Hälsa och samhälle
SOCIALT STÖD VID
BRÖSTCANCER
En litteraturstudie om kvinnors med
bröst-cancer upplevelser av socialt stöd
MATILDA GUNDEL
MARTINA PHALÉN
Examensarbete Malmö högskola
Kurs VT02 Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
SOCIALT STÖD VID
BRÖSTCANCER
En litteraturstudie om kvinnors med bröstcancer
upplevelser av socialt stöd
Matilda Gundel
Martina Phalén
Gundel, M & Phalén, M. Socialt stöd vid bröstcancer. En litteraturstudie om kvinnor med bröstcancers upplevelser av socialt stöd. Examinationsarbete i
om-vårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde
omvårdnad, 2004.
Socialt stöd är betydelsefullt för att kunna hantera livets svårigheter. Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka vad som utgör det sociala stödet för vuxna kvinnor med bröstcancer för att det ska kunna användas av sjuksköterskan i om-vårdnaden. Genom systematisk granskning av vetenskapliga artiklar har nio kvali-tativa artiklar framkommit som ligger till grund för studiens resultat. Antonovskys salutogena teori med KASAM - känsla av sammanhang - i fokus har använts som teoretisk referensram. Studien har resulterat i tre teman; emotionellt stöd, prak-tiskt stöd samt informativt stöd, som alla visar på det mångfacetterade innehållet i socialt stöd. Dessa har kopplats till KASAM:s centrala begrepp. De viktigaste källorna till socialt stöd är familj, nära vänner, vårdpersonal samt kvinnor med liknande erfarenheter. Med hjälp av kunskapen om det sociala stödets betydelse ska sjuksköterskan kunna bedriva omvårdnad anpassad till behoven hos kvinnor med bröstcancer.
SOCIAL SUPPORT AND
BREAST CANCER
A Literature Review of Social Support as
Experi-enced by Women with Breast Cancer
Matilda Gundel
Martina Phalén
Gundel, M & Phalén, M. Social Support and Breast Cancer. A Literature Review of Social Support as Experienced by Women with Breast Cancer. Examination
paper, 10 credit points, Nursing Programme. Malmö University, Health and
Society, Department of Nursing, 2004.
Social support is an important part of handling the troubles of life. The purpose of this literature review is to investigate what forms the social support for adult women with breast cancer with the aim to be used in the nursing care. By system-atical reading of scientific articles nine qualitative articles were found which the result is based on. The theoretical framework was Antonovsky´s health focused theory with the central issue KASAM, the feeling of life connection. The study resulted in three themes; emotional support, practical support and informational support, which describe the balanced content of social support. These themes were connected to the central concept of KASAM. The most important sources of social support are family, close friends, health care providers and peers. The implications of this study is that the knowledge about the importance of social support will be the basis for nurses to practice care that is adjusted to the needs of women with breast cancer.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6
INTRODUKTION 6
TEORETISK REFERENSRAM 10
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 11
Syfte 12 Frågeställning 12 Definitioner 12 METOD 12 Databaser 12 Avgränsningar 12 Bedömning 13 Analys 13 RESULTAT 14 Emotionellt stöd 14 Praktiskt stöd 16 Informativt stöd 17 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 20 Begriplighet 20 Hanterbarhet 21 Meningsfullhet 22 Slutsats 23 REFERENSER 24 BILAGOR 27 Bilaga 1: Sökschema 28
Bilaga 2: Riktlinjer för granskning 30
Bilaga 3: Granskning av artiklar 31
INLEDNING
Vi är två sjuksköterskestudenter på Malmö högskola som i vårt examinations-arbete har valt att fördjupa oss i kvinnliga patienters upplevelse av bröstcancer. Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor och kan drabba vem som helst i vår omgivning, i de flesta åldrar. Även ett fåtal män drabbas av sjuk-domen, men vi har valt att fokusera vår studie på kvinnor eftersom de allra flesta faktiskt är kvinnor samt att vi själva är intresserade av kvinnofrågor. Genom både tidigare arbete och klinisk utbildning på sjuksköterskeprogrammet har vi kommit i kontakt med många kvinnor som drabbats av bröstcancer. Bröstcancer orsakar både fysiskt och psykiskt lidande hos de drabbade kvinnorna. Vi har fått insikt om deras psykosociala svårigheter i det dagliga livet och förstått vikten av att detta tas på allvar. Dessa svårigheter yttrar sig givetvis olika för olika kvinnor. Kvinnor med bröstcancer behöver socialt stöd både från anhöriga och från vårdpersonal. Som allmänsjuksköterska kommer vi i olika sammanhang att möta kvinnor som fått bröstcancerdiagnos och därför känns det viktigt att ha kunskap om vilka fakt-orer och konkreta handlingar som kan vara betydelsefulla för kvinnor i denna situation och hur vi kan uppmuntra kvinnorna att bibehålla dessa. Denna litter-aturstudie ska i framtiden användas i omvårdnaden av kvinnor med bröstcancer för att skapa fördjupad förståelse för dessa kvinnor, vilket kan leda till att de får ett ökat välbefinnande i det dagliga livet.
Att få diagnosen bröstcancer utlöser en krisreaktion som kan övergå i behand-lingskrävande tillstånd av ångest och depression åtföljda av psykosomatiska sym-tom. Tidig intervention och förebyggande arbete kan motverka dessa tillstånd. Att reducera stressen kring cancersjukdomen är en lika viktig del för sjukvården som att behandla själva tumören (Bengmark et al, 1996).
”Ett bröst är för en kvinna inte bara en symbol för kvinnlighet, inte heller bara ett organ som har med modersrollen att göra. Ett bröst är också en mycket viktig del av känslolivet. Om man skär i bröstet, skär man också rakt in i detta känsloliv, i det mest grundläggande psykiska och erotiska.” (Almås 2002, s 279)
INTRODUKTION
Tumörer och tumörbehandling finns beskrivna i indiska och kinesiska skrifter och i egyptiska papyrusrullar från 2000 år f Kr. Även den forntida konsten visar män-niskor med tumörer. I bevarade mumier finns spår av cancer, precis som i skelett från dinosaurier. Brännjärn, örtdekokter och salvor har använts i den tidigaste behandlingen. Kirurgi har dock varit den huvudsakliga behandlingen vid tumör-sjukdomar under århundraden och kompletterades i början av 1900-talet med röntgen- och radiumstrålning (Ringborg, Henriksson & Friberg, 1998). De första bröstrekonstruktionerna i Sverige gjordes i början av 1970-talet. I Malmö gjordes den första år 1978 (Premmert & Andreassen, 1987).
Bröstcancer definieras som en malign tumör som utgår från körtelrör eller körtel-lobuli i bröstkörteln. Bröstcancer kan uppträda som icke invasiv cancer, så kallad cancer in situ, och har då inte invaderat omkringliggande vävnader. Då cancern invaderat omkringliggande stödjevävnad benämns den som invasiv bröstcancer. Den invasiva bröstcancern har förmåga att metastasera (Nationella riktlinjer för behandling av bröstcancer, 2003).
Det vanligaste symtomet på bröstcancer är en knöl i bröstet. Den är oftast hård och oöm, men ibland förekommer smärta. Varig eller blodig vätska från bröst-vårtan kan förekomma, liksom indragning av huden eller bröstbröst-vårtan (Cancer i siffror, 2001).
Bröstcancer diagnostiseras genom så kallad trippeldiagnostik, vilket innebär palp-ation av bröstet, mammografi samt finnålsbiopsi (a a). Bröstcancer klassificeras enligt Internationella Cancerunionens TNM-klassifikation, d v s Tumor Nodes Metastasis. Denna baseras på primärtumörens storlek, förekomst och utbredning av lymfkörtelmetastaser samt fjärrmetastaser (Nationella riktlinjer för behandling av bröstcancer, 2003).
Kirurgi är den vanligaste behandlingen för bröstcancer och utförs antingen som bröstbevarande kirurgi eller mastektomi, d v s att hela bröstet bortopereras. Detta följs oftast av radioterapi (strålbehandling) och ibland även av stödjande kemo-terapi (cytostatika) eller hormonbehandling. Om tumören upptäcks i ett tidigt sta-dium finns goda chanser att bli botad (Cancer i siffror, 2001). Mastektomi ska, enligt Nationella riktlinjer för behandling av bröstcancer (2003), i möjligaste mån vara kombinerad med ett bra funktionellt och kosmetiskt resultat. Efter att bröstet bortopererats finns möjlighet att skaffa en bröstprotes eller att genomföra en plastikkirurgisk rekonstruktion av bröstet (Almås, 2002).
