Hälsa och samhälle
RÄTTSPSYKIATRI -
EN KVALITATIV STUDIE OM DEN
RÄTTSPSY-KIATRISKA VERKSAMHETEN UR ETT
RÄTTS-LIGT PERSPEKTIV OCH ETT
PERSONALPER-SPEKTIV
SHIVA FARAHMAND
MARIA MASIC
Examensarbete i Socialt arbete Malmö högskola Magisteruppsats 30 hp Hälsa och samhälle Socionomprogrammet FÅ 205 06 Malmö Januari 2012
FORENSIC PSHYCHIATRY
A QUALITATIVE STUDY OF THE FORENSIC
PSHYCHIATRIC ORGANIZATION FROM A
LE-GAL PERSPECTIVE AND STAFF
PERSPEC-TIVES
SHIVA FARAHMAND
MARIA MASIC
Farahmand, S & Masic, M. Rättspsykiatri. En kvalitativ studie om den rättspsyki-atriska verksamheten ur ett rättsligt perspektiv och ett personalperspektiv.
Exa-mensarbete i socialt arbete, 30 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle,
ABSTRACT
Discussion about the connection between severe mental disorders and criminal acts is constantly ongoing. Violent crimes committed by persons with severe men-tal disorders get a lot of media attention in today´s society. This arise general questions regarding the penalties that these offenders are sentenced to. It is known that the responsibility for these people lies on the forensic psychiatry, however, the media does not draw attention to what is happening in this organization. The purpose of this study is to describe the forensic psychiatric organization from a staff perspective and from a legal perspective. The intention is to clarify the re-habilitation process in this organization and how this rere-habilitation is perceived by the staff. Our research shows that there are several laws that govern the forensic psychiatric organization. Although the laws Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård and Lag (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning are the primary laws that describe the forensic psychiatric care and psychiatric examination, the foren-sic psychiatric care is also based in other laws such as the Hälso – och
sjukvårdslagen (1982:763).However, it is through the law Brottsbalken
(1962:700) that forensic psychiatry becomes possible for offenders with mental disorders. The forensic psychiatric organization focuses on two factors, care for the patient and society protection, both equally important. The forensic psychiatric health care is based on collaboration between all professions and the professionals always try to meet the patient's rehabilitation needs, but this aim is often in con-flict with the compulsory component of the forensic psychiatry. The rehabilitation is also characterized by an approach that is based on empowerment and represen-tation. Furthermore, our research shows that the staff’s care of patients in the fo-rensic psychiatric organization is characterized of humanistic values that direct their work.
Nyckelord: Rättspsykiatrisk verksamhet, rättspsykiatrisk vård, psykiskt störda lagöverträdare, lagstiftning, makt, genus.
FÖRORD
Vi vill tacka alla informanter som valde att delta i vår forskning. Vi uppskattar att Ni tog Er tid till att träffa oss och dela era kunskaper och tankar med oss. Utan Er hade vår forskning inte varit möjlig att utföra.
Vi vill även tacka våra nära och kära för Ert stöd och Er uppmuntring. Det är ge-nom Er som vi har fått vår energi till att fortsätta.
Vi vill slutligen tacka vår handledare, Annika Rosén, för hjälp, råd och feedback angående vår forskning.
Shiva Farahmand & Maria Masic
”Se människan bakom brottet, äga kompetens och ha
för-mågan att möta patienten i alla situationer. Att använda sig
själv som ett verktyg för att skapa en vårdrelation, där
pati-enten ges möjlighet till bearbetning och tillväxt.”
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 7 PROBLEMFORMULERING 7 SYFTE 8 FRÅGESTÄLLNING 9 TIDIGARE FORSKNING 9 METOD 11 Urval 12 Intervju 12Kvalitativ innehållsanalys av data 13
Litteratur 14
Tillförlitlighet och pålitlighet 14
FORSKNINGSETISKA ASPEKTER 16
TEORETISK ANSATS 17
Empowerment och företrädarskap 17
Maktteori 18
Genusperspektiv 19
BAKGRUND 20
Uppkomsten av 1991 års lag om rättspsykiatrisk vård 20 Synen på psykiska störningar och uppkomsten av begreppet ”allvarlig
psy-kisk störning” 21
Straffrättsliga åtgärder för psykiskt störda lagöverträdare 22
Tvångsåtgärder 24
Lagstiftningar med giltighet för rättspsykiatrisk vård 24
RESULTAT 26
Brottslingens väg via rättspsykiatrisk vård – Styrande rättsliga faktorer 26 Vilka olika moment ingår i den rättspsykiatriska vården? 31
Rättspsykiatrins uppdrag och syfte 31
Intagningsenheten 32
Initialvårdsenheten 39
Utslussningsenheten 41
Öppenvårdsenheten 42
Yrkeskategorier inom den rättspsykiatriska verksamheten 42 Rehabilitering och vård inom rättspsykiatrin och personalens
uppfatt-ningar 45
Styrande faktorer i det rättspsykiatriska arbetet 46
Värdegrunden i vården 47
De tvångsmässiga inslagen i den rättspsykiatriska vården 48
De rehabiliterande insatserna i vården 50
Patientens ansvar för sin utveckling 52
Bemötande 53
Personalens upplevelser av rehabiliteringsinsatserna 56 Maktrelationen mellan personal och patient 59
Genus betydelse i vården 62
Allmänhetens kunskap om rättspsykiatrisk vård 64
ANALYS 65
Empowerment & företrädarskap 66
Maktteori 66 Genusperspektiv 67 DISKUSSION 67 REFERENSER 69 BILAGA 1 74 BILAGA 2 75 BILAGA 3 77 BILAGA 4 78 BILAGA 5 82 BILAGA 6 83
INLEDNING
Diskussionen kring sambandet mellan allvarliga psykiska störningar och brotts- dåd är ständigt aktuell, men detta samband kan se olika ut. I dagens samhälle får våldsbrott som begås av personer med allvarliga psykiska störningar stor medial uppmärksamhet (Nationella psykiatrisamordningen, 2006:2). I samband med detta uppstår allmänna frågor kring påföljderna som dessa lagöverträdare blir dömda till. Det är känt att ansvaret för dessa personer ligger på rättspsykiatrin, dock uppmärksammar inte media vad som sker inom denna verksamhet.
Personer med allvarlig psykisk störning som begår våldsbrott blir överlämnade till rättspsykiatrisk vård och därefter följer en kontinuerlig kontakt med samhällets institutioner och myndigheter (Strand, Holmberg & Söderberg, 2009). Denna forskning kommer att belysa den rättspsykiatriska verksamheten utifrån ett rätts-ligt perspektiv och ett personalperspektiv. Förhoppningen är att öka kännedomen om den rättspsykiatriska verksamheten och personalens erfarenheter av att vårda under tvångsmässiga förhållanden.
PROBLEMFORMULERING
Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) innebär en icke tidsbegränsad tvångsvård som kan betraktas som en ersättning för fängelsestraff för psykiskt störda lagöverträdare. Överlämnandet till den rättspsykiatriska vården anses vara det mest betydande ingreppet som samhället kan göra i människors liv (Hörberg, 2008 a). Diskussionen kring sambandet mellan allvarliga psykiska störningar och brottsdåd är ständigt aktuell. Våldsbrottsfall så som mordet på utrikesministern Anna Lindh, 10 åriga Engla Juncosa Höglund, Knutbyfallet m.m. mades starkt av massmedia. Problematiken ligger i att brottsdåden uppmärksam-mas men frågan kring vad som sker efter domen återstår. Enligt Brottsbalken (1962:700) 30 kap § 6 ska den som har begått ett brott under påverkan av en all-varlig psykisk störning i första hand dömas till en annan påföljd än fängelse, rät-ten får döma till fängelse endast om det finns synnerliga skäl. Psykisk störda la-göverträdare döms till rättspsykiatrisk vård, vars syfte är att minimera patientens risk för återfall i brottslighet av allvarligt slag på grund av den psykiska störning-en. Vidare är syftet att öka hälsan och livskvaliteten för patienten genom att un-derstödja ett självständigt liv och skapa förutsättningar för att leva ett liv som alla andra (Nationell psykiatrisamordning, 2006:2). Hur detta sker ligger utanför sam-hällets vetskap och har därför skapat debatter både på samhällsnivå och på indi-vidnivå. Som tidigare nämnts är diskussionen kring sambandet mellan psykiska störningar och brottsdåd ständigt aktuell. Dessvärre finns inga entydiga svar som sammanställer sambanden och frågan är därför mycket komplex. En del av kom-plexiteten ligger i vilka psykiska störningar som, enligt det rättsliga systemet, är kvalificerade för att inte underkastas ett straffrättsligt ansvar, d.v.s. det förekom-mer ofta frågor kring vilka brott och psykiska störningar som är avgörande för att dömas till rättspsykiatrisk vård (Sjögren, 2008 a).
Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV), Lag (1991:1137) om rättspsyki-atrisk undersökning (LPRU) och Hälso – och sjukvårdslagen (1982:763) reglerar hur vården ska utformas. Vad avser innehåll och kvalitet på vården inom rättspsy-kiatrin gäller samma krav som ställs på andra delar av den svenska vården. Skill-naden är att rättspsykiatrisk vård bedrivs under tvång inom enheter som är
specia-liserade för att tillgodose samhällsskyddet samt vars delsyfte är att förebygga åter-fall i brott (Nationell psykiatrisamordning, 2006:2). Med hänsyn till den ständigt pågående debatten kring den rättspsykiatriska vården finns ett behov av att belysa och beskriva innehållet i vården samt vilka rättsliga riktlinjer som styr verksam-heten (Socialstyrelsen, 2007 a).Problematiken bottnar därmed återigen i okun-skap kring detta område.
Enligt Socialstyrelsen (2007 a) diskuteras vården även utifrån ett professionellt perspektiv, d.v.s. personalens förhållningssätt. Den mest centrala faktorn inom den rättspsykiatriska vården är vårdrelationen mellan patient och personal. Vård-relationen ska lägga grunden till en trygg och säker vård under förutsättningen att den är av god kvalitet. Förutsättningen för en god vårdrelation skapas genom vårdpersonalens gemensamma värdegrunder i vården. År 2003 skapades ett nät-verk inom den svenska rättspsykiatrin som förespråkar en gemensam värdegrund som ska genomsyra den rättspsykiatriska vården. Denna lyder:
”Se människan bakom brottet, äga kompetens och ha förmågan att möta patienten
i allasituationer. Att använda sig själv som ett verktyg för att skapa en vårdrelat-ion, där patienten ges möjlighet till bearbetning och tillväxt” (Socialstyrelsen
2007 a s. 34).
Askheim & Starrin (2005) belyser att det finns två uppfattningar om hur relation-en och bemötandet mellan drelation-en professionella och klirelation-entrelation-en verkar i rehabiliterings-arbete. Enligt den ena är behandlingsrelationen en viktig faktor i behandlingen och att ett bra behandlingsresultat kan vara en följd av relationens kvalitet. Enligt den andra uppfattningen har behandlingsrelationen inte någon betydelse i sig utan medför istället att klienten tar till sig behandlingen, d.v.s. att behandlingsrelation-en hjälper klibehandlingsrelation-entbehandlingsrelation-en att öppna upp sig för terapin som är huvudnyckeln. Båda fallbehandlingsrelation-en tyder på att ett gott bemötande och en bra relation spelar en stor roll inom rehabi-litering. Dock tycks det vara svårare att skapa en god behandlingsrelation med personer med som lider av svåra psykiska sjukdomar, t.ex. schizofreni (Askheim & Starrin, 2005). Författarna ifrågasätter om dessa patienter överhuvudtaget kan anses vara rehabiliterade eftersom att svåra psykiska sjukdomar är bestående. Olofsson (2008 a) belyser att rehabiliteringsmöjligheterna inom den rättspsykia-triska verksamheten styrs av ett hierarkiskt system och makt gentemot patienterna. Enligt Olofsson (a.a.) hamnar personalen inom rättspsykiatriska avdelningar ofta inför etiska dilemman mellan utförandet av arbetsuppgifter under tvångsmässiga förhållanden och mänskligt behandlande av patienterna. Personalen framställer tvånget som negativt men menar att de har ett ansvar gentemot patienterna. De använder tvång för att skydda och hjälpa patienterna då dessa inte är i stånd att ta vara på sig själva. Dock beskriver personalen svårigheter att använda tvånget un-der mjuka och mänskliga förhållanden så att patienten inte ”tappar ansikte” eller får försämrad mental hälsa (Olofsson, a.a.).
SYFTE
Syftet med denna forskning är att belysa och beskriva den rättspsykiatriska verk-samheten ur ett personalperspektiv samt ur ett rättsligt perspektiv. Avsikten är att klarlägga vilka rehabiliteringsmöjligheter som finns inom denna verksamhet samt hur de uppfattas av personalen.
FRÅGESTÄLLNINGAR
• Vilka rättsliga riktlinjer styr den rättspsykiatriska verksamheten och den rättspsykiatriska processen?
• Vilka olika moment ingår i den rättspsykiatriska vården?
• Vilka upplevelser har personalen inom den rättspsykiatriska verksamheten angående rättspsykiatrisk vård och rehabilitering?
TIDIGARE FORSKNING
I följande avsnitt kommer vi att presentera tidigare forskning som har utförts inom området rättspsykiatri. Syftet med detta avsnitt är att utreda forskningsfronten inom relevanta områden som behandlar den rättspsykiatriska vården. Litteraturs-ökningen består av tidigare forskning, facklitteratur, avhandlingar samt vetenskap-liga artiklar. För att framhäva perspektiven i vår forsknings syfte har vi valt att utgå ifrån en mycket omfattande mängd litteratur.
För att belysa det rättsliga perspektivet tar vår forskning utgångspunkt i Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) och Lag (1991:1137) om rättspsykia-trisk undersökning (LRPU). LRV beskriver tillvägagångssättet för att bli dömd till rättspsykiatrisk vård och vårdprocessen. LRPU beskriver undersökningen som sker inför beslutet om rättspsykiatrisk vård. Vidare har vi valt att utgå från littera-tur som beskriver giltiga lagar för rättspsykiatrin, t.ex. Brottsbalken (1962:700), och dess innehåll. Lindkvist, Rosenberg & Rundqvist (1992) beskriver utförligt lagarnas paragrafer med avseende för djupare förståelse. Då dessa lagar är mycket komplexa finns behov av detaljerade tolkningar för att rättssäkra bedömningar ska kunna utförasi samband med brottsdåd. Även Lidberg & Wiklund (2004 a) be-skriver lagarnas paragrafer men diskuterar även relevanta begrepp som bl.a. upp-såt, svårighetsgrad av brott och straffets funktion. Diskussion som förs om dessa begrepp underlättar förståelsen för brotten som leder till intagning för rättspsykia-trisk vård.
I ”rättspsykiatriskt vårdande – vårdande av lagöverträdare med psykisk ohälsa” beskriver Sjögren (2008 a) bl.a. svåra etiska överväganden inom den rättpsykia-triska verksamheten, den gemensamma värdegrunden för personalen samt disku-terar rättspsykiatrisk vård ur ett patient – och personalperspektiv. I samma bok belyser Carlsson (2008) vårdarens situation inom den rättspsykiatriska verksam-heten. Författaren kastarljus på våldsamma möten samt vårdarens rädsla och ut-satthet inom den rättspsykiatriska verksamheten. Olofsson (2008) framhäver de grundläggande perspektiven inom den rättspsykiatriska vården i förhållande till tvånget. Författaren belyser det rättsliga perspektivet som styr den rättspsykia-triska verksamheten. Vidare belyses även vårdarens, läkarens och patientens be-skrivning av att vårda eller att vårdas under tvångsmässiga förhållanden. Författa-ren betonar relationen mellan patienter och personal och beskriver dess följder. Hörberg (2008 a) beskriver komplexiteten i det rättpsykiatriska vårdandet utifrån ett patient – och personalperspektiv. Hörberg (a.a.) diskuterar även makt som en styrande faktor inom denna verksamhet samt uppmärksammar berättelser från patienter och personal. Lotterberg (2008) beskriver vidare syftet med den rätts-psykiatriska vården. Författaren skriver om riskbedömningar och riskhanteringar
inom den rättspsykiatriska verksamheten och framhäver kopplingar mellan psy-kiska störningar och våldsbrott.
I ”Den rättspsykiatriska vården” beskriver Strand, Holmberg & Söderberg (2009) sambanden mellan psykisk sjukdom och kriminalitet. I dennabok diskuterar för-fattarna huruvida psykiska sjukdomar är en risk för brottslighet samt överlämnan-det till rättspsykiatrisk vård. Vidare uppmärksammar författarna regleringen av den rättspsykiatriska vården utifrån ett rättsligt perspektiv och beskriver procedu-rer inom rättspsykiatriska fall, t.ex. hur den rättspsykiatriska undersökningsverk-samheten fungerar, hur utskrivningsprövningar går till och landstingets ansvar. Fortsättningsvis beskriver och belyser författarna rättspsykiatrins roll och uppgif-ter i samhället i form av t.ex. säkerhet, samhällsskydd och riskbedömningar samt den rättspsykiatriska vården utifrån t.ex. innehållet i vården, samverkan mellan yrkeskategorierna och styrande faktorer som exempelvis dokumentation och sek-retess.
Börjesson (1994) kartlägger den rättspsykiatriska verksamheten i ”Sanningen om
brottslingen”. Börjesson belyser den rättspsykiatriska verksamhetens uppbyggnad
utifrån ett historiskt perspektiv. Författaren diskuterar hur rättspsykiatrin formades utifrån tidigare lagstiftningar samt vårdens innehåll under 1900-talet.
Nationella psykiatrisamordningens rapport (2006:2) klarlägger straffrättsliga för-utsättningar för rättspsykiatrisk vård och diskuterar den gällande lagstiftningen. Rapporten belyser även den rättspsykiatriska vården genom att framhäva vårdens omfattning, innehåll och patienterna. Vidare framhäver rapporten proceduren i den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten samt livet för patienterna efter rättspsykiatrisk vård. I rapporten framgår dessutom vilka psykiska sjukdomar som enligt det rättsliga systemet är kvalificerade för att inte underkastas ett straffrätts-ligt ansvar.
