System - Maintenance Extension applicerad
på avvikelser vid underhållsarbete med JAS
39 Gripen
Albin Andersson
Psychology, bachelor's level 2018
Luleå University of Technology
Human Factors Analysis & Classification System –
Maintenance Extension applicerad på avvikelser vid
underhållsarbete med JAS 39 Gripen
Albin Andersson
Filosofie kandidat Psykologi
Luleå tekniska universitet
Institutionen för ekonomi, teknik och samhälle Teknisk psykologi
Sammanfattning
Denna rapport avser att förbättra och utveckla Sveriges flygvapens metoder för kategorisering och analys av avvikelser vid flygplansunderhåll. Säkerheten är den viktigaste aspekten vid flygning och oftast är det mänskliga faktorer som bidrar till att säkerheten äventyras. De mänskliga faktorerna är direkt relaterade till flygolyckor, därför får underhållsarbetet en stor roll inom flygsäkerheten. Studier påvisar att 70-80% av olyckor orsakas av mänskliga felhandlingar vid underhållsmoment vilket gör det ytterst viktigt att undersöka vilka faktorer som ligger bakom avvikelser. Målet med arbetet är att förstå och förklara felhandlingar. Tvåhundratvå avvikelserapporter från Sveriges Försvarsmakts avdelning F21 analyserades. Modellen ”Human Factors Analysis & Classification System- Maintenance Extension” (HFACS-ME) användes för att kategorisera avvikelserna. Resultatet visar att kategorierna inom HFACS-ME är för generella för att med precision kunna kategorisera avvikelserna på ett effektivt sätt. Därför tillförde författaren nya externa kategorier som berör leverantörer och en ny typ av dokumentationsbrist. Den nya modellen kallas för HFACS-SAFE. Det föreslås att ett systematiskt arbete med modeller samt informationsspridning om felhandlingar förhoppningsvis ska kunna minska antalet avvikelser.
Abstract
This report aims to improve and develop Sweden's air force's methods for categorization and analysis of aircraft maintenance deviations. Safety is the most important aspect of aviation and human factors is usually a contributing factor when safety is jeopardized. Human factors are directly related to aviation accidents, and maintenance work therefore plays a major role in aviation safety. Studies show that 70-80% of accidents are caused by human error at the maintenance level, which makes it of outmost importance to investigate the factors behind deviations. An analysis of 202 deviation reports contributed from the Swedish Defense Forces department F21were made. The aim of the work is to understand and explain human errors. The model "Human Factors Analysis & Classification System Maintenance Extension" (HFACS-ME) was used to categorize the deviations. The results show that the HFACS-ME categories were too general to accurately categorize the deviations efficiently. Therefore, the author added new categories involving suppliers and a new type of documentation shortage. The new model is called HFACS-SAFE. The report also suggests that, through systematic work on models and distribution of information on wrong actions, deviations may hopefully be reduced.
Innehållsförteckning
Introduktion ...1
Bakgrund ...2
Modeller för uppkomst av avvikelse ...2
Variabla och konstanta fel. ...2
Dirty Dozen. ...3
Swiss cheese model. ...3
Human Factors Analysis & Classification System (HFACS). ...4
Human Factors Analysis & Classification System – Maintenance Extension (HFACS-ME). ...5
Människans informationsbehandling ...7
Syfte ...8
Metod ...8
Resultat ... 10
Slutsats och förslag ... 14
Diskussion ... 16
Metoddiskussion ... 16
Resultatdiskussion ... 17
Introduktion
Mänskliga faktorer har en stor påverkan på felhandlingar i arbetet och inte minst präglas maskinunderhåll av dessa typer av avvikelser. Stora resurser och mycket tid har lagts ner på ergonomi som vetenskap och har idag många tillämpningar inom arbetsvetenskap, alltifrån datorers mjukvara till höj- och sänkbara skrivbord och kontorsstolar. Ergonomi begränsas dock inte enbart till basalt kontorsmaterial utan dess yttersta syfte är säkerheten för människan. De senaste åren, har olyckor som orsakats av materiella och tekniska faktorer minskat drastiskt. Tyvärr har inte samma trend visats för mänskliga faktorer (Shappell & Wiegmann, 1996). Studier har visat att mänskliga faktorer varit orsak till olyckor i 70-80% av fallen (Wiegmann & Shappell, 2001). Sådana resultat indikerar att det finns ett stort behov av att minimera de mänskliga faktorer som orsakar olyckor och avvikelser vid exempelvis maskinunderhåll. Intresset för att skriva denna rapport väcktes just genom dessa typer av resultat, i syfte att försöka minska att mänskliga felhandlingar leder till olyckor. Den 25 maj 2002 kraschade ett passagerarplan av typen Boeing 747-200 (CI611) utanför Makung i Taiwan. Olyckan krävde 175 personers liv vid nedslag och resterande av de 225 personerna på planet som saknas antas omkomna. Avvikelserapporten påvisade att olyckan kunde spåras tillbaka till en tidigare reparationsinsats som hade avvikit ifrån Boeings reparationsmanual. Denna reparation gjordes 1980, 22 år tidigare (aviation-safety.net). Detta exempel ger en tydlig bild av vad ett mänskligt misstag kan kosta. När säkerhetsåtgärder tillämpas för att förebygga mänskliga fel är det inte bara de ekonomiska skälen man tar hänsyn till. Mänskliga misstag kan sätta människor i fara och i vissa extrema fall även orsaka förlust av människoliv.
Arbetet som till exempel flygplanstekniker innefattar komplexa handlingar och system, där människa och maskin samspelar och problem som uppstår i interaktionen mellan de tekniska och mänskliga aspekterna inte är helt förstådda. Problemen vid människa-maskin-interaktion beror inte uteslutande på endast en av de verksamma faktorerna (Reason, 1990). Under 1940-talet pågick en drastisk teknisk utveckling i samband med andra världskriget och då inte minst inom flygindustrin. Komplexiteten hos flygplan mångdubblades i en så lavinartad takt att piloter inte kunde anpassa sig snabbt nog och flygplan kraschade utan något uppenbart mekaniskt haveri (Wickens & Hollands, 1990). Detta skedde till stor del på grund av var ingenjörerna lade sitt fokus. De misslyckade flygningarna under denna tid ledde till att man inte bara fokuserade på anpassandet av människan till maskinen, istället skulle man anpassa maskinen i största möjliga mån till människans kapacitet. Ergonomi föddes alltså under krigstiden och både utbildning och maskinanpassning låg nu i fokus (Wickens & Hollands, 1990).
Att undersöka mänskliga faktorer och att forma modeller för att minimera dem började inom militären. Militärens utrustning är av mycket komplex natur och militära uppgifter har en unik tidspress vid skarpa situationer där felhandlingar kan kosta mycket mer än pengar. I dessa skarpa situationer får inte flygplan dröja kvar på marken när landets luftrum behöver försvaras vilket gör tidsaspekten till en central del i en fungerande modern militär. För att stridsflygplan skall kunna hålla flygschema och ständigt vara i beredskap för skarpa situationer, måste ett effektivt och precist maskinunderhåll bedrivas. Det är då viktigt att besitta relevanta resurser
samt modeller för att på ett precist och förståeligt sätt kunna kartlägga tidigare felhandlingar och förebygga framtida felhandlingar (Reason, 1990).
If some evil genius were given the job of creating an activity guaranteed to produce an abundance of errors, he or she would probably come up with something that involved the frequent removal and replacement of large numbers of varied components, often carried out in cramped and poorly lit spaces… (Reason & Hobbs, 2003.)
Underhåll av stridsflygplan präglas av samtliga de egenskaper som citatet varnar för. Trånga utrymmen, dåligt ljus och återkommande monotona arbetsuppgifter skapar det perfekta receptet för felhandlingar.
Bakgrund
Norrbottens flygflottilj, F21 arbetar flitigt och effektivt med rapportering och åtgärder av avvikelser och felhandlingar. Det finns dock en avsaknad av en specifik modell som kan guida personalen till förståelse om varför problemet uppstår. Norrbottens flygflottiljs rapporteringssystem vid avvikelser fungerar enligt följande: vid upptäckten av en anomali vid underhållsarbetet skrivs en avvikelserapport. Rapporten skrivs av tekniker som upptäckte avvikelsen eller utförde felhandlingen och rapporteras till överordnade. Teknikern som anmäler avvikelsen fyller i en driftstörningsanmälan där händelsetidpunkt, datum, flygplansnummer, typ av avvikelse, händelsekoder, orsak, i vilket skede avvikelsen hittades. En ruta för att skriva fritt och förklara avvikelsen eller felhändelsen finns tillgänglig, ytterligare kan en rapport kompletteras med en bild. Rapporten skickas vidare uppåt i organisationen i syfte att leda till relevanta åtgärder. Då en felhandling har skett undersöker man situationen internt i syfte att klargöra varför en felhandling uppstod. Försvarsmakten arbetar med att kategorisera avvikelser utifrån egna koder. Föreliggande rapport kan göra nytta då den applicerar andra kategoriseringsmetoder som kan bidra till att förtydliga orsaker till avvikelser (Ruuth, P., Personlig kontakt).
