EFFEKT AV FYSISK TRÄNING SOM PREVENTIV ÅTGÄRD MOT KOGNITIV SVIKT HOS ÄLDRE

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

EFFEKT AV FYSISK TRÄNING

SOM PREVENTIV ÅTGÄRD MOT

KOGNITIV SVIKT HOS ÄLDRE

EN LITTERATURSTUDIE

REBECCA ALSVOLD

ULRIKA RÖDIGER

EFFEKT AV FYSISK TRÄNING

SOM PREVENTIV ÅTGÄRD MOT

KOGNITIV SVIKT HOS ÄLDRE

EN LITTERATURSTUDIE

REBECCA ALSVOLD-TÖRNDAHL

ULRIKA RÖDIGER

Alsvold-Törndahl, R & Rödiger, U. Effekt av fysisk träning som preventiv åtgärd mot kognitiv svikt hos äldre. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15

högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, institutionen

för vårdvetenskap, 2016.

Bakgrund: Andelenäldreväxer ochdärmedandelen somlider avkognitiv svikt.

Metoder föratt upprätthålla och främjahälsablir allt viktigare.

Syfte: Belysa effekten av fysisk träning som preventiv åtgärd mot kognitiv svikt

hos äldre över 55 år.

Metod: Avsikten var attsamlastudier, med kvantitativ ansats, vilka visade sambandmellanfysisk träningsomen förebyggandemetodmotkognitiv svikt.

Artiklar, med kvantitativ ansats, söktes med hjälp av databaserna PubMed och CINAHL.

Resultat: Sambandet, där fysisk träning verkar positivt, som prevention mot

kognitiv svikt, kan ses genom de samlade studiernas olika mätmetoder.

Komplexitet, emellertid, visar på möjligheten där påverkan av andra individuella faktorer inte kan uteslutas.

Konklusion: Kognitiv svikt kan påverkas genom fysisk träning.

EFFECT OF PHYSICAL

EXERCISE AS A PREVENTIVE

INTERVENTION AGAINST

COGNITIVE IMPAIRMENT OF

ELDERLY

A LITERATURE REVIEW

REBECCA ALSVOLD-TÖRNDAHL

ULRIKA RÖDIGER

Alsvold-Törndahl, R & Rödiger, U. Effect of physical exercise as a preventive intervention against cognitive impairment of elderly. A literature review. Degree

Project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and

Society, Department of Care Science, 2016.

Background: The proportion of elderly is growing and thus the proportion that are

affected by cognitive impairment. Methods for maintaining and promoting health are becoming increasingly important.

Aim: Illustrate the effectof physical exerciseas apreventiveaction against cognitive impairment by elderly 55 years and older.

Method: The intention was to gather studies, with quantitative approach, which

showed connection between physical exercises as a preventive method against cognitive impairment. Articles, with quantitative approach, were searched using the databases of PubMed and CINAHL.

Results: The context,in whichphysical exercise appearspositive,as prevention againstcognitive impairment, canbe seen through thegatheredstudies'different measurement methods. Complexity, however, is showing the possibility to the influence by other individual factors that cannot be ruled out.

Conclusion: Cognitive impairment can be influenced by physical exercise.

Keywords: Cognitive impairment, elderly, physical activity, physical exercise,

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING ... 1

BAKGRUND ... 1

Kognitiv svikt och Demenssjukdom ... 1

Mätmetoder ... 3

Fysisk aktivitet ... 3

Fysisk inaktivitet, otillräcklig aktivitet och sedentärt beteende ... 4

Mätmetoder ... 5

Promotivt och preventivt hälsoarbete ... 5

Sjuksköterskans promotiva och preventiva arbete ... 6

Problemformulering... 7 SYFTE ... 7 METOD ... 7 Val av Databaser ... 7 Urval ... 8 Litteratursökning i Databaser ... 8 Kvalitétsgranskning ... 11 Innehållsanalys ... 12 RESULTAT ... 13 Objektiva mätmetoder ... 13 Subjektiva mätmetoder ... 15 Blandade mätmetoder ... 16 DISKUSSION ... 17 Metoddiskussion ... 17

Val av databaser, urval och sökning av artiklar ... 17

Kvalitetsgranskning ... 18

Resultatdiskussion ... 19

Författarnas egen reflektion & Framtida forskning ... 20

KONKLUSION ... 20

REFERENSLISTA ... 21

Bilaga 1 Artikelmatris ... 27

INLEDNING

Då författarna, med olika erfarenhet av demenssjukvård, av en händelse läste en nätartikel om fysisk träning, som förebyggande mot kognitiv svikt och verkande för en viss volymökning av hjärnan, blev intresset förankrat för ämnet.

Ökande ålder räknas idag som den enskilt största oberoende riskfaktorn till

kognitiv svikt och i en del fall leder den ökande åldern till demenssjukdom. Andra riskfaktorer till kognitiv svikt är även minskat socialt umgänge och mer

stillasittande, sedentär livsstil, vilket inte sällan drabbar den allt äldre befolkningen.

BAKGRUND

Idag blir människor allt äldre. I Sverige har befolkningen i åldern + 65 mer än fördubblats från nittonhundratalets början till idag (Statistiska Centralbyrån, SCB, 2014). Detta beror framför allt på en förbättrad levnadsstandard i form av bostad, hygien, framsteg inom medicin, bättre kost samt en ökad motståndskraft gentemot infektionssjukdomar (Iwarsson, 2011). Med den ökande åldern tillkommer dock risk för åldersrelaterade tillstånd och sjukdomar, såsom kognitiv svikt och demens (Cyarto et al, 2012). Den största riskfaktorn till demenssjukdomar är, enligt Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering (SBU, 2008), ökande ålder.

World Health Organisation (WHO, 2015) menar att en av de globalt största orsakerna till oförmåga att leva ett självständigt liv hos äldre, är att drabbas av demenssjukdom. År 2015 fastställdes det totala antalet demenssjuka till 47,5 miljoner människor. År 2030 beräknas antalet öka till 75,6 miljoner och för år 2050 är prognosen tredubblad, vilket motsvarar 135,5 miljoner människor (a a).

Kognitiv svikt och Demenssjukdom

Termerna kognitiv svikt och demens används ibland felaktigt som synonyma (Kirkevold, 2010). Detta på grund av att de kognitiva funktionerna, såsom förmåga till uppmärksamhet, minne, att lära nya saker och även verbal förmåga, sviktar vid demenssjukdom. Kognitiv svikt kan förekomma och förvärvas på flera olika sätt, exempelvis genom stress, depression, konfusion och allvarlig somatisk sjukdom, hjärnskada, hypo- och hypertyreos samt användning av vissa läkemedel. Definition av tillstånd hos äldre med utgångspunkt från kognitiv försämring sker därför genom utredning (a a).

Mild kognitiv svikt (MCI, eng. mild cognitive impairment) är en klinisk diagnos som används när det är svårt att veta utveckling av kognitivt tillstånd över tid. MCI beräknas till 50 % vara ett förstadie till demenssjukdom och kan fångas upp genom screening. Dessutom skall medelålders till äldre personer med en eller flera riskfaktorer, såsom rökning, hög alkoholkonsumtion, fetma, diabetes, högt kolesterol eller hypertoni, erbjudas hälsokontroll med eventuell behandling (National Institute for Health and Clinical Excellence – Social Care Institute for Excellence, NICE-SCIE, 2007).

stimuli, såsom efter erfarenhet och upplevelser. Detta anses bidra till anpassning, minne och inlärning (Bull et al, 2004).

Vid debut av demenssjukdom är det främst den kognitiva svikten som leder till BPSD, Beteende och Psykologiska Symtom av Demens (Socialstyrelsen, 2015). Nio av tio med demenssjukdom uppvisar någon gång någon form av BPSD, såsom aggressivitet, skrik, vandring, plockande eller störd dygnsrytm och

psykiska symtom som hallucinationer, vanföreställningar, ångest eller depression. Utredning kan inte alltid identifiera bakomliggande orsaker, men hälso-och sjukvård skall prioritera utredning (a a).

Demens beskrivs som en förvärvad, omfattande försämring av flera hjärnbarksfunktioner, men utan försämrat medvetande (SBU, 2006).

Demenssjukdomar brukar delas in i primär- och sekundärdegenerativa. Av de primärdegenerativa är Alzheimers sjukdom den vanligaste formen (SBU, 2006) och innebär en neurodegenerativ, d.v.s. nervförtvinande sjukdom (Brundin, 2004). Alzheimers sjukdom utgör även ca 60 % av alla demenssjukdomar i Sverige. Den enda påvisbara riskfaktorn, med stark evidens, är ApoEε4-allelen som identifierad sårbarhetsgen (SBU, 2006). Grundläggande tecken för Alzheimers är

fettinlagringar och ansamlingar av β-amyloid, i s.k. degenerativa plack i

hjärnartärerna, samt atrofi i mellersta tinningloben. Tillståndet kommer smygande med symtom som inledningsvis kan uppträda som tilltagande glömska och

svårigheter med koncentration. I slutstadiet kan tidsbegrepp helt tappas och många blir därefter helt beroende av andra. Lewy-body demens och

frontotemporal demens ingår också i de primärdegenerativa sjukdomarna (Bourdenx et al 2015; SBU 2006).

