Utvärdering av munhälsorelaterad livskvalitet hos ungdomar med fast apparatur - en randomiserad multicenterstudie

(1)

Utvärdering av

munhälsorelaterad livskvalitet

hos ungdomar med fast

apparatur

- en randomiserad multicenterstudie

Johanna Karjalainen

Cajsa Zeidler

Handledare: Docent Liselotte Paulsson

Masterarbete (30 hp)

Malmö Universitet

Tandläkarprogrammet

Odontologiska fakulteten

(2)

SAMMANFATTNING

Syfte: Syftet med studien är att undersöka hur den munhälsorelaterade livskvaliteten

förändras hos ungdomar med trångställning under och efter behandling, i jämförelse med innan, vid behandling med konventionellt (Victory) respektive självligerande bracketsystem (Damon Q) för fast tandställning.

Material och metod: Studiedeltagare från fyra specialistkliniker i Sverige fyllde i Child

Perceptions Questionnaire (CPQ) 11-14 bestående av två globala frågor och fyra domäner; orala symtom, funktionella begränsningar, känslomässigt välbefinnande och socialt

välbefinnande, innan (T0) under (T1) och efter behandling (T2). Parade och oparade t-test

användes.

Resultat: 108 studiedeltagare rekryterades, varav 49 pojkar och 59 flickor. Antal

studiedeltagare som besvarade T0 var 108, vid T1 87 och vid T2 46. Mellan T0 och T1

försämrades det totala CPQ-medelvärdet för Victory-gruppen, men resultatet var inte signifikant för Damon-gruppen. Domänerna orala symptom och funktionella begränsningar försämrades för båda behandlingsgrupperna. Vid jämförelse mellan T0 och T2 förbättrades det

totala CPQ-medelvärdet samt domänerna orala symptom, känslomässigt välbefinnande och socialt välbefinnande för Victory-gruppen. I Damon-gruppen sågs ingen signifikant skillnad mellan T0 och T2. Vid analys av alla flickor oberoende av behandlingsgrupp förbättrades det

totala CPQ-medelvärdet samt domänerna känslomässigt välbefinnande och socialt välbefinnande mellan T0 och T2. Pojkarna visade endast förbättring av orala symtom.

Slutsats: Sammanfattningsvis påvisades en försämrad munhälsorelaterad livskvalitet under

behandling och en förbättrad efter behandling jämfört med innan behandling, för de som behandlades med Victory bracketsystem. Flickornas munhälsorelaterade livskvalitet

förbättrades i fler avseenden än pojkarnas efter behandling, oberoende av behandlingsgrupp. Ytterligare kliniska studier behövs för att bekräfta dessa samband.

(3)

2

Evaluation of oral

health-related quality of life among

adolescents with fixed

appliance

- a randomised multicenter study

Johanna Karjalainen

Cajsa Zeidler

Supervisor: Associate professor Liselotte Paulsson

Master thesis (30 ECTS)

Malmö University

Dental programme

Faculty of Odontology

(4)

2

ABSTRACT

Purpose: The purpose of this study is to evaluate the development of oral health-related

quality of life (OHRQoL) among adolescents with crowding before, during and after

treatment with fixed appliance, with conventional (Victory) and self-ligated bracket systems (Damon Q).

Materials and methods: Subjects from four orthodontic specialist clinics in Sweden,

completed Child Perceptions Questionnaire (CPQ) 11-14 consisting of two global items and four domains; oral symptoms, functional limitations, emotional being and social well-being, before (T0), during (T1) and after (T2) treatment. Paired and unpaired t-tests were used.

Results:108 subjects were recruited, 49 boys and 59 girls. The number of subjects who

answered T0 was 108, at T1 87 and at T2 46. The total CPQ-mean score worsened between T0

and T1 in the Victory group, but the result was not significant in the Damon group. The

domains of oral symptoms and functional limitations worsened in both bracket systems. Between T0 and T2 the total CPQ-mean score and the domains of oral symptoms, emotional

well-being and social well-being improved in the Victory group. The Damon group showed no significance between T0 and T2. The girls, regardless of bracket system, improved the total

CPQ-mean score, the emotional well-being and social well-being domains between T0 and T2,

whereas the boys only improved the oral symptom domain.

Conclusion: In this study, the OHRQoL worsened during treatment and improved after

completed treatment compared to before treatment for the subjects treated with the Victory bracket system. The girls’ OHRQoL improved in more aspects than the boys’ after treatment, regardless of bracket system. Further clinical studies are needed to confirm these correlations.

(5)

3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

SAMMANFATTNING ... 1 ABSTRACT ... 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING ... 3 INTRODUKTION ... 4 Trångställning ... 4

Behandlingsbehov och index ... 4

Behandling av trångställning ... 5

Munhälsorelaterad livskvalitet ... 6

Mätmetoder för munhälsorelaterad livskvalitet ... 7

Tidigare studier om bettavvikelser och munhälsorelaterad livskvalitet ... 7

Syfte ... 8

Frågeställningar... 8

Hypotes ... 9

MATERIAL OCH METOD ... 9

Deltagare ... 9 Inklusionskriterier ... 9 Exklusionskriterier ... 9 Design ... 10 Variabler ... 10 Statistik... 11 RESULTAT ... 12 DISKUSSION ... 15 Resultatdiskussion ... 15 Metoddiskussion ... 17

Diskussion av etiska och samhälleliga aspekter ... 19

Konklusion ... 20

(6)

4

INTRODUKTION

WHO:s definition av hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt

välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom och funktionsnedsättning. (1) Hälsa och oral hälsa har stor betydelse för livskvaliteten. Munhälsorelaterad livskvalitet är en term som brukar användas för att beskriva den orala hälsans påverkan på livskvaliteten. Smärta,

funktionella begräsningar samt tändernas och munnens utseende påverkar människors vardag och välbefinnande och därmed den munhälsorelaterade livskvaliteten. (2)

Bettavvikelse är ett vanligt oralt tillstånd. Framförallt synliga bettavvikelser kan påverka självuppfattning och munhälsorelaterad livskvalitet negativt. Traditionell forskning inom ortodontin har nästan enbart fokuserat på objektiva mått vid bedömning av graden av behandlingsbehov, men få studier tar hänsyn till patientens subjektiva uppfattning. Det är också viktigt att beakta patientens perspektiv som ett komplement till det objektiva för att förbättra den ortodontiska tandvården och göra den mer patientcentrerad.

Trångställning

Ocklusion värderas utifrån maxillans och mandibelns relation till varandra i sagittal-, transversal- och vertikalled samt displacering, trångställning och glesställning av tänder. (3) Bettavvikelse är ingen sjukdom och det finns variation inom vad som kallas normal eller ideal ocklusion. En bettavvikelse behöver inte nödvändigtvis vara förenat med ett

ortodontiskt behandlingsbehov.

Trångställning är en vanlig bettavvikelse och prevalensen varierar mellan 12% och 52% hos barn och ungdomar i olika populationer. (4–7) Skillnaden mellan tandstorlek och

alveolarutskottets volym kan leda till trångställning med antingen lingualt eller buckalt displacerade tänder, eller rotation av tänderna. Mindre trångställning är vanligt

förekommande, särskilt i underkäksfronten. (8)

Obehandlade trångställda tänder anteriort kan upplevas estetiskt störande och resulterar ofta i negativ effekt på munhälsorelaterad livskvalitet. (9) Syftet med behandlingen av

trångställning är att jämna ut tandraderna. (10) För korrigering i det permanenta bettet kan man antingen vidga tandbågen för att få mer plats alternativt minska tandsubstans genom extraktion eller reducering av emalj approximalt. (9)

Behandlingsbehov och index

I Sverige används olika typer av index då urvalet görs för erbjudande om ortodontisk behandling. I majoriteten av regionerna används Svenska Socialstyrelsens

behandlingsbehovsindex, följt av index of orthodontic treatment need (IOTN) och några regioner använder eget index. (10)

IOTN är ett vanligt index internationellt. Enligt detta finns fem graderingar av

behandlingsbehov (gradering 1-5); non, little, moderate, great och very great. Trångställning kan innebära olika graderingar, beroende på allvarlighetsgrad. Gradering 5 erhålls vid

(7)

5

hindrad eruption på grund av trångställning, bortsett från de tredje molarerna. Vid gradering 4 ska patienten ha en displacering större än 4 mm, vid gradering 3 en displacering mellan 2–4 mm och vid gradering 2 en displacering mellan 1–2 mm. I gradering 1, med inget

behandlingsbehov, är displaceringen 1 mm eller mindre. (11)

Majoriteten av de olika mätmetoderna för ortodontiskt behandlingsbehov tar enbart hänsyn till den kliniska undersökningen och objektiva mått, som morfologiska förändringar. (12) Det är dock viktigt att inkludera patientens subjektiva perspektiv i behovet av behandling.