Denna rapport undersöker det arbete som flygplanstekniker utför vid underhåll av stridsflygplanet JAS 39 Gripen. JAS 39 Gripen används främst idag i landsförsvarssyfte men är också en exportvara till andra länder där även underhållsarbetet är viktigt för att göra stridsflygplanet attraktivt på marknaden.
Modeller för uppkomst av avvikelse
Variabla och konstanta fel.
Undersökningar gällande avvikelser inom maskinunderhåll fokuserar på tre huvudkategorier: mänskliga faktorer, organisatoriska faktorer samt felaktigheter hos det system som används (Resaon, 1990). Forskning kring underhållsarbete vill åstadkomma minskning av felhandlingar genom att identifiera och eliminera orsaker inom de tre kategorierna. För att minska felhandlingar orsakade av mänskliga faktorer inom till exempel maskinunderhåll undersöker man psykologiska aspekter som uppmärksamhet, feedback, kognition, perception etc. Forskningen inom området är essentiell eftersom färre avvikelser leder till att förluster i tid och pengar kan minimeras. Det är dock inte enbart av ekonomiska skäl man vill minimera avvikelser, i grund och botten vill man garantera individens dvs. flygförarens säkerhet.
Sökandet efter modeller för att minska felhandlingar började med att försöka förstå varför felhandlingar uppstår. James Reason (1990) menar att mänskliga felhandlingar och misstag sker
i mycket mindre utsträckning än vad korrekta handlingar gör. Reason kategoriserar in felhandlingar i två typer, variabla och konstanta.
Figur 1. A representerar variabel felhandling. B representerar konstant felhandling (Reason,
1990).
Vid första anblick av Figur 1 tolkas A som en bättre skytt då flera skott är närmare mitten. Vidare inspektion av de båda tavlorna visar det motsatta, att A är den sämre skytten som råkar ha ett rätt inställt sikte medan B är en bra skytt, men hans sikte är inte korrekt inställt. Liknelsen vill visa att korrekta felprognoser endast kan göras då man förstår de faktorer som orsakat felhandlingarna.
Dirty Dozen.
”Dirty Dozen” är en lista upprättad av Federal Aviation Administrationen i USA med tolv mänskliga faktorer som kan leda till brister vid till exempel flygplansunderhåll. De fokuserar på förhållanden på arbetsplatsen och tillstånd hos människan. ”Lack of communication”, ”Complacency”, ”Lack of knowledge”, ”Distraction”, ”Lack of teamwork”, ”Fatigue”, ”Lack of resources”, ”Pressure”, ”Lack of assertiveness”, ”Stress”, ”Lack of awareness” och ”Norms” är de tolv aspekter som modellen varnar för (www.faasafety.gov). Dirty Dozen utgör grunden till underhållsmodeller som används vid teknikerarbeten vid exempelvis flygplansunderhåll. Försvarsmakten använder sig av ”HFACS-ME” som används för att förstå felhandlingar samt kartlägga mänskliga faktorer. Sveriges försvarsmakt utgår från Dirty Dozen i sitt arbete med avvikelser och för att förbättra arbetsmiljö och arbetsprestationer (Ruuth, P., Personlig kontakt). Samtliga komponenter i ”Dirty Dozen” påverkar arbetet och utbildning om dessa faktorers konsekvenser är mycket viktig för att kunna minimera dem.
Swiss cheese model.
James Reasons ”Swiss cheese model” (Figur 2) presenteras i boken ”Human error” (Reason, 1990) och visar att få felhandlingar faktiskt resulterar i olyckor även i relativt osäkra system. Inom säkrare system där skyddsnätet är effektivare kan de olika lagren av försvar endast misslyckas genom att en serie fel med olika orsaker uppträder (Reason, 1990).
Figur 2. Swiss cheese model (Reason, 1990)
Human Factors Analysis & Classification System (HFACS).
Human Factors Analysis & Classification System (HFACS) utvecklades av den amerikanska flottan med hjälp av Dr. Douglas Wiegmann och Dr. Scott Shappell (hfacs.com/history.html). HFACS initiala syfte var att verka inom flygindustrin men har sedan dess framgångsrikt applicerats på ett flertal områden, inklusive medicin (ElBardissi et al., 2007), järnväg (Baysari et al., 2008) samt gruvarbete (Lenné et al., 2012), för att nämna några. Modellen beskriver de olika delarna inom ett arbete som kan leda till att fel uppstår. Figur 3 visar ett ramverk över de olika aspekter som HFACS behandlar och de fyra kategorierna är baserade på James Reasons (1990) ”Swiss cheese model”. Kategorierna för grundmodellen i HFACS är ”Organizational Influences”, ”Unsafe Supervisions”, ”Precondition for unsafe acts” samt ”Unsafe acts”. Systemet har både fördelar och svagheter och kritik har riktats mot modellen, vilket är en anledning till varför många nya modeller har skapats (Madigan et al., 2016). Modellens styrkor ligger i den detaljerade kategoriseringen samt dess förmåga att ge en god teoretisk bas för avvikelserapportörer.
Figur 3. Ramverket för HFACS (Wiegmann & Shappell, 2003)
Human Factors Analysis & Classification System – Maintenance Extension (HFACS-ME).
HFACS-ME är en utveckling av originalmodellen HFACS och det står för Human Factors Analysis & Classification System - Maintenance Extension och är anpassad specifikt till underhållsarbete. Huvudkategorierna i HFACS-ME är ”Management conditions”, ”Maintainer Conditions”, ”Working conditions” och ”Maintainer Acts” (Figur 4, 5). Dessa fyra kategorier har fått modellen att närma sig en mikronivå istället för den relativt övergripande originalmodellen HFACS (Schmidts et al., 2000). Föreliggande rapport använder sig av HFACS-ME för att identifiera faktorer till avvikelser i de rapporter som analyserats. Modellen har beskrivits som ett bra instrument för att fånga kopplingen mellan avvikelser och mänskliga faktorer med hjälp av systemets kategorier (Schmidts et al., 2000).
Figur 5. HFACS-ME:s nivåer av kategorier.
Människans informationsbehandling
Informationsprocessmodellen hjälper att åskådliggöra de psykologiska aspekterna som är aktuella när en individ interagerar med ett system (Figur 6). Informationsbehandling syftar till att transformera information till handlingar. Enligt modellen kan informationsbehandling starta varsomhelst i systemet. Systemet kan metaforiskt beskrivas som ett återkopplat feedback-kontroll-system (Wickens & Hollands, 1999).
Figur 6. Modell över stegen i mänsklig informationsbehandling (Wickens, & Hollands, 1999)
Sensory processing är informationsinhämtningen och det tidiga processandet i
sinnesorganen, främst syn och hörsel, men även andra sinnen (Wickens, & Hollands, 1999).
Perception är att skapa meningsfullhet hos den information som sinnena fångar upp. Hjärnan
använder sig här av informationsbehandlande processer som ”Bottom-up”, vilket drivs av sinnenas informationsuppfattning, samt ”Top-Down” som styrs av information i långtidsminnet och förväntningar.
Working memory, Cognition är medvetna processer som kräver mer mental kapacitet och
mer tid än de tidigare delarna i modellen. Dessa processer kräver träning och styr inkodningen till det mindre sårbara långtidsminnet (Groome, 2013; Wickens & Hollands, 1999).
Response selection and execution. Efter att perception och kognition har fått individen att
förstå en situation väljs en respons. Men valet av respons måste utföras på rätt sätt för att undvika en dålig situation. Automatiserade handlingar föregås inte av medvetna överväganden varför de kan styras direkt av perceptioner.
Feedback är ytterst viktig och innehåller information om effekten av en handling, alltså
återkoppling. Individen är i ett konstant samspel med omgivningen/det tekniska systemet. Många aktiviteter, till exempel att köra bil, innebär ett konstant flöde av information med kontinuerliga kontrollerande handlingar och kontinuerlig feedback. Om feedback uteblir, eller fördröjs kan det få stora konsekvenser. Vi har alla frenetiskt börja klicka med datormusen när datorn inte längre svarar och ingen feedback ges till användaren. Det är lika rätt att säga att handling skapar perception som att säga perception skapar handling.
