Högskolan Dalarna 791 88 Falun Sweden Tel 023-77 80 00
Examensarbete
Magisternivå
Skolsköterskans syn på betydelsen av sex- och
samlevnadsundervisning och hur den kan förbättras
En kvalitativ intervjustudie
The school nurse's view of the importance of sex and cohabitation education and how it can be improved
A qualitative interview study
Författare: Caroline Karlsson och Pernilla Saari Handledare: Anna Anåker
Granskare: Renée Flacking Examinator: Annacarin Svanberg Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ3111
Poäng: 15 hp
Examinationsdatum:
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera uppsatsen i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av uppsatsen.
Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Sammanfattning
Bakgrund: Kvalitén i dagens sex- och samlevnadsundervisning har brister och
forskning visar att elever i allt större utsträckning hämtar kunskap och information kring ämnet ifrån internet där pornografi dominerar. Det syns en ökad ohälsa kring elevens sexualitet varför kunskap om undervisningens betydelse och
förbättringsområden är av intresse. Regeringen har beslutat att införa examensmål i begreppen sexualitet, könsidentitet och relationer på lärarutbildningen som en del i kvalitetsarbetet. I skolsköterskans profession ingår förebyggande och
hälsofrämjande arbete med elevens sexuella hälsa och forskning visar att
skolsköterskan i allt större utsträckning har fått ett ökat ansvarsområde för skolans sex- och samlevnadsundervisning. Syfte: Beskriva skolsköterskans syn på
betydelsen av sex- och samlevnadsundervisning och hur den kan förbättras.
Metod: Kvalitativ design med induktiv ansats har använts där åtta skolsköterskor
intervjuades. Intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Skolsköterskorna ansåg att en kvalitetssäkrad sex- och samlevnadsundervisning som baserades på skolans likabehandlingsplan var betydande i arbete med att främja sexuell hälsa oavsett sexuell läggning. De menade även att arbete med elevens autonomi kunde bidra till mindre riskfyllda beslut inför framtida relationer. Det framkom en önskan om en normalisering av ämnet genom
ämnesintegrering samt att påbörja undervisningen redan i förskoleåldern. Slutligen ansåg skolsköterskorna att kunskap kring pornografi behövde synliggöras i
undervisningen som en del i att forma en porrkritik medvetenhet och god syn på sex. Slutsats: Skolsköterskorna önskar att ämnet sex och samlevnad får en större plats i skolans samtliga ämnen och att ämnets innehåll förbättras som en del i arbetet med att främja sexuell hälsa hos eleven.
Nyckelord: Sex- och samlevnadsundervisning, sexualitet, sexuell hälsa,
Abstract
Background: The quality of today's sex and cohabitation education has
shortcomings and research shows that students increasingly obtain knowledge and information on the subject from the internet, where pornography dominates. There is an increase in ill health around the student's sexuality, which is why knowledge of the importance of teaching and areas for improvement is of interest. The government has decided to introduce degree objectives in the concepts of sexuality, gender identity and relationships in teacher education as part of the quality work. The school nurse's profession includes preventive and health-promoting work with the pupil's sexual health, and research shows that the school nurse has increasingly been given an increased area of responsibility for the school's sex and cohabitation education. Aim: Describe the school nurse's view on the importance of sex and cohabitation education and how it can be improved. Method: Qualitative design with an inductive approach has been used where eight school nurses were interviewed. The interviews were analyzed with qualitative content analysis. Results: The school nurses considered that a quality-assured sex and cohabitation education based on the school's equal treatment plan was
significant towards promoting sexual health regardless of sexual orientation. They also believed that working with the student's autonomy could contribute to less risky decisions for future relationships. There was a desire for a normalization of the subject through subject integration and to start teaching already in preschool. Finally, the school nurses felt that knowledge about pornography needed to be made visible in the teaching as part of shaping a porn critique's awareness and good view of sex. Conclusion: The school nurses want the subject of sex and cohabitation to have a greater place in all the school's subjects and that the content of the subject is improved as part of the work towards increased sexual health for the student.
”Det är så viktigt att komma ihåg att vi jobbar ihjäl oss med
pedagogiska planeringar och alla kunskapskrav och så, men mår inte
ungdomarna bra så kommer det inte spela någon roll…de kommer
aldrig att ta till sig det här och det kan handla om att man är olyckligt
kär eller att man mår psykiskt eller fysiskt dåligt eller någonting
sånt…och då kan vi sitta där med våra perfekta små planer.”
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Hälsa och dess bestämningsfaktorer ... 1
Sexualitet och sexuell hälsa ... 3
Sexualitet och sexuell hälsa hos ungdomar ... 4
Skolsköterskans profession och ansvar inom EMI ... 8
Skolsköterskans arbete med sexuell hälsa ... 9
Teoretisk referensram ... 10 Problemformulering ... 10 Syfte ... 11 Metod ... 11 Design ... 11 Urval ... 11 Datainsamling ... 12 Tillvägagångssätt ... 12 Dataanalys ... 13 Etiska ställningstaganden ... 15 Resultat ... 16
Att främja sexuell hälsa, inkludering och autonomi ... 17
En ökad psykisk och fysisk kroppskännedom ... 19
En normalisering av ämnet ... 21
Att forma en porrkritisk medvetenhet och god syn på sex ... 23
Diskussion ... 25
Sammanfattning ... 25
Resultatdiskussion ... 25
Metoddiskussion ... 29
Klinisk relevans för samhället ... 32
Etiska aspekter ... 33
Slutsatser ... 33
Förslag på vidare forskning ... 34
Självständighetsdeklaration ... 34
Referenser ... 36
Bilaga 2. Brev till verksamhetschef ... 45 Bilaga 3. Information till deltagare ... 47 Bilaga 4. Intervjuguide ... 49
1
Inledning
Kvalitén i dagens sex- och samlevnadsundervisning har de senaste åren
uppmärksammats i media relaterat till att elever tycks ha bristande kunskaper i ämnet och att deras sexuella ohälsa har ökat. Sexuell hälsa är en väsentlig del i barns personliga utveckling och framförallt för barn vars hälsa är i riskzonen (Pellmer et al., 2017; Skolverket, 2019). En distriktssköterska som är verksam inom skolan kallas för skolsköterska och har kunskap inom omvårdnad och folkhälsa vars arbete innefattar förebyggande och hälsofrämjande åtgärder runt elevens hälsa. Förebyggande arbete med elevens sexuella hälsa ingår i uppdraget hos elevhälsans medicinska insats (EMI), i vilket skolsköterskans arbete är en central del (Morberg, 2019).
Ämnets diskussion i media väckte ett intresse hos studieförfattarna utifrån frågeställningen hur de i sin kommande profession som distriktssköterska kan påverka ämnets kvalité i skolan. Därigenom blev det naturligt att i kursen evidensbaserad vård och ledarskap (AVÅ22S) på Högskolan Dalarna skriva ett PM baserat på denna frågeställning. Efter vidare undersökning fann
studieförfattarna flera examensarbeten som de senaste åren belyst skolsköterskans arbete med sex- och samlevnadsundervisning, men skolsköterskans syn på
betydelsen av undervisningen och hur den kan förbättras har ännu inte studerats. För att höja kvalitén i dagens sex- och samlevnadsundervisning behöver ämnets betydelse synliggöras, vilket i denna uppsats belyses ur skolsköterskans
perspektiv.
Bakgrund
Hälsa och dess bestämningsfaktorer
Hälsa är ett begrepp som Världshälsoorganisationen beskriver enligt följande; “ett
tillstånd av fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande och inte enbart avsaknad av sjukdom eller funktionshinder”. De anser att hälsa ska vara en grundläggande rättighet för hela världens befolkning (WHO, 1948). Människans hälsa skiljer sig globalt och livslängden kan variera med 30 år mellan de rikaste och fattigaste länderna. I Sverige kan skillnaden variera med tio levnadsår, men globalt sett är Sveriges folkhälsa god och utvecklas på flera plan, exempelvis
2
genom ökad medellivslängd och allmänhälsa. Förekomst av ohälsa är ett problem hos flera samhällsgrupper som grundar sig i bland annat social status, relationer, kön och födelseland, således finns ett samband mellan hälsa och livsvillkor (Folkhälsomyndigheten, 2020a). Hur vår hälsa och livsvillkor hänger ihop förklarar Dahlgren och Whitehead (1991) genom en schematisk bild (Figur 1) kallad regnbågsmodellen över hälsans bestämningsfaktorer.
Figur 1. Regnbågsmodellen över hälsans bestämningsfaktorer enligt Dahlgren och Whitehead (1991).