Vaskulär demenssjukdom tillhör kategorin sekundärdegenerativa

demenssjukdomar (SBU, 2006) och är näst efter Alzheimers den vanligaste av neurodegenerativa sjukdomar och beror på cirkulationsstörning i hjärnan. Vaskulär demens orsakas oftast av en infarkt där olika symtom kan observeras som plötslig psykisk långsamhet eller gång- och balanssvårigheter, beroende på var i hjärnan skadan eller infarkten sitter (a a).

Vit hjärnsubstans avser de långa nervutskott, s.k. axon, i hjärnan, som normalt sprider nervimpulser mellan neuroner, grå hjärnsubstans (Olsson et al, 2013). Förändring i form av förlust av myelin, vilket normalt omger och isolerar axon, kommer naturligt med åldern och orsakar s.k. vitsubstansförändring.

Bilddiagnostik sker med datortomografi, DT och magnetisk resonanstomografi, MR. Bäst resultat för att observera just dessa förändringar är med MR, i form av mjukdelskontrastbilder. Utbredd vitsubstansförändring är utmärkande vid

demenssjukdomar och ger kognitiva samt intellektuella symtom, dock saknas idag ett diagnostiserande mått eller gräns för utbreddhet, såsom i procent (a a).

Risken att drabbas av demenssjukdom ökar linjärt från ungefär 1 procent vid 65 år till över 50 procent vid 90 års ålder (SBU, 2006).

Diagnos ställs efter symtom vilka skall ha funnits i minst sex månader. Fler symtom som tyder på demenssjukdom, kan vara nedsättning av emotionell kontroll eller motivation, alternativt förändrat socialt beteende (SBU, 2006). Demenssjukdomar definieras specifikt genom internationella koder, enligt ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, version 10, 1994). Detta klassificeringssystem är från början ett statistiskt

instrument för analyser och sammanställningar. Härigenom möjliggörs nationella som internationella samarbeten inom forskning och idag används ICD-10’s systematiska förteckning även i många led inom den svenska sjukvården (a a).

Mätmetoder

Enligt nationella riktlinjer bör om möjligt en fullständig demensutredning

genomföras för att kunna ställa diagnosen demens (Socialstyrelsen, 2015). Denna inkluderar en basutredning med strukturerad anamnes, intervju med anhöriga, fysiskt och psykiskt tillstånd, kognitiva test, strukturerad bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga, blodprovstagning och även DT, för att visuellt identifiera initial atrofi. För vidare diagnos, då kognitiv svikt kan vara sekundärt orsakad av sjukdomar, görs en utvidgad utredning där provtagning av cerebrospinalvätska via lumbalpunktion och en detaljerad strukturell hjärnavbildning med MR,

genomförs. Funktionell avbildning av hjärnan görs också med hjälp av regional blodflödesundersökning i hjärnan med enfotonstomografi (SPECT) för

identifiering av Alzheimers sjukdom. De kognitiva test som används mest, är Mini Mental Test/Mini Mental State Examination (MMT/MMSE) och klocktest, vilka båda mäter personens kognitiva status (a a).

Enligt en interventionsstudie av Lautenschlager et al (2008) kan fysisk aktivitet förbättra kognitiv funktion hos de människor vilka redan lider av kognitiv svikt,. Andra studier visar att fysisk aktivitet saknar effekt och ingen förbättring av varken kognitiv funktion, psykologiska symtom eller depression sker. Däremot kan förmågan till att utföra dagliga sysslor, hos individerna med demenssjukdom, märkbart förbättras (Forbes et al, 2015).

Fysisk aktivitet

Det finns många hälsorelaterade fördelar med att vara regelbundet fysiskt aktiv. Att vara fysiskt aktiv minskar risken för flera kroniska sjukdomar såsom

hypertoni, hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes typ 2, vissa sorters cancer, osteoporos samt depression och förtida död (Warburton et al, 2006).

Fysisk aktivitet stimulerar till muskeluppbyggnad, fettnedbrytning och påverkar ämnesomsättningen, genom att förhöjda nivåer av blodfetter och blodsocker motverkas (Folkhälsomyndigheten, 2014). För att främja och behålla god hälsa, behövs ett minimum av 30 minuter måttlig till kraftig intensiv fysisk aktivitet om dagen. Regelbundenhet är nödvändig för att ge effekt, på exempelvis

ämnesomsättningen, där effekten endast varar ett till två dygn (a a).

För att nå ytterligare hälsovinster rekommenderas äldre, över 65 år, minst 300 minuter måttlig till intensiv fysisk aktivitet per vecka (WHO, 2015).

Balansövningar rekommenderas minst två gånger i veckan för de som har

problem med mobilitet, men även i fallpreventivt syfte. Styrketräning av de större muskelgrupperna rekommenderas minst två gånger i veckan. Fysisk aktivitet beskrivs både som en primärt förebyggande åtgärd, men också sekundärt som terapeutisk för människor med funktionsnedsättning eller diagnostiserad sjukdom, såsom demens (a a).

För att kunna studera samband mellan fysisk aktivitet och kognitiv svikt anser författarna, till denna uppsats, att begreppen fysisk aktivitet, träning och fitness, behöver definieras. De används frekvent som synonyma, men även om de har en del gemensamt bör de hållas isär för att åskådliggöra olika moment (Caspersen,

Fysisk aktivitet (eng. physical activity) definieras som ”all kroppsrörelse som är

en följd av skelettmuskulaturens sammandragning och som resulterar i ökad energiförbrukning” (Caspersen 1985; Statens Folkhälsoinstitut 2011).

Fysisk träning (eng. physical exercise) definieras som utövande av kroppsrörelse,

med innebörd nivå av motion då den är planerad, strukturerad och repetitiv i hänseende till att förbättra eller bibehålla en eller flera komponenter av fysisk kondition (Caspersen 1985).

Fysisk fitness (eng. physical fitness) definieras som den uppsättning färdigheter som människor har eller uppnår för att utföra fysisk aktivitet (Caspersen 1985). Fysisk fitness definieras som förmågan att utföra dagliga aktiviteter med kraft och vakenhet, utan oskälig trötthet och med gott om energi för att njuta av

fritidsaktiviteter och för att möta oförutsedda kriser. Fysisk fitness kan mätas med olika tester (a a).

Hälsofrämjande fysisk aktivitet är all fysisk aktivitet som förbättrar hälsa och fysisk kapacitet, utan att leda till skada eller utgöra en risk (Foster, 2000).

Effekt av fysisk aktivitet beror främst på intensitet, duration och frekvens men även på vilken sorts aktivitet, beroende på energiförbrukning (Caspersen, 1985). Det vill säga hur ansträngande aktiviteten är, hur länge aktiviteten pågår och hur ofta aktiviteten sker, om den är regelbunden eller sporadisk. Därutöver menar Caspersen (1985) att när den fysiska aktiviteten dessutom beskrivs som lustbetonad eller allsidig genereras en positiv effekt.

Fysisk träning kan i form av gång, cykling, simning, aerobics eller styrketräning, vid tre eller fler gånger i veckan, under ≥15 minuter, visa på minskad incidens av demens jämfört med de som är mindre fysiskt aktiva (Paillard, 2015).

Vid nedsatt kognitiv förmåga inriktar sig habiliterande träning på att förbättra exempelvis minnesförmåga och förmåga att uppmärksamma, planera och lösa problem (Socialstyrelsen, 2015). Kognitiv träning innebär att regelbundet och standardiserat träna den kognitiva förmågan, såsom minne, språk,

koncentrationsförmåga, i form av uppmärksamhet och problemlösning. Denna habilitering kan stödjas via datorprogram (a a).

Det ökade cerebrala blodflödet som kommer av fysisk aktivitet utlöser olika neurobiologiska mekanismer i hjärnvävnaden (Paillard, 2015). Upprepad och regelbunden fysisk träning påverkar de neurobiologiska mekanismerna, det vill säga syntesen av hjärnvävnad, genom att öka nybildandet av kärl, neuroner, synapser och signalsubstanser i olika hjärnstrukturer. Dessa är involverade i den kognitiva funktionen, såsom memorering och förbättrar eller bibehåller därmed denna hos friska äldre och minskar risken för demenssjukdom, till exempel Alzheimers (a a).

Fysisk inaktivitet, otillräcklig aktivitet och sedentärt beteende

Fysisk inaktivitet är en riskfaktor för kronisk sjuklighet och handikapp och kan

leda till förtida död (Bull, 2015). Fysisk inaktivitet definieras som att vara lite eller inte alls aktiv i arbetsmiljö, hemmiljö eller på fritid och tillika att välja passiva transportmedel. Vidare definieras otillräcklig aktivitet som mindre än 150 minuter måttlig till intensiv fysisk aktivitet, eller mindre än 60 minuter av kraftfull intensiv aktivitet per vecka (a a).

Sedentärt beteende definieras som stillasittande fritid, såsom tv-tittande,

användning av motordriven transport och till att individer har stillasittande yrken (Folkhälsomyndigheten, 2012). Detta innebär således avsaknad av kroppsrörelse, vilket betyder nära den energiförbrukning vi har i vila.

Det finns ett dos–responssamband mellan stillasittande tid och förtida död, när det gäller både kardiovaskulär mortalitet och total mortalitet. Även hos tillräckligt fysiskt aktiva ökar risken att dö kraftigt med långvarigt stillasittande

(Folkhälsomyndigheten, 2012).

Mätmetoder

Det finns olika sätt att mäta fysisk aktivitet (Folkhälsomyndigheten, 2015).

