Syftet med studien var att beskriva skolsköterskans syn på betydelsen av sex- och samlevnadsundervisning och hur den kan förbättras. Resultatet visade att
skolsköterskorna ansåg att en kvalitetssäkrad sex- och samlevnadsundervisning som bygger på skolans värdegrundsarbete har betydelse för elevens sexuella hälsa ur flera aspekter. De menade att en grundförutsättning med att främja sexuell hälsa var att alla sexuella läggningar inkluderades i undervisningen. Vidare
poängterades att en undervisning som ger ökad kunskap om samtycke och autonomi kunde främja en stärkt självkänsla och inre trygghet. Genom att synliggöra pornografins effekter i undervisningen kunde en medvetenhet formas som motverkade en skev syn på sex, ökat risktagande och sexuell ohälsa hos eleven. De önskade även att sex- och samlevnad blev ämnesintegrerad i arbetet med att normalisera ämnet och främja ett öppet klimat. De beskrev att information om psykisk och fysisk kroppskännedom behövde starta redan i förskoleåldern, något de menade kan bidra till en positiv utveckling av elevens sexuella hälsa genom hela livet.
Resultatdiskussion
Skolsköterskorna anser att ett kursinnehåll med övervägande fokus på
reproduktion och biologi är begränsande och inte ger eleven tillräcklig kunskap till att utveckla en god sexuell hälsa, vilket stämmer överens med Ekstrand et al. (2011). Ett begränsat kursinnehåll skulle kunna förklara varför endast 49 procent av ungdomarna i Folkhälsomyndighetens (2017) studie anser sig få
26
tillfredsställande kunskap av skolans sex- och samlevnadsundervisning. Studieförfattarna tror en sex- och samlevnadsundervisning med exkluderande kursinnehåll kan utgöra en riskfaktor för att drabbas av sexuell ohälsa på liknande sätt som Folkhälsomyndigheten (2020a), Morberg (2019) och Pellmer et al. (2017) beskriver att dålig motion och låg utbildningsnivå kan utgöra en riskfaktor för psykisk ohälsa i enlighet med hälsans bestämningsfaktorer. Skolsköterskorna i studien anser inte att biologisk och reproduktiv kunskap ska uteslutas från
kursinnehållet men att elever även ska få grundläggande kännedom om vad sex är, när kroppen är redo för sex, vad de kan förvänta sig av en relation, när sexdebut normalt brukar ske samt om kroppens olika utveckling under puberteten. De menar att ovan aspekter är betydelsefulla för elevens självkänsla inför sexuellt samspel, vilket skulle kunna ses som egenmakt i enlighet med Borups (2019b) beskrivning av empowerment.
I resultatet framkommer flera förbättringsförslag från skolsköterskorna, bland annat ett förslag där de belyser vikten av att i sex- och samlevnadsundervisningen ge kunskap i samtyckesfrågan som ett sätt att öka elevens autonomi med minskat risktagande som följd, vilket studien av Nilsson (2016) bekräftar att elever haft önskemål om. Skolsköterskorna tror att gränssättning kan leda till en god
självkänsla och inre trygghet inför livets kommande situationer och borde vara en rättighet för alla elever att lära sig. De menar att om samtyckesfrågan ständigt upprepas inom alla områden i skolan kan kunskapen bidra till en kultur som eleverna kan applicera på sina handlingar. Detta förslag är i linje med hur skolpersonal skulle kunna använda empowerment i undervisningen, som Borup (2019b) lyfter. Då innebörden av begreppet syftar till att information som ges från skolan slutligen kan appliceras på elevens vardagliga liv, där valen inverkar positivt på dess hälsa, något skolsköterskorna i studien menar att arbete med samtycke skulle kunna bidra till.
