ATT VARA ICKE-AKUT
PATIENT PÅ EN SVENSK
AKUTMOTTAGNING
EN LITTERATURSTUDIE OM PATIENTERNAS
UPPLEVELSE AV BEMÖTANDET OCH
OMHÄNDERTAGANDET UNDER VÄNTETIDEN
PÅ DEN SVENSKA AKUTMOTTAGNINGEN
ERIKA LARSSON
HANNA STURESSON
Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 hp
Sjuksköterskeprogrammet
Januari 2015 Malmö Högskola Hälsa och samhälle
ATT VARA ICKE-AKUT PATIENT
PÅ EN SVENSK
AKUTMOTTAGNING
EN LITTERATURSTUDIE OM PATIENTERNAS
UPPLEVELSE AV BEMÖTANDET OCH
OMHÄNDERTAGANDET UNDER VÄNTETIDEN
PÅ DEN SVENSKA AKUTMOTTAGNINGEN
ERIKA LARSSON
HANNA STURESSON
Larsson, E & Sturesson, H. Att vara icke-akut patient på en svensk
akutmottagning. En litteraturstudie om patienternas upplevelse av bemötande och omhändertagandet under väntetiden på den svenska akutmottagningen.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Fakulteten för
Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2015.
Bakgrund: Gemensamt för de flesta patienter som söker sig till en
akutmottagning, är att de känner oro för sin hälsa och att de upplever att de behöver snar bedömning och hjälp. Till akutmottagningen kommer de patienter som har behov av ett akut medicinskt omhändertagande, men betydligt vanligare är de patienter vars tillstånd inte handlar om liv eller död. Arbetet på
akutmottagningen karakteriseras av möten som sker snabbt, rutinmässigt och med ett begränsat utrymme att erbjuda individuell omvårdnad. Syfte: Föreliggande litteraturstudie avsåg att sammanställa studier om hur den icke-akuta patienten upplevde vistelsen på den svenska akutmottagningen i samband med bemötande och omhändertagande i triagen under väntetiden fram till första mötet med
läkaren. Fokus lades på den icke-akuta patienten relaterat till det aktuella ämnet – det faktum att arbetsbelastningen är hög, patientflödet stort och väntetiderna långa. Metod: För att finna relevanta studier gjordes databassökningar i PubMed och Cinahl. En sammanställning av 11 vetenskapliga studier gjordes, åtta studier med kvalitativ ansats och tre studier med kvantitativ ansats. Kvalitetsbedömning av de inkluderade studierna gjordes dels med hjälp av ett modifierat
granskningsprotokoll och dels av ett antal utvalda aspekter som ansågs viktiga för studiens kvalitet. Resultat: En gemensam faktor framkom, nämligen att god information och kommunikation påverkade patienternas upplevelse av vistelsen på akutmottagningen positivt. Individanpassad omvårdnad, delaktighet och trygghet uppnåddes genom ömsesidig förståelse och kommunikation mellan patient och vårdpersonal. Slutsats: Negativ upplevelse av att vänta och känslan av att känna sig övergiven kunde undvikas med hjälp av små uppmärksammande handlingar från vårdpersonalen.
TO BE A NON-URGENT PATIENT
AT THE SWEDISH EMERGENCY
DEPARTMENT
A LITTERATURE REVIEW ABOUT THE
PATIENTS EXPERIENCE OF THE TREATMENT
AND THE CARE GIVEN DURING THE WAITING
TIME AT THE SWEDISH EMERGENCY
DEPARTMENT
ERIKA LARSSON
HANNA STURESSON
E, Larsson & H, Sturesson. To be a non-urgent patient at the Swedish emergency department. A literature review about the patients´ experience of the treatment and the care given during the waiting time at the Swedish emergency department.
Degree Project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health
and Society, Department of Care Science, 2015.
Background: Most of the patients who visit the emergency department feel that
they are concerned about their health and that they quickly need a clinical
assessment and obtain help. Patients that visit the emergency department can be in need of urgent medical attention but the more common patient group are those patients whose condition does not matter of life or death. The work at the emergency department is characterized by fast encounters witch are based on routine and have a limited space to provide individual care. Aim: The aim of the present study was to compile studies about how the patients experience their stay at the Swedish emergency department, from the first encounter in the triage room during the waiting time until the first meeting with the physician with focus on the non-urgent patients. Method: In order to find relevant studies data searches in PubMed and Cinahl were made. A compilation of 11 studies was done, eight studies with qualitative approach and three studies with quantitative approach. Quality of the included studies was made with help from modified audit protocols and from a number of aspects that were considered important for the quality of the study. Findings: The result of this study shows on one common factor – that if good communication between the patients and the healthcare staff is achieved the patients experiences the stay at the emergency department as more positively.
Conclusion: The patients’ negative experience of waiting and the feeling of being
abandoned could be avoided by the nursing staff if they were giving the patients only a small degree of attention.
Keywords: Emergency Department, information, nursing care, patient experience, Sweden
FÖRORD
Vi vill tacka vår handledare Ann-Britt Ivarsson-Ekedahl för hennes fantastiska engagemang och support under arbetets gång. Hon har varit en oersättlig resurs och har stöttat oss i med och motgångar.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6
BAKGRUND 6
Den svenska akutmottagningens verksamhet 6
Mötet på akutmottagningen 7
Patienternas upplevelse 8
Väntetid 8
Lidande 8
Teoretisk Referensram – Joyce Travelbee 9
PROBLEMFORMULERING 10
SYFTE 10
Frågeställning 10
Definitioner 10
METOD 10
Inklusions- och exklusionskriterier 11
Databassökning 11 Urval 12 Kvalitetsgranskning 12 Dataanalys 13 Etiskt övervägande 13 RESULTAT 14
Bemötande och omhändertagande 14
Att bli sedd som en individ 14
Att känna trygghet 15
Att vara delaktig 16
Väntetid 16
Upplevelse av att vänta 16
Patienternas behov och välbefinnande 17
Känsla av övergivenhet 18
Information och kommunikation 18
I triagerummet 18 I väntrummet 19 DISKUSSION 20 Metoddiskussion 20 Databassökning 20 Kvalitetsgranskning 22 Studiernas kvalitet 22 Analysprocessen 23 Resultatdiskussion 24
Trovärdighet och överförbarhet 24
Bemötande och omhändertagande 25
Väntetid 26
SLUTSATS 28 FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE 28
REFERENSER 29
INLEDNING
Begrepp som ”personcentrerad vård”, ”patientsäkerhet”, ”empati” och
”patientdelaktighet” har följt oss som en röd tråd genom vår
sjuksköterskeutbildning. I tanken tog vi oss till akutmottagningen, som
kännetecknas av ett högt patientflöde och vårdpersonal som står inför uppgiften att under relativt kort tid sörja för att alla människor som söker hjälp där får ett bra omhändertagande, såväl medicinskt som omvårdnadsmässigt. Vi har i media fått ta del av ett ökat patientmissnöje och även vårdpersonal berättar om de ohållbara arbetsförhållanden som råder på landets akutmottagningar. Våra egna erfarenheter grundar sig enbart i rollen som anhörig, men trots att vi inte själva var sjuka upplevde vi besöket och väntetiden som lång och oviss. Hur bör det då inte kännas att samtidigt oroa sig för sin hälsa? Med detta som bakgrund ville vi veta mer om hur det faktiskt känns att vara prioriterad som icke-akut sökande patient på en akutmottagning. Vad är viktigt för att patienterna ska känna sig bemötta som unika individer och vilka känslor uppstår under väntetiden? Genom att göra en litteraturstudie i ämnet hoppades vi att kunna tillföra kunskap i
förbättringsarbetet, främst till sjuksköterskor men också till annan personal som arbetar patientnära på akutmottagningar.
Under utbildningen har vi båda intresserat oss för akutsjukvård och med enbart en termin kvar som studenter, tyckte vi att ämnet kändes rätt för oss. Vi hoppades att litteraturstudien skulle medföra viktiga verktyg för oss att ta med ut i den kliniska verksamheten.
BAKGRUND
Nedan beskrivs den svenska akutmottagningens verksamhet, mötet mellan patient och sjuksköterska på akutmottagningen samt patienternas upplevelse av väntetid och lidande i samband med omhändertagandet på akutmottagningen. Slutligen beskrivs vald teoretisk referensram av Joyce Travelbee.
