Utredning av patienter med smärtsamma käkfunktionsstörningar

68

TEMA: SMÄRTA & SMÄRTKONTROLL, DEL 3

Forskning

I Norge pågår just nu ett arbete med att ta fram en nationell verksamhet för patienter med svår­ behandlad orofacial smärta (käkfunktionsstör­ ning, TMD). Programmet innefattar en systema­ tisk multidisciplinär bedömning med en tvåårig uppföljning, tillsammans med nationella evidens­ baserade riktlinjer för bedömning och behand­ ling av TMD. Riktlinjerna ska kunna användas av läkare och tandläkare inom primärvården och kommer att bidra till förbättrad kvalitet på dia­ gnos, behandling och kontroll av TMD­patienter. Många patienter lider av käkfunktionsstörning-ar (temporomandibulkäkfunktionsstörning-ar disorders, TMD) med funk-tionsnedsättning som följd. Symtomen är måttlig till svår orofacial smärta som omfattar tuggmuskler och/eller leder (käkledssjukdomar, temporomandi-bular joint derangement (TMJD)). Komorbiditet (fle-ra samtidigt pågående sjukdomar) kan förekomma, som smärtor i öronen, tinnitus, yrsel, nacksmärtor, spänningshuvudvärk och migrän, kronisk utmatt-ning, fibromyalgi, depression, allergier och irrita-bel tarm [1]. Även om symtomen ofta är lindriga och självbegränsande kan en del patienter få akuta svå-ra symtom och tillståndet utvecklas till ett kroniskt smärttillstånd med fysiska, beteendemässiga, psy-kiska och psykosociala symtom [2].

De senaste fynden i fall-kontrollstudien Prospec-tive Evaluation and Risk Assessment (OPPERA) har

Utredning av patienter

med smärtsamma

käkfunktionsstörningar

Multidisciplinär strategi i Norge

Författare

Trond Berge1 _{(bild), DDS,}

PhD, prof, spec i oral och maxillofacial kirurgi, Seksjonen for hode-hals, Avd för kjevekirurgi, Hau-kelands universitetssyke-hus og Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Bergen, Bergen, Norge.

Borrik Schjødt, spec i klin

psyk, Seksjon for smerte-behandling og palliasjon, Haukelands Universi-tetssykehus, Norge.

Rae F Bell, MD, PhD, spec

i anestesiologi, sektions-överläkare, Seksjon for smerte behandling og palliasjon, Haukeland uni-versitetssjukehus, Norge.

visat att patienter med TMD kan skilja sig från friska personer vad gäller sociodemografiska faktorer, kli-niska variabler, psykisk funktion, smärtkänslighet och autonoma svar [3]. Livsstilsfaktorer, som till exempel kost, kan ha betydelse för graden av kronisk smärta, däribland TMD [4, 5].

Redan i slutet av 1990-talet rekommenderades i ett antal rapporter inom det odontologiska området att TMD-patienter bör behandlas med en multidisci-plinär strategi, med fokus på psykiska faktorer [6–8]. Psykisk stress har lyfts fram som en faktor som kan bidra till ökad smärtförnimmelse och utvecklingen av TMD [9]. Velly et al fann att depression och ka-tastroftänkande är faktorer som kan bidra till att öka smärtprogression och funktionsnedsättning hos patienter med kroniska sjukdomar i käkled och käkmuskulatur [10].

Ahmed et al i Storbritannien beskrev nyligen ett upplägg med ett multidisciplinärt TMD-team bestå-ende av både odontologiska och medicinska specia-lister [11]. I den här modellen remitteras patienterna till TMD-teamet från både primär-, sekundär- såväl som tertiärvård när rutinbehandlingarna har sviktat. Remisserna sorteras (triage) av en käkkirurg och efter utskrivning går patienterna tillbaka till remitterande allmänpraktiker för vård. Författarna fann att patien-terna hade minskad smärtintensitet, förbättrad käk-funktion och förbättrad livskvalitet vid utskrivning. Zakrzewska presenterar i en översiktsartikel

fakto-Del av den nordiska artikelserien Smärta & smärtkontroll. Accepterad för publicering 17 augusti 2015. Artikeln är översatt

från engelska av Nordic Translation, Köpenhamn.

rer som tillkommer vid kronisk smärta och betonar den komplicerade etiologin bakom orofacial smärta och behovet av korrekt diagnos och en biopsykoso-cial strategi [12]. Det fabiopsykoso-ciala området ”delas” mellan tandläkare och läkare. Det kan orsaka förvirring vid omhändertagandet, särskilt om det inte finns någon kommunikation mellan de berörda specialisterna. KÄKFUNKTIONSSTÖRNINGAR (TMD) I NORGE Föreningen för TMD-patienter i Norge vände sig ny-ligen till de norska hälsovårdsmyndigheterna för att få hjälp. Patienterna i TMD-föreningen tyckte att de inte fick tillräcklig hjälp för sina besvär. Många hade sökt hjälp utomlands vid privatkliniker i Storbritan-nien, Tyskland och USA. Behandlingarna var dyra (200 000–600 000 NOK), saknade vetenskapligt underlag, hade begränsad effekt och måste bekos-tas av patienterna själva.

TMD-föreningen ansåg att det norska hälso- och sjukvårdssystemet inte tog denna patientgrupp på allvar och att patienterna inte fick adekvat diagnos-tisk utredning och behandling. Föreningen bedrev en aktiv lobbyingverksamhet och politiker lyfte därefter frågan i regeringen till hälso- och sjukvårdsministern [13]. Det norska hälsodirektoratet fick i uppdrag från hälso- och sjukvårdsministeriet att starta ett program med syfte att hjälpa denna specifika patientgrupp. Avdelningen för käkkirurgi vid Haukeland univer-sitetssjukhus i Bergen fick uppdraget att forma ett multidisciplinärt program för omhän-dertagande av dessa patienter. Efter att ha rådgjort med flera medicinska och odontologiska specialister inom ortopedi, neurologi, öron-, näs- och halsområdet och

psy-kliniken (centrum för smärthantering och palliativ vård) vid Haukeland universitetssjukhus i Bergen. Smärtkliniken har 30 års erfarenhet av multidisci-plinärt omhändertagande av kronisk smärta och har en integrerad modell med tre kliniska team – en öp-penvårdsklinik för kronisk benign smärta, ett team för akut smärtbehandling och ett team för palliativ vård [14]. Maxillofacial röntgen och magnetreso-nanstomografi (MR) ingick i projektet eftersom man ville att patologi i käkar och leder skulle undersökas. Haukeland universitetssjukhus är regionsjukhus för västra delen av Norge med ett upptagningsområde på närmare 1,1 miljon invånare. Under utvecklingen av det multidisciplinära programmet inleddes också ett samarbete med the Oral and Maxillofacial Pain Center vid Massachusetts General Hospital i Bos-ton, USA [15].

Ett annat viktigt område var att ta fram nationella riktlinjer för omhändertagande av denna patient-grupp. Under 2013 inrättades en arbetsgrupp vid det norska hälsoministeriet i syfte att ta fram nationella riktlinjer för diagnostik och behandling av patienter med TMD [16]. Två av författarna till denna artikel medverkar i denna arbetsgrupp. De nationella TMD-riktlinjerna ska ge kliniskt praktiska rekommenda-tioner för diagnos, behandling, remisshantering och interdisciplinärt samarbete. Litteratursökningar har gjorts som innefattar Statens beredning för medi-cinsk och social utvärdering (SBU) i Sverige [17]; Socialstyrelsens riktlinjer, Bettfysiologi – riktlinjer vid smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar [18]; de finska och japanska rapporterna

PhD, prof, spec i oral pro-tetik, spec i bettfysiologi, Seksjonen for hode-hals, Avd för kjevekirurgi, Hau-kelands universitetssyke-hus og Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Bergen, Bergen, Norge.

Anne Grethe Paulsberg,

spec i fysioterapi, Seksjon for smertebehandling og palliasjon, Haukelands Universitetssykehus, Norge.

Jonn­Terje Geitung, MD,

PhD, prof, spec i radiologi, Radiologisk avd, Haralds-plass Diakonale sykehus, Bergen, Norge.

