Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola Hälsa och samhälle
VILL MAN SÅ KAN MAN
EN LITTERATURSTUDIE AV VILJANS
INVERKAN PÅ KROPPENS
LÄKNINGS-FÖRMÅGA
MAGNUS HEDÉN
JOHAN LAMARTINE
VILL MAN SÅ KAN MAN
EN LITTERATURSTUDIE AV VILJANS
INVERKAN PÅ KROPPENS
LÄKNINGS-FÖRMÅGA
MAGNUS HEDÉN
JOHAN LAMARTINE
Hedén, M & Lamartine, J. Vill man så kan man. En litteraturstudie av viljans inverkan på kroppens läkningsförmåga. Examensarbete 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde omvårdnad, 2007. Syftet med studien var att undersöka om viljan har en inverkan på kroppens läkningsförmåga samt hur en eventuell inverkan kan användas vid omvårdnad av patienter. Litteraturstudien bygger på åtta kvantitativa och två kvalitativa studier som på olika sätt berör sambandet mellan kropp och psyke. Materialet har
kategoriserades och tematiserats. Resultatet visade bl a att patienters förväntningar på en behandling har inverkan på dess resultat och att det psykologiska
välmåendet är en viktig faktor för läkning även vid somatisk sjukdom. Slutsatsen blev att det finns mycket att vinna för sjukvården på att arbeta mot en mer holistisk hälsosyn samt att inkorporera fler alternativa behandlingsmetoder.
Nyckelord: förväntan, kropp-själrelationer, litteraturstudie, läkningsförmåga,
WHERE THERE IS A WILL,
THERE IS A WAY
A LITERATURE REVIEW ON THE INFLUENCE
OF WILLPOWER ON THE HEALING CAPACITY
OF THE BODY
MAGNUS HEDÉN
JOHAN LAMARTINE
Hedén, M & Lamartine, J.Where there is a will, there is a way, A literature review on the influence of willpower on the healing capacity of the body. Degree project, 10 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Nursing, 2007.
The purpose of this study was to investigate if willpower has any influence on the body’s capacity to heal and also if a possible influence can be used when caring for patients. The literature review is based on eight quantitative and two
qualitative studies which in different ways cover the connection between body and mind. The material was categorized and arranged into themes and the results showed that the expectations that patients have on their treatment have an effect on the outcome, and that psychological well-being is also an important factor in the healing of somatic illness. In conclusion, there is much to gain in health care by adapting a more holistic view on health and by incorporating more alternative methods of treatment.
Keywords: expectation, healing capacity, literature review, mind-body relations,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Psykosomatik 5 Placeboeffekten 6 Hypnos 8 Spiritualitet 9 Meditation 9 Healing 10 Sjuksköterskans roll 10 SYFTE 11 METOD 11 Artikelsökning 11Inklusion och exklusion 12
Bearbetning av utvalda artiklar 13
RESULTAT 13 Förväntan 13 Akupunkturbehandling 13 Distanshelning 14 Förmedlad bön 15 Meditation 15 Placeboeffekter 15
Mätbara fysiska effekter 16
Hypnos och sårläkning 16
Psykologiska faktorer 18 Spiritualitet 18 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 20 Förväntan 20
Vilja eller mystik? 21
Den uppdelade sjukvården 22
Sjuksköterskans roll 23
Slutsats 23
REFERENSER 25
INLEDNING
Det har genom åren berättats historier om hur svårt sjuka patienter mirakulöst blivit bättre, och om patienter som läker sår eller blir friskare mycket snabbare än andra utan att någon kunnat peka på exakta fysiologiska orsaker. I ett bredare perspektiv har vi också hört berättelser om självplågare, shamaner och präster i urbefolkningar i olika delar av världen som åsamkar sig själva skada utan att uppleva de följder som vi i västvärlden förväntar oss: blödningar, inre skador med mera.
Även historier från andra världskrigets koncentrationsläger berättar om människor som överlevde prövningar som normalt räknas vara långt utanför den mänskliga kapaciteten. Viktor Frankl (2006) berättar i sin bok Livet måste ha mening om fångar i koncentrationslägren under andra världskriget och orsakerna till varför vissa klarade sig och andra inte. Boken har tjänat som en inspirationskälla till denna uppsats.
Många av dessa historier involverar fenomen som ren religiös övertygelse, fast beslutsamhet och en stark vilja som förklaringar. Vår tanke var att undersöka om det fanns någon sanning bakom dessa historier utifrån ett vetenskapligt
perspektiv.
BAKGRUND
Studiens syfte öppnar upp ett väldigt brett och varierat urval av ämnesområden. Det finns möjlighet att hitta relevanta resultat för att undersöka viljans inverkan på kroppens läkningsförmåga inom så skilda ämnen som alternativmedicin, religion och studier om placeboeffekten.
I sin bok Livet måste ha mening skriver Viktor Frankl (2006) om sina upplevelser som fånge i nazisternas koncentrationsläger under andra världskriget. Frankl var psykolog, och med hjälp av sina erfarenheter grundade han logoterapin, en psyko-terapi som skiljer sig på många sätt från den klassiska psykoanalysen.
Efter att ha klarat sig ur koncentrationslägren levande bearbetade Frankl sina upplevelser utifrån sin yrkesroll som psykolog. Han försökte hitta orsaken till varför vissa personer överlevde lägren trots de förfärliga omständigheter som rådde där, och varför vissa tynade bort och dog. Hans resultat var, kortfattat, att livet måste ha mening. De som inte kunde se en mening med sin fortsatta existens, gav upp och klarade sig inte (Frankl, 2006).
En vän till Frankl avslöjade att han hade drömt att kriget skulle ta slut den 30:e mars 1945, och var övertygad om att drömmen skulle slå in. Den 29:e mars insjuknade vännen i feber, och den 30:e passerade utan att kriget tog slut. Den 31:e mars var vännen död, och Frankl menade att vännens hopp om att hans liv igen skulle ha mening hade till slut sinat, och han hade gett upp och låtit tyfus-infektionen ta honom. Frankl berättar även om en massdöd som skedde i dagarna
mellan julafton och nyårsafton 1944. Lägrets överläkare, som var en av fångarna, menade att det inte berodde på sjukdom eller försämrade förhållanden. Istället handlade det om en rad människor som till slut gav upp sitt sista naiva hopp om att de skulle vara hemma till jul; alltså att det fanns ett bestämt slut på helvetet som de gick igenom (Frankl, 2006).
Samtidigt fanns det de som klarade sig trots att nästan allting som krävs för en människa skall överleva tagits från dem, både vad det gäller kroppens och själens behov. Fångarna fick utstå att leva på ytterst karg föda, och de hygieniska
omständigheterna var förfärliga. Dessutom kunde de inte se fram emot att bli utsläppta, då ett bestämt slut på fångenskapen inte fanns att skåda. Frankl
beskriver hur han inte kunde utföra tandvård under hela sin tid i lägret, men hade friskare tandkött än vad han haft som fri man när han borstat tänderna
regelbundet, och hur sår och blåsor på fötter och händer efter hårt arbete aldrig blev infekterade trots utebliven vård. Han citerar Nietzsche; ”den som har ett
Varför att leva uthärdar nästan varje Hur” (Frankl, 2006, s79), och menar att de
som hittade sitt Hur var de som hittade en mening med att leva, och kunde kämpa vidare mot ett omöjligt mål.
Psykosomatik
”Det är viktigare att veta vilken slags person som har en viss sjukdom än att veta
vilken sjukdom en person har.” Citat av Hippokrates (460 BC – ca 370 BC) i
Lerner (1987, s13).
Psykosomatiken är den del av läkarvetenskapen som studerar samspelet mellan kropp och själ (Lerner, 1987). Kortfattat kan det beskrivas som att inom psykosomatiken studeras hur psykiska och sociala faktorer samverkar med kroppsliga, dels vid insjuknande och dels i ett sjukdomsförlopp. Psykosomatiken betonar vikten av att se till helheten där psykiska och sociala så väl som
kroppsliga symtom tas i beaktande vid behandling av en sjukdom. Genom att förstå sambanden och samspelen mellan dessa faktorer erhålls kunskap om sjukdomars uppkomst och förlopp. Denna helhetssyn innebär att se att när kroppen är i obalans påverkar detta själen och att när själen lider av smärta kan kroppen komma i olag (a a).
I en artikel som handlar om förhållandet mellan kroppen och sinnet diskuterar Harald Walach den biopsykosociala modellen för att behandla patienter (Walach, 2005). Modellen grundar sig på att det inte går att förstå sig på medicinska fenomen enbart genom linjärt och kausalt tänkande. Den biopsykosociala modellen lägger grunden för att förstå människan som summan av en rad
komplicerade system, fysiologiska, biologiska, kemiska och psykiska, som in sin tur har komplicerade interaktioner med varandra. Människan ingår dessutom själv i större system som påverkar henne; familj, sociala nätverk och samhället.
