DEN FERTILA KVINNANS
UPPLEVELSE AV ATT LEVA MED
URININKONTINENS
EN LITTERATURSTUDIE
Aida Fejzovic
Tove Clase Hagman
Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet
61–90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
DEN FERTILA KVINNANS
UPPLEVELSE AV ATT LEVA MED
URININKONTINENS
EN LITTERATURSTUDIE
Aida Fejzovic
Tove Clase Hagman
Fejzovic, A & Hagman, C.T. Den fertila kvinnans upplevelse av att leva med urininkontinens. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Urininkontinens (UI) är ett ofrivilligt urinläckage som var fjärde kvinna drabbas av under sin livstid. Många lider av UI i tysthet då tillståndet anses privat och tabubelagt. Kartläggning av sjukdomen är av stort intresse för sjuksköterskan eftersom urininkontinens är en av de osynliga och stigmatiserande sjukdomarna i Sverige.
Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa hur kvinnor i fertil ålder med urininkontinens upplever sitt dagliga liv samt på vilket sätt sjuksköterskan kan ge stöd och omvårdnad. Metod: Litteraturstudien baseras på 12 vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats. Litteratursökningen utfördes i databaserna Cinahl och PubMed. De valda artiklarna analyserades med kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Urininkontinens begränsar kvinnorna i vardagen och framkallar känslor av skam och rädsla. Majoriteten av kvinnorna som lever med urininkontinens avstår från att söka vård eftersom tillståndet upplevs privat och svårt att tala om. Kvinnorna accepterade istället urininkontinensen och de begränsningar den medförde, som en del av livet. Tillståndet blir ett handikapp för den aktiva kvinnan som behöver anpassa de aktiviteter hon tidigare kunnat utföra.
Konklusion: Urininkontinens är ett vanligt förekommande besvär bland kvinnor och har en negativ påverkan på kvinnans livskvalité. Kvinnorna har svårt att prata öppet om sina besvär eftersom de upplever att de inte får den hjälp och stöd de behöver. Kvinnorna behöver stöd från omgivningen och vården då urininkontinens innebär en psykisk belastning. Det behövs ytterligare forskning om kvinnor med urininkontinens och deras upplevelser samt vikten av sjuksköterskans bemötande.
THE FERTILE WOMAN´S
EXPERIENCE OF LIVING WITH
URINARY INCONTINENCE
A LITERATURE REVIEW
Aida Fejzovic
Tove Clase Hagman
Fejzovic, A & Hagman, C.T. The fertile woman's experience of living with urinary incontinence. A Literature Review. Degree Project in Nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2020.
Background: Urinary incontinence (UI) is an involuntary urinary leakage that every fourth woman suffers during her lifetime. Many women suffer from urinary incontinence in silence where the condition is perceived as private and a taboo. The survey identification of the disease is of great interest to the nurses because urinary incontinence is one of the unnoticed and stigmatizing diseases in Sweden.
Objective: The purpose of the literature study was to elucidate how women in reproductive age with symptoms of urinary incontinence experience their daily lives and in which way the nurses can provide support and care.
Method: The literature study is based on 12 scientific articles with a qualitative approach. The literature search was performed in the databases Cinahl and PubMed. The selected articles were analysed with qualitative content analysis.
Results: Urinary incontinence constrains women's everyday lives and provokes feelings of shame and fear. Most women living with urinary incontinence refrain from seeking care because the condition is experienced privately and as difficult to speak about. The women accepted urinary incontinence and the limitations it imposed as part of their life. The condition becomes a handicap for the active woman who needs to adapt the activities that previously she was able to perform.
Conclusion: Urinary incontinence is a common inconvenience among women, and it has a negative impact to their quality of life. Women find it difficult to talk openly about their inconvenience because they feel that they are not receiving the help and support they need. Women need support from their environment and the healthcare because urinary incontinence is a mental restrain. Further research is needed on women with urinary incontinence and their experiences as well as the importance of the treatment received by the nurse´s response.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1 BAKGRUND ... 1 Fysiologi ... 1 Patofysiologi ... 2 Ansträngningsinkontinens ... 2 Trängningsinkontinens ... 2 Blandinkontinens ... 2 Överrinningsinkontinens ... 3 Riskfaktorer ... 3 Ansträngningsinkontinens ... 3 Trängningsinkontinens ... 3 Utredning av urininkontinens ... 3 Anamnes... 4Urinanalyser inklusive urinodling ... 4
Gynekologisk undersökning och ultraljud ... 4
Miktionslista ... 4
Blöjvägningstest ... 4
Cystoskopi/urodynamiska metoder/cystometri ... 4
Sjuksköterskans omvårdnad ... 5
Sjuksköterskans omvårdnadsansvar ... 5
Coping med urininkontinens ... 5
Dorothea Orems omvårdnadsteori ... 6
Egenvård ... 6
Egenvårdsbrist ... 6
Omvårdnadsteoretiska system ... 6
Teoretiskt perspektiv KASAM ... 7
PROBLEMFORMULERING ... 7
SYFTE ... 8
METOD ... 8
Litteratursökning ... 8
Inklusions- och exklusionskriterier ... 9
Manuell sökning ... 9
Urvalsprocess ... 10
Relevansbedömning ... 10
Kvalitétsgranskning ... 11
RESULTAT ... 12
Påverkan på dagligt livet ... 12
Social påverkan ... 12
Påverkan på livskvalitet ... 12
Skam och tabu ... 13
Psykisk påverkan ... 14
Påverkan på sexuell hälsa ... 14
Bäckenbottenträningens betydelse för sexlivet ... 14
Samspel med vården ... 15
Svårighet att söka vård ... 15
Hämmad fysisk aktivitet ... 16
Motivation att återvinna kontroll ... 16
DISKUSSION ... 16 Metoddiskussion ... 16 Studiedesign ... 17 Litteratursökning ... 17 Urvalsprocessen ... 17 Analys ... 17 Överförbarhet ... 18 Resultatdiskussion... 18 KONKLUSION ... 21
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KUNSKAPSUTVECKLING ... 22
REFERENSER ... 23
BILAGOR ... 27
BILAGA 1. Litteratursökning i CINAHL... 27
BILAGA 2. Litteratursökning i PubMed ... 28
BILAGA 3. Antalet utvalda artiklar ... 29
BILAGA 4. Exkluderade artiklar efter att artiklar lästs i helhet. ... 29
BILAGA 5. SBU:s kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet ... 30
BILAGA 6: Temans förekomst i artikel ... 31
1
INLEDNING
Urininkontinens, UI är ett hälsoproblem som cirka 500 000 människor i Sverige lever med och är sedan år 2002 definierat som ”besvär av ofrivilligt urinläckage” (Abrams, 2002). Beräkningar visar att cirka 10 procent av alla kvinnor lider av urininkontinens. Antalet fördubblas i takt med stigande ålder (SBU 2001). Kvinnor i fertil ålder kan drabbas av inkontinens postpartum vilket kan försämra livskvaliteten. Den fertila kvinnan befinner sig i ett stadie av livet som karakteriseras av att hon kan bli gravid, föda barn och ha regelbundna menstruationscykler. Kvinnans fertila ålder startar oftast mellan 13–18 år och vid 22–26 års ålder är kvinnans fertilitet som högst. Efter 35 års ålder avtar fertiliteten gradvis fram till menopaus inträffar, då menstruation och ägglossning upphör och kvinnan inte längre är fertil (Strauss & Barbieri 2014). Kartläggning av denna sjukdom är av stort intresse för
sjuksköterskans omvårdnad eftersom urininkontinens tillhör de osynliga och stigmatiserande sjukdomarna i Sverige. Sjuksköterskans fokus är koncentrerat på medicinsk behandling av synliga symtom, vilket kan resultera i att personens berättelse och upplevelser inte tydliggörs. Det tror vi kan bero på att sjuksköterskan inte har tillräcklig kunskap om kvinnans upplevelse av att leva med ofrivilligt urinläckage. Acceptans av urininkontinens hos fertila kvinnor är oftast mindre än hos äldre kvinnor, då UI är vanligare postmenopausalt. Den yngre kvinnan förväntas arbeta, vara fysiskt samt ha ett socialt liv utan begränsningar. Kvinnor lider ofta av sina besvär utan att söka hjälp, eftersom urininkontinensen kan vara tabubelagt att tala om (Barrie 2015). Sänkt självkänsla, passivitet, nedsatt arbetsförmåga och färre sociala kontakter tyder på att tillståndet påverkar det dagliga livet för kvinnan (SBU 2000; Hannestad et al. 2002). Urinläckage kan vara behandlingsbart och i vissa fall även botbart (Barrie 2015).
