Kvinnors upplevelser av att leva med hjärtkärl sjukdom. En litteraturstudie av kvinnor med hjärtkärlsjukdom och sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder

Hälsa och samhälle

KVINNORS UPPLEVELSE

AV ATT LEVA MED

HJÄRTKÄRL SJUKDOM

En litteraturstudie av kvinnor med

hjärtkärlsjuk-dom och sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder

Sune Andersson

Lena Åkerlund

Examensarbete Malmö högskola

Kurs HT 01 Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

KVINNORS UPPLEVELSE

AV ATT LEVA MED

HJÄRTKÄRL SJUKDOM

En litteraturstudie av kvinnor med

hjärtkärlsjuk-dom och sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder

Sune Andersson

Lena Åkerlund

Andersson, S & Åkerlund, L (2004) Kvinnors upplevelse av att leva med hjärtkärl sjukdom. En litteraturstudie av kvinnors upplevelse av att leva med hjärtkärl sjuk-dom och sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder.

Examensarbete i omvårdnadsvetenskap, 10 poäng. (Malmö Högskola, Hälsa och

Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad).

Det finns tydliga brister i kunskapen om upplevelsen av att vara sjuk ur ett kvinn-ligt perspektiv (Perski, 1999). Syftet med detta arbete är att beskriva hur kvinnor upplever av att leva med hjärtkärlsjukdom för att vi som sjuksköterskor skall kun-na utföra individuell vård. Frågeställningarkun-na var: Hur upplever kvinnor att leva med hjärtkärlsjukdom? Vilka omvårdnadsåtgärder kan sjuksköterskan stödja des-sa kvinnor med? Detta är en litteraturstudie där vi utifrån Polit, Beck och Hungler (2001) bedömt artiklarnas vetenskapliga kvalitet och för analysen av artiklarna har vi använt SBU: s rapport om kritisk granskning av artiklar (SBU, 1993). Tio ve-tenskapliga artiklar inkluderades i litteraturstudien och resulterade i sex kategorier av hjärtkärlsjuka kvinnors upplevelser av att leva med hjärtkärlsjukdom och tre kategorier av sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder. De sex kategorierna är: Att känna sig nöjd med livet, att känna oro och sårbarhet, att känna sig orkeslös, att känna trygghet/otrygghet, förnekelse och att känna rädsla för att få en ny hjärtin-farkt och dö. De tre kategorierna i sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder är: Pati-entundervisning, stöd, motivation och empati som en egen kategori samt coping strategier. Sjuksköterskan har en viktig roll för patienten i sitt omvårdnads arbete. Trygghet och förståelse underlättar för patienten att komma tillbaka till sitt var-dagliga liv.

THE MEANING OF

LIVED EXPERIENCES

AMONG WOMEN

WITH CORONARY

DISEASE

A literature study about women with

coro-nary disease and nursing care actions

Sune Andersson

Lena Åkerlund

Andersson, S & Åkerlund, L (2004) The meaning of lived experiences among women with coronary disease. A literature study about women with coronary disease and nursing care actions.

Examination paper in nursing science, 10 points. Malmö University, Health and

Society, Department of Nursing.

There is obviously a lacking knowledge of the lived experiences among women with coronary disease (Perski, 1999). The purpose of this paper was to describe how women with coronary diseases experience their lives and how nurses can support individual care. The research questions are: How women with coronary disease experience the meaning of their life? What nursing care actions should the nurse apply to support those women? For this literature review we have been us-ing Polit, Beck and Hungler (2001) whether the obtained articles were of scien-tific quality or not, and the SBU paper (1993) were used for the critical analysis of the articles. Ten scientific articles were included in the literature review and six categories emerged describing the meaning of lived experiences among women with coronary disease and three categories emerged describing nursing care ac-tions. The six categories are: Feeling satisfied with life, feeling anxiety and vul-nerability, feeling feeble, feeling secure/insecure, denying, and feeling frightened of getting another infarction and die. The three categories in nursing care actions are: Teaching patients, support, motivation and empathy as single category and coping strategies. The nurse has an important role for the patient in nursing care. Feelings of security and understanding are facilitators for the patients in the proc-ess of getting back to normal life.

FÖRORD

I denna litteraturstudie om kvinnor har vi upptäckt fördelarna med att författarparet har varit man och kvinna. Fördelen är att vi har kunnat se kvinnans problem ur ett manligt och kvinnligt synsätt. Infallsvink-larnahar ibland varit olika men efter djupa och ibland hetsiga diskus-sioner kom vi fram till en kompromiss som gagnade studien. Ett stort tack till vår handledare Elisabeth Carlsson som har stöttat och inspire-rat oss, och framförallt för att hon väckte vårt intresse att utarbeta en egen individanpassad omvårdnadsmodell. Dessutom vill vi rikta ett varmt tack till Christina Andersson, före detta kollega och klinisk lä-rare vid Akutkliniken UMAS, Malmö, för den hjälp vi fått med en del bakgrundsmaterial. Hennes engagemang för hjärtkärlsjukakvinnor har varit en viktig ledstjärna på vår väg i detta arbete.

Trots att vi ibland har haft skilda åsikter och ambitionsnivå har vi haft en rolig tid när vi skrivit detta arbete och hoppas att det är lika under-hållande för er att läsa detta!

Januari 2004

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 7

BAKGRUND 7

Prevalens 7

Etiologi 8

Symtom och diagnostik 8

Riskfaktorer 8

Att leva med hjärtkärl sjukdom 9

Rehabilitering 9

Kris 9

Omvårdnadsåtgärder 10

TEORIANKNYTNING 11

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 12

METOD 13 Litteratursökning 13 Sökschema 14 Kritisk granskning 14 Bearbetning av data 15 RESULTAT DEL 1 16

Att känna sig nöjd med livet 16

Att känna oro och sårbarhet 16

Att känna sig orkeslös 17

Att känna trygghet/otrygghet 18

Förnekelse 18

Att känna rädsla för att få en ny

hjärtinfarkt och dö 19

Sjuksköterskans omvårdnad 19

Patientundervisning 19

Stöd, motivation och empati 19

Copingstrategier 20 RESULTAT DEL 2 21 Individanpassad omvårdnad 21 Ansa 21 Leka 22 Lära 23

DISKUSSION 25

Metoddiskussion 25

Resultatdiskussion 27

REFERENSER 31

INLEDNING

Arbetet avser att öka kunskaperna om kvinnors olika fysiska och existentiella livsvillkor efter att de insjuknat i hjärtkärlsjukdom. När man drabbas av en hjärt-sjukdom innebär det en förändrad livssituation. Den hjärtsjuka människan skall lära sig leva med en sjukdom som inkräktar på det vardagliga livet. Vårt intresse väcktes efter att vi gjort vår fempoängs uppsats i termin tre om riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom. Vi arbetar båda i akutsjukvården och möter ofta kvinnor med hjärtkärlsjukdomar och beslöt därför att utveckla vårt material från litteraturstudi-en om riskfaktorer. Enligt Fridlund (1998) är det sedan länge bevisat att det finns medicinska skillnader mellan könen samt att män och kvinnor drabbas olika av riskfaktorer för hjärtkärl sjukdom. Det är dock inte lika tydligt etablerat att män och kvinnor har olika behov av stöd i rehabiliteringen efter en hjärtinfarkt. Kvin-nors upplevelser av att leva med hjärt-kärlsjukdom är värt att uppmärksammas för att vi som sjuksköterskor skall kunna ge en individanpassad omvårdnad till dem som insjuknat.

BAKGRUND

De människor som drabbas av hjärtinfarkt eller kärlkramp kommer att få leva ett liv med en kronisk sjukdom. Den livsföring som var aktuell före insjuknandet gäller inte längre. Perski (1999) beskrev att omställningen kan vara besvärlig, inte minst för att de psykiska reaktionerna som ingår i processen kan vara svåra att hantera. Det kan vara svårt att möta andra människors oförmåga till förståelse för sjukdomen, vilket kan upplevas som ett dolt handikapp av den sjuke. För den som tidigare klarat sig själv kan det vara svårt att be om hjälp eller att ta emot den hjälp som erbjuds. Enligt Thygesen (2001) anpassas den egna kroppen hos den friska människan till de aktiviteter som ska utföras medan förhållandet vid kronisk sjukdom är det omvända. En frisk människa ser ofta sin kropp och dess funktioner som självklara medan den står i centrum på ett helt annat sätt för den som drabbas av kronisk sjukdom. Den begränsar både valet av aktiviteter och under vilka för-utsättningar de kan utföras. När den egna kroppen inte fungerar kan den uppfattas som ett fysiskt hinder och upplevas som okontrollerbar och främmande. Thygesen (2001) anser att denna upplevelse är starkare hos kroniskt sjuka människor än hos de som drabbas av en övergående sjukdom, eftersom kroppen inte kommer att fungera normalt igen för den som lever med en kronisk sjukdom.

