Örebro universitet
Institutionen för Hälsovetenskaper
Röntgensjuksköterskeprogrammet, 180 hp Medicin C Examensarbete
Vårterminen 2016
Bilddiagnostisk modalitet för att utvärdera aktiviteten av sakroilit
vid ankyloserande spondylit
- En litteraturstudie
Författare: Isabelle Bohlin och Mina Jahangiri Handledare: Eva Funk
ABSTRAKT
Det är bekräftat att ankyloserande spondylit är en gammal sjukdom efter att arkeologiska fynd gjorts från 3000 år före Kristus i Egypten. Ankyloserande spondylit är en kronisk
inflammatorisk ledsjukdom som främst drabbar lederna i ryggraden och leder mellan bäckenet och korsbenet (sakroiliacalederna).Ankyloserande spondylit är två- tre gånger vanligare hos män än kvinnor.Tidig diagnos av ankyloserande spondylit är viktig då vissa förändringar av sjukdomen är irreversibla och då tidig behandling är nödvändig. Huvudkriteriet för diagnosen som visas på röntgen är sakroilit som patienterna med sjukdomen ankyloserande spondylit successivt utvecklar. Syftet med rapporten är att beskriva bilddiagnostiska modaliteter för att utvärdera aktiviteten av sakroilit vid ankyloserande spondylit. Studien är baserad på
litteraturstudie med systematisk litteratursökning enligt Forsberg och Wengström.
Sökningarna av artiklarna har gjorts i databasen Pubmed med olika sökord. Sökning i tidskrift har även gjorts samt manuella sökningar. MR är en användbar metod för att tidigt
diagnostisera sakroilit och med hjälp av olika MR sekvenser kan olika svårighetsgrader och många skador i sakroiliacalederna identifieras. Konventionell röntgen kan detektera
fördelningen och svårighetsgrader av sakroilit. Även datortomografi är en användbar metod för att visa graden av sakroilit tillsammans med New York kriteriet. DT kan ge information om omfattningen om sjukdomen ankyloserande spondylit. Med modaliteten PET/CT ses lesioner i form av ökat upptag i sakroiliaclederna med hjälp av 18 F-flourid (FDG). Färgdoppler ultraljud kan diagnostisera sakroilit under den aktiva fasen. Vid klinisk aktiv sakroilit kunde hyperemi ses i sakroiliacalederna med hjälp av HIG scintigrafi. Slutsatsen är att det finns flera modaliteter för att diagnostisera sakroilit vid sjukdomen ankyloserande spondylit. Alla modaliteter identifierar någon form av förändring som tyder på sakroilit, men MR och DT är de modaliteter som mest känsliga.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INDLENING………...1 2.BAKGRUND………..….1 2.1 Incidens………..1 2.2 Sakroilit………..…2 2.3 Symtom………..2 2.4 Diagnos ………..2-3 2.5 Bilddiagnostiska modaliteter………..3-5 2.5 Behandling………5 2.6 Röntgensjuksköterskans profession………....5-6 2.7 Problemformulering………....6-7 3. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING………..7
4. METOD………...7-8 4.1 Design……….7 4.2 Urval………....7-8 4.3 kvalitets granskning………8 4.4 Analys……….8 5. RESULTAT………...9-12 5.1 Konventionell röntgen för avbildning av sakroilit………....10
5.2 DT avbildning av sakroilit……….…...10
5.3 MR avbildning av sakroilit………...11
5.4 PET/CT för avbildning av sakroilit……….11-12 5.5 Ultraljud för avbildning av sakroilit………..12
5.6 Scintigrafi för avbildning av sakroilit………...12
6. DISKUSSION………..…13-17 6.1 Metoddiskussion………..13-14 6.2 Diskussion………...14-17 7.KONKLUSION……… …...17 8. REFERENSER………18-22 Bilaga 1………..…23-33
ORDLISTA
Ankylotiska: sammanväxning av ledändar med fastlåsning av leden i viss ställning.
Hyperemi: lokal ökad blodmängd.
Lesioner: skada eller sjuklig förändring i funktion el organstruktur.
Entheses/enthesis: bindväven mellan senor eller ligament och ben.
Erosion: ytligt sår.
Subkondral: underliggande ben, led ben.
Skleros: förtätning eller förhårdnader i vävnader och organ.
Leddestruktion: ledförstörelse.
Fibrotisk vävnad: fibros innebär att fibrös vävnad bildas i ett organ till följd av en process orsakad av skada eller inflammation.
TNF-hämmare- TNF: anti-tumörnekrosfaktor terapi.
99m TC HIG scintigrafi: Radiofarmaka för att visa inflammation.
Indometacin: ett smärtstillande och inflammationsdämpande läkemedel av typen NSAID.
Osteoit: ben och ledinflammation
Synovit: ledhinneinflammation
Ursurer: sår med utstansade kanter
Vascularisation: nybildning av blodkärl i en vävnad
Non-invensiv metod: Noninvasiva undersökningar görs genom att undersöka kroppen utifrån.
FST1-2W: fast/turbo spin echo
STIR: (short T1 inversion recovery) bilder med mycket låg signal från fett, men hög signal från vätskor, dvs en fettundertryckt sekvens.
1
1. INLEDNING
Det är bekräftat att ankyloserande spondylit är en gammal sjukdom efter att arkeologiska fynd gjorts från 3000 år före Kristus i Egypten. Skelettfynd som gjordes 1693 av Connor, är det första övertygande historiska fyndet som upptäcktes. På 1890-talet gjordes den klassiska beskrivningen av vad som idag kännetecknar sjukdomen ankyloserande spondylit av personerna Bechterew, Strumpell och Marie, och deras namn har betecknat sjukdomen i tidigare uträckning. Andra beteckningar som har används för sjukdomen är Pelvospondylitis officans, Reumatoid spondylit eller Sponduloartritis ankylopoetika. Morbus Bechterew har varit den mest använda benämningen i Sverige, och idag är den allmänna beteckningen för sjukdomen ankyloserande spondylit [1].
2. BAKGRUND
Ankyloserande spondylit (AS) är en kronisk inflammatorisk ledsjukdom som främst drabbar lederna i ryggraden och lederna mellan bäckenet och korsbenet (sakroiliacalederna)[2]. Sjukdomen går oftast i skov och kring strukturerna runt lederna bildas bensubstans succesivt vid denna inflammation vilket kan leda till en framtida funktionsnedsättning hos patienten [2, 3].
2.1 Incidens
Förekomsten av sjukdomen ligger mellan 0,1-1 % av den totala populationen [4]. Av Sveriges befolkning drabbas ca 0,25 - 0,50 procent av sjukdomen. Ankyloserande spondylit är två- tre gånger vanligare hos män än kvinnor; kvinnor får också en mildare sjukdomsbild och
diagnosen märks oftast inte hos den kvinnliga individen [5]. Sjukdomen uppträder i ung ålder, då hela 95 % av patienterna är under 40 år vid första symtomet [4]. Orsaken till sjukdomen är inte känd. Inflammation kan uppstå i vissa vävnader i kroppen liksom leder och
muskelfästen. I dessa vävnader samlas stora mängder vita blodkroppar som kan leda till inflammation. Ärftliga faktorer spelar en betydande roll vid utveckling av ankyloserande spondylit. Barn till föräldrar med sjukdomen löper större risk än andra att utveckla sjukdomen [6]. Cirka 90 % av de som lider av ankyloserande spondylit har gener för en vävnadstyp HLA B27 som är positiva i blodprover. Riskfaktorer vid ankyloserande spondylit kan vara vissa infektioner liksom rökning och exponering för kiseldamm [6].
2
2.2 Sakroilit
Ett tillstånd som ofta förekommer vid ankyloserande spondylit är sakroilit. Andra orsaker till sakroilit är infektion, reaktiv artrit, enteropatisk artrit, reumatisk artrit och psorisasis [1]. Sakroilit är ett avbildningstecken som ses tidigt hos patienter med ankyloserande spondylit och sakroilit är en term som används för att beskriva sakroiliacaledernas inflammatoriska aktivitet vid sjukdomen [7]. Sakroilit kan förekomma både bilateralt och unilateralt med olika svårighetsgrader [4].
2.3 Symtom
Symtomdebut vid sjukdomen yttrar sig som progressiv ryggstelhet, med ibland ledskada till följd. Andra vanliga symtom än ryggstelhet är värk i ländryggen med utstrålning till skinkor och höfter. Sjukdomen förekommer i olika svårighetsgrader, från symtom som inte yttrar sig så mycket till höggradigt inflammatorisk sjukdom [3]. Ryggsmärtor förekommer ofta nattligt som tvingar patienten att stiga upp och den nedsatta rörligheten och morgonstelheten är typiska symtom vid ankyloserande spondylit [5]. Andra organ som kan angripas av
sjukdomen är ögon, perifera leder, huden och mer ovanliga organ som kan drabbas är lungor, hjärta och njurar [5]. Smärta från ländryggen med utstrålning till gluteus regionen och låren kan misstänkas vara mekanisk orsak såsom ryggskott eller ischias och detta kan leda till att missvisande utredning och falsk diagnos [8].