BAKGRUND
Urininkontinens innebär ett ofrivilligt urinläckage. Det finns flera typer och svårighetsgrader av urininkontinens och alla kvinnor riskerar att drabbas (SBU 2001). Urininkontinens är mer förekommande hos kvinnor än hos män oavsett åldersgrupp (Bardsley 2016). Inkontinensen innebär ett stort lidande för den enskilda individen och medför stora utgifter för staten. Tillståndet blir ett handikapp för den aktiva kvinnan som eventuellt får stå över aktiviteter hon annars hade kunnat utföra. Begränsningar i vardagen kan vara att kvinnan upphör med träning och ständigt använder bindor. Rädslan för urinläckage leder i svåra fall till att kvinnan begränsar sitt dagliga liv så mycket att det leder till ensamhet (SBU 2001; Hannestad
et.al.2002; Schimpf et al, 2009). Fysiologi
Urinblåsan är placerad i lilla bäckenet och består av muskler och epitelceller, vilka vidgar sig när urinblåsan fylls med urin. Urinblåsans uppgift är att lagra urin för att sedan tömma den ut ur kroppen. Vid tömning kontraheras den glatta muskulaturen i blåsväggen parallellt med att slutmusklerna slappnar av och gör att urinen kan tränga in i uretra. Urinen leds via uretra som är 3 - 4 cm långt och rakt hos kvinnan från urinblåsan och vidare ut ur kroppen (Toverud et al. 2006). I fyllnadsfasen när urinblåsan är avslappnad hindras urinen att utsöndras genom en inre och en yttre ringmuskel – den senare förstärks av bäckenbottenmuskulaturen.
2
Bäckenbotten utgörs av skelettmuskulatur (Sherwood 2006). Det går att styra blåstömningen fram till att urinblåsan är fylld till en viss nivå och när denna nivå uppnåtts tömmer sig urinblåsan spontant då den inre slutmuskeln öppnas till följd av det höga trycket i urinblåsan. När den inre slutmuskeln slappnar av så gör den yttre ringmuskeln detsamma och
blåstömningen blir utom kontroll (Toverud et al. 2006; Altman et al., 2007). Patofysiologi
Ansträngningsinkontinens
Den vanligaste typen av inkontinens för kvinnor är ansträngningsinkontinens som även kan benämnas stressinkontinens och ger sig till känna i samband med träning, skratt, hostningar eller vid tunga lyft. Oftast är det ett mindre urinläckage utan egentligt behov att miktion (SBU 2001; Abrams et al. 2002). Ansträngningsinkontinens drabbar huvudsakligen kvinnor. Orsaken till denna typ av inkontinens är en försvagning av muskulaturen kring uretra eller muskulaturen i bäckenbotten. Anatomiska orsaker till stressinkontinens är tidigare påfrestningar på kvinnans bäckenbotten som gjort att bäckenbottens strukturer har tänjts ut alternativt ändrat läge eller i värsta fall brustit. En orsak till ansträngningsinkontinens kan vara att uretras förankring till symfysen via de pubo-uretrala ligamenten har töjts ut. Skadan av ligamenten gör att uretra inte kan behålla sin plats utan faller bakåt och nedåt. När levator muskulaturens förbindelse bakåt blivit uttänjd samtidigt som det finns en bristande fixering framåt påverkas slutmusklernas låsningsmekanism och blir ineffektiva. Anatomiska orsaker kan vara genetiska utan tidigare påfrestningar av bäckenbotten. Genetiska faktorer kan vara att bindväven är av dålig kvalitet, vilket resulterar i fler komplikationer än endast stressinkontinens till exempel framfall och/eller ljumskbråck (Borgfeldt et al. 2016). Risken att drabbas av stressinkontinens ökar med antalet graviditeter. Andra orsaker är övervikt, förstoppning, tungt arbete och tidigare genomförda gynekologiska operationer. Oftast drabbas kvinnor av mindre urinläckage utan kända trängningar (Lönn & Carlson 2008; Altman et al., 2007).
Trängningsinkontinens
Den andra typen av inkontinens som innebär täta trängningar och svårigheter att hålla tillbaka urinen benämns trängningsinkontinens. Det kan förekomma falska trängningar som innebär att trots trängning kommer det ingen urin. Trängningsinkontinens resulterar i fler antal miktioner per dag än normalt. Istället för 4-8 gånger per dag kan en person med trängningsinkontinens hinna med 10-15 toalettbesök per dag som grundar sig i de täta trängningarna (SBU 2001). Trängningsinkontinens kan även benämnas som instabil eller överaktiv blåsa och innebär att tömningsreflexen startar vid mindre stimuli, vilket leder till täta blåstömningar trots liten urinmängd (Lönn & Carlson 2008; Schultz, 2004). Orsakerna till trängningsinkontinens kan vara åldersbetingat, bero på infektioner eller neurologisk sjukdom. Trängningsinkontinens är mer förekommande hos äldre än hos yngre kvinnor, vilket beror på att de hormonella förändringarna vid menopaus påverkar blåsväggens elasticitet. Andra faktorer till trängningsinkontinens kan vara myom, cystor eller tumörer i eller utanför blåsan (Borgfeldt et al. 2016).
Blandinkontinens
En kombination av trängningsinkontinens och ansträngningsinkontinens benämns blandinkontinens (SBU 2001; Schultz, 2004).
3
Risken för trängnings och blandinkontinens stiger i takt med ökande ålder, medan det hos yngre kvinnor är vanligare med ansträngningsinkontinens (Altman et al. 2010).
Överrinningsinkontinens
Blåsan blir överfylld och rinner över vid ansträngning alternativt resulterar i ett ständigt pågående mindre läckage. Denna typ av inkontinens finns hos kvinnor men den är mer förekommande hos män (SBU 2001). Tillståndet kallas överfyllnadsinkontinens och är en av två typer av ständig droppinkontinens och orsaken kan vara diabetes, utbredd bäckenkirurgi, överdosering av antidepressiva läkemedel, mekaniskt hinder för blåstömning eller
neurologisk sjukdom (Lönn & Carlson 2008). Den andra typen av ständig droppinkontinens är orsakad av missbildningar och fistlar. Fistlarna kan vara medfödda eller uppstå efter en gynekologisk operation alternativt som komplikation efter en långdragen förlossning. Det vill säga aktiv förlossningstid över 12 - 18 timmar där vesikovaginala fistlar uppkommit till följd av att fostrets huvud pressats mot urinblåsan under en längre tid. Detta tryck leder till en nekros av blåsväggen. Vesikovaginala fistlar innebär direkta förbindelser mellan slida och blåsa. Detta resulterar i att urinen aldrig samlas upp i blåsan utan ständigt strömmar ut ur slidan (Borgfeldt et al. 2016).
Riskfaktorer
Det finns flera typer och även flera orsaker till inkontinens hos kvinnor.
De bakomliggande orsakerna till urininkontinens kan vara många och inkontinensen kan bero på flera olika faktorer (Bardsley, 2016).
Ansträngningsinkontinens
Kvinnor drabbas av urinläckage på grund av högt tryck i buken eller vid tryck direkt på blåsan (Lönn & Carlson 2008).
Graviditet, förlossning, övervikt, hög ålder, kronisk förstoppning och kronisk hosta är några av de riskfaktorer som ses vid ansträngningsinkontinens. Förlossning och graviditet är en riskfaktor för att de påverkar bäckenbottens ledband och muskulatur. (Bardsley 2016). Direkta skador på muskler, fascia eller bindvävsstrukturer kan uppstå vid instrumentell förlossning, stort barn och extensiva bristningar i samband med förlossning (Altman et al. 2010). Oavsett vilket sätt kvinnan förlösts på så är det vanligare med UI hos kvinnor som varit gravida. Denna typ av inkontinens ökar postmenopausalt och kan lindras med lokal östrogenbehandling (Borgfeldt et al. 2016).
Trängningsinkontinens
Infektioner i urinvägarna och åldersförändringar som påverkar urinblåsans glatta muskulatur är riskfaktorer som kan resultera i trängningsinkontinens (SBU 2001) och är
hormonrelaterade då östrogenproduktionen minskar vid 40 års ålder. Minskning av östrogen leder till minskad spänst av musklerna i bäckenbotten och urogenitalorganen. Den minskade spänsten kan bidra till ökad risk för urinvägsinfektioner (Borgfeldt et al. 2016).
Utredning av urininkontinens
En fullständig utredning kan bestå av anamnes, gynekologisk undersökning, ultraljud, urinanalyser inklusive urinodling, miktionslista, blöjvägningstest, cystoskopi, urodynamiska metoder och cystometri (Borgfeldt et al. 2016).
4
Anamnes
En utredning måste innehålla en detaljerad anamnes där anamnesen ska dokumenteras då den kan tydliggöra vilken typ av inkontinens som kvinnan har. Den ska även innehålla uppgifter om kvinnan tar något läkemedel som kan ge upphov till eller påverka inkontinensen.
Sjukdomar som har betydelse för uppkomst av UI är olika former av diabetes och vid användning av läkemedel som till exempel diuretika (Borgfeldt et al. 2016).
