Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
STRATEGIER SOM PÅVERKAR
PATIENTERS FÖLJSAMHET TILL
SELEKTIVA SEROTONIN
ÅTERUPPTAGSHÄMMARE
EN LITTERATURSTUDIE
ELIN FEUK
STRATEGIER SOM PÅVERKAR
PATIENTERS FÖLJSAMHET TILL
SELEKTIVA SEROTONIN
ÅTERUPPTAGSHÄMMARE
EN LITTERATURSTUDIE
ELIN FEUK
KAROLINA NILSSON
Feuk, E & Nilsson, K. Strategier som påverkar patienters följsamhet till selektiva serotonin återupptagshämmare. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad
15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle,
Institutionen för vårdvetenskap, 2015.
Bakgrund: WHO uppskattar att följsamheten till antidepressiva läkemedel är
40-70 procent, följsamheten är något högre till SSRI-preparatet. Försämrad
följsamhet kan leda till allvarliga komplikationer och i värsta fall suicid. För att sjuksköterskor ska kunna stödja patienter till förbättrad följsamhet behöver de kunskap om strategier som kan påverka följsamheten. Syfte: Syftet med litteratur-studien var att identifiera effekten av strategier som påverkar följsamheten vid behandlingen med SSRI-preparatet hos personer med depression och/eller ångest.
Metod: Litteraturstudie består av tio artiklar med både kvalitativ och kvantitativ
ansats. Artiklarna till den här studien har tagits från i CINAHL och PubMed.
Resultat: Två huvudkategorier identifierades, Personcentrerad vård med
fokusering på kunskap om SSRI-preparatet, vikten av en god vårdkontakt och tydlig information. Den andra huvudkategorin Interventioner uppmärksammade hur följsamheten kunde påverkas genom att ha regelbunden kontakt med vård-personal. Kategorierna presenterar olika strategier som kan påverka följsamheten med SSRI-behandlingen. Konklusion: Strategier som påverkar följsamheten till SSRI-preparatet har identifierats utifrån olika vårdprofessioner. Brister finns i hur strategier kan användas på lämpligast sätt för att behandlingen ska bli person-centrerad. Dock behövs mer forskning för att utveckla och förbättra strategierna som sjuksköterskor kan använda för att hjälpa patienter uppnå god effekt av SSRI-preparatet.
Nyckelord: Depression, följsamhet, sjuksköterskor, SSRI, strategier, vårdpersonal,
STRATEGIES THAT AFFECT
PATIENT ADHERENCE WITH
SELECTIVE SEROTONIN
REUPTAKE INHIBITORS
A LITTERATURE STUDY
ELIN FEUK
KAROLINA NILSSON
Feuk, E & Nilsson, K. Strategies that affect patient adherence with selective serotonin reuptake inhibitors. A literature study. Degree project in nursing 15
credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of
care science, 2015.
Background: WHO estimates that adherence to antidepressant medication is
40-70 percent, slightly higher for SSRIs. Non-adherence can lead to severe
complications and in the worst case suicide. In order for nurses to better support patients, they need knowledge of strategies that can help improve patient
adherence to their medical treatment. Aim: The aim of this literature study was to investigate the efficacy of strategies that affect adherence to the treatment with SSRI-medication for people with depression and/or anxiety. Method: The method involved a literature study consisting of ten articles some of which are qualitative and some of which are quantitative in approach. The articles for this study were found in CINAHL and PubMed. Findings: Two main categories were identified,
Person-centered care with focus on knowledge of the SSRIs, the importance of a
good healthcare relationship and patient information. The second main category,
Interventions, focused on how adherence could be affected by having regular
contact with healthcare professionals. The categories presented different strategies that can affect adherence to the SSRI-treatment. Conclusion: Strategies that affect adherence to SSRIs have been identified based on various professions. Strategies to make treatment more person-centred are required. More research is needed to develop and improve strategies that are useful for nurses to help patients achieve enhanced medication effect.
Keywords: Adherence, anxiety, depression, healthcare providers, nurses, SSRI,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 5
BAKGRUND ... 5
SSRI-preparat ... 5
Biverkningar till SSRI-preparatet ... 6
Konsekvenser av försämrad följsamhet ... 6
Definitioner av följsamhet ... 6
Mätmetoder av följsamhet ... 6
Följsamhet ... 7
Faktorer som påverkar följsamheten till SSRI-preparatet ... 7
Omvårdnad med fokus på läkemedel ... 8
PROBLEMFORMULERING ... 9 SYFTE ... 10 Avgränsningar ... 10 METOD ... 10 Studiedesign ... 10 Datainsamling ... 10 Urval ... 11 Inklusionskriterier ... 11 Exklusionskriterier ... 11 Kvalitetsgranskning ... 11 Analys ... 12 RESULTAT ... 12 Personcentrerad vård ... 12 Dosering ... 13 Vårdkontakt ... 13 Information ... 14 Interventioner ... 15 IT-kommunikation ... 15 Stödsamtal ... 16 DISKUSSION ... 17 Metoddiskussion ... 17 Studiedesign ... 17 Datainsamling ... 17 Urval ... 19 Kvalitetsgranskning ... 20 Analys ... 20 Resultatdiskussion ... 21 Personcentrerad vård ... 21 Interventioner ... 22 KONKLUSION ... 24
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING ... 25 REFERENSER ... 27 BILAGA 1 ... 32 BILAGA 2 ... 33 BILAGA 3 ... 37
INLEDNING
Under författarnas verksamhetsförlagda utbildning (VFU) inom sjuksköterske-programmet har situationer uppstått där personer inte velat ta sina läkemedel av olika anledningar, något som främst uppstått vid överräckande av psykiatriska läkemedel. Detta väckte ett intresse för att djupare studera läkemedelsföljsamhet. Därför valdes det att göra en litteraturstudie, med fokus på behandling till
selektiva serotonin återupptagshämmare (SSRI) hos personer med depression och/eller ångest. Trots att depression och ångest blir allt vanligare ser många personer fortfarande sjukdomarna som tabubelagda. Författarna anser att grund-utbildningen för sjuksköterskor inte belyser följsamhet till läkemedel i allmänhet, däribland att följsamhet till SSRI-preparat inte nämns tillräckligt. Det har
uppmärksammats under VFU placeringar att låg följsamhet till läkemedels-behandling är ett vanligt problem. Genom den här studien vill författarna öka kunskapen om hur främst sjuksköterskor, men även andra vårdprofessioner, kan bidra till att påverka följsamheten. Detta för att vara förberedda i kommande yrke, samt ha kunskap att kunna hantera möten med personer som inte vill ta SSRI-preparatet.
BAKGRUND
Depression är en av de vanligaste psykiska sjukdomarna, år 2012 beräknades över 350 miljoner människor i världen drabbade av depression (WHO, 2012). I
Socialstyrelsens årsrapport från 2013 beräknades cirka 25 procent av kvinnor och 14 procent av män ha ångestsymtom i Sverige (Socialstyrelsen, 2013). En
minskning i ångestsymtom sågs hos kvinnor år 2014, där det rapporterades att 22 procent av kvinnorna har ångestsymtom. Hos män observerades en ökning till 15 procent (Folkhälsomyndigheten, 2014).
SSRI-preparat
Det engelska namnet för SSRI är selective serotonin reuptake inhibitor (Läkemedelsverket, 2006a). SSRI- preparatet tillhör en antidepressiv
läkemedelsgrupp som används främst vid behandling av depression och ångest (Läkemedelsverket, 2006a; Allgulander, 2014). Genomsnitts behandling med SSRI-preparatet brukar vara en period på 184 dagar (Lu & Roughead, 2011). SSRI-preparatets verkningsområde verkar genom att öka omsättningen av serotonin- och noradrenalinhalterna i hjärnan (Allgulander, 2014). Preparatet har en stämningshöjande effekt (Skårderud et al, 2010). Cirka 50 procent av
personerna som använder SSRI-preparatet upplever god effekt av läkemedlet. I de flesta fall dröjer det veckor innan någon effekt kan märkas, vilket är en av
faktorerna som försämrar följsamheten (Eklundh, 2013). Full effekt uppnås vanligtvis först efter två till tre månaders SSRI-behandling (Läkemedelsverket, 2006b). Många personer som tar SSRI-preparatet tar sina tabletter när de känner för det och följer inte ordinationen. Behandlingsresultatet blir därför inte alltid som planerat (Eklundh, 2013). Ereshefsky et al (2010) undersökte olika SSRI-preparat för att se om skillnader i följsamhet fanns SSRI-preparaten emellan. Ut-värdering gjordes efter sex månader. Det SSRI-preparatet som flest personer var följsamma till visade sig vara Escitalopram (a a).
