PATIENTNYTTAN
I ANVÄNDANDET AV METOXIFLURAN I AMBULANSSJUKVÅRDEN
The patient benefit
in the use of methoxyflurane in ambulance care
Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning ambulanssjukvård, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Avancerad nivå
Examensdatum: 2021-03-02 Kurs: Ht20
Författare: Handledare:
Helena Larsson Sara Heldring
Johan Netterström
Examinator: Veronica Lindström
SAMMANFATTNING
Ambulansuppdrag med smärtpåverkade patienter ingår i ambulanssjuksköterskans vardag. Metoder för smärtlindring finns i form av olika läkemedel med varierande effekt,
biverkningar och tillslagstid. Metoxifluran har använts länge i framförallt Australien men på senare tid även kommit till Sverige. Skillnaden från konventionella smärtlindrande läkemedel i ambulanssjukvården är att metoxifluran inhaleras och doseringen styrs av patienten själv. Syftet med denna litteraturöversikt är att undersöka patientnyttan i användandet av
metoxifluran i ambulanssjukvården.
Metoden som har använts är en litteraturöversikt där tolv vetenskapliga artiklar ligger till grund att beskriva patientnyttan i användandet av metoxifluran. Sökning av artiklar har genomförts i databaserna Pubmed och Cinahl samt genom en granskning av inkluderade artiklars referenslistor. Samtliga artiklar har kvalitetsgranskats enligt mall från Sophiahemmet Högskola.
Resultatet visar på flertalet positiva effekter för patienten i användandet av metoxifluran, där tid till smärtlindrad patient, patientnöjdhet och effekt på smärtan var övervägande. Resultatet visade även enstaka negativa effekter för patienten där fysiologiska effekter och dålig
smärtlindringseffekt identifierades.
Slutsatsen är att metoxifluran är ett läkemedel med positiva effekter för smärtpåverkade patienter och ett bra komplement till de konventionella läkemedel som används inom ambulanssjukvården idag.
ABSTRACT
Ambulance callouts with pain-affected patients are part of the paramedic nurse's everyday life. Methods for pain relief are available in the form of various drugs with varying effects, side effects and onset time. Methoxyflurane has been used for a long time, especially in Australia, and is also utilized in Sweden nowadays. The difference from conventional
analgesia in ambulance care is that methoxyflurane is inhaled and the dosage is controlled by the patients themselves.
The purpose of this literature review is to investigate the patient benefit in the use of methoxyflurane in ambulance care.
The method that has been used is a literature review where twelve scientific articles serve as the basis for describing the patient benefit in the use of methoxyflurane. The search for
articles has been carried out in the databases Pubmed and Cinahl and a review of the reference lists of included articles has been performed. All articles have been quality checked according to a template from Sophiahemmet university.
The results show mostly positive effects for the patient benefit in the use of methoxyflurane, where time to pain relief for the patient, patient satisfaction and effects on pain were
predominant. The result also gave occasional negative effects for the patient benefit, where physiological effects and a lack of effect are included.
The conclusion is that methoxyflurane is a drug with positive effects for patients in pain and a good complement to the conventional drugs used in ambulance care today.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Ambulanssjukvård ... 1
Ambulanssjuksköterskan ... 2
Smärta och patientkontrollerad smärtlindring ... 2
Smärtlindring i ambulansen ... 3 Patientnytta ... 5 the EXPAND-model ... 5 Problemformulering ... 6 SYFTE ... 6 METODBESKRIVNING ... 6 Val av metod ... 6 Urval ... 6 Datainsamling ... 7 Analys av data ... 9 Forskningsetiska överväganden ... 10 RESULTAT ... 11
Tidens betydelse för patientnyttan ... 11
Uttryckt patientnöjdhet ... 12
Effekter på upplevd smärta ... 12
Effekter negativa för patientnyttan ... 12
Fysiologiska effekter ... 13
Ambulanspersonalens upplevelser av patientnyttiga effekter ... 13
DISKUSSION ... 13 Resultatdiskussion ... 13 Metoddiskussion ... 15 Slutsats ... 16 Klinisk tillämpbarhet ... 17 REFERENSER ... 18
Bilaga A- Mall för kvalitetsbedömning av vetenskapliga artiklar Bilaga B- Artikelmatris över resultatartiklar
1 INLEDNING
Eva skyndar ut från sommarstugan som hon sett till en snabbis då den står tom under vintern. Trappstegen ut från stugan har blivit mycket hala och hon ramlar ner hela vägen och hamnar på den isiga marken nedanför. Höften gör mycket ont och telefonen ligger i jackfickan i bilen som står en bra bit utanför tomten. Ambulansen anländer ungefär två timmar efter olyckan när Eva tillslut, trots smärtan i höger höft, lyckats kravla sig fram till telefonen och kunnat larma. Hon är blek, nedkyld, kallsvettig samt mycket
smärtpåverkad och börjar bli utmattad av situationen. Trots flera stickförsök lyckas inte ambulanspersonalen att sätta en infart för att ge Eva den smärtlindring hon behöver för att klara en förflyttning. Strax därefter får hon ett litet plastredskap i handen och instruktioner om att andas både in och ut i pipan med normal andning.
BAKGRUND Ambulanssjukvård
Enligt Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS 2009:10, kap. 1, 2§) definieras ambulans som ett transportmedel avsett och utrustat för ambulanssjukvård och transport av sjuka och skadade. Ambulanssjukvård innebär hälso- och sjukvård som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal i, eller i anslutning till, ambulans. Prehospital
akutsjukvård (tillika ambulanssjukvård i denna uppsats) definieras som omedelbara medicinska åtgärder som vidtas av hälso- och sjukvårdspersonal utanför sjukhus (SOSFS 2009:10, kap. 1, 2§).
I Sverige idag skiljer sig ambulanstätheten per invånare över hela landet och även framkörningstiden varierar beroende på var i landet man befinner sig (vardenisiffror.se, 2020). Variationen i framkörningstid beror på många faktorer, bland annat hur långt bort ambulansen befinner sig från den som behöver hjälp, men också aspekter som vägarbeten, väglag, väder och oförutsedda händelser påverkar. Redan innan ambulansen är på plats finns alltså faktorer som påverkar hur vården för patienten blir (Zhan et al., 2020). Det finns uppenbara risker med att befinna sig på vägen med en patient i
ambulansen. Väderförhållanden, bristande utbildning, samt bristande koncentration och trötthet beskrivs vara bidragande faktorer till ökade risker på vägen (Koski & Sumanen, 2019). Sjölin et al. (2020) beskriver de svårigheter kring problemlösning som
ambulanssjuksköterskor stöter på vid kritiska uppdrag. De belyser att klinisk erfarenhet, beredskapsplanering, professionellt förhållningssätt och goda förkunskaper är av stor vikt för att klara av kritiska uppdrag på ett optimalt sätt. Elmqvist et al. (2009) beskriver också svårigheterna med att komma till en patient på olycksplats. Samtidigt som
avancerad medicinsk sjukvård skall utföras, för att eventuellt hålla patienten vid liv, måste även patienten bli bemött på ett interpersonellt och genuint sätt.