För att få en överblick över urinläckaget är det viktigt att kvinnan beskriver när hon upplever att urinläckaget uppstår och på vilket sätt de ger symptom (SBU 2001).
Urinanalyser inklusive urinodling
För att utesluta bakomliggande infektion som till exempel en urinvägsinfektion görs en urinodling (SBU 2001). Mätning av residualurin är en annan undersökningsmetod som visar hur mycket urin som står kvar i blåsan efter miktion (Borgfeldt et al. 2016). Mätning av residualurin utförs med ultraljudsundersökning alternativt tömning med kateter (SBU 2001).
Gynekologisk undersökning och ultraljud
Inkontinens hos kvinnor förekommer vanligast i kombination med framfall. Genom en
gynekologisk undersökning kan graden av framfall och kvinnans knipförmåga i muskulaturen bedömas (Borgfeldt et al. 2016). Knipförmågan bedöms genom att kvinnan kniper med bäckenbottenmuskulaturen omkring undersökarens två fingrar. Förutom gradering av framfall och bedömning av knipförmågan kan ett hostprovokationstest utföras. Kvinnan hostar
alternativt krystar med fylld blåsa för att se om detta provocerar fram ett urinläckage (a.a). För att kunna diagnostisera fistelinkontinens eller överfyllnadsinkontinens behövs en ultraljudsundersökning. Inkontinens kan bero på yttre tryck på urinblåsan från myom eller ovarialtumörer och för att utesluta detta krävs en ultraljudsundersökning (Borgfeldt et al 2016; Altman et al., 2007; Gungor & Beji, 2011).
Miktionslista
Tydliggörande av mönstret av miktioner görs genom att kvinnan självständigt får föra anteckningar över sina miktioner under ett dygn (SBU 2001). Mängden urin ska mätas vid varje miktion och anteckningar för ofrivilligt urinläckage ska också föras in i
daganteckningar. (Borgfeldt et al. 2016)
Blöjvägningstest
Ett blöjvägningstest utförs olika beroende på om det är en långtids eller korttidstest. Vid ett långtidstest som är mellan 24 och 48 timmar så vägs bindan vid varje byte för att mäta
mängden urinläckage. Ett långtidstest ger en rättvis bild av kvinnans urinläckage i det dagliga livet. Korttidstest kan utföras under 1 minut upp till 1 timme. Under korttidstestet ska
kvinnan genomföra fysisk aktivitet med fylld blåsa. Efter utförd fysisk aktivitet så vägs bindan och en bild av urinläckaget vid ansträngning blir tydligt (Borgfeldt et al. 2016).
Cystoskopi/urodynamiska metoder/cystometri
Cystoskopi används för att kunna diagnostisera olika förändringar i blåsan. Förändringar kan vara stenar, sår, divertiklar eller tumörer. Urodynamiska metoder beräknar trycket i
urinblåsan och i uretra vid olika fyllnadsgrad av blåsan. Mätningar vid hostprovokation utförs under miktion. (Borgfeldt et al. 2016)
5 Sjuksköterskans omvårdnad
Bäckenbottenträning är den typ av behandling som rekommenderas vid alla typer av
inkontinens. Bäckenbottenträningen består av knipövningar som ska utföras dagligen under minst 3 - 4 månader. För att bäckenbottenträningen ska ge resultat krävs det att rätt muskel aktiveras vid träningen. (Borgfeldt et al. 2016). Genom träning kan kvinnan återfå kontroll över bäckenbottenmuskulaturen och kontrahera musklerna för att stoppa eventuellt läckage vid hosta, hopp eller andra fysiska påfrestningar. Den svåraste delen av träningen för kvinnan är att få muskelkontakt med rätt muskler vid knip (Lönn & Carlson 2008).
Blåsträning är en behandling som ska göra det lättare att stå emot urinträngningar. Sjuksköterskan kan genom undervisning och positiv förstärkning bistå kvinnan vid blåsträning (Lönn & Carlson 2008). Träningen utförs genom att kvinnan står emot trängningen så länge det går och samtidigt för dagliga anteckningar över antal miktioner. Anteckningarna är avgörande för att se om träningen ger resultat. (Borgfeldt et al. 2016). Andra behandlingsalternativ är läkemedelsbehandling eller kirurgiskt ingrepp (Borgfeldt et al. 2016). Vid östrogenbrist kan lokal östrogenbehandling i form av vagitorier eller kräm underlätta. Torra eller känsliga slemhinnor är tecken på östrogenbrist (Lönn & Carlson 2008).
Sjuksköterskans omvårdnadsansvar
Enligt svensk sjuksköterskeförening ska den legitimerade sjuksköterskan ha ett humanistisk och etiskt seende för att kunna ge personen ökad potential att bibehålla alternativt förbättra sin hälsa. Omvårdnaden ska vara evidensbaserad och personcentrerad för att kunna bekräfta personens upplevelse av sin sjukdom samtidigt som patientsäkerheten upprätthålls (Swenurse 2017). I Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS, 1982:763) 1 § beskrivs hälso- och
sjukvårdens skyldighet att arbeta preventivt för att förebygga sjukdom och främja hälsa. Sjuksköterskan ska ha respekt för personens autonomi och undvika att kränka personens integritet. Sjuksköterskan har skyldighet att med ett respektfullt och empatiskt
förhållningssätt föra en dialog med personer och dess anhöriga. Sjuksköterskan ska med gott omdöme, noggrannhet och kännedom ge information till personer samt tillgodose
välbefinnande och trygghet i samband med undersökning och behandling (Swenurse 2017). Hälso-och sjukvårdspersonal behöver bli bättre på att ställa frågor kring symtom på
urininkontinens då det är ett underrapporterat problem. Behandlingen av individen ska vara anpassad efter individuella symtom och upplevelser (Bardsley 2016). Vidare bör alla aspekter av kvinnans inkontinensproblem tydliggöras för att se hur det påverkar livsstil, livskvalitet och ökat vårdbehov (Barrie 2015).
Coping med urininkontinens
Urininkontinens kan ha mer eller mindre betydelse för kvinnan (Hägglund 2007). Svårigheter kan enligt Svedberg (2017) hanteras med hjälp av olika copingstrategier som till exempel problemfokuserad, undvikande eller emotionellt fokuserad. Problemfokuserad coping är när individen konfronterar de känslor som skapas av problemet. Konfrontationen sker genom exempelvis inhämtning av kunskap, delaktighet i processen, accepterande av situationen eller att ta emot stöd från omgivningen (Svedberg 2017). Undvikande coping är när individen hanterar problemet genom att fokusera på något annat och på det sättet flyttar fokus från problemet. Emotionsfokuserad coping innebär att individen håller sig kvar i det
känslomässiga och antingen håller känslorna inom sig eller skjuter över dem på någon annan. Emotionsfokuserad coping innebär inte sällan att individen skuldbelägger sig själv, vältrar sig
6
i känslorna eller gör sig själv till ett offer för omständigheterna. Problemfokuserad coping är den strategi som dämpar känslorna av leda och hjälper individen framåt i det nya tillståndet (a.a).
Sjuksköterskans uppgift är att underlätta välbefinnande och bibehålla livskvalité hos
personen. Enligt ICN:s etiska kod är sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden att främja hälsa och förebygga sjukdom men även återställa hälsa och lindra lidande (Swenurse 2012). För att förbättra livskvaliteten hos kvinnor drabbade av urininkontinens bör möjlighet ges till en professionell bedömning och behandling av besvären.
Dorothea Orems omvårdnadsteori
Omvårdnadsteorier presenterar och tolkar situationer inom omvårdnad. Sjuksköterskor ges möjlighet att förutsäga, klargöra och kontrollera fenomen med anknytning till omvårdnad. (Lindell & Olsson 1993). Orems omvårdnadsteori består av tre definierade teorier: egenvård, egenvårdsbrist och omvårdnadsteoretiska system (Orem 2001).
Egenvård
Egenvård är individuell omsorg i syfte att främja hälsa och välbefinnande. Sociala, psykiska och fysiska mellanmänskliga samspel är enligt Orem (2001) essentiella för individens hälsa. Sjuksköterskans uppgift är att underlätta personens egenvård och bemöta dennes
omvårdnadsbehov. Genom att definiera en korrekt vårdplan till varje person kan
egenvårdsteorin okomplicerat integreras i omvårdnadsprocessen (Lindell & Olsson 1993).
