SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV MORALISK
STRESS
EN LITTERATURSTUDIE
JULIA PERSSON
SARAH SKOG
Examensarbete omvårdnad Malmö Högskola 61-90 hp Hälsa och Samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2015
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV MORALISK
STRESS
EN LITTERATURSTUDIE
JULIA PERSSON
SARAH SKOG
Persson, J & Skog S. Sjuksköterskors erfarenheter av moralisk stress. En
litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2015.
Bakgrund: Det ställs inre och yttre krav på sjuksköterskor som i sin yrkesroll
måste göra medvetna val. Valen skall baseras på individuell vård för varje patient, vara rättssäkra och samtidigt vara effektiva för såväl avdelningen som
organisationen. Kraven som ställs på sjuksköterskor kan utgöra en psykisk påfrestning som kan yttra sig i form av moralisk stress. Moralisk stress är de känslor och upplevelser som utgörs av en moralisk motsättning, där personen i fråga vet vilken handling som är korrekt men blir begränsad att utföra den på grund av organisatoriska, strukturella och ekonomiska faktorer. Moralisk stress grundar sig i det fysiologiska fenomenet stress som är kroppens
överlevnadsreaktion vid yttre belastning i form av stressorer. För att upprätthålla en god och säker omvårdnad ska sjuksköterskor följa olika styrande riktlinjer och förordningar inom hälso- och sjukvård.
Syfte: Belysa sjuksköterskors erfarenheter av moralisk stress.
Metod: En litteraturstudie med elva kvalitativa artiklar som insamlats med hjälp
av systematisk databassökning där datamaterial sedan granskades och
analyserades. Goodmans sju-stegsmodell användes som stöd i metoden för att finna och bedöma relevant vetenskaplig litteratur.
Resultat: Efter analys av datamaterial framkom fem teman: Bristande samverkan
mellan yrkeskategorier, organisationen försvårar sjuksköterskans arbete, känsla av otillräcklighet, känslomässiga reaktioner och ökat kollegialt stöd.
Konklusion: Moralisk stress är globalt förekommande bland sjuksköterskor som
uttrycker olika erfarenheter kring fenomenet. Bristande samverkan mellan läkare och sjuksköterskor i kombination med organisatoriska svårigheter leder till en känsla av otillräcklighet för sjuksköterskor.
Nyckelord: Erfarenheter, etiska dilemman, litteraturstudie, moralisk stress och
NURSES’ EXPERIENCES OF
MORAL DISTRESS
A LITERATURE REVIEW
JULIA PERSSON
SARAH SKOG
Persson, J & Skog S. Nurses’ experiences of moral distress. A literature review. Degree Project in nursing 15 Credit Points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2015.
Background: There are internal and external demands on nurses who must make
conscious choices. The choices must be based on individual care for each patient, be legally secure and at the same time be effective for both the ward and the organization. The demands set on nurses can become a psychological distress that can be seen as an internal conflict in the form of moral stress. Moral stress are the feelings and experiences that consist of a moral contradiction, where the person know the correct way to act but is limited to execute it because of organizational, structural and economic factors. Moral stress is based on the physiological phenomenon of stress, which is the body's survival reaction to external burden in the form of stressors. There are various controlling factors and guidelines that nurses should follow in healthcare in order to maintain a good and safe care.
Objective: To illuminate nurses’ experience of moral stress.
Method: A literature review of eleven qualitative studies that were generated by
systematic database search and then reviewed and analysed. To support the method Goodman’s seven-step model was used to find and assess the relevant scientific literature.
Results: After analysing data five themes were revealed: Lack of collaboration
between professionals, organization that complicate nurses’ work, feelings of inadequacy, emotional reactions and increased support from colleagues.
Conclusion: Moral stress is a globally occurring phenomenon which nurses’
express a variety of different experiences. Lack of collaboration between physicians and nurses combined with organizational difficulties leading to a feeling of inadequacy for nurses.
Keywords: Ethical dilemmas, experiences, literature review, moral stress and
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 5
BAKGRUND ... 5
Moralisk stress ... 5
Stressens olika uttryck ... 6
Etiskt förhållningssätt inom hälso- och sjukvård ... 7
Lagar och riktlinjer ... 7
Teoretisk referensram ... 8
Problematisering ... 8
Syfte ... 8
METOD ... 9
Identifiering av problemområde och formulering av syfte ... 9
Definiering av studiernas inklusions- och exklusionskriterier ... 9
Organisering och planering av litteratursökning ... 10
Utförande av litteratursökning och sammanställning av studier ... 10
Utforskning, tydning och bedömning av studiernas innehåll ... 12
Sammanställning av studiernas resultat ... 12
Utformning av rekommendationer utifrån resultatens kvalitet ... 13
RESULTAT ... 13
Bristande samverkan mellan yrkeskategorier ... 13
Organisationen försvårar sjuksköterskors arbete ... 14
Känsla av otillräcklighet ... 15 Känslomässiga reaktioner ... 16 Ökat kollegialt stöd ... 17 DISKUSSION ... 17 Metoddiskussion ... 18 Resultatdiskussion ... 21 KONKLUSION ... 23
FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPS-UTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 24
REFERENSER ... 25
BILAGA 1 ... 28
BILAGA 2 ... 30
INLEDNING
Under verksamhetsförlagd utbildning har det uppmärksammats att sjuksköterskor ställs inför etiskt svåra situationer. Det ställs inre och yttre krav som medför att sjuksköterskor bör göra medvetna val. Valen ska baseras på individuell vård för varje patient, vara rättssäkra och samtidigt vara effektiva för såväl avdelningen som organisationen i stort, vilket kan medföra en kraftig psykisk och emotionell påfrestning för sjuksköterskor. Sjuksköterskor bör ha ett intresse för att hjälpa och vårda vilket i kombination med yrkesutövandets krav kan leda till en inre konflikt i form av moralisk stress.
BAKGRUND
Etik och moral ses ofta som synonymer men begreppen kan skiljas åt (Sandman & Kjellström, 2013). Etik utgör den teoretiska speglingen över normer och värden som individen reflekterar medvetet över genom tankar, ord och gärningar. Moral utgör människans verkliga handlande utifrån normer och värden. Omvårdnadens mål är att värna om människor och sjuksköterskor ställs inför utmanande
situationer där etiska värden och normer påverkar handlandet vilket medför en omöjlighet att skilja etik och vårdande åt (a a). Sjuksköterskors arbete kan beskrivas som en moralisk verksamhet som grundar sig i att göra gott och rätt samt ta hand om och hjälpa medmänniskor (Sarvimäki, 2008). Verksamheter inom hälso- och sjukvård präglas av ekonomiska, vetenskapliga, estetiska och etiska värden. Framförallt är det etiska värden som gör omvårdnaden
betydelsefull. Den etiska meningen inom omvårdnad är rotad i människans sårbarhet och humana omsorg vilket innebär respekt för varje individs
människovärde och rätt till god vård (a a). I artikeln av Pauly et al (2009) visades ett starkt samband mellan det etiska klimatet på en arbetsplats och nivån av moralisk stress. Ett signifikant samband sågs mellan det etiska klimatet och graden av moralisk stress bland sjuksköterskor (Silén et al, 2011). Ett positivt etiskt klimat medförde färre situationer där dem upplevde moralisk stress, vilket påvisade relevansen att utreda och upprätthålla ett gott etiskt klimat på
arbetsplatsen (a a). För att öka förståelsen för begreppet moralisk stress beskrivs nedan definitionen samt påverkande faktorer till fenomenet.
Moralisk stress
En av de första som definierade uttrycket moralisk stress var Andrew Jameton. Jameton (1984) beskrev att moralisk stress var de känslor och upplevelser som utgjordes av en moralisk motsättning, där personen i fråga visste vilken handling som var korrekt men blev begränsad att utföra den på grund av organisatoriska, strukturella och ekonomiska faktorer (a a). Wilkinson (1987-1988) förklarade moralisk stress som en psykologisk obalans och negativ känsla vilket en person upplevde vid ett moraliskt beslut då utförandet av handlingen inte var möjlig att fullfölja. Corley et al (2005) beskrev moralisk stress som den nöd som kunde uppstå när konflikter skapades mellan intresse i organisationen och intresse för patienter, eller i osämja mellan läkare och sjuksköterskor. Vidare utvecklades ’Moral distress scale’ för att kunna mäta frekvens och intensitet av moralisk stress (a a). Elpern et al (2005) beskrev att moralisk stress var orsakat av situationer där etiskt korrekt handlande hindrades från att utföras vilket utgjorde en hälsorisk inom sjukvården. Jameton (1984) ansåg att moralisk stress och moraliska dilemman var anslutna begrepp. När två eller fler moraliska principer motsatte
varandra uppstod ett moraliskt dilemma vilket bidrog till en känsla av frustration. Oavsett vilket val som gjordes skulle individen aldrig vara tillfreds då det rätta valet blev hindrat att utföras. Begreppen reaktiv och inledande stress skiljdes åt där inledande stress utlöstes när personer mötte institutionella hinder eller konflikter individer emellan vilket ledde till frustration, vrede och ängslan. Reaktiv stress triggades då individen inte reagerade på den inledande stressen och då intensifieras den psykiska belastningen (a a). Moralisk stress definierades i denna litteraturstudie i enlighet med Jameton (1984), vilket innebär de känslor och upplevelser som utgjordes av en moralisk motsättning, där personen i fråga visste vilken handling som var korrekt men blev begränsad att utföra den. Moralisk stress skiljer sig åt från hur fysiologisk stress uttrycks men trots det är det två sammankopplade fenomen.
