Förutser katastrofiering akut postoperativ smärta? : En systematisk litteraturöversikt och metaanalys

EXAMENSARBETE -MAGISTERNIVÅ

VÅRDVETENSKAP

VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD

<2020:75>

Förutser katastrofiering akut postoperativ smärta?

En systematisk litteraturöversikt och metaanalys

Uppsatsens titel: Förutser katastrofiering akut postoperativ smärta? – En systematisk litteraturöversikt och metaanalys

Titel på engelska: Systematic review: Catastrophizing, predictor for acute postoperative pain?

Författare: Edvin Hjertberg

Huvudområde: Vårdvetenskap

Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng

Utbildning: Anestesisjuksköterskeprogrammet

Handledare: Thomas Eriksson

Examinator: Henrik Andersson

Sammanfattning

Smärtkatastrofiering är ett fenomen som beskriver känslan av hjälplöshet, överdriven förstoring och ältande av smärta. Postoperativ smärta är den vanligaste komplikationen efter kirurgiska ingrepp och trots effektiva läkemedel upplever många smärta. Senare forskning har visat att smärta är ett komplext begrepp och innefattar flertalet aspekter. Psykologiska prediktiva faktorer har studerats de senaste 20 åren och flera har uppvisat en korrelation till akut postoperativ smärta. Akut smärta är en riskfaktor för att utveckla långvarig

smärtproblematik vilket innebär möjligheten att förhindra den genom att undvika akut postoperativ smärta. Smärtkatastrofiering kan vara en faktor för det. Att undersöka

betydelsen av smärtkatastrofiering för att förutse akut postoperativ smärta. En systematisk litteraturöversikt från databaserna CINAHL, PubMed, PsycInfo och Web of Science. Vuxna över 18 år som smärtkatastrofierat innan operation och smärtutvärderats efter. Innehållsanalys med resultatpresentation i metaanalys och text. Smärtkatastrofiering har en låg till måttligt korrelation till postoperativsmärta. Sammanställningen av regressionsanalyserna visar både

samband och inte. Oddsratio (OR) visar inget samband till postoperativsmärta. Resultatet visar att mer specifik och kontrollerade studier behöver göras för att koppla

smärtkatastrofiering till postoperativ smärta. Korrelationer kan påverkas av flera variabler och även om den är signifikant kan inga större slutsatser dras än. Preoperativa

omvårdnadsstrategier hos de som smärtkatastrofierat högt skulle rekommenderas för att undersöka eventuella positiva effekter. Liknande studier hos de med ångest har gjorts och visat lovande resultat.

Innehållsförteckning

INLEDNING... 1

BAKGRUND ... 1

Smärtkatastrofiering ... 1

MÄTINSTRUMENT ... 3

Pain Catastrophizing Scale (PCS) ... 3

Coping Strategies Questionnaire (CSQ) ... 4

Visuell analog skala (VAS) ... 4

Numerisk skala (NRS) ... 4

Verbal Rating Scale (VRS) ... 4

Smärtdefinition ... 2

Postoperativ smärta ... 4

Akut smärta ... 6

Konsekvenser av långvarig smärta ... 6

Teoretisk referensram ... 7 Personcentrerad vård ... 7 Lidande ... 8 PROBLEMFORMULERING ... 9 SYFTE ... 9 METOD ... 9 Design... 9 Datainsamling... 10 Litteratursökning ... 10 Sökstrategi ... 10 Urval ... 11 Dataanalys ... 12 Textanalys ... 12

Kvalitetsgranskning ... 12 Metaanalys ... 12 Etiska överväganden ... 13 Förförståelse ... 13 RESULTAT ... 14 Metaanalys ... 14 Artikelmatris... 19 Samband ... 24 METODDISKUSSION... 27 Design... 27 Sökstrategi ... 27

Urval och begränsningar ... 28

Kvalitetsgranskning ... 30 Metaanalys ... 31 Förförståelse ... 31 RESULTATDISKUSSION ... 31 Uppföljningstid... 32 Kön ... 32 Operationstyp ... 33 Anestesisjuksköterskan ... 34

Jämförelse med tidigare metaanalyser ... 35

Mätinstrument ... 36

Hållbar utveckling ... 36

Konklusion ... 37

Forskning & kliniska implikationer ... 37

REFERENSER ... 39

Bilaga A... 53 Bilaga B ... 56 Bilaga C ... 58

1

INLEDNING

Postoperativ smärta är den vanligaste komplikationen efter kirurgiska ingrepp vilket skapar ett stort behov av att försöka förstå och motverka den (Pavlin, Sullivan, Freund & Roesen 2005). Flertalet studier visar att en stor del av patienterna lider av måttlig smärta efter operationen trots adekvata insatser (Botti, Bucknall & Manias 2004; Sauaia et al. 2005; Warfield & Kahn 1995). Smärta är en komplikation som leder till försämrad lungfunktion, försämrad årläkning och försämrad blodcirkulation, infektioner och ökad morbiditet (Dihle 2013). Psykologiska faktorer har studerats under lång tid och påvisat en signifikans till smärtupplevelsen (Melzack & Wall 1965). En återkommande faktor är smärtkatastrofiering och hur den förutser ett samband till postoperativ smärta (Quartana, Campbell & Edwards 2009). Nyare smärtforskning trycker på vikten av främst förebygga postoperativ

smärtlindring och en aggressiv behandling från start (Dihle 2013). Minskad postoperativ smärta leder också till minskad vistelse på sjukhuset (Roth et al. 2005). Mitt intresse för ämnet har vuxit fram i patientmöten. Rädda och oroliga patienter finns överallt och många tycks visa en överdriven rädsla och smärta sett till vad de utsätts för. Deras smärtupplevelse kan många gånger upplevas överdriven och värre än de som hanterar situationen bättre och därför väcktes frågan om smärtkatastrofiering kan påverka den postoperativa smärtan. Med frågeställningen om att dessa patienter har en ökad risk för postoperativ smärta ska ämnet undersökas och testas mot forskningen som finns publicerad.

BAKGRUND

Smärtkatastrofiering

År 1962 myntade psykologen Ellis begreppet smärtkatastrofiering och har enda sen dess funnits med och visat på en försämrad förmåga till smärthantering (Dryden & Bond 1994). De beskrev att kärnan av begreppet var en irrationell förutsägelse om framtida händelse (Quartana, Campbell & Edwards 2009). Smärtkatastrofiering är ett fenomen som beskriver känslan av hjälplöshet, överdriven förstoring och ältande av smärta. Flertalet studier har gjorts sedan begreppet kom till och från början genomfördes experiment där patienten utsattes för smärta. De patienter som beskrev detta med ord som oro, rädsla och oförmåga att tänka på annat blev klassificerade som smärtkatastrofierande (Leung 2012). Det var inte förrän 1983 Rosentiel och Keefe genom Coping Strategy Questionnaire etablerade begreppen

2

hjälplöshet och pessimism till smärtkatastrofiering vilket var grunden för den nuvarande standarden (Rosenstiel & Keefe 1983). Det formuläret var grunden till Sullivans et al Pain Catastrophizing Scale som än idag används och är standard för att kartlägga

smärtkatastrofiering(Sullivan, Bishop & Pivik 1995). Studier kring smärtkatastrofiering och postoperativ smärta har publicerat under 20 års tid. De har gjorts med varierande

patientgrupper och frågeställningar men de indikerar på en korrelation till postoperativ smärta (Dunn et al. 2018; Horn-Hofmann et al. 2018; Masselin-Dubois et al. 2013).

Smärtkatastrofiering har i flera studier visat på en korrelation till ångest och depression vilka också har en korrelation till postoperativ smärta (Horn-Hofmann et al. 2018;

Sobol-Kwapinska, Babel, Plotek & Stelcer 2016; Tremblay & Sullivan 2010). Smärtkatastrofiering är en mental inställning som kan observeras under och i direkt anslutning till smärtan eller genom att patientens tidigare erfarenheter används som utgångsreferens (Leung 2012). Några exempel på tidigare erfarenheter kan vara förlossningsrädsla, långvarig smärtproblematik eller tidigare operationer (Leung 2012; Rondung, Ekdahl & Sundin 2019). En vanlig studie är att deltagarens grad av katastrofiering utvärderas innan smärtstimuli och sedan jämförs resultatet med katastrofiering efter stimulit. Metoden att använda tidigare erfarenheter kan ta form genom att utvärdera graden av smärtkatastrofiering innan ett event, exempelvis en operation och sedan jämföra samband till postoperativ smärta, användandet av opioder eller depression (Leung 2012). Sker mötet med en patient som upplever smärta som något fruktansvärt måste det mötas av kunskap. Smärtkatastrofiering verkar vara en faktor som påverkar patienten negativt i mötet med operation och det är därför viktigt för

anestesisjuksköterskan att ha förståelse kring ämnet och i ett tidigt stadie hjälpa patienten igenom det med. Genom bland annat coping, samtal eller en mer optimerad smärthantering. Det är patienten anestesisjuksköterskan ska skydda och försvara, när den utsätts för smärta är det vår skyldighet att motverka den (Lindwall & von Post 2008). Anestesisjuksköterskan har ansvar och skyldighet gentemot patienten att skapa tillit, trygghet, informera pedagogiskt och arbeta preventivt vilka alla är delar av den personcentrerade vården, att tillgodose de fysiska, psykiska och existentiella behoven (Hjalmarsson 2015; Riksföreningen för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening 2012).