Akutsjukvård bedrivs i stort sett på samma sätt inom sjukhusets väggar som på skadeplats dit ambulans kommer. Patienter prioriteras utefter hur svårt skadade eller sjuka de är och handläggs utifrån symtom och anamnes i enlighet med riktlinjer och utarbetade vårdkedjor som vid exempelvis misstänkt stroke, hjärtinfarkt, multitrauma eller höftfrakturer. Miljön spelar en viktig roll i ambulanssjukvården då denna kommer att vara direkt avgörande för hur patienten handläggs. Finns risker i miljön, så som brand eller trafik, behöver patienten förflyttas innan andra medicinska eller
omvårdnadsmässiga åtgärder kan påbörjas. Det är också viktigt att belysa att
2 de problem som uppstår på plats. Samtidigt på sjukhus finns i stort sett obegränsat med personalresurser nära till hands vid kritiska situationer, dessutom jämförelsevis med ambulansmiljön i stort sett obegränsat med materiella resurser därtill (Elmqvist et al., 2009; Sjölin et al., 2020)
Ambulanssjuksköterskan
I ambulansen finns minst en legitimerad personal där kollegan kan vara likväl sjuksköterska som ambulanssjukvårdare (Bremer, 2016). Riksföreningen för
ambulanssjuksköterskor (RAS) (RAS, 2012) har arbetat fram kompetensbeskrivningen för specialistutbildade ambulanssjuksköterskor. Kompetensbeskrivningen tydliggör vilka krav som ställs på ambulanssjuksköterskans kompetens och vid avlutad
specialistutbildning erhålls en skyddad yrkestitel, ambulanssjuksköterska. Utöver det den grundutbildade sjuksköterskan skall kunna ställs högre krav på att kunna vårda patienten på ett säkert och genomtänkt sätt. Ambulanssjuksköterskan skall kunna vårda i otrygga miljöer, i patientens hem eller på andra platser med ett personcentrerat
förhållningssätt (RAS, 2012). Som tidigare beskrivet är miljön en särskilt utmanande del i arbetet för ambulanssjuksköterskan vilket synliggör vikten av
ambulanssjuksköterskans specialistkompetens i ambulanssjukvården. Smärta och patientkontrollerad smärtlindring
Smärta definieras enligt International Association for the Study of Pain (IASP) (IASP, 2020) som “An unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage.” Definitionen på smärta kompletteras även med konkreta punkter viktiga för att beskriva vad smärta är. Bland dessa läggs framförallt vikt vid den individuella upplevelsen av smärta och att denna påverkas av en rad faktorer som biologiska, psykologiska och sociala aspekter hos den som upplever smärtan. Det är viktigt att särskilja de olika fenomenen smärta och nociception, där begreppet smärta aldrig består enskilt av aktivitet i sensoriska nervceller utan är en upplevelse av dessa. Det är genom sina livserfarenheter som människor lär sig begreppet smärta och en persons upplevelse av smärta måste
respekteras och aldrig kränkas. I grunden är syftet med smärta gott och en funktion för att öka överlevnad men det kan fortfarande få negativa effekter för socialt och psykiskt välbefinnande. Att uttrycka sin smärta verbalt är kanske det förväntade hos en
smärtpåverkad patient, men för att en individ som är oförmögen att kommunicera utesluter inte det att det finns en upplevelse av smärta (IASP, 2020).
Smärta är något som varje patient upplever olika samtidigt som orsaken till smärtan är avgörande för upplevelsen av den (Apkarian et al., 2005). Fry et al. (2012) har beskrivit att många patienter som drabbas av smärta känner en osäkerhet inför att själva behandla denna av olika orsaker. Det kan vara okunskap kring läkemedel, rädsla att göra något värre eller helt enkelt att man vill att någon ska bedöma orsaken till smärtan innan den behandlas. Med ökad kunskap skulle fler människor känna sig trygga med att själv lindra sin smärta. Detta stärks av Lindholm och Eriksson (1993) som beskriver att lidande kan bestå av smärta, rädsla, hopplöshet och känsla av svaghet på grund brist på frihet. Genom att själv styra sin smärtlindring ökar patientens känsla av att ha kontroll (Zafirova et al., 2018). Patient Controlled Analgesia (PCA) används intrahospitalt framförallt på förlossningskliniker och då i form av att tillförseln av lustgas bestäms av den blivande mamman. För att kupera postoperativ smärta används ofta smärtpumpar med epidural administrering där patienten själv har möjlighet att styra över sin
smärtlindring (Deflandre & Jaucot, 2016). I Australien används metoxifluran som PCA vid till exempel mindre operativa ingrepp, reponering av frakturer och byte av förband
3 hos brännskadade (Gaskell et al., 2016). Metoxifluran används idag sedan 2018 på vissa håll i Sverige som PCA men erfarenheten av detta är än så länge liten och är i dagsläget inte särskilt väl beprövad och systematiskt utvärderat.
Smärtlindring i ambulansen
Smärta är ett av de vanligaste tillstånd som kräver behandling i ambulansen där nästan var tredje patient upplever måttlig till svår smärta (Friesgaard et al., 2018). Smärta orsakas av olika tillstånd som ibland skyndsamt behöver handläggas. Studier visar att smärtlindring inom akutmottagning och ambulanssjukvård ofta är otillräcklig (Blair & Frampton, 2016). Blomberg (2016) beskriver hur smärta kan vara grundorsaken till att ambulans tillkallas. Central bröstsmärta och buksmärta förekommer inte sällan, på ett eller annat sätt, i samband med andra sökorsaker som till exempel trauman, stroke, infektion med mera. Att behandla en patient med smärta i ambulansen ställer höga krav på sjuksköterskans förmåga att bedöma orsaken till smärtan, hur allvarlig smärtan är för just den individen, och på vilket sätt den kan behandlas för bästa resultat.
Läkemedel i smärtlindrande syfte är många gånger relevant och fullständigt nödvändigt. Wireklint et al. (2011) beskriver att patientens livsvärld och upplevelse av smärtan är minst lika viktig som de medicinska åtgärderna för att kunna behandla och lindra patientens symtom. Hommel et al. (2012) beskriver på liknande sätt att omvårdnaden är minst lika viktig i omhändertagandet av smärtpåverkade patienter. Skapandet av tillit och trygghet samt kommunikation och förståelse är centrala för att lindra den upplevda smärtan. I en situation där ambulanssjuksköterskan möter en patient med smärta blir det viktigt att med sin kompetens bedöma på vilket sätt och med vilken prioritet varje åtgärd skall vidtas (RAS, 2012).
Miljön kan många gånger vara avgörande för hur snabbt en patient behöver förflyttas, med tanke på risker som kyla, trafik, hot om våld med mera. Många gånger krävs att patienten är smärtlindrad för att kunna genomföra en förflyttning på ett säkert och personcentrerat sätt. Kompetensbeskrivningen beskriver att medicinska åtgärder och behandling noga skall övervägas och utgå från patientens behov. (RAS, 2012) Detta styrker också Nielsen et al. (2020) genom att faktorer som ålder, tidigare sjukdomar och pågående medicinering måste ligga till grund för vilken typ av smärtlindring och dos sjuksköterskan administrerar, samt vikten av att ha ett bra beslutsstöd i arbetet med smärtlindring inom ambulanssjukvården.
Smärtlindring, av moderat till svår smärta, i ambulanssjukvården världen över är ganska lika och består i första hand av opioider (Yousefifard et al., 2019). Patienter erhåller ofta biverkningar som till exempel illamående och dåsighet, av konventionella
smärtlindrande läkemedel, vanligen morfin. Morfin ger också en ökad risk för andningsdepression och skall användas med försiktighet vid misstanke om cerebral påverkan eller multitrauman på grund av den blodtryckssänkande effekten (Blomberg, 2016). Det är en skör gräns mellan biverkan av läkemedel och önskvärd effekt för många smärttillstånd. Ibland krävs stora doser för att ge önskad smärtlindrande effekt, detta ökar emellertid risken för oönskade biverkningar. För att få en väl smärtlindrad patient, beroende på olika smärttillstånd och individ, kan det vara stora variationer i given dos för önskad effekt (Blomberg, 2016). Fokus är att på bästa sätt lindra
patientens smärta och lidande utifrån kringliggande faktorer som skademekanism och patientens personliga förutsättningar. Som tidigare nämnt så är smärta komplext och skiljer sig mycket beroende på vem som upplever den och vad som orsakar den.
4 med övriga akuta miljöer. Bansal et al. (2020) beskriver att forskningen kring
säkerheten och effektiviteten kring smärtlindring med ketamin och opioider är sparsam och trycker på att evidensen kring framförallt ketamin behöver styrkas. Likt detta behöver användningen av samtliga preparat som används inom ambulansen styrkas med forskning i den miljö där de används.
Smärtskattning
Som hjälp när ambulanssjuksköterskan skall bedöma en patients smärta samt om, och hur i så fall den skall smärtlindras finns olika smärtskattningsverktyg. Två av de vanligaste verktygen är Verbal Numeric Rating Scale (VNRS) och Visual Analogue Scale (VAS). VNRS genomförs genom att låta patienten skatta sin smärta mellan tex 0 och 10 där 0 innebär att patienten inte upplever någon smärta alls och 10 att patienten upplever värsta tänkbara smärta. Vid användandet av VAS används en icke numerisk skala där patienten placerar sig steglöst mellan ingen smärta och värsta tänkbara smärta. Mätinstrumentens resultat är jämförbara men med en tendens till att smärta skattas högre vid användandet av VNRS (Holdgate et al., 2003).
Metoxifluran
Att inhalera ämnen för att minska upplevelsen av smärta och påverka medvetandet har nyttjats långt bak i tiden. Som exempel användes eter först som narkospreparat men efter upptäckt av analgetiska effekter vid kirurgiska ingrepp tog forskning kring detta ny fart (Schlich, 2017). Metoxifluran utvecklades kring mitten på 50-talet, i samband med att halogenerande kolväten framställdes, och användes därefter fram till mitten av 70-talet som anestesigas (Coffey et al., 2013). Den analgetiska verkningsmekanismen är inte helt känd men preparatet består av fluorerade kolväten som är välkända inom anestesin (Läkemedelsverket, 2019). Metoxifluran delar dock risken för
malign hypertermi och nefrotoxicitet vid höga doser likt andra anestesigaser i samma kategori (Penthrox®, 2020).
