Metoder för identifiering och bedömning av palliativt vårdbehov på akutmottagning : en litteraturöversikt

Metoder för identifiering och bedömning av palliativt vårdbehov

på akutmottagning

En litteraturöversikt

Methods for identification and assessment of palliative care

needs in the emergency department

A literature review

Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning palliativ vård, 60 hp Självständigt arbete, 15 hp, GPA105, HT2019

Nivå: Avancerad nivå

Examinationsdatum: 210325

Författare: Tania Gutierrez Liljestrand

Thereze Mellquist

Handledare: Carina Lundh Hagelin

Bakgrund: En akutmottagning är en plats där snabba beslut ofta måste tas. Tidigare studier visar att faktorer som påverkar sjuksköterskans arbete med att vårda patienter i livet slut inom akutmottagning är hög arbetsbelastning, svårigheter att stötta närstående och dålig utformning av akuten där möjligheten för avskildhet är liten för döende patienter och deras sörjande närstående. Att påbörja palliativ vård i ett tidigare skede kan minska akuta sjukhusbesök och inläggningar den sista tiden i livet. Vissa diagnoser har ett ojämnt sjukdomsförlopp, det kan då vara svårt att veta när övergången till palliativ vård bör ske, vilket kan leda till att vården kommer i ett sent skede av sjukdomen. Vid upprepade vårdtillfällen på akutsjukhus bör dessa patienter fångas upp och den palliativa vården sättas in.

Syfte: Syftet var att beskriva metoder för att identifiera och bedöma palliativa vårdbehov hos patienter på akutmottagning.

Metod: Litteraturöversikt med 15 inkluderade artiklar. Sökning utfördes i databaserna

PubMed och CINAHL. Studierna är av både kvalitativ och kvantitativ ansats. Utvalda artiklar granskades, analyserades och sammanställdes till nytt resultat.

Resultat: Genom analysen framkom tre kategorier: Bedömningsverktyg, Bedömning av palliativt vårdbehov utifrån individuell vårdplan och Samarbete mellan enheter. Förslag på olika bedömningsverktyg lyfts fram men även vikten av ett gott samarbete mellan olika enheter, här mellan akutmottagning och palliativ vård. Behov av tidiga samtal med patienter med livsbegränsande sjukdom framkommer.

Slutsats: För att identifiera och bedöma palliativa vårdbehov behövs ett specifikt

bedömningsinstrument, kunskap och ett bra teamsamarbete mellan olika enheter. Tillgängliga vårdplaner och patientfullmakter skulle kunna underlätta bedömning och beslut om vidare vård. Sjuksköterskan har en nyckelroll både vid triagering och som länk mellan teamen, men även som förmedlare av kunskap och genom att leda utbildning på avdelningen.

Background: At the emergency room immediate decisions often have to be made. Prior studies show that some of the factors that affect a nurse’s ability to care for patients at the end of their lives in the emergency room include a heavy workload, challenges in supporting and offering seclusion to dying patients and their grieving families due to inefficient design of the emergency facility. Beginning palliative care at an earlier stage can reduce acute hospital visits and hospitalizations in the last period of life. Some diagnoses reveal an uneven course of disease, leading to challenges in knowing when the transition to palliative care should take place. Patients that require repeated visits to emergency rooms should be identified and palliative care should be administered.

Aim: The aim was to describe methods for identifying and assessing palliative care needs in patients in the emergency department.

Method: Literature review with 15 included articles. Search was performed in the databases PubMed and CINAHL. The studies are of both qualitative and quantitative approach. Selected articles were reviewed, analyzed and compiled into new results.

Results: The analysis revealed three categories: Tools for Assessment, Assessment of palliative care needs based on individual care plan and Cooperation between hospital units. Proposals for different assessment tools are emphasized, as well as the importance of

sustained cooperation between different units. The need for early consultations with patients experiencing life-limiting illness emerges.

Conclusion: To identify palliative care needs requires specific assessment tools, knowledge and teamwork across different departments. Available care plans and patient authorizations could facilitate assessment and decisions about further care. The nurse plays a key role in triage and as a link between teams, as well as a leader of education and training within the departments.

INLEDNING ... 1

BAKGRUND ... 1

AKUTMOTTAGNING ... 1

Triagering ... 2

PALLIATIV VÅRD ... 2

Allmän och specialiserad palliativ vård ... 4

Den palliativa vårdens faser ... 4

Tidig upptäckt av palliativa vårdbehov ... 5

Palliativ vård oavsett diagnos ... 5

Palliativ vård på akutmottagning ... 6

SJUKSKÖTERSKANS PROFESSIONELLA ANSVAR ... 8

PROBLEMFORMULERING ... 10

SYFTE ... 10

TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER- DE FYRA HÖRNSTENARNA ... 10

METOD ... 12 ANSATS ... 12 DESIGN ... 12 URVAL ... 12 DATAINSAMLING ... 13 DATABEARBETNING ... 14 DATAANALYS ... 14 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 15 RESULTAT ... 16 BEDÖMNINGSVERKTYG ... 16

Bedömning med överraskningsfrågan ... 16

Användning av validerade bedömningsinstrument för palliativa vårdbehov ... 17

Utveckling av nya bedömningsinstrument ... 17

BEDÖMNING AV PALLIATIVT VÅRDBEHOV UTIFRÅN INDIVIDUELL VÅRDPLAN ... 19

SAMARBETE MELLAN ENHETER ... 21

DISKUSSION ... 23

METODDISKUSSION ... 23

RESULTATDISKUSSION ... 25

SLUTSATS ... 32

REFERENSFÖRTECKNING ... 34

BILAGA 1. SÖKMATRIS ... 46

Inledning

Det kan vara lätt att tänka att arbetet på en akutmottagning och palliativ vård ligger väldigt långt ifrån varandra. På akutmottagningar pågår ett ofta hektiskt arbete med att undersöka, stabilisera, bota och även rädda liv (Wikström, 2018). Palliativ vård å sin sida handlar om god symtomlindring och att ge förutsättning för god livskvalitet livet ut för personer med kroniska och livsbegränsande sjukdomar (Socialstyrelsen, 2018). Intresset för kombinationen av dessa två väcktes när vi fick möjlighet att ta del av planeringen av en studie för att undersöka det palliativa vårdbehovet på en akutmottagning. Vår kunskap om hur arbetet går till på en akutmottagning och hur det palliativa vårdbehovet bemöts var begränsad. Då väcktes flera frågor, till exempel hur vi som sjuksköterskor kan identifiera det palliativa vårdbehovet på en akutmottagning, om det finns några verktyg att ta till och i så fall vilka. På så sätt skapades grunden till den här litteraturöversikten, där vi vill lyfta akutmottagningen som en plats där den palliativa vården kan börja. Det förutsätter att behovet uppmärksammas och blir bemött med kunskap och resurser.

Bakgrund

En akutmottagning kan beskrivas som sjukhusets knutpunkt och kan ofta spegla sjukhusets resterande verksamheter. Om sjukhuset har en akutmottagning som inte fungerar riskeras inte bara patienternas hälsa och säkerhet utan kan påverka hela sjukhusorganisationen, därför är det centralt att ha en välfungerande akutmottagning. Även förtroendet till vården i sin helhet kan påverkas negativt om patienten inte får en bra upplevelse och måste vänta länge på att få vård (Statens Beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2010). Akutmottagningen är en plats där snabba beslut ofta måste tas. Många personer är i behov av vård samtidigt, triagering används för att bestämma vårdnivån och på så sätt ge dem i störst behov av vård först. Det är även här som patienterna bedöms in för att hamna på rätt klinik, så att de kan få tillgång till den specialiserade vård de behöver. Arbetet är till största del inriktat på att bota och även rädda liv, trots det kommer det att finnas patienter som inte överlever. Personalen behöver vara medveten om detta och ha kunskap och förmåga att hantera situationen och både sina egna och eventuella närståendes känslor (Wikström, 2018).

Vissa patienter anländer till en akutmottagning omedvetna om sin diagnos eller prognos. Ibland kan det även vara svårt att bedöma om en patient kan fatta egna beslut. Stressfaktorer

som kan vara betydande för sjuksköterskan kan till exempel vara otillräcklig smärtlindring och dålig kommunikation med patienten och familjen. Personalen arbetar i en stressig och belastande miljö som kan leda till frustration, stress, utbrändhet och depression (Norton et al., 2011). Den kaotiska och stressande arbetsmiljön bidrar inte alltid till välplanerade beslut, kommunikation eller garantier av patientens bästa. Det krävs skicklighet och uppmärksamhet för att kunna undvika dessa situationer, främst för patienter som är i behov av palliativ vård och för att kunna garantera de mest lämpliga förhållandena för de patienterna (Savory & Marco, 2009).

