Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Hälsa och samhälle
ATT SITTA I SAMMA BÅT
EN LITTERATURSTUDIE OM
CANCERPATIEN-TERS UPPLEVELSER AV STÖDGRUPPER
OCH SJÄLVHJÄLPSGRUPPER
SOPHIA LILJA
REBECKA SAMUELSSON
ATT SITTA I SAMMA BÅT
EN LITTERATURSTUDIE OM
CANCERPATIEN-TERS UPPLEVELSER AV STÖDGRUPPER
OCH SJÄLVHJÄLPSGRUPPER
SOPHIA LILJA
REBECKA SAMUELSSON
Lilja, S & Samuelsson, R. Att sitta i samma båt. En litteraturstudie om cancerpati-enters upplevelser av stödgrupper eller självhjälpsgrupper. Examensarbete i
om-vårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, Utbildnings-område omvårdnad, 2009.
Varje år upptäcks 50 000 nya fall av cancer i Sverige, vilket innebär att drygt 100 personer insjuknar varje dag. Att få diagnosen cancer innebär ofta en chock för den drabbade. Det sociala stödet är av stor betydelse för hur krisen kommer att hanteras av patienten. Syftet med litteraturstudien var att kartlägga cancerpatien-ters upplevelser av att delta i olika former av stödgrupper och självhjälpsgrupper som kan ledas eller initieras av sjuksköterskan. Metoden är en litteraturstudie ut-förd på tio kvalitativa artiklar. Som teoretisk referensram har Travelbees omvård-nadsteori använts. Resultatet visade att stödgrupper eller självhjälpsgrupper gav upplevelsen av att känna gemenskap och tillhörighet mellan deltagarna, att få och ge stöd av varandra, stärkt självförtroende, att uppleva hopp samt negativa upple-velser av deltagande.
Nyckelord: cancer, sjuksköterska, självhjälpsgrupper, stödgrupper, Travelbee, upplevelser.
TO BE IN THE SAME
BOAT
A LITERATURE REVIEW ON CANCER
PA-TIENTS’ EXPERIENCES OF SUPPORT
GROUPS OR SELF-HELP GROUPS
SOPHIA LILJA
REBECKA SAMUELSSON
Lilja, S & Samuelsson R. To be in the same boat. A literature review on cancer patients’ experiences of support groups or self-help groups. Degree project, 15
Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, De-partment of Nursing, 2009.
Each year 50 000 new cases of cancer in Sweden is discovered, which means that more than 100 people is diagnosed every day. Getting diagnosed with cancer is often a shock to the victim. Social support is of great importance for how the cri-sis will be handled by the patient. The aim of the literature review was to identify cancer patients' experiences of participation in various forms of support and self-help groups that can be led or initiated by a nurse. The method is a literature re-view conducted in ten qualitative articles. As a theoretical framework Travelbees nursing theory has been used. The results showed that support groups or self-help groups gave the experience of a feeling of fellowship and belonging among the participants, to get and give support to each other, stronger self-confidence, to feel hopeful and negative experiences of participation.
Keywords: cancer, experiences, nurse, self-help groups, support groups, Travel-bee.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Epidemiologi 6 Patofysiologi 7 Symtom 7 Diagnos 7 Behandling 8 Kris 8 Psykosocialt stöd 9 Självhjälpsgrupper 10 Stödgrupper 10 Grupprocessen 10Lagar och föreskrifter 11
Teoretisk referensram 11 Hopp 11 Lidande 11 Människan 12 Mellanmänskliga relationer 12 Kommunikation 12 SYFTE 12 METOD 13 Plan för litteratursökning 13
Inklusions- och exklusionskriterier 13
Litteratursökning 13
Kvalitetsbedömning och artikelgranskning 15
Analys 16
RESULTAT 16
Att känna gemenskap och tillhörighet 16
En ny familj 16
Minskad isolering 17
Att dela känslor om anhöriga 17
Dela känslor 18
Dela erfarenheter 18
Normalisering 19
Att dela information och kunskap 19
Att få och ge stöd 20
Stärkt självförtroende 21
Hopp 21
Negativa upplevelser av att delta i stödgrupp 22
DISKUSSION 23
Metoddiskussion 23
Resultatdiskussion 26
Diskussion utifrån Joyce Travelbees omvårdnadsteori 26
SLUTORD 29 FRAMTIDA FORSKNING 30 REFERENSER 31 BILAGOR 34 Bilaga 1 35 Bilaga 2 38 Bilaga 3 40
INLEDNING
Patienter som får en cancerdiagnos återfinns inte bara på onkologiavdelningar utan sjuksköterskan möter dessa patienter även på andra avdelningar och områden inom hälso- och sjukvården. När författarna arbetade på en Medicinavdelning under sommaren 2008 såg de att det var vanligt att patienterna under sin vistelse där fick en cancerdiagnos. Författarna uppmärksammade patienters reaktioner vid samt efter beskedet och intresse väcktes för det stöd som finns tillgängligt för denna patientgrupp.
Varje år upptäcks 50 000 nya fall av cancer i Sverige, vilket innebär att drygt 100 personer insjuknar varje dag (Cancerfonden, 2008a). Litteratur visar att det är svårt att uppskatta hur många cancerpatienter som vid cancerbeskedet reagerar-med en förstärkt krisreaktion (Wettergren, 2007).
Sedan 1970-talet har antalet stödgrupper för cancerpatienter ökat, där stöd och undervisning erbjuds från överlevande av sjukdomen eller hälso- och sjukvårds-personal (Carlsson, 2007a). Inom sjukvården finns bristande kunskaper om själv-hjälpsgrupper och därför rekommenderas de inte i så stor grad till patienterna som de borde (Essén, 2008).
Att få en djupare förståelse för vad patienter med cancer upplever vid deltagande i en stödgrupp eller självhjälpsgrupp är av vikt för sjuksköterskan för att kunna möta patienternas behov av stöd. Det är även viktigt för att hon/han ska kunna initiera dessa grupper och om hon/han eventuellt ska leda dem.
Då forskning finns kring cancerpatienters upplevelser av stödgrupp och själv-hjälpsgrupp valdes att göra en litteratursammanställning av befintlig data.
BAKGRUND
I bakgrunden kommer följande områden att tas upp; epidemiologi, patofysiologi, symtom, diagnos, behandling, kris, psykosocialt stöd, självhjälpsgrupper, stöd-grupper, lagar och föreskrifter samt teoretisk referensram.
Epidemiologi
Det finns ca 200 olika cancerformer (Cancerfonden, 2008a). Den vanligaste for-men av cancer som drabbar kvinnor i Sverige är bröstcancer och står för 30 % av cancer hos kvinnor (Folkhälsorapporten, 2005). Hos män motsvaras det av cancer i prostatan som står för 35 % av cancer hos män. Det är vanligast att insjukna i cancer efter 65 år. Det är efter hjärtkärlsjukdomar den vanligaste sjukdomen
män-miljoner av dessa (WHO, 2008a) På grund av förbättrad diagnostik och att männi-skor nu lever längre så ökar antalet cancersjuka (Folkhälsorapporten, 2005). I Sverige beräknas antalet nya cancerfall år 2020 att öka med 44 % hos män och 23 % hos kvinnor. Cancerform varierar dock ute i världen, t ex så är lungcancer den vanligaste av alla cancerformer i världen. Bröstcancer är ovanlig i Asien och istäl-let dominerar där levercancer och magsäckscancer som i sin tur är ovanliga i Sve-rige (a a).
Patofysiologi
Cellernas livsfunktioner styrs genom DNA- molekylen som finns i cellkärnan (Ericson & Ericson, 2006). Där styrs celldelningshastigheten, cellens tillväxt och den programmerade celldöden. Vid normal celldelning aktiveras denna genom tillväxtfaktorgener eller yttre faktorer som blod och hormoner. Cellens ytrecepto-rer tar emot signaler och aktiverar DNA- molekylen via inre signalöverföringspro-teiner. Detta leder till celldelning. Vid förändring av signalöverföringsproteiner kommer signalerna om att starta celldelning tätare vilket kallas en patologisk cell-delning. Vid malign cancer sker celldelning och celltillväxt utanför cellens kon-troll. Detta beror på en mutation i DNA- molekylen (a a). En malign cancercell är inte som den vanliga cellen utan dess funktion och uppbyggnad skiljer sig (Al-bertsson, 2004). Cancercellerna växer in i vävnad runtomkring dem. Med blod och lymfa kan cellerna även spridas till andra organ och därmed bilda metastaser. Eftersom cancern startar ifrån en cell är cancercellerna till en början oftast homo-gena. En malign tumör utvecklas sedan till att bli heterogen på grund av den cell-mutation som sker i cancercellen (a a). Cancer kan utvecklas under många år och symtom kan uppkomma fem till tio år efter den första celldelningen i tumören (Ernberg, 1996). Det som avgör om en cell utvecklas till en elakartad tumör beror på en persons gener, i samverkan med olika carcinogena faktorer som t ex rök-ning, ultraviolett strålrök-ning, alkohol, övervikt och olika virus för att nämna några (WHO, 2008b).