Accelerometer (actigraph), stegräknare (pedometer) och hjärtfrekvensmätare är de mest förekommande objektiva mätmetoderna och till subjektiva mätmetoder räknas framför allt frågeformulär och aktivitetsdagböcker. Fysisk aktivitet kan bedömas indirekt genom att mäta fysisk kapacitet, det vill säga kondition, styrka och funktion. Därtill kan kroppens funktioner, exempelvis vikt,

kroppssammansättning, blodtryck, blodfetter och blodsocker mätas (a a).

Promotivt och preventivt hälsoarbete

Hälsopromotion handlar om att främja hälsa, det vill säga arbeta för hälsosamma livsvillkor, levnadsvanor och varaktig hälsoutveckling. Promotivt hälsoarbete bidrar till att stärka hållbara hälso- och sjukvårdssystem och placerar hälsan i centrum för agendan av bred utveckling (WHO, 2015). Hälsopromotiva insatser inkluderar ett friskt och aktivt åldrande som ett prioriterat område. I WHO Europaregions sektorsövergripande ramverk Hälsa 2020, där alla 53 medlemsländer ställer sig bakom strategier för hälsofrämjande insatser, uppmärksammas fysisk aktivitet som en av de viktigaste faktorerna.

Folkhälsomyndigheten (2015) betonar att folkhälsan är hela samhällets ansvar och rekommenderar aktörer att hämta stöd och inspiration i Hälsa 2020, såsom en evidensbaserad plattform. Folkhälsoarbetet måste bedrivas nationellt, regionalt samt lokalt och hälsokostnader hållas nere genom sjukdomspreventivt arbete (a a). Det preventiva arbetet delas in i tre nivåer: Primär, sekundär och tertiär

prevention (Han et al, 2014). Primärprevention fokuserar på eliminering av eller behandling av specifika riskfaktorer, vilket kan reducera eller fördröja utveckling av sjukdom. Sekundärprevention riktar in sig på att upptäcka sjukdom i tidigt skede, innan symtom har uppstått. Detta för att behandling skall kunna stoppa eller begränsa progression av sjukdom. Tertiärprevention innebär att försöka lindra de effekter som kommer av komplikationer och funktionshinder vid långvarig sjukdom, så patienten kan bibehålla en acceptabel livskvalité (a a). Endast fem procent av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna i Sverige används idag till sjukdomsförebyggande arbete. Merparten av resurserna går till behandling och rehabilitering (Folkhälsomyndigheten, 2015).För prevention av demens ingår idag kontroll av vaskulära riskfaktorer, till exempel vid diabetes, högt blodtryck, blodfettsrubbning samt fetma. Därtill ingår även kontroll av kognitiv aktivitet, fysisk aktivitet, socialt engagemang, nutrition och förekomst av depression (Middleton et al 2009).

Majoriteten av äldre människor är relativt inaktiva (Letourneau & Goodman, 2014). De individer som funderar på livsstilsförändringar kan uppleva

Interviewing) är ett sätt som visat sig hjälpa individer att överkomma sin ambivalens.

Genom MI främjas motivation och beteendeförändring (Socialstyrelsen, 2016). Förändringsprocessen börjar genom öppna frågor. Behandlaren får klienten att själv formulera en förståelse av sitt problem och därmed synliggöra den ambivalens, som troligtvis ligger till grund för problemet. Ambivalensen ses härmed som nödvändig för en förändring (a a).

Sjuksköterskans promotiva och preventiva arbete

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen, 2014:822 (HSL) 2§ skall målet för hälso- och sjukvård vara en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Därutöver skall, enligt 2§c§ HSL, hälso- och sjukvård arbeta förebyggande mot ohälsa.

Sjuksköterskans kompetensbeskrivning vilken publicerades av Socialstyrelsen år 2005 är i skrivande stund under revision. Ramverk, för denna tolkning till

riktlinjer, är beskrivet i International Council of Nurses Code of Ethics for Nurses (ICN, 2012). Däri beskrivs sjuksköterskans ansvarsområden som främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande, inom fyra huvudområden. Dessa huvudområden sammanfattas i riktlinjer för etiskt handlande, såsom i sjuksköterskans möte med allmänheten och medarbetare, samt i profession och yrkesutövning.

Sjuksköterskans omvårdnad beskrivs sektorsövergripande. Samarbete bör ske med berörda parter för hälsofrämjande strategier och för undanröjning av hälsohinder (The Professional Development Committee of the Nursing Council of Hong Kong, 2006). Sjuksköterskan bör förespråka samhällsutveckling och socialt engagemang och ansvar, samt arbeta för offentliga och sociala hälsofrämjande förändringar i samhället (a a).

Sjuksköterskan skulle kunna använda sig utav MI, för att adressera ambivalens av ökad fysisk aktivitet hos den äldre och således möjliggöra, för beteendeförändring genom den äldres egen motivation (Letourneau & Goodman, 2014).

Screening av äldre, som en del i en generell hälsokontroll, rekommenderas som ett preventivt instrument för att upptäcka kognitiv svikt i tidigt stadie (Lang, 2001). Förmågor som försämras, såsom minne, orientering och omdöme, kan initialt kamoufleras av odiagnostiserad individ. Därmed väcks ingen misstanke vid rutinmässiga läkarbesök och därför går många idag odiagnostiserade (a a). I sjuksköterskans hälsofrämjande arbete förespråkas rådgivning med hög evidens (SBU, 2006). Följsamhet till rådgivning i klinisk vardagsmiljö leder till 12-50 % ökad aktivitet inom 6 månader från rådgivningstillfället (a a).

Sjuksköterskan är minst lika framgångsrik som läkaren, vid preventiv rådgivning, såsom att påtala riskfaktorer under hälsokontroller och har därmed en viktig roll i klinisk praxis, speciellt när det gäller att hantera patienter inom primärvården (Klemenc-Kletis, 2014).

Sjuksköterskans roll som undervisande i hälsofrämjande syfte är att öka kunskap och förståelse av sjukdomen hos patient och därmed hjälpa patienten till

beslutsfattande (Piper, 2007). Målen är beteendeförändring, det vill säga

stödja till att tänka positivt, främja förståelse och informera om de resurser för behandling som finns samt bidra till att utveckla relationen sjuksköterska-patient (a a).

Problemformulering

Fysisk träning som potentiell prevention mot kognitiv svikt har genom tvärsnittsstudier visat påverka olika kognitiva områden, och därmed visat på komplexitet vid konklusion (Lindwall et al, 2012). Säkrare utfall är baserat i longitudinella prospektiva studier där många olika variablar, såsom ålder, kön, socioekonomi och utbildningsnivå även tillåtits studeras som eventuella

samvariabler, sk confounders. Hypotes för studier kan vara att högre fysisk fitness vid start eller vid utgångspunkt för studien, påvisas ge samband med mindre försämring av kognitiv förmåga. Samband kan ses under uppföljningstid mellan olika populationer eller som att ökad fysisk träning medför ökad kognitiv förmåga och vice versa (a a).

För att kunna klara av vågen av kognitiv svikt, predisponerat äldre, behöver den angripas med preventivt arbete (WHO, 2015).

SYFTE

Syftet med denna litteraturstudie var att belysa effekten av fysisk träning som preventiv åtgärd för att motverka kognitiv svikt hos äldre över 55 år.

METOD

För att kunna svara på syftet gjordes en litteraturstudie där vetenskapliga artiklar, vilka undersökte samband mellan fysisk aktivitet som intervention och prevention mot kognitiv svikt, söktes.

En litteraturstudie innebär att göra en sammanställning av tidigare publicerad forskning för att klargöra kunskapsläget (Forsberg & Wengström, 2013). Artiklar med kvantitativ ansats låg till grund för denna litteraturstudie, då de ansågs bäst kunna besvara studiens syfte. Studier med kvantitativ ansats kännetecknas av att det numeriska förhållandet mellan två eller flera mätbara egenskaper undersöks (Polit & Beck, 2009).

Val av Databaser

Inför litteraturstudien gjordes ett antal Quick and Dirty-sökningar (Willman et al, 2011) på PubMed och CINAHL. Dessa avsågs ge en överskådlig bild av

tillgängliga antal studier inom området. En del av dessa var review-artiklar vilka sammanfattade olika infallsvinklar och teorier, som därmed visade på komplexitet eller faktorer som samverkade i valt ämne. Primärkällor ur review-artiklarnas referenslistor granskades och gav uppslag till vidare sökning och fritextsökning. Perspektiv hos artiklarna bestämdes utifrån inklusions- och exklusionskriterier och förutbestämt urval. Då tiden avsatt för denna studie var begränsad, ansågs bredden av forskningsunderlag bli tillräcklig genom sökning i PubMed och CINAHL.

Båda databaserna innefattar vetenskapliga artiklar, där PubMed främst täcker områdena medicin och omvårdnad, emedan CINAHL främst täcker omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2013).

Urval

För att kunna definiera en kliniskt korrekt frågeställning med chans till så många relevanta träffar som möjligt användes PIO- modellen (Polit & Beck, 2014), se tabell 1.

