Hälsa och samhälle
HUR VÅRDAS PSYKISKT
SJUKA PATIENTER INOM
DEN SOMATISKA
VÅRDEN?
-
EN LITTERATURÖVERSIKT
AL-ALI SHEIMA
HAMUSTAFIC ELVIRA
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
2
HUR VÅRDAS PSYKISKT
SJUKA PATIENTER INOM
DEN SOMATISKA
VÅRDEN?
-
EN LITTERATURÖVERSIKT
AL-ALI SHEIMA
HAMUSTAFIC ELVIRA
Al-Ali, S & Hamustafic, E. Hur vårdas psykiskt sjuka patienter inom den somatiska vården? En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Sjuksköterskeprogrammet. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle.
Utbildningsområde omvårdnad, 2011.
Psykisk sjukdom är en av världens främsta folksjukdomar som mer än 450 miljoner människor lider av. Av den svenska befolkningen lider ca 20-40 % av psykisk sjukdom,vilket innebär att allmänsjuksköterskan kan ansvara för omvårdnaden av dessa patienter. Syftet med studien var att identifiera faktorer som påverkar allmänsjuksköterskan att förse omvårdnad till psykiskt sjuka patienter på somatiska avdelningar. Metoden var en litteraturöversikt som består av tio vetenskapliga artiklar. Efter sökning i databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO kvalitetsgranskades och användes sex kvalitativa och fyra kvantitativa artiklar. Resultatet visar hur en brist på utbildning och kunskap, sänkt självkänsla, samt organisatoriska och övriga faktorer som exempelvis trivsel på arbete
påverkar omvårdnaden av psykiskt sjuka patienter. Bristfällig psykiatrisk
utbildning, i grundutbildningen, för allmänsjuksköterskor kan leda till svårigheter att utöva professionell omvårdnad till psykisk sjuka patienter. Främst behövs kunskap hur man kommunicerar med och bemöter patienter med olika psykiatriska diagnoser.
Nyckelord: allmänsjuksköterska, omvårdnad, psykisk sjukdom, somatiska avdelningar
3
HOW ARE MENTALLY ILL
PATIENTS CARED FOR
WITHIN THE SOMATIC
UNITS?
- A LITERATURE REVIEW
AL-ALI SHEIMA
HAMUSTAFIC ELVIRA
Al-Ali, S & Hamustafic Elvira. How are mentally ill patients cared for within the somatic units? A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing
programme. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing,
2011.
Mental illness is one of the main national diseases that more than 450 million people suffer from. Approximately 20-40% of the Swedish population suffers from a mental illness, which means that the general nurse can be responsible for caring for these patients. The aim of this study was to identify factors that affect general nurses' ability to provide care for mentally ill patients, in the somatic departments. The method was a literature review, which consists of ten scientific articles. The articles were searched for in the databases PubMed, CINAHL and PsycINFO and quality reviewed. Six qualitative and four quantitative articles were used. The results show how a lack of education and knowledge, lowered self-esteem, organizational and other factors such as job satisfaction affects the care for mentally ill patients. Insufficient undergraduate education for general nurses can lead to difficulties in practicing professional care to mentally ill patients. Mainly knowledge is needed in how to communicate and treat patients with various psychiatric diagnoses.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING
5
BAKGRUND
5
Utbredning 5 Bemötande 6 Samsjuklighet 6 Teoretisk referensram7
Stigmatisering8
SYFTE
9 Definitioner 9METOD
10
Inklusions- och exklusionskriterier 10
Databassökning 10
Kvalitetsgranskning 12
Analys och bearbetning 13
RESULTAT
13Brist på utbildning och kunskap 14
Otillräcklig förberedelse 14 Otillräckliga bedömningskunskaper 14 Kommunikationssvårigheter 15 Utmanande situationer 15 Längden av erfarenhet 16 Sänk självkänsla 16
Tvivel på egen kompetens 16
Brister i organisationer 16
Fokus på somatiska behov 17
Brist på tid, resurser och stöd 17
Olämplig arbetsmiljö 17
Rädsla 18
Övriga faktorer 18
Ett störande moment 18
Trivsel på arbetet 19
Stigmatisering 19
METODDISKUSSION
19Inklusions- och exklusionskriterier 20
Databassökning 20
Kvalitetsgranskning 20
Styrkor och svagheter 21
RESULTATDISKUSSION
21Brist på utbildning och kunskap 21
Sänk självkänsla 22
Brister i organisationer 22
Bemötande och stigmatisering 24
SLUTSATS
24REFERENSER
26BILAGOR
295
INLEDNING
I stora delar av världen, inkluderat Sverige, byggdes det under 1800-talet många stora institutioner, bland annat mentalsjukhus (Hydén, 1995). Avsikten med dessa var att avskilja psykiskt sjuka människor från allmänheten. Idag, drygt tvåhundra år senare, strävas det efter att personer med psykisk ohälsa, till största möjliga utsträckning, ska kunna leva ett liv utanför institutionsväggarna. Paranoida
vanföreställningar, rösthallucinationer, missbruksbeteende samt depression är bara några av de psykiatriska åkommor som i dagens samhälle alltmer inkorporerar med allmänheten, inte minst vårdpersonalen. Följden av detta blir att personer med psykiatrisk anamnes allt oftare söker sig till, exempelvis vårdcentraler samt vårdas inom andra vårdinstanser än just psykiatrin (a a). Mötet med den allmänna sjuksköterskan blir ett faktum.
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har som mål för hälso- och sjukvården att hela befolkningen skall ha en god hälsa och vård på lika villkor. Vidare följer att ”Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet.” (a a).
”Psykiskt störda får bristfällig somatisk vård” lyder en rubrik ur Strömberg et al (1998). Här presenteras den bristfälliga somatiska omvårdnaden av patienter som har en samsjuklighet med en psykisk diagnos. Dessa patienter drabbas av en somatisk sjuklighet i högre utsträckning än den allmänna befolkningen (a a). Varför?
BAKGRUND
Nedan följer fakta om utbredning, bemötande, samsjuklighet, tidigare forskningsresultat samt en teoribeskrivning kring det valda ämnet.
Utbredning
Världshälsoorganisationen uppger på sin hemsida att över 450 miljoner människor världen över lider av psykiska störningar. Många fler har psykiska problem
(WHO, 2010).
Socialstyrelsen anger på sin hemsida (2011-02-10)att andelen av den svenska befolkningen som lider av psykisk sjukdom har ökat de senaste tio åren, närmare bestämt rapporterades 20-40% ha någon form av psykisk sjukdom, varav 5-10% anses behöva psykiatrisk behandling. Andelen inneliggande patienter inom psykiatriska kliniker i landet är ytterst liten (3-4%) vilket är ett tydligt tecken på att resterande individer antingen inte behandlas alls, eller vårdas inom somatiska vårdavdelningar (a a).
Siffrorna ovan innebär att allmänsjuksköterskor väntas möta och utföra professionell omvårdnad på detta patientklientel i allt större utsträckning i framtiden.
6
Bemötande
Fossum (2007) skriver att betydelsen av bemötandet inom hälso- och sjukvård är en ständigt återkommande angelägenhet. Det handlar mycket om huruvida patienter emottages av vårdpersonal med vänlighet, hjälpsamhet, kvalitet, värme och engagemang. Vårdpersonal inom alla vårdyrken möter någon gång under sin arbetskarriär patienter som är rädda, oroliga och osäkra samt patienter som även upplevs vara farliga. Vårdpersonalens bemötande kan ha en avgörande betydelse för hur vederbörande vårdtagare uppfattar kvaliteten av omvårdnaden (a a). Enligt Engman (2003) är en förutsättning för att mötet mellan sjuksköterskan och den psykiskt sjuka patienten ska bli bra en god attityd som vårdpersonal visar mot denna patientkategori. Distans och svårigheter skapas av en fördomsfull
inställning. Många människor med svåra psykiska besvär känner oro inför kontakten med sjukvården, en konsekvens av att de tidigare blivit kränkta när de sökt hjälp. Detta har lett till att dessa personer isolerar sig och undviker att ta kontakt vilket har ett negativt inflytande på deras tillfriskning (Engman, 2003). Vidare skrivs det att forskning har visat att en återhämtning från svåra psykiska besvär beror på hur denna grupp av patienter blir bemötta. En hög andel av sjukvårdspersonal känner stor osäkerhet vid mötet med dessa patienter. Därför är det viktigt att kunskapen om psykisk ohälsa är hög i stunden då ett sådant möte äger rum (a a).
Vidare menar Engman (2003) att nästan samtliga individer som lider av en depression eller diagnostiserats med psykos kan bli botade, liksom drygt hälften av patienterna med någon form av schizofrenisjukdom i sin anamnes kan bli bra med rätt behandling och bra bemötande. Det är därför viktigt att hitta
okonventionella lösningar, kunna möta patienterna och få dem att känna tillit. Här betonas också vikten av att vara tillgänglig, ha gott om tid vid mötet, visa respekt och en attityd utan förutfattade meningar (a a).