Biverkningar till SSRI-preparatet
Vanliga biverkningar till SSRI-preparatet är avtagande sexlust, försämrad sexuell förmåga och fördröjd orgasm (Allgulander, 2014). Ejakulationsproblem eller fördröjd orgasm besvärar cirka 50 procent av personer som använder SSRI-preparatet (Nordlund, 2013). Illamående, huvudvärk och värmekänsla är
biverkningar som vanligtvis förekommer de första dagarna vid intag av preparatet (Allgulander, 2014). I studien av Warden et al (2010) intervjuades personer om biverkningar som uppstår vid intag av SSRI-preparat. Sexuella besvär uppgavs vara den vanligaste biverkningen, följt av muntorrhet, nästäppa, och illamående med kräkningar (a a). Senare biverkningar vid SSRI-behandlingen kan vara viktuppgång. För stort intag av alkohol och stress kan också hämma läkemedlets effekt (Allgulander, 2014). Trötthet, stress och rastlöshet är biverkningar som ger skäl till avbrott (Van Geffen et al, 2008). Koppling mellan viktnedgång och för tidigt avslutad SSRI-behandling kan påvisas. Däremot ökar ofta svettproduktionen hos personerna vid fortsatt SSRI-behandling (Warden et al, 2010; Allgulander, 2014).
Konsekvenser av försämrad följsamhet
Enligt Fuchs (2014) är försämrad följsamhet till läkemedel ett problem för personerna som intar läkemedlet och kan leda till ökad sjukhusinläggning. Vid bristande följsamhet ökar hälso- och sjukvårdskostnaderna, genom att mycket läkemedel kasseras (a a).
Definitioner av följsamhet
Det förekommer framförallt tre olika begrepp för att definiera följsamhet:
adherence, compliance och concordance. Nedan beskrivs följande begrepp. Adherence innebär i vilken utsträckning patienters syn på läkemedelsbehandling
motsvarar överenskomna rekommendationer från sjukvårdspersonal (WHO, 2003). Tidigare användes definitionen compliance, som idag allt mer övergått till adherence (Levensky & O´Donohue, 2006; Van Den Bemt, 2012).
Compliance, följsamhet är enligt Simonsen et al (2011) den svenska
över-sättningen för compliance. Compliance är ett mått på hur väl patienter följer sin läkemedelsordination (Nationalencyklopedin, 2015).
Concordance, samstämmighet är den svenska översättningen för concordance
(Nordstedts stora engelska ordbok, 2011). Syftet med samstämmighet är att få kunskap utifrån både vårdprofessionernas och patienternas perspektiv på
läkemedelsbehandlingen, genom att skapa en god relation mellan förskrivare och enskild patient (Snowden & Marland, 2012). Enligt Hemingway & Snowden (2012) är samstämmighet ett begrepp som frekvent används inom läkemedels-användning. Samstämmighet beskriver en överenskommelse som visar på att förskrivare och patienter förstår varandra gällande läkemedelshantering. Fokus ligger på kvaliteten i relationen mellan vårdpersonal och patienter. Tro,
uppfattning och vetande utifrån patienters vinkling påverkar behandlingen (a a).
Mätmetoder av följsamhet
Följsamhet till läkemedelsbehandlingar kan mätas på olika sätt (Mantri, 2014; Nilsson & Ihre, 2014; Riekert, 2006). Subjektiva mätningar genomförs genom samtal där förskrivaren frågar patienten hur många tabletter som tagits (Nilsson & Ihre, 2014; Riekert, 2006). Självskattningsskalor kan också användas där varje
person själv får skatta sin följsamhet med hjälp av olika frågeformulär (Mantri, 2014). Till objektiva mätmetoder ingår att läkare räknar ut hur många tabletter patienten tagit delat med hur många dagar behandlingen pågått. Objektiva mät-metoder kan även utföras genom att fästa ett elektroniskt lock på läkemedels-förpackningen och avläsa hur många gånger locket öppnats. Mätning av antal uttag som gjorts utav läkemedlet rekommenderas. I den här metoden finns
begränsningar, då risk finns att recept hämtas ut utan att användas (Riekert, 2006). Mätningar via urin- eller blodplasmaprover kan också utföras (Nilsson & Ihre, 2014). Flera mätmetoder bör användas samtidigt för säkrast resultat. För
acceptabel följsamhet generellt beräknas det att läkemedelsintaget följs till 80-90 procent kontinuerligt under behandlingen (a a).
Följsamhet
WHO (2003) uppskattar att följsamheten hos personer med depression och ångest ligger på 40-70 procent, det gäller generellt för antidepressiva läkemedel men är något högre till SSRI-preparatet.
Faktorer som påverkar följsamheten till SSRI-preparatet
Studier har visat att flera olika faktorer som påverkar följsamheten till långvariga läkemedelsbehandlingar. Enligt WHO (2003) kan faktorerna delas in i fem olika dimensioner: Socioekonomiska faktorer, hälso-sjukvårdsrelaterade faktorer, sjukdomsrelaterade faktorer, terapirelaterade faktorer och patientrelaterade faktorer. Dimensionerna kan även tillämpas vid SSRI-behandling (a a). Nedan beskrivs de faktorer som påverkar följsamheten till SSRI-preparatet.
Socioekonomiska faktorer. Personer med lägre utbildningsnivå är mindre
benägna att följa sin läkemedelsordination (Andersson Sundell et al, 2011; Van Geffen et al, 2008). Likaså löper personer som arbetar inom industri större risk att inte slutföra SSRI-behandlingen (Andersson Sundell et al, 2011). Bristande socialt stöd kan göra personer mindre hängivna att ta sitt SSRI-preparat (Van Servellen et al, 2011). Personer med lägre socioekonomisk tillhörighet, personer som över-konsumerar alkohol och yngre personer har en ökad benägenhet att inte följa angiven ordination (a a). I studien av Van Geffen et al (2008) är följsamheten sämre bland personer över 60 år. Liknande resultat upptäcktes i studien av Ereshefsky et al (2010) där följsamheten till SSRI-preparat sjönk med stigande ålder och tidsintervall.
Hälso-sjukvårdsrelaterade faktorer. Av personer som avslutar
SSRI-behandlingen meddelar majoriteten inte sin läkare om avbrottet (Van Geffen et al, 2008). I Sverige finns stöd som visar att förtroende för vårdpersonal kan öka patienternas motivation till beslutet att fortsätta intaget av SSRI-preparatet (Fuchs et al, 2005). Första steget in i psykiatrin är primärvården. För depressions- och ångestbehandling ska resurser finnas inom primärvården (Skårderud et al, 2010). Trots att vårdpersonal ger information om behandlingen gör patienterna ofta en egen tolkning av informationen och följer vanligen enbart de råd som lämpar patienterna bäst. Vårdpersonal antar att följsamheten kommer förbättras efter att information getts till patienten, vilket det emellertid inte alltid gör (Fuchs, 2014).
Sjukdomsrelaterade faktorer. Personer med en depressionsdiagnos har ofta
försämrad följsamhet till läkemedel. Efter nio månader visades det att endast 40 procent av personerna i studien av Wing et al (2002) var följsamma till
påverka behandlingen och försämra följsamheten till SSRI-preparatet (Eklund, 2013). Under första dagarna vid insättandet av SSRI-preparatet hos personer med ångest, uppstår ofta förvärrade ångestsymtom, vilket leder till ökad risk för avbrott med behandlingen (Nordlund, 2013).
Terapirelaterade faktorer. Vilket läkemedel personen blir ordinerad påverkar
följsamheten på olika sätt. Intag av flera läkemedel försämrar följsamheten till behandling(Van Servellen et al, 2011). Ökad benägenhet att fortsätta behandling finns om antidepressiva läkemedel tagits tidigare. Positiv inställning till anti-depressiva läkemedel gör sannolikheten större att följa sin ordination än en
negativ inställning (a a). Negativ inställning till läkemedelintag kan vara rädsla för biverkningar eller oro över att bli beroende (Fuchs et al, 2005; Van Servellen et al, 2011). Personer som inte har biverkningar av läkemedelet är mer motiverade till fortsatt behandling (Fuchs et al, 2005). Erfarenhet av många biverkningar från ett tidigare preparat försämrar motivationen att pröva ett annat (Eklundh, 2013). Att inte ta SSRI-preparatet regelbundet ökar risken för tidigare avbrott
(Jeon-Slaughter, 2011).
Patientrelaterade faktorer. Andra faktorer som påverkar följsamheten negativt
till SSRI-preparatet är ovilja, glömska och höga kostnader (Allgulander, 2014). Personerna som får läkemedelsordinationerna har sista beslutet om behandling ska utföras. Avgörandet för beslutet beror på hur motiverad varje person är (Fuchs et al, 2005).
Enligt Fuchs et al (2005) påverkas följsamheten till läkemedelsordination av vilka fördelar och nackdelar som ses av de som intar läkemedlet. Fördelarna och
nackdelarna vägs emot varandra för att jämföra vilka faktorer som är starkast. Detta kallas för cost-benefit-beslut (a a).
