Akademin för hälsa, vård och välfärd
ATT FRÄMJA MUNHÄLSA HOS
PATIENTER I LIVETS SLUTSKEDE
En allmän litteraturöversikt
LINNÉA HEDMAN
LINNÉA ÖSTLING
Huvudområde: Akademi för hälsa, vård och välfärd
Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp
Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad
Kurskod: VAE209
Handledare: Agneta Breitholtz & Marie Grufman Pellfolk
Examinator: Birgitta Kerstis Seminariedatum: 2020-10-29 Betygsdatum: 2020-11-13
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Patienter som befinner sig i livets slutskede har ofta försämrad munhälsa. Munhälsa har en betydande roll för patientens generella hälsa. Vårdpersonalens arbete spelar en stor roll i omvårdnad av patienter i livets slutskede. Försämrad munhälsa kan skapa besvär och frustration för patienter som vårdas i livets slutskede. Syfte: Att skapa en översikt av hur munhälsa kan främjas för patienter i livets slutskede. Metod: En allmän
litteraturöversikt där två artiklar med kvalitativ ansats och åtta artiklar med kvantitativ ansats har analyserats. Resultat: Munvård inkluderar omvårdnadsåtgärder som behövs för att främja munhälsa hos patienter i livets slutskede. Patienter kan erfara ökat välbefinnande efter munvård och vid god munhälsa. För utförandet av munvård behövs
bedömningsinstrument, tydliga riktlinjer och tillräcklig kompetens hos vårdpersonal. Slutsats: Tydliga rutiner gör att munvård prioriteras i det dagliga omvårdnadsarbetet. Bedömningsinstrument är en förutsättning för utvärdering och till hjälp vid utformning av omvårdnadsåtgärder. Vårdpersonal behöver mer utbildning om munvård i livets slutskede för förebyggande av oral ohälsa och främjad munhälsa.
ABSTRACT
Background: Patients in end of life tend to have oral health problems. Oral health is of great importance when it comes to the general health of the patient. The practise of the caregivers plays a major role in nursing care for patients in end of life. Impairment of the oral health may lead to discomfort and frustration for patients receiving care at the end of life. Aim: To review how to support the patients oral health in the end of life. Method: A general literature review consisting of two qualitative articles and eight quantitative articles.
Results: Oral care includes oral procedures that supports the patients oral health at the end of life. Oral health and oral health care make the patient experience an increased level of wellbeing. For the performance of oral care, assessment instruments, clear guidelines and the necessary skills of caregivers are needed. Conclusion: Clear routines makes oral care a higher priority in daily nursing care. Assessment instruments for oral care enables
assessment and formation of nursing care procedures. Caregivers need extended education about oral care for patients in end of life, to prevent oral health problems and to support oral health.
INNEHÅLL
1 INLEDNING ...1
2 BAKGRUND ...1
2.1 Definitioner och begreppsbeskrivning ... 1
2.1.1 Vårdpersonal ... 1
2.1.2 Munhälsa ... 2
2.1.3 Palliativ vård i livets slutskede ... 2
2.2 Tidigare forskning ... 3
2.2.1 Palliativ vård ... 3
2.2.2 Oralt hälsotillstånd ... 4
2.3 Lagar och styrdokument ... 4
2.4 Vårdvetenskapligt perspektiv ... 5 2.4.1 Teori om egenvård ... 5 2.4.2 Teori om egenvårdsbrist ... 5 2.4.3 Teori om omvårdnadssystem ... 6 2.5 Problemformulering ... 6 3 SYFTE ...7 4 METOD ...7
4.1 Urval och datainsamling ... 7
4.2 Genomförande och dataanalys ... 9
4.3 Etiska överväganden ... 9 5 RESULTAT ... 10 5.1 Studiernas syfte ...10 5.2 Studiernas metod ...11 5.2.1 Urval ...11 5.2.2 Studiernas genomförande ...12 5.3 Studiernas resultat ...13 5.3.1 Omvårdnadsåtgärder för munhälsa ...13
5.3.2 Vikten av ökad kunskap om munvård ...14
5.3.3 Kvalitetssäkra rutiner för munvård i omvårdnadsarbetet ...15
6 DISKUSSION... 16
6.1 Resultatdiskussion ...17
6.1.1 Diskussion om studiernas syften och metoder ...17
6.1.2 Diskussion utifrån studiernas resultat ...18
6.2 Metoddiskussion ...21
6.3 Etikdiskussion ...23
7 SLUTSATS ... 23
7.1 Förslag på vidare forskning ...24
REFERENSLISTA ... 25 BILAGA A: SÖKMATRIS
BILAGA B: KVALITETSGRANSKNING BILAGA C: ARTIKELMATRIS
1
1
INLEDNING
Valt intresseområde för examensarbetet är “Hur kan god munhälsa uppnås hos patienter i livets slutskede” och kommer från enheten för specialiserad sjukvård i hemmet -
Mälarsjukhuset, Eskilstuna (SSIH MSE). Området är valt utifrån ett intresse om munhälsa som väcktes i samband med verksamhetsförlagd utbildning (VFU). Under den
verksamhetsförlagda utbildningen, med inriktning mot äldrevård, vårdades bland annat patienter i livets slutskede samt övriga patienter som var i behov av stöd från vårdpersonal för att bibehålla munhälsa. På VFU-placeringarna vårdades patienter i behov av
rehabilitering eller med demenssjukdom. Ett exempel på assistans vid munvård var när en patient behövde få sin tandprotes rengjord, där personalen fick stötta genom att assistera vid rengöring. Stöd vid munvård utfördes även till patienter som vårdades palliativt i livets slutskede. Vårdpersonal på vårdenheten följde ett schema för utförande av munvård till patienten, då patienten behövde stöd för att upprätthålla munhälsa. Förhoppningar med examensarbetet är att få en ökad förståelse och kunskap om hur munhälsa kan uppnås och bibehållas för patienter i livets slutskede. Vi som framtida sjuksköterskor behöver kunskaper om hur munhälsa kan främjas för att kunna utföra adekvata omvårdnadsåtgärder till
patienter.
2
BAKGRUND
I bakgrunden presenteras centrala begrepp, tidigare forskning samt lagar och styrdokument. Bakgrunden innefattar vårdvetenskapligt perspektiv och avslutas med en
problemformulering som belyser det område som examensarbetet har till avsikt att se över.
2.1 Definitioner och begreppsbeskrivning
I begreppsbeskrivningen definieras och beskrivs centrala begrepp som används kontinuerligt i examensarbetet; Vårdpersonal, Munhälsa och Palliativ vård i livets slutskede.
2.1.1 Vårdpersonal
Socialstyrelsen (2020) skriver att personal inom hälso-och sjukvård har ett ansvar för att vårdarbetet som bedrivs är patientsäkert och överensstämmer med vetenskap och beprövad
2
erfarenhet. Vårdpersonal inkluderar flera yrkesutövare som medverkar inom hälso-och sjukvård (Socialstyrelsen, 2020). I Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) slås fast att hälso- och sjukvård inkluderar verksamhet som styrs av både hälso- och sjukvårdslagen och
tandvårdslagen. Vårdpersonal ska arbeta efter vetenskap och beprövade erfarenheter, för att kunna ge sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård till patienter (SFS 2010:659). Vårdpersonal bär ansvaret för att vården ska utföras utifrån att alla människor är lika mycket värda (Svensk sjuksköterskeförening, 2016).
2.1.2 Munhälsa
Munhälsa innebär att munnen är fri från sjukdom, smärta och missbildningar som påverkar munhålan (World Health Organization, 2014). Munhälsa är viktigt för individers livskvalitet och välmående. Tänderna är viktiga för talförmåga och kommunikation (Socialstyrelsen, 2014; World Health Organization, 2014). Att ha god munhälsa innebär förmåga att kunna tugga och svälja men är även kopplat till upplevelsen av en persons utseende (Socialstyrelsen, 2014). Munhälsa är även en central del för upplevelse av hälsa och välbefinnande (Sveriges Tandläkarförbund, 2016).
2.1.3 Palliativ vård i livets slutskede
Palliativ vård syftar till att lindra lidande och främja livskvalitet hos patienter med obotlig sjukdom, med hänsyn till patienters fysiska-, psykiska- och sociala behov. Den palliativa vården ska även ge stöd till patienters anhöriga (Socialstyrelsen, 2018). Vid bedömning av att en patient inte längre kan botas ändras syftet med behandlingen från att vara botande till att ge lindring av symtom. Begreppet palliativ vård betyder lindring, som i smärtlindring men även psykologisk lindring. Den palliativa vården används i livets slutskede för social- och existentiell stöttning och smärtlindring av eventuella symtom (Kommittédirektiv 1997:147). Palliativ vård som ges till patienter i livets slutskede har som mål att lindra lidande och främja livskvalitet. Vård i livets slutskede innebär att patientens tillstånd inte kommer att förbättras av ytterligare behandling av underliggande sjukdom. En försämring av tillståndet kan direkt leda till döden och beroende på diagnos kan patientens levnadsvillkor påverkas tidsmässigt. I livets slutskede har patienten endast en kort tid kvar att leva. Det handlar om timmar och dagar till veckor och månader (Socialstyrelsen, 2018).