Behandling av trångställning

Tandreglering kan utföras med antingen fast eller avtagbar tandställning och 27% av alla barn i Sverige får någon typ av ortodontisk behandling. Den vanligaste behandlingsformen är fast tandställning, vilket utgör ca 20% av verksamheten inom ortodonti och kan behandla i princip alla typer av bettavvikelser. Fast tandställning består av en metallbåge som fixeras till

tänderna med hjälp av fästen (brackets) för att kunna korrigera tändernas position. Fjädrar och gummidrag kan också behövas beroende på vilken bettavvikelse som ska behandlas. (10) Det finns en mängd olika system för fasta tandställningar (9) såsom konventionella- och självligerande bracketsystem.

Vid konventionella brackets ligeras en båge till varje bracket med en elastomer eller

stålligatur. Under de senaste decennierna har en ny teknik med självligerande brackets blivit populär, där bracketen själv har en låsningsmekanism som ligerar bågen, vilket gör att bågen kan löpa mer fritt i bracketen jämfört med om en elastomer används. Den påstås av

fabrikanten ge mer biologiskt vävnadssvar och minska behandlingstid samt obehag jämfört med den konventionella tekniken. Eftersom mindre kraft krävs för att flytta tänder, på grund av mindre friktion, påstås den nya tekniken orsaka mindre oönskade effekter, såsom förlust av parodontal vävnad. (13)

Studier som undersökt skillnad i behandlingsperiod mellan konventionella och självligerande brackets kom fram till att det inte fanns någon tydlig skillnad i behandlingstid. (14–16) Det verkar inte heller finnas någon skillnad i smärtupplevelse mellan de två typerna av brackets, förutom vid insättande och avlägsnande av bågtråden då det självligerande bracketsystemet uppvisade mer smärta. (17) En systematisk översikt från Chen et al visar på att självligerande brackets har en liten, men signifikant förkortad tid i behandlingsstolen vid öppning av

bracketsen samt en signifikant minskad proklinering av underkäksincisiverna. (18) Dock är forskningsunderlaget fortfarande begränsat och det finns behov av ytterligare studier som utvärderar behandling med självligerande brackets.

(8)

6

Munhälsorelaterad livskvalitet

Termerna hälsa eller oral hälsa och livskvalitet samt oral health related quality of life

(OHRQoL), det vill säga munhälsorelaterad livskvalitet, är breda och kopplade till glädje och tillfredsställelse med livet. Det är en stor utmaning att mäta livskvalitet och

munhälsorelaterad livskvalitet då termerna har olika betydelser i olika sammanhang. (3) Munhälsorelaterad livskvalitet har av Locker och Allen definierats som “Påverkan av orala sjukdomar och störningar på aspekter av vardagen som en patient eller person värdesätter. Denna ska vara av tillräcklig omfattning vad det gäller frekvens, svårighetsgrad eller varaktighet för att påverka uppfattningen om deras liv generellt.” (19)

Inglehart och Bagramian menar att munhälsorelaterad livskvalitet definieras av en persons värdering av hur följande fyra faktorer påverkar dennes välbefinnande; funktionella faktorer, psykologiska faktorer, sociala faktorer och upplevelse av smärta eller obehag (se figur 1). (20)

Figur 1. Huvudkomponenterna av munhälsorelaterad livskvalitet enligt Inglehart och Bagramian (20)

Inom traditionell medicinsk forskning liksom inom ortodontisk forskning har man framför allt fokuserat på objektiva mätmetoder istället för metoder som undersöker individers

subjektiva åsikter. (12,21) En systematisk översikt från 2014 såg att de flesta studierna främst mäter morfologiska förändringar för att utvärdera behandlingsresultat, medan de flesta

studierna inte tog hänsyn till patientens perspektiv av behandlingen. (12) Denna aspekt har dock fått ökat forskningsintresse på senare år.

För att mäta individers upplevelser, beteenden, känslor och attityder används bland annat enkät- eller intervjustudier, vilka är exempel på indirekta observationer där data samlas in genom frågor till studiedeltagarna. (21)

(9)

7

Mätmetoder för munhälsorelaterad livskvalitet

Det har utvecklats olika metoder för att bedöma munhälsorelaterad livskvalitet. De flesta är avsedda för vuxna, där de vanligaste metoderna är Oral Health Impact Profile (OHIP) och Oral Impacts on Daily Performances (OIDP). (3)

Tre vanliga mätmetoder för bedömning av barns munhälsorelaterade livskvalitet är Child Perceptions Questionnaire (CPQ), the Child Oral Impacts on Daily Performances (C-OIDP) and the Child Oral Health Impact Profile (COHIP). Reliabiliteten och validiteten föreföll enligt Gilchrist et al vara adekvat för alla tre mätmetoderna. Den mest frekvent använda är CPQ och främst originalversionen CPQ11-14. (22)

Child Perception Questionnaire (CPQ) 11-14 utvecklades på grund av avsaknaden av

mätinstrument för att bedöma den munhälsorelaterade livskvaliteten hos barn och ungdomar i åldrarna 11-14. Deltagarna i den ursprungliga studien var barn och ungdomar i åldrarna 11 till 14 år med olika dentala sjukdomar (huvudsakligen karies), bettavvikelser och orofaciala avvikelser (främst läpp-käk och/eller gomspalt). Enkäten består av 37 frågor, varav två globala och resterande är indelade i fyra undergrupper; (1) orala symtom, (2) funktionella begränsningar, (3) känslomässigt välbefinnande och (4) socialt välbefinnande. Validiteten och reliabiliteten för CPQ11-14 har visats vara hög. (23)

Enkäten har blivit översatt till svenska med hjälp av en process kallad ”linguistic validation” rekommenderad av Mapi Research Institute i Lyon, Frankrike. Den svenska versionen av CPQ11-14 har utvärderats i en masteruppsats och hade enligt denna en hög validitet och reliabilitet och verkar vara ett bra instrument för att mäta munhälsorelaterad livskvalitet bland svenska barn i åldrarna 11-14. (3)

Tidigare studier om bettavvikelser och munhälsorelaterad livskvalitet

Det har gjorts många studier för att utvärdera bettavvikelser och ortodontiskt

behandlingsbehovs påverkan på den munhälsorelaterade livskvaliteten. Senare studier visar på att det finns ett samband mellan bettavvikelser och sämre munhälsorelaterad livskvalitet (24–29) men att den är liten (24,26). Två metaanalyser av Sun et al visar att ju allvarligare bettavvikelsen var, desto större var påverkan på den munhälsorelaterade livskvaliteten (25,30) medan andra studier visar på att typen av bettavvikelse är av betydelse. De senare påvisar att anterior bettavvikelse påverkade negativt, framförallt överbett (27–29) medan korsbett, saxbett, djupt eller öppet bett däremot inte har någon signifikant påverkan. (27,29) Å andra sidan visar en kohortstudie att det ortodontiska behandlingsbehovet hade begränsad påverkan på den munhälsorelaterade livskvaliteten, medan tandvårdsrädsla och huvudvärk visade sig vara starkare påverkande faktorer. (31)

