Hälsa och samhälle
EFFEKTER AV SBAR SOM
KOMMUNIKATIONS-MODELL INOM
HÄLSO-OCH SJUKVÅRDEN
EN LITTERATURSTUDIE
ALEXANDER DAGERBJÖRK
LOUISE SWIERZ
Examensarbete i Omvårdnad Malmö högskola
61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
EFFEKTER AV SBAR SOM
KOMMUNIKATIONS-MODELL INOM HÄLSO-
OCH SJUKVÅRDEN
EN LITTERATURSTUDIE
ALEXANDER DAGERBJÖRK
LOUISE SWIERZ
Dagerbjörk, A & Swierz, L. Effekter av SBAR som kommunikationsmodell inom hälso- och sjukvården. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2011. Bakgrund: Hälso- och sjukvården är en högriskverksamhet. Varje år drabbas ett stort antal patienter världen över av vårdskador, som kunde ha undvikits, och som i vissa fall leder till att patienter avlider. Vetenskaplig forskning tyder på att den vanligaste orsaken till tillbud och negativa händelser i vården är att
kommunikationen brustit mellan vårdpersonal. Faktorer som kan ligga till grund för avvikelser vid överrapportering kan vara hög arbetsbelastning och stressiga arbetsförhållanden. Syfte: Litteraturstudiens syfte var att undersöka effekter av SBAR som kommunikationsmodell för överrapportering inom hälso- och sjukvården med avseende på SBAR-modellens inverkan på vårdpersonalens
kommunikation och patientsäkerhet. SBAR är en strukturerad
kommunikationsmodell som står för (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd och
Rekommendation). Metod: Ett systematiskt tillvägagångssätt enligt Goodmans sju
steg användes vid genomförandet och sammanställningen av studien. Data-bassökningen utfördes främst i PubMed och CINAHL. Resultat: Resultatet baserades på åtta vetenskapliga artiklar som visade att SBAR-modellen förbättrar kommunikationen, överapporteringskommunikation, teamwork och det
kommunikativa självförtroendet hos vårdpersonal och studenter. Vårdpersonalens förbättrade kommunikation resulterade också i en ökad patienttillfredställelse. Slutsats: Studiernas resultat talar för användning av SBAR som strukturerad kommunikationsmodell vid överrapportering inom vården. Eftersom SBAR-modellen är en relativt ny metod för rapportering finns det ett behov av ökad kunskap och utbildning för att integrera denna metod i omvårdnadsarbetet. Vidare rekommenderas att kommunikation enligt SBAR bör inkluderas i sjuksköterskeutbildningen. Vidare forskning behövs kring SBAR-modellens funktion och effekt inom hälso- och sjukvården i syfte att öka evidensen för SBAR-modellens effekt på vårdpersonalens kommunikation och patientsäkerhet. Nyckelord: kommunikation, kommunikationsmodell, litteraturstudie, omvårdnad, patientsäkerhet, SBAR, vårdpersonal.
THE EFFECTS OF THE
SBAR-COMMUNICATION
MODEL IN HEALTHCARE
A LITERATURE REVIEW
ALEXANDER DAGERBJÖRK
LOUISE SWIERZ
Dagerbjörk, A & Swierz, L. The effects of the SBAR-communication model in healthcare. A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2011.
Background: Healthcare is a high risk activity. Each year a large number of patients worldwide suffer from preventable harm that could have been avoided and in some cases leading to patients death. Scientific research suggests that the most common cause of incidents and adverse events in health care is the
communication failure between healthcare professionals´. Factors that can influence the basis of differences in handover could be heavy workload and stressful working conditions. The aim: The aim of this literature review was to explore the effects of the SBAR-communication model for handover in healthcare with regard to the SBAR model’s impact on the nursing staff communication and patient safety. SBAR is a structured communication model that stands for
(Situation, Background, Assessment and Recommendation). Method: A
systematic approach of Goodman's seven steps wear used in the preparation and implementation of the study. The database search was performed primarily in PubMed and CINAHL. Results: The results were based on eight scientific studies that show that the SBAR-model improves communication, the
handover-communication, teamwork and communicative self-confidence of healthcare professionals and students. The healthcare professionals´ improved
communication also resulted in increased patient satisfaction. Conclusion: The studies findings supports the use of a structured communication model for handover in healthcare. Because the SBAR-model is a relatively new method of reporting, there is a need for increased knowledge and training to integrate this method in nursing. Furthermore it is recommended that SBAR-communication should be included in nursing education. Further research is required regarding the SBAR-model´s function and effect in healthcare in order to increase the evidence for the SBAR-model´s effect on nursing staff communication and patient safety. Keywords: communication, communication model, healthcare professionals, literature review, nursing, patient safety, SBAR.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING...5
BAKGRUND...5
Kommunikation...6
Vad rapporteras enligt SBAR? ...8
Vad är viktigt att komma ihåg vid kommunikation med SBAR?...9
Teoretisk anknytning...9
Lagar och förordningar ...10
SYFTE...11
Avgränsningar...11
METOD...12
Steg 1- Precisera forskningsproblemet...12
Steg 2- Precisera studiens inklusions- och exklusionskriterier...12
Steg 3- Formulera en plan för litteratursökningen...12
1. Identifiering av tillgängliga resurser...13
2. Identifiering av relevanta källor...13
3. Avgränsning av forskningsproblemet och fastställning av huvuddragen i sökningen...13
4. Utveckling av sökväg för varje söksystem...13
Steg 4- Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna...14
Databassökning...15
Steg 5- Tolka bevisen från de individuella studierna...16
Steg 6- Sammanställa bevisen...17
Steg 7- Formulera slutsatser och rekommendationer baserade på bevisens kvalitet...18
RESULTAT ...18
Förbättrad kommunikation...18
Förbättrat teamwork...20
Förbättrad patientsäkerhet/patienttillfredställelse...21
DISKUSSION ...22 Metoddiskussion...22 Sökstrategi/Databassökning...22 Kvalitetsgranskning...23 Resultatdiskussion...25 Förbättrad kommunikation...25 Förbättrat teamwork...26 Förbättrad patientsäkerhet/patienttillfredställelse...27
Självförtroendet vid överrapportering ökar...28
Användning och överförbarhet i klinisk verksamhet...29
SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER...31
FRAMTIDA VÄRDE...32
REFERENSER...33
BILAGOR...36
Bilaga 1 Vad är SBAR?...37
Bilaga 2 Artikelmatris...38
Bilaga 3 Protokoll för kvalitetsbedömning...47
Bilaga 4 Definitioner...50
INLEDNING
Vi är två sjuksköterskestudenter som studerar termin 5 vid Malmö Högskola och som har ett stort intresse för hur man kan öka patientsäkerheten och kvaliteten inom hälso- och sjukvården. Kvalitetshantering är en aktuell fråga inom vården och därför är det viktigt att all vårdpersonal strävar efter att bedriva god och säker vård av hög kvalitet för att öka standarden på omvårdnaden. Med ökad
riskmedvetenhet ökar även noggrannheten som förebygger avvikelser.
En av de vanligaste orsakerna som ligger bakom tillbud och negativa händelser i vården är att kommunikationen brustit mellan vårdpersonal (SKL, 2010b). Hälso- och sjukvården är en högriskverksamhet. Varje år drabbas 100 000 patienter i Sverige av vårdskador och av dessa avlider 3000 patienter p g a avvikelser som sker i vården (Kommunikation i vården, 2010).
För att få en klarare bild av hur en SBAR-kommunikation ska genomföras såg författarna på en film ”SBAR för strukturerad kommunikation” som finns på Sveriges Kommuner och Landstings hemsida (SKL, 2010a). Filmen visar flera exempel på hur en kommunikation som bygger på SBARs principer kan gå till. Hur viktig kommunikationen är inom sjukvården fick författarna även klart för sig när de såg på filmen ”Resan” (LÖF, 2010). Filmen berörde författarna djupt och skapade många reflektioner kring vilka konsekvenser otydlig respektive tydlig kommunikation mellan vårdpersonalen för med sig. Vid tydlig kommunikation mellan vårdpersonalen gynnas både vårdteamet och patienten.
Litteraturstudien riktar sig främst till kliniskt verksamma sjuksköterskor, kliniska adjunkter med sjuksköterskeutbildning och sjuksköterskestuderande samt till all vårdpersonal inom hälso- och sjukvården.
Denna litteraturstudie presenterar en normativ kommunikationsmodell, som kallas
SBAR, som står för (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd och Rekommendation).
