Sömn, hälsorelaterad livskvalitet och demenssjukdom på
särskilt boende - kan utomhusaktivitet göra skillnad?
En interventionsstudie
Sleep, health-related quality of life and dementia in residential
care – can out-door activity make a difference?
An intervention study
Rhiannon Djupdalen
Leg sjuksköterska
Examensarbete 15 hp (master) i Omvårdnadsvetenskap
Masterprogrammet i Arbetsterapi/Folkhälsovetenskap/Logopedi/
Medicinsk pedagogik/Omvårdnadsvetenskap/Sjukgymnastik
Sömn, hälsorelaterad livskvalitet och demenssjukdom på
särskilt boende - kan utomhusaktivitet göra skillnad?
En interventionsstudie
Sleep, health-related quality of life and dementia in residential
care – can out-door activity make a difference?
An intervention study
Rhiannon Djupdalen
Leg sjuksköterska
Handledare: Ulla Edéll-Gustafsson, professor, docent, med dr,
intensivvårdssjuksköterska
Titel: Sömn, hälsorelaterad livskvalitet och demenssjukdom på särskilt boende – kan utomhusaktivitet göra skillnad? En interventionsstudie.
Författare: Rhiannon Djupdalen, leg sjuksköterska
Handledare: Ulla Edéll-Gustafsson, professor, docent, med dr, intensivvårdssjuksköterska
SAMMANFATTNING
Introduktion: I Sverige finns drygt 160 000 personer med demenssjukdom och en
förekomst av sömnstörning på 44 % rapporteras i populationen. Sömnstörning medför risk för fall och höftfraktur, försämrad fysisk funktion och kognition, ökad dödlighet, försämrad livskvalitet och ökat vårdbehov. Nittio procent av dem som lever med en demenssjukdom får även beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) och i dessa symtom ingår störd dygnsrytm och störd sömn. Trots att icke-farmakologisk behandling
rekommenderas som första hands alternativ är läkemedelsbehandling mycket vanligt. Syfte: Att undersöka om utomhusaktivitet kan påverka sömn och dygnsrytm samt
hälsorelaterad livskvalitet hos personer med demenssjukdom som bor på särskilt boende. Metod: Experimentell, single case metod med en interventionsgrupp och en kontrollgrupp. Strukturerade frågeformulär, sömndagbok och aktigraf användes. Interventionen bestod av 30 minuters utomhusvistelse, fem dagar i veckan.
Resultat: Huvudresultatet indikerar att icke-farmakologiska åtgärder kan påverka sömn, dygnrytm och hälsorelaterad livskvalitet, även BPSD påverkades. Resultatet är delvis motstridigt men överensstämmer väl med vad som beskrivs i litteraturen.
Diskussion: Deltagarnas kognitiva svikt medför både metodologiska och etiska problem. Dessa utgör en stor utmaning och gör området angeläget att beforska.
Konklusion: Utifrån de risker sömnstörning medför bör vården förebygga, behandla och organisera för bättre sömn och sjuksköterskan har en central roll i detta arbete. Mer fokus behövs på mätmetoder, omvårdnadsåtgärder och utbildning på alla nivåer eftersom kunskap saknas, även organisationsförändringar kan vara nödvändiga.
Title: Sleep, health-related quality of life and dementia in residential care – can out-door activity make a difference? An intervention study.
Author: Rhiannon Djupdalen, RN
Supervisor: Ulla Edéll-Gustafsson, Professor in nursing science, PhD, MScN, CCRN
Abstract
Introduction: In Sweden approximately 160,000 people live with dementia and the prevalence of sleep disturbances within this population is reported as 44 %. Sleep disturbances are associated with a higher risk of falling and hip fractures, physical and cognitive decline, a higher mortality rate, a lower quality of life and increased health care needs. Behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD) affects 90 % of the population and disturbed sleep and sleep/wake rhythm are a part of BPSD. Despite the fact that non-pharmacological treatments are recommended as the best treatment option, pharmacological treatment is very common.
Purpose: To explore the effect that outdoor activities have on sleep, the sleep/wake rhythm and health-related quality of life in with persons with dementia living in assisted facilities.
Method: Experimental single case design with one intervention and one control group. Questionnaires, sleep diaries and actigraphy were used as measures and the intervention consisted of 30 minutes of outdoor activity, five days a week.
Results: The results indicate that it is possible to influence sleep, the sleep/wake rhythm and health-related quality of life by engaging in outdoor activities, in addition BPSD seemed to be affected. The results are partly contradictory but correspond well with the literature. Discussion: The cognitive decline of the participants raised methodological and ethical issues and can pose a great challenge to research within this area, but these findings also elucidates the need for furthermore knowledge.
Conclusion: Considering the potential risk of sleep disturbances, health care should aim to prevent and treat these issues while also organizing for better sleep. Registered nurses can play an important role in this treatment. More focus is needed on assessment, nursing treatment options and education, on all levels, since there is little knowledge in this area. Organisational changes may also be needed.
FÖRKLARING FÖRKORTNINGAR
AD Alzheimers sjukdom QUALID The Quality of Life in Late-Stage
Dementia Inventory BPSD Beteendemässiga och psykiska symtom
vid demens REM
Rapid Eye Movement = drömsömn
CSINAPS The Circadian Sleep Inventory for
Normal and Pathological Stages RLS Restless legs syndrom
HQOL Health related quality of life =
hälsorelaterad livskvalitet RBD
REM sleep behaviour disorder = drömsömnsstörning
ISWR Irregular sleep-wake rhythm =
oregelbunden sömn-vakenhetsrytm SCN Suprachiasmatiska kärnan
MMSE The Mini-Mental State Examination SDI The Sleep Disorders Inventory
MFI Movement and Fragmentation Index SE Sömneffektivitet
NPI-NH The Neuropsychiatric Inventory –
Nursing Home version SL Sömnlatens
NREM Non-REM sömn SWS Slow-wave söm = djupsömn
PLMS Periodic Limb Movements in Sleep TIB Time in bed = tid till sängs
PMD Person med demenssjukdom TST Total sömntid
PSG Polysomnografi WASO Wake after sleep onset = vaken
Innehållsförteckning
INTRODUKTION ... 1
BAKGRUND ... 1
Sömn ... 1
Sömn och demenssjukdom ... 2
Bedömning och icke-farmakologisk behandling av sömnstörning ... 4
Demenssjukdom och några av dess implikationer ... 5
SYFTE ... 6 Frågeställningar ... 6 METOD ... 6 Design ... 6 Urval ... 7 Inklusionskriterier ... 8 Genomförande ... 8 Intervention ... 9 Datainsamling ... 9
The Mini-Mental State Examination ... 9
Mätinstrument ... 9 Analys ... 12 Etiska överväganden ... 12 RESULTAT... 13 Case A – kontrollcase ... 13 Case B – kontrollcase ... 14 Case C – interventionscase ... 15 Case D – interventionscase ... 15 Case E - interventionscase ... 16 Case F - interventionscase ... 17 Case G - interventionscase ... 18 Redovisning av utomhusaktivitet ... 19
Redovisning av frågeformulär för samtliga case ... 20
DISKUSSION ... 24 Metoddiskussion ... 24 Intervention ... 24 Mätinstrument ... 25 Resultatdiskussion ... 28 Casen ... 28 Sömnstörningar ... 29
Icke-farmakologisk behandling ... 29
Konklusion ... 31
OMNÄMNANDEN ... 33
1 INTRODUKTION
Enligt Socialstyrelsens (2014a) beräkningar uppgår antalet personer med demenssjukdom till drygt 160 000 och varje år nyinsjuknar ca 24 000 personer. Den totala kostnaden beräknades år 2012 vara ca 63 miljarder kronor varav ung 80 % föll på kommunerna, därutöver tillkom ca 10 miljarder för anhörigas insatser.
Risken att insjukna ökar med stigande ålder, 1-3 % av dem som drabbas är 65 år och ca 50 % är 90 år (Socialstyrelsen 2014a). Förutom nedsättning av kognitiva funktioner förekommer beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) och i dessa symtom ingår störd dygnsrytm och störd sömn (Socialstyrelsen 2010). En förekomst på 44 % avseende sömnstörning rapporteras för personer med Alzheimers sjukdom (AD), vilket är den vanligaste demensdiagnosen (Zhou, Jung & Richards 2012). Sömnstörningar och BPSD behandlas ofta med läkemedel. En behandling som alltför sällan utvärderas och ofta är felaktig, vilket kan ge negativa effekter och oönskade biverkningar. Läkemedelsbe-handling bör inte användas förrän andra strategier provats och medicinska och miljöbe-tingade orsaker behandlats (Deschenes & McCurry 2009, Zhou et al. 2012). Omvårdnads-åtgärder bör vara första hands alternativ vid behandling av BPSD (Socialstyrelsen 2010). Området sömn och demenssjukdom är förvånansvärt outforskat i Sverige med tanke på hur sömnstörning kan bidra till bristande uppmärksamhet, försämrad kognition, nedsatt funktionsstatus och därmed ökad vårdtyngd (Cole & Richards 2005). Utveckling av demenssjukdom går hand i hand med utveckling av sömnstörning och sömnbrist har negativ effekt på kognitivt och funktionellt status samt minne. Insomnia är en prediktor för kognitiv försämring, fallrisk och ökad dödlighet. Sömnstörning är en vanlig orsak till
inflyttning på särskilt boende (Shub, Darvishi & Kunik 2009). Överdriven dagtrötthet, orsakad av störd sömn, kan förebåda uppmärksamhets- och koncentrationsproblem men fortfarande saknas mycket kunskap om hur sömnstörningar påverkar demenssjukdomen (Cole & Richards 2005, Zhou et al. 2012). Enligt Socialstyrelsen (2014b) ska kostnads-effektivitetsprincipen styra prioriteringar inom hälso- och sjukvård och socialtjänsten ska erbjuda självbestämmande, integritet och kvalitet i sina insatser. Utifrån den kunskap som finns avseende sömnstörning och dess konsekvenser tycks både kvalitet i insatser och kostnadseffektivitet kunna förbättras.