Stressens olika uttryck
Stressforskaren Hans Selye definierade 1958 en fysiologisk reaktion på stress som kroppens obestämda svar på en utmaning eller påfrestning (Theorell, 2012). Marianne Frankenhaeuser som forskat inom ämnet beskrev stress som en instabilitet mellan erfarna krav från omvärlden och människans förmåga att hantera kraven (Lundberg & Wentz, 2004). Vid akut stress utlöses snabbt olika fysiologiska reaktioner för att skydda kroppen genom en aktivering av
immunförsvaret och rörelseapparaten. Dessutom stiger blodtrycket och pulsen samt sker det en ökad insöndring av stresshormoner i blodbanan vilket ger
människan extra energi och förbättrad koncentrationsförmåga. Kroppen fokuserar på att försvara sig vilket medför minskat blodflöde till magtarmkanalen och de reproduktiva funktionerna samt matsmältningsprocessen upphör. För att förhindra blodförlust vid tänkbar skada ökar blodets koagulationsförmåga. När den akuta fasen upphör är det viktigt att aktiveringen avstannar och att kroppen får möjlighet till återhämtning och vila. Genom ovan nämnda regleringsförmåga har människan möjlighet att överleva olika påfrestande tillstånd vilka benämns som stress eller stressorer. Kroppens sätt att hantera stressen är en överlevnadsreaktion för att återställa en inre balans och för att kunna anpassa sig till olika situationer, så kallat allostas. Utan förmåga att aktivera det fysiologiska försvaret skulle människan inte klara av att utsättas för påfrestning (a a). Sättet att reagera på är energikrävande och det blir en fara först vid långvariga perioder av energipåslag i samband med att kroppen inte får vila och återhämtning (Theorell, 2012).
Cassidy (2007) förklarade stress i tre olika modeller; stimulusmodellen, responsmodellen och transaktionsmodellen. Stimulusmodellen utgörs av
någonting i omgivningen som träder fram och ställer yttre krav på individen vilket kan vara stress utlöst av individens yrke eller sysselsättning. Forskning som är gjord kring detta synsätt syftar till att finna ursprunget till stressen.
Responsmodellen är inriktad på vad personen upplever; den abstrakta händelse som vi kallar stress med symtom som irritabilitet, kraftlöshet, huvudvärk och sömnstörning. Den tredje modellen, transaktionsmodellen är en kombination av stimulus- och responsmodellen som en reaktion mellan individen och
omgivningen (a a). Sjuksköterskor arbetar i en utsatt position där de dagligen utsätts för stressorer som är en spegling av den rådande vårdsituationen och arbetsmiljön (Riahi S, 2011).
Arnetz & Ekman (2013) förklarade olika stresstyper utifrån människans
möter en utmaning som utgör en risk men klarar av den med gott resultat upplevs positiv stress vilket medför en känsla av belöning. Det lyckade resultatet uppnås till följd av frisk hjärnarkitektur eftersom personen har god självkänsla samt förmåga till impulskontroll och beslutsfattande. Skulle upplevelsen däremot vara negativ kan personen se det som en utvecklande erfarenhet eftersom det föreligger en förmåga till anpassning. Tolerabel stress innebär att negativa händelser uppstår för personer med frisk hjärnarkitektur som lyckas hantera situationen genom stöd från familj och vänner. Negativ stress syftar också på negativa händelser som uppstår då individen har ett begränsat socialt stöd i kombination med en försvagad hjärnarkitektur till följd av negativa händelser tidigare i livet. Personer som
upplever negativ stress har sämre impulskontroll, omdömesförmåga och en mindre adekvat självkänsla. Negativ stress påverkar även de fysiologiska reaktionerna som därmed ger en högre grad av allostatisk belastning (a a).
Etiskt förhållningssätt inom hälso- och sjukvård
Professionsutövandet inom hälso- och sjukvård baseras på olika etiska
förhållningssätt (Sandman & Kjellström, 2013). Inom konsekvensetik bedöms en handling som rätt eller fel utifrån vilka konsekvenser handlingen får (Arlebrink, 2013). Målet med konsekvensetik är att få maximalt goda konsekvenser så att de positiva effekterna av handlingen överväger de negativa. Pliktetik kännetecknas av rätt handling med utgångspunkt från handlingens egenskaper och därmed betecknas olika beteenden som felaktiga på grund av deras egenskaper och inte deras konsekvenser (a a). Inom dygdetiken uttrycks dygder eller kännetecken som människan behöver för att kunna tänka rätt, känna rätt, fatta rätt beslut samt handla korrekt i olika situationer (Sandman & Kjellström, 2013). Om dygden är bra eller inte beror på vilket samhälle som eftertraktas eller vilken roll människan önskar att uppfylla. Inom omvårdnad används dygdetiken för att diskutera hur en vårdare skall vara för att kunna ge omvårdnad på ett etiskt gott sätt. Inom vårdetik har det utformats generella principer som syftar till att få vägledning för att kunna handla korrekt vilket är förankrat i etiska teorier. Det finns fyra principer som används för att reflektera och analysera kring etiska problem som kan uppstå inom hälso- och sjukvård. Göra gott-principen och icke-skadaprincipen liknar varandra och står sammantaget för att alla människor har en moralisk förpliktelse att inte skada andra samt att främja det goda vilket innebär att handlingar bör utföras till fördel för andra människor. Varje människas integritet skall bevaras och ingen skall behöva utsättas för fysisk eller psykisk smärta. Autonomiprincipen grundar sig i att alla människor har en moralisk skyldighet att respektera andra människors rätt att själva bestämma över sina liv. Människors rätt till självbestämmande ska respekteras så länge individens tankar och handlingar inte allvarligt skadar andra människor. Rättviseprincipen innebär ett moraliskt åliggande om att handla rättvist och alla människors rätt till lika värde (a a). För att möjligen kunna optimera omvårdnaden bör sjuksköterskor beakta ovan nämnda etiska
förhållningssätt samt följa lagar och riktlinjer som är styrande inom hälso- och sjukvård.
Lagar och riktlinjer
Lagar, förordningar, etiska koder och kunskap är fyra styrande principer som är avgörande för hur vårdpersonal agerar i olika situationer (Malmsten, 2007). ICN:s etiska kod (Svensk sjuksköterskeförening, 2014) vägleder och sammanför
världens sjuksköterskors etiska synsätt oberoende av nationella lagar. Enligt ICN:s etiska kod har sjuksköterskor fyra ansvarsområden att arbeta efter; främja
hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt lindra lidande. Sjuksköterskor skall bedriva omvårdnad med respekt för mänskliga och kulturella rättigheter och främja varje individs värdighet (a a). Sjuksköterskor ska arbeta utifrån sju olika kärnkompetenser; personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap, säker vård, informatik och framtiden (Leksell & Lepp, 2013). För att främja en god arbetsmiljö som är arbetsgivarens skyldighet skall ett samarbete med arbetstagaren vidtas för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa (Arbetsmiljölagen, 1977:1160). Därmed ska arbetsgivaren ändra eller ersätta allt som kan utgöra en risk för ohälsa för arbetstagaren (a a). Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sådant sätt som leder till att kravet för god hälso- och sjukvård uppfylls (Patientsäkerhetslagen, 2010:659). Förebyggande åtgärder för att förhindra att patienter drabbas av vårdskador skall vidtas (a a). Hälso- och sjukvårdslagens mål är att upprätthålla en god hälsa för befolkningen samt se till att alla får vård på lika villkor (Hälso- och
sjukvårdslagen, 1982:763). Lagen belyser att alla individers lika värde skall respekteras och vården skall ges med hänsyn till varje individs värdighet (a a).
