Våga fråga : En allmän litteraturstudie om sjuksköterskors erfarenhet av att möta kvinnor utsatta för intimate partner violence [IPV]

Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp

Slutseminarium: 2021-06-16

Godkänt och examinerat: 2021-06-21

Författare: Michelle Lacopie

Linnea Morell Andersson

Handledare: Stéphanie Paillard Borg, Docent & Högskolelektor Mia Kraft, Högskoleadjunk

Examinator: Berit Seiger Cronfalk

Våga fråga

En allmän litteraturstudie om sjuksköterskors

erfarenhet av att möta kvinnor utsatta för

intimate partner violence [IPV]

Dare to ask

A literature study regarding nurses’ experience of

meeting women exposed to intimate partner

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Kvinnor som utsätts för intimate partner violence [IPV] är ett globalt

hälsoproblem som drabbar kvinnor oavsett etnicitet, religion eller socioekonomisk grupp. Tidigare forskning visar att utsatta kvinnor efterfrågar mer stöd och förståelse av sjukvården samt att sjuksköterskor behöver större beredskap för att möta dessa kvinnor på ett adekvat sätt.

Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att

möta kvinnor utsatta för IPV.

Metod: En kvalitativ litteraturstudie bestående av 10 vetenskapliga artiklar som analyserades

genom en kvalitativ innehållsanalys.

Resultat: Två kategorier identifierades; Utmaningar i mötet med kvinnan och

framgångsfaktorer i mötet med kvinnan. Nio tillhörande subkategorier påvisades. Dessa visade att sjuksköterskor upplevde maktlöshet, kunskaps- och tidsbrist samt

kommunikationsutmaningar i mötet med kvinnor som utsatts för IPV. Analysen identifierade även faktorer som underlättade mötet.

Slutsatser: Fortsatt forskning gällande fenomenet är av vikt för att förse sjuksköterskor med

utbildning samt för att implementera riktlinjer och policys inom hälso- och sjukvården gällande IPV. Detta för att kunna erbjuda utsatta kvinnor adekvat vård, förbättra deras hälsa och minska dödlighet till följd av IPV.

ABSTRACT

Background: Women exposed to IPV is a global health problem which concerns all women

regardless of ethnicity, religion or socioeconomic group. Previous research shows that exposed women demand more support and understanding from healthcare services and also that nurses need greater preparedness to meet these women adequately.

Aim: The aim of this literature study was to explore nurses experiences in meeting women

exposed to IPV.

Method: A qualitative literature study consisting of 10 scientific articles that was analyzed by

a qualitative content analysis.

Results: Two categories were identified: challenges in meeting the woman and success

factors in meeting the woman. Nine associated subcategories were detected. These showed that nurses experienced impotency, lack of knowledge and time and also communication challenges in meeting women exposed to IPV. The analysis also identified factors that facilitated the meeting.

Conclusions: Continued research on the phenomenon is necessary to provide nurses with

education and to implement guidelines and policies within the healthcare sectors regarding IPV. It is of importance to be able to offer exposed women adequate care, improve their health and reduce mortality due to the violence.

Innehållsförteckning

INTRODUKTION

Under utbildningen har våld mot kvinnor belysts flera gånger, dock anser vi att någon adekvat utbildning inom ramen för detta ämne inte erbjudits. Vad vi vet idag är att en sjuksköterska är bland de första utomstående personerna en våldsutsatt kvinna möter, vilket innebär att

sjuksköterskan besitter en ovärderlig möjlighet att identifiera och hjälpa dessa kvinnor. Men varför fallerar då hälso- och sjukvården i att identifiera kvinnor utsatta för IPV? Alla kvinnor världen över, oavsett etnicitet, religion eller socioekonomisk grupp, löper risk för att utsättas för IPV vilket gör detta till ett globalt hälsoproblem. Ett problem som resulterar i förödande hälsokonsekvenser och hög dödlighet. Relaterat till detta menar vi att forskning inom ämnet och inte minst hur sjuksköterskor upplever möten med våldsutsatta kvinnor är av största vikt för att öka hälso- och sjukvårdens beredskap i att hantera problemet samt öka hälsan och minska dödligheten för kvinnor världen över.

BAKGRUND

Global omvårdnad

Världen utmanas idag av diverse utbredda folkhälsoproblem. Ett av dessa är ”våld i nära relationer”, definierat på engelska som intimate partner violence [IPV]. Intimate partner violence förekommer inom alla socioekonomiska, kulturella och religiösa sammanslutningar världen över. Kvinnor är överrepresenterade som offer och förövaren är oftast en partner eller ex-partner till kvinnan. Fysiskt- psykiskt- och sexuellt våld samt social- ekonomisk- och materiell utsatthet är alla former av IPV (World Health Organization [WHO], 2012, s. 1). Att uppmärksamma och preventivt arbeta med att förhindra IPV innebär även ett arbete i att uppfylla de Globala målen (2021). Bland annat mål 3.4 Minska antalet dödsfall till följd av icke smittsamma sjukdomar och främja mental hälsa samt mål 3.8 Tillgängliggör sjukvård för alla. Relaterat till mål 3.4 uppger WHO (2021) att 38 % av alla kvinnomord globalt begås av en närstående. Utöver de kvinnomord som idag begås av en närstående till kvinnan har även 1 av 3 kvinnor världen över utsatts för fysiskt och/eller sexuellt våld av en närstående eller icke-närstående alternativt bådadera (WHO, 2021). Samtidigt uppger WHO (2021) att mer än en fjärdedel av alla kvinnor mellan 15-49 år har någon gång under deras livstid blivit utsatta för fysiskt och/eller sexuellt våld av en dåvarande partner. Med hänsyn till dessa siffror är IPV även starkt kopplat till mål 5.2 Utrota våld mot och utnyttjande av kvinnor och flickor samt mål 5.1 Utrota diskriminering mot kvinnor och flickor (Globala målen, 2021). Holmgren (2017, s. 172) uppger att Röda Korsets Högskolas [RKH] profilområde inom global hälsa och global omvårdnad relaterar till att utveckla kunskap inom hälsa, vård, lidande och ekologi i lokala och globala kontext. Profilområdet karaktäriseras bland annat av rättigheter, aktivism, hållbar utveckling samt normkritiskt förhållningssätt för att motverka ojämlikhet och social orättvisa. Den globala hälsan och globala omvårdnaden är starkt kopplat till Förenta

Nationernas [FN] (2008) allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna, där de menar att alla människor har rätt till en god hälsa, trygghet och tillgång till hälso- och sjukvård samt väsentliga sociala tjänster. Sammanfattningsvis syftar kunskap inom global omvårdnad till att lindra lidande, skydda mänsklig värdighet samt bidra till hälsa för nuvarande och framtida generationer (Holmgren, 2017, s. 172).

Omvårdnad

International Council of Nurses [ICN] (2017) uppger att sjuksköterskans fyra huvudområden är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Sjuksköterskan har ett ansvar i att tillgodose framför allt den sårbara befolkningens hälsa och sociala behov (ICN, 2017, s. 4). De ska även säkerställa att patienter bemöts med respekt, lyhördhet, medkänsla och trovärdighet samt värna om patientens integritet (ICN, 2017, s. 4). Behov av omvårdnad innebär ofta ett behov av vägledning, stöd och hjälp (Svensk sjuksköterskeförening [SSF],

möjligheterna till att ge god omvårdnad. Centrum för personcentrerad vård [GPCC] (2020) beskriver personcentrerad vård som ett förhållningssätt där personen står i fokus, inte

diagnosen. Ett partnerskap mellan patient/anhörig och olika vårdprofessioner som nås genom lyssnande och att se patienten som en person med förmågor och behov. Vården bygger på patientens behov, önskemål och delaktighet. Vidare beskriver GPCC (2020) partnerskapet som ett möte mellan två expertiser, patienten om sig själv och sina behov och vårdgivaren medverkar med sin kunskap gällande vård och behandling. Hälsa är ett svårdefinierat begrepp vars definition och innebörd det råder delade meningar om. Världshälsoorganisationens [WHO] (1948, s. 1) välkända definition av hälsa lyder “[h]älsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte bara frånvaron av sjukdom eller svaghet”. Hälsa kan förklaras utifrån ett holistiskt perspektiv där varje människa har förmåga att avgöra vad hälsa innebär för den egna individen (SSF, 2016 s. 6). Sjuksköterskan har därav ett ansvar att lindra lidande och motverka obehag som upplevs både kroppsligt och själsligt (SSF, 2016, s. 7). Hälso- och sjukvårdens mål är en god hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkningen samt att arbeta för att förebygga ohälsa (Hälso- och sjukvårdslag [HSL], SFS 2017:30, 3 kap, 1-2 §). Enligt WHO (2020) spelar hälso- och sjukvården en avgörande roll i att förse kvinnor utsatta för IPV med adekvat vård samt att hänvisa kvinnorna till relevanta stöd- eller hjälporganisationer. Socialstyrelsen (2014, s. 11) belyser vikten av att

våldsutsattheten upptäcks för att hälso- och sjukvården ska kunna erbjuda våldsutsatta adekvat vård.

