Värkstimulerande dropp hos förstföderskor - ett onödigt ont? : Retrospektiv register- och journalgranskning med kvantitativ ansats

Akademin för hälsa, vård och välfärd

VÄRKSTIMULERANDE DROPP HOS

FÖRSTFÖDERSKOR – ETT ONÖDIGT

ONT?

Retrospektiv register- och journalgranskning med kvantitativ ansats

ISABEL NÄSLIN

ANNICA WALLGREN GODOY

Huvudområde: Vårdvetenskap, inriktning

sexuell och reproduktiv hälsa

Nivå: Avancerad nivå Högskolepoäng: 15 hp

Handledare: Birgitta Kerstis Examinator: Margareta Widarsson Seminariedatum: [2018-11-08]

SAMMANFATTNING

Barnmorskan har en nyckelroll i främjandet av ett naturligt förlossningsförlopp. Trots vetskap om risker som finns relaterat till värkstimulerande dropp nyttjas läkemedlet oxytocin flitigt inom förlossningsvård. Den forskning som råder om dess påverkan på det nyfödda barnet är tvetydig. Syfte: Att beskriva användningsfrekvensen av värkstimulerande dropp samt värkstimulerande dropp i relation till epiduralanestesi och Apgar. Metod: En retrospektiv register- och journalgranskning med kvantitativ ansats. Totalt inkluderades 265 förlossningar, av dessa erhöll 171 kvinnor värkstimulerande dropp jämfört med 94 kvinnor som ej erhöll behandlingen. Data presenterades med deskriptiv statistik och jämförande analys utfördes genom Chi2 _{test och t-test. Resultat: Användningsfrekvensen av} värkstimulerande dropp var 65% hos förstföderskor på en medelstor förlossningsklinik i Mellansverige. Ett signifikant samband förekom avseende användningen av epiduralanestesi och ökad användning av värkstimulerande dropp (p <0,001). Signifikant skillnad påvisades mellan grupperna avseende lägre medelvärde av Apgar vid fem minuter hos kvinnor med värkstimulerande dropp (p= 0,045). Slutsatser: Resultatet visade en ökad användningsfrekvens av värkstimulerande dropp i samband med epiduralanestesi samt att användning av värkstimulerande dropp hade negativ påverkan på medelvärdet av barnets Apgar vid fem minuter. Användning av värkstimulerande dropp utgjorde ingen risk för påverkan på barnet i form av dålig Apgar (<7) vid en och fem minuter.

ABSTRACT

The midwife has a key-role in promoting a natural birthing-process. Despite knowledge of risks related to oxytocin infusion the drug is frequently used in obstetric care. Current research concerning impact on the newborn is ambiguous. Aim: To describe the frequency of oxytocin infusion and oxytocin infusion in relation to epidural analgesia and Apgar. Method: Retrospective quantitative study based on index- and digital medical records. Included were 265 deliveries, 171 women received labor augmentation, 94 women did not. Data was presented through descriptive statistics and comparative analysis was carried out through Chi2 _{test and t-test. Results: Oxytocin infusion was used with a frequency of 65% among} nulliparous women at a middle-sized delivery ward in middle Sweden. Correlation was found between epidural analgesia and increased use of oxytocin infusion (p <0.001). Difference was found between groups regarding lower mean value of Apgar-score at five minutes within the group who received oxytocin infusion (p= 0,045). Conclusions: The results showed increased usage of oxytocin infusion in relation to use of epidural analgesia. Oxytocin infusion had a negative impact on the mean value of Apgar at five minutes but did not increase the risk of a low Apgar (<7) at one and five minutes.

INNEHÅLL

2.3 Syntetiskt oxytocin inom förlossningsvård ... 4

2.3.1 Indikationer för behandling med värkstimulerande dropp ... 5

2.4 Epiduralanestesi ... 5

2.4.1 EDA och värkstimulerande dropp ... 6

2.5 Bedömning av Apgar ... 6

2.5.1 Värkstimulerande dropp och det nyfödda barnet ... 7

2.6 Värkstimulerande dropp ur ett barnmorskeperspektiv ... 8

2.7 Att främja naturligt förlossningsförlopp ... 8

2.8 Vårdteoretisk referensram ... 9 2.9 Problemformulering ... 10 3 SYFTE ... 10 4 METOD ... 11 4.1 Urval ... 11 4.2 Genomförande... 11 4.3 Statistisk analysmetod ... 12 4.4 Etiska överväganden ... 13 5 RESULTAT ... 14 5.1 Studerade förlossningar ... 14

5.2 Förstföderskor med värkstimulerande dropp ... 15

5.3 Förstföderskor utan värkstimulerande dropp ... 16

5.4.1 EDA ... 17

5.4.2 Apgar ... 17

5.4.3 Kvinnan, graviditeten och barnet ... 19

6 DISKUSSION ... 19

6.1 Resultatdiskussion ... 19

6.2 Metoddiskussion ... 22

6.3 Etikdiskussion ... 24

7 SLUTSATSER OCH KLINISKA IMPLIKATIONER ... 25

7.1 Vidare forskning inom området ... 25

REFERENSLISTA ... 26

BILAGA A: INFORMATIONSBREV

BILAGA B: EXEMPEL PÅ DATAINSAMLING OCH KODNING BILAGA C: ARTIKELMATRIS

1

INLEDNING

I vår blivande profession som barnmorskor har vi ansvar för både den födande kvinnans och barnets tillstånd under normal förlossning. Under vår studietid har barnmorskeutbildningen bidragit till inblick i nyttjandet av värkstimulerande dropp inom svensk förlossningsvård. Vår kurslitteratur samt flertal föreläsare har redogjort för läkemedlets nytta respektive risker, relaterat till både den födande kvinnan samt barnet. Barnmorskan har en nyckelroll i främjandet av ett naturligt förlossningsförlopp där kvinnan får möjlighet att föda utifrån individuella önskemål och förutsättningar. Trots vetskapen om vilka konsekvenser värkstimulerande dropp kan bidra till, har överanvändning rapporterats under föreläsningar samt i vetenskaplig litteratur. Vi ställer oss frågan om den underbemannade och tidspressade förlossningsvård som media de senaste åren rapporterat om, försvårar för kvinnor att genomgå naturliga förlossningsförlopp utan onödiga medicinska interventioner. Utifrån detta vill vi undersöka användningen av värkstimulerande dropp. Huruvida användningen påverkar nyfödda barn samt undersöka relationen mellan värkstimulerande dropp och epiduralbedövning under förlossning.

2

BAKGRUND

Inom barnmorskans kompetensområde innefattas reproduktiv, perinatal och sexuell hälsa i ett livscykelperspektiv. Specifikt inom reproduktiv och perinatal hälsa är barnmorskan kvalificerad att självständigt handlägga normal förlossning och postnatalperiod samt att vid komplicerade tillstånd samarbeta med andra professioner (Svenska Barnmorskeförbundet, 2018). Utifrån barnmorskans ansvar att självständigt ha förmåga att hantera normal förlossning, definieras detta i bakgrunden. Förlossningens stadier beskrivs för att tydliggöra den aktiva fasen av förlossning som är i fokus i detta examensarbete. I bakgrunden redogörs för kroppseget och syntetiskt oxytocin samt aktuell forskning om värkstimulerande dropp i relation till epiduralanestesi och det nyfödda barnets allmäntillstånd. Vidare beskrivs barnmorskors perspektiv på värkstimulerande dropp samt främjandet för ett naturligt förlossningsförlopp. Examensarbetets vårdteoretiska referensram presenteras och bakgrunden mynnar ut i problemformuleringen.

2.1 Normal förlossning

Att definiera normal förlossning är inom obstetrisk vård relevant enligt Waldenström (2007), eftersom barnmorskans professionella ansvar i de flesta länder är begränsad till hantering av

okomplicerad förlossningsvård. Vad som betraktas som normalt speglas i medicinsk utveckling. Normal förlossning kan definieras både som naturlig förlossning utan någon form av interventioner eller farmakologisk smärtlindring, men definitionen inkluderar ibland förlossning med medicinsk hjälp så som epiduralbedövning. Lundgren (2010) beskriver normal förlossning utifrån två perspektiv, den ostörda fysiologiska förlossningen och den tekniskt kontrollerade förlossningen. Det första perspektivet bygger på tillit till det naturliga förloppet då den födande kvinnan genomgår förlossning utan medicinska interventioner. I det andra perspektivet finns ett bakomliggande katastroftänkande som kan ge anledning att ingripa med interventioner för att värna om den födande kvinnan och barnet.