BAKGRUND
Inom hälso- och sjukvården inträffar varje år tillbud, som kan utsätta patienterna för onödigt lidande. Detta kan till stor del bero på kommunikationsbrister, misstag eller okunskap bland vårdpersonalen, då överföring av information sker på ett felaktigt sätt. I artikeln (Dunsford, 2009) går det att utläsa att det uppskattats att så många som 98 000 personer dör på olika amerikanska sjukhus varje år p g a medicinska negativa händelser som kunde ha undvikits. Anmälningsrapporter visar på att 72 % av dessa dödsfall var orsakade av bristande kommunikation mellan vårdpersonal.
En av de vanligaste orsakerna till tillbud och negativa händelser i vården är att kommunikationen brustit mellan vårdpersonal eller mellan olika hälso- och sjukvårdsverksamheter. För att vården ska bli god och säker krävs en korrekt informationsöverföring och en effektiv kommunikation som fungerar vid alla tillfällen. Speciellt viktigt är detta när akuta situationer uppstår och när
kommunikationen sker under tidspress. Hälso- och sjukvården är en riskfylld verksamhet, där kritisk informationsöverföring om enskilda patienter sker varje dag mellan många olika yrkeskategorier och verksamheter. För att
patientsäkerheten och vårdkvaliteten ska säkerställas inom hälso- och sjukvården behövs en effektiv kommunikationsmodell för överapportering för att minska riskerna för att viktig information misstolkas eller glöms bort. En bra struktur för kommunikation och informationsöverföring mellan vårdpersonal står SBAR för, som är en strukturerad kommunikationsmodell (SKL, 2010b).
SBAR har ursprungligen utvecklats av den amerikanska marinen, d v s av ubåtsflottan som haft stor nytta av att enkelt och snabbt kunna kommunicera enligt SBAR under kritiska och tidspressade moment (SKL, 2010c). SBAR-modellen introducerades i Sverige våren 2010 av Sveriges Kommuner och
Landsting (SKL) på 5:e internationella konferensen om patientsäkerhet och sedan dess har många kliniker och sjukhus runt om i landet börjat använda sig av den svenska versionen av SBAR i sina verksamheter.
I Reynolds & Brindley (2010) och Riesenberg et al (2009) påpekas vikten av effektiv kommunikation inom hälso- och sjukvårdens organisation och flyget. Då brist på effektiv kommunikation mellan arbetslagen tycks ofta vara orsaken både till negativa händelser inom vården och till flygolyckor. I artikeln Reynolds & Brindley (2010) understryks vikten av att använda sig av olika strategier för att effektivisera kommunikationen inom sjukvården. En av strategierna för säker kommunikationsöverföring är SBAR-modellen. Den verbala kommunikationen i en krissituation är en stor avgörande faktor som påverkar slutresultatet där den effektiva kommunikationen är viktig för att säkerställa patientsäkerheten. Det är viktigt att teamet i en akut situation använder sig av rak och tydlig
kommunikation där vårdpersonalen talar högt med varandra och berättar vad som planeras alternativt bekräftar vilka åtgärder som utförts för att få hela teamet på samma handlingsplan. För att öka patientsäkerheten inom hälso- och sjukvården införde The United States Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) år 2006 ett nytt nationellt patientsäkerhetsmål som innebar att sjukvården skulle genomföra och använda ett standardiserat tillvägagångssätt för att överföra kommunikation, som indikerar möjlighet att ställa och svara på frågor. JCAHO är en frivillig och privat organisation som arbetar för att öka patientsäkerheten och vårdkvaliteten i sjukvården. Efter införandet av detta patientsäkerhetsmål ökade antalet kommunikationsmodeller för att åstadkomma bättre kommunikation inom vården och den mest använda modellen var SBAR (Riesenberg et al, 2009).
Kommunikation
Tyngdpunkten i kommunikationen ligger i att göra något gemensamt, att komma överens om något, t ex när två människor samtalar med varandra. Kommunikation sker via ord (verbal kommunikation) men även med kroppsspråk (icke-verbal kommunikation). I kroppsspråk ingår bl a kroppshållning, uppträdande, image (klädstil och utseende) som uttrycker vem man är som person, ögonkontakt, ansiktsuttryck/mimik, tonfall, röstläge, placering i rummet, beröring, avstånd och tajming. Tiden för kommunikationen kan eventuellt avgöra kroppsspråket
(Marquis & Huston, 2008). Wertheim (2001) betonar att det framför allt är ansiktet som står för den största delen av den icke-verbala kommunikationen, då ansiktsuttrycket ger oss mest information angående individens känslor.
Enligt Kurt Lewins fältteori i Svedberg (2007) styrs vi människor i vår kommunikation utifrån osynliga krafter vilket påverkar oss genom ett s k magnetiskt fält vilket i litteraturen benämns som ett psykologiskt fält. Varje individ har en egen livsrymd, den s k psykologiska omgivningen, som har en påvisbar inverkan på personen eller gruppen. Inom livsrymden ingår både människan själv och hennes psykologiska omgivning. Personens handlande betingas av livsrymden som är ett resultat av samspelet mellan personen själv, d v s individens erfarenheter och omgivning. Enkelt uttryckt styrs vi människor av vår omgivning och våra känslor, och därför kan förståelsen och tolkningen av samtalet störas beroende på var man lägger sin fokus under samtalet. De störande faktorerna som kan inverka på hur mycket man tar in av samtalet beskrivs som ett ”brus” i kommunikationen mellan sändaren och mottagaren.
Kommunikationen sker i 4 steg enligt Kurt Lewins fältteori (Svedberg, 2007): 1. Jag (Sändare)
2. Säger något (Budskapet förmedlas) 3. Till Dig (Mottagaren)
4. I denna situation (Psykologisk omgivning)
När ett budskap ska förmedlas kodas sändarens tankar till ord och formuleras till meningar vid den verbala kommunikationen. För att mottagaren ska kunna förstå budskapet måste det avkodas, d v s tolkas. Både vid kodning respektive
avkodning kan potentiella fel uppstå som kan påverka förståelsen och kommunikation (Wertheim, 2001).
Wertheim (2001) påpekar att socialpsykologer uppskattar att 40-60 % av budskapets mening förloras i kommunikationsprocessen mellan sändare och mottagare. Därför är det viktigt att vara medveten om denna process för att förstå hur eventuella kommunikationsfel kan uppstå. Dessa fel kan förebyggas genom att försöka vara tydlig i sin kommunikation så att inga väsentliga delar av
budskapet går förlorade. För att få en helhets bild i kommunikationen tolkas både den verbala- och den icke-verbala kommunikationen. Författaren understryker i artikeln att studier visar på att nästan över 90 % tolkas från den ickeverbala kommunikationen. Därför har sändarens kommunikation och kroppsspråk samt tiden för kommunikationen större betydelse än de aktuella orden som förmedlas när det gäller hur mottagaren uppfattar budskapet. Viktigt är att den verbala- och icke-verbala kommunikationen överensstämmer med varandra för att
konversationen ska bli trovärdig.
Marquis & Huston (2008) definierar kommunikation som utbyte av tankar, meddelanden eller information genom samtal, signaler, skrift eller beteende. Kommunikationen kan störas av individernas känslomässiga/psykiska tillstånd och omgivningens klimat. Två individer som samspelar med varandra kan tolka och uppfatta samtalets budskap på olika sätt och därför kan missuppfattningar och feltolkningar ske. Inom sjukvården används muntlig överrapportering som den övergripande kommunikationsmetoden. Den kompletteras med
journal-anteckningar som förtydligar den muntliga information som givits. Effektiv kommunikation ska vara tydlig, avgränsad, lätta att förstå och komma i rätt tid (SKL, 2010c).
Brister i kommunikationen kan uppstå av olika orsaker: Syftet med kontakten framgår inte
Informationen som förmedlas missuppfattas eller innehåller faktafel Informationen som förmedlas är ofullständig
Speciella problem eller angelägenheter i situationen uppmärksammas inte Rekommendation om åtgärder saknas eller är opreciserade (SKL, 2010c). Eventuella oklarheter mellan sändare och mottagare reds inte ut innan
kommunikationen avslutas
Ingen tydlig överenskommelse sker mellan sändare och mottagare om vad som ska göras av vem och när (SKL, 2010c).
Några hinder som kan försvåra effektiv kommunikation:
Språket missförstås, d v s orden eller det aktuella språket i vilken sändaren kodar sitt budskap inverkar på kommunikationens kvalitet
Språkskillnader kan bidra till missförstånd
Missförstånd av budskapet alternativt missförstånd av den icke-verbala kommunikationen uppstår
Mottagaren ignorerar den icke-verbala kommunikationen och hör bara det den vill höra s k selektivt lyssnande
Antaganden d v s antaganden att andra uppfattar samma situation som en själv kan förvränga budskapet
Mellanmänskliga relationer d v s våra erfarenheter med individer påverkar vår kommunikation
Kulturella skillnader kan inverka (Wertheim, 2001).