Omvårdnad med fokus på läkemedel
Sjuksköterskans huvudområde är omvårdnad, vilket innebär att inge trygghet samt låta varje enskild patient vara delaktig i sin egen vård så långt som möjligt
(McCance & McCormack, 2013). God omvårdnad skapas genom en relation, mellan vårdpersonal och varje patient som bygger på respekt och hälsofrämjande. Omvårdnad består av en personcentrerad vård där alla patienter blir sedda och förstådda utifrån en individuell syn (a a). Vid ångestsymtom ska omvårdnadens fokus grundas på en personcentrerad dialog mellan sjuksköterska och patient där tillit och trygghet skapas (Sjöström & Skärsäter, 2014). För att uppnå en säker vård behöver olika vårdprofessioner sammarbeta och kommunicera för att tillsammans säkerställa vården. Kommunikationen baseras oftast på vad sjuksköterskor observerat och analyserat i patientmötena (Rehn, 2013).
Majoriteten av patienterna som blir förskrivna psykiatriska läkemedel är i behov av information och förståelse om vad det är för slags läkemedel och hur det ska administreras. Patienterna behöver hjälp av vårdpersonal med att öka följsamheten till sitt läkemedel (Hemingway & Snowden, 2012). I ICN:s etiska kod för
sjuksköterskor framkommer det att sjuksköterskor ska ha kunskap i farmakologi för att kunna ge den information som behövs för att patienter ska förstå betydelsen av läkemedelsbehandling (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). I
kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska beskrivs att sjuksköterskor ska kunna hantera läkemedel på ett korrekt sätt utifrån kunskaper i farmakologi (Socialstyrelsen, 2005). Enligt 7 kap 3 § Patientsäkerhetsförordning (2010:1369)
ansvarar sjuksköterskor för att läkemedel ges på ett lämpligt sätt, så att
läkemedelsordinationen sker enligt överenskommelse. Enligt Løkensgard (2009) ansvarar sjuksköterskor för att patienter är följsamma till sin ordination och tar läkemedel korrekt.
Sjuksköterskors förståelse för läkemedelsanvändning behövs för att ge adekvat information till patienterna (King, 2002; Sulosaari et al, 2009). Beroende på hur information ges gällande läkemedelsadministrering påverkas följsamheten (Sulosaari et al, 2009). Om sjuksköterskor har kunskap om preparatet kan de motivera patienterna till läkemedelsbehandling (Løkensgard, 2009; Snowden & Marland, 2012). Kunskapen bör innefatta effekter och biverkningar om
läkemedlet samt hur de kan skiljas från person till person som intar preparatet. Sjuksköterskors egna tankar om läkemedlet påverkar hur patienternas motivation förbättras eller försämras (Snowden & Marland, 2012). I 3a kap 1 §
Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS 2012:9) är läkare huvudansvariga för genomgång av läkemedel, men sjuksköterskor ska vid behov samverka. Utöver sjuksköterskor behövs flera vårdprofessioner för att kunna ge patienter säker vård. Vårdprofessionernas olika uppfattningar och kunskapsområden används för att tillgodose patienternas behov (Willman, 2013). Inom den svenska hälso- och sjukvården har det blivit allt vanligare med teamarbete, där det
fokuseras på att stödja och hjälpa patienter (Berlin, 2013). För att uppnå en lyckad läkemedelsbehandling behöver vårdprofessionerna samarbeta. När
vård-professionerna arbetar tillsammans hamnar patienten i centrum, och patientens behov tillgodoses utifrån olika synvinklar. Detta skapar samsyn mellan vård-personal och patienter som kan leda till en förbättrad följsamhet till läkemedel (Nilsson & Ihre, 2014).
PROBLEMFORMULERING
Litteraturstudien har inriktats på att studera följsamheten kring
SSRI-behandlingen för depression och/eller ångest. Det har visat att följsamheten ofta är försämrad vid behandling med SSRI-preparatet (Eklundh, 2013). Flera faktorer påverkar följsamheten negativt till SSRI-behandling (Andersson Sundell et al, 2011; Van Geffen et al, 2008; Van Servellen et al, 2011; Wing et al, 2002). Faktorer till försämrad följsamhet är bland annat att SSRI-preparatet ger ett flertal biverkningar och effekten av preparatet tar en längre tid att uppnå, vilket kan ses som ett problem. Ökade sjukhusinläggningar och höga kostnader är konsekvenser av försämrad följsamhet (Fuchs, 2014). Följsamheten till SSRI-preparatet är lågt (WHO, 2003). Därför finns ett behov av samlad kunskap om strategier för att kunna förändra följsamheten. För att kunna påverka följsamheten till SSRI-preparatet, behövs det identifieras vilka strategier som kan förbättra följsamheten och som är tillämpbara, samt vilka strategier som är mindre lämpliga att använda. Sjuksköterskor behöver kunskap om området eftersom det frekvent är sjuk-sköterskor som administrerar läkemedlet. Som blivande sjuksjuk-sköterskor är det här ämnet något som har valts att undersökas. Genom att få en ökad kunskap om vilka strategier som bör användas kan följsamheten till SSRI-preparatet påverkas.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att identifiera effekten av strategier som påverkar följsamheten vid behandlingen med SSRI-preparatet hos personer med depression och/eller ångest.
Avgränsningar
Litteraturstudien hade blivit för omfattande att undersöka om all antidepressiv läkemedelsbehandling hade inkluderats, därför valdes att avgränsa arbetet enbart till behandlingen med SSRI-preparatet hos vuxna personer med depression och ångest.
METOD
I metoddelen beskrivs hur datainsamlingen gått tillväga, granskades och analyserades.
Studiedesign
Som metod valdes en litteraturstudie baserad på studier med både kvalitativa och kvantitativa forskningsansatser. Litteratursökningen följde Willman et al (2011) beskrivning av hur en litteratursökning kan gå tillväga.
Datainsamling
Initialt genomfördes en så kallad ”quick-and-dirty” sökning i databaserna för att få en övergripande förståelse för mängden tillgängliga studier inom ämnet
(Willman et al, 2011). Sökningarna gjordes i CINAHL, Medline, PsychINFO och PubMed. I Willman et al (2011) beskrivs betydelsen av att söka i flera olika data-baser och därmed undvika snedvridet urval.
I början av processen användes bibliotekariehjälp för att kunna förbättra
sökningarna, något som Willman et al (2011) förespråkar. Sökorden valdes utifrån vad som svarade lämpligast på syftet. Sökningar i PubMed gjordes med hjälp av MeSH-termer. I CINAHL användes CINAHL Headings. Sökningarna i
PsychINFO och Medline genererade inga nya artiklar, därför redovisas inte de här sökningarnas träffar. Vid sökningarna användes engelska sökord. Karolinska Institutet Universitetsbibliotek (2015) hemsida brukades för att få de engelska MeSH- termerna, bland annat för ordet följsamhet som var ”Medication
adherence”. I båda databaserna gjordes frisökningar för att inte missa relevanta artiklar, frisökningarna genererade fler träffar än MeSH-termer och CINAHL Headings. Trunkering användes på sökordet strateg*. Trunkering innebär att sista ändelsen på ett ord tas bort och kan böjas för att beredda sökningen (Willman et al, 2011; Östlundh, 2012). Genom den här sökmetoden dök studier innefattade både strategy och strategies upp i databassökningen. Valda sökord redovisas i Bilaga 1 (Tabell 1). De sökord som sökts med MeSH-termer och CINAHL Headings redovisas med de framkomna orden. Alla sökord har dessutom sökts som fria sökord.
Till varje sökning användes de booleska termerna ”OR” och ”AND” för att
precisera sökningarna. ”OR” vidgade sökningen medan ”AND” knöt ihop de olika sökningarna och bildade ett slags ”sökblock” (Willman et al, 2011; Östlundh,
2012). Användningen av booleska termer genererade fler antal träffar, vilket ökade antalet artiklar som kunde användas till den här studien. Eftersom den här studien undersökte både depression och ångest användes ”OR” mellan orden, för att få sökningar som handlade om de båda ämnena. För att därefter få specifika träffar kombinerades de olika sökblocken med booleska termen ”AND” (Willman et al, 2011). ”AND” användes för att kombinera sökblocket depression och/eller ångest med SSRI-preparatet för att få relevanta träffar om detta. Liknande sökningar gjordes med andra sökblock (Bilaga 2, Tabell 2-5).
En artikel upptäcktes via manuell sökning i en artikels referenslista: Efficacy of Nurse Telehealth Care and Peer Support in Argumenting Treatment of Depression in Primary Care, Hunkeler et al (2000).