Kriterier för bedömning av normal förlossning är följande; den födande kvinnan är frisk med okomplicerad graviditet av enkelbörd. Graviditeten är fullgången inom normal graviditetslängd (vecka 37+0 – vecka 41+6) och barnet är förväntat friskt med normal hjärtfrekvens (110 – 150 slag/minut). Värkarbete startar spontant, förlossningen fortskrider med normal progress och föregående fosterdel är huvudbjudning. Förlossningsförloppet är komplikationsfritt fram tills dess placenta framfötts. Blödning hos kvinnan understiger 1000 ml och inga större bristningar av underlivet uppstår. Kvinnan och barnet är välmående postpartum och kräver ingen särskild medicinsk vård (Socialstyrelsen, 2011).

Om normal förlossning ska definieras som förlossning utan medicinska interventioner, så som epiduralbedövning och värkstimulerande dropp, kan mindre än 10% av alla förlossningar i Sverige inkluderas inom definitionen (Berg, 2010).

2.1.1 Förlossningens stadier

Förlossningsförloppet delas in i stadier med början i latensfasen som karakteriseras av en relativt långsam progress av cervix mognad och modermunnens öppningsgrad. Sammandragningarna är oregelbundna i både styrka och frekvens och modermunnen är öppen mindre än tre centimeter. Ibland kan kvinnan ha spontan vattenavgång utan etablerat värkarbete (Lindgren & Wiklund, 2016). Latensfasen kan variera mellan några timmar och flera dygn (Hildingsson et al., 2015; Nordström & Wiklund, 2014).

Öppningsskedet inleder förlossningens aktiva fas där värkarna är etablerade med ökad intensitet. För att kvinnan ska bedömas vara i aktiv förlossning ska två av följande tre kriterier uppfyllas; tre till fyra smärtsamma kontraktioner/10 minuter, vattenavgång och cervixdilatation med öppningsgrad av modermunnen på minst tre till fyra centimeter (Socialstyrelsen, 2001). Under den aktiva fasen mognar cervix och utplånas, modermunnen vidgas över 10 cm och den födande kvinnan är retraherad när modermunnens kanter inte längre går att känna vid vaginal undersökning. Nedträngningsfasen, från full öppningsgrad till krystvärkar, är del av utdrivningsskedet då barnet har roterat ned genom bäckeningången tills dess huvud står slutroterat mot bäckenbotten och den födande kvinnan upplever att hon vill krysta. Utdrivningsskedet avslutas i och med att barnet är framfött. Efterbördsskedet börjar när barnet är fött och avslutas när alla fosterhinnor med placenta är framfödda (Nordström & Wiklund, 2014).

Förlossningens förlopp genom stadierna dokumenteras av barnmorskan i journaltext men även i journalens partogram. I partogrammet registreras; värkstatus, cervix mognad, modermunnens öppningsgrad och huvudets nedträngande i bäckenet. Den registrerade informationen visar sig i form av en graf. Vattenavgång, eventuell amniotomi samt infusioner och smärtlindring ska journalföras i partogrammet. Partogrammet ger barnmorskan en överblick av förlossningens progress och utgör ett instrument för att upptäcka tecken på värksvaghet, men även för att identifiera när den födande kvinnan är i aktiv förlossning (Hildingsson et al., 2015; Nordström & Abascal, 2016; Nordström & Wiklund, 2014; Socialstyrelsen, 2001). Vid korrekt användning guidar partogrammets ”action-lines” (Nordström & Abascal, 2016) barnmorskan i handläggningen av förlossningen för att förhindra onödiga interventioner under förlossningens latensfas samt för att ingripa med interventioner när så är indikerat (Socialstyrelsen, 2001).

2.2 Hormonet oxytocin

Hormonet oxytocin upptäcks av Sir Henry Dale 1909 som döper det till ”oxy-tocin” efter de grekiska orden för ”snabb” och ”förlossning” (Drummond, 2018). Det kroppsegna oxytocinet frisläpps genom flera typer av stimuli så som sexuella och reproduktiva beteenden (Khajehei, 2017) och har en viktig kemisk roll i kärleksrelationer (Dencker, 2016). Forskning visar att hormonet har en viktig påverkan för sociala beteenden hos människan (Widström, Jonas & Nissen, 2016). Oxytocin skyddar även mot oro, rädsla, ängslan och stress samt höjer smärttröskeln då kortisolnivåer sjunker i kroppen vid frisättning (Dencker, 2016; Widström et al., 2016). Det kroppsegna oxytocinet stimuleras av att ha betydelsefulla personer i sin närhet, i en trygg och varm miljö samt av kärleksfull beröring (Dencker, 2016) likaså fysisk närhet till det nyfödda barnet (Khajehei, 2017).

Insöndring av oxytocin stimulerar till värkarbete under förlossning. Antalet oxytocinreceptorer i livmodern ökar under graviditet och förlossning med maxantal vid partus. Värkarna orsakar förhöjt tryck inuti livmodern som leder till minskat blodflöde till spiralartärerna som förser barnet med syresatt blod. Företeelsen kan liknas vid att en vuxen person håller andan med jämna mellanrum. Normal värkstatus definieras som fem värkar på 10 min, i genomsnitt, under en 30 minuters period. Antalet värkar per tidsenhet är en aspekt av värkstatus, hänsyn måste även tas till duration, intensitet, relaxationstid mellan värkar samt basaltonus. För fullgångna barn med normal placentafunktion är normal värkstatus en hanterbar påfrestning. För prematura- eller tillväxthämmade barn kan normalt värkarbete vara en betydande påfrestning (Drummond, 2018). Om durationen av värkar överstiger tiden för relaxation mellan värkar finns risk för syrebrist och acidos även hos friska barn (Ingemarsson & Ingemarsson, 2012; Page, McCool & Guidera, 2017).

Oxytocin initierar produktion av hormonet prolaktin som stimulerar mjölkproduktion. Den glatta muskulaturen i bröstens mjölkkörtlar har oxytocinreceptorer som reglerar utdrivningsreflexen vilken gör att mjölken rinner till vid amning. Vid amning stimuleras även oxytocinreceptorer i livmoderns glatta muskulatur som förminskar livmodern till sin

ursprungliga storlek efter förlossning, vilket är en förutsättning för att förhindra postpartum blödningar (Drummond, 2018).

Hormonet oxytocin understödjer bondingbeteenden från modern till det nyfödda barnet (Khajehei, 2017). Bondingprocessen startar under graviditeten och fortgår efter födseln. Den främjas genom hud-mot-hud-kontakt, amning och kontinuerlig fysisk närhet till barnet. Oxytocininsöndringen underlättar för den nyblivna modern att inta rollen som förälder och bidrar till ökat tålamod och tolerans i den nya livssituationen (Ryding, 2014). Bondingbeteenden från modern till barnet har påverkan på barnets fortsatta fysiska och psykologiska utveckling(Altaweli & Roberts, 2010).

2.3 Syntetiskt oxytocin inom förlossningsvård

År 1954 syntetiseras oxytocin för första gången av Vincent du Vigneaud som tilldelas Nobelpriset i kemi för sitt arbete (Drummond, 2018). Inom förlossningsvård används läkemedlet under namnen oxytocin, pitocin eller syntocinon (Page et al., 2017). Syntetisk oxytocin används idag för induktion och stimulering av förlossning samt förebyggande för och behandlande av postpartum blödning (Erickson, Lee & Emeis, 2017; Khajehei, 2017; Page et al.,2017).

Inom förlossningsvård används syntetiskt oxytocin i värkstimulerande dropp (Page et al., 2017). Målet för användning är att skapa värkmönster som liknar det vid normal förlossning (Drummond, 2018). Forskning visar att behovet för användning står i relation till individuella kvalitéer hos den födande kvinnan, så som ålder, paritet, graviditetslängd och modermunnens öppningsgrad. Komplikationer för kvinnan och barnet står båda i relation till administrerad dos och exponeringens duration (Page et al., 2017). Vid administrering av höga doser syntetiskt oxytocin hindras den naturliga intervallinsöndringen av endogent oxytocin samt att nedreglering av känslighet hos oxytocinreceptorer i hela kroppen sker. Denna överstimulering av receptorerna leder till nedsatt muskelfunktion och kontraktionsförmåga i livmodern, vilket ökar risken för postpartum blödning hos den födande kvinnan (Drummond, 2018). En amerikansk studie med hypotesen att syntetiskt oxytocin administrerat under förlossning främjar psykiskt välmående postpartum, visar i sitt resultat motsatt verkan. Kvinnor med en historia av depressiva symtom visar istället ökad risk för postpartum depression och ångestsymtom med 36%, kvinnor utan samma bakgrund visar ökad risk med 32% (Kroll-Desrosiers et al., 2017).

