Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet 61-90 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2021
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV PLÖTSLIGA
DÖDSFALL
EN LITTERATURSTUDIE
BEATRICE KIRKHORN
ALICIA OLSSON
1
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV PLÖTSLIGA
DÖDSFALL
EN LITTERATURSTUDIE
BEATRICE KIRKHORN
ALICIA OLSSON
Kirkhorn, B & Olsson, A. Sjuksköterskors erfarenheter av plötsliga dödsfall. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö
universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2021.
Bakgrund: Döden är oundviklig och väcker starka känslor som kan
upplevas som svåra att hantera men som sjuksköterskan måste hantera i sitt yrke. Bristande reflektion i samband med plötsliga dödsfall kan leda till ohälsa för sjuksköterskor och vissa väljer därmed att lämna yrket. Syfte: Syftet med litteraturstudie var att sammanställa sjuksköterskors erfarenheter av plötsliga dödsfall. Metod: Studien baserades på tolv vetenskapliga studier med kvalitativ ansats. De analyserades enligt Fribergs (2012) innehållsanalys. Resultat: Tre kategorier identifierades. Dessa var Inre
konflikt, Att möta anhöriga och Strategier för att hantera känslor. Vid
plötsliga dödsfall kände sig sjuksköterskor oförberedda, otillräckliga och i vissa fall oprofessionella. Sjuksköterskor upplevde utmaningar med patienter som de kunde relatera till utifrån sin egen livssituation. Det var också en utmaning i att stötta anhöriga och hantera deras reaktioner. Det kunde uppstå konflikter i teamet vid diskussion om hur anhöriga skulle bemötas. Konklusion: Sjuksköterskor upplevde svårigheter med plötsliga dödsfall och det fanns behov av mer tid för reflektion och även utbildning. Ytterligare studier rekommenderas rörande insatser som ger mer kunskap och strategier för hur plötsliga dödsfall ska hanteras.
Nyckelord: Erfarenhet, hanteringsstrategier, känslor, omvårdnad, plötslig död, sjuksköterskor.
2
NURSES’ EXPERIENCES OF
SUDDEN DEATH
A LITERATURE REVIEW
BEATRICE KIRKHORN
ALICIA OLSSON
Kirkhorn, B & Olsson, A. Nurses experiences of sudden death. A literature review. Degree Project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2021.
Background: Death is inevitable and something that must be handled in the
nursing profession. Strong emotions are often evolved during these situations which are often experienced as difficult to handle. Lack of feedback in the event of sudden death may result in a self-perceived illness for nurses, or even thoughts about leaving their profession. Aim: The aim of the study was to assess Nurses’ experiences of sudden deaths. Method: The study was based on twelve articles with a qualitative design. The articles were analysed according to the Friberg (2012) content analysis. Result: Three categories were identified, which were: Internal conflict, Facing
relatives and Strategies for handling emotions. In some cases of a sudden
death the Nurses felt unprepared, inadequate as well as unprofessional. Nurses experienced difficulty with patients that they could relate to. It was also difficult for the nurses to support relatives and manage their reactions.
Conclusion: Nurses experienced difficulties when facing sudden death. A
need for feedback and education has been identified. Further studies are recommended regarding interventions which provide knowledge and strategies on how sudden death should be handled.
Keywords: Coping strategies, emotions, experiences, nurses, nursing, sudden death.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Plötslig död 4
Sjuksköterskor och omvårdnad vid dödsfall 4 Sjuksköterskors upplevelser vid dödsfall 5 Sjuksköterskor och plötsliga dödsfall 6 Omvårdnadsteoretiker 6 PROBLEMFORMULERING 6 SYFTE 7 METOD 7 Design 7 Litteratursökning 7 Urval 8 Kvalitetsgranskning 8 Dataanalys 9 RESULTAT 9 Inre konflikt 10
Att möta anhöriga 12
Strategier för att hantera känslor 14
DISKUSSION 15
Metoddiskussion 15
Resultatdiskussion 18
KONKLUSION 21
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 21
REFERENSER 23
BILAGOR 27
Bilaga 1, Litteratursökning i Cinahl 27 Bilaga 2, Litteratursökning i PubMed 28 Bilaga 3, analysmall 29 Bilaga 4, Artikelmatris 30
4
INLEDNING
I sitt yrkesverksamma liv kommer sjuksköterskor att möta döden. Författarna känner en avsaknad av kunskap om plötsliga dödsfall och dess känslomässiga påverkan på sjuksköterskor samt hur dessa känslor kan hanteras.
Författarna kan se att det finns utmaningar i att behålla sin professionalitet gentemot patienter och anhöriga vid plötslig död och samtidigt kunna hantera de känslor som kan uppkomma i dessa situationer. Därmed vill författarna belysa och undersöka vilka erfarenheter sjuksköterskor har vid plötsliga dödsfall.
BAKGRUND
År 2020 avled 97 839 personer i Sverige. Trettiofem procent av dessa dödsfall skedde på sjukhus (Socialstyrelsen 2021; Socialstyrelsen 2020a). Det är vanligt att i yrket som sjuksköterska möta patienter som avlider (Hutheram 2011). Döden är ständigt närvarande i en människas tillvaro och kan därmed inte förträngas eller glömmas bort (Lundgren 2006). Döden är oundviklig och något som behöver hanteras i yrket som sjuksköterska.
Plötslig död
Enligt lag (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död 1§ definieras döden som att en människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. International Statistical Classification of Diseases and Related Health problems (ICD) är en internationell
sjukdomsklassifikation som ligger till grund för statistik, utgiven av World Health Organization (WHO). Den aktuella sjukdomsklassifikationen ICD-10 klassificerar plötslig död som dödsfall som inträffar inom 24 timmar efter symtomdebut, dödsfallet inträffar direkt och orsak kan inte förklaras av bakomliggande sjukdom (World Health Organization 2019). Socialstyrelsen (2013) skriver att plötslig oväntad död kan vara orsakad av sjukdom, olycka, självmord, våld eller någon typ av naturkatastrof.
Sjuksköterskor och omvårdnad vid dödsfall
Enligt International Council of Nurses (ICN) är sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden för en bättre omvårdnad är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (International Council of Nurses 2012). Sjuksköterskan ska även främja välbefinnande och livskvalitet för sina patienter fram till döden. För att främja hälsa hos patienten ska
sjuksköterskans omvårdnad omfatta ett helhetsperspektiv i enlighet med
patientens behov, detta kan vara att hjälpa patienten med personlig hygien, smärta eller psykosociala situationen (Svensk sjuksköterskeförening 2017).
Sjuksköterskor beskrev i en studie av Costello (2006) att det var viktigt att patienterna dog fridfullt, smärtfritt och att deras spirituella behov blev
tillgodosedda. I en studie gjord i Jordanien beskrev sjuksköterskor att de utförde religiösa och kulturella ritualer när deras patienter dog, detta bidrog till en mer personcentrerad omvårdnad. Sjuksköterskorna angav att desto längre tid de vårdat en patient som sedan avlidit plötsligt, desto djupare blev deras reaktion av sorg (Khalaf m.fl. 2018). I Patientsäkerhetslagen, 2010:659 4 kap. 8§ står det beskrivet att hälso- och sjukvårdspersonal ska fullgöra sina uppgifter med respekt för den
5
avlidne och närstående ska visas hänsyn och omtanke (a.a). Enligt Svensk
sjuksköterskeförening (2017) ska sjuksköterskor kommunicera med närstående på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt. Iserson (2000) skrev att de närstående som lämnades kvar behövde stöd och att det var viktigt att sjuksköterskor gav information och visade empati. Det ställer krav på att sjuksköterskan hade en god förmåga att hantera sina egna känslor kopplat till det plötsliga dödsfallet och inte distanserade sig eller undvek närstående. Furman (2002) skrev att om en balans mellan det personliga och professionella livet uppnåddes kunde sjuksköterskor vara involverade i patientens vård och sörja på lämpligt sätt utan att bli
överväldigade eller distansera sig.
Det beskrevs av sjuksköterskor att genom att ha tydliga omvårdnadsrutiner vid plötsliga dödsfall kunde sjuksköterskor hantera händelsen på ett bättre sätt och de kunde även uppnå ett avslut med patienten (Gerow m.fl. 2010). Sjuksköterskor har ett omvårdnadsansvar som bland annat innebär att främja välbefinnande och minska lidande för sina patienter som ligger inför en plötslig död. När döden har inträffat ska sjuksköterskor avsluta sin omvårdnad till patienten med respekt vilket också upplevdes som en fördel av sjuksköterskors och för deras sorg bearbetning (Gerow m.fl. 2010; International Council of Nurses 2012; Khalaf m.fl. 2018; Patientsäkerhetslagen 2010:659; Svensk sjuksköterskeförening 2017).