Summan av detta gör att det blir ytterst svårt att förutse hur en behandling kommer att påverka en specifik individ eller bestämma vilken behandling som är bäst för just den individen. Genom att endast behandla ett av de många system som människan består av eller ingår i, kan faktorer som är avgörande för individens hälsa förbises, och behandlingen misslyckas (a a).
Placeboeffekten
”Genom tanken torde man kunna leda och liksom sammanföra lifskraften till hvilken del av kroppen som behagas, och allteftersom denna tanke är åtföljd af fruktan eller hopp, derigenom bidraga till att åstadkomma eller att bota
sjuk-domar.” Citat av Pehr Gustaf Cederschiöld (1782-1848) Svenska
Läkare-sällskapets ordförande, år 1836 i Boström & Dahlgren (2000, s 5).
I SBUs rapport Placebo kan man läsa att ordet placebo härstammar från det latinska ordet placeo, vilket betyder ungefär ”jag skall behaga” eller ”jag skall
göra gott” (Boström & Dahlgren, 2000).
Innan 1900-talets inriktning på klinisk laboratoriemedicin tog vid var i stort sett alla medicinska behandlingar baserade på placeboeffekten, eftersom inte så många verksamma substanser var upptäckta. 1700-tals läkare använde sig av medel som hade liknande namn eller på annat sätt påminde om sjukdomen de ämnade att bota, t ex sot mot fallandesot (epilepsi) för att ge läkemedlet en symbolisk dimension. Under 1800-talet lades betoningen mer på mötet mellan patient och läkare. Läkaren skulle vara förtroendeingivande, auktoritär, empatisk och deltagande för att skapa hopp och genom detta stimulera kroppens självläkande förmåga (Boström & Dahlgren, 2000).
Under sekelskiftet till 1800-talet institutionaliserades medicinen och kom att baseras på ren naturvetenskap med de stora sjukhusen som bas. Här låg
patienterna på rad i stora salar och blev granskade av läkaren som ställde symtom tillsammans med fynd från nya undersökningsmetoder som auskultation,
perkussion och palpering mot en diagnos av organismen. Behandlingen skulle inriktas mot att lindra, kompensera eller bota sjukdomen och allt som inte kunde bevisas göra detta inom den rådande traditionen avfärdades som irrelevant eller irrationellt. Denna inställning gjorde att sjukdomen lösgjordes från individen och blev enbart kroppslig. I och med att läkaren inte längre var beroende av patientens egen redogörelse för sina symtom utan kunde iaktta och tolka utifrån sina egna ramar för en generaliserbar medicinsk logik blev resultatet att fokus flyttades från den sjuka människan som helhet till enbart sjukdomen. Grundambitionen i denna nya logik var ”att reducera medicinen till ett rationellt system för förståelse och
behandling av sjukdom” (Boström & Dahlgren, 2000, s 92) Alla teorier som
involverade psykologiska, sociala eller kulturella faktorer sågs ner på av den moderna läkaren som mindre värda och användes bara i brist på annat. Inom denna tradition var placebo en anomali som skulle avfärdas och uteslutas i största möjliga utsträckning.
Enligt Boström & Dahlgren (2000) så måste någon form av dialog mellan kropp och själ existera för att placeboeffekten ska kunna uppstå. Denna dialog har varit föremålet för diskussion i otalet filosofiska verk. Bland annat avhandlar den franske filosofen, som senare i livet blev svensk hovfilosof i Stockholm, René Descartes (1596-1650) detta ämne när han formar sin berömda dualism. Denna dualism delade upp människan i kropp och själ och att bryggan mellan dessa delar var känslorna: vrede, kärlek, längtan, skam o s v. Han menade att det var möjligt att föreställa sig ett tänkande väsen utan kropp och en fungerande kropp utan själ men aldrig ett kännande väsen utan vare sig kropp eller själ (a a). Bilden som Descartes målade av dialogen var en där själen svävade ovanför kroppen och kommunicerade med denna genom den då nyligen upptäckta tallkottkörteln i hjärnan (Damasio, 2005). Denna separation av kropp och själ blev dock inte
aktuell i den medicinska praktiken förrän vår moderna naturmedicinska tradition tog över i början av 1900-talet. Innan detta gjordes ingen skillnad på kroppsliga och psykiska sjukdomar. På samma sätt som hypokondri, hysteri och depression kunde placeras i kroppen så kunde lever, njurar och hjärta avspeglas i själen. Varför påverkar då placeboeffekten kroppen? Psykosomatiken kan vara en orsak. Med kunskapen att sjukdom och hälsa kan förstås i ett större socialt, biologiskt och psykologiskt perspektiv och att psyket kan skapa mätbara fysiologiska förändringar i kroppen har psykosomatiken fått en roll i den moderna medicinen. Ett exempel på detta är just placeboeffekten som påverkar kroppen med det symboliska snarare än det materiella värdet av behandlingen (Boström & Dahlgren, 2000).
En annan förklaring kan vara psykoterapin vilken har som en av sina utgångs-punkter i tankens makt över kroppen. Sambandet mellan psyket och kroppen tolkas med hjälp av tekniker för att behandla det självläkande jaget, som är psykoterapins teori om att kroppen är kapabel att läka ut sina åkommor, med eller utan extern hjälp. Det finns enligt denna tradition fyra förutsättningar för att behandla detta jag: Patientens förtroende för behandlaren, en speciell plats med symboliskt värde t ex läkarens behandlingsrum, en sjukdomsteori eller myt och en behandling som kräver att patienten är aktivt deltagande (Boström & Dahlgren, 2000)
Som har nämnts tidigare kan behandlingar ha symboliska värden, detta gäller även för sjukdomar. Varje sjukdom har ett symboliskt och kulturellt värde. T ex kan syfilis förknippas med skam, herpes med smuts och cancer med död. Dessa värden förändras från plats till plats beroende på kultur, traditioner, behandlings-möjligheter, religion, tid o s v. Detta värde spelar en stor roll för behandlaren i hur denne framkallar en placeboeffekt. En annan viktig faktor är själva diagnosen. Att få sätta ett namn på sjukdomen och ordna in den i ett sammanhang samt att få social acceptans för sitt tillstånd är viktigt för god läkning (Boström & Dahlgren, 2000). Men en diagnos som uppfattas som obotlig eller mycket dyster kan få en motsatt effekt, så kallad nocebo (latin noceo=skada) av att personen bär på negativa förväntningar.
Sin huvudsakliga effekt har placebon i läkarmötet med sina många rituella faktorer som t ex den vita rocken, rummet, de blanka verktygen, receptblocket m m. Enkla saker som en spruta eller bara ett recept kan i sig få läkande
egenskaper när det sätts i detta sammanhang. Studier har visat att en kapsel har större effekt än en tablett, en injektion större än en kapsel och en injektion som gör ont större än en som inte gör det (Boström & Dahlgren, 2000). Uppfattningen i studien var att en behandling som är äcklig eller smärtsam är mer effektiv än t ex hostmedicin med hallonsmak och stick som inte känns. Utseendet på
behandlingen är också viktigt, speciellt färgen påverkar hur en tablett verkar: en gul eller orange uppfattas som stimulerande, en mörkröd eller grå är lugnande och en vit är smärtstillande. Även namnet påverkar effekten (a a).
Idag används placebofenomenet i tre huvudsakliga syften. Det första är att tala till patientens psykologiska behov av en behandling, det andra som en farmakologiskt inaktiv substans som har en beprövad psykologisk eller psykofysiologisk effekt och det tredje som kontroll vid läkemedelsstudier (Boström & Dahlgren, 2000).
Hypnos
Begreppet hypnos, från det grekiska ordet hypnos som betyder sömn, är relativt nytt och det är bara under de senaste århundradena som hypnos använts i professionella sammanhang. Fenomenet hypnos är dock känt sedan forntiden (Wormnes et al, 2000).
I Egypten före Kristi födelse berättas det om ett fenomen som kallas tempelsömn som användes av prästerna för att behandla olika nervösa åkommor (Wormnes et al, 2000). Hos antikens greker hittar man liknande historier om sömntempel för de
sjuka där patienter behandlades med långvarig sömn som framkallats genom
monotont, repetitiv verbal induktion kombinerat med musik och läkemedel. Teknikerna som används idag är i stort sett samma som användes då, dock används inte musik och läkemedel i samma utsträckning (a a).
Under senare delen av 1800-talet skrev Joseph Breuer, som var en
allmänpraktiserande läkare i Wien, verket Studien über Hysterie tillsammans med Freud. I verket beskriver de bl a en patient vid namn Anna. Hon led av en serie olika hysteriska åkommor. Dessa var t ex olika typer av förlamning, synstörningar och verbaliseringssvårigheter. Det visade sig att hon, under hypnos kunde komma ihåg saker som hon inte var förmögen att bringa till minnet i vaket tillstånd. Breuer förstod att dessa minnen, som var av en känslomässigt traumatisk karaktär måste vara orsaken till många av Annas åkommor. Han uppräckte senare att om Anna fick återuppleva dessa minnen under hypnos så kunde han få enskilda symtom att försvinna (Wormnes et al, 2000).