Innan 1990-talet användes syntetiskt oxytocin för induktion av förlossning vid cirka 10% av alla singelgraviditeter, 20 år senare, år 2012 har användningen ökat till över 23% (Drummond, 2018; Kroll‐Desrosiers et al., 2017). Sandin-Bojö och Kvists (2008) studie påvisar att det finns skillnader vad gäller användningsfrekvens av värkstimulerande dropp mellan förlossningskliniker i Sverige. Socialstyrelsen (2011) saknar statistik för användning av värkstimulerande dropp under aktiv fas i Sverige och refererar utifrån Selin, Almström, Wallin och Berg (2007) samt Svärdby, Nordström och Sellström (2009) till en

50 - 55% av förstföderskor och i USA hos 47% av förstföderskor. Syntetiskt oxytocin har placerat sig som ett av tio läkemedel inom obstetrisk vård som i högst grad associeras med medicinsk felbehandling och risk för komplikationer för den födande kvinnan och det ofödda barnet (Drummond, 2018; Page et al.,2017).

2.3.1 Indikationer för behandling med värkstimulerande dropp

För att behandling med syntetiskt oxytocin i form av värkstimulerande dropp ska vara medicinskt indikerat måste flertalet förutsättningar vara infriade (Socialstyrelsen, 2011):

• Förväntad progress av modermunnens öppningsgrad med en centimeter per timme är fördröjd med tre timmar.

• Antalet sammandragningar får ej vara fler än fem per tio minuter och barnet visar inga tecken på asfyxi.

• Bedömning av eventuell disproportion av bäckenet är utförd och mindre trolig. • Utebliven förväntad progress av utdrivningsskedet föreligger då nedträngningsfasen

överstiger en timme eller om krystningsfasen överskrider 30 minuter. • Amniotomi är utförd om hinnbristning ej skett spontant.

• Förlossningens progress övervakas via partogram och övervakning av barnets hjärtfrekvens samt kvinnans värkstatus sker kontinuerligt via Cardio Toco Grafi (CTG).

• Kvinnan är informerad om de effekter som kan uppstå beroende på om värkstimulering startas omgående eller om avvaktan vidtas.

Om samtliga förutsättningar är uppfyllda finns giltiga skäl att erbjuda kvinnan behandling med värkstimulerande dropp (Socialstyrelsen, 2011).

2.4 Epiduralanestesi

Epiduralanestesi (EDA) är en säker och välbeprövad farmakologisk form av smärtlindring som vanligtvis används i förlossningens aktiva fas (Abascal & Jakobsson, 2016). EDA ger effektiv smärtlindring och har överlag patienttillfredställande effekt (Herrera-Gómez, et al., 2018). Genom en plastkateter injiceras läkemedlet via nedre delen av ryggraden in i epiduralrummet, och verkar genom en central nervblockad som hindrar smärtimpulser att nå till receptorer i hjärnan (Anim-Somuah, Smyth, Cyna & Cuthbert, 2018; Olofsson, 2014). Läkemedlet innehåller lokalbedövningsmedel blandat med ett morfinliknande preparat och kan ges som kontinuerlig infusion eller som intermittent administrering vid behov (Abascal & Jakobsson, 2016; Olofsson, 2014). Lokalbedövningsdosen är låg vilket möjliggör för kvinnan att vara uppegående med kontinuerlig EDA-infusion vilket gör att smärtlindringsmetoden har minskade negativa effekter på förlossningsförloppet (Olofsson, 2014).

Den smärtlindrande effekten av EDA bidrar till minskad maternell stress då den födande kvinnan kan slappna av, nivåer av stresshormoner samt blodtryck sjunker. Det lägre blodtrycket leder till att placentacirkulationen förbättras och barnets syresättning ökar (Abascal & Jakobsson 2016; Olofsson, 2014). Biverkningar vid epiduralbedövning är bland annat blodtrycksfall, klåda, känselbortfall och urinretention (Olofsson, 2014). Aktuell forskning kring bedövningens påverkan på det ofödda barnet är tvetydig. En studie från Storbritannien av Anim-Somuah et al. (2018) hävdar att EDA ej har någon påverkan på barnet samtidigt som Vieira Fernandes, de Castro Damasceno, Soares Herculano, de Serpa Torres Martins och Batista Oriá (2017) i en brasiliansk studie visar att EDA leder till tre gånger ökad risk för Apgar <7 vid en minuts ålder.

Under de senaste 20 åren har det skett en ökning av användningen av EDA i industriländer, drygt 20% av kvinnor i Storbritannien och 60% av kvinnor i USA erhåller EDA under förlossning (Anim-Somuah et al., 2018). Socialstyrelsen (2017) rapporterar att användningen av EDA hos förstföderskor i Sverige varierar med frekvenser mellan 37% i Skåne till 66% i Västmanland med ett medelvärde av 52% för riket.

2.4.1 EDA och värkstimulerande dropp

EDA och dess negativa effekter på förlossningsförloppet är inom obstetrik ett omdiskuterat ämne (Anim-Somuah et al., 2018; Olofsson, 2014). Administrering av EDA stör de huvudsakliga hormonerna som är involverade i förlossningsprocessen, insöndringen av bland annat endogent oxytocin, prostaglandiner samt inflammatoriska cytokiner minskar (Handlin et al., 2009). Även försvagning i livmodermuskulaturen kan påverka kvinnans krystförmåga vilket ökar risken för interventioner, så som värkstimulerande dropp under förlossning (Anim-Somuah et al., 2018; Herrera-Gómez et al., 2018; Steinberg, 2013; Vieira Fernandes et al., 2017).

Socialstyrelsen (2011) rapporterar ett samband mellan EDA och ökad användning av värkstimulerande dropp. I en kvalitativ intervjustudie beskriver barnmorskor i Sverige att de ser samband mellan EDA och användning av värkstimulerande dropp. Barnmorskorna menar att de kan främja till progress i förlossningsarbetet genom att ge värkstimulerande dropp med samtidig välfungerande smärtlindring i form av EDA. Barnmorskorna beskriver att kvinnans behov är centrala i de beslut som tas i relation till förlossningen och anser det hjälpsamt för kvinnan att undvika en långsam progress. Värkstimulering utgör då det bästa sättet att förkorta förlossningen (Ekelin, Svensson, Evehammar & Kvist, 2015).

En spansk studie visar en användningsfrekvens av EDA på 93% hos förstföderskor som får värkstimulerande dropp jämfört med 74% hos förstföderskor som ej erhåller värkstimulerande dropp (Hidalgo-Lopezosa, Hidalgo-Maestre & Rodriguez-Borrego, 2016).

utvärdera barnets kliniska status vid en minuts ålder och därigenom kunna utvärdera behovet av andningshjälp (American Academy of Pediatrics, 2015).

Apgarbedömningen inkluderar fem komponenter; andning, puls, muskeltonus,

reflex/irritabilitet, och färg. Varje komponent poängsätts med noll, ett eller två poäng.

Bedömningen görs vid en och fem minuter, därefter med fem minuters intervall om barnet har Apgar <7 (American Academy of Pediatrics, 2015). Apgar mellan 7 - 10 definieras som

god och 0 - 6 som dålig (American Academy of Pediatrics, 2015; Cnattingius et al., 2017).

Flera faktorer kan påverka Apgar; graviditetslängden, läkemedel som administreras till kvinnan under förlossningen (Thavarajah, Flatley & Kumar, 2018), infektioner, neurologiska- eller andra medfödda sjukdomar (Cnattingius et al., 2017; Ingemarsson & Ingemarsson, 2012). För tidigt födda barn eller barn med låg födelsevikt löper ökad risk för dålig Apgar. Barn förlösta via kejsarsnitt löper två gånger ökad risk att få dålig Apgar och barn förlösta via sugklocka eller tång har högre risk för att vårdas på neonatalvårdavdelning på grund av nedsatt tillstånd. Dålig Apgar vid fem minuters ålder associeras med ökad risk för neurologiska skador hos barnet (Thavarajah et al., 2018). Apgarbedömningen vid fem minuter har visat sig ha högre relation till sambandet av neonatal överlevnad jämfört med bedömningen vid en minut (Cnattingius et al., 2017).

I klinisk praxis bör reflektion ske kring att muskeltonus, reflex/irritabilitet och hudton är komponenter som bedöms utifrån vårdarens subjektivitet (American Academy of Pediatrics, 2015).

2.5.1 Värkstimulerande dropp och det nyfödda barnet

Förlossningsförloppet är för det ofödda barnet ett långt stresstest som kan leda till varierande grader av syrebrist. Startad eller fortsatt tillförsel av värkstimulerande dropp kan förvärra alla stadier av syrebrist hos barnet. Hypoxemi är syrebrist i blodet då barnet kompenserar med minskad aktivitet. Barnet kan vara utsatt för denna grad av syrebrist under dagar till veckor. Hypoxi är syrebrist i vävnader, tillståndet visar sig genom sänkt pH-värde i navelsträngsblod. Barnet kompenserar genom ökning av basalfrekvens och omdisponering av blodflödet till CNS, hjärta, lever och binjurar. Hypoxi kan pågå i timmar men övergår sedan i asfyxi. Asfyxi är det allvarligaste stadiet av syrebrist som resulterar i att barnet föds med allvarligt nedsatt tillstånd med risk för handikapp eller död. Asfyxi upptäcks via patologiska förändringar av CTG-registrering (Ingemarsson & Ingemarsson, 2012).