Symtom
Symtom på cancer kan vara varierande beroende på cancertyp (Cancerfonden, 2008b). Cancern kommer att få olika karaktär om den är lokaliserad i bröstet, pro-statan eller lungan (Ernberg, 1996). Symtom som är vanligt förekommande är knölar på kroppen så som i ljumskar, bröst och armhålor (Cancerfonden, 2008b). Även blödning i t ex urin, avföring och upphostningar utan känd orsak. Hosta och heshet utan samband med infektion kan också vara ett symtom liksom smärta, känselrubbningar och personlighetsförändringar (a a).
Diagnos
Cancerdiagnos ställs genom kroppsundersökning och andra olika undersökningar (Cancerfonden, 2008c). Bland annat används MR, CT, ultraljudsundersökning och skintigrafi beroende på var i kroppen tumören misstänks sitta. För att ta reda på vilken cellsort tumören är utförs en punktion eller biopsi som ger en patologisk-anatomisk-diagnos där cancern diagnostiseras. Som klassifikationssystem används internationellt TNM som står för tumörsstorlek, nodes som betyder lymfkörtel, och metastaser. Detta används för att klassificera en tumörs stadium för att sedan anpassa behandling och se vilken prognos patienten har i sin cancer. Sedan delas
även tumören in i olika stadier från I-IV beroende på hur stor spridning tumören har (a a).
Behandling
En stor del av behandlingen av cancer är att operera bort tumören (Ernberg, 1996). Operation kan sedan kompletteras med cytostatika eller strålbehandling (a a).
Behandling av cancer kan ske genom cytostatikabehandling vars uppgift är att ta död på cancercellerna (Cancerfonden, 2008d). Detta görs både för att bota, brom-sa sjukdomsförlopp och lindra symtom. Cytostatika kan ges efter, före eller under operation och även som ensam behandling vid cancer. Cytostatika kuren är anpas-sad till vilken typ av cancer patienten har och innehåller flera olika cytostatika. Oftast ges kuren ett flertal gånger så som varannan till var fjärde vecka. Behand-lingstiden med cytostatika kan variera så som sex månader eller längre, även detta beroende på sjukdomen. Fördelen med cytostatika är att det även når metastaser eftersom det förs ut i kroppen via blodet. Nackdelen är dock att även normala cel-ler kan dödas vilket leder till biverkningar. Den friska cellen har dock en god för-måga till återhämtning. Biverkningar av cytostatika kan bland annat vara hårav-fall, illamående, minskad aptit, skadade slemhinnor och fosterskador. Sexuallivet kan påverkas av behandlingen och sjukdomen. Minskad sexlust beror dock ofta även på den psykologiska krisen, kraftlöshet och trötthet. Cytostatika av hög dos kan även leda till minskad bildning av blodkroppar genom att benmärgen skadas. Även nybildning av vita blodkroppar och trombocyter minskar vilket leder till ökad infektionskänslighet samt blödningar i näsa, småsår och tandkött. Cytostati-ka Cytostati-kan även kombineras med strålbehandling och hormonbehandling (a a). Strålbehandling kan ges vid palliativ vård för lindring av cancern eller för bot av cancersjukdomen (Cancerfonden, 2008e). Strålbehandling kan ges före eller efter operation av tumörer då syftet antingen är att krympa tumörens storlek innan ope-ration eller att ta bort cancerceller som finns kvar efter opeope-ration. Biverkningar av strålbehandling är i beroende av vart på kroppen strålningen sker. Hudreaktioner, minskad aptit, illamående, trötthet, håravfall och minskad fertilitet är exempel på biverkningar som kan förekomma (a a).
Kris
Att få diagnosen cancer innebär ofta en chock för den drabbade (Johnson, 1994). Chocken är en del av en krisreaktion som inträffar på grund av olika dramatiska eller akuta händelser som t ex en cancerdiagnos och är i sig ej en sjukdom (Reitan, 2003). Krisen brukar delas upp i två olika typer, utvecklingskris och traumatisk kris, där det är den traumatiska krisen som drabbar patienten vid en cancerdia-gnos. För att kunna hjälpa patienten är det av stor vikt att sjukvårdspersonal kän-ner till de psykiska reaktiokän-ner som patienten kan drabbas av vid krisen.
Den traumatiska krisen kan delas upp i följande fyra faser; chockfasen, reaktions-fasen, bearbetningsfasen och nyorienteringsfasen. Chockfasen kan vara endast en kort stund eller dagar. En vanlig reaktion i chockfasen är förnekande, vilket är en försvarsmekanism. Även overklighetskänsla och att visa starka känslor eller apati är vanliga reaktioner. Då känslor ej visas kan detta vara ett tecken på ett försök att anpassa sig till en svår situation, detta kan dock tolkas som om händelsen ej berör
personen. Även kroppsliga reaktioner kan förekomma. Adrenalinaktiviteten ökar då kroppen är utsatt för stress. Detta medför symtom som huvudvärk, hjärtklapp-ning, illamående och magsmärtor samt svettningar (a a).
Reaktionsfasen startar då personen börjar komma till insikt om vad som inträffat. I reaktionsfasen är ångest, gråt, förtvivlan sorg och även skuld vanliga reaktioner. Personen söker även efter en mening med händelsen. Även skuldkänslor kan upp-stå. Reaktionsfasen varar i cirka sex till åtta veckor. Vid reaktionsfasen samt chockfasen kan människans försvarsmekanismer starta, det är även dessa två faser som är de akuta faserna i krisförloppet (a a).
Under bearbetningsfasen börjar personen acceptera och försona sig med händel-sen samt börjar se framåt. Vid acceptans av situationen kan försvarsmekanismer överges och personen kan gå tillbaka till vardagens aktiviteter och socialt liv. Även en ökad öppenhet gällande nya erfarenheter kan ofta ses (a a).
I den slutliga nyorienteringsfasen, vilket är en livslång fas då minnen av krisen kommer att kvarstå, finner ofta cancersjuka att sjukdomen kan ge en ny livssyn med närhet och innerlighet till livet. Även en ökad förståelse för egna resurser och egna förmågor gällande krishantering erhålls. Dock finns ofta en oro att sjukdo-men ska återkomma, vilket kräver bearbetning (a a).
Psykosocialt stöd
Enligt Reitan (2003) är behovet av att uttrycka tankar och känslor individuellt, vare sig personen väljer att tala om tankar och känslor eller väljer att avstå ska detta respekteras. Även skillnader mellan kvinnors och mäns sätt av att uttrycka sig måste tas i beaktande (a a). Det har dock visat sig att behovet av stöd gällande cancer är lika för män och kvinnor (Carlsson, 2007a).
Ensamhet är en vanlig känsla som förekommer hos personer med en allvarlig sjukdom då personen får genomgå undersökningar och behandlingar på egen hand (Reitan, 2003). Inom omvårdnaden är det viktigt med omsorg och stöd till patien-ten och att målet med omvårdnaden delvis är att patienpatien-ten kan uttrycka känslor och tankar samt att upprätthålla relationer. Det sociala stödet är av stor betydelse för hur krisen kommer att hanteras av patienten. Uppmuntran till att tala om käns-lor och tankar med sitt sociala nätverk bör ske av sjuksköterskan. Ett psykosocialt stöd och sociala aktiviteter kan leda till delaktighetskänsla hos patienten och för-hindrar isolering (a a). Rustøen (2003) tar upp gemenskap som en del av begrep-pet livskvalitet och menar att följden av isolering kan vara att tillfrisknandet tar lång tid.
Att vara med i en stödgrupp är för många människor värdefullt då en känsla av samband ofta är av stor vikt vid cancer (Johnson, 1994). Även känslan av att vara till stöd som medpatient och känslan av att hjälpa någon annan kan leda till att patienten själv känner sig hjälpt (a a). Det psykosociala stödet kan ges av anhöriga eller vårdpersonal samt av medpatienter (Rustøen, 2003). Även de patienter som har ett bra socialt stöd från anhöriga kan behöva prata med en person som överlevt cancer då denne kan inge hopp och förstår de psykiska problem som cancern in-nebär (Carlsson, 2007a).
Självhjälpsgrupper
Studier har enligt Karlsson (2006) visat att vid jämförelse av självhjälpsgrupper och professionellt ledda terapigrupper är självhjälpsgrupperna minst lika effekti-va. En definition av en självhjälpsgrupp är enligt Karlsson (2006) att ”en själv-hjälpsgrupp är en mindre samling människor som regelbundet samlas för att han-tera ett gemensamt problem genom ömsesidig hjälp och stöd” (s 59). Det som kännetecknar en självhjälpsgrupp är gruppens storlek, att gruppdeltagarna träffas regelbundet, att alla som deltar har ett liknande gemensamt problem som till ex-empel drabbats av cancer och att ömsesidigt stöd är ett verktyg att hantera pro-blemet på i gruppen. Det viktiga i en självhjälpsgrupp är att deltagarna har samma problem då detta bland annat ger dem möjlighet att förstå varandra och att inse att det finns fler med samma problem (a a).