Prevalens

Hjärtkärl sjukdom är den vanligaste dödsorsaken för män och kvinnor i västvärl-den. I Sverige är hjärtinfarkt den vanligaste dödsorsaken för män över 45 år och kvinnor över 55 år (Schenck-Gustavsson, 1999). I den kliniska vardagen har man länge haft uppfattningen att hjärtinfarkt är männens sjukdom. Speciellt tycktes de välbetalda männen med hög social status drabbas, hjärtinfarkt ansågs var en sjuk-dom för manliga stressade direktörer. Hjärtkärl sjuksjuk-dom är dock nästan lika van-ligt hos kvinnor som hos män och vanligare i lägre än i högre socialklasser (Orth-Gomer m fl 1998).

Etiologi

Akuta koronara syndrom omfattar tillstånd som förorsakas av plötsligt försämrat blodflöde i ett av hjärtats kranskärl och därigenom uppkommer ischemi i detta kärls försörjningsområde i hjärtmuskeln. De akuta koronara syndromen omfattar akut hjärtinfarkt, instabil angina pectoris och plötslig död (Socialstyrelsen, 2001). Kvinnor har mindre hjärtan och smalare kranskärl än männen. Det kvinnliga hjär-tat har mindre vänsterkammarmassa och utvecklar hypertrofi senare vid hypertoni än det manliga hjärtat (Schenk-Gustavsson, 1999).

Symtom och diagnostik

Enligt Reeder och Hoffman (1998) är det lika många kvinnor som män som in-sjuknar i hjärtinfarkt, men de är svårare att diagnostisera. Kvinnor uppvisar mind-re andel hjärtenzymer som påvisar en hjärtinfarkt och det är svåramind-re att utläsa en infarkt på kvinnligt EKG än på männen. Kvinnor erbjuds i mindre utsträckning trombolys, angiografi, by-pass operationer, koronarangiografi än män. Därför är kvinnors prognos efter hjärtinfarkt sämre än mäns. Schenk-Gustavsson (1999) menar att symtomen vid hjärtinfarkt hos kvinnor är inte så typiska som hos män. Sannolikt har kvinnor högre smärttröskel och speciellt yngre kvinnor har oftast inte de typiska symtomen vid en hjärtinfarkt. Det klassiska insjuknandet vid hjärt-infarkt är enligt Wallentin (2002) ihållande intensiv tryckande smärta i bröstet som varar i mer än 15 min och som inte viker på nitroglycerinpreparat.

Allmänna symtom kan förekomma som exempelvis andnöd, trötthet, svaghet, ångest, obehagskänsla i bröst och bröstkorg samt vasomotorisk påverkan som kallsvett, yrsel, illamående och gastrointestinala symtom. Smärtan som förknippas med hjärtinfarkt är refererad och beskrivs ha en utstrålande karaktär vilken kan ge nacksmärtor, stumhet i armar, smärta mellan skulderblad och rygg. Patienter som tidigare haft en hjärtinfarkt behöver inte uppleva symtomen likadant vid en senare infarkt. Äldre personer, kvinnor och diabetiker har oftare atypiskt insjuknande (aa).

Riskfaktorer

Wallentin (2002) menar att de viktigaste riskfaktorerna är förhöjt totalkolesterol och LDL - kolesterol i blodet, rökning, stegrat blodtryck och förhöjt blodsocker. Tidigare epidemiologiska och kliniska studier av Monge och Beita (2000) har visat tydliga samband på hjärtkärl sjukdom i vuxenlivet, när riskfaktorer som fet-ma, höga blodfetter och fysisk inaktivitet påvisas i tonåren.

Stress som riskfaktor kan skilja sig mellan kvinnor och män. Män drabbas främst av stress i arbetslivet medan den stress kvinnor upplever är relaterad både till ar-betet samt problem i familjerelationen. Det har även visat sig att arbetarklassens medelålders kvinnor har stor risk för att utveckla hjärtkärlsjukdom. Risken är fyra gånger högre hos kvinnor i arbetarklassen jämförelsevis med chefstjänstemän (Wamala m fl 2000). Stressfaktorer i familj och relationer har visat sig vara en ännu viktigare riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom för kvinnor. Kvinnorna har oftast upplevt mer stress i äktenskap och samboförhållanden och de hade fler och mer påfrestande skilsmässor och separationer bakom sig (Blom m fl 2003). Enligt Orth-Gomer m fl (1998) ökar depressiva symtom risken för att insjukna i hjärt-sjukdom, men framför allt försämras prognosen hos patienter som redan har kranskärlssjukdom. Den stress som karakteriserar många kvinnors situation är framför allt upplevelse av ständig tidspress, perfektionism, trötthet samt relations-stress.

Att leva med hjärtkärl sjukdom

I tidigare studier av Marcuccio m fl (2003) och Lukkarinen och Kyngäs (2003) visade det sig att en av sidoeffekterna för kvinnor med hjärtkärl sjukdomar var att de oftast fick dra ner på arbetstiden eller sluta arbeta helt. Detta ledde i sin tur till att man fick sämre ekonomi i hushållet. För en del kvinnor upplevdes detta som mycket ångestskapande. Vidare framhåller Marcuccio m fl (2003) att flera kvin-nor var oförmögna och ovilliga att ändra sin livsstil efter de insjuknat i hjärtkärl sjukdom och såg sjukdomen som om den var något de själva orsakat. De upplever att de misslyckats med att sköta både sitt arbete och sociala liv. Kvinnor har många gånger blivit fel diagnostiserade när de sökt hjälp och inte känt sig tagna på allvar med sina symtom och det har inneburit att deras psykolo-giska situation förvärrats. Socialt stöd är viktigt för hjärtkärlsjuka kvinnor. De har oftast själva fungerat som stöd för många i sin omgivning och kan också känna sig utbrända och depressiva, vilket ökar risken för ett nytt insjuknande (Marcuccio m fl 2003).

Dessutom har det visat sig att leva med någon som har hjärtkärlsjukdom kan göra att man får ett begränsat liv, vilket kan ta sig uttryck i att man får ett större ansvar för den sjuke anser Lukkarinen och Kyngäs (2003). Detta innebär att den anhörige inte kan vara borta för länge från hemmet på grund av oro för den hjärtkärlsjuka kvinnan. Vidare aspekter visar att livet förändrades, takten dras ner vilket är både positivt och negativt. Plötsligt får partners mer tid för varandra, uppskattar varda-gen mer och kanske njuter mer av livet. Det har visat sig som en manlig anhörig till en hjärtkärl sjuk kvinna uttryckte sig; efter att min fru fått diagnosen, började vi ta mer hand om varandra och komma varandra närmare.

Rehabilitering

Rehabiliteringsmöjligheterna efter en hjärtinfarkt utnyttjas i stort sett inte alls av de hjärtsjuka kvinnorna vilket tyder på att de inte anser sig ha tid för dessa möj-ligheter på samma sätt som män. Detta kan bero på att de problem som funnits i livssituationen före sjukdomens debut inte har förändrats (Perski, 1999). Informa-tionen är inte heller anpassad till kvinnors behov. Kvinnor har andra frågor röran-de sitt dagliga liv än vad män har. Oro inför vardagliga sysslor som dammsugning och att bära matkassar kan enligt Orth-Gomer m fl (1998) vara mycket påtaglig, liksom bekymmer med barn.

Kris

För den som drabbas av akut hjärt-kärlsjukdom innebär det ofta en akut kris, där den egna hälsan ställs i fokus enligt Wallentin (2002). Oro för framtiden uppstår och den här känslan kan upplevas så stark, som ett hot mot livet självt. Enligt Cullberg (1999) kan en traumatisk kris definieras som individens psykiska situa-tion vid en yttre händelse som är av sådan art och grad att hon/han upplever sin fysiska existens, sociala identitet och trygghet eller andra livsmål allvarligt hota-de. Den traumatiska krisens förlopp delas in i fyra faser.

?? Chockfasen ?? Reaktionsfasen

?? Reparationsfasen/Bearbetningsfasen ?? Nyorienteringsfasen (aa).

Omvårdnads åtgärder

Syftet med omvårdnaden, enligt Socialstyrelsens allmänna råd (1993:17) är att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov, minska lidande samt ge möjlighet till en värdig död. Med omvårdnad avses således hjälp för kortare eller längre tid till personer som på grund av sitt hälsotillstånd behöver stöd för att planera och/eller genomföra handlingar som tillhör deras dagliga liv. Omvårdnad omfattar också att ge stöd och hjälp åt patienter i deras reaktioner på sjukdom och behand-ling. Wallentin (2002) menar att drabbas av akut hjärt-kärlsjukdom är en stark känslomässig upplevelse. Patienten har ett stort behov av att ha någon hos sig, någon att tala med och någon som lyssnar. Patienten upplever trygghet i att sjuk-sköterskan finns i hennes närhet efter ankomsten till avdelningen och när tillstån-det så medger inleds ankomstsamtalet.

Vidare anser Wallentin (2002) att kunskap om patientens sociala bakgrund är mycket viktig för att få en helhetsbild. Närståendes stöd är av stor betydelse, var-för de bör engageras i ett så tidigt skede som möjligt. Ett fungerande socialt nät-verk som ger upplevelsen av trygghet är viktig för hälsan. För den kvinnliga pati-enten innebär inte alltid ett stort socialt nätverk ett stöd. I vissa fall kan det inne-bära en belastning då det medför ytterligare ansvar och hänsynstagande till andras behov. Dessutom kan kvinnorna vara i yrkesverksam ålder när de drabbas av hjärt-kärlsjukdom vilket ofta innebär att de är dubbelarbetande, vilket kan vara en ytterliggare påfrestning.