IPV – ett hälsoproblem

Statistik från Brottsförebyggande rådet [BRÅ] (2020) visar att det år 2020 inkom 28 900 anmälningar beträffande misshandel av kvinnor över 18 år. I 80 procent av fallen var kvinnan bekant med förövaren. Trots en uppåtgående trend gällande hur stor andel av IPV som anmäls är mörkertalet fortfarande stort, vilket innebär att det osynliga våldet är omfattande (BRÅ, 2009 s. 38). I en trygghetsundersökning av BRÅ (2020) från år 2012 framkommer det att 29,1 procent av alla kvinnor som utsatts för grov misshandel behövt söka vård. WHO (2020) uppger att exponering för IPV medför kortvariga- och långvariga fysiska, psykiska, sexuella och reproduktiva hälsoproblem för kvinnor, vilket är kopplat till ett onödigt lidande. Exempel på dessa hälsokonsekvenser är bland annat huvudvärk, värk i rygg, buk och bäcken,

gastrointestinala skador, begränsad mobilitet och en generellt sämre hälsa. Vilket bekräftas av Correa, Cain, Bertenthal och Kay Lopez (2020, s. 7) som även belyser psykisk ohälsa som en konsekvens av IPV. I 42 % av fallen medför våldet skador från yttre våld. Även depression, sömnsvårigheter, Post-Traumatiskt Stress Syndrom [PTSD] och ohälsosamma alkoholvanor. I de allra värsta, men inte ovanliga, fall resulterar IPV i mord eller suicid (WHO, 2020). Då kvinnor faller offer för dödligt våld är detta i de flesta fall relaterat till partnerns svartsjuka eller kvinnans vilja att separera från den våldsamma partnern (BRÅ, 2019, s. 7).

Socialstyrelsen (2014, s. 7) uppger att våldsutsatta kvinnor ofta söker hälso- och sjukvård för oförklarliga psykiska och somatiska symtom men att de sällan själva rapporterar det våld de utsatts för. På uppdrag av regeringen har Socialstyrelsen (2020) tagit fram en nationell strategi

som berör bekämpning av mäns våld mot kvinnor. Strategin bygger på diverse våldsuppdrag som ska möjliggöra en inskränkning av våldet. Exempel på ett av dessa uppdrag gäller “vidareutveckling av kunskapsstöd för att socialtjänsten, hälso- och sjukvården samt

elevhälsan ska ha tillgång till kunskapsstöd för att systematiskt arbeta förebyggande mot våld, upptäcka våldsutsatthet och våldsutövande samt bedöma stödbehov och risken för upprepat våld” (Socialstyrelsen, 2020, s. 1). Socialstyrelsen ska även bistå med utvecklingsmedel samt kvalitetssäkra kompetensstöd i strävan mot en förhöjd kompetens gällande arbete mot bland annat IPV inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst (Socialstyrelsen, 2020, s. 2). WHO (2021) uppger att Covid-19 pandemin har ökat kvinnors exponering för IPV samtidigt som tillgången till diverse resurser har begränsats. United Nations [UN] Women (u.å.) uppger att framväxande data påvisar en ökning av allt våld mot kvinnor och framför allt IPV under pandemin. Relaterat till Covid-19 pandemin har Socialstyrelsen (2020, s. 2) även tagit fram ett uppdrag relaterat till att utforska om hälso- och sjukvården under pandemiperioden haft en ökad belastning av kvinnor vars skador uppkommit av våld från en annan person.

Socialstyrelsen (2019) har utformat en vägledning för personal inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst relaterat till att möjliggöra en ökning i identifiering av våldsutsatthet.

Vägledningen rekommenderar att rutinfrågor gällande våld ska ställas inom bland annat mödrahälsovården.

Patienternas erfarenheter av mötet med sjuksköterskor

I en litteraturöversikt gjord av Snyder (2016, s. 609) belyses hur kvinnor utsatta för IPV uttrycker en vilja för att bli frågade kring våldsutsatthet samtidigt som de uttrycker en vilja för att sjuksköterskan innehar förståelse gällande att IPV kan upplevas påfrestande att tala om. Detta menar även Bradbury-Jones, Taylor, Kroll & Duncan (2014, s. 3063) som uppger att många kvinnor anser att det hade underlättat att berätta om våldet ifall någon hade frågat. Detta styrks av Salmon, Baird & White (2013, s. 874) som uppger att kvinnor utsatta för IPV vill och menar att det är viktigt att bli tillfrågade då de själva inte kan förmå att be om hjälp. Bradbury-Jones et al. (2014, s. 3063) och Correa et al. (2020, s. 7) beskriver att kvinnan många gånger misslyckas med att identifiera hennes upplevelser som våldsamma. Spangaro, Poulos och Zwi (2011) uppger också att kvinnor ofta blir lättade av att få prata öppet om våldet och många gånger komma till insikt med att hennes problematik inte grundar sig i psykisk ohälsa, utan är orsakade av IPV. Sjuksköterskors och kvinnors förståelse kring definitionen av IPV resulterar i möjligheten till en öppen diskussion gällande ämnet vilket underlättar identifieringen av kvinnor som utsatts för IPV (Bradbury-Jones et al., 2014, s. 3062). Utsatta kvinnor eftersträvar optimala omständigheter för att avslöja en utsatthet för IPV. Många gånger anser kvinnorna att det är sjuksköterskans ansvar att skapa de rätta förhållandena genom att exempelvis be kvinnans partner att lämna rummet för att skapa en trygg och privat miljö (Snyder, 2016, s. 609). Kvinnorna uttryckte en önskan om att bli försedda med alternativ och möjliga hjälporganisationer vare sig de övervägde att lämna sin våldsamma partner eller inte, likväl som de uppskattade tillgången till informationsbroschyrer

känna sig trygga med att avslöja IPV. De gånger en kvinna väljer att inte avslöja sin utsatthet uppger kvinnorna vikten av att sjuksköterskan bjuder in till samtal när kvinnan känner sig redo (Snyder, 2016, s. 609). I en studie gjord av Lundell, Eulau, Bjarneby & Westerbotn (2018) berättar kvinnor om barriärer i mötet med sjuksköterskan gällande samtal om IPV. Flertalet kvinnor vittnar om hur sjuksköterskan ålägger kvinnorna med skuld och skam genom att ifrågasätta kvinnans agerande (Lundell et al., 2018, s. 12). Exempelvis har kvinnor blivit ifrågasatta gällande varför de inte avslöjat våldet tidigare eller hur de varit kapabla till att upprätthålla en relation med en partner som misshandlar dem (Lundell et al., 2018, s. 12). Flertalet kvinnor talar om ett ointresse hos sjuksköterskan i form av bristfällig

uppmärksamhet eller att bli avbruten mitt i samtalet. Kvinnorna uppger känslan av att deras traumatiska upplevelser inte tas på allvar, speciellt när sjuksköterskan är stressad eller talar om att de inte hade tillräckligt med tid (Correa et al. 2020, s. 8; Lundell et al., 2018, s. 13). Sjuksköterskorna uppger ofta att de är upptagna och inte hade tid att gissa sig till ifall patienter har problem som de inte talar om. Relaterat till detta uppger kvinnor att de känner skuld i att konsumera sjuksköterskans professionella tid (Lundell et al., 2018, s. 13). Vikten av att känna trygghet för att kunna avslöja en utsatthet var gemensamt för alla kvinnor i studien. En kvinna som avslöjat sin utsatthet för IPV vittnade om hur sjuksköterskan föreföll upprörd över att kvinnan inte tog till sig de råd sjuksköterskan bistod med. Reaktionen från sjuksköterskan upplevdes av kvinnan som förtryckande och nedvärderande (Lundell et al., 2018, s. 14). Sjuksköterskans beredskap inom ämnet IPV är avgörande för att kvinnor ska vilja och våga samtala om våldet.

BÄRANDE BEGREPP

HÄLSA

Eriksson (1984, s. 151) beskriver hälsa så här “[h]älsa är ett integrerat tillstånd av sundhet, friskhet och välbefinnande (men inte nödvändigtvis frånvaro av sjukdom)”. Sundhet står för den psykiska hälsan och friskhet för den fysiska hälsan, dessa begrepp står för den objektiva delen av hälsa. Dessa delar kan existera i olika grader och värderas utifrån individen själv eller av en observerande person, exempelvis en vårdgivare (Eriksson, 1984, s. 155). Eriksson (1984, s.156) poängterar att vara frisk inte är likställt med att må bra. Därav termen

välbefinnande som beskriver individens upplevda känsla av välmående, den subjektiva delen, vilket kan vara bra oavsett nivå av sundhet och friskhet. Eriksson (1984, s. 157-158) redogör för olika grader av hälsa i hennes teoretiska modell som visar åtta verkliga hälsotillstånd den enskilda individen kan ha. Hälsotillstånden bygger på graderingar och kombinationer av sundhet, friskhet och välbefinnande. Exempel på ett av dessa hälsotillstånd utifrån Erikssons modell är Sh (sundhet hög), Fl (friskhet låg) och V+ (välbefinnande hög). Individen med denna kombination besitter hög sundhet, låg friskhet men upplever ändå välbefinnande. Vidare lyfter Eriksson (1984, s. 158-159) ytterligare en dimension av hälsobegreppet när hon diskuterar utifrån patient-vårdarerelation. Hon menar att möjliga hälsotillstånd fördubblas från åtta till sexton när individen i relation till en annan individ ska bedöma dennes hälsa. Detta på

grund av att vid vårdarens bedömning av patientens hälsotillstånd tas det hänsyn till de symtom vårdaren uppfattar att patienten har men också de symtom patienten själv uppger. De 16 olika hälsotillstånden sträcker sig mellan enhetlig till total motsägande bedömning.