Vad rapporteras enligt SBAR? S – Situation:
Sändaren ska kort beskriva för mottagaren, varför man tar kontakt. Det ska även framkomma vem man är, ens titel och avdelning. Patientens namn, ålder och personnummer presenteras och vad problemet är (SKL, 2010c).
B – Bakgrund:
Sändaren ska kortfattat ge mottagaren, relevant information om patientens sjukdomshistoria, diagnos, utredningar och eventuella behandlingar. Det ger mottagaren en möjlighet att sätta sig in i situationen och sätta problemet i ett sammanhang (Wallin & Thor, 2008) och (SKL, 2010c).
A – Aktuellt tillstånd:
Här ska sändaren rapportera till mottagaren om nuläget, vilka undersökningar som har gjorts hitintills, fakta om det aktuella tillståndet samt eventuella förändringar som uppstått i patientens vitalparametrar. Eventuellt kan sändaren även uppge troliga orsaker till att problemet uppstått eller vad problemet beror på
(SKL, 2010c).
R – Rekommendation:
Sändaren och mottagaren ska presentera sina förslag på åtgärder som bör vidtas och komma överens om vidare planering. Eventuellt kan utrymme ges för att ställa frågor kring otydlig information. SBAR-kommunikationen avslutas när både sändare och mottagare har bekräftat och enats om åtgärderna kring patienten
Vad är viktigt att komma ihåg vid kommunikation med SBAR?
Sändaren ska vid samtalet med mottagaren använda sig av ”direkt” språk d v s använder klarspråk och preciserar problemet t ex vi en akut situation använder ordet ”Akut”. Mottagaren ska koncentrera sig och lyssna på sändaren under rapporten utan att avbryta. Det kan vara bra att mottagaren antingen antecknar relevant information eller har patientens journal uppe under samtalet för att få en bättre uppfattning om situationen. Det är viktigt att en öppen kommunikation sker mellan mottagaren och sändaren genom hela samtalet. För att undvika
missförstånd under samtalet gång ska båda parterna återge vad som sagts för att kontrollera att informationen uppfattats korrekt (SKL, 2010c).
Wertheim (2001) påpekar att kunskapen att lyssna på den som talar är viktig för att underlätta kommunikationen. Det är viktigt att sändaren och mottagaren skapar sig en gemensam uppfattning om och förståelse av den aktuella situationen (SKL, 2010c). SBAR-modellen kan ge en snabb överblick över situationen vilket bidrar till att all vårdpersonal kan arbeta mot samma mål, då de vet sin plats och
arbetsuppgift (Guise & Lowe, 2006).
Teoretisk anknytning
Sjuksköterskan ska i sitt arbete vara ledaren för sitt arbetslag och för att kunna vara en bra ledare behöver sjuksköterskan ha god kommunikation med sitt arbetslag för att arbetet ska kunna utföras. Arbetet som sjuksköterskan utför kan ske utifrån ett administrativt helhetsperspektiv efter Henri Fayols Administrativa Hjul som är en organisationsteori med syfte att skapa effektiv struktur i
organisationen (se Figur 1). Dessa funktioner bör sjuksköterskan använda sig av i sitt dagliga arbete för att kunna effektivisera vårdarbetet. Fayol menade att vägen till framgång är att förstå och kunna tillämpa dessa grundläggande administrativa principer i organisationen (Svedberg, 2007).
Figur 1. Henri Fayols Administrativa Hjul efter (Svedberg, 2007).
1. Planera – För att sjuksköterskan som arbetsledare ska kunna leda
avdelningsarbetet i arbetslaget måste hon kunna planera dagens arbete och ha en framförhållning till dagens uppgifter. Genom en god planering ger sjuksköterskan önskad riktning åt arbetet, klargör vad som ska göras, och hur man ska gå tillväga. Vid behov omprioriteras uppgifterna när något oförutsett händer.
2. Organisera – Sjuksköterskan behöver organisera, d v s bestämma, vilka mänskliga och materiella resurser som finns att tillgå och vad som behövs för vilken uppgift.
3. Leda och ge order – Sjuksköterskan leder arbetet genom att fördela arbetsuppgifter i arbetslaget, ser till att arbetet utförs, att problem blir lösta samt ger eventuell vägledning när det behövs.
4. Samordna – Sjuksköterskan samordnar alla arbetsmoment, d v s ser till att arbetet går framåt på ett effektivt sätt och att alla arbetar mot det
gemensamma målet.
5. Kontrollera – Resultatet av arbetet måste sedan kontrolleras av
sjuksköterskan, eventuellt utvärderas och jämföras med den tänkta planen.
6. Kommunicera – Kommunikation är den viktigaste punkten i Fayols hjul,
då alla funktioner är beroende av en god kommunikation som bidrar till ett bra flöde av information (Svedberg, 2007, Figur 1).
En god ledning visar sig genom att dessa sex funktioner fungerar effektivt på alla nivåer i en organisation, d v s bidrar med god kommunikation mellan cheferna, arbetsledarna och medarbetarna. Sjuksköterskan behöver ha alla dessa delar för att kunna utföra sitt arbete på ett bra sätt och vara en bra arbetsledare. För att
effektivisera kommunikationen kan SBAR-strukturen underlätta organisationens och vårdpersonalens kommunikation vid överrapportring och
informationsöverföring i verksamheten (Svedberg, 2007, Figur 1).
Sjuksköterskans primära ansvar är att ge människor god omvårdnad och att ständigt utvecklas som person i sitt yrke och i sin kompetens. Sjuksköterskan har även huvudansvaret för att utarbeta och tillämpa godtagbara riktlinjer inom omvårdnad, forskning, ledning och utbildning samt aktivt utveckla omvårdnad som vilar på evidensbaserad kunskap och gott samarbete. Sjuksköterskan ska utarbeta standarder för omvårdnaden och en arbetsmiljö som främjar säkerhet och vårdkvalitet (SSF, 2007). Enligt Sjuksköterskans Kompetensbeskrivning ska sjuksköterskan kunna informera, undervisa, bemöta och kommunicera med patienter, deras närstående samt vårdpersonal på ett respektfullt, empatiskt och lyhört sätt samt ge stöd och vägledning när det behövs. Sjuksköterskan ska medverka vid kompetensutveckling av medarbetare, team och vårdkedja samt handleda och utbilda medarbetare och studenter (Socialstyrelsen, 2005).
Lagar och förordningar
Patientsäkerhet definieras enligt Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12) som skydd mot vårdskada. Vårdpersonalen ska genom ständigt arbete med
förebyggande åtgärder öka patientsäkerheten i vården. Enligt lagen om
kvalitetshantering och patientsäkerhet har personalen ett ansvar att kontinuerligt arbeta och utveckla patientsäkerheten och kvaliteten på vården. Man arbetar med detta genom egenkontroll, uppföljning och erfarenhetsåterföring i verksamheten genom att följa rutiner kring avvikelsehantering och riskhantering för att i
framtiden kunna förebygga vårdskador och på så vis arbeta för en säker vård som är av hög kvalitet. Detta uppnås genom att vårdpersonalen har god kompetens och på ett säkert sätt kan utföra sina arbetsuppgifter och samverka mellan olika
personalkategorier. Den 1 januari 2011 infördes en ny lag angående
patientsäkerhet, Patientsäkerhetslagen (SOSFS 2010: 659). Lagens syfte är att främja hög patientsäkerheten inom hälso- och sjukvården och stärka patientens ställning i sjukvården.
Sjukvården har mer och mer börjat uppmärksamma vikten av god kommunikation inom vården. Därför har Socialstyrelsen publicerat en handbok som vänder sig till vårdgivare, verksamhetschefer och hälso- och sjukvårdspersonal och all annan vårdpersonal som ansvarar för och arbetar med information och kommunikation till närstående och patienter. Handboken ska vara till stöd för ledning, planering, styrning och uppföljning av vårdpersonalens dagliga arbete och ytterligare säkerställa patientens ställning, patientsäkerheten och vårdkontinuiteten.
I handboken ”Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig - Handbok för vårdgivare, verksamhetschefer och personal” (Socialstyrelsen, 2010), påpekas att enligt socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) är det ledningen som ansvarar för att vårdpersonalen har den kompetens som krävs för arbetet, samt ansvarar för ständig kompetensutveckling i information, kommunikation och samtalsmetodik. Vårdpersonalen ska få stöd i detta av ledningen genom bl a ständig och fortlöpande utbildning, tillämpning av vetenskaplig forskning och erfarenhetsutbyte mellan vårdpersonalen. Detta ska ske i form av seminarier som kan bidra till ökad kunskap och medvetenhet för att säkerställa patientsäkerheten och vårdkvaliteten Socialstyrelsen (2010).