Det finns många olika definitioner av vad hypnos är och minst lika många berättelser av hur hypnos upplevs av patienter. Två definitioner är beskrivna av Wormnes et al (2000, s 21). Enligt Ericksson är hypnos ”Ett tillstånd av intensifierad uppmärksamhet och mottaglighet och ökad förmåga till sensorisk
föreställning” och enligt Maeres ”En regression till mer ursprungliga
funktionsnivåer som gör det möjligt att idéer accepteras genom suggestion”
Typiskt för upplevelsen av den hypnotiska transen är att koncentrationen på speciella fenomen ökar och att störande stimuli som ljud kan stängas ute vilket gör att man kan koncentrera sig helt på sina egna tankar och känslor Wormnes et al 2000
)
.Det finns en rad studier som dokumenterar att det förekommer mätbara
fysiologiska förändringar hos personer som befinner sig i hypnotiska tillstånd. Det som sänker dessa studiers värde är svårigheten att bevisa vilket som skapar det andra, om det är hypnosen som skapar de fysiologiska förändringarna eller tvärt om. En för ämnet intressant studie presenteras i Wormnes et al (2000).
Försökspersonerna fick under hypnos suggestioner om att deras ena arm skulle vara mer motståndskraftig mot skada än deras andra arm. Därefter utsattes båda armarna för lika mycket värmestrålning. Den armen som inte hade ”förstärkts” svullnade upp och blev röd medan den ”förstärkta” armen förblev normal. Den svullna armen innehöll mer Bradykininliknande substans än den andra.
Bradykinin är ett ämne som är verksamt i smärtmekanismen i kroppen
(Wikipedia, 2007a). Av denna upptäckt drog forskarna slutsatsen att hypnos kan användas för att förändra nervsystemet så att blodtillförseln ökar till ett specifikt område och därmed reducera sårbarheten av det området (Wormnes et al, 2000).
Spiritualitet
Flertalet av de aktiva världsreligionerna idag innehåller någon form av bön eller meditation som ett sätt att komma närmre en gud eller en profet. Det kan vara allt från buddhismens meditationstekniker för att nå upplysning till den tysta katolska bönen eller sufismens virvlande dervischer.
Det som är aktuellt för denna studie är ett koncept som kallas intercessory prayer eller förmedlad bön (egen översättning). Förmedlad bön innebär att någon ber å någon annans vägnar, att en person ställer sig själv som medlare mellan en gudom och en annan individ vilken bönen riktar sig emot. Denna teknik används bl a inom delar av kristendomen där utövandet beskrivs som energiskt och att utövaren vänder sig direkt till gud och förväntar sig att denne skall agera (Gotquestions, 2007).
Ett annat område av intresse är en skola inom mellanösterns sufism som heter Tariga, Casnazaniyyah. Utövarna inom denna skola, dervicsher, åsamkar sig själva olika grader och typer av kroppsliga skador för att sedan uppvisa
läkningstider av dessa skador som är mycket kortare än normalt. I vissa fall har komplett läkning av punktionssår skett inom minuter. För att denna läkning skall kunna ske måste dervischen få tillstånd av sin religiösa ledare , shaikh, som, enligt skolan, har tillgång till Muhammeds gömda krafter och förmedlar dessa till dervischen (Hall et al, 2001).
Meditation
Ordet meditation kommer från det latinska ordet meditatio vilket, från början täckte in all form av fysisk eller intellektuell aktivitet men som senare utvecklades till att ha en mer specifik betydelse; kontemplation (Wikipedia, 2007d).
Meditation beskrivs som ett tillstånd av koncentrerad uppmärksamhet på ett objekt i tanke eller medvetande. Det involverar ofta att utövaren vänder uppmärksamheten inåt mot det egna medvetandet. Meditation är ofta igenkänt som en komponent av österländska religioner, där det har praktiserats i mer än 5000 år. Det har på senare tid blivit mer vidspritt inom västerländsk kultur. Meditation kan användas t ex för personlig utveckling eller som ett sätt att fokusera på en gud eller aspekt av en gud (Wikipedia, 2007d).
Konceptet meditation återfinns i många av de stora trosuppfattningarna. I kristen tradition beskrivs det som aktiv kontemplation över ett specifikt tema som t ex Jesu lidande på korset. Inom buddhismen används meditation som en väg att uppnå bodhi vilket betyder uppvaknande eller upplysning (Wikipedia, 2007d). Detta görs genom olika meditativa tekniker, t ex vipassanameditation som skall möjliggöra för utövaren att utveckla insikt och visdom genom att se hur
verkligheten egentligen är och shamathameditation som handlar om att kunna fokusera sitt medvetande på en enstaka punkt (Wikipedia, 2007d).
Det finns även många former av sekulariserad meditation som har utvecklats främst under 1900-talet. Många av dessa har utvecklats av sjukvårdspersonal som sätt att hjälpa sina patienter att hantera stress och behandla muskelspänningar. Bland dessa skolor återfinns bl a Biofeedback som utvecklades under 1950-talet som ett sätt att uppnå djupa sinnestillstånd (Wikipedia, 2007d).
Healing
”Phytagoras sade att healing är den mest upphöjda av konster. Och om den är den mest upphöjda, måste den ägna sig åt själen lika mycket som kroppen; ty
ingen skapelse kan vara sund så länge dess högsta del är osund.” Citat av
Apollonius av Tyana i Dossey (1994, s 183).
Ordet healing, vilket betyder helande, är tagit från det engelska språket och försvenskat. Skall man hitta motsvarigheten av ordets svenska betydelse i engelskan får man söka på faith healing vilket i sin tur översätts till
helbrägdagörelse (Wikipedia, 2007c). Konceptet faith healing beskrivs som ett
resultat av förmedlad bönmottaget från ett helgon, i kristen bemärkelse eller en person med helandets gåva. Ofta är handpåläggning involverad i processen. Det finns etiska dilemman inblandade i praktiserandet av faith healing. T ex så fanns det under 1980-talet en man vid namn Peter Popoff som åkte runt i USA och uppmanade personer att kasta bort sina mediciner, t ex insulin efter att han påstått sig ha helat dem (a a).
Dossey (1994) skriver i sin bok att så gott som alla former av andlig healing innehåller någon form av meditativt medvetandetillstånd. Under detta tillstånd intar helaren en lidelsefri, kärleksfull och medkännande attityd gentemot objektet för helningen. En annan avgörande egenskap är en mycket stor omsorg och empati för personen som mottar helningen. Helaren anser sig oftast inte vara källan till helandet, utan mer en förmedlare av kraften som strömmar från en högre makt (a a).
Sjuksköterskans roll
Enligt kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) går det att läsa ett antal kriterier för hur en sjuksköterska bör bete sig i sin yrkesroll. Grundläggande är att hon skall ha en helhetssyn, ett etiskt
förhållningssätt och ha en humanistisk människosyn. I beskrivningen av ett etiskt förhållningssätt står det att hon skall ”visa omsorg om och respekt för patientens
autonomi, integritet och erfarenheter” och ”visa öppenhet och respekt för olika
värderingar och trosuppfattningar”(Socialstyrelsen, 2005, s 10). Vidare
poängteras att sjuksköterskan skall se till patientens alla behov, vare sig de är fysiska, psykiska, sociala, kulturella eller andliga. Sjuksköterskan skall också ”i dialog med patient och/eller närstående ge stöd och vägledning för att möjliggöra
optimal delaktighet i vård och behandling” (Socialstyrelsen, 2005, s 11).
Sjuksköterskans arbete med omvårdnad skall bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet (a a).
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att undersöka hur människans vilja påverkar kroppens läkningsförmåga.
Frågeställning:
• Vilken inverkan har viljan på kroppens läkningsförmåga?
Med kroppens läkningsförmåga menas alla de processer som samverkar för att kroppen reparerar sig fysiskt samt återställer sin fysiologiska, biologiska och kemiska balans. Detta inkluderar sårläkning, läkning av sjukdomar och upplevd smärtlindring.
METOD
För att undersöka studiens syfte valdes det att göra en litteraturstudie enligt Polit et al (2001). Enligt Polit är en litteraturstudie en sammanfattning av redan existerande kunskap om ett vetenskapligt ämne. Den finns till för att berättiga eventuella vidare studier inom ämnet, samt att ge omvårdnadspersonal kunskap som hjälper dem att utveckla sitt dagliga arbete. I och med IT-utvecklingen görs många litteraturstudier med hjälp av material från elektroniska databaser över vetenskapliga artiklar som finns tillgängliga online. En litteraturstudie bör först och främst innehålla material från primära källor, alltså orginalrapporter från vetenskapliga studier och inte andrahandsmaterial (a a).