Triagering

Till akutmottagningar söker sig patienter med olika typer av sjukdomar och tillstånd, allt från livshotande till mer stabila tillstånd, under dygnets alla timmar. Detta kan leda till långa väntetider och behovet av ett kösystem är stort (SBU, 2010). De flesta akutmottagningar arbetar idag utefter ett strukturerat triagesystem, vilket innebär en snabb bedömning av patientens medicinska status, vilket är det första som sker när en patient anländer till

akutmottagningen. Triage är ett turordningssystem som bygger på patientens allvarlighetsgrad utifrån symtom, anamnes och ibland även vitalparametrar. Det är ett välfungerande

instrument för att snabbt kunna bedöma patientens medicinska status, det vill säga om

patienten är i behov av akutvård och hur en eventuell behandling ska genomföras (Göransson et al., 2008). Sverige har använt sig av triageskalor sedan 1990-talet för att lättare prioritera och sortera patienterna som söker sig till akuten. I början av 2000-talet utvecklades systemet till att även inkludera beslut och processtöd. Undersökning av subjektiva parametrar och vitalparametrar blev en viktig del och grund i själva bedömningen av en patient. Processtödet innebär en kategorisering av patienterna och vilken typ av åtgärd som till exempel

monitorering eller provtagning som behövs, detta för att effektivisera samt förbättra patientsäkerheten (SBU, 2010).

Palliativ vård

Socialstyrelsen (2018) definierar palliativ vård som en vård som syftar till att lindra lidande och främja livskvaliteten hos personer med progressiv, obotlig sjukdom eller skada. Alla dimensioner av människan, fysisk, psykisk, social och existentiell, bör tas i beaktande och även närståendes behov av stöd ingår. World Health Organization (WHO, 2002) definierar palliativ vård som ett förhållningssätt vars syfte är att förebygga och lindra lidande i tidigt

skede samt behandling av symtom. Under 2020 tillkom en ny definition av begreppet palliativ vård, från uppmaning av Lancet Commission of Global Palliative Care and Pain Relief. International Association for Hospice and Palliative Care, IAHPC, som tillsammans med specialiserade personer inom palliativ vård från 88 olika länder arbetade fram ett nytt

förslag. Där ligger fokus istället på allvarligt lidande hos personer med svår sjukdom, särskilt dem i livets slutskede. Palliativ vård syftar till att förbättra livskvaliteten hos patienter, deras familjer och deras vårdgivare (Radbruch et al., 2020). Detta med grund för hur komplext begreppet lidande är och för hur det tolkas och bedöms. Det nya förslaget betonar och

förtydligar även att palliativ vård gäller för alla i alla åldrar, idag ligger fokus främst på vuxna (Radbruch et al., 2020).

De flesta dödsfall i Sverige orsakas idag av hjärt- och kärlsjukdomar, följt av

cancersjukdomar (Socialstyrelsen, 2020), de är sjukdomar där patienterna i de flesta fall kan komma att behöva palliativ vård. Palliativ vård kan kombineras med livsförlängande

behandling och kan med fördel påbörjas i ett tidigt skede av sjukdomsförloppet (Regionala cancercentrum i samverkan [RCC], 2016). I en studie av Beernaert et al. (2016) om patienter med cancersjukdom framkom ett samband mellan låg livskvalitet och bristande palliativ vård. Där påvisades även att den palliativa vården kan öka livskvaliteten för patienter som

fortfarande får kurativ behandling (Beernaert et al., 2016). Då fokus bör ligga på livskvalitet och symtomlindring är det något som personer genom hela det palliativa sjukdomsförloppet behöver. Dock även betydande att det omfattar fler diagnoser än cancer (Axelsson, 2016).

Personcentrerad vård är en central del i den palliativa vården och innebär att patienten och dess närstående står i centrum och är aktiva i vården vad gäller beslut och planering. Det innebär att som vårdare vara lyhörd till patientens kunskap om sin sjukdom, samt om vilka motiv och resurser som finns (Ekman & Norberg, 2013). God kommunikation krävs för att patientens ska förstå och kunna ta välinformerade beslut. Det är även angeläget med planering och förberedelse för eventuell sjukdomsutveckling (Socialstyrelsen, 2018). Planeringen sker delvis med hjälp av brytpunktssamtal, som hålls när all botande och bromsande behandling avslutas och vården övergår till palliativ vård. Brytpunktssamtal ska hållas mellan

vårdansvarig läkare och/eller sjuksköterska tillsammans med patienten och där närstående ofta är närvarande. Samtalen innefattar var patienten befinner sig just nu i sin sjukdom samt prognos inför den närmaste framtiden. Brytpunktssamtal är betydelsefullt när sjukdomsbilden förändras och patienten går in i en ny fas. En ny vårdplan upprättas och eventuella

begränsningar tas upp som till exempel avslutande av livsförlängande behandling, utifrån patientens tillstånd, behov och önskemål. Samtalen kan hållas vid ett eller flera tillfällen (RCC, 2016). Brytpunktssamtalet gällande livets slut bör vara i samband med diagnos medan patienten mår relativt bra, så att patienten har tid att planera för framtiden (Mack et al., 2012).

Allmän och specialiserad palliativ vård

Socialstyrelsens (2018) definition av allmän palliativ är den vård som ges av personal med grundläggande kunskap och kompetens inom palliativ vård. Allmän palliativ vård bedrivs inom alla vårdformer; sjukhus, primärvård, hemsjukvård samt äldreboende. Den

specialiserade palliativa vården ges till patienter med mer komplexa symtom och vars livssituation kräver särskilda behov, vården utförs av ett multiprofessionellt team med

särskilda kunskaper och kompetens inom palliativ vård. Multiprofessionellt team består oftast av läkare (oftast med specialistkompetens i palliativ medicin), sjuksköterskor, kurator,

fysioterapeut, arbetsterapeut och dietist. Patienten kan få specialiserad palliativ vård inom en specialiserad palliativ verksamhet eller inom en enhet med allmän palliativ vård med stöd från ett palliativt team (Socialstyrelsen, 2018).

Den palliativa vårdens faser

Den palliativa vården delas oftast in i två faser, tidig och sen fas. Den sena fasen kan även den delas in i två, där sista veckan eller sista dagarna kallas för livets absoluta slutskede, då

patienten inte längre äter eller dricker och oftast är medvetandesänkt (RCC, u.å.). Den tidiga fasen kan vara i flera år och när den börjar beror på sjukdomens prognos, natur och personens unika situation. Den kan starta redan i kombination med att en obotlig sjukdom eller skada diagnostiseras, och då gå parallellt med livsförlängande behandling, rehabilitering och andra medicinska åtgärder (Dalgaard et al., 2010). Här vill man bejaka patientens individuella behov, ge en holistisk vård som syftar till att främja livskvaliteten, men även verka

livsförlängande i de fall det inte påverkar livskvaliteten negativt. Återkommande samtal är en viktig del för att gemensamt komma fram till hur vården ska fortsätta (Socialstyrelsen, 2013). Övergången till den senare fasen kan vara flytande, och föregås ofta av flera samtal. I sen palliativ fas avslutas behandling av grundsjukdomen, i enstaka fall fortsätter livsförlängande behandlingar (Dalgaard et al., 2010). Läkemedel sätts ut som inte längre fyller någon

funktion. Här är fokus helt och hållet på livskvalitet och symtomlindring. Den här fasen är kortare och brukar sällan vara längre än, som mest, några månader (Socialstyrelsen, 2013).

Den allra sista fasen sträcker sig sällan längre än dagar, eventuellt någon vecka, här är alla behandlingar som inte syftar till symtomlindring avslutade (Dalgaard et al., 2010). Akuta tillstånd kan uppkomma i alla stadier av sjukdomsprocessen, vilket speciellt kan försvåra vård i hemmet. Då krävs en individuell bedömning för att bestämma om vård på plats eller om patienten bör läggas in för fortsatt vård (Axelsson, 2016).

Tidig upptäckt av palliativa vårdbehov

I en studie från Kanada (Qureshi et al., 2019) har det påvisats att påbörja palliativ vård i ett tidigare skede, i jämförelse med i ett sent palliativt skede, minskade akuta sjukhusbesök och inläggningar de sista två veckorna i livet. En annan skillnad var att de som haft palliativ vård längre, i större utsträckning fick palliativ hemsjukvård och fler patienter gick bort i hemmet. Den här studien inkluderade patienter med olika sjukdomar där palliativ vård kan behövas, patienter med cancer var överrepresenterade i den grupp som fick palliativ vård i ett tidigt skede och de som oftast fick tillgång till palliativ vård endast i ett sent skede var patienter med organsvikt (Qureshi et al., 2019). En annan studie visade att tidig palliativ vård i hemmet eller via vårdcentralen minskade oplanerade akutmottagningsbesök och inläggningar på sjukhus de sista sex månaderna i livet (Wright et al., 2018).