Bilden kan enklast förklaras genom att kärnan utgör individen själv där arv, kön och ålder inte kan förändras i relation till vår hälsa. Nästa nivå innefattar faktorer som relationer, socialt stöd och nätverk, uppväxtvillkor och vuxenkontakter. Nivå tre berör levnadsvanor som bland annat innefattar tobak, alkohol, matvanor, sömn, fysisk aktivitet och sex- och samlevnad. Nivå fyra innebär hur levnads- och
arbetsvillkor inverkar på vår hälsa och nivå fem innefattar vilka
samhällsekonomiska förutsättningar som föreligger, exempelvis religion, kultur och politiska beslut (Folkhälsomyndigheten, 2020a).
3
Vår hälsa formas vid födseln, under uppväxten, inom familjen, på arbetet och i skolan. Hur hälsans bestämningsfaktorer påverkar vårt liv och framtida hälsa är beroende av vår sårbarhet. En del människor tenderar att ha en ökad för att börja röka tidigt eller drabbas av ekonomisk kris och hur vi påverkas av dessa yttre faktorer är beroende av hur övriga delar kring bestämningsfaktorerna ser ut. Exempelvis är en individ med låg social status mer utsatt för att drabbas av ohälsa genom att deras sociala kontakter och levnadsvanor ofta är sämre än en individ med hög social status (Folkhälsomyndigheten, 2020a).
För att förstå hur människans hälsa påverkas av dess livsvillkor är det av betydelse att nämna begreppen risk- och skyddsfaktorer. Riskfaktorer innefattar de faktorer som kan öka risken att utveckla en ohälsa medan skyddsfaktorer kan förklaras som en individs skydd, likt en sköld, när denne utsätts för riskfyllda situationer
(Folkhälsomyndigheten, 2020a; Morberg, 2019). Exempel på skyddsfaktorer i ett barns liv kan vara motion, hälsosam kost, trygga uppväxtvillkor samt kulturella och sociala upplevelser (Morberg, 2019; Pellmer et al., 2017). Skolan är en plattform där elevens utveckling av levnadsvanor formas och där skolsköterskan och övrig skolpersonal har en möjlighet att inverka för att forma och främja en god hälsa som kan utgöra en skyddsfaktor mot ohälsa, som exempelvis sex- och
samlevnadsundervisning (Morberg, 2019).
Sexualitet och sexuell hälsa
Två centrala begrepp i ämnet sex och samlevnad är sexualitet och sexuell hälsa (Skolinspektionen, 2018; Skolverket, 2020b). Sexualitet är en viktig del i ungdomars utveckling och kan ses ur olika perspektiv; psykologiskt,
folkhälsovetenskapligt och sociologiskt. Ur ett psykologiskt perspektiv beskrivs sexualitet som något som stärker självkänsla kring könsidentitet, ger glädje, intimitet, sensualism, längtan och lust. Ur ett folkhälsovetenskapligt perspektiv beskrivs sexualitet genom en biomedicinsk förklaringsmodell som innebär
frånvaro av sjukdom samt ett humanistiskt synsätt som syftar till att inte utgå från ett sjukdomsperspektiv utan ifrån människors hälsa. Ett av WHO:s folkhälsomål är att alla människor ska ha möjligheter och rättigheter till en sexualitet som ska vara fri från tvång, våld, diskriminering och fördomar. Ur ett sociologiskt perspektiv
4
ses det i första hand som något inlärt och en social företeelse som skapas i mötet med andra människor och samhället (Häggström-Nordin et al., 2016).
Sexuell hälsa beskrivs som ett tillstånd av känslomässigt, psykiskt, fysiskt och socialt välbefinnande som följer människan genom hela livet och inverkar på välbefinnande, relationer och självkänsla oavsett kön, ålder, könsidentitet och funktionsvariation (Folkhälsomyndigheten, 2018). I arbetet mot en mer jämlik sexuell hälsa har 16 experter från Afrika, Asien, Europa, Mellanöstern samt Nord- och Sydamerika, kallad Guttmacher-Lancet-kommissionen, tagit fram en ny internationell definition på sexuell hälsa kallad ”Sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter för alla” (SRHR). En av de viktigaste delarna handlar om arbetet med de mänskliga rättigheterna för att kunna tillgodose alla människors behov av reproduktiv och sexuell hälsa, vilket även ska inkludera människor med dysfunktion, sjukdom eller skada. De nämner att hälso- och sjukvården måste bemöta och stödja alla människor genom hälsofrämjande åtgärder oberoende av vilket beslut individen vill ta kring den egna kroppen. Ett specifikt mål utarbetat enligt Guttmacher-Lancet-kommissionen som en av de hälsofrämjande insatserna för att öka den sexuella och reproduktiva hälsan är att ge eleven en mångsidig sex- och samlevnadsundervisning. Definitionen ska utgöra en vägledning och stöd i arbetet mot en god sexuell och reproduktiv hälsa i hela världen. Sveriges arbete mot en mer jämlik sexuell hälsa tydliggörs i ett utav de svenska folkhälsomålen; att säker och trygg sexualitet ska vara en rättighet för individens välbefinnande. Likt Guttmacher-Lancet-kommissionen är även ett utav Sveriges delmål att eleven ska ha tillgång till undervisning i sex och samlevnad för ökad sexuell hälsa och personlig utveckling och framförallt för de vars hälsa är i riskzonen
(Folkhälsomyndigheten, 2018; Pellmer et al., 2017; Starrs et al., 2018). Sexualitet och sexuell hälsa hos ungdomar
När ungdomar är mellan 10–20 år sker en intensiv utveckling på flera plan; psykiskt, fysiskt, socialt och emotionellt. Under denna period är relationen till vänner och frigörelse från vårdnadshavare betydelsefull (Häggström-Nordin & Mattebo, 2016). Andra betydelsefulla aspekter i vår personutveckling och sexuella läggning är lek, fysisk kontakt, socialt samspel och nära relationer (Tamas et al.,
5
2019). I takt med att könsidentitet och sexuell läggning formas sker ofta den första sexuella upplevelsen. Idag har ungdomar fler tillfälliga sexuella förbindelser som inte nödvändigtvis är kopplat till förälskelse (Aku Baku et al., 2017; Häggström-Nordin & Mattebo, 2016). Under perioden då ungdomars könsidentitet formas nämner Blum et al. (2019) att underliggande normer existerar och influerar ungdomar att anpassa sig till dessa och poängterar därför vikten av att
uppmärksamma vilken påverkan den sociala konstruktionen har på utvecklingen av ungdomars sexualitet. Samhällets normer kan utgöra ett hinder för ungdomars utveckling av sin egen sexualitet genom att de inte lyssnar till sig själva och vad de vill, vilket av Häggström-Nordin et al. (2016) benämns som det sociologiska perspektivet på sexualitet. Onsjö (2017) framför att skolan är en viktig plattform för elevens utveckling då mycket tid av deras liv spenderas där. Elevens kännedom om sin egen och andras könsidentitet är en del av barndomen som alla ska få vara öppna med, utan att bli utsatt för kränkningar och utanförskap. Coakley et al. (2017) och Macintyre et al. (2015) nämner även att elevens uppväxtvillkor i form av vårdnadshavares kunskap i ämnet får betydelse för utvecklingen av elevens sexuella hälsa. De menar att ungdomar som diskuterar och reflekterar kring sexuell hälsa och sexualitet med vuxna tar klokare beslut inför sexuella aktiviteter.
I arbetet med att kartlägga ungdomars sexuella hälsa har Folkhälsomyndigheten (2017) genomfört en enkätstudie med 7775 ungdomar i Sverige. Resultatet visar att 49 procent anser att skolans sex- och samlevnadsundervisning ger tillräcklig kunskap i området om sexuell hälsa och att 70 procent i åldern 16–29 år får kunskap om sexuell hälsa via internet. I studierna av Mattebo et al. (2014) och Mattebo et al. (2016) framkommer det att 96 procent av pojkar och 54 procent av flickor konsumerar pornografi och att flickor i större utsträckning tar sexuella risker och har en mer riskabel livsstil relaterat till pornografisk exponering. Vidare poängterar Häggström-Nordin och Mattebo (2016) att pornografi är bland det populäraste ämnet som söks på internet och att tillgängligheten i att söka upp pornografi i sin mobiltelefon eller dator gör arbetet med att motverka ungdomars pornografiska exponering svårare. Studierna av Mattebo et al. (2012) och
Overbeek et al. (2018) belyser att pornografi skapar en förvrängd verklighet hos ungdomar på grund av återkommande inslag av våld, kränkningar och
6
tvångsmässiga scener. Vidare lyfter Mattebo et al. (2012) hur pornografisk exponering leder till en tro på hur samlag ska gå till och inverkar negativt på
ungdomars självkänsla inför sexuella aktiviteter, men är likväl en inspirationskälla. I arbetet med att minska pornografisk exponering för barn och ungdomar finns flera frivilligorganisationer i Sverige, en kallad ”Porrfri barndom”, som arbetar med att motverka det sociologiska perspektivet på sexualitet och tydliggöra pornografins negativa effekter. Arbetet innebär att informera och ge stöd till vårdnadshavare att våga diskutera pornografins negativa effekter med sina barn. De förespråkar att införa ett ”porrfilter” på datorer, telefoner och läsplattor i skolan och miljöer där barn kan exponeras för pornografi. De anser att barn ska växa upp och utveckla den sexualitet de själva vill utan yttre påverkan och att företag som säljer datorer, mobiltelefoner och internettjänster alltid ska erbjuda ”porrfilter” som alternativ vid köp (Porrfribarndom, 2020).