SYFTE
Denna litteraturstudie avsåg att undersöka effekter av SBAR som
kommunikationsmodell för överrapportering inom hälso- och sjukvården med avseende på SBAR-modellens inverkan på vårdpersonalens kommunikation och patientsäkerhet.
Avgränsningar
Patientsäkerhet och kvalitetshantering inom vården är ett brett område som innehåller många olika delar. Författarna till denna litteraturstudie utgick från att kommunikationen är den essentiella byggstenen för att säkerställa en god och säker omvårdnad. Därför har författarna enbart undersökt kommunikation mellan vårdpersonal och sjukvårdens kommunikation gällande
överrapporterings-modellen (SBAR) inom hälso- och sjukvården samt överrapporterings-modellens inverkan på patientsäkerheten.
METOD
Metoden som använts till denna litteraturstudie är en deskriptiv litteraturöversikt med en systematisk ansats. Detta innebär databassökning av artiklar och
sammanställning av publicerad vetenskaplig forskning inom området som berör syftet.
Litteraturstudien genomfördes enligt Goodmans systematiska tillvägagångssätt, som skedde enligt 7 steg (SBU, 1993):
1. Precisera forskningsproblemet
2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 3. Formulera en plan för litteratursökningen
4. Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
5. Tolka bevisen från de individuella studierna 6. Sammanställa bevisen
7. Formulera slutsatser och rekommendationer baserade på bevisens kvalitet
Steg 1- Precisera forskningsproblemet
Innan det planerade ämnet fastställdes utfördes en pilotsökning, s k första sökning, enligt Willman et al (2006) rekommendation i databasen PubMed och CINAHL för att undersöka om det fanns tillräckligt med vetenskapligt material för att en litteraturstudie skulle vara möjligt. Sedan formulerades syftet för litteraturstudien som baserades på pilotsökningens resultat. Litteraturstudiens innehåll och utformning styrdes utifrån en tänkt målgrupp som presenterades i inledningen. Arbetets mål var att finna studier som undersökt SBAR-modellens effekt på vårdpersonalens kommunikation och modellens effekt på patient-säkerheten, som skulle ligga till grund för utvärdering av SBAR-modellens funktion och effektivitet.
Steg 2- Precisera studiens inklusions- och exklusionskriterier
Efter att syftet och frågeställningarna formulerats, preciserades inklusions- och exklusionskriterier. För att artikeln skulle inkluderas i litteraturstudien skulle artikeln vara utförd på vårdpersonal alternativt sjukskötarske/medicinstuderande. Artikeln skulle vara tillgänglig i fulltext genom databasen, vara publicerad i en vetenskaplig tidsskrift samt vara relevant för litteraturstudiens syfte och
problemformulering, d v s skulle handla om SBAR-modellen och om
vårdpersonal samt om kommunikation inom vården. Ytterligare kriterier var att artikeln skulle vara skriven på engelska alternativt på svenska, då författarna behärskar dessa språk väl. Eftersom litteraturstudiens syfte var att undersöka ett nytt kommunikationsmedel som införts inom sjukvården beslutades det att ingen specifik årtalsgräns eller andra begränsningar skulle införas för när studien skulle vara utförd eller publicerad. Det beslutades att alla artiklar av värde för
litteraturstudien skulle inkluderas vilket innebär att både kvalitativa och kvantitativa studier utgjorde grund för databassökningen. Alla studier som inte uppfyllde inklusionskriterierna, d v s artiklar som inte var relevanta för
litteraturstudiens syfte, exkluderades.
Steg 3- Formulera en plan för litteratursökningen
Formuleringen av planen för litteratursökningen har utförts i fyra steg enligt Willmans et al (2006) rekommendation, som beskrivs nedan.
1. Identifiering av tillgängliga resurser
Begränsad ekonomi och tid för litteraturstudien samt svårigheter att få tillgång till relevanta artiklar i fulltext bidrog till att antalet artiklar inskränktes till åtta, då tillgängliga artiklar i fulltext som motsvarade inklusionskriterierna var få. Hänsyn fick även tas till författarnas språkliga kunskaper och begränsningar och då författarna behärskar och förstår både engelska och svenska begränsades
forskningslitteraturens sökning till endast artiklar och litteratur som var skrivna på dessa språk.
2. Identifiering av relevanta källor
Författarna identifierade först databaser som är tillgängliga inom Malmö Högskolas databaser (Malmö Högskola, 2010). De databaser som valdes skulle innehålla studier inom omvårdnad och medicin vilket ansågs vara relevant för att uppfylla litteraturstudiens syfte. Författarna valde att använda sig främst av
databaserna PubMed och CINAHL, men sedan utfördes även sökningar i Medline, Internurse, PsycINFO och The Cochrane Library. Polit & Beck (2006)
rekommenderar bl a att databassökningen i omvårdnad utförs i PubMed, CINAHL, Medline, PsycIINFO och The Cochrane Library vilket stämmer överens med de av författarna identifierade databaserna (a a).
De granskade artiklarnas referenslistor studerades och manuella sökningar utfördes i syfte att eventuellt finna fler artiklar till litteraturstudien som uppfyllde inklusionskriterierna.
3. Avgränsning av forskningsproblemet och fastställning av
huvuddragen i sökningen Detta moment avser bestämning av sökningens övergripande fokus, d v s det som ska utforskas i studien (Willman et al, 2006). Avgränsningen utfördes genom att identifiera relevanta sökord, d v s MeSH-termer och fritextsökningar som
motsvarade syftet och var relaterade till de olika stegen i Flemmings struktur som användes för att strukturera och precisera studiens problemformulering som låg till grund för databassökningen (a a).
Tabell 1. Flemmings (1998) struktur för frågeställningar i William et al (2006).
Undersökningsgrupp (Population) Åtgärd/Metod (Intervention) Resultat (Outcome)
Vårdpersonal som arbetar inom hälso- och sjukvården alternativt sjuksköterskestuderande
/medicinstuderande som använder SBAR alternativt inte använder SBAR som kommunikationsmodell för informationsöverföring. Använder SBAR-modellen för att förbättra kommunikationen och patientsäkerheten. * Kommunikation mellan vårdpersonal vid användandet av SBAR- modellen.
*Påverkan på patientsäkerhet.
4. Utveckling av sökväg för varje söksystem
Sökningarna baserades främst på fritextsökningar inom alla databaser utan
begränsningar. Det förekommer få variationer av sökord i de olika databaserna då vissa sökord gav inga träffar. Sökordsvariationerna förekom även för att
författarna verkligen ville försäkra sig om att inga artiklar missades. För att finna de rätta engelska MeSH-termerna till databassökningarna använde författarna Svensk MeSH översättningsverktyg på Karolinska Institutets (2010) hemsida. De valda sökorden som baserades på Flemmings struktur kombinerades med hjälp av AND som är en av de booleska sökoperatorerna som på olika sätt kan kombinera ihop söktermer.
Alla databaser förstår de booleska termerna och därför kan de användas i olika databaser (Willman et al, 2006). De vanligaste sökoperatorer är AND, NOT och OR. Söktermen AND fokuserar sökningen till ett mer avgränsat område och resulterar i att träffar som erhålls inkluderar dessa söktermer tillsammans. Därför valdes denna term i sökningarna i syfte att få fram de mest betydelsefullaste studierna för att besvara syftet. Vid fritextsökning ökar både sensitiviteten men även det s k ”bruset” i texten, d v s att irrelevanta artiklar svarar på sökningen (a a). Med tanke på att ämnet är nytt inom vetenskaplig litteratur bestämdes ändå att fritextsökning var det mest användbara söksystemet för denna litteraturstudie med systematisk ansats.
Steg 4- Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
Sökning av relevant litteratur till studien utfördes av båda författarna, dels enskilt, dels gemensamt för att få en uppfattning av vilka artiklar som kunde tänkas vara intressanta utifrån studiens syfte. Litteratursökningen genomfördes främst i
PubMed (Tabell 2) och CINAHL (Tabell 3) med en kombination av MeSH-termer och fritextsökningar. Sökningarna i alla databaserna gjordes utan några
begränsningar då författarna ville undvika att missa relevanta artiklar med tanke på att SBAR är fortfarandet ett nytt ämne inom den vetenskapliga forskningen. Det gjordes även kompletterande sökningar utan begräsningar i Medline, Internurse, PsycINFO och The Cochrane Library med samma eller varierande sökkombination, då vissa sökord gav inga träffar. För att undersöka om ingen ny artikel kunde påträffas till litteraturstudien. Då databassökningen i de senast nämnda databaserna inte gav många träffar alternativt inte ledde till valda artiklar presenteras inte dessa sökningar i enskilda tabeller utan i en översiktstabell över databassökningar som utfördes (Tabell 2). För att kombinera ihop sökorden användes som tidigare nämnts en av de booleska sökoperatorerna AND för att få en relevantare sökning av nyckelorden.