Ursprungligen var en del av definitionen av självhjälpsgrupper att de var ledarlö-sa, utan professionellt deltagande (Essén, 2008). Dock har det på senare tid visats att det är vanligt att grupperna leds av professionella utövare som sjuksköterskor och att detta har varit framgångsrikt (a a). Det är dock viktigt att sjuksköterskan i sin roll som kunnig inte tar över gruppen (Karlsson, 2006). Det måste även vara tydligt både för den professionella själv och de övriga deltagarna vilken roll hon har. De professionella är viktiga som initiativtagare till att gruppen bildas. De är också viktiga i gruppen på grund av sin vetenskapliga kunskap och beprövad erfa-renhet. På så sätt kan både deltagarna lära sig mer om sin sjukdom, men även de professionella får insyn i de drabbades syn på sjukdomen. De kan även använda sig av sitt nätverk och bjuda in t ex läkare till gruppen (a a). Självhjälpsgrupper ska ses som ett tillägg till de andra resurser som finns i samhället så som sjukvård, vänner och familj (Essén, 2008).
Stödgrupper
Det är svårt att skilja på självhjälpsgrupper och stödgrupper då de ofta har liknan-de uppbyggnad och form (Karlsson, 2006). En skillnad på en självhjälpsgrupp och en stödgrupp är att stödgruppen har en professionell ledare som kan hjälpa till att strukturera gruppen, planera och informera (Miyashita, 2005). I övrigt är filosofin densamma i självhjälpsgrupper och stödgrupper (a a).
Grupprocessen
Vid initierande av gruppen kan ett frågeformulär ges till eventuella deltagare där varje person skriver förslag på vad för ämne gruppen kan ta upp under gruppträf-farna (Carlsson, 2007b). När grupperna har startats bör inga nya deltagare tas in i gruppen då detta kan leda till en avstannad grupprocess om deltagarna varierar vid varje tillfälle. Grupperna bör även vara slutna. Gruppmedlemmar bör få veta re-dan från början hur många tillfällen gruppen ska träffas och en tidsbegränsning av grupperna bör ske. Antalet tillfällen är vanligast sex till åtta stycken. Gruppträffar bör vara mellan en och en halv timme till två timmar och deltagarantalet bör vara minst sex till åtta. Gruppen bör inte innehålla för få deltagare i början utan minst åtta deltagare. Detta på grund av att alla deltagare ej kommer att kunna delta i samtliga gruppträffar på grund av sjukdomen. När rekryteringar till stödgruppen har skett bör gruppen starta så snart som möjligt då det annars finns en risk att intresserade patienter ej kommer att kunna delta (a a). En annan viktig del är att det råder tystnadsplikt i gruppen och att deltagarna visar respekt gentemot
var-andra genom att lyssna på varvar-andra, inte avbryta eller kritisera den som talar (Es-sén, 2008).
Lagar och föreskrifter
Målet med Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är att sjukvården ska ge vård på lika villkor och god hälsa till hela befolkningen. Goda kontakter ska främjas mel-lan patienten och sjukvårdspersonal. För att förebygga ohälsa ska sjukvården upp-lysa patienten om de metoder som finns tillgängliga för att göra detta (a a).
Enligt kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor är sjuksköterskans uppgifter bland annat att stödja och undervisa patienter både individuellt och i grupp för att främja hälsa (Socialstyrelsen, 2005). Vidare ska sjuksköterskan till-godose patientens omvårdnadsbehov gällande både fysiska och psykiska aspekter. Sjuksköterskan ska även uppmärksamma lidande och sjukdomsupplevelse hos patienten och om möjligt åtgärda detta i den mån det går (a a).
Teoretisk referensram
Vald referensram är Joyce Travelbees omvårdnadsteori som handlar om mellan-mänskliga aspekter (Travelbee, 2006). Teorin betonar att varje människa är unik där upplevelsen av sjukdom är olika för alla. Med en mellanmänsklig relation tillgodoses patientens omvårdnadsbehov och sjuksköterskan ska se till att denna relation uppstår (a a).
Hopp
Hopp karakteriseras av att det är beroende av andra, framtidsorienterat, förbundet med val, förbundet med önskningar, förbundet till uthållighet och tillit samt till mod (Travelbee, 2006). En del av hopp är att önska. Ett viktigt kännetecken i hopp är att personen har önskningar och att personen ser det som sannolikt att dessa önskningar kan uppnås. Då målet nås blir nuet mer behagligt och uthärdligt. Då hopp saknas hos en person kan inte förändring eller förbättring ses av perso-nen. För att få ett tillfredsställande nu måste nuet vara framtidsorienterat och när en individ tänker framåt kan hopp infinnas. Travelbee (2006) menar att människor är beroende av varandra och att människan är beroende av andra för att känna hopp. Då egna resurser i vissa situationer inte är tillräckliga utvecklas ett hopp om att andra ska hjälpa. Då hopp upplevs kan detta ge en upplevelse av autonomi och frihet. Friheten och autonomin uppkommer då hopp ger personen upplevelsen av att kunna välja och valet ger därmed en känsla av kontroll över sitt liv. För att hantera situationen och ha kvar hopp om framtiden krävs även mod från indivi-den. Modet stärks då personen inte flyr från sina problem utan tar tag i dem när de uppstår. Det är sjuksköterskans roll att hjälpa personen att finna hopp och därmed kunna hantera sitt lidande av sjukdomen (a a).
Lidande
Lidandet är enligt Travelbee (2006) individuellt och unikt. Att uppleva lidande är ofrånkomligt som människa, men utveckling kan ske hos människan om hon sö-ker mening i detta lidande. Orsasö-ker till lidande kan vara olika upplevelser som sjukdom, smärta eller ensamhet. Om en person känner sig avskärmad från sin om-givning kan det också ge upphov till lidande, speciellt om personen i fråga känner önskan att få kontakt med andra. Då lidande uppfattas och upplevs unikt av var individ kommer även reaktionen på lidande och sjukdom att variera. Dock
försö-ker varje individ att hitta en mening i lidandet och försöka finna orsak till varför sjukdomen och därmed lidandet uppstod. Travelbee (2006) beskriver i sin om-vårdnadsteori att då en person drabbas av sjukdom kan vänner och familj mer och mer vända sig bort från den sjuke. Detta på grund av att anhöriga blir påminda om sin egen sårbarhet vilket leder till att den sjuke blir ensam och isolerad (a a).
Människan
Travelbee (2006) menar att människan är unik. Genom att vara människa är indi-viden alltid i en process där utveckling eller förändring sker. De erfarenheter en människa har kan eventuellt inte användas till att hantera nya erfarenheter. Erfa-renheterna kan dock hjälpa en annan person att få insikt då de delas och även ge känslan av att ens egen roll i att stötta en annan människa erkänns (a a).
Mellanmänskliga relationer
Att etablera en mellanmänsklig relation är sjuksköterskans uppgift (Travelbee, 2006). Den mellanmänskliga relationen är att förhållandet upplevs mellan två uni-ka människor snarare än patient och sjukskötersuni-ka. Relationen byggs upp och be-står av olika faser så som det inledande mötet, framväxt av identiteter, empati och sympati. Med hjälp av den mellanmänskliga relationen ska sjuksköterskan hjälpa personen att hantera sjukdomen och finna mening i lidandet vilket även är om-vårdnadens mål. Begreppet empati är enligt Travelbee (2006) en förmåga att kun-na dela eller förstå en ankun-nan persons psykologiska tillstånd. För att kunkun-na känkun-na empati måste personerna i fråga ha liknande erfarenheter. Det är dock inte nöd-vändigt att ha upplevt samma situation som personen utan snarare att ha upplevt samma känsla, som sorg, bitterhet, lidande eller glädje (a a).
Kommunikation
Genom kommunikation kan sjuksköterskan enligt Travelbee (2006) etablera en mellanmänsklig relation med patienten. Isolering och ensamhet kan även lindras genom kommunikation. Det problem patienten har bör innefattas i kommunika-tionen. Kommunikation är det viktigaste sjuksköterskan kan använda sig av för att hjälpa patienten bemästra sitt lidande och även finna en mening i det. I kommuni-kationen som process förmedlas tankar och känslor mellan parterna (a a).
SYFTE
Syftet är att genom en litteraturöversikt kartlägga cancerpatienters upplevelser av att delta i olika former av stödgrupper och självhjälpsgrupper som kan ledas eller initieras av sjuksköterskan.
METOD
Syftet i uppsatsen besvaras utifrån en litteraturstudie, vilket enligt Polit & Beck (2006) är att forskaren samlar befintlig kunskap inom ett visst forskningsområde och gör en sammanställning. Litteraturstudiens metod har utförts med hjälp av Polit & Becks (2006) råd för hur en litteraturstudie kan utföras.
Plan för litteratursökning
De nyckelord som användes vid artikelsökningen, se tabell 1, framkom vid utar-betande av litteraturstudiens syfte. Att hitta nyckelord är det första steget i en litte-raturstudie enligt Polit & Beck (2006). För att söka artiklar avsattes tre veckor, varav två veckor innan uppsatsskrivningen och den första veckan vid uppsatsens start. Som sökmotor valdes Pubmed då det är den största sökmotorn i Medline (Willman, 2002). I Pubmed finns bland annat referenser inom omvårdnad, medi-cin och hälso- och sjukvårdsadministration. Ytterligare sökmotor som valdes var Cinahl som innehåller engelskspråkiga omvårdnadstidskrifter (a a). Enligt Polit & Beck (2006) bör potentiella källor identifieras innan sökning påbörjas.