Smärtdefinition

Smärta är ett komplext begrepp och består av många aspekter. Det finns inga specifika tekniker för att mäta smärta utan det är en subjektiv upplevelse som bedöms av den som

3

utsätts (Norrbrink & Lundeberg 2014a; SBU 2006). Det finns flertalet definitioner av smärta men International Association for the Study of Pain (IASP) är en av de mest använda

definitionerna och lyder följande; “Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig

upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av en sådan skada” (Dihle 2013). Smärta är en sammansatt upplevelse av fysiologiska och psykologiska aspekter vilket gör att patienter upplever olika grad av smärta i liknande situationer.

MÄTINSTRUMENT

Smärta är en subjektiv upplevelse och kan inte mätas. Men med hjälp av mätinstrument kan den uppskattas och vara till hjälp i det kliniska arbetet mot att behandla och förebygga smärta (Unneby & Berg 2019). Det skapar också en möjlighet av att kunna dokumentera i journalen men också för att kunna användas i studier. En del av sjuksköterskans omvårdnadsuppgifter är nämligen att dokumentera och följa upp smärtan hos patienter (Unneby & Berg 2019). Utan mätinstrument skulle den här typen av studier vara omöjliga, subjektiva upplevelser ska omvandlas till data och analyseras. Mätinstrumenten i den här studien är välanvända och validerade på många språk vilket ökar reliabiliteten.

Pain Catastrophizing Scale (PCS)

Självskattningsinstrumentet utvecklades och validerades år 1995 (Sullivan, Bishop & Pivik 1995). Sullivan redogjorde hur det inte fanns någon fastslagen definition av begreppet men samtidigt rådde en konsensus kring var det betydde; “an exaggerated negative orientation toward noxious stimuli”. Målet med det nya instrumentet var att skapa ett självrapporterade giltigt index för kliniska och icke kliniska populationer (Sullivan, Bishop & Pivik 1995). Skalan består av tre komponenter, Helplessness: hjälplöshet i situationer när smärta är närvarande, Rumination: benägenheten att var mer påpasslig mot smärta och Magnification: omfattar benägenheten av att överdriva hotvärdet av smärtan. Det finns 13 frågor utspridda i de tre komponenterna och svarsalternativen är från 0 (Aldrig) till 4 (hela tiden). Bilaga C visar instrumentet.

4 Coping Strategies Questionnaire (CSQ)

Ett instrument för att se hur människor med värk hanterar smärtor. Instrumentet består av åtta delskalor där katastroftankar är en av dem. Sex frågor berör katastrofiering och det är endast den delen av instrumentet som används i de inkluderade artiklarna (Pinto, Vieira, Pereira & Almeida 2017).

Visuell analog skala (VAS)

Ett självskattningsinstrument för att mäta upplevd smärta. Skalan består av linje från “Ingen smärta” till “Värsta tänkbara smärta” (Unneby & Berg 2019). Patienten får enbart visuellt bestämma vart på linjen den befinner sig och sedan transkriberas resultatet till en tio gradig skala för journalföring.

Numerisk skala (NRS)

Den numeriska skalan består av tio siffror från 1-10. 1 betyder “Ingen smärta” och 10“Värsta tänkbara smärta”. Det som skiljer den från VAS är att patienten har nummer att förhållas till istället för en linje (Lepizsán 2020).

Verbal Rating Scale (VRS)

Skalan grundas sig på muntlig förmedling av smärtan. Skalan består av 7 adjektiv som beskriver smärtan: ingen, lätt, måttlig, medelsvår, svår, outhärdlig, värsta tänkbara smärta (Lepizsán 2020).

Postoperativ smärta

Redan några minuter efter vävnadsskadan från det kirurgiska stimulit uppstår en ökad central retbarhet och förstärks via segmentella reflexer. Förändringar sker i smärtsystemet efter det kirurgiska stimulit och leder till ökad perifer sensitisering. Det betyder att smärttröskeln sänks vilket innebär en ökad risk för smärta och i längden kan central sensitisering uppstå (Norrbrink & Lundeberg 2014a). Kirurgiska ingrepp kan vara smärtsamma och leda till långvariga smärttillstånd (Breivik & Stubhaug 2008; Brodal 2007; Kehlet, Jensen & Woolf 2006). Vid akut smärta efter kirurgiskt ingrepp finns det risk att utveckla långvarig smärta (Breivik 1993; Tjolsen & Hole 1993). Postoperativ smärta är vanligt, mellan 76 till 88 procent av patienterna visar upp måttlig till svår smärta (VAS >4) 24 timmar efter

5

upplevdes hos 12-37 procent från 3-24 månader efter operationen (Duale, Ouchchane, Schoeffler, Group & Dubray 2014; Montes et al. 2015). Trots effektiva läkemedel för att minska smärta upplever majoriteten starka smärtor efter operation. Ihållande smärta efter operation varierar från 8 till 50 procent beroende på operation (Kehlet, Jensen & Woolf 2006). I en studie observerades det hur smärtan och opioidanvändningen hade stor variation trots att de hade utfört identiska ingrepp (Rasmussen 2007). Studier visar också på att smärthanteringen postoperativt fortfarande är undermålig (Breivik & Stubhaug 2008; Matthews & Malcolm 2007). Trots utvecklade kirurgiska smärtprogram, strategier, patientundervisning upplever och förväntar sig patienter mycket postoperativ smärta. Utvecklingen av smärthantering måste fortsätta för att minska den stora andel som upplever postoperativ smärta (Breivik & Stubhaug 2008). Det kan handla om brister i kommunikation, läkemedelsordinationer samt okunskap hos personalen (Layzell 2005). Flertalet faktorer kan bidra till smärtan: kön, ålder, typ av kirurgi, illamående, drän, operationssår, bekymmer och ångest är några av dessa (Valeberg 2013). Oftast är smärtan som värst det första dygnet och klingar av under de kommande 3-4 dagarna (Norrbrink & Lundeberg 2014a). Att lindra smärta handlar om att behandla smärtan och syftar på att förbättra fysiskt och öka delaktigheten(Norrbrink & Lundeberg 2014b). Lindring av smärta från sjuksköterskans perspektiv handlar i grunden om att tro på patienten. Vara förstående och kunna föreställa sig patientens lidande (Bergh 2009). Åtgärder för att lindra smärta kan ske genom medicinsk smärtlindring, mobilisering, liggställning och utvärdering av smärta. Förebygga smärta innebär att förhindra smärta eller utvecklingen av den (Norrbrink & Lundeberg 2014b). I ett postoperativt perspektiv kan det ske genom premedicinering, information och behandla ångest och oro(Bergh 2009). Identifikationen av preoperativa psykologiska faktorer har också setts kunna vara en faktor som kan vara med och påverka den postoperativa smärtan och då vara en del i att förhindra smärtan (Lewis, Rice, McNair & Kluger 2015; Sobol-Kwapinska et al. 2016). Utvärdering av smärtan är av stor vikt för att förhindra smärtgenombrott men också för att kunna mobilisera patienten (Valeberg 2013). Rörelsebegränsning leder också till en ökad risk för trombosbildning. I den postoperativa fasen brukar en accepterad gräns för smärta vara VAS/NRS under tre. De har observerat hur en genomsnittlig smärta över VAS/NRS tre tendera att ge negativa effekter på viktiga funktioner för rehabilitering som lungfunktion och rörelsebegränsning (Dihle, Helseth, Paul & Miaskowski 2006; Mendoza et al. 2004). En ökad postoperativ smärta leder också till försämrad livskvalité, ökad oro, sjukhusvistelse och ångest (Norrbrink & Lundeberg 2014a; Roth et al. 2005). Sjuksköterskan har ett ansvar att minska smärta och i en studie observerade de hur sjuksköterskor kan bidra

6

till minskat postoperativ smärta och vårdförlopp genom en god omvårdnad (Lin & Wang 2005).

De senaste 20 åren har förståelse kring den långvariga smärtans mekanismer kartlagts. Inflammatoriska processer, nervskador och central sensitisering är några av de bidragande orsakerna. Flertalet studier har också visat hur pre, intra och postoperativa faktorer har en signifikant koppling till långvarig smärta (Ip, Abrishami, Peng, Wong & Chung 2009; Yang et al. 2019). Olika typer av operationer och studier har visat att akut postoperativ smärta är en prediktiv risk för utvecklingen av långvarig smärta (Buvanendran et al. 2019; Gan 2017). VAS över 40mm fyra dagar efter operation var en indikator för ökad funktionella

begränsningar och minskad livskvalitet sex månader efter operationen (Gan 2017).