År 2002 gav socialstyrelsen ut rapporten ”Sjuk eller frisk? – Vård eller straff?”. Rapporten framhäver styrande faktorer i det straffrättsliga ingripandet för psykiskt störda lagöverträdare. I denna rapport framgår vad begreppet allvarlig psykisk
störning innebär, gällande regler i proceduren angående rättspsykiatrisk
under-sökning, kopplingar mellan brottet och den psykiska störningen vid bedömningar samt återfallsrisken i brottslighet. Vidare beskrivs olika rättsfall som har avgjorts i Högsta domstolen. Dessa är användbara vid förståelsen av bedömningar och do-mar gällande rättspsykiatrisk vård.
I lägesrapporten ”Den rättspsykiatriska vården 2005” diskuterar Socialstyrelsen (2005) olika områden som berör den rättspsykiatriska verksamheten. Rapporten handlar bl.a. om statens ansvar för den rättspsykiatriska undersökningsverksam-heten, landstingets ansvar för den rättspsykiatriska vården och vårdenheter med olika säkerhetsnivåer. I resultatet redovisas analysen i form av statistik och kart-läggningar.
I Socialstyrelsens delrapport till Nationell psykiatrisamordning (2007) belyses innehållet i den rättspsykiatriska vården. I rapporten kartläggs bl.a. professionellt förhållningssätt inom den rättspsykiatriska verksamheten, samarbete mellan yr-keskategorierna, innehållet och syftet med den rättspsykiatriska vården, patienter-nas upplevelser och uppfattningar, skillnaderna mellan rättspsykiatrisk vård och psykiatrisk vård, säkerhetsbedömningar, utslussning av patienterna samt rättsliga riktlinjer.
I Socialstyrelsens ”Riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller
schizo-freniliknande tillstånd” (2011) beskrivs Socialstyrelsens rekommendationer kring
delaktighet, psykologisk behandling, utbildning, boende, kognitiv och social trä-ning, arbete och samordning för personer som lider av schizofreni eller schizofre-niliknande tillstånd. Tyngdpunkt läggs vid betydelsen av socialt nätverk för per-soner med denna typ av psykisk sjukdom.
Ulrica Hörberg skrev år 2008 avhandlingen ”Att vårdas eller fostras – Det
rätts-psykiatriska vårdandet och traditionens grepp”. Hörberg (2008 b) beskriver den
rättspsykiatriska vårdens framväxt i Sverige. Vidare beskriver författaren persona-lens och patienternas upplevelser av den rättspsykiatriska vården ur olika perspek-tiv. Under avsnittet som berör patienternas upplevelser framhäver Hörberg (a.a.) deras beskrivning av god och dålig vård samt deras erfarenheter av rättspsykia-trisk vård. Angående personalaspekten beskriver författaren personalens upplevel-ser av att vårda under tvångsmässiga förhållanden och diskuterar områden som berör vårdens innehåll, d.v.s. personalens relation till kollegorna och patienterna samt maktinnehav. Slutligen analyserar författaren sina resultat ur flera olika aspekter och teorier.
I Psykiatrins Juridik-Verksamhetsinriktad uppslagsbok beskriver Hamilton m.fl. (2009) aktuella lagstiftningar med giltighet för bl.a. rättspsykiatrisk vård, den rättsliga proceduren för att bli dömd till rättspsykiatrisk vård, förklaringar till juri-diska begrepp osv. Vidare diskuteras och förklaras innehållet i förarbeten, aktuell lagstiftning och dess paragrafer.
METOD
I detta avsnitt presenteras vår forsknings tillvägagångssätt och procedur. Detta avsnitt innehåller även forskningens urval, forskningsmetodik, information om förfarandet av intervjuerna samt studiens tillförlitlighet och pålitlighet.
I vår strävan att framhäva riktlinjerna inom det rättsliga systemet angående psy-kiskt störda lagöverträdare samt vård – och rehabiliteringsmöjligheter inom rätts-psykiatrin har vi utfört en kvalitativ studie. Vi har använt oss av kvalitativa meto-der för att kunna framhäva intervjupersonernas upplevelser kring det aktuella äm-net. Vi har utfört intervjuer samt använt oss av befintlig fakta från etablerat forsk-ningsmaterial.
Vi har genomfört en omfattande litteraturstudie av lagar, rapporter, föreskrifter och facklitteratur för att besvara frågeställningarna ”Vilka rättsliga riktlinjer styr
den rättspsykiatriska verksamheten och den rättspsykiatriska processen?” och ”Vilka olika moment ingår i den rättspsykiatriska vården?” Detta för att vi ansåg
att de mest tillförlitliga källorna för dessa frågeställningar är lagar, rapporter, före-skrifter och facklitteratur och inte insamlat material från intervjuer. Resultatet från genomförda intervjuer framställs främst för att besvara frågeställningen ”Vilka
upplevelser har personalen inom den rättspsykiatriska verksamheten angående rättspsykiatrisk vård och rehabilitering?”. Detta för att frågan berör
intervjuper-sonernas enskilda upplevelser och därför var en intervjustudie lämpligast här. Vid besvarandet av denna frågeställning har vi även valt att inkludera material från facklitteratur för att styrka forskningens resultat genom att framhäva samband till tidigare forskning.
Vi har genomfört denna forskning tillsammans. Vi har gemensamt sökt och läst litteratur samt skrivit texten tillsammans utan att dela upp någon del mellan oss. Vidare har vi genomfört och bearbetat våra intervjuer gemensamt. På grund av den omfattande mängden av data har vi dock valt att genomföra transkriberingen av intervjuerna enskilt genom att dela upp antalet genomförda intervjuer sinsemel-lan.
Urval
Urvalet av informanter skedde i första hand mot bakgrund av tillgång till infor-manter som arbetar inom den rättspsykiatriska verksamheten så som verksamhets-chef, chefsöverläkare och övriga läkare, psykolog, arbetsterapeut, kurator och skötare. Vidare skedde urvalet med utgångspunkt i personer som besitter speciali-serad kunskap om Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) , Lag
(1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning (LRPU). Anledningen till det breda urvalet av informanter grundade sig på vår önskan att få en helhetsbild av den rättspsykiatriska vården. Vi anser att alla yrkesroller har specificerad kunskap om sitt område men att det är genom samverkan som den rättspsykiatriska verksam-heten byggs upp. Därav är det av vikt att se dessa yrkesroller var för sig men också uppmärksamma deras samarbete.
Intervju
I första hand kontaktade vi berörda verksamhetschefer inom rättspsykiatriska verksamheter per e-mail för att få tillstånd till att utföra denna forskning. Vi in-formerade dem om vår önskan om att utföra denna forskning och bokade sedan in ett möte där vi fick ett muntligt och skriftligt samtycke. För att hitta personer som ville delta i vår forskningkontaktade vi rättspsykiatriska verksamheter och För-valtningsrätten i södra Sverige för att önska deras hjälp. Efter erhållet samtycke från berörda verksamhetschefer tog vi kontakt med intervjupersonerna inom rätts-psykiatriska kliniker och Förvaltningsrätten per e-mail för att fråga om deras del-tagande i vår forskning. I e-mailet bifogade vi informations – och samtyckesblan-ketter som gav all information som intervjupersonerna behövde veta för ett delta-gande i forskningen. I informationsblanketten presenterade vi oss, beskrev forsk-ningens syfte och informerade om konfidentialitetskravet som vi följde under stu-diens gång. Genom informationsblanketten blev intervjupersonerna även informe-rade om att deras deltagande i forskningen var frivilligt och att de när som helst, utan närmare motivering, kunde avbryta sitt deltagande. Vi bokade in möten med personer som valde att delta i forskningen. Detta möte startade med att vi informe-rade intervjupersonen muntligen angående forskningens innehåll samt tillfrågade denne om att underteckna samtliga blanketter. I samband med skriftligt samtycke erhöll vi även ett muntligt samtycke. För att erbjuda konfidentialitet erbjöd vi våra intervjupersoner möjligheten att bli intervjuade på en valfri plats där de inte kunde bli igenkända.
Vi genomförde 13 intervjuer. En intervju skedde med en rådman med särskild rättslig kunskap inom det rättspsykiatriska området. Vi valde att använda rådman-nens utsagor som kunskapskällor, d.v.s. för att få ökad förståelse och kunskap kring de rättsliga riktlinjerna och procedurerna och därför har vi inte infört råd-mannens intervju i resultatavsnittet. Tolv intervjuer skedde med personal inom den rättspsykiatriska verksamheten, d.v.s. verksamhetschef, chefsöverläkare och övriga läkare, psykolog, arbetsterapeut, kurator och skötare. Samtliga intervjuer skedde på intervjupersonernas arbetsplatser och intervjuerna tog 1 – 1.5 timmar.
Vi genomförde intervjuerna med varje ovannämnda yrkesrollerenskilt. Vi valde att intervjua yrkeskategorier inom varje rättspsykiatrisk enhet för att få skapa ett sammanhang i beskrivningen av verksamheten. Dock valde vi att, i resultatavsnit-tet, inte nämna inom vilken enhet som intervjupersonerna arbetar och detta för att förstärka konfidentialiteten. Eftersom att vi intervjuade ett flertal personer inom samma yrkeskategori valde vi, i resultatavsnittet, att benämna dessa som läkare 1, läkare 2, skötare 1, skötare 2 osv.
