Examensarbete i pediatrisk omvårdnad, Malmö universitet
91-120 hp Hälsa och samhälle
Specialistsjuksköterskeprogrammet med 205 06 Malmö inriktning mot hälso- och sjukvård för
SJUKSKÖTERSKANS
SAMARBETE MED LEKTERAPIN
INOM BARNSJUKVÅRDEN
EN INTERVJUSTUDIE
SOFIE BECKVALL
MALIN MOLLBERG
SJUKSKÖTERSKANS
SAMARBETE MED LEKTERAPIN
INOM BARNSJUKVÅRDEN
EN INTERVJUSTUDIE
SOFIE BECKVALL
MALIN MOLLBERG
Beckvall, S & Mollberg, M. Sjuksköterskans samarbete med lekterapin inom barnsjukvården. En intervjustudie. Examensarbete i pediatrisk omvårdnad, 15
högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,
institutionen för vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: Lek beskrivs som en naturlig del av barns uppväxt och psykosocial
utveckling. Forskning har visat goda effekter av lekterapi i samband med barns sjukhusvistelse bl.a. minskad oro, stress, smärta och rädsla. I sjuksköterskans arbete ingår att samarbeta med andra yrkesprofessioner för att leda och utföra omvårdnad utifrån patientens individuella behov, att samarbeta med lekterapin är ett exempel.
Syfte: Syftet med denna studie var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att
samarbeta med lekterapin inom barnsjukvården.
Metod: En kvalitativ studie med semistrukturerade intervjuer genomfördes med
13 sjuksköterskor. Insamlat material analyserades med hjälp av innehållsanalys.
Resultat: Analysen utmynnade i tre kategorier med respektive subkategorier. Den
första var Faktorer som främjar samarbetet som handlade om hur ett fokus på barnets bästa, kunskap och erfarenhet hos sjuksköterskan, rutiner, lekterapin som en tillgänglig resurs gynnade ett samarbete. Under Utmaningar i samarbetet framfördes tidsbrist och prioriteringar, kommunikationshinder och att lekterapin inte var en självklar rätt för alla barn som hinder för samarbete. Sista kategorin En
känsla av två skilda verksamheter berörde vikten av att lekterapin sågs som en
frizon för barnet samt en upplevelse av lekterapin som en distanserad verksamhet från sjukvården.
Slutsats: Sjuksköterskorna lyfte olika främjande faktorer och utmaningar som
påverkade samarbetet med lekterapin. För att möjliggöra barnets rätt till lek och optimera samarbetet behövde hinder för samarbete elimineras samt strategier för gemensamma arbetsuppgifter utvecklas och implementeras. Detta skulle generera bättre kompetensutnyttjande.
NURSE’S COLLABORATION
WITH THE PLAY THERAPY IN
THE PEDIATRIC CARE
AN INTERVIEW STUDY
SOFIE BECKVALL
MALIN MOLLBERG
Beckvall, S & Mollberg, M. Nurse’s collaboration with the play therapy in the pediatric care. An interview study. Degree project in pediatric nursing 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science 2019.
Background: Play is described as a natural part of children's upbringing and
psychosocial development. Previous research has shown positive effects of play therapy during hospitalization such as reduced anxiety, stress, pain and fear. The nurse’s work includes collaborating with other professionals to lead and provide nursing based on the patient's individual needs, to collaborate with the play therapy is one example.
Aim: The aim of this study was to illuminate the nurse’s experiences of
collaborating with the play therapy in the pediatric care.
Method: A qualitative study with semi-structured interviews were conducted with
13 nurses. Collected material was analyzed using content analysis.
Results: The analysis resulted in three categories with respective subcategories.
The first one was Factors that promote the collaboration, which concerned how factors such as focus on the child’s best interests, the nurses’ knowledge and experience, routines and play therapy as an available resource favored
collaboration. The category Challenges in the collaboration presented obstacles to collaboration such as priorities and lack of time, communication barriers and the fact that play therapy wasn´t an obvious right for all children. The last category A
feeling of two separate functions touched on the importance of play therapy as a
free zone for the child and also the experience of play therapy as a distanced function from the healthcare.
Conclusion: The nurses highlighted various promotional factors and challenges
that influenced the collaboration with the play therapy. In order to enable the child’s right to play and optimize the collaboration obstacles needed to be eliminated and strategies for common tasks should be developed and implemented. This would generate better competence utilization.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ... 6
BAKGRUND ... 6
Barn på sjukhus... 6
Barncentrerad vård ... 7
Lekens betydelse vid sjukhusvistelse ... 7
Lekterapi ... 8
Effekter av lekterapi ... 8
Sjuksköterskans profession och teamsamverkan ... 9
PROBLEMFORMULERING ... 10 Syfte ... 11 METOD ... 11 Kontextbeskrivning ... 11 Urval ... 11 Datainsamling ... 12 Dataanalys... 13 Förförståelse ... 14 Etiskt övervägande ... 14 RESULTAT ... 15
Faktorer som främjar samarbetet ... 15
Fokus på barnets bästa ... 16
Rutiner för barn med uttalade behov av lekterapi ... 16
Betydelsen av sjuksköterskans kunskapsnivå och erfarenhet ... 17
Lekterapin som en tillgänglig resurs ... 17
Utmaningar i samarbetet ... 18
Tidsbrist och prioriteringar i vården av barnet ... 18
Kommunikationshinder ... 18
Lekterapi är inte en självklar rättighet för alla barn ... 19
En känsla av två skilda verksamheter ... 20
En trygg frizon för barnet ... 20
En distanserad verksamhet ... 20
DISKUSSION ... 21
Metoddiskussion ... 21
Resultatdiskussion ... 25
SLUTSATS OCH KLINISKA IMPLIKATIONER ... 29
INDIVIDUELLA INSATSER ... 30
REFERENSER ... 31
BILAGA 2 Intervjuguide ... 35 BILAGA 3 Samtyckesblankett ... 36
INTRODUKTION
FN:s konvention om barns rättigheter, även kallad Barnkonventionen, innehåller bestämmelser om mänskliga rättigheter för barn vilken antogs av Sverige år 1990 (Unicef 1989). Barnkonventionen fastslår bl.a. att alla barn har rätt till liv och utveckling samt att alla barn har samma rättigheter och lika värde. Barns rätt till lek och fritid beskrivs i artikel 31 (a.a.) och barn bör ges möjlighet till lek och aktivitet under trygga förhållanden vid sjukhusvistelse (NOBAB 1988). Lek är utöver att vara en lagstadgad rätt även en viktig del i barns psykosociala utveckling och är under barndomen ett viktigt kommunikationsmedel (Koukourikos m.fl. 2015). Vygotskij (1995) beskriver leken på följande vis:
“Barnets lek är inte en enkel hågkomst av det upplevda, utan en kreativ bearbetning av upplevda intryck, ett sätt att kombinera dem och därav skapa en ny verklighet som motsvarar barnets egna behov och intressen.” (Vygotskij 1995, sid. 16)
Studieansvariga har erfarenheter av att lekterapi har varit till stor hjälp för barn som befinner sig på sjukhus. I den negativa miljö som en sjukhusvistelse ofta innebär för ett barn, är det av erfarenhet viktigt med något som hjälper barnet att hantera känslor av förlorad kontroll och uppgivenhet. De positiva erfarenheterna av lekterapins effekter samt en nyfikenhet över hur det ser ut på andra
arbetsplatser väckte ett intresse av att vidare studera ämnet.
BAKGRUND
Arbetet med barn som är inskrivna på sjukhus ställer flertalet krav på personal inom sjukvården. Den vård som ges ska i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 3 kap. 2 § ”arbeta för att förebygga ohälsa”. Vården ska även utformas så att ”barnets bästa särskilt beaktas” (HSL 2017:30 5 kap. 6 §). Ett sätt att beakta barnets bästa i samband med sjukhusvistelse är att använda lekterapi i syfte att förbereda, informera och hjälpa barnet hantera olika upplevelser. Utbildad personal ämnad att utföra lekterapeutiska åtgärder på barnavdelningar anställs i större utsträckning (Tanaka m.fl. 2010), därav är det viktigt att belysa samarbetet mellan sjuksköterskan och lekterapin.
Barn på sjukhus
Sjukhusvistelse kan vara en skrämmande och påfrestande upplevelse då ett barn tvingas lämna hemmets trygga sfär, vilket skapar stress och oro för både barnet och dess familj (Koukourikos m.fl. 2015). Pelander och Leino-Kilpis (2010) studie om barn och deras upplevelser vid sjukhusvistelse, visade att majoriteten av de negativa upplevelserna var förknippade med somatisk vård, behandlingar och symtom. Procedurer som innefattade nålar, undersökningar, operation eller
mediciner beskrevs som negativa upplevelser likaså separation i olika former samt brist på aktiviteter. De positiva upplevelserna under sjukhusvistelse förknippades med aktiviteter, miljö och resultat av vården. Att ha familj, vänner och
sjukvårdspersonal nära och involverade i aktiviteter belystes också som positiva upplevelser (a.a.).