Akut smärta

Definitionen av akut smärta varierar men en gräns vid tre till sex månader efter smärtdebuten brukar användas (Dihle 2013; Norrbrink & Lundeberg 2014a; Westerling 2019). Den är i huvudsak perifert engagerad i vävnaden och tillfälligt centralt engagerad men vid utveckling till långvarig smärta övergår den till centrala nervsystemet. Det går därför att benämna akut & långvarig smärta beroende på vilket område de engagera. Om den har en perifer, central eller en kombination klassificerar smärtan. Akut smärta är funktionell, den styr

aktivitetsnivån, varnar för skada och hjälper till med den perifera läkningen. Håller den i utvecklas den till dysfunktionell och smärtsignalerna tappar funktioner (Norrbrink & Lundeberg 2014a). Akut smärta har en skyddsfunktion och kroppen reagerar med flertalet mekanismer. En stressreaktion med ökad puls, blodtryck, andningsfrekvens (Norrbrink & Lundeberg 2014a).

Konsekvenser av långvarig smärta

Nu betraktas långvarig smärta som en sjukdom (Widaeus 2019). Den är komplex och i många fall svårbehandlad. Av personer över 65 år uppger 25-50 procent att de har problem med långvarig smärta. Yrsel, illamående, sömnstörningar, sjukskrivningar, livskvalité och ekonomiska svårigheter är bara några av de konsekvenser den här patientgruppen får genomlida. Det kostar samhället upp mot 90 miljarder varje år i direkta och indirekta vårdkostnader vilket består främst av sjukskrivning och produktionsbortfall (SBU 2006).

7

Långvarig smärta är ett samhällsproblem och mycket pengar finns att spara, men framförallt minska onödigt lidande. Psykologiska faktorer påverkar också den långvariga smärtan, där de med långvarig smärta kan ses ha samsjuklighet med psykiatriska sjukdomar (SBU 2006). Det bidrar ännu mer till att identifiera dessa patienter tidigt för att undvika långvarig

smärtproblematik.

Teoretisk referensram

Personcentrerad vård

Personcentrerad vård handlar enligt Svensk Sjuksköterskeförening att tillgodose hela människans fysiska, psykiska och existentiella behov (Hjalmarsson 2015). Patientens berättelse ska tas till vara av sjuksköterskan och förstås i sitt sammanhang. Det är av stor betydelse att få en helhetsbild av patientens situation för att kunna bedriva en personcentrerad vård. Det krävs det insikt i att varje människa är unik och genom att närma oss dem får vi mer kunskap kring deras värld (Horn-Hofmann et al. 2018). Det leder till förståelse kring hur sjukdom och symtom uttrycks och förstås utifrån deras perspektiv(Hjalmarsson 2015). Det är ytterst individuellt hur konflikter och problem uttrycks och det inkluderar även smärta. Ett personcentrerat synsätt skapar individuella anpassningar för den enskilde patienten och i slutändan främjar det hälsa (Hjalmarsson 2015). Inför operation är varje patient unik och har en egen föreställning kring situationen. Det vore direkt felaktigt att inte försöka

situationsanpassa och optimera förhållandena för varje enskild patient.

Anestesisjuksköterskan måste inse det unika i varje patient och hur dess historia kan påverka situationer och sammanhang. I anestesisjuksköterskans kompetensbeskrivning står det att ett personcentrerat förhållningssätt ska användas för att optimera vården och se patienten som unik med egna behov (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & svensk

sjuksköterskeförening 2012). En ökad smärtkatastrofiering kan uppstå innan och under smärtstimuli som vid en operation (Grosen et al. 2016). Frågan som uppstår är om smärtan kan förhindras genom att minska smärtkatastrofiering med anestesisjuksköterskans

personcentrerade förhållningssätt. I den preoperativa fasen möter anestesisjuksköterskan patienten och har i uppgift att skapa tillit, förtroende, trygghet, undervisa och informera patienten inför den kommande anestesin (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening 2012). De med ett ökat omvårdnadsbehov ska också kunna erhålla stöttning med pedagogiska och stöttande åtgärder med en perioperativ dialog inkluderande samtal samt behandlingar och tekniker (Riksföreningen för anestesi och

8

intensivvård & svensk sjuksköterskeförening 2012). Utöver det ska arbetet bedrivas preventivt och en plan för den postoperativa vården ska upprättas i enlighet med

personcentrerad vård (Hjalmarsson 2015; Riksföreningen för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening 2012). Till exempel har de med högre smärtkatastrofiering behövt större doser opioider (Sharifzadeh et al. 2017). I den individuella smärtplanen har anestesisjuksköterskan ett ansvar mot patienten att uppskatta dess rimlighet (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening 2012). Om detta

förhållningssätt av anestesisjuksköterskan kan minska och förbättra hanteringen av

katastrofiering finns kanske möjligheten att den postoperativa smärtan minskar. Det här är ett tvärvetenskapligt område med flera olika professioner som samarbetar. Läkare,

sjuksköterskor, fysioterapeuter och psykologer fyller alla en funktion. Smärta är komplicerat och kan angripas från många vinklar och även om det är många inblandade är det patienten som är i fokus. Forskningen ska bidra till en bättre vård för patienten genom ett

multidisciplinärt samarbete (Vickers 2002). Lidande

Lidande kan delas in i tre kategorier (Wiklund 2009). Livslidande ser till människans liv och beror på omständigheterna just då. Sjukdomslidande är till följd av sjukdom eller behandling och är kopplat till en diagnos, till exempel cancer. Vårdlidande är det anestesisjuksköterskan har ansvar över och handlar om den lidande patienten upplever av behandling och vård. En del av vårdlidande är icke vård och utebliven vård vilket i den här kontexten innebär en möjlig avsaknad av kunskap kring smärtkatastrofierings effekt i påverkandet av smärta (Eriksson 2015). Åtgärder anestesisjuksköterskan skulle eller inte kunna ha utfört bidrog till ett ökat vårdlidande. Socialstyrelsen beskriver hur den känslomässiga upplevelsen av smärta uppfattas som lidande. Det är konsekvenserna av smärta som kan frambringa lidande, inte smärtan i sig själv. Den upplevda smärtan är en central orsak till lidande (Birkler 2007). Den här studien vill minska risken för framtida lidande genom att minimera risken för

postoperativ smärta. Postoperativ smärta är ett lidande som ska förhindras och behandlas (Westerling 2019). Vårdlidande kan uppstå ovetandes och har en bakgrund i kunskapsbrist. Anestesisjuksköterskan har en skyldighet i att erhålla kunskap för att minska ofrivilligt vårdlidande (Kasén, Nordman, Lindholm & Eriksson 2008). Det har i studie observerats hur postoperativ smärtan kan förhindras genom riktade åtgärder mot katastrofiering som samtal, copingstrategier och en anpassad medicinering. Kan smärtan minska kommer också ett

9

vårdlidande att kunna förhindras (Moseley, Nicholas & Hodges 2004; Smeets, Vlaeyen, Kester & Knottnerus 2006).

PROBLEMFORMULERING

Varje år utförs det över 600 000 operationer i Sverige. Postoperativ smärta är den överlägset vanligaste komplikationen där upp till 88 procent upplever måttligt till svår smärta. Ny smärtforskning har kunnat påvisa hur akut smärta kan övergå till långvarig smärta och ett behov av att förhindra akut postoperativ smärta finns. Försämrad livskvalité, ångest, förlängd sjukhusvistelse och stor opioidkonsumtion är bara några negativa konsekvenser postoperativ smärta orsakar. De psykologiska aspekterna av smärta har studerats under lång tid och det har visat att smärtkatastrofiering är en utmärkande faktor i att förutse postoperativ smärta. Endast en systemisk litteraturöversikt har studerat katastrofiering mot akuta operationer tidigare och det finns därför ett behov att fortsätta forska inom området. Ny kunskap inom detta

forskningsområde kan förhoppningsvis bidra till bättre förståelse kring katastrofierings koppling till smärta och i framtiden bidra till en mer anpassad smärthantering av vårdpersonalen, till patienten.

SYFTE

Syftet var att undersöka betydelsen av smärtkatastrofiering för att förutse akut postoperativ smärta

METOD

Design

Frågeställningen besvarades genom en systematisk litteraturöversikt av kvantitativt material. Det sammanfattar forskningsområdet genom en frågeställning som besvaras systematiskt i metod och resultat(Forsberg & Wengström 2015). Textanalysen gjordes med hjälp av Forsberg och Wengström (2015). Litteraturöversikten skrevs på en tidsperiod räknat till tio veckor. Inför sökningen ställdes frågan upp enligt PICO:s strategi. (P) Population: vuxna efter kirurgiskt ingrepp, (I) Intervention: Smärtkatastrofiering, (C) Comparison: Smärta, (O) Outcome: Smärta efter operation.