God palliativ vård bygger på fyra hörnstenar som inkluderar att vårdpersonal ska samarbeta, arbeta för att lindra symtom, aktivt kommunicerar och bygger en relation med patienten samt agerar stöd till anhöriga. Palliativ vård innebär även att ta fysiska-, psykiska-, existentiella- och sociala behov i beaktande. Palliativ vård är uppdelad i två faser, den inledande tidigare fasen och senare avslutande fasen. Den tidigare fasen är ofta längre och målet att skapa en livsförlängande behandling medan den avslutande fasen ofta är kortare och fokuserar på att lindra lidande (Socialstyrelsen, 2013). Examensarbetet fokuserar på den avslutande fasen inom palliativ vård.
3
2.2 Tidigare forskning
Tidigare forskning om palliativ vård och oralt hälsotillstånd hos patienter presenteras nedan.
2.2.1 Palliativ vård
Målet med palliativ vård är att inkludera alla patienter i livets slutskede, oavsett vad de har för diagnos eller på vilken sjukvårdsinrättning de vårdas (Andersson et al., 2018). Döden påverkar alla, både som patient och anhörig och är därför en stor folkhälsofråga. Vid palliativ vård för patienter är inte kurativa behandlingar längre fysiologiskt genomförbara, vilket flyttar fokus med vården till att istället smärtlindra och nå optimalt välbefinnande för patienteni livets slutskede. Inom palliativ vård bör miljön anpassas efter patientens behov men även patientens egna preferenser (Lindqvist et al., 2012). En brittisk studie visar att smärta är ett symtom som vanligen uppkommer hos patienter som närmar sig livets slutskede (Campling et al., 2017). Vårdpersonal beskriver att första mötet med en patient som befinner sig i livets slutskede och som vårdas palliativt kan vara utmanande, till exempel att vara ett stöd för patientens anhöriga. Vårdpersonalen beskriver att de blir mer
uppmärksamma på den egna och anhörigas dödlighet och att vårdande av en patient i livets slutskede är ett emotionellt krävande arbete att utföra (Andersson et al., 2016).
En annan brittisk studie visar att framsteg med olika behandlingar globalt sett kan bidra till att människor lever längre med kroniska sjukdomar. Framstegen möjliggör ett modernare sjukvårdssystem, vilket leder till nya utmaningar för den palliativa vården och på resurser som krävs(Fitzgerald & Gallagher, 2018). En högre medellivslängd ökar risken för att behöva vårdas palliativt. När fler människor blir äldre än tidigare skapas påfrestning på vården och den palliativa vården riskerar att försämras. Särskilda boenden spelar en stor roll för den palliativa vården, då fler äldre dör på särskilda boenden jämfört med på sjukhus. Det största behovet av palliativ vård rapporteras från särskilda boenden och patienter som vårdas i hemmet (Andersson et al., 2018). En norsk studie beskriver vårdpersonals erfarenheter av att arbeta med palliativ vård på särskilda boenden. Studien visar bland annat att det kan vara låg bemanning på boendena och att sjuksköterskor har erfarenheter av att bli lämnade för att ta hand om allt arbete på egen hand (Jahr Svendsen et al., 2017). Vårdpersonal som arbetar på hospice är engagerade och har en tro på att de kan göra skillnad för patienter som behandlas palliativt. Engagemanget möjliggör att vårdpersonal lättare kan behålla eget välmående (Ablett & Jones, 2007). I amerikansk studie beskriver vårdpersonal sina erfarenheter av att vårda patienter palliativt i livets slutskede och deras attityder gentemot vård i livets
slutskede. Vårdpersonal beskriver att det kan finnas svårigheter när det kommer till att prata med patienter och deras anhöriga om döden. Det kan finnas en ovilja bland patienter och anhöriga, förnekelse eller en vilja att ha kvar sin nuvarande behandling och fortsätta kämpa för att överleva, vilket resulterar i att patienterna inte alltid får veta att de är döende (Boyd et al., 2011).
4
2.2.2 Oralt hälsotillstånd
Människans mun är mer än bara tänder. Den innefattar hela munhålan där bland annat läppar, tandkött, tungan, slemhinnor och gommen ingår. Munnen möjliggör skratt, att grimasera, kommunicera och på så sätt visa känslouttryck. Människan behöver även munnen för att förtära olika typer av föda genom att tugga och svälja (Riley, 2018). Munhälsa är kopplat till hälsa och palliativ vård har till syfte att bevara hälsa för patienter (Fitzgerald & Gallagher, 2018). En annan amerikansk studie visar att munhälsa kan försämras det sista levnadsåret (Chen et al., 2013). Patienter som vårdas på akutvårdsavdelningar har, enligt en självskattning, försämrad munhälsa. Den försämrade munhälsan besvärar patienterna, där vissa anser att det påverkar det vardagliga livet medan andra kopplar det till en tilldels försämrad hälsa. Inläggning på akutvårdsavdelning har en negativ inverkan på patientens syn på det orala hälsotillståndet (Moreno Sancho et al., 2020) och patienter i livets slutskede är känsliga för uppkomsten av oral ohälsa (Rohr et al., 2010).
Munhälsa är nödvändig för att patienter ska få ett tillräckligt näringsintag, inte uppleva obehag samt för att ha ett skydd mot infektioner. Patienter kan påverkas av läkemedel som skapar muntorrhet, få ett minskat vätskeintag och minskad mobilitet. Obehag kopplat till försämrad munhälsa kan leda till minskad matlust, sväljningsproblematik och viktnedgång. Besvären innebär att patienter förändrar sina matvanor, till exempel att äta mer sällan och mindre portioner. Utöver obehag kan även frustration på grund av oral ohälsa och dess konsekvenser som till exempel konstant muntorrhet erfaras (Rohr et al., 2010). Oral ohälsa kan medföra funktionella men även sociala problem. Förutom minskad matlust, viktnedgång och sväljsvårigheter kan patienter med oral ohälsa även få minskad aptit och problem med talförmåga. Patienter med nämnda symtom undviker social kontakt med nära anhöriga samt äter mer sällan ihop med vänner och familj (Fitzgerald & Gallagher, 2018). En australiensisk studie visar att äldre patienter har en försämrad motorisk och kognitiv funktion som
påverkar deras förmåga att kunna värna om egen munhälsa och därför spelar vårdpersonalens omvårdnadsarbete stor roll (Blinkhorn et al., 2012).
2.3 Lagar och styrdokument
Hälso-och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) innehåller riktlinjer och övergripande mål för hälso- och sjukvården. Hälso-och sjukvården ska ge företräde till patienter som är i störst behov av vård. Målet med vården är att den ska utföras på lika villkor och en god hälsa för hela befolkningen. Patientlagen (SFS 2014: 821) lyfter vårdgivares samt hälso- och sjukvårdens skyldigheter. Patienter ska få omsorgsfull och sakkunnig hälso- och sjukvård av god kvalitet som utförs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Hälso- och sjukvård ska genomföras och utarbetas i samråd med patienter så långt det går. Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) har till syfte att främja patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård. Patientsäkerhet handlar om att skydda mot vårdskada, vilket kan vara lidande, psykisk eller kroppslig skada som hade kunnat undvikas vid korrekt utförda åtgärder.
5
Svensk sjuksköterskeförening (2017) nämner i kompetensbeskrivningen att sjuksköterskor tillsammans med patient och anhöriga ska se över alla delar i omvårdnadsprocessen. Patientens hälsotillstånd ska bedömas med hjälp av objektiva data samt patientens subjektiva data. Sjuksköterskan ska i dialog med patienter och anhöriga utforma och utvärdera utbildningsinsatser och information med syftet att förebygga ohälsa och främja hälsa. Sjuksköterskor ska ha ett empatiskt, lyhört och respektfullt förhållningssätt vid kommunikation med patienter och anhöriga (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Svenska palliativregistret (2018) har kvalitetskriterier som riktar sig mot palliativ vård i livets slutskede. Ett av kriterierna nämner att patienter ska få en god omvårdnad med fokus på bland annat munhälsa.
2.4 Vårdvetenskapligt perspektiv
I Orems egenvårdsteori ingår tre delteorier. De tre delteorierna är egenvård (Theory of Self-Care), egenvårdsbrist (Theory of Self-Care Deficit) samt omvårdnadssystem (Theory of Nursing Systems) (Orem, 2001). Orems egenvårdsteori är relevant för arbetet då en sjuksköterska som vårdar en patient i livets slutskede verkar för att kompensera för den egenvård som patienten själv inte klarar av att utföra, i samråd med patienten så långt det går. Vid palliativ vård i livets slutskede kan patienterna inte längre möta de
omvårdnadsbehov som finns, vilket leder till att omvårdnadsansvaret är hos sjuksköterskan. Om patienten inte kan upprätthålla den egna munhälsan kan sjuksköterskan stödja genom att utföra omvårdnadsåtgärder för att tillgodose de behov som finns.