Exempelvis att patienten känner sig frisk, sund och upplever välbefinnande och uttrycker det till vårdaren eller att patienten inte känner sig frisk, sund och inte upplever välbefinnande men ändå uppger sig ha god hälsa till vårdaren. Detta är viktigt för vårdgivaren att ha kunskap om vid sin analys om eller när patientens berättelse inte går ihop med verkligheten. Det tros finnas flera anledningarna till detta. Exempelvis kan patienten tyckas finna fördelar med att vara sjuk och lyfter därför fram en sämre hälsa än hen har för vårdgivaren. Vårdgivaren kan också ha bristande kommunikation gentemot patienten som resulterar i att hen avstår från att berätta hur hen verkligen mår (Eriksson, 1984, s. 158-159).

PROBLEMFORMULERING

IPV är ett välkänt folkhälsoproblem med ett stort mörkertal. Relaterat till att en stor andel av de utsatta kvinnorna ofta söker sig till sjukvården, spelar sjukvården en viktig roll i att identifiera och ge stöd till dessa kvinnor. Hälso- och sjukvården har ett ansvar i att erbjuda kvinnor utsatta för IPV adekvat vård och stöd. Kvinnor efterfrågar idag att bli tillfrågade om IPV och lyfter även vikten av en förtroendeingivande atmosfär för att underlätta mötet med sjuksköterskan. Trots detta vittnar många kvinnor om bristfälliga möten med sjuksköterskor som försvårat samtal om IPV. För att skapa förståelse kring glappet mellan kvinnornas behov och sjuksköterskors bristande kompetens är det av intresse att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av att möta kvinnor utsatta för IPV. Dessa erfarenheter kan sedan användas som en grund för vilken typ av resurser sjuksköterskor behöver för att kunna erbjuda kvinnor utsatta för IPV adekvat vård och stöd.

SYFTE

Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att möta kvinnor utsatta för IPV.

METOD

Studien har framställts med hjälp av Polit och Beck’s (2021, s. 85) niostegsmodell. I Steg 1 formulerades studiens syfte och frågeställningar. Studiens syfte blev att: “beskriva

sjuksköterskors erfarenheter av att möta kvinnor som utsätts för våld i nära relation”. En allmän litteraturstudie genomfördes för att ge svar på studiens syfte. Polit och Beck (2021, s. 791) beskriver en allmän litteraturstudie som en sammanfattning av studier som behandlar samma ämne. En kvalitativ ansats med ett induktivt perspektiv användes, då föreliggande studie syftade till att undersöka narrativa data gällande ett fenomen för att sedan hitta likheter och skillnader (Polit & Beck, 2021, s. 535, 557).

Urval

Endast vetenskapliga originalartiklar från år 2010 och framåt användes. Alla artiklar var peer reviewed samt skrivna på engelska och hade ett tillgängligt abstract. Artiklarna följde IMRaD-struktur och var genomförda i länder med ett likvärdigt hälso- och sjukvårdsystem. Studierna har genomförts inom olika vårdenheter då kvinnor utsatta för IPV förekommer inom diverse vårdmiljöer. Alla valda artiklar har ett godkännande från en etisk kommitté och/eller en etisk diskussion. Exklusionskriterier var studier som inte enbart riktade in sig på kvinnors

erfarenheter av IPV. Även studier som undersökte en viss grupp kvinnor, exempelvis gravida kvinnor och homosexuella kvinnor, alternativt kvinnor tillhörande en specifik

socioekonomisk grupp, religion eller etnicitet exkluderades. Studier som endast riktat in sig på sexuellt våld exkluderades, likaså artiklar där enbart andra vårdprofessioner än

sjuksköterskor deltagit. Interventionsstudier och litteraturöversikter exkluderades. Datainsamling

I Steg 2 (Polit & Beck, 2021, s. 85) utformades en sökstrategi för att söka fram artiklar i databaserna PubMed och CINAHL. Databaserna valdes ut efter att Polit och Beck (2021, s. 90) lyfte fram dessa som framträdande inom omvårdnadsforskning. Därefter identifierades relevanta nyckelord utifrån studiens syfte. Sjuksköterska, erfarenhet/upplevelse, kvinnor och våld i nära relation var termer som valdes ut. Svenska Medical Subject Headings [MeSH] (Karolinska Institutet, u.å.) användes för att få fram adekvata engelska söktermer utifrån nyckelorden, vilket resulterade i nurse, experience, female och intimate partner violence. För att hitta relevant data till studien gjordes pilotsökningar i CINAHL och PubMed för att

utforska utbudet av material inom det valda området. Efter identifieringen av relevant data för denna litteraturstudie gjordes avgränsningar för att hitta artiklar som besvarade studiens syfte. Sökningen i PubMed utgick från valda nyckelord som framtagits utifrån denna studies syfte. Söktermerna kompletterades sedan med synonymer för att få en bredd på sökningen. Samtliga söktermer sammanlänkades sedan med booleska termer AND och OR, se Tabell 1.

Användningen av booleska termer är enligt Polit och Beck (2021, s. 89) ett sätt att bredda eller avgränsa sökningen. Testsökningar med utvalda söktermer gjordes för att få en överblick över forskningsfältet samt kontrollera valda söktermers effektivitet. Testsökning med

söktermerna ("domestic violence" OR "domestic abuse" OR "battered women" OR "intimate partner violence") resulterade i 19 689 träffar, se tabell 1. För att få fram artiklar som

behandlade sjuksköterskors upplevelser och uppfattningar gällande IPV användes söktermerna; "understanding", "perceptions", "perceptions of domestic violence" och "disclosure of domestic violence”, dessa kombinerades till testsökningen; ("understanding" OR "perceptions" OR "perceptions of domestic violence" OR "disclosure of domestic

violence") AND ("barriers" OR "facilitators") som resulterade i 1 022 872 träffar, se Tabell 1. Söktermerna "barriers" och "facilitators" ansågs lämpliga för att identifiera resurser och hinder inom ämnet IPV, vilka kombinerades i en testsökning till ("barriers" OR "facilitators") och resulterade i 159 961 träffar, se tabell 1. Den slutgiltiga sökningen såg ut som följande: ("domestic violence" OR "domestic abuse" OR "battered women" OR "intimate partner violence") AND ("understanding" OR "perceptions" OR "perceptions of domestic violence"

OR "disclosure of domestic violence") AND ("barriers" OR "facilitators") begränsade till publikationsår 2010-2021 samt på engelska med tillgängligt abstract, se tabell 1. Sökningen genererade 165 artikelträffar. Med utgångspunkt i Steg 3 har sökningen presenterats i en sökmatris, se Tabell 1. Utifrån dessa 165 artiklar lästes alla titlar. Artiklar vars titlar inte var relevant för denna studies syfte exkluderades. Detta kunde exempelvis vara att de riktade in sig på en specifik etnicitet eller samhällsklass, inte hade sjuksköterskor som deltagare eller att studien var en litteraturöversikt. Enligt Steg 4 lästes sedan 27 abstract som ansågs relevanta relaterat till studiens syfte. Även här exkluderades artiklar vars abstract exempelvis inte utgick från ett sjuksköterskeperspektiv, hade en kvantitativ ansats eller inte var utförda inom ett höginkomstland. Exempel på länder som exkluderades är Tanzania, Irak och Jordanien. Efter denna exklusion återstod åtta artiklar som i Steg 5 lästes i sin helhet varav fyra stycken senare användes i studiens resultatdel. De artiklar som exkluderades efter att ha lästs i sin helhet svarade inte på föreliggande studies syfte alternativt följde inte IMRAD-struktur.