Samsjuklighet
Begreppet samsjuklighet, komorbiditet, definieras enligt Nationalencyklopedin (2011) med att en person har fler än en sjukdom samtidigt. Begreppet används främst vid långvariga eller livslånga sjukdomar. Samsjuklighet medför ofta en komplex symtombild vilket ger svårigheter i diagnostiseringen av patienterna som lider av fler än en sjukdom, detta i sin tur kan försvåra behandlingsmöjligheterna (a a). Enligt Socialstyrelserapporten (2010) är den somatiska omvårdnaden för patienter som har en psykisk sjukdom i anamnesen sämre, i jämförelse med densamma omvårdnaden för psykiskt friska patienter. Risken för dödlighet till följd av somatiska, behandlingsbara sjukdomar är högre för psykiskt sjuka patienter än för de som enbart lider av en kroppslig åkomma (a a).
Närmare bestämt upplyser Socialstyrelsen (2011) om att diabetespatienter som har en samsjuklighet med en psykisk sjukdom oftare drabbas av senkomplikationer till sin diabetes, än patienter som endast har diagnosen diabetes. Dessutom utnyttjar inte denna patientgrupp de möjligheter som finns att tillgå för att
behandla sin somatiska sjukdom, vilket bland annat leder till en lägre uthämtning av receptbelagda mediciner (Socialstyrelsen, 2011). Detta problem ses inte bara hos diabetespatienter, då samma källa (2011) även lyfter fram att stroke utgör en högre risk för dödlighet hos patienter som också har en psykisk sjukdom. I båda fallen resulterar detta i att patienterna inte medicineras rätt för sina somatiska besvär, vilket leder till en markant försämring i sjukdomen (a a).
7
Socialstyrelsen (2011) nämner att orsakerna är många, men i båda fallen rör det sig om att den somatiska vården inte når ut till de psykiskt sjuka patienterna. Detta ses inte bara bero på att den nämnda patientgruppen inte är lika öppen för
behandling som övriga patienter, utan det större bekymret för sjukvården är att den somatiska vården är sämre och inadekvat för att tillgodose de behov som patienter med en psykiatrisk sjukdom, har. Socialstyrelsen påpekar ett flertal gånger att det är hälso- och sjukvårdens ansvar att alla patienter i behov av somatisk vård, faktiskt får den (a a).
Teoretisk referensram
Kirkevold (2000) skriver om Joyce Travelbee som är en omvårdnadsteoretiker med en individualistisk människosyn. Hennes teori präglas av en existentiell och humanistisk åskådning och fokus sätts på omvårdnadens mellanmänskliga dimension. Människan kännetecknas av hennes förmåga och motivation till att försöka finna en mening med alla upplevelser i livet, däribland lidande och sjukdom som kan vara en möjlighet för en patient till utveckling (a a).
Enligt Kirkevold (2000) definierar Travelbee omvårdnad som ”en mellanmänsklig process där den professionella omvårdnadspraktikern hjälper en individ, en familj eller ett samhälle att förebygga eller bemästra upplevelser av sjukdom och lidande och, vid behov, att finna en mening i dessa upplevelser” (a a, s 130).
Travelbee menade att det viktigaste syftet med omvårdnad är att hjälpa människan att hitta en mening med sina livserfarenheter vilket görs genom att etablera en mellanmänsklig relation (Kirkevold, 2000). Det är sjuksköterskan som bär
ansvaret för att en sådan relation upprättas. Det som kännetecknar relationen är att individens omvårdnadsbehov tillgodoses. Travelbee identifierade fem
interaktionsfaser för att erhålla en lyckad mellanmänsklig teori, vilka följer: 1. Det första mötet
2. Framväxt av identiteter 3. Empati
4. Sympati
5. Ömsesidig förståelse och kontakt (a a, s 134)
I det första mötet är båda parterna främmande för varandra och generaliserade, stereotypa uppfattningar växer fram (Kirkevold, 2000). Man får ett intryck och en känsla av den andres personlighet. Det är här viktigt att sjuksköterskan är
medveten om hur dessa stereotypa uppfattningar kan prägla intrycket man får av den sjuka individen. Sjuksköterskan bör bryta sig ur detta kategoritänkande så att han/hon kan se individen i patienten. Vidare menar Kirkevold (2000) att
sjuksköterskans intresse för andra människor och förmåga att ”gå utanför sig själv” bestämmer om han/hon kan se den andra människan (a a, s 134). När interaktionen utvecklas kommer de stereotypa uppfattningarna att försvinna och det är då sjuksköterskan och patienten börjar etablera ett band (Kirkevold, 2000). Patienten ser då inte sjuksköterskan enbart som en roll längre, samtidigt som sjuksköterskan lättare förstår verkligheten i hur en patient upplever sin situation. Sjuksköterskan måste undvika att tolka alla sina patienter utifrån likheterna mellan dem för att istället utgår från ett individualistiskt perspektiv för var och en av sina patienter (a a).
Empati enligt Travelbee, är en process mellan två människoroch ska hjälpa båda parterna att förstå den andres handlingar och psykologiska tillstånd i en situation
8
(Kirkevold, 2000). Empatifasen resulterar i sympati som kännetecknas av kombinationen att lindra ett lidande samt att finna äkta medkänsla hos en annan människas lidande. För att sympatifasen ska kunna uppstå ska närhet till en annan person upplevas. Även sympati kan lindra lidande (a a).
Ömsesidig kontakt och förståelse uppstår mellan sjuksköterska och patient i den mellanmänskliga relationens avslutande fas och är ett resultat som byggts upp i föregående faser (Kirkevold, 2000). I denna fas är det meningen att sjuksköterska och patient delar varandras känslor, tankar och attityder samt att detta blir
betydelsefullt och meningsfullt för båda (a a).
Under kommunikationens förlopp förmedlas tankar och känslor till varandra och utgör en förutsättning för att sjuksköterskan ska kunna hjälpa patienten att hitta en mening med sina upplevelser samt att bemästra sin sjukdom och sitt lidande (Kirkevold, 2000). Genom att kommunicera skapas möjligheter för att en mellanmänsklig relation mellan sjuksköterskan och patienten ska uppstå och därmed också för att uppnå omvårdnadens mål (a a).
Kommunikation pågår kontinuerligt i mötet mellan sjuksköterska och patient och syftar till att sjuksköterskan ska lära känna, utforska och tillgodose patientens behov (Kirkevold, 2000). Det är en komplicerad process som kräver, inte bara kunskap och förmåga, men även ett sinne för ”timing” (a a, s 137). En oförmåga att se patienten som en individ kan vara en faktor som stör
kommunikationsmomentet (a a).
Stigmatisering
I Jenner et al (2009) finns att termen ”stigma” ursprungligen kommer från antika Grekland där det skapades och användes för att anmärka något som var
förnedrande och ovanligt hos en människa och hennes status. De avvikande individerna fick deras kroppar markerade med ett tydligt märke för att synas i det övriga samhället. Det som eftersträvades var att de stigmatiserade personerna skulle undvikas av resten av befolkningen. Idag används begreppet stigma för att finna sambandet mellan ett avvikande beteende och samhällets reaktioner samt för att få uppfattning om en social utstötning. Att bli stigmatiserad anses alltså vara nedvärderande. Personer som är stigmatiserade betraktas följaktligen inte som hela människor utan anses vara mindre värda (a a).
Genom att stigmatisera andra människor och grupper erhåller den stigmatiserande parten en känsla av kontroll över grupper som exempelvis anses utgöra ett hot för samhället (Jenner et al, 2009). Dessutom kan den stigmatiserande partens
samhällsstatus höjas märkbart jämfört med minoritetens (a a). Det har forskats mycket i global utsträckning kring den allmänna sjuksköterskans attityder gentemot patienter med psykiska sjukdomar i sin hälsohistoria. Lethoba et al (2006) fann i sin studie att majoriteten av de deltagande sjuksköterskorna hade negativa uppfattningar om patienter med en psykisk sjukdom. Patienternas
uppmärksamhetskrävande beteende uppfattades av informanterna som ett störande moment i omvårdnaden (a a).