Skolsköterskorna i denna studie önskar en kvalitetssäkrad sex- och
samlevnadsundervisning som bygger på skolans likabehandlingsplan, något de menar kan utgöra en skyddsfaktor mot sexuell ohälsa och bidra till en stärkt självkänsla och inre trygghet hela livet. Resultatet ovan är samstämmigt med
27
studierna av Pellmer et al. (2017) och Morberg (2019). Förutom att inkludera och respektera alla sexuella läggningar i undervisningen genom att arbeta efter skolans likabehandlingsplan menar de även att undervisningen behöver diskutera
begreppen respekt och inkludering. Skolsköterskorna tror att om elever får
kännedom om hur de visar respekt kan det främja ett beteende att inte skada någon annan på bekostnad av våra egna behov. Studiens resultat är i linje med det arbete Guttmacher-Lancet-kommissionen genomför där målet är att tillgodose alla människors behov av reproduktiv och sexuell hälsa i hela världen
(Folkhälsomyndigheten, 2018; Starrs et al., 2018). Liksom från resultatet och tidigare forskning framkommer det att arbetet med sex och samlevnad bör ske efter de mänskliga rättigheterna, skolans värdegrundsarbete och
likabehandlingsplan för en ökad inkludering, vilket från Skolinspektionens (2018) granskning att tyda inte verkar förekomma i hög utsträckning idag. En
undervisning med respekt som inkluderar alla sexuella läggningar tror
studieförfattarna kan inverka positivt på elevernas syn om deras medmänniskor. Kunskapen skulle kunna bidra till att eleven i sina framtida handlingar alltid respekterar och inkluderar sina medmänniskor då de från undervisningen lärt sig att ingen människa ska exkluderas oavsett sexualitet, vilket är i enlighet med Borups (2019b) beskrivning av egenmakt (empowerment).
Resultatet synliggör en önskan från skolsköterskor att sex- och
samlevnadsundervisning blir normaliserat genom ämnesintegrering som startar redan i förskoleåldern. En ämnesintegrerad undervisning är något som Skolverket (2020b) arbetat på länge. Skolsköterskorna belyser att en viktig del i arbetet med att främja sexuell hälsa är en tillåtande miljö där det är accepterat att diskutera och prata högt kring dessa ämnen, vilket de beskriver är en del av förbättringsarbetet. En förklaring till att denna förbättring uteblivit tror studieförfattarna kan bero på att ämnet ofta negligerats av lärare relaterat till att de är obekväma och uttrycker svårigheter att undervisa i ämnet, vilket resultatet och tidigare forskning styrker (Pound et al., 2016; Pound et al., 2017). En rad förbättringar har däremot genomförts i ämnet, exempelvis genom att låta begreppen jämställdhet, normer, sexualitet, relationer och könsidentitet etableras i undervisningen, men det kan vara möjligt att det inte haft den effekt som Nilsson (2016) och Skolverkets
28
(2020b) förväntat sig med tanke på att skolsköterskorna i denna studie beskriver motsatsen. En reflektion från studieförfattarna är om Skolverkets (2020b) beslut om ämnesintegrerad sex och samlevnad möjligtvis inte fullföljts i praktiken, vilket kan bero på att begreppen ännu inte examineras i på Sveriges lärarutbildningar. Varför Skolverkets (2020b) förslag inte integrerats i lärarutbildningen på en nioårsperiod skulle kunna förklara varför undervisningen fortfarande präglas av ett heteronormativt och binärt synsätt, något denna studies resultat och flera andra studier styrker (Brewin et al., 2014; Helmer et al., 2015; Pound et al., 2017). Ett förslag som framkommer från skolsköterskorna i denna studie som även Nilsson (2016) tydliggör är att ett kvalitetsarbete med sex- och samlevnadsundervisning behöver systematiseras som vilket annat skolämne som helst. Ovan aspekt är i linje med Sveriges folkhälsomål där tillgång till undervisning i sex och samlevnad är av betydelse för ökad sexuell hälsa är och framförallt för de vars hälsa är i riskzonen (Folkhälsomyndigheten, 2018). I arbetet med att integrera sex och samlevnad i andra skolämnen lyfter skolsköterskorna en betydande aspekt; att ta reda på vad eleverna vill lära sig och fånga upp elever där de befinner sig i dagsläget då elever har olika erfarenhet och kunskap. Skolsköterskorna menar att såväl EMI som skolans lärare behöver möta upp elevernas frågor inom detta område i samband med undervisning. Detta arbetssätt kan likställas med två av skolsköterskans sex kärnkompetenser som fokuserar på personcentrerad- och evidensbaserad vård och informatik, vilket i praktiken innebär att se varje individ utifrån var denne befinner sig samt att ge aktuell information lämplig för
målgruppen (Riksföreningen för skolsköterskor och Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Studieförfattarna tror att om undervisningen grundar sig på elevernas önskemål kommer de lättare ta till sig informationen och befästa till sin egen kunskap, vilket är målet med undervisning som bygger på empowerment (Borup, 2019b).
