Amningsduration vid sectio och vaginalförlossning : Breastfeeding duration at cesarean section and vaginal delivery. A populationbased register study.

Full text

(1)Examensarbete Magisterexamen Amningsduration vid sectio och vaginalförlossning Breastfeeding duration at cesarean section and vaginal delivery. A populationbased register study.. Författare: Camilla Liss, Sandra Pålsson Handledare: Renée Flacking Examinator: Margareta Persson Ämne: Sexuell, reproduktiv och perinatal hälsa Kurs: Vetenskapligt examensarbete avancerad nivå Poäng: 15 hp Betygsdatum:2011-09-29. Högskolan Dalarna 791 88 Falun Sweden Tel 023-77 80 00.

(2) Sammanfattning Bakgrund: Amning är av stor betydelse för det nyfödda barnet och mamma, både ur näringsoch trygghetsaspekter. Tidigare studier om sambandet mellan förlossningssätt och amning visar motstridiga resultat; vissa studier indikerar att sectio påverkar amningen negativt medan andra studier inte visar på något samband. Syftet: Att undersöka huruvida det finns demografiska och hälsorelaterade skillnader hos mammor gällande förlossningssätt samt om förlossningssätt påverkar amningsdurationen upp till två månaders ålder. Metod: Studien har en populationsbaserad kohortdesign och omfattar n= 35250 mamma-barn par i Örebro- och Uppsala län, där barnet fötts åren 1993-2001. Statistiska analyser har genomförts med Chi-square test, binär logistisk regressionsanalys och multivariat logistik regressionsanalys. Resultat: Visade att mammor som förlösts med sectio ammade i lägre utsträckning vid två månaders ålder i jämförelse med mammor som förlösts vaginalt. Många riskfaktorer identifierades för en ökad risk att förlösas med sectio: län, hälsofaktorer hos mamma och barn, paritet, mammans ålder, rökning samt socioekonomiska faktorer. Resultatet kan hjälpa barnmorskan i hennes profession, genom att kunskap erhålls om dessa samband. Barnmorskan kan därmed identifiera riskfaktorer, arbeta förebyggande och underlätta initieringen av amning. Konklusion: Barnmorskor kan med hjälp av denna studie öka medvetenheten hos vårdpersonal angående sectioförlösta mammors behov av extra stöd vid initiering av amning.. Nyckelord: Amning, barn, barnmorska, förlossning, nyfödd, riskfaktorer, sectio, socioekonomisk status.

(3) Abstract Background: Breastfeeding is important for the newborn and mother, both from a nutritional and security aspect. Previous studies on the relationship between mode of delivery and lactation show conflicting results: some studies indicate that cesarean section influence breastfeeding negatively, while other studies have not found such associations. The purpose: To investigate whether there are demographic and health differences among mothers regarding mode of delivery and if the mode of delivery influence breastfeeding duration up to two months of age. Method: The study was a population-based cohort design, including 35 250 mother-infant dyads born in 1993-2001 in Örebro and Uppsala counties. Statistical analysis was performed by Chi-square test, binary logistic regression analysis and multivariate logistic regression analysis. Results: Showed that mothers who were delivered by cesarean section breastfed to a lower extent at two months of age compared to mothers who were vaginal delivered. Many risk factors were identified for cesarean section: county infant and maternal health factors, parity, maternal age, smoking, and socioeconomic factors. This study may help the midwife in her profession, by working health promotive and acknowledge the risk factors for cesarean section and facilitate the initiation of breastfeeding. Conclusion: The midwives knowledge of this study can raise awareness among health professionals regarding mothers who were delivered by cesarean section and requires support in breastfeeding initiation.. Keywords: Birth, breastfeeding, cesarean section, child, infant, midwife, risk factors, socioeconomic status.

(4) Innehållsförteckning Inledning..................................................................................................................................... 1 Bakgrund .................................................................................................................................... 1 Amningens betydelse .............................................................................................................. 1 Amning internationellt ............................................................................................................ 2 Amning i Sverige .................................................................................................................... 3 Faktorer som påverkar amningen ............................................................................................ 3 Förekomst av riskfaktorer för sectio ....................................................................................... 4 Sectio och amning ................................................................................................................... 5 Problemformulering ................................................................................................................... 5 Syfte ........................................................................................................................................... 5 Frågeställningar....................................................................................................................... 6 Metod ......................................................................................................................................... 6 Design ..................................................................................................................................... 6 Urval ....................................................................................................................................... 6 Datainsamling ......................................................................................................................... 7 Analys ..................................................................................................................................... 8 Etiska överväganden ............................................................................................................... 8 Resultat ....................................................................................................................................... 9 1.Beskrivning av populationen ............................................................................................... 9 2.Faktorer som påverkar förlossningssätt ............................................................................... 9 3.Amningsdurationen upp till 12 månader hos sectioförlösta jämfört med vaginalförlösta mammor .................................................................................................................................. 9 4.Faktorer som påverkar amning vid två månaders ålder. .................................................... 10 Diskussion ................................................................................................................................ 10 Sammanfattning av huvudresultat ......................................................................................... 10 Resultatdiskussion................................................................................................................. 11 Metoddiskussion ................................................................................................................... 14 Konklusion ............................................................................................................................ 15 Förslag till framtida forskning .............................................................................................. 15 Referenser................................................................................................................................. 16 Tabell 1. ................................................................................................................................ 22 Tabell 2.. ............................................................................................................................... 23 Tabell 3 ................................................................................................................................. 24 Tabell 4.. ............................................................................................................................... 25.

(5) Inledning Amning för barnet är av stor betydelse, både ur en trygghets-, närings- och immunologiskaspekt. Tidigare studier om sambandet mellan förlossningssätt och amning visar att sectio påverkar amningen negativt. Även tidigare studier visar att mjölkproduktionen tar längre tid att komma igång om mamman är förlöst med sectio. En tänkbar anledning till detta är att mammor som förlöses med sectio inte får direktkontakt med sina barn. Därav har barnmorskan en viktig roll att ge extra stöd till mamman vid amningsinitieringen.. Bakgrund Amningens betydelse Bröstmjölken innehåller alla näringsämnen som barnet behöver. Dock innehåller bröstmjölken låg halt av fettlösligt D-vitamin (Gartner, Morton, Lawrence, Naylor, O`Hare, Schanler & Eidelman, 2005) och därför ges extra D-vitamin i form av D-droppar till alla barn från sex veckors ålder i Sverige (Socialstyrelsen, 2010). I takt med att barnet växer anpassas bröstmjölkens sammansättning därefter (Gartner et al., 2005). Amning under de första sex månaders ålder förbättrar hälsa, utveckling och tillväxt hos småbarn (Gartner et al., 2005). Efter sex månader kan smakportioner och amning tillsammans utgöra småbarnets kost (WHO, 2011). Bröstmjölkens näringsinnehåll minskar vanligtvis efter sex månaders amning och bröstmjölken innehåller då bland annat lägre halter av järn. Detta gör att barnets näringsbehov inte tillgodoses med endast bröstmjölk och barnet är då oftast också nyfiken på att prova nya smaker (Socialstyrelsen, 2010).. Amning har visat sig skydda småbarn från infektioner (Bai, Middelstad & Peng, 2009) övervikt, och fetma (Grummer-Strawn & Mei, 2004; Mayer-Davis, Rifas-Shiman, Zhou, Hu, Colditz, & Gillman, 2006). En studie av Michels, Willett, Graubard, Vaidya, Cantwell, Sansbury och Forman (2007) visar att andelen barn som ammar en kort tid, i större utsträckning är överviktig upp till femårsålder. Senare i livet försvinner övervikten och då ses ingen skillnad på ammade och flaskuppfödda barn. Grummer-Strawn och Mei, (2004); Mayer-Davis, et al. (2006) visar vidare att en längre amningsduration har en positiv effekt på förekomsten av fetma senare i livet hos barn. Amning har också visat sig skydda barn från eksem och kroniska sjukdomar (Kull, Melen, Alm, Hallberg, Svartengren, van Hage, Pershagen, Wickman & Bergström, 2010).. 1.

