Orsaker till återinläggning i slutenvård för personer med hjärtsvikt : en litteraturöversikt

ORSAKER TILL ÅTERINLÄGGNING I SLUTENVÅRD FÖR

PERSONER MED HJÄRTSVIKT- EN LITTERATURÖVERSIKT

REASONS TO BE READMITTED FÖR HEART FAILURE PERSONS-

A LITERATURE REVIEW

Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning akut sjukvård och hjärtsjukvård, 60 högskolepoäng

Självständigt arbete, 15 högskolepoäng Avancerad nivå

Examensdatum: 2021-04-06 Kurs: Ht19

Författare: Handledare:

Carin Linderborn och Alicja Los Caroline Löfvenmark Examinator:

1 Sammanfattning

Idag räddas fler människor med allvarliga hjärtsjukdomar men bestående skada på hjärtat kan leda till nedsatt pumpkraft och orsaka att hjärtat sviktar. När hjärtat inte orkar att effektivt pumpa ut blod i blodomloppet, berörs kroppens alla organ av låg hjärtminutvolym, ökat fyllnadstryck och otillräcklig syretillförsel. Typiska symtom och tecken debuterar först vid ansträngning och vid försämring även i vila och kan vara livshotande. Syndromet hjärtsvikt har hög sjuklighet, dödlighet och kan orsaka stort lidande för patienten. Det blir också en hög belastning för vården. Behandlingen förbättrar förutsättningen för flera patienter med

hjärtsvikt men det ställer krav av patienten att följa behandling och rekommendationer samt acceptera att leva ibland med strikta restriktioner. Att få hjärtsvikt innebär hög risk att försämras i sitt tillstånd och behöva vårdas på sjukhus. Eftersom tiden på sjukhus är kort, kan det göra att patienten inte är färdigbehandlad och skrivs ut för tidigt och därmed behöver återinläggas. För att minska behovet av återinläggning, krävs bättre förståelse kring problemet att hitta, utforska och implementera förebyggande strategier.

Syftet var att beskriva orsaker till återinläggningar på sjukhus för personer med hjärtsvikt. Metoden som användes var en litteraturöversikt. Till studien valdes artiklar av kvalitativ och kvantitativ forskning utförd på vuxna, "peer reviewad", max tio år gamla, publicerade på engelska eller svenska och tillgängliga i full text. Vetenskapliga artiklar publicerade innan år 2010, skrivna på andar språk än engelska eller svenska och ej tillgängliga i full text

exkluderades. Sjutton vetenskapliga artiklar inkluderades.

Resultatet visade att orsaken till återinläggningar var faktorer relaterade till patientens fysiska och psykiska mående, effekten av behandlingen, uppfattningen hur viktig den är, följsamheten och resurser att hantera den. Även sociala och ekonomiska faktorer visades ha samband mellan försämrat tillstånd i hjärtsvikt och behov av återinläggning.

Orsaken till återinläggningar av hjärtsviktspatienter är komplexa. På individnivå är det viktigt att patienten förstår vikten av att ha ansvar för sin egen hälsa. Sjukvården har ansvar att förebygga hälsa, erbjuda rätt behandlig och att stödja patientens förmåga att hantera

situationen. Faktorer som leder till att patienter med hjärtsvikt återinläggs ofta har samband med bristande förståelse och uppföljning av behandling som kan orsakas av patienten, vården och socioekonomiska omständigheter. Ett optimal omhändertagande av hjärtsviktspatienter bör involvera slutenvård, primärvård och hemsjukvård. Även människans förmåga at ta hand om skig själv sperar en viktig roll. Ett väl fungerande samarbete och tydlighet i vårdkedjan kan optimera vården för den sjuke och förhindra återkommande inläggningar.

Nyckelord: hjärtsvikt, egenvård vid hjärtsvikt, återinläggningar, Katie Erikssons omvårdnadsteori.

2 Abstract

Nowadays, there is a good survival rate for patients with heart disease but permanent heart damage can reduce pumping ability and lead to heart failure. When the heart is no longer able to efficiently pump, all organs of the body are affected by a low cardiac output, increased filling pressure and insufficient oxygen supply. Typical symptoms begin at rest and can be life threatening. Heart failure has a high morbidity and mortality. It causes significant reduction in quality of life for the patient and is a burden for the healthcare system. Treatment of heart failure reduces symptoms but requires the patient to follow recommendations and accept strict restrictions to their life. To be a patient with heart failure involves a high risk of deterioration and need for inpatient treatment. Admission time can be relatively short and often patients are discharged prematurely, consequently leading to readmission. To reduce readmission rates, a better understanding of the problem is required in order to find, explore and implement preventative strategies.

The purpose of this paper is to describe the causes of readmission for patients with heart failure.

For this study, the method used was a literature review. Both qualitative and quantitative research papers were used. Inclusion requirements were peer reviewed articles no more than ten years old, in which full text articles could be found and the subjects were adults. We included both English and Swedish publications. Scientific articles published before 2010 and those written in languages other than English or Swedish were excluded. Seventeen scientific articles were included.

The results of this paper show that readmission rates are related to the patients physical and mental health, treatment efficacy, resources available and the patient’s perceptions of the importance of treatment, as well as their compliance to it. Social and economic factors were also shown to be associated with worsening heart failure and readmission rate.

The causes for readmission of heart failure patients are complex. At the individual level, the patient can be considered responsible for their own health, and therefore responsible for deterioration in their health. Healthcare, however, is responsible for preventative measures, such as offering the appropriate treatment, and supporting the patient to understand how to care for their own health. Factors contributing to readmission are often related to a lack of understanding of the condition or a lack of appropriate follow-up, this can be on the side of the patient or the healthcare provider, and often related to socio-economic circumstances. Optimal heart failure treatment involves a combination of inpatient care, primary care and at home care. The patient’s ability to take care of themselves plays an important role. A well-functioning collaboration with clear roles within the healthcare system can optimise treatment for the patient and reduce readmission rates.

Keywords: heart failure, self-care in heart failure, patients readmission, Katie Eriksson’s nursing theory.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING ... 5 BAKGRUND ... 5 Definition av hjärtsvikt ... 5 Epidemiologi ... 5 Etiologi ... 6 Patofysiologi ... 6

Symtom, kliniska fynd och klassificering av hjärtsvikt ... 6

Diagnostik ... 7

Prognos ... 7

Behandling ... 7

Egenvård vid hjärtsvikt ... 8

Akutvård vid hjärtsvikt ... 8

Sjuksköterskans roll ... 9

Katie Erikssons omvårdnadsteori ... 9

Problemformulering ... 10 SYFTE ... 10 METOD ... 11 Design ... 11 Urval ... 11 Datainsamling ... 11 Dataanalys ... 13 Forskningsetiska överväganden ... 14 RESULTAT ... 14 Sjukdomsrelaterade faktorer ... 14

Faktorer relaterade till behandlingsmetod ... 15

Faktorer relaterade till informationsflöde ... 15

Kunskapsrelaterade faktorer ... 16

Faktorer relaterade till uppföljning av behandling ... 16

Teknisk utrustning som stödjande faktor för egenvård ... 18

Socioekonomiska och psykosociala faktorer ... 18

DISKUSSION ... 19 Resultadiskussion ... 19 Metoddiskussion ... 22 Slutsats ... 23 Klinisk tillämpbarhet ... 24 REFERENSER ... 25

Bilaga A- Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag Bilaga B- Artikelmatris

5 INLEDNING

Nedsatt hjärtmuskelfunktion benämnd hjärtsvikt har en påtaglig konsekvens för kroppens allmänna funktion och är en av de vanligaste orsaker till akut sjukhusvård. När hjärtats pumpkraft avtar minskas den utpumpade mängden av blod i kroppens olika delar som leder till syrebrist och underskott av näringsämnen i vävnader. Andnöd, trötthet och ödem på grund av vätskeansamling i kroppen är typiska symptom och kan först uppträda vid fysisk

ansträngning men vid fortsatt försämring av hjärtsvikt även i vila och leder till ett betydande handikapp och skapar stark ångest. Den akuta fasen kräver akutvård men långsiktig

behandling är komplex och innebär förutom medicinering och uppföljning även egenvård med livsstils rekommendationer. Även om prognosen och behandlingen fortsätter att förbättras många av alla patienter med hjärtsvikt som skrevs ut från sjukhus behöver inom kort tid läggas in igen. Symtombilden och dess intensitet varierar beroende på sjukdomens grad men kan även påverkas av förutsättningar att hantera besvären. Rätt utredning och korrekt diagnos med adekvat individuell anpassat behandling ligger till grunden att förbättra utsikten för den som drabbas men även kännedom om hinder eller brister i vårdprocessen är viktiga delar för ett lyckat resultat. Hjärtsvikt är den främsta orsaken till sjukhusvistelse och många av alla patienter med hjärtsvikt som skrevs ut från sjukhus behöver inom kort tid läggas in igen. Att identifiera orsak till att patienter med hjärtsvikt behöver vårdas på sjukhus kan förebygga återinläggningar.