Den svenska akutmottagningens verksamhet
Till akutmottagningen kommer de patienter som har behov av ett omedelbart medicinskt omhändertagande, men betydligt vanligare är de patienter vars tillstånd inte handlar om liv eller död. Alla människor i ett upplevt akut
sjukdomstillstånd är i behov av god omvårdnad, då situationen innebär en rädsla och osäkerhet inför framtiden. Det akuta omhändertagandet fungerar bra i Sverige, men det är svårare att uppnå samma höga kvalitet för de lägre
prioriterade patienterna (Nyström, 2003). På akutmottagningen tjänstgör läkare, sjuksköterskor och undersköterskor som arbetar i team kring patienterna
(Wikström, 2012). Sedan 2006 har ”Akutsjukvård” funnits som en tilläggsspecialitet för läkare och syftar till att ha läkare anställda på
akutmottagningen på heltid. Grunderna till detta var att öka patientsäkerheten och effektivisera akutsjukvården (Ivarsson, 2012).
Akutmottagningen är en central punkt i sjukvården och samverkar med bland annat vårdcentraler, ambulanspersonal och SOS Alarm. De flesta patienter som läggs in på sjukhus har kommit via akutmottagningen (Wikström, 2012). Akutmottagningarna blir därför sjukhusets ansikte utåt (Nyström, 2003). Till akutmottagningen anländer patienter med ett eller flera symtom, oftast utan
medicinsk diagnos. På grund av avsaknaden av definitiva diagnoser handlar vården på akutmottagningen om att lyssna på patientens symtombild och utifrån det undersöka och behandla (a a). I Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763 (HSL) presenteras grunderna för hälso- och sjukvårdsorganisationen. Det framgår av 2 § HSL att “den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges
företräde till vården”. För att säkerställa detta använder sig akutmottagningar av
triage, ett system där patienter bedöms och prioriteras efter medicinsk
angelägenhetsgrad. Begreppet triage är taget från franskans “trier”, som betyder “välja ut” (Wikström, 2012). Akutmottagningstriage infördes under 1950-talet i USA, då husläkarsystemet upphörde och väntetiderna för att få träffa en läkare på akutmottagningarna uppgick till flera timmar. Från USA spreds inledningsvis triage till Australien, Kanada och England. Sveriges utveckling av triage är svårbeskriven, då det finns begränsat med dokumentation, men i en nationell översikt från 1996 står det att hälften av landets akutmottagningar då använde någon form av triagesystem (SBU, 2010). Göransson et al (2005) har gjort en kartläggning av triageanvändningen i Sverige, som visar att metoden ökar, då 81 %av de ingående svenska akutmottagningarna använder sig av någon form av triagesystem. Genom väldefinierade rutiner och teamarbete strävar akutpersonalen efter att förhindra att patienter försämras och i värsta fall ytterligare skadas i väntan på vård och omhändertagande (SBU, 2010). Betydelsen av teamet är en grundläggande princip inom triage och akutsjukvård. I triagen blir patienten tilldelad en triagefärg, röd (akut), orange, gul, grön eller blå och omhändertagen enligt en särskild rutin i en specifik process (SBU, 2010). Röda patienter
klassificeras som livshotande tillstånd och innebär ”akutsjukvård direkt” (Widgren, 2012).
Tabell 1. Triagefärger och referenstid för att träffa läkare (Widgren, 2012).
Prioriteringsfärg Referenstid i minuter
Omedelbart 0
Mycket brådskande 10
Brådskande 60
Standard 120
Icke-akut 240
Antalet patientbesök varierar ofta kraftigt, då planerad verksamhet inte
förekommer, men personalen måste under alla omständigheter alltid vara beredd att vårda alla patienter som anländer till akutmottagningen (Wikström, 2012). I Socialstyrelsens rapport från 2013 uppskattas antalet besök på landets akutmottagningar till 2,4 miljoner besök per år (Socialstyrelsen, 2013).
Mötet på akutmottagningen
Sjuksköterskan på akutmottagningen är oftast den första personen patienten kommer i kontakt med och också den som upprätthåller en kontinuerlig kontakt med patienten under vistelsen där (Nyström, 2003). I Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763 (HSL) framgår det av 2a § att vården ska bedrivas på ett sådant sätt som uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär bland annat att ”främja god
kontakt mellan patient och sjuksköterska”. Socialstyrelsen (2005) beskriver vidare
att en sjuksköterska ska ha förmåga att kommunicera med patienter på ett lyhört, respektfullt och empatiskt sätt. Kommunikation är en ständigt pågående process mellan människor för att skapa förståelse. Omvårdnad och kommunikation ligger varandra nära i mötet på en akutmottagning, då god kommunikation kan skapa en ömsesidig förståelse och en god vårdrelation etableras (Baggens & Sandén, 2009).
Nyström (2003) beskriver att patienter på akutmottagningen ofta upplever att sjuksköterskor är stressade och att arbetsbelastningen är hög. Detta kan leda till att vårdrelationen blir lidande. En tredjedel av de klagomål som riktas mot
akutmottagningar är relaterade till kommunikationsfrågor (a a).
När patienterna anländer till akutmottagningen tas han eller hon emot av en triagesjuksköterska för första bedömning och prioritering enligt triage. En gemensam faktor bland de patienter som söker sig till akutmottagningen är att de upplever att de befinner sig i ett akut medicinskt tillstånd och är i behov av omedelbar omvårdnad (Nyström, 2003). Patienterna är av olika kön, ålder,
etniciteter och nationaliteter och har alla olika perspektiv och tidigare erfarenheter av hälso- och sjukvården (Wikström, 2012). Det är därför viktigt att se varje möte med en patient som unikt och det krävs att sjuksköterskan möter och bekräftar patienten utefter dennes behov för att uppnå en god vårdrelation. Genom en god vårdrelation skapas en möjlighet för patienten att ge uttryck för sina tankar och känslor. Vårdrelationen mellan patient och sjuksköterska innebär ett professionellt engagemang där sjuksköterskan använder sig av sin personliga kunskap och erfarenhet för att kunna vara absolut närvarande och ha fokus på patientens individuella behov (Dahlberg & Segesten, 2010). Omvårdnad och behandling inom akutsjukvård präglas av att sjuksköterskan under en begränsad tid och i en akut såväl som icke-akut situation, ska kunna skapa närhet och etablera en god relation till patienten, samtidigt som medicinsk kompetens och omvårdnad tillämpas på bästa sätt (Dahlberg et al, 2003).
Patienternas upplevelse
Nedan presenteras patienternas upplevelse av väntetid och lidande.
Väntetid
I Socialstyrelsens rapport om väntetider på sjukhusbundna akutmottagningar från 2013 var den genomsnittliga väntetiden två timmar och 46 minuter. Den bristande tillgängligheten och de långa väntetiderna har uppmärksammats allt mer. Den höga belastningen på akutmottagningarna medför ökad risk för ett dåligt omhändertagande och de långa väntetiderna kan medföra risker för
patientsäkerheten (Socialstyrelsen, 2013). Enligt Jönsson (2000) finns det två sorters tid, den personliga tiden, det vill säga den upplevda tiden, samt den
egentliga mekaniska klocktiden. Vår upplevda tid förändras beroende på situation men är lika sann för den individuella individen som den mekaniska klocktiden (a a). Detta medför att patienterna eventuellt har en subjektiv tidsuppfattning till skillnad från vårdpersonalen som arbetar med den mekaniska klockan där det finns en starttid och en stopptid. Detta kan resultera i att patienterna och
vårdpersonalen befinner sig i olika tidsperspektiv, utan att de själva är medvetna om det. Patienterna befinner sig i en utsatt situation där de upplever en oro över sitt sjukdomstillstånd. De vet inte vad som kommer att hända eller när det kommer att ske. Dessa känslor bidrar till att den upplevda väntetiden känns längre, än den tid som faktiskt gått (Buetow, 2003).
Lidande
International Council of Nurses (Svensk sjuksköterskeförening, 2014) beskriver omvårdnadsmålen som att lindra lidande, förebygga sjukdom samt att främja patienternas hälsa och välbefinnande. Lidande som fenomen innebär människans upplevelser av något ont, oönskat och oundvikligt som påverkar livsbalansen i olika stor utsträckning (Arman & Rehnsfeldt, 2006). Att skilja på olika former av
lidande kan ha betydelse i vårdsammanhanget. De former av lidande som anses relevanta för litteraturstudien är:
• Sjukdomslidande är relaterat till lidandet i samband med sjukdom och behandling.