Åldern verkar också ha en betydelse för bettavvikelsers påverkan på den munhälsorelaterade livskvaliteten. Kragt et al. kom fram till att barn i åldrarna 11-14 år hade störst sannolikhet att få en försämrad munhälsorelaterad livskvalitet. Vad det gäller graden av försämrad

(10)

8

barn utan bettavvikelse. (24). En annan studie visade på att barn mellan 12–15 år hade störst påverkan på munhälsorelaterad livskvalitet på grund av sin bettavvikelse och att påverkan minskade med ökad ålder. (25) Kulturella skillnader verkar också spela in. (24)

Gällande könsskillnader visar studier på att flickor med bettavvikelser har sämre

munhälsorelaterad livskvalitet och uppvisar högre självupplevt behandlingsbehov än pojkar. (32–34)

Forskning inom området har även undersökt hur den munhälsorelaterade livskvaliteten förändras under behandling. En systematisk översikt och en nyligen publicerad kohortstudie visade att den munhälsorelaterade livskvaliteten försämrades under behandling. (35,36) De två tidigare nämnda studierna och ytterligare en systematisk översikt såg också en förbättrad munhälsorelaterad livskvalitet efter avslutad ortodontisk behandling jämfört med innan behandling. (35–37)

Studier på andra hälsotillstånds påverkan på hälsorelaterad livskvalitet bland barn och ungdomar har funnit att fetma, akne och symtomatisk astma var relaterade till en sämre hälsorelaterad livskvalitet. (38–40)

Det är viktigt att undersöka patienternas upplevelse av en behandling utöver objektiva mått för att bedöma behandlingsresultat. Det krävs mer kunskap om hur den munhälsorelaterade livskvaliteten förändras under och efter behandling. Det finns flera faktorer som är av relevans att undersöka i förhållande till detta, bland annat om det skiljer sig mellan olika tandställningar samt mellan flickor och pojkar. Denna kunskap kan vara till hjälp vid behandlingsplanering och utvärdering av kostnadseffektiviteten av ortodontisk behandling. Studien undersöker därför den munhälsorelaterade livskvaliteten under behandling hos två olika bracketsystem för fast apparatur, samt om det finns en skillnad mellan könen.

Syfte

Syftet med denna studie är att undersöka om och hur den munhälsorelaterade livskvaliteten påverkas hos barn i åldrarna 12–17 år med trångställning som behandlas med två typer av fasta bracketsystem; konventionella och självligerande, före, under och efter behandling. Studien undersöker också könsskillnader i den munhälsorelaterade livskvaliteten före och efter behandling.

Frågeställningar

● Hur är den munhälsorelaterade livskvaliteten för ungdomar i åldrarna 12 till 17 år som behandlas med konventionella respektive självligerande brackets innan behandling och hur förändras den efter 9–12 månaders behandling samt 1–2 månader efter avslutad behandling?

● Finns det någon skillnad i den munhälsorelaterade livskvaliteten mellan flickor och pojkar innan och 1–2 månader efter avslutad behandling?

(11)

9

Hypotes

Hypotesen är att det inte finns någon skillnad i den munhälsorelaterade livskvaliteten mellan de två olika bracketsystemen innan behandling, eftersom studiedeltagarna var randomiserade in i respektive behandlingsgrupp. Vad det gäller förändring av den munhälsorelaterade livskvaliteten under behandlingens gång, tror vi att den är sämre under pågående behandling för båda behandlingsgrupperna, men att självligerande brackets inte har en lika stor

försämring. Detta då de självligerande påstås orsaka mindre obehag. Vi tror att den munhälsorelaterade livskvaliteten blir bättre efter avslutad behandling för båda

behandlingsgrupperna jämfört med innan behandlingen påbörjades. Denna hypotes förklaras av att studiedelatagarna upplever subjektivt förbättrad estetik, men att behandlingsresultatet inte skiljer sig mellan bracketsystemen. Vi tror också att den munhälsorelaterade

livskvaliteten är lägre bland flickor än hos pojkar eftersom studier visar på att flickor med bettavvikelser har sämre munhälsorelaterad livskvalitet och högre självupplevt

behandlingsbehov.

MATERIAL OCH METOD

Deltagare

Studiedelatagarna rekryterades från fyra olika specialistkliniker inom ortodonti och

inkluderar pojkar och flickor i åldrarna 12 till 17 år med trångställning och tanddisplacering enligt behandlingsbehovsindexet IOTN. Åldersspannet valdes för att studiedelatagarna skulle ha permanent bett samt för att barn vid denna ålder förväntas ha uppnått en sådan mognad att de kan förstå och ge adekvata svar på enkätfrågorna. Deltagarna valdes enligt inklusions- och exklusionskriterierna nedan.

Inklusionskriterier

1. Ålder: 12 till 17 år (ska ha fyllt 12 år vid behandlingsstart till och med kalenderåret individen fyller 17 år)

2. Platsförhållande: Trångställda och displacerade tänder i minst en käke 3. Sagittellt: Normalbett (±1 kuspbredd)

4. Vertikalt: Överbitning ≥ 0mm mätt vid centrala incisiver

5. Transversellt: Normal relation eller dentoalveolär transversell avvikelse 6. Samtliga tänder och anlag till och med sexor

Exklusionskriterier

1. Kraniofaciala syndrom och skeletala anomalier 2. Diagnostiserad reumatoid artrit

3. Tidigare ortodontisk behandling 4. Basala transversella avvikelser

5. Retinerade tänder där aktiv framdragning och friläggning krävs 6. Pågående sugovanor

7. Subjektiva, kliniska eller radiologiska fynd efter trauma 8. Patologiska förändringar i anslutning till tandrötter

(12)

10

9. Fickdjup ≥5mm vid sammanlagt ≥ 4 ytor på 1:or eller 6:or 10. Tänderna täcks till stor del av kraftiga bakteriebeläggningar

11. Behandlingsplan som innefattar extraktioner, behandling i endast en käke eller annan ortodontisk apparatur än buckalt placerade brackets

12. Studiedeltagare som av språkskäl inte kan kommunicera på svenska eller har kommunikativ funktionsnedsättning

Design

En prövning vid regionala etikprövningsnämnden i Lund och blivit godkänd (Dnr 2014/647). Studien är en prospektiv randomiserad multicenter-studie där studiedeltagarna behandlades på fyra olika kliniker i Sverige; Falun, Östersund, Helsingborg och Malmö. Studiedeltagarna randomiserades i två grupper och behandlades enligt straight-wire konceptet med två olika bracketsystem, konventionella bracketsystem (Victory .022, 3M®) och självligerande bracketsystem (Damon Q .022, Ormco®). Behandlingen följde två strikta protokoll enligt respektive bracketsystems rekommendation. Randomiseringen följde rekommendationen från the CONSORT Group. En statistiker utförde randomiseringen med en datoriserad

slumptalsgenerator för alla kliniker. Ogenomskinliga kuvert distribuerades till klinikerna och när en ny studiedeltagre godkänt medverkan i studien drogs ett kuvert innehållande

behandlingsmetod. Studiedeltagarna fyllde i en enkät om munhälsorelaterad livskvalitet CPQ11-14 vid tillfället för behandlingsstart (T0), efter ca 9–12 månader av behandling (T1)

samt ca 1–2 månader efter avslutad behandling (T2) för att undersöka livskvaliteten innan,

under och efter behandling (se figur 2). Enkäterna samlades in under perioden från 2016-09-00 till

2019-09-04.

Denna studie är en del av ett större projekt, CROWDIT, med samma studiedeltagare där flera andra kliniska parametrar utvärderas.

Figur 2. Tidsaxel över behandling och utlämning av enkäter.

