Egenerfarnas perspektiv på vad som främjar
återhämtning vid självskadebeteende
– en integrerad litteraturöversikt
Veronica Willman
Petra Öhman
Specialistsjuksköterska, Psykiatrisk vård 2021
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Egenerfarnas perspektiv på vad som främjar återhämtning vid
självskadebeteende
- en integrerad litteraturöversikt
The self-experienced perspective on what promotes recovery in self-harming
behavior
- an integrative literature review
Veronica Willman Petra Öhman
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Avdelningen för omvårdnad
Abstrakt
Självskadebeteende är relativt vanligt förekommande bland personer med psykisk ohälsa. Återhämtning är ett begrepp som beskriver hur en person kan återerövra och finna kvalitet i sitt liv trots svår sjukdom. Självskadebeteende innebär ett stort lidande för individen och påverkar närstående i personens omgivning negativt. Syftet med denna litteraturstudie var att utifrån egenerfarnas perspektiv sammanställa kunskap om vad som främjar återhämtning vid självskadebeteende. Metoden för studien var en integrerad litteraturöversikt, vilken utgick från 15 vetenskapliga artiklar och resulterade i 6 kategorier. I resultatet framkom att återhämtning hos personer med självskadebeteende kunde främjas av att komma till en vändpunkt, att vara i gemenskap med andra med liknande erfarenheter, att få stöd av närstående, att få professionellt stöd, att förstå och kunna hantera svåra känslor och handlingar, och av att finna inre styrka. Forskning visade även att det bland vårdpersonal florerade negativa attityder och brister i förhållningssättet mot personer med självskadebeteende, vilket motverkade deras återhämtning. Vår slutsats är att etiska reflektioner i arbetsgruppen, handledning, stöd, samt utbildningsinsatser till vårdpersonal är angeläget för att öka förståelsen och höja kompetensen angående självskadebeteende; samt för att minska negativa attityder och förbättra omvårdnaden av personer med självskadebeteende på ett sätt som främjar deras återhämtning.
Nyckelord: återhämtning, psykisk ohälsa, självskada, självskadebeteende, litteraturöversikt Keywords: recovery, mental health, non-suicidal self-injury, self-harm, self-injurious
1
Personer med erfarenhet av psykisk ohälsa har en syn på återhämtning som utgår ifrån ett psykosocialt perspektiv på psykisk sjukdom. Man söker inom det psykosociala synsättet nå en långsiktigt hållbar återhämtning, samt belyser vikten av att främja hopp, meningsskapande, och att se personens styrka. Denna kunskap visar på vikten av att lyssna till patienten, att behovet av kamratstöd är viktigt och stöd från familjen är grundläggande, samt betydelsen av att personalen är hängiven ett återhämtningsinriktat synsätt i arbetet (Hyde, Bowles & Pawar, 2015). Det biomedicinska synsättet söker nå klinisk förbättring och minskning av symtom. Vården vid olika inrättningar inriktas ofta på klinisk förbättring med litet fokus på det sociala sammanhanget runt personen, vilket kan äventyra en långsiktig hållbar återhämtning. Det övervägande biomedicinska synsättet inom den psykiatriska vården är framträdande inom slutenvården med en traditionell medicinsk utformning. I litteraturen beskrivs denna miljö många gånger i mycket negativa termer (a.a.).
När människor känner sig nedstämda och oroliga, eller tappar tron på sig själv under en tid, innebär det en allvarlig psykisk påfrestning. Bland Sveriges befolkning i åldern 16–84 år var det år 2020 totalt 7 procent som angav att de hade en allvarlig psykisk påfrestning. Bland yngre åldersgrupper var det fler som uppgav psykisk påfrestning än bland äldre.
(Folkhälsomyndigheten, 2020). WHO:s definition av mental hälsa är ett tillstånd av
välbefinnande i vilket varje person kan se sin egen förmåga, vara produktiv och nå framgång i sitt arbete, hantera livets normala stressfaktorer, och bidra till sitt samhälle (World Health Organization [WHO], 2020).
Det saknas säker statistik på hur många som självskadar, men uppskattningsvis har 21–44 procent av vuxna individer som vårdas för psykisk ohälsa även ett självskadebeteende (Socialstyrelsen, 2004). Uppskattningar visar att per 100 000 invånare förekommer ca 260 ärenden per år som vårdas med självskada i slutenvården (Socialstyrelsen
2019). Självskadebeteende kan definieras som en handling som utförs utan syfte till att suicidera. Denna definition betonar det avsiktliga syftet, men utan dödlig intention med den självskadande handlingen (Meszaros, Horvath & Balazs, 2017). Självskadebeteende har ingen egen diagnos i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), utan ingår i de tillstånd som behöver studeras ytterligare (Nationella självskadeprojektet, 2016). Vi har i detta arbete valt att definiera självskadebeteende som en handling utan suicidal intention. Med självskada menar vi att personerna åsamkat sig själv fysiska skador, men vi har inte inriktat oss på skador till följd av intag av substanser såsom droger, skador av missbruk,
2
självskadebeteende av sexuell karaktär eller ätstörningsproblematik. Självskadebeteende kan förekomma i psykiatriska diagnoser såsom bipolär sjukdom, depression, posttraumatiskt stressyndrom, psykos, dissociativa störningar, uppförandestörningar, olika hjärnskador, samt vid alkohol- och droganvändning eller missbruk, och vid borderline personlighetsstörning (McAllister, 2003). Det har även visat sig att vid diagnoser som ADHD,
autismspektrumstörning och tillstånd som ångest och ätstörningsproblematik, kan
självskadebeteende vara ett symtom (Nationella självskadeprojektet, 2016). Vanliga sätt att begå självskadehandlingar är att riva och rispa sig, skära eller karva i huden, gnugga huden så att sår inte skall kunna läka, bränna sig, bita sig själv, slå sig själv, eller dunka huvudet i väggen (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2015). I en artikel av Baroccas, Hankin, Young och Abela (2012) framkom att självskadehandlingar kan skilja sig åt mellan kvinnor och män, där kvinnor ofta skär eller rispar sig, och män slår sig själv. Enligt klinisk erfarenhet innebär vanligen hög samsjuklighet och lägre funktionsnivå också ett svårare självskadebeteende (Socialstyrelsen, 2019). Bakom självskadebeteendet kan det ligga försök att kommunicera känslor till omgivningen, svåra känslor som t.ex. upplevelser av tomhet eller ångest som personen har svårt att hantera, eller en vilja att straffa sig själv. Riskfaktorer för självskada är svårigheter att reglera känslor, tidigare självskada, känsla av hopplöshet, samt en del personlighetssyndrom. Sömnstörning och depressiva symtom är andra faktorer som ökar risken hos flickor att självskada (Socialstyrelsen, 2019).
Självskadebeteendet drabbar även anhöriga. Familjemedlemmar till personer med självskadebeteende känner ofta nedstämdhet, stress och ångest, men har ändå ofta
förhoppningar om att kunna hjälpa sin familjemedlem (Nationella självskadeprojektet, 2016). Lindgren, Åström och Hällgren-Graneheim (2010) fann att föräldrar till personer med
självskadebeteende kände att de var fångade i situationen, var förvirrade, blev anklagade, nedbrutna, kände sig bortkomna, samt levde i en starkt begränsad och outhärdlig situation. Återhämtning beskrivs som en unik och djupt personlig process vilken förändrar en persons värden, inställning, känslor, roller och förmågor (Anthony, 1993). Återhämtning innebär att finna ett nytt syfte och en ny mening med livet, som sträcker sig utanför de ofta svåra
följderna av psykisk sjukdom, och ett sätt att leva ett hoppfullt och tillfredsställande liv även med de begränsningar sjukdomen tillför. Det handlar om betydligt mer än att bara återhämta sig från den psykiska sjukdomen i sig. Återhämtning innefattar även att hämta sig från oavsiktliga eller undvikbara skador orsakade av vården, från stigma som inlemmats i djupet av personen, förlorade möjligheter till självförverkligande, och från krossade drömmar och
3
negativa följder av att vara borta från arbetsmarknaden. Återhämtning tar ofta tid i anspråk och är en komplex process, den är inte linjär, och medan återhämtningsprocessen fortskrider kan personen i processen både förbättras och försämras i sina symtom (Anthony, 1993). Slade et al. (2014) menar att känsla av samhörighet, identitet, mening, hopp och empowerment är huvudfaktorer inom återhämtning, medan Cripps och Hood (2020) beskriver återhämtning som en självutvecklande process vilken innefattar ett antal olika områden som relaterar till välbefinnande. Författarna visar på sex betydande karaktäristika för återhämtning; dessa är acceptans, identitet, hopp, glädjande livshändelser, autonomi, samt sociala kontakter och engagemang. En ytterligare beskrivning av återhämtning går att finna i tidvattenmodellen. Barker & Buchanan-Barker (2010) menar att återhämtning genom tidvattenmodellen innebär att "starta om igen." Mänskliga problem och upplevelser som kommer till uttryck i olika former av psykisk sjukdom eller störning, innebär alla en viss inbromsning, störning eller låsning av personlig och social utveckling, eller påverkar vardagen. Genom att försöka hjälpa en människa att ”starta om igen” ges människor stöd att identifiera och börja hantera de problem eller svårigheter som ledde dem till denna situation, och kan på så sätt börja återförena sig med livets flöde. Barker och Buchanan-Barker (2011) menar även att
återhämtningsinriktad psykiatrisk vård ska vara personcentrerad. I denna litteraturöversikt har vi utgått från en bred förståelse för återhämtning, som baseras på en sammanfattning av de olika sätten att se på detta, men med tonvikt på den personliga återhämtningen.