Annika Rosén1,2 _(bild),

DDS, PhD, prof, spec i oral och maxillofacial kirurgi, Seksjonen for hode-hals, Avd för kjevekirurgi, Hau-kelands universitetssyke-hus og Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Bergen, Bergen, Norge. E-post: annika.rosen@ uib.no

1. Delat första författar skap 2. Korresponderande författare

” Psykisk stress har lyfts fram

som en faktor som kan bidra

till ökad smärtförnimmelse och

utvecklingen av TMD.”

Foto: C

olourbo

x

patienter få akuta svåra symtom

och tillståndet utvecklas till ett

kroniskt smärttillstånd …”

Tandläkartidningen 3 • 2016

70

Forskning

TEMA: SMÄRTA & SMÄRTKONTROLL, DEL 3

med riktlinjer vid orofacial smärta och TMD och UpToDate-rapporten [19].

Syftet med denna rapport är att beskriva det norska nationella multidisciplinära programmet för patien-ter med svårbehandlad orofacial smärta (TMD). Multidisciplinärt betyder i det här sammanhanget samarbete mellan specialisttandläkare och smärt-specialister inom hälso- och sjukvård.

DEN MULTIDISCIPLINÄRA BEDÖMNINGEN Programmet omfattar patienter som remitterats från alla sjukvårdsregioner i Norge med svåra

TMD-symtom. Patienterna kommer på remiss från sin primärvårdsläkare. Deltagande i programmet ba-seras på symtomens allvarlighetsgrad, varaktig-het och konsekvenser, som till exempel långa sjuk-skrivningsperioder eller förtidspension. Före det första besöket får patienterna fylla i ett omfattande frågeformulär med medicinsk-, social- och smär-tanamnes, käkfunktion (mandibular functional impairment questionnaire, MFIQ) [20], livsstils-faktorer (sömn, kost, koff einintag) och validerade frågeformulär om ångest och depression (Hospi-tal Anxiety and Depression Scale, HADs) [21],

Ro-Figur I. Patienten träff ar specialisttandläkare, röntgenologer och smärtklinikteam (fyra separata dagar). REMISS

Från primärvårdsläkare till avdelningen för käkkirurgi PATIENTEN FÅR EN TIDFrågeformulär skickas ut

FÖRSTA BESÖKET

Käkkirurg, bettfysiolog, smärtklinik, MR, blod- och salivprover

ANDRA BESÖKET Smärtklinik

Ortodontist vid behov

TREDJE BESÖKET Smärtklinik

FJÄRDE BESÖKET

Dynamiskt feedback-möte mellan patient, käkkirurg, smärtläkare, psykolog och fysioterapeut

PATIENTENS BEDÖMNING AV PROCESSEN

DET MULTIDISCIPLINÄRA TEAMET: Specialisttandläkare:

Käkkirurger

Bettfysiolog

Ortodontist (vid behov)

Radiolog Personal från smärtkliniken: Läkare (anestesiolog) Psykolog Fysioterapeut fossa articularis ligament disk muskel kondyl

” Programmet

omfattar

patienter som

remitterats från

alla sjukvårds­

regioner i Norge

med svåra TMD­

symtom.”

(figur I). Vid det sista besöket sker ett dynamiskt feedback-möte där man presenterar resultat och behandlingsrekommendationer (figur II).

Vid det första besöket görs ortopantomografi (OPG), fotografering, MR, blod- och salivprovtag-ning. En käkkirurg och en bettfysiolog gör varsin klinisk undersökning. Syftet med detta första steg är att upptäcka eventuella tillstånd i munhåla eller käkar som skulle kunna orsaka symtom som smär-tor och/eller nedsatt funktion av käken. Röntgeno-logiska fynd bedöms och är ett viktigt steg för att ställa rätt diagnos på käkledernas tillstånd. Även ortodontisk konsultation sker vid behov enligt för-utbestämda kriterier.

Patienten bedöms därefter av smärtläkare (anes-tesiolog), klinisk psykolog och fysioterapeut på öppenvårdsavdelningen vid centrum för smärtbe-handling och palliativ vård. Denna bedömning sker vid tre separata besök med 2–3 veckors mellanrum. Tidsintervallet anses vara till fördel ur ett kognitivt terapeutiskt perspektiv.

Vid det fjärde och sista besöket träffar patienten teamet från smärtkliniken och käkkirurgen, som presenterar resultaten av undersökningen och en behandlingsplan. Efter denna utredning får den re-mitterande primärvårdsläkaren en detaljerad rap-port och rekommendationer för fortsatt behandling och vård. Primärvårdsläkaren ansvarar för att ge den medicinska behandling som rekommenderas av TMD-teamet och/eller att remittera vidare för andra typer av behandling. Om tandbehandling behövs kommer den att utföras av patientens tand-läkare. Om bettfysiologibehandling krävs kan den om möjligt utföras av specialist i protetik eller bett-fysiolog. Om operation behövs kan behandling ges på kliniken för käkkirurgi vid Haukeland universi-tetssjukhus. I allmänhet är det bäst att patienten får sin behandling nära hemmet.

KLINISK UNDERSÖKNING

Alla patienter får genomgå en omfattande undersök-ning med fokus på TMD/TMJD/orofacial smärta, som omfattar en strukturerad intervju om nuvaran-de och tidigare orofaciala smärtor, allmäntillstånd, medicinsk anamnes och livsstilsfaktorer.

Specialisttandläkare

Undersökningen, som utförs av bettfysiolog, om-fattar palpation av tuggmuskler och kringliggande muskler samt bedömning av käkledens funktion (till exempel deviation, låsning och knäppning-ar). Den funktionella och ocklusala bedömningen innefattar mätning av underkäkens rörelser (maxi-mal gapning och rörelse i horisontalled) och en be-dömning av statisk och dynamisk ocklusion (till ex-empel ocklusal stabilitet, eventuella interferenser,

Angle-klassificering och antalet ocklusala kontak-ter). Tecken på parafunktionell aktivitet registreras (till exempel märken från tungpressning, kindbit-ning, attritionsfasetter/tandslitage). Den kliniska undersökningen följs av ett rutinprotokoll för be-dömning av käkleden och orofacial smärta. Inter-nationellt används ofta ett diagnoskriterium för käkledsdysfunktion (DC/TMD) [23]. Protokollet är tidskrävande och med så många odontologis-ka och medicinsodontologis-ka specialister involverade, med många överlappande undersökningar, valde vi att använda en kortare standardundersökning.

Undersökningen, som utförs av käkkirurg, inriktas på käkledens funktion. Palpationsömhet över leden tyder på inflammation. Om gapförmågan är nedsatt eller käkens rörelse är asymmetrisk kommer smärt-samma knäppningar i leden att bli följden, eller en kronisk låsning av käkledsdisken. Undersökningen följer kirurgiska diagnoskriterierna för käkleden [24, 25]. Röntgenundersökningen (OPG) inklude-rar diagnostik av patologiska tillstånd i tänder och omgivande vävnader som en orsak till smärta. Man kontrollerar även lederna för att utesluta anomalier, asymmetrier eller tecken på artrit.

Sensibilitet för lätt beröring och nålstick undersöks på huden i ansiktet, sensitivitets- och smärttrösklar mäts för elektriska stimuli och tryckstimuli med olika instrument (pulpavitalitetstestare, Painmatcher och Algometer) [26]. Nyligen har vi visat att patienter med käkledsdysfunktion med begränsning av käkfunktion och käkrörelse och rörelseinducerad smärta har lägre smärttröskel för tryck i det orofaciala området jämfört med friska kontrollpersoner [27]. Smärtans intensitet poängsätts enligt en numerisk skala (NRS, 0–10, där 0 = ingen smärta och 10 = värsta tänkbara smärta).

Figur II. Ett dynamiskt

feedback-möte. När det multidisciplinära teamet har gått igenom resultatet av undersökningarna med patienten används vita tavlan för att illustrera hur symtomen har utvecklats och vilka faktorer som inverkar på smärtan. Det är viktigt att patienten förstår och godtar förklaringen eftersom den utgör grunden till behandlingsförslagen. (Illustration av psykolog Borrik Schjödt.)