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier för att artiklarna skulle väljas till litteraturstudien var att delta-garna skulle vara sjuka i eller haft cancer, samt delta i en stödgrupp eller själv-hjälpsgrupp. Artiklarna skulle beskriva upplevelsen utifrån deltagarnas perspektiv och att de skulle gå att erhålla i fulltext. Ytterligare inklusionskriterium var att deltagarna skulle vara vuxna. Både män och kvinnor kunde ingå i artiklarnas urval för att inkluderas. I de grupper som var professionellt ledda var inklusionskriteriet att ledaren skulle vara en sjuksköterska.
Exklusionskriteriet var att artiklarna ej skulle handla om sjuksköterskans upple-velse av att leda en stödgrupp eller självhjälpsgrupp. Limitering vid de två första artikelsökningarna i Pubmed var; artiklar skrivna på engelska och svenska, ab-stract samt publicerade de senaste tio åren. Vid den tredje sökningen valdes även att göra en sökning på äldre artiklar. I Cinahl utfördes samtliga sökningar där Li-miteringar var English, abstract available och peer reviewed. Om abstract, intro-duktion, metod, resultat, diskussion och referenser fanns med vilket enligt Polit & Beck (2006) ska finnas i en vetenskaplig artikel, valdes artikeln för vidare läsning. Artiklar av både kvantitativ och kvalitativ metod söktes i sex av sökningarna. Res-terande sökningar var specificerade på artiklar med kvalitativ metod på grund av att dessa tydligare svarade på litteraturstudiens syfte.
Litteratursökning
Genom litteratursökningen erhölls relevant litteratur och irrelevant litteratur val-des bort i enlighet med Polit & Beck (2006).
Sökningarna utfördes i Pubmed och Cinahl efter ovanstående inklusionskriterium, exklusionskriterium samt limiteringar. Enligt Willman (2002) kan sökordet slås upp i theasurus, för att kontrollera att korrekt sökord används. Cinahls thesaurus benämns som subject heading list medans Pubmeds motsvarighet benämns som
MeSH-termer (a a). För att erhålla artiklar med relevans för syftet användes i Pubmed MeSH-termerna neoplasms, self-help groups, nursing och qualitative research. I Cinahl utfördes sökning i fritext på orden qualitative research, cancer, self-help groups, support groups och nursing. I Cinahl användes även Headings neoplasms, support groups, qualitative studies (se tabell 1).
Sökning i MeSH gjordes både på self-help groups och support groups, i båda sök-ningarna kom MeSH-termen self-help groups upp. För att uppfylla syftet innehöll därav samtliga sökningar i Pubmed MeSH-termen self-help groups. I Cinahl blev resultatet vid sökning i Heading av self-help groups och supportgroups termen support groups. Termen support groups användes därav synonymt i Cinahl med termen help groups i Pubmed. Fritext sökning i Cinahl gjordes även för self-help groups och support groups separat. För att ytterliggare avgränsa problemet valdes att göra sökningar i Pubmed där MeSH-termerna qualitative research och nursing användes. Dessa sökningar utfördes även i Cinahl där Headings qualitati-ve studies och nursing användes.
Sökningarna i databasen Pubmed utgick först via Malmö Högskola. Samtliga sök-ningar i Pubmed gjordes även från Karolinska Institutets hemsida. Sökning av övrig litteratur gjordes dels i biblioteket på Malmö Högskola på institutet för Häl-sa och Samhälle och dels på Internet. Sökning gjordes förutom på MeSH-termer och fritext i Pubmed även på Journals och Cancer Nursing med fritext self-help group.
Första steget i urvalet av artiklarna var att läsa artiklarnas titlar. Vid de titlar som visades ha relevans för litteraturstudiens syfte lästes även abstractet. De abstract som hade studiepopulationen cancerpatienter i självhjälpsgrupper eller stödgrup-per och var vuxna, valdes för vidare läsning. Detta resulterade i 22 artiklar som valdes ut för läsning. Av dessa 22 artiklar återstod slutligen 17 stycken. De artik-lar som föll bort gjorde detta dels på grund av att de inte beskrev upplevelsen ut-ifrån deltagarens perspektiv, vilket därmed innebar att de inte svarade på littera-turstudiens syfte. De var även av kvantitativ metod samt att studiepopulationen inte enbart bestod av cancerpatienter. Efter kvalitetsbedömning och granskning av de 17 kvalitativa artiklarna kvarstod tio artiklar (se bilaga 1). I tabell 1 visas hur sökningarna har genomförts.
Tabell 1. Databassökning och val av artiklar. Databas Sökord Träffar Lästa
titlar Lästa abstract Använda artiklar Datum för sökning MeSH: Neo-plasms AND self-help groups* 256 256 50 5 080924 MeSH: Qualita-tive research AND neo-plasms AND self-help groups* 23 23 7 1 080924 MeSH: Neo-plasms AND nursing AND self-help groups* 44 44 7 0 080929 Pubmed MeSH: Neo- 378 276 10 1 080924
plasms AND self-help groups** Pubmed sökning Journal Cancer nursing AND Self-help group *** 31 31 9 3 081117 Fritext: Qualita-tive research AND cancer AND self-help groups **** 30 30 0 0 080924 Fritext: Qualitative re-search AND cancer AND support groups **** 200 50 0 0 080924 Headings: Neoplasms AND support groups **** 54 54 12 0 080924 Cinahl Headings: Neoplasms AND support groups AND qualitative stud-ies **** 6 6 0 0 080924 Fritext: Neoplasms AND self-help groups AND nursing **** 157 157 2 0 081125 Totalt 1179 927 97 10
Limitering Pubmed: *English, Swedish, abstract, published in the last 10 years. **English, abstract.
*** Två av artiklarna kopierades från Malmö Högskola Hälsa och samhälles bib-liotek ur tidskriften Cancer Nursing. En av artiklarna skrevs ut via Karolinska institutets hemsida på samma sökning.
Limitering Cinahl: ****abstract available, peer reviewed, English.
Enligt Polit & Beck (2006) är ett steg i litteratursökningen att söka efter källor i funna artiklars referenslista, vilket även gjordes utan resultat.
Kvalitetsbedömning och artikelgranskning
Vid kvalitetsbedömningen och artikelgranskning av de 17 utvalda artiklarna an-vändes Willmans (2002) protokoll för kvalitetsbedömning (se bilaga 2). För en djupare granskning av artiklarna användes kriterier för artikelgranskning som har hämtats ur Polit & Beck (2006) se bilaga 3. Willmans (2002) protokoll för kvali-tetsbedömning och Polit & Becks (2006) råd för artikelgranskning har använts parallellt med varandra. Samtliga artiklar granskades och kvalitetsbedömdes åt-skiljt av författarna för att sedan jämföras. Vid de frågor på Willmans (2002) pro-tokoll där författarnas åsikter skiljdes, diskuterades dessa. För varje positivt svar i protokollet gavs ett poäng. Därefter adderades alla poäng där den totala poängen i varje enskilt kvalitativt protokoll var 15. Poäng mellan 12 till 15 (80-100%) gra-derades till grad I. Mellan 10-11 poäng (70-79%) gragra-derades till grad II. Slutligen
graderades poängen <9 (<69%) till grad III. Graderingsskalan inspirerades av Willman (2002).
Efter granskning och kvalitetsbedömning återstod tio av de ursprungligen 17 ar-tiklarna till resultatet. De artiklar som ej höll god kvalitet enligt Willman (2002) eller ej svarade mot litteraturstudiens syfte valdes bort. Att först bedöma om litte-raturen är relevant och sedan läsa den samt granska kritiskt enligt ett protokoll stöds av Polit & Beck (2006).
Analys
Att organisera data är enligt Polit & Beck (2006) en viktig del i förberedelsen för att analysera den. Efter organisering av data analyseras den och sammanställs un-der rubriken resultat (a a).
Efter kvalitetsbedömning och granskning av de utvalda artiklarna lästes artiklarna ett flertal gånger. Därefter analyserades och organiserades varje artikels resultat separat. Den kärna som utlästes ur varje artikels resultat sammanfattades. Varje artikels resultat jämfördes sedan med varandra och liknande meningar samman-fördes till grupper. Grupperna fick rubriker som sammanfattade innehållet. Då tveksamhet angående var olika meningar ur resultatet skulle placeras diskuterades detta då tydliga gränser av grupperna eftersträvades. Under sammanställningen av resultatet lästes vissa delar av artiklarnas resultat om för att utesluta att meningar hade missats eller missförståtts.
RESULTAT
Av de tio utvalda artiklarna var följande upplevelser av stödgrupper samt själv-hjälpsgrupper hos deltagarna tydliga: att känna gemenskap och tillhörighet, att dela information och kunskap, att få och ge stöd, stärkt självförtroende, att upple-va hopp och slutligen negatiupple-va upplevelser av att delta i stödgrupp eller själv-hjälpsgrupp.
Att känna gemenskap och tillhörighet
Att känna gemenskap och tillhörighet uttrycktes på olika sätt och har därmed de-lats upp i flera delar.
