Mammors upplevelser av att amma sitt
prematurfödda barn på neonatalavdelning
- En litteraturstudie
Mothers’ experiences of breastfeeding
their premature infant at the neonatal
intensive care unit
- A literature review
Författare: Lisa Johansson
VT 20
Examensarbete: Avancerad nivå, 15 hp Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap Specialistsjuksköterskeprogrammet – hälso- och sjukvård för barn och ungdom
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Anne-Marie Wallin, Universitetslektor, Örebro Universitet Examinator: Elisabet Welin, Professor, Örebro Universitet
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Globalt föds cirka 15 miljoner barn innan graviditetsvecka 37. Prematuritet är
den främsta dödsorsaken för barn under fyra veckors ålder. En del dödsfall hade kunnat förhindras om barnen ammats. Av den anledningen rekommenderar WHO att mammor exklusivt ska amma sitt barn under minst 6 månader. På en neonatalavdelning har
sjuksköterskan en betydande roll att ge nyblivna mammor stöd gällande amning. Om rätt stöd kan ges under nyföddhetsperioden optimeras chanserna för barnets överlevnad.
Syfte: Syftet med studien var att beskriva mammors upplevelser av amning av det
prematurfödda barnet på neonatalavdelning.
Metod: För att besvara syftet gjordes en litteraturstudie med deskriptiv design. Databaserna
Pubmed och Cinahl användes för att söka fram relevanta artiklar. Efter kvalitetsgranskning inkluderades 11 artiklar. Integrativ analysmetod enligt Whittemore och Knafl användes för att bearbeta data.
Resultat: Resultatet delades in i de tre kategorierna behov av stöd, försvårande
omständigheter och väcker emotionella känslor med tillhörande sju subkategorier.
Mammorna upplevde ett behov av att få stöd från personal för att få amningen att fungera. Ibland upplevde de att stödet saknades. Fysiska besvär som mjölkstockning och ogynnsamma avdelningsrutiner kunde utgöra hinder för amningen. De som kämpade för en fungerande amning kunde uppleva oro, stress, otillräcklighet och misslyckande. Mammor som spenderade mycket tid nära sina barn upplevde att närheten bidrog till anknytning, oftast genom amning.
Slutsats: Resultatet visade att det fanns ett behov av stöd från personal för att känna trygghet
i sitt moderskap. Att producera bröstmjölk upplevdes viktigt i modersrollen. Avdelningens rutiner kunde bidra till att mammor och barn separerades, vilket kunde försvåra amningen. De mammor som lyckades med amningen var oftast fysiskt nära sina barn och upplevde att amning bidrog till anknytning.
ABSTRACT
Background: Globally, approximately 15 million children are born before week 37 of gestation. Prematurity is the main cause of death within the first four weeks. Some deaths could have been prevented if the infants were breastfed. Therefore, WHO recommends mothers to exclusively breastfeed their infant for minimum 6 months. In the neonatal ward, the nurse plays a significant role in providing new mothers support regarding breastfeeding. If the right support can be given during the newborn period, the chances can be optimized for the child's survival.
Purpose: The aim of this study was to describe mothers' experiences of breastfeeding their preterm infant in the neonatal ward.
Methods: A literature study with descriptive design was conducted. The databases Pubmed and Cinahl were used to find relevant articles. After a quality review, 11 articles were included. An integrative analysis according to Whittemore and Knafl was used to process data.
Results: The result was divided into the three categories the need for support, aggravating
circumstances and arouse emotions with seven subcategories. The mothers felt the need to
obtain support from staff to breastfeed successfully. Sometimes the mothers felt that the support was lacking. Physical problems such as mastitis and adverse routines of the ward could impede breastfeeding. Those who struggled for a successful breastfeeding could experience anxiety, stress, inadequacy and failure. Mothers who spent a lot of time close to their infants felt that it contributed to the attachment-process, often through breastfeeding.
Conclusion: The mothers felt the need of support from staff, in order to feel secure in their motherhood. To produce breastmilk felt important to experience motherhood. The strict routines of the ward could sometimes separate mothers from their infants and aggravate breastfeeding. Those who experience successful breastfeeding were often physically close to their infants and felt it contributed to attachment.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND ... 1 Prematuritet ... 1 Amningsfysiologi ... 1 Amningens fördelar ... 2
Anknytning och amning ... 2
Amning av det prematurfödda barnet... 2
Teoretisk referensram ... 3 PROBLEMFORMULERING ... 4 SYFTE ... 4 METOD ... 5 Design... 5 Datainsamling... 5 Urval ... 5 Kvalitetsgranskning ... 7 Dataanalys ... 7 Etiska överväganden ... 8 Förförståelse ... 8 RESULTAT ... 9 Behov av stöd ... 10
Behov av information och stöd från personal ... 10
Avsaknad av information och stöd från personal ... 10
Försvårande omständigheter ... 11
Fysiska besvär ... 11
Ogynnsamma avdelningsrutiner och miljö ... 11
Otillräcklighet och misslyckande ... 12
Oro och stress ... 12
Ger naturlig närhet och anknytning ... 13
DISKUSSION ... 14
Metoddiskussion... 14
Resultatdiskussion ... 15
Behov av stöd ... 15
Försvårande omständigheter ... 16
Väcker emotionella känslor ... 17
SLUTSATS ... 17
Kliniska implikationer och vidare forskning ... 18
REFERENSLISTA ... 19 Bilaga 1. Sökmatris
Bilaga 2. Tabell för kvalitetsgranskning Bilaga 3. Artikelmatris
1
INLEDNING
I rollen som barnsjuksköterska på en neonatalavdelning arbetas det dagligen med amningsstöd samt rådgivning till mamman av det prematurfödda barnet. Detta innebär praktisk och teoretisk handledning. För att kunna ge rätt stöd måste personalen ha rätt
kompetens (Svensk sjuksköterskeförening, 2016; World Health Organization [WHO], 2016). I kompetensbeskrivningen för specialistsjuksköterskeexamen – med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar beskrivs det att barnsjuksköterskan ska ha kunskaper om bröstmjölkens betydelse för barnets hälsa och om anknytningsprocessens betydelse för barnet (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Det är därför viktigt att mammor får rätt stöd under nyföddhetsperioden för att ges möjlighet att etablera en fungerande amning och anknytning. Av denna anledning fanns ett intresse att undersöka mammornas egna upplevelser av amning av det prematurfödda barnet. Avsikten var att tillföra kunskap om hur
sjuksköterskan/barnsjuksköterskan kan hjälpa mammorna i praktiken så att de kan bidra till att barnen får en så optimal start som möjligt, enligt rådande rekommendationer.
BAKGRUND Prematuritet
Definitionen av prematuritet är “barn som föds levande innan 37 veckors graviditet är avslutad”. Prematuritet kan även delas in i olika undergrupper. Extremt prematurfödd (<28 veckor), mycket prematurfödd (28- <32 veckor) samt måttligt prematurfödd (<37 veckor). Globalt föds 15 miljoner barn prematurt varje år, detta är alltså mer än 10% (WHO, 2012). Statistik från 2014 tyder på att det föds ungefär 7–8% prematura barn i Europa
(Chawanpaiboon et al., 2018). I Sverige föds ungefär 7000 (6%) barn för tidigt (Svenska Prematurförbundet, 2019) av de ca 115–120 000 barn som föds i Sverige under ett års tid (Socialstyrelsen, 2017). Oftast finns det ingen orsak till prematurfödslar, i vissa fall kan flerbörd, infektioner eller kroniska sjukdomar vara orsaken (WHO, 2012).
Det akuta omhändertagandet av ett prematurfött barn i Sverige sker helst nära föräldern, av ett team bestående av minst en läkare och sjuksköterska, båda med
erfarenhet/specialistutbildning av neonatologi (Socialstyrelsen, 2014). Den första timmen är kritisk, att få andningen att fungera är det primära i det första omhändertagandet (Soll & Pfister, 2011). Oftast stöttas andningen av continuous positive airway pressure (CPAP) eller intubering (Socialstyrelsen, 2014).
Uppskattningsvis dör en miljon barn per år, relaterat till prematuritet som är den främsta dödsorsaken bland nyfödda barn under fyra veckor (WHO, 2012). Tillsammans med pneumoni är prematuritet även den främsta dödsorsaken för barn under fem år (Lee et al., 2020).
Amningsfysiologi
Bröstmjölken är en unik sammansättning som kan ändras både mellan och under amningen. Brösten förändras tidigt under graviditeten och kan sedan innehålla upp till ca 600 ml. Vid förlossningen och avlägsnandet av moderkakan bildas hormonet prolaktin som är amningens nyckelhormon. Bröstmjölken bildas sedan efter efterfrågan (Sriraman, 2017).
Det är viktigt att avlägsna mjölk ur bröstet för att ny mjölk ska bildas (Sisk, Quandt, Parson & Tucker, 2010). Detta kan dock vara en utmaning både för mor, personal och barn då prematurfödda barn inte riktigt har styrkan att tömma bröstet (Isaacson, 2006).
2
Faktorer som stör bröstmjölksproduktionen kan vara graviditetskomplikationer, oro över barnet och stress hos mamman. Även avsaknaden av avskildhet spelar in (Sisk et al., 2010).