Attention innebär tilldelning av uppmärksamhet, effektivitet och kvalité till systemets olika
delar. Uppmärksamheten styrs av tidigare erfarenhet och detta kan mycket väl vara en svaghet då man selektivt letar efter saker som redan har hänt och kan lätt överse nya problem.
Denna modell är endast ett ramverk för analys av människans informationsbehandling, men påvisar tydligt att informationsbehandling innefattar ett flertal viktiga steg. Om något steg fungerar dåligt och en del av processen brister, påverkas hela systemet och då även de handlingar som individen utför med ibland olyckliga följder.
Syfte
Syftet med detta examensarbete är att undersöka om kategorier saknas eller inte längre är användbara inom den nuvarande HFACS-ME-modellen för att göra modellen bättre anpassad till Försvarsmaktens underhållsarbete. Genom att utöka, alternativt kombinera vissa kategorier är förhoppningen att rapportering av avvikelser blir lättare att förstå för både rapportör och mottagare av rapporten och att arbetet därmed effektiviseras så att avvikelser p. g. a. mänskliga faktorer motverkas. Arbetets övergripande syfte är att minimera risken för felhandlingar. Undersökningen vill ge F21 en grund till en förbättrad avvikelserapporteringsmodell så att mönster i felhandlingar kan upptäckas lättare och snabbare vid underhåll av Jas 39 Gripen. Dessa frågeställningar skall undersökas:
- Vilka mönster finns vid avvikelserapportering för JAS 39 Gripen?
- Utifrån dessa mönster vilka rekommendationer kan göras för ett säkrare arbete? - Vilka kategorier av felhandlingar är relevanta att kategorisera in avvikelser i?
- Vilka kategorier skulle vara relevanta i HFACS-ME för att på ett förståeligt sätt kategorisera avvikelser?
Metod
Undersökningen genomfördes i två faser: (1) förundersökning i form av litteraturgenomgång, (2) analys av avvikelserapporter.
Förundersökning
Förundersökningen började med framtagning av relevant litteratur. Författaren valde att basera studien huvudsakligen på två böcker: ”Human error” (Reason, 1990) och ”Engineering Psychology and Human Performance” (Wickens & Hollands, 1999). Dessa böcker hittades genom Luleås universitetsbiblioteks sökmotor där ”Engineering Pshychology and Human Performance” tidigare var känd av författaren. Databaserna som genererade artiklar och litteratur för rapporten var ”PsycINFO” samt ”PsycARTICLES”. Samtliga artiklar som valdes är ”Peer-Reviewed” och publicerade i trovärdiga tidningar, mest önskvärt var att hitta artiklar som publicerats efter år 2000. Författaren läste själv igenom dem och försäkrade sig om deras relevans för rapporten. Artiklar letades upp genom söktermerna ”HFACS” (totalt 47 träffar), ”HFACS-ME” (totalt 2 träffar), ”Maintenance in aviation” (totalt 88 träffar). För att vara säker på att artiklar var relevanta användes vissa söktermer tillsammans, så som ”Human performance” och ”HFACS” kombinerades (totalt 13 träffar). Samma sak gjordes med termerna ”Human factors” och ”HFACS” (totalt 45 träffar). Artiklar som citeras i denna rapport var användbara för att få en inblick i HFACS användbarhet och hur effektivt systemet var. Böckerna användes för teori och bakgrund till problemet.
Analys av avvikelserapporter
Material.
Nästa steg i processen var att träffa två berörda i avvikelserapporteringen på F21. Personerna som intervjuades hade många års erfarenhet av flygplansunderhåll samt var flygplanstekniker under ett antal år. Idag är de experter inom felhandlingar och avvikelserapportering. Mötet gav information om hur Försvarsmakten arbetar med underhåll och avvikelserapportering samt om Försvarsmaktens önskemål om resultat av föreliggande studie, vilket kom att definiera syftet. Vid mötet tillhandahölls även data i form av samtliga 202 avvikelserapporter från underhållsverksamheten med JAS 39 Gripen vid F21 f. o. m. år 2013 till början av 2016. Arbetet avgränsas till dessa avvikelserapporter.
Analys
Rapporterat fel i varje avvikelserapport klassificerades i lämplig kategori i modellen HFACS-ME. Data i en avvikelserapport samt de kommentarer som lämnats på rapporten från samtliga inblandade lästes igenom noggrant och avvikelsen kategoriserades utifrån Försvarsmaktens händelsekod, alltså vad för typ av händelse som hade skett.
För att fastställa om någon mänsklig faktor hade bidragit till avvikelsen användes flera metoder. När en händelse blivit kategoriserad under ”Maintainer Acts” eller ”Maintainer Condition” enligt HFACS-ME ansågs en mänsklig faktor föreligga. När kommentarer om en avvikelse indikerade att händelsen påverkats av brister i underhållspersonalens minne, omdöme eller av stress klassificerades avvikelsen som orsakad av mänskliga faktorer, även om annan information i rapporten inte klart angav var i HFACS-ME som avvikelsen hörde hemma.
Varje avvikelse klassificerades i endast en kategori enligt HFACS-ME. Det blev den kategori som berörde den viktigaste orsaksfaktorn bakom händelsen. Under analysen fördes anteckningar för att senare kunna utveckla och anpassa HFACS-ME vid behov. Fortlöpande jämförelse mellan HFACS-ME och avvikelserapporterna krävdes för att tydligt se vad som saknades i nuvarande modell. Rapporteringssystemet för avvikelser analyserades samtidigt, också med syfte att identifiera svagheter och möjligheter till förbättringar.
Kategoriseringen av avvikelserna skedde i ett flertal steg. HFACS-ME är uppbyggt med rubriker och underrubriker i tre steg för att kunna få en preciserad överblick av problemet. Till exempel om en ansvarig felbedömer distansen mellan en bärgningsbil och en flygplansvinge kategoriseras detta agerande som ”Maintainer Acts” – ”Error” – ”Judgement”. Vidare kategoriserades avvikelserna i grupper där mänskliga faktorer var närvarande eller inte samt hur allvarlig händelsen var.
Varje avvikelse kategoriserades av Försvarsmakten under koder av händelser för att identifiera till exempel FOD (Foreign Object Damage) eller Kollision vid bogsering. Försvarsmaktens interna koder studerades av författaren i syfte att utforma nya möjliga koder och kategoriseringar till HFACS-ME-modellen samt Försvarsmaktens interna system för att effektivisera processen vid avvikelsehantering.
Vid jämförelsen av data med HFACS-ME utgick författaren ifrån vad Försvarsmaktens interna utredning hade kommit fram till och gjorde därefter en analys av problemet och händelserna så som rapportören hade beskrivet dem. Ytterligare kommentarer gavs om författaren ansåg det nödvändigt. Se bilaga 1 för en detaljerad beskrivning av hur författarens kategorisering såg ut.
Resultatet skapades genom att kombinera den information som kumulerats genom arbetets gång.
Resultat
Kategoriseringen av avvikelser med HFACS-ME visar att även om 98% av avvikelserna kunde kategoriseras fanns det tendenser till att avvikelser hamnade i kategorier som inte var helt passande då kategorier som specifikt behandlade avvikelsen inte existerade i HFACS-ME-systemet. En brist i HFACS-ME är att alla felaktigheter antas ske internt i företaget. Det finns inget tydligt sätt att kategorisera fel som sker utanför den egna organisationen. Kategorisering av fall som berör något utanför verksamheten sorteras som organisationsmisstag och
”Inappropriate Processes”, vilket inte ger en korrekt bild av problemet. I de fall där leverantörer felmärker en produkt är det svårt att förklara varför ett problem har uppstått eftersom det ser ut som om felet ligger inom den egna organisationen. Det gör i sin tur att man ser problem som inte organisationen själv kan åtgärda. Management Conditions är en viktig del i HFACS-ME-systemet men det är lätt hänt att för många felhandlingar hamnar inom denna kategori. Därför är det värt att expandera modellen med externa faktorer för att få en tydligare överblick och bättre förklara varför utrustning inte är brukbar i vissa fall.
Analysen gav följande procentuella fördelning av avvikelser på nivå 1:”Management conditions” 32,3%, ”Maintainer Conditions” – 10,5% , ”Working conditions” – 24%
,”Maintainer Acts” – 34,4%. Resterande två procent kunde ej kategoriseras. Tabell 1 visar den procentuella andelen avvikelser på de tre nivåerna av HFACS-ME-kategorier.
Tabell 1
Fördelning av avvikelser på HFACS-ME-kategorier (%).
