Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet
91-120 hp Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKANS
OMVÅRDNADSKOMPETENS OCH
KOMPETENSUTVECKLING
EN INTERVJUSTUDIE OM FÖRSTA LINJENS
CHEFERS ERFARENHETER
SJUKSKÖTERSKANS
OMVÅRDNADSKOMPETENS OCH
KOMPETENSUTVECKLING
EN INTERVJUSTUDIE OM FÖRSTA LINJENS
CHEFERS ERFARENHETER
JEANETTE JACOBSON
Jacobson, J. Sjuksköterskans omvårdnadskompetens och kompetensutveckling. En intervjustudie om första linjens chefers erfarenheter. Examensarbete i
omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och
samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund. Forskning indikerar att sjuksköterskans omvårdnadskompetens inte
alltid tillvaratas. Detta innebär att ett relevant chefs- och ledarskap och att goda strukturer för omvårdnad som ser till sjuksköterskors kompetens och möjlighet till att utvecklas har blivit allt viktigare. I dagsläget saknas dock relevant kunskap om hur chefer erfar sjuksköterskors omvårdnadskompetens och deras möjligheten till kompetensutveckling. Syfte. Studiens syfte var dels att undersöka hur första linjens chefer erfor sjuksköterskors omvårdnadskompetens och
kompetensutveckling, samt att undersöka hur deras erfarenhet reflekterades i två av magnetmodellens område: strukturer för personlig utveckling och auktoritet
för sjuksköterskor, samt utvecklande ledarskap för sjuksköterskor. Metod. Studien
utfördes med en kvalitativ metod. Data samlades in genom intervjuer med första linjens chefer inom Region Skåne. Den transkriberade texten analyserades både deduktivt och induktivt. Resultat. Den induktiva analysen tolkades att kunna förstås utifrån två huvudkategorier; omvårdnad i skuggan av den medicinska
vården och kompetensutveckling generellt inte en prioritet. Den deduktiva
analysen tolkades att delvis kunna förstås utifrån magnetkriteriet professionell
utveckling medan de övriga fyra magnetkriterierna; kvalité på ledarskapet av omvårdnaden, organisationens struktur, medarbetarpolicys och program för kompetensutveckling, synen på omvårdnadens innehåll och betydelse, inte
reflekterades lika väl i den transkriberade texten. Resultatet indikerar att omvårdnadskompetens behöver tas tillvara på och utvecklas. Organisatoriska strukturer behöver samtidigt tydliggöras. Slutsats. Första linjen chefer behöver ges förutsättningar att planera, samordna, strukturera och utveckla omvårdnaden. Centrala kärnkompetenser, förändrade arbetssätt och tydliga karriärvägar som främja teamsamarbetet torde kunna underlätta att uppnå en kvalitativ omvårdnad med fokus på ett personcentrerat förhållningssätt.
Nyckelord: kompetensutveckling, kvalitativ forskning, magnetmodellen,
NURSES NURSING SKILLS AND
COMPETENCE DEVELOPMENT
AN INTERVIEW STUDY ABOUT FIRST LEVELS
MANAGERS EXPERIENCES
JEANETTE JACOBSON
Jacobson, J, Nurses nursing skills and competence development. An interview study about first levels managers experiences. Degree project in nursing 15
credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care
Science, 2019.
Background. Research indicates that the nurse's nursing skills are not always
utilized. This means that relevant management and leadership and that good nursing structures that look for nursing skills and the opportunity to develop have become increasingly important. At present, however, relevant knowledge is lacking about how managers experience nursing skills in nursing and their ability to develop skills. Purpose. The purpose of the study was partly to examine how the first-line managers are in charge of nursing skills and competence
development, and to investigate how their experience was reflected in two of the magnetic model's area: structures for personal development and authority for
nurses, as well as developing leadership for nurses.Method. The study was
performed with a qualitative method. Data was collected through interviews with first-line managers in Region Skåne. The transcribed text was analyzed both deductively and inductively. Results. The inductive analysis was interpreted to be understood from two main categories; nursing in the shadow of medical care and skills development generally not a priority. The deductive analysis was interpreted to be partly understood from the magnetic criterion of professional development while the other four magnetic criteria; quality of the nursing leadership, the organization's structure, employee policies and programs for competence development, the view of the content and importance of nursing, were not reflected equally well in the transcribed text. The result indicates that nursing skills need to be utilized and developed. At the same time, organizational structures need to be clarified. Conclusion. First line managers need to be given the conditions to plan, coordinate, structure and develop the nursing care. Central core competencies, changed working methods and clear career paths that promote team collaboration should be able to facilitate a qualitative nursing with a focus on a person-centered approach.
Keywords: competence development, magnet model, nurse’s competence of care,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND………...4
Sjuksköterskans omvårdnadskompetens………..4
Kartläggning av sjuksköterskans kompetens………...5
Första linjens chef ………...5
Magnetmodellen………...6
Problemformulering……….7
SYFTE………..8
METOD………8
Kontext………..8
Urval och rekrytering………...8
Datainsamling………...9
Dataanalys……….………..10
Etiskt ställningstagande………...10
Förförståelse………10
RESULTAT………...11
Utvecklande ledarskap för sjuksköterskor………..11
Strukturer för personlig utveckling och auktoritet för sjuksköterskor ………...12
Erfarenheter av kompetens och komptensutveckling……….15
Omvårdnad i skuggan av den medicinska vården…...………15
Kompetensutveckling generellt inte en prioritet……….17
DISKUSSION………19 Metoddiskussion……….19 Resultatdiskussion………...21 SLUTSATSER...………27 REFERENSER………...29 BILAGOR………..35
BAKGRUND
Sjuksköterskans kompetens i omvårdnad behövs för att vården ska vara säker och effektiv. Sjuksköterskans yrkesprofession med kunskaper, färdigheter och rätta förutsättningar i omvårdnadsarbetet behövs för att kunna ge en god vård av hög kvalitet (Svensk sjuksköterskeförening (SSF), 2018). Trots detta hävdar SSF (2018) att sjuksköterskans omvårdnadskompetens ej tillvaratas och bristen på sjuksköterskor som vill stanna är allvarlig och hotar hälso- och sjukvårdens möjligheter att bedriva en säker vård. I en alltmer komplex vård med ett ökat antal sköra, äldre, multisjuka och vårdkrävande patienter uppstår svårigheter att rekrytera och behålla sjuksköterskor, särskilt sjuksköterskor med
specialistsjuksköterskekompetens (Aiken m.fl. 2012). Vårdgivare riskerar därför att tvingas stänga vårdplatser till följd av brist på kompetens och bemanning. International Council of Nurses, ICN, (2009) menar att rätt kompetens med rätt bemanning krävs för att sjuksköterskor ska kunna bedriva omvårdnad av hög kvalitet vilket även Aiken m.fl. (2000; 2003) stödjer i sina studier. Med
kompetens avses i detta arbete; ”Den effektiva tillämpning av en kombination av
kunskap, skicklighet och omdöme som demonstreras av sjuksköterskan i sin dagliga praxis eller arbetsprestation” (ICN 2008 s. 40).
Sjuksköterskans omvårdnadskompetens
Till skillnad från biomedicin, med dess naturvetenskapliga fokus på sjukdom, diagnos, symtom och behandling, är omvårdnad en vetenskap med fokus på hela människan som en enhet som skall behandla mänskliga reaktioner på ett
hälsoproblem (Edberg m.fl.2013; Wilkinson 2016). Sjuksköterskans
omvårdnadsarbete skall genomsyras av att patienter skall bemötas som hela individer och vården skall utformas med patienten i centrum utifrån hens behov och förutsättningar (Institute of Medicine, IOM 2001; Wilkinson 2012).
Kärnan i omvårdnad är således att leverera en holistisk, personcentrerad vård och detta bör göras på ett strukturerat vis enligt omvårdnadsprocessen (American Nurses Association (ANA), 2018). Omvårdnadsprocessen är en
problemlösningsprocess för att planera, organisera och strukturera
omvårdnadsarbetet (Karimi 2011; Wilkinson 2012). De fem olika stegen i omvårdnadsprocessen utgörs av en bedömning av patientens situation, omvårdnadsdiagnosticering, omvårdnadsplanering, genomförande samt
uppföljning och sjuksköterskan ansvarar för att i partnerskap med patient/anhörig och team upprätta en omvårdnadsplan utifrån patientens berättelse (Edberg m.fl. 2013; Herdman & Kamisutru 2017). För att kunna tillämpa omvårdnadsprocessen, som också är grunden för de kliniska omvårdnadsbeslut sjuksköterskan gör, behöver sjuksköterskan besitta kunskap, skicklighet och förmåga, det vill säga adekvat kompetens.