En ny familj
Att delta i stödgrupp eller självhjälpsgrupp visade på upplevelsen av att få en ny familj (Ahlberg m fl, 2006, Cope m fl, 1995, Docherty, 2004, Ussher m fl, 2006). Upplevelsen av att den nya familjen utvecklades var på grund av att gruppmed-lemmarna delade samma erfarenheter och känslor (Cope m fl, 1995). Känslan av tillhörighet i gruppen ledde till en känsla av att ha två familjer, både stödgrupps-
starka vänskapsrelationer i stödgruppen eller självhjälpsgruppen (Ussher m fl, 2006, Adamsen, 2002). Genom vänskapsrelationerna upplevdes det lättare att ta sig igenom cancern tillsammans med andra (Adamsen, 2002). Samhörigheten mellan deltagarna upplevdes som unik där vänskapsbanden mellan dem uppstod direkt på grund av delade erfarenheter (Gray m fl, 1997). Samhörigheten uppkom även genom det gemensamma lidandet (Mok m fl, 2000).
”…They come out with their own problem that they haven’t told anyone else,
ha-ven’t told their family anyway, and I just think that’s a wonderful atmosphere that’s produced here in the group.” (Ussher m fl, 2006, s 2568)
Upplevelsen av att vänskapen mellan deltagarna var ett förhållande där parterna ej utnyttjade varandra framkom (Ussher m fl, 2006, Mok m fl, 2000, Adamsen m fl, 2003).
Minskad isolering
En följd av cancerdiagnosen var ofta att patienterna blev isolerade på grund av att anhöriga inte vågade prata om cancern (Yaskowich m fl, 2003). Upplevelsen av isolering beskrivs även som en följd av svårigheter att prata med andra om can-cern utanför gruppen (Ussher m fl, 2006).
”Out there you’re alone and there’s a lot of questions you want to ask and there’s nobody out there to ask and nobody understands what you’re going through so that’s why a support group is very helpful. I was quite in the dark [before].” (a a, s 2569)
Patienterna upplevde en känsla av mindre isolering och utanförskap genom att delta i självhjälpsgruppen eller stödgruppen (Mok m fl, 2000, Adamsen, 2002, Adamsen m fl, 2003, Samarel m fl, 1998, Ahlberg m fl, 2006, Yaskowich m fl, 2003). Detta uppkom genom att patienterna delade ett gemensamt problem (Mok m fl, 2000, Adamsen, 2002, Adamsen m fl, 2003).
Att dela känslor om anhöriga
Upplevelsen av en ovilja hos deltagarna att prata om cancern med familj och an-höriga togs upp (Adamsen m fl, 2003, Gray m fl, 1997, Ahlberg m fl, 2006, Us-sher m fl, 2006, Yaskowich m fl, 2003, Mok m fl, 2000, Adamsen, 2002). I Adamsen m fl (2003) beskriver en deltagare:
”You cannot speak with your family and friends about everything. You risk hurt-ing each other. One must have outsiders to speak with, people who understand and who are in the same situation as you…” (a a, s 31)
Deltagarna beskrev att deras anhöriga inte förstod dem och att de därför inte kun-de prata med kun-dem om cancern (Mok m fl, 2000). I stödgruppen gavs möjlighet att prata fritt om sin situation då de alla hade samma erfarenheter och förstod var-andra (a a). Deltagarna beskrev att relationen med familjen hade förändrats sedan cancerbeskedet (Adamsen, 2002). De menade att de inte kunde prata med sin fa-milj om cancern utan kände istället att de behövde identifiera sig med andra i samma situation som dem själva (a a).
Gruppen upplevde att några ämnen var tabu att prata om med vänner och familj då det fanns en rädsla att såra eller blir sårad (Adamsen, 2002). Ett exempel på detta
var döden (a a). Genom att deltagarna kunde prata med varandra om svåra saker så slapp de belasta anhöriga (Gray m fl 1997). Deltagarna upplevde även att de kunde dela smärtsamma känslor eller tabun med varandra vilket de ej kunde göra med anhöriga (Yaskowich m fl, 2003, Ussher m fl, 2006). Nära vänner kunde vara så rädda att de inte visste vad de skulle säga (a a). Deltagare beskrev även att can-cerdiagnosen var skrämmande för anhöriga vilket i vissa fall ledde till att de läm-nade den drabbade (Ussher m fl, 2006).
Dela känslor
Deltagarna ansåg att det var positivt att få sätta ord på sina känslor i stödgruppen tillsammans med andra personer som förstod dem (Samarel m fl, 1998, Adamsen, 2002).
”It really helped to talk to people [who] know how you’re feeling and what you’re doing and going through.” (Samarel m fl, 1998, s 1264)
Genom att prata om sina känslor i stödgruppen förbättrades även relationerna till deras anhöriga (Samarel m fl, 1998). Deltagarna upplevde även att de delade per-sonliga känslor gällande cancer så som rädsla för återinsjuknande och döden (Cope m fl, 1995). Deltagarna hade upplevelsen av att de kunde prata om känslor i stödgruppen eller självhjälpsgruppen vilket ej kunde göras någon annanstans (Ahlberg m fl, 2006). I gruppen fanns en öppen atmosfär där deltagarna kände tillåtelse att vara sårbara och att visa sina känslor, så som gråt, ilska, skratt och tystnad (Ussher m fl, 2006, Cope m fl 1995). Detta tas även upp i Adamsen m fl (2003) där det även visades på att deltagarna upplevde jämlikhet på grund av de-lade känslor.
Deltagarna upplevde att det fanns en förståelse i gruppen när det var tillåtet att skratta (Adamsen, 2002). Skrattet i gruppen upplevdes av deltagarna som helande då detta gav en balans till de svåra erfarenheterna av cancer (Gray m fl, 1997). I gruppen kunde skämt om bröst och bröstproteser förekomma (a a). Humor upp-levdes som unikt i stödgruppen då detta möttes negativt utanför gruppen på grund av bristande förståelse (Ussher m fl, 2006).
”In the group we experience a partnership that allows us to say anything. It is a community where we are not afraid to expose our feelings and where we affirm our equality to each other.” (a a, s 31)
Deltagarna delade även positiva och negativa känslor och gemensamma mål för att hantera sitt lidande (Mok m fl, 2000).
Dela erfarenheter
I samtliga artiklar upplevde deltagarna att de var i samma situation och att de de-lade samma eller liknande erfarenheter och kunskap (Cope m fl, 1995, Adamsen m fl, 2003, Mok m fl, 2000, Ussher m fl, 2006, Gray m fl, 1997, Samarel m fl 1998, Adamsen, 2002, Ahlberg m fl, 2006, Yaskowich m fl 2003, Docherty, 2004).
”Through interaction with others, I realize how lucky I am. I enjoy sharing with others what I know and my experience. I am very happy that I have the opportu-nity to share with others what I have gone through. Life is short. I want my life to be meaningful and have a purpose.” (Mok m fl, 2000, s 211)
Vissa deltagare uttryckte känslan av att vara i samma båt (Gray m fl, 1997, Ahl-berg m fl, 2006, Mok m fl, 2000, Yaskowich m fl, 2003). Deltagarna tyckte att genom att jämföra deras symtom och känslor ledde detta till en känsla av trygghet (Ahlberg m fl, 2006). Då liknande erfarenheter delades uppstod en realistisk dis-kussion om cancern (Docherty m fl, 2004). Gruppen gav någonting mer än det stöd och information som sjukvården gav (a a). Genom att dela erfarenheter kunde de identifiera sig med varandra (Adamsen m fl, 2003).
Flera av artiklarna beskriver att då erfarenheter delas upplevs förståelse mellan deltagarna (Ahlberg m fl, 2006, Adamsen, 2002, Mok m fl, 2000). När deltagarna hade varit i samma situation fick de känslan av att bli förstådda direkt då det fanns ömsesidig empati och förståelse mellan deltagarna (Adamsen, 2002). De kände sig inte tvingade att försvara sina känslor eller sitt humör, då de andra hade sam-ma erfarenheter (a a).
Normalisering
Deltagarna upplevde en känsla av att vara normal, att cancer är normen i gruppen, eftersom erfarenheter i stödgrupperna eller självhjälpsgrupperna utbyttes och de-lades (Adamsen m fl, 2003, Adamsen, 2002, Samarel m fl, 1998, Cope m fl, 1995, Ahlberg m fl, 2006, Yaskowich m fl, 2003, Ussher m fl 2005). Genom deltagande i stödgruppen eller självhjälpsgruppen tyckte deltagarna trots tillhörande minori-tet, genom att vara sjuka i cancer, att de var normala (Adamsen m fl, 2003, Adam-sen, 2002). Det upplevdes lättare att hantera cancern då vetskapen om att symtom och reaktioner som upplevdes var normala (Ahlberg m fl, 2006).