Sex- och samlevnadsundervisningens utveckling i Sverige
Sexualundervisningen införs i Sveriges folkskolor år 1942 som ett frivilligt inslag i undervisningen och fokuserar på könsskillnader, anatomi, könssjukdomar,
fosterutveckling och fortplantning. År 1955 införs en obligatorisk undervisning för alla åldrar, som belyser negativa effekter med sexuell aktivitet. Under 1970-talet benämns undervisningen sex och samlevnad med fokus på könsroller, yngre mäns behov, sexuell medvetenhet, att främja skydd under samlag och stödja ungdomar i deras utveckling. På 1980-talet utökas betydelsen av ämnet då HIV och AIDS får spridning i världen vilket leder till att sexualiteten innefattar liv och död
(Lennerhed, 2002). När läroplanen för grundskolan, Lpo94, samt läroplanen för gymnasiet och gymnasiesärskolan, Lpf94, framställs år 1994 är sex och samlevnad ett område som rektorn får ansvar över och tidigare benämning tas bort (SKOLFS 1994:1; SKOLFS 1994:2).
Under senare år har forskning studerat elevens syn på sex- och
samlevnadsundervisningen. Ekstrand et al. (2011) belyser att elever anser att undervisningen är av låg kvalité och främst innefattar reproduktiv och biologisk kunskap. Elever önskar istället kunskap om trakasserier, pornografi,
7
preventivmedel, graviditet och sexuella övergrepp. Resultatet från tidigare studier visar att elever önskar bli självsäkra i sexuella situationer, få kunskap om sexuell hälsa, riskbedömning, att motstå grupptryck samt våga säga nej. Vidare framgår det att elever anser att undervisningen är könsbestämd och heteronormativ och kunskap kring relationer av samma kön är därför önskvärt (Brewin et al., 2014; Helmer et al., 2015; Pound et al., 2017).
På Skolverkets (2020b) hemsida finns en uppdatering gjord den tionde september 2020. Det framgår att begreppen relationer, könsidentitet, sexualitet, jämställdhet och normer nu finns i flera utav skolans kurs- och ämnesplaner. I praktiken
innebär det exempelvis att begreppet könsidentitet ingår i kursplanen för idrott och hälsa samt historia och religionskunskap där elever diskuterar begreppen ur ett historiskt perspektiv eller skillnaden mellan olika religioner. Det framgår ytterligare att normer kring sexualitet och kön ska diskuteras utifrån det sociologiska perspektivet på sexualitet som synliggörs i media. Nilsson (2016) nämner däremot att dessa begrepp ingår och varit en väsentlig del i grundskolans- och gymnasieskolans kurs- och ämnesplaner sedan 2011. Trots ämnesförbättringar uttrycker elever ett missnöje över lärare som är obekväma och har svårigheter att undervisa i ämnet och önskar istället att hälso- och sjukvårdspersonal tar över ansvaret, då de anses ha en högre kvalité på undervisningen, är
förtroendeingivande, ökar tillit och skapar en trygg undervisningsmiljö (Pound et al., 2016; Pound et al., 2017).
Hösten 2017 genomförde Skolinspektionen en kvalitetsgranskning av sex- och samlevnadsundervisningen i grund-, grundsär-, gymnasie- och gymnasiesärskolan på 450 slumpmässigt utvalda skolor i Sverige. I arbetet med att öka likvärdighet och kvalité i undervisningen krävdes en undersökning i hur arbetet med sex- och samlevnadsundervisningen genomförs på Sveriges skolor. Resultatet är varierat och visar att endast ett fåtal skolor är aktiva med arbetet inom ämnet. Vidare framkommer att ämnesintegrerad undervisning förekommer men att
undervisningen inte är i linje med skolans värdegrundsarbete, att lärare behöver kompetensutveckling och att EMI:s kompetens inte används vid planering,
8
2019 arbetade Skolverket med en revidering av kursplanerna i grundskolan och en del ämnesplaner inom gymnasienivå, vilket innebär att kunskapsområdet ses över och undersöks på ämnesnivå. Ett förslag som framkommer i denna
kunskapsöversikt är att byta namn på ämnet från ”Sex och samlevnad” till
“Sexualitet och relationer” och innefatta samtycke, pornografi och hedersrelaterat våld. Dock överväger Skolverket att inte nämna dessa begrepp i läroplanen då de anser att kunskapsområdet begränsas, däremot vill de att lärare använder sig av begreppen i undervisningen (Skolverket, 2019). Den tredje september 2020 tog Regeringen beslut om att införa nya examensmål på alla Sveriges
lärarutbildningar. Det är nu ett krav att lärare får den kompetens som krävs för att undervisa kring sexualitet, könsidentitet och relationer. Den första januari 2021 börjar de nya examensmålen att gälla och tillämpas i lärarutbildningen från och med höstterminen 2021 (Regeringskansliet, 2020).
Skolsköterskans profession och ansvar inom EMI
Som utbildad distriktssköterska kan du arbeta som skolsköterska, vars profession grundar sig i omvårdnads- och folkhälsovetenskap där de sex kärnkompetenserna för legitimerad sjuksköterska är centrala i arbetet; personcentrerad vård,
förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, samverkan i team, säker vård, evidensbaserad vård samt informatik. Omvårdnadsansvaret kännetecknas av ett etiskt förhållningssätt med respekt för integritet, värdighet, mänskliga rättigheter, vanor, tro, respekt för autonomi samt människors olika värderingar. Genom att skolsköterskan är legitimerad sjuksköterska med specialistutbildning vars
arbetsplats är skolan styrs således skolsköterskans arbete av lagar och regler både inom hälso- och sjukvården samt skolväsendet (Riksföreningen för skolsköterskor och Svensk sjuksköterskeförening, 2016).
När eleven börjar årskurs ett tar EMI över det arbete som barnhälsovården (BHV) tidigare ansvarat för gällande barnets hälsoövervakningsprogram. EMI består av psykologiska, psykosociala, medicinska och specialpedagogiska kompetenser där rektor, läkare, kurator, psykolog, specialpedagog och skolsköterska ingår. EMI har ett ansvar över arbetet med skolans värdegrund och arbetsmiljö vilket genom förebyggande, hälsofrämjande och stödjande arbete ska ge utrymme för en god
9
lärmiljö som främjar hälsa, lärande och utveckling hos eleven. Arbetet kan innebära undervisning om droger, alkohol, tobak, jämställdhet, mobbning samt sexuell hälsa (Riksföreningen för skolsköterskor och Svensk
sjuksköterskeförening, 2016; Skolverket, 2020a).
Skolsköterskans hälsofrämjande omvårdnadsarbete inom EMI är unikt på skolan och innebär till stor del att främja varje elevs fysiska och psykiska hälsa genom att identifiera elevens frisk-, skydds- och riskfaktorer under ett hälsosamtal med tillhörande hälsoundersökning och vaccination. Arbetet bygger på kunskap om vilka orsakssamband som ökar ohälsa hos eleven som i sin tur utgör hinder för att uppnå skolans utbildningsmål. Elevens sexuella hälsa får således betydelse för dess välbefinnande och prestation i skolan (Borup, 2019a;
Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2019; Morberg, 2019; Riksföreningen för skolsköterskor och Svensk sjuksköterskeförening, 2016; Rising-Holmström et al., 2015; Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
Skolsköterskans arbete med sexuell hälsa
I skolsköterskans arbetsbeskrivning ingår hälsofrämjande arbete med elevens sexuella hälsa genom samtal gällande preventivmedel, sexualitet och information kring sexuellt överförbara sjukdomar, vilket sker under individuellt hälsosamtal i årskurs åtta (Borup, 2019b; Socialstyrelsen & Skolverket, 2017). Skolsköterskans arbete i att stödja lärare med information i ämnen kring sexuell- och psykisk hälsa, livsstil och hygien är förekommande då skolsköterskan anses ha särskild kunskap i dessa områden. Däremot tycks arbetet enbart innebära punktinsatser på individnivå när det hade kunnat innebära hälsofrämjande insatser på gruppnivå
(Rising-Holmström et al., 2015). Skolsköterskan upplever däremot ett överbelastat arbete då uppgifter kring elevers oplanerade besök tar mer tid och samarbete med lärare kring sex- och samlevnadsundervisning blir mindre förekommande (Beech & Sayer, 2018; Hoekstra et al., 2016; Skolinspektionen, 2018). På grund av tidsbrist hänvisar skolsköterskan eleven till ungdomsmottagningen för exempelvis samtal med annan vuxen, testning av sexuellt överförbara sjukdomar och graviditetstest. En skolsköterskas arbetsbelastning och erfarenhet i ämnet påverkar således vilken
10
information skolsköterskan kan ge samt vilken stöttning lärarna får i ämnet sex och samlevnad (Brewin et al., 2014).