Palliativ vård oavsett diagnos

Enligt Socialstyrelsen (2013) ska alla ha rätt till palliativ vård, oavsett diagnos. Vården behöver alltså vidgas från att, traditionellt sett, mest ha erbjudits till patienter med cancer att inkludera alla kroniska och obotbara sjukdomar. De flesta människor i Sverige kommer att dö av kroniska sjukdomar med ett långsamt sjukdomsförlopp där det finns gott om tid för dialog om nuvarande och framtida behov för att uppnå bästa möjliga livskvalitet (Socialstyrelsen, 2013).

Hjärtsvikt och Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom (KOL) är två av de stora sjukdomsgrupperna med ett sjukdomsförlopp som ibland jämförs med en berg-och dalbana. Symtomfria perioder följt av en plötslig försämring, vilket ofta leder till att patienterna söker vård på en

akutmottagning (Brännström, 2007; FitzGerald, 2007). En studie visade att känsla av

otrygghet och att långa väntetider på akutmottagningen i kombination med korta inläggningar på vårdavdelningen var en stor påfrestning för patienter med hjärtsvikt (Söderberg et al., 2015). I och med det ojämna sjukdomsförloppet kan det vara svårt att veta när övergången till

palliativ vård bör ske, vilket kan leda till att vården kommer i ett väldigt sent skede av sjukdomen. Vid upprepade vårdtillfällen på akutsjukhus bör dessa patienter fångas upp och den palliativa vården sättas in (RCC, 2016). Palliativ vård kan med fördel sättas in parallellt med traditionell, livsförlängande vård, och kan sedan under förloppets gång gå över till att omfatta allt mer palliativ vård. Vid varje försämring, finns ett tillfälle att ta upp fördelarna med att sätta in palliativ vård (Kavalieratos et al., 2017).

Andra sjukdomar med långsamma förlopp där brytpunkten och övergången till palliativ vård kan vara svåra att förutse är demenssjukdomar och neurologiska sjukdomar. Här är en tidig dialog om framtiden av största vikt då kognitiv svikt kan försvåra kommunikationen i ett senare skede (RCC, 2016). En individuell vårdplan bör upprättas för att försäkra patientens autonomi i livets slutskede. Har samtal om sjukdomsförloppet och palliativa åtgärder ägt rum kan onödiga förflyttningar eller ingrepp undvikas, i enlighet med patientens vilja och

hälsotillstånd (Kydd & Sharp, 2016; Slachevsky Ch et al., 2016). Kontinuitet i vården från ett tidigt skede ger en ökad känsla av förtroende och öppnar upp för löpande dialoger där

patientens känslor, farhågor och förväntningar för framtiden och önskemål om eventuella behandlingsbegränsningar kan framkomma. Allt för att ge bästa möjliga vård och livskvalitet till alla patienter, oavsett diagnos, vid livets slut (RCC, 2016).

Palliativ vård på akutmottagning

Döden är aldrig ett enkelt begrepp att hantera eller förstå. Men plötslig och oväntad död är ännu svårare att förstå och uppfattas oftast som traumatisk och orättvis. De flesta dödsfall på en akutmottagning är plötsliga och oväntade, trots åtgärder, men det kan även handla om kroniskt sjuka patienter med palliativt vårdbehov. Trots detta är många anställda inom akutsjukvård inte utbildade i att kunna hantera plötslig och oväntad förlust eller hur man kan hjälpa närstående till den avlidne. Det är angeläget att det finns kunskap om palliativ vård för att säkra kvaliteten på vården som ges (Norton et al., 2011; Read & Jervis, 2013). I en studie av Lind et al. (2017) betonades personalens behov av utbildning och stöd inom palliativ vård. De efterfrågade teoretiskt kunskap och ett mentorskap gällande utveckling av kliniska

färdigheter och stöd i samband med etiska vårdfrågor gällande patienter (Lind et al., 2017). I en italiensk studie (Di Leo et al., 2019) tas det upp att palliativ vård oftast erbjuds inom onkologiska enheter men har i allt större utsträckning ökats till mer akuta avdelningar. Studien belyser även att personal inom akutsjukvården erkänner vikten av palliativ vård. Det finns olika modeller för att implementera palliativ vård på en akutmottagning men det upplevs

att denna typ av vård ligger utanför personalens räckvidd eller till och med strider mot principerna för akutmedicin (Di Leo et al., 2019). Liknande beskriver även Grudzen et al. (2012) att akutmottagningen idag är allt mer belastad där snabba bedömningar krävs och det är absolut nödvändigt att bygga stöd bland vårdpersonalen och förstå deras bekymmer och oro. I Weilands et al. (2015) studie undersöks vilka arbetsmiljöfaktorer som påverkar personalen på en akutmottagning samt deras sätt att bemöta och vårda patienter med avancerad cancersjukdom. Resultatet visade att faktorer som påverkar speciellt är högt patienttryck, oljud, brist på tid och privata utrymmen, de flesta upplevde att patienter i livets slut ska få möjlighet till mer privat utrymme tillsammans med sina närstående. Även en direkt kontakt till en palliativ enhet saknades (Weiland et al., 2015). Wright et al. (2017) tar även upp arbetsmiljön som ett hinder till kommunikation och information, oljud och tidsbrist, men främst hur det svåra samtalet med patienten och dess närstående ska gå till i en stressad miljö. Weiland et al. (2015) belyser i sin studie bristen på samarbete mellan akutmottagning och palliativ vård samt bristen på kunskap om hur den palliativa organisationen fungerar. Personalen efterfrågade tillgång till dygnet runt tjänster samt stöd från kommunal palliativ vård för att förhindra onödiga besök på akutmottagning. Även Mogul et al. (2019) och Yash et al. (2017) belyser hur sällan det på akuten konsulteras med palliativa vårdteamet och hur sällan palliativa interventioner görs samt behovet av palliativ vård för främst äldre kroniskt sjuka.

Vårdtiden på akuten är oftast begränsad vilket försvårar för personalen att inleda samtal om planering av livets slut, när och om det är möjligt. Patienten har rätt till fullständig

information samt att vårdpersonalen, främst läkare, har skyldighet att ge den informationen. Informationen bör innehålla risker, fördelar/nackdelar och alternativ av behandling (Savory & Marco, 2009). Di Leo et al. (2019) belyser i sin studie att på akuten upplevdes det att ansvarig läkare, i detta fall onkologen, ofta misslyckats med att rapportera relevant information om patienten gällande behandling och sjukdomsstadier som kan vara nödvändig för annan

vårdpersonal att känna till, för att kunna vårda patienten utanför onkologiavdelningen. Mogul et al. (2019) och Yash et al. (2017) belyser vikten av beslut om vårdnivå, då enbart en liten andel i studierna visade sig ha en plan för eventuella åtgärder, då en större andel av de svårt sjuka spenderade sista tiden på sjukhuset eller krävde intensivvård med intubering bland annat (Mogul et al., 2019; Yash et al., 2017). Enligt Verhoefs et al. (2020) studie dog färre patienter på sjukhuset som hade en förebyggande symtomhanteringsplan från sin ansvarige läkare.

Lite är känt om behovet av palliativ vård hos äldre som söker vård och dör på akuten samt om deras besök kunde ha förhindrats (Beynon et al., 2010). Beynon et al. (2010) belyser i sin studie vikten av att bedöma det palliativa vårdbehovet av äldre på akuten, i studien var det enbart en minoritet som ingick i ett palliativt vårdteam. Önskad vårdplats (som till exempel hemmet) noterades bara i ett fall av de 102 som deltog i studien. Tidigare besök på akuten och sjukhusinläggning föreslår möjligheter för remiss och vidare planering. Fler äldre som

behöver palliativ vård bör identifieras och hanteras tidigare för att undvika framtida oönskade inläggningar och dödsfall på sjukhus (Beynon et al., 2010).

Sjuksköterskans professionella ansvar

Socialstyrelsen (2005) fastslår att ett av sjuksköterskans kompetensområden är ledarskap. Sjuksköterskan ska ha förmåga att leda omvårdnadsarbetet men även leda teamets arbete samt genom utvecklingsarbeten/kvalitetsutveckling på sin arbetsplats. Lindgren (2015) poängterar sjuksköterskans vikt av att värna om patientens helhetssyn samt patientperspektivet. Att ta ansvar för sitt ledarskap handlar även om att bereda plats för patienten. Omvårdnadsarbetet sker i samverkan mellan olika personer och professioner. Vårdandet av patienter kan sträcka sig över hela dygnet samt under en längre tid, vilket kräver kontinuitet och samverkan mellan olika personal. Teamsamverkan inkluderar sällan patienten eller dess närstående men en ny patientlag trädde i kraft 2015 (SFS 2014:821) som stärker kravet på sjukvården att göra patienten mer delaktig i sin vård (Lindgren, 2015).