2.4.1 Teori om egenvård
Orems egenvårdsteori utgår från att individer behöver kunna utföra egenvård för sig själva eller få hjälp med att utföra vård för att upprätthålla hälsa och välbefinnande. Egenvård är en mänsklig reglerande funktion som skiljer sig från andra reglerande faktorer, som till exempel neuroendokrina regulatorer. Individen lär sig att utföra egenvård, vilket är en aktiv handling som behövs utföras kontinuerligt. Egenvård kan utföras på egen hand, men även med hjälp av andra. Att själv utföra- eller få hjälp med egenvård görs för att bibehålla fysiska och psykiska funktioner samt för att möta individens tillsynskrav på grundläggande behov. Tillsynskraven kan uppstå i olika stadier av livet, påverkas av hälsa, miljöfaktorer och personlig utveckling. Förutsättningar för egenvård är att individen ska ha förmåga att bedöma vilken vård som behövs samt att själv, eller med hjälp av andra, utföra vården. Rutiner vid egenvård kan påverkas av kulturella faktorer som varierar mellan familjer, kulturgrupper och samhällen (Orem, 2001).
2.4.2 Teori om egenvårdsbrist
Enligt Orem (2001) beskriver egenvårdsbrist en individs egenvårdsbehov. Begreppet egenvårdsbrist förklarar förbindelsen mellan patienters förmåga att utföra egenvård och
6
deras egenvårdskrav. Vid en förändrad livsstilssituation eller hälsorelaterade förändringar kan egenvårdsbehovet öka. Egenvårdbrist är antingen relativt permanent eller ett övergående fenomen. När förändringarna till slut leder till begränsningar för en patients egen förmåga till egenvård, det vill säga att patienten inte längre klarar att känna av och bedöma det ökade vårdbehovet för att fortsätta utföra läkande vårdåtgärder, behövs stöd från anhöriga eller omvårdnadspersonal. Sjuksköterskan verkar som ett medel för att fylla de existerande- och nya omvårdnadsbehov som patienten själv inte har förmåga att tillgodose (Orem, 2001).
2.4.3 Teori om omvårdnadssystem
Teorin om omvårdnadssystem beskriver omvårdnadsarbetet mer i detalj och som ett handlingssystem format av sjuksköterskor. Omvårdnadssystemet är indelat i tre delar och ingår i hälso- och sjukvård. Omvårdnadssystemet beskriver sjuksköterskans perspektiv på omvårdnadsarbetet. Det första steget är när sjuksköterskan fungerar som en stödjande funktion för patienten. Det andra steget är när sjuksköterskan delvis kompenserar för den egenvård som patienten inte klarar av att utföra. I det sista steget kompenserar
sjuksköterskan helt för patentens egenvård. Syftet med sjuksköterskans omvårdnadsarbete är att det ska resultera i förbättrad hälsa eller välmående. Sjuksköterskan ska kompensera för egenvården till patienter med hälsorelaterade begränsningar. Omvårdnadssystemet har skapats utifrån hälsorelaterade handlingsbegränsningar som ett stöd för att känna till- och kunna uppfylla människors egenvårdsbehov genom att möta individuella omvårdnadskrav som varje patient har. Omvårdnadssystemet ska alltid vara individanpassat för patienter som är beroende av hjälp med att utföra egenvård. När sjuksköterskan möter, integrerar med, tar hand om och söker information från patienter med egenvårdsbrist utvecklas
omvårdnadssystemet i takt med sjuksköterskornas nya erfarenheter (Orem, 2001).
2.5 Problemformulering
Tidigare forskning lyfter att god munhälsa är viktigt för ändamål som till exempel muntlig kommunikation, tillförsel av näring och för patienters välbefinnande. En bristande munhälsa kan ge stora problem och även påverka hälsan med risk för infektioner, smärta och
otillräckligt näringsintag. Syftet med palliativ vård är att lindra både fysisk och psykologisk smärta och på så sätt upprätthålla bästa möjliga hälsa för patienter. Vid palliativ vård
behöver fysiska-, psykiska-, existentiella- och sociala behov tas i beaktande. I livets slutskede kan patienters munhälsa försämras och svårt sjuka patienter är känsliga för att drabbas av oral ohälsa. Den valda omvårdnadsteorin belyser vikten av att fortsätta med en kontinuerlig egenvård hela livet, oavsett vem som utför den. Det tredje steget i omvårdnadssystemet kan relateras till palliativ vård i livets slutskede, när sjuksköterskan helt kompenserar för
patientens egenvård. Om den palliativa vården inte kan kompensera för patienters egenvård och möta de behov som finns, riskerar patienter att inte få den omvårdnad de behöver i livets slutskede. Det är därmed viktigt att vårdpersonal har kunskap om problem som kan uppstå och orsaka oral ohälsa hos patienter i livets slutskede samt vikten av att värna om munhälsa.
7
Det finns därför ett behov av att öka förståelsen om hur vårdpersonal kan förebygga oral ohälsa.
3
SYFTE
Syftet var att skapa en översikt av hur munhälsa kan främjas för patienter i livets slutskede.
4
METOD
Examensarbetets metod är en allmän litteraturöversikt. En allmän litteraturöversikt innebär att sammanfatta och redogöra för redan befintlig kunskap inom ett vårdvetenskapligt område eller problemområde som finns inom sjuksköterskeprofessionen. För att undersöka ett vårdvetenskapligt område behöver området studeras, vilket kan göras med vetenskapliga artiklar av både kvalitativ och kvantitativ ansats (Friberg, 2017). Metoden valdes för att arbetet skulle kunna innefatta vetenskapliga artiklar med både kvalitativ och kvantitativ ansats, med motivering att få fram så konkret befintlig kunskap som möjligt relaterat till syftet. Att använda artiklar med både kvalitativ och kvantitativ ansats möjliggjorde att både statistik, kliniska observationer och erfarenheter bidrog till examensarbetets resultat vilket gav en mer nyanserad bild av intresseområdet.
4.1 Urval och datainsamling
För att få en helhetsbild av det valda intresseområdet användes ett helikopterperspektiv enligt Friberg (2017). Ett helikopterperspektiv är det första steget i en allmän
litteraturöversikt och innebär att få en helhetssyn på området som avses studeras genom att lästa abstracts till de artiklar som valts utifrån litteratursökningen. Definitioner och
begreppsbeskrivningar i bakgrunden kan relateras till valda sökord. Begreppen vårdpersonal, munhälsa, palliativ vård och livets slutskede har definierats då de var centrala begrepp i arbetet. I samband med första steget gjordes litteratursökningar i databaserna CINAHL Plus, MEDLINE och PubMed. Centrala sökord som användes i litteratursökningen var enligt MeSH-termer. Sökorden var oral health, nursing, oral hygien, palliative care, terminally ill och mouth. Då ämnet visade sig vara smalt beforskat tillkom sökord utöver de centrala sökorden i litteratursökningen. Sökord som ledde fram till sökträffar på valda artiklar är presenterade i Bilaga A. I enlighet med Friberg (2017) har artiklarnas abstracts lästs med ett kritiskt öga på intresseområdet som avses studeras, för att få en överblick av artiklarnas
8
karaktär. Majoriteten av artiklarna inom intresseområdet visade sig vara av kvantitativ ansats. Genom helikopterperspektivet genomsyrades datainsamlingsprocessen av ett kritiskt förhållningssätt vid läsning av abstracts för att möjliggöra att alla synvinklar synliggjordes. Helikopterperspektivet bidrog till en god bild av artiklarnas innehåll, vilket har varit till hjälp för att hitta relevanta artiklar till arbetets resultat.
För ett öppet och kritiskt förhållningssätt användes inklusions- och exklusionskriterier till både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Inklusionskriterier för de vetenskapliga artiklarna var peer reviewed och publiceringsdatum. Alla vetenskapliga artiklar som valdes ut är peer reviewed för att fastställa en vetenskaplig standard. För att sökträffarna skulle innefatta ny och så uppdaterad forskning som möjligt exkluderades artiklar publicerade tidigare än tio år i arbetet. För att bekräfta att valda artiklar från databasen PubMed var peer reviewed
användes söktjänsten Ulrichsweb. I litteratursökningen varierade sökträffarna i antal beroende på använda sökord. Vid ett stort antal sökträffar lästes först artiklarnas rubriker, där det gick att utesluta fler artiklar som inte gick att relatera till syftet. Totalt antal sökträffar blev 279 varav 125 abstracts lästes. Efter att ha läst artiklarnas abstract uteslöts ytterligare artiklar då de inte bedömdes som relevanta för examensarbetet. Sedan lästes 61 artiklar i fulltext för att slutligen kunna välja ut de artiklar ut som skulle genomgå en
kvalitetsgranskning. Litteratursökningen resulterade först i 22 artiklar som valdes ut för en kvalitetsgranskning enligt Friberg (2017). Specifika sökdatum, sökord, avgränsningar, antal sökträffar, lästa abstracts, lästa artiklar i fulltext och antal valda artiklar presenteras i Bilaga A.