Trost (1997) belyser att vid kvalitativa intervjuer ska forskaren skapa en kort lista med teman över frågeområden. Våra intervjuer skedde utifrån intervjuguider (se bilaga 5) och intervjufrågor som utvecklades i förhållande till intervjupersonerna. För att bidra till ytterligare möjlighet att ställa följdfrågor och till en avspänd kon-versation mellan forskaren och intervjupersonerna antecknade den ena forskaren vad som sades medan den andra höll i konversationen. Alla intervjuer spelades in med en bandspelare då det skulle komma att underlätta sammanställningen och analysen av materialet. Enligt Trost (a.a.) brukar intervjuer vanligtvis bestå av en intervjuare och en intervjuad. Ur intervjuarens perspektiv kan det finnas fördelar att genomföra intervjun tillsammans med en kollega. Detta under förutsättning att dessa är samspelta då det leder till en bättre intervju i form av bättre förståelse och större informationsmängd. Något som måste undvikas vid intervjuer med två in-tervjuare är den eventuella risken för den intervjuade att hamna i ett underläge och känna ett maktövergrepp. För att undvika detta informerade vi våra intervjuper-soner om anledningen till att vi var två intervjuare samt våra roller i intervjun. På så sätt skapades ett sammanhang i intervjun och vi undvek att hamna i ett hierar-kiskt överläge gentemot den intervjuade.
Halvstrukturerade intervjuer inom kvalitativa studier kännetecknas av frågor som är bestämda i förväg med möjlighet att ändra ordningsföljden, tillägga underfrå-gor, förklara frågorna samt ta bort vissa frågor. Detta sker i förhållande till vad forskaren anser vara mest lämpligt. Inom halvstrukturerade intervjuer ställs samma frågor till alla intervjupersonerna och frågorna har öppna svarsalternativ. På så sätt ges intervjupersonerna lika möjligheter att säga sin åsikt angående exakt samma frågor (Robson, 2002). Vi genomförde halvstrukturerade intervjuer för att lämna plats för underfrågor och diskussion samt för att inte begränsa intervjuper-sonernas möjlighet att bidra till en helhetsbild av forskningens problemområde. Vidare utgick vi ifrån denna metod för att vi ville fånga upp vilken mening eller betydelse som intervjupersonerna tillskrev en speciell händelse. På så sätt kunde vi uppmärksamma intervjupersonernas individuella uppfattningar.
Kvalitativ innehållsanalys av data
Vid bearbetning av vårt insamlade material utgick vi från Robsons (2002) klargö-rande av kvalitativ innehållsanalys. Kvalitativ innehållsanalys innebär att processa informationen från det insamlade materialet. Detta görs genom tre steg, kodning, kategorisering och tematisering. Kodning sker genom att man bearbetar det in-samlade materialet och framhäver de betydelsefulla delarna och skapar namn för dessa. Syftet med kodning är att förstå det insamlade materialet bättre (Robson a.a.). Vi läste noggrant igenom våra intervjuer och framhävde relevanta delar som var av betydelse för framställandet av vårt resultat. Dessa delar namngav vi vilket utgjorde våra koder. Enligt Robson (a.a.) sker kategorisering genom att man bear-betar koderna och för samman två eller flera koder under ett samlingsnamn. Vi strukturerade våra koder genom att föra dem samman till ett dokument och på detta sätt kunde vi enklare urskilja vilka koder som hade ett samband. Koderna som hade ett samband förde vi samman under olika namn, d.v.s. kategorier.
Kod-ningen och kategoriseringen lade grunden för följande analys av materialet, d.v.s. tematiseringen. Vidare belyser Robson (a.a.) att en genomgång av materialet också kan urskilja liknande delar eller mönster som repeteras i materialet. Vi be-arbetade materialet och sökte efter upprepade mönster och därefter samlade vi dessa mönster under olika namn, d.v.s. teman och denna process kallas enligt Robson (a.a.) för tematisering. Vi använde dessa koder, kategorier och teman som redskap vid framställningen av resultatet. Ett flertal av de teman som vi urskiljde använde vi som underrubriker i resultatet. Koderna och kategorierna hjälpte oss att strukturera upp resultatet i olika stycken vilket möjliggjorde en röd tråd genom hela texten. Delarna som vi urskiljde koderna ifrån använde vi sedan som citat i resultatet.
Litteratur
För att samla in relevant information inom litteraturfältet vände vi oss till biblio-tek och databaser. Vi begränsade vårt val av litteratur till tidigare etablerad forsk-ning inom detta problemområde. Vi samlade in litteratur som kunde ge oss en fördjupad förståelse och kunskap om den rättspsykiatriska verksamheten. Därefter studerade vi noggrant det insamlade materialet i syfte att kontextualisera det. Vi använde oss av avhandlingar, rapporter och uppsatser som belyser vår studies syfte. Även dessa studerade vi noggrant för att få ytterligare kunskap om vårt pro-blemområde.
Tillförlitlighet och pålitlighet
Inom kvalitativa studier vill man undvika begreppen validitet och reliabilitet. Man föredrar istället att använda begreppen tillförlitlighet och pålitlighet (Robson, 2002). Traditionellt betyder begreppet validitet att forskaren undersöker det som avses med forskningen, d.v.s. att mäta det som är avsett att mäta i enlighet med forskningens syfte. (Olsson & Sörensen, 2007). Inom kvantitativa studier fokuse-rar man på variabler i form av antal, mängd, siffror o.s.v. Vill man t.ex. veta hur många gånger människor läser tidningen per vecka bör man ha öppna svarsalter-nativ så som veckan och veckodagarna istället för slutna svarsaltersvarsalter-nativ så som alltid, sällan eller aldrig. Genom denna form av öppna svarsalternativ kan man få fram stabila och statiska resultat. Inom kvalitativa studier strävar man däremot efter att komma åt intervjupersonens uppfattning eller upplevelse, t.ex. upplevel-sen av att läsa tidningen X antal gånger per vecka. Inom kvalitativa intervjuer måste man därför söka efter denna typ av svar. Genom att forskaren fasthåller sig vid sitt ursprungliga avseende och går tillväga på detta sätt uppnår denne tillförlit-lighet inom ett kvalitativt perspektiv (Trost, 1997) För att bedöma vad som anses vara tillförlitligt måste forskaren reflektera över vad som utgör en studie med god kvalitet samt möjliga hot mot tillförlitligheten. En studie som inte har en koppling mellan teori och empiri uppfyller inte kraven på god kvalitet. Dessutom finns det ett antal hot mot tillförlitligheten. Ett exempel är ”beskrivning” som syftar på ris-ken att beskrivningen av det man har sett eller hört under forskningen är inkom-plett eller otillräcklig. Därför rekommenderas det att spela in ljud eller bild. Där möjligheten av inspelning inte finns är kvaliteten av anteckningarna mycket vik-tig. Ett annat exempel är ”tolkning” som syftar på att hotet mot en tillförlitlig tolkning är att införa en mening i vad som händer istället för att framhäva det som inträffade under studien. Som forskare uppvisar tillförlitlighet i tolkningen genom att rättfärdiga och beskriva vad som ledde till tolkningen. Det slutliga exemplet är ”teori” där författaren menar att hotet mot tillförlitligheten är att inte ha reflekterat över alternativa förklaringar till det studerade fenomenet, exempelvis genom att
söka efter information som inte överensstämmer med forskningens valda teori (Robson, 2002).
Forskningen ska kunna genomföras flera gånger och ändå framställas med samma resultat och detta kallas för reliabilitet (Olsson & Sörensen, 2007). Reliabiliteten i kvalitativa studier handlar om pålitligheten, d.v.s. läsaren måste lita på att de slut-satser man har dragit är trovärdiga. Det är betydelsefullt för forskaren att visa att materialet är insamlat och bearbetat på ett korrekt sätt samt analyserat med lämp-liga teorier. Inom kvalitativa studier visar forskaren pålitlighet genom att vara noggrann, försiktig och ärlig i sin studie och visa för andra att han/hon har varit det (Robson, 2002). Utifrån ett symboliskt interaktionistiskt perspektiv menas det att vi ständigt är delaktiga i processer och därför förväntas olika resultat vid olika tillfällen. Vid kvalitativa studier ligger intresset vid förändringar istället för stabila och statiska resultat som framkommer vid kvantitativa studier. Inom kvantitativa studier bygger reliabiliteten på att forskaren mäter och anger värden på variabler. Situationen måste vara standardiserad för att kunna uppnå hög reliabilitet. Inom kvalitativa studier strävar forskaren efter förståelse för intervjupersonens tankar, känslor och beteenden. Därmed är graden av standardisering låg och idén om sta-tiska svar faller isär eftersom att människan inte är statisk utan deltar ständigt i förändringsprocesser vad avser bl.a. erfarenheter, åsikter och föreställningsvärld. På grund av människans förändringsprocesser blir svaren inom kvalitativa inter-vjuer olika. Genom att forskaren uppvisar de olika svaren på ett noggrant sätt ökar forskningens pålitlighet (Trost, 1997).