2.4 Diagnos
Tidig diagnos av ankyloserande spondylit är viktig då vissa förändringar av sjukdomen är irreversibla och då tidig behandling är nödvändig. I sjukdomsförloppet kommer
inflammatoriska förändringar ofta tidigare än strukturella förändringar som sammanväxt i kotorna och benförstörningar. Vid den kliniska undersökningen ska förekomsten kartläggas av aktiva inflammationer och mäta rörelseomfånget i spinala och perifera leder, det
sistnämnande är speciellt för att följa förloppet [5, 9]. Huvudkriteriet för diagnosen som visas på röntgen är sakroilit som patienterna med sjukdomen ankyloserad spondylit successivt utvecklar. Skleros noteras initialt i samband med sakroilit, främst på ledens ileumsida och kan i liten uträckning utbredas till leden på ena sidan och kallas då för (grad II). Vid grad III av sjukdomen är ledspringan förändrad i form av vidgning och med usurer samt en början till ankylos. Ett mer utvecklat stadium av sjukdomen kan ankylotiska SI leder noteras och då klassas sjukdomen som (grad IV) [1].
3
Traditionella verktyg som används för att diagnostisera ankyloserande spondylit är New York kriterier som funnits sedan 1984. New york kriteriet inkluderas av: (1) att ländryggsmärta ska förekommit i mer än 3 månader, som vid fysisk träning förbättras, dock ej vid vila; (2)
begränsning av rörelse i ryggen i olika riktningar (sagitellt och frontalt); (3) minskade expansions rörelser i bröstet; (4a) grad 3-4 av ensidig sakroilit; (4b) grad 2-3 av bilateral sakroilit [4].
2.5 Bilddiagnostiska modaliteter
2.51 Konventionell röntgen
Röntgenstrålning är elektromagnetiska vågor som kan beskrivas i termer av den våglängd, frekvens och mängd energi som varje foton bär. Avbildning med röntgen är möjligt eftersom fotonen har tillräckligt med energi för att tränga igenom kroppen. Mönstret av fotoner som sänds genom patienten utgör en radiografisk bild, som kan fångas upp av en detektor. Det faktum att röntgenfotonerna har tillräckligt med energi för att jonisera atomer innebär att några små biologiska risker är associerad med en konventionell röntgen undersökning [10]. 2.52 Datortomografi
Datortomografi (DT) använder liksom konventionell röntgen, joniserande strålning för avbildning av kroppens organ. DT enheten använder ett roterande röntgenrör och en
detektoruppsättning för att samla anatomiska data från en patient och dessa data rekonstrueras till en bild [10]. DT maskinen hämtar data som manipuleras för att bilda axiella eller
tvärgående snitt. Koronala och sagittala snitt kan rekonstrueras vid behov. Begreppet DT kan förenklas genom att jämföra ett förfarande med att avbilda en limpa bröd; konventionell röntgen fångar bilder av limpan som helhet, medan datortomografin ta limpan och avbildar den i enskilda skivor (även kallade sektioner, eller snitt). Med en DT-undersäkning, kan patientdosen vara betydande, beroende på antalet bilder som tas och den region av kroppen som undersöks. Datortomografi gör ett utmärkt jobb med att visa beniga anatomi [10]. 2.53 Magnetisk resonans tomografi
Magnetisk resonans tomografi (MR) är en bildåtergivande metod som bygger på en
kombination av magnetfält och radiovågor. Ett magnetfält bygger på att vissa atomkärnor i kroppen kan exciteras och orienteras parallellt i fältet. När magnetfältet slås av så avger väteatomer svaga signaler vilka fångas upp och bearbetas. Signalerna kan bygga upp bilder av
4
olika signal beroende på relaxationstiden T1-eller T2-viktade bilder. Kroppens protoner skapar bilder och vid fettsläckt T2-viktad sekvens t.ex. STIR ses vatten vit på bilden och ben ses svart på bilden [1].
2.54 Ultraljudsundersökning
Ultraljud är det uttryck för att beskriva användningen av ljud i intervallet 1 till 20 MHz eller högre för avbildning av en patient. Ultraljudsutrustning skapar vågor av energi när en elektrisk spänning appliceras på det keramiska elementet inuti givaren. Ljudvågor sänds in i kroppen och givaren styrs i specifika plan. Ultraljudsgivaren fungerar som en mottagare som behandlar ekona som återvänder från insidan av kroppen; Dessa mottagna ekon skapar en sammansatt bild som visas i realtid på en monitor som ska visas, sparas och lagras [10]. Ultraljudsdoppler för registrering av blodflöde har varit en etablerad undersökningsmetod i kliniskt bruk under de senaste åren. Ultraljudsdoppler mäter primärt blodflödeshastigheten i förhållande till en externt applicerad ultraljudsgivare. Mätning av blodflöde har alltid varit av stort intresse för att kunna diagnostisera förändringar i cirkulationssystemet [11].
2.55 PET/ CT
Positron emission tomography–computed tomography (PET/CT) är en ny teknik som innehåller en PET-kamera och en CT-scanner i ett enda bildsystem och denna teknik har skapat möjlighet att ta fram funktionella och anatomiska bilder under en enda avbildning. Med PET – kameran produceras funktionella bilder av organ, medan CT:n ger högupplösta anatomiska bilder. Genom att kombinera dessa bilder, så kallad image fusion ger en
funktionell bild som en högupplöst anatomisk bild. En vanlig förening som används vid PET bildtagning är 18F-fluor-deoxy-glukos (FDG) * (glukosmetabolismen)[10]. 18 FDG-
molekylen liknar glukos och kan användas för att med en positronkamera studera glukosmetabolismen [10,12].
2.56 Scintigrafi
Nuklearmedicin är det medicinska område som utnyttjar strålning från radioaktiva ämnen som tillförs till en patient för diagnostik av en misstänkt sjukdom eller för behandling. Det finns en mängd olika radioaktiva nuklider och biomolekyler som används inom denna bilddiagnostik för att spåra sjukdomar bland annat Teknetium 99m Tc. Patienten får en radioaktiv substans injicerat före undersökningen. Därefter placeras patienten under en gammakamera för registrering av det radioaktiva upptaget och dess fördelning i kroppens organ.
5
Undersökningen identifierar funktion, blodflöde eller metabolism genom detektering av ett minskat eller ökat upptag av det givna radioaktiva ämnet i ett eller flera organ [12].
2.6 Behandling
Det går inte att bota sjukdomen, men smärta och stelhet kan båda lindras och förhindras med hjälp av läkemedel och fysisk aktivitet. Ankyloserande spondylit behandlas med Non
Steroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAID) och smärtstillande läkemedel. Den grundläggande behandlingen är att ge patienten smärtlindring för att kunna bibehålla
rörligheten. NSAID brukar ha god effekt på symtomen men påverkar inte sjukdomsförloppet [9]. För att minska inflammationen kan den också behandlas med anti-tumörnekrosfaktor terapi (TNF-alfahämmare) [5]. Ett proinflammatoriskt cytokin såsom TNF-alfa deltar i den inflammatoriska processen i kroppen och hos patienter med reumatologiska sjukdomar så förekommer detta cytokin i en ökad mängd [13]. TNF-alfahämmare används vid
reumatologiska sjukdomar för att dämpa den inflammatoriska processen [13]. En viktig del i behandlingen är information till patienten med inklusive ergonomiska råd. Sjukgymnastik eller någon annan typ av rehabilitering är nödvändig för att förhindra deformitet och bibehålla rörlighet. Patienterna bör instrueras att ofta ta ut fullt rörelseomfång i samtliga leder. Dessa patienter kan använda en låg huvudkudde under natten[9]. Rehabilitering sker i regel parallellt med läkemedelsbehandling [5].