Teoretisk referensram
Jean Watsons omvårdnadsteori har en filosofisk syn där varje individ ses som en fulländad unik person med en människosyn som innefattas av att varje person är värdefull och ska omhändertas, stödjas och respekteras (Watson, 1993). Watson betonar den mänskliga relationen och interaktionen mellan personer och miljö samt hur det kan påverka hälsan. Den mänskliga omsorgen innefattas av
handlingar mellan sjuksköterskor och personer de möter samt av icke-medicinska processer. Sjukvården är uppbyggd på ett organisatoriskt sätt som inte är förenligt med traditionell och professionell mänsklig omsorg. Det rådande ensidiga
perspektivet har medfört att sjuksköterskors uppfattningar och normer inom omvårdnad fått mindre utrymme. Sjuksköterskors grundliga omsorgsfunktion har dessutom övertagits av teknologi och maskiner, ett stigande arbetstempo samt ett ökat administrativt arbete för att uppfylla de krav som finns för att systemet ska vara funktionellt. För att upprätthålla god omvårdnad och för att kunna ta ansvar för både sig själv och andra måste sjuksköterskor bevara det mänskliga inom vården genom att arbeta med ett personligt, socialt, moraliskt och andligt engagemang. Omsorg utgör omvårdnadens moraliska ideal och sjuksköterskor måste därför främja den mänskliga värdigheten genom att beskydda, stärka och bevara varje individ (a a).
Problematisering
I media uppmärksammas arbetssituationen för sjuksköterskor inom svensk sjukvård genom kraftig personalomsättning och brist på sjuksköterskor. En av de bidragande faktorerna till att sjuksköterskor lämnar sin arbetsplats skulle möjligen kunna vara moralisk stress. Ämnet är viktigt att belysa och genom ökad
medvetenhet om moralisk stress kan legitimerade och blivande sjuksköterskor möjligtvis optimera sin arbetssituation.
Syfte
METOD
Enligt Willman et al (2011) ska det i en litteraturstudie användas en generell metodansats som innefattas av en uttalad systematik genom att söka, finna och kvalitetsgranska relevant litteratur inom evidensbaserad hälso- och sjukvård och omvårdnad. För att motverka att materialet blir partiskt bör minst två oberoende personer gruppera och kvalitetsgranska resultatet utifrån fastställda kriterier. En litteraturstudie skall inledas med ett forskningsproblem som identifieras där dess omfattning samt begränsningar fastställs. Därefter bör en planering göras
angående hur arbetet skall genomföras. Databassökning startar sedan och därefter granskas studierna. Slutligen tolkas och förenas bevisen med varandra (a a).
Denna litteraturstudie gjordes enligt Goodmans (Willman et al, 2011) modell för att finna och bedöma vetenskaplig litteratur genom sju steg:
1. Identifiering av problemområde och formulering av syfte 2. Definiering av studiernas inklusions- och exklusionskriterier 3. Organisering och planering av litteratursökning
4. Utförande av litteratursökning och sammanställning av studier 5. Utforskning, tydning och bedömning av studiernas innehåll 6. Sammanställning av studiernas resultat
7. Utformning av rekommendationer utifrån resultatets kvalitet
Identifiering av problemområde och formulering av syfte
Inledningsvis identifierades problemområdet moralisk stress då en kunskapslucka förelåg vilket betydde att det fanns ett behov av mer vetskap inom området. Forsberg & Wengström (2013) menar att tillgång av ett acceptabelt antal studier av god kvalitet är en förutsättning för att litteraturstudien skall kunna genomföras med en grund för värdering och slutsats. Det gjordes en sökning i google scholar för att få en överblick om aktuell forskning fanns tillgänglig. Google scholar visade ungefär 10 000 träffar vilket bedömdes som tillräckligt för att gå vidare inom området. Problemområdets fokus riktades initialt mot orsaker till moralisk stress men preciserades om till att belysa sjuksköterskors erfarenheter av moralisk stress. Syftet preciserades med hjälp av Willman et al (2011) struktur för
frågeställning som består av population, område och resultat.
Tabell 1. Struktur för frågeställning (Willman et al, 2011).
Undersökningsgrupp (Population)
Område (Fenomen) Resultat (Outcome)
Sjuksköterskor Moralisk stress Erfarenheter
Definiering av studiernas inklusions- och exklusionskriterier
Studier som utförts oberoende av vårdkontext eller nation inkluderades eftersom fokus riktades mot sjuksköterskors erfarenheter av moralisk stress i allmänhet. Artiklarna skulle vara peer reviewed, tillgängliga i fulltext och kostnadsfria. Materialet eftersöktes på engelska då det är det språk som efter modersmålet bemästras. För att finna aktuell forskning begränsades sökningen till
publiceringsår 2005-2015. Enligt Polit & Beck (2010) ska en vetenskaplig artikel vara uppbyggd i ett format som består av introduktion, metod, resultat och diskussion vilket förkortas IMRAD. Material som inte följde IMRAD exkluderades och litteratursammanställningar uteslöts.
Organisering och planering av litteratursökning
Databasen PubMed som inriktar sig på medicinsk forskning, CINAHL som fokuserar på forskning kring omvårdnad och PsycInfo som riktar sig mot
psykologi, medicin och sociologi användes för att finna relevant forskning utifrån studiens syfte. Nurse, moral distress och experience identifierades som
preliminära sökord och utgjorde grunden för ”quick-and-dirty”-sökningen som var en inledande pilotsökning. Pilotsökning och synonymer utgjorde grunden för val av indexerade ämnesord. Trunkering användes för att utvidga sökningen genom fler ändelser och citationstecken för att begränsa sökningen genom att få två sammanhängande ord. Sökorden ändrades till nurs*, ”moral distress” och experienc*. Vid översättning från svenska till engelska uppmärksammades att ordet experience betyder både erfarenhet och upplevelse på svenska. För att utvidga sökningen identifierades synonymer. Begreppet nurs* utvecklades till ”staff nurse”. ”Moral distress” utökades till ”moral stress”, ”moral strain”,
”ethical stress”, ”moral pressure” och experienc* kompletterades med knowledg* och observation*. För att göra sökningen mer strukturerad och överskådlig
gjordes blocksökningar där valda indexerade ämnesord kombinerades. Sökningen utgjordes av fritext för att få ett brett fält, aktuella publicerade artiklar och en stadig grund att arbeta utifrån. Booleska termer användes; AND för att begränsa och OR för att utvidga sökningen.
Utförande av litteratursökning och sammanställning av studier
Databaserna som användes är uppbyggda på olika sätt vilket medförde att sökorden kombinerades olika beroende på i vilken databas litteratursökningen genomfördes. I PubMed och CINAHL nyttjades samtliga synonymer. I PsycInfo användes nurs*, ”moral distress”, ”moral stress”, knowledg* och experienc*. För att få relevanta träffar i CINAHL adderades sökordet interview* så att sökningen specificerades mot kvalitativa artiklar. Ordet interview* användes inte i PubMed eller PsycInfo. I PubMed och CINAHL applicerades begränsningarna ”peer reviewed”, ”full text” och ”abstract available”. Ämnesord som Medical Subject Headings (MeSH), CINAHL-headings (MH) och Thesaurus användes initialt men utgjorde ingen grund för den slutgiltiga databassökningen eftersom att de
genererade få träffar som inte besvarade litteraturstudiens syfte. Vidare litteratursökning gjordes med hjälp av fritext för att vidga sökningen.
Databassökningen utfördes genom olika sökvägar för varje söksystem där titlar, abstrakt och nyckelord granskades för att undersöka om relevant forskning som kunde besvara syftet fanns tillgänglig. Samtliga titlar vid varje sökträff studerades. Därefter lästes de abstrakt till titlar som tänktes kunna besvara syftet. När
Tabell 2. Databassökning PubMed.
Tabell 3. Databassökning CINAHL.
Databas Sökord Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal granskade artiklar Antal valda artiklar PubMed 2015-04-15 1.nurs* OR ”staff nurse” 155850 2.”moral distress” OR ”moral stress” OR ”ethical stress” OR ”moral strain” OR ”moral pressure” 299 3.experienc* OR knowledg* OR observation* 816211 1. AND 2. AND 3. 170 170 53 10 5 5
Databas Sökord Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal granskade artiklar Antal valda artiklar CINAHL 2015-04-15 1. nurs* OR ”staff nurse” 109090 2.”moral distress” OR ”moral stress” OR ”ethical stress” OR ”moral strain” OR ”moral pressure” 475 3.experienc* OR knowledg* OR observation* 147802 4.interview* 59575 1. AND 2. AND 3. AND 4. 244 244 83 13 6 5
Tabell 4. Databassökning PsycInfo.
Utforskning, tydning och bedömning av studiernas innehåll
När litteratursökning genomförts lästes 29 artiklar varav 14 kvalificerades för vidare granskning och då påbörjades databearbetning. Artiklarna lästes enskilt och kvalitetsgranskades oberoende med hjälp av Willman et al (2011)
granskningsmall för kvalitativ metod (se bilaga 1). Granskningsmallen bestod av 15 frågor vilket valdes att inte modifieras. Vid granskning poängsattes studiernas olika delar genom att varje fråga i mallen motsvarade ett poäng. En studie kunde som mest få 15 poäng vilket motsvarade 100 %. Enligt Willman et al (2011) ökar möjligheten för jämförelse mellan studier genom att procentberäkning används istället för absoluta tal. Varje positivt svar en studie tilldelas motsvarar en poäng. Poängen räknas sedan om till procent i form av den totala poängsumman. Därefter kan gradering av kvalitet bestämmas genom en tregradig skala (a a). Skalan utgörs av grad I, II och III vilket motsvarar 80-100%, 70-79% och 60-69% av poängen. Granskningsmallen användes och poängen räknades om till procent där studier som inte uppnådde 60 % i kvalitetsbedömningen exkluderades.