För att uppnå en så hög nivå av pålitlighet och tillförlitlighet som möjligt inom vår forskning har vi varit mycket exakta med hanteringen av det insamlade materialet. Vi har följt Robsons (2002), Trosts (1997) samt Olsson & Sörensens (2007) re-kommendationer kring hur man uppnår pålitlighet och tillförlitlighet inom en kva-litativ studie. Då avsikten med vår forskning var att fånga upp intervjupersonernas upplevelser och uppfattningar valde vi en kvalitativ ansats. Våra intervjuer var därför inriktade på att belysa intervjupersonernas känslor och erfarenheter av den rättspsykiatriska verksamheten och vården. För att påvisa forskningens tillförlit-lighet lade vi stor vikt vid kontinuitet inom intervjuerna, d.v.s. alla intervjuperso-ner ställdes samma grundfrågor. För att få ytterligare information samt för att skapa en avslappnad konversation valde vi även att lägga till underfrågor under intervjuernas gång. På detta vis kunde vi i resultatet framställa intervjupersoner-nas svar enskilt men också belysa sambanden mellan erhållna svar från intervju-erna och litteraturen samt kopplingar till vår forsknings teoretiska utgångspunkt. Under forskningens gång uppmärksammade vi, ovannämnda, möjliga hot mot tillförlitligheten. För att möjliggöra en mer detaljerad och exakt beskrivning av intervjuerna, i resultatet, spelades dessa in med bandspelare. Därmed kunde vi vid framställningen av intervjuerna sammanställa svaren mycket exakt och utesluta detta hot. Vidare framställde vi vårt resultat utan subjektiva och personliga upp-fattningar, d.v.s. resultatet består endast av information från utförda intervjuer och litteratur. Vi förhöll oss därmed objektiva i våra tolkningar i förhållande till det insamlade materialet. På så vis exkluderade vi detta hot mot tillförlitligheten. I vår forskning har vi även varit källkritiska då vårt material har bestått av positiva och kritiska uppfattningar om den rättspsykiatriska verksamheten. Vår forsknings teo-retiska utgångspunkt har en positiv inställning till arbetet inom den rättspsykia-triska verksamheten. Dock har vi även studerat litteratur som har en ytterst kritisk uppfattning om den rättspsykiatriska verksamheten. På detta vis reflekterade vi över alternativa förklaringar till det studerade fenomenet och därmed uteslöt vi
detta hot. Dessutom förstärks tillförlitligheten i vår forskning genom vårt val av litteratur vilken är förstahandskällor och etablerade forskningsmaterial från bl.a. Socialstyrelsen och Nationella psykiatrisamordningen, doktorsavhandlingar, lagar, propositioner m.m. För att påvisa forskningens pålitlighet har vi varit noggranna, försiktiga och ärliga inom författandet, insamlandet samt analysen av det insam-lade materialet. Vi utgick ifrån ett symboliskt interaktionistiskt perspektiv vilket gjorde oss medvetna om att vi inte kunde uppnå den traditionella betydelsen av reliabilitet. Genom att vi noggrant och sanningsenligt noterade och beskrev de olika svaren från intervjuerna i resultatet samt använde oss av citat från intervju-erna påvisade vi pålitlighet inom vår forskning.
FORSKNINGSETISKA ASPEKTER
I detta avsnitt presenterar vi hur vi har arbetat utefter de forskningsetiska
aspekterna; informationskravet, nyttjandekravet, samtyckeskravet samt
konfiden-tialitetskravet. Samtliga krav beskrivs följande;
Informationskravet innebär att forskaren ska informera intervjupersonerna inom
forskningen på ett grundläggande sätt. Intervjupersonerna bör först och främst informeras om forskarnas namn och institutionsanknytning. Forskaren ska också informera intervjupersonerna om forskningens syfte, deras uppgift i undersök-ningen, att deras deltagande är frivilligt, att de har rätt att avbryta sin medverkan och hur forskningen kommer att utföras. Informationskravet finns för att under-lätta kontakten med intervjupersonerna och medför därmed ett bättre samarbete (Robson, 2002). Vi kontaktade intervjupersonerna per telefon och därefter delade vi ut informations – och samtyckesblanketterna per mail. All nödvändig informat-ion som intervjupersonerna behövde för ett deltagande i forskningen framgick i informationsblanketten. Dessutom informerade vi intervjupersonerna muntligen angående forskningens syfte, procedur och forskningsetiska krav vid intervjutill-fället.
Samtyckeskravet innebär att intervjupersonerna har rätt att bestämma över sitt
deltagande i en studie och därför bör forskaren erhålla intervjupersonernas sam-tycke. Intervjupersonerna ska också ha rätt att bestämma om hur länge de ska medverka samt under vilka villkor. Om de vill avbryta sin medverkan ska det kunna ske utan några problem, dock behöver detta inte innebära att forskarens tidigare insamlade material behöver förstöras (Robson, 2002). Genom informat-ionsblanketten fick intervjupersonerna ta del denna information, d.v.s. att deras deltagande är frivilligt och att de kan avbryta sitt deltagande när som helst, utan att motivera varför. Samtliga intervjupersoner returnerade samtyckesblanketten till oss med en signatur och gav även muntligt samtycke vid intervjutillfället. Därmed fick vi både muntligt och skriftligt samtycke från samtliga deltagare.
Nyttjandekravet innebär att uppgifter och insamlat material inte får brukas eller
utlånas till obehöriga personer i andra syften än vad studien anger (Trost, 1997). Stor vikt läggs vid att det insamlade materialet som tillkommit enbart berörs i forskningsändamål. Grundläggande för detta krav är att det insamlade material om enskilda inte får användas i kommersiella eller andra icke-vetenskapliga syften. Insamlat material får endast ges till andra berörda forskare inom undersökningen (Robson, 2002). Under forskningens gång fick ingen obehörig ta del av det insam-lade materialet. Materialet förvarades så att det endast var åtkomligt för oss som forskare.
Konfidentialitetskravet innebär att personuppgifter ska förvaras på så sätt att ingen
obehörig kan ta del av dem och att deltagarnas personuppgifter ska avidentifieras i forskningens resultat. Vid första kontakten med intervjupersonen eller vid inter-vjuns början bör forskaren belysa forskningens konfidentialitetskrav. Begreppen anonymt, tystnadsplikt och konfidentiellt kan ibland förväxlas eller anses vara synonymer. Anonymt innebär att forskaren inte vet namnet eller andra känneteck-en på intervjupersonkänneteck-en. Tystnadsplikt relateras till såväl konfidkänneteck-entialitet och ano-nymitet genom att det är något som forskaren utlovar intervjupersonen och det innebär ett skydd för intervjupersonen mot obehöriga. Forskaren får inte lov att föra vidare information om vem som denne har intervjuat eller om de personer som vägrade att delta i studien. Detta krav är giltigt även om intervjupersonen uppmanar och tillåter motsatsen (Trost, 1997). I vår informationsblankett upp-märksammades konfidentialiteten som vi även vid intervjuernas början upplyste intervjupersonerna om. Vidare bevarade vi allt vårt material utom räckhåll för obehöriga i enlighet med konfidentialitetskravet. Endast vi var medvetna om våra intervjupersoners identitet samt kopplingarna mellan utsagorna och intervjuperso-nerna och detta osynliggjordes i resultatavsnittet. I vår forskning har vi inte nämnt de personer som tackade nej till att delta i forskningen då konfidentialitetskravet erfordrar detta.
Som forskare kan man erbjuda intervjupersonen valfri plats för intervjun då han eller hon också har en rätt att ta del av detta beslut. Dock måste även forskaren vara delaktig i beslutet för att inte lämna över detta beslut. Alla platser har nack-delar och förnack-delar men oavsett var intervjun tar plats är det av vikt att forskaren i sin studies analys kan diskutera platsens inverkan på intervjun och därmed studi-ens pålitlighet (Trost, 1997). Ett etiskt dilemma som uppstod under forskningstudi-ens gång grundade sig i platser där intervjuerna skedde. Intervjupersonerna garantera-des konfidentialitet men denna kunde avbrytas om arbetskollegor eller andra per-soner uppmärksammade deras deltagande. För att stärka konfidentialiteten erbjöd vi samtliga intervjupersoner valfri plats för intervju.
TEORETISK ANSATS
I detta avsnitt framställs forskningens teoretiska ansatser. Den primära teorin som genomsyrar hela forskningen är ”Empowerment och företrädarskap”. Vidare finns även kopplingar mellan forskningen och genusperspektiv samt maktteori.
Empowerment och företrädarskap
Malcolm Payne (2008) belyser en teori inom socialt arbete där han binder sam-man ”empowerment” och ”företrädarskap”. Målet med empowerment är att stödja klienter i att ta makt över sina beslut och handlingar. Detta genomförs ge-nom att reducera följderna av sociala och personliga hinder för att kunna använda befintlig makt, öka självförtroendet och förmågan när det handlar om att utöva makt samt att föra över makten från grupper och individer. Syftet med företrädar-skap är att företräda klienter som befinner sig i en maktlös position och står inför myndigheter samt sociala strukturer. Företrädarskap har ursprungligen en rättslig betydelse och har en betydande roll för omvårdnadsyrket. Genom företrädarskap representeras individer på två olika vis; man talar för individen eller beskriver och tolkar deras situation inför andra personer. Behovet av företrädarskap uppmärk-sammas alltså för att verka till fördel för klienten inom olika former av socialt arbete (Payne, 2008).