Penthrox® (2020), som är det enda registrerade läkemedlet med den aktiva substansen idag, ska administreras själv av patienten med hjälp av den medföljande inhalatorn under övervakning av en person utbildad i dess administrering som till exempel ambulanssjuksköterska. Den ger en kraftig analgesi där användningen förutsätter patientens delaktighet för att fungera. Patienten måste dock ha förståelse för syftet bakom hantering och verkan för att metoxifluran skall vara ett alternativ framför annan analgesi. Om tidigare nämnda kriterier uppfyllts styr patienten själv doseringen av sin smärtlindring och kan justera nivån helt efter eget tycke genom att inhalera mer eller mindre (Penthrox®, 2020).
Australien har sedan 70-talet har använt metoxifluran i låg dos för analgetiskt syfte (Shigemasa, 2020). På över fem miljoner givna doser har inga allvarliga biverkningar visat sig och vid låg dos har forskning inte påvisat toxicitet för vare sig lever eller njurar. Forskning har även visat på minimal kardiovaskulär påverkan vid administrering av metoxifluran på traumapatienter och vid behandling av akut visceral smärta
(Jephcott et al., 2018). Nyligen genomförda studier visat att patientstyrd administrering av metoxifluran i samband med förlossningssmärtor gav mindre smärtsamma
sammandragningar och minskad oro och ångest samt underlättade vid insättande av epiduralkateter. Jephcott et al., (2018) beskriver också att användningen av
metoxifluran minskar behovet av lugnande intravenösa läkemedel. I Sverige idag finns endast ett läkemedel med den aktiva substansen metoxifluran och det används i vissa regioner och i andra inte på grund av förhållandevis nytt godkännande av
5 läkemedelsverket sedan mars 2018 (Penthrox®, 2020). I EU finns det första
dokumenterade godkännandet från juli 2017 och godkändes i samband med det för användning i Frankrike, Storbritannien, Belgien och Irland (European medicines agency, 2017).
Metoxifluran har som ovan beskrivet använts på olika sätt genom den medicinska historien, där den nu landat i ett analgetiskt användningsområde framförallt inom ambulanssjukvården världen över. Det som skiljer metoxifluran från de flesta andra analgetiska preparat är hur den tillförs och doseras av patienten själv men där
ambulanssjuksköterskan bedömer indikation och kontraindikationer och beslutar om preparatet kan användas för just den specifika patienten eller inte (Jephcott et al., 2018).
Patientnytta
Med ordet patient avses den individ som på ett eller annat sätt är i behov av omvårdnad och/eller medicinsk behandling. I uppsatsens sammanhang syftar begreppet på individer som är i behov av ambulanssjukvård. Ordet nytta beskrivs av Svenska Akademiens ordbok (SAOB, 2020) som “fördelaktig verkan på visst område, för viss person el. verksamhet etc.” i detta fall patienten.
Patientnyttan i denna studie omfattar därav alla de aspekter som är till patientens fördel inom ambulanssjukvården där den personcentrerade omvårdnaden utgör grunden för begreppet. I ambulanssjukvården kan inte sjuksköterskan påverka i vilken miljö patienten behöver tas om hand utan måste utgå från den plats där patienten befinner sig. För sjuksköterskor är ett personcentrerat omhändertagande en av grundpelarna i omvårdnaden och betyder att samtliga åtgärder, både medicinska och
omvårdnadsmässiga, skall utgå från patienten. (RAS, 2012) För att kunna hitta de faktorer som gynnar det personcentrerade arbetet behöver sammanhanget studeras med nyttan för patienten i fokus. Exempel kan vara patientsäkerhetsmässiga aspekter, faktorer som lindrar patientens lidande och faktorer som främjar patientens autonomi och delaktighet i vården. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) i SFS, 2017:30, 5 kap 1§ skall omhändertagandet bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Med en personcentrerad vård, som uttrycks genom en humanistisk
människosyn där alla människor har samma värde, kan vårdtider kortas och kostnader minskas (Bertakis & Azari, 2011). Patientens möjlighet till självbestämmande, respekt för individens sårbarhet, värdighet och integritet är ett sätt att bidra till minskat lidande (Kirkevold, 2002).
the EXPAND-model
Holmberg (2020) har utvecklat “the EXPAND-model” för att öka förståelsen för och vägleda omhändertagandet av patienter i ambulanssjukvården på ett personcentrerat sätt med hjälp av livsvärldsperspektivet. För att tillämpa modellen behöver
ambulanssjuksköterskan sträva efter att väva samman det medicinska perspektivet med förståelsen för patientens livsvärld, och på så sätt utföra omvårdnad som omfattar hela människan och dennes livsvärld så som hen uppfattar den. Grundläggande för denna vård är alltså förhållandet mellan sjuksköterskan och patienten. Eftersom båda ligger till grund för och är en förutsättning för både omvårdnaden och vården i sig. De medicinska åtgärderna utförs alltså parallellt med omvårdnadsarbetet och rör sig däremellan under hela vårdmötet med patienten. Modellen beskriver hur ambulanssjuksköterskan i sitt vårdande pendlar mellan den primära förståelsen, det strukturella förklarandet och den sekundära förståelsen utan att denne måste befinna sig i endast ett av dessa skeenden.
6 Det blir tydligt att detta är ett arbetssätt för ambulanssjukvården där människorna
ambulanssjuksköterskan möter har olika behov. En del behöver akut livsuppehållande åtgärder, medan andra behöver ett vårdande samtal i första hand. Oavsett avser omvårdnadsåtgärderna att minska lidandet och främja hälsa på bästa sätt (Holmberg, 2020).
Problemformulering
Patienter i ambulanssjukvården är ofta smärtpåverkade som resultat av den sjukdom eller incident som drabbat dem. Ambulanssjuksköterskan ansvarar för att omhänderta patienten utifrån de behov som identifieras på plats. Är patienten smärtpåverkad bör ambulanssjuksköterskan prioritera att smärtlindra för att lindra lidandet, men också skapa förutsättningar för att kunna fortsätta omhändertagandet på ett säkert och för patienten tryggt sätt, detta utifrån ett personcentrerat och livsvärldslett perspektiv. Miljön i ambulanssjukvården är oförutsägbar och blir ofta en anledning till att omvärdera prioriteringarna i omhändertagandet och kan vara orsak till att patienten behöver flyttas innan andra åtgärder kan påbörjas. Metoxifluran tillförs, efter
ambulanssjuksköterskans bedömning, av patienten själv med hjälp av inhalatorn utan andra åtgärder än att öppna förpackningen och instruera patienten. Då metoxifluran är ett sparsamt beprövat preparat inom ambulanssjukvården i Sverige är det ett område som behöver belysas för att kunna stärka användningen här.
SYFTE
Syftet med denna litteraturöversikt är att undersöka patientnyttan i användandet av metoxifluran i ambulanssjukvården.
METODBESKRIVNING Val av metod
En litteraturöversikt kan ge en bild över forskningsläget som ligger till grund för
användningen av metoxifluran i ambulanssjukvården. Syftet med en litteraturöversikt är att beskriva ett område, en fråga eller ett problem som behöver belysas eller studeras ur ett nytt perspektiv eller synvinkel, där data redan finns genom befintliga studier (Rosén, 2015). Polit och Beck (2017) menar att en grundligt utförd litteraturöversikt kan ge författarna verktyg för att avgöra hur man med sitt resultat på bästa sätt kan styrka forskningsläget inom ett visst område. När intresset för ämnet hade väckts och en första forskningsfråga utformats, gjordes provsökningar för att bedöma om underlaget i databaserna var tillräckligt för studiens genomförande. Detta förarbete stärks av Wallengren och Henricson (2015) som menar att flera litteratursökningar hjälper författaren att utveckla en tidig förståelse för befintlig litteratur och gör efterföljande sökningar enklare. Majoriteten av all forskning kring metoxifluran är gjord i
engelsktalande delar av världen där främsta användningsområdet är analgesi vid trauma eller svår smärta. Studierna är i huvudsak genomförda inom ambulanssjukvård och på akutmottagningar.
Urval Inklusion
Vetenskapliga artiklar, tillgängliga i fulltext och på engelska, inkluderades i
sökningarna. Ingen begränsning till år gjordes då provsökningarna antydde att forskning från de senaste tio åren inte var tillräcklig. Ingen begränsning avseende ursprungsland
7 gjordes heller då forskningen på området var blygsam. Artiklarna skulle vara prövade och godkända avseende forskningsetik.