Variabler

CPQ11-14 består av 37 frågor, där de två första, så kallade globala frågorna, avser den generella munhälsan och dess påverkan på välbefinnandet med fyra svarsalternativ. Resterande frågor är indelade i fyra domäner; orala symtom, funktionella begränsningar, känslomässigt välbefinnande och socialt välbefinnande. Studiedeltagarna får svara på frågor om hur ofta olika händelser har inträffat med fem svarsalternativ, vilket graderas med poäng; aldrig (=0), någon enstaka gång (=1), ibland (=2), ofta (=3), varje eller nästan varje dag (=4) samt vet inte. ”Vet inte” graderas som inget svar. De två frågor som behandlade den generella munhälsan graderas 0 till 3 (se bilaga 1).

(13)

11

Statistik

All statistik bearbetades och analyserades i IBM SPSS Statistics version 25. Vi valde att modifiera metoden och använda medelvärdet för samtliga giltiga svar i respektive domän och medelvärdet av varje domäns medelvärde blir det totala CPQ-medelvärdet. Det maximala CPQ-medelvärdet är därmed 4.

För att undersöka eventuella skillnader mellan behandlingsgrupper, kön och olika tidpunkter i behandlingen användes parade och oparade t-test. På grund av ett för litet material studerades det totala antalet flickor och pojkar, istället för könsskillnader i och mellan

behandlingsgrupperna (se figur 3). Gränsen för signifikans sattes till p-värdet 5% (P <0.05). När datum på enkäten saknades eller var svårtolkat kontrollerades detta i patientjournaler. Handledare och statistiker var behjälpliga vid de statistiska beräkningarna.

Figur 3. Flödesschema över studiegrupperna; behandlingsgrupperna Victory och Damon Q samt det totala antalet flickor och

(14)

12

RESULTAT

Totalt 108 ungdomar deltog i studien vid T0, varav 49 pojkar och 59 flickor. Victory-gruppen

bestod av 55 personer och Damon-gruppen av 53 individer. Alla studiedeltagare hann inte färdigt med behandlingen och svarade därmed inte på enkäter vid T1 och/eller T2, därför

minskar populationens storlek efterhand (se figur 4). Inga enkäter uteslöts. Vid ett fall fanns två ifyllda svarsalternativ, då valdes det lägre. Generellt sett var det god svarsfrekvens, med maximalt 3% saknade svar per fråga. Tre frågor utmärkte sig med en hög andel av

svarsalternativet ”vet inte”, med maximalt 25% per fråga, vilka var frågor om dålig

andedräkt, munandning och svårigheter med att spela musikinstrument. Övriga frågor hade låg andel av svarsalternativet ”vet inte”.

Det fanns ingen signifikant skillnad mellan

behandlingsgruppernas CPQ-medelvärden vid T0.

Det fanns en signifikant försämring av det totala CPQ-medelvärdet mellan T0 och T1 i Victory-gruppen, men inte i

Damon-gruppen. Domänerna orala symptom och funktionella begräsningar visade signifikant försämring i båda

behandlingsgrupperna, men inte för övriga domäner (se tabell 1)

Vid jämförelse mellan T0 och T2 sågs en signifikant förbättring

av det totala CPQ-medelvärdet samt i domänerna orala symptom, känslomässigt välbefinnande och socialt välbefinnande för Victory-gruppen, men inte i domänen funktionella begräsningar. I Damon-gruppen sågs ingen signifikant skillnad i några av värdena (se tabell 1). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan Victorys och Damons resultat mellan T0 och T2 (se figur 5).

Vid jämförelse mellan T0 och T2 oberoende av

grupptillhörighet visade pojkarna en signifikant förbättring av orala symptom, men inte av de andra CPQ-medelvärdena. Flickorna, oberoende av grupp, uppvisade däremot en signifikant förbättring av det totala CPQ-medelvärdet och domänerna känslomässigt välbefinnande och socialt välbefinnande, men inte i övriga domäner (se tabell 2).

Figur 4. Antalet enkäter vid respektive tidpunkter i behandlingen

(15)

14

Tabell 1. Medelvärde för CPQ i de två behandlingsgrupperna Victory (V) och Damon (D)

T0 T1 T2 _{V - D}P T0 P T0 - T1 P T0 - T2

NS ≥0,05 = inte signifikant

V n= 55 D n= 53 V n= 47 D n= 40 V n= 25 D n= 21 V D V D

Medel SD Medel SD Medel SD Medel SD Medel SD Medel SD

Totalt CPQ-värde 0,50 0,28 0,48 0,42 0,59 0,37 0,61 0,39 0,32 0,23 0,38 0,28 NS 0,047 NS 0,007 NS Domäner Orala symptom 0,92 0,48 0,88 0,57 1,2 0,51 1,2 0,52 0,60 0,33 0,78 0,45 NS <0,001 <0,001 0,011 NS Funktionella begränsningar 0,51 0,36 0,45 0,38 0,83 0,46 0,71 0,47 0,41 0,28 0,32 0,29 NS <0,001 0,001 NS NS Känslomässigt välbefinnande 0,48 0,48 0,55 0,78 0,43 0,60 0,44 0,56 0,30 0,47 0,46 0,55 NS NS NS 0,026 NS Socialt välbefinnande 0,26 0,31 0,23 0,39 0,24 0,34 0,32 0,49 0,10 0,16 0,15 0,23 NS NS NS 0,012 NS

Tabell 2. Medelvärde för CPQ efter kön

T0 T2 P T0 - T2

Flickor n= 59 Pojkar n= 49 Flickor n= 26 Pojkar n= 20 Flickor Pojkar

Medel SD Medel SD Medel SD Medel SD

Totalt CPQ-värde 0,58 0,35 0,48 0,43 0,37 0,28 0,31 0,22 0,002 NS Domäner Orala symptom 0,87 0,41 0,95 0,64 0,71 0,38 0,65 0,43 NS 0,030 Funktionella begränsningar 0,54 0,39 0,50 0,39 0,38 0,30 0,36 0.27 NS NS Känslomässigt välbefinnande 0,75 0,60 0,46 0.69 0,44 0,56 0,27 0,42 0,024 NS Socialt välbefinnande 0,31 0,38 0,23 0,39 0,12 0,17 0,13 0,22 0,008 NS

(16)

15

Figur 5. Jämförelse mellan behandlingsgruppernas CPQ-resultat mellan T0 och T2

DISKUSSION

Resultatdiskussion

Denna studie undersökte hur den munhälsorelaterade livskvaliteten förändras före, under och efter behandling med fast apparatur med två olika typer av bracketsystem; konventionella (Victory) och självligerande (Damon). De huvudsakliga fynden är att den munhälsorelaterade livskvaliteten försämrades under behandling och förbättrades efter behandling, jämfört med innan behandling, för de som behandlades med Victory-brackets, sett till de totala CPQ-medelvärdena. För Damon var dessa resultat inte signifikanta.

Vid analys av de fyra olika CPQ-domänerna, försämrades endast orala symptom och funktionella begränsningar under behandlingen för båda behandlingsgrupperna.

Att dessa försämrades i denna studie kan förklaras av att den fasta apparaturen kan ge smärta, påverka tal- och tuggförmåga eller ge andra besvär eller obehag. Efter behandling

förbättrades behandlingsgruppen med Victory-brackets i samtliga domäner utom funktionella begränsningar, jämfört med innan. Att detta gällde det känslomässiga och sociala

välbefinnandet i närvarande studie kan vara till följd av en enligt normen förbättrad estetik och därmed förbättrad självkänsla och självuppfattning. Förbättringen av orala symtom kan förklaras med att det fastnar mindre mat i munnen efter korrigerad trångställning. Att detta inte gällde domänen funktionella begränsningar kan förklaras av att trångställning inte har en funktionell påverkan, utan främst estetisk.