10

Datainsamling

Litteratursökning

Sökning och inhämtningen av material gjordes i fyra elektroniska databaser (CINAHL, PubMed och PsycInfo och Web of Science). CINAHL, PubMed och Web of Science är alla inriktade på hälso & sjukvård. PsycInfo är en referensdatabas för studier inom psykologi, pedagogik, psykiatri och sociologi. Utöver databaserna upptäcktes två artiklar genom manuell sökning (Forsberg & Wengström 2015). Det kan uppnås genom att studera referenslistor och läsa tidskrifters innehållsförteckningar (Forsberg & Wengström 2015). En återfanns i

referenslistan i en av de valda artiklar och senare identifierades den i databasen Web of Science. Ingen opublicerad, pågående eller grå litteratur genomsöktes efter relevanta artiklar. Sökstrategi

Innan den slutgiltiga datainsamlingen genomfördes hade en sensitiv sökning gjorts. Syftet var att få en övergripande bild kring ämnet, vilka sökord som användes och om det fanns

tillräckligt med material för en systematisk litteraturöversikt. Referenslistor i studier gicks igenom för att hitta relevanta sökord och liknande artiklar i ämnet (Forsberg & Wengström 2015). PRESS checklista för sökstrategier genomfördes kontinuerligt för skapa en komplett sökning (McGowan et al. 2016). Sökorden hade ursprung ur syftet och frågeställningen vilket är en vanlig metod att använda (Forsberg & Wengström 2015). MeSH termer är enligt

Forsberg och Wengström (2015) i vissa databaser att föredra men inga av sökorden baserades på det i studien. Booleska operatorer kombinerades med sökord för att få en mer precis och begränsad sökning (Forsberg & Wengström 2015). De sökord som användes var:

“postoperative pain” OR ”postsurgical pain” AND pain catastrophizing AND acute”. I alla databaser användes samma sökord Det togs ingen hjälp av biblioteket för att upprätta en sökstrategi utan baserades helt på författarens förståelse om ämnet.

11 Urval

I en välgjord översikt ska inklusions- och exklusionskriterier tydligt vara definierade (Rosén 2017). Inklusionskriterierna: Smärtkatastrofiering skattning utförts innan operation och smärtskattning efter operationen, vuxna, etiskt godkända, peer-reviewed, deltagare>30, akut postoperativ smärta, prospektiva observationsstudier och randomiserad kontrollerad studier. Ingen tidsbegränsning på artiklarna fanns men alla artiklarna var publicerade någon gång under 2000-talet. Instrumenten för att mäta smärta skulle göras med en smärtskala och smärt-katastrofiering genom PCS eller CSQ. De studier som inte uppfyllde inkluderingskraven

Figur 1. Flödesinformation i de olika faserna av den systematiska

litteratursökningen. Från antalet identifierade artiklar i sökningarna till valda artiklar efter fulltextgranskning.

12

uteslöts från studien och verkade indirekt som exkluderingskriterier. Exkludering: tandläkaroperationer, andra språk än engelska, barn, deltagare <30, undersökte långvarig postoperativ smärta och skattning av katastrofiering utfördes enbart efter operationen.

Artiklarna hade en spridning över större delen av världen. Resultaten presenterades i flertalet olika former: Pearsons korrelation, linjära regressioner, multipla regressionsanalyser och oddsratio (OR).

Dataanalys

Textanalys

Materialet granskades endast av författaren till studien. Totalt lästes 251 titlar, 160 abstrakt lästes i grovsållningen vilket resulterade i 21 inkluderande artiklar för studien (Rosén 2017). Artiklarna lästes flertalet gånger för att få en helhet kring studien och dess resultat. Enligt Schünemann et al. (2019) ska huvudfynden presenteras i en strukturerad och transparant tabell. Extraheringen av datan bestod av härkomst, deltagare, bortfall, operation, syfte, interventioner, mätinstrument, uppföljningstid, resultat och studiekvalité. Resultatet sammanställdes i tabell 1. Resultatet av studierna publicerade både text och siffror. I de studier som angav bortfall inkluderades det i tabellen under “Urval”.

Kvalitetsgranskning

Kvalitetsgranskning genomfördes med “Quality in Prognostic Studies (QUIPS) tool,

modified” som är ett instrument för prognostiska studier och har använts vid liknande studier (Sobol-Kwapinska et al. 2016; Totten AM et al. 2018). Sex områden graderades: 1) Study Participation, 2) Study Attrition,3) Prognostic Factors Measurement, 4) Outcome

Measurement, 5) Study Confounding och 6) Statistical Analysis and reporting. Varje område kunde erhålla: (L) Low bias, (M) Moderate bias och (H) High Bias, vilket återfinns i bilaga B. Artiklar som får (H) på något av områdena exkluderas direkt på grund av för hög bias. Studierna med tre eller fler (L) erhöll låg risk för bias och under tre (L) var måttlig risk för bias.

Metaanalys

Metaanalysen utfördes i programvarorna Comprehensive Meta-Analysis (Version 2)

[Datorprogram] 2014) (CMA) och Review Manager 5.3 (Version 5.3) [Datorprogram] 2014) (RevMan). Det utfördes två metaanalyser. Den första utgjordes av studier med resultat

13

presenterade i korrelationer, figur 1. Vissa av studierna presenterade flera korrelationer beroende på när smärtskattningen utfördes. Till exempel kunde den genomföras dag 1, 2 och 3. Varje dag resulterade i ett korrelationsvärde som sedan togs med i analysen. Den andra metaanalysen gjordes av studier med resultat presenterat i OR och confidence interval (CI). De studierna med flera resultat presenterade togs varje resultat med i analysen. Tyvärr fanns ingen rådata att tillgå och studiestorlekarna kunde inte räknas in i resultatet. Metaanalysen av resultatet presenterat i oddsratio, figur 2. Random effect användes vid båda analyserna. Confidence Interval 95 % och statistisk signifikans <0.05. Det utfördes även funnel plot för båda metaanalyserna för att upptäcka eventuell publikationsbias. Bedömning av

heterogeniteten genomfördes med I2 som är den totala variansen som kan förklara skillnader i effektstorlekar mellan studierna. Låg heterogenitet 0.25, måttligt 0.5 och hög 0.75 (SBU 2017).

Etiska överväganden

Eftersom det är en systematisk litteraturöversikt behövdes ingen etisk kommitté utfärda godkännande. Men god etik är viktigt inom all vetenskaplig forskning och ska vara ett krav vid alla vetenskapliga studier (Rosén 2017). Inklusionskriterierna för studierna var att etiskt godkännande fanns dokumenterat.

Förförståelse

Genom att medvetendegöra sin egen förförståelse ökar studiens pålitlighet och trovärdighet (Henricson 2017). Författaren har ingen större erfarenhet vad det gäller postoperativ smärta eller smärtkatastrofiering. Den enda erfarenheten har tillhandahållits genom praktik på operation under fyra månader från anestesisjuksköterskans perspektiv. Valet av systematisk litteraturöversikt har genomfört av författaren vid ett tidigare tillfälle men första gången en metaanalys utförs. Enligt Henricson (2017) ska förförståelsen diskuteras och reflekteras kring innan dataanalysen utförs. Diskussionen kring förförståelsen gjordes enbart med studiens handledare, det var den enda utöver författaren som var delaktig i studiens utformning och innehåll. Kunskap kring ämnet återfanns i skriven litteratur, den tolkades och reflekterades kring av författaren och handledaren. Hanteringen av förförståelsen gjordes genom att vara medveten om okunskapen kring ämnet samt studiedesignen och medvetandegöra det i alla delar av studien.

14

RESULTAT

Studien bestod av 21 artiklar som togs fram efter granskning av de 261 identifierade i sökningarna. Efter borttagning av dubbletter återstod 160 artiklar. Totalt lästes 160 abstrakt, 97 av dem exkluderades på grund av att de inte uppfyllde inklusions och exklusionskriterier. Vid fulltextranskningen exkluderade ytterligare 42 artiklar, flödesschemat återfinns i figur 1 för orsaker till exkludering. De återstående 21 artiklarna exkluderades två artiklar till

metaanalysen på grund av att de presenterade enbart resultatet i regressionsanalys istället för OR och korrelation. Kvalitetsgranskningen av de 21 studierna resulterade i 16 artiklar med låg bias och 5 artiklar med måttligt bias. I bilaga B presenteras all kvalitetsgranskning för varje enskild artikel. En överblick kring vilka studier som hade ett samband och inte skapades för att överskådligt kunna se helhet med uppdelningen “postoperativ period”, se tabell 2. Totalt inkluderades 4852 patienter i studien med ett bortfall på 1084. Det var 43 % män och 57 % kvinnor med i studierna. De kom från olika delar av världen; USA, Frankrike,

Nederländerna, Portugal, Tyskland, Storbritannien, Kroatien, Serbien, Grekland, Israel och Kina. Studierna var publicerade mellan 2005-2019.

Den postoperativa smärtan utvärderades vid olika tillfällen beroende på vilken studie det handlade om. Av de 21 studier som var inkluderade presenterade 16 av dem (76 %) resultat inom de 7 första dagarna efter operationen. Några av studierna visade både samband och inget samband för att de presenterade flera observationer med olika resultat i samma studie. Under de första 7 postoperativa dagarna visade 13 studier signifikant samband (1, 2, 5, 6, 8, 9, 11–14, 16–18) till postoperativ smärta och nio studier hade inget signifikant samband (1, 2, 4, 5, 7, 8, 10, 11, 15). De studier som visade både signifikant samband och inget samband under de första sju dagarna var fem artiklar (1, 2, 5, 8, 11). Endast en studie hade uppföljning mellan 8-14 dagar vilket visade på en signifikant korrelationskoefficient (r=0.31) mellan smärta 14 dagar efter operation och katastrofiering (3). Fyra studier presenterade resultat med uppföljning från 15 dagar till 4 månader. Tre av dessa visade ett samband (4, 19, 21) och en (20) visade inget samband mellan postoperativ smärta och katastrofiering. I tabell 2 återfinns vilka studier som visade på samband eller inte.

