Magisternivå
Kartläggning av styrketräningsdosering vid
behandling av patienter med kronisk ospecifik
ländryggssmärta - En systematisk litteraturstudie
Dosage of resistance training for thetreatment of patients with chronic non-specific low back pain - A systematic literature study
Författare: Anna Kullberg och Emil Sandström
Handledare: Elena Zottele Tseli
Examinator: Annie Palstam och Malin Tistad Ämne/huvudområde: Fysioterapi
Kurskod: MC3028 Poäng: 15 hp
Examinationsdatum: 200525
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet. Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Bakgrund: Ländryggssmärta är en av de vanligaste typerna av muskuloskeletal smärta och den ledande formen av nedsatt funktion världen över. Styrketräning (ST) är en av de vanligaste formerna av konservativ behandling vid kronisk ospecifik ländryggssmärta (CNSLBP). Det saknas rekommendationer för dosering av ST och effekten av olika doseringar är oklar.
Syfte: Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att kartlägga rapporterade träningsdoseringar vid CNSLBP samt att jämföra effekten av olika doseringar.
Metod: En systematisk granskning av randomiserade kontrollerade studier publicerade de fem senaste åren genomfördes efter sökningar i databaserna MEDLINE, CINAHL och PEDro. En kvalitetsbedömning av studierna genomfördes och träningsdosering av styrketräning som behandling vid CNSLBP kartlades och kategoriserades. I inkluderade studier där liknande träningsupplägg med olika dosering jämförts, utvärderades doseringarnas effekt avseende smärtintensitet och funktion.
Resultat: Totalt inkluderades sex artiklar. Risken för systematiska fel bedömdes som genomgående låg till medelhög. Träningsdoseringarna kategoriserades som moderata till medelhöga. Enbart en av de sex inkluderade studierna jämförde olika träningsdosering där komponenten intensitet varierats i två grupper. Högintensiv styrketräning uppvisade
signifikanta förbättringar avseende funktion och små ickesignifikanta förbättringar avseende smärtintensitet jämfört med den medelintensiva träningsgruppen.
Slutsats: Den här litteraturstudien visade att få studier anger träningsdosering av
styrketräning som behandling för patienter med CNSLBP. De kartlagda träningsdoseringarna var moderata till medelhöga och liknar doseringarna som rekommenderas för motionärer. Inga slutsatser kunde dras avseende doseringarnas effekt. Framtida kliniska studier med träning som intervention bör definiera styrketräningsdosering vilket anses relevant för såväl forskare som fysioterapeuter i praktiken.
Abstract:
Background: Low back pain is one of the most common musculoskeletal disorders and the leading cause of disability worldwide. Resistance training (RT) is an effective therapeutic modality for the treatment of patients with chronic non-specific low back pain (CNSLBP). However, recommendations of RT dosages is lacking and the effects of different dosages remains unclear.
Objective: The objective of this review was to map and evaluate the effectiveness of reported RT dosages for the treatment of CNSLBP.
Method: A systematic search for literature was conducted in the databases MEDLINE, CINAHL and PEDro. Dosages were mapped and categorized. Effect sizes of pain intensity and disability were extracted from articles with comparisons between dosages. The risk of bias was judged for the articles, respectively.
Results: A total of six articles were included. The dosages were categorized as moderate to medium high. Comparison between dosages was made in one of the included articles. Significant improvements in pain intensity and non-significant improvements in disability in favour of a high intensity group compared to a low intensity training group was found. The risk of bias was consistently judged as low or moderate.
Conclusion: This study showed a lack of correctly reported RT dosages. The mapped dosages where corresponding to the recommendations for a healthy population. No conclusions could be drawn upon the effect of different dosages. A clear definition of the RT dosage in future trials is of importance to further investigate the effect of RT as an intervention for the treatment of CNSLBP.
Innehållsförteckning
Bakgrund ... 1
Prevalens, kostnader och riskfaktorer ... 1
Träning och fysisk aktivitet som behandling ... 1
Styrketräning ... 2 Syfte ... 4 Frågeställningar ... 4 Teoretiskt ramverk ... 4 Metod ... 5 Design ... 5
Inklusion- och exklusionskriterier ... 5
Litteratursökning ... 5 Kvalitetsbedömning ... 8 Etik ... 8 Analys ... 8 Resultat ... 9 Litteratursökning ... 9 Kvalitetsbedömning ... 9 Etisk granskning ... 10 Huvudresultat ... 11 Kartläggning av träningsdosering ... 11 Kategorisering av träningsdoseringarna ... 17
Effekter avseende smärta och funktion vid jämförelse av träningsdosering ... 17
Diskussion ... 17 Metoddiskussion ... 18 Resultatdiskussion ... 19 Slutsats ... 21 Referensförteckning ... 23 Bilagor ... 28 Bilaga 1 ... 28 Bilaga 2 ... 29 Bilaga 3 ... 31 Bilaga 4 ... 32
Bakgrund
Prevalens, kostnader och riskfaktorer
Ländryggssmärta är en av de vanligaste typerna av muskuloskeletal smärta och den ledande formen av nedsatt funktion, s.k. disability världen över (1). Upp till 80% av alla människor drabbas någon gång under livet av ryggsmärta och i Sverige är ländryggssmärta den vanligaste orsaken till kronisk smärta (2).
I en kartläggning över den globala prevalensen där 165 länder ingick noterades en
livsstidsprevalens på 39% (3). Ländryggssmärta visades vanligare hos kvinnor än hos män, i åldrarna 40-80 år med en högre prevalens i höginkomstländer (3). Kvinnor löper även en ökad risk för att utveckla kronisk ländryggssmärta (4-6). Socioekonomiska faktorer verkar däremot spela mindre roll sett till prevalens och vårdsökande (5).
I en nyligen publicerad systematisk översikt över ländryggssmärtans kliniska utveckling visades att enbart 33% av de som drabbats av ryggvärk uppvisade full återhämtning efter 3 månader och att över 65% utvecklar kronisk smärta (7). Kronisk ryggsmärta definieras i regel som ryggvärk som varat i mer än 3 månader och är ett syndrom snarare än en sjukdom som kan ha flera olika bakomliggande orsaker (4). Den vanligaste formen av kronisk ryggsmärta är ospecifik ländryggssmärta (chronic non-specific low back pain - CNSLBP) vilket avser ryggsmärta utan känd patoanatomisk orsak (4).
Långvarig smärtproblematik innebär förutom ett stort psykiskt och fysiskt lidande stora kostnader för samhället (4). Långvarig smärtproblematik beräknas kosta det svenska samhället totalt 87,5 miljarder kronor beräknat år 2003 (8). År 2011 estimerades den totala kostnaden för alla typer av ländryggssmärta i Sverige uppgå till 740 miljoner euro eller 78 euro per capita (8). Direkta vårdkostnader beräknades uppgå till 7,5 miljarder kronor och utgjordes framförallt av läkemedelsförskrivning och besök hos olika vårdgivare som
sjukgymnaster/fysioterapeuter och läkare. I övrigt står den största delen av summan för antalet sjukskrivningar som påverkar produktionsbortfallet i samhället (9). Ur ett
hållbarhetsperspektiv är ökad kunskap kring behandling av CNSLBP av värde då tillståndet innebär ett omfattande lidande för individen (3) och stora kostnader för samhället (8). Flera riskfaktorer för att utveckla kronisk ryggsmärta har identifierats i flertalet studier. Av dessa kan nämnas höga nivåer av psykosocial stress, rökning, självrapporterad livskvalitet, ryggsmärta i barndomen, arbetsrelaterad stress och oro samt nedsatt fysisk aktivitet (2, 4, 10-12). Fysisk aktivitet har visat ett negativt samband med nedsatt funktion vid kronisk
ländryggssmärta, dvs. personer med hög grad av nedsatt funktion p.g.a. ryggsmärta har också sannolikt en låg fysisk aktivitetsnivå (13, 14). Det är dock oklart om graden av fysisk aktivitet predicerar graden av besvär (15).
Träning och fysisk aktivitet som behandling
Träning och fysisk aktivitet är några av de vanligaste konservativa behandlingsmetoderna för patienter med kronisk ländryggssmärta (16-18) och är ofta en del av rehabiliteringsprogram i primärvården (19). Träning som behandling har i flera studier visats effektiv jämfört med andra interventioner vid kronisk ryggsmärta (4, 20-22). De vanligaste förekommande typerna av träning är bålstabiliserande träning och styrketräning (4, 23).
Styrketräning
I denna studie ligger fokus på styrketräning som kan benämnas som muskelstärkande träning, belastande träning, träning med vikt eller träning med motstånd (24, 25). Styrketräning innefattar all träning som syftar till att bibehålla eller öka muskelstyrka och kraft (26). Detta kan jämföras med bålstabiliserande träning som typiskt utförs med låg intensitet, med restriktiva rörelseomfång (27) och med syfte att förbättra aktivering och viljemässig kontroll av muskulaturen (28).
Effekter av styrketräning
Styrketräning som behandling har visats förbättra styrka och funktion, minska smärtintensitet (29-33), ge en ökad aerobisk kapacitet samt en ökad tvärsnittsyta i målmuskulaturen (31, 32). Tänkbara mekanismer vid smärtlindring genom styrketräning vid CNSLBP är förbättrad muskelkoordination, muskulärt stöd till skelett och leder samt förbättring av
diskmetabolismen (34, 35). Styrketräning har också visats bidra till aktivering av den stabiliserande muskulaturen samt leda till en ökad synkronisering av motoriska enheter (36, 37).
Mera sekundära effekter inkluderar minskad rädsla för rörelse (38), förbättrad funktion samt minskad oro och nedstämdhet relaterad till disability (39) men dessa är sannolikt snarast relaterade till en generellt ökad fysisk aktivitetsnivå (40).
Fysiologiska grundförutsättningar för styrkeökning
För otränade personer utgörs den initiala styrkeökningen helt och hållet av neuro-muskulära anpassningar för att inom ett par månader bero allt mer av muskeltillväxt (hypertrofi) (41). Den uppmätta styrkan är starkt förknippad med muskelns tvärsnittsyta (42). Det är sedan länge vedertaget att tre grundläggande faktorer är upphov till initieringen av den hypertrofiska responsen och därmed en förutsättning för en styrkeökning genom träningen (43). Mekanisk spänning, muskelskada och metabolisk stress (44-46) har enskilt visats ha en signifikant hypertrofisk effekt även om deras enskilda betydelse har diskuterats brett (43).
Mekanisk spänning innebär spänning i muskulaturen som är inducerad av kraft och tänjning (stretch) (43). Mekanisk överbelastning (overload) stimulerar hypertrofi medan
underbelastning leder till hypotrofi (47).
Muskelskada syftar till den lokala vävnadsskada som orsakas av styrketräning och anses leda till en hypertrofisk respons (45, 48).
Metabolisk stress avser förändringar på cellnivå såsom t.ex. förändring av hormonell miljö och produktion av fria radikaler, som skapas av anaerob träning (träning som beror på energiproduktion genom glykolys utan syretillförsel) och som antas leda till en hypertrofisk respons (43).
Grundprinciper för dosering av styrketräning
Måttet på aktivitetens totala belastning på muskulaturen kallas dosering vilken förändras beroende av komponenterna frekvens, intensitet, volym och duration (24, 25, 41, 49). Förutom komponenterna som utgör doseringen spelar olika grundprinciper avseende själva utförandet av träningen också en viktig roll vid förskrivning av styrketräningsprogram (50). Nedan följer en förklaring av viktiga termer och grundprinciper vid styrketräning.
Frekvens innebär hur ofta träningen genomförs, t.ex. hur många gånger i veckan träningen utövas (25, 49).
Intensitet kan beskrivas som absolut eller relativ och står för belastningen under träningen. Absolut intensitet uttrycks vanligen som antal kilo och ställs inte i relation till en persons maximala kapacitet. Relativ intensitet ställs i relation till en persons maximala förmåga och uttrycks vanligen som % av 1 repetition maximum (RM). 1RM är den maximala vikten som kan lyftas en gång i hela rörelsebanan men inte två gånger (25). Olika intensitet ger olika fysiologiska gensvar i muskulatur och nervsystem vilket gör det svårt att kategorisera intensiteten från låg till hög, Thomeé med medarbetare anger som tumregel kategorierna Mycket lätt (0-60% av 1RM), Lätt (30-60% av 1RM), Ganska tungt (70-85% av 1RM) och Tungt (85-100% av 1RM) (41). Intensiteten kan även skattas subjektivt med
självskattningsskalor eller så kallade Rate of Percieved Exertion (RPEs) t.ex. Borg RPE-skala, OMNI Resistance Exercise Scale (OMNI-RES) eller Maximum Voluntary Contraction
(MVIC) (51-53).
Det har visats att en intensitet på minst 50% av 1RM krävs för att ge en styrkeökning hos otränade personer, att en intensitet på 60-70% av 1RM kan vara tillräckligt för att ge en maximal styrkeökning medan det för vältränade personer kan krävas 80-85% av 1RM (25). Maximal ökning av styrka sker vanligen vid en hög intensitet eftersom nervsystemet tvingas till en nära maximal aktivering men även lägre träningsvolymer kan leda till hypertrofi (41). När det gäller styrketräning som intervention vid behandling av CNSLBP råder det däremot ingen konsensus om intensitetens roll och ingen träningsmetod har visats mera effektiv än någon annan vid långtidsuppföljning (17, 18, 22, 34, 54). Det är dock inte bara tillräcklig intensitet som skapar fysiologiska grundförutsättningar för styrkeökning då träningsvolym, frekvens och duration också spelar en viktig roll (50).
Volym beskrivs som det totala arbetet under en given tidsperiod, t.ex. ett träningspass eller en interventionsperiod och uttrycks vanligen som antal repetitioner multiplicerat med antal set och belastning eller motstånd (24, 55).
Duration står för under hur lång tid eller period träningspasset utförs (25, 41, 49).
Progressivitet eller “overload” utgör grunden för styrketräning och innebär en gradvis ökad belastning i förhållande till kroppens och muskelns tidigare belastning (41, 56). En
förutsättning för att stimulera ytterligare ökning av muskelstyrka och uthålligheten är ett proportionerligt ökat motstånd i takt med att muskulaturen blir starkare (34, 56). En ökning av intensiteten görs för att uppnå en styrkeökning och för ökad uthållighet ökas träningsvolymen (34, 41). I rehabiliteringsprogram vid behandling av CNSLBP används typiskt ett icke periodiserat progressivt upplägg där intensiteten gradvis höjs, vilket antas förbättra fysiologisk funktion (50).
Kliniska rekommendationer för dosering av styrketräning
I FYSS kapitel om långvariga ryggbesvär (38) och Statens beredning för medicinsk och social utvärderings (SBU) rapport “Ont i ryggen, ont i nacken” (2) finns måttligt/starkt vetenskapligt underlag för styrketräning som behandling av CNSLBP. Det framgår dock inga
rekommendationer kring doseringen av träningen p.g.a. stora variationer i träningsupplägg i tidigare studier (38).
Utifrån studier som gjorts på den friska populationen rekommenderas belastande
styrketräning om cirka 8 uppsättningar per muskelgrupp, i 2-4 set x 8-12 repetitioner med 2-3 minuters vila mellan varje set 2-3 gånger per vecka för att öka muskelstyrkan (57).
Intensiteten för motionärer bör ligga på 60-70% av 1RM medan erfarna idrottare kan ligga på upp mot 80% av 1RM (57). Likaså bör frekvensen av träningen vara lägre hos nybörjare jämfört med erfarna utövare (55) och patienter med kronisk smärta bör se över startdoseringen för att undvika rörelserädsla (49).
Vid andra tillstånd som inbegriper smärta, såsom vid reumatoid artrit (RA) rekommenderas enligt FYSS en kombination av måttlig till hög träningsintensitet definierat som 30-60 minuter per tillfälle med 8-10 styrkeövningar om 8-12 repetitioner i 3 set (58). Både
konditions- och styrketräning rekommenderas för dessa patienter i en frekvens om 2-3 gånger per vecka (58).
Med tanke på avsaknaden av kliniska rekommendationer för dosering av styrketräning och kunskapen kring effekten av olika träningsdoseringar var avsikten med denna studie att öka förståelsen för dosering av styrketräning vid behandling av CNSLBP.
Syfte
Syftet med studien var att genom en systematisk litteraturstudie kartlägga och kategorisera rapporterade styrketräningsdoseringar samt att jämföra effekten av olika doseringar vid behandling av patienter med kronisk ospecifik ländryggssmärta.
Frågeställningar
- Vilka doseringaravseende relativ intensitet, duration, frekvens och volym har redovisats i interventioner innehållande styrketräning enligt tidigare definition vid behandling av patienter med kronisk ospecifik ländryggssmärta?
- Kan doseringarna kategoriseras och i sådant fall, hur kan dessa grupper se ut?
- I studier där liknande träningsupplägg med olika dosering har jämförts- vilka effekter har visats med avseende på smärtintensitet och funktion?
Teoretiskt ramverk
Syftet med den här studien var tvådelat. Då det första syftet inte innebar en effektmätning eller en kartläggning av ett funktionstillstånd valde vi att luta oss mot en fysiologisk rational. Vi resonerar att tidigare nämnda komponenter som utgör träningsdosering behöver
kontrolleras för att kunna förverkliga de önskvärda fysiologiska grundprinciper som krävs för hypertrofi och styrkeökning.
Styrketräning leder till smärtlindrande primära effekter t.ex. fysiologiska effekter såsom förbättrad styrka och minskad smärtintensitet (30-33) samt sekundära effekter såsom minskad rädsla för rörelse (39, 40). De primära effekterna av styrketräning kräver en styrkeökning och för att kunna härleda dessa effekter måste doseringen kontrolleras (23). Behovet av en tydlig definition och bättre förståelse av en behandlingsdosering förefaller för en fysioterapeut eller kliniker självklar om förhållandet mellan den insatta behandlingen och utfallet ska kunna bestämmas. På samma sätt torde en tydlig definition av dosering vara självklar för en forskare som har för avsikt att utvärdera dess effekt.
Det andra syftet med studien var att om möjligt kunna jämföra effekter av olika
träningsdoseringar. Här användes International Classification of Functioning (ICF) som är en biopsykosocial modell med syfte att kartlägga patientens hälsorelaterade livskvalitet och som i forskningssammanhang kan användas för att mäta resultat, livskvalitet eller
omgivningsfaktorer (59).
Tänkbara utfallsmått i de granskade och inkluderade studierna var Visual analog scale (VAS), Numeric rating scale (NRS), Disability rating index (DRI), Oswestry disability index (ODI) och Roland-Morris disability questionnaire (RMDQ) som är vanliga och rekommenderade utfallsmått i kliniska försök där kronisk smärta studeras (59). Vid beskrivning av
smärtintensitet med VAS eller NRS (60) som utfallsmått beaktas komponenten kroppsfunktion som innebär förändringar av fysiologiska system (59). Disability som utfallsmått utvärderar komponenterna aktivitet och delaktighet. Mått på disability kan även beröra komponenten kroppsfunktion. Ett exempel är RMDQ (61) som utvärderar alla dessa tre komponenter. Förmåga att utföra olika aktiviteter med ryggvärk utvärderas liksom delaktighet och kroppsfunktion då formuläret även berör sinnesförändring och vilja att stanna hemma, istället för att röra sig i sina normala sociala sammanhang, p.g.a. ryggvärk.
Metod
Design
Frågeställningarna undersöktes genom systematisk litteraturstudie. Till stor del följdes arbetsprocessen som den beskrivs i metodboken av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), som kan användas som ett stöd i skapandet av en systematisk litteraturstudie (62).
Inklusion- och exklusionskriterier
Materialet i studien avgränsades enligt kriterierna nedan. Inklusionskriterier
- Patienter med kronisk ospecifik ländryggssmärta
- Randomiserade kontrollerade studier med intervention innehållande isokinetisk eller isometrisk styrketräning där relativ intensitet, duration, frekvens och volym är angivet enligt tidigare definitioner
- Vuxna i arbetsför ålder - Artiklar skrivna på engelska
- Originalstudier som publicerats de senaste fem åren, fr.o.m 2015 och framåt Exklusionskriterier
- Radikulopati eller annan känd patologi i ryggen - Graviditet
- Cancer
Litteratursökning
Ett flertal testsökningar utfördes i databaserna, MEDLINE, CINAHL och PEDro, för att specificera sökorden, för att anpassa Medical subject headings (MeSH) (63, 64) och för att få en uppfattning om hur mycket vetenskaplig litteratur som fanns inom det valda ämnesområdet (65). Med stöd från bibliotekarie vid Högskolan Dalarna utfördes de initierande
testsökningarna och databaser med inriktning på medicin och omvårdnadsforskning användes för att hitta det mest relevanta materialet inom området (63, 64, 66).
För att säkerställa söktermer användes svensk MeSH (67). Ett stort antal sökord användes gällande termer inom ländryggssmärta, träning och intensitet för att få en bred sökning och därmed en ökad förutsättning att hitta artiklar som motsvarar studiens syfte. Den systematiska huvudsökningen genomfördes därefter den 15 februari 2020 i databaserna MEDLINE,
CINAHL och PEDro (Bilaga 1). Urval av artiklar
Alla artiklar exporterades först till referenshanteringsprogrammet Endnote (68), där dubletter identifierades och raderades för varje databas. Artiklarna exporterades sedan till Rayyan (69), en mjukvaruapplikation utvecklad för att underlätta studieselektionsprocessen i systematiska litteraturstudier. Titel och abstrakt för alla artiklar granskades sedan i de tre databaserna individuellt av båda författarna. Då träningsdoseringen inte var beskriven i abstrakt, som i övrigt uppfyllde inklusionskriterierna, granskades artiklarna i fulltext för bedömning av relevans och för en detaljerad beskrivning av artiklarnas metod. Arbetsprocessen redovisas genom ett flödesdiagram i enlighet med Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (70), figur 1.
Figur 1. Flödesschema över arbetsprocessen med redovisat antal identifierade, granskade och inkluderade studier i de olika stegen i enlighet med Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).
Ny sökning
Det slutgiltiga antalet inkluderade artiklar från den initiala sökningen ansågs litet varför en förnyad sökning utfördes två månader senare, med identisk söksträng och identiskt
granskningsförfarande för att möjliggöra identifiering av eventuella nyare publikationer. En detaljerad översikt över förfarandet i sökprocessen återfinns i bilaga 2.
Vidare granskades samtliga referenser i de inkluderade artiklarnas referenslistor för att möjliggöra för ytterligare inkluderade studier.
Antal identifierade artiklar efter databassökningar CINAHL (n = 295) MEDLINE (n = 463) PEDro (n = 247) Sc re en in g In kl ud er ad e G ra ns kn in g St ud ie id en tif ka tio n
Antal artiklar efter borttagning av dubletter CINAHL (n = 291)
MEDLINE (n = 461) PEDro (n = 247) Totalt antal screenade
titlar och abstrakt (n = 999) Exkluderade artiklar (n = 960) Artiklar granskade i fulltext (n = 39) Exkluderade fulltextartiklar enligt exklusionskriterier (n = 33) Ej komplett angiven dosering (n=29) Fallstudier (n=4) Inkluderade studier till
syntetisering (n = 6)
Antal studier efter granskning av de inkluderade artiklarnas
referenslistor (n = 6)
Kvalitetsbedömning
Kvalitetsgranskning utfördes med hjälp av SBUs mall “mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier” (71). Artiklarna granskades av båda författarna och kontrollerades därefter för samstämmighet.
SBUs mall för kvalitetsgranskning (71) baseras på sex block med frågor om selektionsbias, behandlingsbias, bedömningsbias, bortfallsbias, rapporteringsbias och intressekonfliktsbias med svarsalternativen: ja, nej, oklart eller ej tillämpligt. Varje block resulterar i en
slutbedömning för varje enskilt block och ligger till grund för slutbedömningen av artikeln. Båda författarna granskade alla sex artiklar och sammanställde svarsalternativen för varje block individuellt. Svarsalternativen jämfördes därefter systematiskt mellan författarna. För varje artikel bedömde författarna risken för bias som låg om minst tre frågor inom blocket graderades som låg, som medelhög om minst tre frågor inom blocket graderades som
medelhög och som hög om minst tre frågor inom blocket graderades som hög. Vid oenighet mellan författarna, eller om hälften av blocket graderades som låg eller medelhög bias och andra halvan som medelhög eller hög bias granskades artikeln i fulltext ytterligare en gång för att sedan göra en gemensam bedömning efter ny diskussion till dess att konsensus uppnåtts. En översikt av kvalitetsbedömningen återfinns i bilaga 3.
Varje enskild artikel bedömdes därefter sammanfattningsvis för risk för systematiska fel (bias) och diskuterades mellan författarna. Den totala risken för bias bedömdes som låg, medelhög eller hög (71).
Etik
Aspekter inom etik berör främst vad som gagnar eller skadar den enskilde individen och berör därmed patientens integritet och autonomi (72). Systematiska litteraturstudier berör sällan etiska frågor på grund av metoden att söka och analysera tidigare gjorda studier som kan besvara frågeställningarna (73). Med tanke på valet av metod behövde ingen regelrätt etisk prövning utföras inför denna studie. Däremot kan användandet av systematiska protokoll för etisk granskning vara gynnsamt då många RCT-studier inte rapporterar etiska brister.
Forskning som behandlar etiska aspekter ger troligtvis mer pålitliga resultat och systematiska översikter bör granskas för att bedöma etisk kvalitet avseende urval och presentationen av resultat vid kliniska försök (64, 74).
Weingarten med medarbetare har mot bakgrund av detta föreslagit en checklista med syfte att synliggöra för behovet av etisk standard vad gäller forskning som handlar om människor. Checklistan avhandlar bland annat patientens samtycke, om någon etisk kommitté godkänt studien, om studiens forskning på något sätt har finansierats och om det finns något samband till kommersiella särintressen (72, 74). Samtliga inkluderade artiklar bedömdes efter denna checklista för en strukturerad granskning av etiska aspekter, se bilaga 4.
Analys
För varje inkluderad artikel granskades träningsprotokollet noggrant och data beträffande doseringskomponenterna extraherades. Utifrån de angivna värdena i studierna noterades träningsintensitet, duration, frekvens och volym. För att få en bättre överblick samt för att visualisera de angivna doseringarna fastställdes en slutgiltig dosering för varje artikel enligt kategorierna låg-moderat-medel-hög. Litteraturen och rekommendationerna för såväl en frisk
population som för CNSLBP saknar kategorier för träningsdos, duration, frekvens och volym (58)varför kategorierna skapades efter diskussion mellan författarna med utgångspunkt i tidigare nämnda intensitetskategorier (41) samt rekommendationerna för friska motionärer angående frekvens, volym och duration (58), som ansågs moderat.
I de inkluderade studierna med liknande träningsupplägg men med olika dosering noterades för respektive dosering utfallsmått för smärtintensitet och funktion för jämförelse av effekten av de olika doseringarna.
Resultat
Litteratursökning
Efter rensning av dubbletter granskades titel och abstrakt vilket resulterade i totalt 39 artiklar som granskades ytterligare noggrant i fulltext baserat på studiens syfte, frågeställningar samt inklusion- och exklusionskriterier. I figur 1 presenteras detaljerat den initiala
litteratursökningens resultat från identifikation till inklusion med ett PRISMA-flödesdiagram (70). Litteratursökningen resulterade i sex artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna. Den nya sökningen identifierade 36 nytillkomna artiklar som granskades i fulltext men inte resulterade i några ytterligare inkluderade studier (bilaga 2). Granskningen av de inkluderade artiklarnas referenslistor resulterade inte heller i några ytterligare inkluderade artiklar.
Kvalitetsbedömning
I tabell 1 visas en översikt över kvalitetsgranskningen av de inkluderade artiklarna. Artiklarna ansågs ha genomgående låg till medelhög risk för systematiska fel (bias). Två av studierna bedömdes ha en totalt medelhög risk för systematiska fel (75, 76). I studierna av Atalay et al. (75) och Lee & Kang (76)fanns ingen tydlig beskrivning av randomiseringsprocessen, det framgick ingen blindning av bedömarna, man hade ingen bortfallsanalys och i studien av Lee & Kang (76)var primära och sekundära utfallsmått inte utförligt beskrivet.
I studien av Cai et al. (77) bedömdes bortfallet som stort vilket gav en hög risk för behandlingsbias tillsammans med en otillräcklig beskrivning av blindningen i studien.
Tabell 1. Kvalitetsbedömning enligt SBUs mall för kvalitetsbedömning av randomiserade studier. Färgerna anger grad av risk för systematiska fel, bias.
Se le kt io n sb ia s B eh an d lin gs bi as B ed öm n in gs bi as B or tf al ls bi as R ap p or te ri n gs bi as In tr es se k on fl ik ts b ia s T ot al r is k f ör b ia s Atalay et al. 2017 (75) ? Cai et al. 2017 (77) Iversen et al. 2018 (78)
Lee & Kang 2016 (76) ?
Verbrugghe et al. 2019 (79)
Weissenfels et al. 2019 (80)
Etisk granskning
Sammanfattningsvis höll de sex artiklarna varierad etisk kvalitet, se bilaga 4 för en överblick över den etiska granskningen. Etiska brister noterades i flera av studierna. Risken som
deltagarna i studierna utsattes för ansågs genomgående som lågt i förhållande till forskningens betydelse. Samtliga studier ansågs ha lämpliga jämförande grupper med låg risk för
publikationsbias samtidigt som fem av sex studier (75, 77-80) hade en klar beskrivning av ekonomiskt stöd. Ingen av studierna noterade några intressekonflikter. Interventionerna i studierna bedömdes som genomgående säkra för deltagarna som fick nära handledning med en övervakad träning. Där hemträning var del av interventionen ansågs deltagarna få en tillräckligt nära handledning.
Fem av sex studier dokumenterade godkännande från en etisk kommitté (75, 77-80) samtidigt som deltagarna i samtliga studier gav sitt samtycke för att medverka. Genomgående för samtliga studier var att skydd av personuppgifter eller åtgärder för konfidentialitet inte var beskrivet. Angående deltagarantal hade tre av sex studier en dokumenterad poweranalys och dessa ansågs hålla en totalt högre etisk kvalitet (78-80).
j m
Huvudresultat
Totalt inkluderades 352 deltagare. I tabell 2 visas en översikt över de inkluderade artiklarnas population, intervention och resultat. Populationerna som undersöktes varierade mellan studierna. Fyra av sex studier inkluderade män och kvinnor (76, 78-80). Andelen kvinnor låg mellan 57 och 69% men redovisades inte i en av studierna (76). I de två resterande studierna inkluderades enbart män (75, 77). Dessa två hade relativt låg medelålder, 25-27 år, jämfört med övriga fyra där medelåldern var mellan 43- 57 år.
Fem av sex studier beskriver deltagarnas duration av smärta vid baslinjemätningen som varierade mellan 1–12 år (75, 77-80).
Kartläggning av träningsdosering
I tabell 3 visas en översikt över träningsdosering och träningsupplägg i de inkluderade studierna. I studierna rapporterades genomgående relativ intensitet. Den rapporterade intensiteten var måttlig-hög. De använda måtten för relativ intensitet var OMNI-RES (75), MVIC (77, 79) % av 1RM (78, 79), Borg RPE (76)samt Borg CR 10(80).
Längden på träningsperioderna varierade mellan 8-12 veckor. Deltagarna i studien av Weissenfells et al. (80) tränade 1ggr/v, vilket gav totalt 12 träningspass. I övriga studier tränade deltagarna 2-3ggr/v och antalet träningstillfällen var 16-36. Fyra av de inkluderade studierna anger en ungefärlig total duration för träningspasset (76, 77, 79, 80). Längden på träningspassen varierade mellan 45 och 120 minuter.
Styrketräningen i studierna som var dynamiskt utfördes i 1-5 set x 8-20 repetitioner.
Weissenfells et al. rapporterar tiden per övning i en cirkelträning som var 50 sek (80). I två av de inkluderade träningsgrupperna kompletterades träningen med hemövningar (77, 78). I båda studierna styrdes intensitet och volym på hemträningen.
Tabell 2. Översikt över de inkluderade artiklarna och deras interventioner, utfallsmått och resultat.
Titel, författare, år Deltagare Intervention Utfallsmått, relevanta för studien Resultat med avs. på smärtintensitet och disability Effect of upper-extremity
strengthening exercises on the lumbar strength, disability and pain of patients with chronic low back pain: a randomized controlled study – Atalay et al. 2017 (75)
N= 20. Manliga deltagare som besökt primärvård på
universitetet.
Medelålder i grupperna var 25 (SEM 0,4) och 25 (1) år
1) Ländryggstab. (n=10) 2) Ländryggstab. +
styrketräning övre extremitet (n=10)
MODQ, VAS, mätt vid baslinje samt 3 dagar efter interventionens slut (dag 45)
Signifikant förbättring avseende disability och smärtintensitet i grupp 2
Comparison of lower limb and back exercises for runners with chronic low back pain – Cai et al. 2017
(77)
N=84. Manliga motionslöpare i väntan på fysioterapi på sjukhus. Medelålder 27 (SD 6) 1) Nedre extremitet (n=28) 2) Lumbala extensorer (n=28) 3) Lumbala stabilisatorer (n=28) PSFS, NRS, uppföljning vid 3 mån
och 6 mån Grupp 1 visade förbättring på PSFS Alla 3 grupper förbättrade NRS Knäextensionsstyrkan ökade mest i grupp 1. Ryggmuskelfunktion ökade i alla 3 grupper Resistance band training or
general exercise in multidisciplinary rehabilitation of low back pain? A randomized trial – Iversen et al. 2018 (78) N=74. 57% Kvinnor med CNSLBP. Medelålder 45 (SD 12) 1) Multimodal biopsykosocial rehabilitering (MDR) + Theraband (ERB) n=37 2) MDR + allmän träning (GPE, n=37)
ODI mätt vid baslinje, uppföljning vid 3 v och 12 v, PSFS, NPRS, smärtteckning, uppföljning vid 3 v och 12 v
Ingen skillnad av ODI mellan grupperna. Fördel allmän träning vad gäller PSFS. Skillnaden för PSFS var signifikant större för GPE jämfört med ERB. Det var ingen annan signifikant skillnad mellan grupperna från baslinje till 12v uppföljning. Signifikanta förbättringar i båda grupper utan signifikanta skillnader mellan grupperna avseende övriga sekundära utfallsmått The effects of strength
exercise and walking on lumbar function, pain level, and body composition in chronic back pain patients – Lee & Kang 2016 (76)
N=30. Överviktiga deltagare rekryterades från ett sjukhus i Seuol. Medelålder i grupperna 43±13, 47±8,1 44±10. Män/kvinnor framgår ej 1) Styrketräning med motstånd (n=15) 2) Identisk styrketräning + gångträning på stepbräda (n=15), kontrollgrupp (n=6)
RMDQ, VAS, mätt före och efter
interventionen (12v) Stor och signifikant minskning av smärtintensitet i båda grupperna utan signifikanta skillnader mellan grupperna. Icke signifikant förbättring av RMDQ i båda grupperna. Vid jämförelse mellan grupperna visades en signifikant skillnad till fördel för grupp 2
Exercise Intensity Matters in Chronic Nonspecific Low Back Pain Rehabilitation – Verbrugghe et al. 2019 (79)
N=38. Män och kvinnor 25-65år medelvärde 44år (SD 10) 69% kvinnor
1) Högintensiv core, cardio, styrketräning (HIT, n=19) 2) Måttligt intensiv core, cardio, styrketräning (MIT, n=19)
MODI, NPRS, PSFS, mätt före och
efter interventionen (12v) Signifikant förbättring, med signifikant fördel HIT avseende MODI. NPRS små förbättringar i båda grupperna utan signfikans däremellan. PSFS ökade i båda grupperna utan signifikanta skillnader mellan grupperna
Comparison of whole-body electromyostimulation versus recognized
back-N=110. Deltagare mellan 40 och 70 år rekryterades genom personliga brev. 37st män (33%).