Teoretisk referensram
Empowerment är ett begrepp tillhörande skolsköterskans hälsofrämjande arbete.
Undervisning som baseras på empowerment är framförallt användbart i
undervisning som berör hälsa. Begreppet kan förklaras som känslan av egenmakt inför handlingar och beslut som har en inverkan på vår hälsa. I
undervisningssammanhang som baseras på empowerment har skolsköterskor och lärare en stödjande roll för elevens möjligheter att göra insiktsfulla val med mål att ge kunskap till kritisk reflektion som stöd inför beslut som har inverkan på elevens hälsa. De tre faser som nämns i relation till begreppet handlar först och främst om att elever ska lyssna för att förstå, fas nummer två innefattar dialogen kring det som lärs ut och granskas, slutligen handlar fas nummer tre om handling där syftet är att använda kunskapen i praktiken genom att göra insiktsfulla och hälsosamma val (Borup, 2019b).
Problemformulering
Enligt tidigare forskning har den sexuella ohälsan ökat bland elever. En ojämn och bristande kvalité i dagens sex- och samlevnadsundervisning kan vara en
bidragande faktor till denna ökning. Det har visat sig att elever är nyfikna på ämnet och att mer undervisning kring sex och samlevnad är önskvärt. Tidigare studier lyfter problematiken i att en del lärare uttrycker svårigheter och känner sig obekväma att undervisa i ämnet. En önskan från elever är istället att hälso- och sjukvårdspersonal tar över ansvaret, vilket förekommer på en del skolor. Idag finns det begränsad forskning på skolsköterskans syn på betydelsen av sex- och
samlevnadsundervisning och hur den kan förbättras, något som skulle kunna få en central betydelse för ämnets vidareutveckling inom EMI och framtida status på Sveriges skolor.
11
Syfte
Att beskriva skolsköterskans syn på betydelsen av sex- och samlevnadsundervisning och hur den kan förbättras.
Metod
DesignDå denna studies syfte var att beskriva skolsköterskans syn och personliga åsikter, där varken rätt eller fel finns ansågs en kvalitativ design med induktiv ansats som lämplig. Studiens resultat grundar sig i empiriska fakta som inhämtades via enskilda intervjuer. Induktiv ansats innebär att författaren försöker hitta mönster i texterna med en förutsättningslös analys (Graneheim & Lundman, 2017;
Henricson & Billhult, 2017; Kvale & Brinkmann, 2014).
Urval
Under hösten 2019 kontaktades en samordnande skolsköterska i en kommun i Mellansverige för kontaktuppgifter till länets samtliga skolsköterskor. Utifrån denna rekrytering tackade tre skolsköterskor ja till deltagande i studien. Eftersom målet var att uppnå cirka åtta till tio deltagare för att få ett tillräckligt omfattande resultat som även var hanterbart för studiens tidsåtgång gjordes en ytterligare rekrytering av skolsköterskor via det sociala nätverket Facebook där ett flertal av Sveriges skolsköterskor fanns samlade i en gemensam Facebookgrupp. Från Facebook visade sex stycken skolsköterskor intresse för studien. Studieförfattarna tillfrågade även två skolsköterskor privat vilket resulterade i totalt elva
intressenter. De skolsköterskor som rekryterades via Facebook tillhörde kommuner i olika delar av landet. Studiens urval bestod slutligen av åtta skolsköterskor då tre stycken senare tackade nej till deltagande.
Inklusionskriterierna var verksamma skolsköterskor med minst ett års erfarenhet av sex- och samlevnadsundervisning på högstadiet och gymnasiet. Författarnas val av bekvämlighetsurval innebar att deltagare som tackade ja till studien och
uppfyllde inklusionskriterierna valdes ut (Danielson, 2017a). Alla deltagare var av kvinnligt kön där fem stycken arbetade på högstadium och tre stycken på
gymnasium. Av de fem som arbetade på högstadium hade samtliga
12
från gymnasiet hade enbart en vidareutbildning till distriktssköterska och de andra lång erfarenhet av arbete med barn- och ungdomar. Åldern på deltagarna låg mellan 30–55 år med varierad erfarenhet inom yrket.
Datainsamling
Inhämtning av erfarenheter och upplevelser skedde genom åtta semistrukturerade intervjuer med öppna frågor. Intervju innebär dialog mellan intervjuperson och forskare, med avsikt att beskriva ny kunskap inom forskningsområdet.
Semistrukturerade intervjuer kännetecknas av att öppna frågor ställs och anpassas utifrån intervjusituationen och inte nödvändigtvis kommer i samma ordning (Danielson, 2017a; Kvale & Brinkmann, 2014). En intervjuguide (Bilaga 4) innehållande sex öppna frågor användes; den inledande frågan berörde deltagarens erfarenheter av att informera kring sex och samlevnad och följdes av huvudfrågan där deltagaren öppet berättade om sin syn på betydelsen av sex- och
samlevnadsundervisning och hur den kan förbättras. Intervjun avslutades med fyra följdfrågor där skolsköterskan fick delge sitt perspektiv på sex- och
samlevnadsundervisningens betydelse för elevens personliga utveckling, sexuella hälsa och psykiska välmående. Detaljerade frågor uteslöts för att inte styra innehållet (Danielson, 2017a; Kvale & Brinkmann, 2014).
Tillvägagångssätt
Efter att studiens PM med innehållande intervjuguide blev godkänd hösten 2019 genomfördes en pilotintervju med en skolsköterska där tidsåtgång, teknisk utrustning och intervjuguidens relevans bedömdes. Resultatet från pilotintervjun blev positivt och studieförfattarna tyckte sig få svar på studiens syfte (Danielson, 2017a). Under våren 2020 undersöktes intresset hos deltagarna återigen och åtta skolsköterskor kvarstod. Verksamhetschefer kontaktades med ett informationsbrev (Bilaga 2) för godkännande av studiens genomförande och efter godkännande från verksamhetschefer skickades ett deltagarbrev ut till samtliga deltagare (Bilaga 3). Innan intervjuer bokades in kontaktades handledare för en sista bedömning av intervjuguidens relevans för studien. Med hjälp av handledarens anvisningar modifierades ordningen på intervjufrågorna och mynnade ut i en inledande fråga, en huvudfråga och fyra följdfrågor. Slutligen bokades intervjuerna in och på grund
13
av rådande viruspandemi skedde sex intervjuer över telefon och två via fysiskt möte på deltagarnas arbetsplatser. Skriftligt samtycke från deltagare inhämtades via email samt muntligt under intervjun. Intervjuerna pågick under cirka 35–45 minuter och spelades in. Innan studieförfattarna påbörjade intervjuerna bestämdes att intervjuguiden skulle följas noggrant och att endast följdfrågor som tillexempel ”kan du berätta mer” och ”vill du vara snäll och utveckla” fick ställas. Ljudfilerna sparades på privat dator med lösenordsinloggning innan de transkriberades. Efter transkribering analyserades materialet (Danielson, 2017b). Uppgifter kring studien och behandling av personuppgifter anmäldes till Högskolan Dalarnas
dataskyddsförordning (Högskolan Dalarna, 2020).
Dataanalys
I denna studie bearbetades och analyserades intervjuerna med kvalitativ innehållsanalys, en metod som fokuserade på att tolka och se likheter och skillnader i textmaterial, vilket var relevant inom omvårdnads- och
folkhälsovetenskap. Det transkriberade materialet lästes av studieförfattarna flertalet gånger innan det systematiskt fördes in i en tabell (Tabell 2) i enlighet med Graneheim och Lundmans (2004) begrepp; meningsbärande enheter, kondenserade meningsbärande enheter, koder, underkategorier och kategorier. Tabell 2. Utdrag från studiens analysarbete där meningsbärande enheter, kondenserade meningsbärande enheter, koder, underkategorier och kategorier presenteras.