Studier har visat att personer som vårdades inom psykiatrisk vård kände behov av mening, att bli bemött som en person i en opersonlig omgivning, samt kände behov av empowerment i det begränsade liv de levde (Marklund, Wahlros, Ejneborn Looi & Gabrielsson, 2020). Deras behov blev ofta bemötta med ignorans eller motarbetade av personal genom vårdens struktur eller innehåll. För att nå en personcentrerad och återhämtningsinriktad vård föreslår forskarna användning av reflekterande praktik och involvering av patienterna i vården. Även tidigare forskning inom samma område har visat att personer som vårdades hade behov av att bli lyssnade på och involverade i sin vård (Marklund et al., 2020). Det fanns en önskan hos personer med självskadebeteende som vårdats inom psykiatrisk vård att bli förstådda och bekräftade, samt att vårdpersonalen engagerade sig för att förstå vad de försökte
kommunicera. Personerna önskade vidare en tillitsfull relation vilken var baserad på ömsesidighet och ärlighet (Ejneborn Looi, Engström & Sävenstedt, 2015). Karman, Kool, Poslawsky och van Meijel (2015) fann att sjuksköterskor ofta kände sig frustrerade och inkompetenta då de vårdade personer med självskadebeteende. Det var också vanligt med
4
negativa attityder mot personer med självskadebeteende bland sjuksköterskor inom många olika områden i sjukvården. Även Salzmann-Erikson, Persson och Fallqvist (2014) menar att i mötet med personer med självskadebeteende kunde känslor såsom ångest och frustration framkallas hos vårdpersonalen. Dessa känslor kunde vara så påtagliga att vårdpersonalen inte längre trodde sig vara kapabel att ge vård till personerna med självskadebeteende, och
önskade distansera sig till dessa så tydligt att en utväg på “problemet” kunde innebära att flytta på patienten. Lindgren, Ringnér, Molin och Graneheim (2019) menar att då personer som vårdas i psykiatrisk vård isoleras från andra till följd av rädsla som kommer ur de
negativa föreställningar som finns om psykiskt sjuka, bidrar detta till att öka deras stigma. För att stödja personernas autonomi och minska känslan av skuld, behöver vårdkulturen genomgå ett skifte från observation och iakttagande till aktivt engagemang.Hartley, Raphael, Lovell och Berry (2020) menar att god terapeutisk allians i relationen mellan sjuksköterskor och användare av psykiatrisk vård, har visat sig vara central för få en positiv utveckling i psykiatrisk behandling och i andra vidare sammanhang.
Rational
Självskadebeteende är relativt vanligt i samhället idag, och många vårdas med
självskadebeteende inom psykiatrisk vård. För personerna som lever med självskadebeteende innebär det ett stort lidande, både för individen samt för dennes anhöriga. Ur
samhällssynpunkt innebär detta stora kostnader för samhället. Genom att lyssna till
människors erfarenheter kan vi förstå deras behov och därigenom hjälpa dem. I vårt arbete som sjuksköterskor inom psykiatrisk vård ser vi det som betydelsefullt att få ökad kunskap om vad personer med egen erfarenhet av självskadebeteende uppfattar ger återhämtning.
Syfte
Syftet med denna studie är att utifrån egenerfarnas perspektiv sammanställa kunskap om vad som främjar återhämtning vid självskadebeteende.
5
Metod
Studien utfördes som en integrerad litteraturöversikt enligt Whittemore och Knafl (2005) design för litteraturstudier. Valet av denna design gjordes då en integrerad litteraturöversikt tillåter data från både empiriska och teoretiska fynd vilket ger en bred bas för undersökningen, och en möjlighet att nå ett utvecklat svar på forskningsfrågan (Whittemore & Knafl, 2005).
Datainsamling
Data samlades in via artikelsökning i databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO. Dessa databaser valdes då de enligt Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2016) innefattar omvårdnadslitteratur och övrig vetenskaplig litteratur av betydelse för ämnet omvårdnad. Databasen PsycINFO kompletterade sökningen då den innefattar vetenskaplig litteratur inom psykologi. Litteratur söktes från olika källor då det (a.a.) var viktigt för att undvika bias, det vill säga ett snedvridet urval. Författarna menar även att det är av stor betydelse att indexord och söktermer sätts i olika kombinationer, så området för forskningsfrågan täcks in.
Sökningen utfördes med fritext samt MeSH termer och CINAHL headings. Willman et al. (2016) beskriver dessa som ämnesord uppdelade i alfabetisk över- och underordning. Inklusionskriterier användes för att begränsa urvalet för vad som kunde svara mot syftet. Dessa var preciserade innan sökningen startade, då det annars finns risk att validiteten påverkas (a.a.). Sökorden kombinerades med booleska operatorer; orden OR och AND. En manuell sökning av litteratur kan göras för att hitta fler källor till studien (Karlsson, 2017). Sökning i databaser bör utökas genom att granska utvalda artiklars referenslistor manuellt (Willman et al., 2016). Genom att gå igenom referenslistor, fann vi fler relevanta artiklar till vårt arbete. Inklusionskriterier för att ingå i denna studie var vuxna deltagare, vetenskapliga artiklar, engelskspråkiga, peer-reviewed, publicerade från år 2005 och framåt, av medel- eller hög kvalitet, och innefatta ämnesområdet. Exklusionskriterier var artiklar av låg kvalitet. Diagram 1 visar ett flödesdiagram över urvalet av artiklar. Efter urvalet följde en
kvalitetsgranskning av artiklarna. Willman et al. (2016) menar att protokollet för
kvalitetsgranskning ska modifieras och anpassas till varje unik litteraturöversikt. I detta arbete modifierades och utformades ett protokoll innehållande punkter för studiernas bakgrund och kontext, frågeställning, urvalsprocess, metod för datainsamling liksom metodisk medvetenhet och analysprocess, samt den etiska aspekten i studierna. Vi bedömde även systematiken i studierna, metoddiskussion, tolkningar, samt resultatdiskussion i kontext med tidigare
6
genomförda de var, och varje studies totalpoäng avgjorde om de bedömdes vara av låg-, medel-, eller hög kvalitet efter en förutbestämd skala.