” That was the best part of it all. You came there, and maybe you have some new pain or symptom, and by the time you left and had everything explained, you real-ized that this is something we all have. All of us can have it. And it’s completely normal. So it wasn’t anything at all.” (a a, s 58)
Att dela information och kunskap
Upplevelsen av vikten att dela information och kunskap mellan gruppdeltagarna framkom (Cope m fl, 1995, Adamsen m fl, 2003, Mok m fl, 2000, Ussher m fl, 2006, Gray m fl, 1997, Samarel m fl 1998, Adamsen, 2002, Ahlberg m fl, 2006 Yaskowich m fl 2003, Docherty, 2004). Den information som efterfrågades var angående cancern, både diagnos, behandling och individuella problem som att leva med cancer (Cope m fl, 1995). Informationen som utbyttes upplevdes av del-tagarna som unik (Gray m fl, 1997). Deldel-tagarna kunde både beskriva hur behand-lingen kommer att gå till men även ge tips som kan hjälpa till att klara av den (Cope m fl, 1995). Informationen gavs utan press och utan att döma varandra (Docherty, 2004). Informationen bestod av delade erfarenheter och upplevdes därmed realistisk som t ex vilka bieffekter som kunde väntas av behandling (a a). I flera av artiklarna var det både deltagarna som gav information och även ditbju-den sjukvårdspersonal så som sjuksköterskor och läkare (Cope m fl, 1995, Mok m fl, 2000 Gray m fl, 1997).
” If you can talk to somebody who’s been through it and have your questions an-swered honestly…what a relief…we had one girl, she says ‘This is better than winning the lottery. A meeting like this and getting all this information.”(Gray m fl, 1997, s 283)
En viktig del av informationen var att få klarhet i det för patienterna okända rela-terat till cancer (Yaskowich m fl, 2003). Att få förstahandsinformation från gruppmedlemmarna minskade ovissheten som ofta var mer skrämmande än sjuk-domen i sig. I gruppen utbyttes även idéer som var till hjälp att klara vardagen och att leva med cancer (a a). Deltagarna beskrev att de ville få kunskap om cancern och att kunskapsutbytet i gruppen upplevdes som positivt och gav dem klarhet gällande diagnos och behandling (Ahlberg m fl, 2006). Deltagarna upplevde en känsla av att få kontroll över sjukdomen genom kunskap om cancern (Gray m fl, 1997). I tre artiklar tas vikten upp av att både ge information och att få informa-tion (Mok m fl, 2000, Ahlberg m fl, 2006, Gray m fl, 1997).
”Since I got all this help from the group, now I like to give it. I enjoy the company of the people, but anything I can put into it, any information I can give, I do so.”
(Gray m fl, 1997, s 283)
Informationen som gavs i stödgrupperna eller självhjälpsgrupperna upplevdes av deltagarna som ovärderlig och uppdaterad, dels på grund av att anhöriga hade bristande kunskap enligt deltagarna (Ussher m fl, 2006). Att få information och råd ledde både till praktisk hjälp och att deltagarna blev medvetna om vad som väntade (Ussher m fl, 2006, Yaskowich m fl, 2003 ). När deltagarna fick informa-tion om mediciner, biverkningar och andras symtom resulterade detta i en upple-velse av att lättare ta itu med sin sjukdom (Samarel m fl, 1998). Genom att få mer kunskap om cancer kunde deltagarna ta bättre beslut och få ökad förståelse för sjukvården, vilket i sin tur gav en ökad förståelse för sjukdomen ( Mok m fl, 2000). Att få kunskap genom andras levda erfarenheter uttrycktes som ett viktigt komplement till den medicinska informationen given av sjukvården (Yaskowich m fl, 2003).
Att få och ge stöd
Deltagarna tog upp stödet i gruppen som viktig del för att arbeta sig igenom kri-sen, då upplevelsen av att inte klara situationen ensam uttrycktes (Adamsen m fl 2003). Gruppen upplevde även att de fick emotionellt stöd av varandra (Adamsen, 2002, Docherty, 2004). Deltagarna menade att stödet ledde till bättre copingtekni-ker och att emotionella problem relaterat till cancern lättare kunde lösas (Docher-ty, 2004). Skillnaden på det stöd anhöriga gav och stödet ifrån stödgruppen eller självhjälpsgruppen var att anhöriga inte gav empati eller cancerinformation som var uppdaterad vilket stödgruppen eller självhjälpsgruppen gjorde (Ussher m fl, 2006). Stödet från stödgruppen eller självhjälpsgruppen upplevdes som viktigt då familjen endast kunde ge begränsat stöd på grund av svårigheter att sätta egna känslor och reaktioner gällande cancer åt sidan (Cope m fl, 1995).
”My husband hasn’t experienced cancer. That’s what I think is the greatest gift we give to people, other people in this support group. This feeling that we really are one and that we can support each other.” (a a, s 477)
En önskan uttrycktes från gruppmedlemmarna att få stödja och hjälpa andra i gruppen samt att ge emotionellt stöd (Ahlberg m fl, 2006). I gruppen upplevde deltagarna att de blev omhändertagna och tröstade av varandra. De kände sig be-kräftade och bebe-kräftade andra (a a). Deltagarna kände sig värdefulla och upplevde att de fick en ökad mening med livet då de hjälpte andra i gruppen (Mok m fl,
2000). Upplevelsen att det var viktigt att hjälpa varandra i stödgruppen återfanns även i Samarel m fl (1998).
Den professionella ledarens roll togs upp som en viktig del i det personliga stödet för gruppmedlemmarna (Ussher m fl, 2006). Ledaren var även viktig för att atmo-sfären skulle vara öppen och omhändertagande (a a). Sjuksköterskan som ledare upplevdes vara viktig för att deltagarna skulle bli medvetna om sina egna resurser (Adamsen m fl, 2003).
Stärkt självförtroende
Effekten av att vara med i en stödgrupp eller självhjälpsgrupp gav upplevelsen av stärkt självförtroende (Mok m fl, 2000, Samarel m fl, 1998, Ussher m fl, 2006, Ahlberg m fl, 2006, Gray m fl, 1997, Adamsen, 2002, Adamsen m fl, 2003). Stödgruppen eller självhjälpsgruppen ledde till att deltagarna omvärderade sin identitet och att de såg positivt på sig själva och fick ökat välbefinnande (Ussher m fl, 2006). De upplevde även en ökad känsla av kontroll över livet. Genom öm-sesidig omsorg och genom att inse att det finns andra i samma situation uppstod ökad upplevelse av empowerment. Stödgruppen eller självhjälpsgruppen minska-de passiviteten hos minska-deltagarna och gav en ökad känsla av styrka gentemot cancern (a a). Genom deltagande i stödgruppen eller självhjälpsgruppen fann deltagarna en kraft att hantera cancern med, även att försöka stärka varandra (Ahlberg m fl, 2006, Mok m fl, 2000). Minskad rädsla var också en effekt som upplevdes (Ahl-berg m fl, 2006, Samarel m fl, 1998).
Deltagarna upplevde att de fick en ökad mental styrka genom deltagande i stöd-gruppen eller självhjälpsstöd-gruppen (Adamsen, 2002). Gruppdeltagarna upplevde även en ökad självaktning som gjorde det lättare för dem att återgå till det normala livet (a a).
Upplevelsen av en ökad styrka och självförtroende vid möte av sjukvårdspersonal beskrevs bland deltagarna (Gray m fl, 1997, Ussher m fl, 2006, Mok m fl, 2000). Detta ledde till att deltagarna vågade fråga läkare och söka mer information om cancern samt en känsla av att ta tillbaka kontrollen (Ussher m fl, 2006). Upplevel-sen av att vara mer bestämd mot sjukvårdspersonal beskrevs som en följd av del-tagande i stödgruppen (Mok m fl, 2000, Gray m fl, 1997).
”The other patients told me to ask questions and not just to go along with what the doctors where saying. It gave me confidence. I would ask about information that I didn’t understand.” (Mok m fl, 2000, s 209)
Att vara medlem i en stödgrupp gav även en kollektiv styrka som kunde användas för att t ex få en mötesplats för gruppen att träffas på (Mok m fl, 2000).
Självförtroendet stärktes även på grund av vetskapen av att andra deltagare i stöd-gruppen gått igenom samma situation och att deltagarnas sociala nätverk ökade i och med deltagandet i stödgrupper (a a).
Hopp
Att stödgruppen eller självhjälpsgruppen gav ett ökat hopp till deltagarna beskrevs i artiklarna (Mok m fl, 2000, Ahlberg m fl, 2006, Gray m fl, 1997, Yaskowich m fl, 2003, Ussher m fl, 2006, Samarel m fl, 1998). Begreppet cancer upplevdes av
vissa deltagare som en dödsdom (Mok m fl, 2000). Möjligheten att se hopp inför framtiden uppkom då deltagarna insåg att det var möjligt att överleva cancern då andra gruppmedlemmar hade överlevt (a a). Det gav mer optimism att delta i stödgruppen eller självhjälpsgruppen och gjorde deltagarna positiva inför framti-den (Mok m fl, 2000, Samarel m fl, 1998). Hopp uppstod även genom samman-hållning mellan gruppdeltagarna och gav dem en möjlighet att se en mening med deras lidande (Mok m fl, 2000). I stödgruppen upplevde deltagarna att de trots cancern kunde bli bättre, vilket gav hopp om framtiden (Ahlberg m fl, 2006).