Payne (2008) belyser att sedan 1970 – talet har begreppet företrädarskap integre-rats inom socialt arbete. Framförallt handlade integrationen av begreppet om kli-enternas rättigheter vars mål var att åstadkomma välfärd. Payne (2008) menar att det är av betydelse att fokusera på empowerment och företrädarskap inom rätts-liga miljöer, t.ex. en domstol som ger möjlighet till en ny prövning av ett specifikt fall, informella miljöer, t.ex. vårdrelationer samt formella miljöer, t.ex. beslutsfat-tande inom en myndighet. Payne (a.a.) belyser vidare att under 1980 – talet ut-vecklades en arbetsform av företrädarskap vars syfte var att förbättra tillvaron för bl.a. psykiskt störda människor. Det utvecklades en rörelse som syftade till att ge dessa individer stöd så att de skulle få möjlighet till att realisera sina mänskliga rättigheter inom de institutioner som de var intagna på, under tvång, samt efter deras utskrivning. Dessutom har rörelsen varit viktig då den arbetade med att främja självständighet för personer med psykiska störningar. Ett projekt som på-gick under samma period, vars syfte liknade denna rörelse, arbetade med att främja eget boende för personer med psykiska störningar. Projektet hade även som avsikt att ge individer empowerment så att de kunde betrakta sig själva som subjekt istället för objekt. Detta skedde genom att engagera dessa personer i en utveckling som berörde företrädarskap. Enligt Payne (a.a.) finns det i dagens sam-hälle en koppling som kan förknippas med ”empowerment och företrädarskap”. Denna koppling berör praktik och teori vad gäller ledarskap och politik. En poli-tisk ideologi om empowerment eftersträvar att överföra ansvar på individer för att de i sin tur ska tillgodose sina egna behov med minsta möjliga professionella in-satser och statliga kostnader. Payne (a.a.) menar att total självständighet inte är eftersträvbart då människan alltid till viss del är beroende av andra.
Enligt Payne (2008) har klienter som har befunnit sig inom sluten psykiatrisk vård erfarit förtryck genom bl.a. institutionalisering, materiella brister och fattigdom. Dessa erfarenheter har införlivats i deras egen världsbild. Det är enligt Payne (a.a.) en socialarbetares uppgift att bl.a. inspirera klienterna till att uttrycka sig själva, återfå sin livskraft, respektera sitt egenvärde och acceptera sin duglighet. I behandling av psykiskt störda personer är bekräftelse och acceptans två viktiga beståndsdelar vars syfte är att återge klienterna förmågan att uttrycka sina önske-mål, vilja och behov. Detta leder till att klienterna skapar en insikt i sin verkliga livshistoria och distanserar sig från den internaliserade bedömningen av att de är inkompetenta. Enligt Payne (a.a) övertar därmed klienterna makten över sitt liv istället för att fortsätta bruka samhälleliga tjänster.
Avslutningsvis menar Payne (2008) att olika tillvägagångssätt som berör företrä-darskap och empowerment på senare tid har ansetts vara attraktiva då det handlar om det sociala arbetets utveckling. Utvecklingen av företrädarskap har riktat sig till att delvis få ut klienter från institutioner där de har vårdats under långa peri-oder och delvis arbetet med klienternas rättigheter genom socialförsäkringssyste-met.
Maktteori
Enligt Nationalencyklopedin (NE) definieras makt enligt följande:
”Makt utövas direkt när en aktör A får en aktör B att handla enligt A:s vilja, även om handlingen strider mot B:s vilja eller intressen, men kan också utövas på indi-rekt väg. Grunden för A:s förmåga att utöva makt utgörs av maktresurser, med vilka A kan belöna eller bestraffa B. Exempel är... tvångsmedel” (Internetkälla 1).
Michel Foucault (2003) belyser frågan om hur idéer angående kontroll och makt egentligen uppstod. Foucault (a.a.) menar att makt är ett begrepp som inte tvunget utvecklas utan kontinuerligt omgestaltas. Vidare menar författaren att makt är en faktor som ständigt förekommer i alla typer av socialt existerande. Somliga teorier illustrerar relationer/situationer där makt inte är en faktor men Focault hävdar att makt alltid är närvarande och är en benämning på hur samhället producerar posi-tiva och negaposi-tiva effekter. Foucaults (a.a.) syfte var att bryta ner idén om makt som något vissa människor utövar och istället presentera en illusion på världen där alla är en del av ett nätverk av makt. Ett exempel som författaren ger är en doma-res makt över en åtalad vilket han beskriver som en effekt av samhällets maktnät-verk snarare än en egenskap hos domaren. Sammanfattningsvis menar Foucault (a.a.) att makt är relationellt, d.v.s. det inträder i interaktionen som uppstår mellan grupper och människor. Makt är alltså en produktiv styrka snarare än en faktor som skapar begränsningar och förtryck. Ett begrepp som Foucault (a.a.) kopplar samman med makt är kunskap. Foucault menar att genom kunskap får man makt vilket leder till att kunskapen blir legitim och ansedd som nyttig. Samtidigt hand-lar makt i detta sammanhang om att upprätthålla kontroll över kunskapen. Foucault exemplifierar detta genom den psykiatriska verksamhetens framväxt. Han menar att inom denna verksamhet fick man, genom kunskap, rätten att fram-ställa någon som avvikande eller farlig. Kunskapen resulterade i att man fick makt, samtidigt som makt ledde till att man kunde tala om den psykiatriska kun-skapen. Därmed menar Foucault att kunskap och makt utvecklas parallellt med varandra.
Genusperspektiv
Genusforskningen har utvecklats ur ett feministiskt perspektiv och grundas på frågeställningar om ojämlikheter mellan könen. Begreppet genus framfördes i den feministiska debatten då det var möjligt att använda det för att skildra en social process i förhållande till kön. Vidare började begreppet genus användas som ett redskap för att analysera idéer om kön vilket möjliggjorde begreppets avskiljande från det biologiska fältet. Därmed uppstod möjligheten att beskriva och belysa kön inom sociala områden. Detta föranledde benämningen ”sociala konstruktion-en av könet” d.v.s. att kvinnligt/manligt skapas i dkonstruktion-en omgivning man lever i (Dahlborg-Lyckhage & Eriksson, 2010). I dagens samhälle utspelar sig denna konstruktion i människors interaktion med varandra. Människors uppfattning av kvinnligt och manligt speglar sig i den uppfostran man får och detta leder sedan till skapandet av värderingar och normer, vilka i sin tur avspeglar sig i handlingar inom bl.a. vården (Öhman, 2009). Genus inom vårdvetenskap har i alla tider handlat om kvinnors förhållanden. Omvårdnad har alltid funnits och centraliserats till att vara en kvinnas uppgift men i det moderna samhället utförs sjukvårdsarbete även av män. Dock har man uppmärksammat obalans i maktförhållanden som placerar männen som överordnad i förhållanden till kvinnan. Utifrån genusper-spektiv påstås det att genus är en central faktor i förståelsen av många handlingar som uppstår inom sjukvård. Vidare konstateras det att sedvanliga könsrelationer kan skapa svårigheter då de är associerade med bl.a. ojämlikheter, hierarkier och dominansförhållanden (Jorfeldt, 2010). Enligt Öhman (2009) är det nödvändigt och betydelsefullt att medvetandegöra tankarna kring genus inom vården. Detta för att uppmärksamma hur skapandet och återskapandet av genus inom omvård-nadsarbete gynnar eller missgynnar manlig eller kvinnlig personal (Öhman, 2009).
BAKGRUND
I detta avsnitt beskrivs uppkomsten av 1991 års lag om rättspsykiatrisk vård, sy-nen på psykiska störningar och uppkomsten av begreppet ”allvarlig psykisk stör-ning, rättspsykiatrins rättsliga utveckling och tvångsåtgärder. Dessutom belyser detta avsnitt andra lagstiftningar med giltighet för rättspsykiatrisk vård.
Uppkomsten av 1991 års lag om rättspsykiatrisk vård
Omhändertagandet av personer med psykiska störningar betraktades länge inte som sjukvård. Då dessa personer inte kunde omhändertas i deras enskilda hem skedde omhändertagandet genom intagning på hospital vars avseende var för nöd-lidande i allmänhet oavsett om orsaken var fattigdom, sjukdom eller ålderdom. Efter en lång utredning uppstod 1858 en reformering av sinnessjukvården och hospitalsväsendet. Denna var den första författningen som endast styrde vården av personer som var psykiskt sjuka. År 1877 övertog staten ansvaret för hospitalen vilket ledde till uppkomsten av 1883 års stadga som innefattade en uppdelning av vårdinrättningar på hospitalen och asyler. Asylerna var ämnade för förvaring och vård av personer med kroniska psykiska sjukdomar. Den första lagen inom psyki-atrins område var Sinnessjukslagen som trädde i kraft 1931. Denna lag medförde ett regelsystem som i första hand behandlade sinnessjukhusen, d.v.s. de enskilda och kommunala inrättningarna och statliga sjukhusen. I samband med detta över-gavs begreppen asyl och hospital. Dessa regleringar syftade till att separera vården av sinnessjuka från annan sjukvård. För att tillgodose behovet av rättssäkerhet skapades detaljerade föreskrifter kring intagning, utskrivning, överläkarens pröv-ningar, undersökningar och om en klagoinstans som benämndes Sinnessjuknämn-den. Dock fanns ännu inte några föreskrifter om vården (Lindkvist, Rosenberg & Rundqvist, 1992).