Arbetet med studien följde dessa ramar. Att lägga en grund för vidare studier, att sprida kunskap och väcka intresse för ämnet var något som genomsyrade arbetets alla stadier. Studierna vilka resultatet baserades på var uteslutande primära källor, och allt material framtogs direkt eller indirekt via databaser online.
Artikelsökning
Sökningsarbetet inleddes med att hitta relevanta MeSH-termer. Till detta
användes verktyget för sökning och översättning av MeSH-termer på Karolinska
Institutets hemsida (2007). Med funna MeSH-termer; Mental Healing, Mind-Body
Relations, Mind-Body and Relaxation Techniques, Psychosomatic Medicine, Faith
Healing och Wound Healing som utgångspunkt gjordes litteratursökningar på
databaserna PubMed och Cochrane Library. I tabell 1 och 2 redovisas sökningar gjorda i PubMed och Cochran Library.
Utöver databaserna genomsöktes också artiklar i vissa specifika vetenskapliga tidsskrifter med ämnesområde som passade studien, dessa var; Psychosomatic
Medicine, Advances in Mind-Body Medicine och The Journal of Alternative and
Complementary Medicine. I dessa tidsskrifter lästes titlarna på artiklar från de
senaste tio åren igenom, och cirka 100 relevanta abstrakt granskades.
Referenslistor i intressanta artiklar granskades också för att hitta andra möjliga artiklar. Två artiklar av intresse, Ginandes & Rosenthal (1999) och Ginandes et al
(2003) fjärrbeställdes via Malmö Högskolas bibliotek då de inte fanns tillgängliga online i fulltext.
Tabell 1. Sökningar gjorda i databasen PubMed.
Sökord* Träffar L.a.** Använda
#21 #8 AND #14 76 ~30 2 #20 #6 AND #14 82 ~20 0 #19 #6 AND #11 20 ~10 0 #18 #6 AND #10 284 ~50 0 #17 #6 AND #9 258 ~40 1 #16 #6 AND #8 42 ~20 1 #15 #6 AND #7 15 15 3 #14 #12 OR #13 11404 - - #13 Expectations 8555 - - #12 Expectation 3193 - - #11 "Unconscious (Psychology)"[MeSH] 467 - - #10 "Neoplasms" [MeSH] 423438 - - #9 "Meditation"[MeSH] 258 - -
#8 "Placebo Effect" [MeSH] 666 - -
#7 "Wound Healing" [MeSH] 10339 - -
#6 #1 OR #2 OR #3 6116 - -
#5 "Faith Healing"[MeSH] 91 ~20 1
#4 "Psychosomatic Medicine"[MeSH] 90 ~30 0
#3 "Mind-Body and Relaxation Techniques" [MeSH] 5567 - -
#2 "Mind-Body Relations (Metaphysics)"[MeSH] 342 - -
#1 "Mental Healing"[MeSH] 228 - -
Totalt 8
*Limits: only items with abstracts, English, Swedish, published in the last 10 years, Humans
**Lästa abstracts
Tabell 2. Sökningar gjorda i databasen Cochrane Library.
Sökord* Träffar L.a.*** Använda
#4 MeSH descriptor Faith Healing 4 4 0**
#3 MeSH descriptor Psychosomatic Medicine 12 4 0
#2 MeSH descriptor Mind-Body Relations (Metaphysics) 19 ~10 0**
#1 MeSH descriptor Mental Healing 24 ~10 1**
Totalt 1
*alla sökningar gjordes med en begränsning på max 10 år tillbaka i tiden ** en eller flera artiklar som redan hittats i PubMed fanns också med i sökningen ***Lästa abstracts
Inklusion och exklusion
Totalt identifierades 45 artiklar av intresse, varav 23 valdes bort efter en snabb granskning. Det handlande om artiklar med låg relevans till frågeställningen eller som hade en tydligt låg vetenskaplighet. De kvarstående 22 artiklarna
kvalitetsbedömdes med formulär inspirerade av Willman et al (2006). De modifierade formulären finns i Bilaga 1 – 3. Genom att vissa frågor valdes bort anpassades formulären till studiens syfte. T ex är blindning av patienter inte av vikt för denna studie eftersom en egenframkallad kroppslig påverkan eftersöks, vilken kan vara ett resultat av förväntningar snarare än behandling. Vidare använder sig de utvalda studierna av många olika bedömningsinstrument, ofta också modifierade versioner. Därför skulle en bedömning huruvida instrumenten
Utav de 22 artiklar som kvalitetsbedömdes, uteslöts nio eftersom de hade Dålig
kvalitet efter bedömning med modifierade bedömningsformulär. Vanligast
förekommande poängavdrag var för avsaknad av etiskt resonemang och adekvata kriterier för exklusion vilket gällde för majoriteten av studierna. Avsaknad av ett generaliserbart resultat var även en fallpunkt för några då t ex en studie var gjord på enbart män inskrivna på universitet där studien gjordes. De kvarstående 13 artiklarna granskades och en matris fylldes i som innehöll varje artikels titel, syfte, poäng i kvalitetsbedömningen samt korta anteckningar om vad i resultatet som var relevant för denna studies syfte. Artiklarna rangordnades utifrån denna matris, och de tre med sämst rang valdes bort därför att de inte ha tillräckligt vetenskaplig tyngd. Dessa tre artiklar hade kvalitet Medel enligt bedömningsformulären och samtidigt en för svag relevans till denna studie avseende deras resultat. De artiklar som var kvar hade kvalitet Medel eller Bra, samt hade stark relevans till denna studies syfte. En artikel hittades i referenslistan i en av de artiklar som
exkluderades (Cunningham, 2005). En matris som summerar de slutligen tio utvalda artiklarna finns i bilaga 4.
Bearbetning av utvalda artiklar
Materialet behandlades i sin helhet med en kvalitativ ansats, med utgångspunkt från hur den beskrivs i Polit et al (2001). Författarna (MH, JL) läste artiklarna individuellt och antecknade de resultat som de fann vara relevanta för studien. Anteckningarna jämfördes och skillnader diskuterades. Resultatet sammanställdes för varje artikel individuellt och kategoriserades för att få en översikt (aa).
Kategorier skapades löpande under arbetetsgång. När all data kategoriserats och behandlats diskuterade författarna de kategorier som skapats för att reducera dem ytterligare till ett fåtal relevanta teman (aa). Efter att materialet bearbetats flera gånger om hade fyra generella teman växt fram.
RESULTAT
Presentationen av resultatet är indelad i de fyra huvudteman som var resultatet av bearbetningen av artiklarna; förväntan, mätbara fysiska effekter, psykologiska faktorer och spiritualitet.
Förväntan
Det mest övergripande temat återfanns i sex av tio artiklar, och handlade om förväntans inverkan på effektiviteten av en behandling. Två av artiklarna behandlar ämnet förväntningar direkt (Linde et al, 2007 & Geers et al 2006). I fyra artiklar finns resultat som pekar på att förväntningar på en behandling påverkar behandlingens resultat (Benson et al, 2006, Majumdar et al, 2002, Weisendanger et al, 2001, Lyvers et al, 2006).
Akupunkturbehandling
Linde et al (2007) undersöker detta tema specifikt i fyra kliniska studier gällande effekten av akupunktur på kronisk smärta från migrän, spänningshuvudvärk, kronisk ländryggssmärta och artrit i knäled. Patienterna fick innan studierna påbörjades svara på hur effektiv de tyckte att akupunktur var samt vad de personligen hade för förväntningar på resultatet av behandlingen. Totalt
undersöktes 864 patienter, antalet är exklusive de 304 deltagarna i
kontrollgrupperna. Undersökningsgruppen delades in i två delar. Den ena delen mottog semistandardiserad akupunkturbehandling och den andra delen mottog falsk akupunktur; nålarna stacks ytligt och inte på några aktiva akupunktur-punkter. Patienterna mottog akupunktur en gång i veckan i tolv veckor. Efter avslutad behandling mättes effektiviteten med olika för respektive studie relevanta metoder (a a).
Bland deltagarna i interventionsgrupperna var det 73-84% som väntade sig en tydlig förbättring av sitt tillstånd efter behandlingen och 71-78% trodde att akupunktur var effektivt till mycket effektivt. Den justerade oddsration för att ha upplevt en större än 50% förbättring av akupunkturbehandlingen var 1,67 (95% konfidensintervall 1,20-2,32) för de patienter som tyckte att akupunktur var effektivt kontra de som var mer skeptiska. Den enda statistiska skillnaden mellan interventionsgrupperna var bland artritpatienterna och ländryggspatienterna där semistandardiserad akupunktur hade markant större effekt än falsk akupunktur. Samtliga andra mätningar för interventionsgrupperna visade liknande positiva resultat för påverkan av förväntan på slutresultat (Linde et al, 2007).