Sjuksköterskors upplevelser vid dödsfall
Att hantera patienter som drabbats av plötslig död och bemöta deras anhöriga är ett krävande arbete och enligt Kock-Redfors (2011) väcker det många gånger starka känslor hos vårdpersonal. Vidare beskrev Kock-Redfors (2011) att det var viktigt att kunna ta hand om den personal som var inblandad i dessa situationer. Detta för att undvika en emotionell avtrubbning som kan uppstå om
sjukvårdspersonal inte tar hand om sig och sina känslor vid denna form av händelser. Furman (2002) skrev att sjuksköterskor kunde drabbas av en överväldigande sorg när döden inträffade. I en studie av Peterson m.fl. (2010) intervjuades sjuksköterskor som varit med om dödsfall. En sjuksköterska beskrev att det fanns ett behov av att känslomässigt distansera sig från patienter som var döende. Sjuksköterskan upplevde det som en risk att bli för känslomässigt engagerad i döende patienter. Utan distans skulle det kunna leda till att känslor och sorg följer med hem. I en studie av Bailey m.fl. (2011) framkom det att sjuksköterskor ansåg att deras egen dödsångest, dödsrädsla, känsla av att vara oförberedd och svårigheter i att hantera sina egna känslor gjorde det svårt att möta döden och närstående. Det framkom att sjuksköterskor som hade svårigheter i att hantera sina känslor kring döden, utvecklade en distans som en hanteringsstrategi, men distansen var inte endast mot sin egen sorg, utan även mot den avlidnes närstående (Bailey m.fl. 2011).
Sjuksköterskor som inte fick stöd i att hantera de känslor som uppstod vid dödsfall, riskerade att utveckla ineffektiva och potentiellt farliga
hanteringsstrategier som kunde leda till ohälsa. En sjuksköterska som blev sjukskriven på grund av stress, beskrev att en dålig känslomässig hantering av dödsfall, är som att bli “emotionellt dränerad”. Dåligt stöd från arbetsplatsen vid dödsfall resulterade även i att sjuksköterskor ville lämna yrket (Bailey m.fl. 2011). I en studie av Gerow m.fl. (2010) berättade sjuksköterskor att erfarenheter av dödsfall kunde forma deras världsperspektiv samt framtida sorgereaktioner. Deras syn på dödsfallen förändrades med tiden och de som till en början hade varit sårbara hade behövt bygga upp en känslomässig barriär för att skydda sig själv.
6
Om sjuksköterskor inte upplevde stöttning vid sitt första möte med döden kunde det leda till en mer traumatiserad upplevelse (Gerow m.fl. 2010). I en artikel av Hutheram (2011) beskrevs det att undanträngda känslor kunde leda till depression, ångest eller andra psykiska besvär. I samma artikel skrev författaren att känslorna som inte hanterades efter en traumatisk händelse, kunde även göra sjuksköterskan mer mottaglig för fysiologiska problem och till följd kunde de få ett minskat skydd mot infektioner (Hutheram 2011). Sjuksköterskan ska upprätthålla sin personliga hälsa, det vill säga sitt fysiska, mentala, sociala och själsliga
välbefinnande, så att förmågan att ge vård inte äventyras (International Council of Nurses 2012).
Sjuksköterskor och plötsliga dödsfall
I en artikel av Iserson (2000) beskrevs det att hälso- och sjukvårdspersonal upplevde brist på utbildning om att lämna dödsbesked vid plötslig död. Vidare beskrevs det att brist på utbildning resulterade i att de upplevde stress inför dessa situationer. Hälso- och sjukvårdspersonal var rädda för hur närstående skulle reagera och hur de skulle hantera situationen om anhöriga skulle bli hysteriska eller våldsamma (Iserson 2000). Vidare beskrevs det i en studie av Costello (2006) att sjuksköterskor ofta upplevde en bristande kontroll, förberedelse och tid inför dödsögonblicket. Sjuksköterskors möten med plötslig död aktualiserade tankar och känslor kring deras egen ålder och tid kvar i livet. Många vittnade om att det var lättare att professionellt möta den naturliga döden än att möta den plötsliga döden och att även anhörigas reaktioner när deras närstående har dött plötsligt och oväntat var svårare att bemöta (Malmqvist 2006).
Omvårdnadsteoretiker
Kirkevold (1994) beskrev att Joyce Travelbees teori riktade in sig till det
mellanmänskliga synsättet inom omvårdnad. De viktigaste begreppen i Travelbees teori handlade om människan som individ, kommunikation och mänskliga
relationer samt lidande och mening. Travelbee menade att lidande är ett personligt fenomen och att alla individer under sin livstid kommer att erfara detta. Enligt Travelbee orsakas lidande av situationer där människor bryr sig om något eller någon. Detta kan ses i omvårdnad av patienter och lidandet aktualiseras när patienten avlider. Kommunikation är ett annat viktigt begrepp enligt Travelbee och detta pågår kontinuerligt mellan människor. I omvårdnaden av patienten är kommunikation en viktig del för att lära känna patienten. Med hjälp av
kommunikation kan sjuksköterskan både lindra och stärka patientens och anhörigas tillvaro. Det viktiga med kommunikationen är att etablera en relation, och för att kunna göra detta krävs en förmåga att kunna se patienten som en individ (Kirkevold 1994).
PROBLEMFORMULERING
Att vårda döende patienter är vanligt förekommande inom hälso- och sjukvården och grundutbildade sjuksköterskor kan komma att möta plötsliga dödsfall vilken avdelning inom slutenvården de arbetar inom. Sjuksköterskor upplevde
svårigheter i att hantera sina egna känslor och saknade strategier för att hantera anhörigas känslor. Ämnet behöver därför belysas mer för att kunna förbättra och underlätta för grundutbildade sjuksköterskor att hantera sina egna känslor och för
7
att upprätthålla en god omvårdnad till de patienter och anhöriga som drabbas av plötsliga dödsfall.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att sammanställa sjuksköterskors erfarenheter av plötsliga dödsfall.
METOD
Under detta avsnitt beskriver författarna litteraturstudiens metod.
Design
Syfte och frågeställning styr val av studiemetod (Henricson & Billhult 2017). Syftet med en litteraturstudie är att sammanställa och granska befintliga vetenskapliga studier inom ett specifikt forskningsområde (Friberg 2012). Författarna valde att genomföra en litteraturstudie med kvalitativ ansats.
Kvalitativ ansats avser att studera personers levda erfarenheter och är lämplig att använda när forskaren söker förståelse, insikt och kunskap (Henricson & Billhult 2017).
Litteratursökning
Författarna strukturerade sökningar genom att använda sig av POR-modellen, vilket innebär att population, område och resultat preciseras och att sökningen avgränsas (Willman m.fl. 2016), se tabell 1.
Tabell 1. POR-modell.
Population Område Resultat Sjuksköterskor Plötsliga dödsfall Erfarenheter
Efter att författarna hade skapat en sökstrategi för litteratursökningen bestämdes kriterier som skulle ligga till grund för dessa (Willman m.fl. 2016).
Inklusionskriterier var: - Kvalitativa studier
- Studier skrivna på engelska
- Studier där deltagarna var grundutbildade sjuksköterskor - Studier skulle vara vetenskapliga och peer reviewed
- Studier skulle vara tillgängliga i fulltext via Malmö universitets bibliotek - Studierna skulle vara etiskt godkända
Sökord som författarna använde var sjuksköterska, erfarenheter och plötslig död. Dessa översattes till engelska Nurses, Life change Events och Sudden death (Svenska MeSH). För att kontrollera så att sökorden användes på korrekt sätt och
8
att definition av orden berörde syftets olika delar slogs sökorden upp i valda databaser. I Cinahl användes Cinahl subject headings (MH) och i PubMed
användes Medical Subject Headings (MeSH). Fritextsökningar genomfördes tidigt i arbetet. Detta innebar att varken MeSH-termer eller MH-termer användes vid dessa sökningar. Fritextsökningar ökar mängden träffar i sökresultatet men det innebär också att resultatet kan innehålla många studier som inte är relevanta för sökningen (Willman m.fl. 2016). Sökningar av MeSH-termer och MH-termer användes främst i senare skede för att minska antal träffar och för att undvika få träffar på studier som är mindre intressanta (Willman m.fl. 2016). Sökning av litteratur gjordes i databaserna Cinahl och PubMed. Cinahl användes för att den främst innehåller vetenskapliga studier som berör omvårdnad. PubMed användes för att den främst innehåller vetenskapliga studier inom medicin och omvårdnad. Booleska sökoperatorer användes för att kombinera de olika sökorden. De Booleska sökoperatorer som användes var OR och AND. Sökoperatorn OR användes mellan sökord av samma karaktär för att bilda ett sökblock som till exempel “sudden death [MeSH]” OR “sudden death” för att resultatet av sökningen ska innehålla en eller samtliga sökord och ge en bredare sökning (Willman m.fl. 2016). Sökoperatorn AND användes mellan sökord som “Nurses [MeSH]” AND “Sudden Death [MeSH] AND “Life change event” [MeSH] för att begränsa området (se bilaga 1 och 2).