Studier visar att de mest framstående rädslorna vid sjukhusvistelse var relaterade till omvårdnads- och medicinska procedurer, smärta, separation, brist på
information, förlust av kontroll samt rädsla för medicinsk utrustning
(Koukourikos m.fl. 2015; Salmela m.fl. 2010). Coyne (2006) beskriver utöver tidigare nämnda aspekter även förlusten av medbestämmande och den okända miljön som negativa upplevelser under sjukhusvistelsen, vilka leder till ökad stress och negativ påverkan på självförtroendet (a.a.). Jenkins (2014) belyser hur negativa upplevelser av sjukvården kan resultera i kvarstående rädslor och fobier såsom stickrädsla. Rädsla och fobier för framför allt stick är vanligast hos kvinnor och barn (McLenon & Rogers 2018). Strategier efterfrågas därmed för att
upptäcka och förebygga uppkomsten av sådana negativa känslor (a.a.).
Barncentrerad vård
En strategi för att upptäcka och förebygga negativa känslor är att praktisera en barncentrerad vård vilket innebär en vård där barnets rättigheter, värde, röst, erfarenheter och delaktighet är i fokus (Coyne 2006; Coyne m.fl. 2016). Genom att lyssna, observera och involvera barnet identifieras de individuella behov som ska styra vården (Coyne m.fl. 2016). Nordiskt nätverk för barn och ungas rätt och behov inom hälso- och sjukvård - NOBAB (1988) har upprättat standarder som säkerställer en barncentrerad vård. Barnet ska ingå i beslutsfattning och vårdas på avdelningar anpassade för barn där de kan ges möjlighet till lek och aktivitet. Fysisk och psykisk stress ska minimeras och åtgärdas och barnet ska skyddas från onödiga behandlingar och undersökningar (a.a.). NOBABs riktlinjer utgår från Unicefs (1989) Barnkonvention som innehåller principer om mänskliga rättigheter för barn. Barnkonventionen blir till svensk lag år 2020 vilket ställer ytterligare krav på barnsjukvården att vara barncentrerad (Statens offentliga utredningar - SOU 2016:19). God kommunikation mellan sjuksköterskan och barnet och barnets familj är en väsentlig funktion för att nå dit. Kommunikationen möjliggör att barnets synpunkter involveras i vården samt främjar en ökad förståelse av sjukdom och behandling (Coyne 2006; Pelander & Leino-Kilpis 2010). Sjukvårdspersonal bör därför försöka eliminera de för barnen negativa upplevelserna och stärka de positiva upplevelserna med att vara på sjukhus (Pelander & Leino-Kilpis 2010).
Lekens betydelse vid sjukhusvistelse
Barn upplever ofta sjukhusvistelse som något skrämmande. Det väcker rädslor kring smärta, separation från familjen och oro över att vara i en främmande miljö (Neeta Priyanka Ebnezar 2014). Sådana känslouttryck kan ge konsekvenser för barnet såsom försämrat självförtroende (Burns-Nader & Hernandez-Reif 2016; Coyne 2006), sämre tillit till vården och sämre förmåga att hantera framtida vårdkontakter (Li m.fl. 2016; Neeta Priyanka Ebnezar 2014; Teksoz m.fl. 2016). Leken kan hjälpa barnet att hantera dessa känslor (Burns-Nader & Hernandez-Reif 2016). Enligt Lillemyr (2013) varierar lekens utmärkande drag och uttryck utifrån ålder och kontext. Den kan ha en problemlösande funktion där barnet utforskar sin omgivning och utvecklas på ett kreativt plan. Leken kan även vara utforskande och stå till grund för självutveckling och motivation (a.a.).
I en litteratursammanställning redogör Burns-Nader och Hernandez-Reif (2016) för forskning som berör lek i sjukhusmiljö. Det redogörs för tre former av lek; normativ lek, medicinsk lek och terapeutisk lek. Den normativa leken är lek som hör till barnets utveckling och som barnet ägnar sig åt även i hemmet t.ex. pussel, brädspel och att rita. Den medicinska leken ger barnet möjlighet att utforska och
leka med medicinsk utrustning som de kan stöta på under sjukhusvistelsen. Barnet styr leken vilket leder till en känsla av kontroll och barnet kan med ett ökat
självförtroende dela med sig av sina tankar. Sist beskrivs den terapeutiska leken som är strukturerad och syftar till att hjälpa barnet uttrycka sina känslor och därmed lättare hantera sjukhusvistelsen. Konklusionen är att barns behov av lek bör tillgodoses när de vårdas på sjukhus med syfte att förbereda, distrahera och normalisera upplevelser (a.a.).
Lekterapi
LeVieux-Anglin och Sawyer (1993) definierar lekterapi som strukturerade lekaktiviteter utformade utifrån ålder, utvecklingsnivå och hälsotillstånd med syfte att främja barnets emotionella och psykiska välbefinnande under
sjukhusvistelsen. Enligt Ljungström och Olsson (2008) baseras lekterapins verksamhet på både Barnkonventionen (Unicef 1989) och Skollagen (2010:800). Ett barn som vårdas på sjukhus har rätt att i så stor utsträckning som möjligt få delta i utbildning och aktiviteter som motsvarar den som erbjuds i förskola, skola eller förskoleklass (Skollagen 2010:800 24 kap, 16§). Artikel 31 i
Barnkonventionen (Unicef 1989) beskriver barns rätt till lek och fritid anpassad utifrån barnets ålder. Även Patientlagen (2014:821) berör områden som står till grund för lekterapins syfte. Det som beskrivs i 3 kap. 6§ gällande patientens rätt till anpassad information utifrån ålder, mognad och erfarenhet är ett sådant. När patienten är ett barn ska barnets inställning och samtycke till vård och behandling kartläggas och tillmätas betydelse i förhållande till ålder och mognad, vilket beskrivs i 4 kap. 3§. Vården ska i så stor utsträckning som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och dennes närstående enligt 5 kap. 1 och 2§ (a.a.).
Lekterapeuter är kvalificerade i sin yrkesroll och arbetar tillsammans med andra professioner i ett multidisciplinärt team med syfte att utföra lekterapeutiska åtgärder. De bidrar med sin expertis då den behövs i vården av barnet och dess familj (Knight & Gregory 2009). Lekterapeuter är i grunden pedagoger, antingen förskollärare eller fritidspedagoger och en del har även specialpedagogisk
utbildning (Ljungström & Olsson 2008).
Effekter av lekterapi
Lekterapi nämns i sammanställningen av Burns-Nader och Hernandez-Reif (2016) som en relevant omvårdnadsåtgärd till barn med olika problem och diagnoser. Li m.fl. (2016) visar i en fall-kontroll studie att de barn som fick ta del av lekterapi på sjukhus upplevde färre negativa känslor och lägre nivåer av oro än de barn som erhöll vård utan lekterapi. Barnen blev hjälpta i att hantera smärta och obehag i samband med medicinska procedurer och lekterapin hade en lugnande effekt på barnen och gjorde dem bättre rustade och mindre rädda inför åtgärden (a.a.). Detta går i linje med Neeta Priyanka Ebnezar (2014) studie, vilken visar att användning av medicinsk lek hade goda effekter genom att minska rädslan hos barn som skulle genomgå medicinska procedurer.
Vidare har Li och Lopez (2008) i en randomiserad kontrollerad studie undersökt effekten och lämpligheten av lekterapi som en del i förberedelsen av barn inför kirurgi i Hong Kong. Studien visade inte enbart goda resultat hos barnen utan även hos deras föräldrar. Föräldrar till barn som fick lekterapi som preoperativ åtgärd kände sig mer tillfredsställda med vården jämfört med de som erhöll sedvanlig preoperativ information (a.a.).