För att uppleva välbefinnande är det viktigt att lära sig i vilken situation problem-fokuserade eller känslomässiga strategier fungerar bäst. Det är av stor vikt att ha eller tillägna sig copingstrategier som är hälsosamma samtidigt som de löser de problem man upplever. Patientens copingförmåga påverkas av och beror på per-sonligheten, tidigare erfarenheter och kunskapsnivå. Att kunna identifiera patien-tens copingstil och strategier är nödvändigt för en omvårdnad med helhetssyn. Coping definieras som förmågan att hantera externa och/eller interna påfrestning-ar. Copingstrategier är beteenden som man tar till sig för att hantera stressande situationer och dess konsekvenser (Wallentin, 2002).

Det existentiella vårdarmötet enligt Rehnsfeldh (1999) betyder för patienten att hon blir respekterad och inte kränkt och att vårdaren visar medlidande med patien-ten. Mötet skall vara ett skydd mot undergång och en möjlighet för patienten att kunna prata ut om sina svårigheter samt att ersätta upplevelse av övergivenhet mot bekräftelsen från vårdaren. I mötet mellan patienten och vårdtagaren har båda möjlighet att utvecklas i livserfarenhet. Mötet kan ske genom ansning men även genom att konfrontera patienten med problemen. Lösningen innebär en rörelse in i patientens förtvivlan i kraft av mötet och öppenhet för lidandet. I gränssituationen förs en paradoxal lidande kamp mellan motsatser som liv - död, hopp - hopplöshet och ont - gott. I lidandets kamp är mötet ett gemensamt skapande av hälsa och livsmening.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen skall vården och behandlingen också så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökningar, vård och behandling som finns. Det är dessutom viktigt att hela personalgruppen ger samstämmig information. Till grund för omvårdnaden ligger mötet mellan patient och sjuksköterska (Wallentin, 2002).

Sjuksköterskan måste kunna lyssna till, samtala med och skapa ett förtroendefullt förhållande till patienten (Wallentin, 2002). Hjärtsjukdomens symtom, behandling och riskfaktorer skiljer sig åt mellan män och kvinnor. Även innebörden av att leva med en kronisk sjukdom upplevs på olika sätt. Trots detta har hjärt-kärlsjukdom främst studerats ur männens perspektiv. Det finns tydliga brister i kunskapen om upplevelsen av att vara sjuk ur ett kvinnligt perspektiv (Perski, 1999).

TEORIANKNYTNING

Katie Eriksson anser att hälsa är ett naturligt fenomen som är en del av människo-livet, och att hälsa är ett tillstånd som karakteriserar människan och främjas av naturlig vård. Hälsa innebär att vara hel och integrerad. Denna integration omfat-tar kropp, själ och ande och är ett dynamiskt tillstånd som präglas av rörelse, ut-veckling och förändring. Olika hälsoprocesser pågår kontinuerligt hos människan. Det krävs mod att vara människa och det krävs mod att vara hälsa. Hälsa är inte något som en människa har utan något som människan är (Kristoffersen, 1998). Erikssons definierar hälsa i sin teori Vårdandets idé (1987) och den lyder på föl-jande sätt: Hälsa är ett hos organismen integrerat tillstånd av sundhet, friskhet och en känsla av välbefinnande, men inte nödvändigtvis frånvaro av sjukdom och lyte. Hälsa är inte något som människan har utan något som hon är och en process som är inriktad på att vara och utvecklas till att bli en integrerad och hel människa. Hennes hälsobegrepp innehåller således tre komponenter, sundhet, friskhet och välbefinnande (Kristoffersen, 1998).

?? Sundhet omfattar det som vi vanligen förknippar med psykisk hälsa, att vara klart orienterad och att ha förmåga att handla konsekvent. Individen kan betecknas som sund när hon är psykiskt frisk och handlar på ett sätt som främjar hälsan.

?? Friskhet omfattar människans fysiska funktion. Individen kan betecknas som frisk när de olika organsystemen fyller sina funktioner och faller inom definierade referens- och normalvärden.

?? Välbefinnande omfattar hälsobegreppets subjektiva upplevelsekomponent. Till skillnad från begreppen sundhet och friskhet, som betraktas som ob-jektiva begrepp, är välbefinnande ett subjektivt begrepp (aa).

I Vårdandets idé kopplar även Eriksson, (1987) begreppen tro, hopp och kärlek direkt till hälsobegreppet. Tron är hälsans grundsubstans. Hoppet ger hälsan rikt-ning och kärleken är hälsans form. Att vårda är att ansa, leka och lära och att fun-gera i tro hopp och kärlek. Förändringsprocessen hos människan medför att den naturliga vården i vissa situationer måste ersättas av professionell vård.

Utgångspunkten för och kärnan i, den professionella vården består, liksom i den naturliga vården i tro, hopp och kärlek. Naturlig vård är den omsorg som mänskan ger sig själv och sina anhöriga och som syftar till att främja hälsan (Eriksson, 1987).

Vårdande innebär att genom olika former av ansning, lekande och lärande åstad-komma ett tillstånd av tillit, tillfredsställelse, kroppslig och andligt välbefinnande samt en känsla av att vara i utveckling i syfte att förändra hälsoprocesserna. Man kan säga att vården har ett både förebyggande, behandlande och ett lindrande per-spektiv. En person som skall utöva professionell vård måste känna sig kallad att göra detta. Att känna sig kallad innebär att välja något som man innerst inne tror på och vill göra. Att vara vårdare innebär att man bejakar den egna existensen, lyssnar till sin egen innersta önskan och även låter detta synas i de egna handling-arna och värderinghandling-arna. Ansningen är att nära, att rena, att ge närhet, skydda, ta hand om och att visa intresse som leder till ett välbehag för mottagaren. Leken är både ett uttryck för hälsa och ett medel för att uppnå hälsa. Lärandet främjar män-niskans utveckling mot självständighet, självförverkligande och mognad (Kristof-fersen, 1998).

Ömsesidigheten i förhållandet mellan sjuksköterskan och patienten är lika grund-läggande i den professionella som i den naturliga vården. Omvårdnaden omfattar hela människan, och har ett klart hälsobefrämjande mål. Vårdandet i Katie Eriks-sons teori kännetecknas av att dela. Att vårda innebär att var delaktig, deltagande och aktivt närvarande hos patienten eller anhöriga (aa).

?? Att vårda är att reflektera inåt över sin egen existens (Kristoffersen, 1998).

Bild, 1 Sambandet mellan centrala begrepp i Erikssons omvårdnadsteori

(Kristoffersen, 1998, s. 402 ).

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING

Det finns tydliga brister i kunskapen om upplevelsen av att vara sjuk ur ett kvinn-ligt perspektiv (Perski, 1999). Syftet med detta arbete är att beskriva hur kvinnor upplever att leva med hjärtkärlsjukdom för att vi som sjuksköterskor skall kunna utföra en individuell vård.

Våra frågeställningar är:

?? Hur upplever kvinnor att leva med hjärtkärl sjukdom?

METOD

Litteratursökning

Vi har valt att söka artiklar i databaserna Pubmed, Cinahl och fulltextartiklar i Elsevier. Att vi valde den sistnämnda databasen beror på att vi sökte via referen-ser, vi fann intressanta. Vi har även via referenser sökt manuellt i biblioteket efter artiklar. Vi avgränsar sökningen av artiklar till åren 1990 – 2003 på kvinnor med en ålder på 19 år och uppåt i nursing journals. Kriterierna var att studierna var fenomenologiska, hermeneutiska, eller deskriptiva. Via referenser i vår

kurslitteratur sökte vi studier som handlade om kvinnors upplevelse av att leva med hjärtkärl sjukdom. Vi fann en intressant avhandling och därefter tog vi kontakt med Institutionen för omvårdnad vid Umeå Universitet. De hade vänligheten att sända oss Marianne Svedlunds Akademiska avhandling Women with myocardial infarction (2000) där vi valde ut fyra artiklar.

Vi har valt att undersöka upplevelsen av att leva med hjärtkärlsjukdom hos kvin-nor i vår litteratur studie och funnit det svårt att finna studier som är gjorda på enbart kvinnor. Därför har vi tagit med tre artiklar där även män ingår. I artikeln av Evangelista m fl (2001) är män och kvinnor skilda i studien och vi har endast inkluderat kvinnorna. I studierna av Hildingh och Fridlund m fl (1995) och Winters (1999) är män och kvinnors resultat tillsammans, men vi ansåg dessa re-sultat vara av värde för vår studie.

I de tre av de fyra studierna som vi valde ut i Svedlunds (2000) avhandling har vi endast tagit med kvinnornas upplevelse av att leva med hjärtkärlsjukdom och valt bort deras partners upplevelser, eftersom de inte svarar mot vårt syfte. Den fjärde studien vi valde i avhandlingen syftar till omvårdnadsåtgärderna. Våra sökord samt i vilka databaser vi sökt presenteras nedan i tabell 1.

Tabell 1: Sökschema.