Bröstcancer är den vanligaste formen av cancer bland kvinnor i Sverige. Under år 2002 drabbades 6623 kvinnor av bröstcancer, vilket utgör 29,3 % av den totala cancerincidensen bland kvinnor. Den vanligaste åldern bland kvinnor att diagnos-tiseras är 55-59 år, där 991 kvinnor drabbades år 2002. Därefter följer ålders-grupperna 50-54 och 60-64. Risken att utveckla bröstcancer ökar med stigande ålder. Bröstcancer förekommer även bland män och under 2002 diagnostiserades 34 män (Socialstyrelsen, 2003). Sedan 1960-talet har antalet fall av bröstcancer årligen ökat, men dödligheten har ändå minskat beroende på förbättrad behand-ling och att allt fler tumörer upptäcks i tidiga stadier med mammografi (Cancer i siffror, 2001).
Flertalet fall av bröstcancer (ungefär 90 %) har inte någon ärftlig grund, utan har orsaker som kan härledas till miljöexponering och livsstilsfaktorer. Dock har inte exakta orsaker kunnat klarläggas, men förekomsten av bröstcancer är högre i vissa delar av världen än i andra, vilket talar för yttre påverkan. Den enda säkerställda orsaken till bröstcancer är joniserande strålning, särskilt i ung ålder och/eller i nära anslutning till graviditet och amning (Nationella riktlinjer för behandling av bröstcancer, 2003).
Tidig menarche och sen menopaus är riskfaktorer för bröstcancer. Fullgången graviditet, gärna i ung ålder samt amning är skyddande. Tidigare benign bröst-tumör innebär en förhöjd risk. Alltså finns det samband mellan kvinnliga köns-hormoner och uppkomst av bröstcancer, men detta samband är ännu ej utrett. Långtidsbruk av p-piller och hormonersättning för klimakteriebesvär är omdisku-terat rörande ett eventuellt samband med ökad incidens för bröstcancer (a a). Termen socialt stöd har ett brett spektrum. I litteratur och vetenskapliga artiklar finns olika definitioner men med liknande kontenta. Hänvisning till Lazarus & Folkmans (1984) definition är återkommande. Enligt denna är socialt stöd en copingresurs och innebär att ha människor runt omkring sig, från vilka emo-tionellt, praktiskt samt informativt stöd kan fås. Jahren Kristoffersen (1997) defi-nierar socialt stöd som känslomässigt stöd, praktisk hjälp samt information och rådgivning. En sjuksköterska som är trygg i sig själv och i sin yrkesroll kan utgöra ett stöd för patienten. Om patienten upplever mötet med sjuksköterskan som positivt, kan det sociala stöd som sjuksköterskan ger ha en så kallad bufferteffekt, så att yttre påfrestningar kan begränsas.
Faktorer av betydelse för en positiv anpassning till ett kroniskt tillstånd anses vara kunskap, copingresurser, problemlösande inställning, självförtroende och motiva-tion. Patientens kunskap kan utvecklas och fördjupas genom patientundervisning. Detta innebär bland annat rådgivning och förmedling av information, men även bearbetning av känslor och reaktioner. Patientundervisningen utgår från ett sam-spel mellan vårdpersonal och patient. Dess främsta syfte är att stödja och stärka patientens kontroll över sin sjukdom och behandling samt förmåga och möjlighet till att kunna hantera det dagliga livets krav. Allt för att möjliggöra en optimal läkning, förhindra onödig försämring, komplikationer eller återfall (Klang Söder-kvist, 2001).
Sambandet mellan socialt stöd och att leva med bröstcancer har undersökts i flera studier. Holland och Holahan (2003) fastslår att kvinnor bearbetar bröstcancer med hjälp av olika strategier och det sociala stödet har stor betydelse för att på ett positivt sätt kunna hantera sjukdomen (Carpenter et al, 1999, Samarel et al, 1998, Sullivan, 1997).
Enligt Mast (1998) är det psykiska välbefinnandet hos kvinnor med bröstcancer beroende av det sociala stöd de får från omgivningen. Det finns en direkt korrela-tion mellan dessa två komponenter. Emokorrela-tionell stress kan reduceras med hjälp av socialt stöd medan hantering av och anpassning till sjukdomen kan förstärkas (Braden et al, 1998, Holland & Holahan, 2003, Pelusi, 1997, Roberts et al, 1994). Socialt stöd är tillsammans med hanterbarhet och självförtroende avgörande för välbefinnande. Socialt stöd är dessutom grunden till både hanterbarhet och själv-förtroende och spelar således en stor roll i att uppnå välbefinnande som bröst-cancerpatient (Dirksen, 2000). Roberts et al (1994) påvisar även att förhållandet mellan socialt stöd och förmågan att hantera sjukdomen är beroende av person-lighet snarare än omständigheter såsom ålder.
Familjen kan utgöra ett viktigt socialt stöd genom att visa sin tillgänglighet och närvaro både i den bröstcancersjuka kvinnans dagliga liv och vid svåra beslut som
rör sjukdomen och dess behandling. Det sociala stödet från familj, vänner och vårdpersonal är betydelsefullt under sjukdomstiden (Carlsson & Hamrin, 1994, Carpenter et al, 1999). Halstead och Fernsler (1994) understryker att stödet från just vårdpersonal spelar en viktig roll för tillfrisknandet (Pelusi, 1997, Suominen et al, 1995). Braden et al (1998) fastslår att resurser för hantering av bröstcancern kan frigöras med hjälp av vårdpersonals stöd, framför allt genom det informativa och emotionella stöd som vårdpersonalen ger (Suominen et al, 1995). Dirksen (2000) betonar även att stöd från andra kvinnor som har liknande erfarenhet av bröstcancer är ovärderligt för att minska oro och att stärka självförtroendet. En framgångsrik metod för att samla dessa kvinnor för ett erfarenhetsutbyte är stöd-grupper som arrangeras antingen i sjukvårdens regi eller genom stödföreningar (Braden et al, 1998, Halstead & Fernsler, 1994, Samarel et al, 1998).
I Sverige fungerar Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation, BRO, som ett nät-verk för stödföreningar för bröstcancer. BRO arbetar framförallt på det politiska planet, men är partipolitiskt och religiöst obundet, för att värna om bröstcancer-patienters rättigheter i sjukvården. BCF, Bröstcancerföreningarna, ingår i BRO och finns över hela landet. De arbetar bland annat med att sprida saklig informa-tion om bröstcancer, stödja medlemmar genom personlig kontakt, ha telefonjour och samtalsgrupper samt att ge råd i praktiska frågor (BRO, 2004). I södra Sveri-ge finns även stödföreninSveri-gen Victoria-Victor, som startade 1979 som en stödföre-ning för kvinnor med bröstcancer, men som nu är till för både kvinnor och män som drabbats av cancer. Föreningens viktigaste uppgift är att stödja cancerpatien-ter och deras anhöriga vilket framförallt sker genom dess fadderverksamhet (Vic-toria –Victor, 2000). Både Vic(Vic-toria-Victor och BRO/BCF samarbetar med sjuk-vården (BRO, 2004, Victoria-Victor, 2000).
I Allmänna råd från Socialstyrelsen (SOSFS 1995: 5), Kompetensbeskrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor, utläses att en legitimerad sjuksköterska ska med ett etiskt förhållningssätt och i överensstämmelse med vetenskap och beprö-vad erfarenhet kunna
?? ta initiativ till och vidta åtgärder som syftar till att främja hälsa och före-bygga uppkomst av sjukdom hos enskilda patienter
?? ansvara för enskilda patienters omvårdnad
?? medverka vid och i vissa fall utföra undersökningar och behandlingar ?? informera och instruera enskilda patienter och deras närstående ?? använda sig av och medverka i forsknings- och utvecklingsarbete
?? planera sitt arbete, arbeta i grupp, leda arbetslag och samarbeta med andra yrkesgrupper
Vidare måste sjuksköterskan kunna se patienten i ett helhetsperspektiv och ?? identifiera fysiska, psykiska, sociala och kulturella hälsorisker
?? bedöma vilka insatser i förebyggande syfte som patienten kan genomföra själv eller med hjälp av sin omgivning
Sjuksköterskan måste kunna identifiera och bedöma patientens behov av omvård-nad och stöd – även de som är outtalade – med beaktande av kulturella och and-liga behov.
Målet för Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982: 763) är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Enligt 2 § ska vården ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Vården ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och be-handlingen. Den ska vara lättillgänglig och bygga på respekt för patientens själv-bestämmande och integritet. Vården ska även främja goda kontakter mellan pati-enten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Patipati-enten ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns.
I Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1993: 17) om omvårdnad inom hälso- och sjukvården, kan det utläsas att syftet med omvårdnad är att stärka hälsa, före-bygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individu-ella möjligheter och behov, minska lidande samt att ge möjlighet till en värdig död. I sjuksköterskans ansvarsområde ingår att ha huvudansvaret för
om-vårdnaden och att omvårdnadsåtgärder planeras, genomförs och utvärderas samt samordnas med behandling och andra åtgärder. Sjuksköterskan ska även se till att omvårdnadsåtgärder genomförs i samarbete med andra personalgrupper och an-svara för att de omvårdnadsteoretiska och etiska grunderna för omvårdnads-åtgärder tydliggörs så att de kan ligga till grund för det dagliga arbetet.
Vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården ska patientjournal föras, enligt 1 § i Patientjournallagen (SFS 1985: 562).
TEORETISK REFERENSRAM
Aaron Antonovsky (1991) har i sin hälsoorienterade teori utvecklat ett salutogent perspektiv med det centrala begreppet KASAM, känsla av sammanhang. Teorin formulerade Antonovsky genom att fråga sig varför vissa människor hanterar svårigheter bättre än andra, exempelvis överlevande från koncentrationsläger. Eftersom Antonovsky fokuserar på det friska indelas människor inte som sjuka eller friska. Hälsan definieras istället på ett kontinuum med de två polerna hälsa respektive ohälsa. Hur individen rör sig mellan hälsa och ohälsa är beroende av vilken känsla av sammanhang hon har. Många kvinnor med bröstcancer går igen-om en svår tid i samband med sjukdigen-omen. Den vanligaste åldern att diagnostis-eras med bröstcancer är 50-64 år, varför det kan antagas att många av dessa har ett rikt dagligt liv med användbara resurser för att upprätthålla hälsa. Därför anser vi att Antonovskys hälsoorienterade teori är en lämplig teoretisk referensram för denna litteraturstudie.
Antonovskys formella definition av KASAM lyder:
”Känslan av sammanhang är en global hållning som uttrycker i vilken ut-sträckning man har en genomträngande och varaktig men dynamisk känsla av tillit till att (1) de stimuli som härrör från ens inre och yttre värld under livets gång är strukturerade, förutsägbara och begripliga, (2) de resurser som krävs för att man skall kunna möta de krav som de stimuli ställer på en finns tillgängliga, och (3) dessa krav är utmaningar, värda investering och engagemang” (Antonovsky, 1991, s 41).
De tre centrala komponenterna i KASAM är begriplighet, hanterbarhet samt meningsfullhet.
Begriplighet syftar på i vilken utsträckning inre och yttre stimuli upplevs som
gripbara. En människa med hög känsla av begriplighet förväntar sig att de stimuli som han/hon kommer att möta i framtiden är förutsägbara, eller att de, när de kommer som överraskningar, åtminstone går att ordna eller förklara. Även olyck-liga händelser kommer att kunna göras gripbara.
Hanterbarhet visar på de resurser individen upplever sig ha för att möta de krav
och situationer man ställs inför. Har man en hög känsla av hanterbarhet känner man sig inte som ett offer för omständigheterna eller upplever livet som orättvist i lika hög grad. När olyckliga händelser sker i livet kommer de lättare att kunna hanteras.
Meningsfullhet syftar på i vilken utsträckning livet upplevs ha en känslomässig
innebörd. En människa med hög känsla av meningsfullhet kan konfronteras med livets problem och krav och kan söka en mening i dem för att göra det bästa av situationen. Meningsfullhet är KASAM:s motivationskomponent och bör ses som den viktigaste eftersom utan meningsfullhet skulle varken begriplighet eller han-terbarhet bli särskilt långvariga.
Tillsammans bildar dessa tre begrepp känsla av sammanhang, KASAM. Begrepp-en är beroBegrepp-ende av varandra och utgör Begrepp-en helhet. BeroBegrepp-ende av om upplevelsBegrepp-en av de tre begreppen ger hög eller låg känsla, kan åtta olika typer, så kallade predik-tioner, bildas som ger olika KASAM. Det vanligaste är att man upplever begrip-lighet, hanterbarhet och meningsfullhet i lika grad och på liknande sätt med indi-viduella variationer.
Människans sociala, kulturella och historiska sammanhang utgör grunden för utvecklande av KASAM, vilket pågår fram till 30-årsåldern varefter den är stabil och endast förändras tillfälligt vid omvälvande händelser.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Under denna rubrik presenteras litteraturstudiens syfte och dess frågeställning. Dessutom innehåller detta stycke definitioner.
Syfte
I introduktionen till litteraturstudien har sambandet mellan socialt stöd och väl-befinnande hos kvinnor med bröstcancer beskrivits. Litteraturstudiens syfte är att närmare kartlägga upplevelsen av socialt stöd till vuxna kvinnor med bröstcancer och att undersöka vad som utgör detta stöd. Genom granskning av vetenskapliga artiklar vill vi få kunskap om hur allmänsjuksköterskan kan bedriva omvårdnad med socialt stöd till dessa kvinnor.
Frågeställning
Vad utgör det sociala stöd som vuxna kvinnor med bröstcancer upplever?
Definitioner
Socialt stöd innebär att ha människor runt omkring sig, från vilka emotionellt, praktiskt samt informativt stöd kan fås (Lazarus & Folkman, 1984).
Med termen vuxen avses kvinnor fyllda 18 år.
METOD
I detta avsnitt redogörs för datainsamling och analys som finns i underrubrikerna databaser, avgränsningar, bedömning samt analys. Därefter följer presentation av analyserade artiklar till resultat och beskrivning av teoretisk referensram.
Databaser
Vi har genomfört en litteraturstudie som grundar sig på vetenskapliga artiklar. Artiklarna som analyserats för vårt resultat är kvalitativa och har hittats genom sökningar i databaserna ELIN, PubMed och CINAHL. Två artiklar har beställts från Tyskland genom biblioteket på Hälsa och Samhälle. Två artiklar har vi kopi-erat från Journal of Advanced Nursing från Hälsa och Samhälles tidningsarkiv. Pålsson och Norberg (1995) fann vi genom manuell sökning och var en av de artiklar som kopierades. För litteraturstudien används bland annat två artiklar av samma huvudförfattare, båda utgivna år 2002. Breast Cancer and Experiences of
Social Support. In-depth Interviews of 10 Women with Newly Diagnosed Breast Cancer av Landmark, Strandmark och Wahl benämns i vår litteraturstudie som
Landmark et al. Living with Newly Diagnosed Breast Cancer: A Qualitative Study
of 10 Women with Newly Diagnosed Breast Cancer av Landmark och Wahl
skriver vi som Landmark & Wahl.
Avgränsningar
Vi har främst sökt kvalitativa artiklar. Sökord som vi använt oss av är breast
cancer, breast neoplasm, support, social support, qualitative, communication, nurs*, nursing, self esteem, experiences, treatment, coping, coping strategies, newly diagnosed, empowerment och care provider. I ELIN har vi haft
avgräns-ningarna 1994 och framåt samt all fields. I PubMed avgränsade vi oss till engelsk text och till artiklar från 1994-01-01 till 2004-04-01, vilket är det sista datum då sökningar utförts, samt endast artiklar som innehåller abstract. I CINAHL var av-gränsningarna engelsk text, från 1994 och framåt samt terms anywhere. I bilaga 1
redogör vi för olika sökord med antal träffar, antal granskade abstract samt antal använda artiklar.
Inklusionskriterierna för vår studie är att artikeln ska vara kvalitativ och handla om kvinnor med bröstcancer och stöd. Vi letade framför allt efter artiklar där upplevelsen och dimensionerna av socialt stöd kunde urskiljas. Exklusions-kriterierna innefattar att artiklarna är publicerade tidigare än 1994, skrivna på annat språk än engelska samt har personer under 18 som undersökningsgrupp.
Bedömning
För litteraturstudien har nio kvalitativa artiklar använts. För bedömning av dessa artiklars vetenskaplighet användes Polit, Beck och Hungler (2001). Deras riktlin-jer innebär granskning av titel, abstract, introduktion, metod, resultat, diskussion samt referenser. För att kunna bedöma och jämföra artiklarnas vetenskapliga kvalitet ville vi utforma ett verktyg. Med hjälp av Polit, Beck och Hunglers (2001) riktlinjer för artikelgranskning har punkter utformats som utgångspunkt för denna granskning. Eftersom punkterna är olika viktiga ur ett vetenskapligt per-spektiv och vissa punkter därmed väger tyngre än andra, har vi diskuterat fram de punkter vi anser ha högst relevans. Att dessa uppfylldes var ett obligatorium för att artiklarna skulle kunna bedömas som grad 1. Se bilaga 2. Beroende på hur artiklarna uppfyllt punkterna har kvaliteten bedömts med en tregradig skala med hög (1), medel (2) och låg (3). Redogörelse för artiklarna tillsammans med be-dömningsgrad finns som bilaga 3. Vi har även använt oss av World Medical Association Declaration of Helsinki (2001) för att kunna avgöra om hänsyn tagits till etiska aspekter i studierna.