Egenvårdsbrist
I Orems teori beträffande egenvårdsbrist beskrivs individens behov och avsaknad av egenvård. Förmåga till egenvård utvecklas under hela livet och påverkas av hälsotillstånd, kulturella faktorer, livserfarenhet och utbildning. Egenvårdsbrist uppstår när en individs egenvårdskapacitet inte kan uppfylla dennes egentliga egenvårdsbehov. Orem beskriver sjuksköterskans omvårdnadskapacitet som kraften att uppfylla andras behov Sjuksköterskors kapacitet till omvårdnad styrs av kunskap och färdighet. Evidensbaserad omvårdnad medför kontinuerlig förnyelse av kunskap samt omvärdering av befintlig vetskap. Sjuksköterskans uppgift är att stödja personen så att denne uppnår sina terapeutiska egenvårdskrav.
Sjuksköterskan bistår genom att initiera och genomföra åtgärder med avsikt att kompensera personens ofullständiga resurser (Orem 2001).
Omvårdnadsteoretiska system
Omvårdnadssystemet vägleder individen till besegring av sina begränsningar och främjar egenvården. Orem framhäver tre olika omvårdnadssystem; fullt kompenserande, delvis kompenserande och stödjande-undervisande omvårdnadssystem. Vilken typ av system som sjuksköterskan väljer för sin omvårdnadsplanering beror på personens egenvårdsbrist. Om personen ej kan genomföra sin egenvård så ska sjuksköterskan enligt omvårdnadssystemet utföra egenvården åt eller med personen. I situationer där personer delvis kan sköta sin egenvård används omvårdnadssystem där sjuksköterskan utför de delar av egenvården personen inte själv kan utföra. När personen utför sin egenvård självständigt bör sjuksköterskan ha en stödjande roll och det kallas då ett stödjande-undervisande omvårdnadssystem.
7
Om behovet finns kan sjuksköterskan använda sig av en eller flera omvårdnadssystem samtidigt (Orem 2001).
Teoretiskt perspektiv KASAM
Enligt Antonovsky (2005) står KASAM och SOC ”Sense of Coherence” för känsla av sammanhang. KASAM mäter hur en individs förmåga är att hantera stress och stressiga livssituationer. Stresshantering är en avgörande faktor för individens välbefinnande. KASAM består av tre centrala delar:
Begriplighet - Förmågan att bedöma och skildra olika händelser. Individer som har förmågan att få händelser att bli begripliga för dem själva bibehåller en högre grad sin hälsa.
Hanterbarhet – Förmågan att möta och hantera olika händelser utan att bli ett offer för
omständigheterna. Människor som upplever att de kan hantera livets olika situationer erhåller ett större välbefinnande.
Meningsfullhet– Delaktighet och en känsla av att kunna påverka situationer och se en mening leder till meningsfullhet, vilket gör att individen lättare kan hantera negativa händelser. Dessa tre centrala delar påverkar hur individen hanterar svåra situationer. Enligt Antonovsky är ingen helt sjuk eller helt frisk utan alla människor befinner sig någonstans mellan de två hälsotillstånden. De centrala komponenterna är olika starka hos olika individer vilket leder till hälsodifferenser. Antonovsky menar att meningsfullhet är signifikant för hälsan eftersom en individ med hög känsla av meningsfullhet kämpar vidare även i situationer som personen är oerfaren inför (Antonovsky 2005)
Enligt Antonovsky finns det en skillnad mellan rigid och stark KASAM. En individ med rigid KASAM anser sig ha förstått helheten och att alla problem går att lösa. I värsta fall kan dennes värld falla samman när systemet individen anpassat sitt liv kring förändras och
svårigheter att anpassa sig efter den nya situationen uppstår. En individ med stark KASAM är flexibel, utstrålar ett lugn och är anpassningsbar utan att fara illa av det hälsomässigt
(Antonovsky 2005).
PROBLEMFORMULERING
Enligt International Continence Society (ICS) är urininkontinens ett ofrivilligt urinläckage som ger ett socialt eller hygieniskt problem hos den drabbade (SBU, 2001). Kvinnor i fertil ålder som drabbas av inkontinens postpartum kan få en försämrad livskvalité.
Urininkontinens är en osynlig och stigmatiserad sjukdom i Sverige. Kvinnor lider ofta i tysthet av sina besvär utan att söka vård. Sjuksköterskans roll är att stödja individen genom olika adekvata behandlingar. Betydelsefull kunskap för sjuksköterskan är att veta hur individen upplever sin situation för att kunna arbeta personcentrerat. Ökad tillgänglighet, information och kulturell kompetens inom vården kan ge större möjlighet för kvinnor med inkontinens att få önskad hjälp, behandling och adekvat vård. För att optimera omvårdnaden
8
är det viktigt att sjuksköterskan är medveten om och har en förståelse för personens problem. Förståelsen underlättar relationen och ger individen en större känsla av trygghet inför
vårdsituationen. Därför är en kartläggning av hur kvinnor med inkontinens i fertil ålder upplever sitt dagliga liv samt hur sjuksköterskan kan ge stöd och omvårdnad av intresse.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att belysa hur kvinnor i fertil ålder med symtom på urininkontinens upplever sitt dagliga liv.
METOD
En litteraturstudie valdes för att sammanställa resultat från flera vetenskapliga artiklar, vilket ger en översikt och ett underlag för att arbeta evidensbaserat. Syftet med litteraturstudien var att framhäva och få förståelse för individens upplevelse, vilket gjorde den kvalitativa ansatsen relevant för litteraturstudien (Forsberg & Wengström 2016) Trots att denna studie inte
överensstämmer med kraven som krävs för en systematisk litteraturstudie har metoden för systematisk litteraturstudie använts. En systematisk litteraturstudie innebär att arbeta i flera steg. Det första steget var att motivera och problematisera varför studien utfördes. Efter detta skapades en plan för hur studien skulle utföras och sökord, strategier för sökning och
litteratur identifierades. Litteraturen bedömdes och analyserades och ett nytt urval utfördes. Den slutligen valda litteraturen analyserades och sammanställdes i resultatet. När resultatet var sammanställt drogs slutsatser som besvarar frågeställningen i litteraturstudien. (Forsberg & Wengström 2016).
I bakgrunden ges motiveringen till varför litteraturstudien genomfördes. För att få ett brett resultat utformades inga frågeställningar utöver syftet. Litteraturstudiens tidsplan
diskuterades fram och tillvägagångssättet strukturerades upp gemensamt. De olika stegen i litteraturstudien beskrivs nedan.
Litteratursökning
En pilotsökning genomfördes för att ge en uppfattning om vilka artiklar som fanns inom området. Pilotsökningen utvecklade avgränsningsområden och gav en bild av forskningen kring intresseområdet. Därefter skapades en sökstrategi för att få relevanta sökresultat i databaserna. Sökblock formulerades efter POR- modellen (P- population, O-
område/fenomen, R-resultat).Innehållet i sökblocken formades utifrån litteraturstudiens syfte och är anpassat för en litteraturstudie med kvalitativ ansats (Willman et al. 2016)
Tabell 1. Formulering av syfte utifrån POR-modellen.
Population Område Resultat
9
Databaserna Cinahl och Pubmed användes för litteratursökningen. Databaserna användes för att de är överensstämmande med ämnesområdet, då Cinahl innehåller referenser inom omvårdnad och PubMed vetenskaplig litteratur inom både medicin och omvårdnad. Antalet databaser anpassades efter tidsplanen (Willman et al. 2016).
Ämnesord och fritextord Mesh (PubMed) och Subject Heading (Cinahl) valdes utifrån syfte och ord som funnits under pilotsökningen. Användning av liknande eller samma ämnesord utfördes i de två databaserna. I sökningarna användes de booleska operatorerna ”AND” för att sammanfoga de tre sökblocken och ”OR” för att bredda sökningen inom varje sökblock. Redovisning av ämnes- och fritextord och därtill även sökträffar från databassökningarna ses i Bilaga 1 och 2.
Inklusions- och exklusionskriterier Tabell 2. Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier Exklusionskriterier
Artiklar med kvalitativ ansats Artiklar utan etiskt resonemang Kvinnor 18 - 41 år med symtom på urinläckage
eller diagnostiserad UI
Män med inkontinens
Språk: engelska/svenska Fulltext med kostnad
Kriterierna utformade urvalet av artiklar. Endast artiklar med kvalitativ ansats och en population bestående av kvinnor huvudsakligen mellan 18 och 41 år. Deltagarna i studien skulle ha symtom på urinläckage eller fått diagnosen urininkontinens. Artiklar som saknade etiska resonemang eller överväganden exkluderades. Artiklarna skulle förmedla kvinnans perspektiv och vara skrivna på svenska eller engelska annars exkluderades de. Artiklar som innefattade män exkluderades. Artiklar som inte fanns tillgängliga för studenter på Malmö Universitet i fulltext utan kostnad exkluderades. Exklusionskriterierna var inledningsvis artiklar äldre än 10 år men då det ej fanns tillräckligt med nya tillgängliga artiklar för studenter från Malmö Universitet anpassades kriterierna efter tillgång. I databaserna
användes följande sökord: Women, Female, Incontinence, Incontinence urinary, Experience, Impact, Emotions, Daily Life, Quality Of Life, Social Life, Sexual Health, Mental, Health,
Manuell sökning
I litteraturstudien ingick en manuell sökning. Den manuella sökningen kan utföras på olika sätt. Det kan vara att utgå från en befintlig referenslista i en artikel eller i en vetenskaplig tidskrift som är relevant för litteraturstudiens ämnesområde (Willman et al 2016). Resultatet kompletterades med en manuell sökning av referenslistan i de artiklarna som klarat
relevansgranskningen. Utifrån titlarna togs tre artiklar vidare till relevansgranskningen. En artikel gick vidare (Mason et al. 1999, The experience of stress incontinence after childbirth) till kvalitetsgranskning, övriga ansågs inte uppfylla inklusions- och/eller exklusionskriterierna.