(6) Amning är inte bara näring utan även kroppskontakt som ger närhet och trygghet för barnet (Gartner et al., 2005). Resultat i en studie av Britton, Britton och Gronwaldt (2006) visar att det kan finnas ett samband mellan amning och trygghetsanknytning. Forskarna i studien kom fram till att om mamman hade en tidig känslighet för barnets signaler/beteende, hade det betydelse för hur länge hon ammade under barnets första år. Mammor som ammade visade en större lyhördhet för barnets signaler vilket ledde till en trygg anknytning mellan mamman och barn. De mammor som ammade kortare period hade en lägre lyhördhet för barnets signaler än mammor som ammade längre. Mamman knyter an med sitt barn genom amning. Genom beröring, lyhördhet och ögonkontakt mellan barnet och mamma, frisätts oxytocin och prolaktin och det skapar ett speciellt band mellan dem (Britton et al., 2006). I en studie har det framkommit att amning ger ett visst skydd för att mamman inte ska utveckla typ II diabetes vid helammning. Även delamning reducerar risken för mamma att utveckla diabetes typ II (Steube, Rich-Edwards, Willet, Manson, & Mitchell, 2005). Karlsson, Mandl, Hankinson och Grodstein (2004), visar att om mamman ammar minskar risken för att drabbas av reumatoid artrit (RA). Resultat grundar sig på den totala amningstid som mamman har ammat i sitt liv. Risken minskade med 50 procent när mamman ammat mer än 24 månader. Amningstidens längd har även betydelse för att minska risken för att få bröstcancer. Ursin, Bernstein, Lord, Karim, Deapen, Press, Daling, et al. (2005) jämför mammor som aldrig ammat med mammor som ammat i totalt 24 månader eller mer. I gruppen mammor som ammat 24 månader eller mer, var risken 30 procent mindre att drabbas av bröstcancer jämfört med gruppen mammor som aldrig ammat. EU Project (2008) visar att korta amningstider och låga amningstal påverkade mammor och barns hälsa negativt. Det ledde också till högre hälso- och sjukvårdskostnader för samhället.. Amning internationellt Både World Health Organization (WHO) ´s och United Nations Children´s Fund (UNICEF) belyser vikten av att främja, skydda och stödja amningen. Detta exemplifieras i olika dokument som tillexempel Global Strategy on Infant and Young Child Feeding, (WHO, 2011). Helamning är inte så vanligt i utvecklingsländerna, trots framsteg de 15 senaste åren. Det är mindre än 38 procent av alla barn under sex månader som får bröstmjölk. Helamning under barnets första sex månader förbättrar barnets chanser till överlevnad. Dödfall av barn under fem år minskar med 13 procent, om barnet ammas helt de första sex månaderna (UNICEF, 2011). I en studie av Callen och Pinelli (2004) framkommer det att mammorna i Australien och Europa ammade under en längre tid jämfört med mammor i USA och Canada. 2.

(7) En norsk studie visade att 96 procent av andelen barn ammades helt vid en månads ålder. Det var endast en procent av barnen som aldrig fått bröstmjölk. Frekvensen av helamning vid sex månaders ålder ligger under Norges rekommendationer (Lande, Andersen, Baerug, Trygg, Lund-Larsen, Veierod & Bjorneboe, 2003).. Amning i Sverige I Sverige förlöstes mammor i hemmen framtill 1930-talet. Kunskaperna om amning bibehölls genom att den fördes vidare från en generation till en annan. Flickor såg hur små barn sköttes och ammades. Det blev en lärdom inför deras eget moderskap. Fram till i början av 1970-talet sjönk amningsfrekvensen, i takt med att sjukhusförlossningarna blev vanligare (Socialstyrelsen, 2003). Faktorer såsom bristande kunskap och lågt intresse hos sjukvårdspersonalen påverkade frekvensen av amning. Vid samma tid började barnmat- och nappflaskeföretagen marknadsföra sig (Socialstyrelsen, 2010). Amningsfrekvensen steg under 1980-talet för att sedan stanna av. År 1986 helammades 70 procent av spädbarn vid två månaders ålder (Socialstyrelsen, 2003). Baby-Friendly Hospital Initiative (BFHI) initierades år 1991 av WHO och UNICEF, vilket ville säkerställa att alla mammor hade tillgång till amningsstöd i hemmet eller på sjukhus. Med hjälp av amningsstöd och implementeringen av amningsvänliga sjukhus ökade amningsfrekvensen under början av 1990-talet (Socialstyrelsen, 2003). I Sverige år 2007 ammades 97 procent av alla barn vid en veckas ålder och 89 procent av alla barn ammades helt eller delvis vid två månaders ålder. Vid sex månaders ålder ammades 68 procent av alla barn, vid nio månaders ålder 37 procent och vid 12 månader var det 18 procent som ammades (Socialstyrelsen, 2010).. Bland i-länderna är Sverige ett av de länder som ligger högst i amningsfrekvens vid sex månaders ålder. Under de senaste åren har amningsfrekvensen sjunkit något. En rapport från Socialstyrelsen visade att ju äldre barnet blir, desto tydligare blev minskningen av amningsfrekvensen. Anledningen till minskningen är oklar, eftersom amningsbenägenheten inte har studerats tillräckligt till demografiska och sociala faktorer (Socialstyrelsen, 2010). Faktorer som påverkar amningen Studier av Hill och Aldag (1996), samt Hopkinson, Schanler, Fraley, och Garsza (1992) vilka undersökt samband mellan rökning och amning visade att mammor som röker ammar mindre. Detta kan ha sin orsak i att nikotin minskar prolaktinnivåerna vilket innebär att mjölkproduktionen minskar. Rökning tros också ha samband med lägre fetthalt i mammans 3.

(8) bröstmjölk (Hopkinson et al., 1992). Bailey och Wright (2011) påvisade att rökning är den starkaste predikatorn att inte amma. De mammor som rökte ett paket om dagen eller mer var minst benägna att amma.. En av de viktigaste demografiska faktorer för amningstidens längd är utbildningsnivå; högutbildade mammor i-länderna ammade längre än lågutbildade (Flacking, Hedberg-Nyqvist & Ewald 2007; Lanomenou, Kafatos & Galanakis, 2007; Stage, Norgård, Damm & Mathiesen, 2006; Yngve & Sjöström, 2001). Faktorer som låg inkomst och om pappan har högskoleutbildning har också visat sig ha betydelse för amningstidens längd. Om pappan tar ut föräldraledighet bidrar det till att mammor ammar längre (Flacking, Dykes & Ewald, 2010). Ett flertal studier visar att mammans ålder är en betydande faktor för amningsdurationen; mammor över 25 års ålder ammar längre än yngre mammor (Ekstöm Widström & Nissèn, 2003; Kirkland, Fein, 2003; Wallby & Hjern, 2009).. Andra faktorer som påverkar amningsdurationen är barnets hälsotillstånd och om barnet är under- eller överburet vid förlossning (Dennis, 2001; Ekstöm, et al., 2003; Flacking, et al., 2007; Kirkland & Fein, 2003; Wallby, Hjern, 2009).. Förekomst av riskfaktorer för sectio Definition av sectio är när barnet tas ut via ett kejsarsnitt vid en bukoperation och barnmorskansroll är att ta emot barnet efter att obstetrikern fri löst barnet (Socialstyrelsen, 2011). I både i- och u-länder har frekvensen av sectio ökat radikalt under de senaste 25 åren. Det finns klara skillnader i prevalensen av sectio bland rika och fattiga regioner i världen. Det råder delade meningar om huruvida den ökade frekvensen beror på en förbättrad säkerhet eller onödiga ingrepp (Socialstyrelsen, 2003). Rekommendationen från WHO är att frekvensen av sectio bör ligga på tio till 15 procent (WHO, 2011). Historiskt sett har Sverige och övriga skandinaviska länder haft en låg frekvens av sectio jämfört med övriga världen. I mitten på 1990-talet steg den svenska sectiofrekvensen kraftigt och uppgick till 12 procent år 1995. Fram till år 2001 steg den till 17 procent. Detta innebär att Sverige ligger över den rekommendation som WHO förespråkar (Socialstyrelsen, 2003). På vissa förlossningskliniker runt om i landet översteg sectiofrekvensen 20 procent år 2008 (Socialstyrelsen, 2011). Anledningar till ökad andel av sectio har förslagits vara faktorer som rädsla för smärta, rädsla för barnets eller för sin egen död och ärftlighet för komplicerad förlossning (Wiklund, Edman & Andolf, 2007). I en svensk studie där barnmorskor och obstetriker har tillfrågats om 4.