Även Filipcic et al (2003) presenterar i sin studie att det förekommer fördomar och stigmatiserande attityder inte bara bland sjuksköterskor, utan också läkare. Sjuksköterskorna visade misstro och rädsla för patienter med diagnosen
9
samma patientgrupp (a a). Detta framkommer också i Camp et al (2002) samt Lequesne et al (2004) där patienter med en psykisk åkomma bland annat anses vara svårhanterliga, mindre berättigade till vård, manipulativa och irriterande. Även ur patientsynpunkt bekräftas stigmatisering i en studie av Wahl (1999), där populationen bestod av patienter som presenterade sina egna erfarenheter. Det framkom att större delen av dem undvek att berätta om sina psykiatriska
sjukdomar samt en oro uttrycktes för särbehandling i de fall då övrig befolkning fick reda på deras psykiatriska diagnoser. Känslor som sorgsenhet, ilska och missmod sänkte patienternas självkänsla på grund av tidigare erfarenheter av upplevd stigmatisering (a a).
Jenner et al (2009) nämner åter att en förutsättning för bättre bemötande mot och omvårdnad av patienter med psykisk sjukdom är att vårdpersonalens kännedom inom området ökar. Undersökningar bland allmänheten visar på att kunskapen om psykiatriska sjukdomar faktiskt har blivit större. Dock har detta inte medfört någon märkbart positivare attityd mot den nämnda patientkategorin. Synen på de psykiskt sjuka människorna präglas fortfarande, huvudsakligen av fyra vanliga missförstånd, vilka är att personerna bör undvikas på grund av sin
oförutsägbarhet, att de anses vara ansvarslösa och behöva auktoritär vägledning i livet, att de ses som inkapabla relaterat till sin karaktärssvaghet samt att de jämförs med barn som är i stort behov av omhändertagande (a a).
I samma källa finns att förklaringen till allmänhetens attityder och okunskap till ämnet även kan bero på desinformation där massmedia lyfter fram människor som begått allvarliga brott som psykiskt sjuka (Jenner et al 2009). Detta innebär att övrig befolkning lätt uppfattar personer med psykiska sjukdomar som farliga. De mest negativa attityder riktas främst mot människor som lider av en schizofreni eller missbruksproblematik, då personer med de nämnda diagnoserna ofta framstår som oberäkneliga och farliga. Dessa förutfattade meningar ses tyvärr även bland vårdpersonal (a a).
SYFTE
Syftet med studien var att identifiera faktorer som påverkar allmänsjuksköterskan att förse omvårdnad till psykiskt sjuka patienter på somatiska avdelningar.
Definitioner
World Health Organization definierar psykisk hälsa som ett tillstånd av
välbefinnande, där individen kan utföra ett produktivt arbete och ha förmåga att bidra till samhället. Att individen är medveten om sin förmåga samt att denne kan hantera livets normala påfrestningar (Folkhälsorapport, 2007).
Psykisk ohälsa räknas till ett av de stora folkhälsoproblemen, med anledning av dess omfattning i samhället (Statens folkhälsoinstitut, 2010).
Nationalencyklopedins definition på psykisk sjukdom är förändringar i upplevelser och beteenden hos människan (NE, 2011). Värt att nämna är att uttrycket ”psykisk sjukdom” har ersatts av psykisk störning (a a). Dock har författarna till litteraturöversikten valt att använda båda uttrycken med samma definition.
10
METOD
Den valda metoden för examensarbetet var en allmän litteraturöversikt, därför att sökningar i olika databaser gav vetenskapliga resultat i både kvantitativ samt kvalitativ ansats. Detta ger enligt Friberg (2006) ett bredare spektrum för att besvara en frågeställning. Metoden gav en inblick i internationella
forskningsresultat och ansågs även vara lämplig av den anledningen (a a).
Inklusions- samt exklusionskriterier
Författarna valde att koncentrera databassökningen internationellt på vuxna män och kvinnor i åldrarna 19 år och uppåt. Resultatbeskrivningen i
litteraturöversikten byggdes på sammanlagt tio både kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga artiklar huvudsakligen publicerade de senaste tio åren. Detta för att få högst aktuell insikt i forskningen inom området. Vid för få träffar togs
begränsningarna bort för att komplettera tidigare sökresultat. På grund av författarnas ekonomiska begränsningar prioriterades fokus att läggas på de kostnadsfria artiklarna som finns tillgängliga i fulltext. Då behov uppstod valde dock författarna att fjärrlåna enstaka vetenskapliga artiklar via Malmö Högskolas bibliotek. Detta för att berika litteraturstudiens material.
Inklusionskriterier för litteraturöversikten var att de artiklar som användes skulle besvara studiens syfte. De artiklar som berörde olika faktorer som påverkar allmänsjuksköterskans omvårdnad av psykiskt sjuka patienter på en somatisk avdelning inkluderades därför.
Artiklar som handlade om sjuksköterskans arbete på en psykiatrisk avdelning, samt de som framförallt handlade om psykiatrisjuksköterskans arbete valdes att exkluderas. Även anhörigas upplevelser av vårdproblemet valdes att uteslutas då det inte uppfyllde att beskriva studiens syfte. Också olika demenssjukdomar, såsom Alzheimers sjukdom kom i studien inte att definieras som en psykiatrisk störning vilket innebar att sjukdomen uteslöts från databassökningen. Den ursprungliga tanken var att undvika en användning av vetenskapliga artiklar som ingått i nyligen publicerade examensarbeten. Dock gick detta inte att undvika, då sökträffarna varit för få.
Databassökning
Databaserna som användes för att söka vetenskapliga artiklar var PubMed, CINAHL samt PsycINFO. Sökoperator AND användes vid sökningar i samtliga databaser.
Fokus från början låg på allmänsjuksköterskan och omvårdnaden av psykiskt sjuka patienter på slutna somatiska avdelningar. För att få en uppfattning om hur mycket material som fanns tillgängligt gjordes en pilotsökning med sökorden ”nurse” och ”mental illness”. Sökningen resulterade i för många träffar, vilket ledde till att den därefter begränsades till allmänsjuksköterskans område, fokuserade på vuxna personer 19 år och äldre samt att visa studieresultat publicerat de senaste tio åren. Sökord som då användes var ”general nurse”,
”attitudes”, ”mental health problems”, ”fear” samt ”mental disorders”. Inga
begränsningar på språk sattes, då författarna valde att inte exkludera artiklar skrivna på andra språk än engelska. Sökorden kombinerades på olika sätt för att få ett bredare sökresultat. Denna sökning gav fem potentiella träffar, varav en som nyligen använts i ett annat examensarbete och därför exkluderades. Resterande fyra gick vidare till kvalitetsgranskning.
11
Fler sökord tillkom efterhand som författarna upptäckte svårigheten i att finna tillräckligt många artiklar som uppfyllde studiens syfte. Exempel på nya sökord var ”violence”, ”stroke” samt ”general hospital care”. Här valde författarna att utföra sökningarna utan några begränsningar i databaserna, eftersom det då påträffades ett större antal träffar. Efter många olika kombinationer av sökorden i de tre olika databaserna resulterade sökningen i 21 artiklar. Två av dessa
exkluderades direkt på grund av att de ingick i ett annat examensarbete för inte så lång tid sedan. Övriga 19 artiklar kvalitetsgranskades.
För att finna material som inte kunde påträffas på annat sätt rekommenderar Friberg (2006) att göra en manuell sökning. Ett försök gjordes för att inte gå miste om relevanta sökningar. Författarna sökte i de funna artiklarnas referenslistor, samt bokade tid för handledning via Malmö Högskolas bibliotek för grundligare utbildning i olika databaser, samt för att få inspiration till fler sökord.
Nedan följer en tabell för att förtydliga det beskrivna sökresultatet. De sökningar som inte gav några resultat, det vill säga varken granskade abstrakt eller artiklar, uteslöts från sökningstabellen, då den annars skulle bli för omfattande.
Tabell I. Sökresultat.