Tabell 1. Sökning genomförd 5 november 2020, sökt via EbscoHost databas CINAHL with Full text
Sökning Sökord Begränsningar/expanderare Resultat
S 1 (MH “Recovery”) 33 153 S 2 (MH “Mental health”) 38 311 S 3 (MH “Rehabilitation nursing”) 1767 S 4 “Convalesce*” * 1346 S 5 S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR 73 799 S 6 “Non-suicidal self-injury” 3030 S 7 “Non-suicidal self-harm” 32 S 8 “Self injury” 2857 S 9 “Self-harm*” * 4840
S 10 “Deliberate self harm” 3240
S 11 “Self mutilation” 1747 S 12 (MH “Self-injurious behavior”) 4257 S 13 S6 OR S7 OR S8 OR S9 OR S10 OR S11 OR S12 OR 8028 S 14 S5 AND S13 AND 342 S 15 S5 AND S 13 Begränsningar:
Publikationsår 2005–2020, Engelska, Peer Reviewed, alla vuxna
93
Tabell 2. Sökning utförd i PsycINFO den 4 november 2020. Sökning utförd i EbscoHost,
advanced search APA-PsycINFO
Sökning Sökord Begränsare/expanderare Resultat
S1 Recovery 74 911
S2 Recovery in mental health 2948
S3 Rehabilitation nursing 775 S4 Convalesce* * 1007 S5 S1 OR 2 OR 3 OR s4 OR 76 232 S6 Non-suicidal self-injury 1036 S7 Non-suicidal self-harm 68 S8 Self injury 5918 S9 Self-harm* * 6517
S10 Deliberate self harm 1444
S11 Self mutilation 2291 S12 Self-injurious behavior 8389 S13 S6 OR S7 OR S8 OR S9 OR S10 OR S11 OR S12 OR 16 151 S14 S5 AND S13 AND 386 S15 S5 AND S13 Publikationsår 2005–2020 Engelska Peer Reviewed
Åldersgrupp 18 år och äldre 151
7 Tabell 3. Sökning genomförd den 5 november 2020 i databasen PubMed
Sökning
nummer Sökord Filter Sökningsdetaljer Resultat
S1 Mental health recovery [MeSH terms]
” mental health recovery”[MeSH Terms] 145
S2 Rehabilitation nursing ” rehabilitation nursing” [MeSH terms] OR(”rehabilitation”[all field] AND”nursing”[All fields])OR ”rehabilitation nursing”[All fields]
28781
S3 Convalescence [MeSH Terms]
"convalescence"[MeSH Terms] 3626
S4 (S1)OR(S2)OR(S3) "mental health recovery"[MeSH Terms] OR ("rehabilitation nursing"[MeSH Terms] OR ("rehabilitation"[All Fields] AND "nursing"[All Fields]) OR "rehabilitation nursing"[All Fields]) OR "convalescence"[MeSH Terms]
32445
S5 Self-injurious behavior [MeSH Major Topic]
”self-injurious behavior[MeSH Major Topic] 52515
S6 Self-harm "self injurious behavior"[MeSH Terms] OR ("self injurious"[All Fields] AND "behavior"[All Fields]) OR "self injurious behavior"[All Fields] OR ("self"[All Fields] AND "harm"[All Fields]) OR "self harm"[All Fields]
79077
S7 (S5) OR (S6) "self injurious behavior"[MeSH Major Topic] OR ("self injurious behavior"[MeSH Terms] OR ("self injurious"[All Fields] AND "behavior"[All Fields]) OR "self injurious behavior"[All Fields] OR ("self"[All Fields] AND "harm"[All Fields]) OR "self harm"[All Fields])
79077
S8 (S4) AND (S7) ("mental health recovery"[MeSH Terms] OR ("rehabilitation nursing"[MeSH Terms] OR ("rehabilitation"[All Fields] AND "nursing"[All Fields]) OR "rehabilitation nursing"[All Fields]) OR "convalescence"[MeSH Terms]) AND ("self injurious behavior"[MeSH Major Topic] OR ("self injurious behavior"[MeSH Terms] OR ("self injurious"[All Fields] AND "behavior"[All Fields]) OR "self injurious behavior"[All Fields] OR ("self"[All Fields] AND "harm"[All Fields]) OR "self harm"[All Fields]))
8 S9 (S4) AND (S7) Journal article, engelska, 2005-2020 Vuxna 19+
("mental health recovery"[MeSH Terms] OR ("rehabilitation nursing"[MeSH Terms] OR ("rehabilitation"[All Fields] AND "nursing"[All Fields]) OR "rehabilitation nursing"[All Fields]) OR "convalescence"[MeSH Terms]) AND ("self injurious behavior"[MeSH Major Topic] OR ("self injurious behavior"[MeSH Terms] OR ("self injurious"[All Fields] AND "behavior"[All Fields]) OR "self injurious behavior"[All Fields] OR ("self"[All Fields] AND "harm"[All Fields]) OR "self harm"[All Fields]))
38
9 Tabell 4. Artikelsammanställning
FÖRFATTARE, ÅR METOD DELTAGARE TYP AV STUDIE HUVUDFYND KVALITE T
BAKER &FORTUNE
(2008)
Kvalitativ 10 deltagare (9 kvinnor och 1 man). 18–33 år som rekryterades från webbplatser för personer med självskadebeteende Intervjustudie, semistrukturerade djupintervjuer. Deltagarna såg webbplatserna som platser till empati och förståelse, och som ett sätt att hantera social och psykiska svårigheter. Dessa gav användarna tillgång till viktiga, socialt värderade identiteter som att förstås, tillhöra en gemenskap och hantera deras problem.
Hög
BUSER,PITCHKO & BUSER (2014) Kvalitativ, Transcendental fenomenologi 12 personer, 19–27 år. 83% var kvinnor. Deltagare som återhämtat sig från självskadebeteende utan psykoterapi eller medicinska interventioner. Intervjustudie, Semistrukturerade frågor Beskrivning av naturlig återhämtning utan psykologiska eller medicinska interventioner. Hög CORCORAN,MEWSE &BABIKER (2007) Kvalitativ 7deltagare ,(kvinnor) 21-44 år. Deltagarna rekryterades från befintliga stödgrupper för personer med självskadebeteend e. Grounded theory, semistrukturerade intervjuer
Det framkom att empowerment uppstod som kärntema genom upplevelser av tillhörighet, att dela, autonomi, positiv känsla och förändring för deltagarna i stödgrupperna för självskadebeteende.
Hög
GELINAS &WRIGHT
(2013) Kvalitativ innehållsanaly s, induktiv ansats 54 personer (46 kvinnor och 8 män) 18–35 år psykologistuderande med ett tidigare självskadebeteende.
Enkätstudie online Analysen gav 6 teman som skäl till upphörande med självskada, 5 teman för strategier för att upphöra med beteendet och 4 teman som försvårar avslutandet. Hög HABERSTROH & MOYER (2012) Kvalitativ 20 deltagare (17 kvinnor och 3 män), medelålder 36 år. Medlemmar från en online grupp för personer som återhämtat sig från självskada. Grounded theory, online, frågeformulär med semistrukturerade frågor Teman framkom angående de relationella och emotionella aspekterna av självskada, de terapeutiska relationerna i gruppen, erfarenheter av icke triggande normer samt strategier för gruppinteraktioner. Hög KELADA,HASKING, MELVIN,WHITLOCK &BAETENS (2018) Kvalitativ 98 personer, 12–26 år. Övervägande kvinnor. Studien är en del av en större studie om familjers upplevelser av självskadebeteende.
Enkät och intervjustudie Återhämtning innebar att inte längre hade lust att självskada, det fanns ambivalens vad gäller återhämtning, och det var till hjälp när föräldrar och yrkesverksamma var lugna och förstående. Återhämtning
innebär en process med återfall.
Hög
KOOL, VAN MEIJEL
&BOSMAN (2009) Kvalitativ, Grounded theory 12 deltagare (kvinnor), 26–60 år, som lyckats sluta självskada. Semistrukturerade intervjuer
Processen att sluta självskada består av sex faser. Samhörighet identifierades som nyckel till alla faser.
10 Interventioner bör
fokusera på att skapa en samhörighet, stödja de som skadar sig att utveckla en positiv självbild och att lära sig alternativt beteende. KRUZAN & WHITLOCK (2019) Kvalitativ, induktiv ansats 31 deltagare, 18–30 år, mest kvinnor, som har haft ett självskadebeteende och är i olika stadier av förändring. Semistrukturerade intervjuer
Fyra teman framkom: relationer, förändringar i beteende, självkännedom och barriärer för förändring. Hög LEWIS, KENNY, WHITFIELD &GOMEZ (2019) Kvalitativ, induktiv ansats 233 deltagare, 77% kvinnor, medelålder 18,9 år, vuxna, med en historia av självskadebeteende. Frågeformulär online, öppna frågor.
7 teman som beskriver återhämtning framkom. Återhämtning ger intryck av att vara multifaktorisk, icke-linjär och subjektiv.
Hög
LEWIS &MICHAL
(2016) Kvalitativ 68 deltagare, 83, 82% kvinnor, 16–57 år, aktiva medlemmar i aktiva självskadegrupper på internet.
Induktiv ansats, tematisk analys,
Öppna frågor, frågor online
Motiv för att påbörja e-kommunikation angående icke-suicidal självskada var vilja att ta emot stöd, få hjälp för självskadan, hjälpa andra, och bättre förstå icke-suicidal självskada.
Hög
RYAN,HEATH, FISCHER &YOUNG
(2008)
Mixad metod 96 unga kvinnor, 18– 46 år med en historia av självskadebeteende
Enkätstudie online. Öppna och slutna frågor.
Deltagarna ville att andra skulle vara icke-dömande, tillåta känslomässigt uttryck och vara närvarande. Vänner och psykologer var mest till hjälp.
Hög
RYAN-VIG,GAVIN & RODHAM (2019) Kvalitativ metod De 30 mest sedda youtube-videos om återhämtning från självskadebeteende, personer med egen erfarenhet.
Tvärsnitts
observationsstudie med tematisk analys
Tre stora teman framkom; en önskan till förändring, kontroll över förändringen, att implementera förändringen. Hög SHAW (2006) Kvalitativ metod, Grounded theory 6 kvinnor, 18–21 år, som slutat självskada.
Djupintervjuer och röstanalys.
Processen att sluta självskada innehåller flera olika faktorer utöver om hon vill sluta eller inte.
Medel
TOFTHAGEN, TALSETH& FAGERSTRØM
(2017)
Kvalitativ 8 deltagare, 1 man och 7 kvinnor, 18 år och äldre, som erfarit återhämtning från självskadebeteende
Fenomenologisk
hermeneutisk Tre teman på vägen mot återhämtning framkom, Vändpunkten, att hantera med det dagliga livet, och att värdera nära relationer och relationer med psykiatrisjuksköterskor .