” It’s not just this hell, because going through chemotherapy is hell. It really is. That there’s something afterwards. That you can get well. That’s incredibly im-portant. That’s psychological. The group helps with that.” (a a, s 57)
Då nydiagnostiserade gruppmedlemmar träffade medlemmar som överlevt can-cern inbringade även detta hopp (Gray m fl, 1997). Vissa av medlemmarna fort-satte att delta i stödgruppen trots att de nu var friska. Detta endast för att ge hopp åt nydiagnostiserade genom att visa att cancern kan övervinnas. Det var inte en-dast överlevnad deltagarna hoppades på utan även att ha god livskvalitet (a a). Deltagarna hoppades även att de skulle klara av att leva med behandlingens olika effekter (Yaskowich m fl, 2003). Gruppdeltagarna upplevde att det endast var genom att träffa andra i stödgruppen som klarat av att leva med behandlingen och överlevt den som detta hopp kunde infinnas (a a). I stödgruppen växte även en tacksamhet fram hos vissa deltagare då de jämförde sig med medlemmar som hade en sämre diagnos (Samarel m fl, 1998). Att känna hopp och optimism upp-levdes av deltagarna leda till en ökad känsla av välmående (Ussher m fl, 2006). Negativa upplevelser av att delta i stödgrupp
Trots ett flertal positiva upplevelser av att delta i stödgruppen nämnde deltagarna även vissa negativa upplevelser (Mok m fl, 2000, Ahlberg m fl, 2006, Yaskowich m fl, 2003, Ussher m fl, 2006, Gray m fl, 1997, Samarel m fl, 1998, Cope m fl, 1995). När en gruppdeltagare blev försämrad i sin sjukdom eller dog berördes de övriga deltagare (Mok m fl, 2000, Ussher m fl, 2006 Gray m fl, 1997, Yaskowich m fl, 2003).
”there was seven of us…and I’m the only one that’s alive out of that group.
They’re all gone…and they were all younger then I was…it was heartbreaking…I found that very difficult.” (Yaskowich m fl, 2003, s 731)
En oro uttrycktes av deltagarna i en självhjälpsgrupp utan ledare för att få fel in-formation då inin-formationen endast utbyttes mellan deltagarna (Mok m fl, 2000). Detta kunde dock undvikas genom att bjuda in sjukvårdspersonal som rättade till eventuella missförstånd (a a).
En ytterligare utmaning i gruppen var att gruppmedlemmarna bestod av cancerpa-tienter i olika stadier (Yaskowich m fl, 2003). Detta gjorde att en nydiagnostiserad medlem hade svårt att förstå en medlem som återinsjuknat (a a). Det beskrevs att de som hade den svåraste cancerformen kände sig minst förstådda i gruppen (Gray m fl, 1997). Att vara i olika stadier av cancern kunde även medföra att de som var nydiagnostiserade insåg att återinsjuknande eller längre framskriden cancer även kunde inträffa för dem (Yaskowich m fl, 2003). Nydiagnostiserade som sökte hopp genom att gå med i stödgruppen eller självhjälpsgruppen upplevde att
hop-pet försvann då de fick höra andra gruppmedlemmars skrämmande öden (a a). Vissa gruppmedlemmar valde att inte prata om gruppmedlemmars död inför ny-diagnostiserade (Gray m fl, 1997). Även att det upplevdes positivt att prata om erfarenheter i stödgruppen kunde vissa erfarenheter även upplevas som skräm-mande (Ahlberg m fl, 2006, Cope m fl, 1995).
Att ha en svårare diagnos än övriga gruppmedlemmar upplevdes betungande för dessa deltagare (Yaskowich m fl, 2003). Även att ha en lindrigare diagnos gav skuldkänslor gentemot övriga gruppmedlemmar med en svårare diagnos. En del-tagare beskrev att när speciellt yngre tillfrisknar så lämnar de gruppen. Detta upp-levdes negativt då det på så sätt var svårt att hålla igång gruppen (a a). Det kunde kännas svårt att träffa de andra gruppmedlemmarna vid tillfällen då en deltagare kände sig bättre och att då höra att övriga gruppmedlemmar mådde sämre (Gray m fl, 1997). Detta gav en påminnelse om cancerdiagnosen. I vissa grupper karak-täriserades stämningen av glatt humör och humor vilket gjorde att vissa deltagare inte vågade bryta den glada stämningen genom att ta upp något allvarligt (a a).
DISKUSSION
I diskussionen kommer litteraturstudiens metod och resultat att diskuteras. Resul-tatet diskuteras utefter Joyce Travelbees (2006) omvårdnadsteori där begreppen hopp, lidande, människan, mellanmänskliga relationer samt kommunikation är centrala. Slutligen diskuteras artiklarnas kvalitet.
Metoddiskussion
En litteraturstudie valdes som metod för att svara på syftet. Då de kvalitativa ar-tiklarna uppfattades ge ett tydligare svar på litteraturstudiens syfte valdes kvantita-tiva artiklar slutligen bort. Kvalitakvantita-tiva artiklar valdes för att tydligt se deltagarnas upplevelser. För att sammanställa litteraturstudiens resultat har tolkning skett för att se sammanhang mellan artiklarnas resultat. På grund av tolkningen kan miss-tolkningar ha inträffat. För att motverka missmiss-tolkningar har artiklarna lästs och granskats på skilda håll för att sedan diskuteras gemensamt.
De limiteringar som användes vid artikelsökningarna var bland annat att artiklarna skulle vara skrivna inom tio år i tre sökningar i Pubmed. Denna begränsning val-des för att få aktuell forskning. Dock gjorval-des bedömningen att upplevelser even-tuellt inte förändras över tid och tidsbegränsningen tio år togs bort i de övriga sökningarna. Detta ledde till att artikeln skriven av Gray m fl från 1997 erhölls. Även Copes m fl artikel från 1995 hittades i Pubmed via Karolinska Institutet, i tidskriften Cancer Nursing, där inga limiteringar användes. Då artikelns resultat var intressant och svarade på litteraturstudiens syfte valdes den för vidare kvali-tetsbedömning och granskning trots att den var av äldre årtal. På grund av att ar-tiklar med relevant titel inte alltid kunde erhållas i fulltext kan datamättnad ej sä-kerställas i litteraturstudiens resultat.
Vid utformande av litteraturstudiens syfte valdes att inkludera både kvinnor och män då intresse fanns för både kvinnor och mäns upplevelser av stödgrupper och självhjälpsgrupper. De artiklar som erhölls vid sökningarna där deltagarna endast var män svarade dock inte på litteraturstudiens syfte. Det fanns även tveksamhet angående artiklarnas vetenskaplighet och därför valdes ej dessa. Efter urval av artiklar uppgick det totala antalet kvinnor till 290 stycken och det totala antalet män uppgick till 59 stycken i litteraturstudien. Detta leder till att det kan finnas tveksamheter i om litteraturstudiens resultat kan generaliseras på män. I litteratur-studiens resultat har det inte tydliggjorts om upplevelserna som beskrivs kommer från en man eller kvinna. Detta beror på att artikelförfattarna inte heller gjorde denna åtskillnad.
Ett inklusionskriterium var att studiepopulationen i artiklarna var vuxna. Detta på grund av att det främst är vuxna som allmänsjuksköterskan kommer att träffa då barn och ungdomar oftast behandlas på barnkliniker. Ytterliggare ett skäl att vux-na valdes var att ungdomar och barn kan tänkas befinvux-na sig i olika utvecklingssta-dier vilket också skulle kunna påverka deras upplevelser. Det kan ses som en brist att vuxna ej användes som limitering i databassökningarna. Denna gallring skedde istället vid läsning av artiklarnas abstract där artiklar om ungdomar och barns upp-levelser av cancer valdes bort. De exklusionskriterier som inte användes som limi-tering i sökningarna togs istället i beaktande vid läsning av abstracten.
Vid sökning av litteratur har artiklar från både västerländsk och icke västerländsk kultur inkluderats. Dock kommer de flesta artiklar från länder med västerländsk kultur, vilket kan bero på de språkliga begränsningarna engelska och svenska och kan ses som både positivt och negativt. En positiv aspekt är att resultaten kan ge-neraliseras till majoriteten av svenska patienter. En negativ aspekt är att resultatet i litteraturstudien främst grundar sig på artiklar från västerländskkultur och en global slutsats är ej möjlig. Dock var det inte litteraturstudiens syfte att erhålla en global slutsats. Artikeln från Kina (Mok m fl, 2000) ger möjlighet att få en inblick i upplevelsen av att delta i en självhjälpsgrupp i en icke västerländsk kultur. Upp-levelser av att delta i stödgrupp eller självhjälpsgrupp i Kina skiljdes dock inte från övriga länders upplevelser.
För att litteraturstudiens sökningar inte skulle bli för begränsade togs ej hänsyn till vilken cancerdiagnos eller grad av sjukdom deltagarna i de olika artiklarna hade. En effekt av detta skulle kunna vara att upplevelserna av att delta i en stödgrupp eller självhjälpsgrupp skiljer sig åt mellan deltagarna, dock har inte detta påträf-fats.
Sökningarna har främst skett i databaserna Pubmed och Cinahl på grund av för-trogenhet med dessa databaser samt för relevans för omvårdnadsområdet. Ett fler-tal artikelsökningar gjordes i Cinahl. Dessa sökningar gav samma utfall som redan erhållits i Pubmed och därav valdes inga artiklar från Cinahl. Att sökningarna endast utförts i Pubmed och Cinahl kan ses som en svaghet, men på grund av giv-na begränsningar i tid och omfattning av detta arbete gjordes valet att avsluta sök-ningarna vid tio funna artiklar.