Att studera de bakomliggande orsakerna till att så många patienter med hjärtsvikt riskerar återinläggningar på sjukhus kan vara en viktig kunskap att hjälpa den drabbade leva fritt från besvär, möjligtvis förbättra prognos och minimera behov av akutsjukvård.

Sjukvårdens utmaningar för hjärtsviktsbehandling i framtiden handlar om ett samarbete mellan olika vårdgivare att korrekt diagnostisera, adekvat behandla och följa alla patienter med hjärtsvikt för att identifiera deras olika vårdbehov och även minska på de höga kostnaderna genom att förebygga återinläggningar på sjukhus.

BAKGRUND

Definition av hjärtsvikt

Hjärtsvikt är ett syndrom som orsakas av hjärtats nedsatta funktion vilken gör att hjärtminutvolymen minskar och ett förhöjt intrakardiellt tryck i vila eller vid belastning uppkommer (Ponikowski et al.,2016).

Epidemiologi

Hjärtsvikt är ett växande folkhälsoproblem och påverkar människor världen över samt är det tillstånd som medför flest återinläggningar på sjukhus (Cameron et al., 2015). Risken för att behöva sjukhusvård efter den första sjukhusvistelsen är upp till 25 procent inom 30 dagar och upp till 50 procent inom 90 dagar (Ross et al., 2010). Prevalensen av hjärtsvikt är en till två procent i dagens industriländer (Ponikowski et al.,2016). Zarrinkoub et al., (2013) uppskattar att ungefär en procent har hjärtsvikt i 50-års ålder. Risken för att drabbas av hjärtsvikt ökar med stigande ålder och vid 70 års ålder är prevalensen så hög som upp till tio procent.

Uppskattningsvis så har över 38 miljoner människor hjärtsvikt runt om i världen (Ker, 2017). Dock har många med hjärtsvikt milda symtom och därav inte fått korrekt diagnos (Gilbert & Xu, 2017).

6

Etiologi

De bakomliggande orsakerna till hjärtsvikt är vanligen ischemisk hjärtsjukdom och hypertoni. Hjärtsvikt kan debutera akut och kan vara det första tecknet på hjärtsjukdom eller debutera med ett långsammare förlopp. Det finns även andra kardiella orsaker som kan orsaka hjärtsvikt som arytmier eller hjärtmuskel- och klaffsjukdomar. Hjärtsvikt kan även uppstå sekundärt till andra icke kardiella sjukdomar såsom lungsjukdomar, diabetes,

tyreodearubbningar, infektiösa sjukdomar, inlagringssjukdomar samt toxisk effekt av alkohol, läkemedel eller cytostatika (Ponikowski et al., 2016).

Patofysiologi

Vid hjärtsvikt är både slagvolymen och hjärtminutvolymen nedsatt vilket gör att hjärtat inte kan förse kroppens vävnader med tillräckligt syrerikt blod. Detta resulterar i att

kompensatoriska mekanismer i kroppen aktiveras. Hjärtfrekvensen och slagkraften ökar samt kärlen dras ihop för att kunna leverera tillräckligt med syre och näring till kroppens alla delar. På lång sikt leder detta till ökad belastning på hjärtat och ytterligare sämre hjärtfunktion (Wikström, 2014a). Hjärtsvikt kan uppkomma akut eller vara kronisk samt pumpförmågan kan vara bevarad eller reducerad (Ponikowski et al., 2016). När fyllnadstrycket ökar och vänsterkammarfunktionen är nedsatt skapas ett backflöde till lungkretsloppet och ett lungödem kan uppstå (McMurray et al., 2012). Det är ett livshotande tillstånd som kräver behandling för att omfördela vätskan i kroppen och därmed underlätta andnöd som uppstår till följd av lungödem (Wikström, 2014a).

Symtom, kliniska fynd och klassificering av hjärtsvikt

Vanliga symtom vid hjärtsvikt är dyspné, svullna underben, trötthet, nedsatt ork. Detta kan bero på vätska som samlats i kroppen (Brake & Jones, 2017; Ponikowski et al., 2016). Symtomen vid hjärtsvikt är inte alltid typiska utan kan vara svårtolkade hos en del individer till exempel överviktiga, kvinnor, äldre eller individer med lungsjukdom (Ponikowski et al., 2016; Ker, 2017). Individer med hjärtsvikt kan även uppleva symtom som smärta, illamående, ödem, förstoppning sömnbesvär, ångest och depression. Symtomen tilltar i linje med att hjärtats funktion blir sämre (Conley, Feder & Redeker, 2015). Med fysiska symtom som uppstår följer ofta ångest och panik. Ångest då de känner att livet rinner ifrån dem, då de ej har samma ork som innan och panik över att ha svårt att andas (Olano- Lizzaranga et al., 2016). Individer med hjärtsvikt kan klara sig utan vård under en tid för att sedan ha ett så pass stort vårdbehov att inläggning på sjukhus är nödvändigt (Gilbert & Xu, 2017).

Ejektionsfraktionen (EF) som beskriver hur stor del av hjärtats diastoliska volym som pumpas ut vid varje hjärtslag. EF hos en frisk individ är över 55 procent vilket betyder att 55 procent blod pumpas ut i cirkulationen vid varje hjärtslag och 45 procent är kvar i vänster kammare. Hjärtsvikt med EF under 40 procent kallas för ”heart failure with reduced ejection fraction” (HFrEF) och innebär att vänster kammares pumpfunktion är nedsatt. Hjärtsvikt med EF över 50 procent kallas för ”heart failure with preserved ejection fraction”(HFpEF) och innebär att kammarens relaxations- och återfyllnadsförmåga är nedsatt men med bevarad EF och symtom samt kliniska tecken på hjärtsvikt. Hjärtsvikt med EF mellan 40-49 procent kallas för ”heart failure with mid ranch ejection fraction” (HFmrEF) och innebär att pumpförmågan är lätt nedsatt. Symtombilden är snarlik för dessa tre typer av hjärtsvikt och det går ej att endast genom klinisk bedömning särskilja dem åt (Ponikowski et al., 2016).

7

Enligt New York Heart Association (NYHA) delas hjärtsvikt i fyra olika klasser beroende på hjärtsviktens svårighetsgrad. NYHA I innebär en asymtomatisk hjärtsvikt, inga symtom vid fysisk ansträngning. NYHA II innebär lätt hjärtsvikt med dyspné och trötthet vid måttlig ansträngning. NYHA III innebär måttlig till medelsvår hjärtsvikt med dyspné och trötthet vid lätt fysisk aktivitet. NYHA IV innebär svår hjärtsvikt med dyspné och trötthet i vila med ökade symtom vid lätt ansträngning. Dessa patienter är ofta sängliggande (Gilbert & Xu, 2017). Uppdelning av vilken typ av hjärtsvikt är viktig på grund av etiologin, komorbiditeter och vilken behandling som skall nyttjas (Ponikowski et al., 2016).

Diagnostik

Diagnostisering av hjärtsvikt börjas med noggrann anamnes och kliniska undersökningar som elektrokardiografi (EKG) som kan fastställa huruvida det föreligger ischemisk hjärtsjukdom alternativ tecken på svikt. Lungröntgen genomförs som kan konstatera eller utesluta

ansamling av vätska eller om det finns några tecken till stas. Det kan även vara av vikt för att utesluta andra orsaker till dyspné (Ker, 2017; Ponikowski et al., 2016). Terminal brain natriuretic peptide (NT-proBNP) som är biomarkör för hjärtsvikt mäts genom blodprov då hormonet NT-proBNP aktiveras vid ökat fyllnadstryck eller stimulering av sträckreceptorer i hjärtat sker. Vid normalt NT-proBNP är det låg sannolikhet för hjärtsvikt och då behöver andra diagnoser övervägas. Om NT-pro-BNP är över eller lika med 125 nanogram per liter bör utredningen fortskrida. För att mäta graden av hjärtsvikt genomförs ekokardiografi. Det ger svar på hur hjärtats kammare ser ut, om det föreligger förtjockade väggar eller någon form av nedsatt rörlighet samt patologiska fynd i klaffarnas funktion (Ponikowski et al., 2016).