Tabell 1. Definition enligt PIO-modell

P (population) I (intervention) O (outcome)

Män & kvinnor, +55 år,

utan kognitiv svikt Fysisk träning

Effekt av fysisk träning som preventiv åtgärd för att motverka kognitiv svikt

Inklusionskriterierna som begränsade urvalet av artiklar, var där deltagarna skulle

vara över 55 år och de skulle tydligt initialt avskrivits diagnos av kognitiv svikt. De studier som var av intresse skulle vara på människor, både män och kvinnor. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska, innehålla abstrakt, finnas tillgängliga i full text, vara med kvantitativ ansats samt publicerade mellan åren 2005-2015.

Exklusionskriterierna var artiklar som avsåg studier på enbart djur, deltagare med

fysiska och psykiska funktionshinder och artiklar med kvalitativ ansats.

Litteratursökning i Databaser

Sökningen började med hjälp av fritext, såsom physical activity och cognitive

decline. Dessa begrepp bands samman med booleska termen AND. Avsikten var

att få fram de artiklar som pekade på samband mellan begreppen. Artiklar som framkom tog dock upp fler faktorer än fysisk aktivitet som prevention till kognitiv svikt, vilket föranledde till att försöka hitta fler sökord. Reviews återfanns för intresse till bakgrundmaterial och ledde till bland annat fördjupning i båda begreppen.

Sökbasen PubMed’s integrerade sökhjälp MeSH, Medical Subject Headings, indexerar artiklar efter bl.a. innehåll och rubrik. Indexerade MeSH-termer används för katalogisering och sökning av biomedicinska tidskrifter och artiklar (Forsberg & Wengström 2013; Knutssön & Moberg 2015). Sökning görs genom olika val, såsom initialt söka rätt MeSH-term, d.v.s. main headings (MH), med underkatalog där val av aspekter, s.k. subheadings kan inkluderas. Därutöver finns fler val, såsom korsreferenser, d.v.s. besläktade termer och även check tags, d.v.s. filterfunktion, för att hitta just de artiklar som är av intresse (Knutssön & Moberg, 2015).

Tabell 2. MeSH: Exempel på indexerande termer och skapande av Sökblock

MeSH-term Subheadings Korsreferens

Exercise Physiology Motor activity

SÖKBLOCK: "Exercise/physiology" [Mesh] OR´"Motor Activity" [Mesh]

Sökning i MeSH, genom ursprungligt ordval gav indexerade termer, såsom physical activity gav bl.a. exercise. Detta breddade sökningen. Vidare valdes önskvärda subheadings, vilket specificerade MeSH-termen, se tabell 2. Utbudet i dessa underkataloger gav även insikt till bredare perspektiv och fördjupning.

MeSH-termen Cognition disorder kunde t.ex. sökas som begrepp, men även i form av sjuklig förändring såsom Alzheimers disease. När termerna ansågs vara tillräckligt specificerade, länkades de samman med den booleska termen OR, enligt Forsberg & Wengström (2013). Detta skapade sökblock.

I PubMed skapades initialt två separata sökblock för kategorin kognitiv svikt, ett för cognition disorder och ett för Alzheimers disease (se tabell 3). Dessa valdes att hållas isär i sparad sökning, utifall senare sökning skulle komma att önska detta och något av sökblocken då lättare skulle kunna uteslutas. Därutöver skapades två sökblock till, avseende kategorierna physical activity och aged. Samtliga sökblock kombinerades med booleska termen AND, för att resultera i artiklar som innehöll minst ett sökord från varje sökblock. Därefter användes filterfunktion, så kallade ”check tags” (Knutssön & Moberg, 2015) som filtrerade artiklar till att innehålla,

abstract, free full text, ≤ 10years (publicering), humans samt english.

Efter att ha läst ett femtiotal titlar bestämdes att filtret nu även skulle inkludera önskat åldersspann på studiedeltagarna, d.v.s. över 55 år. PubMed’s närmaste alternativ av ”check tags” blev aged 65+ years. Resultatet sågs, genom manuell granskning, ge en intressant variation av artiklarnas metoder, men inte ett tillräckligt antal relevanta artiklar, varför aged 65+ years åter uteslöts. Ålderspannet fick istället bli ett eget sökblock, genom MeSH-termerna aged,

middle aged och aged, 80 and over.

En del review-artiklars referenslistor gav även intresse för sökning. Av dessa vetenskapliga artiklar, visade sig inte alla innehålla abstrakt. Därmed uteslöts

abstract, ur ”check tags”, för vidare filtrering i PubMed, men även helt vid

kommande sökning i CINAHL.

Ny sökning i PubMed skedde således, där alla sökblock kombinerades med den booleska termen AND, tillsammans med [Filter minus ”Abstract”]. Samtliga titlar lästes igenom, samt hälften av funna artiklars abstrakt, när de ansågs relevanta. Databasen PubMed användes primärt då den kunde ge åtkomst till ännu ej

indexerade artiklar, till skillnad från t.ex. databasen MEDLINE, vilken enbart ger tillgång till indexerad biomedicinsk litteratur (Polit & Beck, 2014). Denna

sökning gjordes med hjälp av så kallad fritextsökning. Fritext-termerna hämtades från de tidigare review-artiklarna. De artiklar som slutligen valdes från PubMed sammanfattades i Bilaga 1-Artikelmatris PubMed.

Databasen CINAHL riktar sig mer än PubMed, till sjuksköterskan och dennes omvårdnadsarbete (Polit & Beck, 2014). Artiklar ur denna databas ansågs därmed främja sjuksköterskans perspektiv på promotivt arbete. Genom CINAHL´s

integrerade sökhjälp CINAHL HEADINGS kunde indexerande rubriker, s.k.

major headings (MH) identifieras (Forsberg & Wengström, 2013), såsom dementia och physical activity, för vidare sökning. Genom att välja explode (+)

vid enskild indexerad rubrik kunde denna specificeras än mer. Sökblock skapades genom booleska termen OR mellan de rubriker, som avsågs tillhöra samma kategori. Detta resulterade i tre sökblock, vilka kan ses representeras även i PubMed´s sökning. Checktags till referenserna (Willman et al, 2011) definierades som full text, english language, human och published date 2005-2015.

Sökblocken kombinerades med checktags. Resulterande sökning gav tre artiklar, efter granskade abstrakt. Dessa artiklar har sammanfattats i Bilaga 2-Artikelmatris

Tabell 3.

PubMed Sökord Antal Träffar Granskade Abstrakt Antal valda Artiklar BLOCK 1 "Alzheimer Disease/epidemiology"[Mesh] OR "Alzheimer Disease/physiopathology"[Mesh] OR "Alzheimer Disease/prevention and control"[Mesh] OR "Alzheimer Disease/psychology"[Mesh] 26225 BLOCK 2 "Cognition Disorders/epidemiology"[Mesh] OR "Cognition Disorders/physiopathology"[Mesh] OR "Cognition Disorders/prevention and control"[Mesh] OR "Cognition Disorders/psychology"[Mesh] OR "Cognition Disorders/physiology"[Mesh] OR "Cognition Disorders/diagnosis"[Mesh] 51506 BLOCK 3

"Motor Activity"[Mesh] OR "Motor Activity/physiology"[Mesh] OR "Exercise"[Mesh] OR

"Exercise/physiology"[Mesh] OR "Muscle Strength"[Mesh] OR "Muscle Strength/physiology"[Mesh] OR "Physical Fitness"[Mesh] OR "Physical Exertion"[Mesh] OR "Exercise Therapy"[Mesh] OR "Exercise Therapy/methods"[Mesh] OR "Leisure Activities"[Mesh] 386330 BLOCK 1 OR 2 AND 3 + Filter 448 BLOCK 1 OR 2 AND 3 + + Filter plus “Aged 65+ years” 267** 102 (3)

BLOCK 4 "Aged"[Mesh]) OR "Aged, 80 and

over"[Mesh]) OR "Middle Aged"[Mesh] 4055814 BLOCK 1 OR 2 AND 3 AND 4 + Filter minus “Abstract” 300** 150 6

FRITEXT Training AND Improve Cognitive

Performance AND older adults 192

+ Filter minus “Abstract” 47** 2 2 FRITEXT Physical Activity AND Cognitive

Function AND Older Adults 1052

+ Filter minus “Abstract” 339** 1 1* Databassökning i PubMed, december 2015. Filter: Abstract, Free Full Text, ≤10years, Humans, English. Parentes() återfanns med/utan filter.* Samtliga sökord återfanns i titeln. ** Samtliga titlar granskade.

Tabell 4.

CINAHL Sökord Antal Träffar Granskade Abstrakt Antal valda Artiklar #1 (MH "Alzheimer's Disease") 15672 #2 (MH "Cognition Disorders+") OR (MH "Dementia+") 48725 BLOCK 1 #1 OR #2 48725 BLOCK 1 + Filter 3600 #3 (MH "Motor Activity+") 4384 #4 (MH "Exercise+") OR (MH "Aerobic Exercises+") 56098 #5 (MH "Muscle Strength+") OR (MH "Grip Strength") OR (MH "Exercise Test, Muscular+") 16872 #6 (MH "Physical Fitness+") OR (MH "Physical Activity") 27545 #7 (MH "Exertion+") 50113 #8 (MH "Leisure Activities+") 34004 BLOCK 2 #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 121831 BLOCK 2 + Filter 16762 BLOCK 1 AND 2 + Filter 175 #9 (MH "Aged, 80 and Over") OR (MH

"Aged+") 368457 BLOCK 3 #9 368457 BLOCK 3 + Filter 53986 BLOCK 1 AND 2 AND 3 + Filter 139** 13 3 Databassökning i CINAHL, december 2015. Filter: Full Text, English Language, Human, Published Date 2005-2015. MH= Major Headings; ämnesord eftersöks i både stora och små rubriker. + (explode); Söker alla referenser till rubrik.** Samtliga titlar granskade

Kvalitétsgranskning

Kvalitétsgranskning av artiklarna gjordes till en början individuellt, med stöd av

Mall för bedömning av relevans (SBU, 2015). Då denna gav för stort utrymme för

tolkning, enligt båda granskarna, ansågs det relevant att återigen oberoende granska artiklarna. Följande punkter hämtade från SBU (1997) ansågs vara mer tydliga och passande att utgå ifrån, för att bestämma artiklarnas kvalitét och även för kommande diskussion:

 Finns en i förväg bestämd hypotes och är denna frågeställning tydlig?  Är studien upplagd på ett sådant sätt, att det är möjligt att bekräfta eller

förkasta hypotesen/hypoteserna? Bevaras syftet?  Är försöksgruppen representativ och tillräckligt stor?  Finns en representativ och relevant kontrollgrupp?