Efter enskild bedömning och poängsättning diskuterades samtliga artiklars resultat och kvalitet. Därefter gjordes en gemensam kvalitetsbedömning och slutligen valdes 11 artiklar som ansågs kunna upprätthålla god kvalitet för litteraturstudiens resultat.
Sammanställning av studiernas resultat
Forsberg & Wengström (2013) förklarar tillvägagångssättet vid en enkel
innehållsanalys i fem steg. Steg ett innebär att texter läses igenom i syfte om att bekantas med materialet. Det andra steget i den enkla innehållsanalysen innebär att materialet kodas. Därefter kondenseras koder till kategorier i steg tre. Steg fyra innebär att kategorierna sammanfogas till teman. Slutligen tolkas och diskuteras resultatet i steg fem (a a). Samtliga elva artiklar lästes enskilt och därefter fördes en diskussion kring innehållet för att säkerställa att det uppfattades jämbördigt. En sammanfattning av artiklarna utformades vilket utgjorde grunden för
artikelmatrisen. Samtidigt som artiklarna lästes ströks citat och meningar som kunde besvara litteraturstudiens syfte under. Citat och meningar skrevs ned på postit-lappar och resulterade i 68 koder. Koder med liknande innebörd fördes samman vilket resulterade i tio kategorier; samarbetssvårigheter, hierarkiska Databas Sökord Antal
träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal granskade artiklar Antal valda artiklar PsycInfo 2015-04-15 1.nurs* 72520 2.”moral distress” OR ”moral stress” 218 3.experienc* OR knowledg* 374844 1. AND 2. AND 3. 116 116 42 6 3 1
motsättningar, bristande resurser, motsättningar i systemet, en utsatt position, oförmåga att fullfölja arbetsuppgifter, samvetskval, emotionell belastning, öppen reflektion och styrka från sjukskötersketeamet. Ovan nämnda kategorier
kondenserades till fem olika teman vilket utgjorde grunden för litteraturstudiens resultat; bristande samverkan mellan yrkeskategorier, organisationen försvårar
sjuksköterskors arbete, känsla av otillräcklighet, känslomässiga reaktioner och ökat kollegialt stöd (se bilaga 2). Slutligen tolkades och diskuterades resultatet
vilket kan ses under rubrikerna Resultat och Resultatdiskussion.
Utformning av rekommendationer utifrån resultatens kvalitet
Willman et al (2011) beskriver att en systematisk litteraturstudie syftar till att ge en fullständig översikt av forskningsfrågan. Eftersom att litteraturstudien är allmän snarare än systematisk och grundades på 11 artiklar med kvalitativ metod ansågs resultatet inte tillräckligt tillförlitligt för att kunna skapa generella
rekommendationer.
RESULTAT
Nedanstående resultat baseras på elva kvalitativa artiklar som efter enkel innehållsanalys resulterade i fem teman; bristande samverkan mellan
yrkeskategorier, organisationen försvårar sjuksköterskors arbete, känsla av otillräcklighet, känslomässiga reaktioner och ökat kollegialt stöd.
Bristande samverkan mellan yrkeskategorier
I den etnografiska artikeln av Wolf et al (2012) som gjordes på en kardiologisk vårdavdelning bland sex sjuksköterskor beskrevs en metafor för sjuksköterskor som ”spindeln i nätet” vilket belyste den samordnande rollen i vårdteamet som medlare mellan såväl andra vårdgivare som patienter eller anhöriga. Metaforen ”spindeln i det tänjda nätet” stämde bättre överens med den verkliga
arbetssituationen då sjuksköterskor frekvent kände sig splittrade mellan vårdgivare, patienter och anhörigas olika behov (a a).
I studien av Shorideh et al (2012) intervjuades 31 sjuksköterskor på en
akutvårdsavdelning. Sjuksköterskor beskrevs som nyckelpersoner mellan olika personalkategorier och eftersom de arbetade närmast patienterna var de mest frekvent utsatta för kommunikationsproblem. Sjuksköterskor drabbades av patienters och anhörigas frågeställningar vilket utgjorde en påfrestning.
Huvudsakligen var det bristande kommunikation mellan sjuksköterskor och läkare som bidrog till att dem upplevde moralisk stress (a a).
Sjuksköterskor upplevde kommunikationsproblem med läkare vilka grundade sig i hierarkiska frågor och motsättningar (Shorideh et al, 2012). De kände att dem var tvungna att utföra ordinationer som var emot deras egen övertygelse eftersom att ordinationen tilldelades ovanifrån i hierarkin. Det förväntades att sjuksköterskor som hade en lägre position än läkarna skulle utföra vad dem blev tillsagda. En sjuksköterska förklarade att läkarna underskattade sjukskötersketeamet och bad dem lyda order och inte ifrågasätta deras ordinationer (a a). I artikeln av Maluwa et al (2012) intervjuades 20 sjuksköterskor som beskrev situationer där oerfarna läkare ordinerade felaktigt vilket sjuksköterskorna var medvetna om och därför vägrade utföra vad de blev tillsagda förrän en mer erfaren läkare tillkallats. Konflikter skapades mellan olika personalkategorier vilket orsakade moralisk stress för sjuksköterskor (a a). I studien av Edwards et al (2013) intervjuades 15 sjuksköterskor på en långvårdsavdelning. Sjuksköterskor berättade att en konflikt
utvecklades beroende på vilken kontext den uppstod i och med vem. Osämja mellan sjuksköterskor resulterade i olika utfall i jämförelse med konflikter med läkare eller chefer. Det fanns en stigmatisering om att alltid vilja vara läkaren till lags (a a). I den deskriptiva studien av Humphries et al (2015) där sju
sjuksköterskor på en medicinavdelning intervjuades beskrev sjuksköterskor att de inte hade någon möjlighet att påverka sina patienters vård eftersom att det var läkaren som hade den beslutsfattande rollen över patienterna, vilket resulterade i att patienter skrevs ut innan samtliga vårdåtgärder genomförts.
Tio sjuksköterskor som övervägde att lämna sin yrkesroll beskrev att brist på samarbete mellan läkare och övrig vårdpersonal samt brist på respekt för patienter och anhörigas önskemål orsakade återkommande emotionell belastning i form av moralisk stress för sjuksköterskor (MacKusick et al, 2010). Läkare bad anhöriga att lämna rummet vid undersökningar så att deras åsikter inte skulle kunna påverka den pågående behandlingen vilket kan ha påverkat patienters önskan i livets slutskede. Sjuksköterskor berättade att de gick hem och grät, inte bara för att de förlorat en patient utan även för att deras professionella autonomi och respekt hade förbisetts av läkaren och institutionen där de arbetade vilket medförde att många sjuksköterskor ifrågasatte sin professionella roll (a a). Liknande situationer beskrevs i intervjustudien som utfördes med tolv sjuksköterskor på en intensivvårdsavdelning där läkarna förbisåg patienters önskemål och gav bristfällig information till både patienter och dess anhöriga vilket orsakade moralisk stress för sjuksköterskor (Gutierrez, 2005).
Svårigheter i samverkan ledde till att basala vårdåtgärder missades till följd av att läkare skrev ut patienter trots att omvårdnadsarbetet inte var slutfört (Humphries et al, 2015). Sjuksköterskor ansträngde sig och visste vad som skulle göras för att de essentiella delarna av omvårdnaden skulle inkluderas men blev begränsade på grund av läkarnas felaktiga agerande vilket ledde till moralisk stress. Patienter sågs som säng-nummer snarare än mänskliga individer vilket gjorde att moralisk stress bland sjuksköterskor var en uppenbar följd av det rådande
arbetsförhållandet. En sjuksköterska beskrev arbetsmiljön som stressig eftersom att administrativt arbete, vårdåtgärder och information till anhöriga blev ogjort (a a). Wolf et al (2012) förklarade att läkarnas medicinska fokus fick mer
uppmärksamhet än sjuksköterskors omvårdnadsperspektiv som blev mindre prioriterat under ronder vilket påverkade sjuksköterskors arbete negativt. Sjuksköterskor kände sig ängsliga och skyldiga på grund av det minskade sjuksköterskeperspektivet eftersom att patienter inte uppmärksammades tillräckligt. En sjuksköterska berättade att det endast fanns fem minuter att spendera med varje patient under varje arbetsskift. Personalen försökte göra det bästa av situationen, men tidsbrist var en bidragande faktor till det minskade sjuksköterskeperspektivet på arbetsplatsen (a a).