Databas Sökord Limits Träffar Granskade
abstracts Granskade artiklar Resultat PubMed 110204 Nurse AND mental illness * 13368 0 0 0 PubMed 110204 General nurse AND attitudes AND mental health problems ** 20 6 3 2 PubMed 110220 General nurse AND fear AND mental disorders ** 6 1 1 0 PubMed 110221 General nurse care AND violence AND mental disorders * 25 3 2 1 PubMed 110315 General hospital care AND mental disorders AND stroke * 49 2 1 0 CINAHL 110320 General nurse AND care AND mental disorders * 336 19 3 0 PubMed 110328 Higher mortality AND general nurse AND mental disorders * 15 2 1 0
12 PubMed 110328 Diabetes AND mental disorders AND general nurses attitudes * 9 2 1 1 PubMed 110331 Nursing staff AND general hospital AND mental illness AND negative attitudes * 19 2 1 0 PubMed 110404 General nurses competence AND mental illness AND general hospital * 44 2 2 1 PubMed 110405 General nurse AND stigma AND mental illness * 13 1 1 0 PsycINF O 110406 Mental illness AND stigma AND nursing care * 61 2 2 1 PubMed 110407 Generalist nurses AND mental illness AND perceptions AND therapeutic interventions * 2 1 1 1 PubMed 110408 Mental health care AND nursing AND general health care AND nurses experiences * 32 3 2 1 PubMed 110408 Mental health care AND older people AND general hospital * 82 3 1 1 PubMed 110419 Mental ill people AND self harm AND nurses * 3 1 1 1 *Inga
**Published in the last 10 years, All Adult: 19+ years
Kvalitetsgranskning
Alla artiklar som ingår i en litteraturstudie ska kvalitetsgranskas, enligt Forsberg & Wengström (2008). Författarna till studien har valt att utgå ifrån samt modifiera Willmans et al (2006) protokoll för kvalitetsbedömning av både kvalitativa samt
13
kvantitativa artiklar som ingår i litteraturstudien (se bilaga 1).Tolv frågor utgjorde grunden för granskning av de artiklarna med kvantitativ ansats medan 14 frågor utgjorde densamma för de med kvalitativ ansats. För att få en bredare samt mer rättvis kvalitetsgranskning beslutade författarna att ha tre svarsalternativ, nämligen ja (som gav 2 poäng), nej (som gav 0 poäng) samt vet ej (som gav 1 poäng). En gradering av kvaliteten på artiklarna valdes att göras med hjälp av en procentindelning som innefattade tre kvalitetsgrader. De artiklar som uppnådde kvalitetsgrad I behövde uppnå 80 % efter granskning. Grad II har ett
procentintervall mellan 70-79%, medan den lägsta kvalitetsgraden landade på 60-69%. Lägst grad III skulle uppnås för att artiklarna skulle inkluderas. Efter
granskningen av samtliga 23 artiklar uppnådde åtta av dem kvalitetsgrad I, medan två landade på grad II. Sammanlagt tio artiklar inkluderades i litteraturstudien, varav sex hade en kvalitativ ansats och övriga fyra hade en kvantitativ.
Tabell II. Kvalitetsgradering (Willman et al, 2006).
Kvalitetsgrad I Kvalitetsgrad II Kvalitetsgrad III
80-100 % 70-79 % 60-69 %
Analys och bearbetning
Efter kvalitetsgranskning enligt ovanstående tillvägagångssätt fattades beslut om tio vetenskapliga artiklar som inkluderades i litteraturöversikten. En artikelmatris bistod som hjälp vid erhållande av en överblick av det viktigaste i varje artikel (bilaga 2:1-2:5).
RESULTAT
Efter sökningen, granskningen och analyseringen av artiklarna påträffades många gemensamma nämnare för de tio studierna som slutligen kom att användas i litteraturöversikten. Följaktligen valdes, för läsbarhetens skull, resultaten att presenteras i olika huvud- och subteman.
Tabell III. Resultat uppdelat i huvud- samt subteman.
HUVUDTEMA SUBTEMA
Brist på utbildning och kunskap - Otillräcklig förberedelse - Otillräckliga
bedömningskunskaper - Kommunikationssvårigheter - Utmanande situationer - Längden av erfarenhet
Sänkt självkänsla - Tvivel på egen kompetens
Brister i organisationer - Fokus på somatiska behov - Brist på tid, resurser och stöd - Olämplig arbetsmiljö
14
Övriga faktorer - Ett störande moment
- Trivsel på arbetet - Stigmatisering
Brist på utbildning och kunskap
I detta avsnitt presenteras forskningsresultat kring bristande utbildning och kunskap.
Otillräcklig förberedelse
Sharrock et al (2006) gjorde en kvalitativ intervjustudie där de intervjuade fyra allmänsjuksköterskor med cirka två års arbetserfarenhet av att arbeta på
medicinska respektive kirurgiska avdelningar. De fann i denna studie att
sjuksköterskorna själv beskriver att den teoretiska kunskapen i grundutbildningen inte varit tillräcklig. En brist på förberedelse inför vårdandet av patienter med en psykisk sjukdom i anamnesen uppstår, vilket har en negativ inverkan på
omvårdnaden (a a).
I en kvalitativ intervjustudie av Reed & Fitzgerald, (2005) deltog tio sjuksköterskor från två somatiska avdelningar. Frågorna fokuserade på
uppfattningar och erfarenheter av att vårda patienter med en psykisk sjukdom. Resultatet visade att sjuksköterskorna inte kände sig tränade till att anta den roll som krävdes av dem, vilket medförde att vården felprioriterades då personalen mer gärna satte fokus på exempelvis god hygien än psykisk hälsa. Oro över otillräcklig utbildning uttrycktes också i studien, där deltagarna kände ett behov för vidare undervisning i ämnet med resultatet att personalen skulle känna sig mer bekväm att ge en adekvat vård (a a).
Nio deltagare intervjuades i Harrisons et al (2005) kvalitativa studie vars resultat bland annat påvisade att den interna utbildningen var otillräcklig. En av deltagarna uppgav att vederbörande enbart genomgått en halv dags utbildning under 23 år som anställd (a a).
I en annan studie som var av kvantitativ ansats presenterade Clark et al (2005) ett resultat baserat på 163 frågeformulär som allmänsjuksköterskor besvarat. Även här påträffades liknande resultat där deltagarna beskriver att tillgången till interna utbildningar på arbetsplatsen varit för låg då enbart en halvtimme har funnits till förfogande. Studien visade också att nästan en tredjedel (29%) av deltagarna uppgav att otillräcklig utbildning sänker kompetensen vid exempelvis behandling av patienterna (a a). Liknande resultat påträffades i en kvantitativ studie gjord av Brinn (2000) som använde sig utav 64, framförallt sjuksköterskor, besvarade frågeformulär kring bland annat utbildningsgrad. Även i denna studie uttryckte deltagarna att de inte kände sig tillräckligt förberedda att vårda denna
patientgrupp på grund av bristande utbildning (a a).
Otillräckliga bedömningskunskaper
Många sjuksköterskor upplevde att deras kunskap var begränsad vad gäller vård av psykiskt sjuka (Sharrock et al 2006). Vid ett avvikande uppförande hos en patient, användes mer ofta än sällan allmänna beskrivningar för att skildra ett beteende, snarare än professionella termer (a a). Hopkins (2002) gjorde en kvalitativ observations- och semistrukturerad intervjustudie där fyra
15
kommit fram till snarlikt resultat där det påträffades att då patienter uppför sig aggressivt klarar inte personalen alltid av att behärska detta själv utan har upprepade gånger fått ta hjälp av nattväktarna på sjukhuset.
Låg kompetens samt otillräckliga kunskaper och färdigheter upptäcktes också vid moment då sjuksköterskor ska identifiera, bedöma samt behandla patienter som var psykiskt sjuka (Clark et al, 2005).
Shirilee et al (2007) gjorde en kvalitativ studie där fem allmänsjuksköterskor intervjuades. I denna framgick att personalen hade bristande kunskap, inte bara vid bedömning, utan också vid triagering av denna patientkategori, samt vid processhantering efter incidenter då patienter varit aggressiva och våldsamma. Vidare upptäcktes i samma studie att vid inskrivning och bedömning av psykisk sjuka patienter visades varierande nivåer av kompetens och förtroende som troligtvis är relaterade till personalens motvillighet till att ställa konfronterande och uttömmande frågor till patienterna. Studien visade även att personal aktivt undvek psykiskt sjuka patienter på grund av att de uppfattas vara ett socialt, störande problem. Det förekom att patienter avsiktligen fick lägre triagepoäng på somatiska akutavdelningar som straff för sitt avvikande beteende, vilket ledde till en längre väntetid för dessa (a a).
Kommunikationssvårigheter
Olämpliga kommunikationsstrategier förekom emellanåt på akutavdelningar vilket har lett till att patienter som lider av en psykisk sjukdom får erfara längre vårdtillfällen (Shirilee et al 2007). Personalen på avdelningen saknade kunskap och förmåga att kunna identifiera patientens reaktioner, vilket skapade hinder i kommunikation vid en mängd olika situationer. En del av personalen saknade även förmågan i att effektivt kommunicera med patienter som ter sig aggressivt, psykotiskt eller våldsamt (a a).
Det fanns i Hopkins (2002) studie att sjuksköterskorna upplevde att de blivit ombedda att göra något som de inte fått någon utbildning i, vid omhändertagandet av patienter med en psykisk sjukdom. Detta väckte en känsla av bitterhet som ofta ledde till ett undvikande av denna patientkategori. Det framkom också att
undvikandet berodde på en rädsla för att föra en konversation med patienterna eftersom känslorna som patienten kan påvisa, kunde vara för mycket att hantera (a a).