Prognos

Prognosen vid hjärtsvikt är svår att förutspå (Glogowska et al.,2016). Enligt Zarrinkoub et al. (2013) är mortaliteten hög med en dödlighet på ca 50 procent efter fem år, och 20-30 procent avlider inom ett år från att de fått diagnosen (Brake & Jones, 2017a). Prognosen är sämre än vid de flesta typer av cancer (Glogowska et al., 2016; Ker, 2017). Det går att se ett samband mellan pumpförmågan och överlevnad, ju sämre pumpförmåga desto sämre är prognosen (Brake & Jones, 2017a). Hjärtsvikt leder även till successiv funktionell försämring och ökade sjukhusinläggningar. Detta leder till en försämrad livssituation för patienten och därför är patientens sociala stöd av stor vikt. Är patienten socialt isolerad och drabbas av hjärtsvikt har denna patient en större sårbarhet och har en sämre följsamhet till att utföra egenvård (Timonet et al., 2015).

Behandling

Farmakologisk behandling vid hjärtsvikt består av läkemedel som hämmar RAAS-systemet, angiotensinkonverterande enzymhämmare (ACE-hämmare) eller angiotensin

receptorblockerare (ARB) tillsammans med betablockare och eventuellt diuretika om behovet av det föreligger. Målet med behandling är att förbättra patientens funktionsnivå, kliniska status och därmed livskvalité samt att förhindra progress och minska behovet av sjukhusvård. Icke farmakologiska behandlingar så som revaskulering eller sviktpacemaker kan ibland övervägas och vid svår hjärtsvikt kan hjärtpump eller hjärttransplantation vara ett alternativ (Ponikowski et al., 2016). Andra metoder för behandling av hjärtsvikt är livsstilsförändringar som innefattar att patienten får råd och stöd att kunna utföra egenvård som kan lindra

symtomen vid hjärtsvikt. Egenvård kan innefatta ändrade kostvanor som innehåller mindre salt, vätskeretention, fysisk aktivitet, minskad alkoholkonsumtion och rökstopp men även att kunna identifiera och hantera symtom (Ponikowski et al., 2016; Brake & Jones, 2017b).

8 Egenvård vid hjärtsvikt

Det är av stor vikt att patienter förstår hjärtsviktens mekanismer och komplikationer och därav lär sig övervaka hjärtsviktssymtom (Carneiro et al., 2015). Enligt Ponikowski et al. (2016) ingår egenvård och livsstilsförändringar såsom minskad saltkonsumtion, anpassad fysisk aktivitet, hälsosam kost, vätskeretention, rökstopp och minskad alkoholkonsumtion i behandlingen. En bra icke farmakologisk åtgärd för att förbättra patientens välbefinnande, färre sjukhusvistelser och bättre chans till överlevnad uppnås vid optimal egenvård (Tawalbeh et al., 2017). Det finns dock stora variationer när det kommer till egenvårdsbeteenden mellan människor i olika länder, dock tycks följsamheten till egenvård vara låg oavsett land (Jaarsma et al., 2013). Enligt Spaling et al,. (2015) är kunskapen om egenvård låg hos personer med hjärtsvikt. Det framkommer att det ofta saknas kunskap om syftet att ta mediciner och dess inverkan på kroppen. Det fanns även en låg kunskap om vikten av vätskerestriktion och att dagligen monitorera sin vikt. Även de personer som vägde sig på daglig basis visste

egentligen inte vad syftet var . Även personer som uppgav att de hade tagit till sig information om egenvård hade svårt att implementera detta i sin vardag. Det fanns även vissa svårigheter att förstå symtom och koppla dem till hjärtsvikt vilket kunde leda till att de sökte sjukhusvård för att tillståndet blev outhärdligt (Spaling et al., 2015). Enligt Ponikowski et al. (2016) skall personer med hjärtsvikt få utbildning om egenvård för att ha kunskap om förändringar i symtom och veta när sjukvården skall kontaktas. Utbildningen skall individanpassas och faktorer som försvårar kommunikationen skall tidigt identifieras (Ponikowski et al., 2016).

Akutvård vid hjärtsvikt

Akut dekompenserad hjärtsvikt är livshotande tillstånd och kräver akutvård för att behandla dyspné vid minimal ansträngning eller ortopné, trötthet och perifert ödem vilka är de

vanligaste symtomen som åtföljer inläggning (Lala et al., 2015). Det finns även stark sammankoppling mellan avancerad hjärtsvikt och kraftigt försämrat allmäntillstånd,

upprepande och täta sjukhusinläggningar samt hög dödlighet (Bjurman et al., 2018). Vidare har dessa patienter en tendens att skrivas in och ut från sjukhusen ofta vilket kostar sjukvården stora summor (Olanzo-Lizzaranga et al., 2016). Även om patienter med kronisk hjärtsvikt söker ofta akut vård och är en grupp med återkommande inläggningar så inte alltid förstår de att besvärande symptom beror på försämring i hjärtsvikt (Patel et al., 2007). Andnöd och känslan att inte kunna kontrollera sin andning orsakad av lungödem är stark

ångestframkallande och upplevs som dödshot. Tillståndet kan hävas endast inom akutvård med intravenösa snabbverkande vätskedrivande och kärlvidgande preparat i kombination med intravenöst morfin eller annan opioid preparat för att dämpa lufthunger och lindra ångest. Symtomlindrande behandling som kräver akutvård är vanlig likaså i det palliativa skede även om andra akuta åtgärder som hjärt- lungräddning och behandling i respirator ska ej utföras efter brytpunktsamtal (Persson & Wikström, 2014).

Patienter som följer hälsoråd och sin läkemedelsordination har en mindre risk för

återinläggning på sjukhus och därav potentiell reducering av sjukvårdskostnad (Sun et al., 2008). Sjukvård riktar sig att identifiera och diagnostisera tillståndet, stabilisera symptomen med medicinsk behandling och även förebygga risker för återinläggningar. Att identifiera personer med hög risk för återinläggningar är en stor utmaning för vårdpersonal särskild bland patienter med akut hjärtsvikt med tanke på sjukdomens progressiva förlopp och dålig prognos. Flera instrument finns att använda för identifiering av låg risk för återinläggning men det saknas forskning om deras resultat eftersom lägre risk inte betyder någon risk (Hunter et al., 2017)

9 Sjuksköterskans roll

Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) skall vården vara säker och av god kvalité. I vården av patienter med hjärtsvikt ses sjuksköterskan som en viktig del (Riley et al. 2016). Sjuksköterskans kompetensområde är omvårdnad där det ingår att kunna ge människor möjlighet att bibehålla eller förbättra sin hälsa och hantera sin sjukdom. Det är även av stor vikt att sjuksköterskan har kunskap om de faktorer som finns och har betydelse för

människors hälsa. Omvårdnaden bör utgå från ett helhetsperspektiv och det skall finnas respekt för människors rättigheter, värdighet och självbestämmande (Svensk

sjuksköterskeförening, 2017a). Sjuksköterskan leder omvårdnadsarbetet kring patienten och bör därav samarbeta väl i team med andra professioner för att uppnå en god och säker vård (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b). Omvårdnaden skall anpassas till patienten och dennes sjukdomstillstånd så långt det är möjligt för att upprätthålla patientens autonomi samt att kunna ge bra förutsättningar till egenvård (Svensk sjuksköterskeförening, 2016).

Riley et al (2016) belyser sambandet mellan kvalitén på vården och sjuksköterskans

kompetens och har arbetat fram ett underlag om kunskap för sjuksköterskor som arbetar med hjärtsvikt. Det innefattar att sjuksköterskan skall ha kunskap att optimera patientens

läkemedelsbehandling, utbilda patienten, utvärdera symtom och kliniska fynd samt kunna ge råd om egenvård. Men även att kunna upptäcka patienter med försämrad hjärtsvikt och snabbt kunna utvärdera behovet av vård samt att ha kunskap om sjukdomsförloppet (Riley et al., 2016). Det är även av stor vikt att sjuksköterskan stödjer patienten att förstå

sjukdomsförloppet (Glogowska et al., 2015). Timonet et al. (2015) belyser stödet av

närstående och menar att det är viktigt att sjuksköterskan involverar patientens närstående då patienter som ej har stöd av närstående visar ett ökat behov av vård och ökat risk för

inläggning på sjukhus.

Katie Erikssons omvårdnadsteori

Omvårdnadsteoretikern Katie Eriksson beskriver att människor kan skapa möjligheter och förutsättningar för egen hälsa som finns inom varje individ trots lidande och illabefinnade. Med en helhetssyn på människan kan individens egen förmåga för hälsofrämjande arbete identifieras Viljan har betydelse att främja hälsan och genom att förstärka viljan förstärks även människans helhet dimension med andliga och existentiella aspekter (Jonsson, 2009). Eriksson (2002) beskriver att vårdens grundläggande element är ansa, leka och lära. Ansa betyder vårda och är en naturlig beteende hos människan som kan aktiveras i en gynnsam miljö. Förmåga till leken ökar tillit och förtroende samt underlättar att anpassa utifrån kommande information till egna krav. Att lära innebär att hjälpa patienten att utvecklas och bli oberoende (Eriksson, 2002). Enligt Eriksson har varje individ en naturlig vårdare vilken förutser en förmåga till egenvård för att skap välbefinnande och främja hälsa. Förutsättningar till den naturliga vården beror på individens fysiska, psykosociala och andliga dsk

livsrummen. Det fysiska livsrummet omfattar det fysiska miljön med omständigheter som både hotar och främjar hälsan, det psykosociala livsrummet innebär relation till andra människor och social situation som påverkas och det andliga livsrummet innefattar den personliga tron. En professionell vårdare har i sin roll ett ansvar att stödja eller överta den naturliga vården när behoven finns genom att identifiera och utveckl individens förmåga till hälsofrämjande vård (Jahren Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2006).