Organisationen försvårar sjuksköterskors arbete
Etiska utmaningar för sjuksköterskor var systematiska och frekvent
förekommande och grundade sig snarare på system- eller organisatoriska problem än den enskilda sjuksköterskans yrkesutförande (Humphries et al, 2015). Om en sjuksköterska lämnade sin position och tillträddes av en ny skulle den ersättande sjuksköterskan troligen ställas inför samma utmaningar och svårigheter eftersom problemet var organisatoriskt (a a). Deltagarna i studien av Shorideh et al (2012) beskrev att institutionella barriärer och begränsningar var den avgörande orsaken till att de upplevde moralisk stress i sitt patientarbete. Sjuksköterskor visste vad de
borde gjort för sina patienter men sjukhusets policys och riktlinjer hindrade dem från att utföra den korrekta handlingen och motsättningen bidrog till moralisk stress. Sjuksköterskor upplevde motsägelse mellan sitt ansvarsområde i
omvårdnadsarbetet och sjukhusets policy. Om de agerade emot sjukhusets regler men gynnade sina patienter skulle de bli ifrågasatta och tillrättavisade (a a). Moralisk stress utvecklades i situationer där sjuksköterskor misslyckades att följa sjukhusets riktlinjer eller där riktlinjerna bröts för att gynna patienter (Maluwa et al, 2012). Sjukhusledningen bidrog till utveckling av moralisk stress då somliga sjuksköterskor favoriserades på arbetsplatsen. Personalen särbehandlades och sjuksköterskor som blev favoriserade fick möjligheten att påverka sin tjänstgöring och fick tillfälle till utbildning och befordran. En sjuksköterska beskrev hur hon arbetade varje helg medan andra sjuksköterskor på samma avdelning inte behövde tjänstgöra på helger. En sjuksköterska beskrev att hon aldrig blev utvald för att delta i undervisningstillfällen och kände då att hon inte hade någon möjlighet till professionell utveckling (a a). MacKusick et al (2010) förklarade att
sjuksköterskor upplevde brist på stöd och förståelse från chefer.
Känsla av otillräcklighet
Sjuksköterskor tenderade att möta praktiska problem snarare än enskilda
dilemman vilket återspeglade den spänning som uppstod i sjuksköterskors dagliga arbete, mellan vad som borde göras och vad som kunde göras, beroende på vad för begränsningar som förelåg (Humphries et al, 2015). I den etnografiska studien av Harrowing et al (2009) som utfördes på 24 sjuksköterskor beskrevs en
känslomässig smärta till följd av ett otillräckligt arbete då sjuksköterskor inte hade möjlighet att tillgodose sina patienters vårdbehov. Otillräcklighet och hjälplöshet var resulterande känslor av att sjuksköterskor känt en oförmåga att tillgodose patienters vårdbehov. Två olika samveten jagade sjuksköterskor; patienter som beskyllde dem för att de inte gav den uppmärksamhet patienterna krävde eller behövde samt sjuksköterskors eget samvete som talade om för dem vad de borde gjort (a a). Administrativt arbete krävde mycket tid vilket medförde att
sjuksköterskor fick mindre patientnära utrymme som resulterade i en erfarenhet av att vara ett steg efter (Wolf et al, 2012). En överväldigande känsla uppstod vilken medförde ett vagt sjuksköterskeperspektiv kring patienter eftersom att det inte fanns tid att arbeta patientnära. Sjuksköterskor kände sig olustiga då de inte hade tid att prata med patienterna och därmed inte fick adekvat information angående vårdbehovet eller vårdsituationen (a a). Många patienter och få sjuksköterskor ledde till både fysisk och psykisk ansträngning (Humphries et al, 2012).
Arbetsgruppen var enig om att det inte fanns tillräckligt mycket tid för att göra allt som behövde göras på vårdavdelningen. Överbelastade sjuksköterskor drabbades av konsekvenser i form av en utsatt patientrelation samt en äventyrad vårdkvalitet (a a). En sjuksköterska kände sig otillräcklig och behövde en hjälpande hand i en situation då två patienter blev sjuka samtidigt (Edwards et al, 2012). Desperation växte kring att få hjälp av en sjuksköterska med ett professionellt förhållningssätt och inte av vem som helst (a a).
Sjuksköterskor kände att de befann sig i en ond cirkel (Harrowing et al, 2009). Bristande resurser i form av personalbrist gav konsekvenser som trötthet och förtvivlan vilket vändes mot sjuksköterskor eftersom att dem blev beskyllda av patienter för ett ofullständigt utfört arbete. Sjuksköterskor fick en negativ attityd riktad mot sig som en konsekvens av bristande resurser (a a). Sjuksköterskor upplevde tidsbrist och hade inte möjlighet att möta eller prata med patienter på grund av andra arbetsuppgifter (Wolf et al, 2012). En sjuksköterska beskrev att
det var lättare och mindre tidskrävande att skriva ett UKG-utlåtande än att skriva ned en patients känslor, ångest och behov av stöd (a a). Maluwa et al (2012) beskrev hur sjuksköterskor drabbades av dåligt samvete som konsekvens av att de visste vad som behövde göras men hindrades på grund av personalbrist.
Patienterna fick vänta länge eftersom att det inte fanns någon ordination tillgänglig. Sjuksköterskor kände sig hjälplösa i situationen och frustration uppstod (a a). En negativ spiral bland sjuksköterskor beskrevs där det uppstod likgiltighet (Humphries et al, 2009). Sjuksköterskor upplevde att de inte hade någon möjlighet att utföra omvårdnad med den kvaliteten de gjort förut till följd av resursbrist. Sjuksköterskor vande sig att göra uppgifter utifrån en sämre standard än normalt. Att inte kunna utföra sitt arbete helhjärtat ledde till att sjuksköterskor förlorade den ursprungliga meningen med sitt arbete (a a).
Känslomässiga reaktioner
Känslor som ilska, försämrat självförtroende, missnöje över sin arbetssituation, frustration, ledsamhet och skyldighet upplevdes av sjuksköterskor till följd av moralisk stress (Maluwa et al, 2012). Liknande känslor beskrevs av Humphries et al (2015) där sjuksköterskor berättade att de kände ilska, skyldighet, ångest och ett emotionellt undvikande av sina patienter eftersom att de var tvungna att
rationalisera sin vård. Varje patient tilldelades endast en ranson av tid (a a). Sjuksköterskor kände ilska och ledsamhet samt en motvilja att återgå till arbetet till följd av moralisk stress (Gutierrez, 2005). I studien av Hanna (2005) som utfördes på en abortklinik med tio deltagare upplevde sjuksköterskor
känslomässig smärta och skuld som en erfarenhet av moralisk stress. En känsla av hjälplöshet infann sig då de ansträngde sig otroligt mycket för att undervisa och motivera patienter till livsstilsförändring men trots det var patienterna ständigt återkommande på kliniken. I artikeln av McGibbon et al (2010) som utfördes på en barnavdelning intervjuades 23 sjuksköterskor. De ansträngde sig och gjorde sitt yttersta men den moraliska stressen till följd av frustrerade och ilskna anhöriga överväldigade dem. De anhörigas frustration över patienters sjukdomar överfördes till sjuksköterskor vilket ledde till emotionell påfrestning i form av moralisk stress. När sjuksköterskor gick hem från arbetet och reflekterade över dagen kom känslorna ifatt dem vilket medförde att de tog med sig mycket av arbetet och känslorna det medförde hem (a a). MacKusick et al (2010) beskrev att en sjuksköterska gick hem efter arbetet och grät efter att ha förlorat en patient. En känsla av att inte ha blivit respekterad uppstod och sjuksköterskans autonomi förbisågs av chefer och ledning. Bristande stöd från chefer ledde till att sjuksköterskor ifrågasatte sin professionella roll (a a).
Harrowing et al (2012) beskrev att eftersom sjuksköterskor arbetade nära patienter och anhöriga riskerade dem att skuldbeläggas om någonting skulle gå fel.
Sjuksköterskor befann sig i en utsatt position och hade därför en förmåga att skuldbelägga sig själva redan innan någonting negativt hade tillstött. Moralisk stress var en erfarenhet av ett kraftigt ansvarstagande i sjuksköterskors
yrkesutövande (a a). I studien av Musto et al (2012) som utfördes med grounded theory-ansats med tolv deltagare inom psykiatrin ifrågasatte sjuksköterskor sig själva och sitt yrkesutövande när de upplevde moralisk stress. De frågade sig själva om de verkligen gjorde sitt bästa i olika situationer och jämförde sig med den sjuksköterskan de skulle vilja vara (a a). Patienters identitet förbisågs och de gavs inte den respekt och vård dem förtjänade vilket ledde till att sjuksköterskor gav sig själva skulden för ett otillräckligt arbete (Humphries et al, 2015).
patienter kanske inte hade behövt dö om de stannat kvar (Harrowing et al, 2009). En känsla av minskad tillfredsställelse med arbetssituationen upplevdes och kvaliteten på yrkesutförandet gav en stark känsla av skuld (a a). Sjuksköterskor gjorde allt för att visa sig starka framför sina patienter och kollegor men grät på väg hem från arbetet (McGibbon et al, 2010).