Urval
Efter sökningar i databaser gjordes urval av befintliga sökresultat. Författarna började urvalsprocessen genom att läsa titlar och vidare abstrakt till funna studier. Studier vars abstrakt verkade svara mot litteraturstudiens syfte lästes i sin helhet och sparades, se tabell 2.
Tabell 2. Urvalsprocess.
Databas Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa i fulltext Granskade med protokoll Valda studier Cinahl 623 30 18 10 10 PubMed 63 10 6 2 2 Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen av valda studier genomfördes med hjälp av mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik-
patientupplevelser (Statens beredning för medicinsk utvärdering 2012). Kvalitetsgranskningsmallen granskar syfte, urval, datainsamling, analys och resultat och består av 21 punkter att granska och ta ställning till. För att medelhög till hög kvalitet ska uppnås enligt SBU:s metodbok (2020) måste studierna vara väl strukturerade och innehålla en noggrann beskrivning av urvalsprocessen, datainsamling, analys samt resultat. Studierna delades jämnt upp mellan
författarna och granskades separat. Studier som uppfyllde kraven för medel- och hög kvalitet ansågs av författarna att vara lämpliga att ha med i resultatet. Av tolv studier bedömdes fyra vara av medelhög kvalitet och åtta bedömdes vara av hög kvalitet. Författarna beslutade att studier som uppfyllde 60% eller mindre och som hade 12 eller färre godkända punkter ansågs vara av låg kvalitet och uteslöts ur litteraturstudien. Studier som uppfyllde 61–79% och som hade minst 13 godkända
9
punkter, ansågs vara av medelhög kvalitet. Studier som uppfyllde 80–100%, och som hade minst 17 godkända punkter, ansågs vara av hög kvalitet.
Dataanalys
Efter att studierna blivit kvalitetsgranskade analyserades dessa enligt Fribergs (2012) analysmodell. Studierna delades jämnt upp mellan författarna och analys gjorde initialt individuellt. Författarna började med att läsa studierna flera gånger med fokus på studiens resultat för att identifiera de meningar som svarade mot litteraturstudiens syfte. Under analys av studiens resultat var fokus att hitta studiens nyckelfynd. Friberg (2012) menar på att nyckelfynd ger viktigt information om vad forskaren har valt att fokusera och inrikta sitt ämne på. Författarna valde att noggrant läsa igenom alla citerade avsnitt i resultatdelen för att inte missa något av vikt för litteraturstudiens resultat. Vidare markerades nyckelfynd från studiernas resultat. Markerade delar i studierna förflyttades sedan till en analysmall, se exempel i bilaga 3, som författarna skapade i ett separat dokument. Varje nyckelfynd som var uttagen från studierna översattes till svenska, och analyserades av författarna individuellt och därefter gemensamt. Meningarna tolkades av författarna gemensamt och tilldelades en lämplig kod. Flera koder med gemensamma eller variationer av egenskaper samlades och bildade subkategorier. Meningar med liknande innebörd tilldelades samma subkategori. Subkategorier med liknande innebörd och sammanhang sorterades sedan in under kategorier.
RESULTAT
Resultatet i föreliggande litteraturstudie baserades på tolv vetenskapliga studier varav fyra var genomförda i Storbritannien, två i Sverige, två i Sydafrika, och resterande i vardera Italien, Spanien, Australien och Kina. Studierna bestod av minst sex stycken deltagare och högst antal var 211. Totalt i studierna deltog 329 sjuksköterskor och i en av studierna (Scott 2013) redovisades inte antal deltagare. Majoriteten av deltagarna var kvinnor, och i fyra studier redovisades inte
könsfördelningen bland deltagarna (Brysiewicz 2002; Brysiewicz och Bhengu 2000; Scott 2013; Walker & Deacon 2016). Alla studier var gjorda med kvalitativ studiedesign bestående av fokusgrupper, intervjuer men även öppna kvalitativa enkäter, se artikelmatris bilaga 4. Kategorierna som identifierades berörde sjuksköterskors erfarenheter av plötsliga dödsfall, se tabell 2.
Tabell 2. Analystabell.
Subkategori Kategori
Svår situation Starka känslor
Känslor av misslyckande och otillräcklighet
Inre konflikt
Utmaningar i mötet med anhöriga
Känna sorg för anhöriga som har förlorat en närstående i plötslig död
Arbetet med anhöriga
10 Distansera sig
Att reflektera över situationen Undanflykt istället för att konfrontera Att förändras som människa
Strategier för att hantera känslor
Inre konflikt
Kategorin Inre konflikt består av tre subkategorier Svår situation, Starka känslor och Känslor av misslyckande och otillräcklighet. I denna kategori beskrivs sjuksköterskors känslor och upplevelser som uppkommit vid plötsliga dödsfall.
Svår situation
I ett flertal studier beskrev sjuksköterskor att de plötsliga dödsfallen oftast upplevdes som svåra att hantera (Brysiewicz 2002; Brysiewicz & Bhengu 2000; Giles m.fl. 2019; Rejnö m.fl. 2012a; Rejnö m.fl. 2012b; Saines 1997; Shorter & Stayt 2010; Velarde-García m.fl. 2016; Wah Mak m.fl. 2013). Sjuksköterskor beskrev i en studie av Shorter och Stayt (2010) att det ibland inte handlade om att patienterna dör, utan sättet de dör på som var svårt att hantera. Sjuksköterskorna förklarade vidare att patienter som dör plötsligt upplevs sällan dö rofyllt. Dessa dödsfall var svåra för sjuksköterskorna att handskas med och att acceptera. Sjuksköterskor i studierna av Brysiewicz (2002) och Brysiewicz och Bhengu (2000) beskrev att det var mer känslomässigt jobbigt att arbeta med döende patienter som var medvetna om att deras egen död var nära. I en studie av Rejnö m.fl. (2012a) upplevde sjuksköterskor att det var svårt att uppnå en balans i den döende patientens behandling när prognosen var osäker. De vill varken över- eller underbehandla patienten. Vidare förklarade sjuksköterskorna att när befintlig behandling var tvungen att avslutas försvann känslan om hopp för dem (Rejnö m.fl. 2012a). Sjuksköterskor beskrev i studien av Shorter och Stayt (2010) att de upplevde sig vara mer förberedda vid förväntade dödsfall jämfört med plötsliga och kunde göra det mera bekvämt och fridfullt för patienten såsom att ta bort onödig apparatur och läkemedel. Emellertid vid plötsliga dödsfall upplevde sjuksköterskor situationen och dess omgivning som kaotisk och oprofessionell vilket resulterade i att de kände sig otillräckliga (Shorter & Stayt 2010). I en studie av Giles m.fl. (2019) beskrev vissa sjuksköterskor att de gärna ville att patienter som var döende skulle flyttas till annan avdelning för att få bättre omvårdnad och vistas i en lugnare miljö inför dödsögonblicket. Andra
sjuksköterskor i studien ansåg dock att patienten var på rätt plats och fick bästa tänkbara vård (Giles m.fl. 2019).
Sjuksköterskor beskrev i flertalet studier att vid plötsliga dödsfall kunde de hamna i konflikter när åsikter skiljer sig åt från anhöriga, chefer eller läkare (Giles m.fl. 2019; Rejnö m.fl. 2012b; Saines 1997; Wah Mak m.fl. 2013). Sjuksköterskor kände en besvikelse och otillräcklighet i att de behövde följa oflexibla
avdelningsrutiner och beklagade sig över arbetsbelastningen som gjorde sjuksköterskorna oförmögna att spendera tid med döende patienter och stötta deras anhöriga efter det plötsliga dödsfallet (Giles m.fl. 2019). Sjuksköterskor i studien av Rejnö m.fl. (2012b) beskrev att de behövde välja mellan sina
arbetsuppgifter och att ge vård till den döende. Detta resulterade i att sjuksköterskor kände att omvårdnad av god kvalitet inte har getts inför det plötsliga dödsfallet (Wah Mak m.fl. 2013). Sjuksköterskor ansåg att de inte gavs tid till att faktiskt vårda och stötta döende patienter och deras anhöriga.
11
Sjuksköterskorna i studien av Saines (1997) studie beskrev situationer där deras och läkares åsikter skiljde sig åt i hur anhörigas önskningar skulle bemötas, vilket resulterade i att sjuksköterskor upplevde en stress och behövde gå emot det de själv anser var viktigt.
Starka känslor
Sjuksköterskorna beskrev hur förvånade de kunde bli över hur stor känslomässig inverkan ett plötsligt dödsfall kunde medföra och de upplevde känslorna som överväldigande (Saines 1997). Sjuksköterskor i studierna av Brysiewicz (2002), Palese m.fl. (2013), Shorter och Stayt (2010), Velarde-García m.fl. (2016) och Wah Mak m.fl. (2013) beskrev sina känslor som hjälplöshet, hopplöshet och kraftig sorg när deras patienter plötsligt dog. I studien av Palese m.fl. (2013) berättade sjuksköterskor att det medförde en mardrömskänsla när de funnit sin patient död.