Det är dock inte bara omvårdnadsprocessen som ingår i sjuksköterskans
kompetensområde. Grundutbildade såväl som specialistutbildade sjuksköterskor behöver dessutom besitta kunskap om och arbeta utifrån de sex
kärnkompetenserna bestående av personcentrerad vård, samverkan i team,
evidensbaserad vård, förbättringskunskap och kvalitetsutveckling, säker vård och informatik (Cronenwett m.fl. 2007; Edberg m.fl. 2013; SSF 2017).
Kärnkompetenserna är nyckelområden för att kunna planera, samordna,
genomföra, utvärdera och utveckla omvårdnaden såväl som hälso- och sjukvård men det krävs yrkeserfarenhet för att sjuksköterskan ska kunna utveckla en
tillräckligt hög kompetens för att kunna hantera de krav som åligger hen. Enligt en internationell studie resulterar en hög kompetens hos sjuksköterskor, kombinerat med en rimlig arbetsbelastning, i färre vårddagar för patienterna, lägre dödlighet och minskade kostnader (Aiken m. fl. 2014). Det är således viktigt att hälso- och sjukvårdens organisation struktureras på ett sådant sätt att den värnar om och kan behålla erfarna och kompetenta sjuksköterskor.
Kartläggning av sjuksköterskans kompetens
I dagens vård med alltfler äldre och komplext sjuka och där fokus ligger på diagnos, symtom och snabba behandlingar riskerar omvårdnaden att tvingas stå tillbaka (Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), 2018). I en enkätstudie som inkluderande 33 659 sjuksköterskor på 488 sjukhus fördelat på 12 europeiska länder framkom att sjuksköterskornas yrkesprofession kommit i skymundan. Särskilt då arbetsuppgifter kopplade till omvårdnad t.ex. som att prata med patienter och att upprätta omvårdnadsplaner, tvingats prioriteras bort på grund av organisatoriska förhållanden och en för hög arbetsbelastning (Ausserhofer m.fl. 2014). En tvärsnittsstudie utförd i Sverige med 10 174 sjuksköterskor visade på liknande resultat (Ball m.fl. 2014). I en studie av Ahlstedt m.fl. (2018) upplevde sjuksköterskorna att det är viktigt att få utvecklas i sin yrkesroll genom både teoretisk och praktisk vidareutbildning samt att arbetstillfredsställelsen och motivationen på arbetsplatsen var av stor vikt och innebar att både sjuksköterskor och kompetens stannar kvar på arbetsplatsen. Hughes (2005) menade i sin
intervjustudie att det är arbetsgivarens ansvar att kompetensutveckling för sjuksköterskor synliggörs för att säkerställa hög vårdkvalitet. Trots detta visade Tishelman m.fl. (2014) i en europeisk enkätstudie att 70% av de svenska sjuksköterskorna var missnöjda med möjligheten till kompetensutveckling eller med program för fortlöpande utbildning. Syftet med Tishelmans studie var bland annat att kartlägga sjuksköterskors uppfattningar om organisatoriska förhållande, däribland kompetensnivå. Sjuksköterskorna önskade att det i deras yrkesroll tydliggjordes hur kompetensen skulle användas och hur arbetsfördelningen skulle se ut mellan de olika yrkesgrupper i vården. Vidare ansåg sjuksköterskorna att dagens vård är hierarkiskt uppbyggd och att den medicinska modellen var styrande.
Det ter sig således som att det både i Sverige och i Europa saknas relevanta strukturer för hur ledarskapet ska kunna stödja utvecklingen av omvårdnads-kompetens. Det ter sig även som att den svenska vårdorganisationen är inte heller uppbyggd med en tydlig omvårdnadslinje utan har ett mer medicinskt fokus. Där det sistnämnda kan innebära att frågor gällande omvårdnadskompetens riskerar att nedprioriteras (Tishelman m.fl. 2014). Varje sjuksköterska ansvarar för sina handlingar och är ansvariga för det patientnära omvårdnadsarbetet. Det är dock arbetsgivaren som är ytterst ansvarig för att säkerställa det finns tillräcklig och adekvat kompetens inom organisationen så att en rimlig vård med optimal kvalitet kan bedrivas (Arbetsmiljöverket 2018).
Första linjens chefsnivå
Den chef som i organisationen ansvarar för den omvårdnadspersonal som arbetar med patientnära vård benämns som första linjens chef (Arbetsmiljöverket 2018).
Huvuduppdraget innebär bland annat att säkerställa att det kan bedrivas en vård av hög kvalitet. Kompetent personal är en förutsättning för detta och det kan vara utmanande att koppla samman dessa uppdrag, speciellt om det finns ett glapp mellan ansvar och befogenheter (Sellgren 2009). Tillsammans med övriga chefer i ledningen har första linjens chef ett sammanhållet ansvar för bland annat
medarbetare, resurser och för att utveckla och säkerställa integration av vård, forskning och utbildning (Marquis & Huston, 2012; Sellgren 2009). I en svensk chefsenkät (Vårdförbundet, 2015) med frågor om arbetsmiljöfrågor, bemanning och ledarskap svarade nästan hälften av första linjens chefer att de upplevde en avsaknad av rätta förutsättningar för att kunna utföra ett bra arbete. Även
enkätstudien av Arbetsmiljöverket (2018) visade att allt för många administrativa uppgifter, ständiga bemanningsproblem, bristande mandat från ledningen eller ett övermäktigt uppdrag begränsade ledarrollen. Detta innebar att uppställda mål och att utveckla och upprätthålla samlad kompetens så att verksamheten kunde
utvecklas såväl kort- som långsiktigt var begränsad. Första linjens chefer arbetar närmast sjuksköterskorna och ledarskapet ska vara inriktat på att leda och
motivera medarbetarna samt att skapa en bra arbetsmiljö (a.a.). Det är också första linjens chefer som har möjligheten att arbeta aktivt med varje individuell
medarbetares kompetens och kompetensutveckling (SSF 2018).
Magnetmodellen
Under tidigt 80-tal rådde en sjuksköterskebrist i USA och amerikanska forskare undersökte vad som fick sjukhus att attrahera och behålla sjuksköterskor.
Studierna visade att sjukhus med en organiserad struktur och med tyngdvikt på ett decentraliserat, öppet och närvarande ledarskap med kompetenta
omvårdnadschefer som värnade om omvårdnaden lättare attraherade
sjuksköterskor (Marquis& Huston 2012). För att uppnå denna kvalité behöver sjuksköterskan ha inflytande i omvårdnadsfrågor på ledningens alla nivåer. En modell för en sådan förändring kan vara ”magnetmodellen” som numera bedrivs på magnetcertifierade sjukhus främst i USA (ANCC 2018; SSF 2015 & 2018). Magnetmodellen består av fem magnetområden (Figur 1).
Figur 1. Magnetmodellen (©1)
Områdena benämns som Utvecklande ledarskap för sjuksköterskor, Strukturer för
personlig utveckling, Exemplarisk utfört omvårdnadsarbete, Ny kunskap,
innovationer & förbättringar och Resultat från verksamheten. De fem
magnetområdena identifierades och formulerades utifrån 14 kvalitetskriterier (magnetiska dragningskrafter) som täcker in både organisatoriska,
ledningsmässiga och kliniska aspekter i sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Ordet ”magnet” kom ifrån att organisationerna skapade förutsättningar att likt en magnet attrahera och behålla professionella sjuksköterskor i strävan att uppnå excellent utfört omvårdnadsarbete. De magnetiska dragningskrafterna synliggjorde vad sjuksköterskor ansåg vara av stor vikt i omvårdnadsarbetet, en god arbetsmiljö och att sjuksköterskans värderingar värdesattes (ANCC 2018; SSF 2015; 2018; Marquis & Huston 2012). Förutom att organisationen skulle skapa förutsättningar att attrahera och behålla professionella sjuksköterskor skulle sjuksköterskor även finnas representerade på sjukhusledningens alla nivåer och det skulle skapas möjligheter till kompetensutveckling och fler sjuksköterskor med
specialistutbildning. Det var även avgörande med en adekvat
sjuksköterskebemanning i relation till arbetsuppgifterna samt ett fungerande teamarbete (Aiken m.fl. 2012; Lesley m.fl. 2012; SSF 2018). Studier har visat att sjuksköterskorna på de magnetcertifierade sjukhusen upplevde en bättre
arbetstillfredsställelse och högre kompetent personal i jämförelse med icke-magnetcertifierade sjukhus (Aiken m.fl. 2012; Lesley m.fl. 2012). I denna studie kommer fokus ligga på två av de fem magnetområdena med fem tillhörande magnetkriterier eftersom de kan tolkas vara direkt kopplade till denna uppsats fokus; omvårdnadskompetens och ledarskap (Figur 2).