Eriksson (1986) betonar vikten av att öka patientens reflektionsförmåga genom att öka

medvetande om sin sjukdom, situation och egenskaper om sin natur. Vårdpersonalen spelar en viktig roll i vårdprocessen att ge patienten kunskap och information om sjukdomen men även

10

att hjälpa till att ha kännedom om egna reaktioner. En omedveten patient riskerar att bli avskärmad och isolerad samt tappa förtroende till behandlingen (Eriksson, 1986). Även om vården syftar till att lindra så enligt Eriksson (1992b) behöver människan komma överens med sitt lidande för att få hoppas att bli frisk. Vidare understryker Eriksson att behovet av den professionella vården inte ska eliminera den naturliga vården snarare att följa den genom att integrera patientens behov och delaktighet som samspel mellan likvärdiga partner. Ett ömsesidigt förhållande mellan en vårdare och en vårdande ligger i grunden för

omvårdnadsprocessen särskild med tanke att i följd till den tekniska utvecklingen inom den moderna vården riskeras att människan kan betraktas som en passiv mottagare- ett objekt. Därför betraktas den professionella vården som en konst att vara delaktig, deltagande och närvarande hos den mottagande person och kräver att omfatta hela människan samt ha klara hälsofrämjande mål (Jahren Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2006).

Problemformulering

Hjärtsvikt är ett av de största folkhälsoproblemen som orsakar stort lidande hos de drabbade och medför höga kostnader för hälso- och sjukvårdssystemet. Hjärtsvikt är ett allvarligt tillstånd och idag finns det inget bot utan endast underhållande behandling för att minska symtom, förbättra livskvalitét och förlänga livet. Tillståndet är en av de vanligaste orsakerna till återinläggningar i slutenvård. Inom 30 dagar riskerar upp till 25 procent av dessa patienter att återkomma till sjukhus och upp till 50 procent inom 90 dagar. Att studera vilka faktorer kan sammankopplas med de täta återinläggningar kan ge värdefull information om det är möjligt att patienter med hjärtsvikt kan bibehålla stabilitet i sin sjukdom utan att vårdas akut eller riskera dö i hemmet. Eftersom kunskap om hjärtsvikts mekanismer och behandling förbättras kan även prognosen förbättras men vården har stora utmaningar att hitta sättet hur man skall få dessa personer att må så bra som möjligt utan att behöva återinläggs. I

behandlingen av hjärtsvikt ingår egenvård att observera symptom och lära sig leva på bästa sätt för att förebygga dom därför ansvaret ligger även på individnivå att vara redo att anpassa eller ändra sin livsstil. Inom vårdpersonal är sjuksköterskor en viktig länk som skall ge information om rekommendationer om livsstil för att hjälpa dessa patienter anpassa livsstilsvanor som påverkar tillståndet och följa restriktioner. Att studera bakgrunden till återinläggningar ökas medvetandet och förståelsen som kan hjälpa att identifiera orsaker som kan förhindras. Detta kan innebära inte enbart reducering av kostnader för sjukvården genom att minska på återinläggningar men framför allt underlätta för personer med hjärtsvikt i deras börda och få de leva gott så länge som möjligt utan att behöva vårdas på sjukhus.

SYFTE

Syftet var att beskriva orsaker till återinläggningar på sjukhus för personer med hjärtsvikt. Frågeställningar:

Vilka är orsaker till återinläggningar för personer med hjärtsvikt? Kan vården förebygga återinläggningar för patienter med hjärtsvikt?

11 METOD

Design

Litteraturöversikt valdes till studiedesign för att beskriva ett aktuellt forskningsläge

utifrån evidens som existerar inom området och besvarar studiens syfte samt frågor. Enligt Polit & Beck (2017) syftar en litteraturöversikt till att identifiera och analysera den evidensen som redan finns till och att ge en sammanfattad bild av tidigare forskning inom ett specifikt ämne. Informationsanalys och sammanställning i en litteraturstudie baseras enbart på

primärkällor i form av vetenskapliga artiklar. Författarna bedömde att metoden var användbar att genomföra den studien och passade att utforska problemet och med det försöka hitta lösning. I den litteraturstudien inkluderades både kvalitativt och kvantitativ forskning inom hälsoområdet eftersom det ger enligt Willman & Bahtsevani (2016) en möjlighet att förstå problematiken ur olika perspektiv.

Urval

Inklusionskriterier för vetenskapliga artiklar inkluderade i litteraturöversikten skulle vara originalartiklar både kvalitativa och kvantitativa studier publicerade mellan åren 2010-2020, tillgängliga i fulltext, skrivna på svenska eller engelska. Till litteraturöversikten användes artiklar som svarade på syftet och var ”peer reviewed” vilken innebär att de granskades av andra oberoende experter inom samma ämnen och det enligt Polit & Beck (2017) styrker artikelns vetenskapliga trovärdighet. Patienter deltagande i studier skulle vara över 18 år med diagnosen hjärtsvikt, män och kvinnor. Exklusionskriterier var studier publicerade innan 2010, gjorda på barn och djur, skrivna på andra språk än engelska och svenska, ej tillgängliga i fulltext och som var ej original artiklar. Kvalitetsgranskning av de inkluderade artiklarna gjordes enligt Caldwell, Henshaw & Taylor (2011) modifierade bedömningsunderlag rekommenderad av Sophiahemmet Högskola (se Bilaga A).

Datainsamling

Kriterier för sökning bestämdes utifrån syfte och frågeställningar. Litteratursökningen skedde strategiskt genom databassökning och inte manuellt. I manuell sökning enligt Forsberg och Wengström (2016) ingår att studera referenslistor för att finna artiklar med berört ämne. Sökning efter vetenskapliga studier utfördes i databaser PubMed och CINAHL Complete eftersom enligt Polit & Beck är de databaser relevanta och rekommenderade för forskning bland annat inom vård. Sökorden konstruerades utifrån syfte. I sökningen användes MeSH-termer: Heart Failure, Heart Decompensation, Cardiac Failure, Congestive Heart Failure, Attitude to Health, Emergency Care, Medical Emergency Services, Emergency Health Services och Patient Compliance. I fritext söktes: self-care in persons with heart failure, patients hospitalized with heart failure, readmission, treatment adherence, health literacy. I sökningen kombinerades MeSH-termer och fritext med booleska operatorer "AND" och "OR". Sökningen redovisas i tabell nr. 1 och 2. Sökning som inte gav resultat redovisas inte och sökningsresultat redovisas i Tabell 1 och 2.

12 Databas PudMed Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar (dubbletter) Antal inkluderade artiklar 20/11-2020 Heart Failure [MeSH

Terms] AND Emergency Care [MeSH Terms] AND Treatment Adherence

118 42 9 ₍₂₎ 1

15/12-2020 Heart Failure [MeSH Terms] AND readmission

59 9 4 0

12/01-2021 Heart Failure [MeSH Terms] OR Heart Decompensation [MeSH Terms] OR Cardiac Failure [MeSH Terms] AND Treatment adherence AND readmission

85 21 7

(2) 2

12/01-2021 Heart Failure [MeSH Terms] AND Patient Compliance [MeSH Terms] AND readmission

37 7 2 1

12/01-2021 Heart Failure [MeSH Terms] OR Heart

Decompensation [MeSH Terms] OR Cardiac Failure [MeSH Terms] AND readmissin AND Patient Compliance [MeSH Terms]

39 12 5 2

15/01-2021 Heart Failure [MeSH Terms] AND Treatment Adherence AND readmission

64 15 12 ₍₂₎ 3

15/01-2021 self-care in persons with heart failure AND patients hospitalized with heart failure

401 32 4 2

15/01-2021 Heart Failure [MeSH Terms] OR Heart

Decompensation [MeSH Terms] OR Cardiac Failure [MeSH Terms] AND readmissin AND health literacy