I studien av Brysiewicz (2002) beskrev sjuksköterskor att de fick skuldkänslor efter en patients dödsfall. De kände att de borde eller kunde göra mer för att förhindra dödsfallet. Sjuksköterskor i studien av Saines (1997) beskrev känslan av att förstört många människors liv när dödsbesked behövde lämnas till anhöriga. Sjuksköterskor upplevde en stressrelaterad spändhet och bröstsmärtor kopplat till plötsliga dödsfall (Brysiewicz 2002). Det fanns även de som beskrev somatiska besvär såsom sömnlöshet till följd av att ha vårdat en patient som plötsligt avled (Wah Mak m.fl. 2013). I ett flertal studier berättade sjuksköterskor att vissa upplevelser av plötsliga dödsfall stannade kvar hos dem (Brysiewicz 2002; Saines 1997; Wah Mak m.fl. 2013). Sjuksköterskor i studien av Brysiewicz (2002) beskrev att de upplevde återblickar av dödsfall och att återblickarna var så tydliga och levande att de kunde beskriva hela händelsen i detalj. Sjuksköterskorna
berättade att ansiktena på patienterna kunde stanna kvar i deras tankar i flera dagar (Saines 1997). I studien gjord av Wah Mak m.fl. (2013) berättade
sjuksköterskorna att de kunde känna sig plågade av patienters plötsliga dödsfall. Sjuksköterskor kunde även uppleva ångest när det förväntades komma in likande patientfall som de hade dåliga erfarenheter av sen tidigare (Brysiewicz 2002). I flera studier (Brysiewicz 2002; Brysiewicz & Bhengu 2000; Saines 1997; Velarde-García m.fl. 2016) beskrev sjuksköterskorna att patientens situation och dödsfall blev betydligt svårare att hantera om det fanns något med patienten som sjuksköterskor kunde relatera till sina egna liv eller situation. Sjuksköterskor i studien av Saines (1997) beskrev att de patienter som avlidit plötsligt och som de kom ihåg var patienter som de kunde relatera till sig själv. Det beskrevs även att erfarenheter av plötsliga dödsfall från arbetet ökade medvetenheten om tidigare personliga förluster. Sjuksköterskor i studien av Shorter och Stayt (2010) beskrev hur arbetet med att möta den plötsliga döden gjorde det oundvikligt att tänka på sin egen dödlighet. I studien av Velarde-García m.fl. (2016) beskrev
sjuksköterskorna att om de kunde relatera till patienten uppkom egna känslor och erfarenheter. Liknelserna resulterade i att sjuksköterskor upplevde ett
känslomässigt band med patienten och upplevde även starka känslor av empati. Sjuksköterskorna beskrev att när en patient var i samma ålder som de själv eller deras barn upplevdes dödsfallet som mer hemskt. Det uppstod då tankar om att det lika väl kunde ha varit de själv eller deras närstående som drabbades av plötslig död (Velarde-García m.fl. 2016).
12
Känslor av misslyckande och otillräcklighet
I flera studier beskrev sjuksköterskor situationer kring plötsliga dödsfall där de upplevde en känsla av att ha misslyckats i sin roll som sjuksköterska och inte gett tillräckligt god omvårdnad (Brysiewicz 2002; Brysiewicz & Bhengu 2000; Giles m.fl. 2019; Palese m.fl. 2013; Rejnö m.fl. 2012b; Velarde-García m.fl. 2016; Wah Mak m.fl. 2013; Walker & Deacon 2016). Sjuksköterskor beskrev att när akuten var överbelagd fanns det inte tillräckligt med tid att ge till den döende patienten och dennes familj, vilket resulterade i att sjuksköterskan kände att rätt omvårdnad inte har getts (Giles m.fl. (2019). Det beskrevs även av sjuksköterskor att de ofta saknade tid för att kunna hjälpa och trösta patienten och anhöriga (Velarde-García m.fl. 2016; Rejnö m.fl. 2012b). Känslor av missnöje och otillräcklighet i den omvårdnad och det stöd som gavs till de som plötsligt avlidit och deras familjer framkom också. Sjuksköterskor kände ånger över att inte ha visat sitt stöd innan patienten avled (Wah Mak m.fl. 2013). Sjuksköterskor kunde ifrågasätta sin kompetens och upplevde sig sakna kunskap för att hantera plötsliga dödsfall (Brysiewicz 2002; Velarde-García m.fl. 2016). Vidare beskrev sjuksköterskor att deras självkänsla och förtroendet till den egna förmågan minskade vid plötsliga dödsfall (Palese m.fl. 2013). Sjuksköterskor upplevde sig vara engagerad i en kamp mot döden och att det var deras roll att bekämpa döden och när de plötsligt förlorade sin patient upplevde de att de svikit patienten (Brysiewicz 2002). När den plötsliga döden inträffade och sjuksköterskor upplevde att omvårdnaden innan dödsfallet varit bristfällig beskrev de ett behov av att ge god omvårdnad och färdigställa arbetet runt och med patienten efter dödsfallet (Walker & Deacon 2016). Vissa sjuksköterskor försökte kompensera för sina känslor av
misslyckande som de upplevde efter att ha förlorat patienten i plötslig död genom att utföra omvårdnad av den avlidne mera betydelsefullt. Detta kunde bland annat innebära att svepa den avlidne kärleksfullt, göra rummet så fint som möjligt, göra så att det såg ut som den avlidne sov samt att tala med och behandla den plötsligt avlidne som om hen fortfarande var i livet (Brysiewicz 2002; Scott 2013).
Att möta anhöriga
Kategorin Att möta anhöriga består utav tre subkategorier Utmaningar i mötet
med anhöriga, Känna sorg för anhöriga som förlorat en närstående i plötslig död
och Arbetet med anhöriga. Det framkommer att sjuksköterskor upplevde utmaningar i att bemöta och stötta anhöriga och att kunna hantera sina egna känslor i mötet.
Utmaningar i mötet med anhöriga
I ett flertal studier beskrev sjuksköterskor utmaningar i mötet med anhöriga som hade drabbats av en plötslig förlust (Brysiewicz & Bhengu 2000; Saines 1997; Rejnö m.fl. 2012a; Wah Mak m.fl. 2013; Walker & Deacon 2016). Sjuksköterskor beskrev i en studie av Saines (1997) att det som upplevdes som svårast vid
plötsliga dödsfall var att bemöta och stötta de anhöriga. Gällande den avlidne kunde sjuksköterskor uppleva en känsla av att allt som kunde göras redan var gjort och att det var dags att ge stöd åt de sörjande anhöriga, vilket upplevdes som mycket svårt. Sjuksköterskor beskrev svårigheter i att hantera anhörigas stora och intensiva reaktioner och att de ofta kände sig plågade av dessa (Saines 1997; Wah Mak m.fl. 2013). Sjuksköterskor berättade i studien av Brysiewicz och Bhengu (2000) om att de ofta var med när anhöriga fick plötsliga dödsbesked och att sjuksköterskorna därmed också fick ta del av deras reaktioner såsom ilska, sorg och misstro vilket upplevdes som stressande. I studien av Walker och Deacon (2016) beskrev sjuksköterskor att anhöriga kunde reagera väldigt varierande vid
13
dödsbesked, sjuksköterskor hade erfarenheter av både skratt, skrikande och
klandrande. Vidare beskrev sjuksköterskor situationer där anhöriga hade projicerat sin ilska på sjuksköterskorna och klandrade de för det plötsliga dödsfallet vilket försvårade deras arbete (Wah Mak m.fl. 2013).
Sjuksköterskor i studien av Brysiewicz och Bhengu (2000) berättade att det kunde uppstå problem om informationen missförstods eller om den inte var på rätt nivå. I studien av Rejnö m.fl. (2012a) berättade sjuksköterskor om situationer när de gett fel råd eller information till anhöriga. En händelse som beskrevs av en
sjuksköterska var när en man till en kvinna som plötsligt drabbats av sjukdom fick rådet av sjuksköterskan att gå hem och mata katten, men under tiden mannen var iväg dog frun plötsligt. Detta gav sjuksköterskan skuldkänslor och en känsla av att ha gett den anhöriga fel råd (Rejnö m.fl. 2012a).
