Ambulanssjuksköterskans upplevelser och hantering kring hot och
våld i sitt dagliga arbete
Ambulance nurse's experiences and management of threats and violence in their
daily work
Ola Gerdin och Frederic Palmgren
Örebro universitet, Institutionen för hälsovetenskap och medicin Omvårdnadsvetenskap, avancerad nivå
Examensarbete Magister, 15 hp Vårterminen 2013
Sammanfattning
Det är inte ovanligt förekommande att ambulanspersonal råkar ut för hot och våldshändelser och enligt statistiken är detta ett problem som ökar hela tiden. Enligt Arbetsmiljöverket står vård och omsorgssektorn för 60 % av samtliga anmälningar inom hot och våldskategorin.
Syftet med denna studie var att beskriva ambulanssjuksköterskans upplevelser och hantering
kring hot och våld i det dagliga arbetet. Metod: Studien genomfördes som en kvalitativ intervjustudie där fem intervjuer med ambulanssjuksköterskor genomfördes. Ur resultatet framkom ett generellt tema; utsatt för hot och våld, med fem tillhörande kategorier; otrygg miljö, säkerhetstänkande, förebyggande strategier, avledande strategier och känslomässig hantering. Vidare påvisade resultatet att hot och våldssituationer inte enbart handlar om verbala hot eller våldshandlingar. Även situationer som upplevdes obehagliga, medförde en känsla av oro eller otrygghet. Det framkom ett antal olika situationer som kunde resultera i hot eller våld och som upplevdes som påfrestande för ambulanspersonalen. Vidare visade det sig att hanteringen för dessa situationer var många och personalen var nöjda med de
handlingsplaner som fanns att tillgå, det var också vanligt att ambulanspersonalen själva utarbetade en beredskapsplan utifrån det givna tillfället där hot och våld kunde tänkas förekomma för att kunna hantera en eventuell våldsam situation. Vikten av att ha
förebyggande strategier lyftes upp och betonades som särskilt viktig. Känslorna efter att ha blivit utsatt för hot eller våld kom ofta i efterhand och därav ansågs det viktigt med tid för eftertanke och reflektion.
Abstract
It is not an uncommon occurrence that paramedics encounter threats and incidents of
violence. According to statistics, this is a problem that is increasing over time. According to Arbetsmiljöverket the healthcare sector stands for 60 % of all notifications in the threats and violence category. The purpose of this study was to describe the ambulance nurse´s
experiences of threats and violence in their daily work and how these situations are handled.
Method: The study was performed as a qualitative interview study in which five interviews
with ambulance nurses was conducted. The outcome of the result revealed a general theme; subjected to threats and violence, with five related categories: unsafe environment, safety awareness, prevention strategies, diversionary strategies, and emotional management. Additionally the results demonstrate that threats and violent situations are not only about verbal threats or acts of violence. Even situations that were experienced unpleasant, resulting in a feeling of anxiety or insecurity. It revealed a number of different situations that could result in threats or violence and this were perceived as stressful for the ambulance crew. Furthermore, strategies to manage these situations were many and the staff were satisfied with the contingency plan that was available, it was also common for paramedics themselves drew up a contingency plan based on the given time where threats and violence could be anticipated for such terms to face a possible violent situation. The importance of preventative work was lifted up and was emphasized as particularly important. Feelings after having been exposed to threats or violence often came afterwards and therefore it was considered important time for thought and reflection.
Innehållsförteckning
1 Bakgrund ... 5
1.1 Definition av hot och våld ... 5
1.2 Hot och våld inom vården ... 6
1.3 Hot och våld inom ambulanssjukvården ... 6
1.4 Att hantera hot och våld på arbetsplatsen ... 7
1.5 Trygghet ... 8 2 Problemformulering ... 8 3 Syfte ... 9 4 Metod ... 9 4.1 Urval ... 9 4.2 Datainsamling ... 9
4.3 Bearbetning och analys ... 10
4.4 Etiska överväganden ... 12
5 Resultat ... 12
5.1 Upplevelser och handlingsstrategier vid hot och våld ... 13
5.1.1 Otrygg arbetsmiljö ... 13
5.1.2 Säkerhetstänkande ... 13
5.1.3 Förebyggande strategier ... 14
5.1.4 Hantering av hot- och våldssituationer ... 16
5.1.5 Känslomässig hantering ... 16 6 Syntes ... 17 7 Diskussion ... 18 7.1 Metoddiskussion ... 18 7.2 Resultatdiskussion ... 19 8 Kliniska implikationer ... 23 9 Fortsatt forskning ... 23 Referenser ... 24 Bilaga 1. Bilaga 2. Bilaga 3. Bilaga 4.
1 Bakgrund
Ambulanssjukvården i Sverige har genomgått en stor utveckling under kort tid (Suserud & Svensson, 2009). Fram till 80-talet var personalen som bemannade ambulanserna ofta
brandmän eller taxichaufförer utan sjukvårdsutbildning. Ambulanssjukvårdens uppgift var att köra patienter så fort som möjligt till sjukhusen där det kunde ges en mer kvalificerad vård. Efterhand uppstod behov av att kunna hantera avancerad utrustning och läkemedel för att kunna hålla patienten vid liv under transporten, och därmed uppkom också ett
utbildningsbehov. Länge fanns ett system som innebar att personalen kunde administrera läkemedel på delegering (aa).
Socialstyrelsen bestämde år 2005 att deras föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvård (SOSFS 2002:17) även skall gälla för
ambulanssjukvården. I praktiken innebar detta att det måste finnas minst en legitimerad sjuksköterska i varje ambulans.
Under 2011 skedde 40 % av alla hot- och våldshändelser i samhället under yrkesutövning. Generellt sätt var kvinnor överrepresenterade och de drabbades oftare av hot och våld i jämförelse med män. En fjärdedel av de anmälda hot- och våldshändelserna som förorsakade personskador skedde inom hälso- och sjukvården, utöver detta skedde ytterligare ca 30 % inom omsorgen av äldre och funktionshindrande. Därav stod vård och omsorgssektorn för ca sex av tio anmälningar inom kategorin hot och våld (Hallberg, 2011).
En av anledningarna till att det kunde uppstå aggressivitet med påföljande våld eller hot om våld var enligt Sandström (2007) om individens grundläggande behov förbises. Det handlade då om individens egen uppfattning och känslan av att inte ha kontroll och makt över sitt eget liv.
1.1 Definition av hot och våld
Det fanns ingen enhetlig definition av begreppen hot och våld. I Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 1993:2) förklarades begreppet våld som all form av hot, muntligt som skriftligt. Även i skriften Hot och våld inom vård och omsorg (2012) från Karolinska
Institutet - Centrum för folkhälsa, arbets- och miljömedicin beskrevs hot och våld ur ett brett perspektiv. Hot och våld beskrevs i skriften som allt från muntliga hot, trakasserier,
personangrepp till en känsla av att något obehagligt skall inträffa. Våld definierades som en aggressiv handling vilket kunde resultera i en fysisk eller psykisk skada hos den drabbade. Inte heller förelåg det någon generell definition av våld som skedde i anslutning till individens yrkesutövande, dock har Europeiska kommissionen angett att det handlade om incidenter där personer blivit hotade, kränkta eller attackerade under omständigheter som står i relation till individens arbete och som medförde en påverkan på personens säkerhet, välmående eller hälsa. Vidare beskrevs hot som ett verbalt uttalande om intention till att skada individ eller ägodel (Chappell & Martino, 2006). Världshälsoorganisationens (WHO, 2012) menade att hot
även kunde handla om förolämpningar.Begreppen tenderade att överlappa varandra vilket
försvårade en enhetlig definition (Chappell & Martino, 2006).
För den typ av hot och våld som förekom inom vården fanns inte heller någon enhetlig definition (Hegney, Plank & Parker, 2003). Nolan, Soares, Dallender, Thomsen och Arnetz (2000) definierade våld som till exempel örfilar, sparkar, slag och bett. Medan hot kunde handla om aggressiva beteenden där bland annat spottande, rivande och knipande ingick.
1.2 Hot och våld inom vården
I en undersökning som arbetsmiljöverket gjorde mellan år 2002 och 2004 visade det sig att ca 900 sjukanmälningar gjordes till följd av hot eller våld inom vårdsektorn (Arbetsmiljöverket, 2006). Menckel och Wittasara (2000) genomförde en rikstäckande undersökning inom kommunal vård och omsorg där det framkom att 51 % av de anställda blivit utsatta för våld eller hot under år 2000. Statistik från Arbetsmiljöverket visade att 13 % av alla anmälda arbetsolyckor med sjukfrånvaro inom hälso- och sjukvården 2000-2009 gällde hot och våld (Arbetsmiljöverket, 2010).