2.7 Röntgensjuksköterskans profession
I koden för röntgensjuksköterskor står det att ”röntgensjuksköterskan agerar på sådant sätt att förtroende och tillit för professionen upprätthålls” [14]. Röntgensjuksköterskas
omvårdnadskompetens delas in i direkta och indirekta patientrelaterade områden. Den direkta patientrelaterade kompetensen delas in i fyra kategorier, som innefattar guidning, utföra granskning, stöd och att vara vaksam. Genom en bra guidning kan röntgensjuksköterskan underlätta sitt jobb och skapar möjligheten att utföra en god omvårdnad. Det krävs att
röntgensjuksköterskan informerar patienterna detaljerat om hur undersökningen skall utföras samt att patienterna får göra sig hörda för att kunna ha en aktiv roll i undersökningen [15]. Det framgår även i koden för röntgensjuksköterskor att ”röntgensjuksköterskan ansvarar för att ge information i samband med undersökningar och behandlingar och stödjer vårdtagaren inför fortsatta vårdhändelser” [14]. Patienter som har ankyloserande spondylit har olika grader av funktionsnedsättning, och då det är viktigt att patienten själv får vara delaktig i
6
respekterar individens rätt till självbestämmande och ger stöd i hans/hennes beslut”. Det är även viktigt med stöd till patienterna i form av empati och omtanke samt att patienternas integritet skyddas, genom att jobba så effektivt som möjligt går [15]. Eftersom patienter med ankyloserande spondylit ibland kan uppleva sänkt livskvalitet är det viktigt att ge det stöd dem behöver. En god omvårdnad bygger även på att en individanpassad bedömning genomförs [15, 16].
För att kunna nå detta mål ska röntgensjuksköterskan kunna lokalisera patients anatomiska struktur samt områden av smärta, för att därefter bestämma hur bilder ska tas, vilket är viktigt då patienter med sjukdomen ankyloserande spondylit kan ha olika grader av
funktionsnedsättning på grund av smärta och stelhet [15, 16]. I koden för
röntgensjuksköterskor står det att ”röntgensjuksköterskan respekterar och skyddar individens integritet och värdighet samt lindrar obehag och smärta vid undersökningar och behandlingar” [14].
Även om en individanpassad bedömning görs före undersökningen är det viktigt som röntgensjuksköterska att vara vaksam under hela undersökningen, på bland annat patientens hälsotillstånd, för att vara förberedda om åtgärder krävs [15]. Det finns också indirekt patientrelaterad kompetens som kan hjälpa röntgensjuksköterskan att ge en god omvårdnad. De delas också in i fyra kategorier: som innefattar att säkra kvaliteten, hantera bilden, och samarbete. Då patienter med ankyloserande spondylit har smärta är det viktigt med ett bra samarbete mellan röntgensjuksköterskor för att möjliggöra god omvårdnad av patienten, som innebär exempelvis förflyttning av patient [15, 16]. Även om röntgensjuksköterskorna ska ansvara för en god omvårdnad har de även ett ansvar gällande att minimera stråldosen till patient vid undersökningar och behandlingar [14].
2.8 Problemformulering
Tidig diagnos av ankyloserande spondylit är viktig då vissa förändringar av sjukdomen är irreversibla och då tidig behandling är nödvändig [5,9]. Huvudkriteriet för diagnosen som visas på röntgen är sakroilit som patienterna med sjukdomen ankyloserande spondylit successivt utvecklar [1]. Med tanke på att patienter med ankyloserande spondylit har smärta och stelhet är det viktig att som röntgensjuksköterska kunna få patienten att medverka i undersökningen och anpassa sig efter patientens begränsning [15]. Vid bildtagningen ska röntgensjuksköterskan ta bilder med rätt kvalité och kunna bedöma om de är rätt tagna eller inte för att rätt diagnos ska kunna ställas tidigt [15]. Det är även viktigt att
7
röntgensjuksköterskan tar hänsyn till en av principerna inom strålskydd som är optimering. Med optimering ska röntgensjuksköterskan använda en stråldos som är så pass rimligt och möjligt låg men som samtidigt ger tillräckligt bra information för att en diagnos ska kunna ställas (As low as reasonably achievable – the ALARA principle) [17].
3. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Syftet med rapporten var att beskriva bilddiagnostiska modaliteter för att utvärdera aktiviteten av sakroilit vid ankyloserande spondylit.
4. METOD
4.1 Design
Studien är baserad på en litteraturstudie med systematisk litteratursökning enligt Forsberg och Wengström [18]. Artiklar har sökts i databasen Pubmed med sökorden ”Sacroiliitis imaging” och ”ankylosing spondylosis imaging” utan några avgränsningar. Sökresultaten för respektive sökord blev 617 och 1177 träffar och sökningarna har gjorts olika datum, som framgår i tabell 1 nedan. Artiklar har även söks i tidskriften ”Annals of the Rheumatic Diseases”, med
sökordet ”Sacroiliitis MRI”. Sökresultatet vid sökordet i tidskriften ”Annals of the Rheumatic Diseases” blev 2503 stycken artiklar. Eftersom avgränsningar inte kan göras i tidskriften så studerades de 300 första titlarna. Av dem titlar som var relevanta till ämnet lästes även
abstraktet. Datum för sökningarna framgår i tabell 2 nedan. Det har även gjorts sökningar med andra sökord i Pubmed, där samma artiklar som vi valt att läsa abstraktet på och som valts i det första urvalet har kommit upp.
4.2 Urval
Tre urval användes för att få fram artiklar till resultatet i studien. I urval 1 har relevanta
artiklars abstrakt lästs (utifrån titel). Vid sökning av relevanta artiklar i Pubmed har titeln varit avgörande om abstraktet sedan ska läsas. Vid valet av titeln, så undersöktes främst om titeln innehöll ankylosing spondylitis eller sacroiliitis och en modalitet. Ibland innehöll titeln dessa ord men ansågs inte relevant till ämnet så undantags har gjorts trots att titeln innehöll de önskade orden. Om de valda artiklarnas abstrakt var relevanta i urval 1 och om artikeln uppfyllde inklusionskriterierna, valdes sedan artikeln att läsas helt och kvalitetsgranskas (urval 2). Exklusionskriterierna i urval 1 och 2 var om artikeln inte kunde ge svar på
8
De artiklar som var relevanta och svarade på denna studiens frågeställning inkluderades i urval 3 [18].
4.3 Kvalitetsgranskning
En kvalitetsgranskning av artiklarna har gjorts enligt checklistan från Forsberg och Wengström (se bilaga 1). Kvalitetsbedömningen gick till som så att poäng samlats in för respektive svar på frågorna. Totalt fanns 28 stycken frågor fördelade med ja och nej svar samt med egna svar som sökts fram i respektive studie. Beroende på vilken poäng studierna fick så kunde dem bedömas som hög eller medel. Poängsättningen gick till som så att svaren på frågorna som kunde ges var 1 (inte relevant), 2 (nej inte alls), 3 (ja till viss del), och 4 (ja, utan tvekan). Frågor som fick svaren 1 och 2 gavs inga poäng, men däremot gavs 3:or och 4:or av svaren 1 poäng. Om artikeln fick 75 % av ja svaren (3:or och 4:or) gavs artikeln hög kvalitet. Artiklarna som fick 50 % av ja svaren 3:or och 4:or gavs artikeln medel kvalitet.
4.4 Analys
För att undvika felöversättning och missförstånd har artiklarna granskas översatts med hjälp av lexikon i flera omgångar. Intressant fakta för denna litteraturstudie har skrivits ned och strukits under för att kunna användas i resultatet. Utefter sökning av artiklarna har dessa analyserats och delats in i olika huvudområden.
Manuell sökning
Referenslistor i artiklar som hör till ämnet har observerats och därefter har intressanta artiklar sökts i de tidskrifter som artiklarna finns i, (tidskrifter som referensen avslöjar). Artiklar som manuella sökningar gjorts i, presenteras nedan:
Valda källor:
1. MRI of the Sacroiliac Joints in Patients with Moderate to Severe Ankylosing Spondylitis.
2. Evaluation of sacroiliitis: contrast-enhanced MRI with subtraction technique Tabell 1. Sökning av artiklar i databasen Pubmed
Datum Databas Sökord Avgränsn
ingar Träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3
9 2016-02-22 Pubmed Ankylosing spondylisis imaging inga 1177 39 16 11 2016-02-22 Pubmed Sacroiliitis imaging inga 617 20 10 7 2016-02-24 Pubmed Sacroiliitis diagnosis 10 years and humans 499 11 - - 2016-02-24 Pubmed Ankylosing spondylitis and sacroiliitis 10 years and humans 229 7 - - 2016-02-25 Pubmed Ankylsoing spondylitis diagnosis 5 years and humans 1624 Av de 500 första titlar, blev urvale t 19 stycke n - -
Tabell 2. Sökning av artiklar i tidskriften ”Annals of the Rheumatic Diseases”.
Datum Tidskrift Sökord Träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3
2016-02-29 Annals of the Rheumatic Diseases Sacroiliitis MRI 2503 Av de första 300 titlar, blev urvalet 20 st 4 1 5. RESULTAT
I resultatet beskrivs olika modaliteter för att utreda sakroilit vid ankyloserande spondylit. Modaliteterna som presenteras är konventionell röntgen, DT, MR, PET/CT, ultraljud och scintigrafi [19, 20, 21, 22].