En turkisk studie av Karaçor et. al (2017) jämför två grupper av födande kvinnor med och utan värkstimulerande dropp. Resultatet visar signifikant skillnad vad gäller ökade mängder av stressmarkörer i navelsträngsblod hos barn till kvinnor som erhåller värkstimulerande dropp under förlossning. Skillnad mellan grupperna vad gäller Apgar vid en och fem minuter visar inget signifikant samband. I Hidalgo-Lopezosa et al. (2016) forskning har pH-värde <7.20 påvisats hos 25% av barn till förstföderskor som får värkstimulerande dropp, jämfört med 11% hos barn till förstföderskor utan behandling. Samband är ej påvisat mellan värkstimulering och ökade fall av återupplivningsförsök, ej heller sämre Apgar vid fem minuter hos barnet (Hidalgo-Lopezosa et al., 2016). En brasiliansk studie inom samma område påvisar dock att det finns samband mellan användandet av värkstimulerande dropp

och ökad risk för Apgar <7 vid fem minuters ålder (Pinto Saraiva, Vogt, da Silva Rocha, Dittz Duarte & da Silva Simão, 2018).

2.6 Värkstimulerande dropp ur ett barnmorskeperspektiv

Ekelin et al. (2015) presenterar utifrån en svensk kvalitativ intervjustudie att barnmorskor känner sig påverkade av sina kollegors åsikter och upplever ofta krav på att åstadkomma progress hos den födande kvinnan som de bistår. Detta kan resultera i att barnmorskor beslutar om värkstimulerande dropp tidigare än nödvändigt i förlossningsförloppet. Nyutexaminerade barnmorskor beskriver sig särskilt sårbara i detta avseende och beskriver att de inte vill ifrågasätta mer erfarna barnmorskor eller diskutera fall där kvinnor med normal progress får värkstimulerande dropp. Studien visar att hög arbetsbelastning hindrar barnmorskor från att vara hos kvinnan i den utsträckning de önskar och att värkstimulerande dropp ibland är ett medel för att påskynda förlossningsprogressen, avsluta förlossningen och på så sätt avlasta arbetsbördan. Barnmorskor är väl medvetna om de negativa konsekvenser som oxytocinanvändning kan orsaka och beskriver en inre konflikt relaterat till användningen av värkstimulerande dropp. Sandin-Bojö och Kvists studie (2008) bekräftar att praxis inom förlossningsvård, som administrering av värkstimulerande dropp, ibland baseras på personliga åsikter hos barnmorskor snarare än vetenskaplig evidens och fastställda riktlinjer.

2.7 Att främja naturligt förlossningsförlopp

För att den födande kvinnan ska uppleva en positiv förlossning är det viktigt med kontinuerligt stöd från barnmorskan. Kontinuerligt stöd eller ”one-to-one care” tillåter kvinnan att föda i sin egen takt, ger kortare förlossningsförlopp och fler naturliga förlossningar utan EDA och värkstimulerande dropp (Berg, 2010; Drummond, 2018; Ekelin et al., 2015; Lundgren, 2010; Socialstyrelsen, 2011). Andra metoder för att främja progress beskrivs som att vara delaktig i processen tillsammans med kvinnan; skapa lugn atmosfär, hjälpa kvinnan att variera kroppsposition och ombesörja för adekvat tillförsel av energi och vätska (Ekelin et al., 2015). Stöd från en partner under förlossningsförloppet är också av stor betydelse för att främja för naturlig progress. Partnern kan hjälpa den födande kvinnan genom avslappningsövningar, fokus på andning, massage och lugnande beröring (Hallgren & Lundgren, 2010).

Den internationella etiska koden för barnmorskor fastställer att barnmorskan ska sträva efter säker förlossningsvård oavsett miljö och kulturella aspekter. Likaså vikten av att som barnmorska vara lyhörd för kvinnans behov, relaterat till fysiskt, psykiskt, emotionellt och andligt välmående (Svenska Barnmorskeförbundet, 1999). Kompetensbeskrivning för legitimerad barnmorska beskriver att barnmorskan ska stödja kvinnan, skapa trygghet och kontinuitet vid förlossning (Svenska Barnmorskeförbundet, 2018).

2.8 Vårdteoretisk referensram

Utifrån relevansen av barnmorskans stöd och närvaro under förlossning används teorin ”Birth territory” som vårdteoretisk referensram. Fahy & Parratt (2006) menar att kontinuerligt stöd från barnmorskan ökar sannolikheten för att den födande kvinnan ska ges möjlighet att genomgå förlossning utifrån sina individuella villkor och önskemål. Syftet är att kvinnan efter förlossningen ska känna belåtenhet relaterat till förlossningsförloppet, inte att uppnå ett specifikt förlossningsutfall eller förlopp. Detta kan leda till ökat välmående under postpartum perioden med positiv inverkan på hela familjen.

”Birth territory” belyser betydelsen av det område som förlossningen sker inom samt de bestämmande krafter som påverkar förlossningens förlopp och utfall. Makt inom förlossningens område är de bestämmande krafter som kan påverka förlossningens riktning. En icke integrerad makt syftar till utövarens egennytta och underminerar kvinnans förmåga till ”upplevelse av själv”. Barnmorskedominans kan passera osedd genom att barnmorskan utnyttjar sin maktposition och gör den födande kvinnan foglig. Den eftergivna kvinnan ger då upp sin inneboende kunskap och makt vilket stör förlossningsprocessen och därmed det intuitiva födandet. Integrerad makt mellan de personer som finns i förlossningssalen syftar till ett gemensamt övergripande mål. Målet är att stödja kvinnans förmåga att förena kropp och tanke, för att känna tilltro till sin förmåga att följa sin intuition i födandet. Barnmorskans förmåga att främja för integrerad makt bygger på att barnmorskan intar en roll av kvinnans beskyddare som kontrollerar positiv och negativ påverkan inom förlossningens område. Barnmorskan finns tillgänglig och närvarande utifrån kvinnans och situationens behov. När den födande kvinnan upplever trygghet och stöd från barnmorskan kan hon släppa kontrollen och behovet att skydda sig själv för att bättre fokusera på sina kroppsliga signaler och föda intuitivt (Fahy & Parratt, 2006).

”Birth territory” framhåller att arbetsmetoder och förhållningssätt utifrån kontinuerligt stöd från barnmorskan främjar för kvinnan att känna sig trygg i sitt födande. Kvinnan får på så sätt tillgång till sin inneboende kraft och förmåga till intuitivt födande utifrån optimal fysiologisk funktion och psykiskt välmående (Fahy & Parratt, 2006).

2.9 Problemformulering

Barnmorskan kan inte alltid finnas närvarande för den födande kvinnan under hela förlossningsförloppet. ”Birth Territory”, teori för barnmorskans praxis, beskriver vikten av kontinuerligt stöd från barnmorskan för att främja för normal progress av förlossningsförloppet. Det har i forskning framkommit att barnmorskor emellanåt administrerar värkstimulerande dropp på grund av hög arbetsbelastning med syftet att påskynda förloppet. Tidigare forskning visar att kontinuerligt stöd av barnmorskan under förlossningen minskar användningen av EDA och värkstimulerande dropp. EDA kan ha negativ effekt på förlossningens progress genom att försvåra för den födande kvinnan att tyda kroppens signaler. Tidigare forskning som undersöker värkstimulerande dropp och dess påverkan på barnet är tvetydig. Studieresultat visar risk för överstimulering med påföljd hypoxi hos barnet samtidigt som andra resultat visar användning utan negativ påverkan på barnet. Användningsfrekvensen av värkstimulerande dropp skiljer sig globalt men även nationellt mellan förlossningskliniker i Sverige. Tidigare forskning bekräftar att det även finns skillnader mellan kliniker i huruvida handläggning av förlossning sker utifrån evidens och fastställda riktlinjer. Utifrån rådande evidens är det oklart huruvida värkstimulerande dropp kan medföra negativa konsekvenser för barnet. Examensarbetet syftar således till att närmare undersöka användning av värkstimulerande dropp och dess relation till EDA och påverkan på det nyfödda barnet. Resultaten kan förhoppningsvis bli ett tillägg till den evidens som föreligger om värkstimulerande dropp inom förlossningsvård idag.

3

SYFTE

Syftet var att beskriva användningsfrekvensen av värkstimulerande dropp hos förstföderskor samt värkstimulerande dropp i relation till epiduralanestesi och Apgar.

Frågeställningar:

• Förekom det skillnad mellan förstföderskor med och utan värkstimulerande dropp avseende:

- Användningsfrekvens av epiduralanestesi? - Apgar-poäng vid en och fem minuter?