Hög
WADMAN., ET AL. (2017)
Kvalitativ 6 personer, 5 kvinnor och 1 man, 19–21 år, studenter med självskadebeteende som varat i 6–10 år. Tolkningsfenomenologis k analys (IPA) av djupgående semistrukturerade intervjuer. 6 teman framkom; självskada hålls dolt; är ett självstraff, ger lättnad, eskalerar med tiden, ger
känslomässiga vinster, och deltagarna tror ej de kommer sluta helt. Stödstrategier med fokus på coping krävs.
11 Dataanalys
Efter sökningen lästes de utvalda artiklarna igenom i sin helhet av varje författare för sig. Kvalitetsgranskning av artiklarna gjordes också av var och en för sig, för att sedan jämföras och sammanställas i en gemensam bedömning av varje artikel. Detta resulterade i en tabell över artiklarna och deras bedömda kvalitet (Tabell 4). Efter kvalitetsgranskningen lästes återigen artiklarna igenom av var författare för sig. Målet med dataanalysen är enligt Whittemore och Knafl (2005) en grundlig och opartisk tolkning av primärkällorna, samt en sammanfattande syntes av bevis. Analysen sker genom att utvald data jämförs och
kategoriseras genom att data med liknande innehåll grupperas ihop.
Vi fortsatte arbetet med att göra understrykningar av de textavsnitt i artiklarna som svarade mot vårt syfte för att möjliggöra gruppering av innehållet. Vid gemensam genomgång av de understrukna textavsnitten började vissa mönster att skönjas. Artiklarna numrerades och lästes igenom av författarna tillsammans, de markerade textavsnitten översattes till svenska, och kategorier skapades och färgkodades. Därefter lästes det utvalda materialet återigen. Enligt Whittemore och Knafl (2005) jämförs de kodade kategorierna som har betydelse för analys- och syntesprocessen. Analysen innefattar datareduktion, visning av data, datajämförelse, slutsats samt verifiering, vilka är de olika delarna i den övergripande ansatsen constant
comparison. Datareduktion innebär att data från primärkällorna delas in i subgrupper enligt ett logiskt system för att möjliggöra analys. Därefter används tekniker för att extrahera och koda data från ursprungskällan genom att förenkla, sammanföra och organisera data på ett
hanterbart sätt. Vi gav namngav i detta skede de olika kategorierna, och textavsnitt sifferkodades utifrån artikelnummer samt avsnitt i artikeln. Detta gjorde det möjligt att gå tillbaka i materialet för att säkerställa en korrekt tolkning av innehållet.
En matris (bilaga 1) utformades som en översikt över artiklarna och de sex huvudkategorier som framkommit. Detta möjliggjorde en överblick över hela innehållet. Whittemore och Knafl (2005) beskriver att visning av data innebär att data från olika källor konverteras och sammanförs till olika kategorier eller subgrupper. Därefter jämförs data och grupperas efter mönster, teman och relationer, detta ger i sin tur en övergripande bild som möjliggör analysen. Vi sammanställde utifrån de kategorier som framkommit textenheterna i ett dokument under var sin huvudrubrik. Vi kunde genom denna arbetsgång hantera
textmaterialet så innehållet tydliggjordes. Enligt Whittemore och Knafl (2005) är slutsats och verifiering det sista steget i analysen. Här går arbetet vidare från mönster och förhållanden till
12
en högre abstraktionsnivå där slutsatser och allmänna sammanfattningar kan göras. I detta steg är det viktigt att regelbundet gå tillbaka till primärkällan för att säkerställa noggrannhet och validering i arbetet. Betydelsefullt i denna fas är att inte utesluta relevanta bevis, eller dra för tidigt slutsatser av resultatet. Vi arbetade med hela analysen gemensamt och förde en öppen dialog genom hela processen. Vi gick emellanåt tillbaka till primärkällorna för att säkerställa att vi uppfattat innehållet rätt. När vi bedömde att vi förstått och tolkat materialet korrekt kunde vi gå vidare till en högre abstraktionsnivå där resultatet syntetiserades och slutsatser kunde dras. Resultatet sammanställdes sedan under de sex kategorier som framkommit.
Etiska överväganden
Etiska principer är ett sätt att öka sannolikheten att rättigheter, säkerhet och välbefinnande kan garanteras för deltagarna i en studie (Kjellström, 2017). I samtliga av våra använda artiklar fanns någon form av etiskt ställningstagande, bekräftad frivillighet i deltagandet, eller i förekommande fall godkännande av etisk kommitté.
Resultat
Resultatet har utgått från 15 artiklar. Analysen resulterade i sex kategorier som svarade mot syftet.
Tabell 5. Översikt över kategorier
______________________________________________________________
• Att nå en vändpunkt
• Att vara i gemenskap med andra med liknande erfarenheter • Att få stöd av närstående
• Att få professionellt stöd
• Att förstå och kunna hantera svåra känslor och handlingar • Att finna inre styrka
13
Att nå en vändpunkt
Personer med självskadebeteende gick mot återhämtning eller valde att minska
självskadebeteendet av rädsla som väcktes av upplevelsen att inte kunna kontrollera sitt självskadande, eller efter att ha insett risken att drabbas av allvarliga fysiska skador (Buser, Pitchko & Buser, 2014; Tofthagen, Talseth & Fagerstrøm, 2017). En vändpunkt kunde också nås då personernas liv blev stabilt, några fick barn, andra önskade behålla ett jobb, eller de ville inte orsaka sin familj smärta (Tofthagen et al., 2017). Att se vilken effekt
självskadebeteendet hade på närstående, samt de skuldkänslor som uppstod av att ha åsamkat dem lidande, kunde också få personer att vända mot återhämtning (Ryan-Vig, Gavin & Rodham, 2019). Ärr som uppkommit av självskada kunde vara en annan orsak, då de inte ville fortsätta självskada när de insåg att ärren skulle finnas med dem för resten av deras liv. För andra kunde det bli en vändpunkt att byta miljö, börja studera, och satsa på att få en bättre framtid (Buser et al., 2014; Ryan-Vig et al., 2019). Känslan att beteendet var dumt och
meningslöst (Gelinas & Wright, 2013; Ryan-Vig et al., 2019), eller att komma till insikt om att de inte kunde leva på detta sätt och behövde få en förändring, beskrevs också kunna innebära en vändpunkt mot återhämtning (Gelinas & Wright, 2013; Ryan-Vig et al., 2019; Shaw, 2006; Wadman, et al., 2017). Känslor av skam och skuld, och att det på lång sikt var hopplöst att hantera, var andra anledningar som fick personer att känna att det inte fanns något värde i att fortsätta självskada. Vändpunkten kunde också komma ur insikt och omtanke om sig själv i stunder av självreflektion (Ryan-Vig et al., 2019) eller genom medvetet tagna beslut att leva ett autentiskt liv i enlighet med sin inre övertygelse, för de som tidigare försökt
anpassa sitt liv efter omgivningens värderingar (Shaw, 2006). Ibland kunde också vänners reaktion och ogillande mot självskadan väcka tankar som ledde till en vändpunkt (Buser et al., 2014). Andra gånger kunde vändningen komma ur att personen hade en stark vilja att sluta, och beskrevs då som en process med ett aktivt engagemang för att uppnå målet att sluta självskada (Ryan-Vig et al., 2019; Shaw, 2006).
Att vara i gemenskap med andra med liknande erfarenheter
Att få dela sina upplevelser i gemenskap med andra med liknande erfarenheter var mycket värdefullt genom den empatiska förståelse som uppstod i mötet (Baker & Fortune, 2008; Corcoran, Mewse, & Babiker, 2007; Haberstroh & Moyer, 2012; Kruzan & Whitlock, 2019; Lewis & Michal, 2016), där empati framstod som en nyckelfaktor för deras återhämtning (Haberstroh & Moyer, 2012; Corcoran et al., 2007). Genom att få förståelse från andra som förstod vad de gick igenom (Baker & Fortune, 2008; Corcoran et al., 2007; Lewis & Michal,
14
2016), uppstod känslor av självacceptans och isolering bröts, detta ledde till att personerna inte längre ville skada sig (Corcoran et al., 2007). Personer med självskadebeteende sökte sig till olika webbplatser för att få agera tillsammans med andra med liknande erfarenheter. Medlemskapet i grupperna gav dem känslan av stöd, gemenskap, samt lärande (Baker & Fortune, 2008; Corcoran et al., 2007; Haberstroh & Moyer, 2012). De upplevde relationen som stödjande och till hjälp då de kunde prata ut och få möjlighet att distrahera sig, samt förändrade sitt sätt att hantera svåra känslor och självskadehandlingar, vilket gjorde det till en hjälpsam gemenskap för återhämtning, eller gav hopp om återhämtning (Baker & Fortune, 2008; Haberstroh & Moyer, 2012; Lewis & Michal, 2016). Personer med självskadebeteende upplevde tillit och förtroende i gemenskap med andra personer med erfarenhet av självskada, då deras kunskap utgjorde en källa till trygghet (Corcoran et al., 2007). I artikeln av Baker & Fortune (2008) beskrevs att det gemensamma lyssnandet ledde till upplevelsen av att kunna hjälpa till, och i en annan artikel av Tofthagen et al. (2017) framkom att personerna önskat att de delat sin historia tidigare, då de upplevde att ensamheten och skulden minskade efteråt. I artikeln av Shaw (2006) beskrivs att känslan av skuld minskade och att återhämtning
främjades i reflekterande samtal med andra. Baker & Fortune (2008) fann att människor som använde webbplatser också kunde få en positiv roll genom tillhörighet med andra. De kände sig socialt bekräftade, förstådda, omhändertagna och accepterade, och kunde ge tillbaka det till andra, vilket många gånger är ovanligt för människor med självskadebeteende vilka ofta framställs negativt, som antingen psykiskt sjuka eller uppmärksamhetssökande.