Deltagande sjuksköterskor i en studie av Teksoz m.fl. (2016) ansåg att lek främjar barns utveckling och var av uppfattningen att en sjukhusvistelse kan avbryta den normala utvecklingen. Studiens syfte var att genom intervjuer och enkäter undersöka effekten av medicinsk och kreativ lek i samband med sjukhusvistelse och hur den påverkade tillfredsställelsen med vården. Sjuksköterskorna upplevde att leken kunde skapa ett gemensamt språk mellan sjuksköterska och patient och på så vis förbättra relationen och kommunikationen med barnet. Barnen i studien upplevde att sjukhusvistelsen innebar en förlorad självkontroll, eftersom många beslut togs av någon annan än barnet själv. Leken gav en positiv upplevelse av vården vilket ökade barnens förmåga att hantera svårigheter och ökade även tillfredsställelsen med vården (a.a.). Även Francischinelli m.fl. (2012) har lagt fokus på sjuksköterskans perspektiv och har i en studie undersökt sjuksköterskors uppfattningar av rutinmässig användning av lekterapi i vården av barn på sjukhus i Sao Paolo. Resultaten visade att sjuksköterskorna förespråkade användning av lekterapi och de mest framstående fördelarna var att lekterapi förbättrade interaktionen med barnet, gjorde barnet mer samarbetsvilligt under procedurer samt minskade oro hos barn.
Neeta Priyanka Ebnezar (2014) lyfter barns behov av att erhålla åldersanpassad och ärlig information och förklarar att barn ofta väntar sig att det värsta ska hända om de inte får tillräckligt med förberedande information. Det framförs att
sjuksköterskan har en viktig roll i denna förberedelse som kan innefatta lek med medicinsk utrustning, att visa bilder av olika procedurer och att visa barnet olika medicinska miljöer. En sådan medicinsk lek kan hjälpa barnet att uttrycka upplevda rädslor kopplat till sjukhusvistelsen, vilket gör att sjukvårdspersonalen lättare kan uppmärksamma saker som behöver förtydligas för att barnet ska förstå (a.a.).
Leken hjälper barnet att uttrycka sig samtidigt som den bidrar till en mer barnvänlig och rolig miljö och kan genomföras på ett kostnadseffektivt sätt (Potasz m.fl. 2013). Sjukhusvistelse är en stressig situation för barn och lekterapi är en viktig del i att förbättra barnets inställning till både sjukdom och
sjukhusvistelse (Li m.fl. 2016). Följaktligen understryks vikten av att ha en lekterapeut tillgänglig inom verksamheter där barn vårdas, för att kunna främja och integrera leken i vården av barnet (a.a.).
Sjuksköterskans profession och teamsamverkan
De positiva effekter av lekterapi som beskrivits ovan är viktiga att ta hänsyn till då de kan förbättra barns mående i samband med sjukhusvistelse. I enlighet med Högskoleförordningen (1993:100) ska en sjuksköterska besitta kunskap i
planering, ledning och samordning i vård- och hälsoarbetet och i samverkan med patient, närstående och andra yrkesprofessioner leda och utföra omvårdnad utifrån identifierade omvårdnadsbehov. Vidare ska sjuksköterskan inneha ett
vetenskapligt och etiskt förhållningssätt och särskilt beakta de mänskliga rättigheterna. För specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar krävs ytterligare kunskap om barnets olika utvecklingsstadier och en förmåga att observera, bedöma och åtgärda komplicerade vårdbehov utifrån dessa (a.a.). Barns negativa känslor och
upplevelser i samband med sjukhusvistelse (Coyne 2006; Li m.fl. 2016; Pelander & Leino-Kilpis 2010; Salmela m.fl. 2010) är ett omvårdnadsbehov som behöver uppmärksammas i enlighet med kunskapskraven för sjuksköterskor och
specialistsjuksköterskor (Högskoleförordningen 1993:100). Genom att samverka med andra yrkesprofessioner och verksamheter kan barns omvårdnadsbehov bättre behandlas (Mörelius 2014).
Cronenwett m.fl. (2007) framför teamsamverkan som en av de avgörande
kärnkompetenserna för en säker sjukvård av god kvalitet. Kärnkompetensen ingår i sjuksköterskans profession och innebär att kunna samarbeta effektivt, främja en öppen kommunikation, visa ömsesidig respekt och möjliggöra delad
beslutsfattning för en god vård (a.a.). Reeves m.fl. (2018) beskriver att det finns olika sätt att samverka i team och skiljer på interprofessionellt samarbete,
samverkan och samordning. Teamkonstellationerna har fem faktorer gemensamt, men som varierar beroende på arbetets förutsägbarhet, komplexitet och
brådskande karaktär. De fem faktorerna innefattar gemensam identitet, ömsesidigt beroende, interaktion, delat ansvar samt tydliga och gemensamma roller och mål. Vid interprofessionellt samarbete inkluderas alla fem faktorer i hög grad och arbetet är av oförutsägbar, komplicerad och brådskande karaktär. Vid
interprofessionell samverkan är arbetet mer förutsägbart, mindre brådskande och mindre komplicerat. Gemensam identitet och interaktion mellan gruppmedlemmar är mindre viktigt i jämförelse med interprofessionellt samarbete, men det finns ett delat ansvar, delvis ömsesidigt beroende samt tydliga roller och mål.
Interprofessionell samordning är effektivt vid förutsägbara och varken brådskande eller komplicerade situationer. Gemensam identitet, interaktion och ömsesidigt beroende är mindre viktigt än vid samverkan. Det finns dock fortfarande ett delat ansvar och tydliga roller, uppgifter och mål. Slutligen lyfter Reeves m.fl. (2018) att det är betydelsefullt att kunna växla mellan olika teamkonstellationer för att utföra ett effektivt arbete utifrån den kliniska verksamhetens behov.
Att samverka i interprofessionella team är en fördel enligt en
litteratursammanställning genomförd Mayo och Williams Woolley (2016). De beskriver att en kombination och tillämpning av varierad kunskap i syfte att utföra uppgifter mer effektivt resulterar i en bättre vård (a.a.). Kvarnström (2009)
redogör att varje medlem i teamet måste känna till sin egen och de andra medlemmarnas kompetens. För att kunna använda respektive yrkeskategoris relevanta och unika kunskap måste det finnas ett klimat där alla kommer till tals (Cronenwett m.fl. 2007; Mayo & Williams Woolley 2016). Gemensam reflektion och bearbetning av individuella erfarenheter mellan två eller flera professioner benämns som interprofessionellt lärande och bidrar till utveckling av nya arbetssätt och bättre kompetensutnyttjande (Kvarnström 2009). Flera studier uttrycker således behovet av rutiner och en öppen kommunikation för tillfredsställande teamsamverkan (Cronenwett m.fl. 2007; Mayo & Williams Woolley 2016; Silén 2011).
PROBLEMFORMULERING
Utifrån framtagen forskning kan det konstateras att barn upplever negativa känslor som smärta, rädsla, oro och stress vid sjukhusvistelse. Dessa känslouttryck kan leda till försämrad tillit till vården, påverka barnets självförtroende och ge barnen sämre förutsättningar att hantera kommande kontakt med vården. Beskrivna studier visar att lekterapi kan göra upplevelsen av sjukhusvistelsen mer positiv och hanterbar. En förutsättning för att som sjuksköterska kunna införa
lekterapeutiska åtgärder i omvårdnaden av barn på sjukhus, är samverkan och samarbete med lekterapin. Det saknas dock forskning angående detta samarbete, vilket bör uppmärksammas för att förbättra vården för barn på sjukhus.
Syfte
Syftet med denna studie var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att samarbeta med lekterapin inom barnsjukvården.
METOD
En kvalitativ design valdes då studiens syfte var att belysa sjuksköterskors erfarenheter och därmed upplevelsen och tankarna kring en viss händelse. Enligt Polit och Beck (2017) används kvalitativ studiedesign för att skapa förståelse av ett fenomen upplevt av människan. Kvalitativ forskning kännetecknas av en flexibilitet där det som framgår i datainsamlingen leder forskaren vidare i processen. En variation av upplevelser eftersträvas vilket bidrar till en bred och holistisk förståelse av forskningsämnet (a.a.).
Kontextbeskrivning
Studien genomfördes inom barnsjukvård på fyra sjukhus i södra Sverige under perioden januari – maj 2019. I studien ingick barnspecialistsjuksköterskor och allmänsjuksköterskor från barnavdelningar, barndagvård och barnmottagningar. Inom samtliga verksamheter vårdades barn i åldern 0-18 år för tillstånd och sjukdomar av både akut och elektiv karaktär. Vårdtiden varierade från en timme till flera veckor beroende på orsak. I verksamheterna arbetade allmänutbildade och specialistutbildade läkare och sjuksköterskor. På barnavdelningarna och dagvårdsavdelningarna arbetade även barnsköterskor och undersköterskor. Vid varje sjukhus fanns en lekterapeutisk enhet, vilken var belägen i nära anslutning till verksamheten förutom vid en av avdelningarna där lekterapin inte var
lokaliserad inom samma byggnad. Verksamheterna där informanter rekryterades hade likvärdig möjlighet att kontakta lekterapin, men lekterapi var inte ett lika naturligt inslag i vården på mottagningarna och dagvård som vid avdelningarna.