Amningens fördelar
Varje år dör 10 miljoner barn under 5 år av orsaker som hade kunnat förhindras med hjälp av amning. Av den anledningen rekommenderas exklusiv amning till 6 månaders ålder, och gärna amning fram till tvåårsåldern (WHO, 2016). Antalet kvinnor som ammar i den utsträckningen är lågt världen över (El-Houfey, Abbas, Saad, Rashad & Wadani, 2017), framför allt i länder med högre inkomst i medelsnitt (Victoria et al., 2016). Faktorer som påverkar amningen är brist på kunskap, problem med mjölkflödet, sociala normer, socialt stöd, arbete och tillgång till barnomsorg (El-Houfey et al., 2017).
En meta-analys gjord 2016 visade att exklusiv amning minskade risken för infektioner, diabetes, övervikt och tandställningsfel. Amningen bidrog också till högre intelligens (Victoria et al., 2016). I Sverige år 2017 ammades 95% av alla barn exklusivt vid en veckas ålder. Andel exklusivt ammade vid sex månaders ålder var 63% (Socialstyrelsen, 2017). Barn som ammas exklusivt fram till minst 4 månaders ålder uppvisar bättre kommunikation och social interaktion vid 6 månaders ålder och vid 12 månaders ålder uppvisar de även bättre kognitiv förmåga (Fan, Wong, Fong, Lok, & Tarrant, 2019).
Bröstmjölk innehåller unika komponenter som skyddar mot infektioner och kroniska
sjukdomar (Sriraman, 2017). Bröstmjölk har också visat sig skydda mot NEC (nekrotiserande enterokolit), BPD (bronkopulmonell dysplasi) och sent debuterad sepsis hos extremt
prematurfödda (Hair et al., 2016). För barn som är prematurfödda finns både immunologiska och neurologiska fördelar med att få bröstmjölk. Det är också bättre näringsmässigt då bröstmjölken är anpassad till spädbarnet (Ishrat, Moniruzzaman, Kamrul & Shaheen, 2011).
Anknytning och amning
“Nothing in this world can take the place of the mother for an infant, the mother is the source of warmth and nutrition.” (Shinde, Salunkhe, Mohite, Salunkhe & Kakade, 2019, s 162).
Amning är en av faktorerna som kopplats till anknytning mellan mor och barn, det är också associerat med barnets känslomässiga utveckling (Gibbs, Forste & Lybbert, 2018). Många mammor ser amningen som ett sätt att bygga en relation och en samhörighet med barnet (Ikonen, Paavilainen, & Kaunonen, 2015). Anknytning kan beskrivas som ett känslomässigt band mellan mor-barn. Detta byggs upp av harmoniska interaktioner med barnet som genom amning. Vid amning får barnet stimulans både genom syn, tal och hörsel (Kim, 2019). Det finns tio steg som främjar amning och anknytning enligt WHO (2016). Bland annat nämns information till allmänheten om att amning ska betraktas som standard, att mammor inte ska separeras från sina barn och att barnet gärna ska läggas till bröstet efter
förlossningen.
Det finns några hälsofaktorer som är förknippade med att istället ge bröstmjölksersättning tidigt, utan att amma sitt barn. Dessa är övervikt hos mamman, rökning, ångest och depression. Andra faktorer som är förknippade med att ge barnet bröstmjölksersättning är förlossning genom kejsarsnitt samt en lång vårdtid på neonatalavdelning (Jessri et al., 2013).
Amning av det prematurfödda barnet
För det prematurfödda barnet är det optimalt att ligga hud mot hud hos en förälder, det kallas även för KMC (Kangaroo Mother Care) och kan påbörjas så fort barnet är stabilt. Målet är att
3
maten huvudsakligen ska vara bröstmjölk. KMC hjälper barnet att få värme, öka i vikt och till att amma efter sin egen förmåga (Shinde, Salunkhe, Mohite, Salunkhe & Kakade, 2019). Det räcker med att födas några veckor för tidigt (ca vecka 37–38) för att sambandet med lägre amningsfrekvens kan påvisas (Lutsiv et al., 2013). Födelseveckan - gestationsåldern verkar vara en nyckelfaktor för en fullgod amningsperiod, vilket kan ha att göra med
amningssvårigheter eller andra komplikationer förknippat med prematurfödda barn (Eidelman, 2016).
Prematurfödda barn har svårigheter att äta själva, framförallt att amma då de saknar förmågan att suga på bröstet samtidigt som de sväljer bröstmjölk och andas. Denna koordination är mer förknippad med barn födda i fullgången tid (Grassi et al., 2019). Det är vanligt att uppleva svårigheter med amning hos barn vårdade på neonatalavdelning då det ofta är en långsam process med små steg i rätt riktning (Ikonen al., 2015). Hur bra det går att amma beror helt på i vilken vecka barnet är fött, ju mer prematurfödd desto mer omoget ätbeteende (Maastrup et al., 2014). Faktorer som bidrar till att amningen upphör tidigt är låg utbildning hos mamman, vård i hemmet samt delamning vid utskrivning från sjukhuset (Ericson, Eriksson, Hoddinott, Hellström-Westas & Flackning, 2018).
Teoretisk referensram
För att passa studiens syfte valdes Ida Jean Orlandos (1961) interaktionsteori. Orlando beskriver den dynamiska relationen mellan sjuksköterska – patient. Fokus i teorin är den personliga kontakten som skapas genom omvårdnad samt hur sjuksköterskan och patienten påverkas av varandra genom beteende, reaktioner och handlande. I den här studien
symboliserar patienten mamman som ska amma sitt prematurfödda barn.
Orlandos teori baseras på fyra antaganden: Antaganden om omvårdnad, omvårdnad är en egen profession som utgör patientens omedelbara upplevelse. Antaganden om patienter, om sjuksköterskans utforskande roll för att kunna hjälpa patienter på bästa sätt. Alla patienter är olika och de kan inte alltid uttrycka om de behöver hennes hjälp. Antaganden om
sjuksköterskan, hon bör utforska patientens beteende. Handlingar utan att känna in patienten får oftast dåligt resultat. Antaganden om interaktionen mellan sjuksköterska och patient, sjuksköterskans ord och handlingar påverkar patienten. Mötet dem emellan kan medföra viktig kunskap som sjuksköterskan behöver för att kunna ge god omvårdnad (ibid). I situationer som resulterade i god omvårdnad tänker sjuksköterskan utifrån ett
patientperspektiv. Sjuksköterskan lyssnar in patienten och använder alla sina sinnen för att förstå vad patienten behöver. I situationer som resulterade i dålig omvårdnad utför
sjuksköterskan omvårdnadshandlingar på automatik efter ordination utan att känna in patientens beteende. Genom observation och inkännande av patientens beteende kan alltså god omvårdnad utföras (Orlando, 1961).
”A nurse’s observations are the raw material with wich she makes and implements her plans for the patient’s care” (Orlando, 1961, s 7).
4
PROBLEMFORMULERING
De internationella riktlinjer som råder idag är att alla mammor ska amma sina barn exklusivt upp till 6 månaders ålder och gärna längre. Detta har visat sig minska dödligheten under nyföddhetsperioden. Antalet kvinnor som ammar enligt riktlinjerna är lågt världen över. För att kvinnor ska kunna etablera en lyckad amning och rekommenderad amningslängd behövs stöd från kunnig sjukvårdspersonal. Att amma ett prematurfött barn är svårt då barnet har ett omoget ät- och andningsbeteende. Om rätt stöd kan ges under nyföddhetsperioden optimeras chanserna till överlevnad, tillfredställande näringstillförsel och anknytning. För att kunna ge det stöd och trygghet som mammorna behöver är det av vikt att få kunskap om mammornas upplevelser av att amma sitt prematurfödda barn.
SYFTE
Syftet med studien var att beskriva mammors upplevelser av amning av det prematurfödda barnet på neonatalavdelning.
5
METOD Design
Studien genomfördes som en litteraturstudie med deskriptiv design baserad på en systematisk litteratursökning. Arbetsprocessen utfördes i fem steg enligt Whittemore och Knafls metod (2005). Det första steget i processen var att identifiera ett problem och att utforma ett syfte. Det andra steget var en systematisk litteratursökning med valda sökord utifrån syftet. En utarbetad sökning gjordes för att minska risken för en ofullständig och smal sökning. I det tredje steget gjordes en genomläsning av artiklarna som sedan kvalitetsgranskades. Kvaliteten på artiklarna delades in i låg, medel och hög. I steg fyra analyserades och tolkades data vilket innebar att textenheter som svarade upp mot studiens syfte togs ut, kodades och
kategoriserades. I arbetsprocessens sista och femte steg presenteras data i form av ett resultat.
Datainsamling
En systematisk litteratursökning gjordes i databaserna Pubmed och Cinahl.
Sökningen inleddes med att identifiera meningsbärande ord utifrån syftet, sökorden på svenska blev ”amning”, ”mammor”, ”prematurfödda spädbarn”. Det gjordes sedan en översättning av de svenska orden på Svensk MeSH för att få fram rätt sökord på engelska. Sökorden som framkom var då “Mothers”, “Breast feeding” och “Infants, premature”. Sökordet ”Mothers” breddades med fritextorden ”Mom” och ”Moms”. Sökorden översattes till databasernas ämnesord och delades in i tre sökblock (A, B och C), se tabell 1.