4

METOD

Examensarbetet var baserat på en retrospektiv register- och journalgranskning med kvantitativ ansats. Resultatet presenterades med både deskriptiv och analyserad statistik. Enligt Polit och Beck (2017) syftar retrospektiv studiedesign till att granska fenomen som redan inträffat och att identifiera faktorer som kan orsaka uppkomst av fenomenet. Utmärkande för retrospektiva studier är att börja med en beroende variabel, det vill säga effekten, och undersöka om det finns relation till en eller flera tidigare inträffade variabler, även kallade potentiella orsaker eller enligt Eliassons (2018) benämning, oberoende variabler. Syftet var att beskrivaanvändningsfrekvensen av värkstimulerande dropp samt dess relation till EDA och Apgar, vilket var passande för denna studiedesign. I den statistiska analysen var EDA den oberoende variabeln i relation till värkstimulerande dropp och värkstimulerande dropp den oberoende variabeln i relation till Apgar vid en och fem minuter.

4.1 Urval

Journalerna som granskades valdes utifrån en bestämd tidsperiod på fyra månader erhållits åtkomst till. Det register som granskades var förlossningsliggare, en handskriven dokumentation i bokform som används på förlossningskliniker. Kvinnor som föder barn inom klinikens region registreras med personuppgifter samt information om paritet, graviditetslängd, viss typ av farmakologisk smärtlindring, förlossningsutfall och Apgar. Inför datainsamlingen bestämdes inklusionskriterier till följande: förstföderskor, fullgången graviditet (vecka 37+0 - 41+6), kvinnor utan värkstimulerande dropp samt kvinnor som erhållit värkstimulerande dropp under aktiv förlossningsfas. Exklusionskriterier var: kejsarsnitt eller instrumentell förlossning (sugklocka eller tång), multipel graviditet samt icke levande barn. Totalt granskades 1120 förlossningar, 265 kvinnor inkluderades och 855 kvinnor exkluderades.

4.2 Genomförande

Klinikchef vid berörd förlossningsklinik kontaktades initialt via telefon med muntlig information och erhöll därefter ett informationsbrev (Bilaga A) samt en promemoria (PM) som redogjorde för examensarbetets bakgrund och vidare förfarande. Tillgång till förlossningsliggare efterfrågades, likaså tillgång till datajournaler, inklusive partogram och CTG-registrering. Skriftligt intyg utfärdades för åtkomst till förlossningsliggare och datajournaler under insamlingsperioden 2018-09-10 till 2018-10-15. Det insamlade dataunderlaget var begränsat till en tidsram av fyra månader (2018-03-20 till 2018-06-20) enligt överenskommelse.

Genomförandet bestod av framtagandet av kvinnors uppgifter i förlossningsliggare. När kvinnor utifrån förlossningsliggarens uppgifter uppfyllde inklusionskriterier, granskades datajournal och partogram. Utifrån Socialstyrelsens (2001) definition av aktiv förlossningsfas

tolkade båda författare gemensamt huruvida kvinnor erhållit värkstimulerande dropp under aktiv förlossningsfas eller ej. I de fall då partogram saknades, ej var adekvat ifyllt eller otydligt, lästes journaltext för att klargöra förlossningsförloppet. I vissa fall granskades även CTG-registrering när det saknades information om aktiv värkstatus i partogram och journaltext. Data matades systematiskt in i Excel-filer. Totalt inkluderades 265 kvinnor som kodades via barnnummer. De 855 exkluderade kvinnorna kodades även via barnnummer samt orsak till exkludering (Tabell 1). Om kvinnor uppfyllde flera kriterier för exklusion dokumenterades endast det första uppfyllda kriteriet. Antalet inkluderade kvinnor bedömdes som en rimlig inklusionsgrupp relaterat till tidsbegränsning och studerandenivå. Data som samlades in för varje kvinna var; ålder på kvinnan, graviditetslängd, EDA eller ej, värkstimulerande dropp eller ej, Apgar vid en och fem minuter samt barnets kön. Exempel på datainsamling ges i Bilaga B. Båda författare var samtidigt delaktiga i alla delar av genomförandet. Vid inhämtning av data läste ena författaren informationen och den andra författaren registrerade informationen i Excel.

Tabell 1: Antalet exkluderade förlossningar redovisat utifrån orsak, tabellen visar den ordningsföljd

som exkludering gjordes utifrån.

Orsak till exkludering Antal förlossningar n= 855

Flerpara 658

Kejsarsnitt eller instrumentell förlossning 112 Prematur eller överburen graviditet 46 Värkstimulerande dropp i latensfas 7 Multipel graviditet 31 Intrauterin fosterdöd 1

4.3 Statistisk analysmetod

Deskriptiva data användes för att presentera; kvinnans ålder, graviditetslängd, användningsfrekvens av EDA och värkstimulerande dropp, Apgar vid en och fem minuter samt barnets kön. Deskriptiva data syftar till att beskriva frekvensen av ett visst fenomen snarare än att studera samband mellan variabler (Polit & Beck, 2017). Deskriptiva data redovisades således utifrån procentsatser, medelvärde och standardavvikelse (SD).

Data som var på nominalskalenivå analyserades med Chi2 _{test i Excel för att identifiera} eventuellt signifikant samband eller skillnad mellan grupperna. Dessa var; användning av EDA och administrering av värkstimulerande dropp samt administrering av

Nominalskalevariabler går ej att rangordna (Eliasson, 2018) och data kodades därför med siffor innan analysen genomfördes. Chi2 _{test analyserar data på nominalskalenivå och} bestämmer huruvida skillnader i proportion mellan två grupper reflekterar faktisk påverkan av exempelvis behandling, eller om skillnaden kan vara slumpmässig (Eliasson, 2018).

T-test användes enligt Polit och Beck (2017) för att analysera skillnader mellan två grupper,

kvinnor med och utan värkstimulerande dropp. T-test användes för analys av eventuellt signifikanta skillnader mellan grupperna relaterat till; kvinnans ålder, graviditetslängd och kontinuerlig Apgar vid en och fem minuter. För t-test analysen användes SPSS Statistics 24. Insamlat data bedömdes som normalfördelat och var enligt Eliassons (2018) definition av kontinuerlig variabelskala. Båda författare var samtidigt delaktiga i alla delar av genomförandet av analysen.

Signifikansnivån som användes för att bestämma om signifikant skillnad påvisades var p≤ 0.05 vilket enligt Polit och Beck (2017) är en vedertagen nivå av signifikans i relation till urvalsgruppens storlek. Den valda signifikansnivån fastställer att ett påvisat signifikant samband med 95% sannolikhet ej beror på slumpen.

4.4 Etiska överväganden

Etikprövningsansökan krävdes ej då studier var på avancerad högskolenivå, enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS:2003:460). Innan examensarbetet påbörjades skickades ett informationsbrev till berörd klinikchef på en förlossningsavdelning i Mellansverige. Enligt de etiska kodernas riktlinjer måste försändelse av informationsbrev ske för att informationskravet ska uppfyllas (Vetenskapsrådet, 2002). Informationsbrevet omfattade syfte, inklusionskriterier samt vilken typ av data som önskades inhämtas. I och med godkännande från klinikchef godkändes också inhämtning från uppgiftslämnare i förlossningsliggaren, enligt samtyckeskravet. I samtyckeskravets stadgar står det att uppgifter som tas från existerande register, med avsikt att inte lämnas ut till offentligheten, ej behöver inhämtat samtycke från varje enskild individ (Vetenskapsrådet, 2002).

Beaktning togs till Helsinforsdeklarationen som omfattar etiska principer och bestämmelser för medicinsk forskning inom humana ämnen. Deklarationen har som central punkt att alltid se till den enskilda människans bästa, och att omsorg för individen ska gå före vetenskapens och samhällets intressen (World Medical Association, 2018). Kodningssystem användes under datainsamlingen för att skydda enskilda individer i urvalsgruppen. Hänsyn togs till konfidentialitetskravet genom att säkra att personuppgifter eller känslig information ej kunde röjas eller spåras. Avkodning av persondata syftar till att enskilda personer ej ska kunna identifiera uppgiftsutlämnarna. Det ska även vara praktiskt omöjligt för utomstående att komma åt insamlat material (Vetenskapsrådet, 2002), därför förvarades materialet i data-filer på låsta datorer. Vetenskapsrådets (2002) nyttjandekrav beaktades då datainsamlingen endast användes till avsett ändamål, vilket också benämndes i informationsbrevet.

5

RESULTAT

I resultatet presenterades först statistik utifrån hela den studerade gruppen förlossningar. Efter följde separat redovisning av grupperna kvinnor med och utan värkstimulerande dropp. Avslutande presenterades skillnader mellan grupperna i ett jämförande avsnitt vad gällde EDA, Apgar och deskriptiv statistik relaterat till kvinnan, graviditeten och barnet.