Urval
Urvalsförfarandet syftade till att välja informanter som hade kunskap om och möjlighet att reflektera kring ämnet som studien berörde i enlighet med Polit och Beck (2017). En ändamålsenlig urvalsmetod användes, vilket innebar att
informanter som bedömdes ha bäst förutsättningar för att kunna besvara studiens syfte tillfrågades om deltagande (a.a.). Inklusionskriterierna var sjuksköterskor som hade arbetat med barn på sjukhus i minst ett år samt hade erfarenhet av att samarbeta med lekterapin på sjukhus. Deltagarna i denna studie planerades till en början att utgöras av tjänstgörande sjuksköterskor på barnavdelningar i Skåne. Efter en veckas försök att rekrytera informanter breddades fältet till att även inkludera tjänstgörande sjuksköterskor på dagvårdsavdelningar och
barnmottagningar då även de hade ett samarbete med lekterapin.
Avsikten med urvalsförfarandet var att fånga en variation av informanter och därmed flera perspektiv. Totalt intervjuades 12 barnspecialistsjuksköterskor och en allmänsjuksköterska. Åtta av informanterna var verksamma på
dagvårds- eller mottagningsverksamhet men hade även erfarenhet av arbete på barnavdelning.
Datainsamling
Initialt kontaktades fyra verksamhetschefer på olika sjukhus i Skåne vilka fick ta del av studiens projektplan. Skriftligt godkännande av tillgång till forskningsfältet gavs av samtliga verksamhetschefer. Därefter kontaktades enhetschefer på sju barnavdelningar som även de fick ta del av projektplanen. Enhetscheferna ombads att vidarebefordra studiens informationsbrev (bilaga 1) till samtliga sjuksköterskor på enheten. Ett önskemål om att få presentera studien samt rekrytera informanter på lämplig arbetsplatsträff framfördes. Förfarandet fördröjdes av att
enhetscheferna dröjde med svar samt att endast fyra enhetschefer svarade inom den planerade tiden för rekrytering. Informationsträff bokades slutligen med tre vårdavdelningar varav endast en blev av. När informationsträff inte var möjligt vidarebefordrade enhetscheferna informationen till sjuksköterskorna på
avdelningen. På grund av dröjsmålet kontaktades enhetschefer inom dagvårds- och mottagningsverksamhet på respektive sjukhus, då sjuksköterskor verksamma där också föll under inklusionskriterierna. Intresserade sjuksköterskor ombads kontakta studieansvariga via e-mail eller telefon. Vid kontakt med samtliga intresserade sjuksköterskor bestämdes tid och plats för intervjun utifrån
informantens önskemål. Rekryteringsprocessen genererade totalt 13 intresserade informanter.
För att besvara studiens syfte användes semistrukturerade intervjuer, vilket innebär intervjuer som är delvis strukturerade utifrån en i förväg konstruerad intervjuguide (Polit & Beck 2017). Intervjuguiden innehöll ämnen och frågor som under intervjuns gång behandlades (bilaga 2). Frågorna i intervjuguiden följde en logisk ordning med exempel på följdfrågor som gav möjlighet till mer
uttömmande svar. Frågorna formulerades på ett enkelt sätt för att göra det möjligt för informanten att ge detaljrik information (a.a.). En pilotintervju genomfördes, vilken gav möjlighet av öva intervjuteknik samt att till viss del justera
intervjuguiden. Pilotintervjun räknades inte med i det samlade resultatet. Varje intervju inleddes med att informanten kort fick berätta om sin yrkeserfarenhet och därefter ställdes en öppen inledande fråga om ämnet lekterapi. Vidare ställdes frågor kring sjuksköterskans erfarenheter av att samarbeta med lekterapin. Båda studieansvariga deltog i samtliga intervjuer med omväxlande ledarskap. Den personen som inte intervjuade förde stödanteckningar och ställde kompletterande frågor vid behov. Nästintill alla intervjuer ägde rum på respektive informants arbetsplats, förutom två av intervjuerna som genomfördes i lärosätets lokaler. Innan intervjustart inhämtades skriftligt informerat samtycke (bilaga 3) från samtliga deltagare. Intervjuerna ljudinspelades på mobiltelefon. Ljudinspelning är att föredra eftersom det säkerställer att det är informantens fullständiga svar på frågorna som framkommer utan att vara färgat av den som intervjuar (Polit & Beck 2017). Det insamlade materialet transkriberades ordagrant i nära anslutning till intervjun. Ljudfilen sparades på ett usb-minne för att sedan raderas från telefonen. All hantering av insamlat material skedde utan internetuppkoppling. Intervjuer genomfördes tills liknande svar och mönster kunde identifieras. De 13 intervjuer som genomfördes bedömdes ge ett tillräckligt rikt material för att kunna besvara studiens syfte. Mediantiden för intervjuerna var 16 minuter, den kortaste var 12 minuter och den längsta 26 minuter lång.
Dataanalys
Den transkriberade datan analyserades utifrån en tematisk innehållsanalys med induktiv ansats inspirerad av Burnard m.fl. (2008). Induktiv ansats används när det i förväg inte finns någon teori och den insamlade datan skapar strukturen för resultatet. Vid tematisk innehållsanalys är det författarens uppgift att undersöka och tolka insamlat datamaterial (a.a.).
I enlighet med Burnard m.fl. (2008) initierades dataanalysen genom att det transkriberade materialet lästes enskilt i syfte att bli bekant med insamlad data. Dataanalysen gick därefter vidare till en öppen kodning, vilket innebar att ord eller begrepp antecknades i marginalen. Anteckningarna sammanfattade och representerade innehållet i texten. Den öppna kodningen gjordes enskilt för att sedan jämföras gemensamt. I de fall kodningen inte överensstämde mellan
studieansvariga diskuterades en gemensam benämning av koden. Data som avvek från studiens syfte kodades inte. Resultatet från den öppna kodningen samlades i ett nytt dokument. Koder som upprepades togs bort vilket reducerade antalet ord och begrepp och skapade det som valdes att benämnas subkategorier. Liknande subkategorier grupperades och sammanställdes under kategorier (tabell 1). De slutliga kategorierna och subkategorierna representerar innehållet i studiens samtliga intervjuer. Varje subkategori och kategori tilldelades en färg. Det transkriberade materialet lästes igen för att markera de delar som passade under specifik kategori. Delarna klipptes ut för att sorteras på större ark under rätt subkategori och kategori (a.a.). Efter att insamlad data placerats under subkategori och kategori påbörjades skrivprocessen. Kodade citat representativa för
kategoriernas innehåll presenterades i resultatet vilket verifierar resultatet (Lincoln & Guba 1985).
Tabell 1. Exempel på kategorisering.
Citat ur
intervjumaterial Kod Subkategori Kategori
”De är nya i sin roll och nya på arbetsplatsen och då är det inte så lätt att tänka i de
banorna /…/ utan det kommer mer när man är trygg i sin roll och när man
har mycket erfarenhet.”
Erfarenhet och trygghet i yrkesrollen ökar samarbetet Betydelsen av sjuksköterskans kunskapsnivå och erfarenhet Faktorer som främjar samarbetet
”Lekterapi är något som jag blivit mycket mer medveten
om sedan jag läste vidareutbildningen faktiskt, för jag förstod inte vikten av
lekterapi på samma sätt innan.” Specialistutbild-ning ökar kunskap om lekterapi Betydelsen av sjuksköterskans kunskapsnivå och erfarenhet Faktorer som främjar samarbetet
”Det skulle väl vara att när de kommer upp ibland att vi
bara springer för vi har mycket att göra så man inte
har tid att sätta sig ner.”
Tidsbrist och arbetsbelastning påverkar samarbetet Tidsbrist och prioritering i vården av barnet Utmaningar i samarbetet
”Jag kan tänka mig att det också kan vara viktigt med någon frizon i och för sig.
Att man är befriad från sjukvården när man är där.” Lekterapi bidrar med en paus från sjukvården En trygg frizon för barnet En känsla av två skilda verksamheter
Förförståelse
Vid kvalitativa metoder är det huvudsakliga målet att studiens resultat reflekterar informanternas erfarenheter utan att påverkas av studieansvarigas erfarenheter och åsikter (Malterud 2014). Studieansvariga har arbetat som allmänsjuksköterskor inom barnsjukvården ett antal år och har därmed skaffat erfarenheter av att samarbeta med lekterapin. Samarbetet har varit av varierande karaktär och
kvalitet, vilket i sig väckt intresset för valt ämne men är också en faktor som hade kunnat påverka förfarandet vid datainsamling och dataanalys. Enligt Malterud (2014) bör förförståelsen till forskningsämnet identifieras för att kunna redogöra för informanternas berättelse på ett sanningsenligt sätt utan att det färgas av egna erfarenheter. Detta gjordes genom att erfarenheter diskuterades innan studiens start samt kontinuerligt under studieprocessen för att tydliggöra dessa för varandra och sig själv. Förförståelsen beaktades genomgående under hela studieprocessen, därmed undveks att personliga åsikter påverkade studiens resultat.