 Är mätningar gjorda med validerade instrument och skattningar av effekter tillförlitliga?

 Redovisas alla väsentliga uppgifter? Är metoden detaljerat beskriven?  Är det troligt att oönskade eller ovidkommande faktorer kan påverka

Valda studier skulle vara gjorda med kvantitativ ansats, då strävan efter att kunna påvisa generaliserbarhet fanns.

Därmed behövde mätmetoderna i artiklarna ha god reliabilitet och validitet (Forsberg & Wengström, 2013).

En helhetsbedömning av artiklarna gjordes efter frågeställningarna, varvid författarna till denna studie, klassificerade artiklarna i fyra potentiella klasser, vilka rubricerades som High, High-Medium, Medium, Medium-Low. Kriterierna, såsom tydligt beskrivet urval eller styrkor och svagheter, diskuterades därefter. Sex av artiklarna bedömdes slutligen som High-Medium, eftersom författarna förhöll sig restriktiva, då utrymme för bias ansågs ofrånkomligt i valda studier. Detta framkom även genom att inte någon klassades som High. Fem av artiklarna bedömdes som Medium, på grund av kriterier satta såsom utelämnade

kommentarer av egna begränsningar, d.v.s. styrkor och svagheter i aktuell studie. Dessutom hade en longitudinell studie valt, att byta mätinstrument vid två

uppföljningstillfällen, för utvärdering av samma faktor, vilket betraktades utgöra en begränsning för resulterande analys. Instrumenten var validerade och ansågs dock kunna ge jämförbart utfall. Därmed klassificerades artikeln som Medium. Ytterligare en artikel bedömdes som Medium-Low, då den endast inkluderade retrospektiv, subjektivt inhämtad, information. Risk för bias tydliggjordes i studien, vilket ansågs positivt. Därutöver vägde användandet av validerade instrument tillsammans med relevant syfte in och gjorde att artikeln sparades, bedömdes och räknades in.

Innehållsanalys

Under granskningsprocessen ansågs en innehållsanalys berättigas. Detta på grund av en viss svårighet att fläta samman de tolv valda artiklarna. Olika mätinstrument angrep syftet med olika önskvärda perspektiv. Resultat tolkades synonyma i effektpåverkan, men presentation gjordes i olika form, såsom genom

frågeformulär eller avbildningsteknik. Justerade sensitivitetsanalyser gav dessutom, med t.ex. regressionsmodeller, resultat med varierande signifikans. Gemensamma nämnare ansågs därför, genom en innehållsanalys (se tabell 5), kunna sammanställa en enhetlig bild för att på ett överskådligt sätt leda till redovisning av resultat och resultatdiskussion. För struktur användes förslag till sammanställning genom metodlitteratur av Forsberg & Wengström (2013).

Artiklarnas syften kodades, som A och B. Även artiklarnas resultat

kategoriserades, från 1 till 4. Signifikans redovisade när resultat var relevant (+) för litteraturstudien. En av artiklarna redovisade dock ingen signifikans (-), men då den av prospektiv karaktär pekade på intressant resultat utöver syftets, ansågs den, efter granskning, vara av relevans (Scarmeas et al, 2011). Tidigare sökning, i databaserna, inkluderade fysisk träning i olika former, som intervention, till formulering av syfte.

Kodning av samtliga artiklars syften gjordes därför efter önskat resultat, under A och B. Definition enligt nedan.

A: Fysisk träning för förbättrad kognitiv funktion

B: Fysisk träning motverkar naturlig åldersrelaterad kognitiv försämring eller av sjukdom försämrad kognition, sett genom ökad hjärnvolym och/eller förbättrad hjärnaktivitet.

Resultat kategoriserades enligt 1-4 med intervention i form av fysisk träning. 1 – minskad risk att utveckla kognitiv svikt, demenssjukdom, MCI eller AD. 2 – ökad volym av hjärnan (hippocampus), vilket ledde till förbättrad kognition. 3 – ökad kognitiv funktion.

4 – ökad livslängd hos de som insjuknat i AD under studiens gång.

Tabell 5. Innehållsanalys med sammanställning:

SYFTE kod A/B ARTIKEL nummer 1-12 RESULTAT kategori 1 - 4 SIGNIFIKANS med (+) /utan (-) A Boyle et al, 1 1 + Buchman et al, 2 Jedrziewski et al, 4 Middleton et al, 6 Fritsch et al, 10 Larson et al, 11 Scarmeas et al,7 4 - Kerr et al, 5 3 + Ottenbacher et al, 12 B

Voelcker –Rehage et al, 8 Wirth et al, 9

Erickson et al, 3 2

Syfte (kod A eller B), Artikel (författare, nr), Resultat(kategori 1till 4), Signifikans (med +/- utan)

RESULTAT

Sammanställt resultat, av de 12 artiklarna, visade att upprepad och regelbunden fysisk träning som intervention, påverkade de neurobiologiska mekanismerna i hjärnan och därmed den kognitiva funktionen. Detta utvärderades genom olika metoder, dels genom objektiva metoder, såsom MR, som visade volymförändring av hippocampus (Erickson et al 2010; Voelcker-Rehage et al 2011) och reduktion av vitsubstansförändring (Wirth et al, 2014). Därtill även genom subjektiva metoder där kognitiv förmåga utvärderades, t.ex. genom visuoperceptuella test, såsom Trail Making Test (TMT), där bokstäver och siffror kopplades samman för kontext (Kerr et al, 2013).

Många av artiklarna använde sig av duration, frekvens och intensitet för att ange mätbar effekt av utförd fysisk aktivitet, såsom dos-respons (Erickson et al 2010; Ottenbacher et al 2014; Voelcker-Rehage et al 2011; Wirth et al 2014 ).

Av artiklarna härstammade 11 från USA och en från Tyskland. Följande indelning i kategorier gjordes, då det bedömdes mer lättöverskådligt, när studierna använt sig av en stor variation mätmetoder.

Objektiva mätmetoder

Erickson et al (2010) visade i sin studie en signifikant bilateral ökning av hippocampus med hjälp av ett års aerobisk fysisk träning. Denna träning, tolkad som enbart powerwalk, ledd av tränare, hade som duration till att börja med tio minuter till att slutligen omfatta fyrtio minuter efter sju veckor. Frekvensen var tre dagar i veckan under ett år. Deltagarna befann sig konstant under denna tid i sin hjärtzon, d.v.s. intensiteten var upp till 60 % av sin maximala hjärtfrekvens. Resterande tid utökades denna hjärtzon till 60-75 %. Resultat visade med MR, en

och höger sida1,97 %. Intervention skedde i en grupp i form av aerobisk och en kontrollgrupp i form av stretching-toning. Volymökningen skedde främst i den främre delen av hippocampus, där åldersrelaterad atrofi kan härledas. Detta innebar den del där spatial minnesbildning och cellförnyelse äger rum. Åldersrelaterad atrofi, vilken årligen motsvarar en till två procent av främre hippocampus, kan således gynnsamt påverkas av fysisk aerobisk träning (a a).

I Voelcker-Rehage et al´s (2011) studie jämfördes tre grupper med olika träningsformer som intervention. Samtliga grupper, d.v.s. kontroll-,

kardiovaskulär och koordinationsgrupp, var lärarledda. Kontrollgruppens program bestod av stretching- och avslappningsövningar. Kardiovaskulär grupp tränade powerwalk och koordinationsgrupp gjorde balansövningar på pilatesboll och twistboard, samt stabilitetsövningar med hopprep eller gummiband. Syftet med studien var att under 12 månader påvisa effekt på kognitiv funktion hos äldre med hjälp av koordinations- och kardiovaskulär träning. Denna utvärderades genom duration, frekvens och intensitet. Intensitet beräknades individuellt, där hjärtzonen skulle förhålla sig vid aerob träning och inte vid anaerob träning. Samtliga

grupper tränade tre dagar i veckan, med pass från inledningsvis 50 minuter efter tre månader till 60 minuter per gång, i ett år. Utvärdering skedde efter sex och tolv månader, genom kognitiva test och MR. Kardiovaskulär träning sågs öka volym och aktivitet i de åldersrelaterat atrofierade delarna av hippocampus.