5.1 Studerade förlossningar

Av 265 förlossningar var det 171 (65%) av kvinnorna som erhöll värkstimulerande dropp under aktiv förlossningsfas. Av 265 förlossningar erhöll 157 (59%) av kvinnorna EDA. Apgar <7 vid en minut förekom hos 15 (6%) av de nyfödda barnen, Apgar <7 vid fem minuter förekom hos 3 (1%) av de nyfödda barnen. Medelvärde för Apgar vid en minut var 8,90 (SD 1,24), vid fem minuter var medelvärdet 9,82 (SD 0,83) (Tabell 2).

Tabell 2: Deskriptiva och analyserade data avseende kvinnan, graviditeten, förlossningen och barnet i

den totala gruppen samt i grupperna med och utan värkstimulerande dropp. Värden i fet text visar på signifikant samband eller skillnad mellan grupperna.

Total n=265 Värkstimulering n=171 Ej värkstimulering n=94 p-värde

Ålder m (SD) (min - max) _{28.1 (5.1) (17 - 47) 28.6 (5.1) (19 - 47) 27.2 (4.9) (17 - 40) 0.042**} Graviditetslängd m (SD) 280 dagar (8) 281 dagar (8) 279 dagar (7) 0.012**

EDA (%) 157 (59) 134 (78) 23 (24) <0.001*

Apgar <7 vid 1 min (%) 15 (6) 11 (8) 4 (4) 0.463* Apgar <7 vid 5 min (%) 3 (1) 3 (2) 0 (0) 0.196* Apgar m vid 1 min (SD) 8.90 (1.24) 8.84 (1.34) 9.01(1.04) 0.274** Apgar m vid 5 min (SD) 9.82 (0.83) 9.74 (1.01) 9.96 (0.25) 0.045**

Flickor födda (%) Pojkar födda (%) 150 (57) 115 (43) 102 (60) 69 (40) 48 (51) 46 (49) 0.179**

5.2 Förstföderskor med värkstimulerande dropp

Av de 171 kvinnorna som erhöll värkstimulerande dropp under aktiv förlossningsfas erhöll 134 (78%) EDA. Apgar <7 vid en minut förekom hos 11 (8%) av de nyfödda barnen, Apgar <7 vid fem minuter förekom hos 3 (2%) av de nyfödda barnen (Tabell 2, Figur 1). Medelvärde för Apgar vid en minut var 8,84 (SD 1,34) och vid fem minuter 9,74 (SD 1,01) (Tabell 2, Figur 2).

Figur 1: Antal förstföderskor med värkstimulerande dropp (n=171), användningsfrekvens av EDA och

antal barn med Apgar <7 vid en och fem minuters ålder.

Figur 2: Medelvärde för barnets Apgar vid en och fem minuters ålder hos förstföderskor med

5.3 Förstföderskor utan värkstimulerande dropp

Av de 94 kvinnorna som ej erhöll värkstimulerande dropp under aktiv förlossningsfas erhöll 23 (24%) EDA. Apgar <7 vid en minut förekom hos 4 (4%) av de nyfödda barnen, Apgar <7 vid fem minuter förekom ej hos barnen i gruppen av kvinnor utan värkstimulerande dropp (Tabell 2, Figur 3). Medelvärde för Apgar vid en minut var 9,01 (SD 1,04) och vid fem minuter 9,96 (SD 0,25) (Tabell 2, Figur 4).

Figur 3: Antal förstföderskor utan värkstimulerande dropp (n=94), användningsfrekvens av EDA och

antal barn med Apgar <7 vid en och fem minuters ålder.

Figur 4: Medelvärde för barnets Apgar vid en och fem minuter hos förstföderskor utan

5.4 Jämförelse av förstföderskor med och utan värkstimulerande dropp

Resultatet visade att 171 kvinnor (65%) erhöll värkstimulerande dropp under aktiv förlossningsfas jämfört med 94 kvinnor (35%) som ej erhöll värkstimulerande dropp.

5.4.1 EDA

Av 265 förlossningar var det 157 (59%) kvinnor som erhöll EDA under aktiv förlossningsfas. Signifikant ökad förekomst av värkstimulerande dropp påvisades relaterat till användningen av EDA (p= <0,001). Resultatet visade ökad användningsfrekvens av EDA i gruppen kvinnor med värkstimulerande dropp, 134 (78%) jämfört med 23 (24%) i gruppen av kvinnor utan värkstimulerande dropp. (Tabell 2, Figur 5).

Figur 5: Jämförelse mellan grupper; alla förlossningar, förstföderskor med och utan värkstimulerande

dropp, avseende användning av EDA eller ej.

5.4.2 Apgar

Signifikant skillnad påvisades mellan grupperna avseende medelvärde för Apgar vid fem minuter (p= 0,045). Medelvärde för Apgar vid fem minuter visade 9,74 (SD 1,01) hos barn till kvinnor med värkstimulerande dropp, jämfört med 9,96 (SD 0,25) hos barn till kvinnor utan värkstimulerande dropp (Tabell 2, Figur 6). Ingen signifikant skillnad påvisades för medelvärde av Apgar mellan grupperna av kvinnor med och utan värkstimulerande dropp vid en minut (p= 0,274). Medelvärde för Apgar hos barn till kvinnor med värkstimulerande dropp vid en minut visade 8,84 (SD 1,34) jämfört med 9,01 (SD 1,04) hos barn till kvinnor utan värkstimulerande dropp.

Figur 6: Medelvärde för barnets Apgar vid en och fem minuter vid alla förlossningar samt hos

förstföderskor med och utan värkstimulerande dropp.

Ingen signifikant skillnad påvisades avseende Apgar <7 hos barn till kvinnor med eller utan värkstimulerande dropp vid en minut (p= 0,463) eller fem minuter (p= 0,196). I gruppen kvinnor med värkstimulerande dropp hade 11 barn Apgar <7 vid en minut, tre barn hade Apgar <7 vid fem minuter. I gruppen kvinnor utan värkstimulerande dropp hade fyra barn Apgar <7 vid en minut och inga barn hade Apgar <7 vid fem minuter (Tabell 2, Figur 7).

Figur 7: Antal barn med Apgar <7 vid en och fem minuter vid alla förlossningar, förstföderskor med

5.4.3 Kvinnan, graviditeten och barnet

Utifrån deskriptiva data gjordes bifynd rörande kvinnornas ålder, graviditetslängd och kön på barnen. Signifikant skillnad påvisades avseende högre ålder i gruppen av kvinnor som erhöll värkstimulerande dropp, jämfört med gruppen som ej gjorde det (p= 0,042). Kvinnor med värkstimulerande dropp hade medelålder på 28,6 år (SD 5,1), jämfört med kvinnor utan värkstimulerande dropp som hade medelålder på 27,2 år (SD 4,9). Signifikant skillnad mellan grupperna påvisades avseende längre graviditetslängd hos kvinnor som erhöll värkstimulerande dropp jämfört med kvinnor utan värkstimulerande dropp (p= 0,012). Medellängd för graviditet hos kvinnor med värkstimulerande dropp var 281 dagar (SD 8) jämfört med kvinnor utan värkstimulerande dropp där medellängd för graviditet var 279 dagar (SD 7). Ingen signifikant skillnad påvisades avseende fördelningen av kön på födda barn mellan grupperna (p= 0,179). Det var 102 (60%) flickor och 69 pojkar (40%) som föddes i gruppen av kvinnor som erhöll värkstimulerande dropp, jämfört med den grupp av kvinnor utan värkstimulerande dropp där antal födda flickor var 48 (51%) och antalet födda pojkar var 46 (49%) (Tabell 2).

6

DISKUSSION

I resultatdiskussionen ställdes det egna resultatet mot tidigare forskning samt att resultatet diskuterades i relation till vald vårdteoretisk referensram. I metoddiskussionen redogjordes för styrkor och svagheter relaterat till metod, urval och genomförande och dessa diskuterades mot begreppen validitet, reliabilitet och generaliserbarhet. Avslutande diskuterades examensarbetets genomförande utifrån etiska aspekter med grund i forskningsetiska principer.