Personalen på en akutmottagning ställs ofta inför snabba kliniska beslut baserade på minimal patientinformation eller ofullständiga och vaga anamneser (Beckstrand et al., 2008; Heaston et al., 2006). För att få en bättre bild av patientens symtom arbetar sjuksköterskan med klinisk bedömning men även med olika skattningsinstrument som till exempel Visuell Analog skala (VAS), Numeric Rating Scale (NRS) eller Edmont Symptom Assessment Scale (ESAS) (Karlsson, 2020). På akuten används främst triagering som bedömning av patienten. Palliativt Utvecklingscentrum i Lund har tagit fram ett verktyg för att identifiera, bedöma och åtgärda palliativa vårdbehov, som bygger på Nationellt vårdprogram i palliativ vård. Vårdplanen är uppdelad i tre delar: Bedömning av palliativt vårdbehov, Beslutsstöd för palliativ vård

(palliativ vård och den döende människan) och Efter dödsfallet (RCC, 2016). Den första delen kan vara till hjälp för att identifiera ett palliativt vårdbehov hos en patient som tidigare inte erhållit den typen av vård. Ett tecken som kan tyda på ett palliativt vårdbehov kan vara

upprepade akutbesök som följd av kronisk sjukdom. Patientens symtom och förmåga till dagliga aktiviteter bedöms, närstående och deras behov tas upp upp samt om ett

brytpunktssamtal är aktuellt. Samordning med andra vårdinstanser och upprättande av en Samordnad Individuell Plan (SIP) finns med i planeringen. Sist är en bedömning av patientens vårdbehov och om de är tillgodosedda (Palliativt Utvecklingscentrum, 2017).

Studier visar att akutsjuksköterskans svårigheter med att vårda patienter i livet slut beror på hög arbetsbelastning, svårigheter att stötta närstående, samt dålig utformning av akuten där möjligheten för avskildhet är liten för döende patienter och deras sörjande närstående (Beckstrand et al., 2008; Heaston et. al, 2006). God kommunikation mellan vårdpersonal, uppföljning av läkare efter patientens död med närstående samt en akutavdelning utformad så att familjen har en plats att sörja privat är av stor vikt och lyfts fram som bra stöttande

handlingssätt (Heaston et al., 2006). I en svensk studie framkom det också hur viktigt det är med specialistkompetens vid arbete på akutmottagningen, 76 procent av de 58

sjuksköterskorna som deltog i studien ansåg att det var nödvändigt med specialistkunskaper inom akutsjukvård för att till fullo kunna utföra arbetet (Andersson & Nilsson, 2009).

Sjuksköterskestudenter behöver förberedas och utbildas i palliativ vård redan under sin grundutbildning. Kvaliteten på omvårdnadspraxis beror på kvaliteten på vårdutbildningen. I Sverige har Högskoleverket definierat inlärningsmål för omvårdnadsutbildningen men trots detta skiljer sig läroplanerna åt gällande de teoretiska delarna i palliativ vård under

grundutbildningen mellan universiteten. Universiteten kan själva välja om de vill ha längre eller kortare kurser i palliativ vård och om klinisk placering ska inkluderas i palliativa vårdenheter. Dessutom har väldigt få av universiteten placeringar som är inriktade till just palliativ vård (Henoch et al., 2017). I en studie av Fristedt et al. (2021) undersöktes sjuksköterskor och sjuksköterskestudenters attityd till att utföra vård i slutet av livet. Resultatet visade på att sjuksköterskor med tidigare palliativ vårdutbildning hade en mer positiv inställning till vård i livets slut i jämförelse med sjuksköterskor utan sådan utbildning. Sjuksköterskor utan den typen av utbildning jobbade inom akutvård, kommunal vård och kirurgen. Studien visade även att sjuksköterskor med lång erfarenhet samt utbildning i palliativ vård hade en mer positiv inställning till vård i livets slut (Fristedt et al., 2021). Specialistsjuksköterskan inom palliativ vård har ansvar att tillämpa evidensbaserad palliativ omvårdnad. Specialistsjuksköterskan med inriktning palliativ vård ska sträva efter att bevara

patientens och dess närståendes integritet och värdighet och kunna identifiera, analysera och behandla fysiska, psykiska, sociala och existentiella problem utifrån ett personcentrerat förhållningssätt (Sektionen sjuksköterskor för palliativ omvårdnad & Svensk

sjuksköterskeförening, 2019).

Problemformulering

Många patienter med kronisk och/eller livshotande sjukdom besöker en akutmottagning när symtomen förvärras. Här träffar de ofta först en sjuksköterska som utför triagering, alltså delar in patienterna i turordning efter allvarlighetsgrad och hur länge de kan vänta på att få vård. Akutmedicin har sitt fokus på att bota och rädda liv, vilket kan innebära problem när patienter är i mer behov av palliativ vård och symtomlindring. Om det palliativa vårdbehovet kan identifieras redan här så har patienterna möjlighet att få en individanpassad vård och tillgång till den palliativa vården. Det är betydelsefullt att bredda synen samt öka

medvetenheten på vilka sjukdomar som kan komma att ge upphov till palliativa vårdbehov och även när i sjukdomsförloppet dessa insatser bör sättas in. Att påbörja den palliativa vården i kombination med livsförlängande behandling kan bidra till ökad livskvalitet samt färre återbesök på akuten. Sjuksköterskan använder i sitt arbete olika instrument för att underlätta bedömningen av patienternas behov, hen spelar även en betydelsefull roll genom sitt ledarskap i teamet och inom utvecklingsarbete och utbildning. Genom den här studien vill författarna undersöka möjligheter för identifiering och bedömning av palliativa vårdbehov på en akutmottagning.

Syfte

Syftet var att beskriva metoder för att identifiera och bedöma palliativa vårdbehov hos patienter på akutmottagning.

Teoretiska utgångspunkter- De fyra hörnstenarna

Palliativ vård är en vårdfilosofi som har utvecklats ur hospicefilosofin, som i sin tur

grundades av Dame Cicely Saunders, en brittisk sjuksköterska, kurator och läkare, i mitten av 1900-talet (Johansson, 2014). I en rapport om palliativ vård från Statens offentliga

utredningar (2001:6) betonas vikten av den etiska grundsynen och principen om lika människovärde inom den palliativa vårdfilosofin. Utifrån detta, tillsammans med WHO:s

definition av palliativ vård, bestämdes att den palliativa vården skulle vila på de fyra hörnstenarna: symtomlindring, kommunikation, mångprofessionellt teamarbete och

närståendestöd (Statens offentliga utredningar, 2001:6). Vid val av detta till utgångspunkt för föreliggande studie grundar sig i hörnstenarnas precision och räckvidd, men även dess

avgränsning som lättare synliggör den problematik som tas upp. Med hjälp av hörnstenarna kan en fördjupad förståelse av palliativ vård på en akutmottagning uppnås (Bidstrup

Jörgensen, 2012). Hörnstenarna har använts som vägledning i tolkningen av resultatet i diskussionen. Begreppen ställdes mot resultatet, för att det på så sätt visualiseras genom den palliativa vårdens helhetssyn.

Den första hörnstenen är Symtomlindring. Inom palliativ vård är lindring av smärta och andra svåra symtom basen för vården, då man inte längre kan bota patienten. Symtomlindringen innefattar inte enbart fysiska behov utan även psykiska, sociala och existentiella. Hela människan blir synlig och genom hela vårdprocessen beaktas patientens integritet och autonomi (Socialstyrelsen, 2013).

Nästa hörnsten är Kommunikation. I vården kommunicerar personalen dagligen med patienter, närstående samt andra professioner inom teamet, men det finns inte alltid en medvetenhet om hur förmågan att samtala kan påverka upplevelsen av vården. När

kommunikationen fungerar väl mellan vårdpersonal och patient skapas en relation, patienten blir sedd och känner sig bekväm, och vågar därmed uttrycka sina känslor och behov. Den relationen leder till välbefinnande hos patienten och främjar hens livskvalitet (Strang, 2017). Inom palliativ vård är god kommunikation med patient och närstående avgörande då

informationen kan vara svår att ta till sig och bringa fram mycket känslor. Kontinuitet i dialogen leder till trygghet och en bättre förståelse för sjukdomsbilden och eventuella framtida scenarion (RCC, 2016).