10
5.1 Konventionell röntgen för avbildning av sakroilit
Fördelningen och svårighetsgraden av sakroilit bedöms med radiografi, som också visar om förändringarna är ensidiga och bilaterala samt symmetriska och asymmetriska [23].Ben skleros och ankylos demonstreras väl med hjälp av radiografi [24]. I studie Strobel et al sågs sakroilit i olika grader hos patienter med ankyloserande spondylit på röntgen; grad 2 sakroilit i 10 leder (33%), grad 3 i 16 leder (53%) och grad 4 i 4 leder (13%). Inga leder med grad 1 av sakroilit sågs [25].
Enligt Yu W et al togs bilder på SI lederna i AP vy och sned vy i studien och 10 patienter med konventionell röntgen (både AP och sneda vyer) tolkas som normal eller suggestiva och diagnostiserades ha AS relaterade sakroilit efter CT och MR undersökningar [19]. I AP vy kunde erosion visas i 37,5 % av SI lederna, medens i sned vy kunde erosioner ses i mindre antal SI-leder, 31,3 %. Skleros observerades vid AP vy i 52,1 % av SI-lederna medans i sned vy kunde skleros ses i fler SI leder, 60,4 % [19].
5.2 DT avbildning av sakroilit
För konstaterande av definitiv sakroilit används modifierade New York-kriterier ofta tillsammans med DT för bedöma de olika graderna av sakroilit [26]. DT är en användbar metod för att visa graden av sakroilit och om förändringarna är bilaterala eller ensidiga [27]. Datortomografi är en mycket tillförlitlig bilddiagnostisk modalitet för att utvärdera sakroilit, eftersom onormala röntgenfynd kan bekräftas och DT kan ge information om omfattningen av sjukdomen ankyloserande spondylit [26, 28]. Onormala röntgenfynd vid sakroilit som med hjälp av DT kan detekteras är subkondral skleros, leddestruktion, erosioner och bendefekter (ankylos) [29, 26, 29, 28, 30, 20]. Dessa avvikelser leder till diagnosen sakroilit [26]. I studien Yu W et al, visas erosioner på datortomografi i 87,5% av SI-lederna. I samma studie
observerades skleros i 91,7 % av alla SI-leder [19].
DT kan även bekräfta om inflammationen i SI-lederna är aktiv [28]. Geijer et al bedömde de olika graderna av sakroilit genom New York-kriterier. De olika graderna av sakroilit var associerade med olika lesioner. Vid grad 2 och 3 kunde skleros, erosion visas.Grad 2 av sakroilit var gemensamt med erosioner i korsbenet. Vid grad 3 av sakroilit kunde skleros observeras i korsbenet. Grad 4 av sakroilit hade ett samband med erosion i ilium och angränsande ankylos över en stor del av utrymmet i leden [30].
11
5.3 MR avbildning av sakroilit
MR har visat sig vara den modalitet som är goldenstandard vid utredning av sakroilit eftersom MR ger bra anatomiska bilder och upptäcker sakroilit tidigt [24, 19]. Tidiga förändringar associerade med sakroilit som MR avslöjar är broskförändringar och benmärgsödem [18]. STIR-sekvenser avslöjar ödem-liknande benmärgsavvikelser [31, 32, 42]. Enligt Sanal et al kunde kontrastmedels administration ge en bättre bild av lesionerna eftersom detta ger en ytterligare information på grund av högre kontrastupplösning och en bättre avgränsning av anatomiska strukturer [33]. För patienter med akut sakroilit sker en ökning av upptag i sakroiliacalederna efter administrering av kontrastmedel under de första 1-2 minuterna. Ökat upptag av kontrastmedel vid kronisk sakroilit sker inom de första 3-4 minuterna vid kronisk sakroilit [50]. Andra vanliga lesioner som är kopplat till sakroiliit och som påvisas med MR är subkontral skleros, benerosioner, osteoit och fettlagring av sakroiliacalederna [24,19, 32]. I studien Yu W et al visas erosioner på MR i 81,3% av SI lederna. I samma studie
observerades skleros i 75 % av SI lederna [19]. Skleros och benerosioner observerades på T1-viktade bilder samt ger information om ansamling av fett i benmärgen [31,32]. Onormala broskförändringar visades på T2 viktade bilder [19].
För att utvärdera graden av inflammation används även dynamtisk MR med snabb avbildning [29]. Olika skador som tyder på en aktiv inflammation av sakroilit är subkondrala
benmärgsödem och osteoit medans kronisk inflammation, kännetecknas av
fettmärgavsättning, erosioner och skleros [34, 19, 32, 35]. På FST1W sekvensbilder kunde aktiv sakroilit diagnostiseras baserat på osteoit och denna sekvens kunde även upptäcka synovit och ökat ledvätska [32]. Sakroilitfynd såsom onormalt brosk visades på FST2W bilder [19]. På FST2W bilder kunde aktiv sakroilit diagnostiseras baserat på benmärgsödem [32, 18]. Hos de patienter som hade grad 2 och 3 av sakroilit hittades förtjockning av brosk och breddning av utrymmet i SI lederna med hjälp av MR [50]. Av de patienter med sakroilit grad 3 kunde karakteristiska lesioner ses med hjälp av MR, så som svår subkondrala skleros, vilket tyder på kronisk inflammation i vissa områden [50]. MR detekterar tecken på inflammation i form av kontrastförstärkning vid enthees utanför leden och även inflammatoriska förändringar i benet och gemensamma utrymmen [23].
5.4 PET/CT för avbildning av sakroilit
Kvantitativt 18F-fluorid (FDG) PET/CT kan spela en roll vid diagnos av sakroilit vid aktiv ankyloserande spondylit [21]. Olika grader av sakroilit kan observeras med hjälp av PET/CT
12
och känsligheten hos modaliteten var 40% i grad 2 av sakroilit (n = 10), 94% i grad 3 av sakroilit (n = 16) och 50% i grad 4 av sakroilit (n = 4) [24]. Lesioner kunde ses i form av ökat upptag i sakroiliacalederna med hjälp av FDG vid PET/CT undersökningen [36, 21].
5.5 Ultraljud för avbildning av sakroilit
Ultraljud kan användas för diagnos av sakroilit under den aktiva fasen [37, 20]. Med hjälp av färgdoppler så kan blodflödet mätas i SI-lederna hos patienter med
ankyloserande spondylit. Färgdoppler visar minskat arteriellt blodflöde hos en patient med aktiv sakroilit [37, 20]. Artärerna inom den bakre delen av sakroiliacalederna hade låg resistensindex (RI) blodflöde. RI index värdena är låga vid aktiv sakroiliit [37, 20]. I studie Arslan H et al, sågs även vaskularisation runt och inom lederna och bendefekter kunde också identifieras med färgdoppler ultraljud [20].
5.6 Scintigrafi för avbildning av sakroilit
För att visualisera aktiv sjukdom av ankyloserande spondylit visas ett ökat scintigrafiskt upptag i sakroiliacalederna med isotopen Tc-99m HIG. Vid bilddiagnostik av sakroilit var HIG scintigrafi positiv bilateralt i alla SI-leder och hyperemi observeras bilateralt i SI-lederna på alla patienter med kliniskt aktiv sakroiliit [22].
Tabell 3. Sammanfattning av lesioner som förekommer vid sakroilit och hur de påvisas med olika modaliteter.
Modaliteter /Lesioner
Konventionell röntgen
DT MR PET/CT Ultraljud Scintigrafi
Broskförändringar X Osteit X Synovit X Ökad ledvätska X Fettlagring X Skleros X X X Eresioner X X X Benmärgsödem X Bendefekter (ankylos) X X X
13
Leddestruktion X
Hyperemi X
Vaskularisation X
Tabell 4. Sammanfattning av lesioner som förekommer vid sakroiliit och hur de påvisas med hjälp av olika MR sekvenser.
MR-sekvenser /Lesioner
STIR T1-viktad T2-viktad FST1W FST2W
Broskförändringar X X X Osteit X Synovit X Ökad ledvätska X Fettlagring X Skleros X Eresioner X Benmärgsödem X X 6. DISKUSSION 6.1 Metoddiskussion
Syftet och frågeställningen besvaras genom 21 artiklar, som har hittats genom
litteratursökning i databasen Pubmed, tidskriften ”Annals of the Rheumatic Diseases” och genom manuella sökningar. Det gjordes inga begränsningar vid sökningen av artiklar i databasen Pubmed, eftersom sökresultatet inte var så stort, då det inte finns så mycket skrivet om ämnet. En annan anledning till att avgränsningar valdes bort var på grund av att fler modaliteter önskades i studien för att ta reda på vilka som används för att utvärdera sakroilit. Det är dock viktigt med begränsning för att hitta det mest aktuella resultatet som kan besvara frågeställningen. De artiklar som valts har svarat på denna litteraturstudies frågeställning. Resultatet bygger på olika artiklar från olika modaliteter som framkommit vid sökningarna. MR var en modalitet som det fanns mest forskning om, medans andra modaliteter så som DT, PET/CT, scintigrafi och konventionell röntgen fanns mindre forskning om. Eftersom att det fanns olika mycket forskning om de olika modaliteterna så har olika mycket tyngd lagts på
14
dessa i resultatet. Både ny och äldre forskning har används till resultatet. Den äldre
forskningen stärks då informationen i artiklarna stämmer överens med informationen i de nya artiklarna.
