskornas förmåga att ha en helhetssyn på vården. Genom att se människan bakom sjukdomen kan medföra att de fysiska, psykiska eller existentiella besvär och behov patienter upplever kan identifieras och tillmötesses. Att ha en helhetssyn och anpassa vården utifrån patienterna kan även kopplas an till hälso- och sjukvårdslagen som betonar att hänsyn till patientetens resurser och behov ska tas och deras delaktighet, självbestämmande och integritet ska bevaras tills livets slutskede (SFS 2017:30). I en studie utförd av Eun m.fl. (2017) beskrivs det att patienter som har palliativ vård upplever svårigheter när sjuksköterskor inte har den kunskap, information och förståelse som krävs för att de ska känna sig trygga.

I resultatet som identifierades var att sjuksköterskor i många fall inte visste hur de skulle samtala om just palliativ vård i livets slutskede med patient och närstående. Dessa känslor som framkom i resultatet är något som inte bör existera vid vårdandet. Att uppleva uppgivenhet, rädsla och distansering av känslor är något som inte överensstämmer med Erikssons (2014) vårdteori. Teorin betonar vikten av en god kommunikationsgrund mellan sjuksköterskor och patienter och att denna relation kräver närvaro, gemenskap och ömsesidighet. Vidare beskriver Eriksson (2014) att patienter kan genom kroppsspråk, blick, kommunikation och beröring känna av sjuksköterskors inställning till vårdandet i den stunden. Att vårda i enlighet med den vårdvetenskapliga teorin kan enligt två studier medföra att patienten och dennes närstående upplever minskad oro, ångest och rädsla i det palliativa skedet (Lundberg m.fl., 2013; Sinclair m.fl., 2017). Vidare belyses det i Johnston m.fl. (2015) studie att personcentrerad vård som är baserad på respekt och en god kommunikation kan öka patienters känsla av värdighet,

delaktighet och självbestämmande. Detta stärks även av Eriksson (2014) som också belyser att det caritativa vårdandet som utgångspunkt för vårdandet medför ökad kompetens, trygghet och förståelse. Att inte kunna kommunicera med patienten på ett respektfullt sätt med omtanke och välvilja är även inte i överensstämmelse med Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) och måste därav försöka undvikas.

I resultatet identifierades det att sjuksköterskor som hade en längre arbetslivserfarenhet och de sjuksköterskor som erhållit utbildning om palliativ vård och kommunikationsstrategier hade minskad rädsla och oro. Detta medförde även att självsäkerheten ökade hos dessa sjuksköterskor och därigenom kunde de hantera döden bättre och överkomma de hinder som kunde uppstå. Resultatet stärks av Eriksson (2014) som betonar att hinder är något som kan uppstå i vården som påverkar vårdandet och genom att öka kunskap, kommunikation och förståelse hos sjuksköterskor kan dessa övervinnas. Vidare kan detta kopplas an till tidigare forskning som beskriver att närstående vill ha sjuksköterskor som kan visa stöd, är pålitlig och kan

kommunicera på ett tydligt sätt då detta bidrar till en god relationsgrund samtidigt som stressade sjuksköterskor kan bidra till ökad oro och minskad tillit till vården (Lundberg m.fl., 2013). Det framkom även i detta examensarbete att nyutexaminerade sjuksköterskor upplevde att stödja närstående och erbjuda psykiskt stöd var det svåraste i palliativ vård. Detta är problematiskt och överensstämmer inte med den Caritativa vårdteorin. Teorin beskriver att människor strävar efter gemenskap och kärlek från de omkring sig och belyser vikten av en god och ömsesidig relation. Det är viktigt att försöka se till patienters alla behov genom att ha kunskap, förståelse och ha ett moraliskt tänk för att kunna erbjuda en optimal vård (Eriksson, 2018). Enligt vårdteorin är det sjuksköterskors ansvar att försöka hjälpa patienter förstå och lära sig att hantera deras unika

lidande genom att visa medlidande och stöttning (Eriksson, 2014). Detta belyses även i

Bergenholtz m.fl. (2020) studie som skriver att sjuksköterskor ska kunna diskutera palliativ vård med patienter och deras närstående för att bidra till ökad upplevelse av säkerhet och tillit. Enligt resultatet och den vårdvetenskapliga teorin kan det uppfattas som att nyutexaminerade

sjuksköterskor som vårdar patienter i en palliativ vårdkontext kan resultera i en bristfällig vård. Detta på grund av att de inte har samma förutsättningar och den kunskap som krävs i jämförelse med mer erfarna sjuksköterskor.