En undersökning av Arbetsmiljöverket visade att ca 40 % av anställda inom hälso- och sjukvården hade blivit utsatta för hot eller trakasserier från patienter och anhöriga. Av de som blivit utsatta för våld och trakasserier hade 20 % blivit drabbade ”någon gång i månaden eller oftare” medan 80 % ”ett fåtal gånger” det senaste året. Vad gäller fysiskt våld hade 16 % blivit utsatta för våldsamma patienter och anhöriga där majoriteten (91 %) hade drabbats “någon eller några gånger det senaste året”. Under en sexmånaders period 1998 skrevs ca
1700 avvikelserapporter i Sverige, av dessa handlade nästan 10 % om hot(Arbetsmiljöverket,
tidigare Arbetarskyddsstyrelsen, 1998).
Isaksson och Lundström skrev i Vårdhandboken (2011) att det fanns ett antal dokumenterade riskfaktorer/riskgrupper där hot och våld tenderade att förekomma i högre grad. Det gällde bland annat personer med känt våldsamt beteende, dålig självkänsla, affektlabilitet och
psykisk instabilitet vid till exempel psykos, demenssjukdom, hjärnskador, utvecklingsstörning samt vid drogpåverkan. Chapman och Styles (2006) beskrev att smärta, stress, mental
sjukdom, oro och frustration kunde vara utlösande faktorer till hotfulla situationer. Vidare intervjuade Carlsson, Dahlberg, Dahlberg och Ekebergh (2006) i sin studie patienter inom psykiatrin, där det framkom upplevelser av kränkning från vårdarnas sida som ibland resulterade i att patienterna blev utåtagerande och situationerna kunde då eskalera till en hotfull och/eller våldsam miljö.
1.3 Hot och våld inom ambulanssjukvården
Forskning har påvisat att det inte är ovanligt att ambulanspersonal utsätts för hot och våld i det dagliga arbetet (Boyle, Korsitsas, Coles & Stanley, 2007). Detta eftersom det ofta var ambulanspersonal som anlände först till platsen vid skada eller sjukdom utanför sjukhus. Det genererade en särskild utsatthet då platsen var osäkrad och personalen var ensamma med patient, anhöriga och ibland även åskådare. Detta resulterade i att ambulanspersonalen lätt kunde råka ut för både hot- och våldshandlingar. En sådan arbetsmiljö kunde skapa en osäkerhet hos personalen vilket i sin tur kunde ha en negativ inverkan på vården (Petzäll et al., 2011).
Petzäll, Tällberg, Lundin och Suserud (2011) gav exempel på situationer som upplevts
hotfulla av ambulanspersonal och nämnde bland annat att hundar och mopeder hade använts i syfte att skrämmas eller göra miljön otrygg för ambulanspersonalen.
Internationell forskning bekräftade bilden av att problemen var av global karaktär. I Sydafrika hade 70 % av ambulanspersonalen blivit utsatta för hot och 50 % hade råkat ut för
våldshandlingar. I Australien framkom att 70-80 % av personalen blivit hotade medan ca 40
% uppgav att de blivit utsatta för våld (Di Martino, 2002).I en studie av Petzäll et al. (2011)
framkom det att 66 % av ambulanspersonalen hade blivit utsatta för hot och våld i samband med sin yrkesutövning. I studien svarade 27 % av respondenterna att de har blivit utsatta för hot och våld där vapen hade varit inblandade. Ytterligare en svensk studie påvisade att ca 80 % av ambulanspersonalen blivit utsatta för hot- och våldshandlingar i sitt yrkesutövande (Suserud, Blomqvist & Johansson, 2002).
Boyle et al. (2007) bekräftade bilden av ambulanspersonalens upplevelser av hot och våld. Det visade sig att den vanligaste formen av hot och våld var verbala kränkningar som 80 % av personalen drabbats av. Ungefär 40 % av ambulanspersonalen hade råkat ut för fysiskt våld enligt studien.
En svensk studie visade att ca 70 % av ambulanspersonalen hade blivit hotade vid ett eller flera tillfällen. Hoten visade sig till största del komma från patienten. De typer av hot där patienten uppgav sig vilja anmäla ambulanspersonalen till media, chefer eller myndighet ansågs av majoriteten inte som särskilt obehagliga. Däremot hade uppemot 30 % blivit hotade med någon typ av tillhygge, medan 40 % hade råkat ut för fysiskt våld. Det vanligaste
förekommande våldet var knuffar och slag. Inget samband kunde påvisas mellan kön och erfarenhet i relation till hot/våldsbilden mot ambulanspersonalen (Petzäll et al., 2011).
Mellan åren 2002 och 2004 rapporterades 10 fall inom ambulanssjukvården i Sverige där våld
medfört sjukfrånvaro(Arbetsmiljöverket, 2006).När hot och våld förekom var det oftast i
situationer där alkohol och/eller droger var inblandade eller när patienten ansåg att det hade tagit för lång tid för ambulansen att anlända till platsen (Petzäll et al., 2011).
1.4 Att hantera hot och våld på arbetsplatsen
Inom ambulanssjukvården kom personalen dagligen i kontakt med både somatiskt och psykiskt sjuka patienter och deras anhöriga. För att en optimal vårdsituation skulle föreligga var det viktigt att en bra relation etablerades mellan ambulanspersonalen och patienten såväl som med anhöriga. För att kunna skapa förutsättningar för en optimal vårdsituation krävdes goda vårdkunskaper och kunskap inom etik och moral. Kunskapen om vårdandet är en ständig läroprocess som underhålls genom både fortbildning och handledning (Carlsson, 2003). Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud och Fagerberg (2003) beskrev att det var av stor betydelse att vårdaren intog ett etiskt patientperspektiv för att förstå patienten och dennes utsatthet. Genom att inta en värdegrund som byggde på värdighet och integritet blev det möjligt för vårdaren att förstå och närma sig patienten.
En uppgift som åligger den specialistutbildade ambulanssjuksköterskan är att ha en
handlingsberedskap för hot- och våldssituationer. Handlingsberedskapen ska passa för den egna verksamheten och de situationer som kan tänkas uppstå i yrkesutövningen
(Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor & svensk sjuksköterskeförening [RAS], 2012). En rikstäckande undersökning som gjordes av Arbetsmiljöverket visade att 2 av 3 personer inom ambulansverksamheten inte hade erhållit några instruktioner eller fått utbildning över hur personalen borde agera i hot- och våldssituationer. Det är viktigt att poängtera att vid den här tiden fanns inte ambulanssjuksköterskor i ambulanserna. Trots avsaknaden av utbildning i hot och våld ansåg sig ca 65 % av deltagarna veta hur de skulle agera i sådana situationer (Arbetsmiljöverket, 1998).
Arbetsmiljöverkets författningssamling (AFS 1993:2) beskriver hur våld och hot i arbetsmiljö ska hanteras och gäller för samtliga yrken där det föreligger en risk för hot- och
våldshändelser. Föreskriften beskriver hur arbetet ska planeras på sådant sätt att våld och hot så långt som möjligt förebyggs, och att personalen som utsätts ska kunna kalla på snabb hjälp. Vidare i föreskriften påpekas det att i arbeten där det finns risk för hot och våld ska
arbetstagaren få särskilt stöd och handledning. Utsatta arbetstagare ska snabbt få hjälp och stöd för att förebygga eller lindra både fysisk och psykisk smärta. I § 4 beskrivs att
arbetstagaren ska inneha ”tillräckligt med utbildning och instruktioner för att kunna utföra arbetet säkert och med tillfredställande trygghet”.
1.5 Trygghet
Trygghet är ett mänskligt behov och ett centralt begrepp inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den infriar kraven på en god vård och med bra kvalitet för att tillfredsställa patientens behov av trygghet (Hälso- och sjukvårdslagen [HSL], SFS 1982:763). Enligt Hupcey och Miller (2005) är det av stor vikt att samspelet mellan patient och vårdare präglas av öppenhet, förståelse och ärlighet. Genom detta samspel finns förutsättningen för att patientens behov av trygghet uppnås. Antonovsky (2005) definierar trygghet som ett fenomen där verkligheten uppenbarar sig i människans medvetande. Det är den enskilda individen som genom sin verklighet kan finna och skapa förutsättningar för denna trygghet och i omvårdnadsarbetet är det ett tydligt och grundläggande mål för att förmedla trygghet.
Segesten (1994) menar att trygghet är den enskilde individens upplevelse och det är denne som bedömer sin egen trygghet. Trygghet är ett grundläggande behov och någonting som alla människor strävar efter, vilket även kan påvisa ett mått av livskvalitet. Trygghet delas in i två dimensioner, inre och yttre trygghet. Den inre tryggheten kan byggas upp av positiva
upplevelser och erfarenheter såsom tillit, värme, glädje och harmoni medan den yttre
tryggheten snarare handlar om en interaktion med omvärlden, där faktorer som miljötrygghet, materiell trygghet och relationstrygghet nämns. Det är samspelet mellan dessa två
dimensioner som ger en känsla av trygghet.