Exklusion
Det var inte intressant att studera effekter av metoxifluran som anestesiläkemedel och studier som inte fokuserade kring den analgetiska effekten exkluderades därav. Studier som gjorts i andra akuta miljöer än ambulansrelaterade exkluderades. Artiklar som var litteraturöversikter exkluderades.
Datainsamling
Inför sökning i databaser användes den vägledande mallen PICO (population, intervention, comparators och outcome) enligt National institute for health and care excellence (NICE) (2020) modell för att skapa de sökblock som sedan användes vid sökningarna (tabell 1). För varje block identifierades de sökord och termer som skulle användas för just det blocket. För identifiering av dessa användes Svensk Mesh (https://mesh.kib.ki.se/) samt Googles översättningshjälpmedel
(https://translate.google.se/). Syftet omfattar populationen ambulanssjukvård där mesh-term inte finns tillgänglig. Däremot kunde många synonyma ord till akutsjukvård identifieras och lades till som alternativa begrepp för sökningarna för att bredda
sökningen. Synonymerna som identifierades var följande; ambulance, emergency health service, emergency care, emergency health care, emergency medical services, EMS och prehospital och endast studier i ambulanskontext valdes ut. Interventionen var
metoxifluran som skulle studeras och för detta fanns mesh-termen methoxyflurane. Det enda lanserade preparatet med substansen heter penthrox och användes som alternativ term. Vid sökningar i Cinahl finns inte methoxyflurane som subject heading utan söktes som ord i fritext. Comparators var ej relevant i relation till syftet för studien. För
outcome identifierades patientnyttan, som mesh-term användes patient outcome assesment och till detta lades det alternativa begreppet patient benefit.
Tabell 1, identifierade begrepp utifrån PICO*- modell PICO *
-framework
utifrån syfte identifierad
term mesh * * -term
alternativa och engelska söktermer för begreppet
Population ambulanssjukvård (finns ej specifikt för ambulanssjukvård)
ambulance, emergency health service, emergency care, emergency health care,
emergency medical services, EMS * * *,
prehospital Intervention metoxifluran methoxyflurane penthrox,
methoxyflurane Comparators (ej aktuellt för
studiens syfte)
- -
Outcome patientnytta (finns ej specifikt för patientnytta)
patient benefit, patient outcome assesment *PICO – Population, Intervention, Comparators, Outcome
**Mesh- Medical Subject Headings ***EMS- Emergency Medical Service
Sökprocessen samt det antal artiklar som valdes ut presenteras i tabell 2. För att få ett strukturerat tillvägagångssätt användes först databasen Pubmed som representerar forskning inom det medicinska men också vårdvetenskapliga området. Först söktes
8 artiklar separat inom varje block vilket gav stora träffar. Ambulansblocket söktes som emergency medical service OR ambulance OR "emergency health service" OR EMS OR "emergency health care" där citattecken användes för att få en specifik sökning inom varje sökterm som innehöll fler än ett ord och den booleska termen OR användes för att få med träffar för varje enskild term inom blocket. Vid sökning gemensamt för samtliga tre block användes den booleska termen AND för varje tillagt block och detta gav bara en träff. Sökstrategin fick därmed ändras för att få bättre antal träffar inom rätt fokusområde. Efter hand lades en extra term till i blocket för ambulanssjukvård och därefter gjordes den blocksökningen om och gav fler träffar än tidigare. För att generera fler träffar totalt men för att fortsatt kunna besvara syftet breddades sökningen till de två blocken avseende population och intervention. Detta gav 23 träffar där de fem artiklar som var systematiska litteraturstudier exkluderades. Därefter lästes samtliga
kvarvarande abstracts och åtta valdes ut för vidare analys. Vidare gjordes även sökning i databasen Cinahl med samma sökmetod, nyckelord och block, dock utan mesh-term för methoxyflurane då Cinahls motsvarighet subject headings inte hade någon term
specifikt för detta. Sökning på populations- och interventionsblocket tillsammans resulterade i 19 träffar tillgängliga i fulltext där en reviewartikel och två artiklar med fokus på barn exkluderades. Av resterande 16 valdes nio artiklar ut med relevans för syftet och vidare analys. Efter detta valdes 17 artiklar ut för fortsatt granskning i fulltext och eventuellt inkludering/analys. Av de 17 utvalda artiklarna svarade åtta på syftet och inkluderades i resultatet. För att öka antalet resultatartiklar gjordes en ny sökning på Pubmed och Cinahl helt utan begränsningar på sökorden “methoxiflurane” AND “prehospital” samt “methoxiflurane” AND “ambulance”. Den nya sökningen
resulterade i att två tidigare exkluderade artiklar, samt en ny kunde inkluderas. Två av dessa var artiklar fokuserade på barn som efter övervägande i detta skede inkluderades trots tidigare exklusion. Efter detta lästes referenslistorna i artiklar som var inkluderade i resultatet, där ytterligare en artikel bedömdes vara relevant och inkluderades. I
Mercadante et al. (2019) hittas Oxer (2016). Efter genomläsning och
kvalitetsgranskning inkluderades även denna artikel. Slutligen inkluderas totalt 12 artiklar i resultatet.
Tabell 2, sökning i databaser Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar Pubmed 201113
emergency medical service[MeSH Terms] OR ambulance OR "emergency health service" OR EMS OR "emergency health care"
34,976
Pubmed 201113
patient outcome assessment[MeSH Terms] [MeSH Terms] OR patient outcome assessment OR patient
benefit 161,625 Pubmed 201113 methoxyflurane[MeSH Terms] OR methoxyflurane OR penthrox 502 Pubmed 201113
patient outcome assessment [MeSH Terms] OR patient outcome assessment OR patient benefit
AND methoxyflurane[MeSH Terms] OR methoxyflurane OR penthrox AND emergency
medical service[MeSH Terms] OR ambulance OR "emergency health service" OR EMS OR
"emergency health care"
1 1
Pubmed 201113
methoxyflurane[MeSH Terms] OR (methoxyflurane OR penthrox AND emergency medical service[MeSH Terms] OR ambulance OR "emergency health service" OR
EMS OR "emergency health care"
9 Pubmed
201216
emergency medical service [MeSH Terms] OR ambulance OR emergency health service OR EMS OR emergency
health care OR prehospital
87,984
Pubmed 201119
patient outcome assessment [MeSH Terms] OR patient outcome assessment OR patient benefit
162,685 Pubmed 201125 methoxyflurane[MeSH Terms] OR methoxyflurane OR penthrox 503 Pubmed 201216
emergency medical service [MeSH Terms] OR ambulance OR emergency health service OR EMS OR emergency
health care OR prehospital AND
methoxyflurane[MeSH Terms] OR methoxyflurane OR penthrox
23 23 11 4
Cinahl 201125
[MH] emergency medical service OR ambulance OR emergency health service OR EMS OR emergency health care OR
prehospital 23,207 Cinahl 201125 methoxyflurane[MeSH Terms] OR methoxyflurane OR penthrox 139 Cinahl 201125
[MH] emergency medical service OR ambulance OR emergency health service OR EMS OR emergency health care OR prehospital AND methoxyflurane[MeSH Terms] OR methoxyflurane OR penthrox
19 19 9 4
Pubmed 210107
methoxyflurane AND prehospital
No limits 31 5 3 2
Pubmed 200107
methoxyflurane AND ambulance
No limits 17 4 2 0
Cinhal 200107
Methoxiflurane AND prehospital
No limits 18 6 3 1
Cinahl 010107
methoxiflurane AND ambulance
No limits 14 5 0 0
010110Manuell sökning
Sökning i inkluderade artiklars
referenslistor 4 2 1 TOTALT 12 Analys av data
Wallengren och Henricson (2015) beskriver vikten av att på ett eller annat sätt säkra kvalitén på de artiklar som används i resultatet, detta skall göras strukturerat och gemensamt om det finns fler författare till studien för att säkra att det blir objektivt och sanningsenligt. Artiklarna kvalitetsgranskades, med hjälp av Caldwell et al. (2011), presenterad i Bilaga A, där samtliga inkluderade artiklar fick betyget mycket god kvalitet. Båda författarna granskade den första artikeln gemensamt för att säkra att förståelsen för mall och kriterier var likvärdig. Efter detta granskades resterande artiklar på var sitt håll med utgångspunkt från det som diskuterats kring analysmallen. I vissa fall togs kontakt med den andre författaren vid otydligheter.
Artiklarna sammanställdes i en matris (Bilaga B) för att kunna bearbetas och presenteras på ett överskådligt sätt. Bettany-Saltikov och McSherry (2016) beskriver hur man för att säkerställa att data som extraheras svarar på studiens syfte, bör kunna relateras till de tidigare använda sökblocken i PICO-modellen. För att extrahera data som svarar på syftet användes de skapade blocktermerna ambulanssjukvård, metoxifluran och patientnytta där det vid första granskning av artiklarna bekräftades att samtliga inkluderade artiklar handlade om preparatet metoxifluran i ambulansmiljö.