Sökningen gjordes på följande vis: Sökblock A kombinerades sökorden i fritext med ämnesordet genom den Booleska söktermen OR. I sökblocken B och C söktes ämnesorden först var för sig. När det var gjort kombinerades samtliga sökblock genom den Booleska söktermen AND.
Tabell 1. Sökord arrangerade i sökblock i respektive databas
Databas Sökblock A Sökblock B Sökblock C
Pubmed “Mothers”[MeSH] Mom
Moms
“Breast Feeding”[MeSH] “Infants,
premature”[MeSH]
Cinahl (MH “Mothers”) Mom
Moms
(MH "Breast Feeding") (MH “Infant, premature”)
Totalt genererade sökningen 418 träffar varav 226 träffar i Pubmed samt 192 träffar i Cinahl. De begränsningar som gjordes var att artiklarna skulle vara publicerade de senaste 10 åren, vara kollegialt granskade (peer reviewed) samt skrivna på engelska. Efter valda begräsningar kvarstod 235 artiklar totalt. Hela sökningen och antalet träffar finns redovisat i sökmatrisen (Bilaga 1).
Urval
Valda inklusionskriterier var att artiklarna skulle beskriva mammors upplevelser av att amma sina prematurfödda barn. Mammorna skulle ha fått prematurfödda barn (födda innan vecka 37+0) och upplevelserna skulle innefatta deras vårdtid på neonatalavdelning. Endast artiklar
6
godkända av en etisk kommitté inkluderades. Artiklar som beskrev amning i hemmet, efter utskrivning eller artiklar som beskrev amning av prematurfödda tvillingar exkluderades. Urvalet gjordes i tre steg. I det första steget lästes 235 titlar, de titlar som uppenbart inte svarade mot syftet exkluderades. I det andra steget lästes 74 abstract, under genomläsning av abstract upptäcktes dubbletter (n=5). Till sist gjordes en genomläsning av 21 artiklar i fulltext för att avgöra om de passade studiens syfte och uppfyllde studiens inklusionskriterier. Nio av artiklarna exkluderades då de inte innehöll mammors egna upplevelser av amning från tiden på neonatalavdelning. Sammanlagt svarade 12 artiklar upp mot syftet och gick vidare till kvalitetsgranskning (Se Figur 1).
Identifiering
Screening
Relevans
Inkluderade
Figur 1. Flödesschema över urvalsprocessen (en modifiering av The PRISMA Group, 2009). Totala antalet identifierade artiklar vid databassökning
i PubMed och Cinahl (innan begräsningar) (n=418)
Antal screenade titlar (n= 235)
Antal exkluderade titlar (n= 161)
Antal screenade abstract (n= 74) Exkluderade abstract inklusive fem dubbletter (n= 53) Kvalitetsgranskning (n= 12) Exkluderade artiklar på grund av låg kvalitet (n= 1) Manuell sökning i de inkluderade artiklarnas referenslistor (n= 2)
Exkluderade artiklar som ej passade syftet (n= 1) Samt låg kvalitet (n= 1)
Antal inkluderade artiklar i studien (n = 11)
Antal lästa artiklar i fulltext (n= 21)
Exkluderade artiklar (n= 9)
7
Kvalitetsgranskning
Totalt 12 artiklar kvalitetsgranskades efter urvalsprocessen. Kvalitetsgranskning av kvalitativa studier gjordes utifrån Statens beredning för medicinsk och social utvärderings (SBU, 2017) mall. I mallen granskades studiens kvalitet gällande syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. Kvaliteten kunde bedömas med hjälp av mallen utifrån studiens tydlighet, relevans, logik och överförbarhet. Kvalitetsgranskning för kvantitativa studier gjordes med Örebro Universitets granskningsmall för kvantitativa studier utan kontrollgrupp (2015). Studierna granskades utifrån vetenskaplig relevans och redlighet, urval och procedur, svarsfrekvens och bortfall, utfallsmått, resultat och kritiskt förhållningssätt. Studiernas kvalitet kunde bedömas med hjälp av mallen utifrån studiens tydlighet, relevans, logik, överförbarhet och kritiskt förhållningssätt. Den vetenskapliga artikel som använde sig av mixad metod bedömdes genom de båda ovannämnda granskningsmallarna.
Genom granskningsmallarna fick studien olika höga poäng. Svaren ”Ja” och ”Ej tillämpligt” gav ett poäng. Svaren ”Nej” och ”Oklart” gav noll poäng. Maxpoängen för kvalitativa studier var 21 poäng, maxpoängen för kvantitativa studier var 37 poäng. För hög kvalitet skulle poängen motsvara minst 80% av totalsumman. För medelkvalitet skulle den uppnå poäng motsvarande minst 60% av totalsumman. Artiklar med låg kvalitet (under 60%) uteslöts. Efter kvalitetsgranskning inkluderades 11 artiklar, samtliga av medelkvalitet förutom en som fick hög kvalitet. För att utöka antalet artiklar gjordes en manuell sökning i de inkluderade artiklarnas referenslistor. Den manuella sökningen genererade ytterligare två artiklar som svarade mot studiens syfte (se Figur 1). Den ena studien exkluderades direkt efter
genomläsning då den innehöll mammors upplevelser från både neonatalavdelning och BB, utan att särskilja dessa två i resultatet. Den andra artikeln kvalitetsgranskades med SBU:s (2017) mall för kvalitativa studier men exkluderades på grund av avsaknad av analys och bristande metod. Kvalitetsgranskningen av samtliga artiklar (n=13) finns redovisat i en tabell (Bilaga 2).
Dataanalys
De 11 inkluderade artiklarna (Bilaga 3) analyserades i fyra steg enligt Whittemore och Knafl (2005). Med hjälp av denna analysmetod kan artiklar med olika typer av metoder interageras. På detta sätt kan ny information extraheras från primärkällan (ibid.). Exempel på analys redovisas i tabell 2.
Det första steget i analysen innebar datareduktion, artiklarnas resultatdel lästes då flera gånger för att få en helhetsbild. De textenheter som svarade mot studiens syfte markerades. Textenheterna översattes till svenska och kondenserades utan att påverka meningskärnan. För att kunna spåra data tillbaka till primärkällan sattes ett nummer på de olika textenheterna utefter vilken artikel de tillhört. En dataöversikt gjordes i det andra steget, de kondenserade textenheterna klipptes ut och kodades efter liknande innebörd ”okunskap”, ”oro”,
”besvikelse”, ”närhet”, ”stress”, ”maktlöshet”, ”skuld” och ”osäkerhet”. De grupperades in i olika matriser efter vilken kod de fått för att få en helhetsbild av mammornas känslor och upplevelser. I det tredje steget jämfördes matriserna i relation till varandra för att upptäcka likheter och olikheter. Textenheterna flyttades om utefter vad de representerade för
upplevelse hos mamman, på så vis kunde nya mönster upptäckas som svarade mot syftet. Efter bearbetning av samtliga textenheter kunde data grupperas in i kategorier och därefter subkategorier som svarade mot syftet.
Totalt tre kategorier och sju subkategorier identifierades. I det sista steget sammanfattades och verifierades data i form av ett resultat.
8 Tabell 2. Exempel på analys
Textenhet Kondenserad och
översatt textenhet
Kod Subkategori Kategorier
The mothers expressed their need for support and education to learn how to breastfeed their infants (Hasselberg et al., 2016).
Mammorna uttryckte att utbildning och stöd var viktigt för att kunna lära sig att amma sitt barn.
Okunskap Behov av information och stöd från personal. Behov av stöd och information. The mothers experienced breastfeeding problems because of their own health issues, which included specific breast problems and general health problems (Hasselberg et al., 2016).
Mammorna upplevde hälsoproblem samt specifika problem som exempelvis
mjölkstockning.
Smärta Fysiska besvär. Försvårande omständigheter.
For those mothers unsuccessful at making the transition to at-breast feeding dissapointment was universal (Ronan, 2013).
Mammorna kände sig besvikna över att de inte lyckats med amningen.
Otillräcklighet Otillräcklighet och misslyckande. Väcker emotionella känslor. Etiska överväganden
En litteraturstudie kräver ingen etikprövning enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460). Om det finns en etisk reflektion i en studie ökar den vetenskapliga betydelsen (Henricsson, 2012). När människor deltar i forskningsstudier krävs regelverk som skyddar hennes rättigheter (Polit & Beck, 2012). Det finns många etiska koder som utvecklas kontinuerligt, för sjuksköterskor finns en speciellt utvecklad kod The
International Council of Nurses (ICN) etiska kod för sjuksköterskor senast uppdaterad 2017 (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Koden beskriver bland annat sjuksköterskans ansvar att värna om patientens rättigheter under forskning. Av den här anledningen valde författaren att endast inkludera studier godkända av en etisk nämnd. Resultat och metoder är öppet redovisat enligt forskningsetiska regler och riktlinjer. Resultat från samtliga inkluderade artiklar är redovisat, även om resultaten talar mot varandra (Codex, 2017).
Förförståelse
Förförståelse är redovisad för att öka medvetenheten om oavsiktlig påverkan av resultatet (Polit & Beck, 2012). Författaren har erfarenhet av att arbeta som sjuksköterska på neonatalavdelning. Under studiens gång har en medvetenhet funnits om den egna
förförståelsen. En strävan har varit att vara objektiv och inte tolka in egna erfarenheter som kunnat påverkat resultatet.