En kvalitetsgranskning gjordes av varje artikel som användes i resultatet enligt Forsbergs och Wengströms checklista. Eftersom uppbyggnaden av artiklarna varierade var det svårt vid kvalitetsbedömningen, att avgöra vilken nivå respektive artikel hade. Speciellt med de frågor som inte kunde besvaras med ja eller nej svar, så kunde det vara svårt att bedöma hur tydligt studien svara på dem frågor, eftersom det är en tolkningsfråga. En annan granskare kanske skulle bedömt artiklarna annorlunda. Med tanke på att det är viktigt att använda relevanta artiklar i litteraturstudien så ansågs en kvalitetsgranskning nödvändig. Sammanställning av resultatet har gjorts på ett enkelt sätt som gör det möjligt att få en överblick över vad varje modalitet visar.
6.2 Diskussion
Med tanke på att behandling är nödvändig är det viktigt med tidig utredning av sjukdomen ankyloserande spondylit. Behandling av ankyloserande spondylit är extremt svårt, men biologiska medel, såsom tumörnekrosfaktor (TNF) - antagonister har visat sig vara effektiva på att minska sjukdomsaktiviteten och på att förbättra ledfunktionen [37]. Ändå är
långtidsbehandling med dessa medel dyra och har ett samband med flera negativa effekter, särskilt infektioner [38].
Sakroiliacalederna som drabbas av sakroilit vid sjukdomen ankyloserande spondylit, är det område som är minst påverkade i tidiga stadierna, och är därmed det område som är mest känsligt för att detektera bensubstans kring lederna som är typiskt vid sjukdomen [39]. Trots att de radiografiska fynden av skada i sakroiliacalederna kan ta i genomsnitt 10 år att upptäcka så har det gjorts framsteg inom den kliniska förståelsen av sjukdomen som är betydelsefull vid tidsfördröjningen från symtomdebuten och utveckling av skada av sakroiliacalederna. En av dem viktigaste framstegen inom den kliniska förståelsen av ankyloserande spondylit har varit ett erkännande av den betydande tidsfördröjningen mellan symtomdebut, det vill säga, inflammatorisk ryggsmärtor, och utvecklingen av radiografiska tecken på skada i
sakroiliakalederna [39]. MR är ett användbart verktyg för att diagnostisera sakroilit hos patienter med inflammatorisk ryggsmärta, eftersom tidig inflammation i sakroiliacalederna kan detekteras [40]. I studien Bredella MA et al kunde MR visa om dem inflammatoriska förändringarna vid sjukdomen ankyloserande spondylit var avancerade eller inte [41]. Även
15
författarna Jee WH et al och Yu W et al nämner i sina studier att MR är en bra metod för att påvisa inflammatoriska förändringar samt att identifiera och skilja på olika typer av
inflammationer, såsom akut, aktiv och kronisk [42, 19]. I studierna kan akut, aktiv och kroniska inflammationer detekteras med hjälp av olika MR sekvenser och med
kontrastmedelsadministration. Anledningen till att MR kan identifiera och skilja på aktiv och kronisk sakroilit är på grund av att förändringar som är associerat med dessa ex.
benmärgsödem och osteoit, inte kan detekteras med andra modaliteter [31,42,19,32]. Enligt Braun J et al kan MR med kontrastadministrering visa ökat upptag i SI-lederna under olika lång tid och tiden för upptaget är associerat med akut eller kronisk sakroilit [28].
Enligt Bredella MA et al, är MR avbildning av sakroiliakalederna är känslig för fastställandet av sakroilit. MR kan avbilda lesioner med hög vattenhalt på grund av inflammatoriskt ödem och dessa lesioner kan särskiljas från dem lesioner med minskat vatteninnehåll på grund av fibrotisk vävnad eller skleros [41].
Vid bedömningen av effektiv behandling, kan det vara värdefullt att följa upp skadorna i sakroiliacalederna på grund de kan vara delvis reversibla [41]. Eftersom Bredella MA et al anser att det är värdefullt att följa upp vissa skador vid sjukdomen kan det vara lämpligt att välja en modalitet som inte använder stålning, vilket MR inte gör [43]. En modalitet som till skillnad från MR använder strålning är datortomografi [43]. Datortomografi är en mycket tillförlitlig bilddiagnostisk modalitet för att utvärdera sakroilit, eftersom onormala
röntgenfynd kan bekräftas [26, 28]. Lesioner som både DT och MR kan identifiera är skleros och erosion [19, 26, 29]. För att visa erosioner är DT och MR överlägsna om jämförelser görs med radiografi [19]. I studien Yu W et al, visas erosioner på liknande sätt på datortomografi i 87,5% av SI lederna och MR i 81,3% av SI lederna. Erosion av SI-lederna med konventionell röntgen visades i 37,5 % vid AP vy och 31,3 % vid Sned vy [19]. Skleros var bäst visat med datortomografi och hittades i 91,2% av SI-lederna [19]. I samma studie visades skleros i 75 % av SI lederna på MR och 52,1 % vid AP vy respektive 60,4 % på sned vy på konventionell röntgen. Ben skleros och ankylos demonstreras väl med hjälp av radiografi, dock visar DT bättre reaktiva beniga skador i SI-lederna [19]. DT var den bästa modaliteten både för att avbilda erosion och skleros [19]. Enligt Calisir C et al så fanns det däremot ingen signifikant skillnad mellan MR och DT för att upptäcka erosioner [44]. Lesioner som på DT kunde observeras men som inte sågs på MR var leddestruktion och bendefekter [26, 29]. Anledningen till att DT är bättre än MR för att påvisa benskador kan bero på att datortomografi kan visa benig anatomi bra då ben har hög attenuering [43].
16
Konventionell röntgen kunde som DT modaliteten påvisa bendefekter (ankylos) och skleros [24, 39]. Dock kunde AS relaterad sakroilit inte diagnostiseras med hjälp av konventionell röntgen före att DT och MR undersökningar gjorts Enligt Yu et al [19]. Carrera G et al anser att DT är överlägsen i jämförelse med konventionell röntgen för att påvisa sakroilit.
Datortomografi visade förändringar som tyder på sakroilit hos 12 av 17 patienter med kliniska kriterier för sakroilit och konventionell röntgen visade diagnostiska förändringar som tyder på sakroilit hos endast 5 patienter [45].
Om det görs jämförelser mellan MR och de övriga modaliteterna så är MR överlägsen för att detektera lesioner. Många lesioner som med hjälp av MR kan ses, bland annat på grund av sekvenserna, kan inte visas med hjälp av de andra modaliteterna. Om jämförelser görs mellan DT och MR så är DT-metoden bättre då den är snabb och bra om patienten har respiratoriska problem eller klaustrofobi. Metoden har inga kontraindikationer, är billig och oftast
lättillgänglig. Dessutom skapas inga rörelseartefakter av pulserade kärl, andning etc. MR har generellt sätt sämre upplösning än DT, men MR har betydligt bättre kontrastskillnader mellan olika mjukdelsvävnader. Ännu en nackdel med MR-tekniken är höga kostnader [43].
Fördelarna med MR jämfört med DT är att det visualiserar tidiga aktiva inflammatoriska förändringar i form av benmärgs ödem [44]. Däremot kan både DT och ultraljud upptäcka aktiv sakroilit, men med hjälp av andra lesioner [28, 20].
Mohammadi A et al och Strobel K el beskriver i sina studier att sakroilit kan diagnostiseras med färgdoppler ultraljud under den aktiva fasen i sjukdomen ankyloserande spondylit [37, 20] Vaskularisering var den lesion som endast kunde observeras med hjälp av ultraljud i vår studie [20, 37]. I studie Hu Z et al, används ultraljud på samma sätt för att lokalisera
avvikande blodflödessignaler genom visualisering av färgdoppler i sakroiliacalederna av AS-patienter med aktiv sakroiliit, som bidrar till att fastställa onormal vaskularisering. Onormala blodflödessignalerna på olika nivåer indikerar förekomsten av inflammation i olika vävnader i SI-lederna. Ultraljud kan ge ett nytt visuellt perspektiv för bildprestanda av AS patienter och vid dem tidiga stadierna av sjukdomen ankyloserande spondylit kan en diagnos ställas [46]. Metodens nackdel är dess personalberonde, lång inlärningstid och svårtolkade bilder [43] Ytterligare en nackdel med ultraljud av SI-lederna är att det kan vara svårt att utföra på kraftiga patienter och bedömning av flödessignaler kunde ibland vara subjektiv enligt studien [47]. Fördelarna med ultraljud väger upp nackdelarna då modaliteten är billig, snabbt,
17
dynamisk och en högupplösande undersökningsmetod. Metoden är särskilt lämpad för undersökning av senor, ligament, muskulatur och blodkärl [43].