Meningsbärande
enheter meningsbärandKondenserade
e enheter Koder Underkategorier Kategorier
Det är inte säkert att en med en livmoder och en med en snopp har sex. Det är väldigt förutfattade meningar och heteronormativ information som ges ut. Skolan måste
synliggöra alla former utav sexualitet, för att alla ska känna sig delaktiga och sedda. Alla har rätt till att vara som de vill.
Skolans
undervisning är heteronormativ och synliggör inte alla sexuella läggningar. Skolan behöver motverka detta för att främja ett öppet klimat Inkludering och respekt Inkludering och självbestämmande skapar goda förutsättningar att främja sexuella hälsa.
Främja sexuell hälsa,
inkludering och autonomi
14
Meningsbärande enheter som kopplades till studiens syfte plockades ut och kondenserade meningsbärande enheter formades, som var en förkortning av de
meningsbärande enheterna men där huvudinnehållet kvarstod. Därefter kodades innehållet med en till två ord utifrån studieförfattarnas tolkning av innehållet i textmaterialet. Underkategorier som bestod av det huvudsakliga ifrån de
kondenserade meningsbärande enheterna formades slutligen till kategorier. Efter analysens färdigställande skrevs materialet ut för att separera alla kategorier var för sig, vilket bidrog till att studieförfattarna fick en helhetsbild över vilka kategorier som behandlade samma område. Metoden gav en tydligare överblick över materialets potentiella kategorier. Processen i att forma ett resultat innebar hela tiden ett övervägande i vilket material som passade bäst in under varje
Sexualundervisning kan ge tjejer och killar modet att stå emot och veta att det här händer i min kropp och det här har jag rätt att förvänta mig av min kropp och min partner och så
Våga säga nej och lära känna sin kropp för att veta när den är redo för sex
Kunskap Läran om kroppens anatomi skapar trygghet En ökad psykisk och fysisk kroppskänned om Skolpersonal måste prata om ämnet som en naturlig del i skolan, eleverna törstar efter det här och om skolpersonal vågar svara på frågor då blir det en helt annan undervisning, då blir det en annan
dimension som jag tror att eleverna söker
Sex och samlevnad behöver bli en naturlig del i skolans undervisning där skolpersonal står redo inför elevens frågor. Öppet klimat Normalisering
Sex och samlevnad behöver vara en naturlig del i undervisningen En normalisering av ämnet
Det märks det att barnen tittar på porr i betydligt lägre ålder och har frågor om porr och vissa sexuella aktiviteter…att som 10 åring tro att analsex är något som alla gör dagligen är inte sunt. Därför behöver undervisningen
synliggöra pornografins effekter.
Elever har frågor om sexuella aktiviteter och tittar på grova sidor tidigt. Undervisningen behöver synliggöra pornografins effekter.
Konsekvenser Tidig exponering av porr leder till en skev syn.
Att forma en porrkritisk medvetenhet och god syn på sex
15
kategori, processen fortlöpte därför inte på en rak linje utan blev levande och föränderlig. Slutligen formades fyra kategorier som ett resultat av studiens analysarbete (Graneheim & Lundman, 2004; Graneheim & Lundman, 2017).
Etiska ställningstaganden
Studien följde de forskningsetiska riktlinjer från Vetenskapsrådet (2017) där blanketten för etisk egengranskning som involverar människor fylldes i (Bilaga 1). Verksamhetschefer kontaktades med ett informationsbrev (Bilaga 2) där samtycke inhämtades innan deltagarbrevet (Bilaga 3) skickades ut. I deltagarbrevet har det framgått att deltagandet var frivilligt och kunde avbrytas när som helst. Samtycke från deltagarna inhämtades skriftligt via mejl samt under intervjun. För att värna om deltagarnas integritet hanterades all data konfidentiellt genom avidentifiering i form av att citat inte kunde kopplas till specifik person samt genom kodning. Vid rekrytering av skolsköterskor via det sociala nätverket Facebook kunde
deltagarnas integritet bibehållas då deltagarna blev ombedda att skicka privata meddelanden till en av studieförfattarnas Facebook-chatt, vilket medförde att ingens personuppgifter synliggjordes under rekryteringen (Kvale & Brinkmann, 2014).
I blanketten för etisk egengranskning fanns en aspekt gällande hur forskningen kunde påverka deltagarna fysiskt eller psykiskt, vilket kryssades i med ”tveksamt” då ämnet sex- och samlevnad kanske kunde upplevas privat och svårt att tala om. Eventuellt att deltagarna hade personliga erfarenheter kring sin egen sexualitet som hade kunnat väcka känslor. Under pågående intervjuer var studieförfattarna lyhörda och inkännande gällande denna aspekt.
Behandling av personuppgifter gjordes till Högskolan Dalarnas dataskyddsombud (Högskolan Dalarna, 2020). Studiens PM godkändes av forskningsetiska nämnden vid Högskolan Dalarna (HDa dnr 7.1.1-2020/1099).
16
Resultat
Resultatet sammanfattar skolsköterskans syn på betydelsen av sex- och
samlevnadsundervisning och hur den kan förbättras i fyra kategorier; Att främja
sexuell hälsa, inkludering och autonomi, En ökad psykisk och fysisk kroppskännedom, En normalisering av ämnet och Att forma en porrkritisk
medvetenhet och god syn på sex. Resultatets kategorier presenteras nedan (Figur 2)
Figur 2. Lista över studieresultatets fyra kategorier.
Att främja sexuell hälsa, inkludering
och autonomi
En ökad psykisk och fysisk
kroppskännedom
En normalisering av ämnet
Att forma en porrkritisk
17
Att främja sexuell hälsa, inkludering och autonomi
Resultatet visade att en gedigen och bred sex- och samlevnadsundervisning
är av betydelse genom att den kan utgöraen skyddsfaktor mot sexuell
ohälsa. Skolsköterskorna menade att kunskap om faktorer som främjar vår hälsa kunde öka chansen till en stärkt självkänsla och inre trygghet. Vidare beskrevs att en god självkänsla kunde leda till gynnsamma beslut som gav en positiv syn på sig själv och ens relationer. Det var av vikt att i
undervisningen ge kunskap om hur relationen kunde stärkas till själv och andra gällande sex och kärlek, något somt kunde öka den sexuella hälsan hos eleven, menade de. De beskrev även problematiken med att elever med psykisk ohälsa inte sällan verkade lida av sexuell ohälsa; de förklarade att ett destruktivt förhållande till sex kunde orsaka psykisk ohälsa eller att sexuell ohälsa blev ett symtom på den psykiska ohälsan som hade startat långt innan, varför undervisning kring att stärka självkänslan ansågs betydelsefullt. En skolsköterska beskrev hur sexuell och psykisk hälsa hänger ihop;
”Jag tror att de går hand i hand, ehh...och sen vad som är hönan och vad som är ägget vet jag inte. Jag tror att många med psykisk ohälsa har problem med sexuell hälsa på olika sätt, kanske dövar ångest med sex, ehh....blir som ett självskadebeteende, som att skära sig, fast man har sex istället, för att bli bekräftad och vilja passa in, men leder till något negativt. Och jag tänker att sex kan ju vara för många ett väldigt laddat ämne och har man då många funderingar och oro kring dessa delar i livet så kan de generera en stress och psykisk ohälsa, så självklart hänger dessa delar ihop, det är ju jätteviktigt.”
(Informant 3)
I resultatet framgick att begrepp som respekt och inkludering var viktiga delar i arbetet kring sex och samlevnad, vilket flera skolsköterskor påpekade. Vidare förklarade skolsköterskorna att undervisningen borde lära eleven att de får älska vem de vill och vilken sexuell läggning de har ska inte ha någon betydelse.