Tabell 1. Sökmatris för PubMed

Datum & Sökning

Sökord Begränsningar Antal träffar Lästa abstract Lästa artiklar Valda artiklar Kvalitets-granskade artiklar 06/04/21 S1 PubMedhdw "domestic violence" OR "domestic abuse" OR "battered women" OR "intimate partner violence" 19 689 S2 "understanding" OR "perceptions" OR "perceptions of domestic violence" OR "disclosure of domestic violence" 1 022 872 S3 "barriers" OR "facilitators" 159 961 Kombination S4

S1 AND S2 AND S3 Abstract, English, publicerad år 2010 - 2021 165 27* 11** 4*** #2 #7 #9 #10

* Exkludering av 138 artiklar vars titlar inte var relevanta relaterat till föreliggande studies syfte

** Exkludering av 19 artiklar vars abstract ej var relevanta utifrån syftet eller då det framkom att studien ej utgick från kvalitativ metod samt 3 artiklar som ej gick att se i full text

Sökningen i CINAHL utgick också från de valda nyckelorden och valdes ut med hjälp av CINAHL Headings och fritextord (Polit & Beck, 2021, s. 89), se tabell 2. Kombinations- och testsökningar med CINAHL Headings och fritextord gjordes för att få fram betydelsefulla data i relation till syftet. Vid behov trunkerades valda fritextord med en asterisk (*) för att undvika att väsentliga studier föll bort på grund av varierande ordböjningar. Samtliga sökord

sammanlänkades med booleska termer AND och OR, se tabell 2. Enligt Polit och Beck (2021, s. 89) är detta ett sätt att bredda eller avgränsa sökningen. Huvudsökningen i CINAHL bestod av följande sökord: (experience* OR understanding* OR perception) AND (MH "Domestic Violence" OR MH "Intimate Partner Violence" OR battered women OR Intimate Partner Violence) AND (MH "Nursing Care" OR MH "Nursing Role" OR nurse*) AND (MH "Nurse-Patient Relations" OR MH "Women" OR female* OR women*) tillsammans med följande begränsningar: Abstract Available; Published Date: 20110101-; English Language; Peer Reviewed; Geographic Subset: Australia & New Zealand, Canada, Continental Europe, Europe, UK & Ireland, USA, se Tabell 2. Sökningen resulterade i 189 artiklar. Enligt Steg 3 har sökförfarandet presenterats i form av en sökmatris, se Tabell 2. Samtliga 189 titlar lästes med fokus på koppling till studiens syfte. Titlar som exempelvis hade utgångspunkt i endast sexuellt våld, där studien var gjord med deltagande av endast specialistsjuksköterskor, psykologer eller barnmorskor samt behandlade mäns, gravidas eller barns erfarenheter exkluderades. I Steg 4 har 70 abstract vars titlar ansågs vara relevanta för studiens syfte lästs. Abstract som exempelvis inte kändes relevanta utifrån studiens syfte, hade en kvantitativ ansats, var en litteraturöversikt eller ett dominerande patientperspektiv exkluderades och 30 artiklar återstod. I Steg 5 lästes dessa 30 artiklar i sin helhet varav fyra stycken platsade i studiens resultatdel. De 26 exkluderade artiklarna svarade inte på föreliggande studies syfte eller följde inte IMRaD-struktur.

Tabell 2. Sökmatris för CINAHL

Datum, & Sökning

Sökord Begränsningar Antal träffar Lästa abstract Lästa artiklar Valda artiklar Kvalitets- granskade artiklar 07/04/21 S1 experience* OR understanding* OR perception 749 546 S2 MH "Domestic Violence" OR MH "Intimate Partner Violence" OR battered women OR Intimate Partner Violence 20 896 S3 MH "Nursing Care" OR MH "Nursing Role" OR nurse* 586 757 S4 MH "Nurse-Patient Relations" OR MH "Women" OR female* OR women* 2 193 280

Kombination S5 S1 AND S2 AND S3 AND S4 466 S6 S1 AND S2 AND S3 AND S4

Abstract Available, from 2010, English Language, Peer Reviewed, Australia & New Zealand, Canada, Continental Europe, Europe, UK & Ireland, USA

189 70* 30** 4*** #1 #4 #6 #8

* Exkludering av 119 artiklar vars titlar inte var relevanta relaterat till föreliggande studies syfte samt artiklar som redan sökts fram i Pubmed.

** Exkludering av 40 artiklar vars abstract ej var relevanta utifrån syftet eller då det framkom att studien ej utgick från kvalitativ metod samt 3 artiklar som ej gick att se i full text

*** Exkludering av 26 artiklar vars resultat ej svarade på föreliggande studies syftet eller följde IMRaD-struktur

Manuella sökningar av referenslistor i exkluderade artiklar från både CINAHL och PubMed gjordes. Detta resulterade i en artikel från CINHAL som användes i studiens resultatdel. Ytterligare en artikel hittades i referenslistan tillhörande en av de resultatartiklar som sökts fram i PubMed. Totalt resulterade dessa manuella sökningar i två artiklar som använts i studiens resultatdel. Se Tabell 3.

Tabell. 3 Sökmatris för manuella sökningar

Databas Artiklar vars referenslistor manuellt sökts igenom och genererat resultatartiklar Resultatartikel

CINAHL McGarry, J., Hussain, B., & Watts, K.

Exploring primary care responses to domestic violence and abuse (DVA), operationalisation of a national initiative

2019, Storbritannien

#5

PubMed Zijlstra et al.

Tensions and Ambivalent Feelings: Opinions of Emergency Department Employees About the Identification and Management of Intimate Partner Violence

2015, Nederländerna

#3

I Steg 6 sammanfattades resultatet från de utvalda studierna i en artikelmatris enligt Polit & Beck (2021, s. 100), se Bilaga 1. I Steg 7 granskades utvalda artiklar systematiskt enligt Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering [SBU] (2020) granskningsmall, se Bilaga 3. Majoriteten av artiklarna uppvisade någon brist enligt SBU:s (2020) mall,

framförallt otydligheter gällande relationen mellan författarna och studiedeltagarna samt författarnas förförståelse gällande ämnet. Samtliga artiklar bedömdes trots allt ha hög kvalité och ansågs kunna bidra till resultatet.

Dataanalys

I Steg 8 har en kvalitativ innehållsanalys legat till grund som analysmetod. I enlighet med Polit och Beck (2021, s. 556) inleddes analysen med att urskilja meningsbärande enheter från artiklarnas resultat. Dessa meningsbärande enheter kunde vara ord, meningar eller paragrafer som innehöll essentiell information relaterat till föreliggande studies syfte. De

meningsbärande enheterna kondenserades och kodades vilket enligt Polit och Beck (2021, s. 557) möjliggör till nya eller andra synvinklar av enheterna. Koderna låg till grund för

genom att samla innehållet från flera subkategorier för att frambringa en mer omfattande innebörd. Subkategorier och kategorier var menade för att samla innebörden från flertalet meningsbärande enheter till ett gemensamt ämne (Polit & Beck, 2021, s. 557).

Valet av analysmetod grundades i studiens utforskande syfte. Relaterat till metodvalet fokuserade analysmetoden på resultatartiklarnas manifesta innehåll. Polit och Beck (2021, s. 556) förklarade att kvalitativ innehållsanalys använde för att analysera innehåll från narrativa data, detta för att hitta ett eller flera gemensamma mönster som används vanligen vid

deskriptiva kvalitativa studier. Exempel på analysförfarandet presenteras i Tabell 4. Resultatet sammanställdes och presenterades sedan i Steg 9.

Tabell 4. Exempel på analysförfarandet

Meningsbärande enheter Kondenserade nyckelfynd Kod Subkategori Kategori

Participants identified a need for more procedural guidance related to IPV screening and response.

Deltagarna efterfrågar adekvat utbildning i att screena för våld i nära relation

Utbildning Utbildning Att ge stöd i vårdmötet med kvinnor ...addressed the issue by asking if she was

okay, but now after more experience she noted that she would be more direct in her questioning.

Med erfarenhet kom förmågan att ställa mer direkt frågor.

Erfarenhet Praktisk erfarenhet Att ge stöd i vårdmötet med kvinnor

Being supportive requires the creation of a receptive atmosphere of trust that is conducive to disclosure of confidences to another person.

Skapa en förtroendeingivande atmosfär som ökar

förutsättningar för ett avslöjande

Förtroende- ingivande atmosfär En förtroendeingivande miljö Att ge stöd i vårdmötet med kvinnor Etiska aspekter

Vetenskapsrådet (2021) uppger att etik inom forskning berör frågor gällande innehållet i forskningen likväl som forskarens relation till uppdraget. Forskaren behöver ta hänsyn till deltagarnas integritet gällande känsliga data samt skydd mot diverse former av skada som kan uppkomma. Som en vägledning inom forskningsetik har All European Academies [ALLEA] (2018, s. 4) utformat “Den europeiska kodexen för forskningens integritet” som baseras på fyra viktiga principer vilka är tillförlitlighet, ärlighet, respekt och ansvar. Polit och Beck (2021 s. 133) uppger att datainsamling skall göras med hänsyn till deltagarna, där ingen deltagare skall komma till skada eller kränkas. En prövning av en etisk kommitté säkerställer detta. Med tanke på föreliggande studies val av metod är det av största vikt att valda artiklar innehåller en etisk diskussion och/eller godkännande av en etisk kommitté för att säkerställa ett etiskt förhållningssätt. För att minimera risken för att de valda artiklarnas resultat

förvrängs eller misstolkas har författarna individuellt granskat och sammanfattat det

uppfattade innehållet för att sedan tillsammans diskutera datan tills en gemensam uppfattning uppnåtts. För att minska bias och göra studien transparent var det viktigt att inte endast presentera data som gynnar studiens syfte (Polit & Beck, 2021, s. 147) därför har all data som uppfattats relevant för studien presenterats.