Enligt den kände amerikanska psykologen Abraham Maslow kan mycket av det mänskliga beteendet förklaras av hennes benägenhet att söka mål i livet som gör att hon upplever sitt liv meningsfullt. Maslow menar att de mänskliga behoven och önskningarna är hierarkiskt ordnade beroende på hur väsentliga de är för individen. De mest grundläggande behoven är primära för individens överlevnad och består av fysiologiska behov och trygghetsbehov såväl som medmänsklig kontakt. Enligt Maslow rubbas människans normala ”behovspyramid” vid sjukdom och skada och behoven påverkas negativt. Just behoven av trygghet och säkerhet blir ett bristbehov hos den drabbade. Denna brist på trygghet måste fyllas av ny trygghet som kan genereras av antingen en anhörig eller en vårdare (Tamm, 2002).
I etiska sammanhang nämns ofta ordet värden eller livsvärden. Ordet återspeglar de
förväntningar eller föreställningar om vad som är väsentligt för människan för att kunna göra livet meningsfullt och värt att leva. Enligt Stryhn (2007) kan livsvärden betraktas som endera individvärden, gemenskapsvärden och intellektuella värden. Själva individvärdena är knutna till den enskilda människans mest elementära behov som exempelvis mat, vatten, luft, värme och trygghet. Trygghet kan betraktas som ett individvärde då trygghet är kopplat till den egna känslan av att vara säker i förhållande till inre och yttre faror. Trygghet kan även betraktas som ett gemenskapsvärde eftersom känslan upplevs i relation till andra människor.
Studier visar att hot och våld inom vården är ett ökande problem (Chapman & Styles, 2006;
Gates et. al, 2011).När personal inom vård och omsorg utsätts för hot och våld kan det leda
till psykiska och fysiska konsekvenser, vilket även medför en ekonomisk påverkan för den enskilde individen, arbetsplatsen och samhället (Hallberg, 2011). Exempel på psykiska konsekvenser som den utsatta kan drabbas av är stressreaktioner, försämrad psykisk hälsa, försämrad motivation, minskad yrkesstolthet, posttraumatiska stressymptom, rädsla, fobier och sömnsvårigheter (Sandström, 2007). Aasa, Brulin, Ängquist och Barnekow-Bergkvist (2005) har påvisat att personal inom vård och omsorg som regelbundet löper risk för att utsättas för hot och våld i sitt yrkesutövande i större utsträckning drabbas av magbesvär, huvudvärk och sömnbrist.
Studier visar att hot och våld förekommer inom vårdsektorn. Däremot finns förhållandevis få studier om hot och våld mot ambulanspersonal. Likaså finns ett mörkertal i statistiken
gällande hot och våld inom ambulanssjukvården eftersom anmälningar inte kommer in i samma grad som antalet faktiska incidenter. Det är därför angeläget och av intresse att belysa hot och våld inom ambulanssjukvården.
3 Syfte
Att beskriva specialistutbildade ambulanssjuksköterskors upplevelser och hantering kring hot och våld i det dagliga arbetet.
4 Metod
För att svara på studiens syfte valdes en kvalitativ metod med deskriptiv design. Underlaget bestod av semistrukturerade intervjuer (Ryen, 2004; Trost, 2010).
4.1 Urval
I studien ingick fem specialistutbildade ambulanssjuksköterskor som alla arbetade inom ambulanssjukvården i södra Sverige. Inklusionskriterierna för deltagandet i studien var att informanterna skulle ha minst tre års erfarenhet av ambulanssjukvård, vara specialistutbildade ambulanssjuksköterskor samt i sitt yrkesutövande blivit utsatta för hot och/eller våld.
Verksamhetschefen på ambulansstationen blev kontaktad och informerad via ett
informationsbrev (Bilaga 1) om syftet för studien samt för att inhämta godkännande om genomförandet. Via verksamhetschefen skickades sedan ett elektroniskt meddelande till ambulanssjuksköterskorna som arbetade på den givna ambulansstationen med information om den planerade studien, inklusionskriterierna och en skriftlig förfrågan om deltagande (Bilaga 2). Genom ett bekvämlighetsurval valdes de fem deltagare ut som först tackade ja genom informationsbrevet.
När informanterna tackat ja tog författarna kontakt med dem per telefon för att komma överens om en tidpunkt passande för intervju. Under respektive intervju kontrollerades det att informanterna stämde överens med inklusionskriterierna. Av de fem intervjuade
ambulanssjuksköterskorna var tre kvinnor och två män, samtliga i åldersintervallet 30-48 år (medianålder 37 år). Antalet år som informanterna hade arbetat som ambulanssjuksköterska varierade mellan 3-10 år (medelvärde 5,8 år).
4.2 Datainsamling
Innan intervjuerna genomfördes lämnade deltagarna samtycke till studien. För att styrka trovärdigheten i studien genomfördes en pilotintervju i syfte att utvärdera intervjufrågorna och hur de förhöll sig till studiens syfte. I samråd med handledarna gjordes mindre justeringar av
intervjuguiden innan pilotintervjun genomfördes. Efter en pilotintervju ansåg författarna frågeområdena som fullgoda och beslöt att inte göra några vidare ändringar. Då kvalitén på pilotintervjun ansågs vara bra och innehållsrik inkluderades även denna i studien.
Frågeområden som användes berörde personalens reflektioner kring upplevelser, hantering och utbildning vid hot- och våldssituationer.
Intervjun inleddes med några bakgrundsfrågor såsom personens ålder, utbildningsnivå och yrkesbakgrund. En öppen fråga ställdes där deltagaren själv fick fundera och reflektera hur vanligt de tror att det är med hot och våld inom ambulanssjukvården.
Platsen valdes utifrån deltagarens individuella önskemål dock med förbehåll att den skulle ske i avskildhet. Samtliga intervjuer genomfördes på deltagarnas respektive arbetsplats. Längden på intervjuerna varierade mellan 30-45 minuter.
Samtliga intervjuer spelades in med hjälp av digital ljudupptagning via mobiltelefon för att sedan föras över till dator. Samtliga intervjuer gjordes av samma person för att skapa en stabilitet och trovärdighet i intervjutekniken. Direkt efter intervjun funktionskontrollerades det inspelade materialet för att säkerställa en godkänd teknisk kvalitet (Patton, 2002). Därefter transkriberades intervjuerna ordagrant nästföljande dag/-ar inför vidare analysarbete. Vidare transkriberades intervjun av samma person som genomfört intervjun.
4.3 Bearbetning och analys
Genom studien gjordes försök att finna olika meningsupplevelser, hitta mönster och olika kännetecken (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006). Studien genomfördes som en
intervjustudie och utgick från en kvalitativ metod för att kunna beskriva deltagarnas upplevelser. En induktiv ansats användes för att utifrån enskilda händelser samla ihop empirisk data (Thornberg, 2009). Förhållningssättet var öppet och det fanns inte några förbestämda kategorier utan de växte fram ur intervjutexten i takt med bearbetningen (Hsieh & Shannon, 2005).
För att beskriva innehållet i intervjuerna utfördes en innehållsanalys där hela texten först läses igenom för att få en känsla av helheten, därefter identifieras och markeras de för syftet
relevanta meningar och fraser ut s.k. meningsenheter som sedan kondenseras. Dessa
meningsenheter sorteras och struktureras utifrån liknande innehåll för att sedan skapa koder
och kategorier som ligger till grund för resultatet(Thornberg, 2009).
En gemensam reflektion gjordes över varje enskild intervju för att skapa en djupare förståelse för innehållet och arbetet att kategorisera enheterna gjordes tillsammans. Vidare analyserades intervjuerna enligt följande steg.
1, Transkriberingen lästes genom och meningsbärande enheter plockades ut. Dessa enheter ansågs på ett eller annat sätt vara värdefulla för att kunna svara på studiens syfte.
2, Meningsenheterna kondenserades, vilket menar till att förkorta meningarna utan att för den saken skull ändra på innehållet.
3, Därefter sattes en kod på de kondenserade meningsenheterna. Koden återspeglade det centrala budskapet i meningen.
4, För att kunna sortera koderna gjordes kategorier som beskrev kontentan av budskapet. Kategorierna utgjorde det manifesta innehållet och blev till antal fem olika kategorier. 5, Slutligen formulerades ett tema, där det latenta innehållet i intervjuerna framgick (Thornberg, 2009).
6, Slutligen framkom ett tema (Upplevelser och handlingsstrategier vid hot och våld) samt fem kategorier (Otrygg arbetsmiljö, säkerhetstänkande, förebyggande strategier, hantering av hot- och våldssituationer och känslomässig hantering).