15 3 3 1

13

Tabell 2. Presentation av databassökning i CINAHL Complete

Datainsamling börjades med att läsa titlar på alla artiklar och vidare välja ut de som var relevanta för att läsa abstrakt vilket rekommenderas av Polit & Beck (2017) för att hitta artiklar med adekvata studier. Till litteraturöversikten valdes artiklar med kvalitativ och kvantitativ metod. Utifrån abstrakt bedömdes vilka artiklar som kunde svara på syftet och utsågs att läsa hela texten för att välja de som var väsentliga till litteraturöversikten. En granskningsmall användes till bedömningen av artiklarnas kvalitet, validitet och reliabilitet. Granskningsmallen är Sophiahemmet Högskolas modifierade bedömningsunderlag utifrån Caldwell, Henshaw & Taylor (2011) (Se Bilaga A). Enligt granskningsmallen kan artiklarna få en mycket god, god och låg kvalitet. De inkluderade artiklarna bedömdes av författarna vara av god eller mycket god kvalitet. Resultatet av artiklarnas analys presenteras i Bilaga B. Dataanalys

I den litteraturstudien inkluderades 17 vetenskapliga artiklar för att besvara syftet om orsaker som påverkar återinläggningar på sjukhus för personer med hjärtsvikt. Databassökningen utfördes gemensamt och de valda artiklarna lästes individuellt av författarna för att sen tillsammans diskutera, analysera och sammanställa resultatet. Författarna läste artiklarna var för sig och reflekterade sedan tillsammans över textens innehåll. I nästa steg genomfördes en integrerad analys. Kristensson (2016) förklarar att en integrerad analys innebär att gå igenom innehållet av artiklarnas resultat och därefter även hela texten för att hitta värdefull

information och identifiera enheter som svarar på syftet och vidare hitta skillnader och likheter i de identifierade enheterna. Författarna skrev först de identifierade enheterna från varje artikel och i nästa steg segregerade i grupper för att sammanställa ett gemensamt tema för flera enheter. Teman betecknades som titel till underrubrik och anslutningsvis skapades ett resultat som en helhet på basis av de identifierade och uppdelade enheterna. Resultatet av artiklarnas analys presenteras i Bilaga B.

Databas CINAHL Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar (dubbletter) Antal inkluderade artiklar 10/01-2021 Heart Failure AND

Emergency Care 75 23 4 1

10/01-2021 _{patients hospitalized with}

heart failure 175 15

5

(2) 0

10/01-2021 self-care in persons with

heart failure 3 3 1 0

15/01-2021 patients hospitalized with heart failure AND Patient Compliance

3 3 1 0

15/01-2021 Heart Failure AND Patient Compliance AND readmission

41 21

10

(3) 4

14 Forskningsetiska överväganden

Grunden till forskningsetik är människans självbestämmande rätt till deltagande i studier. Helsingforsdeklarationen som antogs 1964 av World Medical Association (WMA) är en riktlinje som består av en samling etiska principer inom den medicinska forskningen där det betonas vikten av samtycke för de personer som ingår i forskning, samt att patientinformation skall hanteras konfidentiellt (World Medical Association, 2013). I Sverige finns

etikprövningslagen (SFS 2003:460) som riktas mot all forskning av människor och biologiskt material från människor där syftet är att skydda och respektera människans värde vid just forskning. I denna litteraturöversikt har endast artiklar som godkänts av en etisk kommitté eller där andra noggranna etiska överväganden utförts (Polit & Beck, 2017). Forsberg och Wengström (2017) betonar vikten av de etiska överväganden som görs även när det gäller urval samt hur resultatet i studien presenteras. Resultatet i denna litteraturöversikt har

presenterats oberoende av författarnas förståelse och med en eftersträvan att allt redovisats på ett tydligt och korrekt sätt.

RESULTAT

Resultat till den litteraturstudien presenteras i löpande text. De identifierade faktorer grupperades i sju teman: sjukdomsrelaterade faktorer, faktorer relaterade till

behandlingsmetod, faktorer relaterade till infomationsflöde, kunskapsrelaterade faktorer, faktorer relaterade till uppföljning av behandling, teknisk utrustning som stödjande faktor för egenvård och socioekonomiska och psykosociala faktorer.

Sjukdomsrelaterade faktorer

Flera studier visade på att symtombilden tyder på samband med sjukdomsgrad och kan påverka patientens tillstånd samt behov att söka vård (Linhares et al., 2010; Retrum et al., 2013; Płotka et al., 2017). I den kvantitativa studien av Linhares et al. (2010) undersöktes hur effektivt icke farmakologiska råd följdes bland hjärtsviktspatienter som lades in för

dekompenserad hjärtsvikt. Av 256 patienter i studien behövde 31 procent inte läggas in på sjukhus för besvärliga symtom relaterat till dekompenserad hjärtsvikt medans 14 procent av patienterna vårdades på sjukhus mer än fem gånger för dessa symtom. Dyspné hade 233 (91 %) av de, 223 (87 %) hade nattlig dyspné, 164 (64%) hade ödem och 173 (68 %) upplevde trötthet.

I en kvantitativ prospektiv studie av Płotka et al. (2017) undersöktes upplevelsen av symtom hos patienter som vårdades på sjukhus på grund av försämring i hjärtsvikt. Det framkom att hjärtsviktspatienter i NYHA-klass I och II bedömde att bröstsmärta (73 %) och hjärtklappning (66 %) var alarmerande symtom medan de i NYHA-klass III och IV ansåg att takykardi (70 %) och svimning (66 %) var de mest alarmerande symtom att söka vård för. Majoriteten i båda grupper skattade även dyspne som ett alarmerande symtom vilket var 69 procent av patienter med mild hjärtsvikt och 68 procent med svår hjärtsvikt (Płotka et al., 2017).

I en kvalitativ studie av Retrum et al. (2013) där författarna ämnade undersöka anledningarna till återinläggning på sjukhus ur ett patientperspektiv framkom oroande symtom som ödem och andningssvårigheter, men även rädslan för att avlida. Nästan hälften av de 28 inkluderade patienterna relaterade sina symtom av försämring i hjärtsvikt till andra kroniska sjukdomar de hade. I en annan kvalitativ studie av Sevilla-Cazes et al. (2018) beskrevs andningssvårigheter som ett obehagligt symtom som ofta triggade igång känslor av rädsla, stress och ångest. Det framkom att svårigheter att skilja på symtom som var livshotande och de som kunde hanteras

15

hemma resulterade i att personer med hjärtsvikt sökte akut sjukvård då det ansågs vara det mest rationella att göra (Sevilla-Cazes et al., 2018).

Faktorer relaterade till behandlingsmetod

En interventionell behandling med sviktpacemaker (CRT) gav ett lägre behov av sjukhusvård enligt en kvantitativ studie av Mlynarska, Golba & Mlynarski (2018). Bland 180 patienter som deltog behandlades 26 procent med en implanterad defibrillator (ICD) och 4,2 procent av dem var tvungna att läggas in på sjukhus för försämring av hjärtsvikt. Hos de 46 procent som fick en biventrikulär pacemaker (CRT) vårdades på sjukhus 1,22 procent av samma orsak. De som fick konservativ behandling (28,3 %) behövde 70,6 procent av dessa patienter

sjukhusvård på grund av försämrad hjärtsvikt. Faktorer relaterade till informationsflöde

Informationsflöde anses vara viktigt för behandling av patienter med hjärtsvikt för att behålla stabilitet och inte behöva läggas in på sjukhus (Aguado et al., 2010; Linhares et al.,

2010; Sevilla-Cazes et al., 2018). En kvantitativ studie av Aguado et al. (2010) påvisade att en utbildningsintervention i form av hembesök under två timmar av en specialistutbildad sjuksköterska medförde färre genomsnittliga besök på akutmottagning och färre oplanerade återinläggningar på sjukhus jämfört med kontrollgruppen utan intervention. Det fanns även en trend mot färre dödsfall utanför sjukhus men även bättre livskvalité samt lägre

sjukvårdskostnader i interventionsgruppen. Sjuksköterskan undervisade patienterna om hjärtsvikt, egenvård och effekten av läkemedel samt faktorer som leder till försämring och hur dessa kan hanteras utan att behöva söka sjukhusvård. Patienterna fick en dosett som räckte för en vecka och observerade patienten eller dennes vårdares förmåga att dela dosetten rätt. Även råd om saltrestriktioner, alkoholkonsumtion och rökning togs upp samt det utformades en plan för fysisk aktivitet. Alla patienter följdes upp efter 24 månader och resultatet visade att det går att reducera återinläggning på sjukhus eller besök på akutmottagning med en

utbildningsintervention (0,68 mot 1,71; p = 0,000 ) (Aguado et al., 2010).