9
RESULTAT
Resultatet grundar sig på 11 vetenskapliga artiklar, huvudsakligen baserade på kvalitativ metod (n=9). Samtliga vetenskapliga artiklar behandlade deltagande mammors upplevelser av att amma sina prematurfödda barn. De innefattade också upplevelser av att pumpa ut
bröstmjölk att ge till sitt barn som är en väg mot att kunna amma. Studiernas datainsamling av deras upplevelser genomfördes oftast i samband med eller efter utskrivning (n=7). Övriga studiers datainsamling tog plats direkt på neonatalavdelningen (n=4). Studierna inkluderade både förstföderskor och omföderskor i åldern 17–48 år. Samtliga deltagare hade som plan att amma direkt efter förlossningen. De inkluderade studierna kom från totalt åtta olika länder. De flesta kom ifrån Kanada (n=2), USA (n=2) och Sverige (n=2). Övriga artiklar kom ifrån England, Italien, Tanzania, Finland och Kina. Studierna publicerades mellan år 2011–2019. En översikt över resultatets tre kategorier med sju subkategorier redovisas nedan i tabell 3.
Tabell 3. Översikt av resultatets kategorier och subkategorier och i vilka artiklar de förekommer. Kategori Behov av stöd Försvårande
omständigheter
Väcker emotionella känslor
Subkategori Behov av informatio n och stöd från personal Avsaknad av information och stöd från personal Fysiska besvär Ogynnsamma avdelnings-rutiner och miljö Otillräcklighet och misslyckande Oro och stress Ger naturlig närhet och anknytning Artiklar Björk et al., 2012. X X X X Boucher et al., 2011. X X X X X Cescutti et al., 2018. X X X X Dosani et al., 2017. X X X X X Gianni et al., 2018. X X X X X X Hasselberg et al., 2016. X X X X Kair et al., 2015. X X X X Niela-Vilén et al., 2018. X X X X Palmér et al., 2018. X X Ronan, 2013. X X X X Yang et al., 2019. X X X X
10
Behov av stöd
Behov av information och stöd från personal
I ett flertal studier uttryckte deltagarna en önskan om tydlig information om både pumpning och amning av det prematurfödda barnet, för att kunna känna sig trygga och lugna under efterföljande vårdtid (Björk, Thelin, Peterson & Hammarlund, 2012; Boucher, Brazal, Graham-Certostini, Carnaghan-Sherrard & Feeley, 2011; Hasselberg, Huus, & Golsäter, 2016). Det beskrevs framförallt ett behov av information gällande bröstmjölksproduktion och hur ofta pumpning skulle ske. Deltagarna beskrev en förvåning men även oro över att det inte fanns mjölk i brösten direkt efter förlossningen och att mjölken initialt behövdes stimuleras fram via en bröstpump, att då få höra ifrån kunnig personal att det var normalt ansågs skönt. Det ansågs också viktigt att få uppmuntrande ord av personalen, exempelvis att varje liten droppe var viktig för barnet. Deltagarna beskrev också ett behov av stöd från personal då barnet grät under amning, personalens närvaro upplevdes hjälpa och inge lugn. Dock berättade deltagarna att det ansågs viktigt att personalen själv kunde avgöra när de skulle ta ett steg tillbaka för att låta mamman försöka amma själv (Björk et al., 2012). De deltagande mammorna beskrev deras prematurfödda barn som små och sköra, de behövde hanteras med försiktighet. Det kändes därför svårt att hantera barnet självständigt under amning (Dosani et al., 2017).
Deltagarna beskrev vikten av att personalen bekräftade deras osäkerhet, för att ge stöd utifrån var och ens unika behov. Det ansågs också betydelsefullt när personalen visade finkänslighet och engagemang under amningsstöd (Palmér & Ericson, 2018). Deltagarna uttryckte att de uppskattade när personalen lyssnade på dem utan att döma, samtidigt som de försökte ta in alla tips och tricks som förmedlades (Boucher et al., 2011; Palmér & Ericson, 2018).
De deltagare som lyckades med amningen beskrev en stolthet och glädje och att det var deras egen envishet som drivit dem till att lyckas (Niela-Vilén, Axelin, Salanterä & Melender, 2018). Deltagarna berättade att när personalen ingav ett lugn så bidrog det till en lugn miljö, vilket behövdes för att underlätta amningen. Personalen ingav också hopp om att barnen skulle kunna lära sig att amma i framtiden, vilket var stärkande att få höra. Den typen av uppmuntran beskrevs bidra till att orka pumpa ur bröstmjölk (Palmér & Ericson, 2018). I studien av Boucher et al. (2011) återgav deltagarna att motivation var den faktor som fick dem att lyckas amma när ingenting kring barnets födelse blev som planerat. Deltagarna i studien beskrev ett behov av att få lära sig både amningstekniker och barnets signaler för att kunna optimera chanserna för lyckad amning. Deltagarna berättade också att de önskade lära sig alla steg i lugn takt och att det första steget var att kunna hålla i sitt barn. Det ansågs värdefullt när personalen informerade och visade olika sätt att hålla i barnet under amning (ibid.). Att få amningsstöd uppgav 40% (av 64 deltagare) var viktigt och nästan alla (94 %) upplevde att de fick ett stöd när de försökte att amma sitt barn (Gianni et al., 2018).
Omföderskor med tidigare erfarenhet av amning upplevde det lättare att amma och hade inte ett lika stort behov av amningsstöd jämfört med förstföderskor (Ronan, 2013).
Avsaknad av information och stöd från personal
I några studier beskrevs en brist på information efter att ha fått ett prematurfött barn vilket medförde att deltagarna kände sig ledsna och osäkra (Dosani et al., 2017; Ronan, 2013). Att få felaktig eller olika information om exempelvis utpumpning av bröstmjölk, beskrevs som förvirrande och kunde leda till att deltagarna gav upp amningen (Cescutti-Butler, Hemingway & Hewitt-Taylor, 2018; Kair, Flaherman, Newby & Colaizy, 2015). Deltagarna återgav att de fick information på avdelningen om vilka tillmatningssätt som kunde erbjudas barnen och att amning uppmuntrades, dock informerades de inte om att amningen skulle bli en utmaning
11
(Ronan, 2013). Brist på stöd under amningen ansåg deltagarna som den största barriären mot en fungerande amning (Gianni et al, 2018).
Deltagarna beskrev att det fanns tillfällen då de inte kände tillit till personalen på grund av att de fick felaktig information. De berättade att de då själva fick söka information kring amning, oftast via nätet. I sådana situationer upplevde deltagarna en avsaknad av information och stöd från personalen (Kair et al., 2015; Niela-Vilén et al., 2018). Det berättades att personalen kunde föreslå nya strategier och ge olika information vid varje nytt arbetspass, vilket fick deltagarna att känna att de alltid gjorde någonting fel (Dosani et al., 2017; Palmér & Ericson, 2018).
Några deltagare i studierna av Dosani et al. (2017) och Kair et al. (2015) uttryckte att de blev rekommenderade att ge sina barn bröstmjölksersättning på flaska för att inte skada barnen genom att riskera (genom amning) att ge dem för lite mat.
Försvårande omständigheter
Fysiska besvär
Många deltagare beskrev att de upplevde trötthet under tiden på neonatalavdelning (Dosani et al., 2017; Kair et al., 2015; Yang, Brandon, Lu & Cong, 2019). Även barnen upplevdes trötta, de fick väckas inför amningstund (Dosani et al., 2017; Hasselberg et al., 2016). Det beskrevs att barnen kunde sova sig igenom både amning och under övriga tillmatningsätt. Att pumpa för att hålla igång bröstmjölksproduktionen ansågs som en stor börda och en bidragande orsak till tröttheten (Dosani et al., 2017). Deltagarna uttryckte att pumpning var en
tidskrävande aktivitet som inte fungerade optimalt för alla mammor (Kair et al., 2015). Vissa deltagare beskrev att de var beredda att ge upp amningen för att inte bli helt uttröttade, de hade också anhöriga som gav förslag på flaskmatning för att undvika trötthet (Yang et al., 2019).
I ett flertal studier beskrevs smärta i brösten under amning, oftast på grund av mjölkstockning (Gianni et al., 2018; Hasselberg et al., 2016; Kair et al., 2015). I studien av Hasselberg et al. (2019) berättade mammorna att de hellre ammade än pumpade eftersom pumpningen upplevdes som smärtsam, speciellt när personal försökte hjälpa dem. Redan existerande hälsoproblem utöver mjölkstockning beskrevs också kunna utgöra hinder för att få amningen att fungera (ibid.). Några deltagare uttryckte oro över viktuppgång som de trodde krävdes för att kunna täcka barnets bröstmjölksbehov (Yang et al., 2019).