Samarbete i team är hörnstenen som syftar till hur arbetet kring patienten är uppbyggd. Då palliativ vård syftar till att lindra, ofta svårbehandlade symtom, behövs en bred kompetens i arbetsgruppen. Genom att ta tillvara på allas olika färdigheter och arbeta mot ett gemensamt mål, kan en god vård erbjudas. Teamet har oftast en utsedd ledare, men allas bidrag är grundläggande för att kunna nå målet (Strang, 2017). Inom teamet är det viktigt med en respektfull dialog som är icke-hierarkisk, där alla kan komma till tals (Carlström et al., 2013).

Stöd till de närstående är den fjärde och sista hörnstenen. Den innebär delvis att inbjuda närstående till att delta i vården, i den mån de vill, samt få stöd såväl under sjukdomstiden som efter dödsfallet (Socialstyrelsen, 2013). När någon i ens närhet blir sjuk kan det väcka många olika känslor som till exempel oro och ilska, även skuldkänslor är vanligt. Då måste vårdpersonalen finnas som ett stöd på flera plan, känslomässigt, praktiskt och för att skapa trygghet, till exempel genom att aktivt lyssna och ge information på rätt nivå. Att erbjuda möjlighet till avlastning eller informera om andra resurser som finns att tillgå för att underlätta vardagen för de närstående kan även det vara till hjälp (Strang, 2017).

Metod

En induktiv ansats har använts genom hela arbetsprocessen. Induktiv ansats hänvisar till att fakta samlas in förutsättningslöst, utan en förvald hypotes, och på så sätt kan ny kunskap skapas, samt att man utgår från innehållet i texten (Danielson, 2017; Forsberg & Wengström, 2015).

Design

Studiens design är en litteraturöversikt med en systematisk metod, som bygger på data från primärkällor, det vill säga att det är författarna till artikeln som genomfört undersökningen (Axelsson, 2012). Litteraturöversikter är, tillsammans med klinisk expertis, en del av den evidensbaserade hälso- och sjukvården (Kristensson, 2014; Polit & Beck, 2021). Delvis som grund för det kliniska arbetet, men även för fortsatt forskning. Inom omvårdnadsforskning används både kvalitativa och kvantitativa metoder. Därav valet att inkludera studier av båda metoderna, alltså använda sig av en mixad metod (Polit & Beck, 2021), för att på bästa sätt utforska ämnet från olika perspektiv. Det finns en stor mängd forskning och vetenskapliga artiklar inom omvårdnad. Genom att utföra en litteraturöversikt kan relevant kunskap för ett specifikt ämnesområde syntetiseras och bli mer tillgängligt (Forsberg & Wengström, 2015). En litteraturöversikt ska utföras metodiskt, med tydliga steg, och baseras på en frågeställning med ett klart syfte (Forsberg & Wengström, 2015).

Urval

Urvalskriterier och specifika sökord valdes på förhand för att sålla bort irrelevanta artiklar och identifiera de som svarade på syftet (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Utifrån syftet

bestämdes kriterierna för sökningen (Forsberg & Wengström, 2015). Specifika

inklusionskriterier var: peer-reviewed granskade, originalartiklar, skrivna på svenska eller engelska, med utgivningsdatum tidigast första januari 2005 och som var etiskt granskade och godkända. Peer reviewed användes för att säkerhetsställa kvaliteten på forskningen (Karlsson, 2017). Originalartiklar var ett inklusionskriterium då resultat från tidigare genomförda studier är den viktigaste typen av information för granskning av forskningen. Forskningsrapporter från primära källor, skrivna av forskare som genomförde dem anses vara en säker och tillförlitlig källa (Polit & Beck, 2021). Tidsbegränsningen på 15 år var rimlig dels för att bredda sökningen men samtidigt få tillgång till aktuell forskning. Exklusionskriterier var artiklar som handlade om personer under 18 år eller litteraturstudier.

Datainsamling

För denna typ av informationssökning krävs det kunskap inom informationsresurser samt i informationssökning (Greenhalgh, 2012). För att säkerhetsställa att rätt information hittades konsulterades bibliotekarie från Ersta Sköndal Bräcke Högskolebibliotek för stöd av val gällande ämnesord och fritextord samt sökteknik för respektive databas. Sökning av artiklar gjordes i databaserna PubMed och Cumulative Index to Nursing and Allied Health

Literature (CINAHL) Complete som främst innehåller material om omvårdnad och medicin (Karlsson, 2017). En snabb fritextsökning i PubMed och CINAHL gjordes för att få en uppfattning om utbudet av studier inom ämnet med sökorden: Palliative care, emergency room/unit, nurse, nurse assessment. Forskningen inom ämnet visade sig vara begränsad. För att specificera sökningen mot syftet användes sedan ämnesord tillsammans med fritextord. I PubMed användes ämnesorden, Medical Subject Headings (MeSH) och i CINAHL användes Medical Headings (MH). Ämnesorden var; Palliative Care, Hospice and Palliative Nursing, Palliative Medicine, Hospice Care, Terminal Care Advance Care Planning, Nursing

Assessment, Needs Assessment, Symptom Assessment (fanns enbart som MeSH, användes som fritextord i CINAHL), Emergency Medical Services, Emergency Service, Hospital, Emergency Nursing. En lista med samtliga termer upprättades, både ämnesord och fritextord, för att garantera att alla synonymer fanns med. En sökning på vartdera ordet genomfördes. Genom att använda den booleska termen OR sammanfördes alla synonymer till ett sökblock, sedan användes termen AND för att kombinera de olika sökblocken och slutföra sökningen. På så sätt kunde antalet träffar av artiklar som svarade på syftet bli så uttömmande som

till utvalda artiklar studerades, och sex relevanta studier identifierades. Tre andra studier upptäcktes också med hjälp av funktionen related articles under sökningen i databaserna. Bilaga 1 visar sökmatrisen, där alla steg i sökningen via databaserna återges samt vilka artiklar som valts ut. På så sätt kan man följa urvalsprocessen steg för steg, vilket är en del av systematiken i en litteraturöversikt (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).

Databearbetning

Alla artiklar som valts ut baserat på relevant titel eller abstracts lästes igenom i sin helhet av båda författarna var för sig. Därefter diskuterades urvalet och gemensamt bestämdes vilka artiklar som skulle användas i studien. Valet baserades på relevans för syftet samt

inklusionskriterierna. De artiklar som valdes ut för studien kvalitetsbedömdes sedan med hjälp av Sophiahemmets Högskola bedömningsunderlag för litteraturstudier, modifierad från Caldwell et al. (2011) samt klassificerad utifrån Polit och Beck (2021). De artiklar som efter granskningen erhöll måttlig eller hög kvalitet valdes till slut ut till analysen, inga artiklar föll bort efter granskningen. De valda artiklarna sammanställdes därefter i en artikelmatris, som Sophiahemmet Högskola tillhandahåller, se Bilaga 2.

Dataanalys

Dataanalys innebär att man delar upp data i mindre delar, därefter görs syntesen genom att sätta ihop delarna till en ny helhet, allt presenteras sedan så att det är lätt att följa hela granskningsprocessen (Forsberg & Wengström, 2015). Den här litteraturöversiktens

dataanalys är inspirerad av Whittemore och Knafls (2005) integrativa översikt, där de olika stegen har följts. Först lästes de valda studierna igenom flera gånger, var för sig, och

kategoriserades i övergripande grupper utifrån studiernas syfte. Datareduktion tillämpades för att ta fram och koda relevant data, för att förenkla fortsatt bearbetning. En kortfattad

beskrivningen av varje studie i tabellform (se Bilaga 2) skapades, vilket underlättar för att få en överblick och se mönster mellan de olika studierna (Whittemore & Knafl, 2005). Den kodade data och tabellen lades löpande upp i ett gemensamt dokument så att de enskilda arbetsprocesserna gick att följa. Därefter söktes efter skillnader och likheter mellan de olika studierna. Då studier med olika metod och resultatpresentation ställdes mot varandra kunde en exakt jämförelse inte utföras, men det kunde ändå gå att utläsa gemensamma aspekter mellan de olika studierna (Friberg, 2017). I nästa steg diskuterades vad som kommit fram i de ovan nämnda stegen och gemensamt bildades här kategorier och underkategorier. En integrativ

översikt innehåller även en syntes av resultaten från studierna, där slutsatser dras och en ny helhet kommer fram (Whittemore & Knafl, 2005). Även här arbetade författarna gemensamt för att identifiera mönster, en röd tråd, genom resultatet och skapade en ny helhet. Som sista steg undersöktes om någon kategori behövde modifieras och om syntesen stämde överens med studiernas resultat och sedan utarbetades den löpande texten under varje kategori.