En kvalitetsgranskning av valda texter var nödvändig för att följa vad analysen har som grund (Friberg, 2017). De vetenskapliga artiklarna granskades utifrån Fribergs (2017) förslag på granskningsfrågor för kvalitativa samt kvantitativa artiklar. För att styrka artiklarnas
trovärdighet skapades ett poängsystem, där maxpoängen för kvalitativa artiklar var 14 poäng och maxpoängen för kvantitativa artiklar var 13 poäng. Granskningsfrågor samt det skapade poängsystemet finns presenterat i Bilaga B. Fribergs (2017) granskningsfrågor besvarades för varje artikel med ja eller nej. Ja gavs ut när en fråga tydligt besvarades, nej när frågan inte besvarades alls eller när svaret på frågan blev otydligt. Varje ja-svar gav 1 poäng och nej-svar gav 0 poäng. För de kvalitativa artiklarna innebar 0–6 poäng låg kvalitet, 7–10 poäng
medelkvalitet och 11–14 poäng hög kvalitet. För de kvantitativa artiklarna innebar 0–5 poäng låg kvalitet, 6–9 poäng medelkvalitet och 10–13 poäng hög kvalitet. Poängindelningen
utformades för att tydliggöra utvalda artiklarnas relevans för arbetet. De vetenskapliga artiklarna ansågs enligt det skapade poängsystemet vara av låg kvalitet när de endast uppfyllde mindre än hälften av Fribergs (2017) granskningsfrågor. Av de 22 vetenskapliga artiklar som genomgick kvalitetsgranskningen var 16 med kvantitativ ansats och sex med kvalitativ ansats. Då sju artiklar var av låg kvalitet fem artiklar inte svarade på arbetets syfte valdes de bort. Kvalitetsgranskningen resulterade i att tio vetenskapliga artiklar valdes ut till examensarbetets resultat, där två artiklar var av kvalitativ ansats och åtta artiklar var av kvantitativ ansats.
9
4.2 Genomförande och dataanalys
Efter att tio vetenskapliga artiklar valts ut gjordes en dataanalys enligt Friberg (2017), vilket innebar att artiklarna analyserades i tre steg. Det första steget som genomfördes var att läsa igenom de valda artiklarna flera gånger för att förstå innehållet och fastställa artiklarnas relevans för arbetet. Genom att bearbeta litteraturen flertalet gånger gavs en större förståelse för artiklarnas resultat kopplat till valt intresseområde. Artiklarna syfte, metod och resultat dokumenterades sedan i en artikelmatris (se Bilaga C). Artikelmatrisen underlättade vidare arbete med att identifiera likheter och skillnader mellan artiklarnas syfte, metod och resultat, vilket är steg två i Fribergs (2017) dataanalys av artiklar. Enligt steg tre av Fribergs (2017) dataanalys delades sedan det analyserade materialet upp genom att presentera likheter och skillnader i artiklarnas resultat. Artiklar med kvalitativ- och kvantitativ ansats presenterades på olika sätt. Kvalitativa artiklar beskrevs i löpande text. De kvantitativa artiklarnas resultat presenterades i löpande text och med statistisk information. Det utfördes i syfte att ge läsaren en chans till att få en god förståelse för intresseområdet och det utgjorde det sista steget i dataanalysen i enlighet med Friberg (2017). I examensarbetet har alla valda artiklars syfte, metod och resultat presenterats i löpande text med förtydligande i tabeller. Artiklarnas metod har presenterats med underrubriker; Urval och Genomförande av studier. Resultatet har sammanställts med tre kategorier; Omvårdnadsåtgärder för munhälsa, Vikten av ökad kunskap om munvård och Kvalitetssäkra rutiner för munvård i omvårdnadsarbetet. Valda rubriker i resultatet avser spegla kategoriernas innehåll, vilket ska underlätta för läsaren att veta vad som kommer presenteras.
4.3 Etiska överväganden
Examensarbetet följer CODEX (2020) etiska regler och riktlinjer för forskning. De etiska reglerna och riktlinjerna ställer krav på forskningsprocessen i form av att ingen förvrängning av data får ske samt att plagiat inte får förekomma. En grundprincip är att forskare har äganderätt till det egna forskningsarbetet. Information behöver kritiskt granskas och uppfylla vetenskapliga krav för att få klassas som att det utgör kunskap (CODEX, 2020). Arbetet följer grundprincipen genom att alltid referera till originalkällan. Referering enligt APA-manualen (American Psychological Association, 2020) har skett kontinuerligt under arbetets gång för att uppmärksamma forskarna bakom artiklarna, för att undvika eventuella feltolkningar och för att uppnå en korrekt referenshantering kontinuerligt under arbetets gång. Alla artiklar som använts i arbetet genomgick och uppfyllde peer review. Öppenhetsproblematiken motarbetades med hjälp av helikopterperspektivet enligt Friberg (2017) som syftar till att ge en översiktsbild av området. De vetenskapliga artiklarna är ursprungligen skrivna på
engelska och har blivit översatta med egna språkliga kunskaper och med hjälp av lexikon för att förhindra misstolkning eller förvrängning av artiklarnas innehåll.
10
5
RESULTAT
Resultatdelen presenterar likheter och skillnader i valda studiers syfte och metod, med förtydligande i tabell 1–3. Studiernas resultat presenteras i löpande text under kategorier, utifrån likheter och skillnader.
5.1 Studiernas syfte
Två av studierna var av kvalitativ ansats (Clark et al., 2017; Ramasamy Venkatasalu et al., 2019) och åtta av kvantitativ ansats (Ezenwa et al., 2016; Kvalheim et al., 2016; Magnani et al., 2019; Martinsson et al., 2020; Matsuo et al., 2016; Nakajima, 2017; Ohno et al., 2016; Wilberg et al., 2012). En av studierna med kvalitativ ansats och två med kvantitativ ansats syftade till att studera orsaker som påverkade munhälsa (Ezenwa et al., 2016; Nakajima, 2017; Ramasamy Venkatasalu et al., 2019). Två andra kvantitativa studiers syfte var att se över riktlinjer för munvård (Kvalheim et al., 2016) eller betydelsen av munbedömning (Magnani et al., 2019) kopplade till munvård i livets slutskede. En kvantitativ studie hade till syfte att undersöka tillgänglighet och behov av tandvård inom palliativ vård på hospice (Ohno et al., 2016). Två av de kvantitativa studierna syftade till att studera orsaker som påverkade munhälsa i livets slutskede (Matsuo et al., 2016; Wilberg et al., 2012). En kvalitativ studie hade som syfte att ge en beskrivning av vårdarbete som bedrivs på
specialistkliniker inom palliativ vård och hur de agerar vid ett minskat oralt födointag hos en patient i livets slutskede (Clark et al., 2017). En kvantitativ studie som skiljde sig ytterligare från de andra hade syftet att undersöka om livskvalitet i livets slutskede var kopplat till kön, ålder eller plats (Martinsson et al., 2020).
Tabell 1. Studiernas syfte.
Artikelförfattare (år) Studera orsaker som påverkar munhälsa Se över betydelse av munbedömningar Se över riktlinjer för munvård Undersöka tillgänglighet av munvård Ge en beskrivning av arbete inom palliativ vård Undersöka livskvalitet kopplat till kön, ålder, plats Kvalitativ ansats Clark et al. (2017) x Ramasamy Venkatasalu et al. (2019) x Kvantitativ ansats Ezenwa et al. (2016) x Kvalheim et al. (2016) x Magnani et al. (2019) x Martinsson et al. (2020) x Matsuo et al. (2016) x Nakajima (2017) x Ohno et al. (2016) x Wilberg et al. (2012) x
11
5.2 Studiernas metod
Valda studiers metod presenteras nedan med likheter och skillnader i underrubrikerna; urval och studiernas genomförande.
5.2.1 Urval
Likheter hos urvalet i de kvalitativa studierna (Clark et al., 2017; Ramasamy Venkatasalu et al., 2019) var att båda hade inkluderat läkare och sjuksköterskor som arbetade inom palliativ vård. Båda studierna har använt sig av tabeller där yrkestitel och yrkeserfarenhet
presenterades. Clark et al. (2017) intervjuade även undersköterskor. Deltagarantalet bestod av tio stycken kvinnor och deltagarnas yrkeserfarenhet presenterades enligt ett medianvärde på ca 13 år. Ramasamy Venkatasalu et al. (2019) intervjuade även vårdpersonal inom
onkologivård och tandläkare. Deltagarantalet bestod av 60% kvinnor och 40% män, yrkeserfarenhet presenterades med ett snitt på minst 15 år. Ramasamy Venkatasalu et al. (2019) publicerade mer specifik demografisk information om deltagarna än Clark et al. (2017) som valde att inte göra det med hänsyn till deltagarnas anonymitet.