Distanshelning
Även Weisendanger et al (2001) tar upp fenomenet förväntan som en faktor i sin studie. Denna studie testade effekten av distanshelning på 120 personer. Studien visade en signifikant förbättring för den behandlade gruppen i jämförelse med kontrollgruppen. Före och efter den fem månader långa behandlingstiden, bestående av två sessioner i veckan, gjordes kvantitativa och kvalitativa
bedömningar med standardiserade frågeformulär samt intervjuer. Det som mättes var fysisk funktion, förmåga att uppfylla sin roll fysiskt och emotionellt, social funktionsförmåga, kroppslig smärta, mental hälsa, vitalitet och generell syn på den egna hälsan (a a).
Av deltagarna i studien bedömde 63% chansen att bli märkbart hjälpt av
distanshelningen till mycket god. Det fanns en stark korrelering mellan förväntan på effekt och upplevd effekt bland deltagarna (Weisendanger et al 2001).
Lyvers et al (2006) utförde en studie under psykologiavdelningen på Bond University i Australien på begäran av en tv-station för att testa en känd helares påståenden om att kunna lindra smärta och lidande genom distanshelning. I studien deltog 20 personer som led av självrapporterad kronisk smärta från åkommor så som cancer, fibromyalgi och kronisk ryggsmärta. Deltagarna delas upp i en interventionsgrupp och en kontrollgrupp enligt fördelningen 1:1. Grupptillhörighet var blindad för deltagare och forskare. Alla deltagarnas tro på fenomen som bl a psykisk helning, psykiska fenomen och den aktuella helarens förmåga mättes med standardiserade frågeformulär enligt Likertskalan.
Interventionsgruppen mottog därefter distanshelning av helaren som endast hade tillgång till ett fotografi av mottagaren samt detaljerad information om smärtans typ och lokalisering. Deltagarnas smärta mättes med McGills frågeformulär före och efter interventionen (a a).
Efter interventionen ombads deltagarna att räcka upp handen om de kände någon förbättring av sitt tillstånd. Åtta personer räckte upp handen. Av dessa åtta tillhörde fem kontrollgruppen och tre interventionsgruppen. Pre- och
hade någon mätbar effekt. Däremot påvisades en stark korrelation mellan tron på psykiska fenomen, tron på psykisk helning, tron på den aktuella helarens förmåga och angiven smärtlindring efter behandling (Lyvers et al, 2006).
Förmedlad bön
I en studie av Benson et al (2006) undersöktes effekten av förmedlad bön, gällande förekomsten av komplikationer och mortalitet under 30 dagar
postoperativt på patienter som genomgått bypass-operation av kranskärl (CABG). När patienterna blev tillfrågade innan interventionen om deras tro på andlig helning, svarade 63-68% av deltagarna att de höll starkt med på påståendet ”jag tror på andlig helning” (a a).
De 1802 deltagarna delades upp i tre försöksgrupper enligt fördelningen 1:1:1. Grupp 1 och 2 meddelades att det var 50% chans att de skulle mottaga förmedlad bön av andra part. Grupp 1 mottog bön och grupp 2 mottog inte bön. Grupp 3 meddelades att de skulle mottaga bön vilket de också gjorde. Resultatet av studien visar att grupp 1 hade en förekomst av mer än en komplikation postoperativt i 51% av fallen, för grupp 2 var siffran 52%. I grupp 3, som visste att någon bad för dem, var siffran 59%. Skillnaden gällande förekomsten av svårare komplikationer och död var inte signifikant mellan grupperna (Benson et al, 2006).
Meditation
I en studie av Majumdar et al (2002) deltog 21 patienter som refererats till studien i ett åtta veckors program i vipassanameditation. Enligt studien riktar sig
meditationsformen emot att utövaren skall bli medveten om sina känslomässiga och kroppsliga reaktioner och på så sätt lära sig att hantera dem.
Efter kursens slut visade deltagarna mätbara resultat på förbättring i känslomässigt välmående. Även den mätbara graden av psykologisk stress minskade tillräckligt för att det enligt studiens givna parametrar skulle vara kliniskt relevant.
Deltagarna uppgav en klart ökad livskvalitet mot slutet av studien (Majumdar et al, 2002).
På en sjupunkters skala gällande hur väl målet med interventionen blivit uppnått (-3 betyder ”mycket mindre än förväntat”, 0 betyder ”förväntade resultat
uppnådda”, +3 betyder ”resultatet väldigt mycket bättre än förväntat”) graderade deltagarna ett medelvärde av -0.8 vilket betyder att de uppnådde inte de resultat de förväntade sig (Majumdar et al, 2002).
Placeboeffekter
I en studie av Geers et al (2006) undersöktes en eventuell påverkan av
kroppsuppmärksamhet på mängden och magnituden av upplevda bieffekter av ett intaget placeboläkemedel.
Studiens 54 deltagare delades upp i 3 grupper om 17, 18 och 19 personer. En grupp blev tillsagd att de skulle inta en medicin vars möjliga bieffekter bl a var ångest, illamående, irritabilitet, huvudvärk och ökad perspiration. En grupp fick veta att det var 50 % chans att de fick medicinen och 50 % chans att de fick en inaktiv substans, och den sista gruppen fick veta att kapseln de intog innehöll ett inaktivt ämne. Dessa tre grupper delades sedan upp i två undergrupper. I den första undergruppen skulle subjekten vara uppmärksamma på sina kroppsliga reaktioner under 15 minuter efter intagandet av kapseln, vilket kontrollerades
genom att de fick trycka på en knapp varje gång de upptäckte en förändring i kroppen. Den andra undergruppen fick inte dessa instruktioner. I slutet av de 15 minuterna fick alla ett tomt pappersark där de blev instruerade att skriva ner alla tankar och känslor de kunde minnas att de haft (Geers et al, 2006).
Det huvudsakliga resultatet var att gruppen som var säkra på att de fick medicin, och som var uppmärksamma på sina kroppsreaktioner upplevde mer bieffekter än någon av de andra grupperna. Resultatet visar på ett starkt sammanhang mellan placeboeffekten och kroppsmedvetande, samt att kopplingen mellan att förvänta sig en effekt och att uppleva en effekt är stark (Geers et al, 2006).
Tabell 3, Placebosymtom-index (Geers et al, 2006).
Osäker Säker Kontrollgrupp förväntan förväntan Låg somatisk M = 2.09 M = 2.47 M = 1.98 uppmärksamhet n = 9 n = 10 n = 8 SD = 0.81 SD = 1.08 SD = 1.23 Hög somatisk M = 1.83 M = 1.93 M = 3.00 uppmärksamhet n = 8 n = 9 n = 10 SD = 0.83 SD = 0.64 SD = 0.74
Högre värden för placebosymtom indikerar högre placeborespons.
Mätbara fysiska effekter
I tre av tio artiklar fanns det bevis för positiv fysisk påverkan (Ginandes & Rosenthal, 1999, Ginandes et al, 2003, Hall, 2001).
Hypnos och sårläkning
Ginandes och Rosenthal (1999) undersöker effekten av hypnos på läkning av en underbensfraktur på elva för övrigt friska försökspersoner. Deltagarna delades in i en interventions som fick hypnos och en kontrollgrupp enligt fördelningen 5:6. Alla fem i interventionsgruppen bedömdes som måttligt till starkt mottagliga av hypnos enligt en standardiserad skala (HIP). Båda grupperna mottog normal vård för sina åkommor under hela studien.
Deltagarnas tillfrisknande bedömdes vecka 1, 3, 6, 9 och 12. Frakturlinje och frakturkant visade trend mot snabbare läkning bland de patienter som mottog hypnos fram till vecka 9. Interventionsgruppen återfick rörlighet i ankeln på det skadade benet snabbare än kontrollgruppen, och visade en trend att kunna gå längre under alla 12 veckorna, samt bära en större procent av sin kroppsvikt på det skadade benet under veckorna 3 och 6 (Ginandes & Rosenthal, 1999).
Interventionsgruppen uppvisade lägre självrapporterad smärtupplevelse enligt den visuella analoga skalan (VAS) i veckorna 1, 6 och 12. Skillnaden i smärtlindring var som störst i veckorna 1 och 3, då också smärtan från en fraktur är betydligt kraftigare än senare i läkningsprocessen. Interventionsgruppen rapporterade lägre användning av smärt-lindring med signifikant minskad användning i veckorna 1 och 9. Alla fem i interventionsgruppen svarade att de upplevt positiva effekter av interventionen (Ginandes & Rosenthal, 1999)
Ginandes et al (2003) undersöker påverkan av hypnos på läkning av kirurgiska sår. I studien ingick 24 kvinnor som diagnostiserats med makromastia och skulle
genomgå en bröstreduktion som följd av detta. Deltagarna, som för övrigt var friska, randomiserades i tre grupper. Från två veckor innan operation fram till sex veckor efter mottog interventionsgruppen hypnos en gång i veckan av en
professionell hypnotisör. Hypnosen var riktad mot nedsatt inflammation, synlig läkning av såryta och accelererad vävnadsombyggnad. Deltagarna fick även med sig band hem veckovis innehållande de meddelanden från hypnotisören som var aktuella för den veckan (Ginandes et al, 2003).