Forskningsetiska överväganden

En litteraturöversikt behöver inte genomgå en etisk prövning eftersom författarna själva sammanställt och analyserat redan utförd forskning samt inte heller genomfört några intervjuer eller experiment där människor varit inblandade. Forskningsprojekt som inte behöver granskas eller godkännas får genomföras utan etikprövning i lagens mening. Men som författare måste ändå de etiska kraven beaktas, så som de ställs i vanliga kodexar, och själva etiskt reflektera över sitt projekt (Vetenskapsrådet & Uppsala universitet, u.å.). I analysen av utvalda artiklar har det undersökts om en etisk prövning utförts inför studien eller om eventuella etiska svårigheter fanns förklarade och motiverade. Gällande själva utförandet av författarnas egna studie och analys fanns det tre aspekter; plagiat, förfalskning och

fabricering som ej fick förekomma (Forsberg & Wengström, 2015). Detta är aspekterna som alltid måste finnas med när en egen ny studie utförs eller när data sammanställs från befintliga studier. Här ingår till exempel korrekt referering till artiklarna. Författarna hade även i åtanke att ens egna förkunskaper eller förutfattade meningar kunde påverka hur artiklarna tolkades och hur analysen utfördes, författarna strävade efter i alla steg att vara så objektiva som möjligt för att resultatet skulle bli trovärdigt och ej vinklat (Polit & Beck, 2021). En väl utförd beskrivning av sökstrategier och urvalskriterier gör att man inte kan välja artiklar utifrån det resultat man vill få fram utan måste ta med alla artiklar som passar in i matrisen, vilket

försvårar snedvridning och ökar resultatets trovärdighet (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016; Forsberg & Wengström, 2015). Då de flesta artiklar var skrivna på engelska, eller andra språk, som inte behärskas lika bra som det svenska språket, vidtogs försiktighet vid

översättning för att minska risken för feltolkning. Det fanns inte alltid en rak översättning på svenska av ett ord/begrepp och det kunde skapa problem i arbetet (Kjellström, 2017).

Författarna till studien har använt sig av översättningsprogrammet Google translate för att minska risken för felöversättning.

Resultat

Resultatet av den här litteraturöversikten bygger på 15 artiklar, 11 stycken använde sig av en kvantitativ metod, tre studier av en mixad metod och en av kvalitativ metod. Genom analysen framkom tre kategorier: Bedömningsverktyg, Bedömning av palliativt vårdbehov utifrån individuell vårdplan och Samarbete mellan enheter. Den första kategorin delades även in i underkategorier; Bedömning med överraskningsfrågan, Användning av validerade

bedömningsinstrument för palliativa vårdbehov och Utveckling av nya bedömningsinstrument.

Bedömningsverktyg

Vikten av att kunna bedöma palliativa vårdbehov på ett snabbt och enkelt sätt hos patienter som besökte akutmottagningen beskrevs i flera av studierna (Aaronson et al., 2019; Cotogni et al., 2017; George et al., 2015; Ouchi et al., 2017; Ouchi et al., 2018; Richards et al., 2011). För att underlätta arbetet av identifiering och bedömning av palliativa vårdbehov på

akutmottagningen använde de enskilda studierna olika metoder för att utforma, validera och pröva verktygen, vilket har lett till underkategorierna i det här avsnittet.

Bedömning med överraskningsfrågan

Två av studierna lyfte fram “överraskningsfrågan” gällande förväntad överlevnadstid, “skulle du bli förvånad om patienten dog inom de närmsta 12 månaderna?” (Aaronson et al., 2019; Ouchi et al., 2018). En tredje studie använde en modifierad version, där tidsspannet förkortats till 30 dagar (Haydar et al., 2017). Alla tre studierna byggde på att använda frågan som ett bedömningsverktyg för att identifiera och planera för eventuellt behov av palliativ vård (Aaronson et al., 2019; Haydar et al., 2017; Ouchi et al., 2018).

Aaronson et al. (2019) specificerade sin fråga gällande patienter med hjärtsvikt som sökte sig till akuten. Dessa patienter kunde ha ett stort vårdbehov med svåra och återkommande symtom såsom andningssvårigheter, fatigue men även depression och stress. Ouchi et al. (2018) gjorde en liknande studie med inklusionskriteriet att patienten skulle ha minst en allvarlig sjukdom samt vara 65 år eller äldre. Här påvisades att sannolikheterna för dödsfall efter tolv månader var fyra gånger högre hos patienter med ett negativt svar på frågan (Ouchi et al., 2018). I Haydars et al. (2017) studie hade den modifierade versionen av

specificera för vilken patientgrupp. Där gjordes istället en utvärdering av genomförbarheten, nyttan av det, samt hinder för att använda det som ett bedömningsverktyg. Mer än hälften av deltagarna upplevde inte några svårigheter eller hinder med att svara på frågan, utan ansåg att det var ett lämpligt verktyg som underlättade identifiering av eventuella palliativa vårdbehov. Samtal om behandlingsbegränsningar påbörjades oftare när verktyget användes. Vården påverkades inte negativt, dock fanns en oro att deras svar på frågan skulle vara felaktigt, och svaret på frågan vidarebefordrades aldrig till annan vårdgivare (Haydar et al., 2017).

Användning av validerade bedömningsinstrument för palliativa vårdbehov

I en studie av Grudzen et al. (2010) intervjuades personer som var äldre än 65 år som ankom till akutmottagningen med bakomliggande livsbegränsande sjukdomar såsom cancer,

hjärtsvikt, KOL etcetera för att bestämma graden av palliativt vårdbehov hos den här populationen. För att bedöma det palliativa vårdbehovet användes Needs near End-of-life Screening Tool (NEST), McGill Quality of Life Index (MQOL) och ESAS. The Caregiver Strain Index användes för att mäta närståendes nivå av stress. NEST består av 13 kategorier av behov, däribland tillgång till vård, psykisk och mental hälsa och begränsningar i dagliga aktiviteter. Studien uppmärksammade behov i alla 13, varav över hälften i ovan nämnda kategorier (Grudzen et al., 2010). Återkommande symtom där bristfällig symtomlindring uppmättes var smärta, fatigue, depression, ångest och dyspné. Livskvalitet mättes på en skala från 0 till 10, där 0 var värsta tänkbara och 10 bästa möjliga. Medelvärdet av allas svar var 3.62 vilket visade på en brist vad gäller livskvaliteten. Gällande närstående visade studien att hälften nådde över gränsen för påtaglig stress, med problem som till exempel sömn, fysisk belastning och emotionella besvär. Enbart patienter som var äldre än 65 år var med i studien, men den inkluderade flera olika livsbegränsande sjukdomar och den visade på ett stort palliativt vårdbehov hos den här populationen (Grudzen et al., 2010).

Utveckling av nya bedömningsinstrument

Det framkom att ett specifikt utformat bedömningsinstrument för akutmottagningen skulle kunna underlätta bedömningen av det palliativa vårdbehovet (Cotogni et al, 2017; George et al., 2015; Ouchi et al., 2017; Richards et al., 2011).

I de utvalda studierna presenterades olika instrument. Richards et al. (2011) utvecklade ett instrument som de döpte till Screen for Palliative and End-of-Life care needs in the

Emergency Department (SPEED). Det utvecklades baserat på det ovan nämnda verktyget NEST. I studien hade NEST modifierats för att anpassas till den unika situationen som fanns på en akutmottagning, till exempel hade verktygets frågor gällande existentiella behov förkortats till enbart en fråga om känsla av meningslöshet. Verktyget testades sedan på patienter över 21 år med cancer. Testresultat från olika mätmetoder jämfördes med varandra och mättes när studien utfördes, då svaren till varje SPEED item matchades med svar från tidigare validerade verktyg. Här påvisades störst korrelation hos items för fysiska problem. Det framkom även att inget item självständigt kunde påvisa palliativa vårdbehov (Richards et al., 2011).

Cotogni et al. (2017) utvecklade i sin studie ett förenklat verktyg för att bedöma behovet av palliativ vård på akutmottagningen. Fyra kriterier framtogs av den italienska Society of Anesthesia, Analgesia, Resuscitation and Intensive Care (SIAARTI) användes som underlag, enligt SIAARTI så var patienten i behov av palliativ vård om alla fyra kriterier var uppfyllda. Kortfattat kan sägas att de fyra kriterierna var: förekomst av kronisk eller livshotande

sjukdom enligt ett protokoll, lägre än 50 poäng på Palliative Performance Scale (PPS), negativt svar på frågan om läkaren blev förvånad om patienten dog inom 12 månader och förekomst av minst en klinisk indikator, exempelvis mer än en inläggning på sjukhus det senaste året. Kriterierna var från början utformade för kronisk organsvikt och neurologiska sjukdomar, men studien inkluderade även patienter med cancer. I studien framkom att inläggning senaste 12 månaderna, boende på särskilt boende, hospice eller hjälp med ADL i hemmet och användning av syrgas kontinuerligt var de kriterier som frekvent förekom. Det visade sig även att lägre än 50 poäng på PPS-skalan och negativt svar på överraskningsfrågan ofta sammanföll. Med hjälp av den här informationen utformades sedan ett förkortat och förenklat verktyg, kallat Simplified Screening Tool (SST). Vid användning av SST i jämförelse med SIAARTIs kriterier blev något fler patienter bedömda i behov av palliativ vård, 39 procent mot 34 procent. Den bedömdes därmed vara ett verktyg som kunde användas på en akutmottagning för att påvisa palliativa vårdbehov (Cotogni el al., 2017).