Utmanande situationer
Många sjuksköterskor uttryckte en hög önskan att vårda psykiskt sjuka patienter, men kände själv att de enbart besatt begränsad kunskap för att utföra god
omvårdnad (Sharrock et al, 2006; Reed & Fitzgerald, 2005). Det framkom att de behöver mer utbildning och stöd för att uppnå detta (a a). Harrison et al (2009) gjorde en kvalitativ observation- och intervjustudie med fyra semistrukturerade intervjuer. Studiens resultat beskrev problemet tydligare genom att deltagarna diskuterade att de inte visste hur de skulle handskas med utmanande situationer. Det nämndes att personalen var okunnig när det kom till vilka tekniker som tidigare använts och vad som kunde hjälpa då patienter med en psykisk sjukdom betedde sig avvikande från det övriga patientklientelet på avdelningen (a a). Många sjuksköterskor kände sig obekväma med att ta hand om patienter med en psykisk sjukdom (Reed & Fitzgerald, 2005). Detta eftersom de kände sig hotade på grund av sin brist på den kontroll som behövs för att bevara hälsa och säkerhet
16
för patienterna samt ansvaret som detta medförde. De kände sig inte bara oroliga över sig själv, sina patienter och sina kollegor utan kände sig även sårbara både professionellt, juridiskt och etiskt då de inte visste hur de skulle undvika skador (a a).
Längden av erfarenhet
Svediene et al (2009) har gjort en kvantitativ studie baserad på frågeformulär som 135 allmänsjuksköterskor från sju olika somatiska avdelningar har besvarat. Då studiedeltagarna besvarade frågor kring deras egen uppfattning om kompetens visade siffror att 33-83% ansåg sig ha kunskap om vårdandet av psykiskt sjuka patienter, medan 28-64% uppgav att de besatt måttlig kunskap. Det breda intervallet representerar olika frågor i frågeformuläret. Det anträffades även ett signifikant samband mellan längden av anställning och sjuksköterskekunskapen. Kännedom om vilka faktorer som påverkade människans psykiska hälsa visade sig ge ökad förståelse för igenkänning av psykiska symtom och hur dessa påverkade patientens uppförande samt vilka hot de innebär för individen (a a).
Sänkt självkänsla
I detta avsnitt presenteras forskningsresultat kring sänkt självkänsla.
Tvivel på egen kompetens
Att känna sig otillräcklig samt tvivla på sin kompetens som sjuksköterska visade sig påverka kvaliteten på vården som försågs patienterna (Sharrock et al (2006). Personalen yttrade upplevelser av inadekvat omvårdnad av psykiskt sjuka
patienter (Harrison et al, 2005). De kände sig missnöjda och otillräckliga eftersom de inte visste hur de skulle kunna hjälpa till. Denna känsla av hjälplöshet ledde till att de ifrågasatte huruvida de var lämpliga för yrket eller ej. En känsla av
frustration och misslyckande presenterades också där deltagarna påverkades av att psykiskt sjuka patienter blockerar patientomsättningen på avdelningen, vilket leder till att en otillräcklighet för vårdgivandet uppstår (Sharrock et al, 2006; Harrison et al, 2005; Hopkins, 2002). Personalen undvek dessutom att tillgodose patienternas behov på grund av rädsla av att göra fel, vilket fråntar patienterna möjligheten till potentiellt god omvårdnad (Reed & Fitzgerald, 2005).
Sjuksköterskorna kände att de hade ett stort ansvar för arbetssäkerheten men uppgav att de inte kunde förutse eller kontrollera de oförutsägbara beteendena som patienter med psykisk sjukdom uppvisar (Reed & Fitzgerald, 2005). Detta satte arbetssäkerheten på spel vilket medför en känsla av ångest som har ett negativt inflytande på omvårdnaden (a a). Också en känsla av osäkerhet uttrycktes för om rätt tillvägagångssätt används vid svåra och riskfyllda situationer (Harrison et al, 2009). Vidare upptäcktes att det existerade en oro för oförutsägbara
incidenter på avdelningarna samt även en osäkerhet på sig själv som vårdgivare (a a). Sjuksköterskorna i Hopkins (2002) studie visade låg förståelse för varför människor vill skada sig själv, vilket orsakade känslor som sorgsenhet och ilska. Detta påverkade i sin tur vården av dessa patienter negativt då självdestruktivt beteende inte ansågs som något de kan bota (a a).
Brister i organisationer
17
Fokus på somatiska behov
Många av avdelningarna sätter största fokus på somatisk omvårdnad, vilket visades ge svårigheter i prioriteringen av såväl psykisk som somatisk omvårdnad (Sharrock et al, 2006; Harrison et al, 2009).
Det påträffades även i en studie av Harrison et al (2005) att sjuksköterskor som arbetar på somatiska avdelningar uppfattade sin egen arbetsuppgift att enbart tillgodose fysiska behov. Psykisk sjuka patienter sågs som tidskrävande vilket gav sjuksköterskorna en känsla av att de somatiskt sjuka patienterna bortprioriterades (a a). Detta styrktes av att allmänsjuksköterskor med erfarenhet av att vårda självdestruktiva patienter berättade att denna patientgrupp uppfattades som alla andra patienter, enbart under tiden då det existerade fysiska behov (Hopkins, 2002). Fokus på dessa patienter åsidosattes då deras somatiska symtom försvunnit. Det framkom också att denna patientkategori ansågs vara mindre berättigad till vård då deras behov för behandling inte mäts upp till de behov som, enligt deltagarna ”riktigt sjuka, dåliga personer” har (a a).
Brist på tid, resurser och stöd
Det presenterades i studien av Sharrock et al (2006) att på en avdelning som avser att prioritera patientgenomströmning, samt tillgodose de fysiska behoven hos människor, rådde stor tidsbrist. Informanterna upplevde att arbetsmiljön var för stressig för att hinna prata med patienter som har en psykisk sjukdom (a a). Studier som berörde liknande problematik på avdelningarna nämnde hur brist på tid försämrade omvårdnaden av psykiskt sjuka patienter på de somatiska
avdelningarna. Detta berodde på att de denna patientgrupp ansågs ha större behov samt att tiden inte räckte till för att tillgodose dessa (Sharrock et al, 2006;
Harrison et al, 2005; Harrison et al, 2009).
I Hopkins (2002) studie påträffades andra faktorer som också visade sig ha negativt inflytande på omvårdnaden av psykiskt sjuka patienter var brist på resurser i olika avseenden. Problemet blev tydligt då patienter tedde sig aggressiv eftersom hela avdelningen påverkades då beteendet både krävde uppmärksamhet och resurser i form av personal (a a). Personalen uttryckte också önskemål om fler utbildningstillfällen för att öka kunskapsnivåerna inom området. En brist på resurser minskade möjligheterna för att uppnå detta (Sharrock et al, 2006; Harrison et al, 2005).
En brist på stöd fanns hos sjuksköterskorna, som upplevde att de inte kunde vända sig till ledningen (Sharrock et al, 2006; Harrison et al, 2005; Reed & Fitzgerald, 2005). I situationer då rådgivning för bättre omvårdnad behövdes, kände
sjuksköterskorna att de fick lämpligare stöd hos sina arbetskollegor, snarare än hos de överordnade cheferna. Personalen uttryckte även vikten av att kunna prata om sina erfarenheter av att vårda patienter med en psykisk sjukdom. Detta hellre med personer med högre befattning, än andra sjuksköterskor. En tillgång till stöd av både emotionell, praktiskt och utbildningsmässig karaktär, visade sig alltså ha en stor betydelse för vårdgivandet (a a).
Olämplig arbetsmiljö
Arbetsmiljön och lokaler i studien av Reed & Fitzgerald (2005) avsåg att
tillgodose de medicinska behoven framför de psykiatriska. De flesta rummen på avdelningarna låg utom synhåll från sjuksköterskornas expedition vilket
begränsade observationsmöjligheterna. Detta samt tidsbrist att ge lämplig omvårdnad innebar en sänk säkerhet för patienterna (a a). Det presenterades
18
närmare då personalen på olika somatiska avdelningar inte var tillräckligt medveten om säkerheten i arbetsmiljön när det kom till att behandla
rymningsbenägna patienter. Dessutom uttrycktes oro om lämplig och effektiv borttagning av egendom samt anpassning av vårdmiljön vid bedömning av patienter som misstänktes vara suicidala eller aggressiva (Shirilee et al, 2007; Reed & Fitzgerald, 2005).
Många sjuksköterskor upplevde oönskade händelser som ett problem vid utförandet av omvårdnad av patienter med en psykisk sjukdom (Svediene et al, 2009). De vanligaste oönskade händelser beskrevs vara rymningar, följt av skador relaterade till rymningarna samt suicid. Knappt en tredjedel (29%) av
sjuksköterskorna som besvarade ett frågeformulär som undersökte vilka faktorer som påverkade de oönskade händelserna ansåg att dessa inträffade på grund av olämplig arbetsmiljö på avdelningen för denna patientkategori. Ungefär lika många (27%) ansåg att detta berodde på patientens egna handlingar. Drygt en femtedel (22%) angav tidsbrist för sjuksköterskor som orsak, några färre (19%) brist på personal. Enbart en liten andel av studiedeltagarna (3%) uppgav
otillräcklig yrkeskompetens som anledning (a a)
Vidare anträffades i samma studie (Svediene et al 2009) en vilja att öka förutsättningarna för ovanstående incidenter genom mer utbildning (30%),
anpassad arbetsmiljö på avdelningen (28%), högre personalomsättning (17%) och konsultation av psykiatriker (25%) (a a).