Studiens fynd överensstämmer med tidigare forskning. En systematisk översikt och en

nyligen publicerad kohortstudie av Jaeken et al fann att den munhälsorelaterade livskvaliteten blev sämre under pågående behandling, både några veckor (35) och ett år in i behandlingen. (36)

(17)

16

En förbättring av den munhälsorelaterade livskvaliteten efter behandling i jämförelse med innan påbörjad behandling har även setts i två systematiska översikter samt Jaeken et al. (35– 37). Att den munhälsorelaterade livskvaliteten till en början försämras under behandling och därefter förbättras efter behandling stämmer överens med hypotesen för studien.

Vid jämförelse mellan könen sågs en signifikant förbättring av CPQ-medelvärdet för flickor efter behandling vad det gäller det totala CPQ-medelvärdet samt det känslomässiga- och sociala välbefinnandet. Pojkarna visade däremot endast en signifikant förbättring av orala symptom. Tidigare studier visar att flickor med bettavvikelser rapporterar en sämre munhälsorelaterad livskvalitet än pojkar, även i en vuxen population. (41,42) Detta skulle kunna förklaras av att flickor möjligen värderar att passa in både socialt och utseendemässigt högre än pojkar. En stor del av tonåren är sökandet efter den egna identiteten och

grupptillhörighet. Självbilden och självkänslan påverkas mycket av sociala medier med dess ideal och tonåringens närmsta omgivning, vilken ofta är kompisar, familj och skola. En översiktsartikel visar att flickor lägger större vikt vid goda relationer och har starkare oro över hur de värderas av jämnåriga och kompisar jämfört med pojkar. (43) En annan

förklaring till att pojkarna inte visade en signifikant skillnad i övriga domäner eller det totala CPQ-medelvärdet kan vara att gruppen pojkar var för liten, 20 pojkar respektive 26 flickor. Det gjordes ingen poweranalys av respektive kön vilket gör att det är ovisst om antalet pojkar är tillräckligt stor för att kunna dra slutsatser av resultatet.

Det fanns endast signifikant förbättring i Victory-gruppen mellan innan och efter behandling. Att Damon-gruppen inte visade någon förbättring kan eventuellt bero på att den gruppen var något färre i antal än Victory-gruppen (21 versus 25) i och med att det inte fanns en

signifikant skillnad mellan behandlingsgruppernas förändring av CPQ-medelvärdena innan och efter behandling. Fortsatt insamling av material pågår till CROWDIT-projektet.

Tidigare studier varav en systematisk översikt, på både vuxna och barn, tyder på att

framförallt synliga, anteriora bettavvikelser påverkar den munhälsorelaterade livskvaliteten negativt (27–29), vilket skulle kunna betyda att de individer med en mer synlig trångställning skulle påverkas mer och därmed ha en större kapacitet att påverkas positivt av den

ortodontiska behandlingen. (27) Studien tillät även att studiedeltagarna hade vissa andra bettavvikelser, vilket gör att man inte kan utesluta att dessa kan ha påverkat resultatet. Det finns många faktorer som påverkar den munhälsorelaterade livskvaliteten negativt. Tidigare studier visar på att bland annat barn med frekvent huvudvärk (31), TMD (44,45) ångest och depression (44) samt tandvårdsrädsla (31,46) skattar sämre i enkäter. Det sågs även ett samband mellan smärta vid det senaste tandvårdsbesöket och sämre

munhälsorelaterad livskvalitet. (46) För att minska påverkan av ovan nämnda möjliga felkällor hade man kunnat kompensera för dessa vid de statistiska beräkningarna. I och med att huvudvärk och TMD-smärta har visats påverka den munhälsorelaterade livskvaliteten till det negativa är det därför troligt att smärta som uppkommer vid insättning och aktivering av tandställningen kan påverka skattningen av CPQ-enkäterna till det negativa.

(18)

17

Det är också troligt att andra faktorer i livet kan påverka hur man upplever sin livskvalitet och munhälsorelaterad livskvalitet, vilket då kan påverka skattningen i CPQ-enkäten. Exempel på en sådan faktor kan vara självkänsla, vilket i sig kan påverkas av flera faktorer. Studier har hittat ett samband mellan ett lägre självförtroende och en sämre munhälsorelaterad

livskvalitet (47) samt en högre självupplevt behandlingsbehov. (48) Hur man upplever sin munhälsorelaterade livskvalitet kan också variera med olika etniska och socioekonomiska kulturer. (27)

Studiedeltagarna hade friska förhållanden i munnen. Vid kariesaktivitet eller omfattande gingivit erbjöds inte ortodontisk behandling. Därför kan dessa uteslutas som påverkande faktorer i studien.

Metoddiskussion

Originalversionen CPQ11-14 som användes i denna studie är en lång enkät med 37 frågor och barnen i studien fyller även i flera andra enkäter vid samma tillfälle. Trots detta visade enkäterna en hög svarsfrekvens. Det har utvecklats förkortade versioner av CPQ11-14 med 8 respektive 16 frågor. (49) En studie har jämfört de förkortade versionerna med

originalversionen och den visade att de förkortade versionerna har en acceptabel validitet och reliabilitet jämfört med originalversionen. CPQ11-14 med 16 frågor visade ha något bättre resultat än de med 8 frågor. (50) Detta talar för att den kortare versionen med 16 frågor kunde använts även till denna studie, vilket hade varit mer tidseffektivt.

Innan behandlingsstart fanns ingen signifikant skillnad mellan de olika

behandlingsgruppernas CPQ-medelvärden. Studiedeltagarna randomiserades till de båda grupperna och därmed bör det inte finnas någon skillnad innan behandlingsstart.

Randomiseringen görs för att hindra olika faktorer från att påverka studieresultatet samt den snedvridning eller bias som kan uppkomma när studieförfattarna själva väljer vilka som ska få respektive behandling.

I denna studie användes ingen kontrollgrupp som inte fick behandling. En sådan hade

minskat risken för att andra faktorer påverkar resultatet, såsom att studiedeltagarna blir äldre. I framtida studier hade en kontrollgrupp därför kunnat öka tillförlitligheten av resultatet. Däremot finns det en risk att de tillfrågade som randomiseras till kontrollgruppen nekar till deltagande i studien, eftersom de inte vill avstå behandling, vilket gör att kontrollgruppen blir för liten.

Två av enkätens frågor är väldigt specifika, medan övriga är mer generella. Dessa två

förstnämnda frågor gällde användning av sugrör och att spela blåsinstrument. Det är troligen få som har daglig erfarenhet av detta vilket kan göra det svårt att svara på dessa frågor. Man kan därför ifrågasätta validiteten hos dessa två frågor. Eventuellt hade dessa kunnat uteslutas från enkäten för att uppnå en högre tillförlitlighet.

(19)

18

I den engelska versionen finns inte “vet inte” som ett svarsalternativ. Detta alternativ är tillagt i denna enkät då tanken var att kunna förstå varför inget annat svar angavs. Det visades dock finnas tre frågor som utmärkte sig med en högre andel ”vet inte” till svar, varav den högsta hade 25% med detta svarsalternativ. Ett svar med “vet inte” får ingen poäng och räknas därför vid beräkningarna likvärdigt som inget svar, vilket utgjorde ett problem vid statistisk beräkning. Andelen saknade svar tillsammans med svarsalternativ “vet inte” medförde att det i denna studie valdes att göra ett medelvärde av CPQ-värdena istället för att summera

samtliga svarsalternativ, såsom enkäten traditionellt använts. Detta gjordes för att få ett mer tillförlitligt resultat, eftersom flertalet saknade svar kan ge ett missvisande CPQ-värde. Många enkätstudier utesluter de enkäter som saknar en bestämd andel ifyllda svar, medan andra löser detta genom att använda sig av medianvärdet på hela enkäten för de saknade svaren. I en studie där de har använt sig av CPQ har enkäter exkluderats om det varit mer än 25% saknade svar (31). Dessa problem kunde undvikits genom uteslutning av “vet inte” som svarsalternativ samt noggrann kontroll över att samtliga svarsalternativ var ifyllda.