BAKGRUND Sömn
Sömn är en aktiv, komplex process i hjärnan där specifika strukturer aktiveras/inaktiveras vid olika sömnstadier. Ett flertal mekanismer styr sömnen såsom cirkadiansk rytm, extern ljus/mörker cykel, melatoninnivåer, homeostas, sociala aktiviteter och omgivningsfaktorer samt samspelet mellan dessa (Deschenes & McCurry 2009, Zhou et al. 2012).
Cirkadiansk rytm genereras och drivs av en invecklad biologisk ”klocka” belägen i den suprachiasmatiska kärnan (SCN) i hypothalamus, tätt intill synnervskorsningen. Ljus transporteras från ögat via optiska nerver till SCN som är mycket känsligt för ljus. SCN påverkar i sin tur tallkottkörteln och dess produktion av melatonin som produceras under dygnets mörka timmar. Sömn/vakenhetscykeln synkroniseras via kroppstemperatur och den yttre ljus/mörker rytmen. Skiftningar i kroppstemperaturen sammanfaller med insomning, djupsömn och uppvaknande. Eftersom kroppens sömn/vakenhetsrytm varierar mellan 23–25 h, oftast 24 h, är synkroniseringen beroende av ”zeitgebers” som ljus, fysisk aktivitet, social interaktion och kost (Sack et al. 2007). Från SCN regleras inte bara
2
tillväxthormon och blodtryck (Deschenes & McCurry 2009). Före det vanemässiga uppvaknandet förbereder SCN övergången till vakenhet bla genom att öka halterna av glukos i kroppen. Morgonljuset påverkar sedan kärnkroppstemperatur, hjärnans vitalitet och dess nivåer av serotonin, medan avtagande kvällsljus triggar melatoninproduktion som reducerar uppmärksamhet, sänker kärnkroppstemperatur och gynnar sömnighet (Turner, van Someren & Mainster 2010).
Melatonin påverkar sömn både genom att reglera cirkadiansk sömn/vakenhetsrytm men har också en direkt sömnstödjande effekt. Därutöver har det ett flertal fysiologiska funktioner med betydelse för kroppstemperatur, sexuell mognad, sinnestämning, immunförsvar, antioxidation och kardiovaskulära funktioner (Slats, Claassen, Verbeek & Overeem 2013).
Homeostas är en process där sömnbehovet (sleep-drive) ökar ju längre tid en person är vaken och minskar ju längre tid sömnen pågår (Deschenes & McCurry 2009). Personliga vanor och beteenden kan påverka sömnen mer än både homeostas och cirkadiansk rytm (Bjorvatn & Pallesen 2009).
Normal sömn består av tre stadier non-REM sömn (NREM) och drömsömn (Rapid Eye Movement, REM). Stadie 1 och 2 innebär insomning och lätt sömn med successivt ökad avslappning. Stadie 3, djupsömn (slow-wave sömn, SWS), är en djup återhämtande sömn där puls, blodtryck och metabolism sjunker. NREM utgör 75-80 % av sömnen. REM-sömn innebär djup avslappning då muskeltonus försvinner samtidigt som hjärnan är mycket aktiv. Oftast förekommer fyra till fem sömncykler á ca 90 minuter per natt. Uppvaknanden under natten i form av mikroarousals (5-15 sek) och uppvaknande (< 5 min) kan störa den
normala sömncykeln (Petit et al 2011). Normalt åldrande förändrar sömnen såtillvida att djupsömn och REM-sömn minskar betydligt. Detta kan orsaka en ytligare, mer avbruten sömn med täta uppvaknanden, svårigheter att somna om och dagtrötthet (Deschenes & McCurry 2009).
Sömn och demenssjukdom
Olika typer av sömnstörning förekommer vid olika demenssjukdomar men ett gemensamt mönster kan ses (tabell 1). Det består av ett ökat antal uppvaknanden och förlängd duration av dessa, förlängd sömnlatens, ökad förekomst av tupplurar under dagen och därmed ökad dagsömnighet, samt nattvandring och störd cirkadiansk rytm, dvs till stor del en förstärkning av normala sömnförändringar vid åldrandet (Lee & Thomas 2011, Petit, Montplaisir & Boeve 2011).
Sömnkvalitet påverkas även av samsjuklighet med andra sjukdomar såsom nokturi, depression, ångest, smärta, restless legs (RLS), samt av läkemedel och omgivningsfaktorer som ljud- och ljusnivåer nattetid(Deschenes & McCurry 2009). Även Periodic limb movements in sleep (PLMS) och sömnapné är vanligt förekommande hos personer med demenssjukdom (Petit et al. 2011).
Sundowning är en period av förvirring, oftast under eftermiddag och kväll, då symtom som vandrande, hallucinationer, aggressivitet, förvirring och desorientering uppträder. Det är vanligt förekommande, framför allt i mellan och senare stadier av Alzheimers sjukdom, och orsakas troligtvis av störningar i cirkadiansk rytm relaterat till en försening av peak
kroppstemperatur och förändringar i melatonininsöndring. Drömsömnsstörning (Rapid Eye Movement Disorder, RBD) karaktäriseras av förlust av REM-sömns atoni vilket kan orsaka våldsamma utbrott av ben/armrörelser och ljud i sömnen. Nattvandring och förvirring är vanligt förekommande i samband med sömnstörning (Lee & Thomas 2012).
3
Sömnstörning vid AD antas bero på en minskning och försämring av neuron i SCN, vilket påverkar de hormon som upprätthåller cirkadiansk rytm. Fragmenterad sömn, ökad sömnlatens, ökat antal tupplurar är vanligt förekommande, liksom minskad SWS och REM-sömn. Nyare forskning visar på samband mellan hormonerna hypocretin (orexin) och Tabell 1 Symtom på sömnstörning relaterat till olika demenssjukdomar (Zhou et al. 2012 s 195) Typ av demens-sjukdom Sömnstörning (Symtom/tecken) Beteendestörning (Symtom/tecken)
Vanliga tillstånd som bidrar till sömnproblem Alzheimers
sjukdom
- Förlängd sömnlatens - Minskad djupsömn
- Ökad vaken tid under natten - Tidiga och/eller frekventa uppvaknanden
- Överdrivet många tupplurar dagtid - Störd sömn/vakenhets cykel ( irregular sleep-wake rhythm=ISWR) - Agitation - Förvirring - Sundowning - Nattligt vandrande - Nattlig oro
- Försämrad kognition och funktion
- Obstruktivt sömnapné syndrom
- Restless legs syndrom (RLS)
- Samsjuklighet*
Vaskulär demens (multi-infarkt demens)
- Sämre sömnkvalitet än vid Alzheimers sjukdom (mer splittrad sömn/vakenhetscykel) - Somnolens dagtid - Ökande förvirring - Sömnapné (huvudsakligt kännetecken) Parkinsons sjukdom - Överdriven dagsömnighet - Sömnattacker (sudden onset sleep)
- Svårighet att somna - Frekventa uppvaknanden under natten
- Mardrömmar
- Ökat antal tidiga uppvak- nanden
- Hallucinationer (tal, skrik, rörelser och ibland våldsamheter)
- REM sleep behaviour disorder (RBD) - RLS
- Periodic limb movement disorder (PLM)
- Muskelstelhet, tremor, akinesi, dystoni, och muskelstyvhet - Ledvärk och kramper - Svårighet att vända sig i sängen - Dopamin agonister - Annan samsjuklighet* Lewy body demens Jämfört med AD: - Mer störd sömn/vakenhetscykel - Fler sömnstörningar (nattliga arousals och frekventa uppvaknanden) - Mer dagsömnighet - Försämrad sömneffektivitet - Insomningssvårigheter
- Hallucinationer (tal, skrik, rörelser och ibland våldsamheter) - RBD - Mer rörelsestörningar i sömnen än vid Alzheimers sjukdom - Andningsstörningar - Samsjuklighet* Huntingtons sjukdom
- Stört dag/natt aktivitets mönster - Längre sömnlatens
- Lägre sömneffektivitet
- Frekventa nattliga uppvaknanden - Mindre SWS
- Minskad REM-sömns duration
-Samma som vid AD - PLM
-Samsjuklighet*
Frontotemporal demens
- ”Phase advanced” rytmstörning med normal kärntemperaturfas - ”Phase delayed” rytmstörning med ökad nattlig aktivitet och minskad morgonaktivitet - Minskad sömneffektivitet - Minskad total sömntid
- Förlust av språk och insikt - Icke-kognitiva symtom (personlighetsförändring) inkluderande förlust av initiativ, oförmåga att genomföra upp-gifter, överaktivitet, brist på social medvetenhet, hämnings-löshet och brist på personlig hygien
*Samsjuklighet inkluderar 1) medicinsk och psykiatrisk sjukdom, 2) läkemedelsbiverkningar 3) omgivnings- och
4
melatonin, båda sömnrelaterade neurotransmittorer, och betaamyloid, vilket bildar senila plack vid AD (Slats el al. 2013). Vid vaskulär demens är sömnkvaliteten försämrad pga störd sömn/vakenhetscykel. Dagsömnighet är vanligt förekommande och sömnapné ett uttalat problem. Sömnstörningar vid Lewy Body demens och Parkinsons demens liknar dem vid AD, men är allvarligare. Frekventa tidiga uppvaknanden, mardrömmar, hallucinationer och RBD tillkommer, liksom dagsömnighet, plötsliga sömnattacker, RLS och PLMS. Kunskapen om sömnstörning vid frontallobsdemens är ofullständig. Viss forskning menar att personer med frontallobsdemens inte drabbas av sömnstörning i samma utsträckning som vid andra demenssjukdomar. Andra studier visar på minskad sömneffektivitet och minskad total sömntid (Deschenes och McCurry 2009, Zhou et al. 2012) och att sömnstörning förekommer i samma utsträckning som vid AD, kanske med mer utvecklade symtom (Bonakis et al. 2013).