Att få stöd av närstående
Det framkom att familj och vänner spelade en betydelsefull roll för att stötta personer att främja återhämtning och minska sitt självskadebeteende (Buser et al., 2014; Gelinas & Wright, 2013; Haberstroh & Moyer, 2012; Kruzan & Whitlock, 2019; Ryan, Heat, Fischer & Young, 2008; Ryan-Vig et al., 2019; Shaw, 2006; Wadman et al., 2017). Vänner beskrevs som den mest hjälpsamma gruppen för stöd, och personerna menade att det kändes bra att veta att dessa fanns tillgängliga vid behov, kunde hjälpa dem (Ryan et al., 2008), och finnas till hands för att prata (Gelinas & Wright, 2013). Vänner kunde visa på alternativt beteende (Buser et al., 2014) eller komma emellan och distrahera begäret då personen annars riskerade att självskada (Kruzan & Whitlock, 2019). De önskade även få känna att deras närmsta
brydde sig om dem och var villiga att ta reda på vad som var fel, även när de inte själva kunde uttrycka det genom att berätta. De ville att deras vänner skulle ta dem seriöst och stötta dem att få hjälp (Shaw, 2006). Det kunde också främja personens återhämtning då vänner haft ett
15
korrigerande bemötande och ifrågasatt deras handlingar vid självskada (Buser et al., 2014). Det uppfattades som viktigt för återhämtningen vilket stöd personerna fick från andra, samt hur stödet gavs. Att närstående lyssnade, var lugna, förstående och icke dömande var viktigt (Kelada, Hasking, Melvin, Whitlock & Baetens, 2018; Lewis & Michal, 2016). I Studier av Kool, van Meijel & Bosman (2009) och Ryan et al. (2008) beskrevs att då någon lyssnade på personerna utan att döma och försökte förstå deras upplevelser uppstod känslan av
samhörighet, att bli tagen på allvar, och att bli betrodd. Att ha relationer och goda vänner som var tillgängliga och pålitliga, var betydelsefullt (Shaw, 2006). Det sociala stödet och
anonymiteten på internet hade också en stor betydelse för återhämtningen (Baker & Fortune, 2008; Lewis & Michal, 2016). Det upplevdes som mest hjälpsamt med vänner, och i andra hand en partner, och dessa uppgavs ge styrkan att sluta självskada (Ryan et al., 2008). Det framkom att stabila relationer som deltagarna var rädda om, främjade återhämtning, samt att stabiliteten bidragit till att deltagaren ”vuxit” ifrån sitt självskadebeteende (Tofthagen et al., 2017). Det framkom också att personer möttes av ogillande, missnöje och blev sedda i ett negativt sken när de självskadade sig. Rädslan att förlora vänner, mötas av andras
fördömande, samt önskan att undvika att skada anhöriga i omgivningen främjade
återhämtningen från självskadebeteendet (Buser et al., 2014; Gelinas & Wright, 2013). I studien av Buser et al. (2014) beskrevs känslan av att känna sig skyldig och hemlighetsfull när självskador doldes, och återhämtning innebar då inte behöva känna så igen. Relationer
beskrevs som stärkande för personer med självskadebeteende genom att de ökade deras självkänsla (Corcoran et al., 2007; Kool et al., 2009), och minskade stigmatisering (Corcoran et al., 2007). Självbilden förändrades även till att bli mer positiv då de fick erkännande och upplevde sig värderade av andra (Kool et al., 2009; Kruzan & Whitlock, 2019). Personer uppfattade det läkande att avslöja sitt självskadebeteende för andra då det kunde leda till att de fick professionell hjälp (Shaw, 2006; Wadman et al., 2017). Detta innebar även att de kunde dela de upplevelser som låg till grund för beteendet, och kunde fungera som en försäkran mot framtida självskada (Shaw, 2006).
Att få professionellt stöd
Att möta vårdpersonal som var stödjande, icke-dömande och försökte förstå
självskadebeteendet främjade återhämtningsprocessen (Kelada et al., 2018; Shaw, 2006; Tofthagen et al., 2017). Det var av avgörande betydelse att vårdpersonalen var närvarande, omtänksam, och bra på att förmedla copingstrategier (Kruzan & Whitlock, 2019). Det var också betydelsefullt att vårdpersonalen visade tilltro till personens förmåga, såg individens
16 styrkor bakom diagnosen, och följde upp både självskadebeteendet och deras dagliga liv (Kool et al., 2009; Shaw, 2006). Självrespekt och självkänsla främjades då personerna blev väl mottagna, möttes med acceptans, och fick stöd att förstå att de inte behövde låta sig definieras av sin sjukdom (Tofthagen et al., 2017). Vidare var det betydelsefullt att den professionelle hade ett stabilt förhållningssätt och inte pressade personen eller blev upprörd eller arg av dennes agerande; på så vis skapades trygghet och öppenhet i förhållandet vilket också främjade personens återhämtning (Shaw, 2006; Tofthagen et al., 2017).
Återhämtningsprocessen stöttades även av att psykiatrisjuksköterskor gav personen tid och möjlighet att försöka sluta självskada, och rätten att misslyckas; samt hjälpte till att kartlägga deras mönster för självskada, och kunde distrahera dem från att skada (Tofthagen et al., 2017). Studier visade att professionella stödinsatser var viktigt när det var som svårast (Haberstroh & Moyer, 2012). Genom att få råd, verktyg och kunskap att hantera
självskadebeteendet, främjades återhämtningen (Gelinas & Wright, 2013). Det framkom även i studien av Tofthagen et al. (2017), att då personer vårdats mot sin vilja, kunde de i efterhand se detta som hjälpsamt för återhämtningen, då de vid den tidpunkten inte hade förmåga att ta emot vården självmant. Det framkom vidare i studier av Wadman et al. (2017), att
återhämtning främjades när vårdpersonal inte bara fokuserade på självskadebeteendet, utan även intresserade sig för orsaken bakom personens beteende. När vårdpersonalen riktade in sig på personens syn på orsaken, stärktes både tron och viljan till återhämtning.
Att förstå och kunna hantera svåra känslor och handlingar
Att ha förmåga att hantera sina tankar och känslor angavs vara viktigt för att minska eller stoppa självskada (Corcoran et al., 2007; Kool et al., 2009; Lewis, Kenny, Whitfield & Gomez, 2019; Tofthagen et al., 2017). Eftersom självskada var ett sätt att hantera psykiskt påfrestande situationer, var det betydelsefullt att utveckla bättre förståelse för sina känslor (Kool et al., 2009; Tofthagen et al., 2017) och lära sig strategier för att hantera svårigheterna (Corcoran et al., 2007; Kool et al., 2009; Lewis et al., 2019; Shaw, 2006; Tofthagen et al., 2017). Motivationen att sluta självskada steg i takt med ökad självkänsla, denna kunde komma ur positiva upplevelser av alternativa strategier för hantering, vilket gav förbättrad förmåga att kunna kontrollera känslor och beteenden. Gränser, fysisk trygghet, och
samhörighet, gav känslomässig säkerhet, och gjorde att personer med självskadebeteende kunde känna känslor utan att bli dömda, vilket öppnade upp för svåra känslor såsom sorg och smärta (Kool et al., 2009). Det var av betydelse att släppa ut känslor, men utan att personen skadade sig själv, och de alternativ till självskada som användes behövde möta de specifika
17 känslor som låg bakom självskadan (Ryan-Vig et al., 2019). Det upplevdes även hjälpsamt med praktiskt utformade planeringar för att hantera begär till självskada, och konkreta metoder att hantera de känslor som kunde uppstå. Även Dialektisk Beteendeterapi [DBT] uppgavs vara hjälpsamt med hänvisning till att vetskapen om dagliga uppföljningar gjorde att självskada undveks, då personerna inte ville behöva berätta att de skadat sig (Shaw, 2006). Att skriva om självskadan kunde ge en medvetenhet om känslorna i det sammanhang i vilket den inträffade, vilket i sin tur kunde leda till att självskadebeteendet på sikt förlorade sin funktion (Tofthagen et al., 2017). En annan strategi att hantera begär till självskada var att tala till sig själv på ett positivt sätt, fokusera på sitt värde som person, eller tänka igenom de negativa konsekvenserna av självskadebeteendet, och på så vis styra sig bort från situationen (Gelinas & Wright, 2013; Shaw, 2006). Att byta miljö från en ohälsosam till en hälsosam miljö, kunde ge en helt ny känsla av kontroll över tillvaron, vilket också kunde främja återhämtning från självskada (Buser et al., 2014), och vissa fann hjälp i böcker eller terapi (Lewis & Michal, 2016). Det var viktigt att hitta copingstrategier och passande aktiviteter (Lewis et al., 2019; Lewis & Michal, 2016). Hälsosamma aktiviteter såsom att promenera (Buser et al., 2014: Ryan-Vig et al., 2019; Kool et al., 2009; Gelinas & Wright, 2013), umgås med kompisar (Buser et al., 2014; Tofthagen et al., 2017) och ta hand om sitt djur (Gelinas & Wright, 2013; Tofthagen et al., 2017) främjande återhämtning. Det beskrevs att lugnande musik,
avslappningsövningar (Gelinas & Wright, 2013; Ryan-Vig et al., 2019), skriva dagbok (Kruzan & Whitlock, 2019; Gelinas & Wright, 2013), meditativ reflektion i naturen (Shaw, 2006) samt att be till gud (Ryan et al., 2008), också var främjande för återhämtningen. Det var viktigt för återhämtningen att förstå och reflektera över sitt självskadebeteende (Lewis & Michal, 2016; Shaw, 2006). Genom att förstå beteendet kunde personerna tänka igenom konsekvenserna, komma till slutsatsen att det inte var i deras bästa intresse, och hitta en mening och logik som stöttade återhämtningen (Shaw, 2006). De beskrev att förståelsen till varför de självskadade, gjorde att de lättare kunde hantera de negativa känslorna (Wadman et al., 2017). Det som också var viktigt för återhämtningen, var att förstå och ta hand om de grundläggande behoven, såsom att äta regelbundet och få tillräckligt med sömn (Tofthagen et al., 2017). Det var också viktigt att kunna hantera begäret att självskada som kunde triggas igång av olika föremål samt situationer (Kruzan & Whitlock, 2019). Genom att känna igen de situationer som kunde ge självskadetankar, och undvika dessa, ledde det mot återhämtning (Lewis & Michal, 2016).