Enligt Koç ZP et al, är skelettscintigrafi är en icke-invasiv och kostnadseffektiv metod. Den höga känsligheten hos modaliteten kan antyda att metoden kan användas som ett screeningtest [48]. Scintigrafi kan vara en metod för att visualisera aktiv sjukdom vid ankyloserande spondylit då ett ökat scintigrafiskt upptag i sakroiliacalederna med isotopen Tc-99m HIG syntes [22].
PET/CT med FDG är en känslig metod vid diagnos av sakroilit vid aktiv ankyloserande spondylit [21]. I studierna Yamashita H et al, och Fischer DR et al, visades FDG aktivt upptag i sakroiliacalederna, men vad detta upptag berodde på kunde inte besvaras med PET/CT [21, 36]. I studien Bruijnen S et al, jämförs radiografi, PET/CT och MR.
PET/CT är en användbar metod för att påvisa aktivitet vid AS. Med hjälp av PET/CT, kunde upptag synas i bland annat sakroiliacalederna. I denna studie krävdes dock andra modaliteter såsom radiografi och MR för att visa vilka förändringar upptaget berodde på. Med hjälp av röntgen kunde strukturella förändringar upptäckas så som skleros och med MR sågs
benmärgsödem. Två tredjedelar av MR-lesioner matchade med den anatomiska positionen av FDG upptaget. PET/CT med FDG har en hög känslighet men är ospecifik eftersom orsaken till upptaget inte kan påvisas. [49]. För att bedöma olika grader av sakroilit så förekommer New york kriterier ofta och kunde ses användas i studier med PET/CT, Radiografi, DT och MR, men inte i Ultraljud och scintigrafi.
7. Konklusion
Slutsatsen med studien är att det finns många modaliteter för att diagnostisera sakroilit vid sjukdomen ankyloserande spondylit; såsom konventionell röntgen, DT, MR, PET/CT,
ultraljud och scintigrafi. Alla modaliteter identifierar någon förändring som tyder på sakroilit, men MR och DT är dem modaliteterna som mest känsliga för upptäcka skador och
förändringar i sakroilicalederna som tyder på sakroilit. MR är den metod som är bäst för att diagnostisera sakroilit eftersom MR visar tidigt upptäckt av sakroilit, samt att modaliteten kan skilja på akut, aktiv och kronisk inflammation. MR är den modalitet som även visar mest lesioner, med hjälp av olika sekvenser och modaliteten används ofta som en kompletterande undersökning. Med tanke på att patienter med ankyloserande spondylit har smärta och stelhet är det viktig att som röntgensjuksköterska kunna få patienten att medverka i undersökningen
18
och anpassa sig efter patientens begränsning oavsett vilken modalitet som används i undersökningen.
8. REFERENSER
[1] Klareskog L, Saxne T, Enman Y, editors. Reumatologi. 2., [rev.] uppl. Stockholm: Studentlitteratur; 2011 S kapitel 9
[2] Medikon 2. 1. uppl. Malmö: Bertmark; 2008. S 129
[3] Sverige. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012: osteoporos, artros, inflammatorisk ryggsjukdom och ankyloserande spondylit, psoriasisartrit och reumatoid artrit : stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2012. Hämtad från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18665/2012-5-1.pdf
[4] Van Der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum, 27: 361–368, 1984.
[5].Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 : osteoporos, artros,
inflammatorisk ryggsjukdom och ankyloserande spondylit, psoriasisartrit och reumatoid artrit : stöd för styrning och ledning. - 2012. - ISBN: 9789187169328. P:33
[6] Dehlin O, Rundgren Å. Geriatrik. 2., [omarb. och utök.] uppl. Lund: Studentlitteratur; 2007.
[7] Arslan H, Sakarya ME, Adak B, Unal O, Sayarlioglu M. Duplex and color Doppler sonographic findings in active sacroiliitis. AJR Am J Roentgenol. 1999;173(3):677–80. [8] Lindström F, Ålund M. Reumatologi och reumakirurgi. Lund: Studentlitteratur; 1996. P:93
[9] Lindgren U, Svensson Olle,, Alfredson H. Ortopedi. 3., [utök. och uppdaterade] uppl. Stockholm: Liber; 2007. P:275
[10] Bontrager KL, Lampignano JP. Textbook of radiographic positioning and related anatomy. 8. ed. St. Louis, Mo.: Elsevier/Mosby; 2014.
19
[11] Holmer N. Diagnostiskt ultraljud: grunderna. 2. uppl. Lund: Teknikinformation; 1992. S:87.
[12] Berglund E, Jönsson B. Medicinsk fysik. 1. uppl. Lund: Studentlitteratur; 2007. S:166, 223-225.
[13] Bremell T, Dehlin M. Socialstyrelsens nya riktlinjer för behandling av reumatiska sjukdomar.2016
[14] Yrkes etisk kod för röntgensjuksköterskor [Internet].Svenskförening för röntgensjuksköterskor; [citeterad 2016 mar 09]. Tillgänglig från:
http://www.swedrad.com/foreningen-startsida/
[15] Andersson BT1, Fridlund B, Elgán C, Axelsson AB. Radiographers’ areas of professional competence related to good nursing care. Scand J Caring Sci. 2008 Sep;22(3):401-9
[16] Sverige. Socialstyrelsen. Ankyloserande spondylit med omvårdnadsbehov hög sjukdomsaktivitet. Socialstyrelsen; hämtade från:
https://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforrorelseorganenssjukdomar/sokiriktlinjern a/ankyloserandespondylitmedomvar
[17] Strålsäkerhetmyndigheten (SSM2011) http://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/Om- myndigheten/Aktuellt/Nyheter/Okad-anvandning-av-datortomografi-oroar-de-nordiska-stralsakerhetsmyndigheterna-/
[18] Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier. Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Tredje utgåvan, första tryckningen. Stockholm: Natur & Kultur, 2013
[19] Yu W, Feng F, Dion E, Yang H, Jiang M, Genant HK. Comparison of radiography, computed tomography and magnetic resonance imaging in the detection of sacroiliitis accompanying ankylosing spondylitis. Skeletal Radiol 1998; 27:311—20.
[20] Arslan H1, Sakarya ME, Adak B, Unal O, Sayarlioglu M. Duplex and Color Doppler Sonographic Findings in Active Sacroiliitis. AJR Am J Roentgenol. 1999 Sep;173(3):677-80. [21] Fischer DR1, Pfirrmann CW, Zubler V, Stumpe KD, Seifert B, Strobel K et al. High bone turnover assessed by 18F-fluoride PET/CT in the spine and sacroiliac joints of patients
20
with ankylosing spondylitis: comparison with inflammatory lesions detected by whole body MRI. EJNMMI Res. 2012 Jul 12;2(1):38
[22] Ozdoğan O1, Değirmenci B, Senocak O, Gülbahar S, Arslan G, Taşçı C, Akalın E, Durak H. Tc-99m HIG Scintigraphy in Detection of Active Inflammation in Ankylosing Spondylitis. Mol Imaging Radionucl Ther. 2011 Aug;20(2):52-8.
[23] Puhakka KB1, Jurik AG, Egund N, Schiottz-Christensen B, Stengaard-Pedersen K, van Overeem Hansen G, Christiansen JV. Imaging of sacroiliitis in early seronegative
spondylarthropathy. Assessment of abnormalities by MR in comparison with radiography and CT. Acta Radiol. 2003 Mar;44(2):218-29.
[24] Guglielmi G1, Cascavilla A, Scalzo G, Carotti M, Salaffi F, Grassi W. Imaging findings of sacroiliac joints in spondyloarthropathies and other rheumatic conditions. Radiol Med. 2011 Mar;116(2):292-301. doi: 10.1007/s11547-010-0607-z. Epub 2010 Dec 3.
[25] Strobel K1, Fischer DR, Tamborrini G, Kyburz D, Stumpe KD et al. 18F-Fluoride PET/CT for detection of sacroiliitis in ankylosing spondylitis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2010 Aug;37(9):1760-5
[26] Devauchelle-Pensec V , D'Agostino MA, Marion J, Lapierre M, Jousse-Joulin S, Colin D, Chary-Valckenaere I, Marcelli C, Loeuille D, Aegerter P, Guis S, Gaudin P, Breban M, Saraux A; Study Group of Spondylarthritis. Computed tomography scanning facilitates the diagnosis of sacroiliitis in patients with suspected spondylarthritis: results of a prospective multicenter French cohort study. Arthritis Rheum. 2012 May; 64(5):1412-9.