Frånvaro av cirkadiansk rytm har en avgörande betydelse för sömnen, oavsett
demenssjukdom. I tabell 1 åskådliggörs variationen av symtom och störningar vid olika demenssjukdomar och frånvaron av cirkadiansk synkronisering av sömn/vakenhetscykeln illustreras. Oregelbunden sömn/vakenhetsrytm (irregular sleep-wake rhythm, ISWR) karaktäriseras av brist på en längre sömnperiod under natten. Ofta uppnås tillräckligt antal timmar sömn men dessa är utspridda över dygnet i kortare perioder både dag och natt och ingen huvudsaklig sömnperiod förekommer. ISWR är förenat med depression, försämrad kognition och psykologisk funktion hos äldre dementa personer. Stöd finns för flera troliga orsaker såsom skadad cirkadiansk ”klocka”, minskad melatonininsöndring pga färre melatoninreceptorer, försvagade zeitgebers och minskad stimulans till centrala
nervsystemet. Ljus är den viktigaste zeitgebern och stimulus för SCN. Förändringar i ögats funktioner, både pga ålder och demenssjukdom, inverkar på ljusets påverkansgrad. Därför har minskad exponering för ljus tillsammans med minskad social stimulans betydelse för försvagning av cirkadiansk rytm för personer som bor på särskilt boende (Zhou et al. 2012). Bedömning och icke-farmakologisk behandling av sömnstörning
En noggrann bedömning är nödvändig eftersom personen med demens (PMD) ofta inte själv kan beskriva varför han/hon inte kan sova. Andra behandlingsbara orsaker som smärta, depression, sömnapné, läkemedelsbiverkningar, omgivningsfaktorer mm måste identifieras och om möjligt åtgärdas. En förutsättning för ett lyckat resultat är individuell behandling (Zhou et al. 2012). Vid bedömning bör fyra större kategorier tas i beaktande: a) insomnia eller fragmenterad sömn b) överdriven dagsömnighet c) förändrad cirkadiansk sömn/vakenhetsrytm och d) överdriven motorisk aktivitet nattetid inkluderande dröm-sömnsstörning, PLMS och nattlig agitation eller vandrande (Petit et al. 2011). Bedömning av BPSD bör ingå eftersom dessa symtom kan förvärra/förstärka varandra och är påfrestande för individen (Thuné-Boyle, Iliffe, Cerega-Pashoja, Lowery & Warner 2012).
Ett flertal icke-farmakologiska behandlingsalternativ beskrivs i litteraturen, såsom ökad fysisk och social aktivitet, upprätthållande av regelbundet sömn/vakenhetsschema, multifaktoriell behandling dvs en kombination av olika behandlingar och förändringar i miljön. Dessa syftar till att strukturera och förstärka zeitgebers (Lee & Thomas 2011, Zhou et al. 2012). Fetveit, Skjerve & Bjorvatn (2003), Dowling et al. (2008) och Sloane et al. (2007) har alla visat på god effekt av behandling med klart ljus (> 2000 lux), med eller utan kombination av melatonin, för beskrivning av lux, se tabell 2. Forskning avseende fysisk aktivitet är ännu inte entydig, men indikationer finns på att promenader på > 30 minuter/-dag flera minuter/-dagar i veckan kan ha en positiv inverkan på sömnen. Inomhuspromenader gav inget resultat på sömnstörning (Eggermont, Blankevoort & Scherder 2010) medan promenader kombinerade med ljusexponering och sömnutbildning påverkade den totala sömntiden positivt (McCurry, Pike, Vitiello, Logsdon, Larson & Teri 2011). Social aktivitet
5
har en tydlig positiv effekt på dagsömnighet och förstärker cirkadiansk rytm (Richards, Beck, O´Sullivan & Shue 2005). ”Slow-stroke back massage” testades i en pilotstudie med goda resultat avseende total sömntid och sömneffektivitet (Harris, Richards & Grando
2012).
En hypotes avseende icke- farmakologisk behandling är att fysisk aktivitet i form av promenader och exponering för dagsljus utomhus kan stabilisera dygnsrytm och förbättra sömn (Eggermont et al. 2010). Demenssjukdom och några av dess implikationer
Demens är ett syndrom som beror på hjärnsjukdom och innebär störning av flera högre kortikala funktioner som minne, tänkande, orientering, förståelse, räkne-förmåga, inlärningskapacitet, språk och omdöme, samtidigt som medvetandet är ogrumlat. Den praktiska förmågan försämras vilket kan ge svårigheter i att upprätthålla inlärda färdigheter och/eller att klara vardagssysslor. Försämringen ska vara långvarig och symtomen ha funnits i minst sex månader för en säker klinisk demensdiagnos (SBU 2008). Nittio procent av dem som lever med en demenssjukdom får även BPSD eller neuropsykiatriska symtom. Dessa indelas i fyra grupper; affektiva symtom (depression mani/hypomani, ångest/oro, irritabilitet), psykossymtom (hallucinationer,
vanföreställningar, felaktig identifiering), hyperaktivitet (agitation, vandringsbeteende, ropbeteende, sömnstörning) och apati (initiativlöshet, tillbakadragenhet, förlust av intresse). Flera symtom förekommer ofta samtidigt och vid alla typer av demenssjukdom. BPSD orsakar ett stort lidande framförallt för personen själv, men även för närstående och vårdpersonal, ofta är svårare BPSD förknippat med mer uttalad demensgrad. De medför ökande sjukvårdskostnader och har ett negativt inflytande på livskvalitet (Cerejeira, Lagarto & Mukaetova-Ladinska 2012).
Livskvalitet är vitt begrepp och ingen vedertagen internationell definition finns beskriven i litteraturen. Trots detta är förbättrad livskvalitet betydelsefullt vid utvärdering av vård av demenssjuka (Gräske, Fischer, Kuhlmey & Wolf-Ostermann 2014). WHO:s definition (1998) är ett multidimensionellt begrepp med både objektiva och subjektiva dimensioner. Det utgår från individens egen subjektiva skattning, vilket kan utgöra en svårighet för personen med demens, pga svårighet att uttrycka känslor och tankar. Begreppet hälsorelaterad livskvalitet (HrQoL) fokuserar på hur sjukdom och behandling påverkar livskvalitet och begränsar begreppet (Ferrans, Zerwic, Wilbur & Larson 2005).
Sjuksköterskor i kommunal hälso- och sjukvård möter ofta personer med demenssjukdom. Socialstyrelsen (2014b) uppskattade år 2012 att ca 70 % av dem som bor på särskilt boende har en demenssjukdom. Att uppmärksamma, bedöma och behandla sömnstörningar utgör en stor utmaning för sjuksköterskor, både utifrån sömnens påverkan på livskvalitet men också utifrån att sömnstörning ofta åtföljs av andra BPSD symtom. Socialstyrelsen (2010) rekommenderar personcentrerad vård vilket utifrån ett etiskt perspektiv ter sig självklart, men inte alltid är så lätt att genomföra. Även långt fram i sjukdomen har en person kvar identitet, känslor och behov av sitt sociala sammanhang. Det åligger personalen att stödja och hjälpa individen att tillfredställa dessa behov och att ge tröst i lidandet. I Social-Tabell 2 Antal lux vid olika belysning
(Turner et al 2010 s 271)
Belysning Lux
Solljus, reflekterande ytor 150,000 Klart solljus, mitt på dagen 100,000
Disig, solig dag 50,000
Molnig, ljus dag 25,000
Mulen dag 10,000 Gråmulen dag 2000 Industriellt ljus 1500 Kök 200-500 Vardagsrum 50-200 Korridor 50-100 Solnedgång 100 Särskilt boende 50 Klar gatubelysning 20 Levande ljus 30 cm 10 Fullmåne 1 Stjärnklart 0,001 Mänsklig syngräns 0,000001
6
styrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (2005) står att sjuksköterskor ska ombesörja och visa respekt för patientens autonomi, integritet och värdighet. Orlando (1990) skrev redan i början av 1960-talet att en professionell sjuksköterska måste förstå patienten utifrån dennes tidsrum och värld. Men också utifrån sin egen relation till
patientperspektivet och att det är betydelsefullt att förstå vad som sker mellan patient och sjuksköterska. Detta ter sig än viktigare när omvårdnaden sker för kognitivt nedsatta personer och ett stort mått av förståelse kan behövas.