Nivå 1 Nivå 2 Nivå 3 % Antal
Management Conditions (32,3%)
Organizational
(26,5%) Inappropriate Processes Inadequate Documentation Inadequate Design Inadequate Resources 10.3% 11.3% - 4.9% 21 23 0 10 Supervisory
(5,8%) Inadequate Supervision Inappropriate Operations Uncorrected Problem Supervisory Misconduct 4.9% - 0.9% - 10 0 2 0 Maintainer Conditions (10,5%) Medical (1,8%) Crew Coordination (4,4%) Readiness (4,3%)
Adverse Mental State Adverse Physical state Physical/mental Limitation Inadequate communication Inadequate Assertiveness Inadequate Adapts/flexibility Training/Preparation Certification Infringement 1.4% 0.4% - 4.4% - - 3.9% - 0.4% 3 1 0 9 0 0 8 0 1
(Forts. tabell 1) Working Conditions (21,2%) Maintainer Acts (34,4%) Environment (0,9%) Equipment (19,9%) Workspace (0,4%) Error (22,5%) Violation (2.9%) Unidentified Level (9,4%) Inadequate Lightning/light Unsafe Weather/Exposure Unsafe Environmental Hazards Damage/unserviced Unavailable/Inappropriate Dated/Uncertified Confining Obstructed Inaccessible Attention/Memory Knowledge/Rule based Skill/Technique Based Judgement/Decision –making Routine Infraction Exceptional Flagrant - - 0.9% 7.9% 9.9% 1.9% - - 0.4% 13.3% 2.4% 4.9% 1.9% - - 2.9% - 9.4% 0 0 2 16 20 4 0 0 1 27 5 10 4 0 0 6 0 19
Figur 7 visar fördelningen av avvikelser på nivå 1 grafiskt. Resultatet liknar det som Schmidt et al. (2000) erhöll där ”Management Conditions” och ”Maintainer Acts” var vanligast.
Figur 8. Andelen avvikelser (%) där mänskliga faktorer var anledningen till avvikelsen (Bilaga
1).
Figur 9. Antalet gånger koder har använts för att kategorisera händelser i Försvarsmaktens
avvikelserapporter.
Som tidigare nämnt kategoriserades avvikelser som mänskliga fel beroende på kommentarer från Försvarsmaktens utredning samt vilken HFACS-ME-kategori de hamnade inom. Lite över
hälften av avvikelserna orsakades av mänskliga faktorer (Figur 8). Resultatet diskuteras i detalj i resultatdiskussionen.
Försvarsmaktens interna system använder koder för att snabbare få en bild av problemet. Figur 9 visar samtliga koder som använts under de tre åren. Händelsekod 90, ”Övrigt, Ej specificerat”, är kraftigt överrepresenterad. Totalt 158 av 202 (78%) av avvikelserna har kodats som ospecificerad händelse. Överrepresentationen av Kod 90 är problemet som rapporten är ämnad att åtgärda. Överrepresentationen resulterar i skev överblick över områden som kräver förbättring och resurser kan investeras på fel åtgärder. Det blir svårt att se tydligt var åtgärder behövs då en stor majoritet är ospecifika händelser. Inom samma händelsekod förekommer allt ifrån felmärkt utrustning till tappad utrustning vid flygning.
Försvarsmaktens samtliga koder är följande:
Figur 10. Procentuell fördelning av förekomst av koder i Försvarsmaktens avvikelserapporter.
Kod Händelse 10 KOLLISION FPL-FORDON 11 KOLLISION FPL-UTRUSTNING 12 KOLLISION FPL-BYGGNADER/PORTAR 13 KOLLISION FPL-FPL 14 KOLLISION FPL-PERSON 20 TAPPAD/SAKNAD/OLÅST LUCKA 21 FOD 22 OFULLSTÄNDIG TANKNING 23 OFULLSTÄNDIG LADDNING/PLUNDRING 24 TAPPAD UTRUSTNING 25 PERSONSKADA 90 ÖVRIGT EJ SPECIFICERAT
Tabell 1 samt Figurer 7-10 refererar till data i Bilaga 1. Resultatet i Bilaga 1 är grunden till både utvecklingsförslag och slutsatser kring underhållsarbetet som presenteras under nästa rubrik. Problemet är att varken Försvarsmaktens system eller HFACS-ME är kapabla till att kategorisera samtliga avvikelser. Händelsekod ”90” blir således problematisk då artskilda händelser klumpas ihop, vilket leder till ett försvårat förbättringsarbete.
Ytterligare fynd som gjordes under analysen var de inkonsekventa angivelserna av allvarlighet hos avvikelserna. Inte mindre än 19 av de 202 avvikelserna bör i författarens tycke uppgraderas till kategorin ”tillbud” alternativt ”allvarligt tillbud”.
Slutsats och förslag
Externa faktorer befinner sig utanför organisationens kontroll och förbättringsarbetet försvåras. Leverantörsfaktorer har kategoriserats som olämpliga processer i organisationen. En överblick över hur många och vilka avvikelser som tillskrivs leverantörer och utomstående faktorer är en viktig förutsättning för att kunna se över partnerskap och de krav man skall ställa på leverantörer.
Analyserna ger förslag på utvidgning av HFACS-ME med fyra externa faktorer som sorterar under grenen ”Management Conditions”:
• External Factors – Supplier – Incorrect Materials
Exempel på användningsområde: Då en leverans innehåller fel typ av mutter. • External Factors – Supplier – Incorrect information
Exempel på användningsområde: En manual levereras som inte längre är aktuell. • External Factors – Information – Dates
Exempel på användningsområde: Ett paket skruvar har två olika utgångsdatum. • External Factors – Information – Incorrect label
Exempel på användningsområde: Fel skruvar med rätt etikett.
Externa faktorer behandlar leveranser av verktyg, maskinutrustning, manualer, etc. Felhandlingar som rör material som införskaffas genom externa källor skall kategoriseras i någon av de fyra kategorierna.
Tillägget ”Distribution of Information” inom ”Management Conditions” valdes för att inkludera informationsspridning och rutinändring. Detta omfattar samtliga delar av samarbetet inom flygplansunderhåll på basen:
• Management Conditions – Organizational – Distribution of Information Användningsområde: Tekniker har inte tagit del av senaste informationen angående ny rutin
vid ett möte på grund av frånvaro.
Den utökade modellen ges namnet HFACS-SAFE (Human Factors Analysis & Classification system – Swedish AirForce Extension) (Figur 11).
Figur 11. Struktur hos HFACS-SAFE
I Försvarsmaktens nuvarande kodsystem finns fem koder för olika typer av kollisoner där flygplan är inblandat. De koderna/händelsetyperna skulle kunna slås samman till en utan större förlust av förutsättningar för åtgärder, samtidigt som nya kategorier kan införas utan att kodsystemet blir för omfattande. Den sammanslagna kategorin kunde betecknas ”Kollison flygplan vid bogsering”. Nya koder kunde införas för: dokumentationsfel, rutin/manualbrist och fel från leverantör.
Tabell 2 visar de nya kategorier som Försvarsmakten kan använda sig av. Förslaget kan jämföras med tabell 1 som visar de nuvarande kategorierna.
Målet med de nya koderna är att få en bättre överblick vart problemen uppstår utan att systemet behöver för många kategorier. För att förtydliga skall inte händelsekod 90 tas bort från systemet, men användningen av koden förväntas minska.
Tabell 2
Nya händelsekoder för avvikelserapportering
Kod Händelse
10 KOLLISION FPL VID BOGSERING 12 DOKUMENTATIONSFEL 13 RUTIN/MANUALBRIST 14 FEL FRÅN LEVERANTÖR 20 TAPPAD/SAKNAD/OLÅST LUCKA 21 FOD 22 OFULLSTÄNDIG TANKNING 23 OFULLSTÄNDIG LADDNING/PLUNDRING 24 TAPPAD UTRUSTNING 25 PERSONSKADA 90 ÖVRIGT EJ SPECIFICERAT
Diskussion
Metoddiskussion
Försvarsmakten använder avvikelserapporteringen i lärande syfte och är inte intresserade av att peka ut ansvariga personer. Detta gör att rapporterna är objektiva och fokuserar på vad som hänt och vad som kan förbättras för att undvika avvikelsen i framtiden. Ytterligare är många av de avvikelserapporterna skrivna då en tekniker upptäcker ett problem som skett vid en tidigare service vilket försvårar arbetet att bestämma närvaron av mänskliga faktorer. Flera rapporter var svåra att kategorisera. Vid till exempel upptäckten av lösa skruvar i flygplanet kan en tekniker helt enkelt ha missat att skruva dit dem, men även vibrationer kan ha orsakat att skruvarna kommit lös. Dessa typer av rapporter var svåra att kategorisera då det kunde röra sig om mänskliga faktorer eller svagheter i material.