I den kvantitativa studien av Linhares et al. (2010) framkom att sjukvårdspersonal slarvade med att informera patienten om icke-farmakologiska åtgärder som ordinerats. En stor andel (80 %) av patienterna uppgav att de inte visste om kombinationen av tre icke-farmakologiska åtgärder (saltrestriktion, vätskerestriktion och viktkontroll). Saltrestriktion var ordinerat till 240 (95%) av 256 patienter och förmedlades till 229 (90 %) av patienterna. Viktkontroll ordinerades till 135 (53 %) men informationen framfördes endast till 117 (46 %) av

patienterna. Det framkom att 58 patienter (23 %) i studien vårdades på sjukhus minst en gång under de senaste 12 månaderna och 117 (46 %) vårdades på sjukhus minst två gånger under samma period. Bland de 256 patienterna vårdades 35 (14 %) av dem fem eller fler gånger och sex av dessa (40 %) kände inte till riktlinjer om restriktioner (Linhares et al., 2010).

Även den kvalitativa studien av Sevilla-Cazes et al. (2018) visar att patienter som skrevs ut till hemmet och skulle fortsätta med behandlingen kände osäkerhet angående

rekommendationer på grund av otillräckliga eller inga instruktioner som föranledde till att de ånyo sökte akutsjukvård.

16 Kunskapsrelaterade faktorer

Kunskap om hjärtsvikt påverkar hur patienten hanterar, tolkar och uppfattar behandling och risken för att söka akutvård vilket påvisas i studien av Hägglund et al., (2015,) och Oscalices et al. (2019). I en kvantitativ interventionsstudie av Hägglund et al. (2015) presenteras metoden att förbättrad kunskap om hjärtsvikt med hjälp av tekniska hjälpmedel. En

intervention med teknisk utrustning visade en effekt på ökad specifik kunskap om hjärtsvikt för patienter i interventionsgruppen med 11 procent jämfört med 8 procent i kontrollgruppen (p=0.8 vid starten samt p<0,05 efter tre månader). Dessutom behövde patienterna i

interventionsgruppen vårdas färre dagar på sjukhus (1,3 dag/patient) jämfört med patienterna i kontrollgruppen (3,5 dagar/patient).

I en kvantitativ tvärsnittsstudie av Oscalices et al. (2019) utvärderas samband mellan utbildningsnivå och kunskap om hjärtsvikt med påverkan på hälsan och behov att vårdas på sjukhus. Av 100 patienter i denna studie hade två procent gått i skolan i mer än 16 år, 18,4 procent hade 8-15 års skolgång, 37,3 procent 5-8 års skolgång, 36,3 procent hade under 4,9 års skolgång och 6 procent hade ingen formell utbildning. Av patienter som blev inlagda på sjukhus för dekompenserad hjärtsvikt hade 11 procent adekvat hälsokunskap (hög), 21 procent hade oväsentlig och 68 procent hade ingen adekvat kunskap om sin hälsa. Det fanns ett signifikant samband mellan utbildning och kunskap. Patienter med lägre utbildning visade en sämre hälsokunskap. Efter 30 dagar blev två av patienter i den gruppen återinlagda på sjukhus och 26 av dom blev återinlagda efter 60 dagar, dessutom dog fem av patienterna i denna grupp. Inga patienter från gruppen med adekvat eller oväsentlig hälsokunskap blev inlagda på sjukhus varken efter 30 eller 60 dagar och det fanns inga rapporterade dödsfall bland dom (Oscalices et al. 2019). En annan kvantitativ kohortstudie av McNaughton et al. (2015) framkommer att 23,5 procent av 1719 deltagande patienter hade låg kunskapsnivå och bland dem var ofta äldre, män, med statlig försäkring och utan högskoleutbildning. Inom 90 dagar var 30 procent av dom åter inskrivna på sjukhus och 14,6 procent hade varit på akutmottagningen. Dock fanns inget samband mellan låg versus normal utbildningsstatus. I övrigt så fanns det en ökad risk för död efter det första vårdtillfället hos patienter med låg utbildningsnivå och risken ökade ju lägre hälsokunskap patienten hade (McNaughton et al., 2015).

Faktorer relaterade till uppföljning av behandling

Uppföljning av behandling i hjärtsvikt innebär många delar som går in i varandra och kräver engagemang och disciplin för att behålla stabilitet och möjligt inte behöva vårdas på sjukhus (Linhares et al. (2010); Marti et al., 2013; Retrum et al., 2013; Young, Hertzog & Barnason, 2016; Mlynarska, Golba & Mlynarski, 2018; Sevilla-Cazes et al., 2018 Jankowska-Polańska et al., 2020; Pallangyo et al., 2020).

I studien av Linhares et al. (2010) undersöktes hur ordination på icke-farmakologiska råd för hjärtsviktsbehandling utfördes av personalen på patienter som lades in för dekompenserad hjärtsvikt. Viktkontroll ordinerade till 135 patienter (53%) och följdes hos 89 av de,

urinmätning ordinerades till 124 (48%) och följdes hos 69, vätskebalans ordinerades till 72 (28%) och följdes endast hos 38. Sextiofyra patienter (80%) visste inte om kombinationen av de icke-farmakologiska råden. Trettiofem (14%) vårdades på sjukhus fem gånger eller mer och bland dem kände 21 (60%) de tre rekommendationer. Alla jämförelser var statistiskt signifikanta (p<0,001).

17

Följsamhet av behandling för patienter med hjärtsvikt mätes med Medical Outcomes Study Specific Adherence Scale (MOS-SAS), en frågeformuläret med femgradersskala i den kvantitativa studien av Marti et al. (2013). För en god följsamhet krävdes 80 procent av poängen enligt frågeformuläret. Av de 308 inkluderade patienterna i studien visade 35,7 procent god uppföljning av ordination. Bäst följsamhet fanns för att ta sina läkemedel där 89,9 procent uppgav att de följde ordination och 26, 3 procent att de motionerade

regelbundet Patienter med god uppföljning jämfört med de som hade sämre resultat hade färre sjukhusvistelser (av alla orsaker 87,8 mot 107,6; pga hjärtsvikt 29,6 mot 43,8) och färre totala antal sjukhusdagar (av alla orsaker 422 mot 465; pga hjärtsvikt 228 mot 282) för 100 personer per år samt visade bättre hälsotillstånd (Marti et al., 2013).

I den kvantitativa studien av Jankowska-Polańska et al. (2020) bedömdes följsamheten av behandling och rekommendationer med hjälp av ett frågeformulär Revised Heart Failure Compliance Questionnaire (RHFCQ ) av hjärtsjuksköterskan hos 475 patienter vårdade på sjukhuset på grund av hjärtsvikt. Följsamheten uppmätt på en skala från 0 till 4 poäng hade median= 2,7. Följande rekommendationer: "ta ordinerade mediciner" (4 mot 2), "daglig vikt" (2 mot 0), "regelbunden träning" (1 mot 0) visade följas bättre av patienter med hjärtsvikt i NYHA klass I och II än av de i klass III och IV. Endast 35 (6,9 %) av patienterna följde rekommendationerna helt (alla dimensioner av RHFCQ). I studien visas även att patienter som hade varit på sjukhus mer än en gång på grund av försämring i hjärtsvikt under det senaste året fick lägre poäng för följsamhet än de som inte hade varit på sjukhus inom följande områden: "uppföljning av uppföljning" (3 mot 4), "medicinering enligt föreskrift"(3 mot 4), "begränsat vätskeintag" (1 mot 2), "regelbunden träning" (0 mot 1) och "övergripande efterlevnadsnivå" (12 mot 13 poäng) (Jankowska-Polańska et al., 2020).

En kvantitativ studie av Young, Hertzog & Barnason (2016) visar att följsamhet av rekommendationer och läkemedel förbättrades hos patienter med intervention i form av skräddarsydd program enligt PATCH (Patient AcTivated Care at Home). Patienter i interventionsgruppen visade bättre egenvårds följsamhet att väga sig( p <0,0005), följa en saltreducerad kost( p <0,0005), ta sina mediciner ( p = 0,030) och även motionera regelbundet både tre och sex månader efter utskrivning( p <0,0005) än de i kontrollgruppen. Cirka dubbelt så många patienter i interventionsgruppen som i kontrollgruppen rapporterade att de utförde dessa beteenden sju dagar i veckan. I motsats till vad som förväntades var det en signifikant högre del som blev återinlagda vid 30 dagars uppföljning av interventionsgruppen (19,6 %) jämfört med 6,1 procent i kontrollgruppen (Young, Hertzog & Barnason, 2016). Även i den kvantitativa studien av Mlynarska, Golba & Mlynarski (2018) framkom att god uppföljning av behandlingen inte var associerad med färre sjukhusinläggningar. Över 65 procent av de patienterna följde läkemedelsordinationer och 41,66 procent följde kostråd men ändå var 70,6 procent av de tvungna att läggas in på sjukhus.