Tabell: Exempel på analysen
4.4 Etiska överväganden
Författarna utgick från Vetenskapsrådets fyra krav vilka har som avsikt att skydda den enskilda individen som medverkar i studier. De fyra kraven är; samtyckeskravet,
informationskravet, nyttjandekravet och konfidentialitetskravet (Vetenskapsrådet, 2012). Med
detta menas att deltagarnas integritet skyddas och deras värdighet beaktas genom hela processen. Deltagandet i studien var frivilligt och deltagarna kunde när som helst avbryta sitt deltagande utan att behöva uppge något specifikt skäl. Alla tillfrågade informanter fick ett skriftligt informationsbrev som tydligt beskrev hur studien var upplagd och vilka rättigheter de hade. Informationen var tydlig och möjliggjorde att informanterna kunde ge ett informerat samtycke (Bilaga 3). All insamlad data behandlades konfidentiellt och deltagarnas identiteter kunde i efterhand inte redovisas. Efter transkriberingen och analysen raderades samtliga intervjuer från mobiltelefonen (Kvale & Brinkmann, 2009; Trost, 2010).
5 Resultat
Resultatet bygger på de fem intervjuer som gjordes och genom analysarbetet framkom ett tema samt fem olika kategorier, dessa ligger till grund för resultatet. Temat och kategorierna är grundade ur innehållet i intervjuerna och har genom analysprocessen arbetats fram för att på närmaste sätt sammanfatta innehållet i intervjuerna. Utifrån samtliga kategorier kommer resultatet att presenteras i löpande text och med utvalda citat från intervjuerna för att stärka
resultatbeskrivningen.Informanterna har numrerats slumpmässigt med siffrorna 1-5 för att
bringa klarhet och öka trovärdigheten i citatpresentationen
Mening Kondenserad Meningsenhet Kod Kategori
“Ehh, alltså det kände jag att det var inget alls man behövde hantera, det är bara det att man drar lärdom av att man i fortsättningen när man är hos dementa personer kanske man, ehh mer är med på var de har händer, ben och så. Försöker tänka hur man står själv”.
När man är hos dementa personer bör man tänka på var de har händer, ben och så. Försöker tänka hur man står själv för att undvika att få bli utsatt för våld.
Placera sig själv på sådant sätt att risk för våld minskas
Säkerhetstänkande
”Hmm, ja så det viktiga är ju att alltid vara vaksam och kollar av läget innan man tar in någon i bilen helt enkelt. Och om man har att göra med dementa eller psykotiska eller
narkotikapåverkade eller berusade personer att man kanske håller lite avstånd och kollar av hur de är, tänker på var man står och var de står och hur de har sina ben och armar”
Det viktiga är att vara vaksam och kolla av läget innan man tar in någon i bilen. Har man att göra med dementa, psykotiska, narkotikapåverkade eller
berusade personer att man kanske håller lite avstånd och kollar av hur de är, tänker på var man står och var de står och hur de har sina ben och armar”
Förebyggande arbete för att minska risken för hot och våld.
Förebyggande strategier
Till exempel om det är någon narkoman som tagit en överdos i nåt garage och man ska långt in, bort från sin bil liksom och där är andra personer, sådana situationer mest
Om en narkoman tagit en överdos i nåt garage och man ska långt in, bort från sin bil och där är andra personer, sådana situationer mest.
Situationer som leder till otrygghet i arbetet.
5.1 Upplevelser och handlingsstrategier vid hot och våld
Hot och våld var ett ökande problem gentemot ambulanspersonal och informanterna var ense om att det skedde betydligt oftare än vad många tror. Det handlade inte enbart om rena hot- eller våldssituationer, informanterna kunde även uppleva situationen som obehaglig, vilket medförde en känsla av oro. Dessa situationer upplevdes ofta som påfrestande då personalen hade svårt att peka på den direkta anledningen eftersom det egentligen inte fanns någon utmärkande hot- eller våldsbild, det handlade snarare om att personalen fått en känsla av obehag gentemot situationen eller omgivningen vilket bidrog till en otrygg miljö. Hanteringen av dessa situationer var alla olika men informanterna uppgav en trygghet i att själv utarbeta en
handlingsplan utifall att den givna situationen blev hot- eller våldsam.
5.1.1 Otrygg arbetsmiljö
Situationer som innefattade stress, rädsla, ångest eller smärta uppgavs som orsaker till att det kunde förekomma hot och våld. Det handlade framför allt om situationer där patient eller anhöriga förlorade kontrollen och blev beroende av sjukvårdspersonalens hjälp. Ett exempel var hur en informant handgripligen blivit framputtad och dragen i av en mindre folkmassa, för att fortast möjligt komma fram och hjälpa en patient som var skadad. Situationen uppstod då personer i omgivningen försökte skynda på omhändertagandet av patienten och deras syfte var inte att skrämma eller hota personalen, dock uppfattades situationen som hotfull och obekväm vilket bidrog till en otrygg arbetsmiljö. Det nämndes situationer där det uppstått en konflikt då personer i omgivningen ansåg att det tog för lång tid innan ambulansen anlände till platsen, eller att ambulanspersonalen inte arbetat tillräckligt snabbt vilket resulterade i att stämningen på platsen upplevdes som hotfull utan att verbala hot har uttalats.
“... när vi kommer fram på platsen så är det en missbrukare som är medvetslös... förutom patienten var där två andra missbrukare där... När vi kommer fram till patienten så... börjar vi undersöka honom... ehh hans kompisar var också påverkade och efter en liten stund puttar
en av dem till mig... jag tror han blev lite stressad och tyckte inte att vi gjorde nåt med deras kompis... fast vi redan hade börjat jobba med honom...” (Informant 5)
I materialet framkom det att personalen upplevde att obehagliga situationer med hot- och våld kunde förekomma i princip var som helst och att de aldrig kunde vara säkra på var och när dessa situationer uppkom. De upplevde att det inte spelade någon roll om de befann sig i ett finare område med välkända adresser, på äldreboende, på landsbygd eller i stadsmiljö. “...alltså det är ju ofta i samband med en viss miljö, alltså till exempel svartklubbar och
mörka gränder som det händer. Då kan det kännas lite olustigt på vägen ut…” Informant 3
På platser med större folkmassor, särskilt kvälls- och nattetid, som exempelvis vid fester uppgav informanterna att de kunde känna sig ensamma och utsatta vilket bidrog till en otrygg arbetsmiljö. Andra situationer som medförde oro inför ett uppdrag var när de var tvungna att gå in i mörka och trånga utrymmen där det dessutom fanns ett antal andra okända människor på plats.
”...när man kommer mitt i natten till exempel, två personer till något ödsligt hus så kan det kännas lite olustigt ibland” Informant 1
5.1.2 Säkerhetstänkande
Informanterna uppgav ett antal exempel på situationer som medförde extra säkerhetstänkande men som också medförde inslag av oro. Det handlade särskilt om uppdrag som involverade alkohol, missbruk, psykiatriska åkommor, misshandel/bråk, stora fester eller folksamlingar.
Särskilt fall med missbrukare resulterade i att ambulanspersonalen tilltog ett ökat säkerhetstänkande då dessa patienter ansågs vara oförutsägbara.
“Jag tycker det är jätteviktigt att vara vaksam och faktiskt misstänksam, alltså man måste undvika att komma, eller hamna i farliga situationer” informant 1
Uppdrag som innefattade festande ungdomar ansåg informanterna medföra en ökad risk för hot och våld och medförde ofta en stökig arbetsmiljö. Uppdrag som innefattade suicidförsök eller hot om suicid ansågs också som en riskfaktor som ökade säkerhetstänkandet.
En grupp som återkommande påvisade tecken på aggressivitet och dåligt uppträdande var ungdomar, speciellt vid tillfällen då dessa var under påverkan av alkohol och/eller droger. Informanterna menade att detta delvis skulle kunna förklaras med att det råder en bristande respekt emot myndighetspersoner och/eller yrkesmänniskor. En ytterligare anledning kunde vara att vissa patienter i utsatta lägen kunde uppleva en underlägsenhet som i sig kunde utgöra grund för ett uppseglande spänt läge som i värsta fall kunde resultera i en hot- och/eller
våldssituation.
I vissa fall handlade de våldsamma situationerna om uppdrag rörande äldre och dementa personer som inte riktigt förstod vad de gjorde och kunde därför te sig våldsamma och både knipas, fäkta med armarna och sparkas. Informanterna upplevde generellt sätt inte detta som ett påtagligt hot och ej heller som någon direkt våldssituation, de menade att det gick att freda sig relativt enkelt mot den typen av angrepp. Patienterna var ofta av hög ålder vilket medförde att deras rörelseförmåga var något nedsatt och gjorde att personalen upplevde sig ha kontroll över situationen även när den till synes blev hotfull eller våldsam.