Skolsköterskorna synliggör problematiken med hur en bristfällig eller utebliven sex- och samlevnadsundervisning verkar leda till att elever söker kunskap och information på egen hand, och inte sällan kommer i kontakt med pornografi. Detta fenomen tror de kan få en rad konsekvenser där bland annat en skev syn på sex och prestation inför framtida sexuella aktiviteter utgör en av konsekvenserna. Att
29
pornografi skapar en skev syn och inverkar negativt på självkänslan styrks från tidigare studier (Mattebo et al., 2012; Overbeek et al., 2018). Vidare menar skolsköterskorna att dessa konsekvenser möjligtvis hade kunnat minska om undervisningen var tillräckligt innehållsrik. Däremot finns en svårighet kring ungdomars ökade tillgång till information på nätet som styrks av Häggström- Nordin och Mattebo (2016) där de poängterar att tillgängligheten i att söka upp pornografi i sin mobiltelefon eller dator gör arbetet med att motverka ungdomars pornografiska exponering svårare.
Fortsättningsvis visar studiens resultat att en sex- och samlevnadsundervisning där pornografin diskuteras ur flera synvinklar är väsentlig i arbetet med att motverka en skev syn på sexualitet format av det sociologiska perspektivet. En möjlig förklaring till att det sociologiska perspektivet på sexualitet är dominerande under tonårsutvecklingen kanske kan bero på elevens ökade exponering av pornografi, vilket flera studier styrker (Mattebo et al., 2012; Mattebo et al., 2014; Mattebo et al., 2016). Skolsköterskorna belyser att en sex- och samlevnadsundervisning har stor betydelse i arbetet med att främja det psykologiska perspektivet på sexualitet som innebär att stärka självkänsla, ge glädje, intimitet, sensualism, längtan och lust. Om skolan kan bidra till att det psykologiska perspektivet på sexualitet blir dominerande i undervisningen kan elevens utveckling av könsidentitet och sexuella läggning till viss del formas i en skolmiljö fri från sociologiska faktorer, vilket flera studier beskriver som betydelsefullt (Aku Baku et al., 2017; Blum et al., 2019; Häggström-Nordin & Mattebo, 2016; Onsjö, 2017). Studieförfattarna tror att om undervisningen innehåller diskussion om pornografi ur olika aspekter får eleverna chansen att göra medvetna val kring hur de vill förhålla sig till vad de ser, vilket skulle kunna ses som egenmakt (empowerment) inför beslut rörande pornografisk exponering.
Metoddiskussion
För att bedöma en studies kvalité inom kvalitativ forskning används begreppet giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet. Giltighet handlar om insamlingen och tillvägagångssättet av data. Tillförlitlighet innefattar i vilken grad studieförfattarna tagit sin egen förförståelse i beaktning, vilket kan påverka analysen om
30
studieförfattarna inte varit helt objektiva. Överförbarhet beskriver om resultatet kan appliceras på en större andel deltagare, som i denna studie innefattar samtliga skolsköterskor i Sverige (Graneheim & Lundman, 2014; Kvale & Brinkmann, 2014).
Då syftet var att beskriva skolsköterskans syn var författarnas val av kvalitativ metod i form av semistrukturerade intervjuer en styrka då en persons åsikter kan skildras. Om studien hade genomförts med kvantitativ metod i form av en
enkätstudie är det möjligt att urvalet hade blivit bredare bortsett från de omfattande svar en intervju ger. Något som stärker studies överförbarhet var dels valet av att rekrytera skolsköterskor via det sociala nätverket Facebook och samtidigt använda sig av ett bekvämlighetsurval, vilket resulterade i att urvalet breddades geografiskt och synliggjorde erfarenheter från både storstadsmiljö och landsort i jämförelse med ett urval enbart bestående av skolsköterskor från en närliggande kommun. Deltagarnas varierande ålder och yrkeserfarenhet stärker studiens överförbarhet genom att perspektivet på ämnets betydelse synliggjordes utifrån olika års yrkeserfarenhet och ålder (Danielsson, 2017a). En viktig del för studiens tillförlitlighet var att studieförfattarna upplevde en mättnad av den insamlade datan. Studieförfattarna bedömde att en mättnad uppnåtts då det synliggjorde att flera deltagare svarade lika och att några ytterligare påståenden inte synliggjordes vid de två sista intervjuerna, vilket innebar att fler deltagare inte hade berikat resultatet nämnvärt.
Studiens giltighet stärktes genom att studieförfattarna tagit de etiska aspekterna på stort allvar och gett information om att deltagandet var frivilligt och kunde
avbrytas utan förklaring samt att materialet kodades. I blanketten för etisk egengranskning kryssade studieförfattarna i ”tveksamt” gällande aspekten om studien hade kunnat påverka deltagarna psykiskt eller fysiskt, vilket bidrog till att studieförfattarna alltid hade denna aspekt i åtanke under pågående intervjuer. När en deltagare tillfrågades privat hade det kunnat innebära att deltagandet upplevdes som ett tvång, därför krävdes en noggrann kontroll angående detta. Bekantskap kan däremot innebära att där finns ett förtroende, något som skulle kunna ge mer utförliga svar då deltagaren känner sig trygg (Kvale & Brinkmann, 2014).