SYFTE
Syftet med denna studie var att undersöka om icke-farmakologisk behandling i form av utomhusaktivitet, kan påverka sömn och dygnsrytm samt hälsorelaterad livskvalitet hos personer med demenssjukdom som bor på särskilt boende.
Frågeställningar
Kan icke-farmakologiska åtgärder utförda av omsorgspersonal påverka sömn och dygnsrytm, samt hälsorelaterad livskvalitet hos personer med demenssjukdom?
Påverkas övrig BPSD av dessa åtgärder? METOD
En interventionsstudie, experimentell med kvantitativ metod. Strukturerade frågeformulär, sömndagbok och aktigraf användes. Interventionen bestod av 30 minuters utomhus-aktivitet, fem dagar i veckan. Interventionsgrupp och kontrollgrupp ingick.
Design
I denna studie användes single-case design med non-concurrent multiple baselines omfattande fas A (baseline), fas B (intervention) och fas C (uppföljning). Vid multiple baseline sker övergång mellan baseline och behandlingsfas vid olika tidpunkter i olika case. Non-concurrent multiple baselines innebär att mätning sker vid olika tidpunkter i olika case (Morgan & Morgan 2009).
Single-case kan beskrivas som empirisk forskning där ett aktuellt fenomen undersöks inom dess real life kontext. Metoden används ofta inom omvårdnadsforskning där beteende-förändring står i fokus och då det kan vara olämpligt eller oetiskt med randomiserad metod. Ett grundläggande antagande är att mänskligt beteende är en dynamisk, kontinuerlig process som bäst förstås på individnivå. Ett case kan vara en individ, en grupp eller en organisation. Syftet är att observera, mäta och finna kliniskt eller socialt relevant beteende över tid, samt att avgöra om viktiga förändringar i beteendet beror på en intervention. Flera olika datainsamlingsmetoder kan med fördel användas. Utmärkande är att observation och mätning alltid sker på individnivå och att data från flera individer inte slås samman och jämförs. Individen fungerar som sin egen jämförelse genom upprepade mätningar inom samma case. Väsentligt är upprepade observationer över tid, vanligen före intervention och kontinuerligt under tiden interventionen pågår (Morgan & Morgan 2009). Pålitliga
observationsstrategier är av vikt, samt mätstrategier och mätinstrument som ger jämn och korrekt mätning över tid. Observatören har stor betydelse liksom en väldefinierad
intervention med konkret beskrivna aktiviteter. Genomförandet ska överensstämma med instruktionerna, vilket ger god reliabilitet. Även baseline data har stor betydelse eftersom stor variation eller tydlig trend i den riktning som interventionen syftar till under baseline, försvårar möjligheten att dra slutsatser. Detta gäller även vid stor variation under övriga
7
faser. Inter-subjekt upprepning, dvs upprepning av en intervention hos flera individer/case är en induktiv strategi för att etablera generaliserbarhet/extern validitet för en intervention utöver ett specifikt case (Morgan & Morgan 2009).
Urval
Urval skedde enligt inklusionskriterier av sjuksköterska ansvarig för studien. Därefter tillfrågades anhörig/god man om deltagande. Efter den inledande kontakten valde en anhörig att tacka nej, en person insjuknade och en person avled. I studien deltog sju personer, fyra män och tre kvinnor i åldrarna 64 – 93 år, median 89 år, för beskrivning av deltagare se tabell 3. Information om diagnos och läkemedel inhämtades från journaler. Tabell 3 Deltagare studie (n=7)
Case Ålder Kön
Demens-diagnos MMSE Grupp
Flyttat till
säbo Övriga sjukdomar Läkemedel
A 93 K Vaskulär
demens - K 2011
Diabetes, aortastenos, höftledsartros, op bröstcancer
Stående ordination: Kalcipos-D, Normorix, Trombyl, Meto-prolol,Simvastatin, Lactulos Vb ordination: Furix, Panodil B 75 K Alzheimers
sjukdom 12/30 K 2013
Förmaksflimmer, aorta-insufficiens, hjärtsvikt, lågt blodtryck, myalgi
Stående ordination: Waran, Metoprolol, Simvastatin, Ebixa, Movicol
C 90 K Alzheimers
sjukdom 8/30 I 2011 Kotkompression
Stående ordination: Calcipos-D forte, Mirtazapin, Heminevrin, Loratadin, Panodil, Norspan, Laktulos, Circadin, Sobril, Vb ordination: Sobril, Panodil, Canoderm, Laxoberal D 89 M Alzheimers sjukdom Vaskulär demens - I 2012 Insulinbehandlad diabetes, ortostatisk hypotoni, prostata-förstoring, artros höft, kotkompression, bila-teral synnedsättning, sömnstörning, oro, prostatacancer
Stående ordination: Trombyl, Behepan, Folacin, Simvastatin, Panodil, Zopiclone, Sobril, Mirtazapin, Novomix, Finasterid, Importal Vb ordination: Heminevrin, Sobril, Panodil, Cilaxoral
E 64 K Alzheimers
sjukdom - I 2012
Opererad för hjärntumör, epilepsi
Stående ordination: Tegretol, Detremin, Norspan, Alvedon Vb ordination: Cilaxoral, Stesolid, Sobril, Panodil
F 85 M Vaskulär demens Demens UNS 9/30 I 2011 KOL , pacemaker, njursvikt, hjärtsvikt, förmaksflimmer, hjärnblödning, epilepsi
Stående ordination: Furix, Mirtazapin, Lamictal, Reminyl, Panodil, Trombyl, Sertralin, Sobril, Behepan, Spririva, Pulmicort, Olanzapin, Norspan Vb ordination: Panodil, Sobril, Stesolid, Voltaren gel, Oxis, Impugan, Heminevrin, Zopiklon
G 92 M Demens UNS 14/30 I 2011 Sundowning , dålig nattsömn, högt blodtryck, oro
Stående ordination: Zopiklon, Behepan, Folacin, Bisoprolol, Inolaxol, Kalcipos-D forte, Alendronat, Moxalole, Vid behov: Panodil, Sobril Kursiverat läkemedel: insatt efter intervention, Fet stil: utsatt efter intervention, Demens UNS = demens utan närmare specifikation, KOL = kroniskt obtruktiv lungsjukdom
8 Inklusionskriterier
Inklusionskriterier var person:
som bor på särskilt boende i sydöstra Sverige
med diagnosticerad demenssjukdom
med sömnproblem enligt The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia, Nursing Home Version (NPI-NH)
med sömnproblem enligt The Sleep Disorders Inventory (SDI) Genomförande
Kontakt togs med patientansvariga sjuksköterskor på särskilda boenden för att få infor- mation om vilka personer med demenssjukdom som hade sömnproblem. Dessa skattades med NPI-NH och SDI och om sömnstörning förekom erhöll anhöriga skriftlig och muntlig information om studien och gav skriftligt samtycke till deltagande. Därefter togs kontakt med enhetschefer och omsorgspersonal på fyra särskilda boenden där inkluderade personer bodde. Muntlig och skriftlig information om intervention, användande av sömndagbok samt handhavande av aktigraf gavs till berörd personal. Denna information upprepades successivt under studiens gång. Lottning till interventionsgrupp respektive kontrollgrupp utfördes slumpvis och successivt. En anhörig önskade utvärdering efter påbörjad intervention för att säkerställa att denna inte hade negativ inverkan på livskvalitet hos PMD. Detta gjordes och interventionen fortsatte därefter enligt plan. Samtliga
intervjuer med de strukturerade frågeformulären gjordes muntligt, av sjuksköterska ansvarig för studien. I möjligaste mån intervjuades kontaktperson till PMD eller
omsorgspersonal som kände den inkluderade personen väl. Omsorgspersonal, både dag- och nattpersonal, fyllde i sömndagbok och ansvarade för att aktigrafen användes. Omsorgspersonalen bestod till största delen av undersköterskor.
Interventionen bestod av tre faser; fas 1 (baseline), fas 2 (intervention) och fas 3 (uppföljning), se figur 1 för interventionsgrupp och figur 2 för kontrollgrupp. Kognitivt status (M) registrerades av sjuksköterska ansvarig för studien före start av intervention. Därefter gjordes datainsamling med valda frågeformulär och registrering i sömndagbok startade. Aktigraf (ak) användes sju dagar vid baseline och tremånaders uppföljning. Fas 1 Baseline Fas 2 Intervention Fas 3 Tremånaders uppföljning Vecka 1 Vecka 2 Vecka 3 Vecka 4 Vecka 5 ***
M X sssssss Aktigraf Ι - VII
uuuuu uuuuu uuuuu uuuuu uuuuu X sssssss sssssss sssssss sssssss sssssss
sssssss X
Aktigraf Ι – VIΙ dagar Figur 1. Flödesschema för interventionscase.
M= MMSE, s = sömndagbok under 1 dygn, X = intervju med strukturerade frågeformulär, Aktigraf Ι – VIΙ = aktigraf sju dygn, u = utomhusaktivitet fem dagar per vecka
*** = 3 månader mellan avslutad intervention och uppföljning.
Fas 1 Baseline Fas 2 Interventionsperiod Fas 3 Uppföljning Vecka 1 Vecka 2 Vecka 3 Vecka 4 Vecka 5 *** M X sssssss
Aktigraf Ι - VIΙ
sssssss sssssss sssssss sssssss sssssss X
sssssss X
Aktigraf Ι – VIΙ dagar Figur 2. Flödesschema för kontrollcase.