(9) tänkbara faktorer till varför sectiofrekvensen är hög ansågs orsakerna till ökningen bero på: vården (organisation, stress och personalbrist), attitydförändringar till sectio av befolkningen; mammans psykologiska faktorer, personalen (slapphet, bristande kompetens, rädsla); och medicinska orsaker. 77 procent av de tillfrågade tyckte att sectiofrekvensen var för hög (Hildingsson, Schytt, Gottvald & Waldenström, 2006). Riskfaktorer som ökad ålder och högt BMI hos mammor kan också vara tänkbara orsaker till en ökad frekvens av sectio (Athukorala, Rumbold, Willson & Crowther, 2010).. Sectio och amning Studier har undersökt sambandet mellan förlossningssätt och amning, vilka indikerar att mammor som föder vaginalt börjar amma i större utsträckning än mammor som är förlösta med sectio (Agboado, Michel, Jackson & Verma, 2010; Wallby & Hjern, 2009). En annan studie har dock påvisat att mammor som är förlösta med sectio initierar amningen lika snabbt som vaginalt förlösta (Anderson, et al., 2003). I en studie av Evans, Evans, Royal, Easterman och James (2003) visade resultatet att det fanns skillnad i mjölkproduktionen om mamman var förlöst med sectio jämfört med om mamman genomgått vaginal förlossning. Lanomenou, Kafatos och Galanakis (2007) visar att mjölkproduktionen tog längre tid att komma i gång med hos mammorna som var förlösta med sectio. En tänkbar anledning till detta samband är att kvinnor som förlöses med sectio inte får direktkontakt med sina barn på samma sätt som vaginalt förlösta och därför försämras förutsättning för amningsinitiering.. Problemformulering Amning är av stor betydelse för det nyfödda barnet och mamma, både ur närings- och trygghetsaspekter. Tidigare studier om sambandet mellan förlossningssätt och amning visar motstridiga resultat; vissa studier indikerar att sectio påverkar amningen negativt medan andra studier ej visar på något samband. Det råder även delade meningar, utifrån tidigare studier, om det finns demografiska skillnader mellan kvinnor som genomgår sectio som förlossningsmetod jämfört med vaginalförlossning.. Syfte Syftet med studien är att undersöka huruvida det finns demografiska och hälsorelaterade skillnader hos kvinnor gällande förlossningssätt samt om förlossningssätt påverkar amningsdurationen.. 5.

(10) Frågeställningar 1). Vilka riskfaktorer kan identifieras för förlossning med sectio?. 2). I vilken utsträckning ammar sectioförlösta mammor upp till 12 månader jämfört med vaginalt förlösta?. 3). I vilken utsträckning påverkar förlossningssätt amningen vid två månaders ålder?. Metod Design Studien har en populationsbaserad kohortdesign med data inhämtad från Barnhälsovårdens register i Örebro och Uppsala län, Medicinska Födelseregistret samt Statistiska Centralbyrån.. Urval Data har inhämtats från Barnhälsovården i Uppsala och Örebro län för åren 1993-2001, Medicinska Födelseregistret samt Statistiska Centralbyrån. Från Barnhälsovårdens register matchades personnummer (barnets) på personnummer (mammans) i det Medicinska Födelseregistret (MFR) vilket innebar att 57 607 barn identifierades. Eftersom mammorna kunde ha fött flera barn under perioden, så exkluderades barn med äldre syskon i datasetet (n= 15 555). Barn som inte återfanns i MFR (n=1935), flerbördsfödslar (n=1802), avsaknad av data om födelsevecka (n=69) exkluderades också ur studien. Av de kvarvarande 38 246 mamma-barn paren exkluderades de som inte hade någon amningsdata (n=903). För denna studie har också för tidigt födda barn (< 37 gestationsveckor) exkluderats (n=2093) vilket innebär att den population som studeras i denna studie omfattar 35 250 mamma-barn par. (Fig 1). 6.

(11) Alla nyfödda barn som registrerades i Uppsala och Örebro län om amning år 1993-2001 (n=57 681). Jämför medicinska födelseregistret med barnhälsovårdens register om amning (n=57 607). Exkluderade: Flerbarns födslar (n=1802) Barn som inte återfanns i MFR (n=1935) Avsaknad av data om födelsevecka (n=69) Barn med äldre syskon i data (n=15 555) Mamma- barn par (n=38 246). Exkluderade: Mamma-barn par som saknar amningsdata (n=903) För tidigt födda barn (n=2093). Totala populationen av mamma-barn par (n=35 250). Figur 1. Urvalsprocess för studien.. Datainsamling Data om faktorer som påverkar barnet, paritet, mammans ålder, om kvinnan rökte vid första mödrahälsovårdsbesöket och sjukdomar hos mamman inhämtades från medicinska födelseregistret (MFR). Data om mammans etnicitet, utbildningsnivå hos mamma respektive pappa, ekvivalerad disponibel inkomst, inkomstkällor till hushållet och om mamman har förtidspension inhämtades från statistiska centralbyrån (SCB). Under flera decennier har amningsfrekvensen registrerats av Socialstyrelsen. Data om amning hämtades från Örebro och Uppsala läns barnahälsovården (BHV). I samband med besök på barnahälsovårdscentralen (BVC) registreras alla spädbarns amningsfrekvens. BVC sjuksköterskan registrerade hur länge mamman ammade och om hon ammade helt eller delvis. Amningsdata inhämtades från barnahälsovårdscentralens register i Uppsala och Örebros län. Datauppgifterna var hämtade vid besök när barnet var 2,4,6,9 och 12 månader gammal. Vid varje besök tillfrågades mammorna om deras barn ammades och uppgifterna registrerades av BVC sköterskan. År 7.