Huvudområden
Utvecklande ledarskap för sjuksköterskor
Strukturer för personlig utveckling och auktoritet för sjuksköterskor
Magnetkriterier
─ Kvalitet på ledarskap av omvårdnad
─ Organisationens struktur
─ Medarbetarpolicys och program för vidareutveckling
─ Synen på omvårdnadens innehåll och betydelse
─ Professionell utveckling Figur 2. Översikt huvudområde och magnetkriterier
Problemformulering
En hög kompetens hos sjuksköterskor, kombinerat med en rimlig
arbetsbelastning, har visat sig resultera i färre vårddagar, lägre patientdödlighet och minskade kostnader. Det finns dock problem med att rekrytera och behålla kompetenta sjuksköterskor på de svenska sjukhusen. Första linjens chefer,
hädanefter benämnda som chefer, är de som arbetar närmast sjuksköterskorna. De har därmed en möjlighet att arbeta aktivt med varje individuell medarbetares kompetens och kompetensutveckling men undersökningar tyder på att cheferna i sin tur upplever att deras förutsättningar att utöva ett gott ledarskap brister. Studier har även visat att svensk vårdorganisation inte är uppbyggd med en tydlig omvårdnadslinje som har det yttersta ansvaret för omvårdnadsarbetet (Tishelman m.fl. 2014). Detta innebär i realiteten att sjuksköterskorna inte finns med när beslut fattas i frågor som berör exempelvis sjuksköterskans
omvårdnadskompetens och kompetensutveckling samt hur den kan tillvaratas. Internationellt har magnetmodellen visat sig vara ett framgångsrikt koncept där kompetens och bevarandet av kompetensen framhävs (Aiken m.fl. 2003 & 2012; Lesley m.fl. 2012). Det saknas dock kunskap om hur chefer på svenska sjukhus erfar sjuksköterskors omvårdnadskompetens och deras kompetensutveckling. Genom att sätta dessa erfarenheter i relation till magnetmodellen kan kunskap erhållas gällande i vilken utsträckning ledarskapet på svenska sjukhus stämmer överens med den kvalitet som eftersträvas i magnetmodellen.
SYFTE
Studien syftade till att undersöka hur första linjens chefer erfor sjuksköterskors omvårdnadskompetens samt deras kompetensutveckling. Studien syftade också till att undersöka hur chefernas erfarenhet reflekterades av de två
magnetområdena: strukturer för personlig utveckling och auktoritet, samt
utvecklande ledarskap för sjuksköterskor.
METOD
För att besvara studiens syfte valdes en kvalitativ ansats där data samlades in via halvstrukturerade intervjuer (Polit & Beck, 2017) som därefter transkriberades i sin helhet och analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys (Hsieh & Shannon, 2005) med en kombinerad deduktiv och induktiv ansats såsom den beskrivs av Elo och Kyngäs (2008).
Kontext
Undersökningen tio medicinska vårdavdelningar i södra Sverige. Tillgängliga informanter arbetade på medicinavdelningar på universitetssjukhus, mellanstora sjukhus och närsjukhus. Medicinavdelningarna omfattade specialiteter såsom hjärta- och kärl, lunga, njurar, urologi, endokrinologi, geriatrik, infektion men även allmänna medicinavdelningar inkluderades. Chefernas utbildningsnivå varierade alltifrån allmänsjuksköterskor med minst 10 års erfarenhet upp till 20 år medan andra chefer byggt på sin kunskap med akademisk erfarenhet på magister och mastersnivå. Arbetserfarenhet som första linjens chef varierade från 1 år till 15 år och åldern varierade mellan 40 och upp till 46 år samt könsfördelningen bestod av en man och nio kvinnor.
Urval och rekrytering
Två urvalsstrategier användes i denna studie, inledningsvis eftersträvades ett avsiktlighets urval (Polit & Beck 2017) för att kunna erhålla ett varierande djup och riklig information med fenomenen i fokus. Utmaningar med rekryteringen innebar dock att även ett snöbollsurval fick användas (a.a.). Informanter som rekryterats via avsiktlighetsurvalet tillfrågades således om de kände någon annan chef som de trodde kunde vara intresserad av att delta. Inledningsvis var avsikten att rekrytera 12 informanter men endast 8 rekryterades via avsiktlighetsurvalet och 2 rekryterades med hjälp av snöbollsurval, sammantaget ingick 10 informanter i denna studie. Verksamhetscheferna, för medicinavdelningarna identifierades
genom regionens hemsida, och informerades om studien via e-post. Dessa informerade därefter sina första linjen chefer om studien, och totalt erhöll 17 stycken första linjen chefer information. Informanterna som var villiga att delta erhöll muntlig och skriftlig information om studien (Bilaga 2) och tid och plats för intervjun avtalades därefter. Intervjuerna genomfördes på en tid och plats vald av informanterna.
Datainsamling
Data samlades in via halvstrukturerade intervjuer vilket ansågs vara lämpligt för att beskriva människors upplevelser och erfarenheter (Polit & Beck 2017). De öppna frågeställningarna som inspirerats av två av magnetmodellens fem områden förtydligades med hjälp av en intervjuguide (Bilaga 3). Frågorna formulerades utifrån ordet hur och med tillhörande sonderingsfrågor som exempelvis ”på vilket sätt? ”Hur menar du?”, ”Kan du förklara, ge ett exempel, förtydliga eller kan du utveckla?”. Denna typ av intervjuform beskrivs av Kvale och Brinkman (2014) som explorativ och består av öppna och halvstrukturerade frågeställningar utifrån ett reflekterande förhållningssätt. En pilotintervju utfördes på en sjuksköterska med specialistkompetens och erfarenhet från ledningsarbete. Därefter korrigerades vissa frågeställningar för att få en uppfattning och känsla för om rätt frågor valts ut, om de formulerats korrekt och enkelt kunde förstås samt för att få ett flöde i intervjuerna.
Intervjuprocessen pågick under perioden december 2018 till februari 2019. Intervjuerna varade mellan 40 - 60 minuter och hölls på respektive chefers arbetsplats. Intervjuerna spelades in med hjälp av en mobiltelefon via en
applikation som heter röstmemon. Inledningsvis tillfrågades cheferna huruvida de kände till studiens syfte eller om de önskade höra detta igen. Endast den del av syftet vilket sökte kunskap om chefernas erfarenheter av sjuksköterskors omvårdnadskompetens och kompetensutveckling användes i intervjuprocessen. Därefter ställdes bakgrundsfrågor som gav intervjuaren en möjlighet att länka till första öppna frågan och för intervjupersonerna att öppet berätta om sina tankar, funderingar, och upplevelser. Frågorna i intervjuguiden fungerande som ett underlag men ställdes inte i den ordning de hade formulerats i intervjuguiden vilket gav informanterna en chans att berätta och för intervjuaren en chans att lyssna aktivt (Kvale & Brinkman 2014). För att försäkra sig om att intervjuaren uppfattat svaret korrekt återkopplades svaret med en bekräftande fråga eller ett förtydligande. Stödord, som var viktiga i sammanhanget, skrevs ner under intervjuerna vilket underlättade för den senare analysen (Kvale & Brinkman 2014). Studiens syfte och magnetmodellens kriterier hölls som ett filter i minnet för att få så rikliga och uttömmande svar på frågorna. Ljudfilerna sparades ner på en lösenordskyddad laptop i ett program som heter Itunes och raderades efter transkriberingen.
Direkt efter intervjuerna transkriberades ljudfilerna ner ordagrant och intressanta svar i texten markerades med olika färger för att sedan analyseras och tolkas. Transkriberingen såväl som intervjuerna utfördes av samma person vilket kan vara en fördel eftersom text av betydelse kan säkras och underlättar analysarbetet av det som framgår i materialet (Kvale & Brinkman 2014).
Dataanalys
Den transkriberade texten analyserades i två faser med en deduktiv och en induktiv innehållsanalys (Elo & Kyngäs 2008; Hsieh & Shannon 2005). Den induktiva ansatsen grundade sig i det narrativt insamlade materialet med en öppen frågeställning vilket rekommenderas när det inte finns några tidigare studier om fenomenet eller när kunskap är fragmenterad (a.a.). Den deduktiva ansatsen härleddes från att delar av en redan befintlig modell (magnetmodellen) existerade och speglade två magnetområden; Utvecklande ledarskap för sjuksköterskor och
Strukturer för personlig utveckling och auktoritet för sjuksköterskor. En
innehållsanalys är en flexibel metod och det finns inga enkla riktlinjer att analysera data (Elo & Kyngäs 2008). Fokus lades dock på att analysera den manifesta delen av texten med inriktning på det synliga, explicita innehållet av vad intervjupersonerna subjektivt uttryckte genom sina upplevelser och
erfarenheter (Polit & Beck 2017).
I den första analysfasen, den deduktiva fasen, lästes den transkriberade texten igenom flertalet gånger för att bli bekant med innehållet vilket är att föredra menar Elo och Kyngäs (2008). En strukturerad analysmatris skapades utifrån förutbestämda kategorier, det vill säga de två utvalda magnetområdena med tillhörande magnetkriterier från magnetmodellen. Meningsenheter i texten som både stämde väl överens och stämde mindre väl överens med magnetmodellen valdes ut, kondenserades och till sist kodades ner i matrisen (Bilaga 4). Texten analyserades och tolkades således för att därefter sorteras in i respektive magnetkriterium.