Urvalet av artiklarna gick till på följande sätt. Intressanta titlar identifierades och artiklarnas abstrakt granskades. De artiklar som besvarade studiens syfte samt motsvarade inklusionskriterierna valdes. Många artiklar valdes bort p g a att de inte var relevanta för studiens syfte eller inte motsvarade inklusionskriterierna. Opublicerade vetenskapliga artiklar och dubbletter till artiklar som granskats valdes bort. Många artiklar av intresse som inte gick att öppna i fulltext p g a otillgänglighet i databaserna valdes bort. Manuella sökningar utfördes utifrån de funna artiklarna om ämnet, som baserades på artiklarnas nyckelord. Detta utfördes för att identifiera nya sökvägar som kunde ha lett till relevanta artiklar men då dessa inte ledde till upptäckt av nya artiklar av värde för litteraturstudien pressenteras de inte i studien.
Sammanlagt granskades 81 artiklar. Artiklarna som ansågs relevanta för litteraturstudiens syfte lästes av författarna oberoende av varandra. Sedan
träffades författarna för att genom en diskussion angående artiklarnas relevans för studiens syfte komma fram till samstämmighet om vilka artiklar som skulle inkluderas i studien. Det gemensamma beslutet resulterade i att åtta artiklar som motsvarade inklusionskriterierna och syftet inkluderades i litteraturstudien.
Databassökning
Tabell 2. Databassökning i PubMed över sökningar som styrde till valda artiklar.
Data
b
as Datum Sökord/fritext alt.
MeSH-term
Begränsningar Träffar Lästa Titlar Granskade Abstract Granskade Artiklar Använda Artiklar P ub M e d 2010-09-14 Sökning 1: SBAR Inga 83 20 20 ** 2010-09-14 Sökning 2: SBAR Communication Inga 29 29 20 3 1 2010-09-14 Sökning 3: SBAR AND Communication* Inga 29 20 20 0 0 2010-09-14 Sökning 4: SBAR AND Patient Safety Inga 14 14 11 2 1 2010-09-15 Sökning 5: SBAR Nursing Inga 14 14 12 2 2 2010-10-10 Sökning 6: SBAR AND Interprofessional Relations* AND Patient Safety Inga 7 7 6 4 0 Totalt 4 artiklar * MeSH-termer, (I PubMed identifierades termerna Communication (Tabell 2).
** (Vid sökning av artiklar i PubMed under sökordet SBAR påträffades 7 relevanta artiklar. Vidare sökning i PubMed resulterade i flera träffar på samma artiklar under ett flertal olika sökord. Därför har de påträffade artiklarna från sökning 1 placerats in efter specifikt sökord där artikeln hittades på de utvalda artiklarna som inkluderades i studien).
Tabell 3. Databassökning i CINAHL över sökningar som styrde till valda artiklar.
Da
tab
as
Datum Sökord alt. MeSH-term
Begränsningar Träffar Lästa Titlar Granskade Abstract Granskade Artiklar Använda Artiklar CI NA H L 2010-09-14 Sökning 1: SBAR AND Communication- Model Inga 18 18 5 2 0 2010-09-14 Sökning 2: SBAR AND Shift Reports Inga 35 35 1 1 0 2010-11-08 Sökning 3: SBAR Communication model Inga 8 8 1 2 1 2010-11-10 Sökning 4: SBAR AND Hand-Over
Inga 5 5 4 5 1
2010-11-10
Sökning 5: SBAR AND Patient Handoff AND Health Care Inga 26 26 4 3 0 2010-11-10 Sökning 6: SBAR AND Communication Technique 48 48 4 3 2 Totalt 4 artiklar
Tabell 4. Översikt över databassökningarna och de valda artiklarna. Databas Antal sökningar Träffar Lästa Titlar Granskade Abstract Granskade Artiklar Valda Artiklar PubMed 31 497 299 151 23 4 CINAHL 18 517 517 50 42 4 Medline 12 125 42 0 0 0 Internurse 6 > 2500 146 13 11 0 PsycINFO 12 745 454 7 5 0 The Cochrane Library 19 17 17 0 0 0 SUMMA 97 > 4401 1475 221 81 8
Steg 5- Tolka bevisen från de individuella studierna
För att kritiskt kunna utvärdera de insamlade studierna är det viktigt att gå systematiskt tillväga. Det underlättar tolkningen och sammanställningen av bevisen på ett opartiskt och konsekvent sätt (Willman et al, 2006). Vid granskningen av artiklarna rekommenderar Willman et al (2006) att urvalsförfarandet, undersökningsgruppens storlek, mätinstrumenten samt
resultatet beaktas. Artikelbedömning och granskning får större tyngd om de utförs av minst två oberoende granskare som sammanför sina tolkningar. Artiklarna som inkluderades kvalitetsbedömdes och resultatet av artikelgranskningen redovisas i artikelmatris (se Bilaga 2).
Artiklarna som valdes till litteraturstudien kvalitetsbedömdes av författarna var för sig. Därmed försvann risken att de skulle påverka varandra. Sedan jämfördes resultaten. Förekom det punkter som inte hade bedömts lika av författarna diskuterades ett gemensamt beslut fram. Både hos Willmans et al (2006) och Polit & Beck (2006) finns exempel på bedömningsprotokoll som avser studier med kvalitativ respektive kvantitativ metod och dessa användes i modifierad form vid kvalitetsbedömningen. Artiklarna som valdes till denna litteraturstudie
använde sig av både kvalitativa och kvantitativa metoder. Därför skapades ett protokoll som både kunde bedöma kvalitativa och kvantitativa studier. Protokollet som modifierades utprövades av båda författarna oberoende av varandra på en gemensamt vald kvalitativ artikel för att undersöka granskningsprotokollens tydlighet och användbarhet. Sedan flera anpassningar av formuläret prövats och författarna oberoende av varandra granskat kvaliteten, valdes den form av protokoll som Bilaga 3 visar.
För att kunna klassificera artiklarna granskade författarna dem enligt ett klassificeringssystem som innebar att poäng delades ut för varje viktig
vetenskaplig variabel som kunde gradera kvaliteten på artikeln. Till Ja-svar gavs 2 poäng, till Nej-svar gavs 1 poäng och var svaret svårbedömt gavs ingen poäng. Dessa poäng summerades sedan och beräkning av procentsats utfördes som visade studiernas kvalitet i procent. Den procentuella kvalitetsgraderingen utfördes med hjälp av procentindelning efter Willmans et al (2006) exempel, för att få en översikt och kunna redogöra för artiklarnas kvalitetsnivå (a a). Resultatet av kvalitetsgranskningen redovisas i en artikelmatris enligt Axelsson (2008) rekommendation, (se Bilaga 2).
Kvalitetsgradering med procentindelning enligt Willman et al (2006): Grad I: 80-100 % Hög kvalitet, I
Grad II: 70-79 % Medel kvalitet, II Grad III: 60-69 % Låg kvalitet, III
Tabell 5. Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet i studier med kvantitativ och kvalitativ metod (Modifierad av författarna) efter SBU (1999, s 48) och efter Forsberg & Wengström (2008 s 124).
I = Hög Kvalitet II = Medel Kvalitet III = Låg Kvalitet
P
Prospektiv studie utan randomisering. Väldefinierad
frågeställning, tillräckligt antal deltagare, adekvata statistiska
metoder.
-
Litet antal deltagare i studien, brister i genomförande, tveksamma statistiska metoder. C Prospektiv randomiserad studie.
Större väl planerad och genomförd
multicenterstudie med adekvat beskrivning av protokoll, material och metoder inklusive behandlingsteknik /intervention. Studiepopulationen är tillräckligt stor för att besvara frågeställningen.
-
Randomiserad studie med för få
deltagare, och/eller för många delstudier, vilket ger otillräcklig statistisk styrka. Bristfälligt antal
deltagare, otillräckligt beskrivet eller stort bortfall.
K
Studie med kvalitativ metod. Väldefinierad frågeställning, relevant urval, samt väl beskriven undersökningsgrupp och kontext.
Metod och analys väl beskriven och genomförd, resultatet är logiskt och begripligt, god kommunicerbarhet. - Dåligt/vagt formulerad frågeställning, undersökningsgrupp för liten/otillräckligt beskriven, metod/analys ej tillräckligt beskriven eller bristfällig resultatredovisning.