Koordinationsträning kunde specifikt ses stärka eller återstärka, de delar av hjärnans nätverk som av ålder hade försämrats. Detta innebar förbättrad respons av automatiserad motorik, med effektivare bearbetning och tillämpning av tids- och rumsuppfattningsförmågan. En aktivering kunde ses i den främre

frontalloben, s.k. prefrontalt hos individer äldre än 63 år, med hjälp av MR. Denna aktivering, kunde tydas som en naturlig kompensationsmekanism. Dels då den skett samtidigt som den åldersrelaterade atrofin och dels då det reversibla förhållandet, genom studien, kunde påvisas. Den åldersrelaterade atrofin definierades i de bakre strukturella delarna av hjärnan och hippocampus med exekutiv funktion, vilket är tolkat som förmågan till att ta initiativ och motivera sig själv till handling. I studien kunde den prefrontala aktiveringen, med hjälp av MR, ses sjunka eller upphöra att öka vid kardiovaskulär träning (a a).

I en longitudinell ettårig studie av Wirth et al (2014) ville samband visas mellan livsstilsfaktorer och kognitiv svikt, hos kognitivt friska äldre individer. Studien inkluderade variabler såsom bärare av β-amyloid, cerebrovaskulär skada och konstaterad påverkan av Alzheimers- regioner, det vill säga utmärkande för Alzheimers sjukdom. Inledningsvis utvärderades både fysisk och kognitiv aktivitet hos deltagarna genom intervjuer, vilket ledde till kategorisering. Den kognitiva aktiviteten delades hos varje individ in i fyra olika livsepoker samt även för aktuell tid. Den fysiska aktiviteten, definierad av15 olika fritidsaktiviteter under det gångna året, beräknades genom duration, frekvens och intensitet, vilken grundades på kaloriförbrukning. De som varit fysiskt aktiva under studien, visade signifikant mindre volym av vitsubstansförändringar. Detta gav gynnsamma effekter, såsom högre neural funktion av signalöverföring och kognitiv funktion totalt (a a).

Högre kognitiv aktivitet ur ett livsperspektiv tillsammans med högre fysisk aktivitet under aktuell studie (Wirth et al, 2014) gav signifikant mindre förekomst av vitsubstansförändring och tros därmed skydda mot utvecklingen av Alzheimers sjukdom hos β-amyloid-bärare. Vid förekomst av β-amyloid i hjärnan, samt förändringar i hjärnans kärl mätt med bland annat MR, visades β-amyloid inte

direkt påverkar till nedsatt kognitiv funktion, men dock förstärka vid redan lokaliserad nervskada, i de regioner typiska för Alzheimers sjukdom (a a).

Subjektiva mätmetoder

I sin retrospektiva studie ville Fritsch et al (2005) visa att högre IQ och större fysisk aktivitet under tonåren reducerade risken att drabbas av kognitiv svikt. Utvärdering skedde genom att mäta IQ och fysisk aktivitet med hjälp av årsböcker där dessa prestationer angivits. Därtill testades vuxen kognitiv status med hjälp av tvåstegs-screening via telefonintervju. Denna intervju kunde i vissa fall ske via ombud, som i de fall individen antingen var avliden eller kognitivt oförmögen att själv medverka till att svara. Genom att räkna ut ett snitt av fysisk aktivitet under tonåren kunde denna komponent graderas, då den sattes i förhållande till risken att drabbas av MCI/demenssjukdom. Studien visade att personer, som deltar i två eller fler olika aktiviteter per år, löper en tredjedel så stor risk att drabbas av MCI eller demenssjukdom (a a).

Individer som inledningsvis hade högst fysisk aktivitet, visade minst försämring vid utförande av MMSE-test över studiens period (Ottenbacher et al, 2014). Den högre fysiska aktiviteten kunde därmed ses som skyddande faktor. Tidsram på studien var 14 år, där fysisk aktivitet mättes med PASE- instrument, vilket är ett validerat subjektivt mätinstrument för äldre. Frekvens, duration och intensitet mättes genom att dela upp aktiviteterna i tre underkategorier. Dessa var fritid, hushållsarbete och yrkesmässig aktivitet. Deltagare fick återge aktiviteter från tidigare vecka, som genom PASE instrumentet kunde omvandlas i siffror vilka därefter delade in deltagarna i fyra grupper.De fyra grupperingarna var klassade av aktivitet såsom hög, medel, låg samt sedentär, då ingen signifikant enskild aktivitet gick att peka på. PASE kunde därmed istället ses som en kontinuerlig variabel och visa ett statistiskt signifikant samband med MMSE vid både start som under uppföljning av studien. Högre fysisk aktivitet visade därmed även motverka kognitiv svikt över tid (a a).

I Jedrziewski et al’s (2010) longitudinella studie användes data vid tre tillfällen från en stor databas. Databasen försåg studien med detaljerad information om individernas deltagande, såsom duration och frekvens, av 23 olika fysiska

aktiviteter. De mest vanliga aktiviteterna beskrevs som gång samt trädgårdsarbete. Samtliga aktiviteters duration graderades mellan noll och en timme.

Effekttröskeln av fysisk träning sattes till minst 20 minuter per träningstillfälle och vecka, oavsett antalet olika aktiviteter. Utöver samband mellan fysisk träning som prevention mot kognitiv svikt, visade studien även ökad effekt i samband med ökat antal utförda fysiska aktiviteter. Studien undersökte levnadsstatus och nivån av oberoende, som totalt mått av funktion relaterat till kognitiv svikt. Detta gav en objektiv bedömning av vilka funktioner, som direkt associerades till kostnader och påverkan av demenssjukdomar. Individer som rapporterade fysisk träning inledningsvis, tenderade yngre och högre utbildade, jämfört med de som rapporterade obefintlig träning. Studien visade att deltagarna vilka stimulerades till flertal aktiviteter löpte mindre risk för utveckling av demens, i jämförelse med de deltagare som engagerade sig i högst en aktivitet (a a).

Äldre, som tränade regelbundet mer än tre gånger i veckan, visade sig ha mindre benägenhet att utveckla demenssjukdom (Larson et al, 2006). De som

cykling, simning, vattengymnastik, styrketräning och gång. Ur studien framkom även samband till att fysisk träning ger effekt till att skjuta fram debut av

Alzheimers och demenssjukdom (a a).

I en studie (Scarmeas et al, 2011) påvisades associerat samband mellan ökad fysisk träning och förlängd överlevnad hos de individer som drabbades av Alzheimers sjukdom under studietiden. Studien visade även en ökad kognitiv funktionell förmåga hos dessa individer. Dessutom ledde en högre fysisk träning till mindre komorbiditet hos individer med Alzheimers sjukdom (a a).

Blandade mätmetoder

Störremuskelstyrka sågs förenat medminskadrisk att utvecklaMCI, vilket förekommer Alzheimers sjukdom (Boyle et al, 2009). Vidare ledde större muskelstyrka inledningsvis till en mer långsam utveckling av kognitiv svikt. Muskelstyrkan av elva muskelgrupper mättes bilateralt med objektiv mätmetod. Fysisk aktivitet utvärderades med validerat frågeformulär. Total kognitiv funktion bedömdes genom komplexa subjektiva tester. Medvariabler avsågs kunna

påverka, såsom mätvariablar från spirometri, bärare av ApoEε4-allelen eller högt eller lågt BMI. Därför användes blandade analysmodeller, där dessa variabler enskilda men även tillsammans togs hänsyn till. Ingen väsentlig förändring i sambandet mellan muskelstyrka och risk för Alzheimers sjukdom, kunde dock ses föreligga vid dessa analyser. Gemensampatogenes föreslogs ligga bakomförlust av muskelstyrkaoch åldrandets kognitiva förmåga, dvs normala åldrandet(a a).

Med mål att utvärdera effekt av fysisk aktivitet med lägre intensitet på kognitiv förmåga, då äldre oftast tillhör den kategorin mindre fysiskt aktiva, visade studien signifikans redan på medelhög nivå av fysisk aktivitet (Kerr et al, 2012). Fysisk träning mättes med hjälp av objektiv mätmetod, där en accelerometer bars på höften av ett minimum av 10 timmar under sex dagar och därefter graderades i tre intensitetsnivåer. Kognitiv funktion mättes genom tre subjektiva tester, vilka definierades kunna lösas med hjälp av olika kognitiva områden. Testerna skulle lösas inom bestämda tidsintervaller. Intensitetsnivåerna ställdes var och en mot de kognitiva testerna och utvärderades genom tidsåtgången. Resultatet visade

signifikans redan på medelnivå av intensitet på samtliga tester. Låg intensitet gav inga signifikanta samband i något test. Vid medelintensitet och justerat resultat, avseende kön, ålder och utbildning, visades en signifikant ökning av visuell perceptuell förmåga. Högst intensitet av fysisk träning gav starkast signifikant samband av bättre exekutiv funktion. Specifikt 30 minuter per dag gav en ökning på ungefär 20 % snabbare exekutiv förmåga, såsom planering och arbetsminne. Ålder testades även som enskild variabel, vid samtliga intensitetnivåer av fysisk aktivitet gentemot de olika kognitiva testerna, men visade ingen modifierande effekt (a a).