Tandläkartidningen 3 • 2016

72

Forskning

TEMA: SMÄRTA & SMÄRTKONTROLL, DEL 3

Kortisolkoncentration i saliv (Salivette kortisol, blå, Sarstedt®) samlas in för senare masspektrometri-analys. Man har nyligen kunnat visa på ett samband mellan katastroftänkande kring smärta och förhöjt kortisolvärde i saliven som respons på experimentell smärta hos TMD-patienter [28].

Radiolog

MR är en icke-invasiv metod för undersökning av käkleden utan att åsamka patienten obehag eller skador. MR avbildar dessutom leden på ett sätt som ingen tidigare metod har kunnat göra. Käkledsdis-ken och dess status blir synlig, man kan se vätska och till och med mindre degenerativa förändringar i både ben och mjukvävnad, vilket ger en god bild av eventuella inflammatoriska förändringar. MR-un-dersökningen utförs med en spole som speciellt ut-formats för käkledsområdet och med följande sek-venser: T2W, T1W, STIR och T2W GRE för gapning. Anterior diskförskjutning beskrivs enligt urtavle-modellen [29]. Artros beskrivs som svår (3), mått-lig (2), lindrig (1) eller ingen (0) [30, 31].

Smärtläkare (anestesiolog)

Läkarens främsta roll i det multidisciplinära smärt-teamet är att bedöma patientens smärtproblem ur ett medicinskt perspektiv, i relation till tidigare och nuvarande medicinsk anamnes, att bedöma om

lämpliga tester har utförts, utesluta underliggan-de sjukdom och avgöra om någon specifik medi-cinsk behandling är indicerad. Man fokuserar på effekt/tolerabilitet för tidigare och nuvarande lä-kemedelsbehandling, vad patienten tror är orsa-ken till smärtan, nuvarande status vad gäller livs-stilsfaktorer (sömn, kost/kostvanor, stillasittande livsstil, rökning, alkoholvanor och/eller användning av stimulantia). Lämpliga blodprover tas. Den kli-niska undersökningen omfattar närvaro/frånvaro av lokaliserad eller utbredd muskelsmärta, trigger-punkter och/eller ömmande trigger-punkter, sannolikhet för neuropatisk smärta och en enkel neurologisk utredning (kranialnervsfunktion, sensoriska fynd och djupa senreflexer). Det är viktigt att förklara smärtan för patienten. Rådgivning till allmänläka-ren om medicinsk behandling omfattar nedtrapp-ning/utsättning av olämpliga eller ineffektiva lä-kemedel och förslag på alternativa lälä-kemedel om så bedöms nödvändigt. Rådgivning om sömn, kost och motion är viktig, speciellt vid kronisk smärta.

Psykolog på smärtkliniken

Psykosociala faktorer påverkar debuten, utveckling-en och varaktighetutveckling-en av smärtproblemet. Smärtpro-blemen inverkar på psykologiska och sociala förhållan-den. Detta gäller kronisk smärta i allmänhet, lika väl som TMD-relaterad och orofacial smärta (figur III).

Figur III. Den multifaktoriella

etiologin bakom orofacial smärta.

(Källa: Epidemiology of Orofacial Pain, Macfarlane TV, i Sessle BJ (ed.) Orofacial Pain, IASP Press, 2014.)

Ansiktstrauma Allmänhälsa Annan fysisk smärta Negativa upplevelser

i barndomen

Avsaknad

av tänder Andra orofaciala symtom Tandgnissling

Psykiska problem

Sjukdomsbeteende

Sömnproblem

MEKANISKA FAKTORER OROFACIAL _SMÄRTA PSYKOSOCIALA FAKTORER

BIOLOGISKA

FAKTORER Kön Hormonella faktorer

GENETISKA FAKTORER

” Psykosociala

faktorer på­

verkar debuten,

utvecklingen

och varaktig­

heten av smärt­

problemet.”

patienten att uttrycka problemet på ett sätt som kan leda till en åtgärds-/behandlingsplan.

Den kliniska bedömningen bygger på det omfat-tande frågeformuläret som patienten fyllt i. Psyko-logen genomför en strukturerad intervju, där även frågor ställs om patientens uppfattning om pro-blemet. Man vet att patientens tankar kring smär-tan styr hens handlingar – vilka kan förvärra eller minska problemet. Det är intressant att kartlägga förändringar av symtomen i relation till andra fak-torer (stress, väderförhållanden, social avkoppling), eftersom det kan ge ledtrådar till lämpliga behand-lingstyper. Många av de kroniska smärtpatienterna, vilket inkluderar patienter med käkfunktionsstör-ningar, har tidigare utsatts för till exempel sexuella övergrepp, vanvård eller andra negativa upplevelser [32]. Ämnet är känsligt, men det är likväl av största vikt att få klarhet i dessa frågor.

Man måste också bedöma möjligheten för tienten att kunna återgå i arbete. Ju längre pa-tienten är borta från arbetslivet, desto mindre är sannolikheten för att hen kommer att gå tillbaka. Arbetstillfredsställelse är förmodligen den andra viktigaste faktorn vad gäller återgång i arbete. En del patienter kan ha kommit i konflikt med sitt försäkringsbolag eller försöker få ersättning för arbetsskador. Sådana konflikter fäster uppmärk-samheten på sjukdomen och gör det svårare att få till stånd en förändring.

Psykologen gör även en bedömning av mer uppen-bara psykologiska faktorer som depression, ångest, kognition och funktion samt hanteringsförmåga. I det här programmet användes Hospital Anxiety and Depression Scale (HADs) [21] samt frågor som gällde katastroftänkande från En- och Tvådelsversionen av Coping Strategies Questionnaire (CSQ) [22].

Fysioterapeut på smärtkliniken

Syftet med den fysioterapeutiska undersökning-en är att undersöka om det finns några faktorer hos patienten som kan påverka och förstärka kro-nisk smärta. Patientens hållning kan vara framåt-böjd eller rak, med eller utan framskjutet huvud. Inskränkning av andningsförmågan kan tyda på generella spänningar och vara ett tecken på att patienten har svårt att, eller inte kan, slappna av. Vid palpation kan man känna olika grad av mus-kulär elasticitet, triggerpunkter och/eller ömman-de punkter. GPE-52, Global Physiotherapy Exami-nation, innehåller 52 olika tester. Testet består av fem huvuddomäner: hållning, andning, rörelser inklusive avslappning, muskler och hud. Tester-na poängsätts enligt en given skala. Poängsum-man visar problemets omfattning men identifie-rar även positiva faktorer. GPE 52 är ett validerat och tillförlitligt redskap [33].

Kronisk smärta är i hög grad kopplad till avsak-nad av fysisk aktivitet/en stillasittande livsstil. Det är viktigt att bedöma intensitet och frekvens för patientens fysiska aktivitet. En del patienter med kronisk smärta har ett beteende som kännetecknas av rädsla/undvikandebeteende, vilket kan vara en viktig orsak till låg fysisk aktivitet och bör utredas.

Patientens utvärdering av bedömningsprocessen

Alla patienter får fylla i ett formulär med sju påstå-enden för att utvärdera bedömningsprocessen. Patienten ombeds att ange sin uppfattning på en skala från 1 (håller fullständigt med) till 10 (håller inte alls med).

RESULTAT Frågeformuläret

Hittills har 42 patienter utvärderats. De prelimi-nära resultaten visar att kvinnor dominerar (37:5). Medelåldern är 46 år. Över 50 procent av patienter-na uppgav att de varit sjukskrivpatienter-na under de sepatienter-naste 5 åren, i genomsnitt 4,6 gånger och under i genom-snitt 17,5 månader. Av patienterna uppgav 50 procent att ett trauma var den troliga orsaken till funktions-störningen/käkledsproblemet, medan 19 procent uppgav generell ledöverrörlighet. Symtom från öro-nen rapporterades hos 86 procent av patienterna. Alla hade haft smärtor under lång tid (i genomsnitt 12,8 år). De flesta hade förhöjda poäng på frågefor-muläret om underkäkens rörlighet (MFIQ, min = 0, max = 28, cut-off > 7), i genomsnitt 12,7.