Etiskt övervägande
Helsingforsdeklarationen som innehåller etiska principer för att skydda den enskilda individen vid medicinsk forskning. De etiska principerna innefattar informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (World Medical Association 2018), vilka har respekterats och beaktats under hela studieprocessen. Studien utfördes som en del i utbildning på avancerad nivå vilket inte kräver etisk granskning enligt 1 och 2§ i Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460).
För ett forskningsetiskt tillvägagångssätt är information om studien samt informerat samtycke en förutsättning (SFS 2003:460 16§ & 17§).
Informationskravet och samtyckeskravet kräver att deltagaren erhåller information om studien samt att valet för deltagandet är frivilligt (Vetenskapsrådet 2018). Skriftlig information skickades ut genom informationsbrev. Informanterna informerades om att deltagandet var frivilligt och kunde när som helst avbrytas utan vidare förklaring. Den skriftliga informationen upprepades och
kompletterades med muntlig information om studien vid intervjutillfället. Skriftligt informerat samtycke (bilaga 3) hämtades från samtliga deltagare innan intervju påbörjades (WMA 2018; SFS 2003:460 17§). Det finns en risk att omedvetet påverka informanter på sådant sätt att de känner sig tvingade att delta vilket strider mot kravet på frivilligt deltagande (Vetenskapsrådet 2018). För att inte sätta informanter i beroendeställning genomfördes därför ingen datainsamling på avdelningen där studieansvariga varit verksamma.
Deltagarnas integritet och sekretess bör skyddas enligt konfidentialitetskravet (WMA 2018). Konfidentialitetskravet innebär att data förvaras på ett säkert sätt vilket omöjliggör att den sprids till obehöriga samt att redovisningen av data sker på sådant sätt att den inte går härleda till enskild person (Vetenskapsrådet 2018). I samband med intervjuerna erhöll informanterna kodnummer som användes under transkriberingen. Kodnyckel och datamaterial förvarades på skilda platser, inlåsta och otillgängliga för utomstående. Studiens resultat presenteras på gruppnivå för skydda individens identitet och integritet.
Nyttjandekravet innebär att insamlad data endast används för studiens syfte samt att studiens nytta ska vara större än riskerna att delta (WMA 2018). Nyttan för individen väger alltid tyngst, därefter nytta för samhället och i tredje hand
till nytta för samhället och sjuksköterskeprofessionen genom att uppmärksamma ett samarbete som möjliggör en god omvårdnad för en stor patientgrupp.
Eventuella risker och bördor av såväl fysisk, psykisk, emotionell och social karaktär vid deltagande i studien beräknas vara minimala i jämförelse med studiens nytta och fördel.
RESULTAT
Samtliga informanter var kvinnor i åldersgrupperna 25-65 år, medianen var 41 år. Tolv av sjuksköterskorna hade genomgått specialistutbildning med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar och en var grundutbildad
sjuksköterska. Yrkeserfarenheten inom barnsjukvård varierade från 2-30 år med en median på 4,5 år. Analysen av insamlat material utmynnade i tre kategorier med tillhörande subkategorier (figur 1).
Figur 1. Kategorier med tillhörande subkategorier.
Faktorer som främjar samarbetet
Det framkom att sjuksköterskorna upplevde att det fanns faktorer som möjliggjorde och bidrog till bättre samarbete med lekterapin. Nedan följer subkategorierna Fokus på barnets bästa, Rutiner för barn med uttalade behov av
lekterapi, Betydelsen av sjuksköterskans kunskapsnivå och erfarenhet samt Lekterapin som en tillgänglig resurs.
Faktorer som främjar samarbetet Fokus på barnets bästa Rutiner för barn med uttalade behov av lekterapi Betydelsen av sjuksköterskans kunskapsnivå och erfarenhet Lekterapin som en tillgänglig resurs Utmaningar i samarbetet Tidsbrist och prioriteringar i vården Kommunikations-hinder Lekterapi är inte en självklar rätt för alla barn En känsla av två skilda verksamheter En trygg frizon för barnet En distanserad verksamhet
Fokus på barnets bästa
Sjuksköterskorna uttryckte att de såg ett bättre samarbete med lekterapin när det fanns ett barnperspektiv i verksamheten. Om barnet som individ fick
uppmärksamhet och det fanns en strävan efter att ta till vara det friska hos barnet prioriterades samarbetet. Samarbetet med lekterapin blev en naturlig del i
omvårdnaden när det fanns en strävan att arbeta utifrån barnets bästa.
“Det är så viktigt att det friska också får sitt. Det är inte bara ett sjukt barn vi har här, det är ju ett barn.” (3)
Sjuksköterskorna upplevde att personalen på lekterapin bidrog med ett annat synsätt och kompletterade vården som sjuksköterskorna utförde. De menade att det var betydelsefullt med extra ögon och öron som fokuserade på andra aspekter utöver medicinska insatser. Lekterapeuterna beskrevs ha djupare pedagogisk kunskap, kunskap att bedöma barnets utveckling och kompetens att se variationer av individuella behov. De upplevdes vara bra på att observera barnet i olika situationer.
“Lekterapi är ett jätteviktigt komplement, det tror jag. Att man behöver någon annan vinkling än det rent medicinska, tekniska.” (9)
Ömsesidig respekt för varandras arbete uttrycktes vara av betydelse i arbetet för barnets bästa. Det framfördes att både lekterapeutiska åtgärder och
sjukvårdspersonalens omvårdnadsåtgärder krävde utrymme i barnsjukvården för att nå det gemensamma målet, att barnet skulle må så bra som möjligt.
Sjuksköterskorna värdesatte barnens tid på lekterapin och anpassade sitt eget arbete av respekt för lekterapins arbete.
”Man är väldigt duktig på att ha respekt för varandras arbete, för att barnet ska ha det så bra som möjligt.” (3)
Rutiner för barn med uttalade behov av lekterapi
Sjuksköterskorna upplevde att det fanns rutiner att samarbeta med lekterapin när barnet tydligt visade ett uttalat behov av ytterligare åtgärd som sjuksköterskan själv inte kunde bistå med. Behoven identifierades genom känslouttryck som t.ex. gråt och skrik som gjorde att vården inte kunde utföras.
”De är bara ledsna och skriker, och du kan inte göra det du behöver göra. Det är då jag vill etablera en kontakt med lekterapin för att det ska få bearbeta det och det ska bli lättare nästa gång de kommer till sjukhuset.” (1)
Sjuksköterskorna upplevde att det fanns rutiner för barn med uttalade behov av att bearbeta sjukhusvistelsen, att normalisera tiden på sjukhuset samt att hantera rädslor. För att bearbeta sjukhusvistelsen fanns rutiner att kontakta lekterapin när det uppmärksammades att barnet inte mått bra eller inte kunnat hantera sin sjukhusvistelse på ett bra sätt. Lekterapin kontaktades efter jobbiga upplevelser för att barnet skulle få möjlighet att via lek bearbeta vad hen varit med om.
“De fick mycket bearbetning efteråt och det var självklart att skicka barn som hade haft en jobbig stickupplevelse eller någonting annat. Vi skickade dem alltid till lekterapin dagen efter eller till och med en vecka efter, 14 dagar efter.“ (4)
Sjuksköterskorna upplevde att barn ofta blev understimulerade i samband med sjukhusvistelse. När barnet uppvisade rastlöshet eller då sjuksköterskan såg en fördel i att aktivera barnet kontaktades lekterapin. Syftet med denna kontakt var att barnet inte skulle gå miste om de aktiviteter som det i normala fall hade utfört utanför sjukhuset. Enligt sjuksköterskorna hade lekterapeuterna en större
kompetens att erbjuda anpassade aktiviteter. Det fanns även rutiner att samarbeta med lekterapin vid väntetid inför planerade åtgärder och då barnet behövde sysselsättning.
“/.../ för det är lätt att barn blir understimulerade när de ligger inne /.../ de är ju inte i sin hemmiljö, det finns inte lika mycket saker runt omkring.” (2)
Slutligen lyftes att det fanns utarbetade rutiner för barn med uttalad sjukhusrädsla. Sjuksköterskorna uttryckte att det fanns ett fungerande samarbete med lekterapin när det rörde sig om olika rädslor t.ex. stickrädsla som försvårade
omvårdnadsarbetet. I rutinerna ingick lekterapeutiska åtgärder utförda av lekterapeuten i ett tidigt skede och lekterapeuten var dessutom med under hela förloppet. För att det rutinmässiga arbetet skulle kunna utföras optimalt var det en förutsättning att barnets problem var känt sedan innan.