År 1964 lade Sinnessjuklagstiftningskommittén fram betänkandet Mentalsjuk-vårdlag (SOU 1964:40). Genom detta uppstod 1966 en proposition angående lag om sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV), vilken antogs av riksdagen och trädde i kraft 1967. I LSPV gavs ökad uppmärksamhet till de legala förutsättning-arna och strukturen för omhändertagande av personer med psykiska sjukdomar med avsikt att stärka rättsäkerheten (Lindkvist, Rosenberg & Rundqvist, 1992) Under 1980 – talet fick Socialberedningen i uppdrag att avse en revision av den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen, LSPV. Genom att belysa det historiska förloppet kring psykiatrisk vård fann Socialberedningen att tidigare vårdtradition-er inom mentalsjukhus, som byggde på tvång och kontroll övvårdtradition-er patientvårdtradition-erna, delvis levde kvar. Socialberedningen ansåg att LSPV och dess tillämpning misslyckades med att avskilja sig från tidigare vårdtraditioner trots att utgångspunkten vid la-gens uppkomst var att den allmänna sjukvårdslagstiftninla-gens frivilligprincip skulle slå igenom. Frivilligprincipen syftade till att patienterna skulle befinna sig inom mentalsjukhusen utan bestående kontroll och tvång. Socialberedningen gav planeringsarbetet en ny inriktning under 80-talet som hade ett samband med upp-fattningen om att orsakerna till psykiska störningar kan bero på såväl sociala och psykologiska omständigheter som biologiska faktorer. Vidare hade den nya in-riktningen även samband med behandlingsmetoder som utvecklades i syfte att inrikta vården på aktivering av patienternas egna resurser. Socialberedningen framhöll att en förbättrad medvetenhet angående riskerna av isolering av patien-terna från samhällsmiljön var ett betydelsefullt inslag i utvecklingen. Slutsatserna som Socialberedningen framställde i sitt betänkande var exempelvis följande;
Synen på psykiska störningar inom lagstiftningen borde inte grundas på en biolo-gisk syn och för att betona detta bör begreppet ”psykisk sjukdom” ersättas med ”allvarlig psykisk störning”. Om tvångsmedel ska användas inom psykiatrisk vård bör ett mer eller mindre akut vårdbehov föreligga. Tvångsåtgärder bör endast an-vändas i krisläge i syfte av att få kontakt med patienten för att i sin tur möjliggöra behandling på frivillig basis. För att avhålla sig från godtycke i bedömningarna samt av rättssäkerhetsskäl bör beslut angående tvångsvård handläggas av domstol, d.v.s. en rättslig myndighet. Aktivt deltagande i en positiv miljö bör utgöra en del av behandlingen. Det är inte acceptabelt att vården bedrivs vid gamla mentalsjuk-hus. Lagstiftningen bör inte utformas på så sätt att olika grupper av människor vårdas inom samma mentalsjukhus. Därmed bör det för bl.a. psykisk störda lagö-verträdare finnas särskilda regler åtskilda från de grundläggande bestämmelserna. Socialberedningen föreslog att tre nya lagar skulle ersätta LSPV. Dessa lagar rik-tade sig till personer med akut behov av psykiatrisk tvångsvård, skydd för vissa åldersdementa och utvecklingsstörda samt psykiskt störda lagöverträdare. Vad gäller den sistnämnda gav Socialberedningen förslag om förändringar med bl.a. att separera den allmänna psykiatrin från frågor som har med samhällskydd att göra, att det skulle läggas mer fokus på brottets svårighetsgrad och förövarens psykiska tillstånd vid avgörande av brottspåföljd samt att möjliggöra kombinat-ionen av fängelsestraff och rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd (Lindkvist, Rosenberg & Rundqvist, 1992).
Lagstiftningsärendet behandlades i regeringskansliet och vissa beredningsåtgärder vidtogs med hänsyn till Socialberedningens förslag, dock var dessa inte lika ge-nomgripande som Socialberedningen hade förordnat. Genom Socialberedningens förslag lade, år 1990, regeringen fram en proposition om psykiatrisk tvångsvård, prop. 1990/91:58. Lagförslagen innebar att LSPV skulle ersättas av två nya lagar; lag om psykiatrisk tvångsvård, som skulle innefatta den allmänna psykiatriska vården, och lag om rättspsykiatrisk vård, som skulle innefatta bestämmelser om tvångsvård för psykisk störda lagöverträdare. Under samma period behandlades även en proposition om den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten avse-ende organisatoriska frågor. Propositionsförslagen godtogs av riksdagen 1991, dock med få avvikelser, och Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård och Lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning trädde i kraft 1992. Därmed upphävdes 1966 års lag om sluten psy-kiatrisk tvångsvård i vissa fall (LSPV). Enligt de nya lagstiftningarna blev Social-styrelsen en tillsynsmyndighet över tillämpningen av de nya lagarna(Lindkvist, Rosenberg & Rundqvist, 1992).
Synen på psykiska störningar och uppkomsten av begreppet ”allvar-lig psykisk störning”
I förarbetena till de nya psykiatriska tvångsvårdslagstiftningarna stod utveckling-en av psykiatrin sedan 1970 – talet i fokus. Vid tidutveckling-en för LSPV:s uppkomst var ett biologiskt och medicinskt tänkande dominerande. Upptäckterna av psykofarmaka ledde till nya medicinska behandlingsmöjligheter vilket spelade en stor roll i sammanhanget. Strävandet efter att föra samman psykiatrisk vård och somatisk sjukvård under 1960 - talet ledde till att begreppet ”psykisk sjukdom” utvidgades vid fastställandet av grunderna för tvångsomhändertagande. Med bakgrund av bl.a. debatter om ohälsosamma effekter av vistelser på institutioner samt kritik mot passiviserande vård på institutionerna växte det fram en ny aspekt på psykisk sjukdom som grundade sig i psykosocialt tänkande. Dessa upptäckter och tankar ledde till att den psykiatriska vården blev allt mer präglad av inställningen till att
det är biologiska, sociala och psykologiska faktorer som samverkar vid uppkoms-ten av psykiska sjukdomar och därmed behovet av psykiatrisk vård (Lindkvist, Rosenberg & Rundqvist, 1992).
Som tidigare nämnts var avsikten med de nya lagstiftningarna att bl.a. undvika att patienter med olika vårdbehov förs samman. Den grupp som fokus lades på i detta sammanhang var de psykiskt störda lagöverträdarna. Särreglerna för denna grupp motiverades genom att den allmänna psykiatriska tvångsvården inte kunde tillgo-dose deras och omgivningens behov. Tyngdpunkten låg på att gruppen som om-fattades av särreglerna avgränsats annorlunda och stramare än tidigare. I tidigare lagstiftning användes begreppen ”sinnessjukdom” och ”sinnesslöhet” men i sam-band med tillkomsten av 1991 års tvångsvårdslagstiftningar uppstod ett behov av ett begrepp som innefattade personer som skulle vårdas under tvångsmässiga för-hållanden. Tidigare begrepp ersattes därför med ”allvarlig psykisk störning” (Lindkvist, Rosenberg & Rundqvist, 1992).
Straffrättsliga åtgärder för psykiskt störda lagöverträdare
Det svenska påföljdssystemet byggde tidigare på den s.k. tillräknelighetsläran. Denna lära utgick från att de personer som led av kvalificerade former av psy-kiska sjukdomar inte skulle underkastas ett straffrättsligt ansvar. Tillräknelighets-läran avskaffades i samband med ikraftträdandet av Brottsbalken (1962:700) vil-ket innebar att straffrihetsförklaringarna upphävdes, d.v.s. även de personer som lider av allvarliga psykiska störningar kunde dömas till straffrättsliga påföljder. Enligt Brottsbalkens (1962:700) ursprungliga bestämmelser var det ett grundläg-gande krav att personer som begått straffbelagda gärningar skulle ha handlat av vårdlöshet eller med uppsåt för att kunna dömas till ansvar. Detta krav hade sär-skilda bestämmelser gällande psykiskt störda lagöverträdare. Om förövaren, med hänsyn till dennes psykiska störning, inte ansågs ha agerat av vårdlöshet eller med uppsåt ansåg man inte att ett brott hade begåtts. I sådana fall kunde det straffrätts-liga påföljdssystemet inte tillämpas. Även om domstolen fann att ett brott hade skett skulle förövarens psykiska tillstånd beaktas vid den straffrättsliga bedöm-ningen. Vid valet av påföljd för personer med psykiska störningar var rätten tvungen att tillgodose kraven utifrån humanitära aspekter samt utifrån patientens vårdbehov (Lindkvist, Rosenberg & Rundqvist, 1992).