KVS
Kvasi-experimentell studie. Väldefinierad
frågeställning, tillräckligt stor studiepopulation och adekvata statistiska metoder, reliabilitet- och validitets instrument. - Liten studiepopulation, ej reliabilitets och validitetstestade instrument. Tveksamma statistiska metoder.
P = Prospektiv, Icke Randomniserad Kontrollstudie, C = Prospektiv, Randomniserad Kontrollstudie, K = Studie med Kvalitativ metod,
KVS = Kvasi-experimentell studie.
Steg 6- Sammanställa bevisen
Efter att författarna oberoende av varandra bedömt artiklarnas kvalitet och genom diskussion fastställt deras kvalitetsgrad, sammanställdes kvalitetsbedömningen i artikelmatrisen (se Bilaga 2). Detta gav en överblick över studiernas typ och gjorde det möjligt att reflektera över kvalitet och evidens (Axelsson, 2008). Författarna beslöt att presentera resultatet enligt de anvisningar som ges i
Axelsson (2008) då metoden rekommenderas för omvårdnadsforskning. Studiens trovärdighet ökas genom att analysen ges en speciell struktur, och därigenom får läsaren möjlighet att förstå och fördjupa sig i resultaten (a a). Resultaten
sammanfattades och granskades noga utifrån litteraturstudiens syfte och
frågeställningar, och författarna sökte efter övergripande teman och underrubriker för att logiskt kunna presentera resultatet. För att kunna finna övergripande tema i artiklarnas resultat använde författarna fem olika markeringspennor där varje färg representerade ett nyckelord som beskrev vad artikeln och artikelns resultat behandlade, exempel på nyckelord som identifierades var kommunikation, teamwork, patientsäkerhet, patienttillfredställelse och självförtroende. Sedan sammanställdes de olika nyckelorden så att ett övergripande huvudtema till resultatet och underrubriker till varje artikel kunde beslutas. Analysen av
studiernas resultat bidrog till att författarna kunde kategorisera resultaten av det framkomna temat som presenteras med fyra följande underrubriker under huvudrubriken Resultat.
Steg 7- Formulera slutsatser och rekommendationer baserade på bevisens kvalitet
Det sista steget är att formulera slutsatser och rekommendationer baserade på studiernas resultat och kvalitet. I detta steg av litteraturstudiens granskning och kvalitetsbestämning med en systematisk ansats förenas studiernas fynd till ett enhetligt resultat (Willman et al, 2006). Försök att dra slutsatser ska grundas på bevisens kvalitet och det ska framgå hur säkra författarna är på sin slutsats oavsett om den är positiv, negativ eller neutral. Enligt Willman et al (2006) är det viktigt att studierna är likartade vid sammanvägningen, om de ska ge slutsatserna en hög evidensgrad. Om studierna skiljer sig mycket åt blir evidensgraden lägre.
Enligt Goodman bör rekommendationer och slutsatser vara sammankopplade med evidensens kvalitet (SBU, 1993).
För att kunna bedöma evidensen i studierna bedömdes evidensen med hjälp av ett verktyg för evidensgraderings (Tabell 6) ur Willman et al (2006). Sedan gjordes försök att formulera slutsatser och rekommendationer baserade på de
sammanförda bevisen i studierna.
Tabell 6. Verktyg för Evidensgradering vid formulering av slutsatser ur Willman 2006.
Evidensgrad I Evidensgrad II Evidensgrad III Evidensgrad V Starkt vetenskapligt underlag Måttligt vetenskapligt underlag Begränsat vetenskapligt underlag Otillräckligt Vetenskapligt underlag Minst två studier med högt bevisvärde eller en systematisk review/meta-analys med högt bevisvärde. En studie med högt bevisvärde och minst två studier med måttligt bevisvärde. En studie med högt bevisvärde eller minst två studier med måttligt bevisvärde. En studie med måttligt bevisvärde och/eller studier med lågt bevisvärde.
RESULTAT
Studiernas resultat har sammanställts under ett övergripande
tema SBARs Effekter och presenteras nedan under fyra följande underrubriker ”Förbättrad kommunikation”, ”Förbättrat teamwork”,
”Förbättrad patientsäkerhet/patienttillfredställelse” och ”Självförtroendet vid överrapportering ökar”.
Förbättrad kommunikation
I artikeln skriven av Woodhall et al (2008) undersöktes om SBAR förbättrade vårdpersonalens kommunikation inom sjukvårdsteamet. Interventionen gick ut på att både läkare och sjuksköterskor på Magee Womens Hospital fick svara på en självskattningsenkät med 5 yrkesspecifika frågor om kommunikation. Enkäten skickades ut slumpmässigt till vårdpersonalen inom hela organisationen i syfte att undersöka pre- och post effekter av SBAR-interventionens inverkan på
vårdpersonalens kommunikation. Resultatet av pre-enkäten visade att vårdgivarna såg utrymme för förbättrad kommunikation. Post-enkäten visade att
kommunikationen hade förbättrats på alla 5 områdena. Vårdpersonalen använde SBAR-tekniken under skiftrapport, och både ny och erfaren vårdpersonal svarade att de var mer säkra på när de skulle kontakta en läkare i en kritisk situation. Läkarna uppskattade å andra sidan att informationen som förmedlades hade blivit kort, strukturerad och saklig med hjälp av SBAR-modellen. Studien visar att SBAR-tekniken förbättrade vårdpersonalens kommunikation vid
informationsöverföring inom vårdteamen (Woodhall et al, 2008). SBAR-tekniken bidrog till markanta förbättringar i vårdpersonalens kommunikation på alla 5 punkter. Främst förbättrades personalens organisation och förberedelse inför överrapportering vilket resulterade i ökad tillfredställelse av kommunikationen SBAR bidrog till att rätt information förmedlades och vårdpersonalen kunde fatta rätta kliniska beslut baserade på den västentliga information som givits.
I artikeln skriven av Marshall et al (2009) var syftet att avgöra om undervisningen av ett kommunikationsverktyg, ISBAR (modifierad form av SBAR) förbättrar överföringen av klinisk information med avseende på innehåll och tydlighet i en telefonrapport i ett simulerat kliniskt scenario. I studien deltog 168 läkarstudenter som randomiserades slumpmässigt i två grupper. Den ena gruppen bestod av nio lag som fick 40 minuters undervisning i ISBAR innan de utförde de simulerade övningarna. Den andra gruppen bestod av åtta lag och fungerade som en
kontrollgrupp som fick utbildning i ISBAR efter simulationsövningarna. Under varje scenario, utförde en student en telefonrapport genom att ringa och söka hjälp från en äldre kollega. Ljuddata från 17 telefonrapporter låg till grund för studien. Resultatet visade att medelpoängen var högre hos interventionsgruppen som fick ISBAR-undervisning vid jämförelse med kontrollgruppen. Innehållet i
kommunikationen var också högre hos interventionsgruppen som var på 17,4 poäng och hos kontrollgruppen på 10.2 poäng med ett p-värdet på (p<0, 001). Klarheten/tydligheten i informationen på en 5-gradigskala var också högre i interventionsgruppen (p<0,001). Resultatet indikerar på att undervisning i ISBAR-modellen förbättrade läkarstudenternas kommunikation vid informationsöverföring.
I artikeln skriven av Ottewill et al (2007) redovisas en undersökning av
implementeringen av SBAR på en förlossningsavdelning. Syftet var att utvärdera dess effekt på vårdpersonalens kommunikation vid överapportering vid
personalbyte, överrapportering mellan barnmorska och läkare samt vid överrapportering på avdelningens ronder. För att SBAR skulle passa
förlossningsverksamheten omarbetades modellen och fick namnet CHAPS som står för (Clinical picture, History, Assessment, Plan, Sharing information). Studien genomfördes i form av pre-och post-test. Pre-testet grundades på observationer av överrapporteringen och post-testet grundades på både
observationer och en enkätstudie som utfördes med 6 skattnings frågor angående post-CHAPS. Resultatet av pre-testet visade på att det fanns en
kommunikationsbrist på konsekvent innehåll och struktur vid överrapporteringen mellan vårdpersonalen. Post-test resultatet visade att överrapporteringen hade förbättrats mellan vårdpersonalen. Observationernas resultat visar att det efter implementeringen av CHAPS finns en utbredd medvetenhet om CHAPS och dess syfte. CHAPS användes för rapportering av många, men inte alla barnmorskor. Post-observationen visade också att medvetenheten angående vikten av
överrapporteringen hade ökat och att överrapporteringen inte blev avbruten i samma utsträckning som innan. Sammanlagt delades det ut 139 enkäter och 64 (46 %) av dessa ifylldes korrekt och återlämnades (Ottewill et al, 2007). De som
svarade på enkäten var positiva till CHAPS och ansåg att det förbättrat
kommunikationen vid överrapporteringen. De ansåg att överrapporteringen hade fått en högre prioritering men också att processen för överrapporteringen hade förändrats. Personalen hade delade uppfattningar om CHAPS. Det upplevdes att överrapporteringen fortfarande behövde förbättras (Ottewill et al, 2007).