Urval
Studier som inte motsvarade valda inklusionskriterier exkluderades manuellt. Artiklar inkluderades om de var tillgängliga i fulltext utan kostnad. Detta gjordes i samband med granskning av abstrakt och sorteringen skedde efter hand. Som inklusionskriterier fanns också personer ≥ 18 år. Ålder har inte använts som begränsning i databassökningar då artiklarna kunnat sållas ut manuellt, eftersom endast få träffar berörde yngre personer. Ingen begränsning gällande vilka länder studierna är undersökta i gjordes.
Inklusionskriterier
Artiklar enbart skrivna på svenska eller engelska Artiklar med tillgängligt abstrakt
Personer med depression och/eller ångest Publiceringsår 2000-2015
Vuxna personer (≥ 18 år) som intog SSRI-preparatet
Exklusionskriterier
Barn och ungdomar Gravida kvinnor
Personer med andra sjukdomar än depression och ångest
Totalt lästes 1068 titlar, 125 abstract och 28 artiklar. Fyra artiklar återkom vid flera sökningar och en av artiklarna hittades manuellt.
Kvalitetsgranskning
Valda artiklar kvalitetsgranskades utifrån tre olika kvalitetsgranskningsprotokoll från Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU, 2013). Följande mallar användes:
Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier
Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik- patientupplevelser
De 28 artiklarna som granskades valdes ut tillsammans, därefter
kvalitets-granskades artiklarna enskilt. Efteråt jämfördes de framkomna studiekvaliteterna och de slutgiltiga artiklarna valdes ut. Granskningsmallarna kunde uppnå
bedömningarna låg, medelhög och hög (SBU, 2013). Varje granskningsmall hade ett visst antal punkter som skulle bedömmas som ja, nej, oklart eller ej tillämpligt. Det fanns ingen beskrivning hur graderingen kunde tillämpas, därför valdes det att
göra en egen tolkning. Uppfyllde artikeln en majoritet av positiva svar gavs en högre bedömning. Sedan sammanställdes de positiva svaren och räknades ihop. Låg nivå innebar 0-59 procent, medelhög 60-79 procent och för hög nivå krävdes 80-100 procent. Endast artiklar som bedömdes medelhöga eller höga
inkluderades.
Utifrån Axelsson (2012) skapades en sammanställning som förde samman syfte, metod, urval och det mest väsentliga i resultatet, som gjorde studierna mer över-skådliga. Sammanställningen redovisas i artikelmatrisen (Bilaga 3, Tabell 6-10). Totalt valdes tio artiklar ut till resultatet.
Analys
Eftersom artiklarna hade både kvalitativ forskningsansats och kvantitativ forskningsansats analyserades artiklarna utifrån Axelsson (2012) analys för litteraturstudier. Artiklarna lästes noggrant igenom tillsammans för att få en helhet om studiernas innehåll. Anteckningar gjordes bredvid texten under läsningen för att markera ut relevant fakta utifrån den här studiens syfte. Antecknarna skapade möjlighet för dialog, där innehåll med relevans för syftet från varje artikel diskuterades.
Därefter studerades artiklarnas resultatdelar enskilt för att dela in texten i olika koder som besvarade syftet. Textens abstrakt, metod och resultat, med fokus på resultatdelen, färgmarkerades med olika färger och skapade struktur. Olika färger användes beroende på vilka koder artiklarnas delar placerades under, vilket beskrevs i Axelsson (2012). Artiklarnas olika delar strukturerades genom olika koder beroende på vilka strategier som identifierades. Efter att koder
identifierades enskilt, jämfördes framkomna koder tillsammans. Resultatet blev mer överskådligt efter färgmarkeringen, det blev tydligare vilka strategier som fanns. För att få en bättre helhetsyn gjordes en tankekarta över koderna. Koderna som upptäcktes diskuterades för att identifiera underkategorier som koderna kunde föras samman under. Tankekartan gjorde det möjligt att kunna binda koderna samman till större kategorier. Huvudkategorier skapades utefter vilka underkategorier koderna tillhörde. Totalt identifierades två huvudkategorier med underkategorier (Tabell 11).
RESULTAT
I detta avsnitt beskrivs effekterna som sågs av olika strategier och hur
följsamheten påverkades till SSRI-preparatetet. Utifrån artiklarna identifierades huvudkategorierna: Personcentrerad vård och Interventioner med underkategorier (Tabell 11). Tabell 11. Resultatkategorier. Personcentrerad vård Interventioner Dosering Vård- kontakt Information IT- kommunikation Stödsamtal Personcentrerad vård
I flera av artiklarna (6) framkom det att vårdpersonal behövde kunskap för att ha möjlighet att skapa en personcentrerad vård åt sina patienter. För att därefter
kunna påverka följsamheten till SSRI-preparatet. I kategorin personcentrerad vård identifierades olika förhållningssätt som vårdpersonal kunde utgå ifrån för att påverka följsamheten till SSRI-preparatet. I Personcentrerad vård inkluderades god doseringseffekt av SSRI-preparatet, vilket ökade förtroendet gentemot vård-personalen. Nedan beskrivs framkomna underkategorier som knyter an till följsamhet: Dosering, Vårdkontakt och Information.
Dosering
Hur SSRI-preparatet kunde ordineras varierade beroende på yrkeskategori (Slingsby et al, 2006). I studierna av Garfield et al (2003) och Finley et al (2002) gavs en lägre dos av SSRI-preparatet. Finley et al (2002) och Wu et al (2011) undersökte två grupper där interventionsgruppen i båda studierna fick en lägre dos från början för att undersöka hur doseringen till SSRI-preparatet kunde påverka följsamheten.
Slingsby et al (2006) intervjuade både psykiatriker och läkare om deras strategier för att påverka följsamheten till SSRI-preparatet. Resultatet visade att psykiatriker ansåg det vara patienternas beslut om fortsatt läkemedelsbehandling då det är patienterna som levde med sjukdomen (a a). Flera av läkarna som blev intervjuade i Slingsby et al (2006) valde att medvetet ge en lägre dos för att minimera
uppkomst av biverkningar. Genom att minska biverkningar skapades bättre en tillit till patientens läkare och det i sin tur utvecklades en god relation. När en god relation hade uppnåtts ökades dosen till normal dos. Genom att dosen långsamt ökades sågs en bättre följsamhet till SSRI-behandlingen (a a). Patienterna som blev intervjuade i studien av Garfield et al (2003) hade alla en ordination av SSRI-preparatet. Patienterna kände sig tryggare av vetandet att de hade blivit före-skrivna en lägre dos av den rekommenderade nivå av preparatet. Ökad förståelse till behandlingen skapades om läkaren informerade patienterna om läkarens doseringsval (a a). Wu et al (2011) studerade om upptrappande dosering av SSRI-preparatet hade någon effekt på följsamheten. En slumpmässig intervention med två grupper genomfördes. Interventionsgruppen ökade långsamt upp dosen inom 60 dagar, kontrollgruppen hade en högre dos insatt direkt. Patienterna i
interventionsgruppen som ökade upp dosen hade signifikant bättre följsamhet till SSRI-behandlingen. Liknande resultat kunde identifieras i Finley et al (2002), där interventionsgruppen med lägre dos visade signifikanta förbättringar i följsamhet till SSRI-preparatet (a a). Studien av Wu et al (2011) visade att patienterna i interventionsgruppen var mer benägna att besöka sin psykiatriker. Patienterna i interventionsgruppen som enbart hade depressions- eller ångestsymtom visade lägre risk att avsluta SSRI-behandlingen i förtid (a a). Patienterna i en
interventionsgrupp i studien av Åkerblad et al (2003) fick under behandlingen komma in för blodprov för att mäta sertralin nivån. Därefter diskuterades
resultatet tillsammans med läkaren. Patienterna visade förbättringar i följsamheten till SSRI-preparatet som mer än fördubblades under behandlingstiden (a a).