Två av de kvantitativa studierna (Ezenwa et al., 2016; Ohno et al., 2017) hade deltagare bestående av vårdpersonal som arbetade inom palliativ vård. Ohno et al. (2017) presenterade inte ytterligare bakgrundsinformation om deltagarna. Ezenwa et al. (2016) inkluderade även patienter i urvalet, där vårdpersonal-och patientparen bestod av en vårdpersonal och en patient. Deltagande vårdpersonal utgjordes av 77% kvinnor och 23% män, deltagande patienter var 59% kvinnor och 40% män, samt 1% oidentifierad. Ezenwa et al. (2016) hade även inklusions-och exklusionskriterier för patienter och vårdpersonal för att få delta i
studien. Kvalheim et al. (2016) hade ett urval som bestod av sjukhus med en svarsfrekvens på 84% och särskilda boenden med en svarsfrekvens på 79%. Studierna av Ezenwa et al. (2016), Kvalheim et al. (2916) och Ohno et al. (2017) fokuserade på palliativ vård i livets slutskede. Kvalheim et al. (2016) presenterade inte enskilda individers perspektiv utan samlade istället in data från sjukhus och särskilda boenden i stort, vilket skiljde sig från de nio andra
studierna som presenteras i resultatet. Fem av åtta kvantitativa studier hade ett urval med patienter eller patientdata och använde sig av inklusionskriterer vid urval (Magnani et al., 2019; Martinsson et al., 2020; Matsuo et al., 2016; Nakajima, 2017; Wilberg et al., 2012). Magnani et al. (2019) och Matsuo et al. (2016) använde sig även av exklusionskriterier. Magnani et al. (2019) deltagare utgjordes av 52% kvinnor och 48% män. Martinsson et al. (2020) studie skiljde sig från de andra nio studierna då urval och patientdata var från avlidna patienter. Matsuo et al. (2016) hade deltagande patienter varav 49 stycken var kvinnor och 56 var män. I Nakajima (2017) studie deltog 129 kvinnor och 144 män. Wilberg et al. (2012) hade deltagare som var 54% kvinnor och 47% män, medelåldern var 64 år.
12
Tabell 2. Artikelförfattare, ursprungsland och deltagare.
Artikelförfattare (år) Land Deltagare (n=)
Kvalitativ ansats
Clark et al. (2017) Nederländerna Vårdpersonal (10)
Ramasamy Venkatasalu et al. (2019) Brunei Vårdpersonal (25)
Kvantitativ ansats
Ezenwa et al. (2016) USA Patienter & vårdpersonal (104)
Kvalheim et al. (2016) Norge Sjukhus/särskilda boenden (19/57)
Magnani et al. (2019) Italien Patienter (75)
Martinsson et al. (2020) Sverige Patientdata (16 462)
Matsuo et al. (2016) Japan Patienter (105)
Nakajima (2017) Japan Patienter (273)
Ohno et al. (2016) Japan Vårdpersonal (210)
Wilberg et al. (2012) Norge Patienter (99)
5.2.2 Studiernas genomförande
De två kvalitativa studierna genomfördes med hjälp av intervjuer, men skiljde sig genom att ena studien genomförde semistrukturerade intervjuer (Clark et al., 2017) och den andra studien genomförde fem fokusgruppsintervjuer (Ramasamy Venkatasalu et al., 2019). Den ena studiens metodval avsåg att fånga vårdpersonals perspektiv på arbetet inom palliativ vård i livets slutskede. Intervjuerna gav även utrymme för egna reflektioner (Clark et al., 2017). Den andra studiens metod valdes för att kunna öka förståelsen för praktiskt arbete inom oral palliativ vård samt för att inkludera olika professioners perspektiv (Ramasamy Venkatasalu et al., 2019). De båda kvalitativa studiernas data analyserades genom kvalitativ tematisk analys.
Två av studierna med kvantitativ ansats hade liknande datainsamlingsmetod som var att inhämta information från svenska palliativregistret (Martinsson et al., 2020) eller från patientjournaler (Matsuo et al., 2016). Martinsson et al. (2020) metod valdes för att undersöka samband med hjälp av 13 kvalitetskriterier gällande vård i livets slutskede. Den andra studien samlade information om patienter inlagda på palliativa vårdenheter.
Patienterna delades in i två grupper, med <28 eller ≥28 dagar kvar att leva för att finna samband mellan förekomst av oral ohälsa och livets sista dagar (Matsuo et al., 2016). Nakajima (2017) studies metod liknade föregående kvantitativa studiers metod då deltagande patienter delades in i två grupper. Gruppindelningen gjordes beroende på förmåga till oralt födointag. Studien utgjordes av en retrospektiv studie under en tvåårig period där data samlades in genom patientjournaler. Metoden valdes för att under en längre period kunna undersöka 1) förekomsten av orala problem, 2) svårighetsgraden av
muntorrhet och andra komplikationer, och 3) mindre muntorrhet efter utförd munvård av vårdpersonal eller avancerad munvård utförd av tandläkare (Nakajima, 2017).
Tre av studierna med kvantitativ ansats hade liknande datainsamlingsmetod genom
frågeformulär. Ena studien var en tvärsnittsstudie. Metoden valdes för att få vårdpersonalens att identifiera symtom hos patienterna enligt en skattningsskala för oral ohälsa (Ezenwa et
13
al., 2016). Den andra studiens genomfördes genom att slumpmässigt skicka ut frågeformulär till sjukhus och särskilda boenden för att kunna undersöka vilka riktlinjer som fanns för munvård, samt för att karaktärisera orala problem för patienter som vårdades i livets slutskede (Kvalheim et al., 2016). I den tredje studien skickades frågeformulär till enheter och vårdteam inom palliativ vård. Metoden valdes för att få fram bakgrundsinformation om deltagarna, deltagarnas syn på det generella behovet av tandvård i det dagliga
omvårdnadsarbetet och tillgängligheten för att kunna utföra tandvård (Ohno et al., 2016). I studien av Wilberg et al. (2012) med kvantitativ ansats samlades data in med hjälp av både intervjuer och kliniska observationer med patienter. De kliniska observationerna översattes med hjälp av en symtomskala med poäng mellan 1–10 (Wilberg et al., 2012). I en annan av de kvantitativa studierna, en prospektiv studie, samlades data in genom bedömning av
patienters munhåla med hjälp av munbedömningsinstrument. Munbedömningsinstrumentet användes för att ge en fullständig utvärdering av munhålan, för att sedan översättas enligt en poängskala med poäng 1–10 (Magnani et al., 2019).
Tabell 3. Översikt av genomförande och datainsamlingsmetod.
Artikelförfattare (år) Intervju Öppna
frågor Fråge-formulär Patientjournal eller register Kliniska observationer Kvalitativ ansats Clark et al. (2017) x x Ramasamy Venkatasalu et al. (2019) x Kvantitativ ansats Ezenwa et al. (2016) x x Kvalheim et al. (2016) x Magnani et al. (2019) x Martinsson et al. (2020) x Matsuo et al. (2016) x x Nakajima (2017) x Ohno et al. (2016) x Wilberg et al. (2012) x x
5.3 Studiernas resultat
Studiernas resultat presenteras nedan och är sammanställda under kategorierna; Omvårdnadsåtgärder för munhälsa, Vikten av ökad kunskap om munvård och Kvalitetssäkra rutiner för munvård i omvårdnadsarbetet.
5.3.1 Omvårdnadsåtgärder för munhälsa
Munvård med standardiserade omvårdnadsåtgärder benämndes som standardmunvård. Standardmunvård med omvårdnadsåtgärder visade sig främja munhälsa och förebygga orala problem hos patienter i livets slutskede. Muntorrhet var ett symptom som främst visade sig minska vid utförande av munvård (Nakajima, 2017; Magnani et al., 2019).
14
Omvårdnadsåtgärder för munhälsan var rengöring av mun och tänder med hjälp av
tandborstning och tandkräm samt klorhexidin och vatten, återfuktande och smörjande medel (Kvalheim et al., 2016; Magnani et al., 2019). Tandborstning med tandkräm utfördes till 40% av patienterna och rengöring med klorhexidin (med 12% alkohol) till 56% av patienterna. Rengöring med hjälp av muntork samt gasväv med natriumbikarbonat och vatten användes även hos 4% av patienterna (Magnani et al., 2019). Utöver åtgärderna inuti munhålan utfördes även smörjning av läppar med medel som vaselin och lypsyl (Kvalheim et al., 2016). Munvård kunde skapa en känsla av välbefinnande hos patienter och dess anhöriga (Clark et al., 2017). Vidare har det visat sig att desto närmare döden patienter var, ju mer hjälp eller stöttning behövde patienterna för att utföra munvård. Patienter delades in i två grupper efter antal dagar kvar att leva. I gruppen av patienter med mindre än 28 dagar kvar att leva hade 76% behov av stöd vid utförandet av munvård. Gruppen av patienter med 28 eller fler dagar kvar att leva hade 50% behov av stöd. Skillnaden i behov av stöd mellan grupperna var signifikant (p = 0.01). Patientens förmåga att utföra munvård var relaterade till antalet dagar kvar att leva och behovet av stöd minskade avsevärt om förväntad död låg mer än 28 dagar fram i tiden (Matsuo et al., 2016).