I artikeln skriven av Clark et al (2009) utforskades effekten av SBAR-kommunikationen. Studien utfördes som en pre- och
post-interventionsundersökning på sjukvårdspersonal med hjälp av en referensgrupp som bestod av sju sjuksköterskor. Före interventionen fick både sjuksköterskor och läkare besvara en enkät om kommunikation. Resultatet av pre-enkäten före interventionen visade att sjuksköterskorna ansåg att det fanns utrymme för förbättringar när det gällde hur sjuksköterskor och läkare kommunicerade. De ansåg även att de behövde ett standardiserat sätt att ge överrapportering på då sjuksköterskorna gav rapporter på olika sätt. Efter genomförandet tyckte sjuksköterskorna att överrapporteringen mellan arbetsskiften hade förbättrats. Överrapporteringen upplevdes var mer strukturerad nu och sjuksköterskorna ansåg att de kommunicerade mer effektivt. De kände sig säkrare när de kommunicerade med läkare och ansåg att SBAR-verktyget hjälpte dem att strukturera upp informationen. Resultaten från båda grupperna tyder på att kommunikationen vid överrapportering kunde förbättras.
Ett annat fynd i artikeln skriven av Clark et al (2009), var att bedömningen av den utbildning vårdpersonalen fick samt den introduktion som gavs till
SBAR-verktyget bidrog till tidiga insatser, tydlig dokumentation och tidig och tydlig kontakt med läkaren. Det noterades att ett liknande verktyg skulle kunna vara av värde för den preoperativa verksamheten och interhospitala överföringar, eftersom det skulle bidra till att säkerställa att all relevant information lämnades.
Ett tillägg kan göras att i Beckett et al (2009) och Velji et al (2008) studie som utfördes på vårdpersonal och McCaffrey et al (2010) studie som utfördes på sjuksköterskor och läkarstudenter, tyder resultaten på att SBAR-interventionen resulterade i ökad kommunikation både bland vårdpersonal och läkarstudenter. Kommunikationen förbättrades vid allmän kommunikation i teamet och vid överrapportering genom användandet av SBAR (Beckett et al, 2009) och (Velji et al, 2008). Utbildningsprogrammet med SBARs principer ökade kommunikationen bland sjuksköterskorna och läkarstudenterna vilket gynnade all vårdpersonalens och studenternas arbete och samarbete på avdelningen (McCaffrey et al, 2010). SBAR-modellen struktur ledde till ökad kommunikationen mellan vårdpersonalen och studenterna, då kommunikationen blev mer tydlig och lättförstålig och
därmed blev den effektiv. Förbättrat teamwork
I artikeln skriven av McCaffrey et al (2010) redovisas, genomförandet och utvärderingen av ett utbildningsprogram för att förbättra kommunikationen och samarbetsförmågan mellan sjuksköterskor och läkarstudenter. Programmet resulterade i ett förbättrat samarbete i teamet och effektiv kommunikation vilket bidrog till effektivare patientvård. Vid diskussion om interventionens effekter nämndes positiv kommunikation och ökat samarbete mellan sjuksköterskorna och läkarstudenterna som projektets förtjänst.
I artikeln skriven av Beckett et al (2009) var syftet med studien att utvärdera effekten av implementeringen av SBAR, (SBAR-CCE) som är en
utbildningsintervention med avseende på vårdpersonalens kommunikation, samarbete och patientsäkerhet. Studien utformades som en pre- och post-enkät. Enkätanalysen var indelad i tre sektioner: demografi, teamwork och
patientsäkerhetsklimat. I den demografiska data ingick kön, position, etnicitet, enhet och år av arbetslivserfarenhet för pre-intervention som är grupp 1 och post-intervention som är grupp 2. De två grupperna i studien var likartade när det gällde kön, position, etnicitet, och arbetslivserfarenhet. Pre- och postinterventions grupper analyserades för gruppskillnader i teamwork och patientsäkerhetsklimat. Enkäten som undersökte teamwork och patientsäkerhetsklimatet bestod av 27 punkter. De första 14 punkterna är specifika för utvärdering av teamwork, och de sista 13 punkterna var inriktade på patientsäkerhetsklimatet. Skillnader sågs mellan grupperna efter SBAR-CCE-interventionen. Resultatet av pre- och postenkäten visade på signifikanta förbättringar inom patientsäkerheten och vårdpersonalens teamwork. Med avseende på teamwork förbättrades
vårdpersonalens inställning till varandra, samarbetet och kommunikationen förbättrades mellan läkarna och sjuksköterskorna.
Förbättrad patientsäkerhet/patienttillfredställelse
I artikeln skriven av Velji et al (2008) var syftet med studien att utvärdera effekten av ett anpassat SBAR-verktyg inom rehabiliteringsmiljö. Studien utformades som en pre- och post enkätundersökning. Resultaten från denna studie tyder på att vårdpersonalen fann användning för det anpassade SBAR-verktyget i både individuell och team kommunikationen, vilket bidrog till förbättrad patient-säkerhetskultur i interventionsteamet. Det visade också en positiv men inte signifikant inverkan på patienternas tillfredsställelse. I studien påpekas att det fanns tendenser till en ökad rapportering av tillbud under studietiden, både inom organisationen och i interventionsgruppen vilket stämde överens med studiens antaganden angående att avvikelserapporteringen skulle öka under studien i takt med den förbättrade kommunikationen.
I artikeln skriven av Beckett et al (2009) visade SBAR-interventionen på ökad patientsäkerhet genom att läkar-sjuksköterske kommunikationen förbättrades. Vårdpersonalen instämde att patientsäkerheten hade förbättrats jämfört med året innan och att SBAR-interventionen hade ökat följsamheten till avdelningens regler och riktlinjer.
I artikeln skriven av McCaffrey et al (2010) konstaterades en ökning av patient-tillfredsställelsen. Ett halvår efter utbildningen hade sjukhusenheten där
programmet genomfördes fått högst betyg på patienttillfredsställelse på hela sjukhuset.
Självförtroendet vid överrapportering ökar
I artikeln skriven av Raica (2009) var det första syftet med studien att beskriva komponenter i sjuksköterskans kommunikativa självförtroende (tilltro,
bestämdhet och organisation). Det andra syftet med studien var att utvärdera hur SBAR-utbildning och träning i SBAR-tekniken påverkat sjuksköterskors
kommunikativa självförtroende. Studien utformades som pre- och posttester. Ytterligare analyser identifierade kommunikationsområden med både större och mindre kommunikativt självförtroende. I denna studie förbättrades
förmåga att kommunicera effektivt med läkare i deras dagliga interaktioner om patientvård. Självsäkerhet och ett systematiskt tillvägagångssätt var viktiga komponenter i sjuksköterskans kommunikations självförtroende.
I pre-testet hade sjuksköterskorna högst självförtroende när de skulle rapportera om, patientens vitala tecken, laboratorievärden, och bedömning av patienten och om patientens tillstånd förvärrades. Det visade sig också att sjuksköterskorna hade minst kommunikativt självförtroende när de skulle kommunicera med läkare som visade ett oförskämt beteende, när de skulle insistera på ett agerande eller föreslå avslutning av behandling eller medicinering (a a). I post-testet hade
sjuksköterskor fortfarande högst självförtroende och kände sig mest säkra på att kommunicera patientens vitala funktioner och laboratorievärden samt om patienten hade försämrats. De fortsatte också att vara minst säkra och ha lågt självförtroende när det gällde att föreslå en handlingsplan, vilket följdes av en brist på självförtroende för deras förmåga att kommunicera effektivt när en läkare visade oförskämt beteende, eller att föreslå avslutning av medicinering eller behandling. Det andra syftet med studien var att utvärdera om SBAR-utbildning påverkade sjuksköterskors kommunikativa självförtroende. Efter att
sjuksköterskorna fått SBAR-utbildning visades ett betydligt förbättrat kommunikativt självförtroende (a a).
Från Clark et al (2009) och Woodhall et al (2008) studie kan tilläggs att
sjuksköterskornas självförtroende och säkerhet vid kommunikation med läkare ökade efter introduktionen av SBAR-verktyget.
DISKUSSION
I diskussionen presenteras metod- respektive resultatdiskussion. I
Metoddiskussionen presenteras författarnas tillvägagångssätt i litteraturstudien och i Resultatdiskussion belyses resultat och diskuteras.