Skolsköterskorna ifrågasatte hur elevens självkänsla skulle kunna bli stärkt från en undervisning som var exkluderande och föreslog att sex- och
18
samlevnadsundervisningen istället borde bygga på skolans likabehandlingsplan, vars syfte är att motverka kränkande behandling. De menade även att en
undervisning med fokus på respekt, språkbruk och inkludering gjorde innehållet mer omfattande, vilket de ansåg skulle vara en självklarhet snarare än ett undantag. En av skolsköterskorna beskrev vikten av att inkludera alla sexuella läggningar i undervisningen som ett steg mot en icke-binär undervisning;
”Då vi hade snopp och snipp snack så kan man prata om vad man kan kalla sitt kön och vad det finns det för ord, och vilka olika sätt man kan ha sex…eller att man inte måste ha sex…alltså såhär att man försöker hålla allting väldigt…inte liksom heteronormativt…utan liksom utifrån att alla ska känna igen sig och bara för att jag har en livmoder
behöver det inte betyda att jag känner mig som en kvinna eller att en relation kan bestå av fler än två.” (Informant 6)
Det som enligt skolsköterskorna hade störst betydelse i undervisningen av sex och samlevnad var arbetet med att stärka eleven i sin autonomi. De menade att autonomi kunde likställas med samtycke och speglade respekten mot sig själv och andra genom att inte skada någon annan på bekostnad av våra egna behov. Genom att lyssna på sig själv och ta egna beslut, oavsett vad det handlade om, kunde stärka elevens självkänsla och inre trygghet menade de. Skolsköterskorna föreslog även att redan i förskoleåldern börja informera om hur eleven kan bygga upp sin självkänsla och lära sig om autonomi och samtycke, som ett arbete i att skapa trygga och starka
individer. Vidare exemplifierade de hur flertalet förskolor och grundskolor redan arbetade med detta i form av “stopp min kropp”, som var en
vägledning i att lära barn att sätta gränser. De ansåg att gränssättning kunde leda till en god självkänsla och en inre trygghet inför livets kommande situationer och ska vara en rättighet för alla elever att lära sig. Om
samtyckesfrågan ständigt upprepas inom alla områden i skolan formas en positiv kultur som var betydelsefull för utvecklingen av jaget, något en skolsköterska förklarade enligt följande;
19
”Och det här med att du har rätt att säga nej! eeh...för vissa tjejer framförallt inte törs säga nej vissa gånger och då tror jag att om man lär dem tidigt att säga nej så tror jag det har stor betydelse inte bara för det sexuella utan även inom andra områden i deras personliga utveckling.” (Informant 1)
En ökad psykisk och fysisk kroppskännedom
En av skolsköterskorna i studien som arbetade på en högstadieskola, berättade att en sjundeklassares anatomiska och biologiska kunskaper inte var tillräckliga då en del exempelvis inte visste hur ett barn blev till, vad menstruation var eller vikten av prevention vid sexuell aktivitet. Detta fick henne att ifrågasatte varför elevernas kunskaper inom biologi och reproduktion var så bristfälliga när kursinnehållet i sex- och samlevnadsundervisningen många gånger enbart baserades på biologi och reproduktion. Flera skolsköterskor kunde se detta extra tydligt hos nyanlända utländska flickor vars kunskap gällande menstruation, graviditet och prevention tycks lägre vilket de trodde kunde bero på hur synen på sexuell aktivitet och olika kulturer såg ut. En skolsköterska skildrade nyanländas behov av grundläggande kunskap på detta sätt;
”Våra nyanlända som inte alls gärna vill prata och tycker det är skämmigt...de kommer nästan strykandes efter väggen här och viskar när de vill ha en tablett för att de har sådan mensvärk…och vissa vet inte ens vad mens är, de tror att mödomshinnan går sönder, att de kommer blöda jättemycket, att det kommer synas på dem att de inte är oskulder.” (Informant 8)
Vidare beskrevs konsekvensen av hur bristande grundkunskaper ledde till
osäkerhet varför de ansåg att kunskap om psykisk och fysisk kroppskännedom var betydelsefullt i undervisningen i arbetet med att främja elevens trygghet vid exempelvis sexuellt samspel. Skolsköterskorna ansåg att elever bland annat behövde få kännedom om kroppens utveckling under puberteten, när de var redo för sex, vilka förväntningar som finns i en relation men likaså att nedstämdhet kan vara en naturlig del under puberteten, denna kunskap, menade skolsköterskorna,
20
var inte en självklarhet hos elever. De poängterade även att det var viktigt att i undervisningen ge information om när sexdebut brukar ske, för att tydliggöra att det sker i olika ålder. En av dem beskrev sitt arbete med att normalisera kroppens utveckling i puberteten;
”Ett tema som jag kallar för svett och etikett där jag pratar om att vara schyst kompis, man har kommit lite olika i puberteten, kropparna ser olika ut…alla har kommit olika långt. Jag tycker det är jätteviktigt att prata om detta och att de ska få veta att allt som händer med kroppen i denna ålder är normalt.” (Informant 1)
Skolsköterskorna ansåg att elever var nyfikna och ställde många frågor,
exempelvis hur det skulle kännas vid ett första samlag samt vad känslor var. De menade dock att det märktes att eleverna hade läst på för hög nivå och missat basala kunskaper, vilket visade sig genom att de använde komplicerade ord men saknade kunskap om dess betydelse. Skolsköterskorna beskrev därför behovet av att ”backa bandet” och istället ge eleven grundläggande kunskap på en mer rimlig nivå, exempelvis genom att diskutera vad som händer i kroppen vid förälskelse eller hur de kan berätta att de tycker om någon. Vidare skildrade skolsköterskorna att sexualitet blev viktigare ju högre upp i tonåren eleverna kom vilket bekräftades genom att elever hade många frågor och funderingar, något skolsköterskorna ansåg var betydande att bemöta eleverna i. Skolsköterskorna påtalade betydelsen av att ställa frågor till eleverna för att identifiera vilka kunskapsluckor de hade och på så vis undervisa utifrån var de befann sig kunskapsmässigt. Det var för flera skolsköterskor viktigt att alltid utgå från elevens perspektiv, inte ha en förutfattad mening om dess tidigare kunskap samt att repetera tidigare kunskap då de menade att elever tar till sig kunskap olika beroende på erfarenhet och mognad. En
skolsköterska beskrev sin syn på betydelsen av grundläggande anatomisk kunskap;
”Men jag tror inte man ska glömma bort det här konkreta, att gå igenom det här med anatomin, vart klitoris sitter…eeeh…jag tror det är jätteviktigt för en ungdom för att man ska känna sig trygg i det sexuella samspelet och inte negligera det….allt från….eh….hur
21
könsorganen är uppbyggda, till menscykeln och förstå kroppen…jag tror att man kan nog inte….eh…..man ska inte förringa den biten heller jag tror det är jätteviktigt att man har den biten.”
(Informant 3)
Skolsköterskorna poängterade även att preventionsarbete inte enbart handlade om praktiskt skydd vid samlag utan att sexuell aktivitet likväl kunde leda till psykiska konsekvenser och att undervisningen behövde upplysa om preventiva åtgärder även där. De ansåg att sex- och samlevnadsundervisningen skulle bidra till kunskap i att ta kloka beslut vid sexuell aktivitet men samtidigt uppmuntra till att prova sig fram. Skolsköterskorna framförde till exempel att en del elever inte använde kondom för att de inte hade fått information om hur viktigt det var samt att eleverna själva inte ansåg det vara tillräckligt ”coolt”. Skolsköterskorna
menade därför att undervisningen behövde upplysa eleven med information om att användande av kondom var en säkerhet och respekt mot dem själva och sin
partner. De menade även att det fanns en skev syn på könssjukdomar och preventivmedel hos eleverna, till exempel att klamydia enkelt gick att bota med antibiotika eller att dagen-efter-piller och aborter var mer lättillgängligt och mycket billigare än kondomer. Skolsköterskorna ansåg att undervisningen därför behöver informera om att kondomer finns att hämta gratis hos dem och att prevention under sexuell aktivitet kan vara livsavgörande. Denna skeva syn var bara ett av flera exempel på att sex- och samlevnadsundervisning har stor betydelse för eleven menade de. En skolsköterska belyste betydelsen av en undervisning innehållande preventiv information;
”Och sen också att de får se fakta om hur man skyddar sig rent konkret, med bristande sexualundervisning riskerar de ju att missa viktiga saker.” (Informant 4)
En normalisering av ämnet
Skolsköterskorna påpekade att eleverna var nyfikna och önskade information, varför de även uppskattade när sex och samlevnad togs upp i skolan, och gärna i form av temadagar. Flera skolsköterskor framförde att det fanns ett undvikande
22
beteende hos skolpersonal kring ämnet som kunde bidra till att den inte fick den plats i undervisningen som den borde, vilket de förklarade med att sex och samlevnad generellt var svårt att prata om och något som många gånger ansågs privat. En skolsköterska påpekade betydelsen med lärares och övrig skolpersonals roll i arbetet med att normalisera ämnet;