Ogynnsamma avdelningsrutiner och miljö
Deltagarna beskrev att avdelningens egna rutiner ibland kunde komma emellan mamman och barnet. I studien av Yang et al. (2019) berättade deltagare att det endast var tillåtet att hälsa på sitt barn under 10 minuter per dag. Den korta besökstiden beskrevs bidra till osäkerhet i modersrollen. En av de deltagande mammorna berättade att hon knappt sett sitt barn sedan förlossningen på grund av avdelningens strikta besöksrutiner (ibid.). Deltagare i ett flertal studier uttryckte en oro över de strukturerade tidsramarna som fanns på avdelningen eftersom de inte upplevdes vara utformade efter barnets unika behov (Boucher et al., 2011; Cescutti-Butler et al., 2018; Niela-Vilén et al., 2018). I studien av Cescutti-Cescutti-Butler et al. (2018) uttryckte mammorna en oro inför att de fick för få tillfällen att amma sitt barn. När de berättade om sin oro till personalen svarade de att de endast följde riktlinjer utan att närmare förklara nyttan med det hela (ibid.). Det berättades om att avdelningen hade restriktioner för amningslängd och antal amningstillfällen per dag. I efterhand beskrev deltagarna att de
12
ångrade sig på grund av att de inte varit mer påstridiga med att få amma efter barnets specifika behov (Boucher et al., 2011; Niela-Vilén et al., 2018).
På grund av avdelningens restriktioner och brist på övernattningsmöjligheter beskrevs en upplevelse av separation mellan mamma och barn. Deltagarna ansåg att separationen bidrog till en sämre bröstmjölksproduktion än de önskat, då de inte fick möjlighet att amma (Björk et al., 2012; Niela-Vilén et al., 2018). Det beskrevs som ett heltidsjobb att både hinna amma och pumpa efter avdelningens rutiner och de fick därför planera sina dagar noggrant (Kair et al., 2015).
Deltagarna berättade att avdelningsmiljön ibland kunde upplevas som en barriär mot amningen. Personalen kunde upplevas som stressad, vilket deltagarna beskrev att de tog hänsyn till och påfrestade dem inte ytterligare genom att be om hjälp. De beskrev att de fick intrycket av att personalen hade mycket att göra och ville inte orsaka en större arbetsbörda för dem (Yang et al., 2019). Trots detta kunde ändå 83 % (av 64) av deltagarna i studien av Gianni et al. (2018) uppleva att de fick en tillfredställande amningstund på
neonatalavdelningen.
Avdelningsmiljön kunde också upplevas som exponerande och det beskrevs som obehagligt att pumpa ut bröstmjölk utan möjlighet till avskildhet. Det gavs inte utrymme för en privat sfär, vilket beskrevs som en bidragande orsak till att det var svårt att slappna av under pumpningen (Björk et al., 2012).
Väcker emotionella känslor
Otillräcklighet och misslyckande
Deltagarna i ett flertal studier beskrev att de hade en plan om att amma efter förlossningen, de beskrev en frustration över att de inte kunde amma direkt som tänkt och att de därför kände sig misslyckade (Dosani et al., 2017; Boucher et al., 2011; Ronan 2013; Yang et al., 2019). De uttryckte att ingenting blev som de föreställt sig gällande amningen och önskade att de vetat redan innan hur svårt det skulle bli att amma just ett prematurfött barn (Boucher et al., 2011). Först när de kunde ge sin bröstmjölk till sitt barn beskrev de sig som tillfredsställda (Niela-Vilén et al., 2018; Yang et al., 2019). Deltagarna berättade att de jämförde mängden bröstmjölk med varandra vilket bidrog till en känsla av otillräcklighet och som att deras försök var hopplösa (Björk et al., 2012). Deltagarna kunde också lätt lägga skulden på sig själva när mjölken började att sina. En del berättade att de inte lyckades pumpa och stimulera fram någon bröstmjölk alls, vilket de beskrev som en orsak till panik (Cescutti-Butler et al., 2018).
Amningsstödet beskrevs ibland vara influerat av personal som inte stöttade den egna amningsinstinkten vilket kunde framkalla känslor av att amningen var misslyckad och därmed leda till avslutad amning (Cescutti-Butler et al., 2018; Niela-Vilén et al., 2018; Ronan, 2013). Den beskrivna upplevelsen av otillräcklighet och osäkerhet i sin nya roll som mamma kunde lindras något av att få ha sitt barn hud-mot-hud, de kände då att de kunde ge sitt barn något viktigt genom närhet (Dosani et al., 2017; Yang et al., 2019).
Oro och stress
Deltagarna uttryckte en oro i samband med att de fått ett prematurfött barn (Björk et al., 2012; Dosani et al., 2017). De berättade att de oroade sig för att barnet var inlagt på en neonatalavdelning (Ronan, 2013; Gianni et al., 2018; Yang et al., 2019). Några deltagare beskrev att de upplevde amningen som ett litet problem jämfört med barnets fysiska mående,
13
vilket var den riktiga källan till oro (Gianni et al., 2018; Ronan, 2013). Tillmatningsätt och/eller amning av barnet beskrevs relativt oviktigt och amningen överskuggades av oron för barnet (Ronan, 2013).
Det berättades också om en oro och stress över att bröstmjölksproduktionen inte kom igång direkt efter förlossningen. Deltagarna upplevde inte att de var mammor på riktigt förrän bröstmjölken runnit till (Yang et al., 2019). De beskrev att det kändes viktigt att etablera en täckande bröstmjölksproduktion efter sitt barns behov men det fanns också en oro för att bröstmjölksproduktionen skulle minska eller avta. Det var därför stressande när de upptäckte negativa förändringar i bröstmjölksproduktionen (Boucher et al., 2011). Mängden utpumpad bröstmjölk var en ständigt närvarande stressfaktor vilket deltagarna beskrev som en barriär för att kunna lyckas med amningen (Björk et al., 2012; Gianni et al., 2018).
Deltagarna återgav att de upplevde stress när de inte kunde amma som tänkt genom att ge det bästa till sitt barn, nämligen bröstmjölk (Dosani et al., 2017). Vid de tillfällena då de äntligen lyckades amma beskrevs en oro över hur mycket eller lite bröstmjölk barnet fick i sig under amningen. Även omföderskorna berättade hur svårt det var att veta hur mycket det
prematurfödda barnet fick i sig under amning. En av dem beskrev att hon kände sig mer orolig med sitt prematurfödda barn än med sitt första fullgångna barn eftersom amningen upplevdes som en större utmaning. Även personalen ansågs fokusera på mängderna
utpumpad bröstmjölk vilket ökade mammornas oro (Ronan, 2013). Deltagarna berättade att de inte uppskattade om personalen saknade empati och medlidande gällande amningen. Personalens beteende ansågs bidra till deltagarnas oroskänslor och fick dem att känna sig nedstämda (Hasselberg et al., 2016).
Det som ansågs underlätta för mammorna i studien av Björk et al. (2012) var att förlita sig på barnets egen förmåga att styra amningen och därmed bröstmjölksproduktionen. De beskrev att när de vågade tro på barnets egen instinkt att amma minskade oron.
Ger naturlig närhet och anknytning
Att få vara nära sitt barn och vårda barnet hud-mot-hud beskrevs viktigt för att främja anknytningen (Hasselberg et al., 2016; Kair et al., 2015). Fysisk närhet till barnet upplevdes gynna den emotionella anknytningen (Niela-Vilén et al., 2018) och underlätta amningen (Gianni et al., 2018; Hasselberg et al., 2016). I studien av Gianni et al. (2018) svarade 97 % (av 64) av deltagarna ”Ja” på påståendet om det kändes viktigt att ge sin egen bröstmjölk till sitt barn, det var deras sätt att bidra till barnets välmående och skapa ett band dem emellan. I studien av Hasselberg et al. (2016) ville deltagarna bidra till det naturligaste, både för mamma och barn. Att amma beskrevs så pass naturlig för deltagarna att de knappt reflekterat över hur de upplevde amningen. De berättade att de försökte bidra till barnets välmående genom att producera mycket mjölk, vilket de ansåg att en viss mat kunde bidra med (ibid.). En deltagare berättade att hon uppskattade att ha egen tid med sitt barn, tiden var bara till för att amma och på det sättet knyta an (Kair et al., 2015). Deltagarna i studien av Niela-Vilén et al. (2018) beskrev amningen som en fin stund av intimitet mellan mamma och barn. De berättade att det var en tuff väg mot amningen men att det i slutändan var värt all
ansträngning (ibid.). Amningen ansågs bidra till att bygga ett starkt band mellan mor och barn. Amningen beskrevs också som ett sätt för mamman att lära sig hur hon skulle ta hand om sitt barn (Hasselberg et al., 2016). I studien av Kair et al. (2015) uttryckte en deltagare att amningen upplevdes som en obeskrivlig känsla av både närhet och anknytning.
14
DISKUSSION Metoddiskussion
Föreliggande studie var en litteraturstudie med syftet att undersöka mammors upplevelser av amning av det prematurfödda barnet. Med en litteraturstudie kan kunskapsluckor upptäckas genom att undersöka vad som redan finns publicerat inom ämnet som ska utforskas. Vidare kan en litteraturstudie bidra med att stärka evidens för redan existerande forskning (Rosén, 2012; Polit & Beck, 2012). Endast primärkällor användes i den genomförda litteraturstudien vilket stärker resultatens trovärdighet (Polit & Beck, 2012).