Datum Databas Sökord Träffar Granskade Använda

2003-09-22 PubMed Heart AND

depression AND experi-ence AND women. Hart AND sexfactors AND quality. 184 8 2

2003-10-02 Elsevir Bengt

Frid-lund. Fulltext artiklar från referenser. Referens till European J of Cardiovac Nursing, Full text. 3 2 2 2003-11-10 Cinahl Coronary disease AND women AND anger AND nursing. 98 0 Fanns ej i Norden. 0 2003-11-10 Medline Coronary disease AND women AND nursing. 39 1 1 2003-10-15 – 2003-11-16 Manuell sökning Referenser om kvinnors upp-levelse av att leva med hjärtkärl sjuk-dom. 8 4 5 Totalt 333 15 10 Kritisk granskning

I en första grovgranskning av artiklarna använde vi Polit, Beck och Hunglers (2001) kriterier för vetenskapliga artiklar. Vi studerade artiklarna och förvissade oss om att de innehöll nedanstående kriterier för att bli godkända som vetenskap-liga artiklar.

Titel: Speglar innehållet och bör inkludera huvudämnet samt undersök-ningsgrupp.

Abstrakt: En kort beskrivning i början av studien där syfte, metod och resultat belyses.

Introduktion: Läsaren skall sättas in i ämnet och kunna förstå syftet med studien,

med hjälp av bakgrund och tidigare forskning. Frågeställningen skall beskrivas.

Metod: Beskriver tillvägagångssättet och hur forskaren får svar på sin fråga, urval, datainsamling och analys.

Resultat: Sammanfattning av vad forskaren kommit fram till under studien.

Diskussion: Forskaren använder sina egna ord och tolkar sina slutsatser mot

bak-grunds material. Här kan forskaren även ta upp problem med datain-samling, bias och eventuella svagheter i texten.

Därefter är använda artiklar (10 st) granskade och analyserade med hjälp av SBU:s rapport om kritisk granskning av artiklar (SBU, 1993). De viktigaste och mest relevanta kriterierna av Goodmans (1993) kriterier i SBU rapporten har vi modifierat i en egen mall (se bilaga 1). Utifrån denna mall har vi bedömt kvalite-ten på artiklarna (I, II, III). För att underlätta för läsaren är artiklar i resultatet sammanställda och redovisas i (bilaga 2). I översikten av de analyserade artiklarna har vi valt att endast presentera författare och år, typ av studie, urval och syfte, metod samt resultat och kvaliteten. För att artiklarna skulle erhålla en hög kvalitet skulle samtliga kriterier uppfyllas från mallen i bilaga 1. Anledningen till denna kategorisering var att få ett strukturerat resultat av granskningen som är lätt för läsaren att tillgodogöra sig.

Bearbetning av data

Detta är en kvalitativ litteraturstudie där alla artiklarna är kritiskt granskade så att innehållet har hög trovärdighet. Analysarbetet startade med genomläsning av ar-tiklarna och identifiering av de textenheter som svarade mot syftet. Sedan lästes de utvalda textenheterna igenom tills en helhet uppnåddes och utifrån detta for-mades kategorier. De sex olika kategorierna är: Att känna sig nöjd med livet, att känna oro och sårbarhet, att känna sig orkeslös, att känna trygghet/otrygghet, för-nekelse samt att känna rädsla för att få en ny hjärtinfarkt och dö. De sex kategori-erna illustreras med citat från artiklarna. I artiklarna läste vi även igenom delarna som handlade om sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder och analyserade dessa åtgärder. Här formades också kategorier. De tre kategorierna blev: Patientunder-visning, och som en egen kategori stöd, motivation och empati samt copingstrate-gier.

RESULTAT DEL 1

Nedan redovisas de sex teman som blev resultatet av vår analys av 10 vetenskap-liga artiklar om kvinnors upplevelse att leva med hjärtkärlsjukdom samt tre teman under omvårdnadsåtgärder. I resultat del 1 redovisar vi svaret på våra frågeställ-ningar: Hur upplever kvinnor att leva med hjärtkärlsjukdom? Vilka omvårdnads-åtgärder kan sjuksköterskan stödja dessa kvinnor med?

Att känna sig nöjd med livet

Många av dessa hjärtsjuka kvinnor hade accepterat sin sjukdom och kunde där-med känna sig nöjda där-med sitt liv (Mårtensson m fl 1998; Johansson m fl 2003; Winter, 1999). En känsla av tacksamhet över att överlevt och att ha fått en andra chans i livet. Denna andra chans som dessa hjärtsjuka kvinnor fick gav dem möj-ligheten att sätta värde på livet (Svedlund m fl 2001; Evangelista m fl 2001; Win-ter, 1999). En del av dem gav uttryck för att inte ha levt livet fullt ut tidigare. En kvinna bestämde sig för att hon skulle njuta av livet och spendera mer tid med familjen (Svedlund m fl 2001).

Andra kvinnor har använt positiva copingstrategier som mål att känna sig nöjda med livet, genom att se sjukdomen som en andra chans i livet och se positivt på framtiden. En del har sökt sig till religionen och finner trygghet där. Genom att be finner de styrka och hopp. Kvinnor har oftare en positiv inställning till sin sjuk-dom vilket gör det lättare för dem att bearbeta sina problem (Evangelista m fl 2001). I en studie av Johansson m fl (2003) uttryckte kvinnorna som insjuknat i en hjärtattack att de inte längre tog någonting för givet. Tiden hade fått en ny dimen-sion för dem och de värdesatte varje ny dag.

” my life has been good so far…. I don’t look too far ahead but take each day as it comes…so I’m quite content….” (Mårtensson m fl, 1998, s 1219).

” I have given value to my life after I found out about my illness. It has made me learn to be grateful that I have been given a second chance to live. I feel that I can overcome the challenge through my guidance with Lord. I feel that things are in His hands “ (Evangelista m fl, 2001, s 174).

“I feel really good, you know, like if I was a cat, like the one I got, I would purr with content, because I think everything is swell” (Johansson m fl, 2003, s 234).

Att känna oro och sårbarhet

Flera av de hjärt-kärlsjuka kvinnornas oro gjorde att de blev osäkra på sig själva. Mindervärdes känslorna bidrog till att de fick svårt att umgås med andra männi-skor (Mårtensson m fl 1998). Många av kvinnorna undvek att tala om sin oro med anhöriga. De ville helst hålla sina tankar och känslor för sig själv av hänsyn till familj och vänner. Många av kvinnorna i studierna beskrev att när de var ledsna och ville gråta, så gjorde de det när de var ensamma eftersom de inte ville oroa sina makar (Svedlund m fl 2001; Svedlund & Danielsson, 2000). När kvinnor passerat förnekelse stadiet och accepterar att de kanske har hjärtproblem söker de oftast medicinsk vård. När hjärtproblemen konstaterats kommer rädslan och oron. Detta kan bero på att kvinnorna tycker att det tar för långt tid från konstaterande till behandling av sjukdomen (Rosenfeld m fl 2000).

I en studie av Evangelista m fl (2001) finner man att kvinnor kan uppleva rädsla, ångest, osäkerhet och en känsla av hopplöshet. Vilket kan visa sig genom att man hoppas att den medicinska behandlingen kommer att hjälpa, men att hoppas och veta är två skilda saker. En utlösande faktor för oro är enligt Winter (1999) att man får nya symtomen eller att symtomena ändrar sig. Även vid ändrad behand-ling och oklar information kan man känna oro. Osäkerhet är en stressfaktor för hjärtsjuka.

” I’ve become much more anxious in some way. I can’t really explain, but I don’t feel any harmony within myself if I can put it like that, in some strange way. I feel at sixes and sevens….I really want to show….no…no….it doesn’t really

works…so I think I feel…” (Mårtensson m fl, 1998, s 1220).

” …I have begun to say much more yes, I feel well, when I do not feel well and find it easier… because I don’t have to explain so much… more and more I notice that I both say and not say exactly as it is” (Svedlund & Axelsson, 2000, s 260). “And it really started scaring me because I didn’t know what… you know… I had been put off at seeing the cardiologist. I had been told I week, and then having to wait another week… and so I was getting a little upset, too” (Rosenfeld m fl,

2000, s 109).

Att känna sig orkeslös

Kvinnor med hjärtkärl sjukdom beskrev en mångfald av trötthet som resulterade i en förändrad och negativ inverkan på vardagligt liv. Nedsatt fysisk kapacitet resulterade i att de oftast kände sig som en börda inför sina närstående. Flera av kvinnorna ansåg att tröttheten orsakat dem en rad begränsningar, där den psykolo-giska utmattningen upplevdes som den mest dominanta. En upplevelse av att inte anse sig ha nog med energi till att stödja och uppmuntra familj och vänner (Mår-tensson m fl 1998; Johansson m fl 2003). En del kvinnor hade svårt att acceptera att de inte var lika starka som tidigare och känner en frustration över att inte orka lika mycket som tidigare. Detta kan vara en förlust av deras självständighet, att alltid vara beroende av någon och inte ha full kontroll över sin situation (Svedlund m fl 2001; Evangelista m fl 2001; Svedlund & Axelsson, 2000; Johansson m fl 2003; Svedlund & Danielsson, 2000).