Känna sorg för anhöriga som har förlorat en närstående i plötslig död
Sjuksköterskor beskrev att det kunde uppstå situationer då närstående blev väldigt chockade vid plötsliga dödsfall. Det var då svårt för sjuksköterskorna att hålla sina egna känslor inom sig, och speciellt då barn till den avlidne var närvarande (Wah Mak m.fl. 2013). Vidare berättade sjuksköterskor i studien av Walker och Deacon (2016) att de inte alltid inte kunde kontrollera sina egna känslor. En sjuksköterska beskrev en situation där en anhörig fick trösta sjuksköterskan, vilket upplevdes som en bisarr situation (Walker och Deacon 2016). Sjuksköterskor i studien gjord av Brysiewicz (2002) uttryckte sina känslor av ledsamhet och sorg över patienters plötsliga död och även för den förlust som patientens familjemedlemmar
upplevde. Vidare beskrev sjuksköterskor den jobbiga känslan av att behöva se anhöriga lämna avdelningen utan sin närstående. Sjuksköterskorna undrade ofta hur det skulle gå för familjen efter de hade lämnat sjukhuset och hur de skulle klara sig när de kom hem.
Arbete med anhöriga
Sjuksköterskor ansåg att lära känna patienten som plötsligt drabbas av olycka eller sjukdom genom anhöriga var en viktig förutsättning för att kunna ge
personcentrerad vård. Dock kände vissa sjuksköterskor att det inte alltid fanns tid till att etablera en relation till patienten eller dennes anhöriga innan den plötsliga döden inträffade (Rejnö m.fl. 2012a). Vidare beskrev sjuksköterskor i studien av Rejnö m.fl. (2012b) att anhöriga är vissa gånger i ett större behov av stöd än patienten själv som plötsligt har drabbats av sjukdom eller försämring som kommer att leda till döden. Sjuksköterskor beskrev att stöd till sörjande anhöriga bör ges av ett team bestående av läkare, sjuksköterskor, präster och socialarbetare. Anhöriga har ofta många frågor och unika behov, vilka bäst tillgodosågs av ett team (Giles m.fl. 2019). Stöd till anhöriga borde ges i ett avskilt rum och med respekt för deras religiösa eller kulturella önskemål (Walker och Deacon 2016). Sjuksköterskor beskrev vikten av att ge information till de anhöriga så att de kunde förstå varför döden inträffade och hur processen efter dödsfallet skulle gå till (Rejnö m.fl. 2012a; Rejnö m.fl. 2012b; Walker & Deacon 2016). Vidare beskrevs det att anhöriga som hade förlorat en närstående i plötslig död hamnade i chock, vilket gjorde det svårare för anhöriga att förstå och acceptera sin
närståendes bortgång (Rejnö m.fl. 2012a). Sjuksköterskor upplevde att de behövde ge upprepad information och komplettera med skriftlig information till anhöriga. Detta på grund av erfarenheter av att anhöriga som var i chock inte
14
uppfattade information korrekt (Walker & Deacon 2016). Sjuksköterskor beskrev att det var viktigt att anhöriga förstod vad som hänt med deras närstående och att de kunde bli medvetna om varför det inte gick att rädda personens liv för att anhöriga inte ska känna sig missnöjda med personalens insats och få en brist på tilltro till sjukvården (Rejnö m.fl. 2012b).
Strategier för att hantera känslor
Kategorin Strategier för att hantera känslor består av fyra subkategorier
Distansera sig, Att reflektera över situationen, Undanflykt istället för att
konfrontera och Att förändras som människa. Det framkommer att det finns flera
olika strategier och sjuksköterskor har individuella behov och strategier för att hantera sina känslor.
Distansera sig
I en studie av Scott (2013) berättade sjuksköterskor att vid upplivningsförsök objektifierade de människan till en kropp och patienten blev till en arbetsuppgift vilket gjorde det enklare att distansera sig. Sjuksköterskor beskrev vidare att det var först i mötet med anhöriga som sjuksköterskorna uppfattade att kroppen var någons far, make eller syskon. Sjuksköterskor ansåg att det kunde vara bättre att hålla sina känslor på avstånd för att kunna utföra sitt arbete (Brysiewicz 2002; Shorter & Stayt 2010; Velarde-García m.fl. 2013). Sjuksköterskorna menade att de kunde upplevas som okänsliga men att det var en försvarsmekanism. De upplevde att om de hade tillåtit sig själv bli påverkade av vartenda dödsfall hade de blivit för känslomässigt påverkade. Sjuksköterskor beskrev att gå in i en oreflekterad sinnesstämning eller genom att separera den privata och
professionella sidan kunde tragiska situationer upplevas som mindre verkliga och därmed mindre jobbiga. Detta upplevde sjuksköterskor vara en förutsättning för att hålla sig professionell (Saines 1997; Shorter & Stayt 2010). Däremot beskrev sjuksköterskor i studien av Velarde-García m.fl. (2016) att det kunde vara väldigt svårt och komplicerat att skapa en barriär mellan egna känslor och situationen trots att önskan fanns. Sjuksköterskorna berättade att det var komplext att separera sin professionella sida från sin privata. I en studie av Brysiewicz (2002) beskrev sjuksköterskor att de kunde distansera sig gentemot sina kollegor vid svåra situationer, särskilt när det var tydligt att kollegan inte mådde bra.
Sjuksköterskorna undvek då att fråga om sina kollegors känslor efter en jobbig situation, såsom ett plötsligt dödsfall.
Att reflektera över situationen
Att få tillräckligt med tid och stöd genom regelbundna debriefingsamtal ledde till att sjuksköterskor lättare kunde acceptera plötsliga dödsfall (Brysiewicz 2002; Brysiewicz & Bhengu 2000; Giles m.fl. 2019; Saines 1997). Sjuksköterskor beskrev ett behov av att få ett formellt eller informellt stöd på sin arbetsplats direkt efter ett plötsligt dödsfall. Sjuksköterskor ansåg att de behövde dela med sig av de känslor, erfarenheter och upplevelser som ett plötsligt dödsfall kunde skapa. Däremot ansåg sjuksköterskor att det inte alltid fanns stöd på arbetsplatsen och de fick därmed reflektera med sig själv eller med egna familjemedlemmar, vilket inte upplevdes vara bra (Saines 1997). Sjuksköterskor som deltog i debriefingsamtal ansåg att det inte endast gav en känslomässig lättnad, utan att det även stärkte teamet genom att de blev mera bekanta med varandra, vilket resulterade i en bättre samverkan. Sjuksköterskor ansåg att det var värdefullt att få ta del av kollegors känslor och strategier för att hantera svåra situationer vilket ett plötsligt dödsfall är (Brysiewicz 2002; Brysiewicz & Bhengu 2000). Det beskrevs att även ett
15
informellt stöd som till exempel ett spontant samtal kollegor sinsemellan var till hjälp och kunde till och med vara mer avslappnat och naturligt än ett formellt samtal som arbetsplatsen erbjöd (Shorter & Stayt 2010).
Undanflykt istället för att konfrontera
I studien av Brysiewicz (2002) berättade sjuksköterskor att de flydde från sina tankar och känslor kring plötsliga dödsfall genom att på sina lediga dagar socialisera sig med människor som inte arbetade inom sjukvården.
Sjuksköterskorna beskrev att en verklighetsflykt även kunde genomföras med hjälp av sömn, och att de kunde gå direkt hem och sova för att undvika sina känslor från en hemsk händelse, såsom ett plötsligt dödsfall. När sjuksköterskorna vaknade dagen efter var känslorna borta och de mådde bättre. Sjuksköterskor nämnde att de försökte undvika vissa situationer som kunde uppkomma i arbetet som de upplevde som svåra att hantera. De höll sig istället upptagna med till exempel pappersarbete och lämnade över arbetet till kollegor för att undvika en närmre kontakt med patienterna som låg inför en plötslig död (Brysiewicz 2002; Wah Mak m.fl. 2013). Sjuksköterskor beskrev även att de kunde undvika samtal med anhöriga efter att de förlorat en närstående i plötslig död. Detta gjorde sjuksköterskorna för att de inte visste vad de skulle säga eller hur de skulle hantera sin egen känslomässiga reaktion (Giles m.fl. 2019; Wah Mak m.fl. 2013). I studien av Walker och Deacon (2016) reflekterade sjuksköterskorna om sin kunskap och förmåga att stötta familjer som drabbats av en plötslig förlust. Några sjuksköterskor i studien undvek situationen och ville helst inte vara med när dödsbeskedet skulle lämnas till familjen (a.a).
Att förändras som människa
Sjuksköterskor i Brysiewiczs studie (2002) beskrev hur deras beteende och upplevelser av samhället hade förändrats relaterat till de plötsliga dödsfallen de sett och upplevt på jobbet. I studien berättade sjuksköterskor att de hade blivit förändrade i sin roll som förälder och blivit mer överbeskyddande över sina barn. Detta efter en ökad medvetenheten om hur sårbart livet är och att plötslig död kan drabba vem som helst. I studien gjord av Palese m.fl. (2013) beskrev
sjuksköterskorna att efter ett plötsligt dödsfall uppstod en oro för de andra patienterna. Ibland kunde sjuksköterskorna väcka patienter mitt i natten för att säkerställa patientens välmående då tidigare erfarenheter kring plötsliga dödsfall väckte rädsla för att förlora en patient och väljer då att kolla till sina patienter mer frekvent (Palese m.fl. 2013).