I Georges et al. (2015) studie presenterades enbart utvecklingen av ett bedömningsinstrument, utan någon klinisk prövning av det på en akutmottagning. För att validera verktyget gällande innehållet användes en modifierad Delphi panel, bestående av experter inom palliativ vård (läkare och sjuksköterskor), som tillfrågades i två omgångar. Här svarade 86 procent att verktyget var specifikt och 82 procent att de skulle kunna använda det i deras arbete. Ett

verktyg bestående av två delar och 13 items skapades, där den första delen syftade till sjukdom eller skada och del två till specifika palliativa vårdbehov (George et al., 2015). I Ouchis et al. (2017) studie undersöktes hur användarvänligt bedömningsverktyget av George et al. (2015) var på en akutmottagning. Deltagarna fick svara på ifall de kände sig säkra på sin bedömning och hur lång tid det tog att utföra den. Av 207 patienter var 62 stycken (33%) i behov av palliativ vård enligt verktyget. Sjuttio procent av deltagarna svarade att det var användarvänligt, helt eller delvis, och att det tog i snitt 1,8 minuter att genomföra det, 82 procent kände sig säkra på sin bedömning (Ouchi et al., 2017).

Endast ett av ovan nämnda verktyg (George et al., 2015) hade testat dess användarvaliditet (Ouchi et al., 2017). De andra två var fortfarande i utvecklingsstadiet och enbart

begreppsvaliditet bestämts. Bedömningsinstrumentet SPEED nådde begreppsvaliditet genom en expertgrupp, även kriterievaliditet av de olika frågorna studerades och bestämdes med hjälp av Cronbachs alfa (Richards et al., 2011). Verktyget som utvecklades av Cotogni et al. (2017) mätte tillförlitligheten med hjälp av sensitivitet, specificitet och noggrannhet

mot kriterierna de valt att utgå ifrån, alla tre nådde över 90%.

Bedömning av palliativt vårdbehov utifrån individuell vårdplan

Två studier undersökte om en förbestämd vårdplan, som antingen beskrevs i form av en patientfullmakt eller en förhandsplanering, kunde vara till hjälp vid bedömning av palliativa vårdbehov hos patienter äldre än 65 år och även förekomsten av dessa (Street et al. 2015; Weinick et al., 2008).

Street et al. (2015) undersökte förekomsten av dokumenterad förhandsplanering av vård, så kallad Advanced Care planning, bland äldre patienter som sökte vård på akuten. I detta fall innebar en förhandsplanering av vård en möjlighet för patienten att delta i beslutsfattande som låg till grund för deras vård- och behandlingsalternativ, gällde då främst att förbättra

kommunikationen och hjälpa patienten och deras närstående att förbereda sig när de närmade sig livets slut (Street et al., 2015). I studien gjordes en jämförelse mellan de patienterna som hade en förhandsplanering av vård med de som inte hade det, och om de bodde hemma eller på äldreboende. Resultatet visade på en medelålder på 86 år, främsta orsaken till besöket på akuten var andningssvårigheter och neurologiska symtom och enbart de som bodde på

en kognitiv funktionsnedsättning hade en förhandsplanering. Största skillnaden för dem med en förhandsplanering av vård var kortare sjukhusvistelse, ingen fick IVA vård, samt att antalet återkallande till sjukhus inom 30 dagar efter utskrivning var betydligt lägre. Eftersom de äldre personer som hade en förhandsplanering av vård kom från äldreboende hände det att de anlände ensamma till akuten och hade ingen som kunde tala för dem (Street et al., 2015). I en studie av Weinick et al. (2008) undersöktes förekomsten av dokument om patientfullmakt, så kallad Advance Directives (AD), hos patienter från äldreboenden som besökte

akutmottagningen. Patientfullmakt fungerade som ett direktiv för patienter som var oförmögna att själva fatta beslut om sin egen vård och behandling. Av totalt 68

akutmottagningsbesök av patienter 65 år eller äldre, hade enbart 30 stycken av dessa besök någon form av fullmakt. I båda studierna uppmärksammades motsättningar mellan

behandlingsbegränsningarna och andra anteckningar, till exempel att närstående bett om HLR eller att direktiven var motsägelsefulla eller oklara, vilket försvårade bedömning och val av fortsatt vård. Samt att om dokumentation var svår att finna och utan en given plats i journalen ledde till otillräcklig information som ibland också var i direkt motsats till varandra. Fall där vård utförts som sedan inte stämt överens med patientens vilja när väl dokumenten kommit fram, var en inte alltför ovanlig händelse (Street et al., 2015; Weinick et al., 2008). Båda studierna motiverade även sina val av population som den som kunde anses ha störst behov av vård i livets slutskede då personer på äldreboende ofta hade en eller flera sjukdomar, samt att de ofta kom in till akuten ensamma (Street et al., 2015; Weinick et al., 2008).

Weinick et al. (2008) belyste även läkare och sjuksköterskors upplevelser av att använda sig av dessa dokument, hur det var att påbörja samtal om mål med behandlingen och eventuella begränsningar och om det var till hjälp för att identifiera palliativa vårdbehov. Tre viktiga aspekter togs upp, hur personalen kände sig obekväm i samtal om livets slut och dess vård, svårigheter med att tyda fullmakten och möjliga lösningar för att förbättra kommunikationen gällande vård vid livets slut på akutmottagningen. En möjlig förbättring var att sjuksköterskan som genomförde triageringen skulle fråga om patienten hade en fullmakt och om den fanns tillgänglig, på så sätt kunde konversationen om vården påbörjas. Det framkom även, speciellt gällande patienter med cancer som varit sjuka under en längre tid, åsikter om att det var underligt att dessa konversationer inte redan ägt rum med onkologen. Svårigheter med att vara den som tar upp frågor om behandlingsbegränsningar när de bara träffat patienten en kort stund belystes. Studien visade på splittrade åsikter om ifall det var bättre med mer detaljerad fullmakt eller inte (Weinick et al., 2008).

I en studie av Smith et al. (2009) belystes svårigheterna med att påbörja samtal om palliativ vård på akutmottagningen, och även bristen på dokumentation om samtal hade ägt rum

tidigare med patientens primärläkare/onkolog. Detta kunde leda till att vård som patienten valt att avstå ifrån sattes in, såsom HLR eller intubering och vård på IVA, om det inte fanns

tydligt dokumenterat i journalen. I de fall förhandsplanering av vård fanns tillgänglig ansågs direktiven vara för generella för att vara till någon hjälp. De kunde även komma i konflikt med närståendes vilja, och i många fall följdes då deras vilja istället för patientens (Smith et al., 2009).

Samarbete mellan enheter

I fem av studierna lyftes vikten av gott samarbete mellan akutmottagning och palliativ vård fram, som en metod för att underlätta identifiering av palliativa vårdbehov. Samarbetet gav patienter som var återkommande till akuten med svåra symtom eller kronisk sjukdom snabbare tillgång till palliativ vård (Glajchen et al., 2011; Koh et al., 2019; O´Mahony et al., 2008; Smith et al., 2009; Ouchi et al., 2014). En direktkontakt med ett palliativt konsultteam ökade kunskaperna om palliativ vård och förbättrade förutsättningarna för identifiering av palliativa vårdbehov hos patienter som sökte vård på akutmottagningen (Koh et al., 2019; Smith et al., 2009).