Bettany-10 Saltikov och McSherry (2016) beskriver också att inför extraheringen av data bör
fokusområden skapas i en mall för datainsamlingen för att kunna sammanställa funna resultat. I denna litteraturöversikt har alltså artiklar i ambulansmiljö som studerat preparatet metoxifluran valts ut för att sedan undersöka patientnyttan i beskrivet sammanhang. Artiklarnas resultatdel lästes noga igenom av båda författarna vid olika tillfällen, dock ej gemensamt, och resultat relevanta för syftet plockades ut efter hand vid genomläsning. Genomläsningen gjordes av båda författare dels för att inte missa relevanta resultat, men också för att minska risken för att personliga värderingar påverkar datainsamlingen. De resultat som plockades ut ansågs vara relevanta för patientnyttan både ur positiv och negativ aspekt. Relaterat till syftets fenomen, att undersöka patientnyttan, lämnar det utrymme att undersöka även eventuella negativa effekter. Resultaten som plockades ut tematiserades och kodades primärt utifrån på vilket sätt metoxifluran kunde antas ha en effekt för patientnyttan och resulterade i åtta teman. Artikelmatrisen användes för sammanställning av den primära data som
plockades ut för att överskådligt kunna analysera dessa senare i processen. Saltikov och McSherry (2016) beskriver vikten av att använda en mall för att strukturera extraktionen av data där författarna alltså valde att använda artikelmatrisen som grund för detta, med tilläggskolumner för de teman som skapades samt när data extraherades. Författarna lämnade helt öppet för hur många teman som skulle skapas och vad dessa skulle
fokusera kring, det enda kravet var att det skulle kunna kopplas till patientnytta. Temana justerades efter hand när resultatet sammanställdes och bearbetades en andra gång och resulterade i sex fokusområden. De sex fokusområdena finns presenterade i tabell 3.
Tabell 3, funna fokusområden och antal resultat kopplade till dessa Fokusområde
antal funna resultat
tidens betydelse för patientnyttan 14
uttryckt patientnöjdhet 8
effekter på upplevd smärta 10
effekter negativa för patientnyttan 4
fysiologiska effekter 5
ambulanspersonalens upplevelser av patientnyttiga effekter 3
Forskningsetiska överväganden
Samtliga inkluderade artiklar i resultatet har genomgått etisk prövning vilket också var ett av inklusionkriterierna. Alla deltagare som har inkluderats i studierna som ligger till grund för resultatet har tillfrågats och haft möjligheten att tacka nej. Genom att noggrant se till att detta har varit fallet ger detta en ökad tyngd i arbetets etiska säkertsällande (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
Priebe och Landström (2015) beskriver hur författare inför en studie behöver reflektera kring sin förförståelse inför arbetet. Denna består av både tidigare inhämtad kunskap från utbildningar och klinisk erfarenhet men också livet och de erfarenheter det består av separerat från arbete och studier. Båda författarna till denna studie arbetar aktivt inom ambulanssjukvården men där antal år i erfarenhet skiljer sig mellan dem. Den äldre av de två har erfarenhet och specialistkompetens inom anestesin och den yngre blandade erfarenheter från en mängd olika verksamheter både intrahospitalt och inom primärvård. Det finns risk att livserfarenheter och befintliga kunskaper färgar resultatet i
11 en studie likt denna och det viktigaste för att minska risken för detta är att reflektera kring den befintliga förförståelsen för att lättare kunna hålla ett objektivt
förhållningssätt i forskningsprocessen (Priebe &Landström, 2015). Författarna diskuterade gemensamt kring vilka risker som finns med den befintliga förförståelsen och var överens om att ha denna i åtanke under hela arbetets gång för att minimera riskerna för att det skulle påverka resultatet.
Wallengren och Henricson (2015) förordar att vid genomförande av litteraturöversikt gemensamt fundera över vilka begrepp som skall användas för att kvalitetssäkra att arbetet blir vetenskapligt. Studierna som ligger till grund för resultatet är genomförda med olika metoder och i majoritet med kvantitativa ansatser. Validitet och reliabilitet har varit de begrepp som författarna haft för avseende att använda vid
kvalitetsbedömning av inkluderade artiklar där validiteten avser att bedöma om studierna faktiskt granskat det som avses att studera och reliabiliteten avser att de resultat som uppmätts verkar trovärdiga och opåverkade av författares åsikter, vilja eller påverkan (Wallengren och Henricson, 2015).
Fem av studierna var sponsrade av Mundipharma som saluför Penthrox®. Mundipharma hade beställt studien och bestämt hur studien skulle utformas. Mundipharma och författarna nekar till att andra än författarna var inblandade i datainsamling och analys. Författarna hade mandat att avgöra om studien skulle publiceras eller ej. Enligt författarna av artiklarna utgick ingen personlig ersättning för att genomföra studierna. I sju av studierna var inga läkemedelsbolag inblandade. Dessa studier genomfördes av läkare och paramedics med direkt erfarenhet av
ambulanssjukvård, akutmedicin och anestesiologi. Samtliga studier har liknande utfall i resultatet och får därmed räknas som tillförlitliga.
RESULTAT
I resultatet inkluderades 12 vetenskapliga artiklar som publicerats mellan åren 2003– 2020. Majoriteten av artiklarna är från de senaste tio åren. Resultatet redovisas nedan utifrån de sex fokusområdena: tidens betydelse för patientnyttan, uttryckt
patientnöjdhet, effekter på upplevd smärta, effekter negativa för patientnyttan,
fysiologiska effekter och ambulanspersonalens upplevelser av patientnyttiga effekter. Tidens betydelse för patientnyttan
Bendall et al. (2011), Buntine et al. (2007) och Lim et al. (2020) visar samtliga i sina studier att tid till smärtlindring var betydligt kortare där metoxifluran användes än vid jämförda preparat. Nästintill identiska resultat från Mercadante et al. (2019) och även Voza et al. (2020) påvisade att metoxifluran ger snabbare smärtlindring, från det att det administrerats tills att smärtlindring uppnåtts, än de preparat som de jämförts med i sina respektive studier. Med mätningar med hjälp av VNRS konstaterade Lim et al. (2020) att fler patienter nådde VNRS under tre 20 minuter efter påbörjad administrering. Effekten av smärtlindring var snabbare med metoxifluran än med intramuskulär
tramadol som preparatet jämfördes med. Resultaten från Mercadante et al. (2019) visar också att tre, fem och tio minuter efter administrering av metoxifluran jämfört med paracetamol och morfin visar snabbare smärtlindring vid extremitetsskador, de första 30 minuterna hos de som fick metoxifluran. I en studie hos äldre med traumatiska skador som kontusioner och frakturer konstaterar Serra et al. (2020) att metoxifluran har snabbare tillslag än standardiserad smärtlindring. Enligt Bendal et al. (2011) var
12 transporttiden från platsen för händelsen till sjukhus kortare i gruppen som fick
metoxifluran än de som gavs annan analgetika. Bendall et al., (2011) visar även att den totala tiden från skade-/olycksplats till sjukhus kortades ner vid användning av
metoxifluran. Flera studier visar att tiden tills dess att första administrering av
smärtlindrande preparat var kortare vid användning av metoxifluran jämfört med andra preparat. Studierna jämförde metoxifluran med intramuskulärt tramadol, traditionell analgesi (ej nämnda preparat) samt opioider (Lim et al., 2020, Mercadante et al., 2019 och Xia et al., 2019).
Uttryckt patientnöjdhet
Patientnöjdhet innebär att patienten på ett eller annat sätt uttryckt att behandlingen sammantaget var positiv. Vid jämförelse med tramadol var patientnöjdheten större hos de som fick metoxifluran (Lim et al., 2020). Buntine et al. (2007), Mercadante et al. (2019) och Serra et al. (2020) presenterar resultat som visar att patienterna i jämförelse med andra preparat och i relation till uppnådd effekt var mycket nöjda med
behandlingen. Babl et al. (2006) lät patienterna (i detta fall barn) själva skatta hur bra de upplevde metoxifluran där nästan nio av tio barn var mycket nöjda. När föräldrarna tillfrågades var även där nio av tio mycket nöjda. Både tillfrågade föräldrar och äldre barn skulle välja metoxifluran framför annan smärtlindring i framtiden. Vissa patienter uttryckte även att de var nöjda med hur det smakade (Babl et al., 2006).