• Vårdlidande är det lidande som upplevs i relation till själva
vårdsituationen och kan utspela sig i form av kränkning av patientens värdighet, men även av utebliven omvårdnad och omsorg (Öhlen, 2001). Vårdpersonal möter, vårdar och ansvarar dagligen för lidande patienter i sitt arbete. Detta innebär att förståelse för det mänskliga lidandet och förmåga att vidta åtgärder som lindrar detta, ingår i sjuksköterskans yrkesprofession. Vårdpersonalen undviker ibland att möta patienternas lidande som en
försvarsmekanism för att skydda sig själva från känslor. Denna undvikande attityd kan medföra att patienterna känner sig utlämnade och känslan av att lida kan förstärkas, då deras behov inte tillgodoses. Vårdlidande infinner sig när patienternas behov och förväntningar inte stämmer överens med den vård och omvårdnad som erbjuds (Arman & Rehnsfeldt, 2006).Detta kan tillgodoses genom att patienterna känner sig sedda i den unika situationen och att mötet genomsyras av ömsesidighet, delaktighet och omsorg (Öhlen, 2001).
Teoretisk referensram – Joyce Travelbee
Som teoretisk referensram har författarna valt att använda omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbee på grund av hennes teori om mellanmänskliga dimension i omvårdnaden (Travelbee, 1971). Detta kan hjälpa författarna att få en djupare förståelse för patienternas upplevelser.
Joyce Travelbees teori fokuserar på omvårdnadens mellanmänskliga dimension och hävdar att sjuksköterskan måste förstå vad som händer mellan patient och sjuksköterska för att förstå vad omvårdnad är och bör vara. Teorins viktigaste begrepp är människan som individ, lidande, mening, mänskliga relationer samt kommunikation. Alla människor är unika och patienternas upplevelser av lidande till följd av sjukdom är individuella. Travelbee hävdar att det är viktigare för sjuksköterskan att förhålla sig till individens upplevelse av sjukdom och lidande än till sin egen objektiva bedömning eller diagnos. Det är också lika relevant att lära känna patienten som att genomföra medicinska procedurer och ge fysisk omvårdnad. Sjuksköterskans viktigaste verktyg enligt Travelbee är
kommunikation som beskrivs som en ömsesidig process mellan sjuksköterska och patient för att uppnå god omvårdnad och att kunna hjälpa patienten att fina hopp och mening i sin upplevelse. Kommunikationen i sig är det som gör det möjligt att skapa en mellanmänsklig relation då syftet med kommunikationen är att lära känna patienten och att utforska och tillgodose dennes behov. Den
mellanmänskliga relationen uppnås enligt Travelbee efter att ha genomgått de fem interaktionsfaserna: ”Det första mötet”, ”Framväxt av identiteter”, ”Empati”,
”Sympati” och ”Ömsesidig förståelse och kontakt”(Travelbee, 1971).
Det första mötet innebär att individerna är främmande för varandra. Känslan för den andras personlighet skapas genom observationer, intryck och bedömningar. Sjuksköterskans roll i det första mötet är att upptäcka den unika individen i patienten. I takt med interaktionens utveckling skapas en förståelse för den andras identitet och upplevelse av situationen. Utveckling av empati innebär att
förstå det tillstånd som patienten befinner sig i. Sympatifasen är ett resultat av den empatiska processen och kännetecknas av medkänsla med patienten.
Slutligen uppnås en ömsesidig förståelse och kontakt mellan sjuksköterska och patient, då dessa delar samma upplevelse. Denna relation är ett resultat av de föregående faserna och av att sjuksköterskan kontinuerligt har lindrat patientens lidande. Sammanfattningsvis menar Travelbee att sjukdom och lidande är en personlig upplevelse och att sjuksköterskans mål med omvårdnaden är att hjälpa patienten att finna en mening i sin upplevelse (Travelbee, 1971).
PROBLEMFORMULERING
Arbetet på akutmottagningen karakteriseras av möten som sker snabbt,
rutinmässigt och med ett begränsat utrymme att erbjuda individuell omvårdnad. Stort fokus läggs på den akuta vården och omvårdnaden av de mest sjuka patienterna, vilket kan leda till att omvårdnaden av den grupp patienter som är lägre prioriterade blir åsidosatt eller bortprioriterad (Nyström, 2003). Gemensamt för merparten av de patienter som söker sig till en akutmottagning, är att de känner oro för sin hälsa och att de upplever att de behöver snar bedömning och hjälp (SBU, 2010). Detta kan innebära svårigheter att skapa ömsesidigt förtroende mellan personal och patient under den korta period som patienten befinner sig på akutmottagningen (Wikström, 2012). Patientflödet till akutmottagningarna är högt och kräver stor resursåtgång, varför det är relevant att undersöka hur patienterna påverkas.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att sammanställa studier om hur den icke-akuta patienten upplevde vistelsen på den svenska akutmottagningen i samband med bemötande och omhändertagande i triagen under väntetiden fram till första mötet med läkaren.
Frågeställning
• Vad är viktigt för patienterna i samband med omhändertagandet på akutmottagningen?
Definitioner
En definition är en beskrivning som är tillräckligt detaljrik för att avgränsa en viss typ av ett fenomen från andra typer av fenomen, och på så sätt ge läsaren
förståelse för det författarna syftar på i det specifika sammanhanget (Egidus, 2008). Författarna till föreliggande litteraturstudie har valt att definiera
”Omhändertagande”, ”Upplevelse”, ”Vårdpersonal” och ”Icke-akut patient”
(se Bilaga 1).
METOD
För att besvara syfte ochfrågeställning valde författarna att sammanställa en litteraturstudie. Vid genomförandet av litteraturstudien inspirerades författarna av SBUs (2013) fyra steg för litteratursökning och sammanställning av
Tabell 2. SBUs fyra steg för litteratursökning och sammanställning av forskning. 1. Forskningsfråga Specificera forskningsfrågan samt
fastställa inklusions- och exklusionskriterier
2. Val av litteratur Litteratursökning, insamla data i form av vetenskapliga studier samt välja studier
3. Granskning av studier Kvalitetsgranskning samt sammanställning av matris
4. Evidensgradering och slutsats Dataanalys samt sammanställning av resultat
Inklusions- och exklusionskriterier
För att ytterligare specificera forskningsfrågan formulerades inklusionskriterier och exklusionskriterier. Detta är en strategi för att avgränsa databassökningarna till studier som kunde svara för det valda syftet (SBU, 2013). De studier som baserades på högt prioriterade patienter, så kallade “röda patienter” samt
”orangea patienter”, valdes att exkluderas då de inte kunde svara på syftet i den
utsträckning författarna önskade, på grund av att deras vistelse på akuten ofta var mycket kort. Röda patienter klassificeras som livshotande tillstånd och innebär ”akutsjukvård direkt” och orangea patienter ska enligt riktlinjerna träffa läkare inom 10 minuter (Widgren, 2012).
Studier av kvalitativ och kvantitativ ansats har inkluderats i litteraturstudien. Detta har gjorts för att först och främst få en fördjupad förståelse för patienternas upplevelser och behov i samband med mötet på akutmottagningen, samt för att kunna stärka detta genom kvantitativ data (Friberg, 2006). Genom att dessa metoder kombineras kan problemområdet belysas ur olika synvinklar och ge resultatet en ökad bredd (Forsberg & Wengström, 2013). De studier som valdes ut innehöll alla Polits & Becks (2006) kriterier för vad en vetenskaplig artikel ska bestå av: abstrakt, introduktion, metod, resultat, diskussion och referenser. Valda inklusionskriterier presenteras i Tabell 3.
Tabell 3. Inklusionskriterier.