Analys
Det första steget i vår analys var att artiklar som verkade användbara granskades enskilt av författarna för en första bedömning och en kort sammanfattning gjor-des. För att avgöra om artikeln var användbar läste vi abstract på de artiklar vars titlar antydde att de behandlade vårt ämne. I abstract stod för det mesta det fakta vi behövde, och i annat fall gick vi vidare till fulltext om detta var möjligt. Om fulltext inte var tillgänglig när abstract saknades helt eller saknade avgörande uppgifter, gjorde vi ingen beställning av artikeln.
När artikeln sedan valts ut att medverka i studien blev då nästa steg att den gran-skades av båda författarna för att bedöma vetenskaplighet och finna teman att bygga vidare på.
Steget därefter var att tre rubriker formades allteftersom vi kunde urskilja åter-kommande teman. Dessa är emotionellt stöd, praktiskt stöd samt informativt stöd. Dessa tre termer återfanns som teman i flera av de artiklar vi läste som, precis som vi avser göra, redogör för det sociala stödets innehåll för kvinnliga bröst-cancerpatienter. Dessa begrepp var inte i alla artiklar desamma som våra rubriker, men då vi av texten i artikeln kunde utläsa att innebörden var lika, placerade vi dem under dessa. Allt lämpligt resultatmaterial från artiklarna sorterades under våra tre rubriker.
Sista steget var att markera varje mening i det material vi sållat ut med olika färger för att slutligen kunna sammanföra meningar med liknande innehåll och samma färg och sortera bort dubbletter. Då kunde vi urskilja vårt resultat.
RESULTAT
Litteraturstudiens syfte är att kartlägga upplevelsen av socialt stöd hos kvinnor med bröstcancer.
I våra artiklar har vi funnit tre genomgående teman som alla är en del av socialt stöd: emotionellt stöd, praktiskt stöd samt informativt stöd. Emotionellt stöd kan vara kärlek, vänskap och solidaritet. Praktiskt stöd kan vara fysisk närhet, såsom att vara närvarande och hjälpa till med arbete och sysslor i hemmet. Detta om-fattar ej sjukvårdsrelaterade uppgifter som såromläggningar eller sjukgymnastik. Informativt stöd utgörs av information och rådgivning. Vi fann tidigt dessa åter-kommande begrepp i flera artiklar, och detta gav oss idén att använda begreppen i vårt eget resultat. Dessa teman representerar det sociala stödets olika innehåll för kvinnliga bröstcancerpatienter.
I en kvalitativ studie från Skottland där 35 kvinnor med bröstcancer intervjuades visas det att socialt stöd reducerar stress vid bröstcancer genom två strategier: Göra att hotet mot livet upplevs mindre överväldigande och att hjälpa till att upprätthålla eller förändra kvinnans identitet när hon anpassar sig till sin nya situation (Lugton, 1997).
Närheten till personerna i det sociala nätverket har ett samband med kvaliteten på det sociala stödet. Att medverka i stödgrupper kan fylla en funktion eftersom socialt stöd från olika källor behövs. Exempelvis kan inte vänner ge informativt stöd men kan utgöra ett emotionellt stöd. Detta visas i en kanadensisk kvalitativ intervjustudie med tolv cancerpatienter (Hinds & Moyer, 1997).
Emotionellt stöd
Enligt en norsk kvalitativ studie där tio kvinnor med nydiagnostiserad bröstcancer intervjuades ligger det viktigaste sociala stödet i den emotionella dimensionen (Landmark & Wahl, 2002). Kvaliteten på det emotionella stödet från ett fåtal viktiga personer är mer betydelsefullt än antalet stödjande personer i det sociala nätverket. Detta framkom i en isländsk kvalitativ studie där tolv kvinnor med bröstcancer intervjuades (Fridfinnsdottir, 1997). Framför allt de närmaste, famil-jemedlemmar och nära vänner, är den största källan till socialt stöd som helhet, men även till det emotionella stödet (Fridfinnsdottir, 1997, Henderson et al, 2003, Hinds & Moyer, 1997, Landmark et al, 2002, Landmark & Wahl, 2002, Pålsson & Norberg, 1995, Seegers et al, 1998, Wilkes et al, 2002). Fridfinnsdottir (1997) lyfter fram att kvinnorna har olika förväntningar avseende emotionellt stöd på olika personer i det sociala nätverket där maken förväntas stå för det största stö-det. Även i den amerikanska kvalitativa studien där 66 kvinnor med bröstcancer gruppintervjuades utgör maken det viktigaste stödet och inger fundamental trygg-het för kvinnorna (Henderson et al, 2003).
Vid beslut om kosmetisk behandling involveras ofta kvinnans partner. Maken utgör det största stödet även för den sexuella identiteten och då kvinnan kan dis-kutera sin oro med honom underlättas situationen för dem båda (Lugton, 1997). Andra källor till emotionellt stöd är grannar, arbetskollegor, församlingsmed-lemmar, andra kvinnor med bröstcancer samt vårdpersonal (Landmark & Wahl, 2002). Dessa källor till emotionellt stöd betonas även i den amerikanska kvalitati-va intervjustudien med 23 kvinnor med nydiagnostiserad bröstcancer (Seegers et al, 1998). Lugton (1997) framhåller i sin artikel betydelsen av det emotionella stöd som andra kvinnor med upplevelser av bröstcancer ger.
Trots ett gott förhållande med sin make behöver kvinnan även stöd från vänner (Lugton, 1997). Att stödja en bröstcancersjuk kvinna kan göras på många sätt, exempelvis genom att finnas för patienten fysiskt, emotionellt eller andligt. Att deltaga i det dagliga livet, gå ut och fika eller ta en promenad och prata om var-dagliga ämnen är exempel på stödjande handlingar. Även telefonsamtal och brev, och att visa att man är tillgänglig, att ta sig tid att lyssna, ställa frågor, uppmuntra kvinnan att tala om sina känslor och att skratta tillsammans är stödjande. Att älska, vårda och bry sig om är innebörden av emotionellt stöd (Hinds & Moyer, 1997). För kvinnorna innebär emotionellt stöd också uttryck för tillgivenhet och bekräftelse som bevisar att förhållandet är intakt. I Lugtons (1997) artikel visar vännerna visar sin lojalitet genom telefonsamtal och besök. Personer i det sociala nätverket, framförallt vänner och släktingar, spenderar mer tid än vanligt med patienten. Vänner erbjuder kamratskap och delar intressen. Personer i det sociala nätverket uppmuntrar kvinnan till att söka hjälp när något onormalt upptäcks i bröstet för att få detta undersökt och detta upplevs som ett stöd.
Närhet är en form av stöd (Landmark & Wahl, 2002). De flesta kvinnorna behö-ver närhet av familjen i svåra situationer såsom vid diagnostillfället eller vid val av behandlingsform (Fridfinnsdottir, 1997). Detta poängteras även i den australis-ka kvalitativa studien där sex kvinnor med bröstcancer intervjuas (Wilkes et al, 2002). Att ha någon närstående med till sjukhuset känns tryggt och minskar oro (Lugton, 1997). Enligt den norska kvalitativa studien där tio nydiagnostiserade kvinnor med bröstcancer intervjuas har även nära vänners förståelse och stöd har stor inverkan på kampen som kvinnan för mot cancern (Landmark et al, 2002). Både före och efter diagnostillfället har kvinnorna ett stort behov av emotionellt stöd. De behöver någon som delar deras bekymmer och deras rädsla, som bryr sig om dem och ger dem kärlek. De pratar helst om sin situation med personer vars reaktioner de kan förutse och undviker att prata med sin sjukdom med personer som de vet brukar överreagera. Detta har en skyddande funktion (Fridfinnsdottir, 1997).
Den svenska kvalitativa studien av Pålsson och Norberg (1995) där 26 kvinnor med nydiagnostiserad bröstcancer intervjuas fokuserar på emotionellt stöd. Att i kontakten med sjukvården kunna känna sig som en person i stället för ett nummer i ett dokument genom att bli visad förståelse, få positiv feedback och att bli visad respekt utgör emotionellt stöd. Att bli behandlad som samma person som innan behandlingsstarten är mycket betydelsefullt. Emotionellt stöd från vårdpersonal hjälper patienten att bevara sin identitet (Hinds & Moyer, 1997, Pålsson & Nor-berg, 1995). Kontinuitet och rutiner i sjukvården inger trygghet (Landmark et al
2002, Landmark & Wahl, 2002, Pålsson & Norberg, 1995). Att bli uppskattad och uppmärksammad som en individ av vårdpersonal är ett stort stöd, liksom det för-troende och den säkerhet som kvinnorna här igenom känner (Landmark et al, 2002). Emotionellt stöd från vårdpersonal är i ett flertal studier väsentligt för kvinnors hantering av bröstcancer (Fridfinnsdottir, 1997, Hinds & Moyer, 1997, Landmark et al, 2002, Landmark & Wahl, 2002, Pålsson & Norberg, 1995, Wil-kes et al, 2002). I artikeln av WilWil-kes et al (2002) betonas dessutom behovet av det emotionella stödet från just sjuksköterskor samt vikten av att bli behandlad som en individ. Att få lov att uttrycka både positiva och negativa tankar och känslor till sjuksköterskor lyfter även en börda från anhörigas axlar (Pålsson & Norberg, 1995).