I en kvalitativ studie av Sevilla-Cazes et al. (2018) försökte forskarna att från patientens perspektiv identifiera utmaningar som patienter med hjärtsvikt möter i hemmet. I studien beskrivs upplevelser som patienter har och de erfarenheter som utskrivna patienter har strax efter hemkomsten och hur de påverkar deras liv. Enligt studien tyckte patienterna att

följsamheten till sin behandling var en jobbig del i samband med anpassningen till sitt liv med hjärtsvikt och tappade hoppet för god effekt av behandlingen trots god följsamhet. De

upplevde rädsla och ångest och det mest rationella valet var att söka vård hellre än att vara hemma och må dåligt eller dö. Att söka vård och läggas in på sjukhus blev oftast ett

18

mellan de som var livshotande och de som kunde hanteras hemma ledde till att söka till sjukhus (Sevilla-Cazes et al., 2018).

Uppföljning av egenvård såsom diet, vätskerestriktioner, viktkontroll, motion samt följsamhet till medicinering övervägande anledning till återinläggning enligt en kvalitativ studie av Retrum et al. (2013). Nio av 28 patienter rapporterade att de följde alla egenvårds kategorier och alla patienter rapporterade att de följde minst en av dessa. De flesta patienter uppgav att de var följsamma till medicinering och använde dosett för detta ändamål. Endast ett fåtal patienter rapporterade förvirring gällande medicinering. Vätskedrivande var det läkemedel som ansågs mest problematiskt med frekventa dosändringar samt att handskas med täta miktionsbehov. Mediantiden från utskrivning till återinskrivning var 31 dagar för patienter i denna studie (Retrum et al., 2013). Patienter som deltog i en kvalitativ intervjustudie av van der Wal et al. (2010) rapporterade att de tvingade sig att följa medicinska förskrivningar pga att rädslan för sjukhusvistelse och besvär av symtom men pga negativa aspekter av

behandling på smakupplevelsen och törst så slarvades i följsamhet. I en kvantitativ prospektiv kohortstudie av Pallangyo et al. (2020) framkom att återinläggningar inom 30 dagar mellan deltagare med dålig och god följsamhet till behandling var 35,4 procent mot 27,2 procent (p =0,12) och inom 90 dagar 51,8 procent mot 40,2 procent ( p =0,07). Signifikant högre återinläggningar hade patienter med lägre följsamhet inom 180 dagar (57,5% mot 43,5%, p =0,03). Sammanfattningsvis visade deltagare med dålig följsamhet 70 procent ökad risk för återinläggningar jämfört med sina motsvarigheter med god följsamhet (p=0,04) (Pallangyo et al. (2020).

Teknisk utrustning som stödjande faktor för egenvård

Att underlätta för patienten med vårdande åtgärder visas ha bättre effekt med intervention av tekniska hjälpmedel enligt Hägglund et al. (2015) och Hale et al. (2016). Användning av The MedSentry Medication Management System för att hjälpa patienten läkemedelshantering visade att cirka 9 procent (1 av 11 av interventionsdeltagarna) var på sjukhus en eller flera gånger jämfört med 50 procent (7 av 14) av kontrolldeltagarna (p= 0,04) i en kvantitativ studie av Hale et al. (2015). En relativ minskning för risk för sjukhusvistelse var på cirka 82 procent. Patienter i interventionsgruppen hade betydligt färre dagar med sjukhusvistelse jämfört med kontrollgruppen (4 mot 34, p= .03). Det visade även en minskning av antalet dagar på sjukhus relaterade till hjärtsvikt och även icke hjärtsviktsrelaterade sjukhusvistelser, men detta uppfyller inte statistisk signifikans (p = .24) (Hale et al., 2016). Även i den

kvantitativa studien av Hägglund et al. (2015) utvärderas effekten av en surfplatta som digitalt kontrollerade vikt och koncentration av vätskedrivande mediciner att stödja patienten i sin egenvård. Efter tre månader visade patienter i interventionsgruppen (32 patienter) med ett HIS system installerat hemma en förbättring av egenvård (p<0,05), signifikant högre livskvalite (p<0,05) och förbättrad fysisk kondition. Patienter i interventionsgruppen tillbringade färre dagar på sjukhus på grund av hjärtsvikt jämfört med kontrollgruppen (Hägglund et al., 2015).

Socioekonomiska och psykosociala faktorer

På vilket sätt socioekonomiska och psykosociala faktorer påverkar att patienter med hjärtsvikt återinläggs på sjukhus studerades av van der Wal et al. (2010), Watson et al. (2011), Marti et al. (2013), Retrum et al. (2013), McNaughton et al. (2015), Sevilla-Cazes et al. (2018), Xu et al. (2018) och Oscalices et al. (2019).

19

Enligt kvantitativa studien av Marti et al. (2013) påvisas inget samband mellan civilstatus eller försäkringsstatus som påverkade återinläggningar. edan i den kvantitativa

tvärsnittsstudien av Oscalices et al. (2019) konstateras att statlig försäkring och en låg utbildningsnivå orsakade högre risk för återinläggningar. I den kvantitativa kohortstudien av McNaughton et al. (2015) påvisas att patienter med statlig försäkring och låg utbildningsnivå har svårare att hantera egenvård och 30 procent av dem blev åter inskrivna på sjukhus inom 90 dagar och 14,6 procent hade varit på akutmottagningen. Bland deltagarna bestod nästan en fjärdedel (23,5 procent) av de med låg Brief Health Literacy Screen (BHLS) som dessutom visades ha ökad risk för död efter de första vårdtillfällena (McNaughton et al., 2015).

Psykosociala egenskaper som var förknippade med återinläggningar på sjukhus identifieras i kvalitativa studier av Watson et al. (2011) och Retrum et al. (2013). Enligt studien av Watson et al. (2011) fyra variabler upptäcktes som förutspådde återtagande på sjukhus. Bland

identifierade egenskaper förekomst av demens eller depression visade signifikant ökad risk för återtagande medan motviljan för behandling och uppföljning genom kontakt med vården var de starkaste variabel för risk för återinläggning 1,99 gånger (p=0,03). Vägran för

behandling var den starkaste variabel för risk för återinläggning med ett odds ratio (OR) på 2,21 för 30-dagars återinläggning.

I den kvalitativa studien av Sevilla-Cazes et al. (2018) hittas en orsak till återinläggningar på sjukhus i att patienter hade svårigheter att anpassa rekommendationer och följa de i det praktiska pga personliga omständigheter, värderinga och känslor. Rädsla och ångest att stanna hemma och dö ledde till att de sökte till sjukhus ofta med anhörigas påtryck. I en annan kvalitativ studie av Retrum et al. (2013) visas att den psykosociala kontexten var ofta en del av återinläggning. Många patienter uppgav att de hade adekvat stöd från familj, vänner eller vårdare, men för vissa fanns ej stöd eller resurserna där när det väl behövdes, till exempel transport till läkarbesök, anpassade kost. Ekonomiska och psykosociala faktorer var en av de vanligaste skäl till återinläggning. Det fanns 15 av 28 patienter som inkluderades i studien som uppgav ekonomisk stress och sex av dessa uppgav att detta då och då hindrade dem till från att köpa medicin eller på andra sätt hindrade dem från att upprätthålla nödvändig vård. Nio patienter uppgav att de hade en bra försäkring eller att de struntade i att betala andra räkningar så att de hade råd att köpa medicin och få en bra vård. Förmågan att hantera

hjärtsvikt var en utmaning för många patienter på grund av tidigare psykosociala faktorer eller mest på grund av själva hjärtsvikten. Ångest och depression rapporterades av tio patienter (Retrum et al. (2013). I studien av Xu et al. (2018) framkommer att patienter med depressiva tillstån hör gruppen med 2,3 gånger högre risk att återinläggs på sjukhus inom 30 dagar. Samtidigt påvisas att patienter pga sina depressiva tillstånd dröjde att söka vård 5,3 gånger högre än patienter med bättre psykisk hälsa.

DISKUSSION Resultatdiskussion

Hjärtsvikt drabbar många och prevalensen ökar i hela världen. Att få diagnos hjärtsvikt innebär en livslång farmakologisk behandling kombinerat med icke-farmakologiska metoder och i vissa fall kirurgisk ingrepp. Målet med behandlingen är att förstärka hjärtats funktion för att minska på symtomen, förbättra fysisk kapacitet hos personer med hjärtsvikt och

livskvalitet samt förebygga återinläggningar på sjukhus (Ponikowski et al., 2016). Även att forskning ska bidra till att förbättra människans hälsa så är forskning som belyser samband mellan hälsa, socioekonomiska faktorer och påverkan på miljön av särskild betydelse för en hållbar utveckling (Karolinska Institutet, 2021). Resultatet av litteraturöversikten visar att olika faktorer spelar ett betydande roll för behov av akutvård för personer med hjärtsvikt. Att

20

vårdas på sjukhus visas kan bero inte enbart på sjukdomsprogress men även att behandlingen, uppföljningen eller människans förmåga att hantera de hemma inte fungerade. Edman & Erichsen Andersson (2014) beskriver att omvårdnadsarbetet riktas att främja

och förbättra hälsan och med det utveckla hållbarheten. Genom att öka kunskap om sambandet mellan sjukdom och faktorer som bidrar till sjukhusbehov kan vara en förutsättning för sjuksköterskor att förbättra hälsan hos hjärtsviktspatienter och även utveckla hållbarheten av det kliniska omvårdnadsarbetet.