6.1 Resultatdiskussion

Syftet var att beskriva användningsfrekvensen av värkstimulerande dropp hos förstföderskor, samt värkstimulerande dropp i relation till EDA och Apgar. Resultatet visade en användningsfrekvens av värkstimulerande dropp på 65% hos förstföderskor vid berörd klinik. Om resultatets uppmätta värde representerade användningsfrekvensen i Sverige, så har användningsfrekvensen minskat med 5 – 10% de senaste 10 åren enligt Socialstyrelsen (2011). Den uppmätta användningsfrekvensen på 65% vid studerad klinik ligger fortfarande högt jämfört med användningen hos förstföderskor i Tyskland (50–55%) och i USA (47%), enligt Sandin, Bojö och Kvist (2008). Utifrån resultatets jämförelsevis högre användningsfrekvens av värkstimulerande dropp på 65%, samt genom granskningen av datajournaltext, frågar sig författarna om risk finns för att indikationer för behandling med värkstimulerande dropp ej infrias enligt Socialstyrelsens (2011) riktlinjer. Krav på information till kvinnan relaterat till de effekter som kan uppstå i samband med behandling eller avvaktan med värkstimulerande dropp, identifierades aldrig utifrån granskning av

journaltexter under genomförandet av examensarbetet. Kvinnans delaktighet var ej synliggjord i de journaltexter som granskades, vilket gjorde det omöjligt att identifiera kravet som uppfyllt. Om kvinnan ej görs delaktig relaterat till de beslut som tas under förlossningen finns risk för icke integrerad makt inom förlossningens område. Detta kan resultera i att kvinnan blir störd i sin process mot intuitivt födande och riskera att förlora tron på sin inneboende kunskap och makt (Fahy och Parratt, 2006). För att få svar på om indikationer för behandling med värkstimulerande dropp infrias krävs vidare forskning utifrån annan metodutövning och ansats. För att kvinnan under förlossningen ska ha adekvat kunskap om interventioner så som värkstimulering, kan information med fördel ges redan under föräldragruppsträffar inom mödrahälsovården.

Eventuella orsaker till den användningsfrekvens som uppmättes kan relateras till en svensk kvalitativ intervjustudie av Ekelin et. al (2015) som undersöker barnmorskors uppfattning av användningen av värkstimulerande dropp. Det framkommer i studien att barnmorskor ibland administrerar värkstimulerande dropp på grund av tidspress och hög arbetsbelastning. De beskriver att beslut ibland tas utifrån personliga attityder snarare än baserat på evidens och fastställda riktlinjer. Tidigare forskning kan fastställa att den födande kvinnans behov av kontinuerligt stöd av barnmorskan är grundläggande för normal progress av förlossning (Berg, 2010; Drummond, 2018; Ekelin et al., 2015; Lundgren, 2010; Socialstyrelsen, 2011; Svenska Barnmorskeförbundet, 2018). Det kan eventuellt finnas risk för att den uppmätta andvändningsfrekvensen av värkstimulerande dropp på 65% speglar brister inom förlossningsvård relaterat till adekvat bemanning och tidsbrist. Andra studier skulle behöva genomföras för att styrka sådana slutsatser. Fahy och Parratt (2006) beskriver i ”Birth territory” att barnmorskans närvaro är essentiell för att integrerad makt inom förlossningens område ska kunna uppstå. Barnmorskan har ett ansvar i att förena positiva krafter, från partner, anhöriga och annan vårdpersonal, inom förlossningens område. Detta för att främja för det förlossningsförlopp som kvinnan önskar och är kapabel till att genomgå. Utan barnmorskans närvaro som beskyddare lämnas kvinnan utsatt med försämrad förmåga att fokusera på att förena kropp och tanke för optimal fysiologisk funktion. Om bemanning och arbetsbelastning tillåter barnmorskan att finnas tillgänglig för kvinnan utifrån hennes behov kan barnmorskan få möjlighet att främja för progress utan farmakologisk intervention. Detta kan vara att ombesörja för adekvat tillförsel av vätska, ge stöttning och föreslå andra metoder att hantera smärtan så som bad, massage eller akupunktur. Barnmorskans närvaro kan eventuellt bidra till att kvinnan vågar möta smärtan och hantera den utifrån alternativa metoder.

Resultatet visade en signifikant ökad användning av värkstimulerande dropp i relation till användning av EDA. Av kvinnor som erhöll värkstimulerande dropp erhöll 78% EDA, jämfört med de kvinnor som ej erhöll värkstimulerande dropp där EDA-användningen var 24%. Detta kan ställas i relation till Hidalgo-Lopezosa et al. studie (2016), som visar att 93% av kvinnor med värkstimulerande dropp hade EDA, jämfört med 74% av kvinnor utan värkstimulerande dropp. Relationen mellan faktorerna kan bekräftas i tidigare forskning, som fastställer att EDA har negativ effekt på förlossningsförloppet och bidrar till ökad risk för användning av värkstimulerande dropp (Anim-Somuah et al., 2018; Ekelin et al., 2015;

Resultatet visade signifikant skillnad mellan grupperna vad gällde lägre medelvärde av Apgar vid fem minuter hos barn i gruppen av kvinnor som erhöll värkstimulerande dropp. Ingen signifikant skillnad påvisades mellan grupperna vad gällde påverkan på barnet i form av dålig Apgar (<7) vid en och fem minuter. Resultatet överensstämmer med tidigare forskning som har konstaterat negativ påverkan på barnet utifrån varierande faktorer. Karaçor et al. (2017) påvisar i sin forskning ökad mängd stressmarkörer i navelsträngsblod hos barn till kvinnor som erhåller värkstimulerande dropp. Hidalgo-Lopezosa et al. (2016) studie påvisar sämre pH-värde i navelsträngsblod hos barn till kvinnor som erhåller värkstimulerande dropp och Pinto Saraiva et al. (2018) studie visar samband mellan användning av värkstimulerande dropp och nedsatt Apgar vid fem minuter.

Resultatet visade att behandling med värkstimulerande dropp hade negativ effekt på barnet i form av lägre medelvärde av Apgar vid fem minuter men visade ingen ökad risk för dålig Apgar (<7). Av denna anledning är det väsentligt att barnmorskan handlägger förlossning utifrån varje individuell situation och reflekterar samt bedömer kring riskfaktorer som kan bidra till nedsatt Apgar hos barnet. Till dessa faktorer hör enligt tidigare forskning, graviditetslängd, läkemedel administrerat till kvinnan (Thavarajah et al., 2018), infektioner och medfödda sjukdomar (Cnattingius et al., 2017; Ingemarsson & Ingemarsson 2012). Att användningsfrekvensen av värkstimulerande dropp på berörd klinik uppmättes till 65%, men med få antal Apgar <7, kan tolkas som att användning sker korrekt relaterat till adekvat dosering och exponeringstid. Detta utifrån Page et al. (2017) som beskriver att komplikationer är relaterade till felaktig användning av värkstimulerande dropp med lång duration och hög dosering.

Eftersom Apgar är en temporär bedömning av barnets allmäntillstånd precis efter födseln (American Academy Of Pediatrics, 2015) bör reflektion också ske kring långsiktiga effekter som värkstimulerande dropp kan leda till. Kroll-Desrosiers et al. (2017) forskning visar att kvinnor som behandlats med värkstimulerande dropp har ökad risk för postpartum depression och ångestsymtom, vilket påverkar bondingbeteenden från modern till barnet (Khajehei, 2017) vilket i sin tur kan ha en långsiktig påverkan på barnets utveckling (Altaweli & Roberts, 2010). Fahy och Parratt (2006) framhåller i ”Birth Territory”, vikten av att förlossningsförloppet i största möjliga mån ska ske utifrån kvinnans önskemål för att främja för ökat välmående i postpartum perioden. Detta framhåller ytterligare vikten av att inkludera kvinnan i de beslut som tas under förlossning vilket fastställs enligt Socialstyrelsen (2011).

Datainsamling och analys alstrade bifynd som visade högre ålder och längre graviditetslängd i gruppen av kvinnor som erhöll värkstimulerande dropp. Kvinnor med värkstimulerande dropp hade en medelålder på 29 år och medellängden av graviditet var 281 dagar. Kvinnor utan värkstimulerande dropp hade en medelålder på 27 år och medellängden av graviditet var 279 dagar. Resultatet överensstämmer med Page et al. (2017) forskning som hävdar att behov av stimulering med värkstimulerande dropp under förlossning är relaterat till kvinnans ålder och graviditetslängd.

Fahy och Parratt (2006) beskriver utifrån sin teori ”Birth Territory” arbetsmetoder och förhållningssätt som främjar för att den födande kvinnan ska uppnå optimal fysiologisk och

psykisk funktion för att uppnå sitt önskade förlossningsförlopp. För att detta ska kunna ske krävs en närvarande barnmorska som arbetar utifrån ”one-to-one care” eller kontinuerligt stöd (Berg, 2010; Drummond, 2018; Ekelin et al., 2015; Socialstyrelsen, 2011). Författarna menar att stöd under hela förlossningsförloppet utifrån teorin ”Birth Territory” eventuellt kan minska interventioner som EDA samt användningsfrekvensen av värkstimulerande dropp, vilket stöds av Berg (2010), Drummond (2018), Ekelin et al. (2015) och Socialstyrelsen (2011). Detta kan enligt författarna eventuellt bidra till minskad negativ påverkan på barnets allmäntillstånd efter förlossning och därmed ökat välmående hos kvinnan och familjen postpartum.