Rädsla
Den brist på stöd och de olämpliga arbetsmiljöerna som nämnts ovan visade sig vara kopplade till en rädsla som sjuksköterskor uttryckte vilket hade en inverkan på utförandet av omvårdnad (Reed & Fitzgerald, 2005). Denna rädsla grundades i att de psykiskt sjuka patienterna, enligt sjuksköterskorna, lätt kunde komma över föremål som kunde vara skadliga både för dem själv och andra. Sjuksköterskorna upplevde att rädslan inte togs på allvar av ledningen vilket minskade tillgången på lämplig hjälp då behov uppstod (a a).
Även sjuksköterskornas tidigare erfarenheter har påverkat deras uppfattning om vårdandet av denna patientgrupp. Det förelåg en rädsla då sjuksköterskor var rädda för att bli skadade vid kontakt med psykiskt sjuka patienter (Reed & Fitzgerald, 2005).
I Brinns (2000) studie upptäcktes att sjuksköterskor beskrev att patienter med diagnosen schizofreni inte orsakade några problem under förutsättning att de var tillräckligt medicinerade. Dessutom uttryckte deltagarna en önskan om att två extra anställda skulle delta vid omvårdnadssituationer då schizofrena patienter var inblandade (a a).
Övriga faktorer
I detta avsnitt presenteras forskningsresultat kring störande moment, trivsel på arbetet och stigmatisering.
Ett störande moment
I en studie av Harrison et al (2005) påträffades att ett hinder i omvårdnaden av psykiskt sjuka patienter var att de på grund av sin sjukdom utgör ett störande moment för sjuksköterskorna, då de skriker, avbryter, vandrar omkring på
19
avdelningen samt stör medpatienter. Personalen uttryckte en oro för hur detta påverkade deras förmåga att arbeta korrekt (a a).
Brinn (2000) presenterar i sin studie ett resultat där det förväntades att patienter med en schizofreni uppför sig sämre än patienter utan någon psykiatrisk diagnos, vilket ledde till att de ansågs behöva mer omfattande omvårdnad.
Trivsel på arbetet
Wright et al (2003) har gjort en kvantitativ enkätstudie där 109
allmänsjuksköterskor deltog i att besvara ett frågeformulär. Det redovisades i denna studie hur deltagarnas uppfattningar av trivsel på arbetet påverkade graden av förståelse för patienter med en psykisk sjukdom. De anställda som kände rättvisa och jämlikhet på sin arbetsplats påvisade större förståelse för dessa patienter, medan tvetydighet inför sin roll som sjuksköterska associerades med en lägre grad av förståelse. En annan faktor som påverkade variabeln positivt var en högre arbetserfarenhet inom området samt om det fanns en personlig anknytning till psykisk ohälsa (a a).
Enligt Clark et al (2005) var faktorer som ökade kompetensen vid
omhändertagande av psykiskt sjuka patienter en god trivsel på jobbet, daglig kontakt med denna patientkategori, fria arbetstider samt erfarenhet av någon närstående eller anhörig som lider av en psykisk åkomma (a a). Ett signifikant samband påvisades också mellan god inkomst hos sjuksköterskorna och bra omvårdnad till psykiskt sjuka patienter (Wright et al, 2003).
Stigmatisering
Negativa tankar och en grad av pessimism rörande psykiatrisk sjukvård, psykiskt sjuka patienter och psykiatriska kliniker har påträffats som ett återkommande problem (Harrison et al, 2009). Sjuksköterskor beskrev att uppfattningen om denna patientkategori har blivit negativt påverkad av tidigare erfarenheter. Detta har lett till att stigmatisering och stereotyper uppstått då psykiskt sjuka patienter bland annat anses vara emotionellt labila, aggressiva och manipulativa.
Personalen bekräftade att de var medvetna om att detta har en negativ effekt på patienten (Harrison et al, 2009). Ovanstående fynd styrktes av att sjuksköterskor associerar psykisk omvårdnad med dåligt beteende från patienterna då dessa antogs vara otacksamma och ha en brist på samarbetsvillighet (Reed & Fitzgerald, 2005). I vissa fall uppträdde patienterna till och med agiterat och aggressivt. En del sjuksköterskor uttryckte därför att de ogillade att vårda denna typ av patienter och att de gärna undvikit det om det förelåg ett alternativ. En brist på förståelse ledde till att sjuksköterskorna har en uppfattning om att de psykiskt sjuka
patienternas behov är mer komplexa och svårhanterliga än övriga patienters. Detta har visat sig vara en faktor som påverkar omvårdnaden av dessa patienter då den ofta anses vara ineffektiv (a a).
METODDISKUSSION
Genom att använda en litteraturöversikt som metod analyserades och bearbetades både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Detta gav ett bredare resultat då de artiklarna med kvantitativ ansats hade ett större urval, medan de med en kvalitativ ansats presenterade ett djupare forskningsresultat, med färre deltagare.
20
Inklusions- samt exklusionskriterier
Då sökträffarna överlag varit få togs begränsningar i databaserna bort för att utöka sökträffarna. Trots detta valdes att inte inkludera artiklar som publicerades för mer än 15 år sedan. Anledningen till detta var att högst aktuella forskningsresultat skulle stärka litteraturöversikten. Detta försökte att hållas till längsta möjliga utsträckning, med undantaget att en av de tio inkluderade artiklarna publicerades år 2000. Prioritering valdes dessutom att läggas på de vetenskapliga artiklar som var tillgängliga i full text gratis via Malmö Högskola men vid svårigheter att finna ett tillräckligt antal sökträffar fjärrlånades en artikel via högskolans bibliotek. Efter kvalitetsgranskningen höll den dock inte måttet, varför den därefter exkluderades.
Många intressanta fynd fick dessvärre uteslutas från examensarbetet av anledningen att de var reviews som var otillåtna att använda. Dock gav dessa inspirationer till ytterligare sökningar via exempelvis referenslistor och nyckelord men utan framgång. Det planerades ursprungligen att avstå från artiklar som nyligen använts i tidigare liknande examensarbeten, men eftersom sökträffarna trots många försök var för få, gick detta inte att undvika. Följaktligen inkluderades en artikel av sådan karaktär. Detta ansågs inte påverka litteraturöversiktens
resultat märkbart, då syftena inte varit desamma.
Eftersom psykiskt sjuka patienter som vårdas på somatiska avdelningar möter annan vårdpersonal än bara sjuksköterskor under sin vårdtid, inkluderades även artiklar som innefattade andra yrkeskategorier än just sjuksköterskor, exempelvis undersköterskor och läkare. Viktigt i dessa fall var att största delen av
studiedeltagarna/populationen i artiklarna skulle beröra sjuksköterskor samt att resultatet var relevant ur ett omvårdnadsperspektiv.
Databassökning
Relativt snart upptäcktes att det valda området gav ett begränsat antal sökträffar. Många olika sökord kombinerades tillsammans samt prövades enskilt. De funna artiklarnas referenslistor genomgicks grundligt med hopp om att finna fler
användbara träffar. Även en handledning via Malmö Högskolas bibliotek bokades för tydligare undervisning av sökningar i de olika databaserna samt för att få inspiration till fler sökord. Resultatet av samtliga ovanstående metoder hjälpte endast till en viss del. Ytterligare ett försök för att utöka sökresultatet var att använda sökord som ”self harm”, ”schizophrenia” och ”bipolar disorders”. De senare gav inga relevanta träffar, varför de exkluderades från söktabellen.
Kvalitetsgranskning
En av styrkorna i granskningsprocessen är enligt Willman et al (2006) att två oberoende personer utför granskningen. Alla artiklar granskades följaktligen till en början individuellt, för att sedan granskas gemensamt. Denna metod ansågs av författarparet styrka kvaliteten på litteraturöversikten. En annan fördel med det modifierade granskningsprotokollet har varit att ha tre svarsalternativ, vilket minimerade utrymmet för under- eller övervärdering av poäng. Detta gav dessutom en möjlighet till poängsättning på frågor som författarna inte varit fullständigt övertygade om.
Litteraturöversikten stärktes av att enbart inkludera de artiklar som uppnådde kvalitetsgrad I då dessa var av högsta kvalitet. Dock valde författarna att även
21
inkludera några få artiklar som enbart uppnådde grad II på kvalitetsgraderingen. Detta förklaras med att de påvisade hög relevans för syftet samt sökträffarna upplevdes vara väldigt få.