HFACS-ME-systemet är lätt att använda för nybörjare och även om de existerande modellerna inte kan omfatta alla faktorer inom specifika arbetsplatser kan en majoritet av händelser kategoriseras. Klassifikationssystemet fungerar utmärkt som ett övergripande ramverk men brister när avvikelser behöver specificeras ytterligare. Exempel på denna problematik finner vi när dokumentationen brister eller när leverantörer skickar skadat eller felaktigt material.
Anledningen till att ”Working Condition” var relativt vanlig kan vara en skillnad mellan författarens tolkning av kategorin och en mer HFACS-erfaren bedömares tolkning. Metoden att inte bara kategorisera verktyg och liknande inom ”Equipment” utan även övrig utrustning så som muttrar och skruvar skiljer sig från tidigare HFACS-ME-studier. HFACS-SAFE bör adressera detta med hjälp av ”External factors”.
Mänskliga faktorer var frånvarande i 42% av fallen vilket är en ovanligt stor andel i en HFACS- studie. Anledningen till detta är att författaren sökte efter bevis bortom allt tvivel att mänskliga faktorer hade bidragit på ett negativt sätt. Rapporterna var skrivna så att medarbetare eller underordnade inte skulle pekas ut som vållande och det kunde göra det svårt att urskilja om mänskliga faktorer varit verksamma.
Författaren försökte kategorisera in samtliga avvikelser i HFACS-ME för att testa modellens styrka. Detta medförde att vissa avvikelser kategoriserades in där de ”passade bäst”. Författaren ser det som ett misstag att både försöka hitta brister i HFACS-ME och försöka kategorisera samtliga avvikelser. Analysen blev på så sätt kontraproduktiv och resultatet påvisar inte ett lika stort behov av en ny HFACS-modell som annars kunnat bli fallet.
Författaren har ingen tidigare erfarenhet av att arbeta med HFACS-modeller vilket är en möjlig begränsning men påverkade troligen inte resultatet på något signifikant sätt.
Resultatdiskussion
HFACS-ME var effektivt för att få en klar bild över varför avvikelser händer. Dock är fördelarna begränsade till hur rapportering av avvikelse är utformad. Lyckligtvis var de avvikelserapporter som F21 bidrog med, mycket detaljrika och relevant information gavs i de allra flesta av rapporterna, vilket visas av att över 98% av de 202 rapporterna kunde kategoriseras in i HFACS-ME.
Norrbottens flygflottilj schemalägger mellan 2000 – 3000 flygningar varje år, vilket innebär att det genomfördes ca 9000 flygningar under den tidsperiod som avvikelserapporterna gjordes (Ruuth, P., personlig kontakt). Avvikelser sker i en mycket liten utsträckning vilket påvisar att det arbete som redan utförs av Försvarsmakten är mycket bra och präglas av god uppmärksamhet och stor noggrannhet. Avvikelserapporterna tyder på att det är just teknikernas uppmärksamhet som oskadliggör potentiella risker med ursprung i latenta felhandlingar. Dock kräver rapportens natur att de fåtaliga bristerna lyfts fram och rapporten ger därför ett negativt intryck av verksamhetens kvalité. Helheten i Försvarsmaktens redan väl fungerande underhållsarbete framgår inte utan fokus har lagts på att förbättra förståelsen för de fåtaliga avvikelser som sker. James Reason (1990) påpekade också att korrekt handlande sker i mycket större utsträckning än felhandlingar.
Den överväldigande majoriteten av felen inom Försvarsmakten är latenta, vilket betyder att felhandlingar under tidigare service ”ligger och väntar” på att orsaka olyckor. Författarens intryck är att många av dessa latenta avvikelser upptäcks.
Analysen gav ett antal resultat där förbättringsområden snabbt kunde identifieras för både HFACS-modellen och Försvarsmaktens interna system. Produktions- och leveransfel finns inte i HFACS-ME utan måste därför kategoriseras in som organisationsproblem där olämpliga processer sker. Ytterligare problem uppstod där otydlig, motstridig eller felaktig information visades i form av manualer eller datum på materialförpackningar. Fel datum eller två olika datum på skruvar och andra typer av material kan ha mycket allvarliga konsekvenser och är ett återkommande problem i avvikelserapporterna.
Bedömningen av allvarlighet var inkonsekvent i avvikelserapporterna. Det bör finnas ett tydligt ramverk där exempelvis skador på material eller medarbetare alltid kategoriseras som tillbud. Resultatet visade att 19 av 202 avvikelser kategoriserades som tillbud eller allvarligt tillbud. Analysen identifierade dock ytterligare 19 avvikelserapporter med samma karaktär som tidigare tillbud som inte var kategoriserade som det. Allvarligheten bör höjas på dessa avvikelser på grund av de potentiella risker som avvikelserna medförde. Ytterligare anledningen till att de bör uppgraderas är antalet flygtimmar som flygplanet loggat med avvikelsen (till exempel FOD) eller att personer eller material har skadats under en underhållsprocess. Det är relevant att förespråka en systematik för samtliga avvikelser, inte minst inom HFACS-arbetet och även i resterande delar av rapporteringarna.
Resultatet av analysen visar brister i HFACS-ME-systemet vid just denna arbetsplats. Rapportens huvudsyfte var att utföra en uppgradering av HFACS-ME som skulle behandla faktorer som saknas i det nuvarande modellsystemet. Då all data var från en och samma arbetsplats är det svårt att säga med säkerhet att HFACS-ME har en tendens att brista i dessa kategorier på andra arbetsplatser eftersom arbetet och avvikelser kan skilja sig åt. Det är emellertid intressant att dokumentation av materials utgångsdatum inte finns med och avvikelsen passar inte in på bristande information. Rapporten ser svagheter i den typen av kategorier då det blir för brett och man vet inte vad som skall åtgärdas. Är det dålig dokumentation i form av rutiner, manualer eller är dokumentationen tvetydig när det gäller datum?
Eliminering av mänskliga faktorer vid mänskligt arbete är en svår uppgift. Vad som bevisligen har varit en bra strategi för att individer skall lära känna sina egna begränsningar är att informera om dem. Vid exempelvis hanterande av ”Bias” eller patologier ser vi att information om anledningar och egenskaper hos dessa fenomen kan få dem att minska i förekomst (Wickens & Hollands, 1999). Genom att informera om inkapsling vid stress kan individen själv påminna sig själv om effekterna av stress och identifiera och påverka sin situation på ett konstruktivt sätt. Informationsbehandlingsprocessen är en bra utgångspunkt vid arbete med säkerheten på arbetsplatsen. Informera tekniker att man ska undvika konversation medan man utför en process i arbetet för att vara säker på att inte informationsprocessen brister. Användningen av klassifikationssystem är ytterligare ett viktigt stöd för förståelsen av mänskliga felhandlingar. Dokumentera var det brister och försök adressera problem utifrån data. Det är mycket svårt att få en arbetsplats helt fri från mänskliga felhandlingar, men att informera angående problem som har hög frekvens och människans svagheter vid informationsbehandling är en bra början. Vidare ska organisationen systematiskt arbeta med kategoriseringssystem då förståelsen av orsaker till felhandlingar kräver ett kontinuerligt arbete med relevanta modeller. Det systematiska arbetet med både HFACS-modeller och teorier som ”Dirty Dozen” är vitala förutsättningar för en säker arbetsplats.
Vidare forskning
Vidare forskning om samtliga HFACS-modeller behövs för att upptäcka både deras styrkor och svagheter, men också för att få en struktur på avvikelser vid en arbetsplats. HFACS-modellen som föreslagits i denna studie bör granskas och dess användbarhet bör granskas i en framtida studie, alternativt användas direkt i arbetet med flygplansunderhåll.
Referenser
Baysari, M. T., McIntosh, A. S., & Wilson, J. R. (2008). Understanding the human factors contribution to railway accidents and incidents in Australia. Accident Analysis And
Prevention, 40, 1750-1757. doi:10.1016/j.aap.2008.06.013
ElBardissi, A. W., Wiegmann, D. A., Dearani, J. A., Daly, R. C., & Sundt, I. M. (2007). Application of the Human Factors Analysis and Classification System Methodology to the Cardiovascular Surgery Operating Room. The Annals Of Thoracic Surgery, 83, 1412-1419. doi:10.1016/j.athoracsur.2006.11.002
Groome, D. & Brace, N. (2013). An introduction to cognitive psychology: processes and disorders. (Third edition.) London: Psychology Press.