Population Patienter på svenska akutmottagningar,
patienter över 18 år, båda könen
Kontext Akutmottagningar i Sverige
Årtal (publiceringsdatum) Studier publicerade tidigast 2003
Språk Engelska eller svenska
Övrigt Att Etiska resonemang tas upp
Databassökning
För att öka sannolikheten att finna relevanta studier är det fördelaktigt att använda flera databaser (SBU, 2013). De databaser författarna använde sig av var
CINAHL och PubMed, som fanns att tillgå via Malmö Högskola (MAH). Dessa databaser täcker områdena omvårdnad och medicin och ansågs därför vara relevanta för det som studien avsåg att undersöka (Willman et al, 2011). De sökord som användes vid databassökningarna bestod av ämnesord och
fritextord. Ingen strategisk plan för hur sökorden skulle kombineras genomfördes i förväg. Däremot planerades sökningarna i PubMed och CINAHL att avgränsas till att omfatta studier på svenska eller engelska samt till att patienterna var över 18 år. Karolinska Institutets (2010) översättningsverktyg användes för
översättning av svenska ord till Medical Subject Headings (MeSH) för databasen PubMed. De för PubMed översatta sökorden fanns även att tillgå som Main Headings (MH) för databasen CINAHL. Tre bärande ämnesord valdes för att avgränsa forskningsproblemet och för att fastställa huvuddragen i sökningarna (Willman et al, 2011). För att öka sannolikheten att inkludera relevanta referenser i sökningarna kombinerades de tre bärande ämnesorden med synonyma begrepp och andra näraliggande termer med den booleska operatorn OR (se Bilaga 2). Operatorn OR mellan varje sökterm inom ett block medför att databasen söker efter alla ord inom blocket och därmed ger ett bredare resultat (SBU, 2013). Följande sökblock kombinerades:
• Emergency Service OR ”Emergency Service” OR ”Emergency
department”
• Patient Satisfaction OR ”Patient Satisfaction” OR ”Patient Experience” • Sweden OR ”Sweden”
När varje block av sökord var sökt kombinerades det med den booleska operatorn AND. Databasen söker då efter referenser som innehåller minst ett ord ur varje block och ger ett mer begränsat resultat (SBU, 2013). Författarna ämnade behandla endast svenska studier och sökblocket AND Sweden OR ”Sweden” användes vid sökningarna och resulterade därför i ett hanterbart antal träffar då detta begränsade referensutbudet. Den slutgiltiga databassökningen genomfördes i december 2014. Sökningarna påbörjades i databasen PubMed för att sedan
fortsätta med en identisk sökning i CINAHL (se Bilaga 2). För beskrivning av sökmetod bör huvudstegen i databassökningen dokumenteras (SBU, 2013). Dokumentation av sökord, antal träffar, antal lästa abstrakt och eventuellt användbara studier utfördes kontinuerligt under sökningens gång.
Författarna genomsökte referenslistor till de funna studierna som ett komplement till databassökningarna för att eventuellt finna ytterligare relevanta studier (SBU, 2013). Detta resulterade inte i tillkomst av nytt material, då många studier var gjorda utanför Sveriges gränser. I referenslistorna var också flera av de redan funna studierna återkommande. Däremot hittades en studie (Göransson et al, 2005) som kunde användas till litteraturstudiens bakgrund.
Urval
När relevanta titlar påträffades, lästes abstraktet för att få ökad förståelse för syftet med den funna studien. Om studien utifrån dess abstrakt kunde svara mot
föreliggande litteraturstudies syfte, sparades den för vidare relevansbedömning. Sammanlagt lästes 87 abstrakt och 19 hela studier Efter relevansbedömning av de 19 lästa studierna uteslöts åtta. Dessa studier exkluderades på grund av att två studier visade sig vara utförda i Australien, två undersökte traumapatienters upplevelse av vården på akutmottagningen och fyra var review artiklar och kunde därför inte användas i resultatet. Av de studier som hittats i PubMed återfanns tre som ”dubbletter” i CINAHL. Alla de studier som inkluderades för vidare
kvalitetsgranskning presenteras i en matris (se Bilaga 6).
Kvalitetsgranskning
Alla de studier som inkluderats i litteraturstudien har genomgått en kritisk granskning för fastställande av studiernas kvalitet (SBU, 2013). Som stöd för bedömning av kvalitet användes ett modifierat granskningsprotokoll för kvalitativ och för kvantitativ ansats efter Willman et al (2011) (se Bilaga 3 och 4).
påverkar studiernas tillförlitlighet och är konstruerade så att det önskvärda svaret på frågan blir ”ja”. Modifieringen innebar att frågor kring blindning samt om grupperna var likvärdiga vid start på mallen för kvantitativa studier togs bort. De inkluderade kvantitativa studierna var tvärsnittsstudier och saknade därför detta moment. Svarsalternativet ”vet ej” togs bort från samtliga frågor med detta svarsalternativ i båda protokollen för att underlätta bedömningen. Författarna beslutade att istället lägga till plats för kommentarer, så att eventuella otydligheter kunde diskuteras. I protokollet för kvalitativa studier togs frågan angående
återkoppling till teoretisk referensram bort, eftersom författarna bedömde att detta inte var relevant för föreliggande litteraturstudies resultat. I båda protokollen gjordes tillägg som bekräftade om studiens resultat svarade på syftet eller inte. Båda protokollen innehöll information angående studiens syfte, metod,
patientkarakteristika, urval, bortfall, resultat samt etiskt resonemang/etiskt godkännande. Innan kvalitetsgranskningen påbörjades bestämdes aspekter med inspiration från Willman et al (2011) och tillägg av Forsberg & Wengström (2013), som ansågs speciellt viktiga för kvaliteten. Detta gjordes på grund av att alla frågor i granskningsprotokollen inte kunde vägas lika (Willman et al, 2011). De utvalda aspekterna presenteras i Bilaga 5.
Med stöd av granskningsprotokollen kunde studiernas brister identifieras. En oberoende granskning genomfördes av båda författarna. Bedömningarna jämfördes och diskuterades författarna emellan,som på sätt kunde reda ut
eventuella otydligheter som uppkommit. Studiernas slutgiltiga kvalitet bestämdes gemensamt med stöd från granskningsprotokollen och de aspekter som i förväg bestämts vara speciellt viktiga för kvalitetsgraderingen och som anges i Bilaga 5. Studiernas sammanfattade kvalitet bedömdes som hög, medel eller låg. Av de 11 inkluderade studiernabedömdes sex studier vara av hög kvalitet och fem som medelkvalitet.
Dataanalys
Om resultatet innehåller olika studier måste fynden integreras (SBU, 2013). För att göra detta möjligt genomläste författarna studierna upprepade gånger för att få en tydlig överblick över och förståelse för deras innehåll. Författarna läste till en början studierna var för sig och gjorde under tiden anteckningar i artiklarna och på post-it lappar, som kunde återkopplas till föreliggande litteraturstudies syfte och frågeställning. Sedan gjordes en jämförelse och sammanställning av båda författarnas anteckningar och detta gav tydlig överblick över studiernas gemensamma resultat. Sammanställningen färgkodades med
överstryckningspennor i olika färger och placerades in under fem valda kategorier som framkommit i analysprocessen: väntetid, bemötande, information, delaktighet och patientens behov. Slutligen valdes tre huvudkategorier med subkategorier ut, se Tabell 4.
Etiskt övervägande
Författarna granskade på ett objektivt sätt studierna som inkluderades utan att lägga egna värderingar på de granskade studiernas resultat. Det presenterade resultatet är redovisat utan förvrängning och på ett hederligt sätt (Forsberg & Wengström, 2008). De granskade studierna byggde alla på ett etiskt resonemang och var godkända av en etisk kommitté. Den förförståelse författarna har av ämnet grundar sig på det som når samhället via media samt på egna erfarenheter i
RESULTAT
För att svara på syftet presenteras i följande avsnitt fynden från de inkluderade studierna. Åtta kvalitativa studier baserades på intervjuer och tre studier med kvantitativ ansats baserades på enkäter. Nedan presenteras huvudkategorier med subkategorier i Tabell 4.
Tabell 4. Huvudkategorier med subkategorier.
1. Bemötande och omhändertagande
2. Väntetid 3. Information och
kommunikation 1.1 Att bli sedd som en
individ
1.2 Att känna trygghet 1.3 Att vara delaktig
2.1 Upplevelse av att vänta 2.2 Patienternas behov och välbefinnande 2.3 Känsla av övergivenhet 3.1 I triagerummet 3.2 I väntrummet
En översikt av vilka studier som förekommer i respektive kategori återfinns som Bilaga 7.
Bemötande och omhändertagande
Nedan presenteras det resultat som återfanns i 10 av de 11 inkluderade studierna, som beskriver patienternas upplevelse av bemötandet och omhändertagandet på akutmottagningen i följande subkategorier: ”Att bli sedd som en individ, ”Att
känna trygghet” och ”Att vara delaktig”. Att bli sedd som en individ
Det var viktigt för patienterna att bli mottagna på ett respektfullt sätt av
vårdpersonalen. Genom att bli behandlad med respekt upplevde patienterna att de fick behålla sin värdighet och integritet som individer (Nydén et al, 2003). I en intervjustudie av Dahlen et al (2012) framkom det att sjuksköterskor som var tillgängliga och uppmärksammade patienterna bidrog till en positiv relation där patienterna upplevde att de fick stöd och blev sedda. I en annan kvalitativ studie som undersökte patienternas upplevelse av vistelsen på akutmottagningen beskrev patienterna att en förtroendeingivande relation skapades genom visat intresse och respekt för patienternas upplevda sjukdomstillstånd. Att bli tilltalade vid namn och inbjudna till dialog av triagesjuksköterskan var också viktiga faktorer (Olofsson et al, 2012). Vid ankomsten till akutmottagningen var det av stor vikt för patienterna att i ett tidigt skede få berätta sina historier om varför de har sökt vård. Patienterna delade in vårdpersonalen i två kategorier, de som tog hänsyn till deras upplevda behov och de som objektifierade dem (Larsson-Kihlgren et al, 2004). För att bli sedda som individer och inte som medicinska objekt önskade patienterna att vårdpersonalen tog hänsyn till hela deras livssituation, ställde öppna frågor och gav information på ett sätt som var lätt att förstå (Frank et al 2008; Larsson-Kihlgren et al 2004; Nyström et al 2003).