I nästa fas av analysen, den induktiva analysfasen, granskades den transkriberade texten objektivt, fördomsfritt och utifrån en öppen kodning för att finna andra begrepp utöver de som ingick i magnetmodellens kategorier. En öppen kodning innebär att ha ett öppet sinne och vara alert på andra tolkningar än det som förefaller vara uppenbart (Elo & Kyngäs 2008). Det som framkom ur texten strukturerades och kodades till meningsbärande enheter på liknande sätt som i den deduktiva analysen.
ETISKT STÄLLNINGSTAGANDE
En förhoppning med denna studie är att tillgänglig kunskap skall utvecklas, fördjupas och metoder förbättras som på sikt kan förbättra människors hälsa och livsvillkor, höja människors medvetenhet om hur de kan utnyttja sina egna
resurser (Vetenskapsrådet 2002). Forskningskravet har noga övervägts och hänsyn har tagits till att undersökningen inriktats på väsentliga frågor med innehåll av hög kvalitet och där kraven är i linje med Helsingforsdeklarationens (2018) principer. De mest grundläggande principerna berör människor som deltar i undersökningen som skall skydda dennes värdighet, rätt till självbestämmande, integritet (a.a.).
Förförståelse
Författaren har sedan tidigt 80-tal arbetat i vården med start som undersköterska och intresset för organisation och ledarskap har genomgående varit av stor betydelse. Under 20 års tid har eget företagande inom hälsofrämjande vård upptagit större delen av tiden vilket föredrogs framför den hierarkiskt utvecklade
vården. År 2015 klev författaren åter in i vården som utbildad sjuksköterska i hopp om att få göra skillnad och utveckla kunskap. Den förförståelse som vi i bär med oss utifrån tidigare erfarenheter har sin grund i hur vi på olika sätt ser vår egen verklighet (Kvale & Brinkman 2014). All forskning syftar till att finna ny kunskap men det finns inte en sanning utan endast olika tolkningar. Författaren har strävat efter att använda sin förförståelse i forskningsprocessen och skapa en röd tråd av det empiriskt material med utgångspunkt att vi alla har olika
antaganden om verkligheten (a.a.).
RESULTAT
Syftet med denna studie var att undersöka hur första linjens chefer erfor sjuksköterskors omvårdnadskompetens samt deras kompetensutveckling men också hur chefernas erfarenheter reflekterades i två av magnetmodellens två huvudområden (Figur 2). Beskrivningen av den deduktiva analysen inleder resultatredovisningen som därefter avslutas med resultatet utav den induktiva analysen som tolkades att kunna förstås utifrån de två kategorierna ’omvårdnad i skuggan av den medicinska vården’ och ’kompetensutveckling generellt inte en prioritet.
Utvecklande ledarskap för sjuksköterskor
Magnetområdet Utvecklande ledarskap för sjuksköterskor med det tillhörande kriteriet, kvalité på ledarskapet i omvårdnaden innebär att en omvårdnads-kompetens ska finnas på alla beslutsnivåer i vårdorganisationen. Det bör även finnas en sjuksköterska i den högsta ledningen med befogenheter att fatta beslut som påverkar organisationens visioner, mål och prioriteringar (ANCC 2018). Den deduktiva analysen av de transkriberade texterna innehöll uttalanden som delvis bedömdes att reflektera innebörden av magnetkriteriet kvalitet på ledarskap
i omvårdnaden. Informanternas uttalande beskrev bland annat hur de strävade
efter att skapa förutsättningar för en förbättra omvårdnadskvalitén i det patientnära arbetet. De uttalade också att sjuksköterskor var representerade i organisationens olika ledningsnivåer, reflektivt för delar av innebörden i magnetkriteriet. Dock återfanns uttalanden som stod i tydlig diskrepans till kriteriet. Bland annat att det inte fanns någon självständig chefslinje för omvårdnadsfrågor, och att verksamhetscheferna oftast var läkare. Det fanns således inte, i motsats till innebörden i magnetkriteriet, någon sjuksköterska på motsvarande nivå som verksamhetscheferna. Texten innehöll också uttalande om att cheferna högst upp i hierarkin inte visste vad omvårdnad innebar och att rådande arbetsstrukturerna var gammeldags.
”Sjukvården har utvecklats mycket men strukturerna är väldigt
gammeldags, det är trögt att vända den hierarkiska organisationen med läkare i toppen annars hade sköterskorna tagit mer plats… det är jag helt övertygad om och det är väldigt tydligt att det finns en hierarkisk organisation” (E)
Informanterna uttalade också hur de ofta fick göra det bästa av situationen och att det ibland handlade om att åtgärda det som var mest akut. Detta beskrevs vara en
utmaning då vården numera ansågs vara mer specifik, ha ett högre tempo och en högre beläggningsgrad. Uttalande återfanns om att detta ledde till en allt mer komplicerad dokumentation som tog tid från sjuksköterskornas kliniska arbetet och omvårdnaden. Dock uttalades även att sjuksköterskorna behövde träna sig i att prioritera och att använda sig av de verktyg deras utbildning gett dem så skulle de hinna med mer än vad de trodde. Texterna reflekterade uttalande som beskrev att erfarna sjuksköterskor var bättre på detta än de mindre erfarna.
”erfarenhet har verkligen betydelse och de flesta sjuksköterskor har
inte sjukvårdserfarenhet. De som arbetat länge tar en helt annan plats och tydliggör sin roll och sitt ansvar än de andra och det handlar inte bara om antal år av erfarenhet” (D)
Den deduktiva analysen av de transkriberade texterna innehöll således övervägande uttalanden som inte motsvarade innebörderna i kriteriet såsom; kunniga, starka modiga ledare, presenterar klara, vidsynta eller strategiska omvårdnadsmodeller, eller att arbeta med kvalitets- och förbättringsarbete.
Strukturer för personlig utveckling och auktoritet för sjuksköterskor
Magnetområdet strukturer för personlig utveckling och auktoritet för
sjuksköterskor med de fyra kriterierna; (ett kriterium uteslöts då det inte
motsvarade detta arbetes syfte) organisationens struktur; medarbetarpolicys och
program för vidareutveckling; Synen på omvårdnadens innehåll och betydelse; Professionell och utveckling, innebär att sjuksköterskorna ska ha stöd och
inflytande i sitt omvårdnadsarbete, att det finns strukturer och processer i det patientnära arbetet som stödjer och involverar sjuksköterskor. Samt att det finns ett informationsflöde mellan sjuksköterskor, chefer, team och ledning som ger sjuksköterskorna inflytande (ANCC 2018).
Den deduktiva analysen av de transkriberade texterna avseende kriteriet
organisationens struktur innehöll uttalanden som reflekterade att ingen av
informanterna satt med i beslutsfattande organ så som t.ex. ledningsgrupper som de tidigare gjort. Således sakandes informanterna helt när beslut kring
omvårdnads- och kompetensfrågor fattades. Dessa uttalande bedömdes således som att inte reflektera kriteriets innebörd avseende en platt organisation med ett delat beslutsfattande där omvårdnadskompetensen har en stark och tydlig representation. Snarare reflekterade texten uttalande som reflekterade motsatsen t.ex. att strukturer och processer som involverar sjuksköterskorna saknades helt samtidigt med uttalande om att läkarna historiskt sett har skapat en hierarkisk struktur som prioriterar den medicinska kompetensen.
”organisationens ledarskap är väldigt otydligt och det saknas
tydliga strukturer för patienter och sjuksköterskor och utan
strukturer blir det svårarbetat. Avståndet är för långt mellan första linjens chefer och sjukhusledningen när beslut fattas” (C)
Däremot återfanns uttalande i texten om nya organisatoriska förändringar som innebar tillsättning av en chefssjuksköterska i förvaltningsledningen och att omvårdnad hade börjat synliggöras högre upp. Detta bedömdes att delvis reflektera kriteriets innebörd avseende att förutsättningar skall finnas i
organisationen att driva en hög omvårdnadskvalitet och omvårdnadschefer bör ha en nyckelroll som förebilder och ledare av omvårdnad.
Den deduktiva analysen identifierade text som behandlade att sjukhusen tappade kompetens och erfarna medarbetare. Vilket gjorde det svårt att upprätthålla en hög omvårdnadskvalitet och en säker vård men texten beskrev även svårigheter med att bygga en långsiktigt verksamhet med fler noviser än experter. Dessa uttalande bedömdes således att inte reflektera kriteriets innebörd avseende att ledningen skall ansvara för att det finns tillräckligt antal grundutbildade och
specialistutbildade sjuksköterskor samt för en kontinuerlig fortbildning och kompetensutveckling av alla medarbetare. Ingen text reflekterade heller kriteriets innebörd att sjuksköterskor tillsammans med övriga i teamet ska verka för att lösa problem, implementera evidensbaserad praktik och fatta beslut som förbättrar omvårdnadens kvalitet.