5.1.3 Förebyggande strategier
Ambulanspersonalen hade framgent en hög riskmedvetenhet och ett påtagligt
säkerhetstänkande. Eftersom de sällan visste vem eller vilka som fanns i omgivningen då de kom till en patient var det viktigt att sätta säkerheten främst. Primärt i
ambulanssjuksköterskans utbildning var att platsen skulle vara säker innan framryckning till patient skedde, för att inte utsätta sig själva för onödiga risker. I riskbilden ingick det att säkerställa en flyktväg ut från platsen man arbetade på om situationen skulle bli våldsam. Det framkom att ambulansfordonet sågs som en alternativ tillflyktsplats och därav bidrog det till en otrygghet för personalen om de befann sig långt från ambulansen. Trots den höga
säkerhetsmedvetenheten hos ambulanspersonalen framkom det att det fanns tillfällen då ambulanspersonalen aldrig hann förbereda sig på ett adekvat sätt, det upplevdes att de “kastades” in i situationen.
“... specialistutbildningen när jag läste den, så var det liksom en del i utbildningen som handlade om hot och våld och vi fick öva olika grepp, hur man ska te sig i hytten eller fram i förarsätet om man blir angripen och så och jag tog till mig jättemycket av den för jag har inte
den fysiken och jag är inte så snabb eller stark att brotta ner folk, då måste man ju kunna knepen. Så jag tycker att den var jättebra och jag tänker jättemycket så och det är sånt som
jag förmedlar vidare om jag har folk som går bredvid mig om hur man står och hur man ringer på en dörr, hur man kan ha sin väska, om det är en trapp, hur nära dörren man står
om nån smäller upp den i ansiktet på en...”. (Informant 4)
I de situationer där ambulanssjuksköterskorna samverkade med polisen upplevdes samarbetet som positivt och bidrog till en ökad trygghet. Samarbetet ansågs vara en viktig del i det förebyggande arbetet mot hot och våld. Ofta larmades polisen ut automatiskt av
larmoperatören då påtagliga hot- och våldssituationer förelåg, exempelvis när det handlade om kniv- eller skottskador. Det ansågs viktigt som ett steg i det förebyggande arbetet att lita på sina egna känslor och inte närma sig osäkra platser eller omhänderta en patient där det fanns en anad oro. Där ansåg informanterna att polis borde medfölja i ambulansen för att säkra den egna arbetsmiljön. Särskilt vid arbete med narkotikapåverkade, psykotiska, dementa eller berusade patienter var det viktigt att tänka på att hålla ett visst avstånd till patienten inne i ambulansen och försöka hålla ett extra öga på denne.
“Hmm, ja så det viktiga är ju att alltid vara vaksam och kolla av läget innan man tar in någon i bilen helt enkelt. Och om man har att göra med dementa eller psykotiska eller narkotikapåverkade eller berusade personer att man kanske håller lite avstånd och kollar av
hur dom är, tänker på var man står och hur dom har sina armar och ben.” (Informant 1)
Upplevdes en osäkerhet trots att ingenting hade hänt men att det hade uppkommit situationer där det låg i luften, uppgav informanterna att de kunde sitta bakom patienten istället för bredvid för att öka avståndet mot patienten. Situationer där patienten blivit våldsam och/eller hotfull under ambulanstransporten uppgavs som särskilt obehagliga eftersom det då fanns små eller obefintliga möjligheter att ta sig ut eller skydda sig själv. Vid sådana situationer
upplevde informanterna sig trängda. I det fall som framkom under intervjuerna där hot och våld hade förekommit under ambulanstransporten hade samtliga patienter initialt varit
medvetslösa men senare vaknat upp och varit aggressiva. Liknande händelse beskrevs i ett fall med intoxikation i hemmet, där patienten varit medvetslös vid ankomst men under
omhändertagandet vaknat upp och då agerat våldsamt med sparkar och slag mot ambulanspersonalen.
“... väl inne i ambulansen på väg in så började han hota med att han skulle döda mig, pryla mig och skjuta mig i magen, bland annat” (Informant 3)
Det ansågs centralt i det förebyggande arbetet att våga be om polisassistans redan vid utlarmningen om det ansågs att uppdraget skulle innebära risk för den egna säkerheten. Informanterna nämnde som en del i det förebyggande arbetet vikten av det egna uppträdandet och agerandet. Då genom att lyssna till individen och visa respekt för patienten och att de ibland var tvungna att “köpa situationen” för att undvika att situationen eskalerade. Av de som nämnde utbildningar mot hot och våld som ett steg i det förebyggande arbetet ansåg att de hade fått en bra utbildning kring hot och våld under sin specialistutbildning till
ambulanssjuksköterska.
Att anmälningar och avvikelser görs uppgavs som viktigt, även om det handlade om mindre företeelser. Händelser som bland annat innefattade dementa personer ansågs i många fall som förmildrade omständigheter och att dessa patienter nöp, viftade eller slog mot
ambulanspersonalen föranledde sällan till någon avvikelse eller anmälan eftersom de menade att dessa patienter inte visste vad de gjorde eller att det ingick i deras sjukdomsbild. Trots denna åsikt menade i stort sett samtliga informanter att det var viktigt att anmäla alla typer av händelser för att det ska synas i statistiken att det faktiskt förekommer inom
ambulanssjukvården. Anledningar som uppgavs till varför det inte gjordes anmälningar var bland annat tidsbrist och att efter några dagar har händelsen fallit i glömska. I andra fall ansågs det utagerat eftersom personalen hade sagt ifrån mot patienten som då lugnat ner sig. Trots att det ansågs viktigt att anmäla hot- och våldshändelser uppgav större delen av informanterna att de inte hade anmält situationerna som de själva hade varit med om. En informant som hade anmält ett mordhot inne i ambulansen under transport in till sjukhus, med sin kollega som vittne, fick anmälan avskriven då inget brott kunde styrkas.
“... jag tycker det är jätteviktigt att alla anmäler även om jag inte gjorde det nu. Att man anmäler så att, ehh det kommer upp till ytan hur mycket det egentligen förekommer, det tycker
jag är viktigt… jag tror att man kanske ser det som ringa, till exempel om en dement person slår till en, man kanske, ehh, tycker inte det är så allvarligt egentligen. Men det är ändå bra
att det kommer fram att det sker” (Informant 1)
5.1.4 Hantering av hot- och våldssituationer
Hot- och våldssituationer kunde hanteras på olika sätt och informanterna uppgav att
handlingsplanen för detta berodde på den specifika situationen. Det fanns inget givet facit för samtliga situationer som kunde tänkas uppkomma. Det som nämndes som en form av
hantering av hotfulla situationer var att be patient/anhöriga att låsa in husdjur alternativt gå iväg med exempelvis hundar från platsen. Genom att säga till patienten och/eller anhöriga och tydligt markera att hot och våld inte accepteras kunde vissa situationer avvärjas relativt
snabbt.
Vid vård av dementa som uppvisade aggressivt beteende var avledning en möjlighet att undkomma hot- och våldssituationer, exempel som nämndes var att ge patienten någonting att pyssla med eller hålla i för att på sådant sätt avleda patientens aggressivitet, exempelvis en syrgasslang eller liknande. I en del av hanteringen av vissa situationer som innefattade en hotfull situation, fann personalen en trygghet i att själva utarbeta en beredskapsplan om något skulle ske. En informant berättade om hur denne i vårdarhytten upplevde sig subtilt hotad och gick igenom för sig själv vad som skulle kunna göras om patienten blev våldsam, exempelvis använda en perifer venkateter att försvara sig med. Det framkom även att ambulanspersonalen hade använt sig av blåljus för att snabbare komma fram till sjukhus då situationen under transporten känts hotande.
I de fall där våld varit mer påtagligt valde informanterna att fly från platsen till fots och/eller använda sig av deras överfallslarm för att tillkalla polis för assistans. Ambulanspersonalen såg överfallslarmet som en trygghet och kände en stor tilltro till tekniken och den snabba
responstiden från polisen.
“... sen bara händer det… han försöker sparka mig mellan benen och öhhh, sen bara flyger han upp typ och ska slåss... allt gick väldigt fort minns jag... sen skulle han slåss med mig. En
av hans kompisar går emellan och sen börjar dom bråka istället... situationen är stökig så jag bestämmer mig för att trycka på vårt överfallslarm”. (Informant 2)
5.1.5 Känslomässig hantering
Informanterna beskrev hur känslorna ofta kom i efterförloppet då arbetsuppgifterna och patienten sätts i fokus under själva uppdraget, även adrenalinpåslaget nämndes som en källa till att reflektion på plats uteblev. Det uppgavs att det var i efterförloppet som bland annat tankarna om vad som skulle kunna ha hänt dykt upp och hur man emotionellt upplevde situationen.