I en annan studie delades patienterna in i grupper efter oral intagningsförmåga i klass 1–3. Patienter med klass 2-muntorrhet fick 85% respektive 71% fick förbättrad munhälsa av standardmunvård, resterande krävde avancerad munvård utförd av specialiserade
munvårdsteam, med en förbättring på 83%. Patienter med klass 3-muntorrhet med god oral intagningsförmåga fick 40% förbättrad munhälsa av standardmunvård, och resterande i samma muntorrhetsklass fick avancerad munvård med en förbättring på 80%. Patienter med klass 3-muntorrhet med sämre oral intagningsförmåga fick 67% förbättrad munhälsa av standardmunvård, och resterande i samma muntorrhetsklass fick avancerad munvård med en förbättring på 81% (Nakajima, 2017). Munvård visade sig vara en viktig del i omvårdnaden för att främja munhälsa för patienter i livets slutskede (Clark et al., 2017; Nakajima, 2017; Magnani et al., 2019; Ohno et al., 2016).
5.3.2 Vikten av ökad kunskap om munvård
Vårdpersonals kunskap om munvård till patienter i livets slutskede hade samband med utförande av omvårdnadsåtgärder för främjad munhälsa. Graden av kunskap om munvård visade sig variera mellan vårdpersonal. Flera deltagare rapporterade om bristande kunskap kring munvård till patienter i livets slutskede. Det fanns därmed ett behov av att öka
kunskapen hos vårdpersonal för att möjliggöra att munvård av god kvalitet utfördes (Kvalheim et al., 2016; Ramasamy Venkatasalu et al., 2019; Wilberg et al., 2016). En anledning till bristande kunskap var otillräcklig utbildning om munvård i palliativ vård, vilket påverkade att munvård bortprioriterades i omvårdnadsarbetet. Bristande medvetenhet om munvård i palliativ vård resulterade ofta i att vårdpersonal förbisåg munvård och istället fokuserade på patientens diagnoser. Sjukhustandläkare föreslog att vårdpersonal skulle vidareutbildas inom munvård i palliativ vård (Ramasamy Venkatasalu et al., 2019).
15
Vårdpersonal behövde få ökad kunskap om förekomsten av orala problem och vikten av munvård för främjad munhälsa. Obehag kopplade till den försämrade munhälsan rapporterades hos 67% av patienterna där 92% av patienterna hade läkemedel med
smakförändringar som känd bieffekt. Det fanns ett behov av ökad kunskap om faktorer som kan påverka det orala hälsotillståndet negativt, genom att få regelbunden information om till exempel läkemedelspåverkan på munhälsan (Wilberg et al., 2016). Majoriteten av
vårdpersonalen ansåg att de hade tillräckliga kunskaper om munvård för patienter i livets slutskede, men 43% rapporterade att de hade bristande kunskaper. Det fanns ett behov av finansiering av professionella munvårdsteam och förbättrad utbildning gällande munvård för vårdpersonal (Kvalheim et al., 2016).
5.3.3 Kvalitetssäkra rutiner för munvård i omvårdnadsarbetet
Fem studier lyfte vikten av att uppmärksamma munhälsa hos patienter i livets slutskede. Uppmärksammande av patienters munhälsa möjliggjorde att det gick att identifiera orala hälsoproblem (Ezenwa et al. 2016; Kvalheim et al., 2016; Matsuo et al., 2016; Nakajima, 2017; Wilberg et al., 2016). En individanpassad vård kunde skapa en känsla av bekvämlighet hos patienten och vårdpersonalens fokus hamnade på att uppnå en balans gällande symtom, skapa välbefinnande och värna om patientens miljö och säkerhet (Clark et al., 2017). Orala problem uppstod gradvis i samband med patientens sjukdomsutveckling (Matsuo et al., 2016; Nakajima, 2017). Det visade sig vara viktigt att identifiera och behandla orala hälsoproblem tidigt i patientens sjukdomsstadium (Matsuo et al., 2016; Nakajima, 2017; Wilberg et al., 2016; Ohno et al., 2016). Liknande Matsuo et al. (2016) visade Magnani et al. (2019) studie att munvård inte borde förbises då utförande av munvård kunde bidra till symtomlindring och högre komfort för patienter, vilket stöddes av Nakajima (2017) med att munvård var viktigt att utföra innan patienter blev försämrade i sin grundsjukdom.
Screening av oralt hälsotillstånd och att efter det kombinera avancerad munvård med standardmunvård i patientfall med svår oral ohälsa var en lämplig åtgärd för att förhindra försämrat oralt hälsotillstånd hos patienten (Nakajima, 2017).
Munvård ansågs vara ett viktigt ansvarsområde (Ezenwa et al., 2016; Ramasamy Venkatasalu et al., 2019) dock fanns det otydligheter kring vem som bar ansvaret för utförandet av
munvård till patienter. När ingen ansåg att munvård var deras ansvarsområde tenderade det att förbises i omvårdnad av patienter. Vårdpersonal förlitade sig istället på att kollegor utförde munvården (Ramasamy Venkatasalu et al., 2019). Utförandet av munvård till patienter i livets slutskede påverkades även av samarbetet mellan vårdpersonal (Clark et al., 2017; Ramasamy Venkatasalu et al., 2019). Vårdprofessioner hänvisade till varandra vid frågan om vem som bar ansvaret. Ett fungerande samarbete uppstod när vårdpersonal anpassade sig efter patientens situation och vid förändring av förmåga till egenvård.
Deltagarna i studien ansåg att det var viktigt att både patient och anhöriga fick vara delaktiga i vården (Clark et al., 2017). Ett förslag var att en intern tandläkare eller tandhygienist kunde vara lösningen vid förebyggande av oral ohälsa och för främjad munhälsa (Ramasamy
16
Venkatasalu et al., 2019). Även 96% av deltagarna i Ohno et al. (2016) ansåg att munvård från specialistutbildade ofta eller ibland var nödvändigt.
Fyra av studierna visade att en kombination av riktlinjer och bedömningsinstrument var förutsättningar för utförande av god munvård (Kvalheim et al., 2016; Magnani et al., 2019; Matsuo et al., 2016; Ramasamy Venkatasalu et al., 2019). Det var viktigt att öka
vårdplanering och individuella bedömningar för patienter som vårdades i livets slutskede (Martinsson et al., 2020), vilket stöddes av Matsuo et al. (2016) som menade att orala problem var kopplade till palliativ vård i livets slutskede, därmed var regelbunden
munbedömning relevant för att upptäcka och minska orala problem och smärta hos patienter i livets slutskede (Matsuo et al., 2016). Det fanns således behov av lämpligt
bedömningsinstrument och riktlinjer för att möjliggöra god munvård för patienter i livets slutskede (Ramasamy Venkatasalu et al., 2019). Tio minuter efter utförd munvård i Magnani et al. (2019) studie skattade 86% av patienterna den egna komforten som hög enligt Oral Assesment Guide (OAG). På en grupp patienter inom palliativ vård gjordes en bedömning av oralt status med instrumentet OAG, varefter en standardiserad hygienbehandling gjordes i munnen. Vid en uppföljning tre dagar efter behandlingen minskade OAG signifikant
(p <.0001), vilket innebar ett signifikant förbättrat oralt hälsotillstånd (Magnani et al., 2019). Det visade sig att 83% av patienter i åldrarna 41–64 år och 78% av patienter i åldrarna 65–84 år fick det orala hälsotillståndet bedömt sista veckan i livet samt 75% av patienterna som var >85 år. Patienter som vårdats på särskilda boenden fick hjälp i större utsträckning med smärta och andra symtom under deras sista vecka i livet, jämfört med patienter som vårdades på sjukhus. Munbedömningar i livets sista vecka förekom hos 77% av andelen kvinnor respektive hos 75% av andelen män (Martinsson et al., 2020). Patienters munhälsa bedömdes på fyra av 61 (7%) av sjukvårdsinrättningarna. Resultat visade även att 81% av deltagande sjukhus respektive 73% av särskilda boenden hade rutiner för utförande av munvård till patienter som vårdas palliativt i livets slutskede. Det framkom att 52% av sjukvårdsinrättningarna skattade att orala hälsoproblem var viktiga att uppmärksamma, respektive 38% som skattade att det inte var viktigt att uppmärksamma (Kvalheim et al., 2016).