”Sex och samlevnad behöver bli en naturlig del i skolan då eleverna törstar efter det. Det behövs vuxna som vågar svara på frågor och kan hänvisa eleverna rätt. Det leder till en annan undervisning och en annan dimension.” (Informant 2)
Skolsköterskorna ansåg att skolpersonal skulle informera och skapa trygghet hos eleven i diskussion kring sex och samlevnad, vilket de ansåg kunde öka chansen till frågor som annars inte hade ställts. Enligt dem kunde en öppen och tillåtande miljö formas som främjar sexuell hälsa, om ämnet inte undviks, något som ansågs extra viktigt på gymnasienivå, där frågorna baserades på erfarenhet av sexuell aktivitet. Skolsköterskorna menade att sex- och samlevnad skulle likställas med vilket ämne som helst och inte enbart bestå av en temadag utan ingå kontinuerligt i undervisningen av alla ämnen. Vidare gav de förslag på att i ämnet geografi göra en jämförelse om hur synen på sexuell hälsa såg ut globalt eller att i ämnet syslöjd låta eleverna öva på praktiska moment genom att tillverka könsorgan i tyg och således få en genomgång av könsorganets anatomi, något en del poängterade redan hade införts på skolor i Sverige. Ett par skolsköterskor beskrev dessutom att både lärare och elever uttryckte en önskan om att just skolsköterskan skulle få större utrymme i sex- och samlevnadsundervisningen, som en del i förbättringsarbetet. En skolsköterska beskrev vilken unik roll de har i och med sekretessnivå och en chans till normalisering av ämnet;
”Jag tänker att det är jätteviktigt att ungdomarna har någonstans att vända sig med sina frågor...och eftersom skolsköterskan har en viss sekretessnivå blir den rollen extra viktig, då de vågar ställa dessa frågor som man inte vågar fråga vem som helst...vilket är otroligt viktigt. Och som skolsköterska då...att det är viktigt att man förmedlar
23
att dessa frågorna är helt naturligt att ställa och helt självklart att man ska kunna komma och ställa dessa frågor till oss, vi tycker inte det här är obehagligt eller svårt utan det är självklart att du ska ställa dessa frågor till oss...där tycker jag man har en jätteviktig roll...kanske inte bara det rent informativa utan även det relationella, att man...ehh...är en sån person som de kan ställa frågor till.” (Informant 3)
Skolsköterskorna beskrev att undervisningen behövde bli mer positivt laddad för att väcka intresse hos eleven. Vidare exemplifieras att istället för att samtala om konsekvenserna av ett oskyddat samlag skulle det positiva i att vara förälskad lyftas i undervisningen. Konsekvenser och risker ska självklart belysas men inte vara högsta prioritet i undervisningen menade de. En skolsköterska beskrev sin åsikt på ämnet med egna ord;
”En annan sak som jag känner är oerhört viktigt är liksom hur synen på sex- och samlevnad är i skolan, det känns ibland lite som en negativ ton över det. Vi pratar så mycket om hur ungdomar ska skydda sig, inte bli gravida, få klamydia, bli utsatta sexuellt och det här med hederspolitik…Jag tycker vi behöver prata mer positivt kring ämnet, mer om självkänsla, hur det känns att vara kär och vad sexuell hälsa är.” (Informant 7)
Att forma en porrkritisk medvetenhet och god syn på sex
Skolsköterskorna ansåg att en konsekvens från en bristande sex- och
samlevnadsundervisning innebar att eleven sökte information på egen hand, vilket av en del skolsköterskor tyckte gav en skev verklighetsbild hos elever om
informationen kom från olämpliga källor, som exempelvis pornografi. Pornografi som kunskapskälla ansåg skolsköterskorna gav ytterligare konsekvenser i form av ett ökat risktagande och osäkerhet som de menade kunde leda till sexuell ohälsa. Skolsköterskorna påpekade att pornografi var lättåtkomligt och dominerade på internet, det var bara ”ett klick bort” och dök ofta upp som ett första alternativ när eleven sökte på något så oskyldigt som exempelvis Stålmannen. De berättade även att eleverna hade kunskap om ord och begrepp som de inte visste betydelsen av,
24
vilket en del skolsköterskor trodde berodde på att elever var ute på olämpliga sidor i tidig ålder. Skolsköterskorna påpekade att pornografin eleven många gånger tittade på innehöll kvinnoförtryck, något elever hade bekräftat. Detta menade skolsköterskorna gav en skev syn på sex som kunde bidra till en osäkerhet vid sexuella aktiviteter, vilket kan innebära att elever ställer upp på något de
egentligen inte vill. Kunskap om hur samlag går till ansåg skolsköterskorna inte skulle ske genom pornografisk exponering då en del elever verkade tro att stryp- och analsex hörde till det normala och något som de flesta människor vill. En av skolsköterskorna beskrev hur hon brukar normalisera stigmatiseringen kring vilka människor som medverkar i en porrfilm;
”När jag säger; de som är med i en porrfilm de har kanske också barn som de hämtar på dagis och som de gör korvstroganoff till på tisdag eftermiddag och då blir det; nej vadå de är med för att de vill. Kanske tycker de att det är helt okej, men de kanske är med för att de behöver ett jobb. Troligtvis är det med för att de har jättestora bröst eller en jättestor snopp eller är väldigt…uthålliga eller vill exponera sig. Men känslan är att många tror att; nej det där gör de för att de tycker att det är så himla kul. Att det sitter någon i andra änden och tjänar pengar på det här det är väldigt få som har faktiskt kunskap om.”
(Informant 8)
För att eleven inte ska få en skev syn på hur samlag går till behöver vuxna fånga upp eleven och ge en förändrad och mer neutral syn på samlag menade
skolsköterskorna. De poängterade därför vikten av att i undervisningen samtala om sexuella aktiviteter som en nyfikenhet och lust samt att beröring och värme är viktigt för människan och något denne behöver. Skolsköterskorna menade även att pornografi påverkade elevens psykiska och sexuella hälsa och att information om pornografins negativa aspekter var betydelsefullt att inkludera i sex- och
samlevnadsundervisningen för att ge eleven en god syn på sex. En skolsköterska påpekade konsekvensen av att pornografi var lättillgängligt och nådde allt yngre barn;
25
”Att man tittar väldigt mycket på porr, och att det är väldigt
lättillgängligt nu, och jag tror inte vi vuxna förstår hur riktigt hur det är, ja men asså hur illa, eller vad jag ska säga, det är, att det är det här de tror är något man måste leva upp till, både som tjej och som kille…och sen märker jag även att i betydligt lägre ålder nu för tiden så märks det att barnen tittar på porr och har frågor om porr och vissa sexuella aktiviteter som ingår inte ingår i en kärleksrelation.”
(Informant 2)
Diskussion
SammanfattningSyftet med studien var att beskriva skolsköterskans syn på betydelsen av sex- och samlevnadsundervisning och hur den kan förbättras. Resultatet visade att
skolsköterskorna ansåg att en kvalitetssäkrad sex- och samlevnadsundervisning som bygger på skolans värdegrundsarbete har betydelse för elevens sexuella hälsa ur flera aspekter. De menade att en grundförutsättning med att främja sexuell hälsa var att alla sexuella läggningar inkluderades i undervisningen. Vidare
poängterades att en undervisning som ger ökad kunskap om samtycke och autonomi kunde främja en stärkt självkänsla och inre trygghet. Genom att synliggöra pornografins effekter i undervisningen kunde en medvetenhet formas som motverkade en skev syn på sex, ökat risktagande och sexuell ohälsa hos eleven. De önskade även att sex- och samlevnad blev ämnesintegrerad i arbetet med att normalisera ämnet och främja ett öppet klimat. De beskrev att information om psykisk och fysisk kroppskännedom behövde starta redan i förskoleåldern, något de menade kan bidra till en positiv utveckling av elevens sexuella hälsa genom hela livet.
Resultatdiskussion
Skolsköterskorna anser att ett kursinnehåll med övervägande fokus på
reproduktion och biologi är begränsande och inte ger eleven tillräcklig kunskap till att utveckla en god sexuell hälsa, vilket stämmer överens med Ekstrand et al. (2011). Ett begränsat kursinnehåll skulle kunna förklara varför endast 49 procent av ungdomarna i Folkhälsomyndighetens (2017) studie anser sig få
26
tillfredsställande kunskap av skolans sex- och samlevnadsundervisning. Studieförfattarna tror en sex- och samlevnadsundervisning med exkluderande kursinnehåll kan utgöra en riskfaktor för att drabbas av sexuell ohälsa på liknande sätt som Folkhälsomyndigheten (2020a), Morberg (2019) och Pellmer et al. (2017) beskriver att dålig motion och låg utbildningsnivå kan utgöra en riskfaktor för psykisk ohälsa i enlighet med hälsans bestämningsfaktorer. Skolsköterskorna i studien anser inte att biologisk och reproduktiv kunskap ska uteslutas från
kursinnehållet men att elever även ska få grundläggande kännedom om vad sex är, när kroppen är redo för sex, vad de kan förvänta sig av en relation, när sexdebut normalt brukar ske samt om kroppens olika utveckling under puberteten. De menar att ovan aspekter är betydelsefulla för elevens självkänsla inför sexuellt samspel, vilket skulle kunna ses som egenmakt i enlighet med Borups (2019b) beskrivning av empowerment.