10 Urvalsprocess
Sökningarna utgick från syfte och relevanta sökord. Sökord som användes var: Women, Female, Incontinence, Incontinence urinary, Experience, Impact, Emotions, Daily Life, Quality of Life, Social Life, Sexual Health, Mental, Health. Sökningarna gjordes i databaserna CINAHL och PubMed på grund av deras inriktning på omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2016) (Bilaga 1 och 2). Ämnesord och fritextord Mesh(PubMed) samt Subject Heading (Cinahl) valdes utifrån syfte och sökord som anträffats under pilotsökningen. Därefter kombinerades urinary incontinence och övriga sökord med de booleska operatorerna OR och AND som placerades mellan söktermerna enligt Boolesk sökteknik. OR placerades mellan sökorden för att bredda sökresultatet och AND för att smala av sökresultatet. (Friberg 2017). Avgränsningarna vid artikelssökningen var peer-review samt artiklar skrivna på engelska eller svenska. Databassökningarna gav totalt 180 sökträffar. I CINAHL var antalet träffar 58 stycken varav 49 abstract lästes för att få en översikt över artikelns innehåll. I PubMed var antalet träffar 122 varav 67 abstrakt lästes. Antal lästa titlar och abstrakt ses i bilaga 2, där ses även antalet artiklar som kvalitetsgranskades. Steget ”sök på egen hand efter ej publicerade artiklar” som Forsberg & Wengström (2016) beskriver resulterade i en artikel (Mason et al. 1999, The experience of stress incontinence after childbirth), övriga ansågs vara utanför omfattningen av examensarbetet.
Relevansbedömning
Det första steget i granskningen av de valda artiklarna var relevansbedömningen. Relevansbedömningen utfördes enligt SBU:s metodbok (2017). Utgångspunkten för relevansbedömningen var litteraturstudiens inklusions -och exklusionskriterierna samt studiens syfte. Abstrakt tillhörande de artiklarna som var kvar efter första exkluderingen lästes och därefter exkluderades ytterligare fyra artiklar bort. Efter de två första
granskningarna så återstod 13 artiklar som var tänkbart relevanta för litteraturstudien. Nästa steg i relevansbedömningen utgjordes av läsning av de 13 artiklarna i fulltext. De
kvarvarande artiklarna bedömdes i förhållande till studiens inklusions-och exklusionskriterier samt studiens syfte. I en av artiklarna (Hayder & Schnepp 2010) bestod populationen i
studien av 23 kvinnor och 10 män. Resultatet i artikeln baserades endast på kvinnorna vilket gjorde att resultatet var relevant för litteraturstudien. Efter relevansbedömningen valdes artiklar som skulle gå vidare till kvalitetsgranskningen. Ett antal artiklar inkluderades trots att det var studier som handlade om kvinnor äldre än 41 år. Dessa artiklar inkluderades då de svarade på litteraturstudiens syfte gällande kvinnors upplevelser av UI och för att kvinnorna i studien var i olika åldrar. Orsaker till exkludering under relevansbedömningen var att
artiklarna ej gick att få i fulltext kostnadsfritt, hade en kvantitativ studiedesign eller att studien ej svarade mot syfte. Av de 13 utvalda artiklarna gick 12 vidare till nästa steg som utgjorde kvalitetsgranskningen.
Kvalitétsgranskning
Artiklarna kvalitetsgranskades enligt SBU:s Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser (2017). Det var 12 stycken artiklar som granskades. Ett välformulerat syfte, redovisad metod, tydlighet i urvalsprocessen, noggrant beskriven analys och ett logiskt resultat var avgörande punkter i bedömningen (SBU 2017). Artiklarna granskades var för sig och därefter tillsammans. Efter kvalitetsgranskningen återstod 12 artiklar varav åtta artiklar bedömdes vara av hög kvalitet och fyra av medelhög kvalitet (tabell 3). Kvalitetsgranskningens resultat samt artiklarnas grad av styrka och svaghet
11 redovisas i artikelmatriserna. Var god se bilaga 7.
Tabell 3. Kvalitétsgranskning
Studier med hög kvalitét Studier med medelhög kvalitét Buurman & Lagro-Janssen (2013)
Hayder & Schepp (2010) Hägglund & Ahlström (2007) Hägglund & Wadensten (2007) Kao et al. (2015)
Masson et al. (1999) Aui & Lopez (2012) Zeznoch et al. (2009) Coyne et al. (2007) Doshani et al. (2007) Hale et al. (2009) Wagg et al. (2017) Analys av material
Analysen av artiklarnas resultat utfördes individuellt med innehållsanalys enligt Forsberg och Wengström (2016). Texten lästes flera gånger i sin helhet för att sedan delas upp och
färgkodas under olika teman. Fyra kategorier med tillhörande subkategorier identifierades för att presenteras i resultatet. De fyra kategorier som identifierades var påverkan på dagligt liv, påverkan på sexuell hälsa, samspel med vården och hämmad fysisk aktivitet. Därefter diskuterades och tolkades resultatet (a.a.).
Figur 1. Forsberg och Wengströms innehållsanalys Läs igenom texten ett
flertal gånger
Identifiera vad texten handlar om och koda
innehållet
Kondensera koderna till kategorier
Tolka och diskutera resultatet
Undersök om kategorierna kan
12
RESULTAT
Nedan presenteras analysen av 12 artiklar. Två av studierna utfördes i Sverige, fyra i England, två i USA, Tyskland, Taiwan, Australien och Nederländerna. Åtta av studierna bedömdes vara av hög kvalitet och fyra av medelhög kvalitet. Alla studierna hade en strikt kvalitativ ansats. Datainsamlingsmetoderna som användes i studierna var enskilda intervjuer och samtal i fokusgrupper. Deltagarantalet i de olika studierna sträcker sig mellan 12 - 57 kvinnor och det totala antalet deltagare i studierna var 300 personer. Av deltagarna var 3,33 % män med symtom på urininkontinens.
Resultatet presenteras i fyra kategorier med tillhörande subkategorier. Den första kategorin är påverkan på dagligt liv med subkategorierna social påverkan, påverkan på livskvalitet, skam/tabu och psykisk påverkan. Den andra kategorin är påverkan på sexuell hälsa med subkategorin bäckenbottenträningens betydelse för sexlivet. Samspel med vården med subkategorin svårighet att söka vård utgör den tredje kategorin. Den fjärde och sista kategorin är hämmad fysisk aktivitet med subkategorin motivation att återvinna kontroll.
Figur 2. Presentation av resultat
Påverkan på dagligt livet
Att leva med UI påverkade kvinnornas liv på olika sätt. Upplevelsen av att vara otillräcklig påverkade deras dagliga aktiviteter (Sui & Lopez 2012; Hale et al. 2009; Hägglund & Ahlström 2007). Kvinnor accepterade UI som en naturlig del av livet samt ett tillstånd som kvinnan kan drabbas av till följd av graviditet, förlossning samt postmenopausalt. Majoriteten av deltagarna uppfattade urinläckage som ett naturligt fenomen (Hayder & Schnepp 2010; Sui & Lopez 2012; Burman & Lagro- Janssen 2013; Zeznock et al. 2009).
Påverkan på sexuell hälsa Samspel med vården Hämmad fysisk aktivitet Social påverkan Påverkan på livskvalitet Skam/tabu Psykisk påverkan Bäckenbottenträningens betydelse för sexlivet
Svårighet att söka vård
Motivation att återvinna kontroll Påverkan på
13
Social påverkan
Kvinnorna upplevde att UI begränsade friheten som de tidigare känt, vilket resulterade i ett lidande socialt liv. Kvinnorna upphörde att besöka släkt och vänner (Hayder & Schnepp 2010; Sui & Lopez 2012; Burman & Lagro- Janssen 2013; Zeznock et al. 2009, Mason et al. 2001). Det var otänkbart att besöka bio, teater, shoppa eller utöva sport. Utflykter till okända platser uteslöts då de inte kände till vart toaletterna fanns (Hayder & Schnepp 2010).