M= MMSE, s = sömndagbok under 1 dygn , X = intervju med strukturerade frågeformulär, Ak Ι –VIΙ = aktigraf sju dygn, *** = 3 månader mellan avslutad intervention och uppföljning.
9
Behandling (u) bestod av 30 minuters utomhusaktivitet fem dagar i veckan. Sömndagbok (s) användes sju dagar före intervention och kontinuerligt under interventionen, samt under sju dagar vid tremånaders uppföljning. Skattning med frågeformulär (X) utfördes före intervention, efter slutförd intervention och tre månader efter slutförd intervention. För personerna i kontrollgruppen skedde mätning och registrering med samma tidsintervall som i interventionsgruppen. För övrigt deltog personerna i kontrollgruppen i de aktiviteter och rutiner som normalt förekom på det särskilda boendet. Uppföljning med personal, insamling av sömndagböcker och avläsning av aktigraf skedde kontinuerligt under hela interventionsperioden.
Intervention
Interventionen bestod av aktivitet i form av utomhusvistelse. Aktiviteten bestod av en promenad, till fots eller i rullstol, alternativt att sitta utomhus i trädgård eller på balkong fem dagar i veckan, 30 minuter per tillfälle. Omsorgspersonal antecknade i en loggbok vid varje tillfälle; längd på utomhusvistelse, klockslag, väderlek och eventuell anledning till utebliven promenad. De uppmanades att genomföra utevistelsen vid samma tidpunkt varje dag. Interventionen genomfördes under maj - juni månad och under oktober månad. Datainsamling
The Mini-Mental State Examination
För att mäta kognitivt status användes The Mini-Mental State Examination – Svensk Revidering (MMSE-SR 2010). Det är ett test med tjugo frågor som mäter kognitiva
funktioner och förändringar i dessa och är lämpligt för personer med medel – svår demens. Testet består av två delar; del ett besvaras muntligt och testar orientering, minne och uppmärksamhet, totalt 21 poäng. Del två testar förmåga att benämna, att följa verbala och skrivna instruktioner, att spontant skriva en mening och att kopiera en femkantig figur, totalt 9 poäng. MMSE är inte något diagnosinstrument i sig och demenssjukdom kan inte uteslutas vid höga ”normala” poäng. Onormalt låga poäng kan orsakas av annat än kognitiv svikt. Gränsvärdet för identifiering av kognitiv störning är < 24 poäng (Palmqvist 2010), < 12 poäng kan innebära svår demenssjukdom (Fetveit & Bjorvatn 2006). MMSE är validitets- och reliabilitetstestat (Palmqvist 2010).
Mätinstrument
Datainsamling gjordes med hjälp av frågeformulär, sömndagbok och aktigraf. Beskrivning av dessa finns i tabell 4, 5, 6. I denna studie besvarade omsorgspersonal samtliga frågor i samtliga frågeformulär.
Sömndagboken har översatts från amerikanska till svenska av författaren till denna studie, efter kontakt med författaren till det amerikanska originalet. Översättningen gjordes i forward translation med betoning på förståelse (WHO 2014). The Circadian Sleep Inventory for Normal and Pathological States (CSINAPS) (Hoekert, Riemersma-van der Lek, Swaab, Kaufer & van Someren 2006) och The Sleep Disorders Inventory (SDI) (Tractenberg, Singer, Cummings & Thal 2003) översattes av författaren i back translation vilket innebär en översättning till ett önskat språk och sedan tillbaka till originalspråket av en oberoende översättare som inte har någon kännedom om frågeformuläret. Originalet kan sedan jämföras med översättningen (Maneesriwongul & Dixon 2004). Sömndagbok och CSINAPS har översatts och använts av författaren i en tidigare pilotstudie om sömn och Alzheimers sjukdom (Djupdalen 2012). SDI översattes för denna studie och översättningen jämfördes och differenser diskuterades med den engelsktalande översättaren.
10
The Sleep Disorders Inventory (SDI) (Tractenberg et al. 2003) består av åtta frågor vilka beskriver insomningsproblem, nattliga uppvaknanden, aktiviteter under natten, tidigt morgonuppvaknande, dagsömnighet och påverkan på anhöriga. Det användes för att mäta sömnvanor och dagsömnighet, frågor rörande anhöriga uteslöts. Poäng beräknas för varje fråga; nej = 0 poäng, ja = 1 poäng. Om svaret är ja skattas frekvens 1-4 och allvarlighetsgrad med 1-3 poäng vardera och multipliceras, maximalt 12 poäng per fråga. Ju högre poäng desto mer uttalad sömnstörning. Instrumentet är validitets- och reliabilitetstestat (Rose et al 2010, Tractenberg et al. 2003).
The Circadian Sleep Inventory for Normal and Pathological States (CSINAPS) (Kaufer et al 1998) består av två delar, en självbedömd del med tio frågor och en informantbedömd för kognitivt svaga patienter med åtta frågor. I denna studie användes endast den informant-bedömda delen vilken beskriver sömn/vakenhetsstörningar och cirkadianska beteende-störningar. Poäng beräknas utifrån nej= 0 poäng och ja=1 poäng. Ett jakande svar följs upp med en fyrapoängs skala för frekvens och tvåpoängsskala för hur allvarlig påverkan är, därefter multipliceras poängen vilket innebär att summan kan variera mellan 0-8 poäng för varje fråga. Högre poäng innebär svårare störning. I denna studie har resultatet endast analyserats i text för att tydliggöra förändring över tid och poäng har ej beräknats. Instrumentet är validitetstestat och har god korrelation gällande habituell sömn och vakenhet, måttlig korrelation avseende nattvandring och dålig korrelation avseende RLS och sömnapné (Hoekert et al 2006).
The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia, Nursing Home Version (NPI-NH) (Cummings 1997) användes för att mäta beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD). Tolv olika områden skattas; vanföreställningar, hallucinationer, agitation/upprördhet, depression/ nedstämd-het, ångest, upprymdhet/eufori, apati/likgiltignedstämd-het, hämningslösnedstämd-het, lättretlighet/ labilitet, motorisk rastlösthet, sömnstörningar och matlust/ätstörningar. För varje område beräknas Tabell 4 Använda frågeformulär
Frågeformulär Område Antal
frågor
Poäng Reliabilitets- och validitetstestat
The Sleep Disorders Inventory (SDI) (Tractenberg et al. 2003)
Mäter sömnvanor och
sömn/vakenhetsstörningar samt dagsömnighet 8 0-12 poäng per fråga Ja/Ja Engelsk version The Circadian Inventory for
Normal and Pathological States (CSINAPS) (Hoekert et al. 2006)
Del 1 – besvaras av patienten och mäter sömnvanor, sömn/vakenhets-störningar och cirkadianska beteende störningar Del 2 - besvaras av
anhörig/vårdgivare och mäter sömn/vakenhetsstörningar och cirkadianska beteende störningar
10 8 0- 8 poäng per fråga Ja/Ja Engelsk version The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia, Nursing Home Version (NPI-NH) (Cummings 1997)
Mäter tolv olika beteendemässiga och psykiska symtom vid
demenssjukdom (BPSD)
12 0- 12 poäng per fråga
Ja/Ja Svensk version
The Quality of Life in Late-Stage Dementia Scale (QUALID) (Falk et al. 2007)
Mäter sjukdomsrelaterad livskvalitet hos personer med demenssjukdom i ett senare stadium
11
1-5 poäng
per fråga Ja/Ja Svensk version
11
nej = 0 poäng, ja = 1 poäng. Om svaret är ja skattas frekvens 1-4 och allvarlighetsgrad med 1-3 poäng vardera, maximalt 12 poäng per fråga. Ju högre poäng desto allvarliga problem. Frågeformuläret är validerat och reliabilitetstestat (Cummings 1997, Selbaek et al 2008) För att mäta sjukdomsrelaterad livskvalitet användes The Quality of Life in Late-Stage Dementia Scale (QUALID) som är ett kort, informantbesvarat frågeformulär avsett för personer med demenssjukdom i ett senare stadium av sjukdomen. Det består av elva frågor som beskriver positiva och negativa dimensioner av konkreta och observerbara humör-stämningar och beteenden. Poäng sätts för frekvens i en femstegsskala och summeras. Lägsta summan = 11 poäng (bästa livskvalitet) och högsta summan = 55 poäng (sämsta livskvalitet). Instrumentet är validitets- och reliabilitetstestat (Falk, Persson & Wijk 2007).
Sömndagbok (McCurry, Gibbons, Logsdon, Vitiello & Teri 2005) användes för kontinuerlig mätning av aktuell sömn. Den innehåller nio frågor som täcker tid tillbringad till sängs (TIB), insomningstid (SL), vaken tid efter insomnandet (WASO), total nattlig sömntid (TST), typ av aktivitet under natten, tupplurar under dagen, nattmedicinering samt skattning av nattens sömnkvalitet. Beskrivning av variabler i sömndagbok finns i tabell 5. Sömndagbok kan användas som diagnosinstrument och för att mäta effekten av en intervention (Buysse, Ancoli-Israel, Edinger, Lichstein & Morin 2006). Både nattpersonal och dagpersonal fyllde i frågorna. Skattning av sömnkvalitet och registrering av läkemedel användes inte i denna studie.