Vårdkontakt
Regelbunden vårdkontakt med patienterna resulterade i förbättrad följsamhet till SSRI-preparatet. Kontinuerlig kontakt minskade depressions- och ångestsymtom hos patienterna (Chong et al, 2012; Finley et al, 2002; Garfield et al, 2003). I studien av Chong et al (2012) gjordes en intervju med vårdpersonal där det fram-kom att en pålitlig kontakt mellan patient och vårdpersonal behövdes. För att uppnå en god kontakt inkluderas patienten i vårdprocessen, vilket sågs som en
ansenlig byggsten som motiverade till ökad följsamhet vid SSRI-behandlingen. Genom att patient och vårdpersonal träffades regelbundet stärktes relationen och en djupare kontakt etablerades (a a). Japanska psykiatriker och läkare uppgav i studien av Slingsby et al (2006) att patienter som använde andra benämningar för sin psykiatriker, till exempel neurolog, ökade följsamheten till SSRI-preparatet. Patienterna som blev intervjuade i studien av Garfield et al (2003) ansåg att i början av behandlingen identifierades oftast en relation mellan läkaren och patienterna. Därefter utvecklades, allt eftersom patienterna mådde bättre under behandlingsprocessen, en personcentrerad kontakt. Genom personcentrerad kontakt kunde patienterna ta mer utrymme i vården (a a). Finley et al (2002) jämförde två grupper. Patienterna i kontrollgruppen erhöll vanlig behandling, medan interventionsgruppen mottog ett möte med farmaceuter direkt efter den första förskrivningen av SSRI-preparatet. Efter första mötet bokades två nya möten in, i vecka 6 och 24 då fortsatt SSRI-behandling diskuterades. Mellan vartdera möte förekom regelbundna telefonkontakter där följsamheten
diskuterades. Utöver inbokade möten gavs det möjlighet för patienterna att själva kontakta kliniken vid behov (a a). Signifikanta förbättringar i följsamhet till SSRI-preparatet sågs hos de patienter som fått mer stöd från vårdpersonal. Detta bidrog även till en bättre vårdkontakt. Fler patienter i interventionsgruppen fortsatte SSRI-behandlingen efter tre månader jämfört med kontrollgruppen (Finley et al, 2002). Kontakt med farmaceut visade ökad följsamhet för fortsatt behandling även efter sex månader. Tydlig tillfredsställelse till behandlingen sågs av patienterna interventionsgruppen (a a).
Information
Flera studier visade att information hade en gynnsam effekt på följsamheten till SSRI-preparatet (Chong et al, 2012; Garfield et al, 2003).
Informationen visade sig vara en nyckelfunktion till att förbättra följsamheten till SSRI-preparatet och behandlingen (Chong et al, 2012). Informationen inkluderade effekter av preparatet, möjliga biverkningar i samband med intag och förväntade resultat till SSRI-preparatet (Chong et al, 2012; Garfield et al, 2003).
Informationen ansågs nödvändig och motverkade patienters missuppfattningar om SSRI-preparatet för att därmed förbättra följsamheten (Slingsby et al, 2006). En vanlig biverkning var sexuella besvär som oftast inte talades om, såvida inte vård-personal tog upp det (Chong et al, 2012). Nödvändig information behövdes för att fortsatt motivation till följsamheten skulle fortsätta under behandlingen. Både information om hur lång tid innan preparatet började verka och hur länge
behandlingen borde pågå för patienterna diskuterades (Chong et al, 2012; Garfield et al, 2003). I studien av Garfield et al (2003) uppgav många patienter att de önskade mer information om hur SSRI-prepartet kunde påverka depression och hur behandlingsprocessen fortskred. Studien visade att mer information om behandlingsprocessen förbättrade utfallet till SSRI-preparatet samt depressions- och ångestsymtom. Bristande information bidrog ofta till försämrad följsamhet med SSRI-behandlingen (a a).
Bli diagnotiserad med depression kändes ofta svårt för patienterna, och
informationen som gavs första gången kunde vara svår att förstå. Därför behövdes upprepade informationstillfällen så att patienterna fick en ökad förståelse för SSRI-behandlingen (Garfield et al, 2003). Vårdpersonal ansåg att mängden information skulle anpassas i förhållande till patienterna, så de kunde öka sin självständighet i medicineringen (Chong et al, 2012). Huruvida patienterna tog
mer kontroll över behandlingen påverkades av hur motiverade patienterna var. Det krävdes information hos patienterna för att de skulle förstå varför SSRI-preparatet behövdes. Mer kunskap om sjukdomen och SSRI-preparatet ökade patienternas självständighet, dock önskade vissa patienter mer stöd och undervisning från läkaren (Garfield et al, 2003).
Enligt Chong et al (2012) ansåg vårdpersonal att närstående borde vara med och påverka följsamheten till SSRI-preparatet. Genom att involvera och informera närstående om behandling sågs det som hjälp till patienten och nödvändig för förbättrad följsamhet till preparatet (a a).
Interventioner
Flera studier (5) identifierade metoder för att motivera patienter till ytterligare följsamheten till SSRI-preparatet. Strategierna beskrivs under huvudkategorin Interventioner, utifrån vilka underkategorier strategierna baserat på. I kategorin Interventioner ingår IT-kommunikation och Stödsamtal. Strategierna används av vårdpersonal för att påverka följsamheten.
IT-kommunikation
Interventioner som beprövades på följsamheten till SSRI-preparatet inkluderade telefonsamtal, databaserade telefonsamtal samt mejl kombinerat med telefon-samtal (Castle et al, 2012; Hunkeler et al, 2000; Åkerblad et al, 2003). För att förbättra följsamheten undersökte studien av Hunkeler et al (2000) en metod där sjuksköterskor regelbundet ringde patienter. Vid telefonsamtalen diskuterades läkemedelsfrågor såsom biverkningar och varför SSRI-preparatet borde tas. Sjuksköterskorna gav emotionellt stöd och tillsammans gjordes en plan upp för fortsatt behandling (a a). En liknande studie gjordes av Åkerblad et al (2003) där interventionsgruppen fick undervisningsmaterial och stöd för att kunna fullfölja SSRI-behandlingen. Materialet skickades via flera mejl under
behandlingsperioden och även två telefonsamtal genomfördes. Interventions-gruppen jämfördes med en kontrollgrupp (a a).
En annan metod som kunde förbättra följsamheten var att använda inspelade meddelanden så kallade Interactive Voice Response (IVR) av vårdpersonal som utformades via ett datorsystem (Castle et al, 2012). Meddelandena skickades ut automatiskt till patienterna som fick samtalen via telefonuppringning.
Meddelandena innehöll information om depression samt effekter och biverkningar om SSRI-preparatet. Studiedeltagarna delades in i tre grupper utefter om de svarade på samtalen om de valde att delta i ett program för hantering av depression (a a).
Castle et al (2012) identifierade att personer ≥ 65 år hade förbättrad följsamhet till SSRI-preparatet jämfört med yngre personer. Enbart datorstyrda telefonsamtal och att själv få välja att kopplas vidare för samtal och stöd gav minimal förbättring av följsamheten till SSRI-preparatet. Dessutom sjönk följsamheten under behandlingstiden i alla tre undersökningsgrupper (a a). Följsamheten förbättrades bland patienterna i interventionsgrupperna i båda studierna av Hunkeler et al (2000) och Åkerblad et al (2003) efter uppföljningssamtalen. Ett par gånger under behandlingen fick patienterna samtal via telefon från vård-personal inkluderande sjuksköterskor. Detta skapade bättre följsamhet till preparatet (a a). Patienterna i interventionsgruppen i studien av Hunkeler et al
(2000) som fått telefonkontakt med sjuksköterskor upplevde en minskning i depressionssymtom i slutet av behandlingen. De här patienterna visade för-bättringar i följsamheten till SSRI-preparatet, däremot försämrades följsamheten efter en längre tids behandling. Följsamheten var dock fortfarande bättre i
jämförelse med kontrollgruppen (a a). Skillnader noterades i Åkerblad et al (2003) där följsamheten ökade under behandlingens gång och var högst i slutet.
Följsamheten mer än fördubblades i båda grupperna mellan vecka 4 och 24 (a a). Ett starkt samband sågs mellan förbättrad följsamhet och förbättring i depressions-symtom som fortsatte sjunka under behandlingen. Få information via mejl var positivt och resulterade i ökad chans till att förstå informationen. Ha information nedskriven ökade förståelsen för innehållet (Åkerblad et al, 2003).
Stödsamtal
Studier av Interian et al (2012) och Vergouwen et al (2004) innefattade stöd-samtal. Studierna visade att regelbundna träffar med vårdpersonal förbättrade följsamheten till SSRI-preparatet (a a).
I både Interian et al (2012) och Vergouwen et al (2004) fick patienterna samtal. I studien av Interian et al (2012) undersöktes Motivational Enhancement Therapy for Antidepressant (META) vilket innebar motiverande samtal med inriktning på följsamhet till antidepressiva läkemedel. Detta erbjöds till patienterna i
interventionsgruppen (a a). META genomfördes med individuella samtal, där fokus låg på att bidra till en ökad kunskap om preparatet för att ge en förbättrad förståelse. Patienterna som blivit erbjudna META fick tillgång till tre individuella möten, vardera i 60 minuter. Utöver META gavs även farmakologisk behandling och uppföljningssamtal (Interian et al, 2012). För att utvärdera effekten av META hos interventionsgruppen gjordes en jämförelse med en kontrollgrupp som enbart fick farmakologisk behandling och uppföljningssamtal (a a). Patienterna i studien av Vergouwen et al (2004) delades in i två grupper, där patienterna i den ena gruppen endast fick individuella uppföljningssamtal och patienterna i
interventionsgruppen även fick undervisning om sin sjukdom och
SSRI-preparatet. Till varje tillfälle medfördes en hemläxa av patienterna i interventions-gruppen. Hemläxan bestod av en enkät innehållande frågor om livsstilen. Frågor om var i sjukdomen patienterna befann sig och hur det sociala stödet fungerade togs upp (a a).