Klinisk undersökning av specialisttandläkare Smärtans intensitet i käkar och orofaciala områ-det poängbedömdes av patienten på en numerisk skala från 0 till 10. Högsta smärtintensitet var 8,7 (genomsnitt, intervall 5–10). Lägsta smärtinten-sitet var 2,6 (genomsnitt, intervall 0–7). Maximal gapförmåga var nedsatt hos 57 procent av patien-terna och 48 procent hade ocklusala interferen-ser. Posteriort öppet bett fanns hos 10 patienter som resultat av att ha använt en specialskena dyg-net runt. Fem fall diagnostiserades med karies och elva med ostiter. Palpation av tuggmusklerna (på en skala 0–5) visade att 83 procent av patienterna hade ≥ 3 för palpation av musculus pterygoideus, 48 procent för musculus masseter och 67 procent för musculus temporalis fäste på processus coro-noideus. En sammanfattning av

specialisttandläka-käkledsproblemet, medan 19 procent uppgav

generell ledöverrörlighet.”

Tandläkartidningen 3 • 2016

74

Forskning

TEMA: SMÄRTA & SMÄRTKONTROLL, DEL 3

Tabell 1. Resultat av den kliniska

under-sökningen (n = 42) av specialisttandläkare

N %

Maximalt avstånd mellan incisala skären < 40 mm 24 57

Käkdeviation vid gapning 19 45

Vilosmärta 41 98

Smärta vid käkrörelse 31 74

Palpationsömhet (≥ 3 på en skala 0–5)

M. pterygoideus 35 83

M. masseter 20 48

M. temporalis fäste 28 67

Ocklusionsstörningar 19 48

Posteriort öppet bett 10 24

Patologi i tänder och/eller omgivande vävnad

Karies 5 12

Apikal periodontit (ostit) 11 26

Tabell 2. Resultat av den kliniska under-

sökningen (n = 42) på smärtkliniken

N %

Sömnstörningar 32 76

Vitamin D-brist 8 19

Myofaciala triggerpunkter 31 74

Förhöjd poäng på skalan för ångest* 19 45 Förhöjd poäng på skalan för depression* 12 29 * ≥ 8 på en skala 0–21

Tabell 3. Bedömning från 30 patienter som utretts för TMD

Påstående Genomsnitt Intervall

Jag förväntar mig att man ska hitta en förklaring till mina symtom 2,6 1–7

Jag blev väl mottagen av teamet 1,4 1–4

Jag anser att personalen i teamet är skickliga yrkesutövare 2,0 1–9

Jag bemöttes med respekt av teamet 1,5 1–5

Jag fick god information under hela processen 2,5 1–6 Jag fick tillräckligt med information under hela processen 2,5 1–9

Hela processen motsvarade mina förväntningar 3,3 1–9

1 = håller fullständigt med, 10 = håller inte alls med

rens undersökningar redovisas i tabell 1. Kortisol-prover och mätning av smärttrösklar kommer att analyseras senare.

MR­undersökning

MR visade artros hos 64 procent, i de flesta fall av lindrig till måttlig art, men 10 procent hade svår ar-tros med degenerativa förändringar i led och disk. Hos 59 procent var disken förskjuten anteriort. An-dra fynd var ledanomalier, anatomiska förändring-ar efter gamla skador (frakturer) och inflammato-riska förändringar i såväl ben som mjukvävnad.

Undersökning på smärtkliniken

Vid remitteringen hade sex patienter (14 procent) diagnosen fibromyalgi, åtta (19 procent) hade mig-rän och fyra (10 procent) led av kroniskt trötthets-syndrom (ME). En tredjedel av patienterna hade utbredd smärta och två tredjedelar hade palpabla triggerpunkter. En av patienterna med vitamin D-brist hade också förhöjt S-PTH (parathormon). Två patienter hade förhöjt P-Homocystein och fem hade förhöjt S-Transferrinreceptor. En patient hade förhöjt GF1 och remitterades till endokrinolog för utredning. Tre av fyra uppgav att de hade sömnstörningar. En stor andel, 50 procent av patienterna, hade för-höjda antal poäng på skalan för ångest och depres-sion. Nästan alla patienterna hade förhöjda poäng för katastroftänkande.

Den fysioterapeutiska undersökningen visade att 50 procent av patienterna höll huvudet i en fram-skjuten position, andades ytligt och hade svårt att slappna av.

En sammanfattning av resultaten från under-sökningarna på smärtkliniken redovisas i tabell 2.

Patienternas utvärdering av bedömningsprocessen

Hittills har 30 patienter utvärderat programmet. Det totala genomsnittet var 2,25 poäng (se tabell 3). Ut-värderingen bestod av sju påståenden som hand-lade om patientens uppfattning av utredningspro-cessen (tabell 3).

BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER TMD och orofacial smärta

Vid TMD-relaterad orofacial smärta fick patienter-na rekommendationer om behandlingsalterpatienter-nativ, anpassade efter den specifika TMD-diagnosen. Be-handlingen var ofta konservativ, som till exempel att medvetandegöra eventuell parafunktion och ovanor som patienten utförde dagtid, muskelöv-ningar och behandling med någon typ av bettske-na. Heltäckande hårda akrylskenor och muskelöv-ningar rekommenderades för de flesta patienterna.

Käkkirurgi

Efter konservativ behandling i minst sex månader görs en ny bedömning av kvarstående symtom, med

” Behandlingen var ofta konservativ, som till exempel

att medvetandegöra eventuell parafunktion och

ovanor som patienten utförde dagtid, muskelövningar

och behandling med någon typ av bettskena.”

nosen är kronisk låsning av disken görs först en ar-troskopi med avlossning av sammanväxningar och spolning med fysikalisk koksalt [36]. Om behand-lingen inte lyckas kan diskektomi vara ett alterna-tiv [37, 38]. Vid artroskopi avlägsnas sammanväx-ningar mellan diskens yta och ledtaket. Diskektomi utförs när disken är degenererad, displacerad utan återgång och utgör ett hinder för kondylens rörelser. Vid artros kan en kortisoninjektion lindra [39, 40]. Vid svår artros/artrit är artroplastik en möjlighet [41, 42]. Hittills har åtta patienter behandlats med operation, två med svår artrit (varav en med svåra knäppningar) och sex med kronisk låsning av käk-ledsdisken. Fem patienter har behandlats med ar-troskopi och spolning, en med diskektomi och två med artroplastik.

Smärtklinik

Behandlingsförslagen var ökad fysisk aktivitet och psykomotorisk fysioterapi [43] för 21 patienter (50 procent). Justering av pågående läkemedels-behandling (nedtrappning, utsättning eller byte av läkemedel) rekommenderades för 32 patienter (76 procent). Rådgivning om sömnhygien gavs till 15 patienter (36 procent) och kostråd till 13 patien-ter (31 procent). Ytpatien-terligare blodprover rekommen-derades för fyra patienter. Åtta patienter behövde tillskott av vitamin D. En patient remitterades för kardiologisk undersökning och en för utredning av sömnapné. Remiss till psykolog eller psykiatriker rekommenderades för 28 patienter (67 procent). De flesta remisserna gav uttryck för ett behov av bättre hanteringsförmåga av upplevd smärta och en ten-dens till katastroftänkande hos patienterna. De fles-ta patienterna behövde hjälp med att acceptera sin situation och prioritera hur de skulle använda sin energi. Acceptans och prioritering är två centrala frågor i ACT – Acceptance and Commitment Thera-py – som betraktas som en ny våg inom kognitiv be-teendeterapi [44]. För några patienter rekommen-derades behandling mot depression.

DISKUSSION

Analysen av data från patienter i detta program kan ge nyttig information om identifiering av riskfak-torer för att utveckla smärtsam TMD och därmed göra det möjligt för primärvården att tidigt upp-täcka patienter som är i riskzonen. Kostnadseffek-tiviteten kommer att analyseras, liksom hur väl pa-tienterna har följts upp i primärvården, både från läkarens och tandläkarens sida, i enlighet med den utvärdering och de rekommendationer som gjorts av projektteamet.