Metaanalys

Två metaanalyser gjordes av det insamlade materialet. Den ena utgjordes av resultat som presenterades i korrelationskoefficient (r), vilket bestod av 10 studier och 17 resultat

15

inkluderade (3, 6, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 16, 17). Den visade på en svag till måttligt signifikant korrelation mellan smärta och katastrofiering r=.395 lower: 0.276, upper:0.503 p<0.0001. Analys finns nedanför i figur 2. Diagram 1 tydde inte på någon större publikationsbias utan är relativt symmetrisk. The Egger’s test var inte signifikant (Intercept: 2.735, från -1.23 till 6.7, p 0.16). Det indikerar att det inte fanns någon publikationsbias. Hög heterogenitet visades i studien (Q 110, p 0.0001, I^2 85,6 %).

Figur 2. Metaanalys från resultaten presenterade i korrelation. Resultatet av studierna som jämförde smärtkatastrofiering med akut postoperativ smärta. Random Effect. Confidence interval 95 procent. Statistiken presenteras i Lower limit, Upper limit, korrelation, Z-värde och p värde.

16

Diagram 1. Graden av publikationsbias och heterogenitet presenteras från metaanalysen i figur 2. X-axeln visar korrelation och Y-axeln Standard Error. Heterogeniteten mäts med Cochran’s Q test. Q- värde, df= degree of freedom, p-värde och I2.

Metaanalysen av resultatet från de artiklar som presenterades med oddsratio återfinns i figur 3. Det var nio artiklar inkluderade och 14 resultat presenterade från studierna som togs med i analysen (1, 2, 4, 10, 15, 18, 19, 20, 21). Oddsratio: 1.08, CI 95 %: 1.01, 1.15, p: 0.02. Funnel plot kan tycks påvisa en viss grad av publikationsbias, diagram 2. I^2 värdet 80 % visar en hög heterogenitet.

17

Figur 3. Metaanalysen med de studier som presenterade resultatet oddsratio. Resultatet av studierna som jämförde smärtkatastrofiering med akut postoperativ smärta. Random Effect. Confidence interval 95 procent.

Diagram 2. Funnel plot över studierna presenterade i oddsratio. X-axeln är oddsratio och Y-axeln Standard error

Regressionsanalys:

I nio av artiklarna hade regressionsanalyser redan utförts och denna studie presenterar enbart det redan framkomna resultaten. Ingen statistisk analys gjordes av resultatet utan presenteras i tabell 3. Sju av studierna visade de på en signifikant korrelation mellan postoperativ smärta

18

och katastrofiering (11, 12, 13, 14, 16, 17, 18). Fyra studier visade inte något signifikant samband alls (6, 9, 11, 13).

19

Artikelmatris

Tabell 1. Resultatet från de inkluderande artiklarna presenteras utifrån en textanalys. Varje artikel presenterar författare, studiedesign, land, urval, syfte, intervention, instrument, resultat, studiekvalité.

Artikel nr

Författare Studiedesign Land

Urval Syfte Intervention Instru

ment Resultat Kvalitet 1 (Sommer et al. 2010) Prospektiv kohort-studie Nederländerna n=1975 Bortfall: n=485 Operation:elektiv kirurgi inom: öron-näsa-hals, ansikte, neurologi, thorax, ortopedi, ögon, gynekologi och urologi. Identifiera prediktors för måttlig till svår akut postoperativ smärta

Besvara enkäter 1-3 veckor innan operation relaterade till psykologiska faktorer. Smärtskattning 3 gånger per dag från dagen innan operation till 4 dagar efter.

PCS VAS

Signifikant högre risk att VAS>40 på dag 2-4. OR: 1,54, 1,84, 1,77 p<0.05 Dag 1 ingen signifikans OR: 1.23 (0.94-1.63)

L 2 (Gramke et al. 2009) Observationsstudi e Nederländerna n=744 Bortfall 89 som Operation: Dagkirurgiska ingrepp. Identifiera prediktorer för postoperativ smärta hos patienter opererade i öppenvården.

Under operationsdagen genomfördes enkäter. Smärtan självskattades tre gånger ped dag i 5 dagar med hjälp av en dagbok

PCS VAS

Ingen statistisk signifikans i högre PCS och ökad postoperativ smärta dag 1,2,4,5. Signifikant högre risk för PCS dag 3. OR: 2.2 (1.1-4.6) p<0.05

L 3 (Alokozai, Eppler, LY, N. & N. 2019) Prospektiv longitudinell studie n=118 Bortfall: 32. Operation: Övre hand/arm kirurgi 1.Jämföra om

förutsägelse av smärta & rörelsehinder korrelera med verklig utgång. 2. Andra faktorer som kan prediktera smärta &

Enkäter innan operations. Uppföljning två veckor efter operation med smärtskattning och rörelsebegränsning.

Quick DASH PCS VAS

20 USA rörelsehinder 4 (Baudic et al. 2016) Observationsstudi e Frankrike n= 204 Bortfall: 104 Operation: Bröstcancer Undersöka effekten av alexithymia och emotionella bortträngningar på postoperativ smära

Data samlades in två dagar innan kirurgin och 2,3,6 & 12 månader efter.

PCS NRS

Ingen signifikans mellan PCS och smärta 2 dagar efter operationen Dag 2:ORs: 0.98 (0.94–1.03)p: 0.414

2 månader :OR 0.95 CI (0.90–0.99) 3 månader:: OR 0.95 CI (0.89–1.02)

Endast signifikant mellan postoperativ smärta (NRS>3) 2 månader och PCS

M 5 (Pinto et al. 2017) Prospektiv observationsstudie Portugal n= 135. Bortfall: nämns ej Operation: Bråckoperationer

Hitta prediktiva faktorer för smärta 48 timmar efter operationen .

Enkäter gjordes innan operationen.Följdes upp me smärtskattning 48h efter operationer

PCS BPI- FS NRS

PCS:Signifikant korrelation till Rumination: Beta: 0,222 p< 0,05. Helplessness och Magnification visade ingen korrelation

L 6 (Weissman-Fogel et al. 2009) Observationsstudi e Israel n= 130 Bortfall: 46 Operation: Thorakotomi

Undersöka faktorer som påverkar den

postoperativa smärtan och dess intensitet dag 2 och 5 efter operation

Preoperativa förberedelser med enkäter och smärtstimuli experiment. Smärtskattning dag 2 & 5.

PCS NPS

Positiv korrelation mellan PCS och postoperativ smärta (r = 0.292, P = .008). Ingen korrelation i multipel regressionsanalys mellan smärtans intensitet och PCSBeta: 0.569 P:0,099. L 7 (Suffeda, Meissner, Rosendahl & Guntinas-Lichius 2016) Observationsstudi e Tyskland n= 82 Bortfall Operation: Öron/näsa/hals.

Att fastställa sambandet mellan preoperativa psykologiska faktorer och postoperativ smärta första dagen efter operation

Dagen innan operation fyllde patienten i formulären utan hjälp.24–30 h efter operation fylldes formulär kring smärta i.

PCS NRS

Ingen signifikans i postoperativ smärta och PCS. p:0.121. M

8 (Pavlin et al. 2005)

Patienter: 48 Bortfall: nämns ej

Om smärt katastrofiering kan förutse postoperativ

Innan operation genomfördes PCS. Dag 1,2, 7 självskattade patienten smärta.

PCS NRS

Korrelation 15 min efter operation r:0,48 p<0.01 n:41 24h: r:0.26 p>0.05 n 39

21 Observationsstudi e USA Generell anestesi :41 Spinal: 7 Operation: Korsbandsskada

smärta och konsumtion av analgetika 48h: r:0.18 p>0.05 n:31 7 dagar: r: 0.39 p<0.05 n:30. 9 (Abrecht et al. 2019) Prospektiv observationsstudie USA n= 210 Bortfall: 84 Operation: Total knäprotes Identifiera framträdande preoperativa faktorer och deras association med dålig

smärtbehandling och opiodkonsumtion

Preoperativa formulär och smärttester. Postoperativ smärta och opioid förbrukning mättes direkt vid efter operation, 1 och 2 dagar efter

PCS NRS

Signifikant korrelation PCS och postoperativ smärta dag 2: r: 0.287 adjust r^2 0.074 p: 0.002

Efter multi regressionsanalys av faktorer p<0.05 fanns ingen signifikans till smärta. Beta: 0.001 p: 0.965 L 10 (Rakel et al. 2012) Prospektiv observationsstudie USA n=343 Bortfall: 128 Operation: TKA Hitta preoperativa faktorer som förutse smärta i vila och rörelse

Preoperativ besök 1 vecka innan operation. Enkäter och tester genomfördes.