Ett flertal kvinnor har vänner med egna upplevelser av cancer som därför vet att det är betydelsefullt med emotionellt stöd (Landmark et al, 2002). Att träffa andra kvinnor med bröstcancer och att dela upplevelser tillsammans hjälper kvinnorna att hantera känslor av hjälplöshet. Känslan av att inte vara ensam och att veta att andra i samma situation reagerar på liknande sätt är betydande (Pålsson & Nor-berg, 1995). De kvinnor som deltager i grupper med andra bröstcancerpatienter känner ett stöd i detta. Om deltagarna dessutom har liknande bakgrund och livs-situation kan de lättare relatera till varandra (Henderson et al, 2003). Många kvinnor jämför sig med andra patienter som verkar klara av det på ett bra vis och får på så sätt kraft och motivation att handskas med sin egen situation. Andra kvi-nnor som haft bröstcancer utgör tillsammans med make och vänner det största sociala stödet. Många kvinnor har vänner, släkt eller arbetskollegor som själva har haft bröstcancer och som visar att det är möjligt att överleva. Några kvinnor jäm-för sig också med patienter som har det värre, jäm-för att känna sig lyckligt lottade och få styrka. Stöd från andra bröstcancerpatienter är betydelsefullt för att komma över stigmatisering och känsla av isolering (Lugton, 1997).
Att vara på arbetsplatsen utgör under och efter sjukdomstiden emotionellt stöd eftersom detta blir en meningsfull social aktivitet i det dagliga livet. I hemmet är det lätt att fokusera på sjukdomen, men på arbetsplatsen finns varken tid eller möjlighet till detta. Kvinnorna upplever ovillkorligt socialt stöd, lättnad och upp-skattning på arbetet (Landmark et al, 2002). Arbetskollegor upplevs som stödjan-de och bidrar till att kvinnorna inte ska känna skuld när stödjan-de inte har möjlighet eller kraft att arbeta (Lugton, 1997).
Många kvinnor aktiverar sig på olika sätt under sjukdomstiden för att känna väl-befinnande och livskvalitet. Kvinnorna väljer medvetet aktiviteter och interak-tioner med andra människor som ger dem meningsfulla upplevelser, både för kropp och för själ. Aktiviteterna är kopplade till både arbets- och privatlivet. Att träffa andra människor genom exempelvis studiecirklar upplevs positivt av kvi-nnorna (Landmark & Wahl, 2002). Att bedja samt kollektiv närvaro i andlig men-ing ger en emotionell ro (Hinds & Moyer, 1997). Andlighet och tro är viktiga sätt att hantera sjukdomen. Någon kvinna uttrycker att Gud ibland kändes som den enda som kunde ta henne igenom bröstcancern (Henderson et al, 2003).
Praktiskt stöd
Framför allt de närmaste, familjemedlemmar och nära vänner, är den största källan till även praktiskt stöd (Fridfinnsdottir, 1997, Henderson et al, 2003, Hinds
& Moyer, 1997, Landmark et al, 2002, Landmark & Wahl, 2002, Pålsson & Nor-berg, 1995, Seegers et al, 1998, Wilkes et al, 2002). Andra källor är grannar, arbetskollegor och församlingsmedlemmar (Seegers et al, 1998).
En öppen kommunikation gör det lättare för kvinnor med bröstcancer att be om och för anhöriga att ge praktiskt stöd i det dagliga livet (Pålsson & Norberg, 1995).
Kvinnan behöver praktisk hjälp med det dagliga livets aktiviteter. Behandling av bröstcancer kan ta mycket tid, bland annat från sysslorna hemma. Hushållssyss-lorna kräver dessutom mycket fysisk kraft och då behövs det praktiska stödet (Hinds & Moyer, 1997). Praktiskt stöd från familjen är viktigt. I artikeln av Land-mark et al (2002) hjälper bland annat maken sin fru med lymfdränaget. Även koll-egor upplevs som ett praktiskt stöd genom att stödja bröstcancerpatienterna och på så sätt underlätta för dem att återvända till sitt arbete.
De flesta kvinnorna har personer i sitt sociala nätverk som erbjuder dem hjälp med göromål i hemmet som är svåra att klara av för att kunna upprätthålla så mycket som möjligt av det dagliga livet. Makar är särskilt hjälpsamma, men barn och grannar erbjuder också praktisk hjälp. Barn hjälper till med diverse hushålls-arbete och kvinnornas mödrar tar hand om barnen när inte kvinnan själv har möj-lighet till detta. Många grannar ger patienterna praktiskt stöd (Lugton, 1997). Ibland får kvinnan för mycket hjälp från familjen, eftersom hon upplever att hon fortfarande kan arbeta som vanligt och inte behöver mer hjälp än förut (Fridfinns-dottir, 1997, Henderson et al, 2003).
Informativt stöd
Kvinnor med bröstcancer är i ett stort behov av informativt stöd och behöver information om bröstcancer och förklaringar till varför de har drabbats av sjuk-domen. Dessutom efterfrågas detaljerad och ärlig information som genom för-troendet som där igenom etableras även utgör ett emotionellt stöd. Detta söker de först och främst från vårdpersonal (Fridfinnsdottir, 1997). Att få all önskad mation känns tryggt (Landmark et al, 2002). Kvinnorna uttrycker behov av infor-mation från och rådgivning av sjuksköterskor. Att vara väl informerad ger en känsla av kontroll över situationen. Deltagande i diskussioner och beslut rörande sig själv önskas och borde vara en självklarhet (Wilkes et al, 2002). I Pålsson och Norbergs (1995) studie upplever kvinnorna att denna kommunikation fungerar och inger trygghet och säkerhet.
Känslan av att befinna sig i sjukvårdssystemet ger kvinnan en trygghet som gör henne förmögen att använda sig av sina copingresurser, och koppla dem till resur-ser i sitt sociala nätverk (Fridfinnsdottir, 1997).
Att få råd och information har en skyddande funktion, exempelvis att sjuksköter-skan råder patienten att undvika personer som ifrågasätter behandlingens effekt, eftersom detta kan orsaka oro (Hinds & Moyer, 1997). Även en rådgivande dialog med vårdpersonal kan kännas meningsfull och utgöra ett socialt stöd. Stöd och information från vårdpersonal även efter behandling är positivt (Landmark et al, 2002). Ett gott förhållande till personalen på sjukhuset är viktigt för kvinnor med
bröstcancer, både under och efter behandling. Vårdpersonal fortsätter ofta att ställa upp med information och stöd även efter behandling (Seegers et al, 1998). Några kvinnor söker också informativt stöd från kvinnor i sin närhet som de vet har haft liknande upplevelser. Detta är särskilt markant i de fall den andra kvinnan återhämtat sig väl, då de utöver information och råd även blir försäkrade om att utgången av sjukdomen inte nödvändigtvis är fatal (Fridfinnsdottir, 1997). Läkaren utgör ett stöd för kvinnan när beslut rörande behandlingsformer ska fattas, genom att besitta och delge sig av yrkesmässig kunskap och information (Wilkes et al, 2002). Det sätt på vilket diagnosen framförs av läkare och annan vårdpersonal spelar stor roll. Det är viktigt att kvinnan får råd och stöd när hon ställs inför svåra val som rör exempelvis kirurgi och annan behandling (Landmark et al, 2002). En av kvinnorna efterfrågar råd om hur hon ska hantera sin störda kroppsbild efter mastektomi. Att sjuksköterskorna har tid att prata och förklara saker är mycket betydelsefullt (Wilkes et al, 2002).
Stödgrupper för kvinnor med bröstcancer bidrar till socialt stöd genom att ge information och råd (Landmark et al, 2002, Wilkes et al, 2002).
DISKUSSION
Detta avsnitt innehåller metod- och resultatdiskussion samt slutsats.
Metoddiskussion
Vår artikelsökning har resulterat i nio användbara kvalitativa artiklar till vårt resultat. Databaserna vi sökte i var ELIN, PubMed och CINAHL, då dessa är de vi har mest kunskap om. Sökningen kan ha blivit begränsad eftersom den fram-förallt har genomförts i ELIN, då denna databas innehåller fler fulltextartiklar än PubMed och CINAHL. Att beställa artiklar i fulltext kostar både tid och pengar och garanterar ändå ingen kvalitet eftersom informationen i abstract är den enda som finns tillgänglig. Två artiklar har vi dock beställt och vi har även sökt upp och kopierat artiklar som funnits på Hälsa och Samhälles bibliotek. I de fall artik-lar ej funnits där, har vi sökt på Medicinska Centralbiblioteket på UMAS, varifrån vi dock inte använt någon artikel till vårt resultat.