Tabell 5 Beskrivning av variabler i sömndagbok
Variabel och mätenhet Beskrivning
Tid för sänggående och uppstigning – klockslag
Vilken tid steg han/hon upp på morgonen respektive gick och lade sig igår kväll?
Sömneffektivitet (SE), % Det procentuella förhållandet mellan den tid som tillbringas i sängen och den faktiska nattsömnen, TIB÷TSTx100=SE. SE > 85 % = tillfredställande
Tid till sängs (TIB), h/minuter Tid från sänggående till uppstigning Sömnlatens (SL), h/minuter Tid från sänggående till insomning Aktivitet under natten, antal och
h/minuter
Beskrivning av aktivitet och vilka tider Vaken tid under natten (WASO),
minuter
Vaken tid mellan insomnande och slutligt uppvaknande Total sömntid (TST), h/minuter Total sömntid
Tupplurar föregående dag, antal Uppskattat antal tupplurar
Sömnkvalitet, skattningsskala Subjektiv skattning av sömnens kvalitet på en skala mellan 1-4 där A= Svår natt, B = Dålig natt, C = Skaplig natt och E = Bra natt. (McCurry et al. 2005, Buysse et al. 2006)
Vila/aktivitetsmönster mättes objektivt med hjälp av en aktigraf (Cambridge Actiwatch-L, modell 1,09 Cambrigde Actiwatch L. Cambrigde Neurotechnology Ltd). En aktigraf är accelerationssensor som fästs på handleden, som en klocka. Den mäter rörelser vilka indikerar dygnsrytm och sömn under 24 h perioder och är användbar vid mätning av sömn vid längre tidsintervall i hemmiljö. Automatiska algoritmer identifierar sömn respektive vakenhet (Martin & Hakim 2011). Ett flertal variabler finns tillgängliga i aktigrafen och i denna studie har tio stycken använts, se tabell 6. För att uppnå reliabilitet rekommenderas minimum sju dagars användning (Camargos, Louzada & Nóbrega 2013). Aktigrafen bars på den dominanta armen, dygnet runt.
12 Analys
I single case metod analyseras och redovisas resultat oftast som ett reellt skeende i grafisk form tex grafiska plot, mätningar före/efter eller upp/ned trender (Morgan & Morgan 2009). Resultatet för sömnvanor, sömn/vakenhetsstörningar och dagsömnighet enligt SDI, BPSD enligt NPI-NH och hälsorelateradlivskvalitet enligt Qualid, analyseras i poäng och redovisas i linjediagram. I samtliga figurer representerar linjerna inte kontinuerlig mätning utan mätning vid tre olika tillfällen. Resultat från sömndagbok redovisas i figurer, som punktdiagram, och i tabell. Cirkadianska störningar (CSINAPS) redovisas i tabellform och har analyserats i text för att tydliggöra förändring över tid. Aktigrafidata har beräknats med median och range, sekunder har avrundats uppåt till jämna minuter. När klockslag för uppstigning/sänggående saknats i sömndagbok har median beräknats, vilket har markerats med fet stil, se tabell 9. Vid de tillfällen aktigrafen tagits av har detta markerats med * och saknade värden dvs antal tillfällen och tid på dygnet angivits. Detta innebär att median vid dessa tillfällen beräknats på färre antal värden. Avseende tupplurar krävs lägre känslighet hos äldre människor som är mer passiva, dvs att mindre rörlighet krävs för att en aktivitet ska registreras (Dautovich, McCrae & Rowe 2008). I föreliggande studie är analys är gjord med lägre känslighet = 10 (0-100) och en tupplur definierad som 10 – 180 minuter.
Etiska överväganden
Till grund för studien ligger forskningsetiska riktlinjer enligt Helsingforsdeklarationen (2008). Grundläggande etiska principer är autonomiprincipen, godhetsprincipen och principen att inte skada, samt rättviseprincipen. I ett forskningsprojekt som engagerar personer med demenssjukdom är det särskilt viktigt att uppmärksamma och respektera deras rätt till självbestämmande och integritet. Sjukdomen kan göra det svårt att förstå och att hävda sina rättigheter. Andra personer måste besvara frågor och ta ställning och det är det viktigt att vara lyhörd och överväga vad personen själv skulle ha velat om han/hon fullt ut hade förstått innebörden av studien. Detta gäller även för utomhusaktiviteten och stor känslighet och uppmärksamhet på hur patienten reagerar är av betydelse. En interventions-Tabell 6 Beskrivning av aktigrafivariabler
Variabel och mätenhet Beskrivning
Sömnstart och sömnslut, klockslag
Tid för sömnstart och sömnslut beräknat av aktigrafens algoritmer Tid till sängs (TIB), h/minuter Tid från sänggående till uppstigning beräknat av aktigraf utifrån registrerad
tid i sömndagbok
Total sömntid (TST), h/minuter Total sömntid beräknad av aktigrafens algoritmer
Sömneffektivitet (SE), % Det procentuella förhållandet mellan den tid som tillbringas i sängen och den faktiska nattsömnen. TIB÷TSTx100=SE, SE > 85 % = tillfredställande, beräknat av aktigrafens algoritmer
Uppvaknanden/natt, antal Antal uppvaknanden beräknade av aktigrafens algoritmer Medellängd uppvaknanden,
h/min
Beräknas av aktigraf algoritmer genom att dividera total sömntid med antalet uppvaknanden
Movement & Fragmentation index (MFI)
Ett index för rastlöshet/oro baserat på frekvens och amplitud av rörelser och orörlighet, MFI > 50 = allvarligt fragmenterad sömn, < 20 = mycket bra sömn, beräknat av aktigrafens algoritmer
Tupplurar 5-180 min, antal Antal tupplurar beräknad av aktigraf, beräknat av aktigrafens algoritmer. Beräknas utifrån omvänd tid mot TIB
Medellängd tupplurar, h/minuter
Beräknat av aktigrafens algoritmer genom att dividera antal tupplurar med totalt antal minuter
Total tid tupplurar, h/min Beräknas av aktigraf algoritmer genom att addera antalet tupplurar (Buysse et al. 2006, Camtech 2007
13
studie av denna karaktär innebär att man genom en aktivitet försöker påverka hälsan. Intentionen är att göra gott och att inte skada och målsättningen är att personerna med demenssjukdom ska ha god nytta av aktiviteten. En risk kan vara att en redan ansträngd livssituation ytterligare belastas. Det är av stor vikt att personal och anhöriga är
uppmärksamma och försöker tolka uttryck för detta. Forskningspersonerna kunde när som helst avbryta sitt deltagande och/eller tacka nej till dagens promenad. Nyttan av att
få/bibehålla en god sömn borde överväga risken med påverkan på livssituationen. Eftersom studien var uppbyggd med interventionsgrupp och kontrollgrupp, borde personerna i kontrollgruppen, enligt rättviseprincipen, också erhålla en aktivitet. Den typ av aktivitet som ingår i denna studie är svår att systematiskt genomföra efter avslutad intervention och mätning. Forskningspersonerna i kontrollgruppen deltog i de aktiviteter och rutiner som normalt förekom på det särskilda boendet och bör inte ha lidit någon skada av att inte erhålla aktivitet i efterhand. Studien är godkänd av den Regionala Etikprövningsnämnden i Linköping (dnr 2013/88-31).
RESULTAT
Case A – kontrollcase
Case A var en kvinna med långt framskriden demenssjukdom. MMSE var inte möjligt att genomföra eftersom hon inte förstod frågorna. Hon hade hög personlig integritet och nattpersonalen valde ibland att inte besöka henne eftersom hon kunde bli mycket störd av deras tillsyn. Eftersom hennes lägenhet i det särskilda boendet var relativt nybygd
uppmärksammades inte alltid aktiviteter under natten av personalen, om hon inte kom ut i korridoren, fick ett planerat besök eller ringde på sitt larm. Under studiens gång
konstaterades att hon led av hjärtsvikt, vilken behandlades och personalen upplevde att sömnen förbättrades.
Figur 3. Tider för sänggående och uppstigning case A, baseline dag 1-7 och tremånaders uppföljning dag 43-49 är markerade med blå ruta.
Skattning med SDI visar förbättrad sömn, både post intervention och vid tremånaders uppföljning (figur 9). Cirkadiansk störning redovisades vid ett tillfälle (tabell 8). BPSD minskade post intervention och hade upphört vid uppföljning (figur 12,13). Den skattade livskvaliteten hade förbättrats post intervention för att vid tremånaders uppföljning vara oförändrad mot baseline (figur 11).
I sömndagboken redovisas toalettbesök som den huvudsakliga orsaken till uppvaknanden (36 av 45 redovisade nätter). Övriga nätter angavs ”bäddade”, ”satt på sängkanten” samt ”uppe och går” som orsak. Tider för uppstigning var oregelbundna (figur 3). Aktigrafen hade tagits av under ett dygn vid baseline och 2 ½ dygn vid tremånaders uppföljning. Vid
5 7 9 11 13 15 17 19 21 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 Tidpunkt
Baseline dag 1-7, sömndagbok dag 8-42, tremånaders uppföljning dag 43-49 Sömndagbok case A
Uppstigning Sänggående
14
samtliga dagar under baseline och en dag under tremånaders uppföljning, låg tiden för aktigrafiberäknad sömnstart och/eller sömnslut inte inom tiden för sänggående/upp-stigning. Hon tillbringade lång tid till sängs, time in bed (TIB) var 11,43 h vid baseline och hade ökat till 13,15 h vid tremånaders uppföljning. Sömneffektivitet (SE %) var vid baseline 79 % och hade vid tremånaders uppföljning minskat till 64,9 %. Antalet uppvaknanden hade minskat vid tremånaders uppföljning, både enligt sömndagbok och aktigraf. Aktigrafidata visar fler uppvaknanden än sömndagbok vid båda mätningarna. Movement and
Fragmentation Index (MFI) minskade från 43 till 41,7 vid uppföljning. Tupplurar/dagsömn tyder på mycket dagsömn både vid baseline, framför allt under första dagen, och vid uppföljning med ökad tid vid uppföljning. Total tid tupplurar under baseline dag 1 var lång (tabell 9).