Kvinnorna beskrev en ångest inför att läckage eller lukt skulle uppstå i samband med sociala sammankomster (Hayder & Schnepp 2010; Sui & Lopez 2012; Burman & Lagro- Janssen 2013; Zeznock et al. 2009; Mason et al. 2001).
Symtomen av UI beskrevs vara enklare att hantera hemma medan offentliga platser
framkallade en rädsla och osäkerhet (Hayder & Schnepp 2010). Trots att UI hade en negativ inverkan på kvinnornas sociala liv och arbetsliv betraktade de UI som en privat angelägenhet och ville inte dela med sig av sina inkontinensbesvär (Sui & Lopez 2012).
Påverkan på livskvalitet
Kvinnorna uttryckte att de hade ett stort ansvar för familjens vardag. Arbete och familj gjorde att kvinnorna inte fick tid för sina problem med UI (Hägglunds & Wadensten 2007). Ett flertal kvinnor påtalade en minskad möjlighet att tänka på sin egen hälsa eftersom det fanns viktigare saker i deras liv (Buurman & Lagro- Janssen 2013). Kvinnorna berättade att de lidit av inkontinens i flera år och att urinläckaget blivit en del av deras liv. Kvinnorna hade
utvecklat strategier för att hantera symtomen i vardagen (Doshan et al. 2007). Ett flertal kvinnor minskade sitt vätskeintag inför aktiviteter för att undvika risken för läckage och planerade sina arbetsdagar utifrån toalettbesök och tillgång till toalett. Kvinnorna tillbringade mycket tid på toaletten till grund av läckaget då de var i behov av klädbyte och
underlivshygien. Det blev en rutin att alltid ha klädombyte med sig till arbetet. Klädernas färg var ofta mörk för att kunna dölja eventuella läckage. Dagliga aktiviteter och sysslor
påverkades och genomfördes inte i den mån som kvinnorna önskade (Hayder & Schnepp 2010; Sui & Lopez 2012; Burman & Lagro- Janssen 2013; Zeznock et al. 2009; Mason et al. 2001). Enligt Hägglund (2007) är ett liv i beredskap ett försök att minimera påverkan av UI. Kvinnorna beskrev en acceptans av att leva med urinläckage och vissa betonade att tid var en viktig faktor. Kvinnorna tyckte att det skulle vara lättare att acceptera ett liv med UI när de är 50 än när de är 30 år, eftersom UI är vanligare postmenopausalt (a.a.)
Skam och tabu
Ett flertal studier vittnade om skamkänslor i kvinnornas berättelser och de beskrev att skam hindrade dem från att tala fritt om UI. Kvinnorna uttryckte att UI är privat och problemen relaterade till UI är kopplade till skam. De kunde inte prata om urinläckaget med sina
närstående för att det uppfattades för intimt (Hägglunds & Wadensten 2007; Hägglunds 2007; Mason et al. 2001; Siu & Lopez 2012; Bradway et al. 2009; Buurman & Lagro-Janssen 2013). I Sverige finns en öppenhet för att prata om intima saker men inte om
urininkontinensen (Hägglunds & Wadensten 2007). Studier bekräftade kvinnors svårighet att samtala om inkontinensen och att svårigheten grundades i rädslan för negativa reaktioner. Kvinnorna hade bibehållit sin UI hemlig för omgivningen (Hägglunds & Wadensten 2007; Siu & Lopez 2012; Buurman & Lagro- Janssen 2013). Tystnad betraktades som en
försvarsmekanism mot stigmatisering. Flera deltagare kände sig stigmatiserade till följd av de dolda samt synliga påföljderna av UI som fläckar av urin och lukt. En förutsättning för
14
öppenhet var bandet av förtroende som uppstod när andra personer visade förståelse för kvinnans problem (Hägglunds & Wadensten 2007; Siu & Lopez 2012; Buurman & Lagro- Janssen 2013; Zeznock et al. 2009). Kvinnorna var rädda för att erkänna att de hade problem med bäckenbotten eftersom UI förknippades med att vara smutsig och gammal (Buurman & Lagro-Janssen 2013). Ett flertal studier klargjorde att kvinnor primärt sökte kontakt med väninnor och kvinnliga släktingar, för att diskutera UI eftersom de delade liknande
livserfarenheter som exempelvis förlossning eller graviditet (Hägglunds & Wadensten 2007; Buurman & Lagro- Janssen 2013).
Psykisk påverkan
Kvinnorna kände sig sårbara till följd av sin UI. Ett flertal kvinnor klarade inte av att stoppa läckaget medan andra upplevde att de hade kontroll över läckaget. Kontrollen eller bristen på kontroll påverkade graden av sårbarhet (Hägglund & Ahlström 2007). Kvinnorna i
Hägglunds (2007) studie upplevde svårigheter av att leva med en okontrollerbar kropp. De kände sig ofta ilskna och upprörda i de sårbara situationer som UI gav dem (a.a.). Kvinnorna berättade att urinläckaget oftast kommer plötsligt och att de inte är medvetna kring
omfattningen av läckaget, vilket resulterade i oro och stress. Upplevd desperation, maktlöshet och förlägenhet uppstod när de inte kunde kontrollera läckaget (Hägglund & Ahlström 2007). En ilska mot sig själva uppstod för att de hade drabbats av UI samtidigt som de kände rädsla för att de skulle förbli inkontinenta resten av sina liv (Siu & Lopez 2012; Mason et al. 2001).
Påverkan på sexuell hälsa
Urininkontinensen påverkade kvinnornas sexuella hälsa på flera sätt, allt från minskad lust till att helt avstå från samlag (Coyne et al. 2007; Tzu-Kao et al. 2015; Mason et al.1999).
Rädslan för urinläckage under samlag ställde själva njutningen åt sidan (Mason et al. 1999). Kvinnorna kände sig frustrerade vilket resulterade i en minskad sexlust som påverkade deras intima relation negativt (Kao et al. 2015; Coyne et al. 2007). Kvinnorna önskade sina partners acceptans och förståelse för inkontinensens uttryck. Kvinnorna upplevde ångest i sin relation då UI hade en negativ påverkan på deras sexliv (Hayder & Schnepp 2010; Kao et al. 2015; Coyne et al. 2007). Urininkontinensen påverkade möjlighet till sexuell tillfredsställelse, relation till partnern och kroppsuppfattningen. En känsla av nedsatt kvinnlighet och minskat självförtroende påverkade deras sexualitet (Kao et al. 2015). Coyne et al. bekräftade att kvinnorna upplevde samlagssmärta som resulterade i avbrutna samlag. Kvinnorna som upplevt urinläckage under samlag beskrev det som obehagligt (Coyne et al. 2007) och identifierade UI med ålderdom och barnafödande, två faktorer som påverkar bäckenbotten (Coyne et al,2007; Kao et al. 2015). Påverkan på bäckenbottenmuskulaturen ledde till
förslappning av vaginalväggarna samt urinläckage och på så vis blev den sexuella njutningen mindre. De oroade sig också över att inte kunna tillfredsställa sin partners sexuella behov, vilket ledde till en oro för otrohet hos partnern och ledde till att kvinnor trots minskad sexlust hade sex med sin partner (Kao et al. 2015; Heyder & Schnepp 2010).
Flera kvinnor beskrev tacksamhet för att deras partner stannade kvar i förhållandet trots deras UI (Coyne et al. 2007).
Bäckenbottenträningens betydelse för sexlivet
15
graviditet påverkar bäckenbottens funktion och vilka problem som kan uppträda. De kände att de inte fått tillräckligt med information och därför ej visste när det var nödvändigt att söka vård (Doshani et al. 2007; Buurman & Lagro- Janssen 2013). De hade hört talas om
bäckenbottenövningar men många av dem förmodade att det endast skulle utföras efter förlossningen och uttryckte missnöje med hur de lärt sig bäckenbottenövningarna och betydelsen av att utföra dem korrekt (a.a). Kao et al. (2015) beskrev att en stärkt kontroll av bäckenbottenmuskulaturen förbättrade kvinnornas UI, ökade lusten och den sexuella
tillfredsställelsen. Träningen ökade medvetenheten kring bäckenbotten förbättrade även kroppsuppfattningen och självförtroendet (Kao et al. 2015; Doshani et al. 2007; Buurman & Lagro-Janssen 2013; Siu & Lopez 2012). Sex gav mindre tillfredsställelse på grund av den minskade muskelstyrkan i bäckenbotten vilket ledde till minskad känsel hos kvinnan. Bäckenbottenträning har en positiv påverkan på kvinnornas sexliv. Bäckenbottenträning under samlaget ledde till en känsla av makt över sexualiteten och förbättrade den vaginala känslan (Kao et al. 2015; Coyne et al. 2007). Kvinnorna bekräftade att bäckenbottenträning hade en positiv effekt på deras sexliv och beskrev en ökad sexuell tillfredsställelse och njutning i samband med sex. En del av kvinnorna avstod från övningarna då de kände en rädsla för den sexuella stimulering bäckenbottenträningen gav dem (a.a.).