Tre av studierna skapade en snabbare väg för patienter med palliativt vårdbehov genom att minska deras tid på akutmottagningen och såg till att de hamnade på rätt avdelning eller fick fortsatt vård utanför sjukhuset (Glajchen et al., 2011; Koh et al., 2019; O´Mahony et al., 2008). I en studie av Koh et al. (2019) undersöktes om en trevägs modell ED-PALS (Emergency Department-PALliative Service) var genomförbar mellan akutmottagningen, specialiserad sluten palliativ vård på sjukhuset och hospice eller avancerad sjukvård i hemmet. I O´Mahony et al. (2008) studie påbörjades ett samarbete mellan akuten-palliativ vård-hemsjukvård- och hospice. Innan projektet startade var det enbart fyra patienter/månad som blev inlagda på en palliativ avdelning från akuten (O´Mahony et al., 2008). Glajchen et al. (2011) ville förbättra möjligheten för remiss till palliativ vård bland svaga äldre på

akutmottagningen. För att tillgodose behoven hos äldre patienter och utforska möjligheten för snabb screening och remiss, utvecklades “BriefPal” som ett gemensamt projekt mellan akuten och palliativ vård på ett stort akademiskt sjukhus i New York. Bedömningen gjordes delvis med hjälp av Palliative Performance Scale (PPS) och Aktivitet i Dagliga Livet (ADL)

(Glajchen et al., 2011). Urvalet i Glajchen et al. (2011) och O´Mahony et al. (2008) studier var patienter med cancer, ålder 65 år eller äldre, kronisk okontrollerad smärta, organsvikt, eller obotlig sjukdom i slutstadiet och kort förväntat överlevnad. Även de som upprepat sökt sig till akutmottagning en månad efter utskrivning från sjukhuset och som hade otillräcklig symtomlindring eller troliga behov av hemsjukvård/hospice ingick (Glajchen et al., 2011; O´Mahony et al., 2008). I O´Mahonys et al. (2008) studie ledde projektet inte till färre besök på akuten men det ökade sannolikheten för att patienter skulle dö i sin bostad och för kortare vistelse på sjukhuset samt ökad användning av sjukhusbaserade palliativa vårdtjänster. Antalet inskrivningar till palliativ vård från akuten ökade till 10–15 patienter/månad (O´Mahony et al., 2008). Under perioden som projektet i Glajchens et al. (2011) studie

fortlöpte effektiviserades remissprocesser, ett referenskriterium utvecklades och en snabblinje för konsultation installerades. När projektet svarade som bäst stod “BriefPal” för hälften av alla remisser till konsulttjänsten för palliativ vård. Hos de patienter som fick palliativ vård minskade symtomen gällande; smärta, andfåddhet, illamående och ångest (Glajchen et al., 2011).

I Kohs et al. (2019) studie ingick enbart vuxna patienter med cancer. Här fick patienten komma till den palliativa enheten, eller till så kallade “comfort rooms” om överlevnaden uppskattades till kortare än 48 timmar. Möjlighet till direkt inskrivning på en hospiceklinik fanns också. Även något som kallades för “Hot Clinic” användes för patienter som inte behövde skrivas in, de blev då uppringda inom en vecka av någon från det palliativa teamet för uppföljning. I Kohs et al. (2019) studie påbörjades ett samarbete mellan teamet på akutmottagningen och det specialiserade palliativa teamet för att snabbare identifiera och lindra palliativa vårdbehov hos patienter med metastaserad cancer (Koh et al., 2019).

I Ouchis et al. (2014) studie om remittering till det palliativa teamet av patienter med svår demens som läggs in på sjukhus via akutmottagningen, påvisades bristande identifiering av palliativa vårdbehov vilket ledde till att få konsultationer påbörjades av läkarna på

akutmottagningen. Av de 51 patienter som lades in med kvalificerad svår demens bedömda enligt Functional Assessment Staging (FAST), fick 18 stycken en konsultation av det palliativa teamet, endast fyra av dessa påbörjades av akutläkaren. I 83 procent av fallen ansågs det olämpligt med en konsultation angående palliativ vård för de här patienterna, på grund av att patienterna redan bodde på ett äldreboende, att deras demens inte kunde klassas som svår eller att de inte var i livets absoluta slutskede. En annan anledning var ett antagande

om att det skulle påbörjas av läkaren på avdelningen, ifall det ansågs nödvändigt. I 13 procent av fallen var läkaren för upptagen för att börja processen och 4 procent svarade att de inte ville gå emot närståendes vilja (Ouchi et al., 2014).

Genom projektet i Glajchen et al. (2011) identifierades patient- och systemhinder för

palliativa konsultationer på akuten. Dessa hinder inkluderade bristande förståelse för palliativ vård och hospice och osäkerhet från personalen på akuten om att involvera en annan

medicinsk specialitet, på grund av missförståelse av palliativ vård och hospice, eller tron att de redan gav palliativ vård. Patient- och närståendehinder inkluderade osäkerhet om

patientens prognos och den symboliska betydelsen av palliativ vård och hospice (Glajchen et al., 2011). För att underlätta identifiering och bedömning av palliativa vårdbehov framkom i en studie av Smith et al. (2009) flera förslag. Viktigast var att förbättra kommunikationen och dokumentationen med andra vårdkontakter. Förslag om en speciell “hotline” i palliativ vård dit de kunde vända sig för frågor om till exempel symtomlindring och resurser utanför

sjukhuset som patienterna kunde vara i behov av. Andra förslag var en grupp specialutbildade sjuksköterskor som var tränade i palliativ vård på akutmottagningen som kunde ringas in vid behov (Smith et al. 2009).

Diskussion

En litteraturöversikt är inte bara en sammanfattning av tidigare studier, det är en analys som innehåller viktiga mönster (Polit & Beck, 2021) samt en kartläggning av vilken forskning som redan finns inom ett visst område (Forsberg & Wengström, 2015). På så sätt kan den här studien ligga till grund för annan framtida forskning inom ämnet. Information som har sammanställts från primärstudier har mycket hög evidensgrad (Greenhalgh, 2012).

Sökningen av artiklarna har först utförts i databaserna PubMed och CINAHL med fokus på omvårdnad (Polit & Beck, 2021) med hjälp av sökord som var relevanta för studiens syfte. Att sökningen gjordes på två databaser med omvårdnadsfokus stärker arbetets trovärdighet då chansen att hitta relevanta artiklar ökades (Henricson, 2017). Arbetet med att skapa ett

relevant syfte har varit svårt, och flera olika förslag har funnits under arbetets gång. Från början var tanken att fokusera på sjuksköterskans bedömning, men trots sökning med nurse som specifikt sökord påträffades inga studier om enbart sjuksköterskan. Därför breddades

syftet så att studier med olika yrkesgrupper kunde användas i resultatet. Strukturen och processen är tydligt beskriven med urval, datainsamling och analys vilket ger en transparens och stärker studiens trovärdighet (Henricson, 2017). Efter närmare granskning av artiklarna insåg författarna att endast ett fåtal svarade på syftet vilket ledde till nya sökningar.

Tidsbegränsningen breddades till 15 år då begränsningen med 10 år blev för snäv, detta ökade chanserna att hitta fler relevanta studier som svarade på syftet (Karlsson, 2017). Flera

manuella sökningar genomfördes utifrån andra artiklars referenslistor. Sex av studiens 15 utvalda artiklar hittades genom manuell sökning vilket påverkar reproducerbarheten (Henricson, 2017) och kan ses som en svaghet. Även nya sökningar med andra ämnesord utfördes, men inga relevanta artiklar hittades, eventuellt för att syftet var snävt. En annan svaghet har även varit att flera artiklar som har varit av intresse inte har funnits i fulltext trots användning av universitetens intranät, då vi kan ha missat studier av värde till föreliggande studie. Processen med urvalet av artiklarna har tagit en stor del av tiden, då forskningen inom ämnet är begränsad. Flera av artiklarna är skrivna av samma författare, inte alltid som

huvudforskare, men som medförfattare. Det kan tyda på att gruppen som forskar inom ämnet är snäv och kan eventuellt leda till vinklade resultat och ses som en begränsning av

litteraturöversiktens underlag. Föreliggande studie är ingen systematisk litteraturstudie, men det är ändå viktigt att så många artiklar som möjligt finns med för att resultatet ska bli

uttömmande och ej vinklat (Forsberg & Wengström, 2015). Utvalda studier till resultatet hade ett tydligt utskrivet etiskt godkännande. De har kvalitetsgranskats av båda författarna, vilket stärker resultatets tillförlitlighet (Henricson, 2017) och enbart de med medel eller hög nivå har tagits med i analysen. Två matriser visar databassökningen och urvalet av studier. En svaghet är att sökmatrisen enbart ger möjlighet till att återskapa delar av sökningsprocessen, då flera artiklar hittades genom manuell sökning.

En styrka är valet av att använda sig av mixad metod, eftersom inom omvårdnadsforskning används både kvalitativa och kvantitativa metoder (Polit & Beck, 2021). På så sätt

utforskades ämnet på bästa sätt från olika perspektiv samt att så stor del som möjligt av den befintliga forskningen som finns inom området togs tillvara på. Studiens resultat bygger på 15 artiklar där 11 stycken använde sig av en kvantitativ metod, tre av en mixad metod och en av kvalitativ metod. Då majoriteten av studierna är kvantitativa har resultaten beskrivits

kortfattat, eller i tabellform, vilket har försvårat analysen. Det har ibland även varit svårt att tyda vilken design som studien använt sig av samt att det använt olika typer av design vilket sänker validiteten av resultatet än om samtliga kvantitativa artiklar skulle ha använt sig av