I en studie av Nyström et al (2003) beskrevs betydelsen av att
triagesjuksköterskan såg patienternas hela behov och inte bara hade fokus på de medicinska aspekterna. På så sätt kunde patienternas tillfredsställelse och känsla av att vara en individ stärkas. En känsla av att förlora kontrollen över sin egen kropp uppstod vid de medicinska undersökningarna. För att kunna behålla ett lugn och sin integritet önskade patienterna att bli bemötta med värdighet och respekt av
vårdpersonalen (Elmqvist et al, 2011). Vid bristande kontakt med vårdpersonalen eller när kontakten enbart hade fokus på det medicinska uppstod en frustration och patienterna upplevde då en känsla av att inte bli bekräftade (Frank et al, 2008). När patienterna fick ögonkontakt med vårdpersonalen skapades tillit, då de visade att de brydde sig om patienterna och såg dem som individer (Nyström et al, 2003).
Att känna trygghet
Före triageringen upplevde patienterna en oro för sitt tillstånd och beskrev det som en trygghet att komma till akutmottagningen och in i triagerummet (Larsson-Kihlgren et al, 2004). En annan aspekt beskrevs i en studie av Möller et al (2010), där patienterna uttryckte en oro för att komma in i triagerummet, då de var rädda att inte kunna förklara sina symtom och bli missförstådda. En oro för att bli ifrågasatta om varför de sökt till akutmottagningen och inte i primärvården, var en återkommande tanke hos patienterna, då det redan var ett högt tryck på
akutmottagningen. Patienterna i studien förklarade att de kände sig osäkra på sina symtom och därför hade valt att söka på akutmottagningen, eftersom de kände sig tryggare där (a a). Det fanns en rädsla att bli felaktigt diagnostiserade och få en prioritering som inte stämde överens med upplevda sjukdomstillstånd (Dahlen et al 2012; Möller et al 2010). När bedömningen inte stämde överens med
patienternas egna uppfattningar skapades förvirring och en känsla av otrygghet (Elmqvist et al, 2011). I en enkätstudie av Ekwall (2013) jämfördes patienternas upplevelse av sina tillstånd med triagesjuksköterskans bedömning. En svag överensstämmelse påvisades och detta påverkade patienternas grad av ångest negativt, då patienterna ansåg att de borde få träffa en läkare tidigare än vad triagesjuksköterskan bedömde.
Att få låg prioritet påverkade patienternas självkänsla och ledde till en osäkerhet inför kommande vårdtid (Dahlen et al, 2012). För att kunna hantera en låg prioritetsnivå kände patienterna sig tvungna att lita på sjuksköterskans bedömning, annars hade deras rädsla och oro tagit över (Dahlen et al 2012; Nyström et al 2003). Det fanns även en oro hos patienterna över vad
triagesjuksköterskan dokumenterade och de var rädda att de skulle missa något viktigt på grund av dålig återkoppling (Dahlen et al, 2012). Intervjustudier av både hög kvalitet (Dahlen et al 2012; Möller et al 2010) och av medelkvalitet (Frank et al, 2008) påvisade att vetskap om att hjälp fanns nära till hands,
vårdpersonalens kompetens, kontinuerlig kontakt samt information var de faktorer som beskrevs som viktigast för att patienterna skulle uppleva trygghet på
akutmottagningen. Patienterna i en studie av Elmqvist et al (2011), beskrev karaktären i mötet med triagesjuksköterskan som viktig för upplevelsen av
resterande vårdtid på akutmottagningen. Att få personlig kontakt och att känna sig sedda, trots att vårdpersonalen befann sig i en stressad situation skapade en känsla av trygghet (a a).
När patienterna steg in i triagerummet upplevde de en vänlighet och positiv inställning hos triagesjuksköterskan. De uttryckte att vårdpersonalens medicinska kunskaper var goda men att deras attityd och bemötande var viktigare för
patienternas upplevelse av trygghet än själva utförandet av undersökningarna (Larsson-Kihlgren et al, 2004). Liknande resultat framgick i en studie av Olofsson et al (2012), där patienterna beskrev att de upplevde triagesjuksköterskan som kompetent, skicklig och professionell vilket bidrog till ett ökat lugn hos patienterna.
Att vara delaktig
Att patienterna i ett tidigt skede fick förklara varför de kommit till
akutmottagningen och att de sedan fick möjlighet att delta i beslutsfattandet kring sin vård beskrevs som viktiga faktorer för känslan av att vara delaktig (Larsson-Kihlgren et al, 2004). En enkätstudie avFrank et al (2010) undersökte olika dimensioner av patienternas upplevelse av delaktighet i vården på
akutmottagningen. Studien visade att dimensionen ”Kämpa för delaktighet” hade ett medianvärde på 6.00, där minsta värde var noll och högsta värde 20. Detta förklarade en låg grad av aktivitet för att känna sig delaktig i sin vård.
Medianvärdet för dimensionen ”Förutsättningar för delaktighet” var 16, i
intervallet noll till 20, och visade att hög grad av delaktighet uppnåddes vid avsatt tid, visad respekt och given information från vårdpersonalen.
En studie av Nydén et al (2003), som undersökte äldre patienters behov på akutmottagningen, visade att de äldre patienterna inte ansåg att det var viktigt att delta i beslutsfattandet kring deras vårdprocess, men att de gärna ville bli
informerade om vad som skulle ske. Patienter med låg prioritet undvek att klaga på bristande omvårdnad, som en strategi för att inte göra sig opopulära bland vårdpersonalen samt för att skydda sin personliga integritet. Detta medförde minskad känsla av delaktighet (Nyström et at, 2003). I en intervjustudie av
medelkvalitet (Frank et al, 2008) framkom det att när patienterna fick information om sina sjukdomstillstånd och om vad som skulle hända, upplevdes delaktighet. Om patienterna inte fick den information de önskade, användes olika strategier för att få kontakt med vårdpersonalen, och på så sätt kunde de göra sig delaktiga. En strategi var att lyssna på konversationerna mellan vårdpersonalen medan en annan mer drastisk strategi var att bli aggressiv och skrika högt för att få
uppmärksamhet. Detta bekräftas i en intervjustudie av hög kvalitet (Dahlen et al, 2012) som beskrev att patienterna menade att de kände sig delaktiga i vården då de fick uppmärksamhet från vårdpersonalen. När vårdpersonalen gav kontinuerlig information, kunde läsa av patienternas kroppsspråk och erbjöd hjälp, upplevde patienterna att de kunde påverka sin aktuella situation (Frank et al, 2008). I en studie av Elmqvist et al (2011) beskrev patienterna akutmottagningen som en spelplan där de inte kände till reglerna. Detta innebar att patienterna inte visste nästa steg i vårdprocessen, och en känsla av att tappa kontrollen och att inte vara delaktig infann sig (a a).
Väntetid
Upplevelser under väntetiden framkom i nio av de 11 inkluderade studierna. Nedan presenteras dessa fynd i subkategorierna: ”Upplevelse av att vänta”,
”Patienternas behov och välbefinnande” och ”Känsla av övergivenhet”. Upplevelse av att vänta
Det största problemet var att väntetiden var så lång och upplevelsen av att inte ha kontroll över situationen (Elmqvist et al 2011; Larsson-Kihlgren et al 2004). Lång väntetid, brist på information, stressig miljö, höga ljud och att samtidigt vara smärtpåverkad var faktorer som patienterna beskrev hade negativ inverkan på tillfredsställelsen under väntetiden (Larsson-Kihlgren et al, 2004).