I resultatet framkommer flera förbättringsförslag från skolsköterskorna, bland annat ett förslag där de belyser vikten av att i sex- och samlevnadsundervisningen ge kunskap i samtyckesfrågan som ett sätt att öka elevens autonomi med minskat risktagande som följd, vilket studien av Nilsson (2016) bekräftar att elever haft önskemål om. Skolsköterskorna tror att gränssättning kan leda till en god
självkänsla och inre trygghet inför livets kommande situationer och borde vara en rättighet för alla elever att lära sig. De menar att om samtyckesfrågan ständigt upprepas inom alla områden i skolan kan kunskapen bidra till en kultur som eleverna kan applicera på sina handlingar. Detta förslag är i linje med hur skolpersonal skulle kunna använda empowerment i undervisningen, som Borup (2019b) lyfter. Då innebörden av begreppet syftar till att information som ges från skolan slutligen kan appliceras på elevens vardagliga liv, där valen inverkar positivt på dess hälsa, något skolsköterskorna i studien menar att arbete med samtycke skulle kunna bidra till.
Skolsköterskorna i denna studie önskar en kvalitetssäkrad sex- och
samlevnadsundervisning som bygger på skolans likabehandlingsplan, något de menar kan utgöra en skyddsfaktor mot sexuell ohälsa och bidra till en stärkt självkänsla och inre trygghet hela livet. Resultatet ovan är samstämmigt med
27
studierna av Pellmer et al. (2017) och Morberg (2019). Förutom att inkludera och respektera alla sexuella läggningar i undervisningen genom att arbeta efter skolans likabehandlingsplan menar de även att undervisningen behöver diskutera
begreppen respekt och inkludering. Skolsköterskorna tror att om elever får
kännedom om hur de visar respekt kan det främja ett beteende att inte skada någon annan på bekostnad av våra egna behov. Studiens resultat är i linje med det arbete Guttmacher-Lancet-kommissionen genomför där målet är att tillgodose alla människors behov av reproduktiv och sexuell hälsa i hela världen
(Folkhälsomyndigheten, 2018; Starrs et al., 2018). Liksom från resultatet och tidigare forskning framkommer det att arbetet med sex och samlevnad bör ske efter de mänskliga rättigheterna, skolans värdegrundsarbete och
likabehandlingsplan för en ökad inkludering, vilket från Skolinspektionens (2018) granskning att tyda inte verkar förekomma i hög utsträckning idag. En
undervisning med respekt som inkluderar alla sexuella läggningar tror
studieförfattarna kan inverka positivt på elevernas syn om deras medmänniskor. Kunskapen skulle kunna bidra till att eleven i sina framtida handlingar alltid respekterar och inkluderar sina medmänniskor då de från undervisningen lärt sig att ingen människa ska exkluderas oavsett sexualitet, vilket är i enlighet med Borups (2019b) beskrivning av egenmakt (empowerment).
Resultatet synliggör en önskan från skolsköterskor att sex- och
samlevnadsundervisning blir normaliserat genom ämnesintegrering som startar redan i förskoleåldern. En ämnesintegrerad undervisning är något som Skolverket (2020b) arbetat på länge. Skolsköterskorna belyser att en viktig del i arbetet med att främja sexuell hälsa är en tillåtande miljö där det är accepterat att diskutera och prata högt kring dessa ämnen, vilket de beskriver är en del av förbättringsarbetet. En förklaring till att denna förbättring uteblivit tror studieförfattarna kan bero på att ämnet ofta negligerats av lärare relaterat till att de är obekväma och uttrycker svårigheter att undervisa i ämnet, vilket resultatet och tidigare forskning styrker (Pound et al., 2016; Pound et al., 2017). En rad förbättringar har däremot genomförts i ämnet, exempelvis genom att låta begreppen jämställdhet, normer, sexualitet, relationer och könsidentitet etableras i undervisningen, men det kan vara möjligt att det inte haft den effekt som Nilsson (2016) och Skolverkets
28
(2020b) förväntat sig med tanke på att skolsköterskorna i denna studie beskriver motsatsen. En reflektion från studieförfattarna är om Skolverkets (2020b) beslut om ämnesintegrerad sex och samlevnad möjligtvis inte fullföljts i praktiken, vilket kan bero på att begreppen ännu inte examineras i på Sveriges lärarutbildningar. Varför Skolverkets (2020b) förslag inte integrerats i lärarutbildningen på en nioårsperiod skulle kunna förklara varför undervisningen fortfarande präglas av ett heteronormativt och binärt synsätt, något denna studies resultat och flera andra studier styrker (Brewin et al., 2014; Helmer et al., 2015; Pound et al., 2017). Ett förslag som framkommer från skolsköterskorna i denna studie som även Nilsson (2016) tydliggör är att ett kvalitetsarbete med sex- och samlevnadsundervisning behöver systematiseras som vilket annat skolämne som helst. Ovan aspekt är i linje med Sveriges folkhälsomål där tillgång till undervisning i sex och samlevnad är av betydelse för ökad sexuell hälsa är och framförallt för de vars hälsa är i riskzonen (Folkhälsomyndigheten, 2018). I arbetet med att integrera sex och samlevnad i andra skolämnen lyfter skolsköterskorna en betydande aspekt; att ta reda på vad eleverna vill lära sig och fånga upp elever där de befinner sig i dagsläget då elever har olika erfarenhet och kunskap. Skolsköterskorna menar att såväl EMI som skolans lärare behöver möta upp elevernas frågor inom detta område i samband med undervisning. Detta arbetssätt kan likställas med två av skolsköterskans sex kärnkompetenser som fokuserar på personcentrerad- och evidensbaserad vård och informatik, vilket i praktiken innebär att se varje individ utifrån var denne befinner sig samt att ge aktuell information lämplig för
målgruppen (Riksföreningen för skolsköterskor och Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Studieförfattarna tror att om undervisningen grundar sig på elevernas önskemål kommer de lättare ta till sig informationen och befästa till sin egen kunskap, vilket är målet med undervisning som bygger på empowerment (Borup, 2019b).
Skolsköterskorna synliggör problematiken med hur en bristfällig eller utebliven sex- och samlevnadsundervisning verkar leda till att elever söker kunskap och information på egen hand, och inte sällan kommer i kontakt med pornografi. Detta fenomen tror de kan få en rad konsekvenser där bland annat en skev syn på sex och prestation inför framtida sexuella aktiviteter utgör en av konsekvenserna. Att
29
pornografi skapar en skev syn och inverkar negativt på självkänslan styrks från tidigare studier (Mattebo et al., 2012; Overbeek et al., 2018). Vidare menar skolsköterskorna att dessa konsekvenser möjligtvis hade kunnat minska om undervisningen var tillräckligt innehållsrik. Däremot finns en svårighet kring ungdomars ökade tillgång till information på nätet som styrks av Häggström-Nordin och Mattebo (2016) där de poängterar att tillgängligheten i att söka upp pornografi i sin mobiltelefon eller dator gör arbetet med att motverka ungdomars pornografiska exponering svårare.
Fortsättningsvis visar studiens resultat att en sex- och samlevnadsundervisning där pornografin diskuteras ur flera synvinklar är väsentlig i arbetet med att motverka en skev syn på sexualitet format av det sociologiska perspektivet. En möjlig förklaring till att det sociologiska perspektivet på sexualitet är dominerande under tonårsutvecklingen kanske kan bero på elevens ökade exponering av pornografi, vilket flera studier styrker (Mattebo et al., 2012; Mattebo et al., 2014; Mattebo et al., 2016). Skolsköterskorna belyser att en sex- och samlevnadsundervisning har stor betydelse i arbetet med att främja det psykologiska perspektivet på sexualitet som innebär att stärka självkänsla, ge glädje, intimitet, sensualism, längtan och lust. Om skolan kan bidra till att det psykologiska perspektivet på sexualitet blir dominerande i undervisningen kan elevens utveckling av könsidentitet och sexuella läggning till viss del formas i en skolmiljö fri från sociologiska faktorer, vilket flera studier beskriver som betydelsefullt (Aku Baku et al., 2017; Blum et al., 2019; Häggström-Nordin & Mattebo, 2016; Onsjö, 2017). Studieförfattarna tror att om undervisningen innehåller diskussion om pornografi ur olika aspekter får eleverna chansen att göra medvetna val kring hur de vill förhålla sig till vad de ser, vilket skulle kunna ses som egenmakt (empowerment) inför beslut rörande pornografisk exponering.
Metoddiskussion
För att bedöma en studies kvalité inom kvalitativ forskning används begreppet giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet. Giltighet handlar om insamlingen och tillvägagångssättet av data. Tillförlitlighet innefattar i vilken grad studieförfattarna tagit sin egen förförståelse i beaktning, vilket kan påverka analysen om