RESULTATREDOVISNING

Syftet med denna studie var att beskriva sjuksköterskors erfarenhet av att möta kvinnor utsatta för IPV. Resultatet beskrivs i två kategorier. Olika erfarenheter påvisades i de inkluderande studierna som resulterade i två kategorier och nio subkategorier. Utmaningar i mötet med kvinnor och att ge stöd i vårdmötet med kvinnor. Figur 2 visar kategorierna med respektive subkategorier.

Figur 2. Kategorier med tillhörande subkategorier

Utmaningar i mötet med kvinnor

Denna kategori behandlar sjuksköterskors erfarenheter av olika faktorer som upplevs som barriärer i mötet med utsatta kvinnor och identifieringen av IPV. Maktlöshet, tidsbrist, fördomar och otillräcklig kunskap är exempel på dessa faktorer.

Känsla av maktlöshet

Känslor som frustration, maktlöshet och rädsla var återkommande och beskrevs av sjuksköterskorna uppstå i olika situationer. Enligt Beynon, Gutmanis, Tutty, Wathen och MacMillan (2012, s. 9) ses frustration och maktlöshet som ett hinder i hur man bäst hanterar

Anledningarna varierade men otillräckliga policys och rutiner på arbetsplatsen samt bristande samarbete mellan kollegor och professioner uppgavs som några faktorer (Dawson et al., 2019, s.1055-1057; Zijlstra, van de Laar, Moors, Lo Fo Wong & Lagro-Janssen, 2015, s. 9-10). Beynon et al. (2012, s.5) och Zijlstra et al. (2015, s. 11-12) beskrev den frustration och maktlöshet som uppstod hos sjuksköterskan när en identifiering eller ett avslöjande av IPV gjorts, men den utsatta kvinnan förnekade, valde att stanna kvar eller gick tillbaka till förövaren. Förutom i mötet med våldsutsatta kvinnor uppstod dessa känslor när

sjuksköterskorna upplevde sig ha otillräckliga kunskaper och verktyg i ämnet samt bristande förmåga i hanteringen av IPV (McGarry & Nairn, 2015, s. 69; Zijlstra et al., 2015, s. 14). Sjuksköterskor beskrev rädsla inför olika situationer och av olika faktorer. Zijlstra et al. (2015, s.10) menade att felaktigt förutsätta att en patient var utsatt för IPV och genom det skada relationen till patienten genererade rädsla. Rädsla inför patienternas reaktioner efter ett avslöjande samt inför sjuksköterskornas egen oförmåga att hantera och bemöta ett erkännande av IPV lyfts även av Zijlstra et al. (2015, s. 10). Likaså oron för att kränka kvinnorna menade Beynon et al. (2012, s. 6) väckte rädsla hos sjuksköterskorna. Färre sjuksköterskor vågade ställa frågor om IPV på grund av rädslan för att kränka kvinnorna. Rädslan orsakades av okunskap om när och hur man bör fråga om våld (Beynon et al., 2012, s. 6). D’Avolio (2011, s. 75) belyste otillräckliga organisatoriska IPV-resurser vilket, enligt alla deltagare i studien, orsakade rädsla och oro.

Stressig och ogynnsam miljö

En av de faktorer som återkom flest gånger, och som även beskrevs av sjuksköterskorna vara en av de största barriärerna mot identifiering av IPV, var tidsbrist (Beynon et al., 2012, s. 4; McGarry & Nairn, 2015, s. 67; Zijlstra et al., 2015, s. 9). Sjuksköterskorna kände oro över att inte ha tillräckligt med tid för att screena och fråga om IPV (D’Avolio, 2011, s. 70; Williams, Halstead, Salani & Koermer, 2017, s. 5). Tidsbegränsade patientbesök påverkade

möjligheterna till att bygga upp en förtroendeingivande atmosfär, något som sjuksköterskorna beskrev som avgörande för ett erkännande (D’Avolio, 2011, s. 70; Williams et al., 2017, s. 4-5). Brist av tid skapade även en stressig miljö med avsaknad av trygghet som även det hämmade möjligheterna till ett erkännande. (McGarry & Nairn, 2015, s. 67; Zijlstra et al., 2015, s. 9). Tidsbegränsade patientbesök resulterade i att screening för IPV utelämnades helt, framförallt när sjuksköterskorna var väldigt upptagna (D’Avolio, 2011, s. 71). Screening och identifiering av IPV beskrevs som ytterligare en börda i den redan betungande och stressiga arbetsmiljön (Beynon et al., 2012, s. 5; Dawson et al., 2019, s. 1057). Flera sjuksköterskor uppgav att de ofta godtog kvinnors vaga förklaringar eller ursäkter till skadornas uppkomst som en konsekvens av tidsbristen. Oavsett om kvinnornas historier lät trovärdiga eller inte så accepterades de och screening eller frågor om våld uteblev (McGarry & Nairn, 2015, s. 67; Zijlstra et al., 2015, s. 9). Den fysiska miljön hämmade sjuksköterskornas möjligheter till screening och identifiering av IPV, brist på avskildhet uttrycktes som den största

utmaningen (Beynon et al., 2012, s. 6; Towera, Roweb & Wallisc, 2012, s. 220; Williams et al., 2017, s. 4-5).

Resurs- och kunskapsbrist

Otillräcklig eller utebliven utbildning inom IPV lyftes som barriärer och beskrevs av flera sjuksköterskor som något av de största hindren för screening och identifiering av våld i när relation (Beynon et al., 2012, s. 6; Zijlstra et al., 2015, s. 12). Sjuksköterskorna utan

utbildning saknade kommunikationsstrategier och kunskap i vad som kännetecknar IPV samt vilka symtom som bör uppmärksammas (Zijlstra et al., 2015, s. 12). Vilket stärktes av Tower et al. (2014, s. 219) som lyfte sjuksköterskornas ambivalens och osäkerhet gällande symtom och tecken på IPV. Bristande kunskaper inom ämnet upplevdes som hämmande och

nyexaminerade sjuksköterskor beskrev den obehagliga känslan som uppstod när de kom ut i arbetslivet oförberedda (McGarry & Nairn, 2015, s. 68; Wyatt, McClellanda & Spangarob, 2019, s.80). Organisatoriska förutsättningar och stöd från ledningen uppgavs också vara avgörande faktorer som påverkade sjuksköterskornas arbete med att identifiera och bemöta IPV (Beynon et al., 2012, s. 7). Dock brast arbetsplatsens resurser gällande identifiering och hantering av IPV alternativt beskrevs som obefintliga (Beynon et al., 2012, s. 6-7; D’Avolio, 2011, s. 73; Williams et al., 2017, s. 4; Zijlstra et al., 2015, s. 9).

Kommunikationsutmaningar

Williams et al. (2017, s. 4) lyfte sjuksköterskors oförmåga till att etablera en god relation till patienten som en kommunikationsutmaning. Dock grundades ofta patienternas ovilja att avslöja erfarenheter av IPV i känslor av skam och rädsla, okunskap kring vad som är IPV eller att patienten inte ville lämna relationen (Williams et al., 2017, s. 4). Orsakerna stärktes av Beynon et al., (2012, s. 5) där sjuksköterskorna även beskrev social stigma, känsla av misslyckande samt en tro hos kvinnorna att de förtjänade våldet de utsätts för som andra faktorer till oviljan att avslöja IPV. Vidare lyfte Beynon et al. (2012, s. 6) och Williams et al. (2017, s. 4) kultur och språkbarriärer som utmaningar i kommunikationen med utsatta

kvinnor. Enligt sjuksköterskorna accepteras våld mot kvinnor i vissa kulturer vilket försvårade ett erkännande. Den mest återkommande utmaningen som flera sjuksköterskor lyfte är dock den våldsamma partnerns närvaro (Williams et al., 2017, s. 6; Zijlstra et al., 2015, s. 9).

Fördomar och osäkerhet

Kvinnornas trovärdighet kunde ibland dömas utifrån annan problematik till exempel om kvinnan var alkoholpåverkad eller led av psykiska ohälsa. Trovärdighet eller att vara en trovärdig patient var viktigt för sjuksköterskorna, vilket för en kvinna utsatt för IPV kan vara svårt att uppnå (Towera et al., 2012, s. 219-220). Sjuksköterskornas fördomar om vilka som utsätts för IPV påverkade vilka kvinnor som screenades. Enligt Brykczynski, Crane, Medina & Pedraza (2011, s. 148) screenades fler kvinnor från lägre socioekonomiska grupper än från någon annan socioekonomisk grupp. Bortsett från olika faktorer som påverkar vilka som screenades upplevdes IPV generellt som ett väldigt svårt ämne att prata om (Zijlstra et al., 2015, s. 10). Vidare beskrev Zijlstra et al. (2015, s. 12) utmaningen i hur man skulle fråga och

berodde på den upplevda oförmågan eller bristande kunskaper (Dawson et al., 2019, s. 1057; Wyatt et al., 2019, s. 79-80). Vidare menar Wyatt et al. (2019, s. 79-80) att IPV var allmänt känt för något man inte pratade om. Sjuksköterskorna beskrev det som en mörk, förbjuden hemlighet. Zijlstra et al. (2015, s. 10) menar att IPV som ämne kopplades till flera farhågor. Ett känsligt och tabubelagt ämne där man enligt sjuksköterskorna borde varit säker på att IPV existerade innan man frågade.