Två dagar efter operationen självskattades smärtan

PCS NRS

Ingen korrelation mellan PSC och smärta:

Måttligt smärta: OR 1.03 95 % CI av OR0.99, 1.06 p:0.093

L 11 (Mimic et al. 2018) Propspektiv Observationsstudi e Serbien n=196 Bortfall=46 Operation: Nefrektomi Undersöka om preoperativa faktorer fastslog postoperativ smärta

Preoperativa enkäter. Smärtan mättes direkt efter, 1–8, 12-24 och 48-72 h efter operationen

PCS NRS

Signifikant korrelation PCS och smärta.1-8h: r=0.17 p<0.05 12-24: r=0.19 p<0.05

24-48: r=0.26 p<0.01

Multipel linjär regressionsanalys visar signifikant korrelation till smärta 24-48h. 1-8h:Beta 0.034 p: 0.691 12-24h: Beta–0.115 p:0.198 24-48h: Beta 0.201 p:0.030 L 12 (Papaioannou et al. 2009) Observationsstudi e Grekland n=79 Bortfall=18 Operation: Lumbaloperation Relationen mellan psykologiska faktorer och postoperativ smärta

Dagen innan operation genomfördes psykologiska enkäter. PostoperatMivt dag 1 och 2 smärtskattades patienten var 6:e timme.

PCS VRS

Signifikant korrelation mellan PCS och postoperativ smärta Dag 1 (r=0.894, p<0.01) & 2 (r=0.789p<0.01) Signifikant regressionsanalys: Beta 0.89 p<0.001 L 13 (Strulov et al. 2007) n=47 Bortfall: 0 Relationen mellan preoperativa faktorer

Enkäter fylldes i 1-2 dagar innan operationen. Smärta mättes 1 och 2

PCS VAS

Korrelation mellan PCS och postoperativ smärta var signifikant: Dag 1:r= .327 p=.037

22 Observationsstudi e Israel Operation: Kejsarsnitt

och postoperativ smärta dagar efter operationen Dag 2: r=.373 p= .021

Linjär regressionsanalys signifikant till dag 2: r^2=0.139 p=0.021 Dag 1: r^2 0 .025, p=0.289 14 (Khan et al. 2012) Observationsstudi e Storbritannien n=80 Bortfall=15 Operation: Hjärtkirurgi med sternotomi Undersöka effekten av psykologiska faktorer och dess relation med postoperativ smärta

Enkäter inför operation fylldes i. Utvärdering av smärta 48 timmar efter operationen.

PCS VRS

Signifikant korrelation r= 0.41 (P < 0.001) mellan PCS och postoperativ smärta. Multi regressionsanalys (justering för opioidintag 12 h innan) visar Beta 1.87 (0.53, 3.21), p = 0.007

II båda analyserna visar PCS som signifikant till postoperativ smärta

L 15 (Wang et al. 2018) Observationsstudi e Kina n= 266 Bortfall= 7 Operationer: Cholecystectomi, Hysterectomi,thyr oidectomi, rectum, appendectomi, mastektomi, kroppsfettoperatio n Identifiera riskgrupper för akut postoperativ smärta

24 h innan operation fylldes enkäter i. 24 och 72 timmar efter operationen smärtskattades patienten.

PCS PSEQ

Ingen korrelations signifikans mellan PCS och smärta.OR: 1.02 (0.99–1.05) p0.213 M

16 (Pinto, McIntyre, Araujo-Soares, Costa & Almeida 2015) Observationsstudi e Portugal Operation: Höftprotes n=110 Hysterektomi n=140

Identifiera faktorer som kan förutse postoperativ smärta

Enkäter fylldes i 24 h innan operatio och 48h efter operationen

CSQ-R NRS

Signifikant korrelation mellan smärta och smärt katastrofiering (r=0.34 p<0.001) Multipel regressionsanalys: Beta 0.211 p<0.01

L 17 (Lesin et al. 2016) Observationsstudi e Kroatien n=226 Bortfall: nämns ej Operation: Ögonoperation Undersöka riskfaktorer för postoperativ smärta

Dagen innan operation genomfördes preoperativa förberedelse med att svara på enkäter. Postoperativt följdes smärtan timme: 1, 3, 6 och 24

PCS NRS

Signifikant samband med smärta och PCS r =0.262; P0.00)

PCS subskalor: rumination r =0.273; P0.001, Magnification ( r =0.183; P0.006) Helplessness ( r =0.262; P0.001),

23

Multipel regressionsanalys visar signifikans mellan postoperativ smärta 6h efter operation och PCS. B=0.079 p:0.016 18 (Pinto, McIntyre, Almeida & Araujo-Soares 2012a) Observationsstudi e Portugal n=203 Bortfall: 8 Operation: Hysterektomi Prediktiva faktorer för postoperativ smärtlindring

24 h innan operation genomfördes enkäter. 48 h efter operationen utvärderades smärtan

CSQ-R NRS

Signifikans mellan CSQ och smärta 24h efter operation.OR 3.37 CI (1.63–6.95) p= .001 Regressionanalys av smärtintensiteten 48h efter operationen visar på signifikans mellan CSQ och smärta. Beta 0.245 p<0.01

L 19 (Guimaraes-Pereira, Farinha, Azevedo, Abelha & Castro-Lopes 2016) Prospektiv observationsstudie Portugal n=:310 Bortfall: 22 Planerad hjärtkirurgi med sternotomi. Operations typ CABG, HVR eller kombination av dem. Utvärdera förekomst, karaktäristiskt,associera de faktorer och livskvalitet för ihållande smärta efter operation

Enkäter fylldes i dagen innan operation, tre dagar, 3 månader och 6 månader efter operation

PCS BPI- FS NRS

Signifikant skillnad i PCS hos de med ihållande smärta 3 månader efter operation. PCS: De med smärta:n= 8 [2–13] Utan smärta: 4 [2–9] p:0.034 (25 & 75 kvartilen) Signifikant korrelation till smärta 3 månader efter operation. OR: 4.80. CI: 1.11–20.80 p: 0.036 L 20 (Horn-Hofmann et al. 2018) Observationsstudi e Tyskland n= 104 Bortfall: nämns ej Operation: Trattbröst Psykologiska aspekter kan förutse postoperativ smärta

Tre träffar. En innan operation för enkäter. Vecka 1 och månad 3 efter operation utvärderades smärtan

PCS NRS

lower: 0.952 OR: 1.114 higher:1.303.

Ingen korrelation mellan PCS och smärta 3 månader efter operationen

L 21 (Pinto, McIntyre, Nogueira-Silva, Almeida & Araujo-Soares n= 203 Bortfall: 17 Riskfaktorer för att utveckla ihållande postoperativ smärta

24 timmar innan operation besvarades enkäter. Uppföljning av smärta gjordes 48 h & 4 månader efter operation

CSQ NRS

Vid 4 månader uppföljningen fanns det en signifikans i att de med smärta skattade CSQ högre än de utan smärta (utan:1.3 (1–4.3) Smärta: 1.7 (1–5) <.001). Regressionsanalys av ihållande smärta 4 månader efter visade signifikans till CSQ- katastrofisering OR 1.753 CI: (1.171–2.624)

24 2012b) Observationsstudi e Portugal Operation: Hysterektomi av godartad orsak

Samband

Tabell 2. Tabellen föreställer de inkluderade studierna som visar på ett signifikant samband (Samband) eller ett icke signifikant resultat (Ej samband) mellan smärtkatastrofiering och postoperativ smärta. Studiernas uppföljning av den postoperativa smärtan varierade och delades upp i 1-7 dagar, 8-14 dagar och 15 eller fler dagar.

Postoperativ period Samband Ej samband

1-7 dagar Sommer et al. (2010)

Gramke et al. (2009) Pinto et al. (2017) Weissman-Fogel et al. (2009) Pavlin et al. (2005) Abrecht et al. (2019) Mimic et al. (2018) (Papaioannou et al. 2009) Strulov et al. (2007) Khan et al. (2012) Sommer et al. (2010) Gramke et al. (2009) Baudic et al. (2016) Pinto et al. (2017) Suffeda et al. (2016) Abrecht et al. (2019) Rakel et al. (2012) Mimic et al. (2018) Wang et al. (2018)

25 Pinto et al. (2015)

Lesin et al. (2016) Pinto et al. (2012a)

8-14 dagar Alokozai et al. (2019)

15 ≤ dagar Baudic et al. (2016)

Guimaraes-Pereira et al. (2016)

Pinto et al. (2012b)

26

Tabell 3. De studier som presenterade resultatet efter regressionsanalyser. Studiernas uppföljning av den postoperativa smärtan varierade och delades upp i 1-7 dagar, 8-14 dagar och 15 eller fler dagar. Några av studierna hade uppföljning i flera av de postoperativa perioderna med varierande resultat vilket är orsaken till att samma studier kan återfinnas i både ”Samband” och ”Ej samband”.

Postoperativ period Samband Ej samband

1-7 dagar Mimic et al. (2018)

Papaioannou et al. (2009) Strulov et al. (2007) Khan et al. (2012) Pinto et al. (2015) Lesin et al. (2016) Pinto et al. (2012a)

Weissman-Fogel et al. (2009) Abrecht et al. (2019) Mimic et al. (2018) Strulov et al. (2007) 8-14 dagar 15 ≤ dagar

27

METODDISKUSSION

Design

För att besvara syftet om smärtkatastrofiering förutser postoperativ smärta ansågs en

systematisk litteraturöversikt och metaanalys vara den mest lämpliga metoden. Systematiska litteraturöversikter används för att skapa en bild av det nuvarande forskningsläget och underlag för att bedriva evidensbaserad vård (Rosén 2017). Metaanalys används för att minska osäkerhet och ge en samlad bild kring en metods effekt (Rosén & Anttila 2017). Metaanalys är en vanlig metod som används för att sammanställa resultat från en systematisk litteraturöversikt. Det blir pedagogiskt att presentera datan men aktsamhet måste tas när metaanalyser utförs. Det finns tillfällen då metaanalyser inte ska användas på grund av stora skillnader mellan studiernas metoder och datapresentation (Rosén & Anttila 2017). Fördelen blir att flera mindre studier som enskild inte kan påvisa någon effektskillnad nu kan bidra till det.