Samspel med vården
Kvinnornas rädsla för förnedring ledde till att de trots symtom avvaktade att söka vård. Oro för förnedring och känslor av skam var centralt i kvinnornas redogörelser (Hägglund & Wadensten 2007). Kvinnor som uppsökt vård beskrev att de känt sig sårade av
vårdpersonalens bemötande (Hägglund & Ahlström 2007). Urininkontinensen beskrevs av kvinnorna som ett tabubelagt och privat tillstånd som är svårt att samtala fritt kring
(Hägglund & Wadensten 2007). Att söka vård upplevdes som ett misslyckande trots svåra symtom och påverkan på kvinnornas liv och vården konsulterades först när kvinnorna upplevde att de inte längre kunde hantera urinläckaget. Det upplevdes lättare att samtala omkring urinläckaget tillsammans med någon som hade liknande problem (Hale et al.2009). De kvinnor som sökt hjälp för sina symtom uppmuntrade ofta andra kvinnor att söka vård. Att få veta orsaken till urinläckaget hjälpte kvinnorna att acceptera situationen (Hägglund & Ahlström 2007).
Svårighet att söka vård
Det som hämmade kvinnorna att söka vård var rädslan för skam och förnedring. Urinläckaget var svårt att lyfta som samtalsämne då det sågs tabubelagt och privat. Kvinnorna önskade att sjuksköterskan aktivt ställt frågor som rör urininkontinens och var villiga att tala men
föredrog att vårdpersonalen lyfte samtalsämnet först (Wagg et al. 2017; Hägglund &
Wadensten 2007). Genom att ställa direkta frågor om UI så kändes det som ett mer accepterat ämne (Buurman & Lagro- Janssen 2013). Direkta frågor visade att sjuksköterskan hade en förståelse samt öppnade upp för kvinnan att ställa motfrågor. Kvinnorna tyckte att det var så svårt att prata om ämnet att de helt undvek det om inte sjuksköterskan påtalade det (Hägglund & Wadensten 2007). En bristande kommunikationsförmåga, utbildningsnivå samt tidigare dåliga vårdupplevelser hindrade kvinnorna att söka hjälp (Wagg et al. 2017). Doshani et al. (2007) beskriver att kvinnorna som sökt hjälp i primärvården inte fått några värdefulla råd utan istället fått förklarat att det tyvärr inte finns så mycket att göra åt tillståndet. Kvinnorna önskade en kvinnlig vårdkontakt för att underlätta diskussionen kring UI och de föredrog att träffa sjuksköterskor framför övriga vårdprofessioner, vilket delvis berodde på antagandet att sjuksköterskan var en kvinna (Doshani et al. 2007). I Zeznock et al. (2009) studie upplevde kvinnorna att mötet med sjuksköterskan var terapeutiskt och ingav en känsla av trygghet.
16
Kvinnorna beskrev önskan att få träffa vårdpersonal med liknande etnisk bakgrund på grund av kulturella aspekter samt det gemensamma språket (Doshani et al. 2007). De uttryckte oro över sin bristande kunskap kring egenvård och att vårdpersonalen hade en begränsad
förståelse för UI. Deltagarna noterade behovet av ökad utbildning för att förbättra vården för kvinnor som lider av UI (Zeznock et al. 2009). En förvirring kring vart kvinnan skulle vända sig fanns före vårdkontakt och efter vårdkontakt var det osäkert vart hon skall hänvisas vidare (Wagg et al. 2017).
Hämmad fysisk aktivitet
Kvinnorna upplevde begränsningar i att utföra fysiska aktiviteter (Hägglund & Wadensten 2007) och de som tidigare varit fysiskt aktiva kunde inte längre delta på träning och UI begränsade även deras familjeaktiviteter (Mason et al. 2001; Hägglund & Ahlström 2007). Ahlström & Hägglund (2007) vittnar om att kvinnor använde inkontinensskydd, gick på toaletten för att tömma blåsan och gjorde bäckenbottenövningar före fysiska aktiviteter. Upprätthållning av en tömd urinblåsa hade blivit en vana (Hägglund & Ahlström 2007).
Motivation att återvinna kontroll
Det fanns två orsaker till motivation för kvinnorna. Den första orsaken var den inre kraften som motverkar att livet ska falla samman. Den andra orsaken var rädslan för att behöva opereras eller att ständigt vara i behov av medicinering. Kvinnorna fann även motivation av att tänka på sitt förhållande samt sexliv. När de identifierade de första resultaten av den återvunna kontrollen motiverades de till att fortsätta (Siu & Lopez 2010). I Siu och Lopez (2010) studie uttrycker kvinnorna en uppskattning av den uppmuntran de fått från närstående. Familjemedlemmar uppmanade dem att söka vård och påminde dem om att göra
bäckenbottenövningar. Ett flertal kvinnor hade utvecklat egna strategier för att komma ihåg att göra sin bäckenbottenträning (a.a.). Kvinnorna beskrev att den största motivationen till träning var att återvinna sitt sociala liv, behålla sin partner och bibehålla en lycklig familj (Siu & Lopez 2010). Majoriteten av kvinnorna gjorde övningen till en del av sin dagliga rutin, till exempel när de åkte buss, i anslutning till sänggående eller under tv-tittande. Kvinnorna upplevde fördelarna av träning med minskning av UI symtom och ökat självförtroende (a.a.).
DISKUSSION
Diskussionen presenteras under Metoddiskussion och Resultatdiskussion.
Metoddiskussion
I metoddiskussionen diskuteras litteraturstudiens styrkor samt svagheter och metodens steg bearbetas.
17
Studiedesign
Litteraturstudie var designen som valdes för examensarbetet. En litteraturstudie är den studiedesign som har störst potential att bemöta studiens syfte och därmed kunna framhäva kvinnans perspektiv och upplevelser (Olsson & Sörenssen 2011). Det finns olika typer av litteraturstudier, systematisk och allmän. Den allmänna litteraturstudiens syfte kan vara att redogöra för kunskapsläget inom ett område. En allmän litteraturstudie har enligt Forsberg & Wengström (2016) svagheter som bristen av en systematisk ansats och trovärdighet. Forsberg och Wengströms (2016) metod för systematisk litteraturstudie valdes och följdes steg för steg. Under arbetet fanns en del begränsningar gällande tid och resurser. Begränsningarna ledde till att alla stegen i metoden för systematisk litteraturstudie, exempelvis inkludering av ej publicerade studier i litteratursökningen och inkludering av alla relevanta studier ej utfördes. För att uppnå hög kvalitét på litteraturstudien utfördes arbetet utifrån ett systematiskt tillvägagångssätt. De studier som använts höjer studiens överförbarhet och trovärdighet då de till en hög grad klargör för likartade upplevelser hos deltagarna. Detta kan tolkas som att tillräckligt många studier inkluderats för att uppnå ett tillförlitligt resultat i relation till ramen för examensarbetet (Polit & Beck 2014)
Valet av en kvalitativ ansats med syftet att undersöka kvinnors upplevelser framträdde under diskussionen. Ett gemensamt intresse för vård sett ur ett kvinnligt perspektiv identifierades. Begreppet upplevelser involverar både känslor och erfarenheter som båda är centrala inom omvårdnad och därmed är en kvalitativ ansats passande för examensarbetet (Forsberg & Wengström 2016). Valet av kvalitativ ansats bedömdes passande även om det under litteratursökningen dök upp ett flertal intressanta kvantitativa studier.
Litteratursökning
En databassökning ska enligt Willman et al. (2016) inkludera ett flertal databaser för att uppnå tillräcklig omfattning. Endast två databaser används: Cinahl och PubMed.
Användningen av endast två databaser kan vara en nackdel då det kan innebära en eventuell förlust av relevant material. Det framgick att syftet var i behov av omformulering då flera artiklar som ansågs relevanta för studien innefattade sjuksköterskans omvårdnad. Sökning och granskning av materialet utfördes enskilt och artiklarna diskuterades sedan gemensamt för att uppnå en gemensam uppfattning. Tillvägagångssättet ses som en styrka då risken för att inte uppfatta data minskar. Exklusionskriterierna var inledningsvis artiklar äldre än 10 år men då det ej fanns tillräckligt med nya tillgängliga artiklar för studenter från Malmö Universitet blev kriterierna anpassade efter tillgång.
Urvalsprocessen
Bedömningen av artiklarnas relevans för litteraturstudien fortgick under urvalsprocessen. Studiernas kvalitét granskades enligt SBU:s mall och diskuterades sedan.
Kvalitetsbedömningen utfördes åtskilt. (Forsberg & Wengström 2016).