Vi valde våra sökord i databaserna utefter vilka sökord vi trodde återfanns i de artiklar som skulle kunna besvara vår frågeställning. Vår vision har varit att täcka in detta område med hjälp av sökorden, men naturligtvis kan vi inte utesluta att det finns andra sätt att använda sökorden på. Vi valde att begränsa våra sökningar i databaser till att omfatta artiklar publicerade från år 1994 eftersom vi strävat efter att använda oss av aktuell forskning. Vi anser att artiklar publicerade för mer än tio år sedan inte innehåller den aktualitet vi sökt till vår studie. Anledningen till att vi använde oss av stöd, inte socialt stöd, som inklusionskriterium är att defini-tionen av socialt stöd är vid, varför titel och abstract ofta använder den
övergrip-ande termen stöd. De artiklar vi använt oss av behandlar även socialt stöd inuti artikeln.
Polit, Beck och Hunglers (2001) kriterier för vetenskaplighet ligger till grund för bedömning av artiklarna till resultatet. Denna litteratur känner vi oss förtrogna med eftersom vi använt den tidigare under utbildningen och detsamma gäller för World Medical Association Declaration of Helsinki (2001).
Enligt vår granskning av artiklarna efter rekommendationer av Polit, Beck och Hungler (2001) är nio artiklar användbara för vår studie. Brister förekommer dock i alla artiklar. Den vanligaste bristen är att författarna endast delvis eller inte alls redogör för sin förförståelse. Detta görs endast i artikeln skriven av Henderson et al (2003). Författarnas förförståelse kan leda till att resultatet blir subjektivt. Den svaghet som vi anser vara av störst vikt är den återkommande bristen på dis-kussion av studiens begränsningar och svagheter. Endast två artiklar innehåller detta. Även etiska aspekter utelämnades i flera artiklar. Vi ställer oss naturligtvis frågan om hänsyn alls tagits till etiska aspekter i studierna, eller om författarna beaktat dessa men utelämnat redogörelse för dem i artiklarna. I fyra artiklar sak-nas tydlig frågeställning. I dessa artiklar finns dock ett klart syfte.
I vår kvalitetsbedömning av artiklar blev fyra artiklar grad 1, fyra stycken blev grad 2 och en blev grad 3. Den artikel som vi bedömt har låg kvalitet saknar vikt-iga vetenskaplvikt-iga uppgifter, men är välstrukturerad och bedömdes ha ett för litte-raturstudien relevant innehåll.
Vissa artiklar behandlar stöd som helhet, men vi har plockat ut de delar som berör socialt stöd. De tre specifika termer för det sociala stödets innebörd, d v s emo-tionellt stöd, praktiskt stöd samt informativt stöd, som senare användes som tem-an i vårt resultat, återftem-anns i flera artiklar. Det var från artiklarna som vi tem- analys-erade som vi fick idén till att använda just de tre begreppen. Även andra ord och uttryck för dessa termer användes av författarna till några av artiklarna och tolk-ades med hänsyn till innebörden av oss, så att de hamnade under rätt rubriker i vårt resultat. Fördelarna med att tidigt i arbetet med artikelgranskning finna teman att kategorisera materialet i är flera; vår läsning av artiklar underlättades eftersom vi visste vad vi letade efter, vi kunde lättare ta till oss dess resultat och samman-fatta det för vår egen del och vårt eget resultat gavs en bättre struktur. Nackdel-arna är framförallt att vi kan ha förbisett värdefulla resultat som därmed uteslöts ur vår litteraturstudie samt att en viss övertolkning av resultat kan ha skett. I arbetet med denna litteraturstudie som grundar sig på kvalitativa artiklar har tolkningen varit subjektiv och att påstå att den varit objektiv vore inte riktigt. Vi har strävat efter att till resultatet använda oss av artiklar från västerländska kulturer och de artiklar vi funnit kommer från Island, USA, Kanada, Norge, Skott-land, Sverige samt Australien. Dock kan det inte uteslutas att socialt stöd har olika innebörd och betydelse i de olika länderna.
Kvinnornas ålder har inte på något annat sätt än att de skulle vara över 18 år, d v s vara vuxen, varit avgörande för val av artiklar till vårt resultat. Vi tror inte att ålder är avgörande för hur socialt stöd upplevs, utan att livssituationen har större
betydelse. Även detta har styrkts genom artiklarnas resultat, då åldern på kvinnor-na i en och samma studie kan variera mellan 25 och 79 år.
Vi valde att inte begränsa studien till att endast handla om en viss fas av bröst-cancer, utan istället inbegripa alla vuxna kvinnor med bröstcancer. Vi är med-vetna om att olika faser av sjukdomen kan innebära olika behandlingsformer och försökte även finna artiklar som berör samma fas av bröstcancern. Vi inriktade några sökningar på kvinnor med nydiagnostiserad bröstcancer eftersom flera av våra artiklar omfattar kvinnor i denna fas. Dock fick vi ingen framgång i detta utan beslöt oss för att låta vår litteraturstudie omfatta alla vuxna kvinnor med bröstcancer. Visionen har aldrig varit att beskriva en särskild behandlingsform eller en särskild fas av bröstcancer. Det enda vi kunnat utläsa av artiklarna som påverkas av olika faser i sjukdomen är det praktiska stödet. Behovet av praktiskt stöd är större postoperativt och vid radio- och kemoterapi än när kvinnan är ny-diagnostiserad. Detta blir särskilt synbart då de nydiagnostiserade kvinnorna i Fridfinnsdottirs (1997) artikel uttrycker att de ibland erbjuds för mycket hjälp med praktiska göromål, då de inte upplever sig vara fysiskt sjuka.
B T Landmark och A Wahl har publicerat två olika artiklar som utgår från samma urval. Dock har artiklarna olika syften och har således svarat på olika frågor. Landmark et al (2002) har som syfte att kartlägga upplevelsen av socialt stöd, medan Landmark och Wahl (2002) har som syfte att undersöka upplevelsen av att leva med bröstcancer, vilket även innehåller socialt stöd som en aspekt. Därför påminner resultaten ändå om varandra.
Resultatdiskussion
Här diskuterar vi vårt resultat genom att använda oss av begriplighet, hanterbarhet samt meningsfullhet, som är de tre centrala begreppen i Antonovskys teori om KASAM, känsla av sammanhang.
Begriplighet
Begriplighet syftar på i vilken utsträckning de stimuli man utsätts för upplevs som gripbara (Antonovsky, 1991). Kvinnor som drabbats av bröstcancer har ett behov av informativt stöd, med information om sjukdomen och förklaringar till varför just de drabbats. Kvinnorna önskar detaljerad och ärlig information från den vård-personal de möter (Fridfinnsdottir, 1997). Att vara väl informerad ger en känsla av trygghet och kontroll över situationen (Wilkes, 2002). Stödet från vårdpersonal är betydelsefullt för att känna välbefinnande under sjukdomstiden (Carlsson & Hamrin, 1994, Halstead & Fernsler, 1994, Pelusi, 1997). Trygghet och kontroll kan göra stimuli mer gripbara och är målet för patientundervisning, vilket bland annat innebär rådgivning och information och kan leda till positiv anpassning till sjukdomen (Klang Söderkvist, 2001). Stöd från vårdpersonal kan vara både emo-tionellt och informativt, men enligt vårt resultat kommer informativt stöd fram-förallt från just vårdpersonal
Även andra kvinnor med liknande upplevelser av bröstcancer kan utgöra inform-ativt stöd, genom att ge både information och råd samt intyga att det är möjligt att återhämta sig från sjukdomen (Fridfinnsdottir, 1997). Att dessa kvinnors stöd är betydande har även Dirksen (2000) visat i sin studie. Att träffa andra kvinnor med liknande erfarenheter kan ske genom att stödgrupper arrangeras, vilket är positivt
(Braden et al, 1998, Halstead & Fernsler, 1994, Samarel et al, 1998). Några kvin-nor jämför sig också med patienter som har det sämre för att övertygas om att det kunde ha varit värre (Lugton, 1997).
Vi tolkar dessa exempel som att informativt stöd leder till en känsla av begrip-lighet eftersom inre och yttre stimuli såsom stress och sjukdom lättare upplevs som gripbara när delar av dem kan förutses. Vi syftar på information om sjuk-domen, dess behandling – exempelvis hur operationen kommer att gå till och vilka följder den får-, vilka biverkningar läkemedel kan ge samt hur komplika-tioner kan undvikas. Det är framförallt från vårdpersonal som det informativa stödet kommer. Som sjuksköterska är det viktigt att vara lyhörd för behovet av informativt stöd som kan ge en stark känsla av begriplighet hos kvinnliga bröst-cancerpatienter.
Hanterbarhet
Hanterbarhet syftar på de resurser individen upplever sig ha för att möta de krav och situationer man ställs inför. Känslan av hanterbarhet förutsätter att individen har en förståelse för sina resurser och inser att de är tillgängliga eftersom de an-nars inte kan utnyttjas av individen själv (Antonovsky, 1991).