(12) 1993-1996 saknades uppgifter om amning vid nio och 12 månaders ålder på barn i Örebro län. Om inga uppgifter fyllts i vid besök på BVC, så saknas data att inhämta. Socialstyrelsen definierar amning som matning av bröstmjölk, helt eller delvis. Definitionen tar ingen hänsyn till vilket tillvägagångsätt barnet får i sig bröstmjölken. Socialstyrelsens definition av enbart ammade är att barn endast får bröstmjölk, med undantag för vitaminer eller läkemedel. Delvis ammande är barn som, förutom bröstmjölk, fått bröstmjölksersättning eller smakportioner av puréer, välling och/eller annan kost. Ej ammade är de barn som inte får bröstmjölk (Socialstyrelsen, 2011). Under denna tidsperiod, 1993-2001, skedde förändringar av definitionen hel (exklusiv) amning. Detta medför att hel och delvis amning slagits samman i denna studie till ”ammade” och jämförs med ”icke ammade” barn.. Analys I studien har SPSS 18.0 används för att analysera data. De oberoende demografiska variabler som studerats gällande förlossningssätt/amning är: län (Uppsala/ Örebro), mammans etnicitet, paritet, mammans ålder, utbildning hos mamma/pappa, disponibel inkomst, förtidspension mamma, rökning vid inskrivning på MVC hos mamma. De hälsorelaterade faktorer som studerats är; faktorer som påverkar barnet (överburenhet/LGA) samt sjukdomar hos mamma (UVI, diabetes, astma/lungsjukdom, ulcerös colit) (tabell 1). Amning är den beroende variabeln. Riskfaktorer för sectio som förlossningssätt har analyseras i första steget med Chisquare test med en dubbelsidig 5 procent signifikansnivå. De riskfaktorer som var signifikanta lyftes in i nästa steg och analys av samband mellan riskfaktorer och amning genomfördes med bivariata (ojusterade) logistiska regressioner (entermodell) som presenteras som Odds Ratio (OR) med 95 procent konfidensintervall (CI). Sedan gjordes en analys med multivariat (justerad) logistisk regression som presenteras som OR med ett 95 procent konfidensintervall, där signifikanta samband mellan amning och sectio vid två månaders ålder justerades för signifikanta riskfaktorer. Skillnader i amningsfrekvens mellan grupper (sectio vs.vaginal förlossning) vid 2-12 månaders ålder har analyserats med Chi-square test med en dubbelsidig fem procent signifikansnivå. I alla analyser har en signifikansnivå på p < 0.05 använts.. Etiska överväganden Registerstudien omfattas av en stor population där inga medverkande mammor kan identifieras. Materialet avidentifierades vid Socialstyrelsen innan de tog del av materialet, vilket försäkrar också individernas anonymitet. Sättet som resultatet är presenterat på gör det omöjligt för individerna att känna igen sig. Materialet som är insamlat från stora register 8.

(13) (MFR, SCB, BHV) är anpassat efter studiens syfte vilket minskar möjligheten till identifiering. Helsingfors-deklarationen (2008) anger att det är viktigt att vara medveten om integritet, säkerhet och sekretess när forskning om människor tillämpas. Detta för att se till att människans rättigheter och hälsa. Studien är etiskt godkänd av den medicinska forskningsetiska kommittén vid Uppsala Universitet (Dnr:02-357).. Resultat 1.Beskrivning av populationen Det totala antalet mammor som medverkade i studien var 35 250 stycken. Av dessa var 4100 mammor (12 %) var förlösta med sectio. Mindre än 10 % av barnen var överburna( >42 veckor) eller stora för tiden (LGA). Av mammorna hade 16 % utländsk härkomst. Majoriteteten av mammorna var förstföderskor och/eller saknade högskoleutbildning. Mammorna i åldersgruppen 24-28 år utgjorde 35 %. Majoriteten av mammorna hade en mindre disponibel inkomst än genomsnittet. Vid inskrivning på MVC rökte 15 % av mammorna. Sjukdomar hos mammorna utgjorde mindre än 10 % (tabell 2).. 2.Faktorer som påverkar förlossningssätt I bivariata (ojusterade) logistiska regressioner utgjorde förlossning i Uppsala, överburenhet (>42 graviditetsveckor), LGA, utländsk härkomst, förstföderska, äldre, (>29år), högskoleutbildning hos mamma/pappa, förtidspension hos mamma signifikant ökad risk för sectio. Alla de undersökta sjukdomarna hos mamma (urinvägsinfektion, diabetes, astma/lungsjukdom och ulcerös colit) utgjorde var för sig en signifikant risk för att förlösas med sectio. Mammor som var ≤ 23 år och/eller hade en låg inkomst hade en lägre risk för sectio. Rökning vid inskrivning visade ingen ökad risk för att förlösas med sectio (tabell 3).. 3.Amningsdurationen upp till 12 månader hos sectioförlösta jämfört med vaginalförlösta mammor Jämförelse av amningsfrekvensen mellan sectio- och vaginaltförlösta mammor finns det en signifikant skillnad (p= 0,05) mellan grupperna vid 2-9 månaders ålder. Amningsfrekvensen vid 12 månader skiljer sig inte åt mellan grupperna. (Figur 2).. 9.

(14) Fig 2. Andel amning vid månaderna 2 – 12 månader hos vaginal och sectioförlösta mammor. * = p= <0,05.. 4.Faktorer som påverkar amning vid två månaders ålder. I de bivariata (ojusterade) logistiska regressionerna utgjorde sectio, LGA, mammans ålder 23 år och yngre, ej högskoleutbildning hos mamma och pappa, låg disponibel inkomst, förtidspension hos mamma, rökning, och/eller mamma med astma/lungsjukdom ökad risk för att inte ammas vid två månaders ålder. Att vara förlöst i Uppsala län, förstföderska och/eller om mamman var 29-33 år minskade risken för att inte ammas. I den multivariat (justerade) logistisk regressionen visade resultatet att sectio utgjorde, trots att hänsyn tagits till confounders en ökad risk, OR 1.65 (CI 1.46 - 1.87), för att inte ammas vid två månaders ålder (tabell 4).. Diskussion Sammanfattning av huvudresultat Många riskfaktorer identifierades för förekomst av sectio: län, förhållanden som påverkar barnet (LGA, överburenhet >42 veckor), paritet, mammans ålder, utbildningsnivå hos mamma/pappa, hög disponibel inkomst, förtidspension hos mamma. Resultatet visade även att frekvensen av amning bland sectioförlösta var lägre jämfört med vaginalförlösta mammor. 10.

(15) Trots att hänsyn togs till faktorer som påverkade både förekomst av amning och sectio, utgjorde sectio en signifikant ökad risk för att inte amma vid två månaders ålder.. Resultatdiskussion Resultatet i föreliggande studie visar på ett flertal riskfaktorer för sectio, bland annat socioekonomiska faktorer såsom utbildning och inkomst; mammor med hög disponibelinkomst, högskoleutbildning och ålder > 28 år. En studie av Michelson, Carr och Easterling (2008) visar liknade resultat; kvinnor över 28 år löper större risk att förlösas med sectio. En studie av Rebelo, da Rocha, Cortes, Dutra och Kac (2010), visar liknande resultat; mammor löpte en större risk att förlösas med sectio om de var över 25 år, hade hög socioekonomisk status och/eller var, högutbildade. Författarna anser att om högutbildade, äldre och välbetalda kvinnor väljer sectio kan det bero på att kvinnornas karriär går i första hand och de vill ha kontroll över när barnet ska födas. Även rädsla för smärta kan vara orsaken till val av förlossningssätt. Kvinnorna som har en hög utbildning kan ha valt karriären i första hand och valt att vänta med att skaffa barn tills de blir äldre. Detta kan i sin tur leda till att förlossningssätt blir sectio, då det finns medicinska orsaker relaterat till ålder.. Föreliggande studie visar att överburenhet leder till en ökad risk för sectio. En studie av Heffner, Elkin och Fretts (2003) visar liknade resultat; att kvinnor som förlösts efter gestationsvecka 41, hade en större risk att förlösas med sectio. Resultatet i vår studie visar att riskfaktorer för sectio är om barnet är large for gestational age (LGA), samt om mamman har följande sjukdomar (urinvägsinfektion, diabetes, astma/lungsjukdom och ulcerös colit). Flera studier visar liknande resultat; att kvinnor med graviditetsdiabetes hade en större risk att förlösas med sectio och dessa mammor oftare får barn som är LGA (Fadl, Östlund, Magnuson & Hanson, 2010; Lapunzina, Lopez Camelo, Rittler & Castilla, 2001; Michelson, et al., 2008; Östlund, Hanson, Björklund, Hjertberg, Nord, Norlander, Swahn et al., 2003). Författarna av föreliggande studie tror att mammor som föder stora barn (LGA) eller förlösts efter gestationsvecka 41 med sectio kan bero på att kvinnan har ett allmänförtängt bäcken, som gör att förlossningskanalen är trång. Det kan också bero på att mammor som har diabetes eller går över tiden (>41), får stora barn och måste förlösas via sectio, som tidigare studier också har visat.. Resultatet i denna studie visar att förstföderskor löpte större risk att förlösas med sectio. Resultatet i en annan studie visade också att unga förstföderskor hade en större risk att bli 11.