6
DISKUSSION
I diskussionsavsnittet diskuteras studiernas syften och metoder. Sedan diskuteras studiernas resultat kopplat till lagar och styrdokument, tidigare forskning och arbetets
vårdvetenskapliga utgångspunkt. Därefter följer en diskussion kring arbetets valda metod och etikdiskussion.
17
6.1 Resultatdiskussion
Nedan kommer studiernas syften och metoder diskuteras, följt av en diskussion om studiernas resultat.
6.1.1 Diskussion om studiernas syften och metoder
Fem av studierna, en kvalitativ och fyra kvantitativa, hade syftet att studera orsaker som påverkar munhälsa. Två kvantitativa studier hade som syfte att se över riktlinjer för munvård eller betydelse av munbedömningar hos patienter. Av resterande tre studier var två av
kvantitativ och en av kvalitativ ansats. Den kvalitativa studien syftade till att ge en
beskrivning av det vårdarbete som bedrivs på specialistkliniker inom palliativ vård. Det fanns ett intresse att undersöka hur vårdarbetet bedrevs. Den ena kvantitativa studien syftade till att undersöka tillgängligheten av munvård. Studien valdes ut till arbetet för att kunna inkludera förutsättningar för munvård och därför analyserades studiens innehåll vidare, då det enligt Orem (2001) behövs en fördjupad förståelse för de behov, krav och begränsningar som kan uppstå vid egenvård. Den andra kvantitativa studiens syfte var att undersöka om patienters livskvalitet var kopplat till kön, ålder och plats.
De två kvalitativa studierna använde intervjuer som datainsamlingsmetod. En av studierna använde sig av semistrukturerade intervjuer och öppna frågor, den andra kvalitativa studien använde sig av fem fokusgruppsintervjuer. Enligt Polit och Beck (2020) är nackdelen med intervjuer att informationen från deltagarna riskerar att tolkas av personen som intervjuar. Intervjuaren som samlar in kvalitativa data behöver skapa en miljö som är öppen för uttryckande av egna erfarenheter och känslor. Risken finns även att deltagarna inte vågar öppna upp sig. Semistrukturerade intervjuer säkrar att relevant information inhämtas och ger samtidigt deltagarna möjlighet att själva berätta. I fokusgruppsintervjuer är det
intervjuaren som leder intervjun. Fördelen med fokusgruppsintervjuer är att deltagarna oftare känner sig bekväma att svara på frågor tillsammans med personer med delad bakgrund. Studien som använde sig av semistrukturerade intervjuer hade tio deltagare i jämförelse med studien med fokusgruppsintervjuer som hade 25 deltagare. Fördelen med att ha fler deltagare i en studie är att fler perspektiv inkluderas i studien. Fördelen med att inkludera färre deltagare i en studie kan vara att deltagarna får mer tid att svara på frågor jämfört med en studie med fler deltagare. Studien med tio deltagare hade endast inkluderat vårdpersonal, vilket kan tänkas ge en djupare förståelse för deras arbete och arbetet hos ett vårdteam. Studien med 25 deltagare inkluderade även tandläkare, vilket kan ge ett bredare perspektiv och inkludera fler infallsvinklar på det som avses studeras. Nackdelen med att inkludera tandvårdspersonal är att de kan ha en annan syn på omvårdnadsarbetet och prioritering av munvård.
Skillnaden mellan de åtta kvantitativa studiernas datainsamlingsmetod var bland annat deltagarantalet, som var mellan 75 och 16 462. Urval av deltagare skiljde sig åt och
inkluderade patienter, vårdpersonal, sjukhus och särskilda boenden eller patientdata, vilket även speglade sig i deltagarantalet. En reflektion var att det är lättare att samla in data från
18
fler deltagare när datainsamlingsmetoden är redan existerande patientdata. Tre av studierna använde sig av två olika datainsamlingsmetoder. Fyra av studierna använde sig av kliniska observationer, vilket kan bidra till en tydlig bild av vad som avses studeras men annan
information riskerar att förbises. En studie som utförde kliniska observationer kompletterade insamlade data med hjälp av intervjuer, en annan hade även frågeformulär och en tredje hade datainsamling från patientjournaler utöver kliniska observationer. Nackdelen med kliniska observationer är enligt Polit och Beck (2020) att det kräver struktur och planering inför att observationer ska utföras. Fördelen är att kliniska observationer möjliggör
studerandet av beteenden, ageranden och uppkomsten av fenomen. Två av de kvantitativa studierna har endast använt sig av frågeformulär som datainsamlingsmetod, där fördelen kan vara att frågorna formulerats med eftertänksamhet och att svaren lättare kan besvaras och jämföras. Enligt Polit och Beck (2020) är fördelen med frågeformulär att det möjliggör insamling av större mängd data jämfört med intervjuer samt att frågeformulär även ger deltagarna den tid de behöver för att besvara frågorna i sin egen takt (Polit & Beck, 2020). Två av studierna samlade endast information utifrån register eller patientjournaler. Fördelen kan vara att det möjliggör en insamling av större mängd data under kortare tid, men
nackdelen kan vara att patienternas egna erfarenheter inte inkluderas.
6.1.2 Diskussion utifrån studiernas resultat
Resultatet visade att munvård förmodligen kan främja välbefinnande hos patienter i livets slutskede och deras anhöriga. Det var viktigt att vården individanpassades och inbringade bekvämlighet för patienten. Munvård ansågs av många deltagare som nödvändigt att inkludera i vården för patienter som vårdades i livets slutskede. Munvård som nödvändig omvårdnadsåtgärd för patienter i livets slutskede kan kopplas till Chen et al. (2013) som förklarar att munhälsa kan försämras det sista levnadsåret. Resultatet visade även att det fanns flera omvårdnadsåtgärder för att främja munhälsa, vilka till exempel var smörjning av läppar, rengöring av tänder samt rengöring och återfuktning av munnens slemhinna.
Utförandet av standardsmunvård förbättrade patienters munhälsa signifikant. Munvård skulle utföras innan en försämring av patientens grundsjukdom uppstod. Tidigare forskning visar att munhälsa bör främjas för att hindra uppkomst av andra hälsoproblem. Det är även viktigt för bevarandet av patientens hälsa (Fitzgerald & Gallagher, 2018; Rohr et al., 2010), då en försämrad munhälsa kan ge besvär för patienter och påverka patientens syn på den egna hälsan (Moreno Sancho et al., 2020; Riley, 2018). Egenvårdsbrist uppstår när det sker en förändring av en individs hälsotillstånd som innebär ett ökat behov av vård. När
förändringarna leder till begränsningar för patientens egenvård, att patienten inte längre kan möta de grundläggande behoven, behövs stöd från anhöriga och omvårdnadspersonal (Orem, 2001). Egenvårdsteorin går att koppla till omvårdnadsåtgärder för munhälsa genom att vårdpersonal genom att utföra omvårdnad delvis eller helt kompenserar för patientens förmåga till att värna om den egna hälsan när patienten inte längre klarar av att värna om omvårdnadsbehov för munhälsa.
19
Resultatet visade att munvård enligt vårdpersonal ses som ett viktigt omvårdnadsansvar. Bristande samarbete kunde i vissa fall påverka utförandet av munvård genom att det
förbisågs. Ett samarbete med tandläkare eller tandhygienister på sjukvårdsinrättningar sågs som en möjlighet för förbättrad munvård. Ansvarstagandet varierade mellan
sjukvårdsinrättningar. När patientens hälsosituation förändrades uppstod ett samarbete mellan vårdpersonal, patienter och anhöriga. Svensk sjuksköterskeförening (2017) nämner att sjuksköterskan i dialog med patient och närstående ska skapa utbildningsinsatser och bidra med information i syfte att förebygga ohälsa och främja hälsa. Enligt patientlagen ska hälso- och sjukvården även genomföras och utarbetas så långt det är möjligt i samråd med patienten. Patienter ska få omsorgsfull hälso- och sjukvård av god kvalitet och som utförs enligt vetenskap och beprövade erfarenheter (SFS 2014:821). Tidigare forskning visar att vårdpersonal spelar stor roll i omvårdnaden av patienter i livets slutskede (Blinkhorn et al., 2012). Vårdpersonal har engagemang till att göra skillnad för patienter som behandlas palliativt i livets slutskede (Ablett & Jones, 2007), men personalbrist på arbetsplatsen är en anledning som resulterar i att sjuksköterskor erfarar att allt arbete blir deras ansvarsområde (Jahr Svendsen et al., 2017).
Resultatet visade att det fanns otydligheter kring vem som hade det huvudsakliga ansvaret över att munvård utfördes i omvårdnadsarbetet, vilket inte överensstämmer med Svensk sjuksköterskeförening (2017) som säger att sjuksköterskan har ansvar för
omvårdnadsarbetet. Den bilden delas av Orem som lyfter att sjuksköterskan bär
omvårdnadsansvar när patienten själv inte har förmåga att tillgodose existerande och nya omvårdnadsbehov (Orem, 2001), patienter i livets slutskede kan få försämrad förmåga till att själva utföra munvård (Rohr et al., 2010). Resultatet visade att i takt med att patientens sjukdomstillstånd försämrades, ökade behovet av stöttning från vårdpersonal.