“... vi kände oss inte hotade för vi var så fokuserade på patienten som inte andades. Men i backspegeln när vi väl hade lastat av... sa vi att det här var ju väldigt otrevligt... med facit i
hand vill vi ha mer poliser innan vi går fram”. (Informant 3)
Efter att ha råkat ut för olika betungande händelser uppgav i stort sett alla informanter att kollegorna var en viktig del i bearbetningen. Det upplevdes viktigt att få möjlighet att samtala om situationen och sina känslor, dels för att inte bära med sig det hem, eller gå runt och må
dåligt av det, men även för att ventilera och kunna ta lärdom av det inträffade. Genom att samtala med kollegorna och tillsammans diskutera huruvida det skulle funnits ett annat sätt att lösa situationen på, delas erfarenheter och man lär sig av varandra. Det ansågs bättre att diskutera dessa situationer med arbetskollegor eftersom de hade en annan förståelse jämfört med vad exempelvis familjemedlemmarna hade. Det uppgavs finnas möjlighet att samtala med både kamratstödjare, chef och psykolog om behovet fanns. Chefen nämndes som ett bra stöd och ett viktigt inslag i bearbetningen. En informant uppgav att dennes chef brukade stämma av och höra med de anställda att allting var bra och om det hade hänt något speciellt eller om det fanns ett behov av att prata om någonting. Ingen av informanterna uppgav ett missnöje med den typ av handlingsplan eller stöd som fanns att tillgå efter att ha varit med om en påfrestande situation.
“... från kollegorna har man ju jättestort stöd och från sin chef och då på den tiden hade vi sånt där kamratstöd, jag tror vi har det fortfarande, men dom ringde ju upp liksom redan samma morgon och kollade av och sådär... och sen ringde dom upp igen efter en vecka för att
kolla att man mådde bra... det var nåt slags system som sattes igång utan att man behövde be om det... och det är väl lyxigt... men annars tror jag att kollegorna har störst
betydelse...”(Informant 3)
“jag tycker det är viktigt att prata med varandra, att dela erfarenheter...det tycker jag i alla
fall att jag lär mig mycket av.” Informant 5
6 Syntes
Resultatet visade sig handla om att hot och våld leder till en otrygg miljö för
ambulanssjuksköterskorna, det beskrevs bland annat olika faktorer som påverkar miljön negativt. Säkerhetstänkandet var en central del och många hade en hög handlingsberedskap för olika situationer. Resultatet visade också på två andra tydliga kategorier som behandlade förebyggande strategier och avledande strategier, som handlade om hur
ambulanssjuksköterskorna placerade sig i lägenheten, deras eget uppträdande men det polisiära stödet lyftes också som en del i förebyggande arbetet. Den känslomässiga hanteringen visade sig viktig och det var särskilt i efterförloppet som den emotionella bearbetningen tog fart, där kollegorna uppgavs vara det största stödet.
7 Diskussion
7.1 Metoddiskussion
Då syftet med studien var att beskriva hur ambulanssjuksköterskor upplever hot och våld i sitt dagliga yrkesutövande samt hur de hanterar dessa situationer valdes en kvalitativ
intervjustudie. Enligt Polit och Beck (2004) anses denna metod lämplig att använda när målet för studien är att beskriva upplevelser och skapa förståelse för den intervjuades livsvärld. Antalet informanter är baserade på att Trost (2010) beskriver att urvalet i kvalitativa intervjustudier bör vara relativt få, med betoning på kvalitet i varje intervju. Används för många intervjuer kan det föreligga svårigheter att få en överblick, se viktiga och
sammanlänkande detaljer samt att mängden material kan bli ohanterligt stort. Inklusionskriterier för att delta i studien skulle vara specialistutbildade
ambulanssjuksköterskor med minst tre års yrkeserfarenhet. Författarna ansåg att tre år var tillräckligt med tid för att rimligtvis råkat ut för någon hot och/eller våldshändelse samtidigt som det ansågs vara en fullgod tid för att hinna utveckla sin egen roll som sjuksköterska inom yrket. Det ansågs viktigt att informanterna skulle vara specialistutbildade
ambulanssjuksköterskor eftersom utbildning inom hot och våld samt självförsvar ingår i denna specialistutbildning. Det säkerställer att samtliga deltagare har samma grundkunskaper från utbildningen både vad gäller teori och praktik. Författarna är medvetna om att
inklussionskriteriumen medför en risk för att tappa bort upplevelser och erfarenheter från ambulanspersonal som arbetat större delen av sina liv inom denna verksamhet, men som dock inte är specialistutbildade ambulanssjuksköterskor. Genom att ett bekvämlighetsurval gjordes kan detta innebära en snedfördelning i resultatet eftersom det är endast de som valdes ut som får möjlighet att ge sin syn på situationen vilket kan påverka representativiteten. Författarna valde denna urvalsprincip av praktiska skäl då tidsramen för studien var begränsad.
Intervjuguiden (Bilaga 4) som användes under intervjuerna bestod av frågeområden, då Trost (2010) beskriver hur intervjuguiden i kvalitativa intervjuer inte bör bestå av redan
formulerade frågor, utan av frågeområden som bygger på studiens syfte. Frågeområdena rekommenderas vara breda och förhållandevis få. Utifrån svaret som ges bör följdfrågor ställas med syfte att utveckla svaret och få den intervjuade att beskriva djupare och eventuellt mer ingående. Författarna anser att genom att välja breda och öppna frågor skapades
förutsättningar att ge informanterna större utrymme att beskriva sina känslor och upplevelser. Ryan (2004) menar att kvalitativa intervjuer syftar till att ge nyanserade beskrivningar utifrån den intervjuades erfarenhet. Med detta menas att förmedla och beskriva upplevelser, känslor och handlingar på ett förutsättningslöst sätt. Genom att använda mer slutna frågor hade svaren möjligen blivit mer likställda men författarna tror nyanserna hade försvunnit.
Författarna valde att göra en pilotintervju vilken inkluderades i studien då ingenting ändrades i intervjuguiden efteråt. Författarna ansåg att innehållet var av hög kvalité och vara värdefullt utifrån studiens syfte. Därefter genomfördes ytterligare fyra intervjuer som alla finns med i resultatet. Initialt var tanken att båda författarna skulle medverka på samtliga intervjuer, då den ena skulle styra intervjun medan den andra skulle observera deltagarens kroppsspråk och försöka registrera uttryck som inte bandspelaren tog upp. Efter pilotintervjun ansågs att tolkning av kroppsspråk låg utanför det egna kunskapsområdet och det skulle därav inte gå att göra en korrekt tolkning av informanternas kroppsspråk. Författarna ansåg även att om båda skulle varit med under intervjuerna skulle informanten kunna uppleva en underlägsenhet och möjligtvis ha svårare att öppna sig emotionellt. Därav beslutades det att genomföra övriga intervjuer som enskilda samtal för att skapa en tryggare intervjumiljö för informanterna. Enligt Trost (2010) finns det en styrka i att samma person som gjort intervjun också har
transkriberat den eftersom inte viktiga data riskerar att försvinna.
Tidsåtgången för intervjuerna, varierade mellan 32 och 45 minuter, var tillräckligt för att hinna genom alla frågor och samtidigt ge deltagaren tillräckligt med tid för att inte känna någon tidspress. Detta då den avsatta tiden för intervjun var 60 minuter så fanns det gott om tid för att kunna fördjupa sig i frågor som informanten själv ville. Dock kan det diskuteras om deltagaren verkligen tillät sig att plocka fram de djupa känslorna av upplevelserna som
diskuterades. Författarna anses dock att den information som framkom var tydlig och av sådan karaktär att det svarade på studiens syfte. Kylén (2004) beskriver att intervjuerna bör vara mellan 40-60 minuter, detta då denna tid anses vara tillräcklig för att klara av flera frågeområden och för att den intervjuade ska ha möjlighet att fördjupa sina svar utan tidspress.
Intervjun bestod av öppna frågor och därefter följdfrågor som tillät informanten att utveckla sitt svar (Hsieh & Shannon, 2005). Författarna ansåg att detta gav informanterna störst valfrihet att själva välja ut olika händelser och sedan berätta fritt inom ämnet. Fördelen med denna metod ansågs vara att informanterna själva kunde reflektera och lyfta fram det som de ansåg vara viktigt, och att de på eget sätt fick beskriva sina upplevelser vilket skapade variation i resultatet. Dock kan nackdelen i detta förfarande vara att det blir svårt att jämföra olika intervjuer med varandra, eftersom alla människor upplever och hanterar känslor på olika sätt. Genom att ha ställt riktade frågor kunde mer tydlig information kommit fram om hur informanterna upplevde specifika händelser, exempelvis hur de upplevde en hotfull situation med en berusad patient. Författarna ansåg dock inte att detta var studiens syfte utan ville ta reda på deras upplevelser ur ett bredare perspektiv. Den valda innehållsanalysen lämpar sig väl när tidigare forskning och teori är begränsad. Forskarna fördjupar sig i datan för att komma till ny insikt inom ämnet och ur detta föds kategorier direkt ur intervjudata utan att på något sätt vara förutbestämda. Ryan (2004) beskriver hur kvalitativa metoder används för att ge en djupare förståelse för målgruppen och det som ska undersökas. Den avsedda metoden ger intervjupersonerna större frihet att tala fritt och reflektera kring intervjufrågorna. Vid analysarbetet strävade författarna efter att inte låta egna erfarenheter eller förutfattade meningar styra analysarbetet. Lundman och Hällgren Graneheim (2008) beskriver hur trovärdigheten i kvalitativa studier styrks genom att utvalda citat redovisas ordagrant i resultatet.