Ökat kollegialt stöd
Det bästa med arbetet på vårdavdelningen var sjukskötersketeamet enligt
sjuksköterskorna (Humphries et al, 2015). De fann styrka i varandra eftersom att dem stod inför samma svårigheter och utmaningar. Sjuksköterskor vände sig gärna till varandra då de kände sig bekväma i sällskapet och kunde gråta ut tillsammans, till skillnad från andra grupper som avdelningsföreståndare,
sjukhuschefer eller organisationen i stort. När de rapporterade vidare problem till ledningen fick de höra att det var den enskilda sjuksköterskan som gjorde fel, exempelvis planerat sin dag dåligt (a a). Edwards et al (203) beskrev
sjuksköterskor valde att vända sig till varandra inom teamet när de upplevde moralisk stress. Kollegornas åsikter och reaktioner hjälpte och stärkte teamet. En sjuksköterska kunde inte lösa allt på egen hand och därför var det av yttersta vikt att arbeta tillsammans i ett team. För att förhindra att konflikter uppstod stärkte sjuksköterskor varandra genom att prata i gruppen innan de gick vidare till chefen. Sjuksköterskor tenderade att ha svårigheter att diskutera och interagera med chefer. De upplevde att de ”trippade på tår” framför de personalkategorierna de inte kände sig bekväma med (a a).
Hanna (2005) förklarade att sjuksköterskor som utsattes för moralisk stress hanterade situationerna på olika sätt och beskrev olika metoder för att handskas med de känslor den moraliska stressen medförde. En sjuksköterska grät på kontoret medan en annan bröt ihop i undersökningsrummet. Två sjuksköterskor tog långa promenader tillsammans för att gemensamt bearbeta de svåra
situationerna de upplevt. Sjuksköterskor som reflekterade med varandra över olika situationer slutade inte i samma utsträckning på sina arbeten. Unga oerfarna sjuksköterskor hade svårare att manövrera den moraliska stressen och hade ännu inte identifierat någon strategi för att hantera de känslor den moraliska stressen medförde (a a). Liknande resultat presenterades i Maluwa et al (2012) där sjuksköterskor hittade strategier för att handskas med sin moraliska stress. De delade med sig av upplevelser till sina kollegor och det visade sig att mer arbetslivserfarenhet genererade bättre hantering moralisk stress (a a). Moralisk stress ledde till att sjuksköterskor sjukanmälde sig, letade efter andra arbeten och övervägde att byta karriär (MacKusick et al, 2010). En sjuksköterska berättade att hon grät när hon mådde som sämst. Hon grät nästan varje dag, även på arbetet. Sjuksköterskan pratade med en kollega och uttryckte att hon inte kunde arbeta såhär längre (a a).
DISKUSSION
Nedan följer diskussioner angående litteraturstudiens metod och resultat. I metoddiskussionen resoneras det kring litteraturstudiens genomförande och dess styrkor och svagheter. Resultatdiskussionen baseras på studiernas resultat i anknytning till annan litteratur.
Metoddiskussion
Erfarenhet definieras enligt Bonniers svenska ordbok som kunskap och kunnighet som baseras på upplevelse och iakttagelse (Malmström et al, 2007). Förförståelsen i denna litteraturstudie utgår från erfarenheter av moralisk stress som de känslor, upplevelser och händelser sjuksköterskor förnimmer i sitt dagliga arbete. Eftersom erfarenheter är ett brett begrepp som kan uppfattas olika beroende på individen som tolkar det kan litteraturstudiens resultat ha påverkats. Det ses som en svaghet eftersom förförståelsen kan ha vinklat resultatet men görs en jämförelse mellan Bonniers definition av erfarenhet och förförståelsen till litteraturstudien ses det snarare som en styrka eftersom att de har liknande innebörd. Val av
litteraturstudie ses som en styrka eftersom det genererar ett resultat med ett omfattande perspektiv där data inhämtats från olika kontexter och platser världen över. Om en empirisk studie genomförts hade den antagligen inriktat sig på ett specifikt sammanhang och vidden på materialet hade då möjligen begränsats eftersom endast en vårdkontext antagligen undersökts. Axelsson (2008) menar att utförande av litteraturstudier medför kunskap om existerande forskning vilket är grundläggande för utveckling av den blivande professionen. Initialt riktades forskningsfokus mot orsaker till moralisk stress. Då frågeställningen redan besvarats genom en litteraturstudie publicerad på Malmö University Electronic Publishing skrevs det om enligt Willman et al (2011) struktur för frågeställning, vilket genererade ett syfte om att belysa sjuksköterskors erfarenheter av moralisk stress. Modellen utgörs av population, område och resultat vilket underlättar strukturering av syftesformulering (a a). Willman et al (2011) menar att den strukturerade forskningsfrågan utgör grunden för databassökningen och det bör eftersträvas att samla in så många giltiga studier som möjligt samt undvika de som inte svarar på frågeställningen.
För att öka möjligheterna till ett så trovärdigt och giltigt resultat som möjligt genomfördes skrivprocessen frekvent i par. Ett undantag var de situationer som för bästa möjliga utfall krävde enskilt arbete, exempelvis kvalitetsgranskning, vilket ses som en styrka. Axelsson (2012) beskriver att de viktigaste resultaten från en litteraturstudie ska lyftas fram och diskuteras då det frambringar ett kunskapsbidrag. För att genomföra en strukturerad litteraturstudie användes Goodmans modell som innefattar sju steg. Det ses som en styrka att använda modellen eftersom de olika delarna av arbetsprocessen förtydligades och genererade en fördelaktig grund för skrivandet av litteraturstudien. Modellen medför även en tydlig struktur för att hitta och granska relevant vetenskaplig litteratur. Goodmans sju steg underlättar för läsaren genom en enkelhet till att följa processens olika delar samt genererar en möjlighet till att utföra metoden på nytt vilket ses som en styrka.
Databassökning med hjälp av MeSH-termer, CINAHL-headings och Thesarus gav få träffar som inte ansågs svara på syftet och därför användes inte de verktygen i kommande sökningar. Att genomföra sökningar med både fritext och MeSH, CINAHL-headings och Thesarus medför en styrka då olika tillvägagångssätt för att finna litteratur använts, även om den slutgiltiga sökningen endast innehöll fritext. Att göra databassökning med fritext ses som en styrka eftersom att det genereras en möjlighet till att fånga upp nya artiklar som ännu inte tilldelats ämnesord. Den möjligheten hade inte funnits om endast ämnesord använts. Målet med databassökningen var att använda liknande synonymer men eftersom
databaserna är uppbyggda på olika sätt var det inte möjligt. Sökningarna i PubMed och CINAHL var identiska med undantag av ordet interview* som var
nödvändigt i CINAHL för att få kvalitativa artiklar som träffar. Detta kan ha påverkat resultat negativt eftersom att endast intervjuartiklar inkluderades i den sökningen och exempelvis observationsstudier kan ha sorterats bort. Samtidigt ses det som en styrka eftersom att sökningen riktades med fokus mot kvalitativa artiklar vilket var ett inklusionskriterie. I PsycInfo finns inte samma möjlighet att göra blocksökningar som i CINAHL och PubMed och därför gjordes sökningar med färre synonymer där. Databassökning begränsades till publiceringsår 2005-2015 för att erhålla aktuell forskning. Önskemålet var initialt att begränsa
sökningen till 2010-2015 men slutligen genererades åtta av totalt elva artiklar till publiceringsår 2010 och framåt vilket ses som en styrka för litteraturstudien. Tre av elva artiklar var publicerade tidigare än 2010. Begränsning angående ’full text available’ och ’abstract available’ applicerades då det inte ansågs relevant att finna material som saknade dessa delar. I efterhand framkom det kunskap om att Malmö Högskola köper in vissa artiklar och vid begränsning med ovan nämnda filter återfinns inte de inköpta artiklarna. Det kan ha påverkat resultatet i form av att material som besvarade syftet utelämnades vilket ses som en svaghet. Endast artiklar som var ’peer reviewed’ inkluderades vilket ses som en styrka då de tidigare noggrant granskats vilket medför en starkare tillförlitlighet. Kostnadsfria artiklar var ett inklusionskriterie och genom att endast söka efter artiklar som var gratis kan material som svarade på syftet ha missats vilket möjligtvis kan ha påverkat resultatet. En styrka i litteraturstudien är att flera olika artiklar återkom i databassökningarna vilket tyder på att en början till datamättnad möjligen
uppnåtts. Genom att uppnå datamättnad ges en bekräftelse på att
databassökningen varit heltäckande och av god kvalitet. Polit & Beck (2014) menar att datamättnad uppnås när ingen ny information erhålls och ett överflöd av material är tillgängligt.