Uttalande som delvis bedömdes reflektera magnetkriteriet medarbetarpolicys och
program för vidareutveckling och innebörden en sund och säker arbetsmiljö
återfanns i de transkriberade texterna där t.ex. informanterna beskrev hur de försökte fokusera på att skapa en dräglig arbetsmiljö för att på så sätt få
sjuksköterskor att arbeta kvar så att deras kompetens kunde tillvaratas. Uttalande om satsningar på interna och externa utbildningar samt på att skapa hållbara rutiner med avsikt att utveckla och säkra omvårdnadskompetensen bedömdes också att reflektera kriteriets innebörder avseende att kunna hålla sig uppdaterad om nya rön och metoder för omvårdnadsarbetet. Det återfanns dock också uttalande om att sjuksköterskorna slutade efter ett par år för andra bättre
arbetsvillkor, bättre löner och arbetsschema samt för att kunna vidareutveckla sig. ”risken med de som utvecklas och förstår sin roll hamnar i andra
positioner och går vidare //många har ett driv att utvecklas och det svåra är att behålla kompetensen //de som blir bäst vill ha en annan spelplan att jobba med, de vill ha utmaningar//de riktigt drivande kommer inte stanna kvar om de inte får den spelplanen” (E)
Detta bedömdes tala tydligt emot kriteriets innebörd avseende möjlighet att påverka omvårdnadsarbetet, konkurrenskraftiga löner och anställningsvillkor som innebär att sjuksköterskan stannar kvar på sin arbetsplats så att kompetenser tillvaratas. Inga uttalande återfanns i den transkriberade texten som kunde
bedömas att reflektera kriteriets innebörder av att ge sjuksköterskorna möjligheter till att ha en balans mellan arbete och fritid för att kunna erbjuda patienterna en vård av optimal kvalitet.
Den deduktiva analysen av de transkriberade texterna gällande kriteriet synen på
omvårdnadens innehåll och betydelse bedömdes reflekteras i de olika
beskrivningarna om omvårdnadens innebörd. Kriterier innebär att det ska finnas gemensamma kärnkompetenser för alla vårdprofessioner. Begreppet
kärnkompetenser återfanns inte i den transkriberade texten däremot fanns uttalanden om vikten att se sammanhang och att omvårdnad innebar en helhetsbedömning utifrån en personcentrerad vård. Där det sistnämnda räknas som är en av sjuksköterskans kärnkompetenser. Det som också bedömdes att reflektera kriteriets innebörd var uttalande om att patienterna skulle vårdas säkert och värdigt samt att sjuksköterskan skall axla den arbetsledande rollen i
teamarbetet. Det som däremot bedömdes reflektera kriteriet sämre var uttalande som beskrev omvårdnad som ett mycket svårare ämne att ta till sig än det medicinska. Den transkriberade texten innehöll även uttalande som gick stick i stäv med kriteriets innebörd om att omvårdnaden skall ses som väsentlig av alla medlemmar i vårdteamet. Uttalande så som att sjuksköterskan glömdes bort och att omvårdnadsprofessionen inte ansågs vara lika väsentlig, men också att både läkare och sjuksköterskor inte tycktes veta vad omvårdnad var eller hur
omvårdnad ska utövas.
”inställningen till omvårdnadsfrågorna är luddiga och de nya vet
många gånger inte vad omvårdnad innebär” (A)
Den deduktiva analysen av de transkriberade texterna bedömdes inte innehålla några uttalanden som motsvarade kriteriet innebörder avseende; att och att
sjuksköterskor skall ses som oumbärliga för organisationens möjlighet att bedriva vård då omvårdnaden påverkar den totala vårdprocessen.
Uttalande som bedömdes reflekterade innebörden av kriteriet professionell
utveckling i den deduktiva analysen av den transkriberade texten uttalande om att
omvårdandshandledning och kliniskt basår fanns att tillgå. Detta bedömdes att reflekterade kriteriets innebörd i syfte att utveckla och stärka yrkesrollen för att kunna ge patienterna en god och säker vård. Det som däremot inte reflekterade kriteriets innebörd var uttalanden som reflekterade att det inte fanns ett
strukturerat sätt att ta tillvara på kompetensen. Utbildning fanns men det
sakandes oftast ekonomiska förutsättningar eftersom sjuksköterskor på utbildning inte ersattes i organisationen.
”Problemet är att ledningen inte hänger med. Jag vill skicka mina sjuksköterskor till specialistutbildning med 50%
utbildningssanställning men då är jag minus de pengarna, jag får ingen ersättare utan förväntas lösa det precis som under sommaren när personal går på semester…. det går inte… du kan inte ge luft till patienterna tills utbildningen är klar” (C)
Denna typ av uttalande bedömdes delvis att reflektera kriteriet professionell
utvecklings innebörd avseende ekonomiska medel och möjligheter som innebär en
försäkran om att rätt kompetens tas tillvara på. Vidare att program även skall finnas som främjar formell utbildning, yrkesexamen och karriärutveckling som exempelvis utbildningsanställningar.
Erfarenheter av kompetens och kompetensutveckling
Hur första linjens chefer erfor sjuksköterskors omvårdnadskompetens samt deras kompetensutveckling kunde övergripande förstås utifrån de två kategorierna, 'omvårdnad i skuggan av medicinsk vård’ och ’komptentsutveckling generellt inte en prioritet’. Den förstnämnda kategorin, omvårdnad i skuggan av den medicinsk vård omfattade hur informanterna erfor omvårdnad övergripande och i relation till den medicinska vården men även hur de erfor en avsaknad av
omvårdnads-kompetens och därmed också möjligheterna att erbjuda en säker, patientcentrerad och teambaserad vård- och omvårdnad. Den andra kategorien,
karriärstegar och utmaningarna med att tillvarata den kompetens som fanns tillgänglig.
Omvårdnad i skuggan av den medicinska vården
I kategorin ’omvårdnad i skuggan av den medicinska vården’ speglades
informanternas erfarenheter av omvårdnad och dess relation till medicinsk vård. Generellt beskrev de att innebörden av sjuksköterskans omvårdnad var att se hela individen och att lyssna till vilka behov och önskemål patienterna hade.
Sjuksköterskans kliniska blick beskrevs att innebära att, kunna se, bedöma och förstå vad patienten önskade. Men också att omvårdnad innebar att kunna koppla samman klinik med den teoretiska kunskapen och att vara tre steg före. Kärnan i omvårdnad erfors också behöva följa omvårdnadsprocessen och därmed kunna prioritera och åtgärda patientens problem då trots allt det är patienterna som är experterna och sjuksköterskan behöver kunna fånga upp detta med sin
omvårdnad. Omvårdnad erfors som en konst och beskrevs att omfatta både omvårdnad och medicin i ett sammanhängande helhetsperspektiv. För detta behövdes tid till patientnära arbete. Kategorin reflekterade också informanternas gemensamma ståndpunkt och, som de själv beskrev, tråkiga erfarenhet av att den medicinska vården erhöll ett betydligt större utrymme än vad sjuksköterskans omvårdnad gjorde. De erfor också att läkarna inte visste vad omvårdnad innebar eller var, men också att sjuksköterskor inte alltid själva prioriterar omvårdnad.
”Sjuksköterskorna är på väg att inte utföra sin profession och jag tror att en annan profession är på väg in som inte är omvårdnad… (B)
Det höga tempot i organisationen innebar att det akuta, oftast medicinskt problem, behövde åtgärdas först. Stor vikt lades således på arbetsuppgifter av medicinsk karaktär, och omvårdnad bortprioriterades. Informanterna erfor att fokus var på flöde och att skriva in och ut patienter vilket innebar att tiden för omvårdnad eller att se helheter inte hanns med.
’Många läkare har svårt att förstå omvårdnadsfrågorna och det som är mest intressant är att snabbt skriva in och ut patienterna och få flödet att fungera och veta antal sjuksköterskor som jobbar, schema och som kan täcka vårdplatser’ (C)
Kategorin ’omvårdnad i skuggan av den medicinska vården’ reflekterade hur informanterna erfor en avsaknad av omvårdnadskompetens inte bara på avdelningarna men också på alla organisatoriska ledningsnivåer. Där förekom chefer med omvårdnadskomptens på viss ledningsnivå men verksamhetscheferna visste inte vad omvårdnad eller omvårdnadskompetens innebar. Informanterna erfor att de inte blev hörda på det sätt de önskade när det handlade om
kompetensproblemet och deras tid upptogs oftast av nyrekrytering och bemanning.