”/…/ sen är de även delaktiga och hjälper till med barn som har en uttalad rädsla. De kan komma och vara med i processen när man hjälper barnet för att det lättare ska klara av typ stick och sådana saker.” (7)
Betydelsen av sjuksköterskans kunskapsnivå och erfarenhet
Sjuksköterskorna uttryckte att deras egen kunskap om lekterapi och dess effekter spelade stor roll för samarbetet. Kunskapen ansågs vara större hos de som hade längre erfarenhet av barnsjukvård. Genomgången
specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdom bidrog även till en större insikt i lekterapins betydelse. Vikten av att få information och kunskap om lekterapins verksamhet exempelvis genom studiebesök eller andra aktiviteter ansågs vara betydelsefullt. Erfarenhet av barnsjukvård och av att tidigare ha samarbetat med lekterapin gjorde sjuksköterskan mer benägen att se tillfällen för ytterligare samarbete.
“De är många här som har kunskap om lekterapi och vad de gör, för det är många som har jobbat inom barnsjukvården länge, så då tänker man på att ta kontakt med dem.” (1)
Sjuksköterskorna tyckte att de hade en viss uppfattning om vad lekterapi innebar men uttryckte också att ytterligare kunskap och bekräftelse på att deras kunskap stämde hade främjat samarbetet. Det ansågs vara sjuksköterskans egenansvar att söka kunskap om lekterapins verksamhet för att sedan ge adekvat information till patienten om vad de kunde bidra med.
Lekterapin som en tillgänglig resurs
Det upplevdes att samarbetet med lekterapin främjades av att lekterapeuten var synlig på arbetsplatsen och informerade både personal och barn om deras arbete och utbud. Lekterapeuten gick ofta runt till barnen och erbjöd aktiviteter samt diskuterade med sjuksköterskan vilka barn det fanns ett behov att gå till. Det var en fördel att barnet slapp förflytta sig för att få ta del av lekterapins verksamhet. Sjuksköterskorna upplevde att det var viktigt att lekterapeuten regelbundet kom
till avdelningen och var delaktig i någon form av möte för att visa tillgänglighet. Samarbetet underlättades genom att det inte endast låg på sjuksköterskans ansvar att kontakta lekterapin.
“Det är bra att de kommer och visar sig. Det är lättare tror jag, än att vi själva bara tar kontakten.” (12)
Utmaningar i samarbetet
Det framkom att sjuksköterskorna stött på olika utmaningar som rörde samarbetet med lekterapin. Nedan följer subkategorierna Tidsbrist och prioriteringar i vården
av barnet, Kommunikationshinder samt Lekterapi är inte en självklar rättighet för alla barn.
Tidsbrist och prioriteringar i vården av barnet
En utmaning i att etablera ett samarbete med lekterapin var längden på barnens vårdtid. En kort vårdtid kunde innebära att sjuksköterskan inte tog kontakt med lekterapin, även i fall där det skulle ha behövts. Under en kort vårdtid
prioriterades åtgärder av mer akut karaktär, till skillnad från vårdtider som sträckte sig över flera dagar då lekterapi ansågs vara mer användbart. Sjuksköterskor som mötte barn i öppenvården under en kort tid uttryckte en svårighet i att få till ett samarbete med lekterapin och ansåg att det var lättare på vårdavdelningar.
“Men jag tror vi använder lekterapin för lite och jag tror det beror på att barnen har väldigt korta vistelser /.../ alltså man hinner kanske inte tänka att det finns en sådan möjlighet.” (6)
Brist på tid framfördes som en orsak till varför samarbetet med lekterapin ibland inte fungerade. I perioder med hög arbetsbelastning fanns det inte tid att tänka på lekterapi och sjuksköterskorna kände att de inte hade tid att sitta ner med
lekterapeuterna och diskutera vilka barn som kunde tänkas behöva deras hjälp och stöd.
”/…/ det skulle väl vara att när de kommer upp ibland att vi bara springer (skrattar) för vi har för mycket att göra så man har inte tid att sätta sig ner och prata.” (8)
Det fanns en risk i att inte prioritera och introducera lekterapi i tid och
sjuksköterskorna menade att vissa barn på så sätt riskerade att utveckla en uttalad sjukhusrädsla.
Kommunikationshinder
En bristande kommunikation mellan sjuksköterska och lekterapeut kunde skapa hinder för samarbete. Följderna av kommunikationsbristen kunde innebära att barn som var i behov av lekterapi inte uppmärksammades samt att lekterapeuten i onödan gick in till patienter som för tillfället inte var lämpliga att besöka av medicinska skäl. Sjuksköterskorna uttryckte att det saknades en regelbunden kommunikation med lekterapin. Ibland tog lekterapeuten egna initiativ och gick in till patienter utan att informera ansvarig sjuksköterska, vilket hen hade önskat. En del sjuksköterskor ansåg att den bristande kommunikationen kunde förbättras genom en tätare kontakt men även genom en ökad insyn i lekterapeuternas arbete så att deras observationer och iakttagelser blev synliga i vården av barnet. Det var
i särskilda fall önskvärt att deras arbete dokumenterades i barnets journal då många upplevde att lekterapeuterna utförde mer än vad sjuksköterskan fick veta.
“Sen får jag tillägga att jag tror att hon gör mycket som inte vi vet om. Som säkert gör jättestor nytta men det briefas inte oss emellan.” (11)
Det efterfrågades möten och andra träffar där vårdpersonal och lekterapi kunde diskutera vilka barn som var i behov av lekterapi och på så sätt öka sitt samarbete. Detta ansågs vara särskilt viktigt bland sjuksköterskor som var verksamma inom öppenvården eftersom de ofta upplevde att deras patienter inte hade tillgång till lekterapi.
”/…/ en öppenvårdsrond där även lekterapin är med, det tror jag hade varit jättebra. Att man kan lyfta och diskutera så som man gör med andra barn som är inneliggande.” (9)
En annan form av kommunikationshinder som framfördes var en osäkerhet om var gränsen för sekretess går. Sjuksköterskorna ville vara tillmötesgående och delge viktig information om barnet till lekterapeuten men kände samtidigt en kluvenhet inför hur mycket och vad de skulle berätta. Det var svårt att avgöra vad för typ av information som lekterapeuten behövde och om de bröt sekretessen när denna gavs.
“Det är kanske hindret, att man håller lite på sekretessen som sjuksköterska för att man kanske inte riktigt vet om det är okej att lämna ut.” (10)
Lekterapi är inte en självklar rättighet för alla barn
Isoleringsvård kunde innebära ett hinder för samarbete med lekterapin.
Sjuksköterskorna upplevde att de försökte informera lekterapin om olika regler vid isoleringsvård och visade förståelse för att personalen från lekterapin inte ville utsättas för smitta men sjuksköterskorna kände ändå att det fanns ett motstånd till att gå in till dessa barn.
”Det är jätteofta de inte går in till barnen för det har varit någon smitta.” (6)
Isoleringsvården i sig var en viktig indikation för att försöka skapa ett samarbete med lekterapin då barn som var isolerade kunde vårdas under lång tid samt ha ett stort lekterapeutiskt behov. Det uttrycktes att barn som vårdades på en
infektionsavdelning inte hade tillgång till lekterapi i samma utsträckning som på en vanlig avdelning där barnets rätt till lek lyftes fram som en punkt som inte alltid tillgodosågs. Att bara lämna in lite leksaker till barnet och föräldrarna kändes för sjuksköterskorna som en otillräcklig åtgärd.
“Isolering och infektioner hindrar oss att skicka barn till lekterapin. Och det betyder att de inte har någon lekterapi här egentligen hos oss. Vi kan erbjuda dem leksaker som alla kan göra, föräldrar också.” (5)
Inom öppenvården påpekades även barnets rätt till lek som ett svåruppnått mål. De upplevde att lekterapin var väldigt kopplad till slutenvården vilket försvårade möjligheten till samarbete.
”Men de har i alla fall inte tillgång till lekterapi, alla barn som är sjuka, eller alla barn som till och med är svårt sjuka. Och som inte har någon slutenvård.” (9)
Kontakten och samarbetet med lekterapin var beroende av närheten till dem. Det sågs som en nackdel när lekterapin inte fanns i nära anslutning till avdelningen. Sjuksköterskorna menade att avståndet till lekterapin och lekterapins öppettider var faktorer som kunde begränsa samarbetet. De hade varit med om tillfällen när lekterapins kunskap och kompetens hade behövts på kvällar och helger men då var de inte tillgängliga.