Värt att nämna är att författarna hade begränsad erfarenhet inom området vilket kan ha haft ett negativt inflytande på granskningsresultatet.
Styrkor och svagheter
Fyra av artiklarna är utförda i Australien, fyra i Storbritannien medan resterande två utfördes i USA respektive Litauen. Trots detta presenterades anmärkningsvärt lika resultat. Inga av de inkluderade artiklarna är utförda i något av de nordiska länderna, vilket medförde att resultatet inte kan jämföras med den svenska sjukvården. Detta faktum kan däremot kompenseras med att inblick givits i hur utbrett problemet är globalt. Mycket pekar dock åt att liknande problematik förekommer i Sverige också.
Trots svårigheterna i att finna många artiklar som varit relevanta för
litteraturöversiktens syfte, valdes samtliga studier att inkluderas med noggrann övervägning av året de publicerades. Artiklarna är högst 11 år gamla, vilket gav insikt i relativt nya forskningsresultat.
Faktumet att majoriteten av de artiklar som ingick i litteraturstudien varit av kvalitativ ansats ses som en styrka, då Willman et al (2006) beskriver att målet med denna metod är att se en helhet samt att uppnå en förståelse (a a). Då examensarbetet syftade till att identifiera vilka faktorer som hade en inverkan på omvårdanden av psykiskt sjuka patienter, ansågs sjuksköterskornas egna tankar och upplevelser vara av vikt. Detta trots det lågaantalet deltagare i studierna, jämförelsevis med de kvantitativa artiklarna. Dessa kompletterade däremot resultatet, då de redovisade resultat som fler sjuksköterskor deltagit i. En svaghet i litteraturstudien kan anses vara att enbart tio artiklar utgjorde grunden för resultatet som funnits. Enligt författarna kan den begränsade tiden som varit till förfogande varit en anledning till detta. Dessutom upplevdes också tillgången till de artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna vara limiterad, vilket påverkade sammanställningen av resultatet. Detta kan ses i att studien av Wright et al (2003) enbart berörde ett av resultatets 13 subteman.
RESULTATDISKUSSION
Resultatet som sammanställdes utifrån tio vetenskapliga artiklar påvisade olika faktorer som påverkar omvårdnaden av psykiskt sjuka patienter.
Resultatdiskussionen valdes att läggas upp i samma ordning som i resultatdelen.
Brist på utbildning och kunskap
Det sammanställda resultatet från de tio inkluderade vetenskapliga artiklarna visade en otillräcklighet i grundutbildningen för sjuksköterskor och följaktligen också brist på kunskap hos allmänsjuksköterskor vid omvårdnad av psykiskt sjuka patienter. Denna begränsning av kompetens visade sig bland annat vid bedömning av patientens tillstånd samt hantering av utmanande situationer, för att bara nämna några få tillfällen. Samtliga faktorer visade sig ha en negativ inverkan på den omvårdnad som patienter med en psykisk sjukdom får inom de slutna somatiska
22
avdelningarna (Sharrock et al 2006; Harrison et al, 2005; Hopkins et al, 2002; Clark et al, 2005, Harrison et al, 2009; Brinn, 2000; Reed & Fitzgerald, 2005). Den brist på utbildning och kunskap som nämnts tidigare styrks av andra
vetenskapliga artiklar, som inte ingått i examensarbetet. Bailey (1998) presenterar i sin studie att de intervjuade deltagarna också saknade tillräcklig utbildning. Detta medförde att sjuksköterskorna inte blivit förberedda inför att vårda patienter med en psykisk sjukdom, vilket har sänkt kvaliteten på omvårdnaden (a a). I en nyligen publicerad studie av Happel et al (2009) beskrev sjuksköterskorna att den bristande utbildningen var ofördelaktig vid givande av optimal omvårdnad. Också Keshavan et al (1991) redovisar i sin studie att nästan hälften av populationen i studien besatt otillräcklig kunskap, vad gäller vårdande av patienter med en psykisk åkomma på allmänna somatiska avdelningar.
Trots att många av de redovisade studierna är utförda i en stor global utsträckning är det intressant att de presenterar liknande resultat. Problemet förefaller vara bestående oavsett publiceringsår och världsdel, vilket är bekymmersamt för sjukvården. Även om inga av studierna är utförda i Sverige finns det andra källor som uppger att problemet existerar också här (Socialstyrelsen, 2011).
Sänkt självkänsla
Att känslor av otillräcklighet, tvivel och osäkerhet hos sjuksköterskor förekom var inget ovanligt fynd. Många av dem upplevde en sämre självkänsla vilket, enligt egen utsago hindrat dem från att utföra god omvårdnad som resultat av att de ifrågasatt sin kompetens för yrkesrollen (Sharrock et al, 2006; Harrison et al, 2005; Hopkins, 2002; Harrison et al, 2009; Reed & Fitzgerald, 2005). Liknande fynd påträffades också i studier av Happel et al (2009) och Bailey (1998) där deltagarna berättade att de på grund av känslor som hjälplöshet och otillräcklighet oroar sig för att aldrig göra rätt.
Vid spekulation kring varför sådana känslor uppstår hos vårdpersonal kan detta kopplas till för lite erfarenhet av att vårda denna typ av patienter. Bristande erfarenhet är direkt sammanlänkad till att ha för lite kunskap inom området, vilket i sin tur kan leda till att en osäkerhet hos sig själv uppstår. Happel et al (2009) presenterar liknade resultat, där sjuksköterskornas förtroende för sig själv påverkas av att inte har tillräcklig kunskap. Att inte lita på sin egen kompetens utgör ett hinder vid utövandet av, i detta fall god omvårdnad (a a). Ett antagande är att sjuksköterskorna tidigare har upplevt att de gjort ett misstag vid vårdande av psykiskt sjuka patienter, vilket har lett till att en oro för kommande vårdtillfälle uppstår som hindrar dem från att göra ett bra jobb.
En uppfattning hos författarparet är att många sjuksköterskor gärna undviker dessa patienter. Det uppstår därför lätt en ond cirkel där ett undvikande gör att patienter missgynnas samt att erfarenheten förblir låg. Detta antagande bekräftas av forskningsresultat som presenterar att sjuksköterskor undviker denna
patientgrupp, vilket fråntar patienterna möjligheten till omvårdnad som kunde varit hjälpsam (Reed & Fitzgerald, 2005).
Brister i organisationer
De organisationsfaktorer som har visat sig försämra omvårdnaden av patienter med en psykisk sjukdom var bland annat att högsta prioriteringen låg på att tillgodose patienternas somatiska behov. Utöver det påvisades en brist på tid, resurser och stöd. Även arbetsmiljön var olämplig för denna patientgrupp. Dessa
23
faktorer gav sjuksköterskorna en känsla av rädsla vid omvårdnaden av patienterna (Sharrock et al, 2006; Harrison et al, 2005; Hopkins, 2002; Shirilee et al, 2007; Harrison et al, 2009; Brinn, 2000; Reed & Fitzgerald, 2005).
Många allmänsjuksköterskor ägnar största delen av sin arbetstid åt att vårda patienter med enbart fysiologiska sjukdomar. När sjuksköterskorna sedan står inför en patient som har samsjuklighet med en psykiatrisk diagnos uppstår en bekymmersam situation. Resultatet som påträffades i de tio inkluderade artiklarna i litteraturöversikten stöds av Hirschfeld et al (1997) som nämner i sin studie att för låg utbildning på arbetsplatsen kan påverka omvårdnaden negativt eftersom kunskapen inte utvecklas hos vårdpersonalen. Vidare nämns att en tidsbrist kan begränsa en effektiv utvärdering av patienter som i detta fall lider av en
depression. Då det inte satsas på att utbilda sjuksköterskorna uppstår även en begränsad behandling av denna patientgrupp (a a).
Ett av de fynd som författarparet förvånades över mest var att den rädsla som vårdpersonal känner inför de patienter som lider av någon psykiatrisk sjukdom snarare relaterades till organisatoriska brister, än till okunskap. Bland annat var ett otillräckligt antal personal samt för dåligt stöd från ledningen några av de faktorer som kunde ha en dålig inverkan på omvårdnaden (Brinn, 2000; Reed &
Fitzgerald, 2005). Något annat som varit av intresse är att enbart två av de inkluderade tio artiklarna faktiskt tar upp en rädsla hos sjuksköterskorna. När andra, relaterade studier lästes för att bekräfta resultatet påträffades att
sjuksköterskornas rädsla och ovilja berodde på en uppfattning om att de psykiskt sjuka patienterna uppförde sig annorlunda. Deras beteende ansågs vara
oacceptabelt samtidigt som de väntades vara mer våldsamma och utgöra ett större hot på avdelningarna, än de patienterna utan någon psykisk åkomma (Muga et al, 2008). Vidare skriver också Chikaodiri (2009) att majoriteten av de
sjuksköterskor som deltog i deras studie ogärna såg att en psykiatrisk klinik skulle flyttas närmare det allmänna sjukhuset de jobbade på. Detta på grund av en rädsla de kände inför sig själv och sina övriga patienter (a a).