(16) sectioförlösta (Michelson, et al., 2008; Smith & Pell, 2001). Författarna anser att förstföderskor kan ha ett längre utdraget förlossningsskede än omföderskor och därmed ökar risken för sectio. Då förlossningsprocessen är utdragen, över lång tid blir kvinnan och barnet utmattade. Det ökar risken för barnets ohälsa och förlossningen måste då avslutas snabbt.. Resultatet i föreliggande studie visar att om mamman har förtidspension, har upprepade urinvägsinfektioner eller har ulcerös colit, var risken större att förlösas med sectio. Dock har fynden inte kunnat styrkas med tidigare studier, detta gör att resultat är unikt.. Denna studie visar att i jämförelse av amningsfrekvensen mellan sectio- och vaginaltförlösta mammor finns det en signifikant skillnad (p= 0,05) mellan grupperna vid 2-9 månaders ålder. Amningsfrekvensen vid 12 månader skiljer sig inte åt mellan grupperna. En prospektiv cohort studie visade liknande resultat där amning vid fyra månaders ålder hade en 69 % lägre förekomst hos mammor som förlösts med sectio, jämfört med vaginalt förlösta (Kohlhuber, Rebhan, Schwegler, Koletzko & Fromme, 2008). Även i en svensk studie av Wiklund et al. (2007) visade att mammor som förlösts med sectio ammade i en mindre utsträckning (79 %) vid tre månaders ålder, jämfört med mammor som förlösts vaginalt (93 %). Ytterligare studier visade på ett liknande resultat av Cakmak och Skuguoglu (2007); Rowe-Murry och Fischer (2002) att mammor som förlöst med sectio kommer igång med amning, senare än vaginalt förlösta. Författarna av denna studie anser att skillnaden på amningsfrekvensen vid två månader mellan sectio och vaginaltförlösta, kan bero på den effekt sectio har på amningen. Hur länge påverkar sectio amningen? Effekten av sectio borde avta ganska snabbt och inte påverka amningen efter några månader. Därför anser vi författare att det inte är något konstigt att skillnaden i amningsfrekvensen från 6-12 månader minskar i marginal, för att sedan inte skilja sig alls åt vid 12 månader.. Resultat av vår studie visar att risken ökar med 65 % att kvinnor som är sectioförlösta inte ammar vid två månaders ålder. Resultat stärks av tidigare forskning (Wiklund, Edman & Andolf, 2007; Zanardo, Svegliado, Cavallin, Giustardi, Cosmi, Litta & Trevisanuto, 2010). I en studie av Zanardo, et al. (2010) diskuteras att sambandet mellan sectio och amning kan bero på att mammor inte förbereds i den utsträckning de borde. Även en studie av Calander, Edman, Christensson, Andolf och Wiklund (2010) visar liknade resultat att mammor som hade förlösts med sectio hade mer amningsproblem vid tre och nio månader, jämfört med mammor som var vaginalt förlösta. En observationsstudie visar att sectioförlösta mammor 12.

(17) började amma efter tio timmar i jämförelse med vaginalt förlösta vilka började amma efter fyra timmar (Boccolini, Carvalho, Oliveira, Leal & Carvalho, 2008). Författarna tror att detta beror på att mammor som är förlösts med sectio är ifrån sitt barn under de första viktiga timmarna. Direkt när barnet är fött aktiveras barnets rootingreflex, barnet börjar söka efter mammas bröst. Är barnet ifrån sin mamma kan det leda till en försämrad initiering av amningen. I rootingreflexen ingår hud- mot- hud- kontakten och det kan underlätta initieringen av amning om pappan kan ersätta mammans kroppskontakt. En tidigare studie av Anderson, Moor, Hepworth och Bergman (2003) visar att pappans roll är mycket viktig när mamman är på uppvakningsavdelningen efter sectio och barnet bör vara med pappan hud mot hud. Fördelarna med hud mot hud är att barnet blir lugnare och att barnets temperatur och blodsockernivåer hålls jämnare. Det har framkommit i en tidigare studie av Erlandsson, Dsilna, Fagerberg och Christensson (2007) som betonar vikten av att det nyfödda barnet får ligga hud mot hud med sin pappa efter sectio, då kommer rootingreflexen igång tidigare. Artikeln visade också vikten av pappans roll och hur han kunde hjälpa till och stödja att mamman kom igång med amningen.. Författarna anser att mammor som förlösts med sectio är i en beroendeställning till pappan och vårdpersonal, då mamman ligger stilla och har ont efter sectio. Mamman kan därför också ha svårt att hitta en bra amningsställning som i sin tur kan leda till dålig amningsteknik. Därför är det av stor vikt att barnmorskan hjälper mamman att lägga barnet till rätta vid mammans bröst. En tidigare studie av Dhandapany, Bethou, Arunagirinathan och Ananthakrishnan (2008) visar att mammor som fått amningshjälp jämfördes med en grupp mammor som inte fått amningshjälp. Resultatet visade att mammor som fått råd om amning var mer uppmärksamma på amningen än mammor som inte fått amningshjälp. Mammorna i gruppen som fått amningshjälp hade bättre kunskap om amningsteknik. Författarna anser att andra problem vid amningsinitieringen också kan bero på om mamman blivit påverkad av olika faktorer om hon blivit akut sectioförlöst. Mamman kan ha blivit trött eller chockad och inte kan ta till sig barnet.. I rollen som barnmorska kan resultatet av studien vara av stor vikt. Är barnmorskan på mödravården medveten om riskfaktorer som gör att förlossningssätt blir sectio, kan barnmorskan öka medvetenheten hos kvinnan om riskfaktorer. Huvudresultatet, att mammor som är förlöst med sectio ammar i mindre utsträckning än vaginalt förlösta, är också viktigt för barnmorskan att ha kunskap om. Genom ökad medvetenheten hos barnmorskan kan hon 13.

(18) hjälpa mamman med initieringen till amning efter sectio, genom extra stöd och hjälp, anser författarna. I en studie av Cakmak och Skuguoglu (2007) visade resultaten att mammor som förlösts med sectio behövde mer stöd och hjälp med att lägga till barnet rätt vid bröstet, jämfört med mammor som förlösts vaginalt. Barnmorskor på mödravården bör upplysa blivande mammor om de fysiologiska sambanden mellan amning och de faktorer som försenar inledningen av amningen. Craig & Dietsch (2010) menar att sectio är en faktor som försenar amningen. Om barnmorskan informerar och stödjer den blivande mamman, bidrar det till att mammans självförtroende byggs upp, och att mamman får bättre möjlighet att lyckas med amningen. Författarna anser även att övrig vårdpersonal bör få ökad medvetenhet om att sectioförlösta mammor har svårare med initieringen av amning, för att kunna stödja mamman både på BB och efter hemgång. Därför är det viktigt med kontinuerlig utbildning om amning och att mammorna får det extra stöd de behöver.. Metoddiskussion Något som stärker den interna validiteten och reabiliteten är att studiens datainsamlande har genomförts prospektivt. Data är insamlad under åren 1993-2001 och omfattar en stor total population (n = 35 250) i två län, vilket gör att studien har en hög validitet. Något som stärker reabiliteten är att valet av analysmetod (Chi-square test, binär logistisk regressions analys, multivariat logistisk regressions analys) som passar för att granska sambanden mellan riskfaktorer, amning och sectio. För att justering gjorts för de signifikanta sambanden mellan sectio och amning vid 2 månaders ålder med de riskfaktorer som finns, ökar reablilteten. Reabiliteten stärks för att bortfallet i populationen utgör en liten del i förgående studien. Dock är författarna medvetna om att det att det finns bortfall av data då det saknades uppgifter om amningsdata under åren 1993-1996 i Örebro län och det kan påverka reabiliteten. Författarna anser att denna studie är fri från bias, eftersom data har samlats in från tre olika register med hjälp av personnummer. Den externa validiteten stärks också eftersom studien är genomförd i två län och de kan representerar hela Sverige, då populationen i länen är av ungefär samma storlek, då Örebro är ett industri län och Uppsala är ett universitets län. Då författarna använder sig utav en stor population kan även ringa skillnader påvisas vara signifikanta. Kan då verkligen detta resultat generaliseras? Författarna anser att om en minskning av populationen genomförts hade inte reabiliten varit lika trovärdig, eftersom sectio utgör en mindre grupp än vaginaltförlösta och en större population behövs för att kunna nå en statistisk trovärdighet. I Sverige finns låg inkomstskillnad, välfärd, föräldraledighet, pappans möjlighet till tio dagars föräldraledighet i samband med barnets födelse. Sverige är därför unikt med 14.