Lenné, M. G., Salmon, P. M., Liu, C. C., & Trotter, M. (2012). A systems approach to accident causation in mining: An application of the HFACS method. Accident Analysis And
Prevention, 48(Intelligent Speed Adaptation + Construction Projects), 111-117.
doi:10.1016/j.aap.2011.05.026
Madigan, R., Golightly, D., & Madders, R. (2016). Application of Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) to UK rail safety of the line incidents. Accident Analysis And
Prevention, 97, 122-131. doi:10.1016/j.aap.2016.08.023
Schmidt, J. K., Lawson, D., & Figlock, R. (2000). Human factors analysis & classification
system-maintenande extenstion (HFACS-ME) Review of select NTSB maintenance mishaps: an update. FAA.
Reason, J. (1990). Human error. Cambridge: Cambridge Univ. Press.
Reason, J. (1990). The Contribution of Latent Human Failures to the Breakdown of Complex Systems. Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological
Sciences, 327(1241), 475-484. Retrieved from http://www.jstor.org/stable/55319
Reason, J. & Hobbs, A. (2003). Managing maintenance error: a practical guide. Aldershot: Ashgate. Shappell, S., & Wiegmann, D. (1996). U. S. NavalAviation mishaps 1977-92: Differences betweensingle- and dual-piloted aircraft. Aviation, Space,and Environmental Medicine, 67, 65-69. Wickens, C. D. & Hollands, J. G. (1999). Engineering psychology and human performance. (3. ed.) Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.
Wiegmann, D. A., & Shappell, S. A. (2001). Human error analysis of commercial aviation accidents: Application of the Human Factors Analysis and Classification System
Bilaga 1.
Avvikelse År Kategori Mänsklig faktor HFACS-ME Allvar Ytterligare kommentarer
2013
Överskriden TS deflektor 90 Ja Maint cond-medical-mental ÖDS Inget att tillägga
FOD Cenrtalt apprum 21 Ja Maint Acts-? ÖDS Inget att tillägga
Trasigt verktyg 24 Nej WC-Equip-Dmg ÖDS Inget att tillägga
Kalendertidsrutin ? Nej Manage cond-org-inadeq res ÖDS Inget att tillägga Lösa skruvar på panel i kabin 90 Ja Maint acts-Error-Att/mem ÖDS Inget att tillägga
Färgskrap primärdetalj 90 ? Maint Acts-? ÖDS Oklara detaljer. Möjlig mörkning av skada vid taxning Bakre motorfäste 90 Ja Manage cond-sup-Inadeq Sup ÖDS Inget att tillägga
Beträdande av motorriskzon 90 Ja Maint acts-violation/judgment ÖDS Möjligt Tillbud Felaktig AMP03 90 Nej Manage cond-org-inadeq doc ÖDS Felaktig information Ej monterat magasin BOY403 90 Ja Maint cond-CC-inadeq comm ÖDS Inget att tillägga Oljig hinna på huv 90 Nej WC-Equip-Inapp ÖDS Inget att tillägga Felmonterade axelremmar 90 Ja Manage cond-Sup-Inadeq sup Tillbud Inget att tillägga Flygande bricka 21 Nej WC-Equip-unserviced ÖDS Slitage av mtrl Felmonterade axelremmar 90 Ja Maint cond-Readiness-Training Tillbud Inget att tillägga APU-Bränslespridare 90 Ja Maint acts-Error-Skill ÖDS Inget att tillägga
Löst Kablage 16 RA frisian Flag 90 ? ? ÖDS Oklara Detaljer
Felmodifierad stol 90 Ja ? ÖDS Utomstående faktorer, Felaktighet hos leverantör. FPL 223 lösa skruvar Hö noshjulsnav 90 Ja Maint acts-error-? ÖDS Inget att tillägga
Ej ansluten kablage MIDS 90 Ja Maint acts-Error-Att/mem ÖDS Ovan montering Hantering flygklocka 90 Nej WC-Equip-Dmg ÖDS Inget att tillägga Hantering av rep på dräktprovare 90 Ja Maint cond-CC-inadeq comm ÖDS Oklara rutiner Flytväst 210 90 Ja Maint cond-Readiness-Training Tillbud Inget att tillägga
Missad låsning av klart visir 90 Nej Manage cond-Org-Inadeq res ÖDS Både mtrl och Mänskliga faktorer kan vara bidragande faktorer Ej aktiverad nödsändare 90 Ja Maint cond-Readiness-Training Tillbud Inget att tillägga
G-dräkt 97c Uh-märkning mm 90 Ja Maint acts-Error-Mem ÖDS Inget att tillägga Ej åtdragen skruv lucka B207 21 Ja Manage cond-Sup-Inadeq sup ÖDS Inget att tillägga
Öppen o-ringsförpackning 90 Nej Manage cond-Org-Inadeq res ÖDS Återkommande problem, utanför FMs makt Felaktig hanterande av precisionsvåg 90 Ja Maint cond-Readiness-Training ÖDS Inget att tillägga
Ej korrekt åtdragen svivvel frisian flag 90 Ja Maint acts-Error-Att/mem ÖDS Inget att tillägga
Förorenade oxygen mask 90 Ja Maint cond-CC-inadeq comm Tillbud Möjligt ATB pga ekonomisk skada + riskerande av hälsa/liv
Gummiplugg iso 97 90 Nej WC-Equip-Dmg ÖDS Möjligt Tillbud
Trasig Flygpenna 90 Nej WC-Equip-Inapp ÖDS Inget att tillägga
Löst skydd framför SI fpl 266 90 Ja Maint acts-Error-Skill ÖDS Inget att tillägga
Klistermärke i landställsutrymme 21 Ja ? ÖDS Utomstående faktorer
FOD i Centralt apparatrum 21 Ja Maint acts-Error-Att/mem ÖDS Inget att tillägga
Lån av O-ring från U-E 90 Nej WC-Equipment-Inapp ÖDS Utomstående faktorer hos SAAB
Klistermärke i landställsutrymme 21 Ja ? ÖDS Utomstående faktorer
Tätringsförpackning med flera utgångsdatum 90 Nej Manage cond-Org-Inadeq doc ÖDS Informationsbrist, Utanför FMs makt Skada lanställslucka vid nedsänkning från domkraft 90 Ja Maint acts-Error-Judgement ÖDS Inget att tillägga
Lös slangklämma till gummiskarv i miljöpacken 90 Ja Maint acts-Error-knowladge ÖDS Möjligt Tillbud
Lagringstid utgången på tätlist vid leverans 90 Nej WC-Equip-Dated ÖDS Fel från Leverantör, Utanför FMs makt
Lösa skruvar i kabin 90 ? WC-Equip-? ÖDS Inget att tillägga
FOD i APU utrymme 21 Nej WC-Equip-Inapp ÖDS Inget att tillägga
Tätning med osäker lagringstid 90 Nej WC-? ÖDS Otydlig informaiton Ej åtdragen skruv på balk 2 90 Ja Maint acts-Error-skill ÖDS Inget att tillägga Förlorad kolfiberfillet vid flygning 90 Ja Manage cond-sup-Inadeq Sup ATB Inget att tillägga Felmonterad retentionstrap 90 Ja Maint cond-medical-mental Tillbud Inget att tillägga
Ej godkänt hydraulprovaggregat 90 Ja Maint acts-? ÖDS Möjligt Tillbud, Felplacerat mtrl Ej monterade jordfläter 90 Ja Maint acts-? ÖDS Möjligt tillbud
Rött FPL i FENIX flög 90 Nej Manage cond-Org-Inadeq doc ÖDS Inget att tillägga FOD i kabin 21 Ja Maint acts-Error-Attention ÖDS Inget att tillägga FOD i kabin 21 ja Manage cond-Org-Inadeq res ÖDS Inget att tillägga Läckage APU oljefilter 90 Nej Manage cond-Org-Inadeq res ÖDS Inget att tillägga Felaktig låsning huvudbroms 90 Ja Maint cond-Readiness-Training ÖDS Inget att tillägga
Tappad RB74 24 Ja Maint cond-Medical-Physical Tillbud Inget att tillägga Balkkrut saknas i balkläge 3 19 Ja Maint acts-Error-Att/mem ÖDS Inget att tillägga Felbetéende på airslide FVÖ 90 Ja Maint acts-violation-Except ÖDS Utomstående faktorer RGL ljus överkört 90 Nej Manage cond-Org-Inadeq res ÖDS Inget att tillägga Felsökning MIDS 90 Ja Maint Acts-Error-Attention ÖDS Inget att tillägga Störande brus på slingan 90 Nej WC-Equip-Inapp ÖDS Inget att tillägga Går ej att sakra stol enl FF 90 Ja Maint acts-Error-Skill ÖDS Inget att tillägga
61
Avvikelse Kategori HF HFACS-ME Allvar Ytterligare kommentarer
2014
DA Bas FVÖ-14 Trippelsäkring 90 Ja Maint acts-Error-Attention ÖDS Inget att tillägga Saknade publikationer 90 Nej Manage cond-Org-Inadeq doc ÖDS Inget att tillägga Dåliga endoskop utrustningar 90 Nej WC-Equip-Inapp ÖDS Inget att tillägga Våda utlösning balkkrut vid test 90 Ja Maint acts-Error-Mem ÖDS Inget att tillägga
DA-Bas brister i hantering och förvaring av flyg-mtrl 90 Ja Maint cond-CC-Inadeq comm ÖDS Skada av mtrl, Möjligt tillbud Trasig momentnyckel 90 Nej WC-Equip-Inapp ÖDS Inget att tillägga
Felaktig föreskrift MG32 90 Nej Manage cond-Org-Inadeq doc ÖDS Inget att tillägga Kronskylt för o-ring felaktig 90 Nej Manage cond-Org-Inadeq doc ÖDS Inget att tillägga Nära att erforderliga kontroller missats 90 Nej Manage cond-Org-Inadeq doc ÖDS Inget att tillägga FPL inbogserat i hangar med monterade motmedel 23 Ja Maint acts-Error-Mem ÖDS Inget att tillägga
Avskjuvad 0-ring 90 Nej WC-Equip-Dmg ÖDS Inget att tillägga
Felaktiga föreskrifter låstråd till Clear AC lock 90 Nej Manage cond-Org-Inadeq doc ÖDS Inget att tillägga
Täckfärg med utgången lagringstid levererad 90 Nej WC-Equip-Dated ÖDS Utomstående faktorer, Felaktighet från leverantör FOD Från växellådeutrymme 21 Ja Maint acts-Error-Attention ÖDS Inget att tillägga
Missad kontroll av brytaren FUEL i baksits 90 Ja Maint acts-Error-Attention ÖDS Inget att tillägga
Felaktig konfig på flygplan från fabrik 90 Nej Manage cond-Org-Inadeq res ÖDS Utomstående faktorer, Felaktighet från leverantör O-ring med fel diameter 90 Nej Manage cond-Org-Inadeq doc ÖDS Felaktig information
Täckfärg med utgången kalendertid inlev till förråd 90 Nej Manage cond-Org-Inapp pro ÖDS Utomstående faktorer, Felaktighet från leverantör Magasin BOY403/4 ej monterat vid flygning 23 Ja Maint cond-CC-Inadeq comm ÖDS Inget att tillägga
PAO-slangar 90 Ja Maint acts-Violation-Except ÖDS Inget att tillägga Ej anslutna PAO-slangar 90 Ja Maint acts-Violation-Except ÖDS Inget att tillägga
Detalj från GKN satt kvar på motor vid leverans 90 Ja Manage cond-Org-Inapp pro ÖDS Utomstående faktorer, Felaktighet från leverantör Trasig luftpåfyllningsvagn 90 Ja Maint acts-Error-Judgment ÖDS Skada av hörsel, Tillbud
FOD i luftintag i FPL 21 Ja Maint acts-Error-Att/mem ÖDS Inget att tillägga Trasig trippelsäkrning 90 Nej WC-Equip-Dmg ÖDS Möjligt Tillbud Vajer AC-portion felmonterad 90 Ja Maint acts-Violation-Except ÖDS Inget att tillägga
O-Ring med utgången kalendertid i förråd 90 Nej Manage cond-Org-Inadeq doc ÖDS Förvirrande och motsägande information, Möjligt fel av leverantör Kablar feldragna sitsomställare 90 Ja Manage cond-Sup-Inadeq sup ÖDS Inget att tillägga
Frågor kring förvaringen av mtrl levererat till förråd 90 Nej Manage cond-Org-Inapp pro ÖDS Inget att tillägga Låsvätska felaktigt spärrad i PRIO pga kassaktion 90 Nej Manage cond-Org-Inadeq doc ÖDS Varierande information
Smörjfett medutgånget datum levererat tillförråd 90 Nej Manage cond-Org-Inapp pro ÖDS Utomstående faktorer, Felaktighet från leverantör Facklor och remsor ej monterad vid start 23 Ja Maint acts-Error-Mem ÖDS Möjligt Tillbud
Bogserskada vid utbogsering från hangar 11 Ja Maint acts-Error-Skill ÖDS Inget att tillägga Felladning av länk 16 90 Ja WC-Enviroment-? ÖDS Stökig arbetsplats Beställning av tejp M7175-6621600 90 Nej WC-Equip-Dated ÖDS Inget att tillägga Upplåsningsdon utan skjuvtråd 90 Ja Maint acts-Error-? ÖDS Inget att tillägga Felaktig knut samt utebliven låsning på Ö-Jacka 90 Ja Maint acts-Error-Rule ÖDS Inget att tillägga Flygutrustning på vift 90 Ja Maint cond-Readiness-Training ÖDS Inget att tillägga Urladdat nödsändarbatteri 1 90 Nej WC-Equip-Dmg Tillbud Inget att tillägga Urladdat nödsändarbattare 2 90 Nej WC-Equip-Dmg Tillbud Inget att tillägga Monteringsfel GPS kablage 90 ja Maint acts-Error-Knowladge ÖDS Inget att tillägga
Felaktig tätbricka 90 Nej Manage cond-Org-Inapp pro ÖDS Utomstående faktorer, Felaktighet från leverantör Isoleringsdräkt 97 limfog 90 Ja Maint acts-Error-Skill ÖDS Inget att tillägga
Felsatt vajer till spinnspö övn IAM 90 Ja Maint acts-Error-Skill ÖDS Bristfälliga dokument Ej genomfört beställt UH 90 Nej Manage cond-Org-Inapp pro Tillbud Inget att tillägga
Felaktig låsning raketstol 90 Ja Manage cond-Org-Inapp pro ÖDS Möjligt Tillbud, Utomstående faktorer
FOD penhållare 21 Nej WC-Equip-Inapp ÖDS Inget att tillägga
Saknad låspinne 90 Nej WC-Equip-Inapp ÖDS Inget att tillägga
Skadade bussningar FPU 90 Nej WC-Equip-Dmg ÖDS Inget att tillägga Ingen tillgång till FCHM 90 Nej Manage cond-Org-Inadeq res Tillbud Möjligt Tillbud Fastlödd plinskruv landningsljus 90 Nej WC-Equip-Dmg ÖDS Inget att tillägga
Repad huv vid probkontroll 90 Ja Maint acts-Violation-Except ÖDS Skada av mtrl, Möjligt tillbud
Trasig loggbok 21 Nej WC-Equip-Dmg ÖDS Inget att tillägga
Märkning brandsläckare 90 Nej Manage cond-Org-Inadeq doc ÖDS Varierande information RR-fel avbrott i jord ill PAU 90 Nej WC-Equip-? ÖDS Inget att tillägga
Felaktig tätbricka 90 Nej Manage cond-Org-Inapp pro ÖDS Utomstående faktorer, Felaktighet från leverantör EWS optokabel FPL 265 90 Ja Maint acts-Error-Skill ÖDS Inget att tillägga
Leverans av felaktig och omärk pinbullt 90 Nej Manage cond-Org-Inapp pro ÖDS Utomstående faktorer, Felaktighet från leverantör Tappad ventilhatt luftflaska 227L 24 Ja Manage cond-Org-Inapp pro Tillbud Inget att tillägga
AKAN klick am 90 Nej WC-Equip-Dmg ÖDS Inget att tillägga
Felmärkning o-ring 90 Nej Manage cond-Org-Inadeq doc ÖDS Inget att tillägga FOD hittad betong på flygplats i hangaren 90 Nej WC-Enviroment-Unsafe Haz ÖDS Inget att tillägga Motmedel remsfällning BOY 403 90 Ja Manage cond-Sup- Uncorrected ÖDS Inget att tillägga Fästa bromsslansstyrning 90 Ja Maint acts-Error-Skill ÖDS Inget att tillägga Tändstift op fel plats i motor RM12 90 Ja Maint acts-Error-Attention ÖDS Inget att tillägga Felmonterad rem skärmpacke 90 Nej Manage cond-Org-Inadeq doc ÖDS Inget att tillägga Bytt ACP i fel flygmaskin ? Ja Maint acts-Error-Attention ÖDS Inget att tillägga Trasigt munstycke gasflaskkärra 90 Nej WC-Equip-Inapp ÖDS Inget att tillägga