”det tar på krafterna med rådande turbulens i sjukvården och det
blir svårt att upprätthålla en hög omvårdnadskvalitet och säkerhet när erfarenheten går förlorad och kompetensen förändras och anses inte vara unik. Vi bygger upp något, jobbar m rutiner,
kompetensutveckling, förbättringar sen slutar sjuksköterskorna efter 1–2 år och sen tillbaka till ruta ett” (C)
Majoriteten av informanterna erfor att organisationen tappade erfarna medarbetare och deras kompetens och därmed också möjligheterna att erbjuda en säker,
patientcentrerad och teambaserad vård- och omvårdnad. Kvar fanns också många fler noviser än experter vilket erfors försvåra möjligheterna ytterligare med att bygga upp en långsiktig verksamhet.
” Vi tvingas dra ner på vårdplatser och dessutom kan nya inte ha
lika svårt sjuka patienter som en med lång erfarenhet…det blir svårt med stängda platser och schemamässigt får jag vid varje pass kolla att tillräcklig kompetens finns ” man kan inte jobba långsiktigt som chef och utveckla avdelningen när man ständigt är i detta… det är för mycket när vi ha för många nya systrar och för lite vana. Mer specialister skulle behövas, man har ett helt annat tänk när man är ny” (D)
Historiskt sett när jag började för ca 15 år sedan var 80% av sjuksköterskorna experter och 20% var noviser och idag är det tvärtom ” (C)
Informanterna erfor att de nya sjuksköterskorna inte hann med omvårdnaden. I stället hade de fullt upp med den medicinska vården. Således prioriterades inte omvårdnaden den erfors snarast glömmas bort. De beskrev också att de nya sjuksköterskorna inte kunde tilldelas lika svårt sjuka patienter som de mer erfarna sjuksköterskorna eftersom de inte klarade av att se helheten. Informanterna erfor att det tog minst ett år att komma in i rutinerna och att kunna börja tänka
omvårdnad och helheter.
”Organisationen förväntar sig att en ny-färdig [sjuksköterska] skall ha hand om lika många patienter som den erfarne. Den ny-färdiga hinner inte planera lika bra kring patienten, vara steget före eller se hela omvårdnadsbehovet. Detta är ett problem eftersom
sjuksköterskan skall ansvara för fler patienter och de nya greppar inte att se helheten runt mer än sex patienter, vid sju börjar det svaja lite och vid 9–10 är det inte längre patientsäkert.” (F)
Vissa informanter beskrev att även om de hade en bra mix av nya och erfarna sjuksköterskor så tappades kompetens i mellan skiktet eftersom de erfor att sjuksköterskorna bytte arbetsplats efter 1–2 år på avdelningarna. Organisationens snabba tempo, överbeläggningar och med fler svårt sjuka patienter innebar dock att en hög omvårdnadskomptens behövdes.
”ett ständigt pusslande med nyrekrytering och bemanning upptar en
stor del av arbetstiden vilket är ett dilemma// Det kostar tid och resurser och sen stannar många max 2 år och det är tråkigt eftersom man inte kan jobba långsiktigt som chef. ” (D)
” Hade jag haft rätt antalet specialistutbildade så hade jag kunnat
organisera och nyttjat kompetensen bättre. Jag behöver dubblera, kvadrera specialistkompetensen. ”(E)
Informanterna erfor samstämmigt att kompetenstapp delvis kunde förklaras av att sjuksköterskorna erhöll både bättre lön och arbetsvillkor i kommunen,
primärvården, vissa mottagningar och hos privata vårdgivare. Slippa skiftarbete, minskad stress och arbetsbörda var väsentliga faktorer för att sjuksköterskorna lämnade organisationen. Organisationens mål och riktlinjer omfattade enligt informanterna teamarbete, säker vård och vård med värdighet, samt en personcentrerad vård men också en trygg arbetsmiljö för personalen.
Informanterna erfor dock att sjuksköterskorna hela tiden tvingades prioritera det mest akuta och att lämna över arbetsuppgifter samtidigt som majoriteten av informanterna menade att det inte fanns någon tid för med patienterna.
Informanterna beskrev att personcentrerad vård kräver tid och bristen på tid erfors vara tydligast bland de nya sjuksköterskorna.
”men hur skulle det vara möjligt när vi inte hinner med?
Kompetensen drabbas eftersom uppdraget blir så omfattande och de mest motiverade unga blir skrämda av alla måsten samtidigt
drabbas det kliniska eftersom du inte hinner spendera tid med patienterna, undersköterskorna och teamet. ”(C)
Informanterna beskrev kompetensen teamarbete som viktigt och erfor att det var viktigt att sjuksköterskorna axlade den arbetsledande rollen i sina team men även här förelåg utmaningar med de ny-färdiga sjuksköterskorna. Informanterna erfor att sjuksköterskor behöver ta plats, prioritera omvårdnaden, använda de verktyg de har med sig från utbildningen så skulle de hinna med mer än vad de trodde vilket den erfarne sjuksköterskan ansågs vara bättre på.
”De som arbetat länge tar en helt annan plats och tydliggör sin roll
och sitt ansvar än de andra och det handlar inte bara om antal år av erfarenhet.” (E)
Kompetensutveckling generellt inte en prioritet
Den andra kategorien, kompetensutveckling generellt inte en prioritet, reflekterades informanternas erfarenheter kring sjuksköterskornas kompetensutveckling. Å ena sidan erfor de att organisationen satsade på specialistutbildning för sjuksköterskor, kliniska basår och introduktion under handledning. Men å andra sidan erfor informanterna unisont att det inte förelåg några optimala strategier för en kompetensutveckling som omfattade tydliga karriärvägar. Inte heller förelåg en struktur för att tillvarata tillgänglig kompetens t.ex. en kompetenstrappa som tydligt visade vilka behov och krav verksamheten hade. Organisationen arbetade med att utveckla en kompetensstege men den var ännu inte införd.
”Det finns ingen bra strategi för kompetensutveckling eller någon kompetenstrappa som är tydlig å det är tråkigt…. när jag var ung fick vi åka iväg till USA och olika resor å se vad alla sjuksköterskor gjorde som faktiskt är väldigt utvecklande, det finns ingen
Kategorin reflekterade hur informanterna erfor bristen på specialistutbildade sjuksköterskor som problematiskt speciellt som organisationens vision var att 50% allmänsjuksköterskor och 50% specialistsjuksköterskor. Dock erfor informanterna en viss undran inför vilka specifika frågor specialist-sjuksköterskorna skulle ansvara för och driva.
” Jag vill att specialistsjuksköterskorna skall träda fram och vara chefens högra hand för att utveckla verksamheten och vara mentor och själv komma med sin arbetsbeskrivning, att verka för att de har fått denna möjligheten och fråga sig vad kan jag göra å inte lägga på arbetsgivaren att han skall utveckla, jag tycker att det skall finnas en central arbetsbeskrivning för verksamhetsområdet för specialistsjuksköterskor”(H)
Informanterna erfor också att det var viktigt att sjuksköterskorna med en specialistutbildning själv också behövde ansvara för att dennes kompetens användes och att den användes på rätt sätt.
”Som specialistutbildad måste du kunna få användning av din
kompetens, kompetensen skall komma patienten tillgodo men jag tror inte att man som specialistutbildad bara vill ge patienten utan man vill ge sin omgivning också ...hade jag haft för att uppnå den kritiska gränsen till antalet personer som är specialistutbildade så hade jag kunnat organisera och kunnat nyttja den kompetensen utifrån det men så många specialistutbildade har du inte” (E)
Till trots avsaknad av en strukturerad karriär och kompetensutvecklingsstrategi inom organisation så beskrev informanterna olika tillvägagångssätt för att tillvara på kompetenserna och även för att utveckla kompetens. T.ex. nämndes både interna och externa utbildningar, samt vikten av att få personalen att trivas och att som chef sträva efter att kunna möta personalens behov. Informanterna erfor att ny-färdiga sjuksköterskor var kunskapssökande och förväntade sig att kunna ta till sig ny kunskap snabbt och att de inte nöjde sig med omvårdnad.
”Sjuksköterskan är kunskapssökande och vill ha kunskap snabbt, mycket snabbt ,de nöjer sig inte med omvårdnad” (F)
Stora utmaningar erfors även avseende att behålla kompetens och erfarenhet. Sjuksköterskorna gick i pension tidigt baserat på en för tung arbetsbörda samt att de övervägande användes för handledning av nya sjuksköterskor. Där det
sistnämna innebar litet utrymme för deras egen kompetensutveckling.
”De erfarna drar ett tungt lass…trötta på att introducera nya. Ingen över 60 är kvar man orkar inte, arbetsmiljön med för många krav. Alltså man orkar inte och det är synd att vi förlorar och tappar kompetens. Det hade varit bra att ha kvar den erfaren istället för att de går i pension eller slutar vid 60.”(I)
Informanterna lyfte även erfarenheten att erfarna och duktiga sjuksköterskor kunde känna frustration över inte få utvecklas eller att få använda sin kompetens
fullt ut. Samtidigt som att de oftast användes de till att handleda ny-färdiga sjuksköterskor. Risken att de lämnade avdelningen kunde således vara stor. Informanterna menade att det därför var viktigt att göra individuella spelplaner för dessa så att deras kompetens och erfarenhet togs till vara.