Case B – kontrollcase
Case B var en kvinna vars anhörig tog med henne hem varje dag. Under den andra veckan blev hon inlagd på sjukhus pga hjärtproblem. Hennes lägenhet i det särskilda boendet var relativt nybygd vilket innebar att hennes aktiviteter under natten inte alltid uppmärksam-mades av personalen om hon inte kom ut i korridoren eller fick ett planerat besök, alternativt ringde på sitt larm.
Figur 4. Tider för sänggående och uppstigning case B, baseline dag 1-7 och tremånaders uppföljning dag 43-49 är markerade med blå ruta.
SDI visar att sömnen förbättrades post intervention och sedan försämrades något vid tremånaders uppföljning (figur 10, 13). Cirkadiansk störning registrerades vid enstaka tillfälle vid baseline och uppföljning (tabell 8). BPSD förbättrades både post intervention och vid uppföljning (figur 12). Den skattade livskvaliteten hade försämrats post
intervention, för att därefter ha förbättrats jämfört med baseline vid uppföljning (figur 11). I sömndagboken angavs att hon ”sovit bra” 25 nätter (av 49). För övriga nätter angavs som anledning till uppvaknande ”toalettbesök”, ”satt på sängkanten” och ”oro”. Registrering saknas för 18 nätter. Inga övriga sömnparametrar hade registrerats i sömndagboken. Aktigrafen hade tagits av under en dag och en natt vid tremånaders uppföljning. Vid tre tillfällen under baseline och två under tremånaders uppföljning, låg tiden för aktigrafi-beräknad sömnstart och/eller sömnslut inte inom tiden för sänggående/uppstigning. Hon tillbringade mycket tid till sängs och tider för uppstigning och sänggående var oregelbundna (figur 4). TIB var vid baseline 11,21 och vid uppföljning 12,42 h. SE % hade minskat drygt en procent. MFI minskade från 66,9 till 45,6. Antalet uppvaknanden och tupplurar/dagsömn hade minskat vid tremånaders uppföljning (tabell 9).
3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 Tidpunkt
Baseline dag 1-7, sömndagbok dag 8-42, tremånaders uppföljning dag 43-49 Sömndagbok case B
Uppstigning Sänggående
Dag 1: uppstigning beräknad på median – hur göra?
Dag 2: skillnad 4 minuter . ej delat? Dag 5: skillnad 1 minut ej delat? Dag 6: ” ”
15 Case C – interventionscase
Var en kvinna med långt framskriden demenssjukdom och mycket BPSD vid start av
intervention. Hon var orolig, ångestladdad och blev lätt arg och agiterad. Hon fick lugnande läkemedel och sömnläkemedel till natten, samt lugnande läkemedel vb till natten 1-4 gånger/vecka (tabell 3). Hennes lägenhet var modern, men utformad så att nattpersonalen hade relativt god tillsyn nattetid.
Sömnen avseende sömnvanor, sömn/vakenhetsstörningar och dagsömnighet (SDI) hade förbättrats något post intervention, för att sedan ha försämrats vid uppföljning (figur 10). Cirkadianska störningar tycks ha förändrats till det bättre post intervention, med något kortare tidsperioder, och en fortsatt minskning vid uppföljning. Förvirring och agitation hade minskat något vid tremånaders uppföljning (tabell 8). Skattning av BPSD vid baseline gav 77 poäng med 12 poäng på agitation/upprördhet, hallucinationer,
depression/nedstämdhet, motorisk rastlöshet och sömnstörning figur (12,13). BPSD minskade med 44 poäng vid mätning post intervention och ökade med fem poäng vid tremånaders uppföljning (figur 13). Skattning av livskvalitet visade en höjning av livskvalitet från baseline med fyra poäng och fortsatt höjning med ytterligare fyra poäng vid
tremånaders uppföljning (figur 11).
Figur 5 . Tider för sänggående och uppstigning case C, baseline dag 1-7 och tremånaders uppföljning dag 47-53 är markerade med blå ruta.
Tider för framför allt uppstigning var oregelbundna (figur 5). I sömndagboken angavs som huvudsakliga anledningar till uppvaknade eller att hon ej kunde somna; oro, agitation och toalettbesök (29 av totalt 53 nätter). För 10 nätter angavs ingen orsak till uppvaknande och 11 nätter sov hon. Aktigrafidata visar att sömnen var fragmenterad med ett stort antal uppvaknanden. TIB hade ökat från baseline till uppföljning med två timmar och SE % ökade från 57,6 % till 64,3 %. MFI hade minskat vid uppföljning (tabell 9).
Totalt under interventionen vistades hon utomhus eller promenerade/åkte rullstol fem gånger, ofta ville hon inte pga BPSD och/eller kall väderlek. För utevistelse vecka 1 angavs tidpunkt; 10,30-11,00 och för vecka 5 angavs; eftermiddag (tabell 7).
Case D – interventionscase
Var en man med långt framskriden demenssjukdom, rullstolsburen och nästan blind. MMSE var ej genomförbart pga att han inte förstod frågorna och inte kunde medverka vid testet. Sömnproblem och eftermiddagsoro fanns dokumenterat sedan hösten 2012. Kedjetäcke (tyngdtäcke) användes sedan februari 2013, till en början med god effekt då han blev lugnare, senare med tveksam effekt. Han stod på lugnande, antidepressiva och sömn-läkemedel till natten mot sömnsvårigheter och oro, samt lugnande och ångestdämpande
4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 Tidpunkt
Baseline dag 1-7, sömndagbok dag 8-46, tremånaders uppföljning dag 47-53 Sömndagbok case C
Uppstigning Sänggående
16
läkemedel vid behov (tabell 3). Hans lägenhet var av äldre modell och relativt lätt för nattpersonalen att övervaka.
SDI visar försämrad sömn vid varje mätning (figur 10). Cirkadiansk störning förekom och förvärrades under interventionens gång (tabell 8). BPSD förbättrades vid varje skattning, inklusive sömnstörning, totalt med 19 poäng (figur 12,13). Den skattade livskvaliteten försämrades med sex poäng post intervention för att sedan förbättras två poäng vid tre månaders uppföljning (figur 11).
Sömndagbok för tremånaders uppföljning saknas. Aktigrafen hade tagits av under ett dygn vid tremånaders uppföljning. Vid fem tillfällen under baseline låg tiden för aktigrafi
beräknad sömnstart och/eller sömnslut inte inom tiden för sänggående/uppstigning.Tider för uppstigning och sänggående var oregelbundna (figur 6). För 26 nätter (av 42) angavs i sömndagbok att han sovit eller inte varit aktiv under natten och för 10 nätter angavs ”vaken” eller ”oro”. Övriga nätter saknade registrering.
Figur 6. Tider för uppstigning och sänggående case D, baseline dag 1-7 är markerad med blå ruta.
TIB hade minskat vid tremånaders uppföljning och SE var oförändrat 88 %. Sömnen var fragmenterad med frekventa uppvaknanden. Vid tremånaders uppföljning förekom två dygn med helt omvänd dygnsrytm. Pga fragmenterad sömn kunde inte ett säkert klockslag för sömnslut/sömnstart beräknas med aktigraf för två dagar (dag 2,5) under baseline och en dag vid tremånaders uppföljning (dag 1). Tupplurar/dagsömn ökade från baseline till uppföljning med 40 minuter (tabell 9).
Han vistades utomhus totalt 15 gånger under interventionen, oftast som promenad i rullstol, vid två tillfällen angavs utevistelse och utflykt. Tidsangivelse registrerades vid fyra tillfällen, samtliga mellan kl 12,00 -13,00 (tabell 7).
Case E - interventionscase
Var en kvinna med långt framskriden sjukdom, MMSE gick ej att genomföra eftersom hon inte kommunicerade verbalt. Hon var aktiv och rörde sig mycket under dagen, både inomhus och i en innerträdgård. Hennes lägenhet i det särskilda boendet var relativt nybygd vilket innebar att hennes aktiviteter under natten inte uppmärksammades av personalen om hon inte kom ut i korridoren eller fick ett planerat besök, alternativt ringde på sitt larm.
Sömnen tycks ha förbättrats. Skattning med SDI visar att den försämrades vid avslutad intervention och hade upphört vid tremånaders uppföljning (figur 10). Cirkadiansk störning i form av nattvandring, förvirring och agitation registrerades vid baseline och hade minskat
5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 Tidpunkt
Baseline dag 1-7, sömndagbok dag 8-42 Sömndagbok case D
Uppstigning Sänggående
17
post intervention och vid tremånaders uppföljning (tabell 9). BPSD förbättrades med 29 poäng post intervention och hade försämrats med 6 poäng vid tremånaders uppföljning (figur 12,13), sömnstörning försvann helt (figur 11). Den skattade livskvaliteten förbättrades efter intervention, för att sedan ha försämrats mot baseline med tre poäng (figur 11).