Effekter på upplevd smärta
Dessa resultat samlar de studier som visar på läkemedlets effektivitet avseende uppnådd effekt på den upplevda smärtan hos patienterna. Totalt nio av de 12 resultatartiklarna har på ett eller annat sätt visat att läkemedlet har en effekt som är fördelaktig för patienten och dennes upplevelse av smärta. Lord och Parsell (2003) beskriver att drygt åtta av tio patienter upplevde minskad smärta efter administrering av metoxifluran. Voza et al. (2020) visar på liknande resultat med patienter som beskriver en bra eller mycket bra effekt på smärtan i jämförelse med intravenöst morfin. Lim et al. (2020) jämförde också effekten med annat smärtlindrande preparat, i detta fall tramadol, där resultaten visade en effektivare smärtlindring med metoxifluran. Middleton et al. (2010) och Johnston et al. (2011) visar med hjälp av smärtskattning innan och efter
administrering, att metoxifluran jämfört med fentanyl hade en något bättre men lite kortare smärtlindrande effekt. Metoxifluran ger bättre smärtlindring jämfört med paracetamol och morfin i kombination framförallt avseende på smärtans intensitet (Mercadante et al., 2019). Vid Serra et al.´s (2020) jämförelse avseende effekten av smärtlindringen sågs heller ingen större skillnad mellan metoxifluran och
standardiserade smärtlindringsmetoder, metoxifluran har varit effektiv för att lindra smärta. Buntine et al. (2007) kom fram till att varken biologiskt kön eller orsaken till smärtan hade något samband med effekt avseende smärtlindringen.
Effekter negativa för patientnyttan
Resultat visade även på negativa effekter vid användning av metoxifluran. Bland dessa upplevde en del patienter en försämring i sin smärta efter administrering (Oxer, 2016), vissa blev trötta, dock utan medvetandepåverkan (Mercadante et al., 2019), samt några som tyckte att det luktade illa (Babl et al., 2006). Metoxifluran till barn visar på större risk för sedering än för vuxna. Vitalparametrar påverkades inte i dessa fall. Sju patienter upplevde hallucinationer som spontant försvann efter ca tio minuter (Babl et al., 2006). Enligt Bendal et al. (2011) hade metoxifluran sämre smärtlindrande effekt hos äldre patienter än paracetamol och morfin i kombination.
13 Fysiologiska effekter
Flera studier presenterar fysiologiska effekter som kan ses hos patienter i samband med administrering av metoxifluran. Enligt Oxer (2016) visar resultaten på mycket små, snabbt övergående, inga eller till och med positiva effekter i på de parametrar som studerats. Exempelvis blodtryck, puls, andningsfrekvens och sederingsgrad. Liknande slutsatser och resultat visar sig i studier av Johnston et al. (2011) där puls, blodtryck och andningsfrekvens, i majoriteten av fallen, normaliserades i samband med behandling med metoxifluran. Studerade effekter på vitalparametrar i studierna från Babl et al. (2006) och Buntine et al. (2007) ger även de stöd i resultaten som visar på liten eller ingen påverkan.
Ambulanspersonalens upplevelser av patientnyttiga effekter
Resultaten tar i tre av studierna upp handhavandet i användandet av metoxifluran, där man konstaterade att ambulanspersonalen upplevde användningen av metoxifluran som snabbt, enkelt och effektivt (Buntine et al., 2007, Mercadante et al., 2019 & Lim et al., 2020). I nio fall av tio var ambulanspersonal mycket nöjd med den smärtlindrande effekten för patienterna vid administrering av metoxifluran (Babl etal., 2007, Buntine et al., 2007).
DISKUSSION Resultatdiskussion
Patientnyttan är definierad som faktorer som är till fördel för patienten med
utgångspunkt i den personcentrerade omvårdnaden. Begreppet är inte mer utvecklat och fördjupat än så då författarna inte ville begränsa patientnyttan till exakta områden utan låta inkluderade resultatartiklar visa vilka patientfördelar som finns och belysa dessa. Det vore önskvärt med en tydligare beskrivning och fördjupning av begreppet om framtida studier har patientnyttan som utgångspunkt.
Resultatet visar att metoxifluran verkar ge en mycket snabb effekt vid administrering inom ambulanssjukvården. Detta leder till att patienten snabbt blir smärtlindrad vilket minskar lidandet och obehaget. Det skapar också förutsättningar för den fortsatta vården då patienten lättare kan medverka och snabbare komma från skadeplats när övriga tidkrävande åtgärder som vid till exempel intravenösa läkemedel kan undvikas. Det blir tydligt att när ambulanssjuksköterskan har möjlighet att snabbt smärtlindra en patient kan röra sig mellan faserna i Holmbergs (2020) modell, och därmed lindra lidande. Även tiden från patientens smärtdebut tills dess att den är smärtlindrad blir kortare med metoxifluran och skapar förutsättningar för att snabbt kunna lindra och göra plats för andra behov och åtgärder för att främja hälsan hos patienten. På detta sätt, med
patienten i centrum, kan detta även resultera i kortare vårdtider totalt, vilket gynnar både patienten och verksamheten (Bertakis & Azari, 2011).
De gånger nöjdheten hos patienterna undersökts har det varit övervägande bra. Detta har oftast mätts i förhållande till andra preparat och kan ses som en svaghet för det
övergripande resultatet och forskning kring patientupplevelser i förhållande till endast metoxifluranet vore önskvärt. Nöjdheten får ändå ses som ett positivt resultat för patientnyttan i denna studie. Varför en patient är nöjd med en viss behandling har förmodligen många orsaker. Troligtvis är den lindrande effekten en orsak, men kanske också på vilket sätt den administreras. Oavsett så är en nöjd patient en patient med positiva erfarenheter från upplevelsen och därmed har hälsa hos patienten främjats. Grundläggande omvårdnad innebär bland annat att ta hänsyn till patientens upplevda
14 erfarenheter för att stödja och förbättra dennes hälsa (Holmberg, 2020), vilket uppnås genom att på ett personcentrerat sätt erbjuda metoxifluran som smärtlindring. Som Lindholm och Eriksson (1993) beskriver att lidande kan bestå av smärta, rädsla,
hopplöshet och känsla av svaghet på grund brist på frihet så kan flera av dessa negativa känslor hos patienten motverkas med hjälp av behandling med metoxifluran genom ökad kontroll och delaktighet för patienten då denne själv kan påverka när och hur mycket av preparatet som denne behöver.
I stort så har de positiva effekterna på smärtan varit övervägande i samtliga studier som studerat just den smärtlindrande effekten av läkemedlet. Smärta är som tidigare nämnt bland de vanligaste orsakerna till att patienter i ambulansen är i behov av, och erhåller läkemedel. Holmberg (2020) styrker genom sin beskrivning av
sjuksköterske-patientperspektiv att relationen mellan de båda och patientens livsvärldsperspektiv är förklaringen till varför det inom akutsjukvård behövs strukturell kunskap för att ta hand om patientens fysiska lidande, som i detta fall smärtlindring.
De resultat som visade på negativa effekter stod för att vissa patienter upplevde trötthet och andra en besvärande lukt. Dessa effekter har inte vägts mot de positiva effekterna där författarna kan misstänka att trötthet och dålig lukt kanske inte väger tyngre än att bli lindrad i sin smärta. Som Lindström et al. (2010) beskriver så är det uthärdliga lidandet kompatibelt med hälsa, där en dålig lukt kanske kan uthärdas om smärtan blir förbättrad. Författarna ansåg det viktigt att i denna studie även belysa de aspekter som utifrån patientnyttan ansågs vara negativa även om dessa var få. Detta för att tydliggöra att samtliga resultat presenterats och ge ett trovärdigt resultat.
Babl et al. (2009) visar på effektiv analgesi på barn men med betydligt större risk för sedering än för vuxna, även om vitalparametrarna ej tycks påverkas av detta. Detta i kombination med liten klinisk erfarenhet och utvärdering av behandling på vuxna i svensk ambulansmiljö tros vara anledningen till varför preparatet används endast på vuxna i dagsläget i Sverige (Läkemedelsverket, 2019).
Ambulanspersonalens upplevelser av att behandla patienter med metoxifluran var något som författarna initialt ifrågasatte om det var relevant för studiens syfte. Resultaten togs med och efter gemensam diskussion konstaterades att dessa aspekter ändå kan kopplas till patientnyttiga effekter. Resultatet visar att ett enkelt handhavande för sjuksköterskan kan resultera i snabbare åtgärder för att lindra patientens smärta och lidande och därmed bli patientnyttigt (Lindholm & Ericsson, 1993). Författarna anser dessutom att en positiv attityd gentemot läkemedlet från ambulanssjuksköterskan kan bidra till att patienten känner sig trygg, väl bemött och behandlad i sitt sjukdomstillstånd. Detta stärks av Holmberg (2020) som beskriver betydelsen av att komma förbi medicinska behandlingsriktlinjer och åtgärder för att kunna förstå patienten och närma sig dennes livsvärld, dock vara förberedd på att återvända till övervägande medicinska åtgärder när tillståndet kräver det.