”Ett sätt att ta tillvara på den erfarnes kompetens och få de att stanna är att ge de andra spelplaner och vi har en ide om att starta en ny internmedicinsk avdelning med en bredare patientgrupp där sjuksköterskorna tar hand om hela patienten eftersom vi är duktiga på det och läkarna är duktiga på det de gör” (E)
Kategorin ´kompetensutveckling generellt inte en prioritet, reflekterade också informanternas erfarenhet av att det behövdes tänkas nytt. De beskrev även hur de inte trodde att antalet sjuksköterskor kom att öka och att avsaknaden av
omvårdnadskompetens påverkades av sjuksköterskebristen. Tänka nytt och göra det bästa av situationen t.ex. genom ökat teamarbete och kompetensmix lyftes fram. Det sistnämnda innebar att undersköterskor eller annan vårdpersonal tog över delar av sjuksköterskans arbetsuppgifter och innebar en förändrad
arbetsstruktur.
” Vi måste tänka om hur vi strukturerar oss och vi har bemannat
upp med undersköterskorna och lyfta bort administrativa uppgifter från sjuksköterskan för att hon skall hinna. ” (G)
DISKUSSION
Nedan följer en diskussion om styrkor och svagheter i använd metod såväl som en diskussion om de resultat som framkom i den deduktiva samt den induktiva analysen.
Metoddiskussion
I syfte att få reda på vad forskningspersonerna erfar eller upplever på djupet valdes en kvalitativ metod med intervjuer som datainsamlingsmetod (Polit & Beck 2017). Fördelen med kvalitativ metod är att individer ses som hela och kvantifieras inte ned till mätbara siffror. Informanterna hade därav en möjlighet att subjektivt återge vad som var av betydelse för dem. En kvalitativ metod ansågs således vara ett lämpligt val eftersom syftet var gå på djupet och försöka förstå chefernas subjektiva upplevelser och förhållningssätt (Kvale & Brinkman 2009).
Urval
Ett avsiktligt urval valdes till denna studie då man med detta urvalsförfarande väljer ut informanter som har den kunskap som behövs för att besvara studiens syfte (Elo m.fl. 2014; Polit & Beck 2017). Detta urvalsförfarande blev naturligt för denna studie eftersom första linjens chefer arbetar närmast sjuksköterskorna och den patientnära vården men de befinner sig även emellan olika hierarkiska nivåer och skall föra information åt båda håll (Sellgren 2009).
Tio informanter inkluderades och detta antal ansågs vara tillräckligt eftersom informanterna upplevdes ge rikliga svar om sina erfarenheter. Redan efter fem
intervjuer kunde ett mönster i erfarenheterna tydligt urskiljas och de resterande intervjuerna genererade sparsamt med ny information. Tio intervjuer ansågs därför ha genererat en datamättnad. Om datamättnad inte uppnås är det enligt Elo & Kyngäs (2008) svårare att organisera data och skapa kategorier vilket kan minska möjligheten till en fullständig analys och ett trovärdigt resultat eftersom det finns en risk att resultaten förenklas. Intervjuantalets storlek påverkas även av intervjuarens kompetens och erfarenhet på så vis att en oerfaren intervjuare kan behöva fler intervjuer än en erfaren för att uppnå en verklig datamättnad (Polit & Beck 2017).
Datainsamling
Inför intervjuerna utformades en intervjuguide. Denna följdes inte bokstavligt utan existerade som en mall i bakgrunden så att intervjuaren kunde hoppa mellan frågorna och på det sättet kunde intervjupersonerna delvis styra ordningsföljden på frågorna beroende på svaren som genererades vilket upplevdes mer gynnsamt för intervjusessionen. Därför var även guiden personligt utformad med få öppna frågor som intervjuaren kunde utantill för att på så sätt kunna använda
sonderingsfrågorna. Intervjuguiden testades i god tid innan intervjuernas start för att upptäcka svagheter och en del frågor fick omformuleras (Elo m.fl. 2014; Kvale & Brinkmann 2014). Efter den första pilotintervjun ändrades strukturen om på några ställen i intervjuguiden för att få ett bättre flöde och efter att noggrant reflekterat över valet av frågor ansågs de vara relevanta i förhållande till studiens syfte. Att intervjuguiden har testats och reviderats efter utformningen kan stärka studiens giltighet (Polit & Beck 2017).
Intervjuaren förberedde sig inför intervjuerna genom att lästa in sig på
intervjutekniken om att vara tydlig, strukturerad, kunnig, öppen, känslig men även styrande vilket kan leda till att ge rik kunskap och uppfylla de etiska kraven att skapa en gynnsam situation för intervjupersonerna. Fokus för intervjuaren låg på att fånga en känsla av sammanhang och skapa en förtroendefull relation med informanterna för att på så sätt erhålla djupgående svar utifrån informantens subjektiva upplevelser och erfarenheter och detta förfarande som kan anses vara en styrka som ökar giltigheten i studien (Polit & Beck 2012; Trost 2010). Det som även anses som en styrka var att initialt använda bakgrundsvariablerna som en ingång men även att använda syftet genom att fråga om de kände till syftet och som lästes upp om de åter ville höra det. Det underlättade som en uppvärmning för att lättare kunna glida över till frågorna i intervjuguiden (Kvale & Brinkman 2014). Den första öppna frågan gav även informanterna en möjlighet att berätta fritt om tankar, funderingar och erfarenheter om sjuksköterskans
omvårdnadskompetens på avdelningen och i organisationen. Användningen av öppna frågor istället för ledande frågor är enligt Elo och Kyngäs (2014) speciellt lämpliga vid induktiv analysmetod eftersom det anses öka trovärdigheten . Det underlättade att hålla studiens syfte och frågeställningen i bakhuvudet för att kunna få så klara och tydliga svar och detta sågs senare som en fördel även för analysarbetet. Svårigheten däremot och som skall ses som en svaghet är att det var svårt att ställa öppna frågor utan att påverkas av den egna förförståelsen av
magnetmodellen vilket riskerade att färga intervjupersonerna. Ambitionen var dock att spegla informanternas subjektiva röst och för författaren att vara så objektiv som möjlig så att resultaten formades av data och inte av intervjuarens intressen, perspektiv, motivation och bias vilket hade sänkt trovärdigheten (Elo
m.fl. 2014). En styrka var att intervjuaren gav sig hän situationen i form av ett aktivt lyssnande med fokus på informanterna. Stundom upplevdes detta utmanande då vissa informanter gav information som inte var i samklang med syftet och frågeställningen. Intervjuaren gick därför åter tillbaka till
frågeställningen och/eller ställde följdfrågor men även återkopplade svaret för att verkligen förvissa sig om att svaret uppfattats rätt och att frågan besvarades.
Dataanalys
För att besvara studiens tvådelade syfte valdes en kvalitativ innehållsanalys med dels en deduktiv ansats, dels en induktiv ansats. Kvalitativ innehållsanalys är en flexibel och etablerad metod inom omvårdnadsforskningen (Elo m.fl. 2014). Texter kan bearbetas på olika sätt (Trost 2010) och det finns inget rätt och enkelt sätt att koda och analysera data utan processen är utmanande och tar lång tid beroende på den kompetens, insikt och analytiska förmåga forskaren besitter (Elo & Kyngäs 2008). Enligt Trost (2010) är bearbetning, analys och tolkning av text styrd av personligt tycke och smak men skall ses som en kreativ process
bestående av nyfikenhet och ett öppet sinne för att inneha ny kunskap, nya
begrepp. Författaren upplevde det som naturligt och underlättade för analysarbetet att starta med den deduktiva analysfasen följt av den induktiva eftersom tydliga mönster tidigt visade sig i de transkriberade texterna beroende på att det redan existerande huvudkategorier och underkategorier i och med magnetmodellens områden och kriterier. Resterande text kunde därefter enklare analyseras då andra mönster succesivt framträdde som kunde generera ny kunskap. Förvisso finns det en risk att vara alltför påverkad av magnetmodellens struktur och vilket kan försvåra arbetet med att bibehålla en objektivitet och koda fördomsfritt och detta kan ses som en svaghet. Ytterligare en utmaning var att tolka huruvida chefernas erfarenheter stämde mer eller mindre väl överens med magnetkriterierna och områdena. Kvale & Brinkmann (2014) menar att fördelarna med en induktiv och deduktiv ansats är att den utgår från både empiri och teori och fungerar bäst när en befintlig modell redan existerar och då forskaren känner till fenomenet som skall undersökas. När otillräcklig kunskap finns om ett fenomen (induktivt) eller då forskare redan känner till ett fenomen (deduktivt) är dessa ansatser ett flexibelt tillvägagångssätt att tillämpa (Elo & Kyngäs 2008).