Följsamheten var hög i båda grupperna i studien av Vergouwen et al (2004). Det upptäcktes dessutom en högre följsamhet bland patienterna i gruppen som inte hade fått lika mycket undervisning. Ett signifikant samband upptäcktes mellan förbättrad följsamhet till SSRI-preparatet och förbättring i depressions- och ångestsymtomen, förbättrades även under behandlingstiden (a a). Trots att behandlingsutfallet visade på förbättrad följsamhet i båda grupperna sjönk
följsamheten till SSRI-preparatet under studietiden i båda grupperna (Vergouwen et al, 2004). Enligt Interian et al (2012) identifierades att interventionsgruppen hade en signifikant förbättring till följsamhet jämfört med kontrollgruppen över tid. Ha fått minst ett uppföljningssamtal under behandlingen visade en signifikant förbättring gällande depressionssymtom under behandlingstiden (a a). Efter fem månader sågs en minskning av depressionssymtom hos hälften av personerna i interventionsgruppen där endast 20,8 procents minskning av symtom sågs hos kontrollgruppen (Interian et al, 2012). Däremot sjönk följsamheten till SSRI-prepratet under behandlingen hos patienterna i både interventionsgruppen och kontrollgruppen. Hög följsamhet och minskning av depressionssymtom sågs hos
patienterna där tillgång till möten med vårdpersonal fanns. Motiverande samtal kunde med stor fördel användas för att öka följsamheten (a a).
DISKUSSION
Diskussionen delades upp i två delar, metoddiskussion och resultatdiskussion. Metoddiskussionen innehåller metodens delar: Studiedesign, Datainsamling,
Urval, Kvalitetsgranskning och Analys. Resultatdiskussion analyserar
huvudfynden i huvudkategorierna: Personcentrerad vård och Interventioner.
Metoddiskussion
Under den här rubriken diskuteras litteraturstudiens metod och hur metoden har genomförts.
Studiedesign
En litteraturstudie valdes att göras för att sammanställa tidigare studier om strategier till SSRI-preparatet. Det fanns inte tid och möjlighet att utföra en systematisk litteraturstudie då det kräver att all litteratur inom ämnet granskas. Enligt Polit & Beck (2014) har en systematisk litteraturstudie starkast evidens jämfört med andra studieformer. Axelsson (2012) anser att det är en fördel att använda både kvalitativa och kvantitativa forskningsansatser. I aktuell studie ses det som en styrka att använda både kvalitativa och kvantitativa ansatser. Det fanns sparsamt med litteratur om detta ämne och för att få ett bredare perspektiv på ämnet användes båda ansatserna. Totalt användes tre artiklar med kvalitativ forskningsansats och sju artiklar med kvantitativ forskningsansats till resultat-delen. En svaghet kan vara att det inte är jämnt fördelat mellan ansatserna vilket kan leda till obalans. Däremot kan det också ses som en styrka, syftet med litteraturstudien var att identifiera effekten av strategier som påverkar följsamheten till SSRI-preparatet, och genom att ha majoriteten kvantitativa studier förbättrades resultatet. Fyra av dem var randomiserade kontrollerade studier (RCT) som ökade den interna validiteten på resultatets trovärdighet. Eftersom grupperna i RCT-studierna var randomiserade ökade den interna validiteten (Polit & Beck, 2014). RCT-studier är enligt Polit & Beck (2014) de studier som har starkast evidens efter systematiska litteraturstudier, och har hög representativitet eftersom urvalet av deltagare randomiseras.
Datainsamling
Bibliotekariehjälp från Malmö Högskola användes i början av databasökningarna för att få tips om databaser och sökord som var relevanta för syftet. Det anses som en styrka att använda bibliotekariehjälp. Vilket även Willman et al (2011) stärker. Det har kunnat öka kvaliteten på den här litteraturstudien, genom att få en ökad förståelse och kunskap om hur databaserna fungerar samt hur sökblock byggs. Sökningarna har underlättats eftersom en förklaring på databaserna mottagits från bibliotekarie. Det har påverkat resultatet positivt och fler relevanta artiklar har funnits.
Fördelen med de valda databaserna är att de täcker in olika inriktningar inom medicin och omvårdnad. Svaghet i studien kan vara att enbart två databaser använts, dock hittades inget nytt material i andra databaser. Variationen av sök-orden som använts ses som en styrka, tack vare detta har litteraturstudien fått ett bredare utbud av studier och de mest relevanta som besvarat syftet har fångats in.
Karolinska Institutet Universitetsbibliotek (2015) hemsida har använts som hjälp för att identifiera MeSH-termer. Orden adherence, anxiety, depression och SSRI har sökts som MeSH-termer, utöver det har även SSRI sökts som CINAHL Headings. Adherence fanns inte med som sökord i CINAHL Headings, vilket skulle kunna bero på att det är ett nyare begrepp. Alla sökord har sökts som fria sökord, termer och CINAHL Headings. Genom att söka med MeSH-termer och CINAHL Headings begränsades antalet träffar och resultat som svarade på syftet. Därför valdes sökmetoden att inte tillämpas i majoriteten av databassökningarna. Samtidigt kan MeSH-termer och CINAHL Headings generera fler sökord som är inriktade inom området och på så vis precisera sök-träffarna. I den här litteraturstudien var utbudet av relevanta artiklar begränsat, få artiklar belyste strategier för att påverka följsamheten till SSRI-preparatet. Till följd av det låga utbudet artiklar gjordes de flesta sökningarna med fria sökord. Det kan ha påverkat studiens kvalitet negativt då artiklar inte kunde väljas ut enbart baserat på högsta kvaliteten.
Adherence är det nya begreppet till Compliance (Levensky & O´Donohue, 2006;
Van Den Bemt, 2012), trots att orden står för olika innebörder används de ofta synonymt i litteraturen. Majoriteten av sökningarna har använt Adherence istället för att få så nya artiklar som möjligt. För att inte missa relevanta artiklar användes även andra sökord som beskriver följsamhet till läkemedel som: Compliance,
Nnoncompliance och Concordant som utökade och breddade blocksökningen. För
att besvara syftet om olika strategier användes orden: Intervention, Methods och
Strategy. Att använda olika begrepp inkluderade fler artiklar som kunde beskriva
olika sätt som kan påverka följsamheten till läkemedelsbehandling. Från början valdes att studera strategier som kan förbättra följsamheten. Under processens gång upptäcktes att det var minst lika viktigt att beskriva strategier som var mindre bra för att se variationer och kunna visa mindre effektiva strategier. Detta för att försöka identifiera vilka strategier som är lämpligast i olika situationer utifrån ett personcentrerat perspektiv. Därmed ändrades syftet till att identifiera effekten av strategier som påverkar följsamheten till SSRI-preparatet. I och med att syftet ändrades kunde fler artiklar inkluderas. Den här litteraturstudien är lämpad för sjuksköterskor och övrig vårdpersonal för att påverka följsamheten till förbättring, därför valdes det att ha sökordet Improve för att få studier som
undersökte hur följsamheten kunde förbättras.
Vad som skulle ha förändrats om studien gjorts om är att från början använda mer relevanta sökord som besvarade syftet. Så som att först söka på strategier, metoder och interventioner och även förbättra strukturen på hur sökningarna skulle gjorts. Genom att göra sökningar med liknande sökord i alla databaser kunde ett bredare utbud ses av vad som fanns. Risken hade varit att fler dubbletter uppkommit samtidigt som det kan vara en fördel för artiklarnas relevans.
Artiklarna var begränsade och inget överflödigt material påträffades som svarade på syftet. Resultatet hade kunnat stärkas om fler artiklar hade användas. I en av databassökningarna valdes därför att inte ha med några av huvudsökorden: SSRI,
Anxiety och Depression. Sökningen gjordes som en uppsamlingssökning för att få
ett bredare resultat och hitta artiklar som inte fanns i tidigare sökningar. Det blev ett brett ämne med många sjukdomar och läkemedel, på grund av valet av sökord fick varje artikel noga studeras. Genom den här sökningen hittades en artikel som var användbar i resultatet och som berörde strategier gällande SSRI-preparatet:
Building concordant relationship with patiens starting antidepressant medication, Garfield et al (2003).
Den booleska termen ”NOT” har inte använts då risk fanns att relevanta artiklar exkluderades. Termen kunde ge färre träffar och begränsa sökfältet. Därför enligt Willman et al (2011) råder försiktighet gällande användningen av ”NOT”. I sökningarna hade ”NOT” kunnat vara användbart då många artiklar som berörde HIV, hjärt-kärlsjukdomar, diabetes mellitus, schizofreni och astma uppkom. De artiklarna sorterades bort manuellt. Med tanke på begränsat sökresultat var användandet av ”NOT” inte relevant, då artiklar som berör, men inte tog upp andra sjukdomar exkluderas från sökresultatet.