Analys
Innan analysen påbörjades så resonerades kring förförståelse i relation till tolkning av material för att öka medvetenheten om risken att förförståelsen påverkar analysen. Innehållsanalysen gjordes enskilt för att sedan både individuellt och tillsammans koda materialet. Materialet samlades under gemensamt identifierade kategorier. Kategorierna grundades i materialet som analyserades.
18
Varje kategori tilldelades och därefter färgkodades datamaterialet för att underlätta kategoriseringen och avgränsningarna (Forsberg & Wengström 2016).
Överförbarhet
Överförbarhet bedöms utifrån hur resultatet kan tillämpas i annan kontext än studien (Polit och Beck 2014). Under litteratursökningen identifierades det att majoriteten av studierna ej var utförda i Sverige. För att få ett tillförlitligt och överförbart resultat så användes studier från olika länder. Fyra av studierna utfördes i England, två i Sverige samt två i USA. Resterande fyra studier utfördes i Tyskland, Taiwan, Australien och Nederländerna vilket innebär en stor geografisk spridning. En större geografisk spridning är en styrka för studiens överförbarhet. Urvalet kan beskrivas som stort och representativt för ämnesområdet. Då resultaten i de olika studierna var likartade kunde slutsatsen dras att resultatet av
litteratursökningen var tillförlitligt. Alla artiklar utom Mason (1999) är skrivna efter år 2002 då Abrams (2002) definition av urininkontinens blev internationell. Detta tillför att majoriteten av de utvalda studierna har samma definition av UI. En gemensam definition ökar resultatets tillförlitlighet och överförbarhet. Deltagarantalet i de olika studierna sträcker sig mellan 12 - 57 kvinnor och det totala antalet deltagare i studierna var 300 personer. Åldrarna varierade mellan 18–79 år vilket innebär en stor spridning åldersmässigt. De undersökta artiklarna stämde överens med problemformuleringen samt syftet, vilket gav en hög giltighet (Polit och Beck 2014).
Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen diskuteras de centrala delar som framkommer i litteraturstudiens resultat. Resultatet lyfts med hjälp av ytterligare forskning samt Dorothea Orems omvårdnadsteori, Antonovsky teoretiskt perspektiv KASAM och teori om coping.
Resultatet visar att kvinnornas upplevelse av skam och tabu påverkar deras öppenhet kring urininkontinensen. En rädsla för att känna skam tystar dem för att sedan konverteras till acceptans. Ämnet uppfattas som intimt och privat samtidigt som det finns en gemensam förståelse mellan kvinnorna. Kvinnorna håller sin urininkontinens hemlig och talar endast om den när de fått bekräftat att motparten har en förståelse för ämnet. En rädsla för att blotta sig själv och bli dömd finns hos kvinnorna. Samtal om inkontinens fördes generellt med dem som har liknande erfarenheter då rädslan för att bli dömd blir mindre om motparten är eller har varit i samma situation (Hägglunds & Wadensten 2007; Siu & Lopez 2012; Buurman & Lagro-Janssen 2013; Zeznock et al. 2009). Resultatet styrks med ytterligare forskning av Akyuz et al. (2013) som bekräftar att kvinnor uttrycker negativa känslor som hjälplöshet, ångest och förlorad kontroll vid upplevelse av urininkontinens. Känslor av skam och skuld samt en känsla av att vara okvinnlig påverkade kvinnans psykiska hälsa (Akyuz et al., 2013). UI påverkar det dagliga livet fysiskt och psykiskt och de fysiska förändringarna leder till att den egna kroppen inte längre känns igen och identiteten, det vill säga “jaget” förändras (Flensner 2010).
Kvinnornas svårighet att tala om UI utan att känna skam påverkar även relationen till partnern (Hägglund & Ahlström, 2007). Att inte kunna vara öppen med sina problem ger en känsla av att leva i ”skuggan” av förhållandet (Bradway & Strumpf, 2008). Den intima relationen påverkades för många kvinnor då de kände sig ofräscha och mindre kvinnliga (Hägglund & Wadensten, 2007). Kao et al. (2015) beskriver sexualitet som ett tabubelagt tema inom en del kulturella normer. Sverige är mångkulturellt land och vården möter kvinnor
19
med olika bakgrund. För att kunna möta individen och skapa en förtroendefull relation behövs kunskap kring eventuella kulturella skillnader. Sexualitet är en individuell upplevelse och njutning är en central del av det sexuella livet. En central del av människans liv är erotik, njutning och intimitet (WHO 2006). När den sexuella hälsan hotas påverkas även kvinnans livskvalitet. När sexlivet förändrades i samband med UI påverkas båda parterna i relationen. Minskning eller avsaknad av sexliv har en negativ effekt på båda parterna och kan leda till kriser i samlivet. En rädsla för att bli lämnad för en annan partner till följd av det försämrade sexlivet skapade en osäkerhet hos kvinnorna. Coyne et al. (2007) beskriver att kvinnorna har betydligt svårare att inleda nya relationer till följd av UI och att de ofta känner oro och skam under samlag. Resultatet styrks med ytterligare forskning av Akyuz et al. (2013) som
bekräftar att kvinnor med urininkontinens upplever en negativ påverkan på sin sexualitet och sitt samliv. För att kunna bibehålla ett aktivt sexliv krävdes planering, strategier och
förberedelser vilket flera kvinnor upplever hämmar sexlusten (Akyuz er al. 2013). Kvinnorna skildrar en rädsla för att bli sedda som gamla och smutsiga till följd av UI. En rädsla för att lukta illa och läcka urin offentligt påverkar kvinnans livsvärld (Hägglunds & Wadensten 2007; Hägglunds & Ahlström 2007; Mason et al. 2001; Siu & Lopez 2012; Zeznock et al. 2009; Buurman & Lagro-Janssen 2013). Sambandet mellan UI och ålderdom talar emot den acceptans som fanns hos de kvinnor som ansåg UI vara en normal del av livet efter barnafödande. En förminskning av problemet i jämförelse med utfallet av förlossningen gjordes. Där kvinnorna jämförde sitt eget lidande med sin nya roll som mamma. Jämförelsen mellan barnet och UI kan ses som undvikande coping då individen hanterar problemet genom att fokusera på något annat och på det sättet flytta fokus från problemet vilket gör problemet mindre viktigt (Svedberg 2007). En känsla av att kunna påverka sin situation och att ändå kunna se en mening med en negativ händelse är viktigt enligt Antonovsky (2005) Kvinnornas roll som mamma påverkade även deras prioriteringsordning där de själva prioriteras bort. Familjen var viktigare och detta gjorde att deras problem med UI sköts undan (Buurman & Lagro- Janssen 2013; Hägglunds & Wadensten 2007). Istället för att ta tag i problemet och söka vård utvecklade kvinnorna strategier för att vardagen skulle flyta på trots urinläckaget (Doshani et al. 2007). För att hantera vardagen användes olika copingstrategier. Dessa strategier fokuseras ofta på att minimera effekterna av urininkontinens och synligt läckage (Svedberg 2017). Sociala och fysiska aktiviteter blir drabbade områden i kvinnornas liv. En ständig planering och försäkring om tillgång till toalett upplevs vara ett ständigt närvarande problem (Hägglund & Wadensten, 2007). Resultatet visar att kvinnorna vidtog åtgärder som till exempel att gå på toaletten och begränsa vattenintag innan långa resor. Kvinnorna
försöker att ständigt hålla blåsan tom och att de använder olika inkontinenshjälpmedel för att känna sig säkrare (Mason m fl.,2001; Hägglund & Ahlström, 2007). Kvinnorna avstod från aktiviteter som de tidigare utfört, isolerade sig och anpassade livet efter UI så att det tillslut blir en del av hennes liv. Till följd av tidsbrist och nedprioritering av sina egna behov och sin hälsa söker hon inte vård (Hayder & Schepp 2010; Hägglunds & Wadensten 2007; Sui & Lopez 2012; Burman & Lagro- Janssen 2013; Zeznock et al. 2009; Mason et al. 2001) En känsla av att vara otillräcklig som både kvinna och mamma framkommer hos kvinnorna. Att som mamma inte kunna springa och leka med sina barn obehindrat, inte kunna åka på spontana utflykter eller ha vissa kläder på sig gjorde att de kände sig berövade på sin frihet och spontanitet (Hayder & Schepp 2010; Sui & Lopez 2012; Burman & Lagro- Janssen 2013; Zeznock et al. 2009; Mason et al. 2001). En försämrad självbild ger negativ effekt på den mentala hälsan och kan leda till nedstämdhet, oro, skam, depression och lidande (Hägglunds & Wadensten 2007; Hägglunds & Ahlström 2007; Mason et al. 2001; Siu & Lopez 2012; Zeznock et al. 2009; Bothelo et al. 2010; Buurman & Lagro-Janssen 2013, Barrie 2015). Enligt Eriksson (1996) anpassar kvinnor sig efter sin UI trots lidande och omvandlar