Att ge stöd i vårdmötet med kvinnor

Denna kategori behandlar sjuksköterskors förbättringsförslag, erfarenheter och efterfrågan av faciliteter i mötet med kvinnor som utsätts för IPV. Teoretisk och praktisk utbildning, klinisk erfarenhet och förutsättningar på arbetsplatsen är några av faktorerna som lyfts.

Utbildning

Utbildning beskrevs som avgörande för ett adekvat bemötande och hantering av IPV.

Williams et al. (2017, s. 6) belyste träning och utbildning som avgörande faktorer för att öka medvetenhet och förbättra kommunikationen gällande IPV. Specifik utbildning i hur frågor om våld borde ställas beskrevs som en förutsättning för att etablera IPV-rutiner. Enligt Beynon et al. (2012, s. 7) lyfte majoriteten av sjuksköterskorna träning som en facilitet. Litteratur inom ämnet, rollspel som speglade sannolika situationer samt att prata med kvinnor som överlevt IPV var några exempel gällande det som efterfrågades. Vidare belyste Williams et al. (2017, s. 7) också sjuksköterskornas uttalade behov av mer vägledning relaterat till respons på och screening av IPV. Kvinnor kunde, trots återkommande sjukhusbesök, förneka IPV när frågan ställdes enligt Zijlstra et al. (2015, s. 11) och sågs som ett fenomen som tar tid att komma över. Vetskapen om detta resulterade i att sjuksköterskorna kommer fortsätta fråga om IPV. Vilket styrks av Brykczynski et al. (2011, s. 146) som beskriver sjuksköterskornas jämförelse mellan patienter med drogmissbruk och kvinnor som utsätt för IPV, man måste fortsätta hålla dörren öppen för dem. Brykczynski et al. (2011, s. 148-149) menade att omständigheterna som resulterade i att den våldsutsatta kvinnan valde att lämna sin partner var förknippat med vändpunkter som var viktiga för sjuksköterskan att ha kunskaper om och förstå betydelsen av. Denna kunskap kunde öka möjligheterna för sjuksköterskan att förmedla betydelsen av tecken och vändpunkter i tid, vilket också var förknippat med ökad risk för eskalerat våld, och initiera säkerhetsplanering för kvinnan. Kvinnan kanske inte själv såg allvaret i dessa tecken innan sjuksköterskan informerade om dem. Vikten av att

sjuksköterskor besatt kunskap om att IPV kunde, och ofta var, förknippat med dödlighet uppgavs vara betydande (Brykczynski et al. 2011, s. 148-149).

Praktiska erfarenheter

Enbart teoretisk utbildning inom ämnet uppgavs dock som otillräckligt. Klinisk erfarenhet av att möta kvinnor som utsätts för våld i nära relation spelar en avgörande roll i sjuksköterskans upplevda förmåga och självförtroende kring hanteringen av IPV. Flera sjuksköterskor

uttryckte behovet av klinisk erfarenhet för att känna sig bekväma med att identifiera IPV (Yeung, Chowdhury, Malpass & Feder, 2012, s. 4-5). Vidare lyfte Yeung et al. (2012, s. 4) att sjuksköterskors kliniska erfarenheter av möten med våldsutsatta kvinnor påverkade hur bekväma de var att prata om IPV. Vilket går i linje med Wyatt et al. (2019, s. 79) som menade att screening blev enklare med tiden, dock uppgav sjuksköterskorna att det trots allt fortsätter vara obekvämt. Att uppmärksamma mönster och tecken på IPV utvecklades också över tid (Brykczynski et al. 2011, s. 148), likaså sjuksköterskors förmåga att identifiera kvinnor som utsätts för våld i nära relation (Dawson et al., 2019, s. 1055). Vidare beskrev Brykczynski et al. (2011, s. 148-149) att med erfarenhet ställde sjuksköterskor mer direkta frågor om våld samt genomförde en utförligare fysisk undersökning av dessa kvinnor. Dawson et al. (2019, s. 1057) belyste att “rätt” frågor kunde förmå kvinnorna att avslöja IPV, vilket var i linje med Williams et al. (2017, s. 6) som menade att tilliten och förtroendet mellan patient och sjuksköterska kunde påverkas av hur frågor gällande IPV var formulerade. Williams et al. (2017, s. 8) menade att utöver den kliniska erfarenheten av IPV påverkades sjuksköterskans personliga erfarenheter av våld deras förmåga att hantera och bemöta andra utsatta kvinnor. Personlig erfarenhet beskrevs som en facilitet i dessa möten.

En förtroendeingivande miljö

Zijlstra et al. (2015, s. 9) beskrev vikten av avskildhet för att kunna skapa en trygg miljö och lyfte undersökningsrum som ger möjlighet till det som en facilitet. Även Williams et al. (2017, s. 6) belyste avskildhet som en förutsättning för att patienten skulle våga avslöja IPV. Sjuksköterskorna beskrev vikten av att vara fördomsfri, inte göra antagande eller lägga några värderingar i mötet med kvinnor som utsatts för IPV (Tower et al., 2014, s. 221).

Brykczynski et al. (2011, s. 145) belyste vikten av att skapa en förtroendeingivande atmosfär som ökade förutsättningarna för ett avslöjande och identifiering samt förmedlade trygghet där kvinnorna upplevde att de öppet kunde diskutera våldet de utsatts för utan att bli dömda. Brykczynski et al. (2011, s. 146) och Williams et al. (2017, s. 6) menade att sjuksköterskorna axlade ett stort ansvar då förtroendet och tilliten den terapeutiska miljön byggde på grundades i deras beteende. Tillgänglighet och adekvat tid var andra faktorer som Williams et al. (2017, s. 6) beskrev som viktigt i mötet med dessa kvinnor.

DISKUSSION

En allmän litteraturstudie låg till grund för att besvara studiens syfte, som var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att möta kvinnor utsatta för IPV. Innan studiens syfte fastställdes gjordes pilotsökningar inom IPV i PubMed och CINAHL för att få en överblick av forskningsområdet och på så sätt fastställa om studien skulle utgå ifrån ett patient- eller sjuksköterskeperspektiv. Utifrån informationen som framkom genom pilotsökningarna beslutade författarna att studien skulle utgå från ett sjuksköterskeperspektiv. Detta för att sjuksköterskan ansågs vara den som kunde göra störst skillnad gällande problematiken inom detta ämne. En kvalitativ metod med ett induktivt perspektiv låg till grund för att besvara syftet då författarna ville undersöka narrativa data. Med tanke på detta har endast kvalitativa artiklar inkluderats i resultatet. Relaterat till föreliggande studies syfte finns det x antal metodval som hade kunnat motiveras, exempelvis en intervjustudie eller enkätundersökning med öppna frågor. Innan val av studiedesign gjordes valde författarna att undersöka utbudet av redan genomförda kvalitativa studier som behandlade sjuksköterskors erfarenheter av möten med kvinnor utsatta för IPV. Relaterat till utbudet av redan genomförda studier samt tidsramen för detta arbete så landade författarna i valet att genomföra en allmän

litteraturstudie, vilket Polit och Beck (2021, s. 791) förklarar är en sammanfattning av studier som berör samma ämne. Studiens genomförande strukturerades med hjälp av Polit & Becks (2021, s. 85) niostegsmodell. Modellen tillhandahåller ett systematiskt arbetssätt för att metodiskt arbeta fram trovärdiga resultat. Dokumentationen enligt modellen är viktig för studiens reliabilitet. Reliabiliteten för denna studie betraktas hög då denna dokumentation skapar möjligheten att kunna följa metodiken beskriven i studien för att komma fram till liknande resultat.

Polit & Beck (2021, s. 261) beskriver att inklusions- och exklusionskriterier är viktiga för att definiera vilka krav som finns på de artiklar som ska användas i studien. Innan sökningen av artiklar påbörjades applicerades en del inklusions- och exklusionskriterier för att endast få fram relevanta data, vilka också inverkar på föreliggande studies generaliserbarhet. För att data skulle vara aktuell begränsades publikationsdatum från år 2010 och framåt. Artiklarna skulle även vara peer-reviewed, vilket innebär att artikeln systematiskt granskats av andra forskare för att säkerställa studiens vetenskapliga kvalité (Polit & Beck, 2021, s. 577).

Exempelvis valde författarna att endast inkludera studier från länder med en likvärdigt hälso- och sjukvårdsystem. Exklusionskriterierna som rör olika grupper av kvinnor applicerades för att undvika att få med endast minoritetsgrupp som exempelvis gravida, etniska eller religiösa kvinnor samt att utbudet av data var stort. Generaliserbarheten av denna studies resultat anses vara överförbart till diverse situationer och kontext inom höginkomstländer där ett möte med en kvinna utsatt för IPV sker, exempelvis inom socialtjänst eller polisyrket. Detta kriterie kan också ses som en nackdel då överförbarheten begränsas till endast höginkomstländer.