I fem av de inkluderade studierna återkommer samma författarnamn. Dessa studier är beställda studier av Mundipharma som saluför Penthrox. Artikelförfattarna i samtliga studier skriver att Mundipharma inte har varit med och påverkat datainsamling och analys och att författarna har haft beslutsrätt om publicering. Författarna påpekar även att det inte har utgått någon särskild ersättning för dessa fem studier. Flera av författarna var anställda av Mundipharma vilket riskerar jäv i studiernas resultat. Övriga sju studier som inte hade någon sponsring av Mundipharma, genomfördes av läkare och
15 ambulanspersonal som aktivt jobbade i och/eller forskade inom ambulanssjukvård, och talar därav för ett sanningsenligt resultat. Dessa sju studier visade på samma eller liknande resultat som studierna sponsrade av Mundipharma. Det skall påpekas att samtliga inkluderade studier är etikprövade och godkända vilket styrker att resultaten ej skall ha påverkats av vem som utfört den.
En hel del forskning i övrigt styrker resultaten av denna studie men där artiklarna i fråga ej kunnat inkluderas i resultatet då de studerat den intrahospitala miljön eller var
review-artiklar. Borobia (2020) beskriver enkelheten, snabbheten i administrering och den snabba effekten samt Coffey (2016) som lyfter metoxifluran som ett effektivt preparat för smärtlindring inom akutsjukvården med snabbt tillslag och få biverkningar. Jephcott et al. (2018) har visat att metoxifluran som läkemedel har en lugnande effekt på patienten vilket minskat behovet av lugnande intravenösa läkemedel och Porter et al. (2018) ger en bild av säkerhetsmässiga aspekter som risk för infektion av perifer infart och negativa effekter av opioider som kan undvikas vid användning av metoxifluran. Metoddiskussion
Förförståelsen diskuterades inför arbetets gång och författarna var noga med att ha denna i åtanke genom arbetet i forskningsprocessens alla steg för att behålla ett
objektivt synsätt. Innan arbetet påbörjades och område för uppsatsen valdes var det ett faktum att författarna var överens om att, utan att ha tittat närmare på metoxifluran, var positivt inställda till den typen av smärtlindring i deras egen arbetsmiljö. Innan arbetet påbörjades ville författarna gärna dra slutsatser om positiva effekter utan att ha studerat preparatet. Genom att ha diskuterat detta innan arbetet påbörjades anser författarna att risken för att åsikterna färgat resultatet minskats.
Vid övergripande sökning kunde ses att användningen av metoxifluran är väl studerad men där det omvårdnadsmässiga patientperspektivet är bristfälligt i dagsläget vilket stärkte våra grunder till att genomföra en studie likt denna. Under
informationssökningen undersöktes även forskningsläget överskådligt i Sverige där det blev uppenbart att det är mycket sparsamt eller till och med obefintligt vilket skulle kunna förklaras med att preparatet som skulle studeras är förhållandevis nyligen godkänt för användning i Sverige. Metoxifluran i form av Penthrox har länge använts i Australien där den främsta forskningen är baserad på metoxifluran som
anestesiläkemedel. I och med att metoxifluran först på senare tid har börjat användas utanför Australien tog forskningen fart så sent som i början på 2000-talet. I Europa, framförallt i Storbritannien och Spanien, har metoxifluran bara funnits i några år därav sparsamt med forskning fram till nu. Detta gjorde att det inte fanns tillräckligt med underlag att studera metoxifluran i ambulanssjukvården med material från de senaste 10 åren. Bristen på artiklar som svarade på syftet diskuterades vid ett flertal tillfällen och författarna konstaterade bland annat att en intervjustudie med patienter behandlande med metoxifluran utifrån ett omvårdnadsmässigt perspektiv skulle kunna ge ett tydligare resultat för just patientnyttan, dock fanns det inte utrymme avseende tid och resurser att utföra en sådan studie inom ramen för examensarbete på högskolenivå. Vidare diskuterades om det skulle vara skäl nog att ändra syfte eller att helt byta forskningsområde. Författarna var helt överens att resultatet trots det något magra underlaget var tillräckligt starkt och viktigt att behålla. Bristen på forskning sågs av författarna som ett motiv att genomföra studien för att bidra till det totala
forskningsunderlaget. Författarna anser att fler kliniska studier på området behövs för att stärka befintliga resultat men också för att bredda området inom
16 Behandling med metoxifluran i Sverige idag är avsett för behandling av smärta hos vuxna (Läkemedelsverket, 2019) vilket gjorde att vi ville studera preparatet utifrån vuxnas perspektiv. Därav exkluderades barn upp till 18 år initialt i
datainsamlingsprocessen. Efter genomgången litteratur som valts ut uppdagades att forskningsläget inom området var mindre än vid första bedömning. Enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) är det viktigt att precisera inklusions och
exklusionskriterier för populationen ingående i studien vilket också gjordes. När behovet av mer forskning visade sig utökades inklusionskritererna till studier som även inkluderade barn då författarna anser att patientnyttan borde avse samtliga människor som är i behov av ambulanssjukvård.
Kvalitetsgranskningen som gjordes hade kunnat utföras med mer gemensam delaktighet från båda författare. En artikel granskades gemensamt för att se till att förståelsen för granskningsmallen var densamma för båda, därefter granskades övriga artiklar på var sitt håll med återkoppling till den andre vid frågor. Wallengren och Henricson (2015) förordar att analysen skall genomföras gemensamt och lämna utrymme för diskussion för att säkra kvalitén. Bristen på tid i förhållande till deadlines från högskolan samt svårigheterna att hitta tid att sitta samtidigt relaterat till privatliv gjorde att författarna valde att komma framåt med arbetet trots att det eventuellt kan ha haft en påverkan på kvalitén på inkluderade artiklar.
Majoriteten av artiklarna som användes till resultatet var fall/cohort studier vilket innebär att det som undersökt inte jämförs med kontrollgrupp eller liknande. Kohortstudie innebär en studie av en grupp under en viss tidsperiod (Billhult &
Gunnarsson, 2015). Författarna är medvetna om att dessa anses som mindre tillförlitliga men där bristen på inkluderbara artiklar gjorde att dessa fick vara med. Detta gör att resultat som till exempel säger att tiden till smärtlindring är kort med metoxifluran inte utesluter att den är lika kort som med andra jämförbara läkemedel. Dock anser vi att utifrån studiens syfte att belysa patientnyttan ändå kan se resultatet som användbart då oavsett om andra läkemedel kan administreras lika fort eller snabbare så är en kort tid till effekt alltid patientnyttigt.
Det hade varit önskvärt med ett större urval av artiklar relaterat till att få ett trovärdigt resultat. Efter flera utökade sökningar inom skapade block, manuella fritextsökningar, samt manuella sökningar i referenslistor från utvalda artiklar kunde inte fler
kvalificerade artiklar hittas. Detta i kombination med att vårt eget resultat behöver styrkas kan vi konstatera att mer forskning på området vore önskvärt där det omvårdnadsmässiga perspektivet behöver mer fokus.
Slutsats
Metoxifluran är ett läkemedel med ett signifikant antal positiva effekter och ett fåtal negativa avseende patientnyttan. Det fungerar som ett bra komplement till de konventionella läkemedel som idag används inom ambulanssjukvården för
smärtpåverkade patienter. Forskning som finns för närvarande i nuläget kring preparatet metoxifluran är bristfällig i relation till patientens upplevelser kring både effekt,
handhavande och självadministrering. Majoriteten av forskningen är kvantitativ och kretsar kring fysiologiska effekter, biverkningar och minskning av smärta. Mer omvårdnadsforskning behövs för att stärka patientnyttan vid behandling med metoxifluran.
17 Klinisk tillämpbarhet
Då preparatet finns för användning i vissa av Sveriges regioner och
ambulansverksamheter hoppas författarna att denna studie kan stärka användningen där. Förhoppningen är att denna översikt, tillsammans med ytterligare forskning, leda till en fortsatt implementering i Sverige där riktlinjerna idag inte innehåller preparatet som komplement till övriga smärtlindrande preparat i dagsläget. Detta kan genomföras med stöd i att resultatet av denna studie antyder att preparatet är patientnyttigt. Arbete i ambulanssjukvården skall vara personcentrerat och alltid utgå från patientens behov. Författarna anser att metoxifluran i ambulansverksamheten kan vara till gagn för patienten både genom lindrande av lidande, förkortad prehospital vårdtid och delaktighet genom självadministrering.