DISKUSSION
I detta avsnitt diskuteras först metoden som använts under genomförandet av litteraturstudien, författarnas tankar som uppkommit under processen samt de mest intressanta dragen av litteraturstudiens resultat.
Metoddiskussion
Studien genomfördes som en litteraturstudie men hade med fördel kunnat genomföras som en empirisk studie. Att genomföra en empirisk studie hade inneburit att författarna själva hade inhämtat information om verkligheten från nyckelpersoner genom till exempel intervjuer (Priebe & Landström 2017). På grund av brist på kunskap att genomföra studier, tidsbrist och etiska principer blev
16
vald studiedesign mest lämplig att använda. Kvantitativ metod var inte relevant att använda utifrån studiens syfte då författarna ville sammanställa erfarenheter. Utifrån litteraturstudiens syfte valdes PubMed och Cinahl som två passande databaser att använda sig av för att hitta studier. Författarna diskuterade om fler databaser skulle användas eller om dessa två var tillräckliga. Enligt Henricson (2017) ökar litteraturstudiens trovärdighet om författarna använder sig av flera olika databaser. Detta låg till grund till varför författarna valde att använda sig av båda databaserna. Flera databaser kunde användas men på grund av tidsbrist och att tillräckligt med studier hittades i de två valda databaser valdes därmed ingen annan databas. Författarna valde att endast använda studier som var peer
reviewed, för att det kan öka trovärdigheten (Henricson 2017). Författarna fick förslag om att begränsa sin undersökning till en viss avdelning, men valde att inte göra detta. Plötsliga dödsfall kan ske i all vård och erfarenheter från olika
avdelningar är av betydelse för föreliggande litteraturstudies syfte.
Författarna valde ut sökord och enligt Willman m.fl. (2016) ska definitionen på dessa orden kontrolleras i de olika databaserna som valts att användas. Författarna kontrollerade orden genom PubMed med hjälp av medical subjects terms (MeSH) som visade flera synonymer som författarna kunde använda sig utav för att göra bredare sökningar. Sökningar genomfördes även med fritext. Författarna använde sig av både fritext och MeSH eller MH. Författarna har använt sig utav booleska sökoperatorer AND och OR mellan sökord och sökblock för att begränsa eller utvidga sökningarna (Willman m.fl. 2016). Författarna diskuterade om AND och OR bildade tillräcklig begränsning och utvidgning av valt ämnesområde vilket författarna ansåg att det gjorde. Författarna anser att litteratursökningen
påbörjades för tidigt i processen. Sökningar påbörjades innan handledning, bland annat behövde val av sökord modifieras och förbättrades under
sökningsprocessen. Vilket resulterade i att flertal sökningar behövde göras om och processen blev mer tidskrävande. Författarna har i efterhand reflekterat över att det kan finnas studier som missats på grund av valen av sökord. Om författarna hade valt att använda sig av fler eller andra sökord kunde det ha resulterat i fler sökträffar och fler studier av relevans för litteraturstudien hade kanske hittats. Urval av studier till resultatet gjordes utifrån inklusionskriterier och studiens syfte. Författarna hade som ett inklusionskriterie att studierna som användes i
litteraturstudiens resultat skulle vara etiskt godkända. Kjellström (2017) beskriver att forskningsetik finns till för att försvara människors grundläggande värde och rättigheter. Vidare beskrivs det att om forskningen och kunskapen som skapas är värdefull för individen, samhället och professionen innebär det ett etiskt motiv (a.a). Att sammanställa sjuksköterskors erfarenheter om plötsliga dödsfall anser författarna ha ett etiskt motiv för att det kan vara värdefull för professionen och individen. Författarna har varit noggranna med att kontrollera att de inkluderade studierna hade ett etiskt godkännande, och de kontrollerade även att deltagarnas identitet var skyddad och att samtycke hade erhållits. Författarna inkluderade en artikel skriven av Brysiewicz (2002) där det var svårt att utläsa om den var etiskt godkänd. Däremot framkom det i studien att forskaren och deltagarna hade haft en överenskommelse sinsemellan gällande deltagarnas villkor och rättigheter i
studien och det ansåg författarna till föreliggande litteraturstudie vara acceptabelt. I fyra av de inkluderade studierna (Brysiewicz 2002; Brysiewicz & Bhengu 2000; Shorter & Stayt 2010; Velarde-García m.fl. 2016; Wah Mak m.fl. 2013) kunde titel och syfte tolkas vara irrelevant utifrån litteraturstudiens syfte. Delar av
17
resultaten svarade dock mot litteraturstudiens syfte och därför inkluderades de i resultatet. I två studier (Brysiewicz 2002; Brysiewicz och Bhengu 2000)
behandlades våldsam död. Definitionen av begreppet våldsam död var i båda studierna plötslig oväntad död som orsakats av våld. Socialstyrelsen (2013) skriver att plötslig oväntad död kan vara orsakad av bland annat våld och författarna anser därmed att dessa studier var relevanta utifrån litteraturstudiens syfte. Deltagarna i dessa studier var grundutbildade sjuksköterskor trots
benämningen av dem kunde tolkas som om de hade en specialistutbildning. Författarna valde därför valt att ha med dessa studier (Brysiewicz 2002; Brysiewicz och Bhengu 2000). I fyra studier (Brysiewicz 2002; Brysiewicz & Bhengu 2000; Rejnö m.fl. 2012a; Rejnö m.fl. 2012b) har samma författare förekommit. Författarna till föreliggande litteraturstudie diskuterade hur detta kunde påverka resultatet och kom fram till att detta inte var avgörande för resultatet då det endast var författarna till studierna som var desamma. Data som låg till grund för studierna var insamlad vid olika tillfällen och deltagarna i de olika studierna var inte desamma.
Kvalitetsgranskningen gjordes utifrån en testad granskningsmall vilket är det lämpligaste sättet att genomföra en kvalitetsgranskning (Mårtensson & Fridlund 2017). Författarna valde att sätta gränser för att lättare kunna avgöra om kvaliteten på studierna var låg, medelhög eller hög. Enligt Mårtensson och Fridlund (2017) är det viktigt att gränser för att gradera kvaliteten på studier är satta och
framkommer i examensarbetet. Författarnas valda mall för granskning och
gränssättning för att gradera resulterade i att bedömning av kvaliteten på studierna blev objektiv och matematisk. Vid en subjektiv bedömning hade författarna kunnat avgöra om vissa aspekter exempelvis ett tydligt och välformulerat syfte ska vara avgörande för studiens kvalitet. En objektiv bedömning kan vara till nackdel då totalpoängen kan leda till att artikel blir kvalificerad som medelhög eller hög men som vid en subjektiv bedömning hade klassificerats som låg. Författarna valde att genomföra granskningen objektivt för ett mer rättvist och lätthanterligt resultat. Enligt Polit och Beck (2014) måste en utvärdering och granskning av kvaliteten på varje studie genomföras för att kunna dra en slutsats om hur trovärdig och pålitlig informationen är. Författarna granskade alla studier men på grund av kunskapsbrist inom kvalitetsgranskning kan författarna ha över- eller undervärderat studierna. Författarna delade upp studierna sinsemellan och granskade hälften var. Författarna har i efterhand reflekterat och insett att uppdelningen av granskningen samt bristen på erfarenheter och kunskap är en begränsning och kan påverka studiens pålitlighet negativt. Däremot har författarna efter en individuell granskning diskuterat varandras granskningar och sammanfört sina tolkningar vilket kan öka gransknings kvalitet (Willman m.fl. 2016).
Det var första gången för båda författarna att genomföra en dataanalys, detta resulterade i en tidskrävande process som även krävde mycket handledning. Inledningsvis var detta en svaghet för både författarna och för arbetet men under arbetets gång samlades mer kunskap för analyseringen och nyckelfynd som svarade mot syftet kunde identifieras. Under analysprocessen har författarna varit flexibla i att ge mycket tid till analysen samt ändrat kodord, subkategorier och kategorier under analysprocessens gång. Det som författarna anser ha stärkt arbetes resultat från analyseringen har varit användningen av Fribergs (2012) analysmodell på fem steg, modellen har hjälpt författarna att bearbeta sina nyckelfynd under arbetets gång vilket har förstärkt förståelsen för studierna. För att säkerställa trovärdigheten i analysen tog författarna hjälp av externa granskare som till exempel handledare, förälder och syskon. Det är alltid bra för kvaliteten i
18
ett examensarbete att använda sig av utomstående personer som studerar om fynden är relevant för studiens syfte samt studerar överensstämmelsen mellan kategori och subkategorier (Mårtensson & Fridlund 2017).
Syftet med kvalitativ forskning är inte att kunna generalisera resultatet däremot vill forskaren generera kunskap som kan vara användbar och överförbar i andra situationer (Polit & Beck 2014). Vidare skriver Mårtensson och Fridlund (2017) att överförbarhet innebär i vilken grad resultaten kan överföras till andra grupper, kontexter eller situationer.