18
Att finna inre styrka
Självförståelse och förståelse för andra var stärkande för individen och en väg mot
återhämtning då personen tog ansvar för sitt beteende, blev medveten om att det fanns ett val, och återtog med detta kontrollen att kunna styra över sitt självskadebeteende (Corcoran et al., 2007; Ryan-Vig et al., 2019; Kool et al., 2009; Kruzan & Whitlock, 2019). Känslan av kontroll kunde uppstå ur samhörigheten i en grupp med personer med liknande erfarenheter, eller av att ha fått förståelse för sitt beteende vilket ledde till att personerna kunde börja uttrycka sina behov (Corcoran et al., 2007). Med förmåga att uttrycka sig minskade behovet att självskada (Corcoran et al., 2007; Kool et al., 2009). Kontroll, liksom nya livsåtaganden och engagemang, sågs av personerna själva som väsentliga delar för att återhämta sig från självskadebeteendet (Shaw, 2006). Även empowerment stärktes av ökad kontroll, då den ofta sträckte sig vidare till andra områden i personens liv (Corcoran et al., 2007). Upptäckten av egen inre styrka och ökad självkänsla var viktigt för att återhämta sig från
självskadebeteendet, och gjorde att personerna kunde upptäcka sina styrkor och talanger, samt gav dem en mer positiv självbild och ökade deras självrespekt (Kool et al., 2009).
Självacceptans var viktigt, om personerna inte kunde acceptera eller lära sig att älska sig själva, så uppstod tankar om att ingen annan heller kunde göra det. Det handlade om att acceptera sig själv med sina fel och brister, tankar, och beteenden(Corcoran et al., 2007; Lewis et al., 2019), samt sexualitet och andlighet (Gelinas & Wright, 2013). Att vara tillfreds med sig själv ledde till återhämtning (Lewis et al., 2019). Även stöd från andra som klarat av att sluta med sitt självskadebeteende gav återhämtning, genom att höra och se hur de
hanterade sina liv stärktes självkänslan och gav meningsfullhet (Corcoran et al., 2007), och hopp (Corcoran et al., 2007: Lewis & Michal, 2016). Att få hopp gav självförtroende, och styrka att sluta självskada (Kruzan & Whitlock, 2019). Återhämtningen främjades även då egenvärdet stärktes och personen började tycka om sig själv igen (Ryan-Vig et al., 2019). Personerna beskrev också att tron på sig själv, självrespekt, och förståelsen av sig själv, gav styrka och ledde till återhämtning (Shaw, 2006; Tofthagen et al., 2017).
19
Diskussion
Resultatdiskussion
Syftet med arbetet var att utifrån egenerfarnas perspektiv sammanställa kunskap om vad som främjar återhämtning vid självskadebeteende. Resultatet mynnade i sex kategorier; Att nå en
vändpunkt, Att vara i gemenskap med andra med liknande erfarenheter, Att få stöd av närstående, Att få professionellt stöd, Att förstå och kunna hantera svåra känslor och handlingar och Att finna inre styrka.
I resultatet framkommer att när personer med självskadebeteende nådde en vändpunkt, blev det ett tydligt avstamp mot att sluta självskada. Grunden till detta kunde innefatta olika komponenter, däribland oro för fysisk skada, betydelsen av sådan oro har även observerats i studien av Rissanen, Kylme, Hintikka, Honkalampi, Tolmunen och Laukkanen (2013). I en studie av Horgan och Martin (2016) framkom en ovilja att utsätta sina närstående för obehag, och unga människor som slutat självskada uppgav att de slutade då de inte ville göra familj och vänner upprörda. Resultatet visar att en förbättrad livssituation kunde leda till
återhämtning från självskadebeteende vilket även detta är samstämmigt med tidigare
undersökningar av Rissanen et al. (2013) samt Horgan och Martin (2016), och kan möjligen relateras till en ökad personlig mognad (Rissanen et al., 2013). För några förlorade
självskadan sin innebörd. De känslor som tidigare triggat självskadebeteendet hade förlorat i kraft (Horgan & Martin, 2016) eller beteendet upplevdes bara dumt och meningslöst
(Rissanen et al., 2013). I denna kategori framkommer att återhämtning kan påbörjas då personerna når en vändpunkt. Orsaken till vad som ledde till vändpunkten var individuell, men att komma till en vändpunkt, sammankopplar vi med Anthony (1993) syn på
återhämtning som en personlig process, där personen finner nya värden, inställning, och mening med sitt liv.
Resultatet visar att återhämtning främjades av att vara i gemenskap med andra personer med liknande erfarenhet. Att dela sina upplevelser med andra som förstod bröt isoleringen, och gav en positiv tillhörighet. Detta har även observerats av Marchant et al. (2017) som fann att yngre personer i allt ökad omfattning verkar använda sig av sociala medier för att dela sina svårigheter med andra med liknande erfarenhet. I linje med vårt resultat menar Boyce, Munn-Giddings och Secker (2018) att stödgrupper kan innebära en säker plats där personer har möjlighet att dela sina upplevelser fria från skuld, och kan vara till hjälp för att bryta isolering och dela erfarenheter med varandra. I arbetet med resultatet blev det väldigt tydligt hur viktig
20
gemenskapen med andra med liknande erfarenhet var för personernas återhämtning. Slade et al. (2014) och Cripps och Hood (2020) beskriver samhörighet, sociala kontakter, hopp och identitet som viktiga faktorer för återhämtning. Vi uppfattar att de kontakter personerna med självskadebeteende hade med andra med liknande erfarenheter, var väldigt stödjande på dessa punkter, och drar slutsatsen att denna gemenskap var en uppenbart viktig del i att främja deras återhämtning.
Att få stöd av närstående såsom familj, vänner och partners var en mycket viktig del för personernas återhämtning, vilket understöds i studier av Hyde et al. (2015), Rissanen et al (2013), och Mummé, Mildred och Knight (2017). Resultatet visar även på vänners betydelse för att distrahera personerna från att självskada, och istället kunna visa på alternativt beteende. Starka förebilder bland familj och vänner, samt känslomässigt engagemang i relationer som var betydelsefulla för individen, kan främja återhämtning från självskadebeteende genom att stödja deras motivation och önskan att sluta (Rissanen et al., 2013). I resultatet framkommer att personerna önskade att de anhöriga mötte dem med förståelse, lugn, och en icke dömande inställning. Samtidigt framkommer det att deras återhämtning kunde främjas då vänner haft ett bemötande där de ifrågasatt eller korrigerat deras handlingar vid självskada. Rissanen et al. (2013) poängterar betydelsen av vänners och närståendes stöd, men även vikten av att dessa kan ingripa vid självskada. Dessa faktorer kan utifrån deras tolkning uppfattas som en omtanke om personerna, och även ge en djupare effekt på personernas hälsa och mognad. Resultatet visar att personerna önskade lugna, stabila kontakter som gav stöd och omtanke, men det uttrycktes även uppskattning mot att närstående stundtals även ifrågasatte eller korrigerade deras självskadebeteende. Vi upplevde till en början detta resultat som något motsägelsefullt, men vid närmare reflektion uppfattar vi det som olika sidor av samma företeelse. Vänskapen och familjebanden innefattar både goda relationer och en nära kontakt, men även gränsdragning av omtanke för individen.