Vid behandling av datan uppkom en misstanke om att studiedeltagarna inte förstod att de skulle svara på frågorna relaterat till deras munhälsa. Några exempel är att deltagarna hade fyllt i att de var osams med andra barn och/eller familj eller att de behöver längre tid än andra för att äta en måltid efter att behandlingen är avslutad, vilket är ett oväntat svar. För att undkomma detta hade noggrannare muntlig information kunnat ges innan enkäten fylldes i. En annan misstänkt missuppfattning är frågan som löd ”Hur ofta har du andats med

munnen?”, vilken fick en högre andel med ”vet inte” till svar. Det fanns flera antecknade kommentarer nedanför denna fråga, bland annat “dum fråga”. Det är lätt att missförstå frågan på grund av hur den är formulerad och eftersom många någon gång andas med munnen, exempelvis vid ansträngning. Även frågan ”Hur ofta har du dålig andedräkt?” fick en högre andel med svarsalternativet ”vet inte”, vilket kan förklaras av att det är svårt att uppfatta om sig själv.

Barnen blir möjligen mer uppmärksamma och medvetna om sina bettavvikelser under behandling när tandvårdspersonal pratar om korrigeringar av små avvikelser under behandlingen. Om så är fallet hade detta kunnat påverka skattningen i de två senare CPQ-enkäterna till det högre.

Munhälsorelaterad livskvalitet är svårt att göra mätbart. CPQ är en metod som med poängsättning enligt en skala försöker värdera och jämföra den munhälsorelaterade

livskvaliteten, men livskvalitet är naturligtvis mer komplext än så. Att det i enkäten är en (1) poäng mellan vardera steg i svarsalternativen och att poängen sedan kan slås samman för att sammanställa livskvaliteten är en konstruerad modell i ett försök att omvandla något abstrakt till något mätbart.

CPQ11-14 är ett validerat mätinstrument och är ett vanligt använt sådant för att mäta munhälsorelaterad livskvalitet. Det medför att resultaten är lättare att jämföra med andra

(20)

19

studier. Tillsammans med att studiedeltagarna är randomiserade in i behandlingsgrupperna gör det studiens resultat mer tillförlitliga.

Det finns få kliniska studier i detta forskningsområde som utvärderar behandling, vilket gör att denna studie tillför kunskap om utvecklingen av munhälsorelaterad livskvalitet vid ortodontisk behandling över tid. Detta kan bidra med kunskap om hur den

munhälsorelaterade livskvaliteten förändras under behandlingens gång samt om den ortodontiska behandlingen kan förbättra denna.

Studien är en multicenterstudie där fyra olika kliniker i landet ingår. Detta betyder att olika patientgrupper och behandlare var inkluderade, vilket gör att risken för att andra faktorer påverkar resultatet minskar och att spridningen av studiedeltagarna blir större.

Diskussion av etiska och samhälleliga aspekter

Vad det gäller den etiska aspekten av studiens metod är det bra att båda

behandlingsgrupperna, konventionellt- och självligerande bracketsystem, erbjudits beprövade behandlingar enligt ett standardprotokoll för respektive bracketsystem. Dock finns det

förbättringspotential i graden av anonymitet på enkäterna. Tanken var att enkäten endast skulle märkas med kodnummer men på grund av otydlighet i enkäten, där det fanns ett fält för att fylla i namn, fylldes ändå namn i. Alla analyser i SPSS och presentation av resultat är dock anonymiserat.

Vad det gäller hållbarhetsperspektivet av studien finns det flera punkter som kan förbättras. En möjlighet skulle kunna vara att göra enkäten digital istället för att använda sig av

pappersenkäter, vilket skulle minska miljöpåverkan genom minskad användning av naturens resurser. Dessutom hade svarsfrekvensen kunnat påverkats positivt genom att enkäten är programmerad till att kräva att samtliga svar är ifyllda för att godkännas. Studiedeltagaren skulle då fylla i enkäten digitalt på kliniken via exempelvis dator, surfplatta eller

mobiltelefon. Om det skulle behövas köpas in digitalt hjälpmedel för detta skulle det medföra en ökad utgift för studien jämfört med vad kopieringsmaterial kostar, men samtidigt sparas många timmars avlönad arbetstid som gått till att hantera pappersenkäterna genom att slippa kopiera, sortera, skanna och skicka enkäter från de olika orterna. Vissa svårtolkade

handskrivna datum och svar hade även kunnat läsas lättare, precis som att sammanställningen kunnat göras digitalt med mindre risk för felkällor som det innebär att mata in enkäterna förhand i statistikprogrammet SPSS.

Resorna till och från kliniken påverkar också miljön, men olika mycket beroende på

färdmedel, bränsle, avstånd mellan specialistklinik, skola, arbete och hem samt antalet besök som patient och förälder behöver ta sig till skolan. Dessa faktorer varierar också beroende på var i landet patienten är bosatt, då det är tätare med specialistkliniker i södra jämfört med norra Sverige, vilket även påverkar avståndet för att få ortodontibehandling utförd. Ett ökat avstånd innebär också en ökad kostnad och tid för familjen vilket kan påverka andelen som tackar ja och fullföljer behandling. Tandvårdens mål är en tandvård på lika villkor för hela

(21)

20

befolkningen och tandvården ska vara lätt tillgänglig enligt Sveriges Tandvårdslag (SFS 1985:125) (51) och detta är ett exempel på ett avseende där den inte är på lika villkor, men det kan samtidigt finnas svårigheter för mindre kliniker på landsbygden att rekrytera anställda och få verksamheten lönsam.

Kostnadseffektiviteten av behandlingen är också en viktig aspekt då samhället påverkas ekonomiskt av tandreglering, bland annat genom den tid som föräldrar är borta från jobb på grund av tandregleringsbehandling. Även barnens frånvaro från skolan kan göra att barnet eventuellt hamnar efter i skolarbete och kan påverka sociala relationer. Därför är det extra viktigt att undersöka om behandlingsmålet uppfylls för att jämföra samhällskostnader och utvärdera om behandlingen är kostnadseffektiv eller inte. Vid trångställning grundar sig behandlingsbehovet i objektiva mått med målet att framförallt uppnå jämna tandrader och därmed förbättrad estetik. Estetik är subjektivt och patientens upplevelse överensstämmer inte alltid med professionens bedömning, vilket gör att man kan ifrågasätta om behandlingen ska anses som lyckad om patienten inte upplever en förbättrad estetik av behandlingen. Studien visade att studiedeltagarnas munhälsorelaterade livskvalitet förändrades under tandregleringsbehandlingen och det tyder på att deras subjektiva upplevelse påverkas under behandlingen, vilket är viktigt att beakta. Resultaten tyder därmed på att behandling av trångställning i detta hänseende anses vara lyckad.

För att få en djupare förståelse om orsakerna till att den munhälsorelaterade livskvaliteten förändras under och efter behandling kan kvalitativa studier, som intervjustudier, göras för att komplettera kunskapen från kvantitativa studier som denna. Insamlingen av data fortsätter efter den här studien färdigställts, vilket gör att det finns möjlighet att senare uppdatera statistiken med ett större material och därmed få ett mer tillförlitligt resultat.

Konklusion

Sammanfattningsvis påvisades en försämrad munhälsorelaterad livskvalitet under behandling och en förbättrad efter behandling jämfört med innan behandling, för de som behandlades med Victory bracketsystem. Flickornas munhälsorelaterade livskvalitet förbättrades i fler avseenden än pojkarnas efter behandling, oberoende av behandlingsgrupp. Ytterligare kliniska studier behövs för att bekräfta dessa samband.