Urval
För att litteraturstudien skulle vara så uppdaterad som möjligt fanns en strävan att bygga på nyligen publicerade artiklar. För att få ett tillräckligt antal relevanta artiklar blev inklusionskriterierna publiceringsår 2000-2015. Det kan ses som en nackdel att artiklarna kunde vara upp mot 15 år gamla. Samtidigt är strategier fortfarande relevanta då depression och ångest fortfarande existerar därför kan det vara en fördel att artiklarna är från år 2000.
Enbart artiklar som kunde erhållas som fulltext utan kostnad inkluderades, detta kan ses som en nackdel och kan därmed ha begränsat antalet artiklar som kunnat användas. Ytterligare en nackdel är att möjligt relevanta artiklar sållats bort som besvarat syftet i den här studien. Däremot att enbart ha artiklar utan kostnad gör det möjligt för alla på Malmö Högskola att få tillgång till samma material och anses vara en fördel. En annan fördel är att materialet inte behövdes beställas utan fanns tillgängligt direkt.
Tidsbrist har varit en begränsning i aktuell litteraturstudie och orsakat begränsningar gällande att göra fler sökningar i olika databaser, samt att experimentera med andra sökord. Därför består den här litteraturstudien av tio artiklar. Studien är inriktad på hur följsamheten med SSRI-behandlingen kan påverkas. Generaliserbarheten kan försämras då resultatet inte säkert går att koppla till andra områden (Polit & Beck, 2014). Därför kan det vara svårt att generalisera studien till andra läkemedelsbehandlingar. Metoder som kan användas för att påverka följsamheten inom olika läkemedelsbehandlingar kan också variera från läkemedel till läkemedel.
Det fanns inga begränsningar gällande vilka länder studierna kommer ifrån. En anledning är att det var för få antal träffar i databaserna. Artiklar har hittats från Europa, Nordamerika, Asien och Oceanien. Att ha artiklar från hela världen gjorde resultaten mer tillämpbara vilket är en styrka. Eftersom flera studier oberoende av varandra fått liknande resultat ökar generaliserbarheten (Polit & Beck, 2014). Det gör resultatet från den här studien möjlig att kunna tillämpa i andra länder. Dock är majoriteten av artiklarna från USA vilket kan vara en svaghet eftersom de ekonomiska förutsättningarna varierar mellan olika länder. Det kan göra resultatet mindre representativt då alla förutsättningar inte är det-samma (Polit & Beck, 2014). Samtidigt visar det att forskningsämnet är mer utforskat i USA och studierna som var gjorda hade enligt kvalitetsgranskningen en bra kvalitet. Att ha en artikel från Sverige anses som en styrka då det är i Sverige litteraturstudien genomförts och kan därför vara mer tillämpbar.
Följsamhet är svårt att mäta och har gjorts på olika sätt i studierna, vilket också kan påverka resultat och valda strategier.
Kvalitetsgranskning
SBU (2013) granskningsmallar valdes att användas då de särskiljer olika kvantitativa ansatser, något Willman et al (2011) saknar och därför valdes SBU (2013) granskningsmallar. Det kan ses som både en fördel och en nackdel. Fördel blir att granskningsmallarna inte behöver modifieras. Det gör att reabiliteten kvarstår och validiteten blir densamma eftersom ingen modifiering gjordes (Polit & Beck, 2014). En annan fördel är att alla mallarna utgår ifrån SBU (2013) och är uppbyggda på liknande sätt. Nackdel var att alla mallarna endast hade tre
bedömningsnivåer och inga tydliga riktlinjer hur artiklarna skulle tolkas. Vilket gjorde det svårt att bedöma mallarna korrekt. Därför gjordes en egen tolkning utifrån antal positiva svar varje artikel uppfyllde. Antal positiva svar delades med antal svar och räknades sedan ut i procent. Detta gjordes för att säkerställa
artiklarnas kvalitetsnivå.
Granskning av artiklarna skedde först individuellt för att kunna få uppfattning av artiklarna utifrån två olika perspektiv. Egna uppfattningar bildades utan att bli påverkade av varandras förförståelse inom ämnet. Detta gjorde att en diskussion kunde skapas för att få en fördjupad kunskap och förståelse av artiklarna. En för-del med att vara två oberoende granskare var att artiklarnas innehåll kunde ses ur två olika synvinklar. Det gjorde att mer innehåll kunde ses och plockas ut. Efter diskussion valdes de tio artiklarna ut. Fem av artiklarna bedömdes ha medelhög kvalitet och fem ha hög kvalitet. Det är en fördel att ingen av artiklarna som använts i resultatdelen bedömts med låg kvalitet, då artiklar med högre kvalitet har mer trovärdighet och litteraturstudien blir mer tillförlitlig.
Analys
En styrka med att använda Axelsson (2012) beskrivning av analys var att både kvalitativ analysmetod och kvantitativ analysmetod berördes och den valda studien inkluderar båda ansatserna. Att följa en analysmodell enskilt var en fördel och gav ett likvärdigt resultat. Det ökade tillförlitligheten ökade då liknande resultat framkom (Polit & Beck, 2014). En nackdel med att använda en analys-modell som berör både kvalitativa och kvantitativa ansatser kan vara att analysen riskerar bli för allmän. Artiklarna analyserades inte på djupet utifrån deras ansats. Artiklarna lästes först igenom gemensamt för att en förståelse om innehållet skulle skapas. Därefter gick analysmodellen igenom för att försäkra att Axelssons (2012) analysmetod hade uppfattats liknande mellan varandra. Varje artikel lästes enskilt igenom och data med relevans för litteraturens syfte identifierades, som efteråt diskuterades tillsammans för att inte missa något. Genom att färgmarkera texten med olika färger missades ingen relevant fakta och en tydligare struktur skapades för koderna vilket underlättade när resultaten sen jämfördes mellan författarna. Utefter att koderna identifierades skapades underkategorier som bidrog till att huvudkategorierna skapades som ledde till en bättre struktur och en mer lättläst text.
Resultatdiskussion
Resultatdiskussionen utgår ifrån framkomna huvudkategorier som diskuteras med material ifrån bakgrund och ny litteratur.
Personcentrerad vård
Ge en lägre dos av SSRI-preparatet visade sig i fyra av studierna förbättra
följsamheten och gjorde även patienterna mer delaktiga i behandlingen (Finley et al, 2002; Garfield et al, 2003; Slingsby et al, 2006; Wu et al, 2011). Framförallt vid ångestsymtom bör en lägre dos ges som sedan trappas upp för att minska biverkningar (Fraser & Tilyard, 2009) Enligt studien av Slingsby et al (2006) gav en lägre dos av SSRI-preparatet minskad risk för biverkningar relaterat till behandlingen. Biverkningar påverkade motivationen negativt och var en stor orsak till att behandlingen avslutades för tidigt (Eklundh, 2013; Fuchs et al, 2005; Van Servellen et al, 2011). Det kan vara bättre för patienter att få en lägre dos i början av behandlingen då biverkningarna kan bli färre, vilket ökar motivationen och bidrar till följsamhet. Genom att succesivt öka dosen kan en god balans skapas mellan effekt och biverkningar. Uppnådd effekt gör det lättare för patienterna att vara följsamma till SSRI-behandlingen.
Genom att informera patienterna om lägre doseringsval och hur det kan reducera biverkningar skapades en bättre tillit men även ökad förståelse för
SSRI-preparatet hos patienterna (Garfield et al, 2003). Känna av så få biverkningar som möjligt ökar motivationen till att fortsätta SSRI-behandlingen. Inte ha avbrott i SSRI-behandlingen kunde öka chansen att fullfölja behandling (Jeon-Slaughter, 2011). Likadant skapades en bättre följsamhet och förtroendet för läkarens dagliga rekommendationer förbättrades. Sjuksköterskor behöver kunskap om läkemedlet för att kunna motivera patienterna att ta läkemedlet (Løkensgard, 2009;
Socialstyrelsen, 2005). Eftersom det oftast är sjuksköterkor som ansvarar för administrering finns ett ökat kunskapsbehov. Upplever patienter att sjuksköterkor har kunskap om läkemedelshantering kan följsamheten öka. Möjlighet finns att förskrivare ordinerar en högre dos av den rekommenderade nivån för att symtom på depression och ångest ska minska. Vilket skulle kunna vara trovärdigt eftersom patienternas välbefinnande är i fokus. Däremot visar studierna i framkommet resultat att en långsam doshöjning är att föredra för att reducera depressions- och ångestsymtom i tidigt stadium. Flera studier har visat att lägre dosering ger goda effekter.