Skamkänslor över att vara sjuk och känna sig som en miserabel människa uttryck-tes redan på ett tidigt stadium i sjukdomen. Många av kvinnorna delade en stark känsla av depression, ilska, och oro som var ett resultat av sin orkeslöshet (Sved-lund m fl 2001; Evangelista m fl 2001; Sved(Sved-lund & Axelsson, 2000; Johansson m fl 2003; Svedlund & Danielsson, 2000). Kvinnorna hade en stark längtan efter att åter må bra och bli lika starka som de varit innan sjukdomen (Johansson m fl 2003).

“ … I feel that there is so much I want to do but there is a limit. I can’t manage as before… when I am so tired that when I start (to read a book) I don’t understand, it is just as well to stop and wait till I get better”(Svedlund & Axelsson, 2000,

“It slowed me down enormously. When I wasn’t used to it, I was a go, go, go! On the roof… cleaning up… anything cleaning… dust, dust, dust. I have to calm down. That’s the hardest thing I would say. I haven’t got the pain, but I am tired. My upper body’s weak and my legs are weak. I was always a go-go. I’m not used to this. Nothing was too high for me, whatever it is I had to do I would do, but I can’t do it anymore” (Evangelista m fl, 2001, s 170).

Att känna trygghet/otrygghet

Uppmuntran och förståelse av familj, vänner och sjukvård får en del av de hjärt-kärlsjuka kvinnorna att känna sig trygga enligt Mårtensson m fl (1998). En del av kvinnorna anser att när de insjuknade var det viktigt med information och att ha någon att vända sig till. Kvinnorna med ett stort socialt skyddsnät ansåg att det kändes tryggt att ha någon att ringa till ifall de skulle insjukna på nytt. Ensamstå-ende kvinnor som inte har något stöd av närståEnsamstå-ende, uttryckte en stor känsla av övergivenhet. De kände sig ofta otrygga och rädda för att åter insjukna. En trygghet för många patienter är att de känner sig delaktiga i behandlingen vil-ket kan visa sig genom att de själv får föreslå olika behandlingsmöjligheter, eller att de läser in sig på sin sjukdom. På så vis kan de kontrollera sin oro och osäker-het (Winter, 1999). En del kvinnor ansåg sig inte få tillräckligt med stöd för att starta den process inom sig, till att nå försoning med sin sjukdom enligt Johansson m fl (2003). De kände sig svikna, vilket ledde till ökat lidande, rädsla och osäker-het. Utan stödet från sjukvården var kvinnorna tvungna att själv ta hand om sin rädsla och osäkra existens som var en följd av sjukdomen.

”Time passed away. I don’t remember for how long, but suddenly I thought: I can’t live like this at least I have to try. I don’t know when it will happen again, or if it ever will, I mean I can’t, I have to live for the moment, so I must calm down a little bit, and I did eventually, but every time I’ve been admitted for my heart con-dition, I felt really bad after coming home, it took a couple of days, before I was able to bounce back” (Johansson m fl, 2003, s 234).

” Well…you get a little frightened…. you know that your life has to end sometime but when it gets closer then it feels a little unpleasant, you’re alone as well…. you have to phone the ambulance and the hospital yourself… nobody knows that I’m there until I phone them myself…my daughter lives away in---and that’s not so close…” (Mårtensson m fl, 1998, s 1219).

Förnekelse

Upplevelser av att inte förstå varför just de blivit sjuka och hur de kände skam och chock efter att de fått sin diagnos uttrycktes av de hjärtsjuka kvinnorna. En kvinna kände sig inte involverad i vad som hände och ställde sig frågan, varför jag. En del kvinnor orkade inte ge upp sin gamla livsstil men tycktes ändå förstå att de var tvungna att ta itu med den förr eller senare (Svedlund m fl 2001). En förändring i rollen som kvinna är att de kanske är i fertil ålder och kanske planerat att skaffa barn, men rekommenderas av läkaren att inte skaffa barn p.g.a. sina hjärtproblem. Det är inte lätt att förstå och kvinnan frågar sig varför (Evangelista m fl 2001).

Smärta och sjukdom förnekades genom att inte tänka på sjukdomen och resultera-de i att många kvinnor ville hem från sjukhuset så fort som möjligt (Svedlund & Axelsson, 2000).

Enligt Rosenfeld och Gilkeson (2000) har man funnit att för kvinnor med hjärt-problem, kan det vara en process att förstå och acceptera att de är sjuka. Detta kan ta sig uttryck i en förnekelse fas, innerst inne vet man att det är något fel med hjär-tat men man skyller på något annat. De börjar känna sig mer andfådda och trötta, men skyller detta på dålig kondition.

”Wishing for things to be all right and hoping tomorrow it will go away” because ”it’s just gas,” or “my gallbladder, or something” other than a cardiac event” (Rosenfeld & Gilkeson, 2000, s 108).

” I thought, why do I have to be here? I have nothing to do here and don’t need to be here” (Svedlund m fl, 2001, s 200).

Att känna rädsla för att få en ny hjärtinfarkt och dö

Dessa kvinnor lever i en nästan konstant ovisshet om sin sjukdom enligt Johans-son m fl (2003) och detta påverkar deras dagliga liv. Kvinnorna beskrev hur de blev medvetna om hur fort livet kunde ändras utan en varning och att livet kunde ta slut. Rädslan för att vara ensam var stor eftersom kvinnorna var rädda för att drabbas av en ny infarkt. Svedlund och Danielsson (2000); Svedlund m fl (2001); Johansson m fl (2003) anser att rädslan för att drabbas av en ny hjärtinfarkt och dö, gjort att en del kvinnor tänkt över sitt liv och börjat leva lugnare. De ser in-farkten som en varning och tror att om de hörsammar denna varning och förändrar sitt liv skall de leva ett lång hälsosamt liv.

”Life is not… it is not something obvious anymore, I don’t know if I will live to-morrow, or not…” (Johansson m fl, 2003, s 232).

“It is a matter of seconds; I mean a heart attack only takes a few seconds”

(Jo-hansson m fl, 2003, s 232).

Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder

Här redovisar vi svaret på vår andra frågeställning: Vilka omvård-nadsåtgärder kan sjuksköterskan stödja dessa kvinnor med?

Patientundervisning

Eftersom kvinnor med hjärt-kärlsjukdom lätt känner skuld, blir svaga och känner oro anser Mårtensson m fl (1998) att det är viktigt att sjuksköterskor hjälper dem uppnå en känsla av kontroll över sin livssituation. Det är en utmaning för sjukskö-terskor att hjälpa dessa kvinnor att inse sitt värde som individer och hjälpa dem ta del i sin omgivning, samt lära ut hälsosamma strategier. Vid det akuta stadiet av hjärt-kärlsjukdomen skall sjuksköterskan uppmuntra till planering av att kvinnan utifrån sina behov lär sig ta väl hand om sig själv. Detta anses minska risken att patienten känner sig begränsad och orkeslös.

Stöd, motivation och empati

För att hjärtkärl sjuka kvinnor skall försonas och acceptera sin sjukdom behöver de stöd och vägledning från professionella. Det är viktigt att sjuksköterskor är öppna och sensitiva inför patientens existentiella problem och hjälper dem att själv ta ansvar för sin hälsa ( Johansson m fl 2003). Hjärtkärl sjuka kvinnor är i en känslig position och beroende av mycket stöd. I omvårdnads relationer är det vik-tigt att möta patienten i dennes känslor, lyssna samt bekräfta henne som individ (

I en studie av Svedlund m fl (1999) upptäcktes att när sjuksköterskorna kände sig distanserade från sina känslor var det svårt för dem att få en nära kontakt med de kvinnliga patienterna. De dagar sjuksköterskorna var närvarande sina egna känslor kunde de komma nära kvinnorna och etablera kärleksfulla relationer dem.

Sjuksköterskorna läste av de hjärtkärl sjuka kvinnorna och anpassade sig till deras situation för att komma dem nära och komma åt och hjälpa kvinnorna. Vidare ansåg sjuksköterskorna att det var viktigt att skapa en nära relation med patienten och anhöriga. I distanserade relationer upplevde sjuksköterskorna sig otillräckliga i sitt möte med anhöriga och att de inte kunde komma tillräckligt nära för att byg-ga upp en relation.

Enligt Svedlund och Danielsson (2000) bör hjärtkärl sjuksköterskor specificera de specifika behoven för patienten och dennes partner. För att reducera osäkerhet och rädsla bör informationen täcka patientens sjukdom, vad det innebär, coping och hur man når fram till det. Det är viktigt att par får en realistisk bild av den hjärt-sjuka kvinnans möjligheter, psykologiska och psykosociala reaktioner på sjukdo-men för att förebygga oro. Av största vikt är också att möta den kvinnliga patien-ten och partnern där de befinner sig, för att ge dem ett bättre stöd. Sjuksköterskan måste vara en god lyssnare och ha ett öppet sinnelag när paret önskar diskutera olika aspekter av sjukdomen och hur det kommer att påverka deras liv.