I resultatet identifierades det att sjuksköterskor värdesatte reflektion högt i vårdandet. Genom att uttrycka känslor som uppstått i vårdandet, erhålla feedback och dela med sig av erfarenheter till kollegor bidrog till ökad kunskap och bättre förståelse för varandra. Detta ansågs även föra teamet närmare och bidra till en bättre samhörighet i arbetsgruppen. En av de fyra grundpelarna i palliativ vård är just det multiprofessionella samarbetet (Socialstyrelsen, 2013). I resultatet identifierades även att sjuksköterskor ansåg att samarbetet med ansvarig läkare kunde utgöra hinder i vårdandet. De kände att de inte blev lyssnade på och detta resulterade då till onödigt lidande för de patienter det handlade om. Enligt Eriksson (2018) kan dessa hinder övervinnas genom förbättrad kommunikation och förståelse för varandra och varandras professioner. I resultatet framkom det att sjuksköterskor som saknade samarbete och förutsättningar för att utföra sitt arbete på ett korrekt sätt påverkade vårdkvalitén negativt för patienter i palliativ vård. Att dela med sig av kunskap och erfarenheter mellan kollegor hade en positiv inverkan på vårdandet och att få feedback var viktigt.

Att uttrycka sig emotionellt och få stöd av kollegor var av värde för sjuksköterskor i palliativ vård. I resultatet belystes det att nyutexaminerade sjuksköterskor uppskattade erfarna

sjuksköterskors stöd när de kände sig osäkra i vårdandet av patienter i livets slutskede. Det framkom även att erfarna sjuksköterskor hade en mer positiv inställning vid vårdandet och hade utvecklat strategier för att hantera svåra situationer såsom död och etiska dilemman i palliativ vård. Detta kan relateras till Ortiz (2018) studie som framlyfter att en bra samverkan medför en säkrare vård. Dock så identifierades det i resultatet att det fanns bristande kunskap och samarbete runt patienter och deras vård, då dessa patienter hade sällan enbart en vårdkontakt. Bristen på kunskap om palliativ vård hos andra vårdinrättningar medförde svårigheter då kurativ behandling var i fokus. Det framkom även att sjuksköterskor i palliativ vård upplevde att de saknade

kunskap om behandlingsplan och vilken vårdgivare som hade vilket ansvar. Ortiz (2018)

beskriver att ett multiprofessionellt samarbete krävs mellan relevanta vårdgivare för att uppfylla de krav som ställs på en optimal vård och för att kunna övervinna och undvika barriärer i

vårdandet. Detta kopplas även till tidigare forskning då Eun m.fl. (2017) belyste att patienter inom palliativ vård kunde uppleva svårigheter i kommunikationen med ansvariga sjuksköterskor då de inte hade tillräckligt med kunskap eller förståelse för deras behov och hur de kunde

hanteras. Detta kan kopplas an till Erikssons (2014) vårdteori som belyser vikten av att

sjuksköterskor ska på ett inbjudande sätt skapa en vårdrelation med patienter och närstående för att främja hälsa. Genom att tillgodose patienters behov och problem på ett professionellt sätt kan en god vårdrelation skapas. Vidare beskriver Bergenholtz m.fl. (2020) och Guo m.fl. (2017) att patienter upplevde känsla av trygghet och lättnad när de samtalade med sjuksköterskor som hade en god kommunikationsförmåga och kunskap om hur deras behov kunde tillgodogöras.

5.4 Metoddiskussion

Syftet med detta examensarbete var att skapa en översikt över sjuksköterskors erfarenheter i palliativ vård och en litteraturöversikt har genomförts. Enligt Friberg (2017) är en