Relaterat till det stora utbudet av data valde författarna att rikta in sig på enbart heterosexuella kvinnor som utsatts för IPV, då kvinnor är överrepresenterade som offer och majoriteten av

förövarna är män. Författarna är medvetna om att utvalda artiklar inte alltid presenterade de utsatta kvinnornas sexuella läggning, dock de gånger förövarna beskrevs definierades de som man eller make av kvinnorna. I de fall då det tydligt framkommit att artiklarna endast eller delvis berört möten med HBTQ-kvinnor har dessa exkluderats. Exkludering av artiklar som enbart behandlat sexuellt våld grundades även de i det stora utbudet av data samt att sexuellt våld ingår i definitionen av IPV.

Systematiska sökningarna gjordes i CINAHL och PubMed för att får fram vetenskapliga artiklar att inkludera i studiens resultat. Som ett första steg i sökförfarandet gjordes testsökningar baserat på sökord som författarna identifierat som relevanta utifrån studiens syfte. Testsökningarna resulterade i diverse artiklar som ansågs intressanta för studiens resultat. Utöver relevanta MeSH-termer valdes nyckelord ut från artiklarna hittade i

testsökningarna. Vad författarna kunde identifiera efter gjorda testsökningar var betydelsen av att använda fler synonymer för IPV för att inte gå miste om relevanta data. Definitioner som exempelvis domestic violence samt domestic abuse är också vanliga benämningar som

används för att problematisera våld i nära relation. Med hjälp av MeSH-termer och nyckelord gjordes sedan sökningar med olika kombinationer av orden i CINAHL och PubMed tills tillfredsställande träffresultat uppnåddes. De slutgiltiga sökningarna presenteras i Tabell 1 samt tabell 2.

En tänkbar bias gällande denna studie berör antalet författare som granskat resultatartiklarnas innehåll. Eftersom studien endast bestått av två författare har risken för en felaktig

uppfattning beträffande resultatartiklarnas innehåll reducerats genom att författarna enskilt läst igenom och granskat valda resultatartiklar. Detta för att sedan gemensamt undersöka likheter och skillnader gällande författarnas tolkningar. Vid de tillfällen då författarnas perception av innehållet skiljde sig granskades artikeln gemensamt och diskuterades tills en gemensam uppfattning kring innehållet uppnåddes. Trots detta tåls det att komma ihåg att oavsiktlig manipulation av datan inte kan exkluderas. På samma sätt som författarna granskade artiklarnas innehåll granskades också artiklarnas kvalité utifrån SBU:s

granskningsmall [b]edömning av studier med kvalitativ metodik (2020). Författarna granskade alltså artiklarna enskilt för att sedan gemensamt diskutera artiklarnas kvalité. Samtliga artiklar validerades till hög kvalité. Genom användandet av Polit och Becks (2021, s. 89)

niostegsmodell stärks studiens trovärdighet, eftersom arbetet har utförts systematiskt.

Resultatdiskussion

Syftet med denna allmänna litteraturstudie var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att möta kvinnor utsatta för IPV. Resultatet av studien resulterade i nio stycken subkategorier uppdelat under två kategorier. Subkategorierna känsla av maktlöshet, en stressig och

ogynnsam miljö, resurs- och kunskapsbrist, kommunikationsutmaningar samt fördomar och osäkerhet hamnade under kategorin utmaningar i mötet med kvinnor. Subkategorierna

Under första kategorin utmaningar i möte med kvinnan presenterades att sjuksköterskor upplevde bristande policys och rutiner på arbetsplatsen som ett hinder i mötet med kvinnor utsatta för IPV. Detta går att jämföra med tidigare forskning av Spragues et al. (2013, s. 8) som uppger att hälso- och sjukvårdspersonal efterfrågar lokala policys för att främja screening. Trots att tidigare forskning visar att screening är ett betydande verktyg för att identifiera IPV hos kvinnor belyser föreliggande studie ett antal faktorer som försvårar detta. Bland annat uppges fördomar hos sjuksköterskor gällande vilka kvinnor som utsätts för IPV. IPV är idag ett utbrett hälsoproblem som förekommer inom alla samhällsklasser. Om endast en liten grupp kvinnor screenas relaterat till sjuksköterskans fördomar, faller identifieringen av en stor grupp utsatta kvinnor bort. Utifrån Erikssons (1984, s. 151) definition av hälsa bedömer författarna att kvinnor utsatta för IPV generellt borde ha en låg hälsa relaterat till livssituationen de befinner sig i. Rutinmässig screening av alla kvinnor innebär med största sannolikhet en ökning i identifieringen av IPV, vilket i sin tur innebär att fler kvinnor kan erbjudas hjälp och på så sätt kan också deras hälsa förbättras. Alla kvinnor, oavsett socioekonomisk tillhörighet, religion eller etnicitet, bör screenas för att hälso- och sjukvårdens mål ska kunna uppfyllas, vilket är god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen samt att förebygga ohälsa. Författarna anser även att rutinmässig screening skulle öka möjligheterna till att uppnå de Globala målen (2021) 3.4, 3.8, 5.1 samt 5,2. Rädsla för att kränka kvinnor till följd av att ställa frågor gällande IPV uppgavs som en barriär i genomförd studie. Samtidigt beskriver kvinnor en önskan om att bli tillfrågade

gällande IPV. De uppger även att våldet anses enklare att tala om ifall de skulle bli tillfrågade, då de många gånger själva inte kan förmå att be om hjälp (Bradbury-Jones et al., 2014, s. 3063; Salmon et al., 2013, s. 874; Snyder, 2016, s. 609). Många kvinnor menar även att det är sjuksköterskans ansvar att ställa frågor gällande IPV. Här identifierar författarna en avgörande kunskapslucka hos sjuksköterskorna som genererar ett stort gap mellan dem och kvinnorna, vilket påverkar mötet och förutsättningarna för ett erkännande. Att förse fler sjuksköterskor med kunskap om den utsatta kvinnans behov och önskemål anser författarna skulle kunna resultera i att fler sjuksköterskor vågar ställa frågor rörande IPV. Utbildning och praktiska erfarenheter är betydande för att fler kvinnor ska kunna identifieras och erbjudas hjälp, vilket i sin tur möjliggör en förbättrad hälsa för denna grupp. Resultat för studien visar att tidsbrist verkar som ett hinder för sjuksköterskan när det gäller att ta upp frågan angående IPV. På samma sätt beskriver kvinnor att de undviker att tala om sin utsatthet relaterat till känslan av att deras traumatiska upplevelser inte tas på allvar alternativt känner skuld i att konsumera sjuksköterskans tid då sjuksköterskan är märkbart stressad (Correa et al. 2020, s. 8; Lundell et al., 2018, s. 13). Tidsbrist är alltså en barriär som uppges av både sjuksköterskor och

patienter.

Utbildning och erfarenhet uppgavs som viktiga faciliteter i mötet med kvinnan vilket presenteras under kategorin att ge stöd i vårdmötet med kvinnor. I resultatet lyfts vikten av utbildning och träning för att öka medvetenhet och förbättra kommunikationen gällande IPV. Detta belyses även i en studie av Lawoko, Sans, Helström och Castren (2011, s. 5) som menar att vårdgivare är mer benägna till att screena kvinnor om de besitter hög kompetens

beträffande IPV, inte är rädda för att kränka patienten, har en professionell beredskap samt vetskap gällande stödinsatser för våldsutsatta kvinnor. Utifrån interventionsstudier gjorda av Gadomski, Wolff, Tripp, Lewis och Short (2001, s. 1048-1050) och Feder et al., (2011, s. 1792-1793) visas en stor skillnad mellan sjuksköterskor som erhållit utbildning rörande IPV i jämförelse med sjuksköterskor som inte erhållit utbildning. Utbildningen behandlar både teoretisk kunskap inom identifiering, hantering och vidarehänvisning för kvinnor utsatta för IPV samt praxisbaserad träning i att identifiera, stötta och hänvisa dessa kvinnor. Resultat från studierna visar på en ökning inom identifiering samt hänvisning till stödorganisationer efter genomgången utbildning jämfört med innan. Föreliggande studie framhävde att kunskap inte endast handlar om att förbättra hälsan för utsatta kvinnor, utan även om att minska

dödligheten till följd av våldet, vilket starkt relaterar till det globala målet 3.4 som delvis handlar om att minska dödsfall till följd av icke smittsamma sjukdomar (Globala målen, 2021). I resultatet belyses också betydelsen av en trygg miljö och ett förtroendeingivande bemötande för att kvinnorna skall våga och vilja prata om IPV. Detta går i linje med Eriksson (1984, s. 159) som bland annat beskriver vikten av gott bemötande för att patienten skall vilja berätta om sitt verkliga hälsotillstånd för vårdgivaren. Vårdgivaren riskerar annars att få en felaktig bild av patientens hälsotillstånd, då bristande kommunikation kan resultera i att patienten väljer att framställa sin hälsa som bättre än vad den egentligen är. Med tanke på att utsatta kvinnor tenderar till att inte tala om våldet, spelar sjuksköterskans kompetens och bemötande en betydande roll i att främja ett erkännande. Bristande kommunikation med sjuksköterskan kan innebära att kvinnan blir mer benägen till att inte erkänna utsattheten, vilket resulterar i att adekvat vård uteblir och fortsatt låg hälsa förblir.