18 REFERENSER
* Markerar artiklar som inkluderats i resultatet
Apkarian, A. V., Bushnell, M. C., Treede, R. D., & Zubieta, J. K. (2005). Human brain mechanisms of pain perception and regulation in health and disease. European journal of pain (London, England), 9(4), 463–484.
https://doi.org/10.1016/j.ejpain.2004.11.001
*Babl, F. E., Jamison, S. R., Spicer, M., & Bernard, S. (2006). Inhaled methoxyflurane as a prehospital analgesic in children. Emergency medicine Australasia: EMA, 18(4), 404–410. https://doi.org/10.1111/j.1742-6723.2006.00874.x
Bansal, A., Miller, M., Ferguson, I., & Burns, B. Ketamine as a prehospital analgesic: a systematic review. Prehosp Disaster Med. 2020;35(3):314–321.
https://doi.org/10.1017/S1049023X20000448
*Bendall, J. C., Simpson, P. M., & Middleton, P. M. (2011). Effectiveness of prehospital morphine, fentanyl, and methoxyflurane in pediatric patients.
Prehospital emergency care: official journal of the National Association of EMS Physicians and the National Association of State EMS Directors, 15(2), 158–165. https://doi.org/10.3109/10903127.2010.541980
Bertakis, K. D., & Azari. R. Patient-centered care is associated with decreased health care utilization. J Am Board Fam Med. 2011;24(3):229-239.
https://doi.org/10.3122/jabfm.2011.03.100170
Bettany-Saltikov, J., & McSherry, R. (2016). How to do a systematic literature review in nursing: A step-by-step guide. London: McGraw-Hill Education/Opel
University Press.
Billhult, A., & Gunnarsson, R. (2015). Kvantitativ studiedesign och stickprov i
Henricson, M. (red.) Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. Studentlitteratur. (ss 115-126) Lund: studentlitteratur
Blair, H. A., & Frampton, J. E. (2016) Methoxiflurane: A Reviewin Trauma Pain. Clinical Drug Investigation. 36. 1067-1073. https://doi.org/10.1007/s40261-016-0473-0
Blomberg, H. (2016) Prehospital smärtlindring i Suserud, B-O., & Lundberg, L. Prehospital akutsjukvård. ss 470-488. Stockholm: Liber
Borobia, A. M., Collado, S. G., Cardona, C. C., Pueyo, R. C., Alonso, C. F., Torres. I. P., & Sansuan, A. J. C. (2019). Inhaled Methoxyflurane Provides greater
Analgesia and Faster onset of Action Versus Standard Analgesia in Patients With Trauma Pain: InMEDIATE: Randomized Controlled Trial in Emergency
Departments. Annals of Emergency Medicine, 75(3), 315-328. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2019.07.028
19 Bremer, A. (2016) Dagens ambulanssjukvård i Suserud, B-O., & Lundberg, L.
Prehospital akutsjukvård. ss. 48-64 Stockholm: Liber
*Buntine, P., Thom, O., Babl. F., Bailey, M., & Bernard S. (2007). Prehospital analgesia in adults using inhaled methoxyflurane. Emergency Medicine
Australasia, 19(6), 509–514. https://doi.org/10.1111/j.1742-6723.2007.01017.x
Caldwell, K., Henshaw, L., & Taylor, G. Developing a framework for critiquing health research: An early evaluation. Nurse Education Today 31 (2011) e1-e7
Coffey, F., Wright, J., Hartshorn, S., Hunt, P., Locker, T., Mirza, K., & Dkssman, P. (2014). STOP!: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy snd safety of methoxyflurane for the treatment of acute pain. Emergency medical journal. (31), 613-618. https://doi.org/10.1136/emermed-2013-202909 Deflandre. E., & Jaucot. J. (2016). Patient-controlled analgesia: past, present and future.
Minerva Anestesionlogica. 82(8), 811-813. PMID 26883748
Elmqvist, C., Brunt, D., Fridlund, B. & Ekebergh, M. (2009) Being first on the scene of an accident – experiences of ‘doing’ prehospital emergency care. Scand J Caring Sci 24(2), 266-73 https://doi.org/10.1111/j.1471-6712.2009.00716.x
European medicines agency (2017) List of nationally authorised medicinal products. Hämtad den 11 mars 2021 från
https://www.ema.europa.eu/en/documents/psusa/methoxyflurane-list-nationally-authorised-medicinal-products-psusa/00010484/201611_en.pdf
Friesgaard, K. D., Riddervold, I. S., Kirkegaard, H., Christensen E. F., & Nikolajsen, L. (2018). Acute pain in the prehospital setting: a register-based study of 41.241 patients. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 26(53). https://doi.org/10.1186/s13049-018-0521-2
Fry, M., Hearn, J., & McLaughlin, T. (2012). Pre-hospital pain management patterns and triage nurse documentation. International emergency nursing, 20(2), 83–87. https://doi.org/10.1016/j.ienj.2011.07.002
Henricson, M. (2015) Forskningsprocessen: problem, syfte och inledning/bakgrund i Henricson, M. (red.) Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. Studentlitteratur. (ss. 53-68) Lund: studentlitteratur
Holdgate, A., Asha, S., Craig, J., & Thompson, J. Comparision of a verbal numeric rating scale with the visual analogue scale for the measurement of acute pain. (2003). Emergency Medicine Australia. 15(4-6) 441-446.
https://doi.org/10.1046/j.1442-2026.2003.00499.x
Holmberg, M. (2020) The EXPAND-model: a hermeneutical application of a lifeworld-led prehospital emergency nursing care. Nursing Science Quarterly (in press)
20 Hommel, A., Kock, M. L., Persson, J., & Werntoft, E. (2012). The Patient's View of
Nursing Care after Hip Fracture. ISRN nursing. https://doi.org/10.5402/2012/863291
Geskall, A. L., Jephcott, C., G., Smithells. J. R., & Sleigh. J. W. (2016)
Self-administrated methoxiflurane for procedural analgesia: experience in a tertiary Australasian centre. Anaesthesia, 71, 417-423. https://doi.org/10.1111/anae.13377 IASP (International Association for the Study of Pain) (2020). Hämtad den 21 mars
2021 från
https://www.iasp-pain.org/PublicationsNews/NewsDetail.aspx?ItemNumber=10475
Jephcott, C., Grummet, J., Nguyen, N., & Spruyt, O. (2018). A review of the safety and efficacy of inhaled methoxyflurane as an analgesic for outpatient procedures. British Journal of Anaesthesia, 120(5), 1040-1048.
https://doi.org/10.1016/j.bja.2018.01.011
*Johnston, S., Wilkes, G. J., Thompson, J. A., Ziman, M., & Brightwell, R. (2011). Inhaled methoxyflurane and intranasal fentanyl for prehospital management of visceral pain in an Australian ambulance service. Emergency medicine journal: EMJ, 28(1), 57–63. https://doi.org/10.1136/emj.2009.07871
Kirkevold, M. (2002) Omvårdnadsteorier: analys och utvärdering. Lund: Studentliteratur
Koski, A., & Sumanen, H. (2019). The risk factors Finnish paramedics recognize when performing emergency response driving. Accident; analysis and prevention, 125, 40–48. https://doi.org/10.1016/j.aap.2019.01.021
*Lim, K. J., Koh, Z. X., Ng, Y. Y., Fook-Chong, S., Ho, A., Doctor, N. E., Said, N., & Ong, M. (2020). Comparison of inhalational methoxyflurane (Penthrox®) and intramuscular tramadol for prehospital analgesia. Singapore medical journal, 10.11622/smedj.2020035. Advance online publication.
https://doi.org/10.11622/smedj.2020035
Lindholm, L., & Eriksson, K. (1993). To understand and alleviate suffering in a caring culture. Journal of advanced nursing, 18(9), 1354-1361.
https://doi.org/10.1046/j.1365-2648.1993.18091354.x
Lindström, U. Å., Lindholm, L., & Zetterlund, J. E. (2010). Katie Eriksson: Theory of Caritative Caring. I M. R. Alligood & A. Marriner Tomey (Red.), Nursing Theorists and Their Work (ss. 190-221). Maryland Heights, Missouri: Mosby Elsevier
*Lord, B. A., & Parsell, B. (2003). Measurement of pain in the prehospital setting using a visual analogue scale. Prehospital & Disaster Medicine, 18(4), 353–358.
https://doi.org/10.1017/s1049023x0000131x
Läkemedelsverket (2019). Penthrox (metoxifluran). Hämtad den 29 september, 2020, från