Sökstrategi

De flesta studier använde liknande sökord men för att inte missa eventuella artiklar på grund av för snäv sökning utökades sökresultatet genom färre sökord. Konsekvenserna av det ledde till större sökresultat men inom rimliga mått sett till att studien endast hade en granskare. Det var viktigare med mer nedlagd tid jämfört med missade artiklar. Inklusionskriteriet “Typ av studie” identifierades inte alltid i abstraktet utan artikeln behövde läsas i helhet där av fler lästa artiklar och högre bortfall efter lästa abstrakt. Ingen kontakt med bibliotekarie togs under sökningen vilket kan ha orsakat att relevant litteratur inte kom med i sökningarna (Forsberg & Wengström 2015). En bibliotekarie kan bidra med ämnesord och till en mer sensitiv sökstrategi vilket innebär en mer fullständig sökstrategi (Lefebvre et al. 2019; Rosén 2017). Inga av sökorden var MeSH termer vilket kan ha påverkat sökningen i PubMed som bygger på dessa termer, relevanta artiklar kan alltså ha missats. En sökning ska nämligen bestå av fritext och ämnesrubrik som MeSH termer (Lefebvre et al. 2019). Metoden är grunden till hela uppsatsen och är av stor betydelse att den är fullständig (Forsberg & Wengström 2015). Sökning av artiklar ska ske så omfattande som det går och inkludera de mest relevanta databaserna men också artiklar i opublicerad, pågående och grå litteratur (Lefebvre et al. 2019). Opublicerad litteratur tenderar att vara forskning som inte kommer

28

fram till signifikanta resultat och är en betydande bias om den forskningen inte inkluderas (Lefebvre et al. 2019). Endast publicerad forskning var inkluderad i sökningarna och risken finns att resultatet blivit missvisande då ingen annan litteratur användes. En tydligare sökstrategi med framförallt hjälp av bibliotekarier skulle förmodligen gett ett mer

inkluderande och omfattande sökresultat. Det fanns en viss okunskap hos författaren gällande åtkomsten av litteratur utöver välkända och etablerade databaser. Däremot studerades

referenslistor och tidigare publicerade systematiska litteraturöversikter inom området för att utöka sökningen vilket anses som en styrka för studien (Rosén 2017).

Urval och begränsningar

En systematisk översikt ska innehålla en tydlig definition av studiepopulationen genom inklusions- och exklusionskriterier (Rosén 2017). När en effekt ska studeras är det att föredra randomiserade kontrollerade försök (RCT). Det är den säkraste metoden för att undersöka om effekten beror på åtgärden eller bakgrundskillnader mellan grupperna (Rosén 2017). Ingen av de inkluderade studierna använde (RCT) utan alla var observationsstudier vilket direkt sänker kvalitén på studien. De studier med annan studiedesign en de två nämnda ovan exkluderades vilket kan ha bidragit till att relevanta studier sållats bort. Enligt McKenzie et al. (2019) utgår valet av studiedesign från PICO formuleringen. Det hade författaren till studien inte en fullständig förståelse kring och därför har det kunnat uppstå situationer där artiklar har exkluderats på grund av okunskap kring ämnet studiedesign. Enligt McKenzie et al. (2019) används icke randomiserade studier när randomseriade studier inte kan undersöka effekten av en intervention vilket var fallet i denna studie. Populationsstorleken fick inte vara mindre än 30 deltagare vilket är ett etablerat antal för att kunna påvisa signifikans (Tabachnick & Fidell 2007). Dock ska den effekten inte övervärderas, n >30 kan likväl ge irrelevanta & felaktiga resultat. Även studier med lägre studiedeltagande än 30 kan vara välgjorda men blev nu exkludera på grund av det. Till vidare forskning inom områden kan det rekommenderas att inte begränsa antalet studiedeltagare och istället inkludera alla artiklar inom fältet vilket en systematisk litteraturöversikt ska göra (McKenzie et al. 2019; Rosén 2017). Anledningen varför ingen tidsbegränsning gällande artiklarna valdes berodde främst på att det var

svårmotiverat och en sammanställning av hela forskningsfältet ville uppnås. Enligt Lefebvre et al. (2019); Rosén (2017) ska inklusions- och exklusionskriterier vara noga definierade och motiverade vilket en tidsbegränsning inte var. Det ses som en styrka i studien att den

29

att utveckling av smärthantering och operationsteknik har förbättrats och inte lika många upplever postoperativ smärta längre vilket skulle kunnat påverka resultatet (Matthews & Malcolm 2007). Enligt (Lefebvre et al. 2019) ska peer review användas för att uppnå ett högkvalitativt sökresultat. Det gav den här studien en kvalitetshöjning och bidrog till ett ökat reliabelt resultat genom att alla artiklar krävdes vara peer reviewed.

Det finns en otydlighet kring definitionen av akut- och långvarig smärta. Vissa menar på att den är de första tre månaderna och andra de fyra första månaderna (Norrbrink & Lundeberg 2014a). För att ta hänsyn till de olika definitionerna valdes en uppföljningstid från direkt till fyra månader efter operationen. Det kom att inkludera fler artiklar men genererade studier med mer olik metodik och kan ha bidragit till minskad extern validitet vid sammanställningen av resultatet (McKenzie et al. 2019). Enligt Lefebvre et al. (2019) ska en studie inte bli exkluderad för att den presenterar den framkomna datan i ett icke användbart format. Det leder till selektiv utfallsrapportering och underminerar studiens process. Därför togs det ingen hänsyn till hur resultatet presenterades. Det var en stor varians i det, korrelation, linjär

regressionsanalys, multipel regressionsanalys och oddsratio. Vissa av artiklarna presenterade inte allt resultat utan enbart delar av det vilket är en relevant bias. Nackdelen med olika dataanalyser är att materialet blir svårare att sammanställa.

För att uppnå ett mer precisionsinriktat och generaliserbart resultat ska ingen hänsyn tas till vilket språk studien är publicerad i (Lefebvre et al. 2019). Det kan enligt Pilkington,

Boshnakova, Clarke och Richardson (2005) leda till att relevanta studier exkluderas. Engelskspråkiga artiklar valdes enbart för att det inte fanns någon tid eller kunskap från författarens sida att översätta. I försvar har studier visat att systematiska litteraturöversikter som exkluderar icke engelskspråkiga artiklar drar liknade slutsatser som inkluderar dem (Jiao, Tsutani & Haga 2013; Morrison et al. 2012). Men det finns även studie som visar ett resultat där språk är en bias i systematiska översikter (Egger et al. 1997). En inkludering av icke engelskspråkiga studier kan ge en bild om det finns några geografiska skillnader beroende på vilket språk artikeln är skriven på (Vickers, Goyal, Harland & Rees 1998). Det kan vara en indikator på hur välgjord den systematiska översikten är. Studien hade inga begräsningar gällande från vilken land studien publicerades ifrån utan ville fånga all relevant forskning oavsett geografisk härkomst. Populationen i de olika studierna var, frånsett i studie (1, 2) relativt lika i storlek. Eftersom studiefältet innehåller begränsat med material finns det författare som återkommer i flertalet av studierna. Det är en stor bias vilket förmodligen kan ha påverkat studiens resultat.

30

Vid granskningen av artiklarna sållades de bort främst genom att inte uppfylla

inklusionskriterierna. Det nämner Rosén (2017) är en vanlig orsak till att en artikel exluderas. Det kan bli problematiskt om det finns ett för stort antal inklusionskriterier vilket kan bidra till artiklar som svarar väl på syftet exluderas på grund av irrelevanta inklusionskriterier. Artiklar exkluderades av flertalet anledning; inadekvat syfte, mätmetoder, instrument och låst artikel var de vanligaste orsakerna. Det kan ha påverkar resultatet att flertalet relevanta artiklar utifrån abstrakten inte kunde inkluderas i studien på grund av otillgänglighet. Det är enligt Lefebvre et al. (2019) ett vanligt problem och är en stor bias. Flera försök gjordes att kontakta forskarna med enbart ett lyckat resultat (2).