Sjuksköterskornas stressiga arbetssituation påverkade patienterna negativt och de uttryckte ett missnöje på grund av otillräcklig omvårdnad under väntetiden. De beskrev också att de inte ville ta för mycket plats, att de hade en förståelse för vårdpersonalens pressade situation och att de ansåg att de patienter som var högre prioriterade skulle gå före i kön (Nyström et al, 2003). En del patienter menade att
vänta i tystnad innebar att ha förståelse för vårdpersonalens arbetssituation (Frank et al, 2008). Patienter hade förståelse för att de inte var de enda patienterna på akutmottagningen, och de beskrev också att de kände en stor respekt för
vårdpersonalen som arbetade på akutmottagningen och att de inte ville störa dem i sitt arbete (Nydén et al, 2003). I en annan studie av Olofsson et al (2012), beskrev patienterna det som en frustration att patienter som väntat en betydligt kortare tid fick vård före dem själva utan någon given förklaring. Ointresserad personal upplevdes som en börda för patienterna i väntrummet, och mer uppmärksamhet hade underlättat den långa väntetiden (Nyström et al 2003; Olofsson et al 2012). Det var viktigt för patienterna att de vågade lita på och känna förtroende för personalens kompetens för att finna en mening med väntetiden, speciellt vid låg prioritet (Larsson-Kihlgren et al 2004; Nydén et al 2003). Patienterna beskrev att de var viktigt för dem att hitta en mening, annars hade rädslan för deras tillstånd tagit över och väntetiden hade då blivit olidlig (Nydén et al, 2003). Den trista miljön upplevdes som isolerande och patienterna beskrev att de inte vågade lämna väntrummet av rädsla för att gå miste om viktig information eller
omvårdnadsåtgärder (Elmqvist et al, 2011). Trots den långa väntetiden kände patienterna en trygghet eftersom de visste att hjälpen fanns nära till hands (Nydén et al, 2003).
Patienternas behov och välbefinnande
Patienter upplevde att till och med ganska obetydlig kontakt med vårdpersonalen var av stor vikt för deras välbefinnande (Frank et al, 2008). Lågt prioriterade patienter menade att de utsattes för onödigt lidande i samband med väntetiden på akutmottagningen. Brist på grundläggande behov som mat, dryck samt
smärtlindring gjorde att de upplevde en minskad grad av tillfredsställelse och en känsla av att de inte blev tagna på allvar (Dahlen et al 2012; Olofsson et al 2012). Samma resultat framgick i en studie av Larsson-Kihlgren et al (2004), där
patienterna beskrev att de inte ätit eller druckit på flera timmar. Samma studie visade att många av de äldre patienterna hade svårt att hitta bekväma ställningar, då möblemanget inte var anpassat för en lång väntetid. Detta medförde en ökad smärta och en förvärrad känsla av deras sjukdomstillstånd och patienterna var rädda för att bli lämnade ensamma och bli bortglömda under väntetiden (a a). I en intervjustudie av medelkvalitet (Nydén et al, 2003) framkom det att äldre patienter upplevde britsarna som väldigt hårda och obekväma, speciellt vid feber och svåra smärtor. Under väntetiden önskade patienterna att någon hade frågat dem om de behövde något att äta eller dricka. Patienterna beskrev att de inte vågade lämna väntrummet för att uppsöka toalett eller hämta något att förtära då de var rädda att bli försämrade i sitt tillstånd eller gå miste om viktig information. Samma resultat framgår i intervjustudien av Larsson-Kihlgren et al (2004), som bedömts vara av hög kvalitet. Patienterna kände sig tryggare om de fick ligga ute i korridoren i stället för ensamma i ett undersökningsrum. I korridoren hade de vårdpersonal omkring sig och kunde snabbt få hjälp om något skulle hända dem (Nydén et al, 2003). I enkätstudien av Frank et al (2010) var medianvärdet 5, med ett intervall på noll till 12 i dimensionen ”Delaktig i att få sina basala behov
tillfredsställda” på akutmottagningen. Detta värde visade på en låg grad av
tillfredsställda basala behov i form av smärtstillande, hjälp mot oro och hunger. En annan aspekt var att patienterna upplevde en brist på personlig integritet då de befann sig i en miljö där många människor vistades. Den vårdpersonal som
uppmärksammade patienterna och erbjöd filt, kudde och hjälpte dem till toaletten hade en stor betydelse för tillfredsställelsen och möttes med stor tacksamhet (Larsson-Kihlgren et al, 2004).
En god relation med vårdpersonalen och personcentrerad omvårdnad var av stor betydelse för patienttillfredsställelsen under väntetiden (Nydén et al 2003; Nyström et al 2003). Patienterna beskrev att de förlorade en del av sin personliga integritet när sjukdomen stod i fokus och de kände sig mer sårbara när de blev lågt prioriterade. Lågt prioriterade patienter kände sig utsatta och i stort behov av omvårdnad för att tillgodose sina grundläggande behov. När vårdpersonalen uppträdde oförstående orsakade detta ytterligare lidande för patienterna (Dahlen et al, 2012). Att vara lågt prioriterad patient på akutmottagningen skapade en känsla av att bli lämnad och patienterna kunde inte ge uttryck för sina känslor och behov, då de visste att det fanns patienter som behövde vårdpersonalen mer än de själva. Dessa patienter kände att de behövde ha med sig en anhörig, som kunde
uppmärksamma deras sjukdomstillstånd eftersom vårdpersonalen inte hade tid eller möjlighet att göra detta. Utan en anhörig närvarande kände de sig väldigt ensamma (Nyström et al, 2003).
Känsla av övergivenhet
En negativ attityd samt bristande uppmärksamhet från vårdpersonalen skapade en känsla av exkludering, besvikelse och frustration hos patienterna. Denna känsla av övergivenhet påverkade patienternas helhetsintryck av besöket på
akutmottagningen (Olofsson et al, 2012). De lågt prioriterade patienterna upplevde att de fick föga eller ingen uppmärksamhet alls av vårdpersonalen. De upplevde då oro och var rädda att bli lämnade ensamma i ett rum i flera timmar. En relation med vårdpersonalen var betydande för välbefinnandet (Nydén et al, 2003). Rädslan för att bli bortglömda och lämnade ensamma är återkommande känslor bland de lågt prioriterade patienterna. Detta framgick i intervjustudier av både medel (Nyström et al, 2003) samt av hög kvalitet (Larsson-Kihlgren et al 2004; Möller et al 2010). Personalens fokus låg på de medicinska aspekterna och de psykiska behoven hos patienterna verkade glömmas bort (Möller et al, 2010). En känsla av att inte vara betydelsefull och inte få den omvårdnad de ansåg sig ha rätt till skapade en osäkerhet. Vid skiftbyte av vårdpersonal kände sig patienterna förbisedda och undrade om informationen skulle nå fram till den nya
vårdpersonalen (Dahlen et al, 2012). Väntetiden på akutmottagningen efter triageringen upplevdes som väldigt lång och präglades av en känsla av ensamhet och övergivenhet (Olofsson et al, 2012).
Information och kommunikation
Fynd angående information och kommunikation var återkommande i 10 av de 11 inkluderade studierna. För att underlätta för läsaren har resultatet delats upp i det som patienterna efterlyste i informations- och kommunikationsväg
”I triagerummet” och ”I väntrummet”. I triagerummet
Mötet i triagen går snabbt och är rutinmässigt. Patienterna upplevde en brist på information vilket medförde att många frågor blev svävande utan svar och att en känsla av att förlora kontrollen över situationen infann sig (Larsson-Kihlgren et al, 2004). Patienterna uttryckte en oro för vad som skulle hända i triagerummet, på grund av att de inte visste om de kunde beskriva sina symtom. De var också oroliga för vilken diagnos de skulle tilldelas (Möller et al, 2010). En annan studie
visade liknade resultat där patienterna beskrev att det kunde vara svårt att uttrycka sitt sjukdomstillstånd för triagesjuksköterskan. På grund av bristande
kommunikation uppstod en rädsla att bli felprioriterad. Patienterna kände också oro för vad triagesjuksköterskan dokumenterade då patienterna upplevde en bristfällig återkoppling (Dahlen et al, 2012). Patienterna värderade relevant och tydlig information angående sin triagebedömning högt. Att ha vetskap om sin prioriteringsnivå upplevdes ha en lugnande effekt (Olofsson et al, 2012). När bedömningen inte stämde överens med patienternas egna uppfattningar angående deras tillstånd skapades förvirring. Detta hade kunnat undvikas med hjälp av mer relevant och tydlig information (Elmqvist et al, 2011).Patienterna i en enkätstudie av Göransson & von Rosen (2010) beskrev liknande resultat där patienterna önskade erhålla mer information angående sina sjukdomstillstånd för att få en ökad förståelse för väntetiden. Endast 22,4 procent av patienterna i studien fick information från triagesjuksköterskan angående den förväntade väntetiden i relation till deras triageprioritering (a a). Patienterna hade önskat mer information om vad som skulle hända efter triageringen, vilket hade medfört att de känt sig mer som individer än medicinska objekt (Nyström et al, 2003).