Information som sammanställts i resultat kommer från fyra olika världsdelar och sju olika länder. Sjuksköterskors roll, syn på dödsfall, värderingar och kultur kan skilja sig åt mellan världsdelar och länder, vilket kan minska möjligheten till att överföra den information som hittats till en annan grupp eller kontext som inte har samma roll, syn på döden, värderingar eller kultur. Enligt Willman m.fl. (2016) ökar trovärdigheten i sammanställningen om resultatet visar på likheter, även om länderna är utförda i olika länder och av olika forskare. Författarna anser att litteraturstudiens resultat kan överföras till en svensk kontext även om studierna är från olika världsdelar, länder och samhällen kunde författarna finna likheter i sjuksköterskors erfarenheter. I elva studier av de inkluderade studierna angavs antalet studiedeltagare och dessa uppgick till 329 stycken. I åtta av studierna redovisades könet på deltagarna vilket var 257 kvinnor och 71 män. Utifrån denna ojämnhet bör resultatet därmed tolkas med försiktighet utifrån manliga
sjuksköterskors erfarenheter av plötsliga dödsfall. Författarna anser däremot att könsfördelningen i studierna inte minskar överförbarheten till andra kontexter, eftersom könsfördelningen visar på en bild av den verkliga könsfördelningen inom sjukvården i Sverige. År 2018 var endast 12% av legitimerade och yrkesverksamma sjuksköterskor i Sverige män (Socialstyrelsen 2020b).
Resultatdiskussion
I detta avsnitt presenterar och diskuterar författarna de mest intressanta drag från resultatet.
Ett av de mest framträdande fynden, Inre konflikt, handlade om att sjuksköterskor hade en vilja av att göra mer för sina patienter och deras anhöriga, det kunde bland annat vara att ge patienten och anhöriga mer tid och stöd, tillgodose
religiösa behov eller flytta patienten till en mer lämplig avdelning att dö på (Rejnö m.fl. 2012a; Giles m.fl. 2019; Shorter & Stayt 2010; Wah Mak m.fl. 2013).
Sjuksköterskor upplevde att omvårdnaden vid plötsliga dödsfall många gånger var bristfällig och otillräcklig på grund av tidsbrist, vilket resulterade i att de kände sig misslyckade i sin roll (Brysiewicz 2002; Brysiewicz & Bhengu 2000; Giles m.fl. 2019; Palese m.fl. 2013; Rejnö m.fl. 2012b; Velarde-García m.fl. 2016; Wah Mak m.fl. 2013; Walker & Deacon 2016). Även Costello (2006) beskrev
sjuksköterskors upplevelser av otillräcklighet när patientens fysiska och psykiska behov inte hann tillgodoses vid plötsliga dödsfall.
En av sjuksköterskans kärnkompetenser är att ge personcentrerad omvårdnad (McCance & McCormack 2019). Vid plötsliga dödsfall kan sjuksköterskor inte alltid prioritera att tillgodose patientens behov på grund av arbetsfaktorer. Det framkom i litteraturstudien att vid plötsliga dödsfall kunde konflikter uppstå. Sjuksköterskor beskrev att deras åsikter kunde skilja sig från läkare eller
19
mycket tid som sjuksköterskorna skulle spendera med den avlidne och anhöriga. Denna sort av konflikt kunde stressa sjuksköterskorna och skapa en onödig dispyt i arbetsteamet, vilket försvårade arbetet (Giles m.fl. 2019; Rejnö m.fl. 2012b; Saines 1997; Wah Mak m.fl. 2013). Enligt ICN ska sjuksköterskor upprätthålla ett samarbete och respektfullt förhållande med medarbetare. De ska även vidta
lämpliga åtgärder för att skydda individer, familjer och samhällen när deras hälsa äventyras av en medarbetare (International Council of Nurses 2012). Detta ställer sjuksköterskans profession på sin spets, och konflikter inom arbetsteamet kunde leda till en inre känslomässig konflikt (Giles m.fl. 2019; Rejnö m.fl. 2012b; Saines 1997; Wah Mak m.fl. 2013) men det skapar även en utmaning för
sjuksköterskors möjlighet till att följa professionens kärnkompetenser och etiska principer.
Sjuksköterskorna upplevde starka känslor och att situationen kring de plötsliga dödsfallen var svår att hantera (Brysiewicz 2002; Palese m.fl. 2013; Shorter & Stayt 2010; Velarde-García m.fl. 2016; Wah Mak m.fl. 2013). Detta
överensstämmer med andra studiers resultat där det visade sig att sjuksköterskor upplevde känslor av skuld, sorg och ilska och att dessa känslor förvärrades om dödsfallet kommer plötsligt (Khalaf m.fl. 2018). Enligt Travelbee (Kirkevold 1994) är det naturligt att känna starka känslor och ett lidande i situationer där människan bryr sig om en person som dör, precis som sjuksköterskor bryr sig om sina patienter (a.a). Det beskrivs av Schuster (2019) att sjuksköterskor som vårdar svårt sjuka och döende patienter kan komma att konfronteras med existentiella frågor om liv och död, mening och lidande (a.a).
I resultatet framkom att sjuksköterskor som erfarit ett plötsligt dödsfall är mer stressfyllda inför liknande fall. Sjuksköterskor som kunde relatera till en patient utifrån sin egen situation eller familj upplevde dödsfallen som svårare att hantera samt att en rädsla för att förlora sina anhöriga eller själv bli sjuk kan uppkomma (Brysiewicz 2002; Brysiewicz & Bhengu 2000; Saines 1997; Velarde-García m.fl. 2016). Detta kan styrkas i studien av Malmqvist (2006) där det beskrivs att arbetet nära döden kunde bidra till tankar om egna relationer. En medvetenhet om hur lätt man själv kan dö blev mer uppenbart från erfarenheter som förvärvats inom arbetet. Lundgren (2006) beskriver att vi som människor alltid lever nära döden och att det inte går att förtränga vår egen dödlighet. Vidare beskrivs det att döden har en ständigt närvarande roll i den mänskliga tillvaron (Lundgren 2006). Trots att plötsliga dödsfall och situationer kring dessa kan skapa inre konflikter hos sjuksköterskor är det viktigt att en personcentrerad vård kan upprätthållas. Utifrån det som framkommit i resultatet är det svårt att kunna genomföra en god
omvårdnad på arbetsplatser som är underbemannade då sjuksköterskor behövs hos andra patienter. Författarna upplever att det bör ges tid för sjuksköterskan att färdigbehandla sin patient som plötsligt avlidit. Tiden med patienten efter
dödsfallet upplevs som värdefull för sjuksköterskor för att kunna uppnå ett avslut, vilket hjälpte till med att kunna gå vidare och bearbeta känslor.
Andra aspekter som framkom i resultatet var en koppling mellan sjuksköterskans stress och att lämna dödsbesked till anhöriga (Brysiewicz & Bhengu 2000; Saines 1997; Walker & Deacon 2016). Sjuksköterskor i studien av Giles m.fl. (2019) ansåg att dödsbesked bör ges från ett multiprofessionellt team för att kunna ge de anhöriga ett bra stöd och för att kunna besvara alla frågor. Enligt Kock-Redfors (2011) är ett bra omhändertagande i det akuta skedet viktigt för fortsatt
krisreaktion hos anhöriga. Enligt lag 1987:269 §2 ska läkare fastställa dödsfallet, däremot är det enligt Hälso- och sjukvårds förordningen (2017:80) kap 4 3§ 3
20
verksamhetschefens ansvar att en närstående omedelbart underrättas när en patient avlider. Detta innebär att uppgiften att lämna dödsbesked kan bli sjuksköterskans ansvar. Författarna liksom sjuksköterskor i litteraturstudies resultat anser att dödsbeskedet bör ges av ett interprofessionellt team. Sjuksköterskor menade att anhöriga i samband med plötsliga dödsfall kunde behöva stöd. Enligt Kock-Redfors (2011) behöver anhöriga ett professionellt och holistiskt stöd när en närståendes död är oväntad. Kirkevold (1994) beskriver Travelbees teori och vikten av att skapa relationer till både patienter och anhöriga, och det är en process för sjuksköterskan att skapa en relation med anhöriga. I processen att skapa en relation är det viktigt att båda personerna accepterar varandra och att de känner sig tillgodosedda i relationen. Enligt Travelbee är syftet med omvårdnaden att hitta en mening i sina erfarenheter vilket kan kopplas till känslan av att känna sig behövd av någon eller något (Kirkevold 1994).