För effektiv läkemedelsbehandling av depression och ångest var kontinuitet en bidragande resurs. En regelbunden vårdkontakt med samma kontaktperson har visats positiv vid följsamhet till SSRI-preparatet (Chong et al, 2012; Finley et al, 2002; Garfield et al, 2003). Kontinuitet skapar ökat förtroende och därmed tryggare vård (Socialstyrelsen, 2010). Trygg och säker vård är krav enligt Hälso-sjukvårdslagen 2a §, där detta skapas genom att gynna goda kontakter. God kontakt med vårdpersonal förbättrade följsamheten vid behandling med SSRI-preparatet (Van Geffen et al, 2011). Genom att ha regelbunden kontakt med vårdpersonal skapas tillit och uppföljningen kan bli mer personcentrerad eftersom det är en och samma person som möter patienten varje gång. Det gör det lättare att se förbättringar eller försämringar i patienternas mående och därmed kan vård-personal ändra behandlingen tidigare.
Genom att lära känna sin vårdkontakt skapades en närmare relation, och ofta kände patienten sig mer bekväm och öppen med sitt mående över behandlingen
med vårdkontakten. Studien av Finley et al (2002) kom fram till att följsamheten var betydligt bättre hos de patienter som fått regelbundna möten med sin vård-kontakt. Ett bra terapeutiskt förhållningssätt byggs på en säker stämning
(Skåderud et al, 2010). Genom att ha regelbundna vårdkontakter ledde det till att patienterna kände sig sedda och att det fanns någon som var där för en och stöttade patienterna till att ta sig igenom SSRI-behandlingen. Bli sedd innebar också att varje patient har en vårdkontakt och undviker att hamna mellan stolarna. Tilliten som skapades till vårdkontakten gjorde det möjligt att våga diskutera frågor och funderingar om läkemedlet som kan vara jobbiga att ta upp. I tidigare studier har sexuella besvär nämnts, en vanlig biverkning med SSRI-behandlingen (Allgulander, 2014; Chong et al, 2012; Warden et al, 2010). Som sjuksköterska behövs kunskapen om vilka biverkningar som kan uppstå vid behandlingen med SSRI-preparatet men även kunskap om hur de kan reduceras.
Information som uppkom i tre studier visade sig vara en central del som borde följas genom hela behandlingen (Chong et al, 2012; Garfield et al, 2003; Hunkeler et al, 2000). Informationen som gavs ökade patienternas förståelse för läkemedlets betydelse, ökade förberedelserna på vilka effekter som kunde förväntas samt vilka biverkningar som riskerades att uppstå. Patienterna uppgav att brist gällande information om SSRI-preparatet i början av behandlingen försämrade följsamheten (Van Geffen et al, 2004). Vid behandling med SSRI-preparatet uppstår ofta tvivel gentemot fortsatt behandling efter att symtomen lagt sig. Tydlig information behövs för att motivera patienterna att inte sluta abrupt, då risken att utveckla allvarligare biverkningar kan uppkomma. Får patienten god information förbättras känslan av delaktighet som kan utveckla ökad följsamhet till SSRI-preparatet. SBU (2006) har riktlinjer som beskriver att patienten ska vara delaktig i sin egen behandling och därmed kunna vara med och påverka sin vård.
Interventioner
Personer som drabbas av depression och/eller ångest kan känna en beteende-förändring och ibland räcker det inte med traditionell behandling, utöver kan interventioner behövas. Fem av studierna har undersökt hur olika interventioner kunde påverka följsamheten gentemot SSRI-preparatet (Castle et al, 2012; Hunkeler et al, 2000; Interian et al, 2012; Vergouwen et al, 2004; Åkerblad et al, 2003).
Interactive Voice Response (IVR)-samtal visade ha en låg påverkan till att
förbättra följsamheten till SSRI-preparatet (Castle et al, 2012). Detta skulle kunna bero på att patienterna saknade en mänsklig koppling. Eftersom det var dator-styrda telefonsamtal uteblev det personliga bandet till en vårdkontakt. Hur mycket frågor går att ställa under telefonsamtalet? Vid depression och/eller ångest behövs oftas en stödperson som kan ge emotionellt stöd vid behov och svara på frågor. Jämföra IVR-samtal med att sjuksköterkorna personligen ringde upp patienterna resulterade i stora skillnader. Studien av Hunkeler et al (2000) visade att när sjuksköterkorna ringde upp varje patient skapades en dialog och känsla av delaktighet. Känsla hos patienter av att ha kontinuerlig vårdkontakt då sjuks-köterskor tog tid och lyssnade förbättrade utfallet både gällande följsamhet till SSRI-preparatet och minskning i depressions- och ångestsymtom (a a). I samma studie jämfördes interventionsgruppen mot kontrollgruppen. Förbättring i följsamhet observerades av patienterna som fick telefonsamtal, ändå sjönk följsamheten allteftersom behandlingen pågick (Hunkeler et al, 2000). Att
följsamheten sjönk kan bero på att det oftast tar flera veckor innan effekt av SSRI-preparatet ses (Eklundh, 2013). Den här litteraturstudien identifierade att trots att sjuksköterskor bidrar till att förbättra följsamheten är det kanske inte tillräckligt att enbart ha telefonsamtal för att hjälpa sina patienter. Telefonsamtal kan vara att rekommendera som ett tilläggsprogram i behandlingen då goda resultat påvisats. Den andra underkategorin av interventioner identifierades som Stödsamtal.
Fynden resulterade i motiverande samtal (META) och två olika grupper med olika behandlingsinriktningar. Personliga möten förbättrade följsamheten (Interian et al, 2012; Vergouwen et al, 2004). Detta stöds i Sirey et al (2008) där liknande
resultat framkom. De patienter som fått möten med sin vårdkontakt visade högre följsamhet till SSRI-preparatet (a a). Det har visat av resultaten till den här litteraturstudien att genom personliga möten skapas en bättre relation och frågor kan lättare diskuteras när vårdpersonalen sitter framför en. Gör det enklare för missuppfattningar att redas ut. Regelbundna möten ökar möjligheten för vård-kontakten att se när patienten börjar tappa lusten med SSRI-behandlingen.
Fynden i Interian et al (2012) visade att följsamheten sjönk från andra mättillfället till tredje. Trots det var följsamheten till SSRI-preparatet fortfarande dubbelt så hög vid det tredje tillfället i interventionsgruppen som fick Motivational
Enhancement Therapy for Antidepressant (META) jämfört med kontrollgruppen (a a). Detta visar att META är en lämplig metod att använda vid
SSRI-behandlingen, samtidigt som det bör ges som ett komplement till övrig behandling då följsamheten var låg. Det kan ta upp till tre månader innan full effekt av SSRI-preparatet uppnås (Läkemedelsverket, 2006b). Eftersom det framkommit att det tar lång tid innan SSRI-preparatet verkar kan motivationen svikta, hoppet till att behandlingen av sjukdomen blir bättre riskerar förloras. Stöd och kunskap blir viktigt från vårdpersonalen till patienterna för att bibehålla och förbättra följsamheten. Främst är det viktigt i början av behandlingen, så att patienterna känner sig stöttade för att kunna hantera depressions- och ångestsymtom.
Intressanta resultat som identifierades i Vergouwen et al (2004) var att patienterna som fick mindre undervisning var de som hade bäst följsamhet. Efter första mätningen var följsamheten snarlik i de båda grupperna, däremot vid andra mättillfället var följsamheten högre i gruppen med mindre undervisning (a a). Slutsatser skulle kunna dras att patienterna i interventionsgruppen hade fått för mycket uppgifter relaterade till behandlingen. Stor vikt lades på en hemläxa som krävde tid av patienterna att hinna förbereda till varje möte (Vergouwen et al, 2004). Tvångskänslan att läxan måste bli gjord kan leda till en negativ syn på behandlingen. Regelbundna träffar visade sig vara positiva, men hade inte hem-läxan betonats hade kanske utfallet sett annorlunda ut. Samtidigt kan det vara bra att ha en hemläxa som kan bidra till att öka förståelsen för SSRI-behandlingen. Dock bör inget krav ställas på att denna blir gjord till varje tillfälle. Allgulander (2014) menar att det kan bli ökad press som kan skapa ovilja att inta SSRI-preparatet.
Enda stödprogrammet där följsamheten förbättrades genom hela studietiden sågs i studien av Åkerblad et al (2003). I interventionsgruppen där patienterna fick både mejl och telefonsamtal sågs högst följsamhet. På en andra plats var interventions-gruppen som fick diskutera sitt blodprov med förskrivaren och sist kontroll-gruppen (a a). När patienterna blev förskrivna antidepressiva läkemedel behövdes hjälp i förståelse hur läkemedlet skulle hanteras (Hemingway & Snowden, 2012).