Det här programmet för patienter med svår TMD/ TMJD bygger på ett nära samarbete mellan specia-listtandläkare och smärtspecialister inom hälso- och

höver tas om hand med en multidisciplinär metod. Man planerar en tvåårsuppföljning för att kontrol-lera om behandlingsförslagen följs inom primär-vården och vilken nytta de har gjort. När program-met avslutats skickas en detaljerad rapport till den remitterande primärvårdsläkaren som ansvarar för samordningen och genomförandet av den icke-odontologiska delen av behandlingen. Detta skulle kunna vara en svag länk, och det blir intressant att se hur väl behandlingsförslagen följs upp av redan hårt ansträngda allmänpraktiker.

Patienternas utvärdering av processen visade att de flesta var nöjda, särskilt med det goda och res-pektfulla bemötandet från teamet. Några var mindre nöjda med hur processen levt upp till deras förvänt-ningar, och höll till exempel inte med om att de be-hövde undersökas av psykolog. Detta är intressant med tanke på att nästan alla patienterna fick höga poäng i testet för katastroftänkande, 50 procent av dem hade ångest- och/eller depressionspoäng över cut off-värdet* och 67 procent bedömdes behöva remiss till psykolog eller psykiatriker.

Behandling av kronisk smärta kräver erfarenhet och specialkunskaper. Samtliga medlemmar i det multidisciplinära temat har lång erfarenhet inom sina respektive områden. Man har även inlett ett samarbete med the Oral and Maxillofacial Pain Center vid Massachusetts General Hospital i Bos-ton, USA, som har ett liknande program.

Artrit kan förekomma i käkleden och det är viktigt att man gör en MR-undersökning av patienterna. Svår artrit konstaterades hos 10 procent av våra patienter och hade samband med kliniska fynd som palpationsömhet över lederna och nedsatt underkäksfunktion. Tillståndet diagnostiseras av specialister och behandlas ofta av käkkirurger med erfarenhet av käkledsbehandlingar. Kirurgerna i Bergen arbetar på liknande sätt som kirurgerna i Boston och vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge. Tidig behandling kan förhindra att tillståndet blir kroniskt och funktionsnedsättande. SLUTSATSER

I Norge arbetar man just nu med att ta fram ett na-tionellt multidisciplinärt program för omhänder-tagande av patienter med TMD. De patienter som hittills har undersökts har en lång smärthistoria bak-om sig. Många har förutbak-om smärtan även försäm-rad käkfunktion. De flesta patienterna har sömn-svårigheter och nästan alla har katastroftänkande. Faktorer som en stillasittande livsstil, suboptima-la kostvanor samt vitaminbrister behöver åtgär-das. Olämplig läkemedelsbehandling är en annan faktor som kan inverka. En del patienter lider av en underliggande sjukdom som kräver ytterligare ut-redning. Behandling av en komplex

smärtproble-att TMD­

patienterna

behöver tas om

hand med en

multidisciplinär

metod.”

*Cut off­värde = gräns-värde för avskiljning av en grupp i en fördelning, i detta fall den satta gränsen för patologi.

Tandläkartidningen 3 • 2016

76

Forskning

TEMA: SMÄRTA & SMÄRTKONTROLL, DEL 3

matik, som vid refraktär TMD, bör ske med ett mul-tidisciplinärt omhändertagande.

KLINISK RELEVANS FÖR ALLMÄNTANDLÄKAREN Eftersom 10–15 procent av befolkningen beräknas lida av TMD kommer allmäntandläkaren att möta TMD-patienter med jämna mellanrum, det är därför viktigt att allmäntandläkaren kan identifiera dessa patienter. Tidig intervention skulle kunna minska risken för att tillståndet blir kroniskt. Det är också viktigt att allmäntandläkaren åtgärdar de vanliga tandproblemen innan remiss skickas till ett mul-tidisciplinärt team. TMD-patienter med tendens till katastroftankar och med sömnrubbningar kan vara i riskzonen.

De nationella norska riktlinjerna som håller på att tas fram kommer att vara klara 2016 och ska kunna användas av läkare och tandläkare inom

primärvår-Referenser

1. Hoffmann RG, Kotchen

JM, Kotchen TA, Cowley T, Dasgupta M, Cowley AW. Temporomandibular disorders and associated clinical comorbidities. Clin J Pain 2011; 27: 268–74.

2. Scrivani SJ, Keith DA,

Kaban LB. Temporo-mandibular disorders. N Engl J Med 2008; 359: 2693–705. 3. Fillingim RB, Slade GD, Diatchenco L, Dubner R, Greenspan JD, Knott C, Ohrbach R, Maixner W. Summary of findings from the OPPERA base-line case-control study: implications and future directions. J Pain 2011; 12: 102–7.

4. Bell FR, Borzan J, Kalso E,

Simonnet G. Food, pain and drugs: Does it matter what pain patients eat? Pain 2012; 153; 1993–6.

5. Haketa T, Kino K, Sugisaki

M, Amemori Y, Ishikawa T, Shibuya T, Sato F, Yo-shida N. Difficulty of food intake in patients with temporomandibular dis-orders. Int J Prosthodont 2006; 19: 266–70.

6. Foreman PA. The

chan-ging focus of chronic temporomandibular disorders: management within a hospital-based, multidisciplinary pain center. N Z Dent J 1998; 94: 23–31.

7. Miller DB. Clinical

mana-gement of chronic TMD pain. Funct Orthod 1998; 15: 35–9.

8. Rollman GB, Gillespie JM.

The role of psychosocial factors in temporoman-dibular disorders. Cur Rev Pain 2000; 4: 71–81.

9. Gameiro GH, da Silva

Andrade A, Nouer DF, Ferraz de Arruda Veiga MC. How may stressful experiences contribute to the development of temporomandibular dis-orders? Clin Oral Investig 2006; 10: 261–8.

10. Velly AM, Look JO,

Carl-son C, Lenton PA, Kang W, Holcroft CA, Fricton JR. The effect of cata-strophizing and depres-sion on chronic pain- a prospective cohort study of temporomandibular muscle and joint pain disorder. Pain 2011; 152: 2377–83.

11. Ahmed N, Poate T,

Nacher-Garcia C, Pugh N, Cowgill H, Page L, Matt-hews NS. Temporoman-dibular joint multidiscipli-nary team clinic. Br J Oral Maxillofac Surg 2014; 52: 827–30.

12. Zakrzewska JM.

Dif-ferential diagnosis of facial pain and guidelines for management. Br J Anaesth 2013; 111: 95–104.

13. Questions in parliament

to the Minister of Health and Care Services. htt-ps://www.stortinget.no/ no/Saker-og-publikasjo- ner/Sporsmal/Skriftlige- sporsmal-og-svar/Skrift-lig-sporsmal/?qid=53932. https://www.stortinget. no/no/Saker-og-pu-blikasjoner/Sporsmal/ Skriftlige-sporsmal- og-svar/Skriftlig-sporsmal/?qid=53129 14. Bell RF. An integrated

pain clinic model. Letter to the editor. Pain Medi-cine. 2015; May 29. doi: 10.1111/pme.12827. [Epub ahead of print]

15. Israel HA, Scrivani SJ.

The interdisciplinary approach to oral, facial and head pain. J Am Dent Assoc 2000; 131: 919–26. 16. https://helsedirektoratet. no/Sider/Nasjonal-faglig- retningslinje-for-utred- ning-og-behandling-av-TMD.aspx

17. Swedish Council on

Medi-cal Assessment (SBU). Methods of treating chro nic pain. Report no. 177, 2006. http://www. sbu.se/en/Published/ Yellow/Methods-of-Trea-ting-Chronic-Pain/ 18. Socialstyrelsens riktlinjer, Bettfysiologi - riktlinjer vid smärta och funktions-störningar i mun, ansikte och käkar, 2011. http:// www.socialstyrelsen. se/tandvardsriktlinjer/ omriktlinjerna/omradeni-riktlinjerna/bettfysiologi 19. http://www.uptodate. com/contents/temporo- mandibular-disorders-in-adults 20. Stegenga B, de Bont LG, de Leeuw R, Bo-ering G. Assessment of mandibular function impairment associated with temporomandibular

joint osteoarthrosis and internal derangement. J Orofac Pain 1993; 7: 183–95.