Metoddiskussion
I metoddiskussionen kommer litteraturstudiens styrkor och svagheter diskuteras under 2 underrubriker ”Sökstrategi/Databassökning” och ”Kvalitetsgranskning”. Sökstrategi/Databassökning
Litteraturstudiens styrka är att studien har en systematisk struktur då författarna och har tillämpat Goodmans 7 steg (SBU, 1993) vilket ökar studiens trovärdighet. Författarnas kunskap om metoden fördjupades under litteraturstudiens utveckling därav kan det finnas vissa brister som är relaterade till författarnas okunskap i metoden. En annan styrka i studien är att artikelsökningen utfördes i sex olika databaser, främst i PubMed och CINAHL. Sedan utfördes kompletterande
sökningar även i Medline, Internurse, PsycINFO och The Cochrane Library för att säkerställa att ingen västenlig artikel av värde förbisetts då datamättnad
uppnåddes i databaserna PubMed och CINAHL vad gäller sökningar med fritext och MeSH-termer. En annan styrka är att författarna gjorde sökningar dels
oberoende av varandra dels tillsammans för att sedan jämföra resultaten. Det ökar chansen att relevanta artiklar inte förbisetts. Manuella sökningar utfördes i
databaserna, när det var aktuellt att undersöka en artikel som kunde vara av värde för studien.
Databassökningen gjordes enbart med MeSH-termer och fritextsökningar utan begränsningar. Det kan både vara en styrka och en svaghet. Då studiens
vetenskapliga område är mycket begränsat i databaserna d v s det fanns få artiklar att till gå om studiens ämne, var det en styrka att använda sig av MeSH-termer och fritextsökningar utan begränsningar då sökningen blev mer specifik på detta sätt. Datamättnad konstaterades snabbt då olika sökkombinationer resulterade i redan kända artiklar. När ingen ny artikel hittades av värde för studien avslutades artikelsökningen i dessa två databaserna. Datamättnaden blev enbart konstaterad vid fritextsökning i kombination med MeSH-termer. Därför kan fullständig datamättnad inte garanteras då strukturerad blocksökning inte utfördes då författarna har haft svårigheter med att definiera specifika sökord som kunnat användas i alla databaser som blocksökning. Denna litteraturstudie kan liknas med en pilotstudie på detta ämne då ämnet är ett nytt forskningsområde. Vilket visar på att författarna har identifierat ett forskningsområde som kräver mer forskning. Enligt Willman et al (2006) ökar en fritextsökning sensitiviteten i sökningen men även ”bruset”, s k irrelevanta träffar, d v s då databasen inkluderar alla de
referenser som någonstans innehåller de sökta orden. Detta kan resultera i
ohanterliga mängder träffar (Willman et al, 2006). Det påståendet kan diskuteras då nästa alla databassökningar utfördes som fritextsökningar i alla databaser där antalet träffar var hanterligt. Det var enbart i databasen Internurse som
sökningarna resulterade i ett stort antal träffar. Relevanta artiklar har kunnat förbises p g a att sökningarna i databaserna utfördes enbart med MeSH-termer och fritextsökning med booleska sökoperatorn AND. I efterhand har författarna
reflekterat över om det skulle ha varit bättre att använda sig av systematisk blocksökning vid databassökningen. Genom att använda sig av blocksökning skulle enstaka sökord identifieras som skulle ha kombinerats ihop till en sökning som skulle gälla alla databaserna. Det skulle kanske ha också varit bättre att använda sig av de två booleska sökoperatorer AND och OR i sökningarna för att kunna utvidga artikelsökningen i databaserna. Om sökningarna skulle ha
genomförts med sökoperatorerna AND och OR kunde det ha bidragit till fler träffar relaterade till litteraturstudiens syfte. Att bara sökoperatorn AND användes i sökningarna har kunnat orsaka att relevanta artiklar missats eller att sökningen omfattat ett för begränsat område.
Kvalitetsgranskning
En styrka i studien är att artiklarna först valdes ut till studien innan kvaliteten bedömdes. Urvalet av artiklarna baserades på vilka artiklar som bäst stämde överens med litteraturstudiens syfte/frågeställningar. Det ökar resultat
trovärdigheten då artiklarna först valdes till studien och sedan kvalitetsbedömdes. Det ökar resultatets ”sanning” då författarna inte valde ut de ”bästa” artiklarna för att förbättra litteraturstudiens resultat.
Författarna bedömde artiklarna var för sig och jämförde sedan resultaten. Det ökar bedömningens trovärdighet och riktighet, då författarna var eniga om
kvalitetsgraden och upplevde att den grad som sattes på varje enskild studie stämde väl överens med kriterierna för vetenskaplig kvalitet enlig (Tabell 5). Så kallad forskningstriangulering användes vid granskningen av artiklarnas kvalitet. Det ökar studiens tillförlitlighet när författarna använt sig av flera
granskningsmetoder i studien (Polit & Beck, 2006). Studiens fynd har
sammanställts till ett enhetligt resultat genom att resultatens olika delar placerats under respektive underrubriker där författarna ansåg att resultatet instämde med
det valda temat. Denna analys är den lägsta nivån av databearbetning i en litteraturstudie enligt Axelsson (2008 s 187). Det är betydligt mer krävande att utföra en djupare analys och skapa det nya resultatet. En sådan djupgående analys är svår att utföra inom ramen för en kandidatexamen (a a). Även om analysnivån var av lägre kvalitet, har den noggranna bearbetningen av litteraturstudiernas resultat ökat trovärdigheten av det nya resultatet då samband behövt ses i de olika resultaten för att kunna skapa en mer enhetlig produkt.
En svaghet med protokollet kan vara att det innehåller variabler för både
kvalitativa och kvantitativa metoder. Det kan ha bidragit till missvisande positiva bedömningar av studiernas kvalitet. Om författarna i efterhand skulle ha
modifierat protokollet för kvalitetsgranskning, skulle två protokoll modifierats ett för kvalitativ och ett för kvantitativ metod för att försäkra sig om att rätt variabler bedömts beroende på vilken metod som valts till studien.
Artiklarnas styrka är att de är prospektiva studier d v s studierna går framåt i tiden för att jämföra pre- och post effekterna av interventionen, vilket är att
rekommendera vid utvärdering av effektstudier inom omvårdnadsforskning (Willman et al, 2006). För att bevisa effekt av en intervention är det mest lämpligt att i första hand använda sig av randomiserade studier då de ger bättre bevisvärde. Randomiserings förfarande är en kvalitetsstämpel för vetenskapliga studier då risken för systematiska fel och missvisande resultat är mindre än i andra typer av studier (Willman et al, 2006). Prospektiva studier bedöms ha högre tillförlitlighet då mätningar görs över tid och på så vis ger bättre bevis (a a). Studierna har intern validitet vilket betyder att resultaten är representativa för den population som studerats. Sex av artiklarna är utförda på enbart vårdpersonal, en artikel är utförd på vårdpersonal och medicinstudenter och en på enbart medicinstuderande vilket gör att resultaten kan generaliseras till studenter och vårdpersonal. Sex artiklar har extern validitet som direkt kan generaliseras till sjukvårdsverksamheten eller utbildningsmiljö på grund nivå/högre nivå för vårdpersonal. Två artiklar uppnår inte extern validitet då den ena artikeln skriven av Clark et al (2009) utfördes på ett vinstdrivande sjukhus. I den andra artikeln skriven av Raica (2009) gjordes urvalet till artikeln från ett sjukhus där vårdpersonalens kommunikativa självförtroende undersöktes och därför kan resultatet enbart generaliseras i anslutning till detta sjukhus. De artiklar som uppnår extern validitet tyder på att resultatet kan generaliseras till andra vårdpersonals- och
medicin/sjuksköterskestuderande populationer i världen eller på andra sjukhus (Polit & Beck, 2004).
Det som också stärker artiklarna är att en eller fler metoder har använts i olika studier, vilket enligt Polit & Beck (2006) bidrar till att studien kunnat undersökas i ett bredare perspektiv från olika synvinklar. Detta brukas inom
omvårdnadsforskning för djupare undersökning och analys av det intressanta området eller fenomenet som är av intresse för studien (Polit & Beck, 2006) och (Forsberg & Wengström, 2008). Två studier har använt sig av intervjuer, tre studier av observationer, två studier av ljuddata och sju studier har använt sig av framför allt enkäter, skattningsskalor eller bedömningsformulär. De olika metoderna som använts i studierna har bidragit till att SBAR-modellens effekter har kunnat analyseras från ett bredare perspektiv. Det är att föredra då forskning om SBAR som kommunikationsmodell precis har börjat ta form.