Omvårdnadsåtgärder för munhälsa borde ingå som en integrerad del av vårdpersonalens dagliga omvårdnadsarbete. Orem (2001) beskriver att omvårdnadssystemet ska vara
individanpassat vilket enligt resultatet kan uppnås med hjälp av bedömningsinstrument och riktlinjer för att identifiera orala hälsoproblem samt utvärdera patienters munhälsa och omvårdnadsbehov relaterat till munvård. En kontinuerlig munbedömning möjliggjorde utvärdering av det orala hälsotillståndet som kunde vara underlag vid fastställande av
relevanta omvårdnadsåtgärder för lindring av symtom vid oral ohälsa. Resultatet visade även att bristande kunskap kring munvård förmodligen var relaterat till att munvård inte
prioriterades i omvårdnadsarbetet. Det fanns sannolikt behov av utökad utbildning för vårdpersonal inom munvård för patienter som vårdades palliativt i livets slutskede.
Utbildning om munvård var antagligen en möjlighet för att förbättra utförande av munvård till patienter.
Tidigare forskning visar att i takt med att sjukvården utvecklas innebär det även ett modernare sjukvårdssystem globalt, vilket i sin tur kan innebära nya utmaningar för den palliativa vården (Fitzgerald & Gallagher, 2018). När sjuksköterskan söker information och får nya erfarenheter utvecklas omvårdnadssystemet inom hälso- och sjukvården (Orem, 2001). Kopplat till resultatet finns därmed ännu en anledning till att vårdpersonal behöver få ökad utbildning för att kunna söka tillräcklig information, för att sedan ha möjlighet att möta
20
nya utmaningar inom palliativ vård - vilket även inkluderar munvård. Enligt Orem (2001) syftar omvårdnadssystemet till att vårdpersonal ska stödja eller kompensera för den
egenvård som en patient i livets slutskede inte själv kan utföra. Relaterat till arbetets resultat innebär det att vårdpersonal ska kompensera för egenvård så att patientens munhälsa upprätthålls. Om vårdpersonal inte får ökad utbildning inom munvård för patienter som vårdas palliativt i livets slutskede riskerar förmodligen orala hälsoproblem att uppkomma eller förvärras. Det går emot Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) som slår fast att vårdskada uppstår vid lidande eller skada som kan undvikas vid korrekt utförda åtgärder. Kombinationen av riktlinjer för munvård och bedömningsinstrument var troligtvis
nödvändigt för utförande av munvård med god kvalitet. Brist på vårdpersonal är en faktor som kan bidra till att patienters orala hälsotillstånd förbises. Samtidigt kan en försämrad motorisk och kognitiv funktion hos patienten påverka förmågan att värna om den egna munhälsan (Blinkhorn et al., 2012), vilket kan kopplas till att det har uppstått en
egenvårdsbrist när patienten själv inte kan möta egenvårdskraven, där Orem förklarar att omvårdnadssystem och vårdpersonal i de fallet ska kunna värna om patienters
egenvårdsbehov genom att möta de individuella kraven (Orem, 2001). Det går att koppla till hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) som nämner att målet med vård är lika villkor och god hälsa för hela befolkningen, samt att individers med störst behov av vård ska prioriteras först (SFS 2017:30).
Det som inte framgick i resultatet är hur stor påverkan som införandet av
bedömningsinstrument och riktlinjer för munvård hade kopplat till tidsaspekten och konstandseffektivitet. Hälso- och sjukvårdslagen lyfter upp att vård ska ges på lika villkor samt prioriteras utefter de individerna med störst behov av vård (SFS 2017:30). Resultatet visade att utan utvärdering av en patients munhälsa försvårades möjligheten till att prioritera vården rättvist, då det inte fanns kliniska data att utgå ifrån. Därmed var korrekta
bedömningar en trolig förutsättning för den likvärdiga vården. Andersson et al. (2018) beskriver att alla patienter i livets slutskede ska inkluderas i den palliativa vården. Det är oavsett diagnos eller vilken sjukvårdsinrättning de vårdas på. Resultatet visade dock att kompetensbrist och skillnad i rutiner på sjukvårdsinrättningar i vissa fall resulterade i att utförande av munvård skiljde sig åt mellan sjukhus och särskilda boenden. Det som inte framgick i flertalet studier i resultatet var vilka omvårdnadsåtgärder som gav bäst resultat på munhälsan samt vilka omvårdnadsåtgärder som borde prioriterats. Det fanns ingenting i resultatet som visade på att munvård bör bortprioriteras, trots att det i vissa fall skedde i vården. Resultatet visade att det behövs ökad kompetens genom utbildningsinsatser för vårdpersonal. Både tidigare forskning och resultatet har visat att munvård är viktigt för patienter som vårdas i livets slutskede och att munvård förmodligen främjar munhälsa. Vikten av att vårdpersonal utför munvård går att jämföra med Orems egenvårdsteori om att patienter behöver få hjälp med egenvård för att upprätthålla välbefinnande och hälsa (Orem, 2001), vilket är en central del inom den palliativa vården (Lindqvist et al., 2012).
21
6.2 Metoddiskussion
Examensarbetet är en allmän litteraturöversikt för att få en överblick över redan befintlig forskning inom intresseområdet. En allmän litteraturöversikt enligt Friberg (2017)
möjliggjorde litteratursökning av både artiklar med kvalitativ- och kvantitativ ansats. Artiklar med relevant innehåll för intresseområdet valdes oavsett om artiklarna var av kvantitativ eller kvalitativ ansats. Metoden valdes för att bredda sökträffarna och finna relevanta
artiklar. Vid litteratursökningen av vetenskapliga artiklar togs det hjälp av en bibliotekarie på Mälardalens Högskola. Efter att ha tagit hjälp av bibliotekarien gick det slutligen att
konstatera att intresseområdet är smalt beforskat, vilket speglas i antalet artiklar i arbetets resultat. Kopplat till syftet fanns det ett intresse av att sammanställa både kvalitativa och kvantitativa data inom intresseområdet. Under verksamhetsförlagd utbildning utfördes munvård, men där majoriteten av patienterna inte var i livets slutskede och enbart var i behov av stöttning eller instudering vid tandborstning. Det har därmed inte varit möjligt att dra någon koppling till hur munhälsa kan främjas för patienter som vårdas palliativt i livets slutskede.
Databasen MEDLINE användes som ett komplement för att finna ytterligare
vårdvetenskapliga artiklar eftersom intresseområdet är smalt beforskat. Sex av artiklarna hittades i CIHNAL Plus, två i PubMed och två i MEDLINE. Sökträffarna gav i första hand träffar på vårdvetenskapliga tidskrifter. I första hand valdes vårdvetenskapliga tidskrifter ut till resultatet. Valda sökord gav även träffar på tidskrifterna Gerodontology och American Journal of Hospice and Palliative Medicine. Den vetenskapliga tidskriften American Journal of Hospice and Palliative Medicine, tidigare American Journal of Hospice and Palliative Care, riktar sig till professioner som arbetar inom hospicevård och palliativ vård (SAGE Journals, 2020). Valda artiklar från tidskriften American Journal of Hospice and Palliative Medicine har inriktning mot omvårdnad kring munvård och är därför relevanta för resultatet. Gerodontology är i första hand inte en vårdvetenskaplig tidskrift. Tidskriften har dock publicerat vald vetenskaplig artikel med ett vårdvetenskapligt perspektiv. Artikeln har ett vårdvetenskapligt perspektiv då syftet är att utforska riktlinjer för munvård på vårdenheter. Vald artikel från tidskriften kan därför utgöra ett komplement till de vårdvetenskapliga tidskrifterna.
Kvalitetskriterier för kvalitativa artiklar är trovärdighet, överförbarhet och bekräftelsebarhet för att på så sätt uppnå tillförlitlighet. Trovärdighet är ett kriterium för att bedöma
tillförlitligheten hos artiklarnas innehåll. Det handlar om att resultatet speglar det som har undersökts med andra ord att det går att lita på att innehållet är sanningsenligt (Polit & Beck, 2020). De vetenskapliga artiklarna i arbetet har genomgått peer review för att fastställa en vetenskaplig standard. Resultatartiklarna är kvalitetsgranskade enligt Friberg (2017) vilket innebär att trovärdigheten hos de valda artiklarna kunnat fastställas. Kvalitetsgranskningen går att följa i Bilaga B och artiklarnas syfte, metod och resultat har presenterats i Bilaga C för att underlätta för läsaren. Trovärdigheten har även eftersträvats genom att datainsamling och genomförande tydligt beskrivits, för att läsaren ska kunna följa vad som gjorts. I efterhand hade fler artiklar med kvalitativ ansats varit av intresse då de kvantitativa artiklarna har stor