7.2 Resultatdiskussion
I resultatet framkom att det upplevs att hot och våld mot ambulanspersonal har ökat den senaste tiden. Upplevelsen får stöd i Chapman & Styles (2006) studie som bekräftar just hur hot och våld mot både ambulans- och hälsosjukvårdspersonal har ökat senaste åren. Det var ett mångsidigt problem där det inte enbart handlade om verbala hot eller rena våldshandlingar utan det kunde också handla om situationer som upplevdes obehagliga där exempelvis hundar används för att skrämmas eller hur personer spänner ögonen i ambulanspersonalen etc.
Författarna tror att dessa typer av situationer skapar en otrygghet hos personalen. Segesten (1994) beskriver hur trygghet är en ytterst subjektiv upplevelse och att det är upp till varje individ att bedöma sin egen trygghet. Författarna anser att det inte finns något givet eller definitivt svar på frågan om en person är otrygg eller inte såväl som hur en individ bedömer en situation och hur den upplevs. Det är upp till var och en att göra en individuell bedömning, och den värderingen anser författarna alltid vara den rätta. Informanterna beskrev hur de upplevt situationer där det inte gått att peka på en specifik orsak till varför de känt sig otrygga vilket resulterat i en påfrestande situation. Antonovsky (2001) beskriver hur det är individens egna uppfattning om trygghet som alltid stämmer för den enskilde individen.
20
I studien framkom orsaker som kan leda till hot- och våld inom ambulanssjukvården vilka är då patienterna och/eller anhöriga är påverkade av smärta, stress, oro, frustration eller olika typer av mental påverkan. I flertalet av fallen handlar det enligt författarna säkerligen inte om att patienten medvetet vill något illa, men i den utsatta situation som patienten just då befinner sig i blir detta ett faktum av dess utsatthet, patienten ger uttryck för att något är fel. Enligt Chapman och Styles (2006) handlar det många gånger om att patienten förlorar kontrollen och tryggheten i sin vardag då hon befinner sig i en utsatt situation som patient. Just patientens utsatthet kan skapa en grogrund för hot och våld i vissa situationer och under vissa betingelser kan det skapa en otrygg miljö för ambulanssjuksköterskan. Författarna anser att det är av vikt att i vårdrummet skapa en vårdande stabilitet genom att ambulanssjuksköterskan förmedlar trygghet. Sandström (2007) beskriver hur vårdaren kan bistå med trygghet men också skapa ångest och förstärka skräck hos patienten, om denna skräck blir ohanterlig för patienten ökar risken för hot och våld. Enligt Carlsson (2009) skapas trygghet och stabilitet genom att vårdaren har förmågan att kommunicera och själv besitter en självsäkerhet som genomsyrar mötet med patienten, just denna självsäkerhet är av central roll eftersom en osäker, rädd vårdare kan utgöra en risk som kan leda till en farlig situation i mötet med patienten. Hegney, Eley, Plank, Buikstra och Parker (2006) menade att frekvensen av hot och
våldssituationer som personalen utsattes för inverkade negativt på deras känsla av trygghet. I
Vårdhandboken beskriver Isaksson och Lundström (2011) vikten av att vårdaren tillämpar ett
empatisk synsätt gentemot patienten. För att på ett bra sätt undvika hot- och våldssituationer var det viktigt att personalen besatt goda kunskaper om samspelet mellan patient och
personal. Genom att uppmärksamma tecken och signaler som kunde leda till aggressivitet fanns goda förutsättningar för att minska och förhindra att situationer med hot och våld uppstod. Författarna anser att genom stöd och handledning i kommunikationen med patienten kan risken för hot och våld minskas, åtanke för medicinska åtgärder bör tas för att exempelvis lindra smärta vilket kan minska risken för att aggressivt beteende utvecklas.
I resultatet framkom det att uppdrag där alkohol, missbruksproblematik och psykiatriska åkommor figurerar ansåg informanterna att risken för hot och våld var ökad. Vilket också bekräftas av Gillespie, Gates, Miller och Howard (2010) som även menade att risken ökade under kvällar och nätter. Vidare menade informanterna att uppdrag som involverade berusade ungdomar resulterade i ett ökat säkerhetstänkande. En anledning av betydelse skulle kunna vara alkoholens inverkan, vilket gjorde att människor kunde säga och göra saker som de under nyktra förhållanden inte skulle göra. Det kan även vara att uppfattningsförmågan hos personer som druckit alkohol blir påverkad och onyktra personer kanske inte tolkar deras egna signaler, både verbala och kroppsliga, som hotfulla medan det ur ett nyktert perspektiv kan tolkas som fientligt. Vidare uppgav informanterna att patienter som upplevde sig utsatta och underlägsna i en vårdsituation kunde utgöra en grund för att aggressivitet utvecklades. Författarna anser att ambulanssjuksköterskorna måste reflektera över patientens upplevda trygghet och hur den påverkas av att befinna sig i en utsatt situation. Vidare är det är av stor vikt att
ambulanspersonalen alltid strävar efter att arbeta så att patientens integritet främjas.
Uttryck gavs för att det inte sällan förekom att äldre och dementa kunde te sig hotfulla och i vissa fall även våldsamma. Studier har påvisat att demenssjukdomar har visat sig vara predisponerande för att patienter kan agera våldsamt (Josefsson, Sonde & Robins Wahlin, 2007). Denna typ av övergrepp sågs sällan av personalen som ett reellt hot utan mer som ett besvärande moment. Troligen beror det på att personalen har tydligare insikt och kunskaper om de bakomliggande orsakerna till dessa situationer. Författarna anser att ytterligare en anledning till denna upplevelse skulle kunna vara att demenssjuka patienter ofta var äldre och
21
därav hade mindre muskelmassa och vikt gentemot övriga patientkategorier. Förståelsen för demenssjukdom gjorde att personalen var mer beredd på att det kunde förekomma slag, knipande och hade lättare för att avvärja sig. Gacki-Smith et. al. (2009) beskriver hur
vårdpersonal i mötet med dementa hade en tro att hot och våld “hör till” och att de därav inte tog särskilt illa vid sig om de drabbades. Kristiansen, Hellzén och Asplund (2006) har dock påvisat att det är ett förlegat synsätt att våld från dementa patienter inte uppfattas som våldsamt. Studien påvisade att personal som utsätts för våld av dementa patienter påverkas och mår psykiskt dåligt. Informanterna menade att händelser som bland annat innefattar dementa personer ansågs i många fall som förmildrade omständigheter och att dessa patienter nöp, viftade eller slog mot ambulanspersonalen föranledde sällan till någon avvikelse eller anmälan. Trots detta menade i stort sett samtliga informanter att det var viktigt att anmäla alla typer av händelser för att det ska synas i statistiken att det faktiskt förekommer inom
ambulanssjukvården.
Informanterna menade att det var viktigt att säga till patient och anhöriga att hot och våld inte accepterades för att på så sätt göra en markering. Forskning har påvisat att personal som verbalt talar om för förövaren att beteendet inte accepteras hade tre gånger så hög sannolikhet att en anmälan gjordes mot förövaren i jämförelse med de som inte sa ifrån (Gates et al., 2011). Författarna tror att det kan bero på att det då är satt en tydlig gräns, både för individen själv och för förövaren. Det kan då bli tydligare att märka när gränsen har passerats vilket gör att personalen får det bekräftat för sig själva att förövaren har gått över gränsen. Därav anser författarna att det kan finnas ett stort värde i att tydligt uppmana hotfulla patienter om var gränsen går och upplysa om att ett ej önskvärt beteende inte accepteras.