(19) dessa fördelar. Avseende den externa validiteten kan man därför ifrågasätta om våra fynd kan generaliseras till andra länder. En svaghet med studien är att i detta tilldelade material inte finns data om sectio, var akut eller planerat.. Malmquist (2002) skriver i en artikel om olika sätt att beräkna risk, bland annat om oddskvoter och riskkvoter. Oddskvoter visar tydligare skillnader och effekter än riskkvoter. Endast vid låga risktal kan oddskvoter och riskkvoter anses vara ungefär likvärdiga. Det är endast godtagbart att använda Odds Ratio då låga risktal, 10-15%, föreligger, vilket stämmer för denna studie.. Konklusion Mammor som förlösts med sectio har en signifikant ökad risk för att inte amma vid två månader jämfört med vaginalt förlösta mammor trots att hänsyn tagits till andra riskfaktorer. Denna studie kan hjälpa barnmorskan i hennes profession, eftersom det ingår att arbeta preventivt i hennes arbete. Barnmorskan bör uppmärksamma mammorna på riskfaktorer och öka deras medvetenhet. Efter sectio bör barnmorskan och övrig vårdpersonal på BB vara extra uppmärksam på de mammor som förlöst med sectio och hjälpa dem i amningen. Genom att ge dem rätt amningsteknik och det stöd mamman behöver, eftersom forskningsresultatet visar att dessa mammor kommer igång senare med amningen.. Förslag till framtida forskning Förekomst av amningsfrekvens efter sectio har kunnat presenteras i denna studie. Resultat av studien har inte kunnat visa om hur mammorna upplevde amningen och vilka svårigheter som fanns efter sectio. Därför skulle en kvalitativ studie vara relevant och av intresse för att kunna hjälpa dessa mammor ytterligare och öka kunskapen om amningen efter sectio.. Författarna anser att en ny studie borde genomföras för att vissa om det finns skillnader i amningsdurationen avseende om sectio var planerat eller akut. Eftersom detta inte har kunnat påvisas i föreliggande eller tidigare studier.. 15.

(20) Referenser Agboado, G., Michel, E., Jackson, E., & Verma, A. (2010). Factors associated with breastfeeding cessation in nursing mothers in a peer support programme in Eastern Lancashire. BMC Pediatrics, 10 (3).. Anderson, G-C., Moor, E., Hepworth, J., & Bergman, N. (2003). Early skin-to-skin contact for mothers and their newborn infants. Cochrane Databas Syst Rev, 30 (3) 206-207.. Athukorala, C., Rumbold, A R., Willson, K J., & Crowther C A. (2010). The risk of adverse pregnancy outcomes in woman who are overweight or obese. Pregnancy and childbirth, 10 (56), 1-8.. Bai,Y-K., Middelstadt, S-E., Peng J., Fly, A-D. (2009) Psychosocial factors underlying the mother`s decision to continue exclusive breastfeeding for six months: an elicitation study. Journal of human Nutrition and dietetics, 22,134-140.. Bailey, BA., & Wright, HN. (2010). Breastfeeding Initiation in a Rural Sample: Predictive Factors and the Role of Smoking. J Hum Lact, 27 (1), 33-40.. Boccolini, CS., Carvalho, ML., Oliveira, MI., Leal Mdo, C., & Carvalho, MS. (2008). Factors that affect time between birth and first breastfeeding. Cad Saude Publica, 24, (11), 2681-94.. Britton, J-R., Britton, H-L., Gronwaldt,V. (2006). Breastfeeding Sensitivity and Attachment. Pediatrics, 118 (5):e 1436-43.. Calander, AK., Edman, G., Christesson, U., Andolf, E., Wiklund, I. (2010). Contact between mother, child and partner and attitudes towards breastfeeding intervation to mode of delivery. Sex Reprod. Healthc. 1 (1) 27- 34.. Callen, J., Pinelli, J. (2004). Incidence and duration of breastfeeding for term infants in Canada, United States, Europe, and Australia: a literature review. Birth, 31 (4), 285-292.. 16.

(21) Cakmak, H., Skuguoglu, S. (2007). Comparsion of the breastfeeding patterns of mothers who delivered their babies per vagina and cesarean section: A observational study using the LATCH breastfeeding charting system. International Journal Of Nursing Studies, 44, 11281137.. Craig, HJ., Dietsch, E. (2010). Too scary to think about': first time mothers' perceptions of the usefulness of antenatal breastfeeding education. Women Birth, 23, (4), 160-165.. Dennis, C-L. (2001). Breastfeeding Initiation and Duration: A 1990-2000 Literature Review. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing, 12(1) 12-32.. Dhandapany, G., Bethou, A., Arunagirinathan, A., & Ananthakrishnan, S. (2008). Antenatal counseling on breastfeeding - is it adequate? A descriptive study from Pondicherry, India. Int Breastf J, 3, (5), 1-4.. Ekström, A., Widström, A-M., & Nissen, E. (2003). Duration of Breastfeeding in Swedish Primparous and Multiparous Woman. Journal of human Lactation, 19(2), 172-178. Erlandsson, K., Dsilna, A., Fagerberg, I., & Christensson, K. (2007). Skin-to-Skin Care with the Father after Cesarean Birth and Its Effect on Newborn Crying and Prefeeding Behavior. Birth 34(2), 105-114. EU Project on Promotion of Breastfeeding in Europe. (2008). Hämtad 2011-05-10 http://europa.eu/health/ph_projects/2004/action3/action3_2004_18_en.print.htm. Evans, K-C., Evans, R-G., Royal, R., Easterman, A-J., James, S-L. (2003). Effect of caesarean sectionon breast milk transfer to the normal term newborn over the first week of life. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 88, 380-382.. Fadl, H., Östlund, I., Magnuson, A., & Hanson, U. (2010). Original article: Complications Martanal and neonatal outcomes and time trends of gestational diabetes mellitus in Sweden from 1991 to 2003. Diabet. Med, 27, 436-441.. 17.