Märkning kabin stämmer inte med loggbok 90 Ja Manage cond-Org-Inadeq doc ÖDS Felaktig dokumentation och information Märkning i kabin stämmer ej med loggboken 90 Ja Manage cond-Org-Inadeq doc ÖDS Felaktig dokumentation och information FOD i kabin trasig pennhållare 24 Nej Manage cond-Org-Inadeq res ÖDS Inget att tillägga
Missad TR i loggbok 90 Ja Maint cond-CC-Inadeq comm ÖDS Inget att tillägga
Lös strömställare 90 Ja Manage cond-Org-Inapp pro ÖDS Utomstående faktorer, Felaktighet från leverantör Skadat emballage 90 Nej Manage cond-Org-Inapp pro ÖDS Utomstående faktorer
Avvikelse Kategori HF HFACS-ME Allvar Ytterligare kommentarer
2015
Ej godkänt motmedel i beredskapsförråd 90 Ja Manage cond-Sup-Inadeq sup ÖDS Möjligt Tillbud Ficklampa i FPL-Växellådeutrymme 21 Ja Maint cond-Readiness-Infring Tillbud Inget att tillägga WTU ej fastskruvad 90 Ja Maint acts-Error-Attention ÖDS Inget att tillägga Felfungerande gasflaskkärra V2 FPL hjul 90 Nej WC-Equip-Inapp ÖDS Inget att tillägga Borttappat inpasserinskort TRJE 21 Ja Maint acts-Error-Attention ÖDS Inget att tillägga
DMP 39 länkar mm 90 Nej WC-Equip-Dated ÖDS Inget att tillägga
Bristande masterdata tankbil 12 i PRIO 90 Nej Manage cond-Org-Inadeq doc ÖDS Inget att tillägga
Långa ledtider återrapp till FENIX 90 Ja Manage cond-Org-Inapp pro ÖDS Tidsaspekt. Bristande snabbhet från Org. Brister i återrapp genomförda åtg 90 Nej Manage cond-Org-Inapp pro ÖDS Inget att tillägga
Bogtruck 21 Ja WC-Equip-Inapp ÖDS Inget att tillägga
Märkning brandsläckare 90 Nej WC-Equip-Inapp ÖDS Inget att tillägga
Påsar med samma F-bet med olika innehåll ? Nej Manage cond-Org-Inapp pro ÖDS Utomstående faktorer, Felaktighet från leverantör
Silikonsmitta 90 Ja WC-Equip-Inapp ÖDS Inget att tillägga
Säkringspinne balk 1 vänster sida 90 Ja Maint cond-CC-Comm ATB Inget att tillägga Skadade anslutningar IFF 90 Nej Manage cond-Org-Inapp pro ÖDS Inget att tillägga Verktyg för att montera WTU spricker 90 Nej WC-Equip-Dmg ÖDS Inget att tillägga Ej låsta anslutningar till sekvensventil 90 Ja Manage cond-Sup-Inadeq sup ÖDS Inget att tillägga One way transfer valve felmonterad i FENIX 90 Ja Maint acts-Error-Attention ÖDS Inget att tillägga
O-ring fel i saldo 90 Ja Manage cond-Org-Inadeq doc ÖDS Utgivning av information brister Bromskloss som ej är anpassade till JAS 39 Gripen 12 Ja Manage cond-Sup-Inadeq sup ÖDS Varierande information/datum O-ring med samma datum på Mtillv och Mutg 90 Nej Manage cond-Sup-Uncorrected ÖDS Inget att tillägga
Lösa navbultar 90 Ja Maint acts-Error-Skill Tillbud Inget att tillägga Saknad låsning vid byte CVU 90 Ja Maint acts-Error-Attention ÖDS Möjligt Tillbud Saknad trådlåsning 90 Ja Manage cond-Sup-Inadeq sup ÖDS Möjligt Tillbud, skada Klämskada vid frånkoppling av bogstång 25 Ja Maint cond-Readiness-Training ÖDS Inget att tillägga Felmonterad bricka fällstötta nosställ 90 Ja Maint acts-Error-? ÖDS Inget att tillägga Lös klamma i kylpacken ? Nej WC-Workplace-Inaccessible ÖDS Inget att tillägga Lös antennkabel 90 Ja Maint acts-Error -? ÖDS Inget att tillägga
Lös hydraflowklamma 90 Ja Maint acts-Error-? ÖDS Inget att tillägga Motmedel kvar vid inbogsering 23 Ja Maint cond-Medical-Mental ÖDS Inget att tillägga
Hittade penslar i luftintag FPL 276 21 Ja Maint acts-Error-Attention ÖDS Utomstående verkstad var bidragande till FOD BAD DMP 39 länkar mm 90 Nej Manage cond-Org-Doc ÖDS Inget att tillägga
Tappad lucka r219 20 Ja Maint acts-Error-Knowladge ATB Inget att tillägga
Eldavbrott 23 Ja Maint acts-Error-Mem ÖDS Inget att tillägga
Momentdragning motorfäste 90 Nej WC-Equip-Unavail/inapp ÖDS Inget att tillägga Beträdande av primärriskzon under snabbtankning 90 Ja Maint cond-Readiness-Training ÖDS Inget att tillägga BOY 403 Kablage felmonterat 90 Ja Maint cond-CC-Comm ÖDS Inget att tillägga FOD i Bröstblåsa 21 Nej WC-Enviroment-Unsafe haz ÖDS Utomstående faktorer Felmonterat utlösningshandtag 90 Nej WC-Equip-? ÖDS Inget att tillägga FVÖ 15 Däckpåfyllning 90 Nej WC-Equip-Dmg ÖDS Inget att tillägga Borttagning av dokumen FPL status Jas 39 Gripen 90 Ja Manage cond-Org-Inapp pro ÖDS Inget att tillägga Aluplåt från FPL 232 21 Nej WC-Equip-Unserv ÖDS Skadat mtrl pga ålder
Felleverans av M0724 90 Ja Manage cond-Org-Inapp pro ÖDS Utomstående faktorer, Felaktighet från leverantör Felmärkt BALK 3 FPL 286 90 Nej Manage cond-Org-Inadeq doc ÖDS Inget att tillägga
Felmonterad skärmpacke 90 Ja Manage cond-Org-Inadeq doc ÖDS Möjligt tillbud pga flytimmar Saknad o-ring bränslefilter APU 90 Nej WC-Equip-Unserv ÖDS Inget att tillägga
Störning vid mottagning av flygplan 90 Ja Maint cond-CC-Comm ÖDS Utomstående faktorer Skruv hittad i APU utlopp 21 Ja Maint acts-Error-Attention ÖDS Inget att tillägga För många landningar på navhuvudhjul 90 Ja Manage cond-Org-Inadeq doc ÖDS Inget att tillägga Brist på kåtor till LUF system 90 Nej Manage cond-Org-Inapp pro ÖDS Inget att tillägga
Brand i broms 90 Nej WC-Equip-Inapp Tillbud Ingen HFACS-ME kategori som fungerar. Utanför FMs makt Dränerflaska i landställs utrymme 21 Nej Manage cond-Org-Inadeq res ÖDS Informationsgivande faktorer
FOD i FPL 21 Ja Manage cond-Sup-Inadeq sup ÖDS Inget att tillägga Reservmaterialbrister forts 90 Nej WC-Equip-Unavail ÖDS Inget att tillägga Reservmaterialbrister 90 Nej WC-Equip-Unavail ÖDS Inget att tillägga Saknad locking cap för bult balk 2V 24 Nej WC-Equip-Inapp ATB Inget att tillägga 2 27L luftflaskor 90 Nej Manage cond-Org- Inapp pro ÖDS Inget att tillägga Slangkoppelseparation luft påfyllare 25 Nej WC-Equip-Inapp ÖDS Inget att tillägga
Balkar felförvarade och ej säkrade i låda 90 Ja Manage cond-Org-Inapp pro ÖDS Inget att tillägga WTU ej fastskruvad 90 Ja Maint acts-Error-Mem ÖDS Inget att tillägga
60
Avvikelse Kategori HF HFACS-ME Allvar Ytterligare Faktorer
2016
Kortslutning vid mätning i balk 1 90 Ja Maint acts-Error-Judgement ÖDS Möjligt tillbud, skada
FENIX fördröjning av uppdatering 90 Ja Manage cond-Org-Inadeq doc ÖDS Otillförligtligt utfall av data i mjukvara Omonterad CGES flaska i NATO balk 23 Ja Maint acts-Error-Mem ÖDS Oförudsedda händelser
Trippelsäkring ej monterad 90 Ja Maint acts-Violation-Ecept ÖDS Inget att Tillägga
FOD under Filletplåt 21 Nej WC-Equip-? ÖDS Möjligt tillbud pga flygtimmar