Figur 7. Tider för uppstigning och sänggående case E, baseline dag 1-7 och tremånaders uppföljning dag 43-49 är markerade med blå ruta.
Tider för sänggående och uppstigning var oftast regelbundna (figur 7). Anledning till aktivitet under natten angavs i sömndagbok som ”vaken” vid fem tillfällen och ”vandrar/går” samt toalettbesök vid tio tillfällen, av totalt 49 registrerade nätter. Vid tremånaders uppföljning angavs aktivitet under natten vid ett tillfälle.
Aktigrafidata för tremånaders uppföljning gick inte att överföra från aktigraf till dator pga tekniska problem. Vid två tillfällen under baseline låg tiden för aktigrafiberäknad sömnstart inte inom tiden för sänggående/uppstigning.Aktigrafidata visar TIB var 10 h och SE 88 %, MFI 56,5. Tupplurar/dagsömn redovisas enbart vid ett tillfälle i samband med en dålig natt (tabell 10).
Utomhusvistelse i form av promenad genomfördes vid 17 av 25 tillfällen. Tre tidsangivelser fanns registrerade, samtliga mellan 12,45 – 13,00 (tabell 8). Hon var en rörlig person som spontant gick mycket och inte vid något tillfälle angavs att hon inte ville promenera.
Case F - interventionscase
Var en man med mycket oro. Han var ibland arg, troligtvis relaterat till hörselnedsättning och smärtor i knäna. Han fick stående antidepressiva läkemedel, lugnande läkemedel och smärtlindring samt vid behov smärtlindring, lugnande/ångestdämpandeoch sömnläke-medel. Hans lägenhet var av äldre modell och relativt lätt för nattpersonalen att övervaka. Sömnstörning, skattad med NPI-NH (figur 13), SDI och CSINAPS tycks har minskat. SDI visar förbättring av sömnen post intervention med ytterligare förbättring vid tremånaders uppföljning (figur 10). Cirkadianska störningar i form av nattvandring, förvirring och
agitation minskade post intervention och hade upphört vid tremånaders uppföljning (tabell 8). BPSD försämrades något efter intervention för att sedan sjunka tre poäng mot baseline vid tremånaders uppföljning (figur 12). Skattning av livskvalitet visar på försämrad
livskvalitet post intervention och ytterligare försämring vid tremånaders uppföljning (figur 11).
Tider för sänggående och uppstigning varierar mer under andra halvan av interventionen framför allt avseende tider för uppstigning och under sju dagar saknas registrering helt (figur 8). I sömndagbok registrerades 63 nätter och oro och nattvandring beskrivs frekvent.
4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 Tidpunkt
Baseline dag 1-7, sömndagbok dag 8-42, tremånaders uppföljning dag 43-49 Sömndagbok case E
Uppstigning Sänggående
18
Den vanligaste orsaken till uppvaknanden var oro/vandring och i samband med det aggressivitet (31 gånger) samt toalettbesök. Vid 20 tillfällen fanns ingen orsak registrerad. TIB minskade 1 h från baseline till tremånaders uppföljning, samtidigt som SE % hade minskat med 4 %. Uppvaknanden förekom frekvent och hade ökat vid uppföljning medan MFI minskat något vid tremånaders uppföljning. Tupplurar/dagsömn hade ökat med två timmar från baseline till uppföljning (tabell 9).
Figur 8. Tider för uppstigning och sänggående case F, baseline dag 1-7 och tremånaders uppföljning dag 57-63 är markerade med blå ruta.
Interventionen pågick under sju veckor och aktiviteten genomfördes vid 17 tillfällen som promenad, vid tolv tillfällen vilade han under en del av promenaden. Övriga tillfällen åkte han rullstol del av promenaden. Tidsangivelse var registrerad vid 16 tillfällen, sex av dessa mellan kl 10,30 – 12,00 och resterande mellan kl 13,30-15,00 (tabell 7).
Case G - interventionscase
Var en kvinna med mycket ångest och oro både natt och dag, samt sundowning på eftermiddagarna. Hennes sömnbesvär fanns noterade i journal sedan maj 2013 och taktil massage har provats både mot oro och sömnbesvär, till en början med god effekt. Hennes lägenhet var ganska nybyggd men utformad så att nattpersonalen hade relativt god tillsyn nattetid.
Sömn skattad med SDI, försämrades en poäng post intervention för att sedan förbättrats något (figur 10). Cirkadiansk störning i form av förvirring rapporterades. Symtomen förändrades post intervention och agitation tillkom vid tremånaders uppföljning (tabell 8). BPSD minskade med tre poäng post intervention för att sedan stiga med 36 poäng vid tremånaders uppföljning. Skattning av sömn enligt NPI-NH sjönk till noll poäng post intervention och för att därefter öka vid tremånaders uppföljning (figur 12,13). Den skattade livskvaliteten förbättrades post intervention, för att sedan försämras sju poäng mot baseline vid tremånaders uppföljning (figur 11).
Tider för framförallt uppstigning var oregelbundna (figur 9). Sammanlagt registrerades 56 nätter i sömndagboken, huvudsaklig orsak till uppvaknanden och vaken tid under natten var toalettbesök (43 gånger). Vid några tillfällen angavs oro och för sex nätter fanns inget registrerat.
Aktigrafen hade tagits av två hela dygn och en natt vid baseline. Vid ett tillfälle under baseline låg tiden för aktigrafiberäknad sömnslut inte inom tiden för
sänggående/-uppstigning. TIB var vid baseline 12 h och hade ökat något vid tremånaders uppföljning. SE % hade minskat med 13 % mellan baseline och uppföljning, samtidigt som MFI ökat från 43
6 8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 Klockslag
Baseline dag 1-7, sömndagbok dag 8-56, tremånaders uppföljning dag 57-63 Sömndagbok case F
Uppstigning Sänggående
19
till 57. Antalet uppvaknanden hade ökat vid tremånaders uppföljning, både enligt sömndagbok och aktigrafidata, medan dagsömnen hade minskat (tabell 9).
Figur 9. Tider för uppstigning och sänggående case G, baseline dag 1-7 och tremånaders uppföljning dag 43-49 är markerade med blå ruta.
Hon vistades utomhus/promenerade vid åtta tillfällen, anledning till utebliven promenad fanns endast registrerat fyra gånger och inga tidsangivelser fanns registrerade (tabell 7). Redovisning av utomhusaktivitet 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 Tidpunkt
Baseline dag 1-7, sömndagbok dag 8-42, tremånaders uppföljning dag 43-49 Sömndagbok case G
Uppstigning Sänggående
Tabell 7 Redovisning av utomhusaktivitet för samtliga interventionscase Case Vecka 1 Vecka 2 Vecka 3 Vecka 4 Vecka 5 Anledning till utebliven promenad
C Promenad i rullstol 1 gg - - - Suttit ute 4 ggr
Vill ej/trött eller sover – 8 ggr Personalbrist – 3 ggr Ej redovisat – 9 ggr D Promenad i rullstol 4 ggr Promenad i rullstol 1 ggr Promenad i rullstol 4 ggr Promenad i rullstol 3 ggr Promenad i rullstol 3 ggr Dåligt väder/vill ej – 3 ggr Sover – 1 gg Personalbrist – 1 gg Ej redovisat – 5 ggr E Promenad 2 ggr Promenad 5 ggr Promenad 3 ggr Promenad 5 ggr Promenad 2 gg Personalbrist – 1 gg Ej redovisat – 7 ggr F Promenad 3 ggr Promenad 3 ggr Promenad 2 ggr Promenad 4 ggr Vecka 5 3 ggr Vecka 6 2 ggr Sover – 1 gg Annan aktivitet - 1 gg Personalbrist – 6 ggr Ej redovisat – 5 ggr G Promenad 2 ggr Promenad i rullstol 4 ggr Promenad i rullstol 2 ggr - - Vill ej – 1 ggr Personalbrist – 4 ggr Ej redovisat – 12 ggr
20 Redovisning av frågeformulär för samtliga case
Figur 10. The Sleep Disorders Inventory. Mätning vid 1) baseline, 2) efter intervention och vid 3) tremånaders uppföljning för samtliga case. Fet stil = interventionscase. Maxpoäng 96 poäng = allvarlig sömnstörning.
Figur 11. The Quality of Life in Late-Stage Dementia Scale (QUALID). Mätning vid 1) baseline, 2) efter intervention och vid 3) tremånaders uppföljning för samtliga case. Fet stil = interventionscase.
Maxpoäng 55 poäng = låg livskvalitet.
Figur 12. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia, Nursing Home Version (NPI-NH). Mätning vid 1) baseline, 2) efter intervention och vid 3) tremånaders uppföljning, för samtliga case. Fet stil = interventionscase. Maxpoäng 144 poäng = mycket BPSD.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 1 2 3 Poäng Skattningstillfällen SDI Samtliga case
Case A Case B Case C Case D Case E Case F Case G 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 1 2 3 Poäng Skattningstillfällen Qualid Samtliga case
Case A Case B Case C Case D Case E Case F Case G 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 1 2 3 Poäng Skattningstillfällen NPI-NH Samtliga case
Case A Case B Case C Case D Case E Case F Case G