Copingstrategier

Under vistelsen på sjukhuset så erbjuds patienterna flera tillfällen med informa-tion och enskilda samtal med sjuksköterskan och behandlande läkare. Patienten får även tillfälle att prata med andra patienter i samma situation i gruppträffar som leds av sjuksköterska. Där får de möjlighet att uttrycka sina tankar om sin oro, diskutera lämpliga levnadssätt och kanske utbyta tankar om krisreaktioner (Hil-dingh m fl 1995).

Sjuksköterskan kan stödja patienten i sitt leverne med sina hjärtproblem, genom att föreslå olika fysiska aktiviteter och även accepterande av hjälp från andra för att öka sin livskvalité (Winter, 1999). I en studie av Hildingh m fl (1995) framgår det att själv hjälps grupper för hjärtkärl sjuka skulle vara ett bra redskap för socia-la nätverk och support för att må bra. Där kan patienten lära sig positiva coping strategier samt bygga upp sitt självförtroende. Att träffa andra hjärtkärl sjuka och utbyta upplevelser av att leva med denna sjukdom skapar en samhörighet och be-främjar deras hälsa.

RESULTAT DEL 2

Syftet med detta arbete var att beskriva hur kvinnor upplever att leva med hjärt-kärlsjukdom för att vi som sjuksköterskor skall kunna utföra en individuell vård. Vi har utarbetat en egen modell utifrån vår teori anknytning Eriksson (1987). Den växte fram under arbetes gång när vi kunde se en röd tråd i vårt resultat som till huvudsak handlade om kvinnornas existentiella livsvillkor och hälsa. I vår om-vårdnadsmodell (bild 2) för individanpassad omvårdnad förklarar vi vad som sker i interaktionen mellan patient och sjuksköterska utifrån begreppen ansa, leka, lära.

Individanpassad omvårdnad

Målet med omvårdnaden är enligt Erikssons (1987) omvårdnadsteoretiska struktur att främja hälsa, leka och lära genom tro, hopp och kärlek. Vid införandet av ans-ning, lekande och lärande i omvårdnadsarbetet kan vårdaren och patienten vidga sina gränser och skaffa sig nya handlingsmöjligheter. Helhetssyn på vården kan sägas ligga på vårdaren att de är medvetna om de samband som föreligger mellan helhetens olika delar och tar sin utgångspunkt i ett bestämt perspektiv om att kun-na påverka patientens situation som helhet.

Ansa

Eriksson (1987) anser att ansa innebär att våga beröra varandra så som att hålla någon i handen när någon behöver det. Ansningen är ett grundläggande beteen-demönster hos människan som dock utsläcks eller glömts bort hos många. Ans-ningen sätter igång många hälsoprocesser och tillstånden representerar kvalitativa kategorier t ex känsla av tillit, hopp, kärlek och trygghet. Ansningen kännetecknas av värme, närhet, beröring och är ett uttryck för vänskap dvs. att man vill den and-re väl. Ansa innebär att våga, att kanske ibland gå ut över det givna och färdigt formulerade. Men det innebär framförallt att våga gå utanför sig själv och att med små handlingar visa att man verkligen bryr sig om den andre. Inom den yrkesmäs-siga vården borde vi våga visa mer spontanitet.

En del kvinnor som insjuknat i hjärtkärl sjukdom har svårt att uttrycka och visa sina känslor. De distanserar sig lätt från make och familj av hänsyn att inte belasta dem med sin sorg och smärta (Svedlund m fl 2001; Svedlund & Danielsson, 2000). Många hjärtkärl sjuka kvinnor anser sig inte få tillräckligt med stöd för att starta den process inom sig, till att nå försoning med sin sjukdom. De kände sig svikna, vilket leder till ökat lidande, rädsla och osäkerhet (Johansson m fl 2003). Därför är det av största vikt att sjuksköterskan stödjer dessa kvinnor i sitt leverne med sina hjärtproblem genom att förmå att de bör acceptera hjälp från andra för att öka sin livskvalité (Winter, 1999).

Det är viktigt att sjuksköterskor är öppna och sensitiva inför patientens existentiel-la problem och hjälper dem att själv ta ansvar för sin hälsa. Om hjärtkärl sjuka kvinnor skall försonas och acceptera sin sjukdom behöver de stöd och vägledning från professionella. De hjärtkärl sjuka kvinnorna är i en känslig position och bero-ende av mycket stöd. I omvårdnads relationer är det viktigt att sjuksköterskan möter patienten i dennes känslor, lyssnar samt bekräfta henne som individ (Jo-hansson m fl 2003).

Det är viktigt att patienten och dess anhöriga möts där de befinner sig, för att sjuk-sköterskan skall kunna ge ett bättre stöd. Sjuksjuk-sköterskan måste vara en god lyss-nare och i omvårdnadsrelationen är det viktigt att möta patienten i dennes känslor samt att bekräfta henne som individ. Vidare bör sjuksköterskor tänka över och reflektera inåt över sina egna känslor för att kunna skapa nära och kärleksfulla relationer till patienten (Svedlund & Danielsson, 2000; Svedlund m fl 1999). Uppmuntran och förståelse av familj, vänner och sjukvård är viktigt för att de hjärt-kärlsjuka kvinnorna skall känna sig trygga. De har ofta själva fungerat som stöd för många i sin omgivning (Mårtensson m fl 1998). Ensamstående kvinnor som inte har något stöd av närstående, känner sig ofta övergivna. De upplever ofta en otrygghet och rädsla för att åter insjukna (Svedlund m fl 2001; Johansson m fl 2003). Sjuksköterskan bör uppmuntra kvinnor, i synnerhet de som är ensamståen-de att utnyttja självhjälps grupper som ett socialt nätverk för stöd och support (Hildingh m fl 1995).

Eriksson (1987) erbjuder ett alternativ till det mer naturvetenskapliga och sjuk-domsinriktade synsättet som tidigare har varit dominerande inom vårdutbildning-en. Hennes tre begrepp ansa, leka och lära är begrepp som lätt kan appliceras på omvårdnaden. Dessutom anser hon att naturlig vård är den omsorg som mänskan ger sig själv och sina anhöriga och som syftar till att främja hälsan. Ansningen är att nära, att rena, att ge närhet, skydda, ta hand om och att visa intresse som leder till ett välbehag för mottagaren.

Det är av största vikt att patienten erbjuds flera tillfällen med information och en-skilda samtal med sjuksköterskan och behandlande läkare på sjukhuset. Patienten bör även få tillfälle att prata med andra patienter som drabbats av hjärtkärl sjuk-dom i sjukskötarske ledda gruppträffar. Där kan kvinnorna få möjlighet att ut-trycka sina tankar och sin oro, diskutera lämpliga levnadssätt och kanske utbyta tankar om krisreaktioner (Hildingh m fl 1995). Sjuksköterskan bör bättre specifi-cera de specifika behov som är viktiga för att patienten skall uppnå trygghet (Svedlund & Danielsson, 2000).

Eriksson (1987) anser att om omvårdnaden grundas på ansning, lekande och lä-rande kan ett tillstånd av tillit, tillfredställelse, kroppslig och andligt välbehag åstadkommas samt en känsla av att vara i utveckling. Detta kan i sin tur leda till att förändra, upprätthålla, igångsätta eller stödja hälsoprocesserna. Omvårdnadens kärna kan även uttryckas som tro, hopp och kärlek. Tillit, tillfredställelse, kropps-ligt och andkropps-ligt välbefinnande samt en känsla av att vara i rörelse, utveckling, in-nebär att samtidigt ha en känsla av och upplevelse av tro, hopp och kärlek. En människa som kan uppleva tro, hopp och kärlek har ett visst mått av inre frid.

Leka

Eriksson (1987) menar att kunna leka är ett uttryck för hälsa och en form för vila. Den som upplever tillit till omvärlden har mod att leka. Vidare anser Eriksson att vårdandet som helhet är ett mångfasetterat skeende. Helhetssyn eller ett holistiskt grepp på vården kan sägas föreligga då vårdaren är medveten om de samband som föreligger mellan helhetens olika delar och på så sätt kunna påverka patientens situation som helhet. Leken är både ett uttryck för hälsa och ett medel för att upp-nå hälsa. Leken innebär glädje som är viktig för att kunna vila.

Leken tillhör det normala beteendet och är ett uttryck för övning, prövning, lust, skapande och önskningar (Eriksson, 1987).

Flera av de hjärtkärlsjuka kvinnorna i denna studie hade uppnått en acceptans av sin sjukdom (Mårtensson m fl 1998; Johansson m fl 2003; Winter, 1999). De kunde njuta av livet och se möjligheterna genom att använda sig av positiva co-pingstrategier. Andligheten och religionen hade för en del blivit ett redskap för att uppnå hälsa (Evangelista m fl 2001). I de fall sjuksköterskan har rekommendera patienten att gå med i en självhjälps grupp med andra hjärtkärl sjuka, har det visat sig att patienten kan lära sig positiv coping samt bygga upp sitt självförtroende (Hildingh m fl 1995).

Lära

Eriksson (1987) anser att vara människa innebär att vara en helhet med kropp, själ och ande. Vårdandet, ansningen, lekandet och lärandet kan ses ur olika perspektiv. Då det gäller att söka efter det gemensamma och ursprungliga i allt vårdande bör perspektivet vara ett helhetsperspektiv. Vårdandet innebär att man bejakar den egna existensen, lyssnar till sin egen innersta önskan och även låter detta synas i de egna handlingarna och värderingarna. Lärandet främjar människans utveckling mot självständighet, självförverkligande och mognad.