SLUTSATSER

Kunskapsluckor hos sjuksköterskor gällande IPV identifierades, vilket författarna anser på ett relativt enkelt sätt skulle kunna förebyggas med korrekt utbildning. Både patienter och sjuksköterskor med adekvat utbildning inom IPV lyfte tidsbrist som en annan avgörande barriär i mötet. Vikten av att arbetsplatsen är medveten om detta är av betydelse för att, bland annat, kunna tillhandahålla sjuksköterskor tillräcklig tid i de patientmöten som kräver det. Därför anses utbildning, inte bara på sjuksköterskenivå utan även på organisationsnivå, nödvändigt. För framtida forskning föreslår författarna att implementera och utvärdera interventioner baserat på resultaten av denna studie, som sedan kan ligga till grund för förändringar eller implementering av organisatoriska riktlinjer och policys gällande IPV. Ovannämnda förslag till fortsatt forskning och utbildning relaterar till att förbättra hälsan och minska dödligheten till följd av våldet likväl som att uppfylla väsentliga punkter inom både hälso- och sjukvårdslagen samt de globala målen.

REFERENSER

*= Resultatartiklar

All European Academies (2018). Den europeiska kodexen för forskningens integritet. Hämtad 6 maj 2021 från

https://www.vr.se/download/18.7f26360d16642e3af99e94/1540219023679/SW_ALLEA_De n_europeiska_kodexen_f%C3%B6r_forskningens_integritet_digital_FINAL.pdf

*Beynon, E. C., Gutmanis, A. I.,Tutty, M. L., Wathen, N. C., & MacMillan, L. H. (2012). Why physicians and nurses ask (or don’t) about partner violence: a qualitative analysis. BMC Public Health, 12(1), 473. doi:10.1186/1471-2458-12-473

Bradbury-Jones, C., Taylor, J., Kroll, T., Duncan, F. (2014) Domestic abuse awareness and recognition among primary healthcare professionals and abused women: a qualitative investigation. Journal of Clinical Nursing, 23(21-22), 3057-3068. doi:10.1111/jocn.12534 Brottsförebyggande rådet (2019). Dödligt våld i Sverige 1990-2017. Hämtad 4 maj 2021 från https://www.bra.se/download/18.62c6cfa2166eca5d70e1dc50/1615395172351/2019_6_Dodli gt_vald_i_Sverige_1990_2017.pdf#__utma=1.1526194580.1620217994.1620220255.162031

0785.3&__utmb=1.3.10.1620310785&__utmc=1&__utmx=-&__utmz=1.1620310785.3.3.utmcsr=google|utmccn=(organic)|utmcmd=organic|utmctr=(not %20provided)&__utmv=-&__utmk=59405357

Brottsförebyggande rådet (2020). Våld i nära relationer. Hämtad 4 maj 2021 från https://www.bra.se/statistik/statistik-utifran-brottstyper/vald-i-nara-relationer.html

Brottsförebyggande rådet (2009). Våld mot kvinnor och män i nära relationer. Hämtad 4 maj 2021 från https://www.bra.se/download/18.cba82f7130f475a2f180002016/1371914720735/2009_12_va ld_kvinnor_man_nara_relationer.pdf#__utma=1.1526194580.1620217994.1620217994.1620 217994.1&__utmb=1.2.10.1620217994&__utmc=1&__utmx=-&__utmz=1.1620217994.1.1.utmcsr=google|utmccn=(organic)|utmcmd=organic|utmctr=(not %20provided)&__utmv=-&__utmk=51098537

*Brykczynski, A. K., Crane, P., Medina, K. C. Pedraza, D. (2011). Intimate partner violence: Advanced practice nurses clinical stories of success and challenge. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 23, 143–152. doi: 10.1111/j.1745-7599.2010.00594.x Correa, P. N., Cain, M. C., Bertenthal, M. & Kay Lopez, K. (2020). Women’s Experiences of Screening for Intimate Partner Violence in the Health Care Setting.

*D’Avolio, A. D. (2011). System Issues: Challenges to Intimate Partner Violence Screening and Intervention. Clinical Nursing Research, 20(1), 64–80. doi: 10.1177/1054773810387923 *Dawson, J. A., Rossiter, C., Doab, A., Romero, B., Fitzpatrick, L. & Fry, M. (2019). The emergency department response to women experiencing intimate partner violence: insights from interviews with clinicians in Australia. Academic Emergency Medicine, 26, 1052-1062. doi: 10.1111/acem.1372

Eriksson, K. (1984). Hälsans idè: Vetenskapen om vårdandet om det tidlösa i tiden (s. 133– 231). Stockholm: Liber

Feder, G., Davies, R. A., Baird, K., Dunne, D., Eldridge, S., Griffiths, C., Gregory, A., Howell, A., Johnson, M., Ramsey, J., Rutterford, C., Sharp, D. (2011). Identification and Referral to Improve Safety (IRIS) of women experiencing domestic violence with a primary care training and support programme: a cluster randomised controlled trial. The Lancet, 378(9805), 1788–1795. doi:10.1016/s0140-6736(11)61179-3

Förenta Nationerna (2008). Den allmänna förklaringen om de mänskliga rättigheterna. Hämtad den 4 maj från https://fn.se/vi-gor/vi-utbildar-och-informerar/fn-info/vad-gor-fn/fns-arbete-med-manskliga-rattigheter/den-allmanna-forklaringen-om-de-manskliga-rattigheterna/ Globala målen (2021). Om globala målen. Hämtad 4 maj 2021 från

https://www.globalamalen.se/om-globala-malen/

GPCC. (2020). Om personcentrerad vård. Hämtad 12 maj 2021 från https://www.gu.se/gpcc/om-personcentrerad-vard.

Holmgren, J. (2017). Global nursing: Educating future nurses for tomorrow’s nursing care needs. Nordic journal of Nursing Research, 37(3), 172-174. doi: 10.1177/2057158517716504 International Council of Nurses (2017). ICN:s Etiska kod för sjuksköterskor. Hämtad 3 maj 2021 från

https://www.swenurse.se/download/18.9f73344170c0030623146a/1584003553081/icns%20et iska%20kod%20f%C3%B6r%20sjuksk%C3%B6terskor%202017.pdf

Lawoko, S., Sanz, S., Helström, L., & Castren, M. (2011). Screening for Intimate Partner Violence against Women in Health care Sweden: Prevalence and Determinants. ISRN Nursing, 2011, 1-7. doi:2011/510692

*McGarry, J. & Nairn, S. (2015). An exploration of the perceptions of emergency department nursing staff towards the role of a domestic abuse nurse specialist: a qualitative study.

Mørk, T., Andersen, P. T., & Taket, A. (2014). Barriers among Danish women and general practitioners to raising the issue of intimate partner violence in general practice: a qualitative study. BMC Women’s Health, 14(1), 1-10. doi:10.1186/1472-6874-14-74

Polit, D. F. & Beck, C. T. (2021). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice (11. uppl.) Philadelphia: Wolters Kluwer.

Salmon, D., Baird, K. M., & White, P. (2013). Women’s views and experiences of antenatal enquiry for domestic abuse during pregnancy. Health Expectations, 18(5), 867–878.

doi:10.1111/hex.12060

SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad 8 maj 2021 från

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30

Snyder, B. L. (2016). Women’s experience of being interviewed about abuse: a qualitative systematic review. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 23(9-10), 605–613. doi:10.1111/jpm.12353

Socialstyrelsen (2014). Att vilja se, vilja veta och att våga fråga. Hämtad 4 maj 2021 från

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/vagledning/2014-10-30.pdf

Socialstyrelsen (2014). Att vilja se, vilja veta och våga fråga: Vägledning för att öka förutsättningarna att upptäcka våldsutsatthet. Hämtad 4 maj 2021 från

https://www.socialstyrelsen.se/stod-i-arbetet/vald-och-brott/vald-i-nara-relationer/upptacka-vald/

Socialstyrelsen (2020). Socialstyrelsens pågående våldsuppdrag. Hämtad 4 maj 2021 från

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/dokument-webb/ovrigt/socialstyrelsens-pagaende-valdsuppdrag.pdf

Socialstyrelsen (2020). Våld i nära relationer. Hämtad 4 maj 2021 från

https://www.socialstyrelsen.se/stod-i-arbetet/vald-och-brott/vald-i-nara-relationer/ Spangaro, J., Poulos, R. G., & Zwi, A. B. (2011). Pandora Doesn’t Live Here Anymore: Normalization of Screening for Intimate Partner Violence in Australian Antenatal, Mental Health, and Substance Abuse Services. Violence and Victims, 26(1), 130–144.

doi:10.1891/0886-6708.26.1.130

Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering [SBU]. (2017). Vår metod. Hämtad 23 april 2021 från https://www.sbu.se/sv/var-metod/

Svensk sjuksköterskeförening (2016). Värdegrund för omvårdnad: Reviderad 2016. Hämtad 3 maj 2021 från