Artikelsökningen till föreliggande studie gjordes i två databaser, Cinahl och Pubmed. De använda databaserna har ett omvårdnadsfokus som kunde bidra till studiens trovärdighet (Polit & Beck, 2012). En diskussion fördes med bibliotekarie vid universitet om lämpliga sökord innan huvudsökningen genomfördes. I studien inkluderades endast artiklar skrivna på engelska med hänsyn till författarens språkkunskaper. Den språkbegränsningen kan ha inneburit att relevanta studier på andra språk exkluderades. Eftersom författaren har ett annat modersmål än engelska fanns det även risk för språkliga feltolkningar som minimerades genom översättning via engelsk-svenskt lexikon. Sökningen begränsades även efter årtal då forskning som var äldre än 10 år exkluderades. Det här gjordes för att studien endast skulle baseras på nyare forskning och därmed vara mer tillförlitlig (Polit & Beck, 2012). Endast artiklar som var kollegialt granskade (peer-reviewed) användes i studien för att uppnå ett tillförlitligt resultat (Polit & Beck, 2012). Begränsningen peer-reviewed var inte tillgänglig i databasen Pubmed. För att försäkra att Pubmeds artiklar var kollegialt granskade,
kontrollerades det på tidskrifternas egna hemsidor. Artiklar som var översikter över ett antal studier (review-artiklar) inkluderades inte, då review-artiklar inte är primärkällor (Polit & Beck, 2012).
De använda sökorden till artikelsökningen hade kunnat begränsats med hjälp av sökordet Experience* med risk för att sålla bort relevanta studier för tidigt. En provsökning gjordes med ovanstående trunkering som resulterade i ett litet antal artiklar. Av denna anledning uteslöts sökordet Experience, för att uppnå en bred sökning som kunde styrka studiens trovärdighet.
Inkluderade artiklar kvalitetsgranskades för att bedöma i vilken utsträckning studiernas resultat beror på systematiska fel (bias) (SBU, 2017). En validerad granskningsmall för artikelgranskning användes övervägande i föreliggande studie. Att använda validerade granskningsmallar ökar en studies trovärdighet (Polit & Beck, 2012). Artiklar av låg kvalitet exkluderades för att bidra till ett tillförlitligt resultat. Svagheter i kvalitetsgranskningen fanns då författaren av föreliggande studie inte hade tidigare erfarenhet av kvalitetsgranskning och utförde granskningen ensam, vilket kan bidra till minskad pålitlighet. En annan svaghet kan vara den använda granskningsmallen för kvantitativa studier (Örebro universitet, 2015), som är en modifiering av andra granskningsmallar. En modifierad granskningsmall användes då SBU:s egna mallar inte ansågs passa de valda artiklarna, vilket kan minska studiens
trovärdighet (Polit & Beck, 2012).
Föreliggande studie utgick ifrån Whittemore och Knafls (2005) fyra steg för att analysera data. Fördelarna med den valda metoden var att data från studier med olika metoder kunde bearbetas till ett enhetligt system efter kod. Data kunde sedan sammanställas i en matris för att överskådligt jämföras. Resultatet gav en möjlighet att identifiera om data stred emot varandra, vilket indikerar på behov av ny forskning (ibid.).
15
I föreliggande studie inkluderades nästan endast kvalitativa artiklar. På grund av att syftet inkluderade upplevelser, svarade få kvantitativa studier mot syftet. Studier som inte syftar till att utforska upplevelser kan därför dra nytta av Whittemore och Knafls (2005) metod i högre utsträckning. Om studien begränsats till att endast inkludera kvalitativa studier hade kanske annan analysmetod lämpat sig bättre. För att öka studiens trovärdighet har författaren
noggrant beskrivit analysprocessens alla steg. Även förförståelse är redovisat vilket kan bidra till trovärdighet. Då författaren har erfarenhet av arbete på neonatalavdelning kan resultatet ha påverkats oavsiktligt (Priebe & Landström, 2012). Under analysprocessen fanns det en risk för att de extraherade textenheterna tolkades på ett felaktigt sätt (Whittemore & Knafl, 2005). I föreliggande studie togs därför överflödiga ord bort från textenheterna för att ”skala av” meningarna så mycket som möjligt utan att meningskärnan ändrades. Det gjordes för att bidra till ett trovärdigt resultat och för att förenkla analysen. Textenheterna kodades sedan efter vilken upplevelse som beskrevs. Kodningen gjordes för att underlätta analysen och för att få ett helhetsgrepp över mammornas upplevelser. Kodningen kunde sedan ställas upp i en översikt i form av matriser. Matriser ska ligga till grund för all jämförelse av primära
datakällor (Whittemore & Knafl, 2005). En svaghet med analysen var att den endast gjordes av en person, författaren själv, vilket sänker studiens pålitlighet.
I de inkluderade studierna var samtliga mammor över 18 år, nyblivna eller omföderskor. Resultatet av en studie på en någorlunda homogen grupp individer kan medföra en överförbarhet till en annan liknande situation (Priebe & Landström, 2012). Föreliggande studie inkluderade artiklar från många olika länder. Faktorer som etnicitet och samhällsklass kan bidra till en önskvärd variation, för att förstå fenomenet som skulle undersökas (ibid.). Studiens resultat kan till en viss del vara överförbart till en liknande kontext. I Sverige har mammorna högre tillgänglighet till sina barn enligt Barnkonventionen (SFS 2018:1197), än exempelvis i studien från Kina.
Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att beskriva mammors upplevelser av att amma sitt
prematurfödda barn på neonatalavdelning. Resultatet visade att de upplevde ett behov av stöd från personal för att lyckas med amningen, ibland upplevde de att stödet saknades.
Avdelningens egna rutiner bidrog till separation från barnet och miljön upplevdes
exponerande. Bröstmjölksproduktionen som beskrevs som viktig för anknytningsprocessen, framkallade oro och stress. De som inte lyckades med amningen upplevde sig otillräckliga och misslyckade, de negativa känslorna lindrades av att spendera tid nära sitt barn.
Ovanstående huvudfynd diskuteras under de tre kategorierna behov av stöd, försvårande omständigheter och väcker emotionella känslor.
Behov av stöd
Enligt WHO (2016) inkluderade de 10 stegen mot en lyckad amning att sjukhusets personal stöttade mamman med amningen direkt efter förlossningen. I de olika stegen beskrivs det bland annat att personalen ska besitta kunskap kring amning för att kunna informera och stödja nyblivna mammor på bästa sätt (ibid.). I föreliggande studies resultat uttryckte deltagarna ett behov av information och stöd för att kunna amma sitt barn. De ansåg sig behöva ett stöd, men även utrymme att försöka själva. Liknande resultat återfanns i ett flertal studier där deltagarna upplevde att personalens stöd spelade en viktig roll för amningen (Bennett, Galloway & Grassley, 2018; Bujold, Feeley, Axelin & Cinquino, 2018; Ericson, Flackning, Hellström-Westas & Eriksson, 2016; Miracle & Fredland, 2007). Även Orlando (1961) tar upp vikten av att finnas till hands för en patient och ge stödjande insatser när behov finns. Genom att finnas till hands kan patienten utvecklas till att klara mer än förväntat.
16
I resultatet framkom det att personalen kunde ha en lugnande motiverande inverkan under amningsstöd. Det ansågs viktigt att de visade respekt och kunde backa när de såg att mamman ville försöka själv. Även tidigare forskning visade att det var av betydelse vilken information personalen gav och hur de stöttade mammorna under amningen (Flacking, Nyqvist & Ewald, 2007; Sisk et al., 2010). Orlando (1961) menar att god omvårdnad oftast uppstår när sjuksköterskan känner in patienten. En egen reflektion är att den goda
omvårdnaden enligt Orlando (1961) kan kopplas till att deltagarna beskrev sig lugnare när personalen ingav ett lugnt intryck, vilket påverkade amningsstunden till att bli mer lyckad. I studiens resultat beskrevs även en avsaknad av information och stöd från personalen vid amning. Beskrivna orsaker var tidsbrist hos personalen men även kunskapsbrist kring amning och utpumpning av bröstmjölk. Resultatet stärks av en studie där deltagarna beskrev att felaktig och inadekvat information kunde försämra bröstmjölksproduktionen och därmed försvåra exklusiv amning (Hedberg-Nyqvist et al., 2012). I Sverige rådde det brist på sjuksköterskor på neonatalavdelningar mellan åren 2003–2013, vilket kan ha haft effekt på amningsstödet som oftast är tidskrävande för personalen (Ericson et al., 2016). En egen reflektion är att mammor som upplever en stressad personalgrupp kanske inte vågar be om hjälp trots att de känner ett behov. Orlando (1961) beskriver att en sjuksköterskas beteende kan påverka patientens beteende, vilket kan vara en orsak till ett ofullständigt amningsstöd. Försvårande omständigheter
I resultatet framkom det att deltagarna beskrev fysiska besvär som smärta i brösten under amning eller vid mjölkstockning. Besvären beskrevs utgöra hinder för amningen. En kohortstudie som följt 338 mammor under sex månader visade att prevalensen för
mjölkstockning var ca 8 % under de första veckorna efter förlossningen, vilket motsvarade besvär för en av tio deltagare (Vishnu, Scott, Lee & Binns, 2015). I en annan studie var just smärta under amning en av fyra företeelser som var jobbigast för en nybliven mamma (Gubert et al., 2012). En egen reflektion är att en mamma/patient inte alltid kan uttrycka sina egna behov. Även Orlando (1961) menar att sjuksköterskan/barnsjuksköterskan ansvarar för att utforska patientens behov då de inte alltid kan uttrycka vad som är fel. En egen åsikt är att lyhördhet och rätt frågeställningar kan bidra till god vård som gynnar amningen.