Kvalitetsgranskning

All kvalitetsgranskning och extraktion gjordes av endast en person vilket inte är fullgott vid en systematisk översiktsartikel. Minst två personer ska granska artiklarna för att bidra med en kvalitetssäkring (Lefebvre et al. 2019). Det ökade risken för bias genom att ingen kontrollerar val av artiklar, kvalitetsgranskning, tolkning och framställning av resultat. Studier har visat att när två författare används minskar risken för att relevanta studier exkluderas (Edwards et al. 2002). Tyvärr fanns det ingen möjlighet att erhålla ytterligare en granskare av materialet. Kvalitetsgranskningverktyget var använt sedan tidigare på prospektiva studier och inkluderar delar för en fullgod kvalitetsgranskning (Sobol-Kwapinska et al. 2016). Det var generellt låg risk för bias i studierna, de kategorierna med högst bias var ”Study Attrition” och ”Study Confounding”. En viktig del i kvalitetsgranskning är relaterat till val av studiedesign. Vid observationsstudier är två områden extra intressanta: selektionsbias och förväxlingsfaktorer (Rosén 2017). Granskningsmallen var specifikt utformad för observationsstudier och hade ett tydligt fokus på selektionsbias och förväxlingsfaktorer vilket är en styrka för

kvalitetsbedömningen. Observationsstudier är i grunden av sämre kvalité än randomiserade studier vilket är viktigt att vara medveten om i helhetsbedömningen av varje enskild artikel (Forsberg & Wengström 2015). Alla artiklar i studien var observationsstudier och det bidrar genast med en sänkt kvalité av studieresultatet men det innebär inte att studiekvaliten per definition alltid är låg utan det finns välgjorda studier med god kvalité (Rosén 2017). Många av studierna upplevdes som högkvalitativa med en fin metod och resultatpresentation.

31

Metaanalys

Metaanalysen tog med flertalet resultat från samma studier vilket kan diskuteras om det skapar ett mer tillförlitligt resultat. Alternativet var att skapa ett medelvärde av resultaten för den enskilda studien men det valdes bort. Random effect bygger på att varje studieresultat är slumpmässigt baserat på olika populationer med en egen sann effekt (SBU 2017).

Datainsamlingen bestod av patienter som genomgick olika ingrepp och därför olika

populationer. Att tolka publikationsbias genom funnel plot är subjektivt vilket innebär risk för feltolkning (Sedgwick & Marston 2015). Eftersom metaanalyserna innehåller flera resultat från samma studie kan det uppstå en bias till att bedöma resultatet av funnel ploten. Vid icke randomiserade studier finns en ökad risk av heterogenitet och det rekommenderas därför att använda en metaanalys som kontrollerar det (Lefebvre et al. 2019). Men

försikterheter ska dras av de analyserna och en egen rimlighetsbedömning ska göras av de upplevda skillnaderna i studien.

Förförståelse

Förförståelsen inför ämnet kan ha påverkat utgången av resultatet. Ingen tidigare kunskap fanns kring smärtkatastrofiering och postoperativ smärta vilket kan ha påverkat resultatets slutsatser. Förförståelse handlar om kunskap, föreställningar och antagande för att förstå (Friberg & Öhlén 2017). Mina brister i kunskapen om ämnet kan ha påverkat min förståelse kring begreppet och därmed påverkat resultatet.

RESULTATDISKUSSION

Studiens syfte var att undersöka om smärtkatastrofiering förutser akut postoperativ smärta. Studien påvisade en svag till måttligt samband mellan postoperativ smärta och

katastrofiering. Det är baserat på två metaanalyser som utfördes från 19 av de 21 inkluderade artiklarna. Den här studien tyder på att smärtkatastrofiering inte kan påvisa någon uppenbart samband till akut postoperativ smärta. Resultatet är dock signifikanta och skulle kunna peka mot någon typ av kausalitet men de är för marginella för att några större slutsatser om än. Resultatet visar på en möjlig publikationsbias och hög heterogenitet vilket innebär att urvalet inte är helt representativt och försiktigheter ska tas vid slutsatser av ett sådant resultat (SBU 2017). Variationen av studiermetodiker orsakade en hög heterogenitet vilket även bekräftas i en likartad studie (Sobol-Kwapinska et al. 2016). Det bidrar till att metaanalyserna ska tolkas

32

med försiktighet. Nya studier bör utföras i större grupper och med en noggrann och välinstruerad metodik som kan återskapas. Det tyder också på en viss publikationsbias där resultat som inte stödjer hypotesen att smärtkatastrofiering förutser postoperativ smärta inte publiceras. Ett tydligt exempel återfinns i artikel (Gramke et al. 2009) där endast signifikanta resultat presenteras och utesluter de icke signifikanta. Det kommer att påverka utgången för all forskning som inkluderar den typen av studier.

Uppföljningstid

Enligt Henricson (2017) är det relevant att diskutera om olikheter i metod, metodval och kontext kan ha påverkat resultatet. Akut smärta har en inte helt klar definition och vissa menar på att den pågår de fyra första månaderna från smärtdebuten (Norrbrink & Lundeberg 2014a). Tidigare forskning visar också att de flesta blir av med den postoperativa smärtan inom de fyra första dygnen (Norrbrink & Lundeberg 2014a). Tidigare forskning har också visat att sambandet mellan smärtkatastrofiering och postoperativ smärta varierar från dag till dag under den första postoperativa veckan (Gramke et al. 2009; Sommer et al. 2010).

Uppföljningen av den postoperativ smärta rapporterades inom de första sju dygnen i 76 procent av studierna. Endast fem studier utvärderade effekten från åtta dagar upp till fyra månader. Det skapar svårigheter att generalisera resultatet över hela den akuta perioden på fyra månader. En avgränsning till den första postoperativa veckan hade möjligtvis givit ett annat resultat baserat på den här studien. Appliceringen av detta resultat kan i huvudsak göras under den första postoperativa veckan.

Kön

Två av de inkluderade studierna observerade inga könsskillnader mellan postoperativ smärta och smärtkatastrofiering (Khan et al. 2012; Weissman-Fogel et al. 2009). I en studie där enbart kvinnor var närvarande kunde dock ett tydligt samband mellan postoperativ smärta och katastrofiering identifieras(Pinto et al. 2012a). Det motsägs enligt Baudic et al. (2016) som enbart studerade kvinnor men upptäckte inget samband de första postoperativa dagarna. I en summering av alla deltagare i denna studie observerades en viss könsskillnad, 56 procent kvinnor och 44 procent män. Det har utförts tidigare studier som pekar på att kvinnor skattar den postoperativa smärtan högre än män och använder mer opioider (Uchiyama et al. 2006). Men det är komplext och beskrivs i en systematisk litteraturstudie hur det är för många faktorer att ta hänsyn till för att egentligen kunna presentera ett entydigt svar om det finns

33

könsskillnader gällande smärtupplevelse (Bartley & Fillingim 2013). Könskillnaderna i studien bedöms från tidigare forskning att ingen tydlig könsskillnad påverkar postoperativ smärta och graden av smärtkatastrofiering. Bedömningen att det skulle påverkat resultatet är med dagens forskning svårt att styrka och därför skulle större studier med fokus på biologiska skillnader utföras för att erhålla en djupare förståelse kring dess betydelse.

Operationstyp

I de studier som inkluderades presenterades resultat från flertalet patientergrupper med olika operationer, se tabell 1. Viss typ av kirurgi korrelerar mer med postoperativ smärta som ortopediska ingrepp, trauma, appendektomi, kolecystektomi och tonsillektomi (Gerbershagen et al. 2013; Kalkman et al. 2003). Detta innebär också att ingrepp erhåller olika

smärtlindringsstrategier under förloppet vilket ger patienter olika förutsättningar för den postoperativa smärtan (Gerbershagen et al. 2013). I studien av Khan et al. (2012) utfördes sternotomi och i studien av Lesin et al. (2016) ögonoperationer. Det är tydligt att de har ställts inför olika förutsättningar och många av artiklarna jämförde olika typer av operationer. Fyra av studierna utförde alla thoraxoperationer och i samtliga kunde katastrofiering visa på en signifikant korrelation till postoperativ smärta (Guimaraes-Pereira et al. 2016; Horn-Hofmann et al. 2018; Khan et al. 2012; Weissman-Fogel et al. 2009). Thoraxoperationer har även visat att de smärtskattar den postoperativ smärta lågt (Gerbershagen et al. 2013) . Tidigare studier som jämför thoraxoperationers postoperativ smärta och katastrofiering har däremot inte kunnat påvisa något samband (Bayman et al. 2019; Grosen, Vase, Pilegaard, Pfeiffer-Jensen & Drewes 2014). Det ska nämnas att deras uppföljningstid var sex månader och kan vara en bidragande faktorer till resultatet. I studien Pinto et al. (2015) utfördes de två operationerna hysterektomi och höftplastik. När de jämförde de preoperativa förutsättningarna mellan grupperna såg de skillnader i smärta, ångest, smärtkatastrofiering och postoperativ smärta. Det skulle indikera att smärtkatastrofiering påverkas av vilken typ av operation som utförs. I regressionsanalysen utförd av Pinto et al. (2015) som tog hänsyn till typ av operation kunde inget signifikant samband påvisas mellan postoperativ smärta och katastrofiering. Tidigare forskning som utfört liknande operationer har i motsats påvisat skilda resultat gällande smärtkatastrofierings betydelse av postoperativ smärta (Abrecht et al. 2019; Rakel et al. 2012). Anestesisjuksköterskan möter patienter som utför flera typer av ingrepp och det finns därför ett behov att precisera vilka patientgrupper som smärtkatastrofiering har koppling till och om någon grupp ska tas speciellt i hänsyn till. Framtida forskning bör fokusera på att