31
Vid intervjuerna användes en diktafon med hög ljudkvalité vilket bidrog till att studieförfattarna kunde koncentrera sig på samtalet och intervjuguidens innehåll, vilket var ett stöd i att inte förbise betydelsefulla frågeställningar och för att alla intervjuer skulle innehålla samma frågor. Intervjuerna som skedde via telefon kan dessutom ha medfört att deltagarna kände sig mer bekväma att svara ärligt på frågorna, vilket stärker studiens giltighet (Kvale & Brinkmann, 2014).
En annan aspekt som stärker studiens giltighet var att intervjuerna överfördes till en dator med SD-kortläsare, vilket bidrog till att hastigheten på intervjun kunde regleras, något som underlättade transkriberingen för att inget material skulle gå förlorat eller misstolkas. Intervjuerna transkriberades ordagrant med undantag av språkliga omformuleringar för att få bättre flyt i läsningen. Enligt Kvale och Brinkmann (2014) stärks studiens tillförlitlighet genom att det transkriberade materialet lästes flera gånger av studieförfattarna både enskilt och tillsammans då resultat alltid tolkas i kvalitativa studier och nya infallsvinklar synliggörs. Genom att allt material som svarade på studiens syfte lades in i ett Word-dokument med rubriker i enlighet med vad Graneheim och Lundman (2004) exemplifierar blev arbetet mer överskådligt och minskade risken för missförstånd. Resultat
innehållande citat från deltagarna stärker studiens tillförlitlighet då resultatet inte baseras på studieförfattarnas tolkningar utan skolsköterskornas egna ord.
En aspekt som kan utgöra en svaghet för studiens överförbarhet var att alla deltagare var kvinnliga. Eventuellt kunde resultatet ha sett annorlunda ut om fler manliga deltagare inkluderats, däremot anser studieförfattarna att det inte hade någon avsevärd betydelse för studiens resultat. På grund av den rådande pandemin utfördes endast två intervjuer på skolsköterskornas arbetsplatser och resterande sex intervjuer via telefon. Intervjuer som sker via telefon kan medföra att deltagarna känner sig obekväma och att studieförfattarna går miste om kroppsspråk som förstärker informantens svar, vilket skulle kunna sänka studiens tillförlitlighet. Ovan aspekt var svår att påverka då datainsamlingen inte kunde uppfyllas på samma sätt som när intervjuer sker via ett fysiskt möte. En aspekt som skulle kunna utgöra en svaghet för studiens tillförlitlighet är studieförfattarnas intresse för ämnet, vilket kan ha påverkat analysen och tolkningen av resultatet genom att
32
de hade en förförståelse och på så vis inte varit helt objektiva. Valet av
bekvämlighetsurval kan innebära att deltagare som tackade ja till studien hade ett intresse för ämnet, något som kan ha påverkat studiens resultat genom att
deltagarna hade förkunskaper och svarade mer politiskt korrekt, vilket kan sänka studiens tillförlitlighet. En svaghet för studiens överförbarhet kan vara att ämnet kring sex- och samlevnadsundervisning i dagsläget är ett politiskt aktuellt ämne som diskuteras i media, vilket kan innebära att deltagarnas svar varit färgade av samhällets åsikter och istället blev ett sociologiskt fenomen. Något som även kan sänka studiens tillförlitlighet var om de deltagare som tackade ja till studien var mer nyfikna på ämnet och hade ett stort intresse. Om studien istället använt ett slumpmässigt urval kanske resultatet hade sett annorlunda ut. Med tanke på studieförfattarnas förhoppning om ämnets utveckling i skolan sågs inte denna aspekt som ett problem för studien, snarare en styrka (Kvale & Brinkmann, 2014).
Klinisk relevans för samhället
Genom att uppmärksamma skolsköterskans syn på betydelsen av sex- och samlevnadsundervisning och hur den kan förbättras kan en ökad förståelse för ämnets betydelse tydliggöras och eventuella förbättringsområden synliggöras, både inom EMI och i skolans undervisning. Förbättringsarbetet utgör en viktig del i arbetet med att främja elevens sexuella hälsa och ämnets status i skolan. Studien bidrar till kunskapsutveckling inom omvårdnad genom att synliggöra
skolsköterskans perspektiv och hur denne i sitt arbete inom EMI kan förbättra sitt arbete med att främja sexuell hälsa, både på individ- och gruppnivå.