Vidare innebär lärandet en förändring och utveckling samt är en grunddimension i livet. Att lära kan innebära att handleda, uppmuntra och motivera. Eriksson säger att lära sig var, ibland som en del i helhet är en utveckling hos människan. Hälsa är ett hos organismen integrerat tillstånd av sundhet, friskhet och en känsla av välbefinnande, men inte nödvändigtvis frånvaro av sjukdom och lyte. Hälsa är inte något som människan har utan något som hon är och en process som är inrik-tad på att vara och utvecklas till att bli en integrerad och hel människa (aa). Hjärtkärl sjuka kvinnor känner lätt oro som leder till att de blir osäkra på sig själv. Mindervärdes känslor bidrar till att de får svårt att umgås med andra människor. Därför är det viktigt att sjuksköterskan hjälper dem att uppnå en känsla av kontroll över sin livssituation. Sjuksköterskan måste hjälpa kvinnorna att inse sitt värde som individer och hjälpa dem ta del i sin omgivning (Mårtensson m fl 1998). En orsak till oro hos hjärtkärl sjuka kvinnor har visat sig vara att de upplever att det tar för långt tid från diagnos till behandling. En annan utlösande faktor till oro är om symtomen ändrar sig eller om de får nya symtom. Oklar information eller ändrad behandling är en stor stress faktor för dessa kvinnor (Winter, 1999; Evan-gelista m fl 2001). Det är därför viktigt att sjuksköterskan informerar patienten och dess anhöriga för att reducera deras osäkerhet. Informationen bör täcka pati-entens sjukdom, vad det innebär att leva med den, coping och hur man når fram till det. Det är viktigt att sjuksköterskan ger patienten en realistisk bild av den hjärtsjuka kvinnans möjligheter, psykologiska och psykosociala reaktioner på sjukdomen för att förebygga oro (Svedlund & Danielsson, 2000). Det är viktigt att patienter får känna sig delaktiga i behandlingen och själv får föreslå olika behand-lings möjligheter, eller att de får möjligheten att läsa in sig på sin sjukdom. På så vis kan de kontrollera sin oro och osäkerhet (Winter, 1999).

Omvårdnads modell för individ anpassad omvårdnad OMVÅRDNAD Kvvikkk Figur 1 ?? MÖTE MELLAN PATIENT OCH SJUKSKÖTERSKA Bild 2.

Hur patienten upplever och hanterar att leva med hjärtkärl sjukdom beror på sjuksköterskans och omgivningens bemötande och stöd. Att vårda innebär att vara delaktig, deltagande och aktivt närvarande hos patienten. I mötet mellan patien-ten och sjuksköterskan sker omvårdnadsåtgärderna av de hjärtkärl sjuka kvinnor-na. När sjuksköterskan undervisar, stödjer, motiverar, visar empati samt hjälper patienten att uppnå positiva coping strategier leder detta möte till hälsa för pati-enten. I mötet mellan sjuksköterska och patient sker ansning, lekande och lärande som förmodas leda till hälsa och acceptans av sjukdomen för patienten. Utan det-ta möte mellan sjuksköterska och patient får de hjärtkärlsjuka kvinnorna aldrig en möjlighet att starta den process inom sig till att nå en acceptans av sin sjukdom och det leder till outhärdligt lidande för dessa kvinnor (Andersson, S & Åkerlund, L, 2003).

Kvinnors upplevelse av att leva med Hjärtkärl sjukdom

?? Att känna sig nöjd med livet

?? Att känna oro och sårbarhet

?? Att känna sig orkeslös

?? Att känna trygghet/otrygghet

?? Förnekelse

?? Att känna rädsla för att få en ny ny hjärtinfarkt och kanske dö

ANSA

LEKA

LÄRA

?? Stöd, motivation och empati

?? Coping strategier

OUTHÄRDLIGT

DISKUSSION

Diskussionen inleds med en metoddiskussion och därefter en resultatdiskussion. Metoddiskussionen innehåller en kort redovisning om hur vi gått tillväga och vad vi eventuellt borde ha gjort annorlunda. Därefter kommer ett avsnitt där vi utförli-gare reflekterar över en del av de använda artiklarna samt litteraturstudiens be-gränsningar. Därefter redovisas gransknings och analys förfarande av de 10 veten-skapliga artiklarna. I resultatdiskussionen diskuterar vi föreliggande studies resul-tat.

Metoddiskussion

När sökningen påbörjades fann vi många relevanta artiklar som dessvärre visade sig vara kvantitativa. Vi valde att endast inkludera fenomenologiska, hermeneu-tiska, eller deskriptiva studier i vår litteratur studie för att spegla hjärtkärl sjuka kvinnors upplevelse. Därför valde vi att söka via referenser av studier som hand-lade om kvinnors upplevelse av att leva med hjärtkärl sjukdom. Vi tog kontakt med Institutionen för omvårdnad vid Umeå Universitet och de hade vänligheten att sända oss Svedlunds (2000) Akademiska avhandling där vi valde ut fyra artik-lar. I de tre av fyra studierna som vi valde ut i avhandling har vi endast tagit med kvinnornas upplevelse av att leva med hjärtkärl sjukdom och valt bort deras part-ners upplevelser, eftersom de inte svarar mot vårt syfte.

Den fjärde studien vi valde i avhandlingen syftar till omvårdnadsåtgärderna. Det är möjligt att vi hade fått ett annat resultat i vår sökning om vi valt andra sökord och sökt mer i Cinahl istället för att söka via referenser. Vi är även medvetna om att den mättnad vi fick i vårt resultat angående kvinnornas trötthet, rädsla, oro och osäkerhet kan bero på att vi valt flera studier som är gjorda av samma forskare. I de tio artiklar vi valde ut till vår litteratur studie visade det sig att sju av studier-na var gjorda i Sverige. De tre resterande studierstudier-na var gjorda i Oregon, Montastudier-na och Los Angeles - San Francisco. Vi hade kanske fått ett mer nyanserat resultat om vi hade haft studier från olika delar av världen. Hälsa för svenska kvinnor är kanske inte det samma för kvinnor från andra världsdelar. Sjukvården är inte hel-ler uppbyggd i andra länder som här i Sverige, så omvårdnadsåtgärderna hade kanske fått ett annat resultat.

Det står ofta om yngre kvinnor med hjärtproblem i våra artiklar. Med vad menas med yngre kvinnor? Vi har sökt från 19 år och uppåt, men i våra artiklar ser vi att kvinnor med hjärtproblem före 40 år är ganska ovanligt. I mellan 30-40 årsåldern kan man finna några enstaka fall. Vi borde kanske ha begränsat åldersgruppen till 35 år och uppåt. Detta hade troligen inte förändrat resultatet men kan vara upply-sande för dem som inte vet så mycket om kvinnor med hjärtkärl problem. När vi började vår sökning av artiklar till denna litteraturstudie var först vårt syfte att skriva om kvinnor och mäns upplevelse av att leva med hjärtkärl sjukdom. Vi fann då att det fanns en hel uppsjö av studier som var gjorda på män och färre på kvinnor. Efter noga övervägande beslöt vi oss för att formulera om vårt syfte till att gälla kvinnors upplevelse av att leva med hjärtkärl sjukdom. Vi fann det svårt att hitta tillräckligt många beskrivande studier på kvinnor och valde därför att in-kludera tre studier där män ingår från redan insamlat material.

I artikeln av Evangelista m fl (2001) är män och kvinnor skilda i studien och vi har endast inkluderat kvinnorna. Reflektionerna som helhet av resultatet i denna studie visade ändå att kvinnorna i stort visade ett mer positiv upplevelse av att leva med hjärtkärl sjukdom.

I studien av Hildingh m fl (1995) är män och kvinnors resultat tillsammans. Vi har använt denna studie till omvårdnads- åtgärderna eftersom vi ansåg att resultatet var väldigt positivt och kan vara värdefullt såväl för kvinna som för man. Inne i resultat delen finns kvinnornas reflektioner över att ingå i en självhjälps grupp för sig själv, så vi ansåg att studien som helhet passade vårt syfte.

I studien av Winter (1999) går inte kvinnors och mäns resultat att särskilja. I stu-dien ingår endast 7st kvinnor men männens deltagande i stustu-dien är 15st. Detta kan eventuellt bero på att undersökaren har valt för unga deltagare i sin studie och kvinnor insjuknar oftare senare än männen. Vi har använt denna studie till att be-skriva nya eller ändrade symtom, att känna sig delaktig i behandlingen, accepte-rande av sin sjukdom samt att sätta värde på livet. Män och kvinnor har olika symtom men vi tror att om symtomen ändrar sig och värdet av att känna sig delak-tig i behandlingen är en källa till oro och lika vikdelak-tigt för kvinnor som män.