För att få djup kunskap om sjuksköterskors verkliga erfarenheter av moralisk stress valdes endast kvalitativa artiklar vilket ses som en styrka eftersom syftet kan besvaras genom denna metod. För ett mer omfattande perspektiv hade kvantitativa artiklar kunnat inkluderas och då hade även resultatet varit mer generaliserbart då kvantitativa artiklar oftast görs på ett större urval än kvalitativa. Då syftet var att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av moralisk stress och önskan var att komma så nära verklighetens skildring som möjligt tycktes kvalitativa artiklar passa bäst trots de små urvalen i artiklarna. Forskning oberoende av vårdkontext eller land inkluderades. Sjuksköterskor var i fokus snarare än patienter eller deras ursprungliga sjukdomar och därför tycktes vårdkontext inte ha någon betydelse för syftets relevans. Litteraturstudien består av tre artiklar från Canada och USA, samt en artikel från vardera av följande länder; Sverige, Iran, Malawi, Nya Zeeland och Uganda vilket ses som en styrka eftersom att det ger ett globalt perspektiv. Olika aspekter som kan ha påverkat resultatet utifrån dess utbredning är skillnader i kultur, religion, sjukhussystem, utbildning och materiella resurser. Moralisk stress är ett fenomen som möjligen kan upplevas av sjuksköterskor oberoende av vårdkontext eller var i världen vården utförs och därför valdes inga begränsningar till lokalisering för
forskningen. Oavsett världsdel är det önskvärt att omvårdnad utgår från samma kärna och därmed inkluderades studier oberoende av plats för forskning.
Alla titlar lästes i samtliga databassökningar men då vissa titlar var vilseledande och därmed exkluderades efter att ha lästs kan relevant material sorterats bort. Om titlarna sett annorlunda ut och skulle kunna tänkas svara på litteraturstudiens syfte hade de möjligen inkluderats och kunnat påverka resultatet. Abstrakt till de titlar
som skulle kunna besvara syftet lästes och de artiklar som ansågs passande lästes sedan igenom. När relevanta artiklar studerats gjordes en sammanställning av samtliga artiklars syfte, metod, urval och resultat för att skapa en helhetsbild och uppmärksamma likheter och skillnader. Ovan nämnda tillvägagångssätt ses som en styrka eftersom risker att gå miste om material som skulle kunna besvara syftet eliminerades. Enligt Axelsson (2012) är sammanställning av material ett steg i databearbetningen och vikten av att urskilja angelägenheter i de olika artiklarnas resultat poängteras. Sammanställningen låg till grund för litteraturstudiens artikelmatris (se bilaga 2).
En artikelmatris är ett värdefullt hjälpmedel då det ger en översikt av varje artikels essentiella delar av dess resultat (Axelsson, 2012). Sammanställningen klargör motsägelser i materialet och väsentliga skillnader i artiklarnas metodik (a a). Det ses som en styrka att artikelmatris utformats specifikt för denna litteraturstudie eftersom tillförlitligheten ökar. Databassökningen inriktades på engelskspråkiga artiklar och den begränsningen kan möjligen ha påverkat resultatet och ses som en svaghet. I efterhand fördes en diskussion angående om artiklar på annat språk skulle varit möjliga att inkluderas. Artiklar på norska och danska skulle vara möjliga att tyda, men det råder en viss osäkerhet kring om tolkningen skulle vara tillräckligt säker för att kunna säkerställa ett tillförlitligt resultat. Därmed ses valet av engelskspråkiga artiklar som en styrka. Eftersom databassökning genomfördes med hjälp av fritext på engelska genererades därmed artiklar på engelska. Hade sökord på andra språk, exempelvis norska eller danska använts hade det möjligen gett träffar med artiklar på respektive språk.
För att granska valda artiklars kvalitet användes Willman et al (2011)
granskningsmall för kvalitativ metod. Granskningsmallens innehåll bör modifieras efter varje litteratursammanställning för att vara anpassad efter aktuell granskning (Willman et al, 2011). Det kan ses som en svaghet att granskningsmallen inte modifierades för denna litteraturstudie men det gjordes ett övervägande om det fanns tillräckligt mycket kunskap att ta risken att modifiera den vilket i sin tur blev en styrka. Mallens ursprungliga frågor ansågs relevanta för litteraturstudiens syfte och därmed skedde inget risktagande eftersom kvalitetsbedömningen kunnat påverkas negativt. Däremot undgås inte problematiken i risker att undervärdera eller övervärdera vissa faktorer (Willman et al, 2011). Frågorna hade olika omfattning och därmed borde mallen modifierats så att mindre omfattande frågor skulle varit värda mindre poäng och större frågor borde varit värda mer.
Bedömningen av artiklarnas kvalitet kan ha påverkats av sättet att poängsätta dem eller av bristande kunskap och oerfarenhet av de som utförde poängsättningen vilket ses som en svaghet. Gradering av kvalitetsnivå hade möjligen sett annorlunda ut om en mer erfaren granskare utfört den. Fördelen med att poängsätta artiklar är att det visar kvalitetsbrister (Willman et al, 2011). Nackdelen är att det kan ge en felaktig uppfattning om kvalitetsbedömningens precision (a a). Kvalitetsgranskningen och poängsättningen gjordes av två oberoende granskare för att främja objektivitet, vilket medförde två skilda bedömningar av studiernas relevans. Willman et al (2011) menar att granskning blir mer tillförlitlig när den utförs av två oberoende granskare. Därför ses det som en styrka att granskning skett oberoende då uppfattningar och åsikter inte påverkat varandra under granskningens gång. Efter granskning sammanfördes
bedömningarna och kvaliteten diskuterades. En enkel innehållsanalys utfördes i enlighet med Forsberg & Wengström (2013) vilket ses som en styrka då den lett till ett strukturerat resultat. Genom att stegvis ta ut koder som kondenseras till
kategorier och därefter skapar teman ses resultatet växa fram enligt en naturlig process. För att öka tillförlitligheten bifogades en tabell över resultatets förlopp där exempel på koder samt kategorier och teman presenterades (se bilaga 2). Resultatet kan ha påverkats på grund av oerfarenhet kring att genomföra innehållsanalys vilket ses som en svaghet för litteraturstudien.
Resultatdiskussion
Litteraturstudiens resultat belyser sjuksköterskors erfarenheter av moralisk stress som visat sig vara ett förekommande fenomen inom hälso- och sjukvård.
Organisatoriska hinder som resurs- och tidsbrist visade sig vara en erfarenhet av sjuksköterskors moraliska stress. I studien av Humphries et al (2015) framkom det att ett stort antal patienter i kombination med resursbrist i form av för lite personal ledde till både fysisk och psykisk ansträngning för sjuksköterskor vilket bidrog till utveckling av moralisk stress. Det fanns inte tillräckligt mycket tid för att hinna med alla arbetsuppgifter och överbelastade sjuksköterskor utsattes för
konsekvenser i form av att patientrelationen blev utsatt och vårdkvaliteten äventyrades (a a). Liknande fynd presenterades i andra studiers resultat där resursbrist drabbade sjuksköterskors dagliga yrkesutövande negativt och var en bidragande faktor till moralisk stress samt påverkade patienter negativt (Wolf et al, 2012; Edwards et al, 2012; Harrowing et al, 2009; Maluwa et al, 2012). I enlighet med PSL (2010:659) skall hög patientsäkerhet främjas och förebyggande åtgärder för att förhindra vårdskador vidtas. Sjukvårdspersonal skall enligt lag bedriva god och säker vård genom att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, vilket beskrivs i HSL (1982:763). Jean Watson (1993) menar att sjukvårdssystemet är uppbyggt på ett sätt där organisationen motarbetar de tankar och normer som finns kring traditionell och professionell omsorg där
omvårdnaden får mindre utrymme. Den mänskliga omsorgen innefattas av handlingar mellan sjuksköterskor och personer i omgivningen där varje persons värde ska stödjas och respekteras. Den mänskliga relationen och interaktionen mellan personer och miljö påverkar hälsan för alla inblandade parter (a a). I enlighet med ICN:s etiska kod (Svensk sjuksköterskeförening, 2014) grundas omvårdnad i en etisk omfattning och sjuksköterskor har ett moraliskt åtagande inför sina ställningstaganden i yrkesutövandet. De etiska frågeställningarna inom vården blir allt fler, svårare att bedöma och kommer att påverka sjuksköterskor i större utsträckning allt eftersom. Frågorna berör alltifrån integritet, respekt och delaktighet i omvårdnaden till prioritering av vårdåtgärder (a a). Resursbrist skulle kunna leda till överbelastade sjuksköterskor och äventyrad patientsäkerhet vilket möjligen kan leda till förödande konsekvenser för både patienters hälsa och organisationen i stort. Situationer som dessa skulle möjligtvis kunna elimineras genom att personer på styrande positioner ser till att de bristande resurserna åtgärdas i form av en stabil personalstyrka där befintlig personal värdesätts och uppmuntras vilket eventuellt bidrar till ett mer tillfredsställt omvårdnadsteam.