Det framkom att informanterna hamnat i situationer där våld var så pass påtagligt att de funderat ut bästa sätt att försvara sig om patienten skulle gå till anfall. Där nämndes som ett exempel nyttjandet av en perifen venkateter som ett möjligt sätt att främja sig mot ett anfall. I de fall där personalen trots allt hamnar i denna typ av situation skulle exempelvis bältena på båren kunna användas på sådant sätt att risken för våldsamma rörelser minskas. Genom att linda in patienten väl i filtar skulle ambulanspersonalen kunna uppnå en högre säkerhetsnivå under färden in. Problematiken kan dock vara att patienten drabbas av panik vid
uppvaknandet vilket kan leda till aggressivitet. Sett ur ett etiskt perspektiv kan den typen av åtgärder ses som tveksamma då de riskerar att kränka patientens integritet.
Det framkom att de flesta av fallen där våld förekommit hade patienten initialt varit
medvetslös vilket försvårar en korrekt bedömning om risken för att hot och våld ska uppstå. I en studie gjord av Gunnarsson och Lindh (2010) påvisades att intoxikerade patienter kan pendla mellan ett tillstånd av djup medvetslöshet och ytterst aggressivt beteende, vilket gjorde dessa patienter väldigt oberäkneliga.
I Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 1993:2) finns tydligt angivet att arbetsgivaren har ett ansvar att tillse att personalen har erforderlig larmutrustning där så krävs för säkerheten. I det fall där överfallslarmet använts var samtliga informanter nöjda med svarstiden från polisen och de upplevde en ökad trygghet genom att överfallslarmet fanns till hands. Enligt Hallberg (2011) hade införandet av larmanordningar bidragit till en ökad trygghet och känsla av säkerhet för personalen. Författarna anser att det är av stort värde att ambulanspersonalen har ett överfallslarm för att känna sig trygga och för att snabbt påkalla hjälp vid en hotande
situation. Det finns däremot en fara att personalen kan invaggas i en falsk trygghet i vetskapen om att överfallslarmet finns tillhands, kanske finns det även en möjlighet att personalen tar
22
onödiga risker.
Något som påtagligt kommit fram i studien när det gäller bearbetning av olika händelser och känslor är just kollegorna, som är ett stort stöd för varandra. Troligen beror detta på att den nära relation som växer fram då ambulanssjuksköterskan med kollega delar stunder av både
sorg och lycka.Menckel och Viitasara (2002) beskriver hur ambulanspersonal upplevde mest
stöd från sina kollegor efter att ha blivit utsatta för påfrestande händelser. Sett ur ett psykosocialt perspektiv var det viktigt att arbetet upplevdes som meningsfullt. Vidare beskriver Aasa och Wiitavaara (2009) vikten av att arbetet innebar en trygghet och kontroll och att det skedde ett samspel mellan kollegor och ledning. Förlorades denna trygghet fanns risken att personalen fick en hög mental belastning vilket kunde resultera i negativ påverkan på arbetstagaren.
Gacki-Smith et. al. (2009) påvisade i sin forskning att 50 % av alla hot och våldshändelser inte anmäldes. Enligt informanterna var tidsbrist en stor anledning till att anmälningar inte gjordes. Mayhew och Chappell (2003) beskriver hur flertalet av hot och våldshandlingar inom vården inte anmäldes, forskningen visade att endast 10-20 % av incidenterna rapporterades. Vilket stämmer överens med det egna resultatet då informanterna endast hade anmält en av samtliga händelser som framkom i intervjuerna.
Informanterna menade att ambulanspersonalen bör ta med sig en polis i ambulansen för att säkra sin egen trygghet och arbetsmiljö oavsett om det inte framkommit något direkt hot. Särskilt vid arbete med narkotikapåverkade, psykotiska, dementa eller berusade patienter var det viktigt att tänka på att hålla ett visst avstånd till patienten inne i ambulansen och försöka hålla ett extra öga på denne. Detta var viktigt eftersom Arbetslivsinstitutet undersökning visade att 50 % av de inom vård och omsorgssektorn som blivit utsatta för hot eller våld känner sig otrygga, har minskad arbetsglädje och att de efter händelsen blivit mera försiktiga i sitt arbete (Menckel & Viitasara, 2000).
Det ansågs centralt i det förebyggande arbetet att våga be om polisassistans redan vid utlarmningen om man ansåg att det uppdraget skulle kunna innebära en risk för den egna säkerheten. Forskning har påvisat att risken för våld minskas om polis finns i närheten (Gates et. al. 2011). Informanterna nämnde, som en del i det förebyggande arbetet, vikten av ens eget uppträdande och agerande. Då genom att lyssna till och visa respekt för patienten. Av de som nämnde utbildningar mot hot och våld som ett steg i det förebyggande arbetet ansåg
23
8 Kliniska implikationer
Genom att ha ett brett säkerhetstänkande och be om polisassistans redan vid utlarmningen av vissa uppdrag kan risken för att utsättas för hot och våld minskas. Det är även av stor vikt att anmäla dessa händelser för att underlätta det förebyggande arbetet och synliggöra hot- och våldsfrekvensen inom ambulanssjukvården. Studiens resultat kan användas för att
medvetandegöra ambulanspersonal om de problem som finns och hur dessa hanteras.
9 Fortsatt forskning
Det är tydligt att det skett en ökning av hot och våld gentemot vårdpersonal och
ambulanspersonal de senaste åren. Med stor sannolikhet kommer denna ökning att bestå och förbli en svårighet för den personal som utsätts för dessa problem.
Trots ökningen är statistiken missvisande beroende på underrapportering och den
vetenskapliga forskningen på området är begränsad, speciellt sett ur svensk synvinkel. Därav är det av betydelse att vidare forskning bedrivs för att skapa förutsättningar för att belysa problemet ytterligare och skapa goda förutsättningar för att bromsa utvecklingen.
Det framkom att ambulanspersonalen var väl medvetna om risken för att utsättas för hot och våld, dock kan det tänkas att det faktum att alla informanter hade råkat ut för hot eller
våldshändelser spelar in, då detta kanske skulle kunna göra de mer försiktiga i jämförelse med ambulanspersonal som inte har blivit utsatta för hot och våld. Denna jämförelse är dock ingenting som författarna har valt att undersöka, men det kan vara ett förslag till vidare forskning.
24
Referenser
Aasa, U. & Wiitavaara, B. (2009). Personalens hälsa och arbetsmiljö. I B-O. Suserud & L. Svensson (Red.), Prehospital akutsjukvård (s. 34-38). Stockholm: Liber.
Aasa, U., Brulin, C., Ängquist, K.-A. & Barnekow-Bergkvist, M. (2005). Work-related psychosocial factors, worry about work conditions and health complaints among female and male ambulance personnel. Scandinavian Journal of Caring Science, 19(3), 251-258. doi:10.1111/j.1471-6712.2005.00333.x
AFS 1993:02. Våld och hot i arbetsmiljön. Stockholm: Arbetsmiljöverket.
Arbetsmiljöverket. (1998). Våld och hot i arbetet. Stockholm: Arbetsmiljöverket Från http://www.av.se/dokument/publikationer/rapporter/RAP1998_12.pdf
Arbetsmiljöverket. (2006). Korta sifferfakta 8.2006. Våld och hot inom sjukvården. Stockholm: Arbetsmiljöverket Från http://www.av.se/dokument/statistik/sf/sf2006_08.pdf Arbetsmiljöverket. (2010). Kort arbetsskadefakta Nr 9/2010. Hälso- och sjukvård.
Stockholm: Arbetsmiljöverket Från http://www.av.se/dokument/statistik/sf/Af_2010_09.pdf Antonovsky, A. (2002). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och kultur.
Boyle, M., Koritsas, S., Coles, J. & Stanley, J. (2007). A pilot study of workplace violence towards paramedics. Emergency Medical Journal, 24, 760-763. doi:10.1136/emj.2007.046789 Carlsson, G. (2003). Det våldsamma mötets fenomenologi - om hot och våld i psykiatrisk
vård. Doktorsavhandling, Växjö Universitet, Institutionen för vårdvetenskap och socialt
arbete. Från http://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:206692/FULLTEXT01
Carlsson, G. (2009). Vårdvetenskaplig analys av våldsamma möten inom ambulanssjukvård. I B-O. Suserud & L. Svensson (Red.), Prehospital akutsjukvård (s. 48-53). Stockholm: Liber. Chapman, R. & Styles, I. (2006). An epidemic of abuse and violence: Nurse on the frontline.
Accident and Emergency Nursing, 14, 245-249. doi:10.1016/j.aaen.2006.08.004
Chappell, D. & Di Martino, V. (2006). Violence at Work. Geneva: International Labour Office.
Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fagerberg, I. (2003). Att förstå
vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.
Di Martino, V. (2002). Workplace violence in the health sector - Country case studies(WHO,
Violence and Injury Prevention) Int: WHO. Från
http://www.who.int/violence_injury_prevention/injury/en/WVsynthesisreport.pdf Gacki-Smith, J., Juarez, A., Boyett, L., Homeyer, C., Robinson, L., MacLean, S. (2009). Violence against nurses working in US emergency departments. The Journal of Nursing