21. Zigmond AS, Snaith RP.

The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 361–70

22. Jensen MP, Keefe FJ,

Lefebvre JC, Romano JM, Turner JA. One- and two-item measures of pain beliefs and coping strategies. Pain 2003; 104: 453–69.

23. Schiffman E, Ohrbach

R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, et al. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: Recommen-dations of the internatio-nal RCD/TMD consortium network and orofacial pain special interest group. J Oral Facial Pain Headache 2014; 28: 6–27.

24. Wilkes CH. Internal

Derangements of the Temporomandibular Joint. Pathological Varia-tions. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115: 460–77.

25. Dimitroulis G. A new

surgical classification for temporomandibular joint disorders. Int J Oral Maxillofac Surg 2013; 42: 218–22. 26. Rosén A, Feldreich A, Dabirian N, Ernberg M. Effect of heterotopic noxious conditioning stimulation on electrical

and pressure pain thres-holds in two different anatomical regions. Acta Odontol Scand 2008; 66: 181–8.

27. Feldreich A, Ernberg

M, Lund B, Rosén A. In-creased beta-endorphin levels and generalized decreased pain thres-holds in patients with limited jaw opening and movement-evoked pain from the temporo-mandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 2012; 70: 547–56.

28. Quartana PJ, Buenaver

LF, Edwards RR, Klick B, Haythornthwaite JA, Smith MT. Pain cata-strophizing and salivary cortisol responses to laboratory pain testing in temporomandibular disorder and healthy participants. J Pain 2010; 11: 186–94. 29. Moen K, Hellem S, Geitung JT, Skartveit L. A practical approach to interpretation of MRI of the temporomandibular joint. Acta Radiolog 2010; 51: 1021–7.

30. Badel T, Pavičin IS,

Zadra-vec D, Krapac L, Kern J. Osteoarthritic temporo-mandibular joint changes confirmed by magnetic resonance imaging. Reu-matizam 2012; 59: 15–21.

31. Ahmad M, Hollender L,

Andersson Q, Kartha K, Orhbach R, Truelove EL, John MT, Schiffman EL. Research diagnostic criteria for

temporoman-den. Riktlinjerna kommer att bidra till förbättrad kvalitet på diagnos, behandling och kontroll av TMD-patienter. Målet är att se till att TMD-patien-terna får en tidig bedömning. Ett multidisciplinärt samarbete kommer att möjliggöras i lämpliga fall och referenskriterierna kommer att klarläggas. Riktlinjerna kommer att visa hur olika discipliner kan bidra med sina respektive expertkunskaper och på så sätt bidra till en god patientvård.

OMNÄMNANDE

Vi vill rikta ett stort tack till nuvarande och tidiga-re samarbetspartners för deras viktiga bidrag: To-rill Torvund, Tanja Riise, Christin Thompson och Wera Geoghegan (sjuksköterskor och administra-törer), Marit Midtbø (ortodontist), Gunhild Aand-al (radiolog), Arne Geir Grønningsæter (käkkirurg) och Daina Fitins (bettfysiolog).

” De flesta

patienterna

har sömn­

svårigheter

och nästan alla

har katastrof­

tänkande.”

Tandläkartidningen 3 • 2016 77

disciplinary approach

Trond Berge, Borrik Schjødt, Rae F Bell, Anders Johansson, Anne Grethe Paulsberg, Jonn-Terje Geitung and Annika Rosén

Tandläkartidningen 2016; 108 (3): 68–77

Norway is in the process of establishing a natio-nal, multidisciplinary evaluation program for pa-tients with refractory orofacial pain (TMD). The program comprises a systematic multidisciplina-ry evaluation with a two year follow-up, together with national evidence-based guidelines on the evaluation and treatment of TMD.

Based on our data so far, the patients in this program characteristically have a long history of pain. Many have impaired mandibular function,

in addition to pain. The majority of patients report sleep disturbances and almost all have elevated catastrophizing scores.

Factors, such as sedentary lifestyle, subopti-mal dietary habits and vitamin defi ciencies need to be addressed. Inappropriate drug treatment is another confounding factor. Some patients have underlying medical conditions requiring further investigation.

Management of complex pain problems, such as refractory TMD requires a multidisciplinary

approach.●

dibular disorders (RDC/ TMD): development of image analysis criteria and examiner reliability for image analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107: 844–60.

32. Campbell LC, Riley JL 3rd,

Kashikar-Zuck S, et al. So-matic, aff ective, and pain characteristics of chronic TMD patients with sexual versus physical abuse histories. J Orofac Pain 2000; 14: 112.

33. Kvåle A, Skouen JS,

Ljung-gren AE. Discriminative validity of the Global Physiotherapy Examina-tion-52 in patients with long-lasting musculoske-letal pain versus healthy persons. J Musculoskelet

Pain 2003; 11: 23–36.

34. DaSilva AF, Shaefer J,

Keith DA. The temporo-mandibular joint: clinical and surgical aspects. Neuroimaging Clin N Am 2003; 13: 573–82.

35. Holmlund A, Lund B,

Weiner CK. Discectomy without replacement for the treatment of painful reciprocal clicking or catch ing and chronic closed lock of the tem-poromandibular joint: a clinical follow-up audit. Br J Oral Maxillofac Surg 2013; 51: 211–4.

36. Berge TI, Kubon B. Er

artroskopi av kjeveleddet eff ektivt mot smerter og gapevansker? Nor Tannlegeforen Tid 2012; 122: 670–5.

37. Holmlund A. Disc

deran-gements of the tempo-romandibular joint. A tissue-based characteri-zation and implications for surgical treatment. Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 36: 571–6.

38. Bjørnland T, Larheim

TA. Discectomy of the temporomandibular joint: 3-year follow-up is a reliable predictor for the long-term outcome. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 55–60.

39. Bjørnland T, Gjærum AA,

Møystad A. Osteo-arthritis of the tempo-romandibular joint: an evaluation of the eff ects and complications of corticosteroid injection compared with injection

with sodium hyaluronate. J Oral Rehabil 2007; 34: 583–9. 40. Møystad A, Mork-Knutsen BB, Bjørnland T. Injection of sodium hyaluronate compared to a corticosteroid in the treatment of patients with temporomandibular joint osteoarthritis: a CT evaluation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Endod 2008; 105: 53–60

41. Holmlund A, Lund B,

Weiner CK. Mandibular condylectomy with osteoarthrectomy with and without transfer of the temporalis muscle. Br J Oral Maxillofac Surg 2013; 51: 206–10.

42. Loveless T, Bjornland T,

Dodson TB, Keith DA.

Eff icacy of temporoman-dibular joint ankylosis surgical treatment. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 1276–82

43. Dragesund T, Råheim M.

Norwegian psychomo-tor physiotherapy and patients with chronic pain: Patients’ perspec-tive on body awareness. Physiother Theory Pract 2008; 24: 243–54.

44. Yu L, McCracken LM.

Model and processes of Acceptance and Commit-ment Therapy (ACT) for chronic pain including a closer look at the self. Curr Pain Headache Rep 2016 Jan; 20 (2): 12

Referenser (forts)

TMD­patienter med jämna mellanrum …”

Debatt

Gör din

E

” Förtroende tar lång tid att bygga upp och går blixtsnabb

t att rasera.”

Castillo Hotel Son Vida Kursgivare: Kursarrangör: 4 mm i ett svep • • • • NYHET! 3-års studie av J.W. van Dijken/U. Pallesen

presenterad på IADR i september 2014 – se abstract på www.dentsply .se

Delta i debatten i Tandläkartidningen!

karin.tidestrom@tandlakarforbundet.se

Debatt

Gör din

röst hörd

karin.tidestrom@tandlakarforbundet.se

Debatt

Vill du debattera? Skriv till:

redaktionen@tandlakarforbundet.se

V

Ehlers-Danlos syndrom (EDS), kan inte välja. Även tänderna är påverkade av det genetiska problemet med bindväve

n hos en del, dock inte alla. Trots noggrann skötsel kan tandfickor, blödande tan d

i EDS-gruppen (Berglund B, Björck E. Women with Ehlers-Danlos syndrome (EDS) experience low oral health-rela ted quality of life. Journal of Orofacial Pain, 2012;26(4):307-314).