Sjuksköterskor mådde psykiskt dåligt av moralisk stress vilket yttrade sig i känslomässiga reaktioner. I studien av Maluwa et al (2012) upplevde sjuksköterskor känslor som ilska, försämrat självförtroende, missnöje med arbetssituationen, ledsamhet och skuld till följd av moralisk stress.
Sjuksköterskors erfarenheter av moralisk stress yttrade sig i känslor som ledde till en emotionell påfrestning (Humphries et al, 2015; Gutierrez, 2005; Hanna, 2005; McGibbon et al, 2010; MacKusick et al, 2010). Gutierrez et al (2005) poängterade sjuksköterskors känsla av motvilja att återgå till arbetet som en följd av erfaren moralisk stress. Enligt AML (1977: 1160) har arbetsgivaren skyldighet att främja
god arbetsmiljö och se till att arbetstagaren inte utsätts för ohälsa. Sjuksköterskor utsätts dagligen för stressorer som är en spegling av den rådande vårdsituationen (Riahi S, 2011). Det finns ett signifikant samband mellan en arbetsplats etiska klimat och nivån av moralisk stress (Silén et al, 2011). Kroppens förmåga att hantera stress beror på hur hjärnan är uppbyggd i form av frisk eller försvagad hjärnarkitektur i kombination med tidigare upplevda händelser i livet (Arnetz & Ekman, 2013). Eftersom hantering av stress visats vara individberoende skulle en situation kunna upplevas som mer eller mindre stressande för olika individer. Det är önskvärt att varje individs bakgrund och tidigare erfarenheter beaktas för att möjligen kunna optimera arbetssituationen och främja den enskilda
sjuksköterskans hälsa. Faktorer som utvecklar moralisk stress skulle kunna uppmärksammas och utbredning av fenomenet skulle möjligen kunna undvikas.
Moralisk stress bidrog till att sjuksköterskor kände sig otillräckliga och utsatta i sitt yrkesutövande. Sjuksköterskor sågs som ”spindeln i det tänjda nätet” vilket belyste dess samordnande roll i vårdteamet (Wolf et al, 2012). Shorideh et al (2012) beskrev sjuksköterskor som nyckelpersoner mellan olika
personalkategorier. Harrowing et al (2012) menade att sjuksköterskor arbetade i en utsatt position och hade en förmåga att skuldbelägga sig själva. Musto et al (2012) beskrev att sjuksköterskor ifrågasatte både sig själva såväl som sitt yrkesutövande och jämförde sig med den sjuksköterska de skulle vilja men hindrades från att vara. I studien av Wolf et al (2012) berättade en sjuksköterska att det endast fanns fem minuter att spendera med varje patient under ett helt arbetsskift. Leksell & Lepp (2013) förklarar personcentrerad vård genom att vården baseras på olika delar som är nödvändiga för att uppfylla kraven på en god omvårdnad. Om sjuksköterskor är lojala i sitt arbete och har en bedrivande
professionell kompetens som egenskap kommer det personcentrerade
omvårdnadsarbetet gynnas. Vårdmiljön har en avgörande roll och grundar sig i fungerande personalrelationer, en stöttande organisation och god fördelning av olika kompetenser. Det personcentrerade arbetssättet fokuserar på att arbeta med och främja patienters värderingar, beslutsfattande och delaktighet i vården. Tillsammans ska föregående komponenter resultera i en tillfredsställelse och känsla av välbefinnande för patienten (a a). Utifrån dagens vårdsituation skulle det kunna uppstå svårigheter att arbeta personcentrerat då moralisk stress möjligtvis skulle kunna förhindra sjuksköterskor att tillgodose patienter de samtliga
komponenter den personcentrerade vården bör innehålla. Ett långsiktigt perspektiv för eliminering av moralisk stress i form av ökade resurser och
främjande av personalrelationer skulle möjligen kunna förbättra möjligheterna att bedriva personcentrerad omvårdnad. Om arbetsgivare främjar sjuksköterskors arbetstillfredsställelse och hälsa skulle det möjligtvis kunna leda till ett ökat psykiskt välbefinnande för dem.
Bristande samverkan mellan yrkeskategorier visade sig vara en orsak till varför sjuksköterskor upplevde moralisk stress. Shorideh et al (2012) menade att
sjuksköterskor upplevde kommunikationsproblem med läkare vilket grundade sig i hierarkiska motsättningar. Edwards (2012) beskrev att det fanns en rådande stigmatisering om att sjuksköterskor alltid ville vara läkare till lags. Wolf et al (2012) beskrev att läkarnas medicinska fokus blev högre prioriterat och fick mer uppmärksamhet än sjuksköterskors omvårdnadsperspektiv. Konflikter mellan sjuksköterskor och läkare bidrog till moralisk stress för sjuksköterskor (Maluwa et al, 2012). MacKusick et al (2010) och Gutierrez et al (2005) belyste ett bristfälligt samarbete mellan läkare och sjuksköterskor vilket ledde till att sjuksköterskor
kände sig orättvist behandlade då de gavs bristande respekt och därmed utvecklades moralisk stress. Leksell & Lepp (2013) menar att välfungerande samverkan i teamarbete handlar om två komponenter där den första utgörs av att kunna erbjuda hjälp åt kollegor. Det kan bli en motsättning då andra
personalkategorier kan ha delad uppfattning om hur en uppgift ska utföras vilket kan bli en prövning för de olika parterna. Den andra komponenten handlar om att vara mottaglig för hjälp från andra. För att ett långvarigt utbyte ska vara möjligt mellan olika personalkategorier krävs det tillit och förtroende för andra
professioners förmågor. Det finns två nivåer av teamarbete där operativ nivå innebär det fysiska arbetet mellan olika professioner vilket sker i direkt interaktion mellan individer i form av utförande av behandling på en patient samtidigt. Den strategiska nivån innebär den planering inför en kommande behandling i form av att koordinera arbetet. Sjuksköterskor har en roll som länk mellan olika professioner i teamet vilket handlar om att sammanfoga teamets funktioner samt finna smidiga logistiska lösningar (a a). Bristande samverkan inom teamet skulle kanske kunna bero på att hierarkin inom hälso- och sjukvård får för stort utrymme då det medicinska perspektivet möjligen tar över
omvårdnadsperspektivet. Möjligtvis skulle de hierarkiska motsättningarna kunna leda till konflikter på grund av prestige. Om varje personalkategoris professionella kompetens tillvaratas och främjas skulle teamets förbindelser möjligen kunna stärkas. Samverkan inom teamet är essentiellt för att eventuellt kunna nå ett gemensamt mål för patienter. Tillit och förtroende kan ta tid att etablera och därför är det viktigt att främja relationer mellan olika personalkategorier.
När sjuksköterskor drabbades av moralisk stress ökade det kollegiala stödet eftersom att de sökte sig till varandra inom sjukskötersketeamet. I studien av Humphries et al (2015) beskrevs det att sjukskötersketeamet upplevdes som det bästa med arbetet eftersom att sjuksköterskor fann styrka i varandra då de ställdes inför samma svårigheter och utmaningar och delade med sig av sina erfarenheter till varandra. Sjuksköterskor hade en förmåga att söka stöd hos andra
sjuksköterskor inom teamet när de upplevde moralisk stress (Edwards et al, 2013; Hanna, 2005; Maluwa et al, 2012; MacKusick et al; 2010). Watson (1993) menar att varje individ måste ta ansvar för sig själv för att kunna bevara det mänskliga inom vården och därmed arbeta personligt, socialt och moraliskt. Den mänskliga relationen och interaktionen mellan personer kommer att påverka varje individs hälsa. Mänsklig omsorg innefattas av handlingar mellan sjuksköterskor och individer som möts inom vården (a a). Sjuksköterskor ställs inför liknande prövningar vilket skulle kunna vara en anledning till varför de söker sig till varandra. För att utveckla den individuella och professionella kompetensen skulle ett ökat utbyte av erfarenheter med andra professionstillhörigheter kunna resultera i en bättre insikt och ökad förståelse för respektive yrkesroll. Sammantaget skulle vårdkvaliteten kunna gynnas eftersom att teamets medlemmar skulle kunna stärka varandra.
KONKLUSION
Moralisk stress grundas i att veta vad som bör göras men att bli hindrad från att utföra handlingen på grund av en rad olika faktorer som organisatoriska,
strukturella och ekonomiska. Fenomenet är känt sedan tidigare och
litteraturstudien har frambringat att det föreligger en förekomst av moralisk stress bland sjuksköterskor globalt, vilket tyder på vikten av att belysa ämnet.