Vi läste och granskade artiklarna med hjälp av (Polit, Beck & Hungler, 2001) samt med hjälp av SBU: s kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet gjorde vi vår analys av artiklarna (SBU, 1993). Med rapporten som grund utformade vi en egen mall för granskning och analys av artiklarna (se bilaga 1). Vi valde ut de i vårt tycke mest relevanta kriterierna där vi även bedömde kvaliteten på artiklarna (I, II, III). Ifrån denna mall har vi sedan valt att presentera vår sammanställning av resultaten av artiklarna utifrån kriterierna om författare och år, typ av studie, ur-val, syfte, metod, resultat samt bedömning av kvalitet (Se bilaga 2) för att under-lätta för läsaren.

För att artiklarna skulle erhålla en hög kvalitet skulle samtliga kriterier vara upp-fyllda och ingå ifrån vår mall. Eftersom det kan finnas många studier som efter kvalitetsgranskningen kan visa sig att de har olika vetenskaplig styrka har vi valt att gradera artiklarna för att få en hög trovärdighet i vårt resultat. Graderingen hjälpte oss att exkludera de artiklar som inte nådde upp till gradering I. Artikeln som är gjord av Svedlund och Danielson (2000) ingår som en studie i Svedlunds (2000) avhandling. Studien är inte publicerad i någon artikel och det går inte att se när den är gjord. Det är möjligt att den är så ny så den inte har hun-nit bli accepterad för publikation. Metoden är beskriven i studien, men eftersom den ingår som ett paper i avhandlingen är vi tveksamma till att den är tillfullo be-skriven i studien. Därför har vi valt att endast betygsätta denna studie med kvalitet II.

Det var svårt att översätta artiklarna korrekt utan att lägga in egna tolkningar. Vårt val av citat under varje kategori kan även vara färgat av våra uppfattningar och tolkningar samt bero på olika bakgrunds kunskaper samt att författarna är man och kvinna. Eftersom vi såg oss tvungna att begränsa antalet teman i vår litteratur stu-die kan vår egen uppfattning om vad som är de viktigaste upplevelserna färgat vår studie.

Vi kan ha missat viktiga upplevelser hos de hjärtkärl sjuka kvinnorna och anser därför att det är viktig med fortsatta studier för att identifiera kvinnors upplevelser av att leva med hjärtkärl sjukdom.

Vi fann det dessutom svår att sätta namn på överskrifter till de olika kategorierna. Genom alla kategorierna löper det som en röd tråd av oro, osäkerhet, sårbarhet samt orkeslöshet. I kategorierna i sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder gjorde vi valet att presentera överskriften stöd, motivation och empati som en kategori. Vi anser att det är svårt att särskilja dessa eftersom de går in i varandra.

Resultatdiskussion

Syftet med detta arbete är att beskriva kvinnors upplevelse av att leva med hjärt-kärlsjukdom för att vi som sjuksköterskor skall kunna utföra en individuell vård. Litteraturstudiens resultat visade att kvinnor upplevde en mångfalt av trötthet, som resulterade i en förändrad och negativ inverkan på dagligt liv. De kände sig också mindervärdiga, hade skuldkänslor gentemot sin familj och saknade förståel-se och stöd från andra. Några av kvinnorna kände rädsla för att få en ny hjärtin-farkt och frågade sig varför just de drabbats, medan andra accepterade sin vardag och kunde se möjligheterna.

Vi anser att en patient med hjärtkärl sjukdom har ett stort arbete framför sig för att få tillbaka sin livskvalitet. Patienten behöver vara stark och uthållig och är även i behov av mycket stöd och hjälp ifrån andra. Det är sjuksköterskans uppgift att se varje patient som en enskild individ, skapa nära och förtroendefulla relationer som kan stödja patienten och dess anhöriga. Även vid hemkomsten är det viktigt att se om det finns tillräckligt med stöd hemma, för att kvinnorna skall kunna återgå till det dagliga livet. Vi har valt Katie Erikssons (1997) teori eftersom hon anser att det viktigaste i omvårdnadsrelationen är mötet mellan patient och sjuksköterska utifrån begreppen ansa, leka och lära. Omvårdnaden omfattar hela människan, och har ett klart hälsobefrämjande mål. Vårdandet i Katie Erikssons teori

kännetecknas av att dela. Att vårda innebär att var delaktig, deltagande och aktivt närvarande hos patienten eller anhöriga. Hälsa är inte något som människan har utan något som hon är och en process som är inriktad på att vara och utvecklas till att bli en integrerad och hel människa.

I studien av Rosenfeld m fl (2000) söker kvinnor medicinsk vård när de passerat förnekelse stadiet och accepterar att de kanske har hjärtproblem. En förklaring till detta anser Schenk-Gustavsson (1999) kan vara att kvinnans symtom vid hjärtin-farkt är inte så typiska som hos män, oftast har kvinnor högre smärttröskel och speciellt yngre kvinnor har inte alltid de typiska symtomen vid en hjärtinfarkt. Vidare hävdar Rosenfeld m fl (2000) att när hjärtproblemen konstaterats kommer rädslan och oron. Detta kan bero på att kvinnorna tycker att det tar för långt tid från konstaterande till behandling av sjukdomen. Enligt Reeder och Hoffman (1998) kan detta bero på att kvinnor är svårare att diagnostisera. Kvinnor uppvisar mindre andel hjärtenzymer som påvisar en hjärtinfarkt och det är svårare att utläsa en infarkt på kvinnligt EKG än på männen.

I de flesta artiklar anser man att kvinnan får sämre vård. Då vi båda arbetar inom akutvården upplever vi att det inte är så. Tidigare kanske man missade kvinnors symtom på hjärtproblem, på grund av de inte är samma som för männen. Vilket kanske blev en följdverkan av att vidare behandling uteblev som t ex

by-Om kvinnor med hjärtproblem får sämre vård så beror det i så fall på läkarnas okunnighet, och inte för att de är kvinnor. Men Marcuccio m fl (2003) hävdar att kvinnor har många gånger blivit fel diagnostiserade när de sökt hjälp och inte känt sig tagna på allvar med sina symtom och det har inneburit att deras psykologiska situation förvärrats.

I studien av Mårtensson m fl (1998) anses uppmuntran och förståelse av familj, vänner och sjukvård vara viktigt för att de hjärt-kärlsjuka kvinnorna skall känna sig trygga. Detta bekräftas av tidigare studier av Marcuccio m fl (2003) som anser att socialt stöd är viktigt för hjärtkärl sjuka kvinnor. De har ofta själva fungerat som stöd för många i sin omgivning. Mårtensson m fl (1998) menar att en del av kvinnorna anser att när de insjuknade var det viktigt med information och att ha någon att vända sig till. Kvinnorna med ett stort socialt skyddsnät ansåg att det kändes tryggt att ha någon att ringa till ifall de skulle insjukna på nytt. Wallentin (2002) menar att drabbas av akut hjärt-kärlsjukdom är en stark känslomässig upp-levelse. Patienten har ett stort behov av att ha någon hos sig, någon att tala med och någon som lyssnar.

Vi undrar, kan det vara så här att kvinnor och män helt enkelt inte pratar samma språk. Det kanske är så att kvinnan vill ha stöd från mannen och inte vill att man-nen skall fixa deras problem utan bara finnas där, lyssna på dem och visa sympati. När mannen inte inser detta kan kvinnan känna frustration, ångest och oro. Som vi alla vet har kvinnor normalt sätt ett stort behov av att diskutera och prata om sina problem, medan männen oftast håller det mer för sig själv. Vidare anser Orth-Gomer m fl (1998) att depressiva symtom ökar risken för att insjukna i hjärtsjuk-dom, men framför allt försämras prognosen hos patienter som redan har krans-kärlssjukdom. Den stress som karakteriserar många kvinnors situation är framför allt upplevelse av ständig tidspress, perfektionism, trötthet samt relationsstress.

Eller kan det vara så att kvinnor som lever i par förhållande tar på sig för mycket arbete genom att de skall sköta ett arbete, hemmet och eventuella barn. Ibland är det nog så att kvinnan tar på sig för mycket, vilket kan få negativa följder. Man-nen och kvinnan skulle kanske försöka ha en öppnare kommunikation och på så sätt fördela arbetsbördan bättre. Men som vi kommenterade tidigare, pratar man-nen och kvinnan inte samma språk. En annan förklaring kan vara menar Blom m fl (2003) att olika stressfaktorer i familj och relationer har visat sig vara en viktig riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom för kvinnor. Kvinnorna har oftast upplevt mer stress i äktenskap och samboförhållanden och de hade fler och mer påfrestande skilsmässor och separationer bakom sig.

Vidare anser Wallentin (2002) att ett fungerande socialt nätverk som ger upple-velsen av trygghet är viktig för hälsan. För den kvinnliga patienten innebär inte alltid ett stort socialt nätverk ett stöd. I vissa fall kan det innebära en belastning då det medför ytterligare ansvar och hänsynstagande till andras behov.

Dessutom kan kvinnorna vara i yrkesverksam ålder när de drabbas av hjärt-kärlsjukdom vilket ofta innebär att de är dubbelarbetande, vilket kan vara en ytter-liggare påfrestning.

Många hjärtkärl sjuka kvinnor i vår studie anser sig inte få tillräckligt med stöd för att starta den process inom sig, till att nå försoning med sin sjukdom. De kände sig svikna, vilket leder till ökat lidande, rädsla och osäkerhet.