(22) Flacking, R., Dykes, F., & Ewald, U. (2010). The influence of father`s socioeconomic status and paternity leave on breastfeeding duration: A population-based cohort study. Scandinaivan Journal of Public Health, 38, 337-343.. Flacking, R., Hedberg Nyqvist, K., & Ewald, U. (2007). Effects of socioeconomic status on breastfeeding duration in mothers of preterm and term infants. European Journal of Public Health, 17 (6), 579-584.. Gartner, LM., Morton, J., Lawrence, RA., Naylor, A.J, O`Hare, D., Schanler, RJ., Eidelman, AI. (2005). Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 115 (2), 496-506.. Grummer-Strawn, L-M., & Mei, Z. (2004). Does Breastfeeding Protect Against Pediatric overweight? Pediatrics, 113 (2), 81-86.. Heffner, L., Elkin, E., & Fretts, RI. (2003). Impact of labor induction, gastational age, and maternal age on cesarean delivery rates. Obstretics & Gynecology, 102 (2), 287-293.. Helsingforsdeklaratíonen. (2008). World Medical Association (WMA). Hämtad 2011-08-28 http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/. Hildingsson, I., Schytt, E., Gottvald, K., & Waldenström, U. (2006) Obstetriker och barnmorskor: Sectiosfrekvensen är för hög. Läkartidningen, 103 (12), 933-950.. Hill, PD., & Aldag, JC. (1996) Smoking and breastfeeding status. Res Nurs Health, 19 (2), 125-32.. Hopkinson, JM., Schanler, RJ., Fraley, JK., & Garza, C. (1992). Milk production by mothers of premature infants: influence of smoking. Pediatrics, 90, 934-938.. Karlsson, E W., Mandl, L A., Hankinson, S E., & Grodstein. (2004). Do Breast-Feeding and Other Reproductiv Factors Influence Future Risk of Rheumatoid Atrit? American College of Rheumatology, 50 (11), 3458-3467.. 18.

(23) Kirkland, L., & Fein, B S. (2003). Characterizing Reasons for Breastfeeding Cessation throughout the First Year Postpartum Using the Construct of Thriving. Journal of Human Lactation, 19, 278-285.. Kohlhuber, M., Rebhan, B., Schwegler, U., Koletzko B., & Fromme, H. (2008). Breastfeedings rates and duration in Germany: a Bavarian cohort study. British Journal of Nutrition, 99, 1127-1132.. Kull, I., Melen, E., Alm, J., Hallberg, J., Svartengren, M., van Hage, M., Pershagen, G., Wickman, M., & Bergström, A. (2010). Breast-feeding in relation to asthma, lung function, and sensitization in young school children. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 1(125), 1013-1019.. Ladomenou, F., Kafatos A., & Galanakis E. (2007). Risk factors related to intention to breastfeed, early weaning and suboptimal duration of breastfeeding. Acta Paediatrica.,96 (10), 1441-1444.. Lande, B., Andersen, LF., Baerug, A, Trygg, KU., Lund-Larsen, K., Veierod, MB., Bjorneboe, GE. (2003). Infant feeding practices and associated factors in the first six months of life: the Norwegian infant nutrition survay. Acta Paediatr, 92 (2), 152-161.. Lapunzina, P., Lopez Camelo, J., Rittler, M.,& Castilla, E. (2001). Risks of congenital amomalies in large for gestational age infants. The Journal of Pediactrics, 140 (2), 200-204. Malmquist, M. (2002) Risk och odds – hur man räknar med händelser. Läkartidningen, 8 (99) 751-756. Mayer-Davis, E. J., Rifas-Shiman, S. L., Zhou, L., Hu, F. B., Colditz, G. A., & Gillman, MW. (2006) Breast-Feeding and Risk for Childhood Obesity: Does maternal diabetes or obesity status matter? Diabetes Care, 29 (10), 2231-2237. Michels, KB., Willett WC., Graubard BI., Vaidya RL., Cantwell MM., Sansbury LB., & Forman MR. (2007). A longitudinal study of infant feeding and obesity throughout life course. International Journal of Obesity, 1–8. 19.

(24) Michelson, KA., Carr, DB., & Easterling, TR. (2008). The impact of duration of labor induction on cesarean rate. Am J Obstet Gynecol, 199, 299,e1-e4. Rebelo, F., da Rocha, C., Cortes, T., Dutra, C., & Kac, G. (2010). High cesarean prevalence in a national populationbased study in Brazil: the role of private practice. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 89 (7), 903-908. Rowe-Murry, H., & Fischer, J. (2002). Baby Friendly Hospital Practices: Cesarean Section is a Presistent Barrier to Early Initiation of Breastfeeding. Birth, 29, (2), 124-131. Socialstyrelsen. (2003). Amning av barn födda 2001. Statistik hälsa och sjukdomar 2003:10. www.sos.se:. ISBN 91-7201-821-6 Hämtad 2011-05-10.. Socialstyrelsen.(2010). Amning och föräldrars rökvanor. Barn födda 2008. www.socialstyrelsen.se ISBN 978-91- 86585-44-0. Hämtad 2011-05-16. Socialstyrelsen. (2011). Graviditeter, Förlossning och Nyfödda barn. www.socialstyrelsen.se ISBN 978-91-86585-93-8. Hämtad 2011-09-09. Stage, E., Norgård, H., Damm, P., & Mathiesen, E. (2006). Long – Term Breast-Feeding in Woman With Type 1 Diabetes. Diabetes Care, 29 (4), 771-774. Steube, A-M., Rich-Edwards, J-W., Willet, W-C., Manson, J-E., & Mitchell, K-B. (2005). Duration of lactation and incidence of type 2 diabetes. JAMA, 294, 2601-2610. Smith, GC., & Pell, JP. (2001). Teenage pregnancy and risk of adverse perinatal outcomes associated with first and second births: population based retrospective cohort study. BMJ, 323 (4), 476-479.. UNICEF. Ökad amning räddar liv- världsamningsveckan 1-7 augusti. Hämtad 2011-05-16 http://www.unicef.se/nyheter/2008/08/01/okad. Ursin, G., Bernstein, L., Lord, SJ., Karim, R., Deapen, D., Press, MF., Daling, JR., Norman, SA., Liff, JM., March banks, PA., Folger, SG., Simon, MS., Storm, BL., Burkman, RT., Weiss, LK., & Spirtas, R. (2005). Reproductive factors and subtypes of breastcancer defined by hormone receptor and histology. British Journal of Cancer, 93, 364-371. 20.

(25) Wallby, T., & Hjern, A. (2009). Region of birth, income and breastfeeding in a Swedish community. Acta Pediatrica, 98, 1799-1804.. WHO. Amning. Hämtad 2011- 05-16 http://www.who.int/topics/breastfeeding/en/. Wiklund, I., Edman, G., Andolf, E. (2007). Cesarean section on maternal request: reasons for the request, self-estimated health expectations, experience of birth and signs of depression among first –time mothers. Acta Obstet Gynecol Scand, 86 (4), 451-456.. Yngve, A., & Sjöström, M. (2001). Breastfeeding determinants and a suggested framework for action in Europe. Public Health Nutrition, 4(2B), 729-739.. Zanardo, V., Svegliado, G., Cavallin, F.,Giustardi, A., Cosmi, E., Litta, P., & Trevisanuto, D. (2010). Elective Cesarean Delivery: Does It have a Negative Effect on Breastfeeding? Birth, 37 (4), 275-279.. Östlund, I., Hanson, U., Björklund, A., Hjertberg, R., Nord, E., Norlander, E., Swahn, ML., Wager, J. (2003). Martenel and Fetal Outcomes if Gestational Impaired Glucose Tolerance Is Not Treated. Diabetes Care, 26, 2107-2111.. 21.

(26) Tabell 1. Oberoende demografiska variabler. Variabler. Källa Definition. Län. BHV. Bor i och är inskriven vid BVC i Uppsala eller Örebro län. Faktorer som påverkar barnet. MFR. Överburenhet>42veckor LGA (large for gestational age). Mammans etnicitet. SCB. Svenskfödd eller utländskfödd. Paritet. MFR. Förstföderska eller omföderska. Mammans ålder. MFR. Mammans ålder vid barnets födelse kategoriseras ≤23, 24-28, 29-33, ≥34. Utbildningsnivå. SCB. Högskola eller ej hos mamma respektive pappa. Ekvivalerad, disponibel inkomst. SCB. Ekvivalerad=hänsyn tas till hushållets storlek, innebär att jämförelser kan göras mellan olika hushåll på rättvisande sätt. Inkomstkällor till hushållet. SCB. Summan av skattebelagda eller icke skattebelagda inkomster till hushållet (studiebidrag, barnbidrag, bostadsbidrag, socialbidrag) minus skatt negativa utgifter (som återbetalning av studielån och underhåll). Förtidspension mamma. SCB. Förtidspension eller inte. Rökning vid första mödravårsbesöket. MFR. Rökning eller inte. Sjukdomar hos mamma. MFR. UVI, Diabetes, Astma/Lungsjukdom, Ulcerös Colit. BHV= Barnahälsovården SCB= Statistiska Centralbyrån MFR= Medicinska födelseregistret. 22.