”De är ju inte här på helgerna, kvällarna eller loven till exempel. Det hade behövts en utökad verksamhet så att alla barnen kan få del av lekterapin.” (13)
En känsla av två skilda verksamheter
Sjuksköterskorna uttryckte att lekterapins verksamhet skilde sig från sjukvården, vilket upplevdes vara både positivt och negativt för samarbetet. Nedan presenteras subkategorierna En trygg frizon för barnet och En distanserad verksamhet.
En trygg frizon för barnet
Lekterapin sågs som en frizon för barnet och dess familj vilket sjuksköterskorna ansåg var positivt. Effekten av en frizon skulle gå förlorad om denna plats kopplades samman med sjukvården. Därför skulle inga omvårdnadsåtgärder utföras inne på lekterapin, utan sjuksköterskorna gick endast dit när de behövde hämta en patient. Sjuksköterskorna uttryckte att det var positivt för såväl barnet som barnets familj att få en paus från sjukvården. Lekterapin kopplades till positiva känslor för barnet vilket enligt sjuksköterskorna var en viktig anledning till samarbete. Lekterapeuterna innebar en trygghet eftersom de inte utförde något som orsakade smärta eller rädsla och deras klädsel skilde sig dessutom från sjuksköterskans. Denna uppdelning mellan verksamheterna ansågs vara
nödvändig för att lekterapin skulle innebära en frizon och för att kunna bevara det friska och normala under barns sjukhusvistelse.
De sjuksköterskor som hade fått hjälp av lekterapeuter att avleda eller distrahera barn i samband med omvårdnadsåtgärder, upplevde att deras stöd gav bättre resultat i jämförelse med när annan sjukvårdspersonal användes. Lekterapeuten var inte förknippad med sjukvården och kunde därmed bättre avleda barnet. Dessutom bidrog lekterapeutens specialkompetens till att samarbetet med barnet blev bättre.
“De vill ju behålla det friska, de vill inte blanda sig så mycket med det sjuka /.../ det är skönt när de kommer för de har andra kläder och de kan liksom avleda på ett annat sätt.” (13)
En distanserad verksamhet
Sjuksköterskorna uttryckte att samarbetet begränsades då skillnaden mellan verksamheterna blev för stor. Trots gemensamma mål upplevde en del av sjuksköterskorna att inget arbete gjordes gemensamt.
“De leker bara fullt ut och vi kör sjukvård så det är inte svårt att se vem som gör vad. Det är det att vi gör ingenting tillsammans, känns det som.“ (7)
Det uttrycktes att lekterapeuterna inte ville vara involverade i något som
förknippades med sjukvården vilket ytterligare ökade gapet mellan lekterapin och barnsjukvården. Sjuksköterskorna med längre erfarenhet upplevde att reglerna för vilka omvårdnadsåtgärder som var tillåtna att utföra på lekterapin var mindre strikta för några år sedan. Enkla omvårdnadsåtgärder kunde då utföras på lekterapin för att inte avbryta barnet i leken vilket de ansåg var till fördel för barnet. Sjuksköterskorna upplevde att om uppdelningen mellan verksamheterna inte varit så strikt hade det varit lättare att samarbeta med lekterapin.
Sjuksköterskorna såg förbättringsmöjligheter i samarbetet med lekterapin. Det fanns tankar om att lekterapeuternas kompetens borde utnyttjas mer och i ett tidigare skede i samband med besvärliga omvårdnadsåtgärder. Sjuksköterskorna utförde på egen hand förberedelse, avledning och distrahering vid
omvårdnadsåtgärder medan lekterapin stod för den normaliserande och bearbetande leken som båda kom i ett senare skede. Överlag uttryckte sjuksköterskorna att lekterapeuterna borde utnyttjas mer med tanke på den kompetens de besitter. Sjuksköterskorna ansåg att de hade mycket att lära av lekterapin och uttryckte ett önskemål om att fler åtgärder utfördes tillsammans för att minska distansen mellan verksamheterna.
“Det känns som att vi jobbar parallellt men inte riktigt gemensamt. De gör sitt och gör det jättebra och vi gör vårt och gör det säkert också bra men vi kanske kunde gjort någonting tillsammans som blev ännu bättre.” (8)
DISKUSSION
Nedan följer en diskussion som innefattar två delar. I första delen diskuteras studiens val av metod samt dess styrkor och svagheter. I andra delen diskuteras studiens resultat i relation till aktuell litteratur och forskning.
Metoddiskussion
Valet av kvalitativ design var lämpligt för studiens syfte vilket var att belysa sjuksköterskors erfarenheter och därmed upplevelsen och tankarna kring ämnet ”samarbete med lekterapin inom barnsjukvården”. Enligt Polit och Beck (2017) används kvalitativ design för att få en förståelse av fenomen upplevda av
människan. Eftersom erfarenheter och upplevelser avsågs att belysas ansågs inte kvantitativ design kunna besvara studiens syfte. Det saknades underlag i form av vetenskapliga artiklar som svarade på studiens syfte, varför en litteraturöversikt inte heller ansågs genomförbar. Induktiv ansats valdes då det tillåter analys av material där det saknas tidigare kunskap om ämnet och det är datan som framkommer som skapar strukturen för analysen och resultatet (Burnard m.fl. 2008).
Valet av informanter grundade sig i en önskan att rekrytera sjuksköterskor med erfarenhet av aktuellt ämne och som på så vis kunde besvara studiens syfte. Ett ändamålsenligt urval användes då det syftar till att välja personer som kan ge informationsrika berättelser och därmed skapa ett underlag som kan besvara forskningsfrågan (Polit & Beck 2017). Inklusionskriterierna var sjuksköterskor som hade minst ett års erfarenhet av att arbeta inom barnsjukvård och som hade erfarenhet av att samarbeta med lekterapin. Ett års erfarenhet ansågs vara en
rimlig tid att ha hunnit inhämta erfarenhet av att samarbeta med lekterapin. Målet var att rekrytera sjuksköterskor verksamma på olika barnavdelningar i Skåne för att upptäcka variationer i berättelser. Kontexten för rekrytering utökades till fler verksamheter på grund av dröjsmål och för att sjuksköterskor inom dessa verksamheter också föll under inklusionskriterierna. Samarbetet med lekterapin inom de olika verksamheterna såg olika ut. Detta ledde till ökad spridning av informanter och ytterligare variation i upplevelser vilket enligt Polit och Beck (2017) är eftersträvansvärt då det bidrar till en bred förståelse av ämnet. Rekryteringsprocessen planerades att utgöras av besök till inkluderade verksamheter för att informera om studien. Det skulle medföra att det fanns möjlighet för sjuksköterskorna att i direkt anslutning till informationstillfället få möjlighet att ställa frågor inför eventuellt deltagande. Detta rekryteringsförfarande var endast möjligt vid en avdelning. Istället skickades mail till sjuksköterskorna, med hjälp av enhetschefen, innehållande studiens informationsbrev och
studieansvarigas kontaktuppgifter. Det är möjligt att rekryteringsprocessen hade kunnat generera fler intresserade informanter om det funnits möjlighet att informera om studien på fler arbetsplatser.
Informanternas variation i ålder och erfarenhet ses som en styrka i urvalet då det ökar överförbarheten (Lincoln & Guba 1985). Denna variation ledde till
varierande erfarenheter av att samarbeta med lekterapin vilket presenterades i studiens resultat. Möjligheten att överföra studiens resultat i andra liknande kontexter ökar därmed. Medianvärde av såväl informanternas ålder som antal verksamma år inom barnsjukvård redovisades för att tydliggöra spridningen och variationen av informanter. Polit och Beck (2017) beskriver att medianen vittnar om spridningen av t.ex. antal år och menar att medianen kan ge en bättre bild av vad som är normalt särskilt i fall då ett litet antal värden avviker mycket från de övriga. Det kan tänkas att de sjuksköterskor som deltog även var de som trodde att de kunde svara på ett önskvärt sätt. Informanter som svarar på ett sätt som de tror är eftersträvansvärt kan enligt Polit och Beck (2017) utgöra en bias. Den stora andelen barnspecialistutbildade sjuksköterskor i urvalet kan ha påverkat resultatet och dess överförbarhet. Hur stor andel av sjuksköterskor verksamma inom
barnsjukvård som innehar grundutbildning respektive specialistutbildning var svårt att hitta statistik över. Därför ansågs det också svårt att avgöra huruvida fördelningen av utbildningsnivå i studiens urval var representativt för
verkligheten. Uppskattningsvis är inte lika stor andel av sjuksköterskorna
utbildade barnspecialistsjuksköterskor i den verkliga verksamheten som i urvalet i föreliggande studie.