Många sjuksköterskor upplevde stress och en okunskap i hur de ska möta
anhöriga, och det var endast ett fåtal studier som angav förslag på hur bemötandet och stödet till anhöriga borde gå tillväga. Författarna resonerar att det finns befintlig information att inhämta kring omhändertagandet av anhöriga vid en akut kris såsom vid plötsliga dödsfall men att den inte ges i tillräckligt god utsträckning via utbildning på universitet eller på arbetsplatser. Författarna anser att det hade varit till allas fördel om utbildning om bemötandet av anhöriga vid plötsliga dödsfall integreras mer i sjuksköterskors utbildning och på arbetsplatser. I flera studier var det tydligt att sjuksköterskor såg det som en enkel utväg att distansera sig från patienten. Det var också tydligt att sjuksköterskor hade ett behov av ett formellt och informellt stöd på arbetsplatsen, och för att hantera sina känslor efter ett plötsligt dödsfall var det många sjuksköterskor som använde sig av olika försvarsmekanismer (Brysiewicz 2002; Saines 1997; Scott 2013; Shorter och Stayt 2010; Velarde-García m.fl. 2016). Det tolkades av författarna som att sjuksköterskor fann det lättare och kunde utföra en bättre omvårdnad till sina patienter om det fanns en psykisk barriär mellan deras arbetsliv och privatliv. Vid ett plötsligt dödsfall kunde det även ske att sjuksköterskorna distanserade sig från sina kollegor då de inte visste hur de skulle hantera varandras känslor. Sjuksköterskorna i studien av Brysiewicz (2002), Shorter och Stayt (2010) och Velarde-García m.fl. (2016) beskrev denna typ av distansering från kollegor som en försvarsmekanism. Sjuksköterskor i samma studier berättade även att det blev enklare att hantera sina känslor om de inte behöver ta in eller känna av dem från första början. De beskrev det som att de hade blivit för känslomässigt påverkade, eftersom det kan ske många plötsliga dödsfall på arbetsplatsen. Enligt ICN:s etiska kod (2012) ska sjuksköterskan vidta åtgärder som är lämpliga för att stötta och vägleda sina kollegor för att uppnå ett bättre och mer etiskt förhållningssätt. Att bilda en relation till sina kollegor krävs för att upprätthålla en bättre
samverkan i teamet och kan leda till en förbättrad hälsa för sjuksköterskor och för övriga teammedlemmar.
Bailey m.fl. (2011) beskrev att sjuksköterskor riskerar ohälsa vid dålig
känslomässig hantering vid dödsfall, liknande resonemang framkom i studien av Peterson m.fl. (2010). Mogensen och Engelbrekt (2013) beskriver att den som drabbas av sorg kan uppleva detta emotionellt, fysiskt, beteendemässigt, kognitivt eller existentiellt. En sorgereaktion kan leda till isolering, sömnproblem,
21
upprätthålla en funktionell vardag med funktionella relationer. I den akuta
situationen ter det sig vara lämpligt att ha möjligheten att kunna distansera sig från det plötsliga dödsfallet för att bibehålla sin professionalitet. Däremot beskrivs det av samtliga författare Furman (2002), Hutheram (2011), Kocks-Redfors (2011), Mogensen och Engelbrekt (2013) att det kan vara riskabelt för sjuksköterskors hälsa och välbefinnande på sikt att distansera och inte bearbeta sina känslor som uppkommer vid plötsliga dödsfall.
I litteraturstudiens resultat framkom det att reflektion och debriefingsamtal var uppskattat. Sjuksköterskor berättade om det formella stödet som fanns på
arbetsplatsen och vilka fördelar det kunde ha på både för individen och för teamet. Genom att få ta del av andras tankar och känslor kunde sjuksköterskorna känna igen sig i det som sades (Brysiewicz 2002; Brysiewicz och Bhengu 2000). Författarna till föreliggande litteraturstudie har anser att det är en fördel för sjuksköterskor att ha dessa samtal, främst för att de kan bearbeta sina känslor och känna sig mindre ensamma i sina upplevelser rörande plötsliga dödsfall. Genom samtal kan även teamet lära känna varandra och fördela arbetsuppgifterna på ett sätt så att sjuksköterskorna känner sig mer bekväma i sin roll vid plötsliga dödsfall. Sjuksköterskor i studien av Peterson m.fl. (2010) beskrev fördelen att samtala med sina kollegor, då de från mer erfarna kollegor kunde få stöd,
strategier och råd. Vilket lägger stor vikt på teamets funktion för den individuella sjuksköterskan, från tolkning av resultat är bandet mellan kollegorna en viktig punkt för sjuksköterskors välbefinnande.
En av sjuksköterskans etiska koder är att upprätthålla sin personliga hälsa, det vill säga sitt fysiska, mentala, sociala och själsliga välbefinnande, så att förmågan att ge vård inte äventyras (International Council of Nurses 2012). Författarna anser att det är lika viktigt att sjuksköterskor tar hand om sig själv som det är att ta hand om varandra i teamet, för att kunna ge en optimal vård till sina patienter.
KONKLUSION
Resultatet visade att sjuksköterskor upplevde plötsliga dödsfall som svåra att hantera. Mötet med anhöriga skapade stress vilket bland annat berodde på att kunskap och strategier gällande dessa möten saknades. Att reflektera med sina kollegor om sina tankar ansåg många sjuksköterskor vara viktigt för att kunna hantera sina känslor efter plötsliga dödsfall men även för att kunna ge en god omvårdnad till andra patienter. Resultatet visade även att sjuksköterskors förmåga att hantera sina egna känslor var av betydelse för att kunna ge god omvårdnad till den plötsligt avlidne patienten men även för övriga patienter.
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Författarna har genom föreliggande litteraturstudie erhållit kunskap om sjuksköterskors erfarenheter vid plötsliga dödsfall men känner ett behov av ytterligare kunskap om hur sjuksköterskor ska agera och bibehålla sin
22
patienten. Utifrån de olika strategier som identifierades känner författarna att egna levda erfarenheter troligtvis behövs för att kunna hitta egna strategier att tillämpa vid plötsliga dödsfall.
Författarna rekommenderar att det görs fler studier med syfte att förbättra och öka tillämpningen av evidensbaserade hanteringsstrategier vid plötsliga dödsfall. Detta för att sjuksköterskor ska få tillgång till redskap för att hantera plötsliga dödsfall och på så vis kunna fortsätta att ge en god omvårdnad. Författarna anser att mer utbildning i att bemöta anhöriga vid ett plötsligt dödsfall införs under
sjuksköterskeutbildningen och på arbetsplatser för att minska sjuksköterskors stress inför dessa möten men också för att ge anhöriga tillräckligt med stöd. Författarna vill avslutningsvis även rekommendera att arbetsplatser medverkar till att det finns professionellt stöd för sjuksköterskor och övrig vårdpersonal att vända sig till vid behov i samband med att plötsliga dödsfall inträffar.
23
REFERENSER
Bailey C, Murphy R, Porock D, (2011) Professional tears: developing emotional intelligence around death and dying in emergency work. Journal of Clinical
Nursing, 20, 3364–3372.
Billhult A, (2017) Kvantitativ metod med stickprov. I: Henricson M, (Red.)
Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (2a
upplagan). Lund, Studentlitteratur.
Brysiewicz P, Bhengu B R, (2000) Exploring the trauma care nurse´s lived experiences of dealing with the violent deaths of their clients. Curationis, 23, 15-21.
Brysiewicz P, (2002) Violent death and the South African emergency nurse.
International Journal of Nursing Studies, 39, 253-258.
Costello J, (2006) Dying well: nurses’ experiences of ‘good and bad’ deaths in hospital. Journal of Advanced Nursing, 54, 594–601.
Danielson E, (2017) Kvalitativ innehållsanalys. I: Henricson M, (Red)
Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (2a
upplagan). Lund, Studentlitteratur.
Furman J, (2002) What you should know about chronic grief. Nursing, 32, 56-57. Gerow L, Conejo P, Alonzo A, Davis N, Rodgers S, Williams Domin, E. (2010) Creating a curtain of protection: Nurses experiences of grief following patient death. Journal of nursing scholarship, 42, 122-129.
Giles T.M, Hammad K, Breaden K, Drummond C, Bradley S.L, Gerace A, Muir-cochrane E. (2019) Nurses’ perceptions and experiences of caring for patients who die in the emergency department setting. International emergency nursing
47, 2–6.
Henricson M, (2017) Diskussion. I: Henricson M, (Red) Vetenskaplig teori och
metod, från idé till examination inom omvårdnad (2 upplagan). Lund,
Studentlitteratur.
Henricson M, Billhult A, (2017) Kvalitativ metod. I: Henricson M, (Red)
Vetenskaplig teori och metod, från idé till examination inom omvårdnad (2
upplagan). Lund, Studentlitteratur.
Hutheram K, (2011) The psychological effects of death and disease on a nurse.
Professional Nursing Today, 15, 10-11.
Hälso- och sjukvårdsförordning (2017:80)
International Council of Nurses, (2012) The ICN code of ethics for nurses. >https://icn.ch< PDF (2021-03-17)
Iserson K V, (2000) The Gravest Words: Sudden-Death Notifications and Emergency Care. Annals of Emergency Medicine, 36, 75–77.