För att upptäcka eventuell skillnad mellan hypnos och stödjande uppmärksamhet fick grupp 2 träffa en vårdare för stödjande samtal i samma utsträckning som hypnosgruppen träffade sin hypnotisör. Grupp 3 var kontrollgrupp och erhöll endast normal postoperativ vård (Ginandes et al, 2003).
För att bedöma resultatet användes det standardiserade instrumentet Wound Assessment Inventory (WAI). Såren bedömdes på plats av en sjuksköterska samt via fotografi av tre kirurger vilka var blindade för grupptillhörighet (Ginandes et al, 2003). Deltagarna fick även bedöma sin smärta, sin upplevda läkningsgrad samt sin upplevda återhämtning av funktion med standardiserade instrument.
Tabell 4. Bedömningar av sår enligt Wound Assessment Inventory
(WAI) (Ginandes et al, 2003).
SSKs WAI-bedömning Läkares WAI-bedömning Vecka 1 Vecka 7 Vecka 1 Vecka 7 Kontrollgrupp 2,67 1,83 3,07 2,72 n=3 n=6 n=5 n=6 SD=1,53 SD=1,17 SD=2,39 SD=1,99 Stödjande 2,40 0,83 3,47 1,94 samtal n=5 n=6 n=5 n=6 SD=0,55 SD=0,98 SD=1,3 SD=1,73 Hypnos 1,00 0,17 2,89 1,28 n=6 n=6 n=6 n=6 SD=0,63 SD=0,41 SD=0,81 SD=0,98
Resultaten av bedömningen av läkningsgraden visar en signifikant snabbare läkning av operationssår för interventionsgruppen kontra kontrollgruppen. Interventionsgruppen visade en icke-signifikant bättre självupplevd sårläkning generellt sett, följda av gruppen som mottog stödjande uppmärksamhet, i sin tur följd av kontrollgruppen. Interventionsgruppens självupplevda smärta avtog i störst grad i jämförelse mellan vecka 1 och 6, dock ej heller signifikant (Ginandes et al, 2003).
I en studie av Hall et al (2001) studerades en religiös utövare, även kallad dervisch, från en Sufi-skola i mellanöstern medan han genomborrade båda sina kinder med en 25 cm lång och 0,38 cm bred syl. Under demonstrationen gjordes tester med radiologi, immunologi och EEG för att studera fysiologiska och
neurologiska reaktioner på penetrationen och för att kontrollera att sylen verkligen penetrerade båda kinderna (Hall et al, 2001). Röntgen visade att sylen penetrerade båda kinderna fullständigt. Efter att sylen avlägsnats observerade forskare att det ena såret blödde minimalt och läkte inom loppet av två minuter. Det andra såret läkte inom tio timmar, inget av såren lämnade några ärr. Dervischen rapporterade
att ingen smärta associerades med insättandet eller avlägsnandet av sylen, men att blockeringen av smärta var lokal, alltså att inte resten av kroppen domnade bort (a a). Under experimentet mättes dervischens hjärnvågor för att testa en teori om ökad hjärnaktivitet på en viss frekvens som hade rapporterats i tidigare
experiment med brasilianska ”mirakeldoktorer”. Resultatet kunde dock inte visa någon skillnad på grund av störningar från muskelaktivitet i skallen.
Immunologiska mätningar gjordes men påvisade ingen förändring gentemot kontrollprover (a a). En teori om förekomsten av ett medvetandefält testades med hjälp av en slumpgenerator som sattes i rummet under experimentet. Tidigare experiment hade visat att subjekt som koncentrerar sig på att ändra siffrorna i en slumpgenerator kunde påverka den till att ge resultat som avvek statistiskt (a a). Även experimenten gjorda på de brasilianska mirakeldoktorerna påvisade liknande effekt på slumpgeneratorer. I experimentet med dervischen hade slumpgeneratorn en icke signifikant trend mot att avvika från statistisk slumpgenerering (a a).
Psykologiska faktorer
I Cunningham & Watson (2004) intervjuades tio cancerpatienter med
diagnosticerade, obotliga cancerformer. Alla patienterna hade levt mellan 2,2 och 12,5 år längre än deras prognos. Intervjuerna analyserades analys och tre
övergripande teman kunde tydas: äkthet, eller en tydlig insikt om vad som var viktigt i ens liv, autonomi; en upplevd frihet att forma sitt liv runt det som var viktigt och acceptans; en upplevd förändring i mentalt tillstånd med förhöjt självförtroende, större tolerans och känslomässig närhet mot andra och en överlag mer harmonisk och glädjefylld upplevelse av livet. Sex utav överlevarna hade dessutom uppvisat en konsekvent hög involvering i sin egen självhjälp vid en psykologisk utvärdering tidigt efter deras diagnos. De övriga fyra hade inte deltagit i denna studie. Vidare bekräftas studiens resultat när det jämförs med liknande studier som gjorts på överlevare, i vilka de psykologiska likheterna är tydliga.
Medlemmarna i interventionsgruppen som fick hypnos i Ginandes & Rosenthals (1999) studie rapporterade att de hade en mer positiv attityd, kände mindre stress och oro samt kände sig mer avslappnade p g a interventionen.
Spiritualitet
I fyra av artiklarna finns ett tema med spiritualitet av olika slag. Till stor del handlar det om någon slags religiös övertygelse. I Cunninghams studie (2004), där intervjuer gjordes med cancerdrabbade som överlevt sin diagnos med minst två år, fann man att även om spiritualitet och religion spelade en stor roll i överlevarnas psykologiska liv, så var det inte lika kraftigt som forskarna väntat sig. Över-levarna hade format spirituella inslag efter sina egna behov, inte efter några utomstående krav. Om de bad så gjorde de det på sina egna villkor (Cunningham & Watson, 2004).
I Hall et al (2001), i vilken man studerade en dervisch som penetrerade kinderna med en syl, var dervischen tvungen att få tillstånd att utföra demonstrationen från Sufi-skolans religiösa ledare, Shaikhen. Det var genom hans ”gömda krafter” som han fått tillgång av via profeten Muhammed som helningen kunde ske.
I studien på förmedlad bön av Benson et al (2006) rapporterade 95-96,8% av deltagarna att de trodde att familj, vänner, släktingar och/eller medlemmar av
deras religiösa sällskap skulle be för dem under studieperioden. Utav
studiesubjekten var 79-80% religiösa i någon tro, huvudsakligen protestantism, (58-60%) och katolicism (26-27%).
I Wiesendanger et al (2001), som studerade effekten av meditation på diverse åkommor, uppgav 83% av deltagarna sig vara religiösa och 60% utövade sin religion åtminstone ibland.
DISKUSSION
MetoddiskussionEftersom fältet som studerades var väldigt brett blev artiklarna ett axplock från en rad olika ämnesområden. Det kan vara en stor utmaning att välja just rätt artikel att representera ett specifikt område, och skulle någon annan ge sig på samma ämne skulle artikelbasen kunna se annorlunda ut. Utbudet av vetenskapligt källmaterial var dessutom inte alltid så stort, vilket lede till att ett flertal av artiklarna har medelmåttig kvalitet. Slutsatsen kan därför inte ges den vetenskapliga vikt som eftersöktes. Att över huvud taget hitta ett användbart sökområde är något som beror mycket på författarnas egen grunduppfattning av ämnesområdet. Allt eftersom artiklar hittades, hittades också fler sökord och sökområdet breddades ytterligare. Att bestämma var gränserna skulle gå var en uppgift som krävde mycket tid. Resultatet hade kanske blivit annorlunda om en mer systematisk metod t.ex. Goodmans (1993) hade använts.
Orsaken att tidsbegränsningen för material till studien blev en så pass lång period som tio år bakåt i tiden var att det inte fanns så många artiklar . Många relevanta pilotstudier gjordes på 90-talet och även tidigare, men inte följts upp trots positiva resultat.
Det användes inte några MeSH-termer för att söka efter omvårdnadsapplikationer för en eventuell viljepåverkan på kroppens läkning. Detta var ett misstag som resulterade i att eventuella artiklar som behandlade omvårdnad inte blev behandlade. En sökning på PubMed av det grundläggande sök-området (#6 i Tabell 1) kombinerat med MeSH-termen ”Nursing” ger cirka 400 träffar, men efter en snabb granskning av dessa går det att konstatera att artiklar i detta sökområde med relevans för denna studies syfte är ytterst fåtaliga.
Att databaserna CINAHL, MEDLINE och PsycINFO m fl som omnämns i Polit et al (2001) inte användes kan ses som en svaghet i studien. Dock valdes PubMed och Cochrane Library då författarna hade erfarenhet med dessa databaser sedan tidigare projekt.