Resultatet visade även att den fysiska miljön på avdelningen inte kunde tillgodose tillräckligt med avskildhet. Deltagarna ansåg att avdelningens egna rutiner och gränssättningar bidrog till separation mellan mamma och barn, vilket kunde störa barnets individuella amningsmönster. Resultatet stärks av ett flertal andra studier där det också framkom hur avdelningsrutinerna försvårade för amningen (Alves, Rodrigues, Fraga, Barros & Silva, 2013; Consales et al., 2020; Flacking & Dykes, 2013; Ikonen, Paavilainen & Kaunonen, 2016; Sisk et al., 2010). I Sverige är det numera inte tillåtet att separera mor och barn enligt konventionen om barns rättigheter (SFS 2018:1197). En egen tanke är att sjukhusen står inför en utmaning att efterfölja lagen då många barnavdelningars fysiska miljö sätter gränser, exempelvis genom ett begränsat antal vuxensängplatser. Många andra länder som exempelvis Kina indikerar också på svårigheter att efterfölja barnkonventionen. Svårigheterna framkom i den
inkluderade studien av Yang et al. (2018) där de deltagande mammorna separerades från sina barn under lång tid. Deltagarna beskrev att de förlitade sig till stor del på
bröstmjölksproduktionen för att uppleva moderskapet. Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2017) ska sjuksköterskan främja en miljö där mänskliga rättigheter ska respekteras. En egen reflektion är att det lämnar utrymme för framtida förbättringsarbeten för barnsjuksköterskor då barnkonventionen ska inarbetas i den fysiska platsen på sjukhus. Även Orlando (1961) beskriver vikten av att anpassa miljön för patientens behov genom att som sjuksköterska/barnsjuksköterska vara lyhörd. En egen åsikt är att anpassningar som
17
underlättar amningen och minimerar separation ska främjas, vilket även barnkonventionen verkar för.
Väcker emotionella känslor
Ibland när amningen inte gick som förväntat upplevde studiedeltagarna otillräcklighet och misslyckande. De beskrev att ingenting blev som de planerat. De upplevde sig inte som mammor förrän bröstmjölksproduktionen kom igång. De som inte alls lyckades att amma eller producera bröstmjölk beskrev att de kände sig misslyckade. Även tidigare forskning visade att de som inte kunde förse sitt barn med bröstmjölk upplevde situationen som ett misslyckande (Ikonen et al., 2015, 2016).
Föreliggande studies resultat visade att deltagarna beskrev sig som oroliga och stressade under tiden på neonatalavdelningen, framförallt gällande bröstmjölksproduktionen. Liknande upplevelser där mammor upplevde stress på grund av bröstmjölksproduktionen finns
beskrivet sedan tidigare (Rossman et al., 2011). I den genomförda studiens resultat uttrycktes även en oro över det egna barnets fysiska välmående som överskuggade oron för amningen. I tidigare forskning av Pisoni, Baiardini, Garfoli och Tzialla (2014) framkom liknande resultat, dessutom beskrevs det att oro kunde försvåra både för amning och anknytning. En egen åsikt är att interaktioner mellan patient och sjuksköterska/barnsjuksköterska kan bidra till oro vid missuppfattningar, därför är det viktigt att information ges på ett noggrant sätt. Det finns även beskrivet av Orlando (1961) att det kan det vara stressande för patienten att interagera med vårdpersonal i vissa situationer och att personal därför bör vara inkännande.
I resultatet framkom också att deltagarna beskrev en koppling mellan amning och närhet med upplevelsen av anknytning. De beskrev också en upplevelse av glädje då de fick vara nära sina barn. I resultatet framkom även att de flesta upplevde att det var viktigt att ge den egna bröstmjölken till sitt barn för att forma en anknytning. Liknande resultat återfanns även i studien av Rossman et al. (2013) där deltagarna beskrev att de upplevde ett samband mellan bröstmjölk och anknytning. Sjuksköterskan/barnsjuksköterskan har en utforskande roll i att upptäcka patientens behov (Orlando, 1961). En egen åsikt är att det kan vara en god idé att som vårdpersonal samla in kunskap om amning och anknytning för att anpassa och optimera framtida vård och rådgivning.
I den genomförda litteraturstudien presenteras forskning om mammors upplevelser av att amma sitt prematurfödda barn. Prematuritet är den vanligaste barndiagnosen i Sverige, därför utvecklar vården ständigt omhändertagandet av för tidigt födda barn (Svenska
Prematurförbundet, 2019). Prematurfödda barn eller barn med låg födelsevikt har visat sig ha större svårigheter med att klara skolarbetet (Aarnoudse-Moens, Weisglas-Kuperus, van Goudoever & Oosterlaan, 2009). Med anledning av förbättrad överlevnad hos patientgruppen (Svenska Prematurförbundet, 2019) bör verksamheter i samhället som barnavårdcentral (BVC), förskola och skola förbereda sig på att ta emot dessa barn som kan behöva fler resurser än andra. Det kan även tänkas att föräldrar till prematurer kommer att behöva extra stöd i vardagen i framtiden (de Jong, Verhoeven, & van Baar, 2012).
SLUTSATS
Utifrån den genomförda studien finns ett behov av tidig information och kontinuerligt stöd för mammor som fått ett prematurfött barn inlagt på neonatalavdelning. Det är också viktigt att arbetande personal har kunskap om amning. Genom information och stöd vid rätt tidpunkt kan personalen hjälpa mammorna att amma enligt WHO:s rekommendationer. Det bör finnas
18
en följsamhet efter både mammans och barnets behov för att kunna bidra till en miljö som är gynnsam för amningen. Mamma och barn ska i minsta mån separeras då det skapar oro och stress. De som får vara nära sina barn upplever amningen som mindre komplicerad. Närhet bidrar också till att lättare knyta an till det nyfödda barnet.
Kliniska implikationer och vidare forskning
Studien kommer att vara till klinisk nytta för barnsjuksköterskor inom neonatalvården som ska stödja och informera kring amning av det prematurfödda barnet. Resultatet kan också vara till hjälp för framtida vård vid framtagande av nya riktlinjer som bör innehålla vilken information som ska ges och vid vilken tidpunkt, för att underlätta amningsprocessen. Föreliggande studie ger också en inblick i vilka brister som finns i den kliniska praktiken utifrån mammors perspektiv. Även neonatalavdelningens miljö behöver utvecklas för att gynna såväl amning som barnets och mammans välmående.
Trots omfattande forskning i ämnet om mammors upplevelser av att amma sitt prematurfödda barn, finns det mer att utforska inom ämnet. De studier som redan gjorts är små med ett fåtal deltagare vilket gör att resultatet inte alltid är överförbart i en annan liknande kontext. Vidare forskning är önskvärt för att utforska fler faktorer som påverkar mammornas upplevelser. Genom ny forskning kan verksamheten utvecklas efter de resultat som studierna bidrar med. På detta sätt kan nya evidensbaserade riktlinjer utvecklas vilket på sikt kan gynna både mammor och barn.
19
REFERENSLISTA
*Vetenskapliga studier som ingår i studiens resultat
Aarnoudse-Moens, C. S., Weisglas-Kuperus, N., van Goudoever, J. B., & Oosterlaan, J. (2009). Meta-analysis of neurobehavioral outcomes in very preterm and/or very low birth weight children. Pediatrics, 124(2), 717–728. doi: 10.1542/peds.2008-2816
Alves, E., Rodrigues, C., Fraga, S., Barros, H., & Silva, S. (2013). Parents’ views on factors that help or hinder breast milk supply in neonatal care units: systematic review. Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition, 98(6), 511–517. doi:
10.1136/archdischild-2013-304029
Bennett, C-F., Galloway, C., & Grassley, J-S. (2018). Education for WIC Peer Counselors About Breastfeeding the Late Preterm Infant. Journal of Nutrition Education and Behaviour, 50(2), 198–202. doi: 10.1016/j.jneb.2017.05.364
*Björk, M., Thelin, A., Peterson, I., & Hammarlund, K. (2012). A journey filled with emotions – mothers’ experiences of breastfeeding their preterm infant in a Swedish neonatal ward. Breastfeeding Review, 20(1), 25–31.
*Boucher, C., Brazal, P-M., Graham-Certostini, C., Carnaghan-Sherrard, K., & Feeley, N. (2011). Mothers' breastfeeding experiences in the NICU. Neonatal Network, 30(1), 21–28. doi: 10.1891/0730-0832.30.1.21
Bujold, M., Feeley, N., Axelin, A., & Cinquino, C. (2018). Expressing Human Milk in the NICU: Coping Mechanisms and Challenges Shape the Complex Experience of Closeness and Separation. Advances In Neonatal Care: Official Journal Of The National Association Of Neonatal Nurses, 18(1), 38–48.