Till följd av tidsbegränsning fanns inte möjlighet att ta in fler informanter än de som kunde ställa upp på intervju under avsatt tid. Det är möjligt att resultatet hade kunnat utvecklas om det hade funnits mer tid att rekrytera fler informanter, det hade också kunnat bli ett för stort material vilket Kvale och Brinkmann (2014) anser kan försvåra tolkning av datamaterialet. Antalet intervjuer vid en
intervjustudie brukar omfatta omkring 15 informanter, men den tid och de resurser som finns till förfogande samt studiens syfte bör vara avgörande för hur många informanter som inkluderas (a.a.). Det ansågs att de 13 informanter som
intervjuades gav ett heterogent perspektiv och ett tillräckligt rikt datamaterial för att besvara studiens syfte. Statistik från Socialstyrelsen (2019) visar att 90 % av alla yrkesverksamma sjuksköterskor i Sverige är kvinnor. Denna tydliga dominans
sågs i studiens urval och ansågs därför inte påverka studiens syfte eller innebära en svaghet för studiens resultat.
Datainsamlingen utgjordes av semistrukturerade intervjuer. Den
semistrukturerade intervjun innehöll några i förväg formulerade frågor och ämnen vilket är en fördel, eftersom forskaren styr intervjun och säkerställer att studiens syfte besvaras, men ger samtidigt informanterna möjlighet att tala fritt kring sina erfarenheter (Polit & Beck 2017). Enligt Lincoln och Guba (1985) styrks
resultatets pålitlighet om datainsamlingsmetoden är lämplig för att besvara syftet. En annan datainsamlingsmetod, som fokusgruppsintervjuer, hade kunnat vara fördelaktig då den enligt Kvale och Brinkmann (2014) syftar till att föra fram olika uppfattningar. Metoden är även lämplig för att undersöka nya områden och då det kan komma att bli livliga kollektiva interaktioner är möjligheterna för att det framkommer mer spontana expressiva och emotionella uppfattningar större, än vid individuella intervjuer. En annan metod som skulle kunna användas var
djupintervjuer vilken syftar till att göra färre, längre och djupare intervjuer för att få förståelse av en människas specifika upplevelse (a.a.). Det saknades resurser i form av kunskap och tid för att utföra djupintervjuer, vilken inte heller skulle bidra till den variation i upplevelser som eftersträvades. Tid och kunskap ansågs också vara bristande för utförande av fokusgruppsintervjuer. Det hade krävts mycket tid för att koordinera fokusgruppsintervjuer vilka Kvale och Brinkmann (2014) rekommenderar bör bestå av grupper om 6-10 informanter. Dessutom skulle den kollektiva interaktionen under datainsamlingen innebära stora
utmaningar i transkriberingsprocessen, inte minst då studieansvariga var noviser i att utföra intervjuer. De semistrukturerade intervjuerna upplevdes ge tillräckligt med material för att besvara studiens syfte. De öppna frågorna i intervjuguiden gav en möjlighet att fånga även de erfarenheter som inte berörde de förutbestämda ämnena. Uppföljande frågor gav en tydligare beskrivning av den personliga upplevelsen och var betydelsefulla för studiens syfte. En pilotintervju gjordes för att testa intervjuguiden vilket ledde till viss justering av frågorna. Pilotintervjun gav även möjlighet att öva intervjuteknik, testa teknisk utrustning och att bekanta sig med situationen att vara intervjuare (Danielsson 2017). Det sågs som en styrka inför vidare datainsamling då det saknades tidigare erfarenheter av att intervjua. Informanterna fick bestämma tid och plats som passade dem vilket ansågs vara viktigt för att säkerställa en trygg och avslappnad miljö. Majoriteten av
intervjuerna gjordes på informantens arbetsplats förutom två där denna möjlighet inte fanns. Det bokades då grupprum i universitets lokaler för ändamålet vilket informanterna uppskattade och ansåg lämpligt.
Båda studieansvariga var med vid samtliga intervjuer vilket möjliggjorde
resonemang om vad som framkommit och uppfattats under intervjun. Förfarandet är en fördel för att undvika att förförståelsen påverkar resultatet (Polit & Beck 2017). Detta gjorde även att analysen av datamaterialet underlättades eftersom båda var bekanta med datamaterialet redan innan dataanalysen påbörjades. Det finns dock en risk att informanten kan känna sig underlägsen när det är fler personer som utför intervjun (Kvale & Brinkmann 2014). Informanten
informerades därför i förväg för det planerade utförandet för att i sin tur kunna ta ställning till förfarandet. En av de studieansvariga hade en ledande roll vid intervjun och den andra en mer passiv, observerande roll och kunde ställa kompletterande frågor. Intervjuerna spelades in för att säkerställa att inget föll bort inför analysprocessen. Informanterna fick inför intervjun ta ställning till om de godkände inspelningen (Danielsson 2017). Samtliga informanter gav muntligt
godkännande till inspelning av intervjun. Uppdelningen mellan att inneha den ledande respektive observerande rollen under intervjuerna var jämt fördelad. Transkriberingen genomfördes av den person som lett intervjun kort efter intervjun, vilket Kvale och Brinkmann (2014) menar är en fördel då specifika detaljer av betydelse för analysen lättare kunde återges. Det är också en fördel då det kan ses som ett lärande om den egna intervjustilen.
För att säkerställa att forskningsarbete med kvalitativ design har god vetenskaplig kvalitet är det av vikt att tillförlitlighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och
överförbarhet försäkras (Lincoln & Guba 1985). Det bästa sättet att nå tillförlitlighet av resultatet är genom “member checking” vilket innebär att informanterna i efterhand tillåts läsa genomförda intervjuer och ta del av dataanalysen för att bekräfta att innehållet är sannenligt (a.a.). Burnard m.fl. (2008) framför detta förfarande som tidskrävande och dessutom finns en risk att informanten ändrat sina tankar och åsikter sedan intervjun. Informanterna skulle också kunna önska ändra sina uttalande vilket i sin tur skulle innebära att
insamlad data inte längre speglade den verklighet som önskades fånga (a.a.). Detta sätt att öka tillförlitligheten valdes därför inte att genomföras. Tillförlitligheten av resultatet kan också bekräftas genom “peer debriefing”, vilket innebär att den första tolkningen av data diskuteras med en kritisk utomstående som exempelvis kollega, studiekamrat eller handledare (Lincoln & Guba 1985). Dataanalysen i föreliggande studie inleddes med att studieansvariga enskilt genomförde en öppen kodning enligt tematisk innehållsanalys inspirerad av Burnard m.fl. (2008). Denna del av analysen utfördes enskilt för att därefter diskuteras och jämföras och kunde därmed likställas med “peer debriefing” och styrka tillförlitligheten. Lincoln och Guba (1985) menar att tillförlitligheten ökar när det är två olika personer som utför en studie. För att se sammanhang och mönster i datamaterialet, vilket underlättar kategoriseringen, genomfördes därefter i enlighet med Burnard m.fl. (2008) en gemensam tolkning av textens underliggande innebörd genom
diskussion och jämförelse av varandras enskilda analys. Handledare har tagit del av och medverkat som utomstående vid den senare delen av analysprocessen vilket upplevdes ge ett tydligare resultat. Tillförlitligheten och pålitligheten i resultatet ökar genom att utomstående granskar datamaterialet och
analysprocessen (Lincoln & Guba 1985).
Pålitligheten i kvalitativa studier påverkas till stor del av förförståelsen och hur denna påverkat studiens förfarande vid datainsamling och analysprocess (Polit & Beck 2017). Pålitligheten styrks genom att förförståelsen finns beskriven (Lincoln & Guba 1985). Det fanns under studiens gång en noggrannhet i att vara medveten om och beakta förförståelsen och konstruktiv feedback gavs kontinuerligt mellan studieansvariga för att inte låta förförståelsen påverka studiens resultat.
Handledaren har också varit till hjälp för att säkerställa detta genom regelbundna diskussioner. Däremot sågs det som en fördel att inneha yrkeserfarenhet och kännedom om ämnet som studien syftade att belysa. Det fanns även ett intresse för ämnet vilket underlättade och motiverade genomförandet av studien. Vidare har val av teknisk utrustning vid intervju, noggrann beskrivning av
tillvägagångssätt för datainsamling och vem som transkriberat intervjuerna beskrivits för att styrka pålitligheten i enlighet med Lincoln och Guba (1985). Genom tydlighet i beskrivningen av datainsamlingen så att den hade kunnat göras om på samma sätt och erhålla liknande resultat styrks pålitligheten (a.a.).
Informanterna beskrevs så tydligt som möjligt för att göra studien replikerbar men med hänsyn till konfidentialitetskravet (WMA 2018).