(27) Tabell 2. Beskrivning av proportioner av faktorer som påverkar förlossningssätt.. Total population Förlossningssätt Sectio Län Uppsala Örebro Faktorer som påverkar barnet Överburenhet LGA Demografiska faktorer Utländsk mamma Förstföderska Mammans ålder >23 år 24-28 år 29-33 år <34 år Mamma Högskola Pappa Högskola Disponibel inkomst Lägsta Kvartilen Näst lägsta Näst högsta Högsta kvartilen Förtidspension mamma Rökning mamma Sjukdomar hos mamma UVI Diabetes Astma/Lungsjukdom Ulcerös colit. Antal 35250. % 100%. 4100. 12%. 18833 16417. 53% 47%. 2510 1305. 7% 4%. 5521 20105. 16% 57%. 5943 12313 11008 5986 10922 10110. 17% 35% 31% 17% 31% 29%. 13264 9981 8821 3158 267 5111. 38% 28% 25% 9% 1% 15%. 3305 73 1593 104. 9% 0,2% 5% 0,3%. 23.

(28) Tabell 3. Procent samt Odds Ratio (OR) med 95% - konfidientsintervall för sectio i relation till faktorer hos barn och mamma Vaginal. Sectio. %. %. OR. CI 95%. p-värde. Län Uppsala. 86%. Örebro. 91%. 14%. 1,21. (1,18-1,24). <0,001. 9%. 1.00. (ref). Faktorer som påverkar barnet Överburenhet. 82%. 18%. 1,71. (1,56-1,89). Ej Överburenhet. 89%. 11%. 1.00. (ref). LGA. 78%. 22%. 2,17. (1,91-2,46). Ej LGA. 89%. 11%. 1.00. (ref). Demografiska faktorer Utländsk mamma. <0,001 <0,001. 88%. 13%. 1,08. (1,01-1,16). Svensk mamma. 89%. 12%. 1.00. (ref). <0,037. Förstföderska. 87%. 13%. 1,16. (1,13-1,19). Omföderska. 91%. 10%. 1.00. (ref). < 23 år. 92%. 8%. 0,79. (0,71-0,88). 24-28 år. 90%. 10%. 1.00. (ref). 29-33 år. 87%. 13%. 1,33. (1,23-1,49). <0,001. > 34 år. 83%. 18%. 1,97. (1,80-2,16). <0,001. Mamma högskola. 87%. 13%. 1,12. (1,069-1,170). <0,001. Mamma Ej högskola. 89%. 11%. 1.00. (ref). Pappa högskola. 87%. 13%. 1,11. (1,055-1,162). Pappa Ej högskola. 89%. 11%. 1.00. (ref). Lägsta kvartil. 90%. 10%. 0,62. (0,55-0,69). <0,001. Näst lägst kvartil. 89%. 12%. 0,73. (0,64-0,82). <0,001. Näst högst kvartil. 87%. 13%. 0,86. (0,76-0,96). <0,001. Högsta kvartil. 85%. 15%. 1.00. (ref). Förtidspension mamma. 78%. 22%. 2,16. (1,62-2,87). Ej förtidspension mamma. 88%. 12%. 1.00. (ref). Rökning. 88%. 12%. 1,01. (0,937-1,095). Ej Rökning. 88%. 12%. 1.00. (ref). 87%. 13%. 1,17. (1,60-1,29). Ej UVI. 89%. 12%. 1.00. (ref). Diabetes. 71%. 29%. 3,07. (1,85-5,09). Ej Diabetes. 88%. 12%. 1.00. (ref). Astma/Lungsjukdom. 85%. 15%. 1,33. (1,17-1,53). Ej Astma/lungsjukdom. 89%. 12%. 1.00. (ref). Ulcerös Colit. 79%. 21%. 2,04. (1,28-3,26). Ej Ulcerös Colit. 88%. 12%. 1.00. ref. <0,001. Mammans ålder <0,001. <0,001. Disponibel inkomst. Sjukdomar hos mamma UVI. 24. <0,001 <0,074. <0,001 <0,001 <0,001 <0,005.

(29) Tabell 4. Odds Ratio med 95% konfidenintervall för att inte amma vid två månaders ålder i relation till faktorer hos barn och mamma i bivariata och multivariat logistisk regressions analyser. Mulitvariat a (n=31548). Bivariat OR. (95 % CI). OR. (95 % CI). Sectio. 1,44*. (1,30-1,61). 1,65*. (1,46-1,87). Vaginalt. 1,00. (ref). 1,00. (ref). Uppsala. 0,54*. (0,50-0.58). 0,59*. (0,54-0,64). Örebro. 1,00. (ref). 1,00. (ref). Överburenhet. 1,14. (0,99-1,32). Ej överburenhet. 1,00. (ref). LGA. 1,27*. (1,05-1,53). 1,30*. (1,06-1,59). Ej LGA. 1,00. (ref). 1,00. (ref). Utländsk mamma. 1,01. (0,91-1,12). Svensk mamma. 1,00. (ref). Förstföderska. 0,84*. (0,78-0,91). 0,86*. (0,87-0,95). Omföderska. 1,00. (ref). 1,00. (ref). Förlossningssätt. Län. Faktorer som påverkar barnet. Demografiska faktorer. Mammas ålder < 23 år. 1,69*. (1,53-1,87). 1,27*. (1,13-1,44). 24-28 år. 1,00. (ref). 1,00. (ref). 29-33 år. 0,85*. (0,77-0,94). 0,90. (0,81-1,01). > 34 år. 0,93. (0,82-1,04). Mamma Ej högskola. 3,68*. (3,27-4,14). 2,17*. (1,89-2,49). Mamma högskola. 1,00. (ref). 1,00. (ref). Pappa Ej högskola. 2,66*. (2,38-2,96). 1,40*. (1,23-1,59). Pappa högskola. 1,00. (ref). 1,00. (ref). Lägsta kvartil. 1,70*. (1,38-2,09). Näst lägst kvartil. 2,40*. (1,96-2,94). 1,21. (0,97-1,51). Näst högst kvartil. 3,23*. (2,66-3,94). 1,49*. (1,12-1,74). Högsta kvartil. 1,00. (ref). 1,00. (ref). Förtidspension mamma. 3,79*. (2,86-5,03). 2,58*. (1,85-3,61). Ej förtidspension mamma. 1,00. (ref). 1,00. (ref). Rökning. 3,28*. (3,01-3,58). 2,36*. (2,14-2,59). Ej Rökning. 1,00. (ref). 1,00. (ref). UVI. 0,93. (0,82-1,05). Ej UVI. 1,00. (ref). Diabetes. 1,85. (0,95-3,61). Ej Diabetes. 1,00. (ref). Astma/Lungsjukdom. 1,19*. (1,00-1,42). 1,09. (0,91-1,32). Ej Astma/Lungsjukdom. 1,00. (ref). 1,00. (ref). Ulcerös Colit. 0,96. (0,47-1,99). Ej Ulcerös Colit. 1,00. (ref). Disponibel inkomst. Sjukdomar hos mamma. a. = justerad för sectio, län, large for gestational age (LGA), förstföderska, ålder, utbildning mamma och pappa och inkomst, förtidspension mamma, rökning hos mamma, astma/lungsjukdom hos mamma. * p<0.05. 25.

(30)

No results found