Mycket tyder på att det främst är organisatoriska faktorer som har ett negativt inflytande på omvårdnaden av psykiskt sjuka patienter. Det har som nämnt påfunnits att brist på tid, resurser och stöd påverkar allmänsjuksköterskor dåligt, i utförande av god omvårdnad (Sharrock et al, 2006; Harrison et al, 2005; Hopkins, 2002; Harrison et al, 2009; Reed & Fitzgerald, 2005). Trots att större delen av resultatet pekar på att de psykiskt sjuka patienterna vårdas sämre än övriga patienter är det viktigt att komma ihåg att det finns enstaka faktorer som pekar åt motsatt håll. Det bör inte förglömmas att några studier faktiskt påvisade att
sjuksköterskorna vill vårda väl men inte kunde på grund av för låg utbildningsnivå (Sharrock et al, 2006; Reed & Fitzgerald, 2005). Även trivsel på arbetsplatsen, mer regelbunden kontakt med psykiskt sjuka patienter och god inkomst ansågs vara effektivt för vårdandet av denna patientgrupp (Clark et al, 2005; Wright et al, 2003).
Enligt författarna till litteraturstudien bör satsas på att öka trivseln på arbetet eftersom det har påvisat sig ha ett positivt inflytande på omvårdnaden av patienter med en psykisk sjukdom. Enligt Svedberg (2003) är det viktigt att arbeta med gruppens identitet genom att klargöra arbetets innehåll, process och mening. Vidare skriver Svedberg (2003) att en tydlig identitet i en arbetsgrupp bidrar till effektivt arbete och personligt tillfredsställande (a a). Detta tillfredställande kan ge bättre chanser till lika vård för alla typer av patienter.
24
Bemötande och stigmatisering
Att det råder negativa attityder mot och en stigmatisering av de patienter som lider av en psykisk sjukdom var inget som förvånade vid sammanställningen av
resultatet. Mycket pekar åt att rädslan som sjuksköterskor känner inför att vårda denna typ av patienter beror på ett obehag av att vara ensam vid vårdtillfället, tidigare jobbiga erfarenheter samt negativa attityder. Att patienter med en psykisk sjukdom är stigmatiserade har inte visat sig vara något ovanligt fynd. De fördomar som presenterades styrks av ytterligare forskningsresultat som vidare bekräftar att förutfattade meningar mot detta patientklientel är ett problem inom vården
(Harrison et al, 2009; Reed & Fitzgerald, 2005).
En ond cirkel har utvecklats av Sartorius (2000) som beskriver stigmatiseringens konsekvenser. Den stigmatiserade personen diskrimineras vilket leder till att ett bristande vårdutbud kan bli aktuellt. Patienten i fråga upplever lägre självkänsla, en ökad oförmåga samt en försämring av det tillstånd som varit ursprunget till stigmatiseringen. Denna försämring ger högre förutsättningar för ytterligare stigmatisering, som sedan övergår till diskriminering. Processen fortskrider (a a). Det är sedan länge känt att patienter med en psykisk sjukdom stigmatiseras inom andra vårdinstanser än de psykiatriska. Detta kan bero på att sjuksköterskan inte utgår ifrån att varje patient är en enskild individ. Enligt Kirkevolds (2000) tolkning av Joyce Travelbees omvårdnadsteori är det av vikt att en sjuksköterska vet hur fördomar kan påverka mötet med en sjuk individ. Sjuksköterskan bör ej jämföra patienterna med varandra utan se dem som en enskild individ. Detta ger förutsättning för god kommunikation mellan patient och sjuksköterska (a a). Det bildas en tydlig kontrast mellan hur det bör vara och hur det är, enligt det sammanställda resultatet från de tio vetenskapliga artiklarna. Det påvisades inte i några av artiklarna att sjuksköterskorna var medvetna om hur stereotypa
uppfattningar faktiskt påverkade ett möte med en psykiskt sjuk patient. Inte heller fanns det att fokus låg på att se varje patient som en egen individ, trots att det är av stor vikt. Det som däremot nämns i de vetenskapliga studierna är en bristfällig kommunikation, vilken kan tänkas vara ett annorlunda sätt vid mötet mellan sjuksköterska och patient än det som Kirkevold (2000) presenterar att Travelbee lyfter fram.
SLUTSATS
Resultatsammanställningen från de inkluderade vetenskapliga artiklarna har visat att en bristfällig grundutbildning för allmänsjuksköterskor avseende psykisk hälsa samt ohälsa har lett till att sjuksköterskor i sitt yrkesutövande inte känner sig redo att ta hand om psykiskt sjuka patienter. Brister i kommunikationsstrategier
förekom också och har påvisats ha negativt inflytande på omvårdnaden av patienter med en psykiskt sjukdom. En följd av bristerna i kunskapsnivån har lett till en genomgående känsla av otillräcklighet, tvivel på egen kunskap samt sänkt förtroende för egen kompetens.
Brist på stöd av olika karaktär, fokus på somatisk omvårdnad samt olämplig arbetsmiljö har visat sig påverkar sjuksköterskans omvårdnad av psykiskt sjuka
25
patienter, negativt. Även en rädsla hos många sjuksköterskor har uppstått på grund av detta.
Ytterligare faktorer som visat sig ha negativ effekt på omvårdnaden av denna patientkategori har varit att de upplevdes vara ett störande moment för
sjuksköterskor, av sjuksköterskor. Också tidigare negativa erfarenheter bidrog till stigmatisering av patienterna samtidigt som ett samband fanns mellan god trivsel på sin arbetsplats och högre förståelse för denna patientgrupp.
Faktumet att psykiskt sjuka personer är en del av vårt samhälle och vardag går inte längre att blunda för. Patienter med en psykisk störning kommer i högre utsträckning allt oftare komma i kontakt med vårdpersonal som jobbar utanför psykiatriska kliniker. Psykiatri ingår även som en del i vårdutbildningar för att ge ökad förståelse inom området för blivande vårdpersonal.
Ovanstående bör uppmärksammas då god omvårdad av hög kvalitet och professionalism ska vara ett mantra för sjuksköterskor.
26
REFERENSER
Bailey, S (1998) An exploration of critical care nurses‟ and doctors‟ attitudes towards psychiatric patients. Australian Journal of Advanced Nursing. 15:8-14. Brinn, F (2000) Patients with mental illness: general nurses‟ attitudes and expectations. Nursing Standards, 14: 32-36
Camp, D L. & Finlay, WM. & Lyons, E (2002). Is low self esteem an inevitable consequence of stigma? An example from women with chronic mental health problems. Social Science and Medicine, 55, 823–834.
Chikaodiri, A. N (2009) Attitude of health workers to the care of psychiatric patients. Annals of General psychiatry 8: 1-7
Clark, C & Parker, E & Gould, T (2005) Rural generalist nurses‟ perceptions of the effectiveness of their therapeutic interventions for patients with mental illness. Aust. J. Rural Health 13:205–213
Engman, T (2003). Bemötande vid psykisk ohälsa. Stockholm: Riksförbundet för social och mental hälsa
Filipcic, I & Pavicic, D & Filipcic, A & Hotujac, L & Begic, D & Grubisin, J & Dordevic, V (2003). Attitudes of medical staff towards the psychiatric label "schizophrenic patient" tested by an anti-stigma questionnaire. Collegium
Antropologicum, 27: 301-307.
Folkhälsoguiden (2007) Folkhälsorapport 2007. Rapport från Centrum för folkhälsa
Forsberg, C & Wengström, Y (2008). Att göra systematiska litteraturstudier:
värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning . Stockholm: Natur
& Kultur
Fossum, B (2007).Kommunikation: samtal och bemötande i vården. Lund: Studentlitteratur
Friberg, F (Red.) (2006) Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade
examensarbeten. Lund: Studentlitteratur.
Happel, B & Moxham, L & Reid-Searl, K & Dwyer, T &Kahl, J & Morris, J & Wheatland, N (2009) Promoting mental health care in a rural pediatric unit
through participatory action research. The Austrialian Journal of Rural Health 17, 155-160.
Harrison, A, &Brandling,J (2009). Improving mental health care for older people within a general hospital in the UK. Nursing and Health Sciences 11: 293–300. Harrison, A & Zohhadi, S 2005. Professional influences on the provision of mental health care for older people within a general hospital ward. Journal of