[27] Geijer M, Gadeholt Göthlin G, Göthlin JH. Diagnosis and progression of sacroiliitis in repeated sacroiliac joint computed tomography. Arthritis. 2013; 2013:659487.
[28] Fewins HE, Whitehouse GH, Bucknall RC. Role of computed tomography in the evaluation of suspected sacroiliac joint disease. J R Soc Med. 1990 Jul; 83(7):430-2. [29] Slobodin G, Croitoru S, Starikov N, Younis S, Boulman N, Rimar D, Rosner I,
Rozenbaum M, Odeh M. Incidental computed tomography sacroiliitis: clinical significance and inappropriateness of the New York radiological grading criteria for the diagnosis. Clin Rheumatol. 2012 Mar; 31(3):425-8.
21
[30] Geijer M, Gadeholt Göthlin G, Göthlin JH, et al. The validity of the New York
radiological grading criteria in diagnosing sacroiliitis by computed tomography. Acta Radiol. 2009 Jul; 50(6):664-73.
[31] Oktay Algın, Gokhan Gokalp, Bulent Baran, Gokhan Ocakoglu, Zeynep Yazıcı,
Evaluation of sacroiliitis: contrast-enhanced MRI with subtraction technique, First online: 10 June 2009, October 2009, Volume 38, Issue 10, pp 983-988, Skeletal Radiology
[32] Özgen A. Comparison of fat-saturated T2-weighted and contrast-enhanced fat-saturated T1-weighted sequences in MR imaging of sacroiliac joints in diagnosing active sacroiliitis. Eur J Radiol. 2015 Dec;84(12):2593-6.
[33] Sanal HT1, Yilmaz S, Kalyoncu U, Cinar M, Simsek I, Erdem H, Pay S, Dinc A, Tayfun C. Value of DWI in visual assessment of activity of sacroiliitis in longstanding ankylosing spondylitis patients. 2013 Feb;42(2):289-93, Skeletal Radiol.
[34] Zhao YH, Li SH, Liu Z,Chen C, et.el. Detection of Active Sacroiliitis with Ankylosing Spondylitis through Intravoxel Incoherent Motion Diffusion-Weighted MR Imaging. European Radiology; September 2015 ; pp 2754-2763.
[35] Sanal HT1, Yilmaz S, Simsek I, Cinar M et al. Apparent diffusion coefficients of sacroiliitis in patients with established ankylosing spondylitis. Clin Imaging. 2013 Jul-Aug;37(4):734-9.
[36] Yamashita H1, Kubota K, Takahashi Y, Minamimoto R, Morooka M et al. Similarities and differences in fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography findings in spondyloarthropathy, polymyalgia rheumatica and rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine. 2013 Mar;80(2):171-7
[37] Mohammadi A1, Ghasemi-rad M, Aghdashi M, Mladkova N, Baradaransafa P. Evaluation of disease activity in ankylosing spondylitis; diagnostic value of color Doppler ultrasonography. Skeletal Radiol. 2013 Feb;42(2):219-24
[38] Cui Y, Xiao Z, Shuxia W, Zhenjun Z, Hengguo Z, Liangyi F, Weicheng G, Li L,
Guangfeng Z, Yunzhen S, Guangfu D. Computed tomography guided intra-articular injection of etanercept in the sacroiliac joint is an effective mode of treatment of ankylosing
22
[39] Rudwaleit M, Haibel H, Baraliakos X, Listing J, Marker-Hermann E, Zeidler H, et al. The early disease stage in axial spondylarthritis: results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort. Arthritis Rheum. 2009;60(3):717–27.
[40] Heuft-Dorenbosch L1, Weijers R, Landewé R, van der Linden S, van der Heijde D. Magnetic resonance imaging changes of sacroiliac joints in patients with recent-onset
inflammatory back pain: inter-reader reliability and prevalence of abnormalities. Arthritis Res Ther. 2006;8(1):R11.
[41] Bredella MA1, Steinbach LS, Morgan S. MRI of sacroilac joints in patients with moderate severe ankylosing spondylitis. AJR Am J Roentgenol. 2006 Dec
[42] Jee WH, McCauley TR, Lee SH, et al.: Sacroiliitis in patients with ankylosing spondylitis: association of MR findings with disease activity. Magn Reson Imaging 2004, 22:245–250.
[43] Aspelin P, Pettersson H, editors. Radiologi. 1. uppl. Lund: Studentlitteratur; 2008. S:190,596-89
[44] Calisir C, Korkmaz C, Kaya T. Comparison of MRI and CT in the Diagnosis of Early Sacroiliitis. The Medical Journal .2006 oktober; 6: 49-56
[45] Carrera GF, Foley WD, Kozin L, Ryan L, Lawson LD. CT of Sacroiliitis. American journal of roentgenology. 1981; 136: 41-46.
[46] Hu Z1,2, Zhu J1,3, Liu F1 Feasibility of US-CT image fusion to identify the sources of abnormal vascularization in posterior sacroiliac joints of ankylosing spondylitis patients. Sci Rep. 2015 Dec 16;5:18356.
[47] Ghosh A, Mondal S2, Sinha D, Nag A, Chakraborty S. Ultrasonography as a useful modality for documenting sacroiliitis in radiographically negative inflammatory back pain: a comparative evaluation with MRI. Rheumatology (Oxford). 2014 Nov;53(11):2030-4. [48] Koç ZP1, Kin Cengiz A, Aydın F, Samancı N et al. Sacroiliac Indicis Increase the Specificity of Bone Scintigraphy in the Diagnosis of Sacroiliitis. Mol Imaging Radionucl Ther. 2015 Feb 5;24(1):8-14.
[49] Bruijnen S, Weijden M, Klein J et al. Bone formation rather than inflammation reflects Ankylosing Spondylitis activity on PET-CT: a pilot study. Arthritis Res Ther. 2012; 14(2): R71. Published online 2012 Apr 2
23
[50] Braun J, Bollow M, Eggens U, Konig H, Distler A, Sieper J. Use of dynamic magnetic resonance imaging with fast imaging in the detection of early and advanced sacroiliitis in spondylarthropathy patients. Arthritis Rheum 1994; 37:1039–1045
Bilaga 1. En sammanställning av artiklarna samt kvalitetsgranskning
Författare, titel, år Design Antal
patienter Resultat Kvalitet 1.Sanal HT1, Yilmaz S, Kalyoncu U, et al. Value of DWI in visual assessment of activity of sacroiliitis in longstanding ankylosing spondylitis patients. 2013. Prospektiv studie
N=21 I denna artikel har MR sekvenser jämförts för att utvärdera sakroiliit vid ankyloserad spondylit. DWI har jämförts med contrast enhanced imaging och visar att det inte är någon skillnad mellan dessa två för att utvärdera sakroiliit.
Hög
2.Zhao YH, Li SH, Liu Z,Chen C, et.el. Detection of Active Sacroiliitis with Ankylosing Spondylitis through Intravoxel Incoherent Motion Diffusion-Weighted MR Imaging. 2015. Prospektiv studie N=41 Studien undersöker om IVIM parametrar vid DWI-MR är lämplig för att bedöma lesioner i sakroiliacalederna vid sjukdomen ankyloserad spondylit. samt om dessa IVIM parametrar kan Medel
24
skilja på aktiv och kronisk sakroiliit. 3.Oktay Algın,
Gokhan Gokalp, Bulent Baran, et al. Evaluation of sacroiliitis: contrast-enhanced MRI with subtraction
technique.2009.
Prospektiv studie
N=58 Artikeln tar upp om contrast enhanced MR är bra för att visa aktiv sakroiliit och kommer fram till att denna teknik är lämplig för tidig upptäckt av aktiv sakroiliit. Medel 4.Guglielmi G1, Cascavilla A, Scalzo G, Carotti M, et al. Imaging findings of sacroiliac joints in spondyloarthropathies and other rheumatic conditions. 2011.
Retrospektiv studie
N=43 Artikeln utvärderar vilken roll olika avbildningstekniker har för att hitta skador i
sakroiliacalederna hos patienter med sjukdomar som hör till spondylartrit. Konventionell röntgen, DT och MR ansågs bra att använda för att undvika feldiagnos. Medel 5.Puhakka KB1, Jurik AG, Egund N, Schiottz-Christensen B, Stengaard-Pedersen K, et al. Imaging of sacroiliitis in early seronegative spondylarthropathy. Prospektiv studie N=41 Artikeln undersöker avvikelser i sakroiliakalederna i början av spondylartrit med bilddiagnostiska metoder så som MR i jämförelse med Medel
25 Assessment of abnormalities by MR in comparison with radiography and CT. 2003. DT och konventionell röntgen, samt bedöma vilka MR sekvenser som skall användas.