Tack

Ett stort tack till Liselotte Paulsson för handledning och vägledning under arbetets gång. Vi vill också tacka Michal Wiaderny, Kristina Johansson och Anna Brechterför behjälplighet vid datainsamling.

(22)

21

REFERENSER

1. Grad FP. The Preamble of the Constitution of the World Health Organization. Bull World Health Organ 2002; 80: 981–4.

2. Petersen PE, Programme WHOOH. The world oral health report 2003 : continuous improvement of oral health in the 21st century - the approach of the WHO Global Oral Health Programme / Poul Erik Petersen [Internet]. Geneva PP - Geneva: World Health Organization; 2003.

3. Dimberg L. MALOCCLUSIONS AND QUALITY OF LIFE. Cross-sectional and longitudinal studies in children. Swedish Dent journalSupplement 2015; (237): 1-88,10.

4. Helm S. Malocclusion in Danish children with adolescent dentition: An epidemiologic study. Am J Orthod 1968; 54: 352–66.

5. Thilander B, Myrberg N. The prevalence of malocclusion in Swedish schoolchildren. Scand J Dent Res 1973; 81: 12–21.

6. Thilander B, Pena L, Infante C, Parada SS, de Mayorga C. Prevalence of malocclusion and orthodontic treatment need in children and adolescents in Bogota, Colombia. An epidemiological study related to different stages of dental development. Eur J Orthod 2001; 23: 153–67.

7. Dimberg L, Lennartsson B, Arnrup K, Bondemark L. Prevalence and change of malocclusions from primary to early permanent dentition: A longitudinal study. Angle Orthod 2015; 85: 728–34.

8. Bondemark L. Classification of malocclusions. In: Thilander B, Bjerklin K,

Bondemark L, editors. Essential Orthodontics. Oxford: John Wiley & Sons.; 2017: 9. Bjerklin K, Bondemark L. Crowding of teeth. In: Thilander B, Bjerklin K, Bondemark

L, editors. Essential Orthodontics. John Wiley & Sons; 2017:

10. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv: en systematisk litteraturöversikt [Internet]. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2005.

11. Brook PH, Shaw WC. The development of an index of orthodontic treatment priority. Eur J Orthod 1989; 11: 309–20.

12. Tsichlaki A, O’Brien K. Do orthodontic research outcomes reflect patient values? A systematic review of randomized controlled trials involving children. Am J Orthod Dentofac Orthop 2014; 146: 279–85.

13. Damon DH. The rationale, evolution and clinical application of the self-ligating bracket. Clin Orthod Res 1998; 1: 52–61.

14. Pandis N, Polychronopoulou A, Eliades T. Self-ligating vs conventional brackets in the treatment of mandibular crowding: a prospective clinical trial of treatment duration and dental effects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 132: 208–15.

15. Scott P, DiBiase AT, Sherriff M, Cobourne MT. Alignment efficiency of Damon3 self-ligating and conventional orthodontic bracket systems: a randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 134: 470.e1-470.e8.

16. Hamilton R, Goonewardene MS, Murray K. Comparison of active self-ligating brackets and conventional pre-adjusted brackets. Aust Orthod J 2008; 24: 102–9. 17. Fleming PS, Dibiase AT, Sarri G, Lee RT. Pain experience during initial alignment

with a self-ligating and a conventional fixed orthodontic appliance system. A randomized controlled clinical trial. Angle Orthod 2009; 79: 46–50.

18. Chen SS, Greenlee GM, Kim JE, Smith CL, Huang GJ. Systematic review of self-ligating brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 137: 726.e1-726.e18; discussion 726-7.

(23)

22

19. Locker D, Allen F. What do measures of ‘oral health-related quality of life’ measure? Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35: 401–11.

20. Bagramian R, Inglehart MR. Oral health-related quality of life. [Internet]. Quintessence Pub.; 2002.

21. Hansagi H, Allebeck P. Enkät och intervju inom hälso- och sjukvård: handbok för forskning och utvecklingsarbet. [Internet]. Studentlitteratur; 1994.

22. Gilchrist F, Rodd H, Deery C, Marshman Z. Assessment of the quality of measures of child oral health-related quality of life. BMC Oral Health 2014; 14: 40.

23. Jokovic A, Locker D, Stephens M, Kenny D, Tompson B, Guyatt G. Validity and reliability of a questionnaire for measuring child oral-health-related quality of life. J Dent Res 2002; 81: 459–63.

24. Kragt L, Dhamo B, Wolvius EB, Ongkosuwito EM. The impact of malocclusions on oral health-related quality of life in children-a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig 2016; 20: 1881–94.

25. Sun L, Wong HM, McGrath CP. Relationship Between the Severity of Malocclusion and Oral Health Related Quality of Life: A Systematic Review and Meta-analysis. Oral Health Prev Dent 2017; 15: 503–17.

26. Liu Z, McGrath C, Hagg U. The impact of malocclusion/orthodontic treatment need on the quality of life. A systematic review. Angle Orthod 2009; 79: 585–91.

27. Kallunki J, Sollenius O, Paulsson L, Petren S, Dimberg L, Bondemark L. Oral health-related quality of life among children with excessive overjet or unilateral posterior crossbite with functional shift compared to children with no or mild orthodontic treatment need. Eur J Orthod 2018;

28. Dimberg L, Arnrup K, Bondemark L. The impact of malocclusion on the quality of life among children and adolescents: a systematic review of quantitative studies. Eur J Orthod 2015; 37: 238–47.

29. Masood M, Suominen AL, Pietila T, Lahti S. Malocclusion traits and oral health-related quality of life in Finnish adults. Community Dent Oral Epidemiol 2017; 45: 178–88.

30. Sun L, Wong HM, McGrath CPJ. Association between the severity of malocclusion, assessed by occlusal indices, and oral health related quality of life: A systematic review and meta-analysis. Oral Heal Prev Dent 2018; 16: 211–23.

31. Dimberg L, Lennartsson B, Bondemark L, Arnrup K. Oral health-related quality-of-life among children in Swedish dental care: The impact from malocclusions or orthodontic treatment need. Acta Odontol Scand 2016; 74: 127–33.

32. Sun L, Wong HM, McGrath CPJ. The factors that influence oral health-related quality of life in 15-year-old children. Health Qual Life Outcomes 2018; 16.

33. Svedström-Oristo AL, Pietilä T, Pietilä I, Tolvanen M, Varrela J, Alanen P. An analysis of residual orthodontic treatment need in municipal health centres. Eur J Orthod 2015; 37: 398–402.

34. Kragt L, Jaddoe V, Wolvius E, Ongkosuwito E. The association of subjective orthodontic treatment need with oral health-related quality of life. Community Dent Oral Epidemiol 2017; 45: 365–71.

35. Zhou Y, Wang Y, Wang X, Volière G, Hu R. The impact of orthodontic treatment on the quality of life a systematic review. BMC Oral Health 2014; 14: 66.

36. Jaeken K, Cadenas De Llano-Pérula M, Lemiere J, Verdonck A, Fieuws S, Willems G. Reported changes in oral health-related quality of life in children and adolescents before, during, and after orthodontic treatment: A longitudinal study. Eur J Orthod 2019; 41: 125–32.

(24)

23

18 years improve oral health-related quality of life? A systematic review and meta-analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017; 151: 644–55.

38. Schwimmer JB, Burwinkle TM, Varni JW. Health-Related Quality of Life of Severely Obese Children and Adolescents. JAMA 2003; 289: 1813.

39. Everhart RS, Fiese BH. Asthma severity and child quality of life in pediatric asthma: A systematic review. Patient Educ Couns 2009; 75: 162–8.

40. Vilar GN, Santos LA dos, Sobral Filho JF. Quality of life, self-esteem and

psychosocial factors in adolescents with acne vulgaris. An Bras Dermatol 2015; 90: 622–9.