Studier av Linhares et al. (2010), Retrum et al. (2013) och Płotka et al., 2017) visar att

dyspne, ödem och trötthet upplevdes som mycket besvärande och är alarmerande symtom för att söka vård. Vissa patienter påverkades så stark vid symtomdebut oavsett om de var

livshotande eller i mildare grad så paralyserades de av ångest och rädsla som tvingade de att söka till sjukhus (Sevilla-Cazes et al., 2018). Även om patienter med hjärtsvikt är en grupp med återkommande sjukhusinläggningar för hjärtsviktssymtom så kan på grund av

okunnighet om symtomens mekanismer ha svårt att urskilja vad symtomen beror på och hur det kan dämpas eller hanteras (Patel et al., 2007). En adekvat egenvård är viktig genom att övervaka symtom och att lära sig strategier som minskar på besvären. I studien av Suk Lee et al. (2015) visades att patienter som övervakade två symtom (daglig vikt och svullnad i extremiteter) var mer benägna att kunna identifiera förändrat status och även kunna implementera behandlingsmetod för att dämpa hjärtsviktssymtom och därav minska återinläggning på sjukhus.

Genom att optimera egenvård förbättras patientens välbefinnande och chans till överlevnad samt behovet av sjukhusvistelser minskar (Tawalbeh et al., 2017). Det finns dock stora variationer när det kommer till egenvårdsbeteenden mellan människor i olika länder, dock tycks följsamheten till egenvård vara låg oavsett land (Jaarsma et al., 2013). Därför är det av stor vikt att öka förståelse och utbilda personer för att på bästa sätt kan ta hand om sig själva och minimera behovet av sjukhusvård. Eriksson (2002) hävdar att människan kan utföra sin egenvård för att främja hälsa och öka välbefinnande genom att utveckla medvetande om sin situation och egna reaktioner i relation till omständigheter i samband med sjukdomen. Med detta kan även en reflektionsförmåga om behov och hinder i samband med behandlingen växa hos individen (Eriksson, 1986). Enligt studien av Suk Lee et al. (2015) var

egenvårdshantering upp till fyra gånger högre hos patienter som dagligen observerade sin vikt och svullnad av extremiteter samt två gånger högre hos de som observerade en av dessa symtom jämfört med de som inte gjorde några observationer alls. Flera studier så som av Hägglund et al. (2015), McNaughton et al. (2015) och Oscalices et al. (2019) påvisar att bättre kunskap förbättrar uppfattning om hjärtsvikts mekanismer och påverkan på kroppen, förbättrar förmåga att hantera tillståndet och även förebygga återinläggningar. Däremot enligt studien av Watson et al. (2011) och Xu et al. (2018) visade att personer med psykisk ohälsa har en lägre förmåga till egenvård och löper högre risk för återinläggningar även om

depressiva tillstånd kan fördröja enligt Xu et al. (2018) att söka vård. För patienter med begränsad funktionsförmåga och nedsatt livskvalite i följd av hjärtsvikt är förmågan för egenvård en viktig beståndsdel för hur den kan hanteras (Ekman, Fagerberg & Lundman, 2002). Därför skulle samband mellan psykisk ohälsa och kognitivt beteende samt förmåga för egenvård studeras ytterligare för att bedöma i vilken utsträckning det kan påverka hjärtsvikt och risken för återinläggningar.

Ansvaret om att ha kunskap och skaffa information ligger inte enbart på individnivå, även vårdpersonalen har en stor roll i att stödja, lära och hjälpa den sjuke patienten (Eriksson, 1986). Kunskap och medvetande om symtomens förändringar, reflektera vad det innebär och dra slutsatser för livsförändringar kräver att patienten har förståelse för sin sjukdom och

21

motivation för följsamhet i behandlingen (Persson & Wikström). Sjukvården ska förutom att identifiera och diagnostisera tillståndet, stabilisera symptomen med medicinsk behandling även förebygga risker för försämring och återinläggningar (Hunter et al., 2017). I studien av Linhares et al. (2010) och Sevilla-Cazes et al. (2018) visade att vårdpersonalen inte hanterar informationsflöde till patienten på bästa sätt och missade att informera om de ordinerade icke-farmakologiska rekommendationerna. Det resulterade att patienter med otillräcklig information inte hade den uppfattningen att utföra vissa åtgärder och las in på sjukhus oftare. Däremot studien av Aguado et al. (2010) visade positiv effekt på vårdens engagemang att utbilda de berörda personer om hjärtsvikt, egenvård, läkemedelseffekt samt hantera tillståndet vid försämring vilket resulterade i färre sjukhusdagar. Likaså påvisade studier av Hägglund et al., 2015, Hale et al., 2016, Young, Hertzog & Barnason, 2016, Oscalices et al., 2019. Det praktiska omvårdnadsarbetet riktas på att identifiera både risk- och friskfaktorer genom möte, kommunikation och relation med patienten och närstående för att utförma rätt omvårdnad till den enskilde personens behov (Langius-Eklöf & Sundberg, 2019). Sådant bör betonas för att göra vårdprocessen enligt Eriksson (2014) som ett samspel mellan likvärdiga parter där vården främjar hälsan och förstärker individens vilja och motivation samt gör det möjligt för patienten att använda egna resurser och ta del av processen.

Inom hjärtsjukvården har sjuksköterskan en ledande roll att lära och instruera patienten om vikten av behandlingen samt motivera till livsförändringar för att uppnå en god följsamhet och välmående (Riley et al. 2016). Att följa behandlingen ska förhindra progress av hjärtsvikt , förbättra livskvaliteten och minska behovet av sjukhusvård (Ponikowski et al., 2016). Studien av Linhares et al. (2010), Marti et al. (2013), Jankowska-Polańska et al. (2020) och Pallangyo et al. (2020) bekräftar att ju bättre följsamhet desto färre behov av sjukhusvård. Trots

riktlinjer och rekommendationer är det ändå inte uppenbart att alla patienter har en god

följsamhet till behandlingen. I studien av Marti et al. (2013) var det en tredjedel av de som följde ordination och i studien av Jankowska-Polańska et al. (2020) endast 6,9 procent av

patienterna som följde rekommendationerna helt. Dock finns studier (Young, Hertzog & Barnason, 2016; Mlynarska, Golba & Mlynarski, 2018) med motsatt resultat så anses

behandlingsföljsamhet en stark faktor att förebygga återinläggningar på sjukhus. Däremot kan följsamhet beröra olika delar av behandlingen med varierande resultat på behandlingens enskilda element. Flera av studien visar en god följsamhet för att ta mediciner (Marti et al., 2013; Retrum et al., 2013; Jankowska-Polańska et al., 2020) dock identifieras även motsatt resultat i studien av Retrum et al. (2013) och van der Wal et al. (2010). Ekonomiska skäl att inte ha råd att köpa läkemedel (Retrum et al., 2013) eller att patienten tvingade i sig

läkemedel för att undkomma sjukhusvård men slarvade från och till för att undvika

biverkningar (van der Wal et al., 2010) uppfattas som hindrande. Där behövs ändå forska mer för att precisera samband mellan återinläggningar för försämrad hjärtsvikt av andra orsaker och slarv i uppföljningen av olika slag.

En hög dödlighet vid hjärtsvikt beror framför allt på hur sjuk människan är och att i ett avancerat stadie av hjärtsvikt inte svarar på den kurativa behandlingen. Med tanke på hjärtsvikts obotliga prognos och i vissa fall snabb försämring med hög dödsrisk ska ett ställningstagande och en bedömning om övergång från den kurativa till den palliativa symtomlindrande fasen i samråd med patienten och närstående göras. Detta för att fortsätta lindra besvärliga symtom och förbättra livskvalitet. Den palliativa behandlingen hanteras av akutsjukvård men i vissa fall kan det ske i hemmet (Persson & Wikström, 2014). Att starta palliativ vård för de som är mest sjuka dvs patienter med NYHA klass III-IV med ökat behov av sjukhusvård som har allvarliga hjärtsviktssymtom rekommenderas av Socialstyrelsens riktlinjer (Socialstyrelsen, 2018). Genom att lindra besvärande symptom i det palliativa skedet kan hämma ångest och rädsla och för den som bor hemma slipper att söka sig till