Genom högre nivåav totaldaglig fysisk aktivitetassocieras minskad risk för Alzheimers sjukdom, enligt Buchman et al (2012). Genom en uppsättning, av 19 kognitiva frågeformulär, gjordes subjektiv utvärdering av deltagarnas individuella kognitiva funktion. Objektiv individuell mätning, för att utesluta bias, gjordes därefter för total daglig fysisk aktivitet. Denna utfördes med hjälp av en accelerometer, buren på den icke dominanta handleden, under dygnets alla

timmar, i upp till 10 dagar. Samband visade att äldre vid fysisk träning förbättrade sin kognitiva funktion, där den fysiska träningen även kan översättas som högre nivå av dagliga rutingöromål, då dessa genom justering påvisade samma effekt.

Fysisk träning visades dessutom verka preventivt mot Alzheimers sjukdom. Samtliga samband ansågs ge stöd åt uppmuntran till fysisk aktivitet hos äldre (a a) Genom att lägga ihop total fysisk aktivitet inom en tidsram kan ett mått för total aktivitetsenergiförbrukning, s.k. activity energy expenditure, AEE, uppskattas. Detta mått kan användas vid utvärdering av hypoteser, såsom i samband dos-respons. Middleton et al (2011) beräknade initialt ut AEE efter två kliniska tillfällen, med hjälp av doubly labeled water (DLW) protocol. Genom överlägset rättvisande mätvärden givna av DLW, som s.k. gold standard, kunde

energiförbrukning som åtgått vid vila indirekt kalkyleras till 10 %. Återstoden, definierat som 90 % av total energiförbrukning, blev satt som AEE. Utvärdering skedde genom att dels gruppera deltagarna efter grad av AEE i tertiler och dels genom att gruppera i ytterligare tertiler, utefter variabler, såsom demografiska faktorer. Samband av dos-respons påvisades, där en högre energiförbrukning sågs ge lägre kognitiv svikt. Resultatet av studien visade dessutom att fysisk träning verkar preventivt motkognitiv försämring under tid (a a).

DISKUSSION

Nedanför diskuteras litteraturstudiens metod, samt de inkluderade artiklarnas resultat.

Metoddiskussion

Urval, metoder, analyser och resultat hos artiklarna diskuterades, samtidigt som sammanställning skedde i matriser (se bilaga 1 och 2).

Olika tolkningar öppnade upp för diskussion, såsom val av sökord eller databaser som passade syftet.

Val av databaser, urval och sökning av artiklar

Databaserna PubMed och CINAHL valdes att användas för denna litteraturstudie, då de kunde ge vetenskapliga artiklar med kvantitativ ansats, vilket var relevant. Styrka är att ansats, för kvantitativt resultat, baseras på val av kvantitativa artiklar, enligt Willman et al (2011). Då det råder en väsentlig kunskapsteoretisk skillnad mellan de kvantitativa och kvalitativa studierna så måste de olika studierna granskas, tolkas och sammanställas på olika sätt (a a). De olika teoretiska

perspektiven kunde, i valt ämne, vara av intresse, men skulle ta mer tid i anspråk, vilket ansågs vara en begränsning. Därmed bestämdes att fördjupning var att föredra framför breddning, således valdes kvantitativa studier.

Databasen PsychInfo valdes bort p.g.a. tidsbrist, vilket gjorde att intressanta artiklar kan ha missats i denna studie och ses därmed som en svaghet.

Artiklar, vilka Malmö Högskola inte valt att köpa upp, krävde köp innan

granskning, vilket inte var möjligt och valdes därför konsekvent bort, vid sökning. Detta medförde risk för missad relevant information, vilket kan ses som en

svaghet.

Nyare forskning, vilken prioriterades i sökningarna, plockades fram genom att lägga till filterfunktion. Detta sågs som en styrka, då t.ex. mätinstrument hela

gav relevanta review-artiklar, beslöts granskning av deras referenslistor att göras, för att på något sätt kvantifiera det intresse som fanns för ämnet. Till exempel genom antal aktiva forskare i ämnet, med bredd på intervention, såsom intensitet av fysisk träning, samt diagnostik, i form av mätinstrument. Då andra definitioner användes i artiklarna, gav detta förslag till fritextsökning då begrepp användes med flexibilitet. Fritext ökar sensitivitetet av sökning, enligt Willman et al (2011). Detta gav många fler artiklar, som reducerades med filterfunktion till hanterbart antal vilket sågs som en styrka.

Artiklarna som valts ut var skrivna på engelska, men upplevdes trots detta periodvis svåra att förstå. Detta då fackliga termer, begrepp och validerade

instrument eller metoder kontinuerligt avbröt för fördjupning i annan litteratur och därför kan ha föranlett till fel översättning, vilket då måste ses som en svaghet. De flesta artiklarna härstammade från USA, vilket gav risk för demografisk vinkling. Dock kan den utveckling av riskbeteende, som ses i USA, t.ex. i form av komorbiditet orsakad av fetma och sedentär livsstil, tillskrivas globalt. Detsamma gäller den ökande andelen demenssjukdomar med gemensamma riskfaktorer. Det är endast beräkningsunderlaget och skillnader i beräkningsmetodik som skiljer. Därmed ses inte geografisk bakgrund, ge en snedvriden bild för att studera samband enligt syfte.

Olika definitioner av begrepp användes i olika artiklar, t.ex. fysisk aktivitet, vilket tog tid och fördjupning i anspråk att tolka. Begreppen användes inte med

universal definition. Under sammanställning av artiklarna fick begrepp såsom fysisk aktivitet och fysisk träning, synonym innebörd, vilka enligt Caspersen (1985) inte bör definieras som synonyma. Därmed reviderades ordval genom hela studien, tillika i syftets formulering och titel. Fysisk aktivitet som intervention var av repetitiv karaktär och omformulerades till fysisk träning. Denna flexibilitet till omtolkning och omarbetning ses som en styrka, vilket tog tid och engagemang i anspråk.

Försök att definiera sökord genom synonyma begrepp, vilket gav betydelse för problemformuleringen, gjorde att de sökord som inte var relevanta undveks i fortsatt sökning. Detta gjordes för att få så hög sensitivitet och specificitet som möjligt, vilket rekommenderas av Willman et al (2011).

Kvalitetsgranskning

Granskning av artiklarna gjordes i första hand oberoende, för att inte påverka varandras tolkning. Detta ger större tyngd, enligt Willman et al (2011). Artiklarnas relevans diskuterades liksom olika granskningsmallar.

Initialt användes SBU’s granskningsmall (2015), men ansågs tidigt inte nå tillräckligt djupt. Därmed diskuterades och definierades vilka frågor som var relevanta. För att frågeställningarna skulle anses användbara söktes verifierande underlag, vilket senare återfanns från SBU, först angivet i litteratur av Forsberg & Wengström (2013). Frågorna gav en mer heltäckande granskning av artiklarna och möjliggjorde därmed att klassificering av artiklarna kunde göras.

Samtliga artiklar använde flera olika validerade instrument, subjektiva som objektiva. Därför blev en direkt jämförelse av studierna omöjlig. Vid ifyllandet av artikelmatrisen åskådliggjordes den breda variationen i artiklarna, men gav även utrymme för reflekterande bedömning. Därmed summerades, att initial sökning borde inkluderat definitioner av önskade metoder eller validerade mätinstrument, för att underlätta för mer jämförbart material i resultatet. Dock fanns inte denna kunskap vid studiens start. Tidsbristen, som utslagsgivande, bestämde valda

artiklar. Dock bör tilläggas att artiklarnas författare använde sig av validerade mätinstrument. Därutöver sagt att det kan vara svårt att få ihop önskat antal artiklar där de olika författarna använder sig utav samma validerade

mätinstrument.

Ett selektivt urval av artiklar var gjort, grundat på tydlighet, främst i urval, metod och resultat. Validerade mätinstrument ansågs ha reliabilitet och kunde i

kvalitetsbedömningen accepteras för en generaliserbarhet. Vid slutlig bedömning av artiklarna ansågs ingen av artiklarna kunna klassificeras som High, då risk för bias var ofrånkomligt. Denna restriktiva bedömning ses som en styrka.

Resultatdiskussion

Definition för att påvisa mätbar effekt av utförd fysisk träning gavs i termerna

duration, frekvens och intensitet (Erickson et al 2010; Ottenbacher et al 2014;

Voelcker-Rehage et al 2011; Wirth et al 2014) vilket Caspersen (1985) menade inte var tillräckligt. Valet av aktivitet borde även anges och definieras, exempelvis om aktivitet är lustfylld och vilka muskelgrupper som är involverade (a a). I studien av Jedrziewski et al (2010) påvisades dessutom sambandet till ökad kognitiv funktion efter ökning av antal olika aktiviteter. Sammantaget kan detta tydas som att hjärnan tröttnar och börjar gå på rutin, såsom vid automatisering. Ombytlighet, såsom vid fler eller nya lustfyllda aktiviteter, ökar stimuli vilket leder till förbättrad kognitiv funktion. Sjuksköterskan kan i sitt samtal med patient identifiera för hälsofrämjande fysisk träning.

I Voelcker-Rehage et al´s (2011) studie påverkades olika domäner av kognitiv funktion av olika interventioner. Den kardiovaskulära träningen gav ett ökat cerebralt blodflöde med förbättrad exekutiv funktion, där en ökad handlingskraft och effektivare bearbetningsförmåga genererades (a a).

Liksom ökad fysisk aktivitet kan påverka till mindre kognitiv svikt, kan även omvänt samband ses (Buchman et al, 2012), d.v.s. att med ökad kognitiv förmåga ökar den fysiska aktiviteten. Detta tolkades som att ökad kognitiv förmåga, genom kunskap, medför medvetenhet och möjlighet till att kunna planera och genomföra regelbunden träning. I sjuksköterskans omvårdnadsarbete ingår att utbilda och informera patienten om olika samvariabler till påverkan av den enskilda hälsan.