En viktig fråga angående vilken grupp som skulle omfattas av särregleringar, d.v.s. de som skulle dömas till vård, var att ha klara och entydiga avgränsningar av denna personkrets. Ytterligare en viktig fråga i detta sammanhang handlade om förhindrandet av psykiskt störda lagöverträdares återfall i brott, speciellt allvarliga våldsbrott. Detta ansågs vara ett invecklat problem där problematiken låg vid att utföra välgrundade riskbedömningar i förhållande till avvägningen mellan sam-hällsskydd och rättssäkerheten för psykiskt störda lagöverträdare. Under tiden för 1991 års lagreform önskades detta komma till stånd. I förarbetena till de nya lag-stiftningarna betonades ett behov av ett kontrollsystem som skulle tillgodose kra-vet på rättssäkerhet. Att ta ifrån patienten dennes frihet och vårda denne utan sam-tycke ansågs innebära en kränkning av patientens integritet. Därför var det av vikt att handläggningen av dessa frågor skedde i former som gav betryggande löften mot oberättigade tvångsåtgärder och som bidrog till ett förverkligande av lagstift-ningarnas inriktning mot limiterad tvångsvård och samhällskydd (Lindkvist, Ro-senberg & Rundqvist, 1992).
Enligt tidigare lagstiftning, LSPV, var det särskilda utskrivningsnämnders uppgift att delvis pröva läkarens beslut vid överklaganden samt delvis att ta ställning och fatta beslut om utskrivningar. Ärenden som handlades av den särskilda utskriv-ningsnämnden avsåg psykiskt störda lagöverträdare. I de nya lagstiftningarna in-fördes en obligatorisk rättslig handläggning och prövning efter en viss period efter intagning. Om en förlängning av vården ansågs vara nödvändig, utöver angiven maximal vårdtid, ställdes krav på genomförande av en rättslig prövning. Utbygg-naden av kraven på rättsliga prövningar fokuserades främst kring förutsättningar för permissioner, intagningar och utskrivningar. Dessutom infördes ett system för utskrivningar av patienter, s.k. särskild utskrivningsprövning, som också lades genom rättsliga prövningar. Dock utsträcktes dessa inte till att gälla behand-lingen av patienterna under vårdtiden. Angående frågor kring behandling hänvisa-des man till Socialstyrelsens föreskrifter och Hälso – och sjukvårdsnämnden som ansvarade för eventuella disciplinära påföljder för personal. I samband med de nya lagstiftningarna anförtroddes de rättsliga prövningarna alltså till domstolsvä-sendet och därmed övergavs övriga psykiatriska nämnder, som t.ex. utskrivnings-nämnden. I detta togs hänsyn till internationella konventioner som berörde mänsk-liga rättigheter m.m. där det ställs krav på domstolsprövning i frågor angående frihetsberövande. Utförandet av rättsliga prövningar skedde vid förvaltningsdom-stolarna. Domstolarna hade behov av att en sakkunnig person inom psykiatri när-varade vid prövningarna och därmed gavs möjligheten att utse utomstående sak-kunniga att lämna yttranden under visstid (Lindkvist, Rosenberg & Rundqvist, 1992).
År 1992 trädde Lagen (1991:2041) om särskilt personutredning i brottmål, m.m. i kraft, den s.k. ” 7 § - lagen”. 7 § i denna lag reglerar tillvägagångssättet för ett läkarintyg om en misstänkt gärningsman som rätten kan förordna (Lagen
(1991:2041) om särskilt personutredning i brottmål, m.m.) ( Se bilaga 4).
Lagen (1991:2041) om särskilt personutredning i brottmål, m.m. 7 §; Rätten får,
när det finns skäl till det, förordna en läkare att avge läkarintyg om en misstänkt, under förutsättning som anges i 2 § andra stycket. Om rätten särskilt anger det i förordnandet, skall intyget omfatta de medicinska förutsättningarna för att över-lämna den misstänkte till rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar föreskrifter om avfattningen av läkarintyget. Endast en läkare som får avge utlåtande över en rättspsykiatrisk undersökning får förordnas att avge ett sådant intyg som avses i första stycket andra meningen. En misstänkt som inte är häktad är skyldig att in-ställa sig för läkarundersökning på tid och plats som läkaren bestämmer. Om den misstänkte inte inställer sig får polismyndigheten lämna handräckning för att han eller hon skall komma till undersökningen.
Syftet med 7 § undersökningen är främst att utföra en bedömning om behovet av rättspsykiatrisk undersökning. 7 § - intyget ska innehålla bl.a. uppgifter om psy-kiskt och fysiskt tillstånd, tidigare beteendestörningar, aktuella gärningar och missbruk. I 7 § - intyget ska läkaren yttra sig om förekomst av allvarlig psykisk störning vid undersökningstillfället eller/och brottstillfället samt om behov av rättspsykiatrisk undersökning föreligger. Vidare ska läkaren i 7 § - intyget yttra sig om patientens diagnos. Om läkaren misstänker risk för återfall i brott av all-varligt slag eller är tveksam om personen i fråga lider av en allvarlig psykisk stör-ning ska han rekommendera rättspsykiatrisk undersökstör-ning (Lidberg & Wiklund, 2004 b).
Utförandet av rättspsykiatriska undersökningar (RPU) uppgavs för första gången i 1927 års Sinnesjuklag. ”Det stadgades att om den tilltalade lider av sinnesjukdom
eller anledning finns till antagande att han vid brottets begående varit av sinnes-beskaffenhet som utesluter eller minskar straffbarheten, må han ej dömas utan att läkarutlåtande blivit inhämtat angående hans beskaffenhet” (Lidberg & Wiklund,
2004 b) s. 149). År 1991 infördes lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk under-sökning (LRPU) vilket ersatte tidigare gällande lag; Lagen (1966:301) om rätts-psykiatrisk undersökning i brottsmål (Lindkvist, Rosenberg & Rundqvist, 1992). Syftet med den rättspsykiatriska undersökningen är att bedöma om personen i fråga har ett behov av vård. Undersökningsteamet som utför rättspsykiatriska undersökningar har på uppdrag av domstol till uppgift att utreda om personen i fråga har begått brottet under påverkan av en allvarlig psykisk störning. Om så är fallet får domstolen inte döma personen till fängelse utan då finns förutsättningar för rättspsykiatrisk vård (Lidberg & Wiklund, 2004 c).
Tvångsåtgärder
Under förarbetena till 1991 års lagstiftningar aktualiserade Socialberedningen frågan om i vilken utsträckning tvångsåtgärder bör användas, såsom t.ex. bältes-läggning, tvångsmedicinering och isolering under vårdtiden. Socialberedningens förslag innehöll även restriktioner angående medicinska behandlingar. Socialbe-redningen menade att förutsättningarna för att behandla en patient mot dennes vilja bör vara om det föreligger allvarlig fara för patientens hälsa eller liv. Vid uppkomsten av 1991 års tvångsvårdslagstiftningar antogs Socialberedningens förslag. Enligt lagstiftningarna var de grundläggande riktlinjerna att tvångsvård inte fick ha karaktären av förvaring på institution och därför fick de medicinska behandlingsaspekterna stor roll för utformningen av vårdens innehåll. Enligt läka-rinstruktioner skulle all behandling ske i samråd med beprövad erfarenhet och vetenskap. För att uppfylla Regeringsformens krav angående frihetsberövande angavs i 1991 års lagstiftningar vilka specifika tvångsåtgärder som fick användas samt under vilka förutsättningar. Avsikten med tvångsåtgärder var att de endast skulle användas när det inte fanns andra utvägar vid svåra situationer. Vidare be-skrevs att tvångsåtgärderna till sin omfattning, art och varaktighet skulle anpassas till vården och behandlingens syfte och fick inte gå därutöver. Förutom ovan-nämnda tvångsåtgärder fanns även bestämmelser om besöksförbud, kontroll över försändelser samt besittning av skadliga föremål. Vidare framställdes det krav på upprättandet av en behandlingsplan i samråd med patienten närmast efter intag-ning samt att behandlingen skulle ske med ökat stöd och hjälp för att aktivera pa-tienten till att ta eget ansvar. Dessutom skulle papa-tienten bistås med en särskilt ut-sedd stödperson under behandlingstiden. Denna stödperson utsågs av den dåtida förtroendenämndverksamheten och hade i uppgift att stödja patienten i personliga frågor (Lindkvist, Rosenberg & Rundqvist, 1992).
Lagstiftningar med giltighet för rättspsykiatrisk vård
Grundläggande faktorer som styr den rättspsykiatriska vården är likvärdiga de krav på vårdens genomförande och innehåll som beskrivs i Hälso – och sjukvårds-lagen (1982:763), Offentlighet – och sekretesssjukvårds-lagen (2010:400) samt Lag
(1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Det finns även samband mellan psykia-trisk tvångsvård och Regeringsformen (1974:152).
Med Hälso – och sjukvårdslagen (1982:763) avses enligt § 1 åtgärder för att me-dicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Enligt HSL § 2 är