*Cescutti-Butler, L., Hemingway, A., & Hewitt-Taylor, J. (2018). "His tummy's only tiny" - Scientific feeding advice versus women's knowledge. Women's experiences of feeding their late preterm babies. Midwifery, 69, 102–109. doi: 10.1016/j.midw.2018.11.001
Chawannapaiboon, S., Vogler, J., Moller, A-B., Lumbiganon, P., Petzold, M., Hogan, D., … Gülmezoglu, A. (2018). Global, regional and national estimates of levels of preterm birth in 2014: a systematic review and modeling analysis. The Lancet, 1(7), 37-46. doi:
10.1016/S2214-109X(18)30451-0
Codex. (2017). Oredlighet i forskning. Hämtad 25 februari, 2020 från Codex regler och riktlinjer för forskning, http://www.codex.vr.se/etik6.shtml
Consales, A., Crippa, B-L., Cerasani, J., Morniroli, D., Damonte, M., Bettinelli, M-E., … Gianní, M-L. (2020). Overcoming Rooming-In Barriers: A Survey on Mothers' Perspectives. Frontiers in Pediatrics, 8(53). doi: 10.3389/fped.2020.00053.
Davim, R., Enders, B., & Rosendalo da Silva, R. (2010). Mothers feelings about breastfeeding their premature babies in a rooming-in facility. Ravista da Escola de Enfermagem da U S P, 44(3), 713–718. doi: 10.1590/s0080-62342010000300023 De Jong, M., Verhoeven, M., & van Baar, A. L. (2012). School outcome, cognitive functioning, and behavior problems in moderate and late preterm children and adults: A review. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, 17(3), 163–169. doi:
20
Demirci, J., Happ, M., Bogen, D., Albrecht, S., & Cohen, S. (2015). Weighing worth against uncertain work: The interplay of exhaustion, ambiguity, hope and disappointment in mothers breastfeeding late preterm infants. Maternal Child Nutrition, 11(1), 59–72. doi:
10.1111/j.1740-8709.2012.00463.x
*Dosani, A., Hemraj, J., Premji, S-S., Currie, G., Reilly S., Lodha, A., … Hall, M. (2017). Breastfeeding the late preterm infant: experiences of mothers and perceptions of public health nurses. International Breastfeeding Journal, 12(23). doi: 10.1186/s13006-017-0114-0
Eidelman, A. I. (2016). The challenge of breastfeeding the late preterm and the early-term infant. Breastfeeding Medicine, 11(3), 99–99. doi: 10.1089/bfm.2016.29007.aie.
El-Hofey, A., Abbas, A-M., Saad, K., Rashad, S., & Whadani, M. (2017) Factors That Influence Exclusive Breastfeeding: A literature Review. International Journal of Nursing Didactics, 7(11), 24–31. doi: 10.15520/ijnd.2017.vol7.iss11.264.24–31
Ericson, J., Eriksson, M., Hoddinott, P., Hellström-Westas, L., & Flackning, R. (2018) Breastfeeding and risk for ceasing in mothers of preterm infants—Long‐term follow‐up. Maternal & Child Nutrition, 14(10). doi: 10.1111/mcn.12618
Ericson, J., Flacking, R., Hellström-Westas, L., & Eriksson, M. (2016). Changes in the prevalence of breastfeeding in preterm infants discharged from neonatal units: a register study over 10 years. BMJ Open, 2(6). doi: 10.1016/j.jneb.2017.05.364
Fan, H., ong, J., Fong, D., Lok, K., & Tarrant, M. (2019). Breastfeeding outcomes among early-term and full-term infants. Midwifery, 71(4), 71–76. doi:
http://dx.doi.org/10.1016/j.midw.2019.01.005
Flacking, R., Ewald, U., & Starrin, B. (2007). 'I wanted to do a good job': Experiences of 'becoming a mother' and breastfeeding in mothers of very preterm infants after discharge from a neonatal unit. Social Science & Medicine, 64(12), 2405–2416. doi:
10.1016/j.socscimed.2007.03.008
*Gianni, M., Bezze, E., Sannino, P., Baro, M., Roggero, P., Muscolo., … Mosca, F. (2018). Maternal views on facilitators of and barriers to breastfeeding preterm infants. BMC
Pediatrics, 18(283). doi: 10.1186/s12887-018-1260-2
Gibbs, B., Forste, R., & Lybbert, E. (2018) Breastfeeding, Parenting, and Infant Attachment Behaviors. Maternal and Child Health Journal, 22(4), 579–588. doi: 10.1007/s10995-018-2427-z
Grassi, A., Sgherri, O., Chorna, V., Marchi, L., Gagliardi, F., Cecchi, C., & Guzetta, L. (2019). Early Intervention to Improve Sucking in Preterm Newborns: A Systematic Review of Quantitative Studies. Advances in Neonatal Care, 19(2), 97–109. doi:
10.1097/ANC.0000000000000543
Gubert, J., Viera, C., Goncalves de Oliviera., Delatore, S., & Sanches, M. (2012).
Breastfeeding evaluation in preterm newborn one month after discharge. Ciencia, Cuidado e Saude, 11(1), 145–155. doi: 10.4025/cienccuidsaude.v11i1.18871
Hair, A. B., Peluso, A. M., Hawthorne, K. M., Perez, J., Smith, D. P., & Khan, J., … Abrams, S. (2016). Beyond necrotizing enterocolitis prevention: Improving outcomes with an
exclusive human milk‐based diet. Breastfeeding Medicine, 11(2), 70–74. doi: 10.1089/bfm.2015.0134
21
*Hasselberg, M., Huus, K., & Golsäter, M. (2016). Breastfeeding Preterm Infants at a Neonatal Care Unit in Rural Tanzania. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 45(6), 825–835. doi: 10.1016/j.jogn.2016.07.010
Hedberg Nyqvist, K., Häggkvist, A-P., Ness Hansen, M., Kylberg, E., Lyng Frandsen, A., Maastrup, R., … Haiek, L. (2012). Expansion of the ten steps to successful breastfeeding into neonatal intensive care: expert group recommendations for three guiding principles. Journal of Human Lactation, 28(3), 289–296. doi: 10,1177/0890334412441862
Ikonen, R., Paavilainen, E., & Kaunonen, M. (2015). Preterm infants' mothers' experiences with milk expression and breastfeeding: An integrative review. Advances in Neonatal Care, 15(6), 394–406. doi: 10.1097/anc.000000000000023
Ikonen, R., Paavilainen, E., & Kaunonen, M. (2016). Trying to live with pumping:
Expressing milk for preterm or small for gestational age infants. The American Journal of Maternal/ Child Nursing, 41(2), 110–115. doi: 10.1097/NMC.0000000000000214. Isaacson, L-J. (2006). Steps to successfully breastfeed the premature infant. Neonatal Network, 25(2) 77–140. doi: 10.1891/0730-0832.25.2.77
Ishrat, J., Moniruzzaman, S. M., Kamrul, H., & Shaheen, A. (2011). Exclusive Breastfeeding among Preterm Low Birth Weight Infants at One Month Followup after Hospital Discharge. Journal of Enam Medical College, 1(1), 24–30. doi: 10,3329/jemc. v1i1.11 135
Jessri, M., Farmer, A. P., Maximova, K., Willows, N. D., Bell, R. C., & Team, A. P. S. (2013). Predictors of exclusive breastfeeding: observations from the Alberta pregnancy outcomes and nutrition (APrON) study. BMC Pediatrics,13(77). doi: 10.1186/1471-2431-13-77.
Flacking, R., & Dykes, F. (2013). ´Being in a womb´or ´playing musical chairs´: The impact of place and space on infant feeding in NICUs. Pregnancy and Childbirth, 13(179), 1–11. doi: 10.1186/1471-2393-13-179
*Kair, L., Flaherman, V., Newby, K., & Colaizy, T. (2015). The Experience of Breastfeeding the Late Preterm Infant: A Qualitative Study. Breastfeeding Medicine, 10(2), 102–106. doi: 10.1089/bfm.2014.0121
Kim S-H. (2019). Factors associated with Maternal Attachment of Breastfeeding Mothers. Child Health Nursing Research, 25(1), 65–73. doi: 10.4094 /chnr2019.25.1.65
Lee, S-K., Beltempo, M., McMillan, D-D., Seshia, M., Singhal, N., Dow, K., … Shah, P-S. (2020). Evidence-based Practice for Improving Quality Investigators. Canadian Medical Association Journal, 20(1), 81–91. doi: 10.1503/cmaj.190940
Lutsiv, O., Giglia, L., Pullenayegum, E., Foster, G., Vera, C., Chapman, B., … McDonald, S. (2013). A population-based cohort study of breastfeeding according to gestational age at term delivery. The Journal of Pediatrics, 163(5), 1283–1288. doi: 10.1016/j.jpeds.2013.06.056. Maastrup, R., Hansen, B. M., Kronborg, H., Bojesen, S. N., Hallum, K., Frandsen, A., & Hallstrom, I. (2014). Breastfeeding progression in preterm infants is influenced by factors in infants, mothers and clinical practice: The results of a national cohort study with high breastfeeding initiation rates. PLoS One, 9(9). doi: 10.1371/journal.pone.0108208
Miracle, D-J., & Fredland, V. (2007). Provider encouragement of breastfeeding: efficacy and ethics. Journal of Midwifery and Women’s Health, 52(6), 545–548. doi:
