Hälsa och samhälle
INTET NYTT UNDER SOLEN?
En litteraturstudie om interprofessionella
relationer i sjukvårdshierarkin ur ett
genusperspektiv
SARA AXELSSON
LINA DIKE
Examensarbete Malmö högskola
VT 02 Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
1
INTET NYTT UNDER SOLEN?
En litteraturstudie om interprofessionella
relationer i sjukvårdshierarkin ur ett
genusperspektiv
Sara Axelsson
Lina Dike
Axelsson, S & Dike, L. Intet nytt under solen? En litteraturstudie om interprofessionella relationer i sjukvårdshierarkin ur ett genusperspektiv.
Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2004.
Sjukvårdsorganisationen är uppbyggd enligt en hierarkisk och könssegregerad struktur. Syftet med denna studie är att undersöka och beskriva interprofessionella relationer mellan sjuksköterska och läkare i denna kontext och att ta reda på vilka faktorer som kan påverka relationen. Teoretisk ram för arbetet är Yvonne
Hirdmans feministiska resonemang kring genusfrågor. Metoden är en litteratur-studie och bygger på åtta vetenskapliga artiklar och en doktorsavhandling. Resultaten visar att relationen mellan sjuksköterska och läkare påverkas av flera faktorer, bl a makt, genus och kommunikation. Förändringar har skett i den inter-professionella relationen till följd av strukturella förändringar i samhället och sjuksköterskeutbildningens akademisering. Traditionella interaktionsmönster är dock svåra att förändra och utspelas fortfarande i hög grad.
Nyckelord: genus, hierarki, interprofessionella relationer, läkare, makt, sjuksköterska.
NOTHING NEW UNDER THE
SUN?
A literature review on interprofessional relations
within the hierarchy of health care from a gender
perspective
Sara Axelsson
Lina Dike
Axelsson, S & Dike, L. Nothing new under the sun? A literature review on interprofessional relations within the hierarchy of health care from a gender perspective. Examination paper, 10 credit points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2004.
The health care organisation is built upon a hierarchical and gender segregated structure. The purpose of this study is to investigate and describe interprofessional relations between nurses and doctors within this context and to examine which factors may affect this relationship. The theoretical framework for the study is Yvonne Hirdman’s feminist discussion on gender issues. The method consists of a literature review and includes eight scientific articles and one PhD thesis. The results show that the relationship between nurses and doctors is affected by several factors, among them power, gender and communication. Changes have occurred in interprofessional relations as a result of structural changes in society. Another reason is that the nursing programme nowadays is academic. Traditional patterns of interaction are difficult to change however, and they still play a notable role in the relationship between nurses and doctors.
3
INNEHÅLL
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Centrala begrepp 5 Hierarki 5 Makt 7Profession och professionalisering 7
Genus 8
Historisk bakgrund 8
Kunskapsfälten medicin och omvårdnad 10
Sjukvårdsmiljön i skönlitteratur och media 10
TEORETISK REFERENSRAM 11
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 12
Avgränsningar 12
METOD 12
Datasökning 13
Inklusions- och exklusionskriterier 14
Kritisk granskning 14
Databearbetning och analys 14
ARTIKELSAMMANFATTNING 14 Avhandling 15 Artikel 1 15 Artikel 2 15 Artikel 3 15 Artikel 4 16 Artikel 5 16 Artikel 6 16 Artikel 7 17 Artikel 8 17 RESULTAT 17 Interprofessionell kamp 18 Dikotomi 18
Förväntningar på respektive roller 19
Gränsöverskridande 19 Nattjänstgöring 20 Servicearbete 20 Hierarki 21 Genus 21 Maktutövning 22 Läkarens makt 22 Sjuksköterskans makt 22 Kommunikation 23 Språkbruk 23 Oskrivna regler 24
Yttre faktorer 24
Samhällsförändring 24
Utbildning 25
Arbetskontext 25
Tid och rum 25
Upplevt arbetsklimat 26
Sammanfattning 26
DISKUSSION 26
Metoddiskussion 26
Datasökning 26
Databearbetning och analys 27
Resultatdiskussion 28
Interprofessionell kamp 28
Hierarki 29
Kommunikation 30
Yttre faktorer 31
Framtida värde och vidare forskning 32
Slutsatser 32
REFERENSER 34
BILAGOR 37
Bilaga 1. Mall för artikelgranskning 38
5
INLEDNING
Denna litteraturstudie belyser den interprofessionella relationen mellan
sjuk-sköterska och läkare. Då dessa professioner har ett intimt samarbete är det av vikt att undersöka hur denna relation gestaltar sig. Kontexten för detta samarbete utgöres av en hierarkisk organisation där traditionellt sett män intagit de högre positionerna och kvinnor de lägre.
Som sjuksköterskestudenter har vi på kliniska utbildningsplatser uppfattat hierarkin i sjukvården som högst påtaglig. Därför tycker vi det är intressant att undersöka vilka faktorer som kan påverka relationen mellan sjuksköterska och läkare.
Vi tror att förhållandet mellan professionerna får konsekvenser för omvårdnaden. Patienten påverkas sannolikt i endera positiv eller negativ riktning beroende på det arbetsklimat som råder på vårdinrättningen. För att avgränsa studien har vi dock valt bort patientperspektivet och fokuserar på sjuksköterskans perspektiv. Vi använder begreppen relation, interaktion och förhållande parallellt för att beskriva samspelet mellan sjuksköterska och läkare och deras inverkan på varandra.
BAKGRUND
Som bakgrund belyser vi de begrepp som är centrala avseende studiens problem-område, presenterar historisk bakgrund, ger en beskrivning av de olika kunskaps-fälten medicin och omvårdnad samt ger exempel på hur sjukvårdsmiljön skildrats i skönlitteratur och media.
Centrala begrepp
I detta avsnitt belyses hierarki, makt, profession, professionalisering och genus vilka är centrala begrepp för ämnesområdet.
Hierarki
I Nationalencyklopedin (Nätupplagan, 2004) beskrivs en hierarki som en social rangordning av kyrkligt ursprung. Auktoritet och status är i hierarkier systematiskt fördelade i över- och underordningsförhållanden och innehåller oftast klara regler vad gäller besluts- och ansvarsfördelning. Hierarkier beskrivs vanligen i pyramid-form, där det fåtal som styr tillhör de övre skikten och det flertal som lyder tillhör de undre skikten. Man kan tala om nationella, militära, politiska, byråkratiska, vetenskapliga m fl hierarkier.
En person som i modern tid ägnat mycket arbete åt hierarkier är den franske sociologen Pierre Bourdieu. Han använder sig av begreppet fält för att förklara hur en hierarki uppstår och upprätthålls. Bourdieu (1984) menar att alla människor är aktörer inom flera fält, och dessa fält är hierarkiska strukturer som finns
Föreliggande arbete behandlar yrkesfältet för sjuksköterskor och deras relation till i första hand fältet närmast ovanför i sjukvårdshierarkin, d v s läkarna.
Standardorganisationen i sjukvården är enligt Gustafsson (1987) en samman-smältning av två hierarkier, en medicinsk och en administrativ. Den medicinska hierarkin leds av läkare och syftar till att strukturera verksamheten så att den motsvarar en naturvetenskaplig syn på sjukdom. Här ses den klassiska pyramiden med läkare överst, sjuksköterskor i mitten och undersköterskor som den breda basen. Beslutsfattande, status, ansvar m m är fördelat så att man har mindre ju längre ner i hierarkin man kommer. Den administrativa hierarkin syftar i sin tur till planering, kontroll och samordning av vården. Denna har utvecklats för att skapa effektivitet och produktivitet och besitts av sjukhusdirektion, klinikchefer, avdelningsföreståndare m fl. Gustafsson använder termen ”akutvårdsmodellen” för att mallen med de två hierarkierna passar i situationer där snabba insatser krävs för att t ex rädda liv men förklarar att den generaliserats till att omfatta i stort sett all sjukvård. I många fall medför den då nackdelar då den inte anpassats till aktuell verksamhet.
De två hierarkierna har flera likheter men det hindrar inte att konflikter kan uppstå mellan dem. Den medicinska är sakinriktad och vill patientens bästa medan den administrativa är byråkratisk och har till uppgift att t ex se till att verksamheten bedrivs inom givna ekonomiska ramar. Gustafsson (a a) beskriver tre konsek-venser som modellen ger upphov till. Dessa är att begränsade målsättningar prioriteras då man bara kan mäta det fysiskt synliga som t ex antal operationer, vårdtider och behandlingskostnader. Vidare utnyttjas bara delar av varje individs kompetens då arbetsuppgifterna är specialiserade. Detta är mer påtagligt ju längre ner i hierarkin individen befinner sig. Den tredje konsekvensen är att planering och utförande av arbetsuppgifter skiljs åt vilket också medför att befattnings-havare på högre nivå kontrollerar dem på lägre nivåer.
De huvudsakliga yrkesgrupper som besitter det medicinska fältets hierarki är alltså uppifrån läkare, sjuksköterskor och undersköterskor. Lindgren (1992) benämner dessa ”doktorer”, ”systrar” och ”flickor” och beskriver de olika kulturer dessa agerar i. Flickorna beskrivs som en kollektivkultur, en homogen grupp som identifierar sig starkt med varandra och patienterna. De agerar i bakgrunden och härstammar i huvudsak från arbetarklassen. Systrarna kommer från det diffusa mellanskiktet i samhället och utgör därmed en heterogen grupp utan gemensamma nämnare. Lindgren benämner kulturen som korporativ i syfte att beskriva en underordnad grupp som eftersträvar att förhandla sig till bättre villkor. Systrarna agerar i organisationens mitt och tjänar ”uppåt” men kontrollerar ”nedåt”. Doktor-erna rekryteras till största delen från det övre samhällsskiktet. De utbildas och arbetar i en elitistisk, ”manlig” miljö och på organisationens förgrundsscen. Utåt har de en stark kåranda men inom gruppen kan hårda motsättningar råda.
Lindgren skildrar läkargruppen som en koopteringskultur. Med kooptering menas inväljandet av personer som passar för en bestämd plats. När en person avgår i en sådan kultur ser de kvarvarande till att den nye som väljs in har de rätta
egenskaperna. Bourdieu (1984) tar också upp begreppet kooptering och hävdar att grupper som är grundade på detta har lämpliga sekundära egenskaper förutom de som officiellt krävs, vilket säkrar att rätt personer hamnar på rätt plats.
Enligt Statistiska centralbyrån (2002) spelar social bakgrund och hemmets utbildningsnivå stor roll för valet av utbildning. I deras faktapresentation delas
7
social bakgrund upp i sex nivåer och hemmets utbildningsnivå i fem. Av dem som påbörjade läkarprogrammet läsåret 2001/02 härrörde 52 % från den högsta klassen, d v s högre tjänstemän medan endast 4 % kom från den lägsta vilken benämndes ej facklärda arbetare. Vad gäller hemmets utbildningsnivå hade 62 % av föräldrarna till de läkarstuderande mer än tre års eftergymnasial utbildning. Detta kan ställas mot de 4 % vars föräldrar endast hade förgymnasial utbildning. Bland sjuksköterskestudenterna samma år var det en betydligt jämnare fördelning mellan alla klasserna. Av dem kom 17 % från den högsta och 16 % från den lägsta. Av föräldrarna till sjuksköterskestudenterna hade 19 % mer än tre års eftergymnasial medan 16 % endast hade förgymnasial utbildning (Statistiska centralbyrån, 2002).
Makt
Makt är en faktor som skapar och upprätthåller hierarkier. Enligt National-encyklopedin (Nätupplagan, 2004) är makt inom samhällsvetenskapen antingen handling, d v s maktutövning eller förmåga, d v s maktresurser. Makt utövas direkt när aktör A får aktör B att handla enligt A:s vilja, även om handlingen strider mot B:s vilja eller intressen, men kan också utövas på indirekt väg. Ovanstående definition tydliggör Bourdieus fältbegrepp ytterligare. De olika aktörerna på fältet utövar sin makt gentemot varandra för att erövra högre positioner eller för att försvara den position de har inom den hierarki som oundvikligen finns inom fältet. Verktygen för denna maktutövning kan skifta, men betydande egenskaper är akademiska examina, inkomst, utbildningsnivå och yrkestitel samt karaktärsdrag som etnicitet, könstillhörighet och ålder (Bourdieu, 1994).
Profession och professionalisering
Begreppet profession används av Selander (1989) för att beteckna ett yrke, ofta med högre utbildning. Ordet betyder ursprungligen erkännande och innebär att någon är kunnig inom sitt yrkesområde. Thylefors (1991) beskriver de känne-tecken som krävs för att ett yrke ska uppnå professionsstatus. Det ska ha monopol på en specialiserad forskningsbaserad kunskap, vilken endast är tillgänglig genom en viss utbildning. Vidare måste yrkesmonopolet garanteras via legitimering och den egna kunskapsproduktionen och forskningen kontrolleras. Yrkesetiken bottnar i att prioritera det allmännas bästa framför egna intressen.
Professionalisering innefattar olika yrkesgruppers försök att stärka sin ställning gentemot andra grupper på arbetsmarknaden (Selander, 1989). Traditionellt har sociologer forskat om de yrkesgrupper som rönt framgång i sin
profession-alisering som t ex läkare och advokater. Strävanden att stärka sin ställning bottnar i egenintressen och kan därför komma i konflikt med patienters eller klienters intressen (Svensson, 1993). Man drar upp skiljelinjer gentemot angränsande yrkesgrupper vilket inte gynnar den tredje parten. Yrken som inte tillhör hög-statusgrupperna använder de etablerade professionerna som förebild för att uppnå professionell status och en egen yrkesidentitet. Vägen dit går genom utveckling av en egen vetenskap. Sjuksköterskor är exempel på en sådan yrkesgrupp. Det räcker dock inte att endast förvärva vetenskaplig kunskap för att bli en erkänd profession (Wærness, 1982). En förutsättning är också att samhället övertygas om vikten av vetenskapsbaserad omvårdnad.
Det faktum att sjukvården idag har att handskas med mer kroniska sjukdomar än tidigare har förändrat förutsättningarna för läkarnas arbete (Svensson, 1993). De har blivit beroende av och tvungna att släppa in andra yrkesgrupper på sitt område och därmed ge ifrån sig en del av sin makt och dominans. Då många verksamheter och behandlingar förflyttats till öppenvården kan läkarna inte heller längre
kontrollera och övervaka vad som sker i samma utsträckning som tidigare. Genus
Begreppet genus (se teoretisk referensram, s 11) är också relevant att ha i åtanke då arbetsmarknaden i Sverige är väldigt könssegregerad (SOU 1997:83). En av de arenor där detta är tydligast är hälso- och sjukvården. Av svenska sjuksköterskor är 91 % kvinnor (Socialstyrelsen, 2002). Med de yrken som länge dominerats av det ena könet följer också en könsidentitet, t ex associeras sjuksköterskans och kvinnans egenskaper till omvårdnad, anpassning och underordning (SOU 1997:83). Detta är en konstruerad bild som uppstått genom samspelet mellan individer och grupper och också genom spridda föreställningar i samhället. Ett yrkes könsidentitet förändras inte lätt även om dess utövare skiftar över tid. Exempelvis består läkarkåren idag av 38 % kvinnor (Socialstyrelsen, 2002) men yrket ses ändå som ”manligt” med egenskaper som kunskap och makt. Davies (2001) påstår att kvinnliga läkarstudenter under utbildning och arbete socialiseras till att tänka ”som en man” för att passa in. Faktum kvarstår dock att de ändå har svårare än männen att ta sig till toppositionerna och i läkarnas egen hierarki står kvinnorna längst ner.
Då man studerar hierarkier och interprofessionella relationer i sjukvården och hur dessa vidmakthålls och reproduceras måste man enligt Davies (a a) vara medveten om genusaspekten. Davies menar att även om vi vill tro att könet inte spelar någon roll finns det belägg för att de stereotypa könsidentiteter som införlivats med yrkesrollen påverkar våra handlingar till över- respektive underordning, vilket ger ojämna maktförhållanden. Davies belyser även genusproblematiken ur en annan synvinkel, nämligen att kvinnliga läkare behandlas annorlunda än manliga av kvinnliga sjuksköterskor. Hon menar att kvinnliga läkare har svårare att vinna respekt och måste arbeta dubbelt så hårt för att bli accepterade på vissa avdelningar.
Historisk bakgrund
Den hierarkiska uppbyggnaden inom hälso- och sjukvården har sina rötter i kyrkan och militärväsendet. Strukturen påminner om den byråkratiska organisa-tionen som den beskrevs av Weber och han utgick också från den traditionella pyramidformade hierarkin då han utvecklade sina teorier (Lennerlöf, 1991). Ett par av de kriterier Weber definierat avseende byråkrati är att var och en har avgränsade arbetsområden och vet vilka som är över- och underordnade. Vidare att det krävs formell träning för att få anställning och att allt som görs dokumen-teras (Flaa m fl, 1998). Ordet byråkrati hade från början inte den negativa klang det senare fått utan det strikta regelsystemet syftade till att motverka spänningar och konflikter i organisationen (Lennerlöf, 1991).
Mellan 1950 och 1970 specialiserades sjukvården och delades upp i enheter. Detta skedde p g a taylorismens ökande inflytande som medförde ett
effektivitets-tänkande vilket inte funnits inom vården tidigare (Albinsson & Arnesson, 2000). Taylor utvecklade Scientific Management vilket innebar att var och en upprepade
9
ett och samma enkla moment. På så vis skulle verksamheten bli optimalt effektiv (Lennerlöf, 1991).
Det sätt som de enskilda sjukhusavdelningarna varit organiserade på har under det senaste århundradet genomgått olika faser (Albinsson & Arnesson, 2000). Under varje tidsperiod har det sätt använts som då ansetts vara mest effektivt. Ibland har sjuksköterskan ensam ansvarat för vården av ett antal patienter, andra gånger har hon/han delat arbetet med undersköterskor och biträden i salsystem, parvård eller gruppvård.
När Florence Nightingale under mitten av 1800-talet grundade sjuksköterskeyrket var hon tvungen att övertala läkaren att sjuksköterskan faktiskt kunde vara en hjälp i dennes arbete (Keddy m fl, 1986). Sjuksköterskans erkännande var avhängigt av läkarens makt att godkänna eller förkasta henne/honom. Att vara en duktig sjuksköterska bestod i att vara läkaren behjälplig och följa order.
En person som varit tongivande inom denna studies problemområde är Leonard Stein som 1967 skrev den omtalade artikeln ”The doctor-nurse game”. Han beskriver i sin studie samspelet mellan läkare och sjuksköterskor och deras inbördes kommunikation. Steins teori gick ut på att sjuksköterskan skulle vara kunnig, initiativrik och ge signifikanta rekommendationer men samtidigt vara passiv i samspelet med läkaren. Den viktigaste regeln i spelet var att öppen konflikt mellan de båda professionerna måste undvikas till varje pris.
Sjuksköterskan skulle kommunicera med läkaren på ett sådant sätt så att det verkade som om hon/han endast kom med rekommendationer och läkaren skulle agera som om beslutet kom från henne/honom. I spelet ingick ett belönings- och straffsystem som reglerade önskvärt och icke önskvärt beteende. Den tydligaste belöningen var för båda parter ett smidigt och effektivt samarbete. Om man höll sig inom spelets ramar fick man bekräftelse av motparten medan det var svårt att fullfölja samarbetet om man inte spelade enligt reglerna. Stein menade att spelet härstammade från de olika utbildningstraditioner som yrkesgrupperna
socialiserats genom. Läkarna utvecklade under utbildningen en rädsla för att göra misstag, vilken ledde till tron att de var allsmäktiga och allvetande och därmed oförmögna att göra misstag. Sjuksköterskornas utbildning gick i stort sett ut på att lära sig hur man skulle förhålla sig till läkaren och vilken betydelse denne hade. Sjuksköterskorna utvecklade således en rädsla för att arbeta självständigt. Båda utbildningarna lärde upp aktörerna att spela spelet. Faktorer som vidmakthöll spelet var belöningar och straff, svårförändrade regler, behovet av en ledare och stereotypa könsroller. Den största nackdelen med spelet är enligt Stein att det hindrar en rak och öppen dialog vilket medför en kvävande och antiintellektuell effekt på sjuksköterskorna.
Stein m fl gjorde 1990 en ny studie i samma kontext och kunde konstatera att interaktionen mellan sjuksköterskor och läkare förändrats avsevärt. Vad de upptäckte var att en av aktörerna, sjuksköterskan, beslutat sig för att inte delta i spelet med läkaren längre. Sjuksköterskans mål hade istället blivit att göra den egna professionen mer självständig. Det huvudsakliga verktyget för att uppnå autonomi var och är utbildning. Forskarna härledde förändringen till sociala omdaningar, som att den generella uppfattningen om läkare som allsmäktiga avtagit och att antalet kvinnliga läkare ökat. Dessutom har omfattande sjuk-sköterskebrist bidragit till att sjuksköterskornas värde synliggjorts i större utsträckning än tidigare.
Kunskapsfälten medicin och omvårdnad
Arbetsuppdelningen mellan läkare och sjuksköterskor beror i mångt och mycket på att de har olika professioner. Historiskt sett har läkare haft auktoritet inom det medicinska fältet som inte kunnat ifrågasättas av övrig sjukvårdspersonal. Ända sedan sjuksköterskornas inträde på vårdens arena i slutet av 1800-talet har deras relation till läkarna karaktäriserats av underordning (Svensson, 1996).
Den viktigaste anledningen till att den medicinska professionen har mer makt och anses viktigare än omvårdnadsprofessionen är att läkarna har kontroll över medicinska diagnoser. I regel måste undersökningar och prover tas för att rätt diagnos ska kunna ställas och vad som sedan ska utföras är läkarens uppgift att bestämma. Hon/han har därmed auktoritet och befogenheter att ge order till annan vårdpersonal (Porter, 1991). Läkarna anser sig vara nyckelpersoner i behandlings-processen och innehar den gedigna medicinska kunskap som detta kräver
(Snelgrove & Hughes, 2000). Läkarutbildningen omfattar 220 akademiska poäng, d v s en studietid på fem och ett halvt år. Därefter krävs minst 18 månaders allmäntjänstgöring (Lunds universitet, 2004).
Sjuksköterskeutbildningen har förändrats genomgripande under de senaste decennierna (Stölten, 2002). Från att ha varit en i stort sett uteslutande praktisk utbildning ligger tyngdpunkten idag på att tillgodogöra sig teoretiska kunskaper (Wærness, 1982). Dagens sjuksköterskeutbildning vars utbildningsplan fast-ställdes 1993 omfattar 120 p och efter avslutat program erhåller studenten en kandidatexamen där 60 poäng består av huvudämnet vårdvetenskap/omvårdnad (Malmö Högskola, 2004). Grundutbildningen är forskningsförberedande.
Sjukvårdsmiljön i skönlitteratur och media
I skönlitteraturen och i media finns flera exempel på hur sjukvårdsmiljön skildrats i termer av strikt hierarki, såväl ur ett vårdgivar- som vårdtagarperspektiv. Greta Gustafsson (1989) beskriver i sin självbiografiska roman hur den unga kvinnan Anna kom till ett svenskt sjukhus på 1930-talet för att tjänstgöra som vårdbiträde. En sträng hierarki rådde och det gällde att hitta sin plats. Vid möte med en läkare i korridoren skulle man niga djupt och vördnadsfullt.
Över-sköterskan förväntade sig också en nigning, dock inte lika djup. Läkaren var den mäktige som styrde och ställde och när ronden nalkades stannade allt annat arbete upp. De olika yrkesgrupperna tilläts inte att äta tillsammans utan hade skilda matsalar. Annas dröm var att utbilda sig till sjuksköterska och hon var fast besluten om detta under sina första år på sjukhuset. Hon var en av de få bland kollegerna som tagit realskoleexamen och tyckte sig därför ha det bra förspänt inför den kommande utbildningen. Drömmarna grusades dock när hon efterhand insåg att det inte var erfarenhet eller skolunderbyggnad som räknades utan snarare vilken samhällsklass man kom ifrån. Det sågs till och med som en nackdel att ha arbetat som vårdbiträde eller undersköterska då man sökte. Att hon dessutom engagerat sig fackligt gjorde inte saken bättre. Anna råddes att bara söka in på skolbetyget men kom ändå inte in då hennes bakgrund inte var den rätta. I klassikern Babels hus skildrar P C Jersild (1978) som själv är läkare, hur den toppstyrda vården på ett fiktivt sjukhus inte alls blir patienterna till gagn. Det är ett långt avstånd från karriärlystna läkare till övrig personal men även till
11
och därefter slussas mellan sjukhusets alla specialiteter. Språkbruket som läkarna använder förstår han sig inte alls på men hans räddning blir en
sjukhus-bibliotekarie som med en liten handbok i sin bokvagn kan förklara vad det är för fel på honom (Jersild, 1978).
I TV visas en uppsjö av programserier som skildrar sjukhusmiljön (Dahlborg-Lyckhage, 2003). I serier som Cityakuten och Vita lögner framställs sjuk-sköterskan oftast som en ung och attraktiv kvinna, underordnad den manlige läkaren. Sjuksköterskan skildras inte som en kompetent och självständig yrkesindivid utan som en assistent som servar och behagar läkaren efter bästa förmåga (a a).
TEORETISK REFERENSRAM
Då arenan för vårt ämnesval är en starkt könssegregerad arbetsmarknad där könsroller traditionellt spelat en stark roll för utformandet av rådande relationer känns det naturligt att anlägga ett feministiskt synsätt då vi tolkar resultaten. Med feminism menas i denna studie antagandet att kvinnor är underordnade män och åsikten att detta förhållande bör ändras (Gemzöe, 2002). Det teoretiska resone-mang vi valt att fördjupa oss i är det som förs av Yvonne Hirdman, professor i historia vid Stockholms universitet. Hon skrev 1988 en uppmärksammad artikel där hon lanserade de nu etablerade och välkända begreppen genus, genussystem och genuskontrakt.
Genus är en översättning från engelskans ”gender” och syftar på det sociala kön som konstrueras under uppväxten till skillnad från det biologiska kön vi föds med. Det innefattar psykologiska och kulturella skillnader som inte är naturgivna utan socialiseras fram och reproduceras från generation till generation (Albinsson & Arnesson, 2000). Vi föds in i givna mallar där vad som är ”kvinnligt” och ”manligt” redan är definierat (Hirdman, 1988).
Genussystemet beskriver Hirdman (a a) som en genomgripande, dynamisk struktur av olika fenomen som ger upphov till mönster och regelbundenheter. Systemet påverkar oavbrutet kvinnors och mäns liv inom alla livsområden och består av två logiker. Den första är dikotomin, d v s isärhållandets logik som innebär att manligt och kvinnligt inte bör blandas. Vi vistas på olika platser, utför olika sysslor och har skilda egenskaper. Denna uppdelning skapar makt. Den andra logiken är hierarkin, att mannen är normen medan kvinnan är avvikande. Den andra logiken är en följd av den första. Båda logikerna resulterar i segre-gering och att kvinnan värderas lägre.
För att upprätthålla genussystemet finns en outtalad ordning mellan könen som båda är medvetna om och verkar efter. Detta benämner Hirdman (a a) genus-kontraktet. Hon betonar dock att detta inte utvecklats genom ett köpslående mellan två jämnstarka utan att kontraktet definierats av den starkare parten, mannen. Kvinnan är dock delaktig och medverkar till att upprätthålla kontraktet så att det kan fortsätta reproduceras.
och kvinnor använder sig av olika maktstrategier för att fastställa gränserna för kontraktet där dessa inte är givna. Hirdman (1988) föreställer sig att människan har två fundamentala mål som hon/han vill uppnå vilka är frihet och symbios. Dessa beskrivs som en paradox i det mänskliga livet, å ena sidan det trygga och anpassade, å andra sidan det fria och ovissa. Båda könen vill uppnå båda målen men friheten har strukturerats för mannen och symbiosen för kvinnan p g a barnafödande, sociala seder m m. Mannens maktstrategier syftar till att tillgodose hans frihet och befria honom från symbios och ansvar. Kvinnans möjligheter till makt och frihet går genom symbiosen, d v s via hennes kropp. De olikartade maktstrategierna benämns legitima och illegitima, där de första utövas av män och de senare av kvinnor.
Två centrala hypoteser som Hirdman (a a) lägger fram är för det första att den manliga normen flyttar till andra områden då kvinnor börjar ta plats på tidigare mansdominerade territorier. För det andra är en förutsättning för förändring att den intellektuella komponenten dominerar över den biologiska. När vi ges lika möjligheter kommer genussystemets logiker att förlora i kraft och vi kan gå ett mer jämställt samhälle till mötes.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka och beskriva interprofessionella relationer i sjukvårdshierarkin ur ett genusperspektiv. Vi har valt att fokusera på relationen mellan sjuksköterska och läkare, vilket ger oss följande frågeställning: - Vilka faktorer påverkar den interprofessionella relationen mellan
sjuksköterska och läkare?
Avgränsningar
Problemområdet beskrivs huvudsakligen ur ett sjuksköterskeperspektiv. För att avgränsa arbetet belyses ej patientperspektivet även om vi är övertygade om att patienten också påverkas av de hierarkiska strukturer och interprofessionella relationer som råder inom hälso- och sjukvården. Vi har också varit tvungna att välja bort den professionella relationen mellan sjuksköterska och undersköterska då den inte belysts i någon omfattning i tidigare forskning.
METOD
För att besvara frågeställningen har vi gjort en litteraturstudie enligt Polit m fl (2001). En litteraturstudie definieras av dem som en kritisk översikt över den forskning som genomförts inom ett specifikt intresseområde. Nedan följer en beskrivning av hur vi gått tillväga vad gäller sökning, granskning, bearbetning och analys av data.
13
Datasökning
Vi har systematiskt sökt igenom databaserna Arbline, CINAHL, ELIN, ERIC, Femdok, KVINNSAM, Medline, PsychInfo, PubMed, Sociological Abstracts och SveMed+. Artiklar som kunde besvara vår frågeställning fanns dock endast i PubMed. Det visade sig vara svårt att finna omfattande empiriskt material som behandlar denna litteraturstudies problemområde. Vi har gjort ett stort antal sökningar med olika kombinationer av sökord i alla ovanstående databaser men presenterar enbart de som lett fram till användning (tabell 1). Sökningarna genomfördes februari-april 2004. Utöver de artiklar vi hittat i PubMed har vi systematiskt granskat dessa artiklars referenslistor och på så vis funnit ytterligare två studier av vikt för vårt arbete. Dessa presenteras i tabell 1 som hittade via manuell sökning.
De sökord vi använt är attitude of health personnel, authority, doctor, doctor-nurse game, doctor-nurse interaction, doctor-nurse relationship,
dominance-subordination, gender, gender differences, gender identity, health personnel, hierarchy, hierarchy (social), hospital staff, hospitals, interprofessional relations, nurse, nursing, medicine, physician-nurse relations, power, power (psychology), professional power, qualitative research, relationships och social dominance. Vi begränsade oss till engelska artiklar. Vad beträffar artiklarnas ålder har inga begränsningar gjorts i databassökningen.
Tabell 1. Redovisning av artikelsökning.
Databas Sökord Träffar Lästa abstracts
Använda artiklar
PubMed “doctor-nurse interaction” 71 5 1
PubMed "relationships" AND "doctor" AND "nurse"
51 5 1
PubMed "doctor-nurse relationship" AND “gender”
7 2 1
PubMed “Hospitals”(MeSH) AND “Physican-Nurse Relations” (MeSH)
42 9 2
PubMed (”Social Dominance”(MeSH) OR “Hierarchy, Social”(MeSH) OR “Dominance-Subordination” (MeSH)) AND (“Interprofessional Relations”(MeSH) OR “Physician-Nurse Relations”(MeSH)) AND (“Health Personnel”(MeSH) OR “Attitude of Health Personnel” (MeSH)) AND “Power (Psychology)”(MeSH)
12 4 1
Manuell sökning
18 9 2
Utöver artiklarna har vi använt oss av en doktorsavhandling som hittades genom den nationella bibliotekskatalogen Libris. Sökningen ”makt och sjukvård” gav 25 träffar.
Inklusions- och exklusionskriterier
För att välja ut relevanta artiklar har följande inklusionskriterier använts: studierna skulle behandla relationen mellan sjuksköterska och läkare, vara vetenskapliga, utförda med kvalitativa metoder och belysa relationen ur ett sjuksköterske-perspektiv. Exklusionskriterierna var som följer: ovetenskapliga studier,
kvantitativa studier och studier ur patient- eller läkarperspektiv. Två av artiklarna vi använt strider mot dessa kriterier då en är kvantitativ och en är ur
läkar-perspektiv, men dessa togs med ändå p g a sitt för studien intressanta innehåll. De abstracts som ej motsvarat syfte och frågeställning har ej lästs. Det utvalda materialet finns sammanfattat i nästa avsnitt.
Kritisk granskning
Vi har kritiskt granskat vårt material enligt de kriterier som Polit m fl (2001) rekommenderar (bilaga 1) och sammanställt den kritiska granskningen (bilaga 2).
Databearbetning och analys
Enligt Dahlberg (1997) består bearbetningsprocessen av olika faser. Den bekant-görande fasen innebär att forskaren läser all text upprepade gånger för att bli förtrogen med den. Allteftersom läsningen fortgår framträder olika delar i texten vilket är ett tecken på att den analyserande fasen påbörjats. Forskaren ställer frågor till texten för att söka svar på sina frågeställningar.
En innehållsanalys karaktäriseras enligt Forsberg och Wengström (2003) av en systematisk och stegvis klassifikation av data för att kunna identifiera mönster och teman. Genom innehållsanalysen erhåller man en beskrivning av specifika
fenomen. Dessa metodanvisningar har beaktats i denna studie och förfarandet beskrivs i det följande.
När vår datasökning var fullbordad läste vi allt material var för sig för att uppnå optimal validitet och reliabilitet. Tillsammans gick vi sedan igenom artiklarna och avhandlingen mycket omsorgsfullt i syfte att finna svar på uppställd
fråge-ställning. Omfattande bearbetning utmynnade i ett råmaterial som sedan användes för att söka och finna regelbundenheter i. Hirdmans (1987, 1988) feministiska resonemang har ingått i vår förförståelse och utgjort det perspektiv vi tolkat resul-taten genom. Vi har kontinuerligt dragit paralleller till Hirdmans tankegångar om genusfrågor. Under bearbetningen utkristalliserades vissa mönster som bidrog till att vi kunde gruppera svaren i teman. Mönstren har under processens gång omformats och omstrukturerats till dess att vi kände att materialet var färdig-bearbetat. De teman vi identifierat presenteras i resultatavsnittet.
ARTIKELSAMMANFATTNING
För att underlätta läsningen följer här en sammanfattning av artiklarna och avhandlingen som använts för resultatsammanställningen. Materialet presenteras i bokstavsordning.
15
Avhandling
Albinsson, G & Arnesson, K (2000) Maktutövning ur ett organisatons- och genusperspektiv. En studie vid tre vårdavdelningar. Malmö: Studia psychologica et paedagogica series altera CXL VIII.
Doktorsavhandlingens syfte är att fördjupa förståelsen för relationen mellan organisation, genus och makt. Man ville ta reda på vilken betydelse organisations-struktur och genus har för den maktutövning som sker i vardagliga möten mellan olika professioner i vården. Författarna har använt sig av empiriskt material som tidigare insamlats till deras licentiatavhandling. Observationer och 20 kvalitativa intervjuer med sjuksköterskor och undersköterskor genomfördes på tre somatiska vårdavdelningar. Intervjuerna varade mellan en och tre timmar. Samtliga
observerade situationer innehöll inslag av maktutövning. Många exempel på makt- och motmaktstrategier beskrivs utifrån de olika professionerna. Under-sökningen visade att männen i vården markerade sin makt genom både kön och position.
Artikel 1
Allen, D (1997) The nursing-medical boundary: a negotiated order? Sociology of Health & Illness, 19(4), 498-520.
Denna studie gjordes för att bidra med ytterligare fakta till diskussionen som Svensson (1996, se artikel 7) fört om förhandlad ordning som ett sätt att förstå interaktionen mellan sjuksköterska och läkare. Artikeln fokuserar på var gränsen går mellan omvårdnad och medicin. Studiedesignen är kvalitativ och metoden etnografisk. Studien genomfördes på ett allmänt sjukhus och författaren obser-verade och intervjuade 29 sjuksköterskor, 8 läkare, 5 undersköterskor, 3 assistenter och 11 chefer med semistrukturerade frågor. Intervjuerna varade mellan en och två timmar. Allen fann att behovet av förhandlingar mellan sjuksköterskor och läkare hade ökat och var en källa till konflikt vilket reflek-terades i sjuksköterskornas berättelser. Dock observerades mycket få situationer av explicit konfrontation i den dagliga interaktionen.
Artikel 2
Blue, I & Fitzgerald, M (2002) Interprofessional relations: case studies of working relationships between registered nurses and general practitioners in rural
Australia. Journal of Clinical Nursing, 11, 314-321.
Forskarnas syfte var att undersöka relationen mellan sjuksköterskor och läkare på landsbygden. Studiedesignen är kvalitativ och man använde sig av observationer och djupintervjuer med 10 sjuksköterskor och 6 läkare. Slutsatserna som drogs var att arbetsrelationerna inte var effektiva eller nådde full potential då den
medi-cinska dominansen var stark. Samarbetet ökade dock då sjuksköterskan var mer självständig och delade med sig av sin kunskap. Läkarna uppmuntrade sjuk-sköterskorna till att utveckla och använda sina färdigheter.
Artikel 3
Gjerberg, E & Kjølsrød, L (2001) The doctor-nurse relationship: how easy is it to be a female doctor co-operating with a female nurse? Social Science and
Studiens syfte var att ta reda på vad som händer med relationen mellan sjuk-sköterskor och läkare då båda är kvinnor. Artikeln är skriven ur ett läkar-perspektiv och resonerar kring den kvinnliga läkarens upplevelse av relationen till kvinnliga sjuksköterskor. Studien är både kvalitativ och kvantitativ och det empiriska materialet består av två olika typer av datainsamlingar. Kvalitativa intervjuer med öppna frågor genomfördes med 15 läkare av varierande ålder varav 11 var kvinnor. Utöver detta svarade 2629 läkare runtom i landet på en enkät som gällde relationen mellan professionerna. Resultaten visade att de kvinnliga läkarna hade problem med att få den assistens och respekt de förväntade sig från de kvinnliga sjuksköterskorna och att de hade svårt att hitta sin plats.
Artikel 4
Porter, S (1991) A participant observation study of power relations between nurses and doctors in a general hospital. Journal of Advanced Nursing, 16, 728-735.
Författaren hade i tidigare litteratur funnit fyra typer av interaktion som han ville testa mot sitt empiriska material för att se vilken modell som användes mest frekvent. (Modellerna beskrivs vidare i föreliggande studies resultatavsnitt.) Studien är kvalitativ och analytisk induktion har använts som metod. Obser-vationer av all vårdpersonal på två avdelningar genomfördes under tre månader. Den klassiska bilden av underordning motsades i resultaten. Sjuksköterskorna hade betydande del i beslutsfattandet, dock inte formellt. I stället ifrågasatte hon/han läkarna i vissa frågor vilket kunde leda till att kompromisser kom till stånd.
Artikel 5
Rosenstein, A H (2002) Nurse-physician relationships: impact on nurse satisfaction and retention. American Journal of Nursing, 102(6), 26-34.
Syftet med studien var att undersöka hur sjuksköterskor, läkare och administrativa chefer såg på relationen mellan sjuksköterskor och läkare, läkares stundom olämpliga beteende, institutionens respons på sådant beteende och hur detta påverkade sjuksköterskans arbetstillfredsställelse. Olämpligt beteende defini-erades som alltifrån användande av fula ord till fysiskt våld. Studien är kvanti-tativ. Frågeformulär med givna eller graderade svarsalternativ skickades ut med e-post till 84 sjukhus. Artikeln baseras på de 1 200 första svaren som kom tillbaka. Av dessa kom 720 från sjuksköterskor, 173 från läkare och 26 från administrativa chefer. Resultaten visade att nästan alla respondenter hade upplevt olämpligt beteende på avdelningarna men de olika urvalsgrupperna såg annorlunda på konsekvenserna.
Artikel 6
Snelgrove, S & Hughes, D (2000) Interprofessional relations between doctors and nurses: perspectives from South Wales. Journal of Advanced Nursing, 31(3), 661-667.
Studiens syfte var att undersöka om det skett någon förändring i den
inter-professionella relationen mellan sjuksköterskor och läkare. Forskarna ville studera relationen och belysa deras betydande olikheter och överlappande ansvars-områden. Studien är kvalitativ och metoden som använts är analytisk induktion. Med hjälp av en semistrukturerad intervjuguide intervjuades 39 sjuksköterskor
17
och 20 läkare per telefon. Intervjuerna varade 45-60 minuter. Deltagarna utvaldes slumpmässigt utifrån personallistor från olika avdelningar. De såg i huvudsak traditionellt på arbetsdelningen mellan professionerna men det förekom visst gränsöverskridande, särskilt nattetid.
Artikel 7
Svensson, R (1996) The interplay between doctors and nurses – a negotiated order perspective. Sociology of Health & Illness, 18(3), 379-398.
Författaren argumenterar att den analytiska modell som tidigare använts för att förstå relationen mellan sjuksköterska och läkare inte längre är applicerbar då interaktionen genomgått betydande förändringar. Istället föreslår han att ett förhandlingsperspektiv är bättre lämpat som teoretisk ram för att tolka relationen. Syftet är att kartlägga de centrala teman som passar för denna kontext. Den kvalitativa studien bygger på intervjuer med 45 sjuksköterskor från fem sjukhus. Hälften arbetade på medcin- och andra hälften på kirurgavdelningar. Intervjuerna varade mellan en och två timmar och en semistrukturerad intervjuguide användes. Svensson anser att sjuksköterskan fått mer inflytande och pekar på tre huvud-förändringar som banat väg för den nya förhandlade ordningen. Dessa är ökad förekomst av kronisk sjukdom, byte från uppgiftsorienterat arbete till lagarbete och införandet av sittronder.
Artikel 8
Sweet, S J & Norman, I J (1995) The nurse-doctor relationship: a selective literature review. Journal of Advanced Nursing, 22, 165-170.
Detta är en litteraturstudie som syftar till att undersöka relationen mellan sjuk-sköterskor och läkare för att se om denna ändrats sedan Stein (1967) beskrev samspelet dem emellan. Målet var att få fram teman som är centrala för inter-aktionen. Artiklarna man använt sig av spänner över flera decennier. Man kom fram till att den traditionella interaktionen inte förekommer i samma utsträckning i samtida sjukvård. Problemet kvarstår dock att professionerna har förväntningar på varandra som inte infrias p g a att man prioriterar olika saker.
RESULTAT
Bearbetning och analys av artiklarna har lett fram till resultat som ger svar på frågeställningen och visar att den interprofessionella relationen mellan sjuk-sköterska och läkare är komplex och påverkas av en rad faktorer. De teman vi identifierat är interprofessionell kamp, hierarki, kommunikation samt yttre faktorer och illustreras i figur 1 på nästa sida.
Figur 1. Temaöversikt.
Nedan följer en redovisning av de funna faktorerna som kan påverka den interprofessionella relationen.
Interprofessionell kamp
Vad som framkommit i alla artiklar är att de båda professionerna är tydligt åtskilda men att det samtidigt inom vissa områden råder ovisshet om var gränsen går.
Dikotomi
Mellan omvårdnad och medicin finns en skarpt dragen gräns (Snelgrove & Hughes, 2000). Läkaren ställer diagnoser och ansvarar för behandling medan sjuksköterskan svarar för fysisk, social och emotionell omvårdnad av patienten. Läkarens roll är tydligare än sjuksköterskans då den senare förändrats mer över tid. Det medicinska perspektivet intar en särställning gentemot det omvårdnads-mässiga (Albinsson & Arnesson, 2000) och med läkaryrket följer hög status och lön samt auktoritet att fatta medicinska beslut och utdela order till underordnade (Gjerberg & Kjølsrød, 2001). Dessa fakta bidrar till sjuksköterskans underordnade status i organisationen (Allen, 1997).
Dikotomin upprätthålls genom att de olika yrkesgrupperna värnar om sina egna arbetsuppgifter (Albinsson & Arnesson, 2000). Många arbetsuppgifter sker dessutom i separata miljöer, t ex möten och konferenser, vilket ytterligare bidrar till tudelningen (Svensson, 1996). Läkaren skyddar sitt revir genom att uppmuntra sjuksköterskan att fokusera på sina uppgifter (Snelgrove & Hughes, 2000). Sjuksköterskan arbetar nära patienten och lär känna denne bättre än läkaren. Hon/han får kunskap om patientens sociala nätverk, hemförhållanden, arbete och egna upplevelser av sjukdom samt kontakt med anhöriga. Detta ger henne/honom en unik position gentemot läkaren vad beträffar diagnos och behandling
(Svensson, 1996). Läkaren blir beroende av råd från sjuksköterskan för att kunna fatta sina beslut (Allen, 1997). Då de båda professionerna är beroende av varandra för att kunna utöva sitt yrke är det avgörande med pålitlighet och respekt sinse-mellan för att upprätthålla goda relationer (Blue & Fitzgerald, 2002). En parallell
FAKTORER SOM PÅVERKAR DEN INTERPROFESSIONELLA RELATIONEN MELLAN SJUKSKÖTERSKA OCH LÄKARE
Hierarki -genus -maktutövning Yttre faktorer -samhällsförändring -arbetskontext Interprofessionell kamp -dikotomi -gränsöverskridande Kommunikation -språkbruk -oskrivna regler
19
drogs av Rosenstein (2002) mellan sjuksköterskans arbetstillfredsställelse och hennes/hans relation till läkaren.
Förväntningar på respektive roller. De förväntningar man har på sin egen och
sin motparts yrkesroll har betydelse för relationen. Om förväntningarna inte infrias störs den inre bilden vilket kan leda till konflikter (Gjerberg & Kjølsrød, 2001). Sweet och Norman (1995) refererar i sin litteraturstudie till Moran som undersökte vilka förväntningar sjuksköterskor och läkare hade på varandra och sig själva. Ifråga om vilka egenskaper läkarna förväntades ha var grupperna eniga. Man tänkte sig att läkaren skulle vara plikttrogen, ha tid för patient och anhöriga och diskutera problem med sjuksköterskan. Läkarna ville att sjuksköterskorna skulle vara kompetenta, hårt arbetande och ha ett trevligt sätt. Utöver detta tyckte sjuksköterskorna själva att de skulle vara vårdande, pedagogiska och bestämda. Enligt Blue och Fitzgerald (2002) förväntade sig läkaren att sjuksköterskan skulle ställa sina frågor på ett lämpligt sätt och vid lämpliga tidpunkter för att upprätt-hålla ett effektivt samarbete.
Gränsöverskridande
Allen (1997) skriver att det är omöjligt att dela upp arbetet så strikt att läkaren diagnostiserar och sjuksköterskan enbart observerar. Arbetsdelningen mellan de båda är formellt reglerad genom regler men det finns gråzoner där det råder oenighet eller osäkerhet om vem som ska göra vad och hur det ska göras (Svensson, 1996). Det pågår en kamp mellan professionerna vad gäller uppdelningen av vissa uppgifter. Ansvarsområdena är inte statiska utan konstrueras genom interaktion och kan modifieras genom förhandlingar (a a). Ibland är det oundvikligt att gå över professionsgränserna. Sjuksköterskan måste välja ut vad som är medicinskt relevant att rapportera till läkaren av all den
information hon/han har om patienten. Hon/han kan också målmedvetet träda över professionsgränsen för att upprätthålla kontinuiteten i patientbehandlingen, t ex genom att ta ett blodprov efter egen bedömning trots att detta egentligen kräver läkarordination (Allen, 1997).
Snelgrove och Hughes (2000) undersökte sjuksköterskans och läkarens disparata roller och områden där dessa överlappades. Sjuksköterskorna i studien hade fått ta över en del uppgifter som tidigare tillhört läkarna för att lätta de senares arbets-börda, t ex administrering av intravenös antibiotika. Läkarna ansåg dessa vara lågstatusaktiviteter som de var glada att slippa, men ville inte ge ifrån sig upp-gifter som var av rent medicinsk art som t ex diagnostisering. Detta bekräftas av Allens (1997) studie där sjuksköterskorna övertagit liknande uppgifter. Sjuk-sköterskorna i sin tur upplevde att detta medförde fördelar för patientvården men var samtidigt bekymrade över att det skulle föra dem bort från den ”riktiga” omvårdnaden. Tillfällen som alltid orsakat att gränserna överskridits är hård arbetsbelastning och oförutsedda händelser (Snelgrove & Hughes, 2000). Svensson (1996) argumenterar för att den traditionella modellen med medicinsk dominans ger en felaktig bild av relationen mellan sjuksköterska och läkare av idag. Istället föreslår han en så kallad förhandlad ordning där gränserna ständigt överskrids. Förutsättningarna för förhandlande har blivit bättre vilket bidragit till att relationen ändrats. Ökad förekomst av kronisk sjukdom har lett till en förändrad medicinsk kunskapsbas. Det sociala betonas mer och sjuksköterskan vars uppgift är att se patienten ur ett holistiskt perspektiv har fått en starkare
position i organisationen. Andra reformer som underlättat denna utveckling är införandet av par- eller gruppvård samt sittronder som givit sjuksköterskan ytterligare möjligheter att påverka beslut som rör patienten (Svensson, 1996). I Svenssons (a a) studie framkom att en situation då spänningar kan uppstå mellan sjuksköterska och läkare är före utskrivning av patienten. De båda parterna besitter olika kunskap och kan ha olika åsikter om när hemgång är lämplig. Detta kan förstärkas genom att patienten agerar på olika sätt inför dem. Sjuksköterskan och läkaren tvingas förhandla fram en lösning och studiematerialet visar att en kompromiss ofta kommer till stånd där ingen känner sig som förlorare. Läkaren är tvungen att lyssna på sjuksköterskan som har den detaljerade kunskap som hon/han saknar. Ett problem som kan uppstå för sjuksköterskan är om läkaren bildar allians med patienten och lovar denne hemgång utan att konsultera sjuk-sköterskan. Detta får konsekvenser för sjuksköterskans planering.
I kontrast till Svenssons (a a) resultat där förhandlingar var vanligt förekommande står Allens (1997) studie där sjuksköterskorna i intervjuer uttryckte att de deltog i förhandlingar men där forskarens observationer inte bekräftade detta. Denna diskrepans förklarar författaren med att sjuksköterskorna upplevde en stor intressekonflikt som inte manifesterades i realiteten.
Nattjänstgöring. Snelgrove och Hughes (2000) studie är en av flera som visar att
gränserna oftare överskrids på natten än på dagen. Sjuksköterskorna vill då underlätta för den hårt arbetsbelastade jourläkaren genom att utföra vissa medi-cinska uppgifter själva. Allen (1997) motsäger emellertid detta då hennes obser-vationer visade att gränsöverskridande var mindre vanligt på natten. Anledningar antogs vara att arbetsklimatet inte var lika turbulent och att relationen mellan sjuksköterskor och läkare inte var så etablerad som på dagen, samt att nattpersonalen var en egen grupp med egna värderingar om rätt och fel.
Servicearbete. Något som varit genomgående i artiklarna är att sjuksköterskan
underlättar läkarens arbete genom att kontinuerligt hjälpa till med detaljer som att t ex lägga fram dokument för signering eller påminna om saker som ska göras. Många sjuksköterskor såg detta som något påtvingat som läkarna egentligen borde göra själva (Svensson, 1996). Även Albinsson och Arnesson (2000) beskriver hur sjuksköterskorna höll efter och tjatade på läkarna och intog en närmast moderlig roll. I Svenssons (1996) studie framkommer också att sjuksköterskan övervakar det medicinska arbetet läkaren utför. Då sjuksköterskan är den som får ta konsek-venserna om relationen mellan läkare och patient är bristfällig kontrollerar
hon/han att allt går rätt till för att undvika konflikter. Servicearbetet kunde också bestå i att försvara läkaren i situationer då denne betedde sig olämpligt gentemot patienten, t ex genom att vara frånvarande då resultatet av en undersökning skulle meddelas. Blue och Fitzgerald (2002) fann att sjuksköterskan skyddade läkaren från extraarbete och ringde bara då det var absolut nödvändigt.
Trots att serviceuppgifterna sågs som påtvingade uppgav sjuksköterskorna i Svenssons (1996) studie att de även kunde vara en resurs i förhandlingarna med läkaren. Om man utförde servicearbetet blev relationen smidigare i övrigt vilket underlättade samarbetet. I de fall sjuksköterskan försökte förhandla bort dessa sysslor uppstod kontroverser och irritation. Då patienten dessutom var den som blev lidande i förlängningen - och sjuksköterskan identifierade sig med patienten - valde hon/han hellre att utföra arbetet än att förhandla.
21
Hierarki
Artiklarna visar att positionen den enskilde intar i sjukvårdshierarkin bestäms av både genus och auktoritet att utöva makt.
Genus
Professionell makt har traditionellt kopplats samman med maskulinitet (Gjerberg & Kjølsrød, 2001) och relationen mellan sjuksköterska och läkare bygger också på en patriarkal tradition (Sweet & Norman, 1995). En vanlig liknelse är att interaktionen påminner om den mellan man och hustru (Porter, 1991) som
gemensamt vårdar barnet, i detta fall patienten. Albinssons och Arnessons (2000) avhandling visar att trots att förändringar skett inom sjukvårdsorganisationen kännetecknas den fortfarande av en hierarkisk struktur som förstärks av genus-ordningen. I stora drag har männen sin plats i toppen av hierarkipyramiden medan kvinnorna befinner sig i mellan- och bottenskiktet. Både kön och position
påverkade individens plats i hierarkin. I studien hade t ex kvinnliga chefer inte lika mycket att säga till om som sina manliga kolleger och manliga sjuksköterskor tog större plats än kvinnliga.
Albinsson och Arnesson (a a) observerade interaktionen mellan kvinnliga
sjuksköterskor och manliga läkare och fann att läkarna tog sig många friheter både i egenskap av att de var män och att de besatt höga positioner i hierarkin. Detta kunde ta sig uttryck som att inte visa respekt när andra talade, inte passa tider eller förvänta sig service från underställd personal. Läkarens humör för dagen
påverkade den allmänna stämningen på avdelningen. Sjuksköterskorna gjorde i regel inga invändningar utan lät beteendet fortgå vilket forskarna antog hade sin grund i att de internaliserat strukturens manliga överordning. Anpassningen förstärkte sjuksköterskornas underordnade position i hierarkin (a a).
På avdelningarna där Albinsson och Arnesson (a a) utförde sin studie var det medicinska kunskapsområdet väl synligt medan omvårdnaden intog en undan-skymd plats. Anledningen kan vara att medicin är ett ”manligt” intresseområde och omvårdnad ett ”kvinnligt”. Sjuksköterskorna upplevde att männens värder-ingar var mer värda. Mannen var normen oavsett position och könen skulle hållas isär. Männen sågs som individer medan kvinnorna uppfattades som en anonym massa (a a).
Gjerberg och Kjølsrød (2001) talar om ett erotiskt spel som i deras studie utspelades mellan kvinnliga sjuksköterskor och manliga läkare. Sjuksköterskorna spelade på sin kvinnlighet och underlägsenhet och lät läkarna ta hand om dem på olika sätt. Vissa sjuksköterskor och läkare ägnade sig åt flirtande som ledde till erotiska spänningar som kunde underlätta samarbetet aktörerna emellan.
Albinsson och Arnesson (2000) beskrev liknande interaktioner och såg detta som en motmaktstrategi från sjuksköterskornas sida för att hantera sin underordning i relationen. I deras studie var det framförallt yngre och nyutbildade sjuksköterskor som använde sig av dessa strategier.
Studien som Gjerberg och Kjølsrød (2001) utförde tar upp vad som händer då en kvinnlig sjuksköterska samarbetar med en kvinnlig läkare. De fann att kvinnliga läkare ofta fick mindre hjälp och assistens av de kvinnliga sjuksköterskorna än vad de manliga kollegerna fick. De fick även arbeta dubbelt så hårt för att få sina beslut respekterade. Relationen mellan kvinnliga sjuksköterskor och läkare
karaktäriseras av att aktörerna har samma kön men olika position. Sjuk-sköterskorna såg detta som ett hot som influerade relationen i negativ riktning. Man försökte hantera situationen genom att behandla de kvinnliga läkarna annorlunda än de manliga. Maktpositionen slog dock ut genusaspekten vilket påvisades av att kvinnliga överläkare fick den assistens och respekt de förväntade sig (Gjerberg & Kjølsrød, 2001).
Maktutövning
Makt kan brukas och/eller missbrukas på olika sätt. Läkaren har oftast formell makt över sjuksköterskan men det finns områden där sjuksköterskan har betydande inflytande.
Läkarens makt. I det granskade materialet framgick att läkarna överlag utövade
sin makt på ett negativt sätt. Albinsson och Arnesson (2000) observerade olika tillvägagångssätt som läkarna använde för att betona sin makt och position i hierarkin. Deras överordnade position i organisationen gav möjligheter att utöva makt på ett strukturerat och medvetet sätt och att styra interaktioner i önskad riktning. Om sjuksköterskorna ifrågasatte deras beslut ställde de motfrågor för att på detta sätt understryka sin överordning. Läkarna tog upp sjuksköterskornas tid med ovidkommande spörsmål trots att sjuksköterskorna var hårt arbetsbelastade. Dessutom tvingades sjuksköterskorna att ständigt avbryta sitt arbete då läkarna kom, t ex för ronden. Läkarna blev irriterade om de fick vänta trots att det ofta var de som kom för sent. I diskussioner osynliggjorde läkarna sjuksköterskorna och visade i ord och handling att de sistnämndas åsikter inte var lika betydelsefulla som deras egna. Ett annat sätt att utöva makt var att kontrollera informationsflödet eftersom det blir svårare att påverka då man inte har all information. Ju längre ner i hierarkin man befann sig desto mer övergripande information erhöll man.
Albinsson och Arnesson antar att sjuksköterskorna socialiserats in i en kultur där läkarna alltid har rätt och accepterar därför i mångt och mycket respektlöst beteende från läkarnas sida.
Rosenstein (2002) undersökte om vårdpersonal upplevde att läkare betedde sig ”olämpligt” i dagligt arbete. Av respondenterna hade 92,5 % upplevt detta och definierade det som t ex att läkarna höjde rösten, var respektlösa eller nedlåtande eller använde oförskämt språk. Vanligast förekommande var detta beteende efter att sjuksköterskan ringt läkaren, ifrågasatt eller försökt klargöra läkarens order eller då läkaren inte tyckte deras order blivit korrekt utförda. För läkarna var inte beteendet ett lika stort problem som för sjuksköterskorna. De tyckte snarare att även sjuksköterskorna kunde bete sig olämpligt och såg sitt eget beteende som ett sätt att få saker gjorda. Sjuksköterskorna i sin tur upplevde hinder för att
rapportera läkarnas olämpliga beteende, t ex i form av rädsla för vedergällning eller tron att ”ingenting förändras”. De tyckte inte heller att de fick tillräckligt stöd från läkare och chefer i konfliktsituationer.
Positiva metoder för läkarna att kunna utöva makt var att ha ett trevligt uppträdande, lyssna och se till att alla inblandade var delaktiga i samtal vilket ledde till att all kompetens tillvaratogs (Albinsson & Arnesson, 2000).
Sjuksköterskans makt. Trots sjuksköterskans underordnade roll i hierarkin finns
det områden med möjligheter till avgörande beslutsfattande (Porter, 1991). I Snelgroves och Hughes (2000) studie uppfattade sjuksköterskorna att de framförallt tog beslut beträffande smärt- och sårbehandlingar samt utskrivningar.
23
Eftersom sjuksköterskan befinner sig permanent på avdelningen har hon/han kunskap om lokala detaljer och läkaren måste därför ofta rådfråga sjuksköterskan (Allen, 1997). Svensson (1996) och Snelgrove och Hughes (2000) betonar att sjuksköterskans kunskaper ger henne/honom fördelar i förhandlingar med läkaren och att den sistnämnde då står i en beroendeställning.
Sjuksköterskorna hade också egna strategier för att öka sin makt och därmed få igenom beslut. Ett sätt som beskrivs i Albinssons och Arnessons (2000)
avhandling var att sjuksköterskegruppen enades om en ståndpunkt i en fråga innan denna togs upp på t ex ett avdelningsmöte. På så vis vägde åsikten tyngre och man fick lättare fram sitt budskap. En möjlighet för att öka sin professionella status var att anta nya uppgifter som tidigare tillhört läkaren (Snelgrove & Hughes, 2000). Porter (1991) anser att en förutsättning för att höja sjuksköterskans status är att omvårdnadsprocessen formuleras om så att hon/han kan ställa självständiga diagnoser. Omvårdnadsprocessen är den enda legitima formen för sjuksköterskans beslutsfattande och om den kan användas effektivare i praktiken skulle hon/han också få mer makt.
Kommunikation
Porter (1991) observerade i sin studie interaktionen mellan sjuksköterskor och läkare. Han hade i tidigare litteratur identifierat fyra interaktionsmodeller och ville testa vilken som bäst motsvarade verkligheten. De två första var oproblematisk underordning, vilket innebar att sjuksköterskan underordnade sig utan ifråga-sättande och informellt dolt beslutsfattande, där sjuksköterskan undviker öppen oenighet men ändå försöker vara med i beslutsprocessen. Vidare följde informellt öppet beslutsfattande, där sjuksköterskan deltar öppet i beslutsfattande och formellt öppet beslutsfattande, vilket innebär att sjuksköterskan med omvårdnads-processens hjälp kan ta egna formella beslut. Resultaten visade att informellt
öppet beslutsfattande var den modell som oftast förekom. Detta kunde t ex innebära att sjuksköterskan ifrågasatte läkarens beslut om behandling och kom med egna förslag som accepterades av läkaren.
En kommunikationsmetod som använts i flera artiklar är att manipulera sin motpart i syfte att få större inflytande i beslutsfattandet. Svensson (1996) beskriver hur sjuksköterskan kan vinkla eller linda in sin information till läkaren för att beslutet ska ta den riktning hon/han önskar. Detta möjliggörs då hon/han innehar kunskaper som läkaren saknar. Ett sätt som de kvinnliga sjuksköterskorna i Albinssons och Arnessons (2000) studie använde för att lättare kunna påverka var att de placerade sig strategiskt i rummet, var väl föreberedda på det de skulle säga och tog god tid på sig. En del använde sig av manipulation för att få läkaren att tro att förslaget egentligen kom från henne/honom.
Språkbruk
Eftersom sjuksköterskor och läkare har olika kunskapsområden har de också skilda språkbruk, något som förstärker dikotomin mellan professionerna (Albinsson & Arnesson, 2000). Snelgrove och Hughes (2000) betonar att sjuksköterskans position mellan läkare och patient medför att hon/han får inta rollen som medlare och tvingas ofta översätta medicinska termer till mer allmänna ordalag för att patienten ska förstå. I Svenssons (1996) studie framkommer att läkaren ibland flyr undan svåra situationer genom att använda en teknisk jargong, vilket medför att sjuksköterskan är den som lämnas med problemen. Enligt
Albinsson och Arnesson (2000) var de manliga läkarnas språkbruk normgivande och de använde det som maktmedel gentemot sjuksköterskor och undersköterskor. Oskrivna regler
På en arbetsplats utvecklas alltid normer och regler för hur interprofessionell kommunikation ska bedrivas just där (Svensson, 1996). Inom vården innebär detta bl a hur och när det är tillåtet för sjuksköterskan att ifrågasätta läkarens hand-lingar. På vissa avdelningar har en tillåtande ifrågasättandekultur utvecklats. Det verkar dock gå en gräns mellan det som definieras som medicinska och icke-medicinska frågor. Läkaren vill inte gärna att sjuksköterskan ifrågasätter deras professionella territorium alltför mycket. Albinsson och Arnesson (2000) konfir-merar ovanstående och anser att denna kultur är inbyggd i den hierarkiska
strukturen. Sjuksköterskorna accepterade reglerna och spelade med i spelet för att undvika konflikter. I studien gjord av Blue och Fitzgerald (2002) kunde sjuk-sköterskorna överhuvudtaget inte ifrågasätta läkarna beträffande behandling eftersom det omöjliggjorde fortsatt samarbete.
Eftersom det är sjuksköterskans plikt att agera som patientens ”advokat” ökade viljan att ifrågasätta läkarens beslut när dessa antogs vara till patientens nackdel. Sjuksköterskan var mer villig att bryta reglerna om det kunde gagna patienten. Dennes välbefinnande tog då fokus från rivaliteten professionerna emellan
(Snelgrove & Hughes, 2000). Svensson (1996) menar att den plikt advokatrollen innebär att förmedla sin kunskap om patienten till läkaren medför ökat kurage att konfrontera densamme.
Yttre faktorer
Yttre faktorer som samhällsförändring och arbetskontext utgör fonden för
sjuksköterskans och läkarens arbete och influerar därför relationen dem emellan i stor utsträckning.
Samhällsförändring
Strukturella reformer i samhället påverkar hälso- och sjukvårdssystemet och dess deltagare och variationerna över tid speglar samhällsutvecklingen (Svensson, 1996). Flera artiklar verifierar att förändringar skett de senaste decennierna. Exempel på de förändringar som påverkat relationen mellan sjuksköterska och läkare är att kvinnan fått högre social status i samhället, läkarna har förlorat en del av makten till sjuksköterskorna och att antalet kvinnliga läkare har ökat (Gjerberg & Kjølsrød, 2001). Snelgrove och Hughes (2000) betonar att förändringarna i huvudsak har att göra med högre förekomst av kronisk sjukdom och att man nu fokuserar på att hantera patientens liv istället för att undvika döden. Sjuk-sköterskans sociala roll belyses mer vilket gett henne/honom större inflytande. Svensson (1996) fann att sjuksköterskan gått från uppgiftsorienterat arbete till olika former av grupp- eller parvård vilket medfört ansvar för färre patienter och därmed möjligheter till en djupare och mer mångfasetterad relation till dessa. Svensson påpekar att sjuksköterskans ökade status leder till en mer jämlik arbetsrelation än tidigare där läkaren i sin tur ej är lika allsmäktig. Nya interaktionsmönster har vuxit fram där sjuksköterskan inte känner sig lika frustrerad eller begränsad som tidigare. Även Porter (1991) och Blue och Fitzgerald (2002) skriver att sjuksköterskan fått en mer självständig roll och att den klassiska bilden av underordning har suddats ut. Maktklyftan har alltså
25
minskat men det är av betydelse vilken ålder aktörerna har då äldre sjuksköterskor och läkare fortfarande agerar som när klyftan var bredare (Porter, 1991).
Trots att de flesta av artikelförfattarna beskriver olika former av förändring visar de samtidigt att föråldrade mönster lever kvar och att professionerna ser tradition-ellt på sina yrkesroller. Snelgrove och Hughes (2000) påpekar att förändring endast skett ”i marginalerna”.
Utbildning. Mackay som det refereras till i Sweet och Normans (1995)
litteratur-studie beskriver att ett hinder för harmoniska relationer mellan sjuksköterska och läkare är den ojämlika maktbalansen, vilken verkar ha sitt ursprung i de olika utbildningstraditionerna. Då sjuksköterskans utbildning nu blivit akademisk kan den ökade kunskapen och autonomin bidra till ändrade maktrelationer. Svensson (1996) betonar att sjuksköterskan i den nya utbildningen socialiseras till en mer självständig roll och profession.
Arbetskontext
De yttre förutsättningarna för verksamheten får konsekvenser för hur den inter-professionella relationen mellan sjuksköterska och läkare ter sig. Arbetsmiljön på sjukhus är turbulent till sin natur eftersom akutsituationer alltid är möjliga (Allen, 1997). Dessutom består organisationen av olika personalgrupper med sina egna kulturer och hierarkier. Sjuksköterskan måste både vara duktig i kliniskt arbete och handskas med turbulensen för att inte koordinationssvårigheter ska uppstå.
Tid och rum. Skillnaden mellan professionerna avseende tidsaspekten är att
sjusköterskor bemannar avdelningen dygnet runt medan läkare finns på plats enbart under kontorstid (Allen, 1997; Snelgrove & Hughes, 2000). Detta resulterar i att sjuksköterskan får ta viktiga beslut i läkarens frånvaro. Svensson (1996) påpekar också att många läkare bara spenderar kortare tidsperioder på varje avdelning.
Vad beträffar rumsaspekten befinner sig sjuksköterskan ständigt på samma avdelning. Läkaren har däremot ansvar för flera olika och förflyttar sig mellan dessa (Allen, 1997). Snelgrove och Hughes (2000) lyfter fram att sjuksköterskan då får mer intensiv kontakt med patienten och ökad kunskap om densamme. Läkaren har ett helhetsansvar för flera avdelningar och kan inte ägna samma tid åt varje enskild patient. Eftersom sjuksköterskorna spenderade mer tid på
avdelningen, var de flesta i Allens (1997) studie mer kunniga än läkarna om avdelningens specialistområde och hade därmed betydande inflytande över behandlingsbeslut. Strategier för att hantera svårigheterna med läkarens frånvaro var t ex att organisera och förbereda dennes arbete. Detta tog mycket av sjuksköterskans tid i anspråk.
Att organisationerna skilde sig åt tids- och rumsmässigt skapade enligt Allen (a a) olika perspektiv och prioriteringar vilket ledde till spänningar och konflikter mellan grupperna. Sjuksköterskan har återigen sin fokus på den enskilde patientens behov medan läkaren ansvarar för hela kliniken. Ett vanligt klagomål från sjuksköterskorna i studien var svårigheten att få läkaren att komma till avdelningen. Då läkaren var oanträffbar ökade bördan för sjuksköterskan som ansvarade för koordineringen av vården. Svensson (1996) betonar läkarens möjlighet att välja att lämna avdelningen då problem uppstår medan sjuksköter-skan inte har denna valmöjlighet.