Resultatet visar även att för personer med självskadebeteende var det viktigt med
professionella stödinsatser då de mådde som sämst, vilket även stöds av Mummé et al. (2017). Personerna ville mötas av personal som inte var dömande, utan stödjande och förstående. Detta ser vi att stämmer väl överens med studien av Ejneborn-Looi et al. (2015) som fann att personerna önskade mötas av personal som var professionell och kompetent, samt visade dem förståelse och bekräftelse. Vårt resultat visar att när vårdpersonalen inte bara fokuserade på självskadebeteendet utan också intresserade sig för personernas uppfattning om orsaken till beteendet, främjades deras återhämtning. Detta resultat stöds även av Mangnall och
21
Yurkovich (2008) samt Weber (2002) som menar att effektiva behandlingsstrategier måste ha sin grund i personens egen uppfattning om beteendet. De poängterar även vikten av att lära känna personen och dennes bakgrund, samt att ta reda på vilken mening personen själv lägger i självskadebeteendet. Ejneborn Looi et al. (2015) fann att personer med självskadebeteende önskade att personalen kunde se bakom beteendet, och förstå vad personerna ville uttrycka, samt tyda deras signaler och se situationen utifrån vad den betydde från deras perspektiv. Personal som kunde anpassa sig efter de vårdade personernas behov kunde understödja deras känsla av trygghet (Wallström, Lindgren och Gabrielsson, 2020). Genom att ha en relation som är tillitsfull och byggd på att personalen lyssnar på personen, så skapas en trygghet som gör att denne kan uttrycka sina tankar. Relationen är en nyckelfaktor till välbefinnande (Ejneborn-Looi, 2015).
Det framkommer även i resultatet att det var mycket betydelsefullt att kunna hantera sina tankar, känslor, och psykiskt påfrestande situationer. Personerna hade behov av att utveckla olika strategier för att hantera svårigheter, och deras återhämtning främjades då de fick en ökad förståelse för sitt självskadebeteende. Enligt Tatnell, Kelada, Husking och Martin (2014) är känsloreglering en avgörande faktor för återhämtning från självskadebeteende, och
innefattar också bättre förmåga att acceptera känslor och kognitiva funktioner. Morris, Simpson, Sampson och Beesley (2014), drar slutsatsen att positiva känslor kan stötta återhämtning eller minska negativa känslor, vilka i sin tur skulle kunna leda till en
självskadehandling. Genom att odla positiva känslor kan personens resurser stärkas, och ge en bättre förmåga till hantering av psykiskt påfrestande situationer. Resultatet visar även att aktiviteter kunde fungera som strategier för hantering. Detta är i samstämmighet med Horgan och Martin (2016), som menar att deltagarna kunde hantera sina svåra känslor med hjälp av lämpliga aktiviteter för att inte självskada. Bland dessa aktiviteter nämndes att samtala, träna eller att läsa. Enligt Cripps och Hood (2020) beskrivs återhämtning främjas av ett antal områden relaterade till välbefinnande, däribland positiva livshändelser och engagemang. Enligt Barker och Buchanan-Barker (2010), beskrivs det vara av vikt för återhämtningen att människor får stöd att finna och hantera sina problem och svårigheter, för att åter ta del av livet. Utifrån detta vill vi betona vikten av att personerna stöds till förståelse och får bra strategier för hantering, men även ges plats för positiva upplevelser och välbefinnande för att främja deras återhämtning.
22
Resultatet visar att det var viktigt att finna inre styrka såsom självkänsla, hopp, förståelse, kontroll, meningsfullhet och självacceptans för att främja återhämtning från
självskadebeteende. Weber (2002), fann att hopp framstod som viktigt för att personer skulle kunna finna tröst till sig själva. Mummé et al. (2017) menar att självkänsla är en viktig del som är involverad i att återhämta sig från självskadebeteende. Hyde et al. (2015) talar om meningsskapandet som en del i återhämtningen. Meningsskapandet kräver utrymme och tid att reflektera och uttrycka de erfarenheter som ligger bakom svårigheterna, eller som rubbar personens självuppfattning. Det framkom även (a.a.) att personer med egen erfarenhet av självskadebeteende upplevde att återhämtning innebar att finna styrkor, främja hopp och skapa mening. Resultatet stämmer väl överens med tidigare nämnda teorier om återhämtning, som poängterar vikten av att främja hopp, empowerment, meningsskapande, identitet,
acceptans och autonomi för att återhämtning ska kunna främjas, och personen ska kunna återta sitt liv trots de svårigheter som finns.
I resultatet framkommer vidare att återhämtning kan främjas hos personer med självskadebeteende genom bl.a. relationer med andra människor, stöd, hopp, hanteringsstrategier och meningsskapande, helt i linje med tidigare forskning om
återhämtning. Vad som framkommer extra tydligt i vårt resultat, är att för denna grupp har speciellt gemenskapen med andra med liknande erfarenheter poängterats ha en mycket stark betydelse. Vi menar att för att vården ska främja återhämtning behöver man arbeta med utgångspunkt i varje persons individuella behov, och nyttja kunskapen om den betydelse gemenskapen med andra med liknande erfarenheter har för personer med självskadebeteende. Vidare menar vi att personal som arbetar med personer med självskadebeteende behöver god kunskap för att kunna möta personerna i deras svåra situation, med ett medvetet
förhållningssätt byggt på vetskapen om återhämtning. Vi ser risker när denna kompetens saknas. Karman et al. (2015) fann att sjuksköterskor kände sig frustrerade, hjälplösa, ångestfyllda och osäkra då de arbetade med personer med självskadebeteende. Beteendet upplevdes chockerande och oförutsägbart. En del sjuksköterskor upplevde även personerna som manipulativa, och sig själva som maktlösa i sitt arbete. Det framkom även (a.a.) att det var problematiskt för vissa sjuksköterskor att visa empati för personer som självskadat. Dessa sjuksköterskor kände att de behövde stänga av sina känslor, för att kunna vårda denna
patientgrupp. Vi menar att om personerna möts med avståndstagande eller på ett korrigerande sätt i en miljö där vårdkulturen är dominant och maktutövande, eller känslomässigt avstängd, så kommer återhämtningen att utebli och personerna riskera att försämras. Våra tankegångar
23
stärks av Ejneborn Looi et al. (2015) vilka beskriver att personer inom psykiatrisk vård ville bli bemötta på ett professionellt sätt, men kunde bemötas med korrigering, disciplinära åtgärder, makt och kontroll, vilket gjorde att de förlorade sitt hopp om återhämtning. Lindgren, Molin och Graneheim (2020) fann att vårdpersonal uppfattade människor med självskadebeteende som svåra att hjälpa. Personalen menade att detta berodde på att de
saknade kunskap och därför blev osäkra på hur de skulle agera när någon hade självskadat. De fann det svårt att prata med personen om händelsen utan att framkalla skuldkänslor hos den som självskadat, och ibland kunde detta orsaka att personalen istället kunde framstå som ignorant mot personen. Nugteren et al. (2015) beskriver att arbetsuppgifter som var sekundära till patienten tog mycket av sjuksköterskornas tid och förhindrade dem att vara i nära kontakt med de som var inlagda på avdelningen, och ge dem den omvårdnad de behövde. Detta belyser utifrån vår uppfattning de kunskapsbrister angående personer med självskadebeteende som finns bland vårdpersonal. Likaså vikten av att ha en organisation och vårdkultur som bygger på kompetens och professionalitet. I Karman et al. (2015) framkommer det att vidareutbildade sjuksköterskor överlag hade en mer positiv attityd till personer med självskadebeteende än de med grundutbildning, vilket vi sammankopplar med att större kunskap ger en djupare förståelse för denna typ av problematik. Lindgren et al. (2020) beskriver att det i personalgruppen florerade olika åsikter om hur dessa personer skulle vårdas. Detta ledde till oenigheter bland personal och uttröttande och ändlösa diskussioner. Samtalen handlade om hur personalen skulle agera, och hantera olika situationer som kunde uppstå. Frågor som uppkom rörde bl.a. om samtal skulle hållas med patienterna om
självskadebeteendet, om de skulle lägga om sina egna sår, om beteendet skulle ges
uppmärksamhet eller ignoreras, samt om personen skulle ha extra observationer. Detta väckte känslor av osäkerhet, rädsla och ilska hos personalen. Personerna med självskadebeteende kunde även upplevas svåra att kommunicera med, vilket ledde till att personalgruppen kunde splittras i olika grupperingar med motsatta åsikter, när dessa personer var inlagda på
avdelningen. Lindgren et al. (2020) beskriver vidare att tidsbrist, rädsla att göra fel och