Osäker munhälsa med

sällsynta diagnoser

Gör din röst hörd

FKG Dentaire SA

www.fkg.ch

Race, ett brett filsortiment

-från kanalsökning till ren

sning

Bemästrar metall-utmattning

Optimalt skärande Ingen skruveffekt Förbättrad resistens - Torque (vridmoment) och materialutmattning Exakt styrning Kundservice 08-676 5 4 10 eller www.fd.se

NY - Sterila och icke-sterila

Debatt

Ehlers-Danlos syndrom (EDS), kan inte välja. Även tänderna är påverkade av det genetiska problemet med bindväve

n hos en del, dock inte alla. Trots noggrann skötsel kan tandfickor, blödande tan d

Osäker munhälsa med

sällsynta diagnoser

Tandläkartidningen 3 • 2015

Debat

t

Gör din röst hörd

S

veriges Tandläkarförbun d be-höver en stark organisation och ett tydligt varumärke för a

tt kunna bedriva den verksamhet som ni medlemma

r, genom för-bundsmötet, gett f

örbundet i uppdra g att

utföra. Vi i förbundsstyrelsens stadge grupp

tar nu ett krafttag m ed att ändra och modernisera stad

garna i syfte att få ett starkt o

ch levande Tandläkarförbund. Sveriges Tandläkarförbunds or

ga-nisation har länge varit otydlig v ilket

ibland har gjort det svårt att driv a

tand-läkarnas professionella f rågor på ett kraftfullt sätt.

SAMTIDIGT HA R KONTAKTEN med alla er

som utgör Sverige s Tandläkarförbund, tandläkare och medlemmar, försvaga ts

då Tandläkarförbundet s aknar en lokal organisation och en d

irektkontakt med medleNu skmmarna. a det bli ändring! V

i i förb unds-styrelsens stadge

grupp arbetar i nten-sivt med det uppdrag som förbun dssty-relsen fått av förbundsmöt

et – att stärka Sveriges Tandläkarförbu

nd. I grunden. Syftet ä

r att säkra att vi även fortsatt kan ha e

tt levande förbund för alla t and-läkare. Vi gör det här tillsammans och riksföreningarna tar ett tydligar

e

an-svar för Tandläkarf örbundets verksam

-het. FÖRR

A ÅRET SATTE VI tillsam mans på pränt vad Tandläkarförbundet gör, vår mission: ”God livskvalite

t börjar i mun-nen. Sveriges Tand lä-karförbund ger tandlä-karna förutsättningar att utvecklas p rofessio-nellt, ständigt höja k va-liteten i svensk tandvård och därmed förbättra den orala hälsan i befolkningen.”

Ledstjärnan, visionen, för vår t arbete ch kvalitet i världsklass”. v och vi hoppas att nder den

Så stärker v i Tandläkarf

örbundet

” Nu skVi arbetar inta det bli ändring! ensivt /.../ med att stärk a Sveriges Tandläkarförbund. ” vi håller framtide n i vår.” Så börjar e n

text vi kallar Tandläkarförbun dets h

is-toria som vi inom förbun det tagit fram för att bli tydligare i v

år medlems re-krytering. Du kan l

äsa hela historien på hemsidan. VAD BETYDER D

ESSA RADER F ÖR DIG? För

oss i stadgegruppen betyder o rden att vi måste göra det möjligt för S veri-ges Tabund att bedndläkarför-riva

och utveckla sin verksamhet så att den i högsta grad stöttar dagens och morgondagens tand-läkare. Vi behöver en förbundso

rgani-sation som står stark m ot myndigheter och kan stärka me

dlemmarna både pe r-sonligt och professionellt. Allt f

ör en p

a-tientsäker vård.andläkarförbundet behöver

l Delar av förbundsstyrelsen på förbundsmöt et i december, då förslaget om e n stadgeänd-ring först lades fram.

närmare kontakt med dig s om är m ed-lem. Vi ser över våra kommunik

ations

-kanaler, både tryckta och digitala. Vi ändrar formerna för förb

undsmötet och skapar nya mötesplatser f

ör tan dläkar-nas frågor. Det är viktigt för hela för-bundsstyrelsen at

t du är med oss. Tveka inte att höra av dig med tankar och idé-er. Vi ska vara öppn

a med vad vi gör och ta emot synpunkter.

Du når stadgegruppen på e-post: jeanette.falk@tandlakarforbund

et. se, hela förbundsstyrelsen på k

ansli@

tandlakarforbundet och v år ordförande Hans Göransson på o

rdforande@ tand-lakarforbundet.se. Nikola

os Christidis, Sveriges Odontologiska L ärare Hampus Eksell, Sverig es Tandläkarförbunds Studerandeförening Peter Franzén, Tandläkare – Egen Ve rksamhet Kenth Nilsson, Tjänstetandläkarna 2015-05-07 10:58 röst hörd

Debatt

Gör din röst hörd

Digora® Optime-systemet gör ditt dagliga arbetsflöde enklare och effektivare. Ett diagnostikverktyg för alla intraorala

applikationer. Ledande kliniska resultat vid upprepade

tillfällen, automatiskt och effektivt med högsta tillförlitlighet.

Det smarta verktyget för alla intraorala bildbehov.

Digora® _{Optime är ett intraoralt bildplattesystem för dental radiografi.}

Intuitivt, lätt att lära, smart och effektivt diagnostikverktyg. • Överlägsen bildkvalitet automatiskt varje gång • Alla intraorala format (0,1,2,3 och 4C) • Prisvärd och pålitlig investering

Lätt, smart och effektivt.

Inbyteskampanj på Digora! Byt upp dig till det sensaste_{. Vi betalar} 16 500 kr för din gamla scanner! Ordinarie pris 59 000 kr – 16 500 kr inbyte = Ditt pris för helt ny modern scanner: 42 500 kr!

Alla priser är exkl. moms. Erbjudandet gäller så långt lagret räcker.

Världsledande leverantör av innovativa bildlösningar för tandvårdskliniker med höga krav. Dentalmind marknadsför Soredex 3D-röntgen, intraoral och extraoral röntgen. Dentalmind har de senaste och smartaste digitala bildlösningarna. Boka en demonstration eller beställ direkt på

dentalmind.com eller 0346-488 00 . tvecklingen av resistenta pa­

togener är alarmerande. In­ fektioner som under de se­ naste decennierna setts som tämligen banala kan i dag i värsta fall leda till att patienter avlider. Bara i Europa dör varje år 25 000 män­ niskor av infektioner som orsakats av antibiotikaresistenta patogener. Att i en högteknologisk sjukvård, där möjlighe­ terna att rädda människors liv ökat mar­ kant, riskera patienters hälsa och liv på grund av infektioner dä_{r inget antibioti­} kum har effekt är numViktiga åtgärder för aera en reell risk. tt komma åt detta globala problem är att minska an

Så kan vi hejda antib_{iotikaresistensen}

iciner lyckats uppnå [3]. Parallellt med enorma investeringa_{r tror jag därför att} vi även behöver vidta andra åtgärder. Jag tror också att andra a_{lternativ kan vara} åtminstone lika kraftfulla som de mil­ jarder som läggs på u

tveckling av nya lä­ kemedel. ENLIGT SOCIALSTYRELSENS _{riktlinjer 2011} gick bara en procent av de totala hälso­ och sjukvårdskostnaderna i Sverige till förebyggande [4]. 99 procent lades på att minska symtom eller, i b_{ästa fall, bota} sjukdomar när vi fått dem. Fördelningen borde se helt annorlu_{nda ut eftersom det} borde se helt annorlu_{nda ut eftersom det} är bättre att förebygga sjukdomar än att

munhälsa och sjukdomar i övriga de lar av kroppen [9]. Självklart är munnen en del av kroppen och immunsystemet. En studie på patienter med kronisk par­ odontit visade att tillskott av Lactobacil lus reuteri efter depura_{tion kunde minska} antalet patienter med djupa tandkötts­ fickor. Effekten antas bero på Lactobacil

Debatt

Gör din

röst hörd

P

lötsligt kom rapporter om peri­ implantit. Om en forsknings grupp rapporterade 6 procent av alla implantat med denna farsot, kom en annan med 12. Då började de första tala om 18. Beroen de på om man refererar procenten peri­ implantitit på implantat­ eller patientnivå

l l l l l l l Periimplantit: En avstötningsreaktion på en främmande kropp?