Viktiga yttre resurser för kvinnor med bröstcancer är framförallt familj och nära vänner (Fridfinnsdottir, 1997, Henderson et al, 2003, Hinds & Moyer, 1997, Landmark et al, 2002, Landmark & Wahl, 2002, Pålsson & Norberg, 1995, See-gers et al, 1998, Wilkes et al, 2002). Vid svåra situationer såsom vid diagnostill-fälle och vid val av behandling behöver de flesta kvinnor känna att de har sina viktiga yttre resurser vid sin sida (Fridfinnsdottir, 1997, Wilkes, 2002). Familj och vänner poängteras som viktiga resurser till socialt stöd och vid särskilt svåra situationer under sjukdomstiden är familjens stöd viktigt för kvinnan med bröst-cancer (Carlsson & Hamrin, 1994, Carpenter et al, 1999). Genom att ha sina yttre resurser tillgängliga vid svåra tillfällen kan bördan delas, så att svårigheterna
lättare kan hanteras.
Fridfinnsdottir (1997) beskriver hur kvinnor med bröstcancer genom att befinna sig i sjukvårdssystemet upplever en trygghet som gör att copingresurser frigörs. Även Braden et al (1998) och Suominen et al (1995) har kommit fram till detta och att det är framförallt genom det informativa och emotionella stöd som vård-personal ger som dessa resurser kan frigöras. Det anses troligt att när resurserna frigjorts och blivit tillgängliga kan de också utnyttjas för att ge en ökad hanter-barhet i sjukdomen.
Praktiskt stöd såsom hjälp med göromål i hemmet gör att så mycket som möjligt av det dagliga livet kan upprätthållas (Landmark et al, 2002, Lugton, 1997). Om praktiskt stöd fås, kan energi istället läggas på att fokusera på bearbetning av sjuk-domen och känslor runt denna, vilket kan leda till att känsla av hanterbarhet upp-nås. Om praktiska sysslor i hemmet hade varit överväldigande, hade mindre kraft funnits till att ta hand sig själv.
Yttre resurser finns även i att dela upplevelser med andra kvinnor med bröst-cancer, vilket ökar förmågan att kunna hantera känslor av hjälplöshet och ger en känsla av att inte vara ensam (Pålsson & Norberg, 1995). Detta beskriver även
Dirksen (2000) som värdefullt då det minskar oro och stärker självförtroendet. Att dela upplevelser och erfarenheter med andra kvinnor kan med fördel göras i stöd-grupp (Braden et al, 1998, Halstead & Fernsler, 1994, Samarel et al, 1998). Vård-personals informativa stöd ger kvinnan kontroll över sin situation (Wilkes, 2002). Enligt Jahren Kristoffersen (1997) kan yttre påfrestningar begränsas med hjälp av en positiv relation med sjuksköterskan, vilket ger patienten en buffert att använda till att hantera svårigheter. Att ha kontroll över olägenheter som sker kan inte ändra på det faktum att de sker, men kan göra att man lättare kan möta dem, vilket kan ge en känsla av hanterbarhet.
Det dagliga livets krav kan lättare hanteras med hjälp av de resurser patienten finner i sig själv och i vårdpersonal genom patientundervisning. Genom denna stärks patientens kontroll över sin sjukdom och behandling (Klang Söderkvist, 2001). Patientundervisning kan kopplas samman med det informativa stöd som framkommit i denna studies resultat.
Kvinnor med bröstcancer behöver någon som delar deras bekymmer och rädslor, som bryr sig om dem och ger dem kärlek (Fridfinnsdottir, 1997). Denna bekräft-else är viktig eftersom resurserna då synliggörs för kvinnorna, vilket underlättar för att de ska kunna uppnå en känsla av hanterbarhet.
Ett flertal studier visar på det sociala stödets betydelse för att kvinnor med bröst-cancer på ett positivt sätt ska kunna hantera sjukdomen (Carpenter et al, 1999, Holland & Holahan, 2003, Samarel et al, 1998, Sullivan, 1997). Dirksen (2000) preciserar dessutom att det sociala stödet är grunden för både hanterbarhet och självförtroende, vilka tillsammans är fundamentala för att uppnå välbefinnande.
Meningsfullhet
Meningsfullhet syftar på i vilken utsträckning livet upplevs ha en känslomässig innebörd, för att mening ska kunna sökas även i livets problem och krav. Men-ingsfullhet ger motivation (Antonovsky, 1991).
Ett tydligt samband är kartlagt mellan socialt stöd och välbefinnande (Braden et al, 1998, Holland & Holahan, 2003, Mast, 1998, Pelusi, 1997, Roberts et al, 1994). För oss framstår det klart att välbefinnande bland annat är ett mått på meningsfullhet. Tillsammans med vänner kan kvinnor med bröstcancer delta i det dagliga livet, ta en fika eller en promenad samt att uppmuntras till att tala om sina känslor och skratta ihop. Detta är aktiviteter som kan upplevas som stödjande (Hinds & Moyer, 1997). På arbetsplatsen ger kollegor uppskattning till kvinnorna och utgör ett emotionellt stöd. Att vara på arbetsplatsen blir en meningsfull aktivi-tet och ger mindre tid till att fokusera på sjukdomen (Landmark et al, 2002). Familj och vänner älskar, vårdar och bryr sig om kvinnorna (Fridfinnsdottir, 1997, Hinds & Moyer, 1997). Familjens närhet poängteras även av Carlsson och Ham-rin (1994) och Carpenter et al (1999). Detta utgör en bekräftelse som är viktig för att kvinnan ska känna sig behövd och värdefull. Att bli uppmuntrad och motive-rad av familj, vänner och kollegor kan ge en känsla av meningsfullhet i livet. Både närstående och sociala aktiviteter kan fylla livet med meningsfullt innehåll som visar att livet är värt att kämpa för.
Slutsats
Socialt stöd är oerhört viktigt för kvinnor som lever med bröstcancer. De vikt-igaste källorna är familj och nära vänner. Även andra kvinnor med bröstcancer har visat sig vara betydelsefulla genom att bidra med emotionellt och informativt stöd. Emotionellt stöd kan sägas vara den viktigaste typen av socialt stöd och innebär bland annat bekräftelse och närhet. Praktiskt stöd utgörs av exempelvis hjälp med hushållssysslor och andra dagliga ting och kan ge behövlig avlastning. Vår litteraturstudie visar även på att sjuksköterskor och annan vårdpersonal är den största källan till det så viktiga informativa stödet.
Arbetet med litteraturstudien har gett mycket intresseväckande läsning även i artiklar som inte användes till studien. Det vore bland annat intressant att fördjupa sig i så kallat positivt och negativt stöd, d v s vilket stöd som upplevs positivt och negativt, till kvinnor med bröstcancer, vilket är ett ämne som framkommit i ett flertal studier. Det verkar även som att den svenska kvalitativa forskningen inom vår studies område är bristfällig och det vore önskvärt att fler studier görs bland svenska kvinnor med bröstcancer.
Målet för Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982: 763) är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Kunskapen om och förståelsen för det socia-la stödet kan ses som ytterligare ett verktyg att använda för att uppnå detta mål. Sjuksköterskan har en viktig roll att fylla, framförallt genom det informativa stödet. Förutom information och rådgivning bör det även innefatta handledning om det sociala stödets betydelse och vikten av samt vägar till att upprätthålla sociala relationer. Detta är även vad sjuksköterskan enligt Kompetensbeskriv-ningar för sjuksköterskor och barnmorskor ska kunna göra (SOSFS 1995: 5). Viktiga uppgifter för sjuksköterskan är att informera om hur patienten kan påver-ka sin miljö och sitt liv och att bedöma och informera om vilpåver-ka förebyggande insatser patienten kan genomföra själv eller med hjälp av sin omgivning. Socialt stöd har en viktig funktion hos kvinnor med bröstcancer. Genom att ut-nyttja resurser hos kvinnan och hennes anhöriga kan en hög känsla av begriplig-het, hanterbarhet och meningsfullhet upplevas, vilket ger en stark känsla av sam-manhang, KASAM. Det emotionella, praktiska samt informativa stödet från familj, vänner, vårdpersonal och andra kvinnor med liknande upplevelser kan skapa och/eller upprätthålla ett högt KASAM under sjukdomstiden. Detta är viktigt för välbefinnande och en positiv anpassning till sjukdomen.
Vår litteraturstudies resultat grundar sig på nio vetenskapliga artiklar och har därför en begränsad användbarhet. Det är dock viktigt att vi som blivande sjuk-sköterskor tar vår kunskap om socialt stöd med oss ut i den kliniska verksamhe-ten. Då kan vi stödja kvinnor med bröstcancer genom att hjälpa dem att bibehålla viktiga resurser för deras sociala stöd. Vi kan även delta aktivt genom att bidra med emotionellt och framförallt informativt stöd i form av rådgivning och infor-mation. Genom att vara lyhörda för kvinnornas behov av socialt stöd kan vi bidra till att livet, trots sjukdomen, upplevs som meningsfullt.
REFERENSER
Almås, H (2002) Klinisk omvårdnad. Stockholm: Liber.
Antonovsky, A (1991) Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur. Bengmark, S, Bergentz, S-E, Rydholm, A & Zederfeldt, B (1996) Kirurgi för
sjuksköterskor. Femte upplagan. Lund: Studentlitteratur.
Braden, C, Mishel, M, Longman, A (1998) Self-help Intervention Project:
Women Receiving Breast Cancer Treatment. Cancer Practice, 6, 87-98. Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation, BRO (2004)
> http://www.bro.org.se < 2004-03-17
Carlsson, M & Hamrin, E (1994) Psychological and Psychosocial Aspects of Breast Cancer and Breast Cancer Treatment. A Literature Review. Cancer
Nursing, 17, 418-28.
Cancer i siffror (2001) >http://www.sos.se/fulltext/125/2001-125-55/2brost.pdf< 2004-04-15
Carpenter, J S, Brockopp, D Y & Andrykowski, M A (1999) Self-transformation as a Factor in the Self-esteem and Well-being of Breast Cancer Survivors.
Journal of Advanced Nursing, 29(6), 1402-1411.
Dirksen, S R (2000) Predicting well-being among breast cancer survivors. Journal
of Advanced Nursing, 32(4), 937-943.
Fridfinnsdottir, E B (1997) Icelandic Women’s Identifications of Stressors and Social Support During the Diagnostic Phase of Breast Cancer. Journal of
Advanced Nursing, 25, 526-531.
Halstead, M T & Fernsler, J I (1994) Coping Strategies of Long-term Cancer Survivors. Cancer Nursing, 17, 94-100.
Henderson P D, Gore S V, Davis B L, Condon E H (2003) African American Women Coping with Breast Cancer: A Qualitative Analysis. Oncological
Nursing Forum, 30(4), 641-647.
Hinds, C & Moyer, A (1997) Support as experienced by patients with cancer during radiotherapy treatments. Journal of Advanced Nursing, 26, 371-379.
Holland, K D & Holahan, C K (2003) The Relation of Social Support and Coping to Positive Adaptation to Breast Cancer. Psychology and Health, 18(1), 15-29.
Jahren Kristoffersen, N (1997) Allmän omvårdnad 2 Patient och sjuksköterska –
samspel, upplevelse och identitet. Stockholm: Liber.
Klang Söderkvist, B (2001) Patientundervisning. Lund: Studentlitteratur. Landmark, B T, Strandmark, M, Wahl, A (2002) Breast cancer and Experiences
of Social Support. In-depth Interviews of 10 Women with Newly Diag-nosed Breast Cancer. Scandinavian Journal of Caring Science, 16, 216-223.
Landmark, B T & Wahl, A (2002) Living with Newly Diagnosed Breast Cancer: A Qualitative Study of 10 Women with Newly Diagnosed Breast cancer.
Journal of Advanced Nursing, 40(1), 112-121.
Lazarus, R S & Folkman, S (1984) Stress, Appraisal, and Coping. New York: Springer Publishing Company, Inc.
Lugton, J (1997) The Nature of Social Support as Experiences by Women Treated for Breast Cancer. Journal of Advanced Nursing, 25, 1184-1191. Mast, M (1998) Survivors of Breast Cancer: Illness Uncertainty, Positive
Reap-praisal, and Emotional Distress. Oncology Nursing Forum, 25, 555-562. Nationella riktlinjer för behandling av bröstcancer. Svenska bröstcancergruppen
(2003) >http://www.roc.se< 2004-04-14
Pelusi, J (1997) The Lived Experience of Surviving Breast Cancer. Oncology
Nursing Forum, 24, 1343-1353.
Polit, D F, Beck, C T, Hungler, B P (2001) Essentials of Nursing Research.
Meth-ods, Appraisal, and Utilization. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wil-kins.
Premmert, U & Andreassen, K (1987) Bra att veta. En bok om bröstcancer. Hel-singborg: Allerbok.
Pålsson, M-B E & Norberg, A (1995) Breast Cancer Patients’ Experiences of Nursing Care with the Focus on Emotional Support: the Implementation of a Nursing Intervention. Journal of Advanced Nursing, 21, 277-285. Ringborg, U, Henriksson, R, Friberg, S (1998) Onkologi. Borås: Centraltryckeriet
AB.
Roberts, C S, Cox, C E, Shannon V I, Wells, N L (1994) A Closer Look at Social Support as a Moderator of Stress in Breast Cancer. Health and Social Work, 19(3), 157-164.
Samarel, N, Fawcett, J, Tulman, L (1997) Effect of Support Groups with Coach-ing on Adaption to Early Stage Breast Cancer. Research in NursCoach-ing and
Seegers, C, Walker, B L, Nail, L M, Schwartz, A, Mudgett Larsen, L, Stephen, S (1998) Self-Care and Breast Cancer Recovery. Cancer Practice, 6(6), 339-345.
SFS 1982: 763. Hälso- och sjukvårdslagen. SFS 1985: 562. Patientjournallagen.
Socialstyrelsen (2003), Cancer Incidence in Sweden 2002.
> http://www.sos.se/FULLTEXT/42/2003-42-11/2003-42-11.pdf < 2004-02-17
SOSFS 1993: 17. Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården.
SOSFS 1995: 5. Kompetensbeskrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor. Allmänna råd från Socialstyrelsen.
Sullivan, C F (1997) Women’s Ways of Coping with Breast Cancer. Women’s
Studies in Communication, 20(1), 60-81.
Suominen, T, Leino-Kilpi, H, Laippala, P (1995) Who Provides Support and How? Breast Cancer Patients and Nurses Evaluate Patient Support.
Can-cer Nursing, 18(4), 278-285.
Victoria-Victor (2000) > http://www.victoria-victor.nu < 2004-03-17 Wilkes, L, White, K, Beale, B (2002) Life After Breast Cancer: Australian
Women´s Stories of Support. Collegian, 9(2), 22-26.
World Medical Association Declaration of Helsinki (2001) Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects.
BILAGOR
Bilaga 1: Sökschema
Bilaga 2: Riktlinjer för granskning Bilaga 3: Granskning av artiklar
Bilaga 1
Databas Sökord Antal träffar Antal granskade abstract
Antal använda artiklar ELIN Breast cancer and
nursing
338 0 0
ELIN Breast cancer and support
836 24 0
ELIN Breast cancer and support and nurs*
79 61 3
ELIN Breast cancer and social support
67 61 0
ELIN Breast cancer and social support and nurs*
18 14 1
ELIN Breast cancer and care provider
16 14 0
ELIN Breast cancer and nurs* and com-munication
17 12 0
ELIN Breast cancer and empowerment
9 9 0
ELIN Breast cancer and coping
129 21 0
ELIN Breast cancer and coping strategies
32 8 0
ELIN Breast cancer and newly diagnosed
85 11 0
ELIN Breast cancer and newly diagnosed and experiences
4 4 0
ELIN Breast cancer and self esteem
12 8 0
ELIN Breast cancer and qualitative and communication and nursing
2 1 0
ELIN Breast cancer and social support and nursing
13 9 0
ELIN Breast cancer and support and treatment and experiences
11 8 1
PubMed Breast neoplasm and qualitative and nurs* and treat-ment
79 13 1
PubMed Breast neoplasm and qualitative and social support and nurs*
PubMed Breast neoplasm and qualitative and communication and nurs*
11 9 0
CINAHL Qualitative and breast cancer and social support
266 67 1
Övriga källor Via referenslista 1
Bilaga 2
Modifiering av riktlinjer för granskning och kvalitetsbedömning av artiklar ge-nom Polit, Beck och Hungler (2001).
1. Sätts läsaren in i forskningsområdet av introduktionen? 2. Framgår författarnas profession och förförståelse? 3. Är syfte och frågeställning väldefinierade?
4. Finns relevant stöd för syfte och frågeställning i introduktionen? 5. Är metodvalet lämpligt?
6. Är metoden välbeskriven?
7. Är urval och dess storlek relevant?
8. Är inklusions- och exklusionskriterier beskrivna? 9. Är undersökningstid tillräcklig?
10. Är bortfallet redovisat?
11. Är använda instrument relevanta och granskade? 12. Svarar resultatredovisning till syfte och frågeställning? 13. Redovisas negativa resultat?
14. Diskuteras och kritiseras metod och resultat? 15. Finns etiska implikationer?
För att en artikel ska kunna bedömas som grad 1 måste frågor 3, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12 och 14 kunna besvaras med ett ja, då vi anser dessa ha störst vetenskaplig tyngd.