6.2 Metoddiskussion

Metoden som valdes var en retrospektiv register- och journalgranskning med kvantitativ ansats. Kvantitativ ansats syftar till att undersöka och jämföra grupper, därför var vald metod relevant utifrån syftet. Syftet var att beskriva användningsfrekvensen av värkstimulerande dropp hos förstföderskor, samt värkstimulerande dropp i relation till EDA och Apgar. Alternativ till kvantitativ metod är kvalitativ metod eller ”mixed method”. Kvalitativ metod syftar dock till att beskriva upplevelser av fenomen snarare än att mäta dem, ”mixed method” syftar till båda delarna (Polit & Beck, 2017) och användes därför ej. Korrekt val av studiemetod relaterat till studiens syfte stärker validiteten. Validitet syftar till att den metod s0m används är adekvat, relaterat till vad studien avser att mäta (Polit & Beck, 2017). Retrospektiv metod var att föredra, jämfört med prospektiv metod. Eftersom prospektiv metod inhämtar data från nutid och framåt (Polit & Beck, 2017), hade denna metod ej lämpats sig med tanke på den snäva tidsramen av 10 veckor som var att tillgå. Fördel med vald metod var att materialet redan fanns tillgängligt och datainsamling startades omgående. En styrka i genomförandet var inklusions- och exklusionskriterier som ledde till ökad homogenitet i urvalsgruppen och till stor del uteslöt confounders som hade kunnat påverka resultatet. Inklusions- och exklusionskriterier sattes för att urvalsgruppen av kvinnor och deras barn skulle ha goda och likvärdiga förutsättningar att genomgå normal förlossning och födsel. Drummond (2018) och Thavarajah et al. (2018) fastställer att prematura barn inte klarar av normalt värkarbete likvärdigt som fullgångna barn, prematura barn exkluderades därför. Barn som förlöstes med kejsarsnitt eller sugklocka exkluderades eftersom instrumentell förlossning ökar risk för dålig Apgar (Thavarajah et al., 2018). Inklusionskriteriet; värkstimulerande dropp i aktiv förlossningsfas, valdes dels för att definitionerna värkstimulering med oxytocin och induktion med oxytocin särskildes, dels för att studera en mer homogen grupp av kvinnor avseende det värkstimulerande droppets duration. Hildingsson et al. (2015) och Nordström och Wiklund (2014) beskriver förlossningens latensfas som individuell och kan pågå från några timmar till flera dygn. Därav exkluderades värkstimulering under latensfasen. Page et al. (2017) fastställer att komplikationer för barnet i samband med värkstimulerande dropp står i relation till administrerad dos och exponeringens duration.

Ytterligare styrka var att data inhämtades från förlossningsliggare, partogram, datajournaltext samt CTG-registrering. Detta genomförande minskade risken för att relevant data gick förlorat vilket bidrog till resultat av god reliabilitet. Reliabilitet handlar om i vilken utsträckning resultatet är fritt från mätfel och att vid upprepning av metoden kunna uppnå samma resultat (Polit & Beck, 2017). Resultatet rörande EDA i relation till värkstimulerande dropp överensstämde med tidigare forskning vilket kan tala för god reliabilitet. Den tydliga metodbeskrivningen möjliggjorde för reproduktion av examensarbetet utifrån samma utgångspunkter, vilket också kan utgöra en indikator på god reliabilitet. Under datainsamlingen upptäcktes att en del information ej registrerades i förlossningsliggaren, som däremot angavs i datajournalen. Bedömning av Apgar angavs vid ett tillfälle i förlossningsliggaren enligt författarna som ”bättre” än vad som senare utlästes i datajournalens text. Ett barn som beskrevs blekt och slappt fick Apgar nio vid både en och fem minuters ålder. American Academy of Pediatrics (2015) uppmärksammar att vissa komponenter av Apgar-bedömningen är mer utelämnande för påverkan av vårdarens subjektivitet. Författarna uppmärksammar att ”mänskliga faktorn”, barnmorskans subjektiva bedömning, kan ha utgjort en svaghet relaterat till reliabilitet av mätinstrumentet Apgarbedömning.

Svaghet relaterat till urvalet var att 855 av 1120 förlossningar exkluderades, resultatet baserades genom detta på en mindre grupp kvinnor. Enligt Polit och Beck (2017) kan resultat påverkas av storleken på den urvalsgrupp som en studie baseras på. Resultat baserat på en mindre grupp kan misslyckas att fastställa signifikant samband som faktiskt finns. Av 265 inkluderade förlossningar hade endast tre barn Apgar <7 vid fem minuter. Alla tre barn hade blivit exponerade för värkstimulerande dropp under förlossningen. Inget barn hade Apgar <7 vid fem minuter i gruppen av kvinnor som ej erhöll värkstimulerande dropp. Vid en minuts ålder hade 11 barn Apgar <7 i gruppen av kvinnor som erhållit värkstimulerande dropp jämfört med fyra barn med Apgar <7 i gruppen kvinnor utan värkstimulerande dropp. Skillnaderna mellan grupperna påvisade inget signifikant samband men hade i ett större underlag eventuellt kunnat ge utslag. Dock förelåg en begränsad tidsram och möjlighet saknades till den insamlingsperiod som hade krävts.

Svaghet förekom även i den confounder som kvarstod i form av EDA och dess eventuella relation till påverkan av Apgar. Syftet innefattade att undersöka värkstimulerande dropp samt dess eventuella påverkan på Apgar. En del av de kvinnor som erhöll värkstimulerande dropp fick också EDA och det går ej att helt utesluta EDA som en bidragande faktor till nedsatt Apgar. EDA beskrivs som en säker smärtlindringsmetod under förlossningen (Abascal & Jakobsson, 2016) utan påverkan på det ofödda barnet enligt Anim-Somuah et al. (2018). Vieira Fernandes et al. (2017) påvisar dock i sin studie att EDA leder till tredubbel risk för Apgar <7 vid en minut hos nyfödda barn.

Val av statistisk analysmetod baserades på den typ av variabel som analyserades och bedömdes adekvat till syftet. Chi2test användes för data på nominalskalenivå, då det är ett

lämpligt alternativ för jämförelse mellan två grupper (Eliasson, 2018). T-test användes enligt Polit och Beck (2017) för analys av skillnader mellan grupper, av data som var normalfördelat och mätbara i medelvärden. Analys av Apgar gjordes i båda tester för att undersöka om det

förekom skillnad mellan grupperna relaterad till dålig Apgar (<7), men även för att se om det förekom skillnad relaterad till medelvärdet av Apgar.

Ett mindre urval på 265 förlossningar, till orsak av tidsbegränsning, talar för att generalisering av resultatet till andra kontexter bör göras med försiktighet. Det som talar för möjlighet till generalisering var att resultatet för användningsfrekvens av värkstimulerande dropp hos förstföderskor, låg nära värden som beskrivs i tidigare forskning (Socialstyrelsen, 2011). Det som talar för att resultatet eventuellt kan bidra till att stärka det aktuella kunskapsläget, var att data insamlades från en medelstor förlossningsklinik i Mellansverige. Detta möjliggör för generalisering i större grad jämfört med om data hade inhämtats från ett universitetssjukhus i en storstad eller en mindre småstadsklinik där antal förlossningar per år skiljer sig markant från rikets medelvärde (Socialstyrelsen, 2017).

6.3 Etikdiskussion

Berörd klinikchef erhöll ett informativt brev samt grundläggande underlag som beskrev syfte och metod. Genom detta infriades informationskravet (Vetenskapsrådet, 2002) och gav berörd klinikchef adekvat underlag att basera sitt beslut på, om huruvida utförandet av datainsamlingen skulle godkännas.

Enskilda personer kunde ej identifieras utifrån det presenterade resultatet, då avkodning av personliga data skedde vid datainsamling samt att inga personliga uppgifter presenterades i det slutgiltiga resultatet. Enskilda individer var på så sätt skyddade enligt samtyckeskravet stadgar (Vetenskapsrådet, 2002). Hanteringen syftade även till omsorg för den enskilda människans bästa, i enighet med Helsingforsdeklaration etiska principer (World Medical Association, 2018).

För att skydda enskilda individer och för att säkerställa att dataintrång ej skedde på obehörig grund eller vid obehörig tidpunkt, enligt Vetenskapsrådet (2002), var datainsamlingsperioden begränsad och uppgifterna skyddade genom förvaring på låsta datorer. Insamlat material användes endast i enlighet med det bestämda syftet för att uppfylla nyttjandekravet inom forskning (Vetenskapsrådet, 2002).

Den internationella etiska koden för barnmorskor fastställer barnmorskans skyldighet att använda sina professionella kunskaper i syfte att utöva säker förlossningsvård (Svenska Barnmorskeförbundet, 1999). Ändamålet med examensarbetet var att få inblick i användningen av värkstimulerande dropp och utifrån resultatet implementera fynden i den kommande professi0nen. Detta för att vårda utifrån evidens med ökad kunskap om värkstimulerande dropp för det ofödda barnets och kvinnans bästa under förlossning.