Resultatdiskussion
Denna studie syftade till att undersöka hur första linjens chefer erfor
sjuksköterskors omvårdnadskompetens samt deras kompetensutveckling. Studien syftade också till att undersöka hur chefernas erfarenhet reflekterades av de två magnetområdena: strukturer för personlig utveckling och auktoritet, samt
utvecklande ledarskap för sjuksköterskor. Den deduktiva analysen tolkades delvis
reflektera magnetkriteriet professionell utveckling, medan de övriga fyra magnetkriterierna; kvalité på ledarskapet av omvårdnaden, organisationens
struktur, medarbetarpolicys och program för kompetensutveckling, synen på omvårdnadens innehåll och betydelse, inte reflekterades lika väl i den
transkriberade texten.
Den induktiva analysen tolkades att kunna förstås utifrån två huvudkategorier;
omvårdnad i skuggan av den medicinska vården och kompetensutveckling
generellt inte en prioritet. Resultatet indikerar att omvårdnadskompetens behöver
tas tillvara på och utvecklas. Organisatoriska strukturer behöver samtidigt tydliggöras
Resultaten från den deduktiva analysen i ett Utvecklande ledarskap för
sjuksköterskor med tillhörande magnetkriterium Kvalitet på ledarskap av omvårdnad visade att det inte fanns någon självständig chefslinje för
omvårdnadsfrågor. I praktiken innebär detta att utveckling som berör omvårdnadsfrågor riskerar att nedprioriteras och strukturer saknas för hur ledarskapet ska stödja omvårdnad och omvårdnadsutvecklingen (Socialstyrelsen 2018; Tishelman m.fl. 2014; SSF 2018). Omvårdnadschefer bör ha en nyckelroll som förebilder och ledare av omvårdnad som skall finnas i organisationen att driva en hög omvårdnadskvalitet (ANCC 2018) och enligt sjuksköterskorna i studien med Tishelman m.fl. (2014) förväntar sig sjukhusledningen en omvårdnad av hög kvalitet. Men även att det enligt 90 % av sjuksköterskorna i en
undersökning i framtidens karriär-sjuksköterskor (2019) bör finnas en
motsvarighet till chefsläkare i form av en chefssjuksköterska på varje sjukhus. Vidare skall även en hög omvårdnadskompetens med minst magisterexamen i omvårdnad finnas på ledningens alla beslutsnivåer i vårdorganisationen som kan påverka organisationens visioner, mål och prioriteringar (ANCC 2018).
Resultatet i denna studie visade även att verksamhetscheferna oftast var läkare och att cheferna högst upp i hierarkin inte visste vad omvårdnad innebar och att rådande arbetsstrukturer var gammeldags. Socialstyrelsen (2018) påtalar att det saknas omvårdnadskompetens i systemet och att detta bidrar till att
omvårdnadsrelaterade patientsäkerhetsrisker och vårdskador inte uppmärksammas i den mån de borde. De menar vidare att det behövs kompletterande kompetenser på de olika ledningsnivåerna som motsvarar de som finns på avdelningarna, så att det går en ”röd tråd” för varje kompetensområde genom hela systemet (a.a.). Således strävade informanterna efter att skapa förutsättningar för en förbättrad omvårdnadskvalitén i det patientnära arbetet vilket till stor del handlade om att åtgärda det som var mest akut. Detta beskrevs vara en utmaning då vården numera ansågs vara mer specifik, ha ett högre tempo och en högre beläggningsgrad vilket innebar att uppställda mål och att utveckla och upprätthålla samlad kompetens så att verksamheten kunde utvecklas såväl kort- som långsiktigt var begränsad. Liknande resultat upplevdes i undersökningar av (Arbetsmiljöverket 2018) där första linjens chefer upplevde för många administrativa uppgifter, ständiga bemanningsproblem, bristande mandat från ledningen eller ett övermäktigt uppdrag som begränsade ledarrollen. Informanterna i denna studie ansåg även att omvårdnadskvalitet med en säker vård hotas beroende på förlorad kompetens och erfarna medarbetare samt svårigheter som uppstår att bygga en långsiktigt
verksamhet eftersom sjuksköterskorna består av fler noviser än experter. Det deduktiva resultatet i organisatoriska strukturerna visar att ingen av
informanterna satt med i beslutsfattande organ så som t.ex. ledningsgrupper som de tidigare gjort och saknades helt när beslut kring omvårdnads- och
kompetensfrågor fattades vilket även sjuksköterskorna ansåg i undersökningen med Tishelman m.fl. (2014). I en platt organisation med ett delat beslutsfattande enligt magnetkriteriets innebörd skall omvårdnadskompetensen ha en stark och tydlig representation och strukturer och processer skall finnas som stödjer, involverar och gör sjuksköterskor och ledare delaktiga i organisationens beslut (ANCC 2018; SSF 2018). Dessa strukturer och processer saknades helt och uttalande i resultatet visade att läkarna historiskt sett har skapat en hierarkisk struktur som även enligt (Tishelman m.fl. 2014) anses prioritera den medicinska
kompetensen där styrningen utgår från medicinska frågor samt ett mer medicinskt fokus.
Flera studier visar att ett gemensamt beslutsfattande och inflytande ökar
sjuksköterskans engagemang vilket leder till att förbättrad arbetsmiljön och ökad patientsäkerheten som i sin tur leder till att sjuksköterskor trivs på sin arbetsplats och vill stanna (Ahlstedt m.fl. 2019; Armstrong & Laschinger 2006; Barden m.fl. 2011; Clavelle m.fl. 2013; Kutney-Lee m.fl. 2016; Sellgren 2009). Magnet sjukhus uppvisar ett positivt organisationsbeteende som genererar omvårdnad av hög kvalitet men som också minskar antalet vårddagar för patienterna med minskat antal vårdskador (Mc Hugh m.fl. 2013; Scott m.fl. 1999). Dock visar resultatet att en chefssjuksköterska i förvaltningsledningen tillsats och omvårdnad har börjat synliggöras. Ledningen enligt magnetkriteriet skall ansvara för att det finns tillräckligt antal grundutbildade och specialistutbildade sjuksköterskor samt för en kontinuerlig fortbildning och kompetensutveckling av alla medarbetare (ANCC 2018) och sjuksköterskor tillsammans med övriga i teamet ska verka för att lösa problem, implementera evidensbaserad praktik och fatta beslut som förbättrar omvårdnadens kvalitet vilket saknades.
Resultatet i det deduktiva medarbetarpolicy och program för vidareutveckling visade på att informanterna strävade efter att skapa en dräglig arbetsmiljö genom att satsa på olika interna- och externa utbildningar för att ta tillvara på
kompetensen. Trots detta lämnade sjuksköterskorna för bland annat bättre arbetsvillkor, löner och arbetsschema samt för att kunna vidareutveckla sig. Ball m.fl. (2011) i sin studie menar att sjuksköterskor inte vill stanna på grund av en hög arbetsbelastning och mindre fördelaktiga arbetsvillkor och att det inte berodde på sjuksköterskebristen i sig som ofta omnämns som en orsak i olika sammanhang. Således nämner 80 % av arbetsgivarna att det är sjuksköterskebrist enligt Statistiska Central Byråns, (SCB) arbetskraftsbarometer (2018) och trots allt utgör sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor en av de största
yrkesgrupperna i vården (
World Health Organization,
WHO 2019) och borde därav erhålla förbättrade villkor och förutsättningar menar SOU (2017:53). Även Olds med m.fl. (2017) påtalar betydelsen av att organisatoriska insatser skall möjliggöra en bra arbetsmiljö. En grundförutsättning för att kunna leverera en god och säker vård är enligt Ahlstedt (2018) att sjuksköterskor skall trivas på sitt jobb och utvecklas men även att känna sig trygg i sin sjuksköterskeroll. Det är dock arbetsgivaren som är ytterst ansvarig för att säkerställa det finns tillräcklig och adekvat kompetens inom organisationen så att en rimlig vård med optimal kvalitet kan bedrivas (Arbetsmiljöverket 2018), men även attarbetsuppgifterna inte ger upphov till ohälsosam arbetsbelastning utan att
resurserna är anpassade till arbetskraven. Det vill säga vilka arbetsuppgifter som ska prioriteras bort när tillgänglig tid inte räcker till för det som skall utföras (9 § AFS 2015). På magnetcertifierade sjukhus valde sjuksköterskorna att stanna eftersom de upplevde en bättre arbetstillfredsställelse med en högre kompetent personal i jämförelse med icke-magnetcertifierade sjukhus (Aiken m.fl. 2012; Lesley m.fl. 2012; Mchugh 2013).
I det deduktiva resultatet synen på omvårdnadens innehåll och betydelse beskrevs omvårdnadens innebörd olika och enligt kriteriets innebörd ska det finnas