Jämförbarhet i olika resultat eftersträvades, såsom där rutinmässiga hushållsysslor (Buchman et al 2012; Ottenbacher et al 2014) kunde liknas vid fysisk träning och därmed gav samband som prevention mot kognitiv svikt. Kerr et al´s (2013) studie visade dock enbart en svag påverkan. Detta kunde tolkas som att sysslorna var olika lustfyllda och även att social stimuli inneburit påverka i olika grad.

Fysisk träning som prevention, av kognitiv svikt och åldersrelaterad funktionell försämring studerades genom ett tidsperspektiv, där deltagande individer insjuknade i Alzheimers sjukdom (Scarmeas et al, 2011). Fysisk träning sågs genom studien ge en längre överlevnad hos de som drabbats av Alzheimers sjukdom (a a). Detta tolkades som att fysisk träning, även hos de med kognitiv svikt, påverkade generellt positivt ur hälsoperspektiv.

MR som objektivt mätinstrument visade aktivititet i hjärnans olika lober och domäner, men visade inte schematisk aktivitetspåverkan (Erickson et al 2010; Voelker-Rehage 2011). Kompensationsmekanismer i frontalloben, som kom vid

drabbats av den åldersrelaterade atrofin i t.ex. främre hippocampus (Erickson et al, 2010). På grund av samband som aktiverar olika domäner i hjärnan, vilka en del är okända, kan resultat inte alltid generaliseras. Tolkning av dessa studier visade att de olika mätinstrumenten behövdes för att komplettera varandra.

Muskelstyrka studerades som predisponerad faktor, av Boyles et al (2009), till kognitiv utveckling. Större muskelstyrka associerades med lägre risk att utveckla Alzheimers sjukdom och MCI. Studien tolkades alltså som att ha tagit ett steg längre än att studera sambandet mellan fysisk träning och kognitiv svikt. Muskelstyrkan tolkades som ackumulerad reserv av anabol fysisk träning. Kognitiv svikt, i form av Alzheimers sjukdom, visade sig initialt genom minskad förlust av muskelstyrka (Boyles et al, 2009

)

försämring av kognitiv funktion. Sjuksköterskan kan i sitt patientnära arbete promota fysisk träning som patientens möjlighet till empowerment.

Författarnas egen reflektion & Framtida forskning

Kvantitativa studier efterfrågas, vilka med hjälp av objektiva mätmetoder visar samband av fysisk träning vid lägre intensitet som intervention. Därtill skulle även en självgenererande effekt önskas för utvärdering.

Ett genusperspektiv har setts som ett intressant bifynd. I hälften av artiklarna är kvinnligt kön överrepresenterat, vilket kan tolkas efter att kvinnor har högre medellivslängd, eller är mer benägna att medverka av sociala skäl. Därtill ses även äldre kvinnor ha chans att erhålla en gratis hälsoundersökning eller genom att delta kunna dryga ut pensionen. Förslag till fortsatt kunskapsutveckling, relaterat till genusspecificitet och pågående samhällsdebatt om avidentifiering av genus, skulle genusperspektiv samt vilka fysiska aktiviteter som påverkar och vilka som räknas in under vardaglig repetitiv energiförbrukning, så kallat träning, kunna ge både intressant och lärorik information för promotivt omvårdnadsarbete.

Åldersvänlig politik som möjliggör fysisk aktivitet för äldre redan i arbetslivet, såsom, att ge företag riktlinjer för lättnader där möjlighet ges att modifiera

arbetsuppgifter eller göra arbetstider flexibla. Forskning därtill skulle behövas för att stödja till erkännande och motivera allt fler äldre, vilket även då kan tendera till att generera yngre till fysisk aktivitet.

KONKLUSION

Litteraturstudien konkluderar att fysisk träning har effekt på kognitiv funktion hos äldre över 55 år. De studier som ingått har använt sig av både subjektiva och objektiva validerade instrument, vilka med bred evidens pekat på samband av fysisk träning som preventivt förhållningssätt mot kognitiv svikt.

Andra samband framkom även i studierna, såsom kognitiv aktivitet som prevention och även olika påverkan av olika kognitiva domäner, vilket visar komplexitet.

Sjuksköterskan kan i sitt patientnära omvårdnadsarbete identifiera och promota fysisk träning, hos den enskilda patienten, som empowerment till ett friskt och normalt åldrande.

REFERENSLISTA

Bourdenx M, Koulakiotis N S, Sanoudou D, Bezard E, Dehay B, Tsarbopoulos A, (2015) Protein aggregation and neurodegeneration in prototypical

neurodegenerative diseases: Examples of amyloidopathies, tauopathies and synucleinopathies. Progress in Neurobiology [Epub ahead of print], (2015-11-25)

Boyle P A, Buchman A S, Wilson R S, Leurgans S E, Bennett D A, (2009) Association of Muscle Strength with the Risk of Alzheimer’s Disease and the Rate of Cognitive Decline in Community-Dwelling Older Persons, Archives of

neurology 66(11), 1339-1344

Brundin P, (2004) Håll Hjärnan igång! Aktuellt om Vetenskap och Hälsa, 11, 24-25

Buchman A S, Boyle P A, Yu L, Shah R C, Wilson R S, Bennett D A, (2012) Total daily physical activity and the risk of AD and cognitive decline in older adults, Neurology: The Official Journal of American Academy of Neurology 78(17), 1323-1329

Bull C, Eriksson P S, Zetterström M, (2004) Vad är stamceller?

>http://www.bioscience-explained.org/SEvol2_1/pdf/stamcellsve.pdf<, (2015-11-24)

Bull F C, Armstrong T P, Dixon T, (2015) Physical Inactivity

>http://www.who.int/publications/cra/chapters/volume1/0729-0882.pdf?ua=1<, (2015-11-19)

Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM, (1985) Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research.

Public Health Reports 100 (2), 126-31

Cohen S M, (2009) Concept Analysis of Adherence in the Context of Cardiovascular Risk Reduction, Nursing Forum 44(1), 25-36

Cyarto E V, Lautenschlager N T, Desmond P M, Ames D, Szoeke C, Salvado O, Sharman M J, Ellis K A, Phal P M, Masters C L, Rowe C C, Martins R N, Cox K L, (2012) Protocol for a randomized controlled trial evaluating the effect of

physical activity on delaying the progression of white matter changes on MRI in older adults with memory complaints and mild cognitive impairment: the AIBL Active trial. >http://www.biomedcentral.com/1471-244X/12/167<, (2015-11-12)

Erickson K I, Voss M W, Prakash R S, Basak C, Szabo A, Chaddock L, Kim J S, Heo S, Alves H, White S M, Wojcicki T R, Mailey E, Vieira V J, Martin S A, Pence B D, Woods J A, McAuley E, Kramer A F, (2011) Exercise training increases size of hippocampus and improves memory. Proceedings of the

Ferguson M, Spence W, (2012) Towards a definition: what does ‘health promotion’ mean to speech and language therapists? International Journal of

Language Communication Disorders 47(5), 522-533

Folkhälsomyndigheten, (2013) Attityder till fysisk aktivitet.

>http://www.folkhalsomyndigheten.se/far/rekommendationer/attityder-till-fysisk-aktivitet/<, (2015-11-19) Folkhälsomyndigheten, (2013) Definitioner. >http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/livsvillkor-och-levnadsvanor/fysisk-aktivitet/definitioner/<, (2015-11-20) Folkhälsomyndigheten, (2014) Folkhälsorapport 2009. >http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Folkhalsorapport-2009/<, (2015-11-23) Folkhälsomyndigheten, (2015) Hälsa 2020 >http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/19768/Halsa-2020-Sektorsovergripande-policyramverk-insatser-halsa-valbefinnande-15008.pdf<

Folkhälsomyndigheten, (2015) Hälso- och Sjukvårdens roll; Nationellt

Perspektiv.

>http://www.folkhalsomyndigheten.se/far/halso-och-sjukvardens-roll/<, (2015-09-30)

Folkhälsomyndigheten, (2012) Statens Folkhälsoinstitut; Stillasittande och ohälsa

– en litteratursammanställning.

>http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/12803/R2012-07-Stillasittande-och-ohalsa.pdf<, (2015-11-19)

Folkhälsomyndigheten, (2015) Stillasittande - en oberoende riskfaktor:

Mätmetoder för fysisk aktivitet och stillasittande

>http://www.folkhalsomyndigheten.se/far/teori-och-vetenskap/stillasittande-en-oberoende-riskfaktor/<, (2015-11-20)

Forbes D, Forbes S C, Blake C M, Thiessen E J, Forbes S, (2015) Exercise

programs for people with dementia.

>http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006489.pub4/full<, (2015-11-17)

Forsberg C & Wengström Y, (2013) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm, Sverige: Natur & Kultur

Foster C, (2000) Guidelines for Health-Enhancing Physical Activity Promotion

Programmes. >http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd32/tamper.pdf<,

(2015-11-12)

Fritsch T, Smyth K A, McClendon M J, Ogrocki P K, Santillan C, Larsen J D, Strauss M E, (2005) Associations between dementia/mild cognitive impairment and cognitive performance and activity levels in youth, Journal of the American