I väntrummet
Efter triageringen uttryckte patienterna en känsla av ovisshet i samband med väntetiden, då de tyckte att informationen var bristfällig. På grund av att många frågor utan svar cirkulerade under väntetiden försökte patienterna få svar på vad, hur, varför, när och hur länge för att kunna känna en mening med väntetiden. Vid god respons från personalen kunde en känsla av meningsfullhet uppnås. Det var inte väntetiden i sig som var jobbig utan att behöva vänta i ovisshet (Elmqvist et al, 2011). Vissa av de lågt prioriterade patienterna hade först i efterhand förstått sin prioriteringsnivå, och i dessa fall hade informationsbristen på sätt och vis hjälpt dem. Om de hade vetat om sin prioritetsnivå hade de blivit upprörda och börjat klaga (Möller et al, 2010). Kontinuerlig information under väntetiden skapade en känsla av att ha kontroll över situationen. Vid bristande kontakt med vårdpersonalen uppstod en känsla av frustration och utanförskap (Frank et al 2008; Nydén et al 2003). Dialogen mellan patienterna och vårdpersonalen var oftast baserad på medicinsk information kring undersökningsrutiner. Till exempel vid EKG skapades oro, då patienterna undrade om det var något allvarligt fel med deras hjärta. Samma oro uppkom då flera blodprover togs utan någon förklaring. Brist i kommunikationen ledde till att patienterna kände sig som medicinska objekt (Larsson-Kihlgren et al, 2004). Patienterna upplevde att vårdpersonalen hade ett undvikande beteende när patienterna ställde frågor angående väntetiden och vårdprocessen. Patienterna tolkade detta beteende som att vårdpersonalen inte visste vad de skulle säga för att inte inge falska förhoppningar (Elmqvist et al 2011; Larsson-Kihlgren et al 2004). Känslan av att vara till besvär för
vårdpersonalen var återkommande och när patienterna försökte få kontakt för att erhålla information, kunde de mötas av en arrogant attityd hos vårdpersonalen (Olofsson et al, 2012).
Patienterna upplevde att till och med ganska kort kontakt med kontinuerlig information från vårdpersonalen var av stor betydelse för deras välbefinnande (Frank et al, 2008). När patienterna kände sig uteslutna ur vårdprocessen på grund av bristande kommunikation uppstod oro och ångest (Dahlen et al 2012; Larsson-Kihlgren et al 2004). Eftersom de kände oro för sin sjukdom var det viktigt att förstå vårdprocessen (Nydén et al, 2003).I en enkätstudie påvisades liknande resultat, att ångest uppstod hos de patienter som upplevde utebliven dialog med
vårdpersonalen under väntetiden och en signifikant skillnad (p 0,003) kunde påvisas i samband med patienttillfredsställelsen (Ekwall, 2013). I samma enkätstudie påvisades en signifikant skillnad (p 0,023) i frågan om ångestnivån hos patienterna under väntetiden. De patienter som fått information angående förväntad väntetid upplevde mindre ångest i jämförelse med den patientgrupp som inte blivit informerad (a a).
DISKUSSION
Diskussionen omfattar metod respektive resultat. Metoddiskussionen gäller litteraturstudiens utförande och resultatdiskussionen de faktorer som kan ha påverkat resultatet. Litteraturstudiens resultat diskuteras och analyseras utifrån teoretisk referensram av Joyce Travelbee.
Metoddiskussion
Att sammanställa en litteraturstudie ansågs vara relevant för att besvara studiens syfte och frågeställning. För att uppnå litteraturstudiens ändamål valde författarna att inspirerades av SBUs (2013) fyra steg för litteratursökning och
sammanställning av evidensbaserad forskning. Kompletterande metodlitteratur används för att öka förståelsen för hur arbetet med en litteraturstudie bedrivs och att vidga kunskapen om hur litteratursökning går till och om hur evidensbaserad forskning inom hälso- och sjukvård presenteras. Författarna diskuterar styrkor och svagheter med metoden samt ger förslag på vad som hade kunnat göras
annorlunda.
Databassökning
Litteraturstudiens syfte blev under arbetets gång ändrat. Syftet avsåg först att undersöka patienternas upplevelse av att bli triagerade och prioriterade på en akutmottagning i Sverige. Inledande databassökningar gjordes i PubMed och CINAHL för att undersöka vidden och möjligheterna att studera detta ämne. Det visade sig att syftet var för smalt, då det inte gick att hitta tillräckligt antal studier som berörde detta ämne innanför Sveriges gränser. Innan syftet ändrades gjordes även en sökning som inkluderade Norden. Men eftersom andra nordiska länder inte arbetat med triagesystem lika länge som Sverige, ansågs de få funna studierna inte kunna svara på syftet i den utsträckning författarna önskade, detta på grund av att utvecklingen inte var parallell med Sveriges och resultatet då inte hade kunnat integreras. Andra länder som hade kunnat vara av intresse är
Australien, USA, England och Kanada som ligger i framkant med utvecklingen av triage och därför liknar Sverige i sättet att arbeta inom akutsjukvård (SBU, 2010). Dock valdes detta bort av författarna, då litteraturstudiens syfte hade tappat sin mening i för stor utsträckning. Det nya syftet blev i stället bredare och avsåg att undersöka patienternas upplevelser av bemötandet och omhändertagandet i samband med vistelsen på svenska akutmottagningar, mötet i triagen och vad som hände under väntetiden. Nya sökningar gjordes och studier med relevans för det nya syftet kunde hittas.
De första sökningarna som gjordes innehöll ett större antal ord i sökblocken än vad som användes i den slutgiltiga sökningen. Ord som bland annat användes var
triage, Nurse-Patient relations, ”waiting times” och ”emergency care unit”.
Under processens gång valdes dessa bort, då sökresultaten blev allt för otydliga och svåra att hantera. Dessa sökningar blev en process som tillslut underlättade
valet av sökord. Slutligen valdes sökorden Emergency service, ”Emergency
department”, Patient satisfaction, ”Patient Experience” och Sweden, som gav ett
mer hanterbart sökresultat och inkluderade relevanta studier för området. Sökningen inkluderade även de studier som hittats vid tidigare sökningar.
Anledningen till att Patient satisfaction valdes som det ord som var mest relevant för patienternas upplevelse, var att en direkt översättning av Patienternas
upplevelse inte fanns att tillgå som MeSH. Vid översättning av enbart Upplevelse
gavs Sense of Coherence som alternativ och avsåg inte att undersöka samma typ av upplevelse som föreliggande litteraturstudie gjorde. Sense of Coherence översätts till svenska som Känsla av sammanhang.”Emergency department” och
”Patient experience” är fritext och användes i sökblocken på grund av att de i hög
utsträckning kunde återkopplas till det valda syftet och därför hade betydelse för sökresultatet. Dessa ord var också återkommande som nyckelord i de inkluderade studierna. De andra sökorden som användes fanns att tillgå som MeSH och Main Headings. Genom att använda Karolinska institutets (2010) översättningsverktyg kunde validiteten i sökresultatet säkras.
Valet att endast undersöka studier gjorda på svenska akutmottagningar begränsade referensutbudet till 385 träffar sammanlagt i PubMed och CINAHL, men ansågs vara viktigt och intressant då enligt vad författarna vet ingen sammanställning av enbart svenska studier tidigare gjorts. En ytterligare utökning av antal databaser hade möjligtvis kunna bredda resultatet och måste ses som en begränsning. Då ämnet inte är utforskati stor utsträckning i Sverige, kan detta ses som en svaghet och en inkludering av Australien, USA, England och Kanada hade kunnat
medföra ett bredare referensutbud och ett ökat evidensvärde då ett ökat antal studier av hög kvalitet eventuellt hade kunnat inkluderas. Ingen modell för hur databassökningen skulle gå till väga användes, vilket medförde att sökningarna i början var ostrukturerade och tidskrävande. En tydligare plan alternativt en pilotsökning hade kunnat medföra mer effektiva sökningar och det hade blivit lättare att finna relevanta studier i ett tidigare skede. Det går inte att förbise risken att studier kan ha missats på grund av detta. En avstämning efter sökblock 1 och 2 hade kunnat ge en översikt över utbudet av studier utanför Sveriges gränser. Begränsningar angående publiceringsår gjordes på grund av att sättet att arbeta på de svenska akutmottagningarna ändrats efter införandet av triagesystemen och ansågs vara av stor vikt för att det funna resultatet skulle kunna integreras utan att förlora evidensstyrka (SBU, 2010). Avgränsningen avsåg att inte inkludera studier publicerade tidigare än år 2003. En avgränsning gjordes också avseende ålder och uteslöt patienter under 18 år. Att undersöka patienter på barnakuten var inte det studien avsåg då detta sågs som ett helt annat ämne.