” ...starka skäl att betvivla att denna implantatens digerdöd var en realitet.”

plantatdesign kunde fungera bra, vilket rapporterades då debatten om detta im plantat var het (Albrektsson et al 2007). Man fick av allt att döma bekymmer först om man kombinerade nedslipning av implantatet in situ (rekommenderades ursprungligen) mening av detsamma – nd senare direkt belast­edslipningen ledde till vibrationer i benet och destruktion av

Debatt

Debatt

plantatdesign kunde fungera bra, vilket rapporterades då debatten om detta im­ plantat var het (Albrektsson et al 2007). Man fick av allt att döma bekymmer först om man kombinerade nedslipning

Debatt

som Hans Karlsson i_{nledde sitt} debatt-i ”tandvårdsfrågor”. Han skriver att det finns statsvetare, ekonomer och jurister i SKL:s korridorer, som med kunskaper om lagar, förordningar och offentlig för-valtning ska företräda medlemmarna i deras huvudmannaperspektiv. Så må vara fallet, m_{en det jag sa var} att det saknas odontologiskt sakkun-niga (odontologisk k_{ompetens). Så är} det! Både Socialstyrelsen, TLV och IVO har odontologiskt sakkunniga när tand-vårdsfrågor behandlas eller utreds (även om den borde förstärkas här och där).

Raimo Pälvärinne, tandläkare, doktorand i samhällsodontologi vid Malmö högskola missuppfattning eller en slarvig formulering.”

Replik: SKL saknar odo_{ntologisk kompetens}Replik på Hans Kari tandvårdsfrågor” ilssons debattartikel Tandläkartidninge ”Visst är SKL engagerat n nummer 12 2014.

D

et är mycket glädjande för _{mig som fri debattör i dag att} se att nytillträdde direktören för SKL:s (Sveriges Kommu-ner och Landsting) avdelning för vård och omsorg,

Hans Karlsson häv-dar i sitt inlägg att SKL arbetar med stort engagemang i frågor som rör tandvård. M_{en hans} formule-ring att ”även tänka i_{n tandvården” ger} mig min gamla bild a_{v att} tandvårdsfrå-gor inte finns med i S_{KL:s självklara} åta-ganden.

ler att ingå i nationella p_{atientenkäter i} SKL:s regi, som till e_{xempel görs inom} primärvården och s_{om naturlig del i} NPÖ (Nationell patientöversikt). primärvården och s_{om naturlig del i} NPÖ (Nationell patientöversikt). primärvården och s_{om naturlig del i}

Den senare frågan h_{ar jag förstått att} Hans Karlsson har ta-git tag i genom att lyf-ta in lyf-tandvården i frå-gan om e-hälsa. Sen är det bara att gå från ord till handling. Vi får se tiden an.

också att ”tandvården har ett ansvar för att alla barn får regelbunden tandvård”. Detta måste vare en missuppfattning eller en slarvig formulering. _{Vem är ”tandvården”? För att vara} for-mell så är det landstingen (de organisa-tioner som SKL företräder) som har det-ta ansvar. Sedan kan uppdragen läggas ut på offentliga eller p_{rivata utförare.}

Avslutningsvis vill jag förtydliga det

INNEHÅLLER ENZYMER _OCH PROTEINER _{– SOM} MUNNEN SJÄL V Förebygger hål och tandköttspr oblem STÄRKER MUNNENS _EGET FÖRSVAR zendium.se

Så kan vi hejda antib_{iotikaresistensen}

systemet och om d et går att förebygga sjukdom borde en k

onsekvens bli att be hovet av antibiotika minskar. Detta har vi visat i flera studier – barn som fick till skott av och använde mindre aI dag diskuteras sambntibiotika [6–8].andet mellan munhälsa och sjukdomar i övriga de­ lar av kroppen [9]. Självklart är munnen en del av kroppen och immunsystemet. En studie på patienter med kronisk par­ odontit visade att tillskott av lus reuteri

Debatt

Gör din

röst hörd

D

en 19 mars publicerade SBU en kartläggning av kunskaps läget inom barn- och ung domstandv

ården (En sys tematisk ka

rtläggning och granskning av systemati

ska översikter inom barn- och ungdom

standvården – vad vet vi egentligen?).

Professorer i upprop: D et är dags

” Det är otillfredsställande för professionen och borde oroa också beslutsfattare.”

Professorer i upprop: D et är dags

Fo

to: Gunilla Klingber

g

25 Tandläkartidningen 5 • 2015

Vill du debattera? Skriv till:

redaktionen@tandlakarforbundet.se

Professorer i upprop: D

et är dags att priori

tera barntandvården BLAND SEXÅRINGARNA är det 23 av 100

barn som behöver laga e ller har lagat mjölktänder. Bland 19-åringarna är det 66 procent som har karies eller lagn ing-ar. Då är initiala skador (tidig karies) inte medräknade. Bakom de, vid för-sta anblicke

n, goda siffrorna finns allt-så fortfaran

de en hel del sjukdom och många barn o

ch ungdomar som behö-ver vård.

Val av beha ndlingsmetod ska all-tid baseras på bästa tillgä

ngliga veten-skapliga underlag tillsammans med be-handlarens erfarenhet och patientens/ vårdnadshavarnas önskemål. Brist på evidens innebär inte med nödvändig-het att vi gö

r fel – men det betyder att vi inte säkert v

et om våra behandlingar är effektiva oc

h säkra, eller vilken metod som är mest kostnadseffektiv.

Ur såväl ett e tiskt som hälsoekono-miskt perspektiv är det e

xtra viktigt att den vård som ges barn o

ch ungdomar bygger på säker kunska

p. Om behand-lingsmetoderna är effektiva finns det bättre förutsättningar för en god ta nd-hälsa under resten av livet, något som kan spara pengar både för individen och för samhäll

et. Landstingens/regione r-nas årliga k

ostnader för barntandvår-den uppskattas till min

st 1 000 kronor per barn, alltså ca 2,2 m

iljarder kronor. Det är mycket pengar o

m man inte vet fullt ut att man bedriver e

ffektiv och sä-ker vård.

TANDVÅRDEN FÅR INTE slå sig till ro och säga att det v

ar ju inget nytt. Kunska ps-luckorna är s

å omfattande att de inte kan neglige

ras och vi har ett gemensamt ansvar att göra något åt saken.

Kartläggnin gen visar att det behövs klinisk behandlingsfor

skning inom de flesta områden inom barn- och un g-domstandvården. Vi har goda förut -sättningar för behandlingsforskning av

hög kvalitet i vårt land, men det kräver samarbete mellan vårdens alla aktörer och akademin. Barntandvården måste nu lyftas fram som e

tt prioriterat område inom odontologis

k forskning. Barntandvård behöver också komma m

ed i tandhäl-soregistret, och vi behöv

er nationella riktlinjer för barn- och u

ngdomstand-vården. Det gemensamm

a målet måste vara en effektiv, säker och kostnads ef-fektiv tandvård. Allt annat vore oetiskt.

Gunilla Klingberg,Professor, Malmö

Ingegerd Mejàre,

Professor emerita, Malmö

Christina Stecksén-Blicks,

Professor, Umeå

Svante Twetman,

Professor, Köpenhamn Samtliga undertecknare är pedodontister som medverkat i SBU-kartläggningen av kunskapsluckorna. 5 ÅRS GARANTI

på ALLA A-dec stolar & units!!! Driftkostnader är frustrerande! Säkerställ därför dina kostnader med kvalitet från A-dec!

Tel: 08 564 373 70 www.bigmandental.se

4 Debatt 24-25.indd 25