förorsaka ytterligare självskada, samt otillräckligt stöd till vårdpersonalen, gjorde det svårt för vårdarna att skapa goda relationer till personer med självskadebeteende. Nugteren et al. (2015) beskriver att frånvaron av sjuksköterskor ledde till att personer i psykiatrisk
vård istället fick ta stöd från andra som var inlagda. En del personer beskrev att just detta med att ge varandra stöd, var det bästa med deras vistelse på sjukhuset. Stödet av familj och vänner var också mycket betydelsefullt, även då de var inlagda på sjukhus. Närståendes stöd
24
upplevdes som en stor trygghet och tillgång. Detta visar enligt vår uppfattning på betydande brister inom vården. När vårdpersonalen inte är tillgänglig eller närvarande, upplevs ignorant, tar avstånd, och har en fördömande attityd till personerna som vårdas; så till den grad att medpatienter eller närstående blir de som behöver finnas där för att ge personen hopp och stöd, så har vården misslyckats med sitt uppdrag. Vi menar vidare att om personerna blir ignorerade, och möts av personal som är känslomässigt frånvarande då de mår som sämst, blir det en ytterligare förstärkning av den stigmatisering som redan är påtaglig för dessa personer. Deras självkänsla och hopp, som är av stor betydelse för återhämtningen, riskerar skadas av ett sådant bemötande från vårdpersonalen. Resultatet visar att när personerna mår som sämst är de i behov av professionellt stöd. Vi menar att det inte är etiskt försvarbart att
vårdpersonalen brister i sitt förhållningssätt och därigenom riskerar skada dessa personer som är i en mycket utsatt position, och har behov av personalens stöd. Gabrielsson, Sävenstedt och Olsson (2016) poängterar att sjuksköterskor och vårdens ledning behöver stå upp för
patienten, och skapa möjlighet för goda etiska diskussioner samt försvara en humanistiskt god vård. De menar vidare att sjuksköterskor har ett eget ansvar att göra rätt prioriteringar, och sätta patienten i främsta rummet. Salzmann-Erikson et al. (2014) menar att vårdandet innebär att ha mod att vara kvar med personerna när de lider som mest och Wallström et al. (2020) fann att för att unga människor inom psykiatrisk vård ska få stöd mot återhämtning, behöver personalen vara närvarande och stödjande, engagera sig, skapa ett band till personerna och inte döma. På så sätt kan personerna stärkas i sin egenmakt och hopp kan väckas. Karman et al. (2015) menar att för att minska negativa känslor hos personalen, och förbättra attityder mot personer med självskadebeteende, finns ett behov av reflekterande utbildning om självskada, samt en förbättring av sjuksköterskans arbetssituation för att optimera vården till dessa personer. Vi ser detta som ett ytterligare tydliggörande av betydelsen av att personalen har och får kontinuerlig handledning och utbildning, för att kunna arbeta med ett
återhämtningsinriktat fokus. Detta stöds av Saunders (2012) som menar att all personal som regelbundet arbetar med personer med självskadebeteende, ska ha tillgång till utbildning i attityder, förståelse, kunskap, kommunikation, självmedvetenhet och beteende. Utöver detta bör det ges regelbunden handledning, samt tillgängligt stöd för vårdpersonal som arbetar med personer med självskadebeteende.
25 Metoddiskussion
Vi valde att utgå från Whittemore och Knafl (2005) beskrivning av integrerad
litteraturöversikt. Denna form av litteraturöversikt gör det möjligt att använda olika typer av forskningsunderlag, med både kvalitativa och kvantitativa data. Vårt syfte var att
sammanställa kunskap om vad som främjar återhämtning hos personer med
självskadebeteende, och vi bedömer att valet av metod för integrerad litteraturöversikt har uppfyllt sitt syfte på ett bra sätt.
Litteraturöversikters trovärdighet utgår ifrån begreppen trovärdighet, bekräftelsebarhet, pålitlighet och överförbarhet, vilka är betydelsefulla för att säkerställa god kvalitet på forskning (Mårtensson & Fridlund, 2017).
Det är av avgörande betydelse att bedöma kvaliteten på ingående artiklar eftersom detta kan förklara skillnad i resultat, och vara vägledande vid tolkning av slutsatser och klinisk
användbarhet (Bettany-Saltikov, 2012). En litteraturstudie som är välgjord ska ha en
beskrivning som gör det möjligt att bedöma om de slutsatser som dragits är trovärdiga. Det är viktigt i en studie att den som läser den, kan kontrollera att inte betydelsefull litteratur
utelämnats. Metoden ska också vara så väl beskriven att studien blir reproducerbar. Det är därför viktigt att beskriva urval, litteratursökning, samt tillvägagångssätt vid analysen av de ingående artiklarna (Willman & Stoltz, 2017). Det är också betydelsefullt att tydligt visa att både kunskapen som framkommer samt det resultat som visas, är rimligt. Genom att en utomstående person har gått igenom underlaget av material till studien, och sett på problemet från olika håll – kan trovärdigheten säkras (Mårtensson och Fridlund, 2017). Regelbundna handledningstillfällen med lärare vid Luleå Tekniska Universitet [LTU] har genomförts under studiens gång, vilket ger en ökad trovärdighet och styrker vårt resultat. Vi har också tydligt beskrivit analysprocessen, systematiken och tillvägagångssättet i arbetet, samt klart styrkt våra ställningstaganden vilket enligt Mårtensson och Fridlund (2017) ökar
bekräftelsebarheten.
Arbetet inleddes med en pilotsökning från år 2010 och framåt, för att få en överblick över området och utbudet. Då sökresultatet blev tunt, beslutade vi utöka urvalet till att innefatta studier från 2005 och framåt. Ett annat urvalskriterie var att studierna skulle innefatta vuxna personer, men två artiklar som framkom i databassökningen, inkluderade förutom vuxna personer en del deltagare yngre än 18 år. Dessa två artiklar beslutades ändå ingå i vårt arbete
26
då de svarade mot syftet, och forskningsmaterialet i övrigt var tunt. Detta kan ses som en svaghet i studien, då urvalet inte till fullo fyller urvalskriterierna. Andelen yngre utgör dock endast en liten del av vår totala andel deltagare bakom studierna, och vi drar därför slutsatsen att resultatet inte borde påverkas av detta i någon större mån. Artiklar på språket engelska var ett annat urvalskriterium som användes eftersom båda författarna är väl förtrogna med
språket, vilket stärker bekräftelsebarheten, och gör att översättningsfel kan undvikas. Stöd vid översättning togs i förekommande fall av översättningstjänster samt lexikon-online.
Artikelsökningen begränsades till peer-reviewed, då dessa artiklar enligt Henricson (2017) är bedömda som vetenskapliga vilket också ökar trovärdigheten.
Vid arbetet med en litteraturöversikt är det betydelsefullt att samla största möjliga mängd studier som kan svara mot forskningsfrågan. Detta kräver en bred sökning från flera olika källor, vilket minskar risken för bias i resultatet (Bettany–Saltikov, 2012). I vårt arbete gjordes sökningar i tre olika databaser, CINAHL, PsycINFO och PubMed. Sökning i flera databaser för omvårdnad, ökar trovärdigheten, och förbättrar möjligheterna att finna artiklar relevanta för studien (Henricson, 2017). Om vår sökning ytterligare breddats med fler databaser till grund, hade möjligen fler studier påträffats och kunnat utöka
forskningsunderlaget. De tre databaser som valdes är de mest brukade för denna typ av forskning, och innebar en hanterbar mängd artiklar inom ramen för den utsatta tiden för vår uppsats. Willman et al. (2016) menar att sökning i databaser bör kompletteras med manuella sökningar via bl.a. referenslistor. Efter sökning i databaserna kompletterade vi med en manuell sökning vilket gav ytterligare 6 artiklar som föll inom ramen för vårt arbete. En artikel som användes i arbetet framkom via en pilotsökning, och gick inte att återfinna i någon av databassökningarna. Willman et al. (2016) menar att pilotsökningar kan göras för att förvissa sig om att det finns tillgänglig forskning inom området. I vårt arbete användes 8 artiklar som kom via databassökningar, 6 st. från manuella sökningar, och 1 via pilotsökning. Detta kan tyda på en svaghet i vår sökstrategi, alternativt kan vara ett resultat av att det finns väldigt lite tillgänglig forskning inom området. Det framkom i en del av de utvalda artiklarna att det finns begränsat med forskningsmaterial rörande ämnet, vilket får oss att reflektera över att detta kanske är orsaken till det tunna utbudet vid sökningarna. Enligt Whittemore och Knafl (2005) metod för integrerad litteraturöversikt ska data samlas ur primärkällor vilka kan vara av olika metod. Vi tolkade detta som att litteraturöversikter är en sekundärkälla, och uteslöt därför de litteraturöversikter som framkom i sökningen. Flertalet av våra primärkällor fanns representerade i dessa litteraturöversikters referenslistor, vilket gav ytterligare ett skäl