Studien kommer fram till att MR av SI lederna är pålitlig för att identifiera tidiga skador samt att modaliteten är bra för att skilja på aktiv och kronisk sakroiliit. 6. Braun J, Bollow M, Eggens U, Konig H, Distler A, Sieper J. Use of dynamic magnetic resonance imaging with fast imaging in the
detection of early and advanced sacroiliitis in spondylarthropathy patients. 1994. Prospektiv studie N=52 Studien undersöker om dynamisk MR med snabb avbildning är lämplig för diagnos av sakroiliit bland patienter med spondyloartrit. Studien kommer fram till att tidig sakroiliit kan påvisas med dynamisk MR med snabb avbildning. Hög 7.Ozdoğan O1, Değirmenci B, Senocak O, Gülbahar S, Arslan G, Taşçı C, Prospektiv studie N=29 Studien undersöker värdet av 99m TC humant immunglobin (HIG) Medel
26 Akalın E, Durak H. Tc-99m HIG Scintigraphy in Detection of Active Inflammation in Ankylosing Spondylitis. 2011. scintigrafi i detektion av aktiv inflammation vid ankyloserad spondylit är. Studien kommer fram till att HIG scintigrafi är värdefull för utvärdering av sakroiliacalederna vid ankyloserad spondylit. 8.Jee WH, McCauley TR, Lee SH, et al. Sacroiliitis in patients with ankylosing spondylitis: association of MR findings with disease activity. 2004. Retrospektiv studie N=19 Studien undersöker om MR fynd av sjukdomsaktivitet har något samband laboratoriemarkörer vid sjukdomen ankyloserad spondylit. Studien kommer fram till att MR fynd av
sjukdomsaktivitet har ett samband medinflammatoriska laboratorie markörer hos patienter med ankyloserad spondylit.
Hög
9.Yu W, Feng F, Dion E, Yang H, Jiang M et al. Comparison of Prospektiv studie N=33 Studien jämför modaliteterna MR, DT och Hög
27 radiography, computed tomography and magnetic resonance imaging in the detection of sacroiliitis accompanying ankylosing spondylitis. 1998. konventionell röntgen vid detektion av sakroiliit hos patienter med ankyloserad spondylit och kom fram till att MR var användbart vid detektering av tidig sakroiliit hos patienter med ankyloserad spondylit. MR kunde visa lesioner som inte kunde detekteras med hjälp av varken DT eller konventionell röntgen. 10.Özgen A1.Comparison of fat-saturated T2-weighted and contrast-enhanced fat-saturated T1-weighted sequences in MR imaging of sacroiliac joints in diagnosing active sacroiliitis. 2015. Restrospektiv studie N=147 Studien jämför olika MR sekvenser för avbildning av sakroiliacalederna i diagnos av aktiv sakroiliit. Olika MR sekvenser hjälper till att upptäcka olika lesioner. Medel 11.Devauchelle-Pensec V, D'Agostino MA, Prospektiv studie N=487 Studen undersöker om DT är en Hög
28 Marion J, Lapierre M, Jousse-Joulin S et al. Study Group of Spondylarthritis. Computed tomography scanning facilitates the diagnosis of sacroiliitis in patients with suspected spondylarthritis. 2012. lämplig modalitet för att fastställa sakroiliit hos patienter med sjukdomar som hör till spondyloartrit och kommer fram till att DT underlättar diagnos av ankyloserad spondylit. 12.Slobodin G, Croitoru S, Starikov N, Younis S, Boulman N, Rimar D, Rosner I, Rozenbaum M, Odeh M. Incidental computed tomography sacroiliitis: clinical significance and inappropriateness of the New York
radiological grading criteria for the diagnosis. 2012. Retrospektiv studie N=598 Studien beskriver förekomsten och kliniska samband med sakroiliit, med hjälp av New York radiologiska kriterier. CT noterade lesioner i sakroilacalederna som är tillförlitliga diagnostiska tecken på sakroiliit. Medel 13.Fewins HE, Whitehouse GH, Bucknall RC. Role of computed tomography in the evaluation of suspected sacroiliac joint disease. 1990. Prospektiv studie N=40 Studien undersöker om DT har en roll för att utvärdera sjukdom i SI lederna, där konventionell röntgen var vanlig eller tvetydlig.
29
Studien kommer fram till att DT är känsligare än konventionell röntgen för att utvärdera sjukdom i sakroiliacalederna. 14.Geijer M, Gadeholt Göthlin G, Göthlin JH. Diagnosis and progression of sacroiliitis in repeated sacroiliac joint computed tomography. 2013. Retrospektiv studie N=334 Studien bedömer nyttan av upprepade DT undersökningar av sakroiliacalederna för att utvärdera sakroiliit och i vilken uträckning progression förekommer vid etablerad sakroiliit. Studien kommer fram till att DT är värdefull för detektering av sakroiliit, men att upptäckten av extra fall av sakroiliit är låg vid upprepade undersökningar. Medel 15.Geijer M, Gadeholt Göthlin G, Göthlin JH, et al. The validity of the New York radiological grading criteria in diagnosing
N= 251 Denna studie
använder New York kriterier för att gradera sakroiliit med DT.
30 sacroiliitis by computed tomography. 2009. 16.Mohammadi A1, Ghasemi-rad M, Aghdashi M et al. Evaluation of disease activity in ankylosing spondylitis; diagnostic value of color Doppler ultrasonography. 2013. Propektiv studie N=41 Studien undersöker om färgdoppler ultraljud är ett diagnostiskt verktyg vid misstänkt sakroiliit jämfört med MR. Studien kommer fram till att färgdoppler ultraljud är användbar för att diagnostisera aktiv sakroiliit. Hög 17.Arslan H1, Sakarya ME, Adak B, Unal O, Sayarlioglu M. Duplex and Color Doppler Sonographic Findings in Active Sacroiliitis. 1999. Prospektiv studie N=46 Studien beskriver fynd av aktiv sakroiliit med färgdoppler ultraljud. Färgdoppler ultraljud kunde avslöja vissa förändringar i sakroiliacalederna som tyder på aktiv sakroiliit. Medel 18.Strobel K1, Fischer DR, Tamborrini G, Kyburz D, Stumpe KD et al. 18F-Fluoride PET/CT for detection
Prospektiv studie N=28 Studien utvärderade (18) F-fluorid-PET/CT (F-fluorid-PET/CT) för diagnos av sakroiliakaleden Medel
31
of sacroiliitis in ankylosing spondylitis.
(SIJ) artrit hos patienter med aktiv ankyloserande spondylit (AS). kvantitativ 18F-fluorid PET/CT är en lovande teknik som kan
spela en roll vid diagnos av sakroiliit i AS 19.Yamashita H1, Kubota K, Takahashi Y, Minamimoto R, Morooka M et al. Similarities and differences in fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography findings in spondyloarthropathy, polymyalgia rheumatica and rheumatoid arthritis. 2013. Prospektiv studie N=53 Studien bedömde fluordeoxiglukos (FDG)- PET/CT fynd hos patienter med seronegativ spondylartrit (SpA), sakroiliit,
polymyalgia rheumatica (PMR) och reumatoid artrit (RA). FDG-PET/CT är användbar för tidig diagnos av aktiv SPA, särskilt sakroiliit, och inflammatorisk spondylit som inte kan identifieras med hjälp av MR eller röntgen. Medel 20.Fischer DR1, Pfirrmann CW, Prospektiv studie N=10 Denna studie jämför frekvensen och Medel
32
Zubler V, Stumpe KD, Seifert B, Strobel K et al. High bone turnover assessed by
18F-fluoride PET/CT in the spine and sacroiliac joints of patients with ankylosing spondylitis: comparison with inflammatory lesions detected by whole body MRI. 2012. fördelningen av ökad aktivitet på 18 F-fluorid PET/CT med närvaron av benmärgsödem på hela kroppen, MR i ryggraden och sacroiliacalederna (SIJ) hos patienter med aktiv ankyloserande spondylit (AS). 18 F-fluorid PET/CT kan ge ytterligare
information till MRI utvärdering hos patienter med AS, både i spinal och i SIJ förbindelser. 21.Ozdoğan O1, Değirmenci B, Senocak O, Gülbahar S, Arslan G, Taşçı C, Akalın E, Durak H. Tc-99m HIG Scintigraphy in Detection of Active Inflammation in Ankylosing Spondylitis.2011. Studien utvärderade värdet av Tc-99m-humant immunglobulin (HIG) scintigrafi i detektion av aktiv inflammation. HIG skanna visat någon ökad upptagning på sacroiliacalederna av patienter med kliniskt aktiva sakroiliit. HIG Medel
33
scintigrafi kan därför bidra till att skilja aktiv
inflammation i sacroiliacalederna hos patienter med osäker laboratorie- och kliniska fynd.