De inkluderade studierna behandlade patienter i olika åldersgrupper och med olika medicinska tillstånd, men endast patienter med blå, grön eller gul
prioriteringsnivå. Detta var ett medvetet val av författarna då väntetiden
förmodades spela en viktig roll för patienternas upplevelse på akutmottagningen. Detta beslut grundades dels på att ämnet länge varit aktuellt i mediala
sammanhang samt dels på författarnas egna erfarenheter i samband med besök på akutmottagningen. Detta fick till följd att relativt få inklusionskriterier användes. Studierna skulle vara tillgängliga via Malmö Högskola och kostnadsfria. Inga försök att hitta studier för relevans utanför MAH gjordes. Detta kan eventuellt ha medfört att relevanta studier har missats, men på grund av den tidsram arbetet innefattade fanns ingen möjlighet för detta.
Det går inte att förbise risken att relevanta studier kan ha missats på grund av otydligt formulerade titlar eller abstrakt.
Kvalitetsgranskning
De inkluderade studierna i föreliggande litteraturstudie genomgick en granskning med hjälp av dels ett modifierat granskningsprotokoll för kvalitativa och
kvantitativa studier (se Bilaga 3 och 4), utformat av Willman et al (2011) dels utvalda aspekter som ansågs ha en avgörande roll för studiernas slutgiltiga kvalitet (se Bilaga 5), också de utformade av Willman et al (2011) med tillägg av Forsberg & Wengström (2013). Modifieringen innebar att de frågor som berörde blindning och om grupperna var likvärdiga vid start togs bort från protokollet för
kvantitativa studier, vilket ansågs relevant då valda kvantitativa studier helt saknade detta moment. I protokollet för kvalitativa studier togs frågan angående återkoppling till teoretisk referensram bort, eftersom författarna bedömde att detta inte var relevant för föreliggande litteraturstudies resultat. Tillägg till båda
protokollen om studiens resultat svarade på syftet gjordes. Svarsalternativet ”vet
ej”, togs också bort. Författarna beslutade att istället lägga till plats för
kommentarer, så att eventuella otydligheter kunde diskuteras och redas ut gemensamt. På grund av författarnas begränsade förkunskaper om hur studier kvalitetsgranskas sågs utrymme till egna kommentarer som en styrka då otydligheter lättare kunde lyftas. Vidare är det faktum att författarna har liten erfarenhet av att kvalitetsbedöma vetenskapliga studier en svaghet och det går inte att förbise att risk för eventuell övervärdering eller undervärdering finns.
Det poängsystem som räknades om i procent enligt Willman (2011), valde författarna att inte använda, då studiernas slutgiltiga kvalitet skulle baseras på författarnas helhetsintryck och objektiva bedömning av studierna. Detta gjordes på grund av att alla frågor i protokollet inte kunde vägas lika och därmed fanns risken att eventuellt undervärdera eller övervärdera studiernas kvalitet.
Protokollen ansågs också ha vissa svagheter. En svaghet var att urvalsstorleken inte skulle poängsättas och därmed inte hade vägts in i kvalitetsbedömningens resultat. Urvalets storlek kan ha stor betydelse för studiernas resultat och trovärdighet(SBU, 2013).Både det kvalitativa och det kvantitativa materialet bedömdes med hjälp av granskningsprotokoll och de kompletterande aspekterna. Bedömningen utfördes till en början enskilt av författarna för att undvika
feltolkningar samt för att öka objektiviteten. Vid den slutgiltiga bedömningen, som genomfördes av författarna gemensamt, uppstod inga meningsskiljaktigheter.
Studiernas kvalitet
Litteraturstudiens resultat har baserats på kvalitativa och kvantitativa studier som erhållit hög- eller medelkvalitet. Detta ses som en styrka då trovärdigheten i resultatet ökar(SBU, 2013). Litteraturstudiens resultat är baserat på studier med olika antal deltagare. Under kvalitetsbedömningen framkom att studien av
Elmqvist et al (2012) baserades på totalt 14 intervjuer där endast fyra av dessa var patientintervjuer. Den enskilda studiens kvalitet bedömdes som hög, men för föreliggande litteraturstudie kan det låga antalet patientintervjuer i just den studien ses som en svaghet, då mängden användbart resultat blev begränsat. I de övriga kvalitativa studierna varierade deltagarantalet mellan sju och 20 patienter. Vid kvalitativa intervjustudier är det inte ovanligt att antalet deltagande informanter är relativt få. De detaljerade intervjuerna syftar till att uppnå datamättnad, vilket innebär att det inte kommer fram några fler synpunkter, och intervjuerna fortgår tills forskarna anser att datamättnad uppnåtts (SBU, 2013). Deltagarantalet ansågs
vara fullgott och för att vidare bedöma studiernas överförbarhet och trovärdighet lade författarna vikt vid hur detaljerad beskrivningen av urvalsförfarande,
insamlingsmetoden av data samt analysmetoden var. En tydligare beskrivning kan leda till ökad förståelse och känsla av att lita på forskarnas resultat. De tre
kvalitativa studiernasom erhöll medelkvalitet brister på just dessa områden. I studierna av Frank et al (2008) samt Nydén et al (2003) beskrevs inte
urvalsförfarandet så tydligt som författarna önskade. I studien av Nyström et al (2003) brister beskrivningen av insamlingsmetoden, då information om var intervjuerna ägt rum samt exakt hur intervjuerna gick till saknades. Enkätstudien av Göransson & von Rosen (2010) erhöll medelkvalitet på grund av att
bortfallsanalys saknades, och enkätstudien av Ekwall (2013) erhöll medelkvalitet på grund av ett stort bortfall av patienter. Svarsfrekvensen var endast 38 procent. Författarna ansåg dock att studien inte skulle erhålla låg kvalitet då en tydlig bortfallsanalys beskrev att det kvarvarande urvalet hade den spridning i
triagenivå, kön och ålder forskaren önskade. På grund av detta kan systematiska fel på grund av bortfallet uteslutas. Författarna anser att urvalet i de inkluderade studierna är representativt för det som föreliggande litteraturstudie avsåg att undersöka, d.v.s. att fördelningen av kön, ålder och prioriteringsnivå hade en jämn spridning.
Tanken med att inkludera studier av både kvalitativ samt kvantitativ ansats var att med hjälp av det kvantitativa resultatet kunna stödja det kvalitativa resultatet (Friberg, 2006). Om detta skulle komma att öka eller sänka trovärdigheten eller tillförlitligheten diskuterades aldrig av författarna. Det visade sig vara möjligt att integrera resultaten med varandra, men svårigheter uppstod vid formuleringen av det kvantitativa resultatet. Enligt Willman et at (2011) bör studiens resultat utgå från olika länder för att vara generaliserbart. Även Polit & Beck (2006) visar att det för generaliserbarhetens skull är av stor vikt att uppmärksamma om
forskningens resultat varierar mellan olika människor och omgivningar. Detta har författarna inte tagit hänsyn till, då alla de studier som inkluderades i
litteraturstudien är gjorda i Sverige av svenska forskare. På grund av ovanstående kan detta ses som en svaghet med litteraturstudien. Dock var detta ett medvetet val, då relativt få länder hade kunnat generaliseras mot Sveriges sätt att arbeta på akutmottagningar. En styrka med de inkluderade svenska studierna är att de är utförda på flera akutmottagningar i Sverige och representerar både större och mindre städer. Funderingar kring om resultatet hade blivit annorlunda om länder som Australien, USA, England och Kanada hade inkluderats uppstod. Författarna antar att resultatet sannolikt är generaliserbart i dessa länder, men förmodligen inte i andra länder där akutmottagningarna styrs av andra riktlinjer och lagar än de som gäller i Sverige.
Analysprocessen
Under analysprocessen valdes de fynd som svarade mot litteraturstudiens syfte ochfrågeställning ut och sammanställdes i tre kategorier. Alla de inkluderade studierna var skrivna på engelska och en översättning gjordes innan materialet placerades in i kategorierna. Det går inte att bortse från risken att feltolkningar kan ha gjorts, då engelska inte är författarnas modersmål. Valet att inkludera både kvalitativa och kvantitativa studier i litteraturstudien var gynnsamt för resultatet då analysenvisade att resultaten hade en samstämmighet. En fördel med att använda studier av både kvalitativ och kvantitativ ansats är att det ger en större trovärdighet till resultatet, genom att kvantitativ forskning är generaliserbart och kvalitativ forskning fördjupar innehållet (Polit & Beck, 2006).