Granskningsprotokollet som användes till kvalitetsbedömningen av kvantitativa och kvalitativa artiklar innehöll frågan: ”Finns ett etiskt resonemang?” På denna fråga fick ingen av artiklarna poäng, och kan därför bedömas onödig. Detta innebar att ingen av artiklarna fick full poäng i kvalitetsgranskningen.
Instrumentet kan anses otillräckligt då artikeln om dervischen (Hall et al, 2001) fick betyget Medel trots att det är en fallstudie vars resultat är baserade på undersökningar gjorda på endast en person. Flera frågor hade kunnat läggas till
för att ytterligare öka värdet av kvalitetsbedömningen, som t ex frågor angående kontrollgrupper, storleken på urvalet och kriterier för behandlingsmetodens utförande (Willman et al 2006).
För att öka trovärdigheten av kvalitetsgranskningen genomförde båda författarna den oberoende av varandra (Polit et al, 2001). Denna teknik upplevdes som bra och relevant för studien. Båda författarna hade samma uppfattning om majoriteten av materialet, när det väl var en skillnad var det beroende på ett missförstånd gällande tolkningen av ett kriterium. Dessa missförstånd rättades till och granskningen blev reliabel för metoden.
Gällande bedömningen av de olika statistiska metoder som användes i studierna anser sig författarna inte tillräckligt erfarna eller kompetenta för att kunna göra en komplett analys av varje metod. En grundläggande granskning gällande
övergripande struktur och vanligast förekommande verktyg kunde genomföras för att säkerställa kvalitet men att analysera de mer komplicerade funktionerna och uträkningarna skulle blivit tidsmässigt mycket krävande.
Författarna anser att genom att använda både kvalitativa och kvantitativa
undersökningar uppnås en högre grad av förståelse för fenomenen som behandlas i studierna. Vid användning av enbart kvantitativ forskning kan det vara svårt att få förståelse för upplevelsen av ett fenomen på samma sätt som det är svårt att få grepp över en prevalens genom att enbart använda kvalitativ forskning. Genom att använda båda former skapas en bra överblick samtidigt som en förståelse för de enskilda fenomenen (Polit et al, 2001).
Resultatdiskussion
Diskussionen inleds med reflektioner kring resultatets huvudtema förväntan. Därefter följer reflektioner om vad i de olika behandlingar och fenomen som tagits upp som går att härleda till att det handlar om viljans inverkan på kroppen, och inte något annat fenomen. Andra ämnen som diskuteras är den uppdelning som finns mellan kropp och psyke inom sjukvården idag och hur resultatet skulle kunna påverka sjuksköterskans yrkesroll samt hur ämnets framtid möjligen kan se ut.
Förväntan
Det mest övergripande temat som fanns i resultatet var förväntans inverkan på effekten av en behandling. Det är tydligt att en patients förtroende för en behandling har en stor inverkan på resultatet. Undersökningen på patienters förväntan på akupunkturbehandling (Linde et al, 2007) är en av de med störst statistisk tyngd utav de utvalda studierna, och pekar tydligt på att de som hade större förtroende för behandlingen också fick ett bättre resultat. Även
Weisendanger et al (2001) och Lyvers et al (2006) har resultat som stöder detta. Trots totalt olika sorters intervention; akupunktur och distanshelning, visar förväntan sig vara en avgörande faktor. Lyvers et al (2006) visade att
distanshelning i sig själv inte hade någon effekt, och i Linde et al (2007) syns ett bättre resultat hos gruppen som mottager ”falsk” akupunktur än kontrollgruppen. Den positiva effekten måste alltså härstamma i något annat än själva
behandlingen. Ett förtroende i den som behandlar en och ett förtroende i metoden leder alltså till en självhelande effekt, vilket visar en tydlig koppling mellan
Det är viktigt att inte glömma att om slutsatsen dras att människan kan medvetet eller omedvetet påverka sin egen kroppsfunktion positivt endast med sin egen vilja, så bör hon också kunna påverka den negativt. Givetvis är inte det något hon gör medvetet, men det finns mycket som talar för att en omedveten påverkan av den typen finns. Viktor Frankl (2006) berättar om människor i koncentrations-lägren som överlevde länge trots omänskliga fysiska och psykiska
omständigheter, men när hoppet till slut sinade och de inte längre hade
psykosocial motivation att kämpa vidare, då gav till slut kroppen efter. I två av de artiklar som ingick i detta arbete finns stöd för att viljans inverkan på kroppen också kan vara negativ (Geers et al, 2006, Benson et al, 2006). I Geers et al (2006) syns en tydlig skillnad i upplevda bieffekter av placebopillret mellan de två testgrupperna och kontrollgruppen.
I studien på förmedlad bön (Benson et al, 2006) visar gruppen med patienter som vet att någon ber för dem en tydlig negativ effekt i form av att 7-8% fler deltagare hade komplikationer. Dock var det inte någon skillnad avseende svårare
komplikationer och död, utan ökningen utgjordes av enklare komplikationer. Forskarna själva kan inte ge någon förklaring till resultatet. Om man utgår från att människan omedvetet kan påverka sin kropp i både positiv och negativ riktning genom psykosocial påverkan, så kan slutsatsen dras att patienterna hade en negativ förväntan på att någon skulle be för dem. Exakt varför de hade negativa förväntningar går inte att härleda från studien, men det går att spekulera om orsaker.
I demografin för dessa patienter kan en möjlig förklaring hittas. Totalt sett var det 58-60% utav patienterna som var protestanter och 26-27% var katoliker. Övriga var en blandning av judar (3%), andra religioner (3%), icke troende (1-3%) samt 5-7% för vilka data saknades (Benson et al, 2006). Det var tre olika grupper som bad för patienterna, två av dem var från katolska kyrkan och en var från en protestantisk kyrka. Patienterna i studien fick reda på att deras förnamn och första bokstaven i efternamnet eventuellt skulle skickas till en kristen bönegrupp, och de fick reda på sin grupptillhörighet. Med andra ord så fick patienterna i
interventionsgruppen reda på att de skulle bes för, men inte vem som skulle be för dem. Hypotetiskt sätt skulle det kunna ha hänt att t ex en troende katolik får reda på att någon skall be för henne, men hon vet inte säkert om det är en katolsk präst eller en protestantisk. För vissa skulle detta kunna innebära ett orosmoment som ger ett negativt utslag istället för ett positivt. Detta är dock inget som framkommer i artikeln.
I Majumdar et al (2002) graderade patienterna i studien effektiviteten av
vipassana-meditation jämfört med de mål de satt upp. På en skala mellan -3 och +3 var medeltalet -0.8, men i artikelns diskussion påpekas det att grad 0 på skalan innebär att de förväntade målen uppnåtts, och att patienterna överlag hade väldigt ambitiösa mål (Majumdar et al, 2002). Med andra ord så uppnåddes deras
ambitiösa mål till stor del under de åtta veckor som interventionen pågick. Det går inte att etablera om det är meditationen eller förväntan som är den huvudsakliga faktor som gett ett positivt resultat, men det är sannolikt att det handlar om en kombination av de två.
Att förväntan på en behandling kan påverka resultatet i så pass hög grad som i de studier som presenterats tyder på en stark inverkan av viljan på kroppens
läkningsförmåga. Uppgiften kvarstår att kartlägga och beskriva de psykologiska och fysiologiska mekanismer som gör denna inverkan möjlig, samt deras samspel med varandra. Att kunna förstå detta samspel skulle vara väldigt värdefullt för den framtida vården av alla slags sjukdomar och skador. Frågan är till vilken grad det är moraliskt försvarbart att manipulera en patients förväntningar med syftet att få ett bättre resultat av en behandling?
Vilja eller mystik?
Resultatet av Lyvers studie (2006) visade att den psykiska distanshelningen inte hade någon effekt, utan ett positivt resultat var relaterat till en positiv förväntan på behandlingen. Därmed kan man tyda att det inte var på grund av mystiska krafter hos den psykiske helaren som förbättringen skedde, utan genom en psyko-fysiologisk effekt som ett resultat av subjektens övertygelse. Det är också en möjlighet att resultatet berodde helt eller delvis på falsk rapportering av de
patienter som hade stark tro på den psykiske helaren, då de inte ville att han skulle bli bortgjord i TV, eller på grund av att de ville ha extra uppmärksamhet.
Däremot så finns det inget i t ex studierna om hypnos (Ginandes & Rosenthal, 1999, Ginandes et al, 2003) som direkt pekar på vad som orsakar den positiva effekten. Att gruppen som mottagit hypnos hade ett bättre resultat i läkning är tydligt, men exakt hur hypnosen är orsaken till detta finns det inget svar till. Wormnes (2000) beskriver hypnos som att stänga ute yttre stimuli för att koncentrera sig på sina egna tankar och känslor. Han menar också att man i hypnotisk trans är mer mottaglig för suggestion, men fortfarande har den slutgiltiga kontrollen över sitt tankeliv. Detta skulle innebära att hypnotisören hjälper sin patient att verkliggöra tankar som hon inte trodde möjliga, och i förlängningen att det är subjektet själv som skapar påverkan på sitt psyke och sin kropp. Enligt detta resonemang så stödjer de två studierna på hypnos (Ginandes & Rosenthal, 1999, Ginandes et al, 2003) att viljan har en inverkan på kroppens läkningsförmåga.