41. Ukra A, Foster Page LA, Thomson WM, Farella M, Tawse Smith A, Beck V. Impact of malocclusion on quality of life among New Zealand adolescents. N Z Dent J 2013; 109: 18–23.

42. Silvola A-S, Närhi L, Tolvanen M, Pirttiniemi P. Gender-specific associations of malocclusion traits with oral health-related quality of life in a Finnish adult population. Eur J Orthod 2019;

43. Rose AJ, Rudolph KD. A review of sex differences in peer relationship processes: potential trade-offs for the emotional and behavioral development of girls and boys. Psychol Bull 2006; 132: 98–131.

44. de Souza Barbosa T, Gavião MBD, Castelo PM, Leme MS. Factors Associated with Oral Health-related Quality of Life in Children and Preadolescents: A Cross-sectional Study. Oral Health Prev Dent 2016; 14: 137–48.

45. Shueb SS, Nixdorf DR, John MT, Alonso BF, Durham J. What is the impact of acute and chronic orofacial pain on quality of life? J Dent 2015; 43: 1203–10.

46. Merdad L, El-Housseiny AA. Do children’s previous dental experience and fear affect their perceived oral health-related quality of life (OHRQoL)? BMC Oral Health 2017; 17: 47.

47. Agou S, Locker D, Streiner DL, Tompson B. Impact of self-esteem on the oral-health-related quality of life of children with malocclusion. Am J Orthod Dentofac Orthop 2008; 134: 484–9.

48. dos Santos PR, Meneghim M de C, Ambrosano GMB, Filho MV, Vedovello SAS. Influence of quality of life, self-perception, and self-esteem on orthodontic treatment need. Am J Orthod Dentofac Orthop 2017; 151: 143–7.

49. Jokovic A, Locker D, Guyatt G. Short forms of the Child Perceptions Questionnaire for 11-14-year-old children (CPQ11-14): Development and initial evaluation. Health Qual Life Outcomes 2006; 4.

50. Foster Page LA, Thomson WM, Jokovic A, Locker D. Epidemiological evaluation of short-form versions of the Child Perception Questionnaire. Eur J Oral Sci 2008; 116: 538–44.

(25)

1

BILAGA 1

ENKÄT MUNHÄLSA

Datum Namn Kod

………. ……… ………..

Kom ihåg

• Du ska inte skriva ditt namn på frågeformuläret

• Det är inget prov och det finns inga rätta eller felaktiga svar • Prata inte med någon om frågorna när du svarar på dem. Dina svar är hemliga och ingen du känner kommer att se dem. • Läs varje fråga noggrant och tänk på det som hänt de senaste 3 månaderna när du svarar på frågorna

• Innan du svarar, fråga dig själv:

Händer det här mig på grund av min munhälsa (tänder, läppar, mun eller käkar). • Med munhälsa menar vi allt som rör tänder, läppar, mun eller käkar.

Sätt ett kryss X i rutan för det svar som stämmer bäst för dig.

Försök att svara med det som bäst beskriver det du upplever. Om du inte kan svara på frågan, sätt ett kryss X i rutan för Aldrig.

Exempel:

Hur ofta har du svårt att koncentrera dig i skolan?

Aldrig Någon

enstaka gång

Ibland Ofta Varje eller

nästan varje dag

Vet inte

Om du har haft svårt att koncentrera dig i skolan på grund av problem med munnen eller tänderna väljer du det svar som passar bäst. Om det beror på något annat, sätt ett kryss X i rutan för Aldrig.

1. Hur skulle du säga att din munhälsa är?

(Med munhälsa menar vi allt, som rör dina tänder, läppar, käkar eller mun.)

Mycket bra Bra Sådär Dålig

2. Hur mycket påverkar munhälsan ditt dagliga liv?

(26)

2

OM PROBLEM FRÅN MUNNEN

Under de senaste 3 månaderna, hur ofta har du haft:

3. Ont i dina tänder, läppar käkar eller mun?

enstaka gång

Vet inte

4. Blödande tandkött?

enstaka gång

Vet inte

5. Sår i munnen?

enstaka gång

Vet inte

6. Dålig andedräkt?

enstaka gång

Vet inte

7. Mat som fastnat i eller mellan dina tänder?

Enstaka gång

Vet inte

8. Mat som fastnat i gommen?

enstaka gång

(27)

3

HAR DETTA HÄNT PÅ GRUND AV DIN MUNHÄLSA?

Under de senaste 3 månaderna, hur ofta har du:

9. Andats genom munnen?

enstaka gång

Vet inte

10. Behövt längre tid än andra för att äta en måltid?

enstaka gång

Vet inte

11. Haft svårt för att sova?

Enstaka gång

Vet inte

12. Haft svårt för att bita av eller tugga mat som äpple, morot eller kött?

enstaka gång

Vet inte

13. Haft svårt för att gapa stort?

Enstaka gång

Vet inte

14. Svårt att uttala något ord?

enstaka gång

(28)

4 15. Svårt att äta mat som du skulle vilja äta?

enstaka gång

Vet inte

16. Svårt att dricka med sugrör?

enstaka gång

Vet inte

17. Svårt att dricka eller äta varm eller kall dryck eller mat?

enstaka gång

Vet inte

NÅGRA FRÅGOR OM KÄNSLOR?

Har du känt så här på grund av din munhälsa? Om du känt så här på grund av

något annat ska sätta kryss i rutan ”Aldrig”. Under det senaste 3 månaderna, hur

ofta har du på grunda av din munhälsa:

18. Känt dig irriterad eller frustrerad?

enstaka gång

Vet inte

19. Känt dig osäker på dig själv?

enstaka gång

Vet inte

20. Känt dig blyg eller generad?

enstaka gång

(29)

5 21. Oroat dig för vad andra tycker om dina tänder, läppar, mun eller käkar?

enstaka gång

Vet inte

22. Oroat dig för att du inte ser lika bra ut som andra?

enstaka gång

Vet inte

23. Varit upprörd?

enstaka gång

Vet inte

24. Känt dig nervös eller rädd?

enstaka gång

Vet inte

25. Oroat dig för att inte vara lika frisk som andra?

enstaka gång

Vet inte

26. Oroat dig för att du är olik andra barn och ungdomar?

enstaka gång

(30)

6

NÅGRA FRÅGOR OM SKOLAN

Har du känt så här på grund av din munhälsa? Om du känt så här på grund av

något annat ska sätta kryss i rutan ”Aldrig”. Under det senaste 3 månaderna, hur

ofta har du på grunda av din munhälsa:

27. Varit borta från skolan på grund av munnen, tänderna eller tandbehandling?

enstaka gång

Vet inte

28. Haft svårt att koncentrera dig i skolan?

enstaka gång

Vet inte

29. Haft svårt att göra dina läxor?

enstaka gång

Vet inte

30. Inte velat tala eller läsa högt inför klassen?

enstaka gång

Vet inte

NÅGRA FRÅGOR OM FRITIDSAKTIVITETER OCH NÄR DU ÄR MED ANDRA

PERSONER

Har du varit med om att detta hänt på grund av munhälsa? Om det hänt på grund

av något annat ska du sätta kryss i rutan ”Aldrig”. Under det senaste 3

månaderna, hur ofta har du på grund av din munhälsa:

31. Undvikit att delta i fritidsaktiviteter efter skolan?

enstaka gång

(31)

7 32. Inte velat tala med andra barn eller ungdomar?

enstaka gång

Vet inte

33. Undvikit att le eller skratta när du varit med andra barn och ungdomar?

enstaka gång

Vet inte

34. Haft svårt att spela musikinstrument som blockflöjt, flöjt, klarinett eller trumpet?

Enstaka gång

Vet inte

35. Inte velat vara med andra barn eller ungdomar?

enstaka gång

Vet inte

36. Varit osams med andra barn eller din familj?

enstaka gång

Vet inte

37. Andra barn och ungdomar retat dig eller kallat dig för dumma saker?

enstaka gång