1) Styrketräning (WB-EMS, n=55)
VAS, isometrisk ryggflexion och extension, mätt vid baslinje och efter 12v
Stor och signifikant minskning av smärtintensitet i båda grupperna utan signifikanta skillnader mellan grupperna. Disability mättes ej
strengthening exercise training on chronic
nonspecific low back pain: a randomized controlled study – Weissenfels et al. 2019 (80)
Medelålder 54 ± 7 samt 57 ± 8 i resp. grupp
2) Generell träning (GT, n=55)
Medelvärden, Standardavvikelse (SD) och Standardfel (SEM) är avrundade till närmaste heltal. Utfallsmått: Modified oswestry disability questionnaire (MODQ), Visual analog scale (VAS), Patient-specific functional scale (PSFS), Numerical pain rating scale (NPRS).
Tabell 3. Översikt över de inkluderade artiklarnas träningsupplägg och dosering.
Författare, år, referensnr.
Grupper/Typ av
träning Träningsupplägg Övningar Hemträning Frekvens+duration
Intensitet
Inkl. ökning av intensitet
Volym
Set x reps x belastning inkl. vila
Atalay et al. 2017 (75) Ländryggsträning
(CE) N=10 Ländryggsträning med övningar för övre rygg, nacke och skuldra (SE)
CE= Övervakad träning 3ggr/v i 6v. v1 enbart statisk stretching samt uppvärmning. v2 tillägg av stabiliserande träning, koncentrisk rygg- och bålträning
SE= v1 statisk stretching samt isom. Rygg och mobiliserande övningar. v2 tillägg av stabiliserande Ryggträning, koncentrisk bålträning, isotonisk rygg-, nacke- och axelträning
CE= Bäckenlyft, fågelhund, rygglyft
SE= Bäckenlyft, fågelhund, rygglyft+ liggande belastad nackflexion/extension, stående axellyft, stående upprätt rodd, magliggande rodd.
Statisk stretching för båda grupper CE=hemtränings-program CE= 3ggr/v i 6v. SE= 3ggr/v i 6v. Duration n/a CE=: n/a
SE= initial vikt motsv. OMNI-RES 8. Varje vecka vikthöjning enl tolerans Stretching till smärttröskeln 2x30sek
CE= 2x6reps v1, 2x8reps v2, 2x10reps v3-4, 2x12 reps v5-6
SE= 5-sek intervaller och 30-min vila mellan varje set
Cai et al. 2017 (77) LL= Träning av nedre
extremitet n=28 LE= Träning av ländryggsextensorer n=28 LS=Ländryggs-stabiliserande övningar n=28
Övervakad träning 2ggr/v med minst 2 dagars mellanrum i 8v Uppvärmning 15min för alla grupper följt av 30min gruppspecifik träning. LL=styrketräning för höft och knä LE=Progressiv styrketräning för rygg LS= Progressiv bålstab.träning LL= I maskin: Höftabd., höftext., benpress LE= v. 1: 4-fota benlyft, v 2: 4-fota fågelhund, v 3: fågelhund med 0,5 kg på vrist, v 4: fågelhund med 0,5 kg på vrist och handled, v 5: Rygglyft istället för fågelhund LS= Fas1 sittande på boll och enbensstående isom. low load aktivering av TrA och LM. Fas2 integrering av lätt dynamiska funktionella övningar. Fas3 belastande funktionella övningar med gummiband i axelutåtrot., axelabd Hemövningar på icke träningsdagar för alla grupper. LL= Enbens knäböj, ben böj mot vägg. 3x10 LE= Förutom rygglyft identiskt som det övervakade programmet LS=Uppmanades fortsätta med sin löpning men undvika gymträning
2ggr/v i 8v Duration: 45min för alla grupper
LL=10RM. Motståndet justerades efter nytt uppmätt 10RM de resterande 4v. Enbensböj 82,3% av MVIC, benböj mot vägg 46-80% av MVIC LE= 40-60% av MVIC LS= Skattad upplevelse begränsad till ‘‘värk’’ eller ‘‘ömhet’’
LL=3x10 på 10RM eller MVIC 46-82,3%. 2min vila.
LE= 3x10. 2min vila Isom. Kontraktion på 5sek adderas i slutet av repetition 2Sek vila mellan set.
LS= 60sek-10min/övn. 60sek-2x10min/dag
Iversen et al. 2018 (78) ERB= MDR
(Multidisciplinär biopsykosocial rehabilitering) + träning med elastiskt band (n=50) GPE=MDR+allmän träning (n=49)
ERB= Träning med gummiband. ERB utförde även 1 GPE träning i v1 och 2 träningar i v 3 för att uppnå samma träningsfrekvens som den jämförande gruppen. GPE= Allmän träning. Deltagarna uppmuntrades till att hålla sig aktiva under v 2.
Båda grupper erbjöds 3 sessioner under interventionsperioden för att förbättra teknik, individuella justeringar, justera belastning för ERB-grupp samt säkerställa följsamhet
ERB= Theraband övningar: Knäböj, marklyft, unilateral rodd, omvänd flies, latsdrag, unilateral skulderabduktion GPE= Uthållighet, bollträning, kroppsmedvetande, cirkelträning, stretching, promenad, avslappning, lågintensiv träning ERB= Deltagarna instruerades i att utföra övningarna hemma 3 ggr/v under 9 v efter avslutad MDR period, totalt 12 v träning. GPE= Erhöll hemtränings-program baserat på intresse och fysioterapeutens rekommendation ERB=12 v, 3 ggr/v samt 3 frivilliga sessioner GPE= 4 ggr i v 1 och 5 ggr i v 3 samt 3 frivilliga sessioner
ERB=Alla set utfördes till “failure” 60 - 70 % av 1RM under första träningsperioden 75 - 80 av 1RM under sista träningsperioden ERB= v. 1 - 2: 2 set 15 - 20 reps 60 - 70 % av 1RM v. 3 - 5: 2 set 12-15reps 60 - 70% av 1RM v. 6 - 8: 3 set 10 - 12 reps 75 – 80% av 1RM v. 9 - 12: 3 set 8-10reps 75 – 80% av 1RM
Lee & Kang 2016 (76) SEG=
Styrketränings-grupp (n=15) CEG=Kombinerad träningsgrupp (n=15) CG= Kontrollgrupp (n=6)
Båda grupper tränade 2 ggr/v, 50 min/session med en professionell instruktör under 12v
SEG=styrketräning med motstånd på matta med gymboll
CEG=styrketränings-övningar + gångträning på stepbräda
SEG= Bäckenlyft, plankan, knäböj, armhävning, rygglyft CEG= Stegövningar på stepbräda, bäckenlyft, plankan, knäböj, armhävning, rygglyft
Ej angivet SEG + CEG= 2 ggr/v, 50
min/session under 12 v Styrketräning eller styrke- och stegträning under 30 min. Uppvärmning 10 min Nedvarvning 10 min
SEG= Borg RPE 11 - 16 CEG= Borg RPE 11–16
SEG + CEG= 3–5 set per styrkeövning
Antal reps framgår ej
Verbrugghe et al. 2019 (79) HIT= Högintensiv
träning (n=19) MIT= Måttlig intensitet träning (n=19)
HIT+MIT utförde core, cardio och styrketräning
Core
HIT= 6 coreövningar. 1: a sessionen: instruktion i att isolera specifik coremuskulatur. 2: a sessionen, instruktion av övningar MIT= Identiskt protokoll bortsett från intensiteten:
Cardio
HIT= Cykelintervaller MIT= Cykling med Kontinuerlig belastning.
Styrketräning i maskiner
Core
Bäckenlyft, musslan med gummiband, rygglyft, plankan, sidoplankan, rodd med GB i stående Cardio Cykelintervaller Styrketräning i maskiner Axelpress, bencurl, bröstpress, benpress, armcurl, knäextension
Ej angivet Båda grupper utförde 12 veckor träningsprogram med totalt 24 sessioner 2 ggr/v, 1,5h/session. Duration för styrketräning ej angivet Core HIT= >60% av MVIC MIT= Ej angivet Styrketräning HIT= 80% av 1RM /övning. 5% ökning när deltagaren kunde utföra mer än 10reps två träningar i rad.
MIT= 60% av 1RM från session 3. Progression av övningar var 6e session när de uppnått stabil core i övningen under 10 sek Cardio Core HIT+MIT= 1x10 reps, 10-12 sekunder isom. Cardio 5min uppvärmning. HIT= 5x1min (110 reps/min), 1 min aktiv vila (75 reps/min 50% av V02max). Ökning med 10 sek/intervall varannan träning upp till 1 min och 50 sek efter 12 sessioner. MIT= 14 min cykling: 90 reps/min på 60 % av VO2max. Durationen
HIT: 6 övningar 3 för övre extremitet, 3 för nedre
HIT= Konstant intensitet på 100% av Vo2max
MIT=Konstant intensitet på 60 % av VO2max
ökade upp till 22 min och 40 sek från och med session 12. MIT= 90 reps/min Styrketräning HIT= 1x12 reps MIT= Identiskt. Från session 3: 1x15 reps Weissenfels 2019 (80) WB-EMS (n=55), GT (n=55), 37st män WB-EMS= Övervakad 12v-period. WB-EMS är en träningstyp som TENS som adresserar flera muskelgrupper. Objektiv intensitet kan inte mätas. GT utgjordes av bål/rygg styrke- och stabiliseringsträning. GT=Generell träning
WB-EMS= 1)
Benböj+latsdrag, butterfly reverse, rak pullover med bålflexion (lumberjacks), stående crunch, enbensstående med biceps curl, tyngdöverföring och biceps curl.
GT= Sittande kabelrodd, kabel pulldown, crunch, planka, dynamiskt benböj, fågelhund, sidoplanka, statisk situp, ryggextension, statiskt höftlyft ⟶dynamiskt höftlyft
Ingen för båda
grupperna WB-EMS= 12-20min GT= 1ggr/v 45min (15min uppvärmning)
WB-EMS= 5-7 Borg CR10 GT= 5-7 Borg CR10
WB-EMS= Varje session innehöll 6 övningar med de vanliga
stimuleringsparametrarna för WB-EMS (bipolar, 85 Hz, 350 μs, 6 sek stimulation och 4 sek vila, 1 unit/v) GT= Cirkel med 10 specifika bålövn. Cirkelträningen utförs 2 ggr med 50 sek arbete och 25 sek vila mellan varje övn.
Borg RPE är en relativ intensitetsskala som sträcker sig från 6-20, från “ingen ansträngning alls” till “maximal ansträngning”(51). Borg CR10 är en intensitetsskala som sträcker sig från 0-10 (51). OMNI-RES är en numerisk 10-punkts relativ intensitetsskala där 0 motsvarar “extremt lätt” och 10 “extremt svårt”(52). MVIC är ett intensitetsmått på maximal frivillig isometrisk muskelkontraktion (53).
Kategorisering av träningsdoseringarna
I tabell 4 visas kategorisering av träningsdosering för respektive studie. Träningsdosen kategoriserades som moderat i fyra av studierna (75, 76, 79, 80) samt som medelhög i två av studierna (77, 78).
Tabell 4. Kategorisering av träningsdosering för respektive studie. Bokstavsförkortningarna avser grupperna i de inkluderade studierna (medelintensiv träningsgrupp, MIT och högintensiv träningsgrupp, HIT).
Författare, år Låg Moderat Medelhög Hög
Atalay 2017 (75) X
Cai 2017 (77) X
Iversen 2018 (78) X
Lee 2016 (76) X
Verbrugghe 2019 (79) MIT HIT
Weissenfels 2019 (80) X
Effekter avseende smärta och funktion vid jämförelse av träningsdosering
Enbart en av de sex inkluderade studierna jämförde två grupper med samma typ av träning med olika träningsdosering av träningen (79). I studien jämfördes hög- och medelintensiv träning. Träningsvolymen var snarlik i båda grupperna och skiljde sig mellan studierna avseende intensitet (60% respektive 80% av 1RM) samt antal repetitioner (12 respektive 15) (79).För utfallet smärtintensitet användes Numeric pain rating score (NPRS) som förbättrades i båda grupperna utan signifikanta skillnader mellan grupperna. Gruppen som erhöll
högintensiv träning uppmätte en skillnad av NPRS på 56% från baslinjemätning fram till träningsprogrammets slut och den medelintensiva gruppen en skillnad av NPRS på 39% (79). För utfallet disability användes utfallsmåttet Modified Oswestery Index (MODI) i studien vilket förbättrades signifikant i båda grupper med en signifikant fördel för den högintensiva träningsgruppen som förbättrade MODI med 14,6% minskning till jämfört med den
medelintensiva träningsgruppen (79).
Enligt kvalitetsgranskningen graderades denna studie (79)som låg risk för systematiska fel (bias) med låg risk avseende selektionsbias, bedömningsbias, bortfallsbias, rapporteringsbias och intressekonfliktsbias. Endast en av kategorierna, behandlingsbias, ansågs som medelhög risk för systematiskt fel (bias) (71).
Diskussion
Den här systematiska litteraturstudien syftade till att kartlägga träningsdosering av styrketräning vid behandling av CNSLBP och om möjligt undersöka vilka effekter som uppmätts i studier där olika doseringar jämförts. Totalt resulterade sökningarna i sex artiklar som mötte inklusionkriterierna. Enligt kartläggningen kategoriserades träningsdoseringen som moderat till måttlig i studierna. Framförallt skiljde sig träningsfrekvens och delar av
Enbart en av studierna jämförde styrketräning med olika dosering. Framförallt skiljde sig intensiteten mellan grupperna men volymen anpassades efter detta vilket gav en enbart diskret skillnad i doseringen mellan grupperna. Båda grupperna visade förbättrade resultat avseende smärtintensitet och funktion.
Metoddiskussion
Sökningarna lägger grunden för antalet artiklar som granskas i en litteraturstudie (64). Huvudsökningen gav ett stort antal träffar men resulterade i totalt sex inkluderade artiklar i denna litteraturstudie. Det finns sannolikt flertalet anledningar till det förhållandevis begränsade urvalet vilket bör resultera i en viss försiktighet gällande resultatets generaliserbarhet.
Det begränsade antalet artiklar i resultatet beror delvis på valet av inklusionskriterier och sannolikt till stor del på den begränsade tidsangivelsen i litteratursökningen. Utgångspunkten för sökningarna med ett flertal tillåtande sökord visades dock ge en rimlig mängd artiklar för screening. Årtalsomfånget utökades inte längre fram i processen vilket bedömdes skulle innebära en typ av systematiskt fel i förhållande till metoden. Sökningarna utökades dock med en ny sökning två månader från och med det initiala sökdatumet för att kunna fånga upp fler studier. Dessutom screenades även samtliga inkluderade artiklars referenslistor i samband med den nya sökningen vilket kan anses som en styrka med studien med tanke på den begränsade tidsplanen.
De utvalda databaserna ansågs relevanta och provsökningarna gav en rimlig mängd artiklar. En av databaserna gav ett stort antal träffar jämfört med övriga två och trots vissa dubbletter inom de olika databaserna framkom en variation mellan de tre databaserna, dvs. de
överlappade ej varandra. Sökningar i ytterligare databaser kunde däremot ha resulterat i flera relevanta artiklar, likaså om den nya sökningen hade utförts vid ett senare tillfälle. Tidsplanen för studien begränsade oss till att utföra den nya sökningen två månader efter
huvudsökningen, vilket kan anses som en kort tid.
Vidare påverkade granskningen av träningsprotokollen antalet inkluderade artiklar. Det noterades att volymangivelserna ofta var felaktigt eller inkonsekvent angivna i artiklarna. Flertalet artiklar granskades noggrant i fulltext avseende volym och intensitet. Det visades återkommande att antal set och reps var angivet men utan intensitetsbegrepp såsom failure (utfört till misslyckande) eller RPE, t.ex. Borg CR10 (51). Detta kan möjligtvis tolkas som att det angivna antalet repetitioner och set ändå utfördes till failure vilket underförstått kan uppfattas som en typ av intensitetangivelse. Här bestämdes inför granskningen, att om enbart set och reps är angivet utan ”failure”- eller trötthetsbegrepp är den relativa intensiteten att bedömas som oklar vilket gör att artikeln exkluderas. Detta gäller även om en subjektiv bedömning gjordes av den övervakande klinikern i respektive studie, vilket inte ansågs går att jämställa med en subjektiv skattning av intensiteten hos den som faktiskt utför
styrketräningen.
Det ska också understrykas att granskningen avseende interventionerna innebar en grad av subjektivitet avseende styrketräningen. Den i bakgrunden angivna definitionen av
styrketräning var träning som syftar till att bibehålla eller öka muskelstyrka och kraft (26). Alla former av bålstabiliserande träning exkluderades trots att denna teoretiskt kan utföras med en dosering som innebär att de fysiologiska grundförutsättningarna för styrkeökning uppfylls. Det har dock inte bevisats att träningen ger tillräcklig isolation och ”overload” samtidigt som tvärsnittsytan inte verkar öka av träningen (34). I denna studie resonerades att
syftet med bålstabiliserande träning i första hand är en viljemässig kontroll av muskulaturen för ökad funktion i stabiliserande rörelser snarare än styrkeutveckling i samma rörelse varför denna typ av träning exkluderades. Styrketräning kan hursomhelst vara svårdefinierat även efter exkludering av stabiliserande träningsformer då det inte finns någon tydlig gräns mellan stabiliserande träning och styrketräning. För granskningen av träningsinterventionerna kunde en på förhand av författarna tydlig definition av träningen ha underlättat urvalet och
ytterligare säkerställt validiteten till studien. Här hade möjligtvis en checklista såsom TIDier (81) kunnat utgöra en välavgränsad grund för bedömningarna.
Gällande inklusion- och exklusionskriterier var dessa förutom publiceringsdatum snarast generella för att ge en bredd och variation till träningsdoseringar vilket kan ses som en styrka i studien. De tillåtande kriterierna gjorde dock att det fanns stora skillnader vid
baslinjemätning avseende smärtintensitet och kön som visar på att de inkluderande studierna inte uppvisade en helt homogen population vilket gör resultatet från studierna svåra att generalisera. Gällande smärta fanns i den här studien inga krav på deltagarnas smärtduration bortsett från kriteriet för kronisk smärta (smärta i mer än tre månader) och inga kriterier avseende smärtintensitet. I två av studierna (76, 77) var smärtintensiteten förhållandevis låg vid baslinje vilket sannolikt påverkar resultatet positivt givet att positiva baslinje-värden predicerar positiva utfall avseende smärtintensitet (82).
Resultatdiskussion
Studiekvalitet och etiska aspekter
I två av sex studier bedömdes risken för bias som totalt medelhög, i övrigt bedömdes risken som låg. Tre av studierna uppvisade flera etiska brister av betydande värde vilket betyder att hälften av de inkluderade artiklarna inte uppnådde tillräckligt god etisk kvalitet. Utmärkande för dessa studier var avsaknad av power-analys vilket gör att det är omöjligt att veta om storleken på studierna är tillräcklig för att uppnå en tillräcklig statistisk effekt och därmed osäkert huruvida man utsätter deltagarna för en onödig risk. En av dessa studier saknade även godkännande från etisk kommitté vilket bör vara ett krav för systematiska litteraturstudier (64). Utmärkande för dessa studier var utebliven redovisning av bortfallsanalys och blindning av analytikerna vilket tyder på en bristfällig kvalitet. Enligt Weingarten et al. (74) överlappar ofta bristande etiska aspekter kvalitetsbegrepp såsom reliabilitet, generaliserbarhet och validitet vilket också tydliggjordes i denna studie.
Kartläggning av träningsdoseringar
Tre av artiklarna beskriver en icke helt varierande population i förhållande till syftet i den här studien. Deltagarna bestod i respektive studie av enbart män, enbart överviktigaoch enbart löpare vilket såklart bör beaktas vid generalisering av resultaten. En mer varierande population sett till kön hade ökat studiens generaliserbarhet. Vidare saknade inte samtliga deltagare träningsvana vilket förändrar de fysiologiska förutsättningarna. En högre intensitet och volym kan t.ex. behövas för att driva en styrkeökning eller hypertrofi (25, 43) varför den undersökta variabeln blir mera svårkontrollerad och resultaten från studien svåra att
generalisera till en population utan träningsvana.
Samtliga artiklar beskrev minst en intervention av styrketräning innehållande relativ intensitet, duration, frekvens och volym. Träningsfrekvensen i de inkluderade studierna var genomgående 2-3 träningspass per vecka under 6-12 veckor förutom i en av studierna där träningen utfördes en gång per vecka. Träningsvolymen var 1-3 x 6-12 repetitioner. Detta är i linje med rekommendationerna för den friska populationen (57) samt i linje med de snarlika rekommendationerna för patienter med RA där styrketräning rekommenderas 2-3 gånger per
vecka, 30-60 minuter per tillfälle med 8-10 styrkeövningar om 8-12 repetitioner i 3 set (58) på en måttlig till hög intensitet. I två av studierna noterades en högre intensitet vilket är i linje med rekommendationerna för vana motionärer (57, 58).
I studien av Cai med medarbetare noterades intressant nog ingen effekt avseende PSFS i ryggträningsgruppen där man tränade med en intensitet på 40-60% av MVIC. Detta var, trots ett progressivt upplägg, sannolikt en intensitet som var för låg för motionärerna i studien för att uppnå den mekaniska spänning som krävs för hypertrofi och styrkeökning vilket kräver en intensitet på 60-85% av 1RM (57). Dessutom var interventionsperioden sannolikt för kort för att uppnå en tillräcklig volym för hypertrofi. Eftersom detta inte var otränade deltagare kan man heller inte förvänta sig en styrkeökning av en neuro-muskulär anpassning (83).
I övrigt uppvisade samtliga styrketräningsgrupper signifikanta förbättringar avseende samtliga utfallsmått sånär som på styrketräningsgrupperna i studien av Lee & Kang avseende RMDQ. Gemensamt för studierna är ett progressivt träningsupplägg, som antas förbättra fysiologisk funktion vid CNSLBP (50). Dessutom var de noterade träningsdoseringarna tillräckliga för att leda till överbelastning enligt ”overload-principen” (41, 56) varför man kan förvänta sig effekter av styrkeökningen (56).
De inkluderade studierna uppvisar en stor variation i träningsupplägg i stort. En noggrannare kontroll av samtliga beståndsdelar som utgör träningsdosering men även omgivningsfaktorer i studierna hade gett ett tydligare och mera överskådligt resultat. Omgivningsfaktorer såsom övrig fysisk aktivitet eller idrott kontrollerades inte genomgående i studierna vilket påverkar den totala träningsdosen för deltagarna. Avseende doseringskomponenterna användes en mycket varierad längd på vilan mellan seten vilket inte bara påverkar intensiteten men också de fysiologiska grundförutsättningarna, inte minst metabolisk stress. En längre vila innebär förutom en mindre mekanisk spänning p.g.a. minskad intensitet också en minskad ansamling av metaboliter i muskelcellerna (43) och därmed minskad förutsättning för styrkeökning. Framtida studier med mera standardiserade träningsupplägg där samtliga
doseringskomponenter kontrolleras kan ge en djupare insikt i styrketräning vid CNSLBP. Doskategorisering
De kartlagda doseringarna i de inkluderade studierna kategoriserades som moderat till medelhög. Det finns till författarnas kunskap ingen tidigare studie med liknande syfte för jämförelse. Vidare finns ingen tidigare översiktsstudie som jämför effekterna av olika doseringar för jämförelse. Sammantaget bidrar detta till svårigheten att objektivt kategorisera träningsdoserna. Kategoriseringen utgår istället från tidigare teori och rekommendationer kring styrketräning för en frisk population.
Jämförelse av träningsdoseringar
Enbart en studie där liknande träningsupplägg med olika träningsdoseringar jämfördes inkluderades i den här översikten. En högintensiv träningsform jämfördes med en mera medelintensiv träning och resultatet visade viss fördel avseende funktion (MODI) till fördel för gruppen som utförde högintensiv träning. Studien ansågs ha god validitet baserat på kvalitetsbedömningen som visade på låg risk för bias samt en acceptabel etisk kvalitet enligt den etiska checklistan (74).
Styrketräningen i den högintensiva och medelintensiva gruppen utfördes med en volym om 1 x 12 respektive 1 x 15 repetitioner och en intensitet på minst 80% av 1RM respektive 60% av 1 RM under 12 veckor. Skillnaderna i träningsdosering avseende styrketräningen i studien
bedömdes som liten och utgjordes av intensitetsskillnaden som bedömdes kompenserat av det anpassade antalet repetitioner. Det ska tilläggas att båda grupperna utöver styrketräningen utförde en ansenlig mängd aerob träning som utökar den totala träningsdoseringen och sannolikt påverkar resultatet. Givet att det saknas rekommendationer för såväl volym och intensitet som för total träningsdosering vid styrketräning som behandling vid CNSLBP (23, 38)bör träningsformen isoleras för att kunna utvärdera effekten av en enskild komponent såsom intensitet.
Träningen utfördes med endast ett set vilket kan anses för lite för att driva styrkeökning och hypertrofi då ett dos-responssamband mellan volym och hypertrofi visats (84). Dessutom uppfylldes inte principen om specificitet (41) helt och hållet då man inte utförde någon övning där man isolerade just ryggmuskulaturen i styrketräningen, vilket kan anses viktigt om man eftersöker just förbättrade ryggsymtom (34). Man noterade hursomhelst en styrkeökning av ryggmuskulaturen i HIT-gruppen. Nyare studier visar att ett set om just 8-12 repetitioner är tillräckligt för att uppnå en styrkeökning även för träningsvana individer medan volym driver hypertrofi som ökar med antal set (85). Eftersom intensiteten var tillräckligt hög, vilket kan jämföras med den lägre intensiteten i studien av Iversen med medarbetare, uppnådde man sannolikt en tillräcklig mekanisk spänning för att driva styrkeökningen. Det kan dock inte uteslutas att en högintensiv träning ger mera generella effekter utan direkt koppling till styrkeökning eller hypertrofi.
Studien visade att graden av intensitet spelar en roll vid styrketräning som behandlingsmetod vid CNSLBP. I studien har man studerat intensiteten genom att tydligt ange och kontrollera doseringskomponenterna vilket torde vara en självklarhet för att kunna härleda effekterna av träningen till enbart en komponent av doseringen. Tydligt angiven intensitet, frekvens, duration och volym är också en förutsättning för att säkerställa att de fysiologiska grundförutsättningarna för just styrkeökning uppfylls.
Utifrån ICF beaktades avseende utfallsmåtten komponenterna aktivitet, delaktighet och kroppsfunktion i studien (59). Sammanfattningsvis gav styrketräning med hög intensitet jämfört med lägre intensitet ett förbättrat funktionstillstånd utifrån samtliga komponenter då MODI berör såväl kroppsfunktion (smärtintensitet) som aktivitet (förmåga att utföra
aktiviteter i vardagen) som delaktighet (påverkan på det sociala livet). Förutom de förändringar på fysiologiska system som styrketräning på hög intensitet innebär indikerar detta att högintensiv träning även kan ha positiva effekter som är relaterade till sociala och kognitiva dimensioner av smärtupplevelsen på delaktighetsnivå. Det är rimligt att anta att högintensiv träning jämfört med lågintensiv träning även påverkar aspekter som tilltro till den egna förmågan, oro för sociala sammanhang, självkänsla och rörelserädsla på ett positivt sätt. Tendenser till att rörelserädsla, katastroftänkande, oro och nedstämdhet är viktiga faktorer vid behandling av CNSLBP med träning och fysisk aktivitet har visats men sambandet och de medierade faktorerna är inte helt klarlagda (39).
Styrketräning bör tydligt definieras för att kunna mäta dess effekter men sociala, emotionella och kognitiva dimensioner bör i framtida forskning också ytterligare tydliggöras för att uppnå en full förståelse för styrketräning som behandling vid CNSLBP.
Slutsats
Trots att träning är en av de vanligaste konservativa behandlingsmetoderna för patienter med kronisk ländryggssmärta visade denna litteraturstudie att få studier anger träningsdosering vid styrketräning för patienter med CNSLBP.
De kartlagda träningsdoseringarna av styrketräning som behandling av CNSLBP var moderata till medelhöga och motsvarar doseringsrekommendationerna för motionärer. Inga slutsatser kunde dras avseende doseringarnas effekt.
Framtida forskning med sökningar som framförallt sträcker sig längre bakåt i tiden kan ge en fördjupad insikt i träningsdosering då få artiklar inkluderades i den här översikten. Framtida kliniska försök med träning som intervention bör definiera doseringen av interventionen vilket anses relevant för såväl fysioterapeuter som forskare i praktiken. Slutligen är vidare forskning av vikt för att tydliggöra rekommendationerna gällande dosering vid styrketräning som intervention vid CNSLBP.
* Artiklar som inkluderats i resultatet
Referensförteckning
Bibliografi och referenshantering är gjorda enligt stilen Vancouver.
1. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The lancet. 2012;380(9859):2163-96.
2. Jonsson E, Nachemson A. Ont i ryggen, ont i nacken: en evidensbaserad kunskapssammanställning: Statens beredning för medicinsk utvärdernig; 2002.
3. Hoy D, Bain C, Williams G, March L, Brooks P, Blyth F, et al. A systematic review of the global prevalence of low back pain. Arthritis & Rheumatism. 2012;64(6):2028-37.
4. Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain. Lancet.[Internet]. 2017 [cited Jun 2 2017]; 389 (10070): 736-47.
5. Balagué F, Mannion AF, Pellisé F, Cedraschi C. Non-specific low back pain. The lancet. 2012;379(9814):482-91.
6. Thomas E, Silman AJ, Croft PR, Papageorgiou AC, Jayson MI, Macfarlane GJ. Predicting who develops chronic low back pain in primary care: a prospective study. Bmj.
1999;318(7199):1662-7.
7. Itz CJ, Geurts J, Van Kleef M, Nelemans P. Clinical course of non‐specific low back pain: A systematic review of prospective cohort studies set in primary care. European journal of pain. 2013;17(1):5-15.
8. Olafsson G, Jonsson E, Fritzell P, Hägg O, Borgström F. Cost of low back pain: results from a national register study in Sweden. European Spine Journal. 2018;27(11):2875-81. 9. Lundberg D, Axelsson S, Boivie J, Eckerlund I, Gerdle B, Gullacksen A-C, et al. Metoder
för behandling av långvarig smärta: en systematisk litteraturöversikt. SBU; 2006. 10. Linton SJ, Halldén K. Can we screen for problematic back pain? A screening
questionnaire for predicting outcome in acute and subacute back pain. The Clinical journal of pain. 1998;14(3):209-15.
11. Klenerman L, Slade P, Stanley I, Pennie B, Reilly J, Atchison L, et al. The prediction of chronicity in patients with an acute attack of low back pain in a general practice setting. Spine. 1995;20(4):478-84.
12. Hansson T. Arbete och besvär i rörelseorganen: En vetenskaplig värdering av frågor om samband: Andra upplagan2001.
13. Wai EK, Rodriguez S, Dagenais S, Hall H. Evidence-informed management of chronic low back pain with physical activity, smoking cessation, and weight loss. The spine journal. 2008;8(1):195-202.
14. Lin C-WC, McAuley JH, Macedo L, Barnett DC, Smeets RJ, Verbunt JA. Relationship between physical activity and disability in low back pain: a systematic review and meta-analysis. PAIN®. 2011;152(3):607-13.
15. Schiltenwolf M, Schneider S. Activity and low back pain: a dubious correlation. LWW; 2009.
16. Gomes-Neto M, Lopes JM, Conceicao CS, Araujo A, Brasileiro A, Sousa C, et al. Stabilization exercise compared to general exercises or manual therapy for the
management of low back pain: A systematic review and meta-analysis. Physical therapy in Sport. 2017;23:136-42.
17. Hayden J, Van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non‐specific low back pain. Cochrane database of systematic reviews. 2005(3).
18. Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin C-WC, Chenot J-F, et al. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. European Spine Journal. 2018;27(11):2791-803.
* Artiklar som inkluderats i resultatet
19. Scott N, Moga C, Harstall C. Managing low back pain in the primary care setting: the know-do gap. Pain Research and Management. 2010;15(6):392-400.
20. Van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best practice & research Clinical rheumatology. 2010;24(2):193-204.
21. Searle A, Spink M, Ho A, Chuter V. Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clinical rehabilitation. 2015;29(12):1155-67.
22. MacDonald DA, Moseley GL, Hodges PW. The lumbar multifidus: does the evidence support clinical beliefs? Manual therapy. 2006;11(4):254-63.
23. Kristensen J, Franklyn-Miller A. Resistance training in musculoskeletal rehabilitation: a systematic review. Br J Sports Med. 2012;46(10):719-26.
24. Fleck SJ, Kraemer W. Designing resistance training programs, 4E: Human Kinetics; 2014. 25. Mattsson CM, Jansson E, Hagströmer M. Fysisk aktivitet-begrepp och definitioner. 2016. 26. Price J, Rushton A, Tyros I, Heneghan NR. Effectiveness and optimal dosage of resistance
training for chronic non-specific neck pain: a protocol for a systematic review with a qualitative synthesis and meta-analysis. BMJ open. 2019;9(2):bmjopen-2018-025158. 27. Rackwitz B, de Bie R, Limm H, von Garnier K, Ewert T, Stucki G. Segmental stabilizing
exercises and low back pain. What is the evidence? A systematic review of randomized controlled trials. Clinical rehabilitation. 2006;20(7):553-67.
28. Freeman MD, Woodham MA, Woodham AW. The role of the lumbar multifidus in chronic low back pain: a review. PM&R. 2010;2(2):142-6.
29. Manniche C, Lundberg E, Christensen I, Bentzen L, Hesselsøe G. Intensive dynamic back exercises for chronic low back pain: a clinical trial. Pain. 1991;47(1):53-63.
30. Risch SV, Norvell NK, Pollock ML, Risch ED, Langer H, Fulton M, et al. Lumbar strengthening in chronic low back pain patients. Physiologic and psychological benefits. Spine. 1993;18(2):232-8.
31. Danneels L, Vanderstraeten G, Cambier D, Witvrouw E, Bourgois J, Dankaerts W, et al. Effects of three different training modalities on the cross sectional area of the lumbar multifidus muscle in patients with chronic low back pain. British journal of sports medicine. 2001;35(3):186-91.
32. Smeets RJ, Wade D, Hidding A, Van Leeuwen PJ, Vlaeyen JW, Knottnerus JA. The association of physical deconditioning and chronic low back pain: a hypothesis-oriented systematic review. Disability and rehabilitation. 2006;28(11):673-93.
33. Rissanen A, Kalimo H, Alaranta H. Effect of intensive training on the isokinetic strength and structure of lumbar muscles in patients with chronic low back pain. Spine.
1995;20(3):333-40.
34. Mayer J, Mooney V, Dagenais S. Evidence-informed management of chronic low back pain with lumbar extensor strengthening exercises. The Spine Journal. 2008;8(1):96-113. 35. Mooney V, Verna J, Morris C. Clinical management of chronic, disabling low back
syndromes. Rehabilitation of the spine: a practitioner’s manual New York: McGraw-Hill. 2006.
36. Aasa B, Berglund L, Michaelson P, Aasa U. Individualized Low-Load Motor Control Exercises and Education Versus a High-Load Lifting Exercise and Education to Improve Activity, Pain Intensity, and Physical Performance in Patients With Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2015;45(2):77-85.
37. Michaelson P, Holmberg D, Aasa B, Aasa U. High load lifting exercise and low load motor control exercises as interventions for patients with mechanical low back pain: a