Skolsköterskans breda kompetens kan bero på att arbetet präglas av två regelverk; hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) och skollagen (SFS 2010:800).
Skolsköterskan har således unik erfarenhet och kunskap i arbetet med att främja elevens sexuella hälsa i en miljö där betyg och prestation utgör en stor del (Riksföreningen för skolsköterskor och Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Studieförfattarna anser att en skolsköterska genom sin kunskap i omvårdnads- och folkhälsovetenskap och arbete både utifrån hälso- och sjukvårdslagen och
skollagen får ett helikopterperspektiv över hur skolans miljöfaktorer inverkar på elevens hälsa. Därigenom kan skolsköterskan utgöra en betydande del i skolans
33
olika kvalitetsarbeten, som exempelvis med sex- och samlevnadsundervisning. På sikt kanske riktlinjer behöver framföras gällande skolsköterskans ansvar och utökade roll i ämnet genom att skolsköterskans arbetsuppgifter med sex och samlevnad utarbetas och specifika examensmål i ämnet införs på
vidareutbildningarna, på samma sätt som Regeringskansliet (2020) beslutat med lärarutbildningen. Studieförfattarnas önskan är att sex och samlevnad blir ett utav skolans kärnämnen som alla elever måste undervisas i men ändock vara
ämnesintegrerad i samtliga ämnen.
Etiska aspekter
Riksföreningen för skolsköterskor och Svensk sjuksköterskeförening (2016) nämner att respekt, integritet, värdighet och autonomi är centrala etiska aspekter i skolsköterskans arbetsbeskrivning som behöver tas i beaktning. Arbetet ska alltid sträva efter att göra gott oberoende av exempelvis kön, hudfärg, tro, etnisk bakgrund, ålder, sexuell läggning eller funktionsvariation. Vikten av att studera hur skolpersonal kan öka den sexuella hälsan hos elever är väsentlig och intressant ur ett omvårdnads- och folkhälsovetenskapligt perspektiv då sexuell hälsa är viktigt för upplevelsen av känslomässigt, psykiskt, fysiskt och socialt
välbefinnande. Studieförfattarna anser att sex- och samlevnadsundervisning är av betydelse på flera plan; att elever genom ämnesintegrerad undervisning ges möjlighet till god sexuell hälsa och på så vis skyddas från riskfaktorer som kan innebära att elever inte uppnår skolans utbildningsmål relaterat till sexuell ohälsa. Pellmer et al. (2017) förklarar utifrån hälsans bestämningsfaktorer att elever som inte går ut skolan med godkända betyg löper högre risk att drabbas av ohälsa. Undervisning i sex och samlevnad kan således utgöra lösningen på en skolmiljö som främjar ett ökat lärande. En ökad sexuell hälsa hos elever kan därför minska belastningen på skolans och hälso- och sjukvårdens resurser och ge en reducerad samhällskostnad.
Slutsatser
Resultatet synliggör att skolsköterskor anser att en sex- och
samlevnadsundervisning som bygger på skolans likabehandlingsplan är viktigt i arbetet med att inkludera alla sexuella läggningar i undervisningen. Upplevelsen
34
av att känna sig inkluderad i sin sexualitet menar de är betydande för att främja sexuell hälsa. De poängterar även betydelsen av att ungdomar ska ges kunskap kring grundläggande psykisk och fysisk kroppskännedom som en del i att förstå sin kroppsutveckling under tonåren. På grund av ungdomars ökade internetvanor där de alltför ofta kommer i kontakt med pornografi belyser skolsköterskorna vikten av en undervisning som formar en porrkritisk medvetenhet och god syn på sex. Då ämnet dessutom tycks svårt att lyfta i undervisningssammanhang önskar skolsköterskorna att ämnet normaliseras och får en större plats i skolans alla ämnen, vilket de menar kan främja ett öppet klimat och inverka positivt på elevens sexuella hälsa. Sammanfattningsvis menar skolsköterskorna att om förbättringar i ämnet sker kan skolans sex- och samlevnadsundervisning utgöra en skyddsfaktor mot sexuell ohälsa genom att eleven får tillgång till kunskap som den kan
omvandla till hälsosamma handlingar i sitt framtida liv.
Förslag på vidare forskning
Denna studies resultat tyder på att fortsatt forskning i vilken betydelse sex- och samlevnadsundervisningen har kring att främja elevens sexuella hälsa är