Meditation behandlas i Majumdar et als (2002) studie och beskrivs som ett tillstånd när utövaren riktar uppmärksamheten inåt mot det egna medvetandet (Wikipedia, 2007d). Med andra ord är det ett fenomen inte helt olikt hypnos, då det handlar om att utesluta yttre stimuli för att kunna fokusera sig på sitt tankeliv. Att utövaren då kan aktivera okända fysiologiska resurser på ett liknande sätt som vid hypnos är inte ett långt steg. Åter igen handlar det om att ta större kontroll över sina känslor och sitt tankeliv för att i förlängningen också få mera kontroll över sin kropp.
Den uppdelade sjukvården
Vård av sjuka har utvecklats i modern tid till att i stor del vara uppdelad i vård av kroppen och vård av sinnet separat. Inom den somatiska vården kan vi få medicin och behandling som riktar sig till att reparera sår och tampas med allt från cancer till hösnuva. Inom psykiatrin försöker vården reparera sinnet med medicin och sociala interventioner. Förr i tiden, innan mikrobiologin, fysiologin och biokemin, byggde vården på att skapa ett förtroende hos patienten för att skapa en positiv placeboeffekt av de kurer och mediciner som användes. Givetvis är den
medicinska utvecklingen viktig, men det samlade resultatet av artiklarna i denna studie tyder också på att vårdpersonal torde se mer till patientens helhet då de behandlar henne. Walach (2005) menar att det är något som saknas i dagens vård,
förutom i vissa väldig specialiserade fält som psykosomatik och psykoneuro-immunologi.
Värdet av att ta en aktiv roll i sitt liv och i sin behandling syns i studien av Cunningham & Watson (2004). Häri studeras personer som har överlevt en cancerdiagnos med 2-12 år och deras inställning till sig själv, sitt liv och sin omgivning. Att lära sig att behandla sig själv och sin omgivning med acceptans och förståelse samt att ha en klar uppfattning av vad som är viktigt för den egna individen är de hörnstenar i dessa individers liv som studien identifierar som orsaker till deras långa överlevnad. Givetvis kan inte effekten av den medicinska behandlingen uteslutas. Även i studien av Majumdar et al (2002) påvisas en liknande effekt av aktivt deltagande genom meditationsprogrammet och de positiva effekter som försökspersonerna upplever.
Dessa studier visar vikten av att hela individen involveras i sin behandling, i motsats till den moderna medicinen som behandlar individen som ett bihang till sjukdomen vilken skall botas med läkemedel, genterapi och/eller operation. Att adaptera en mer holistisk syn på människan inom dagens sjukvård skulle sannolikt ha stora vinster. Om metoder som fysisk aktivering, socialt umgänge, avslappning och uppmärksamhet inkluderas i behandlingen av en patient tidigt i vårdkedjan kan troligen många kronor sparas.
Sjuksköterskans roll
I de identifierade artiklarna finns en brist på studier som utgår ifrån omvårdnad, vilket tyder på att de forskningsområden vi rört oss i fortfarande befinner sig i stadiet då dess medicinska effekt måste påvisas. Innan studier kan göras med direkt relevans för omvårdnad, måste den medicinska effekten påvisas i större utsträckning. Det går dock ändå att spekulera och diskutera eventuell påverkan på omvårdnaden och sjuksköterskans roll om tesen att viljan påverkar läkekraften skulle bli mera accepterad och mer integrerad i sjukvården.
I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska som utgivits av Socialstyrelsen (2005) står det att sjuksköterskan skall se till patientens alla behov, vare sig de är fysiska, psykiska, sociala, kulturella eller andliga. Detta är redan en uppgift som lätt kan kännas omöjlig. Genom att lägga till den slutsats om förväntan som vi kommit till i denna studie blir uppgiften inte mindre. Patientens psykiska, sociala, kulturella och andliga faktorer kan alltså anses vara av stor vikt oavsett vad hon behandlas för, eftersom hennes psykologiska välmående är knutet till hennes fysiska. Att t ex på ett övertygande sätt nå en främling som inte bara har svårt för språket, utan som kommer från en helt annan kulturell och religiös bakgrund än en själv kan vara en utmaning i sig. Lägg då till att det är viktigt för resultatet av behandlingen är att patienten har förtroende för den. Att informera patienten antar en ny dimension när patienten inte bara måste förstå vad som skall hända med henne, utan hon bör också ha ett gott förtroende för behandlingen och de som utför den.
Sjuksköterskan fungerar som en länk mellan patient och behandlande läkare, och har generellt sett mycket mer kontakt med patienten. Det borde därför vara en mer uttalad del av hennes yrkesroll att skapa ett förtroende för behandling och
medicin. Därför är det också viktigt att hon är sakkunnig och kan förklara de olika behandlingar hon kommer i kontakt med på ett sätt som är anpassat för varje individuell patient. Detta är en uppgift som enligt författarnas erfarenhet ofta
försummas på sjukhusen, särskilt för de med särskilda behov som t ex de som behöver tolk.
Slutsats
De flesta av studierna som användes som grund för denna diskussion var mindre pilotstudier, konstruerade för att ta reda på om större studier var motiverade. Trots övervägande positiva resultat som pekar på att mer forskning är ytterst motiverad så går framfarten inom denna typ av forskning sakta. Förmodligen handlar det om att denna typ av tankesätt inte stämmer in med den biofysiologiska modell som är dominant inom västerländsk sjukvård idag. Även om alternativa behandlingar, t ex akupunktur, har fått ett mycket starkare fotfäste i västvärlden det senaste årtiondet så är det ett långt steg ifrån att integrera Walachs (2005) biopsykosociala modell i verksamheten. Det behövs ytterliggare studier på många aspekter av detta tankesätt, inte minst av kvalitativ sort för att generera nya teorier och infalls-vinklar som passar området.
Men det finns mycket att vinna på att arbeta mot en mer holistisk hälsosyn inom modern sjukvård. Det är av stor vikt att inte bara behandla en sjuk människas kroppsliga symtom, utan att behandla henne som en produkt av sitt psyke, sin kropp och sitt sociala och kulturella sammanhang. Vården behöver utvidgas och använda fler tekniker för behandling, som t ex positiv uppmärksamhet, hypnos och meditation för att stärka och motivera en människa så att hon är bättre rustad för den utmaning som en sjukdom innebär.
REFERENSER
Benson, H et al (2006), Study of the Therapeutic Effects of Intercessory Prayer (STEP) in cardiac bypass patients: A multicenter randomized trial of uncertainty and certainty of receiving intercessory player. American Heart
Journal, 51(4):934-42.
Boström, H & Dahlgren, H (2000) Placebo. Stockholm: Liber AB.
Cunningham, A J & Watson, K (2004) How Psychological Therapy May Prolong Survival in Cancer Patients: New Evidence and a Simple Theory. Integrative
Cancer Therapies, 3(3):214-29.
Cunningham, A J (2005) Do Some People Overcome Cancer by Mental Change? Commentary on Katz/Epstein. Advances in Mind-Body Medicine,
21(3/4):21-22.
Damasio, A(2005) Descartes Misstag. Stockholm: Natur och Kultur.
Dossey, L (1994) Läkande ord: om bönens kraft och medicinsk tillämpning. Orsa: Energica Förlag.
Frankl, V (2006) Livet måste ha mening, Erfarenheter i koncentrationslägren,
Logoterapins grunder, Stockholm, Natur och Kultur.
Geers, A et al (2006) Expectations and the Placebo Response: A Laboratory Investigation into the Role of Somatic focus. Journal of Behavioral
Medicine, 29(2):171-78.
Ginandes, C S & Rosenthal, D I (1999) Using Hypnosis to Accelerate The Healing of Bone Fractures: A Randomized Controlled Pilot Study.
Alternative Therapies, 5(2):67-75.
Ginandes, C S et al (2003) Can Medical Hypnosis Accelerate Post-Surgical Wound Healing? Results of a Clinical Trial. Journal of Clinical Hypnosis, 45(4):333-51.
Goodman, C (1993) Literature searching and evidence interpretation for
assessing health care practices, Stockholm, SBU.
Gotquestions (2007) Intercessory prayer >
http://www.gotquestions.org/intercessory-prayer.html < 2007-05-22. Hall, H et al (2001) The scientific study of unusual rapid wound healing: a case
report. Advances in Mind-Body Medicine, 17(3):203-10. Karolinska Institutet (2007), Bibliotek, Sökord MeSH >
http://mesh.kib.ki.se/swemesh/swemesh_se.cfm < 2007-04-12.
Lerner, M (1987) Psykosomatik, Ett psykologiskt perspektiv. Lund: Natur & Kultur.