Då sökningarna påbörjades användes endast MeSH-termen self-help group och Heading support group. Det hade eventuellt varit önskvärt att även söka fler MeSH-termer och Headings för stödgrupp och självhjälpsgrupp. Då stödgrupper
eller självhjälpsgrupper ej har påträffats i litteraturen under någon annan benäm-ning är det ej troligt att artiklar har missats på grund av valda MeSH-termer. I Willmans (2002) protokoll för kvalitetsbedömning som använts i litteraturstudi-en kan vissa brister förekomma såsom om det resultat som preslitteraturstudi-enteras är rimligt och om slutsatser som har dragits har tillräckligt med stöd. Då protokollet inte ingående bedömer artiklarnas resultatdel kan artikeln få bedömningen grad I även om resultatet är av låg kvalitet. Dock har detta tagits i beaktande vid val av artik-lar då endast artikartik-lar med trovärdigt, tydligt och relevant resultat för litteraturstu-diens syfte valts. Om teoretisk referensram använts eller om artikeln genererade en teori var i vissa artiklar svårt att utläsa. Detta kan ha påverkat bedömningen då artikeln fått lägre poäng. I dessa fall uppfylldes övriga frågor i protokollet vilket ändå tydde på en trovärdig artikel samt uppfyllde större delen av Polit & Becks (2006) råd för granskning varvid dessa artiklar användes.
För djupare granskning av artiklarna användes även Polit & Becks (2006) råd som ingående tar upp samtliga delar av artikelns innehåll. För att göra en gradering av artiklarnas kvalitet var dock Willmans (2002) protokoll tydligt och användbart och därför kompletterade dessa varandra.
I urvalsprocessen kunde tid ha sparats om grundligare läsning av artiklarna hade skett initialt. Artiklar vars syfte ej stämde överens med litteraturstudiens syfte valdes bort vid andra läsningen och inte vid första. Detta berodde på att en djupare granskning och kvalitetsbedömning skedde i urvalsprocessen från 17 artiklar till de slutliga 10 stycken.
Av tio artiklar var nio stycken av grad I och en artikel av grad II. Att artikeln av Adamsen (2002) graderades till grad II berodde på svårigheter att utläsa datamätt-nad, analysmättdatamätt-nad, teoretisk referensram och om teori genererades. Vid komplet-tering med Polit & Becks (2006) råd för granskning gjordes bedömningen att arti-keln ändå var av god kvalitet och valdes därför till litteraturstudiens resultat. I artikeln av Adamsen (2002) var patienter med HIV/AIDS inkluderade i stöd-gruppen. Att artikeln valdes beror dels på att det totala deltagarantalet var 53 per-soner varav endast sex stycken var sjuka i HIV/AIDS och återstående 47 deltagare hade cancer. Artikeln valdes även på grund av att både HIV/AIDS och cancer kan vara livshotande sjukdomar vilket skulle kunna innebära liknande upplevelser. Artikeln erhöll även ett intressant resultat.
I två av de valda artiklarna leddes stödgruppen av en onkologisjuksköterska (Ahl-berg m fl, 2006, Adamsen m fl, 2003). Dessa artiklar valdes på grund av att i dis-kussionen och slutsatsen tas vikten upp av att sjuksköterskan, inte endast den spe-cialiserade onkologisjuksköterska, är medveten om stödgrupper och självhjälps-grupper och att hon rekommenderar patienter att gå med i dem. Det tas även upp att sjuksköterskan bör veta värdet av dessa grupper och integrera dem i sitt arbete (Adamsen m fl, 2003). I artikeln skriven av Cope m fl (1995) från tidskriften Can-cer Nursing benämndes ledaren endast som professionell och inte med en titel. På grund av att artikelns diskussion inriktar sig på sjuksköterskans roll samt att arti-keln är publicerad i tidskriften Cancer Nursing gjordes tolkningen att den profes-sionella ledaren var en sjuksköterska.
Litteraturstudiens resultat har inte delats upp efter om deltagarna har varit med i en stödgrupp eller en självhjälpsgrupp utan samtliga artiklars resultat har sam-manställts under samma rubriker. Detta på grund av uppfattningen att deltagarnas upplevelser i en stödgrupp eller självhjälpsgrupp ej skiljdes åt. Som tidigare nämnts finns vaga gränser mellan självhjälpsgrupper och stödgrupper. I vissa ar-tiklar benämns gruppen som en självhjälpsgrupp även om en professionell ledare finns. Även detta försvårade en uppdelning av resultatet i upplevelser av själv-hjälp- respektive stödgrupper. Syftet med litteraturstudien var dock inte att jämfö-ra dessa grupper. Förtydligande av hur gruppen som studejämfö-rats i respektive artikel är ledd visas i matrisen (se bilaga 1).
Vid definitionen av stödgrupp användes Miyashitas (2005) beskrivning av en stödgrupp, vilket Miyashitas har erhållit från en annan källa. Försök gjordes att hitta källan, men misslyckades. På grund av svårigheter att finna litteratur som beskriver skillnaden mellan stödgrupp och självhjälpsgrupp valdes Miyashitas (2005) beskrivning. Hur grupprocessen ska gå tillväga i stödgruppen eller själv-hjälpsgruppen kommer från författaren Carlsson (2007). Det framgår inte om för-fattaren tagit detta från egna erfarenheter eller andra källor. På grund av svårighe-ter att hitta litsvårighe-teratur om grupprocessen valdes denna källa.
Resultatdiskussion
Resultatet kommer att diskuteras utefter Joyce Travelbees (2006) omvårdnadsteo-ri. Slutligen diskuteras artiklarnas kvalitet.
Diskussion utifrån Joyce Travelbees omvårdnadsteori
Från Joyce Travelbees (2006) omvårdnadsteori kommer begreppen hopp, lidande, människan, mellanmänskliga relationer och kommunikation diskuteras.
Hopp. Litteraturstudiens resultat visar på att upplevelsen av hopp infann sig hos deltagarna vid deltagande i stödgrupper eller självhjälpsgrupper. Ett exempel på när hopp infann sig hos deltagarna var då de såg andra som överlevt cancern (Mok m fl, 2000). Enligt Travelbees (2006) omvårdnadsteori är hopp beroende av andra vilket skulle kunna ses i stödgruppen eller självhjälpsgruppen efter insikt att andra gruppmedlemmar hade klarat sjukdomen. I stödgruppen eller självhjälpsgruppen tilläts deltagarna se andra överleva och bli bättre i sjukdomen. Detta kan ha lett till att deltagarna såg att deras önskningar om tillfrisknande eventuellt kunde bli rea-listiska. Travelbee (2006) menar att ett kännetecken på hopp är att individen ser sina önskningar som uppnåeliga. När deltagarna insåg detta kan det tänkas att de tilläts att hoppas.
Det visade sig att deltagarna hade ett behov av att få stöd av varandra. Deltagarna kände enligt Adamsen m fl (2003) att situationen inte var hanterbar ensam. Det stämmer överens med Travelbees (2006) teori om att människor är beroende av andra och att då egna resurser inte är tillräckliga hoppas personen på hjälp från andra.
I litteraturstudiens resultat visades på att vissa deltagare hade förlorat sitt hopp när de deltog i stödgruppen eller självhjälpsgruppen (Yaskowich m fl, 2003). Detta inträffade då gruppmedlemmar med samma diagnos dog eller blev sämre (Ya-skowich m fl, 2003, Mok m fl, 2000, Ussher m fl, 2006, Gray m fl, 1997). Utifrån Travelbees (2006) omvårdnadsteori skulle det kunna tänkas att detta medförde en
insikt om att personens önskan om förbättring eventuellt ej var realistisk och där-med inte heller uppnåelig. Vidare framkom det i litteraturstudiens resultat att hopp gav framtidstro (Ahlberg m fl, 2006, Mok m fl, 2000, Samarel m fl, 1998). Ett kännetecken på hopp är enligt Travelbee (2006) att det är framtidsorienterat. Då andra gruppmedlemmar blev försämrade i sin sjukdom kan det tänkas att delta-garna ej såg möjligheter till en förbättrad livssituation. Det kan tänkas att de på grund av detta förlorade framtidstron och därmed även sitt hopp.
Det framkom i litteraturstudiens resultat att en upplevelse av att vara med i en stödgrupp eller självhjälpsgrupp gav ökat självförtroende. Enligt Adamsen (2002) gav det ökade självförtroendet en ökad självaktning som gjorde det möjligt för deltagarna att återgå till det dagliga livet. Det stärkta självförtroendet hos grupp-deltagarna skulle även här kunna inbringa framtidstro. Framtidstro ger enligt Tra-velbee (2006) ett uthärdligare nu vilket kan ge hopp.
Genom att gruppdeltagarna delade känslor och erfarenheter kan det tänkas att problem som de hade bearbetades. Enligt Travelbee (2006) visar det på mod när en person inte flyr från sina problem och för att kunna känna hopp krävs mod. Lidande. Travelbee (2006) menar att genom att söka mening i lidandet kan män-niskan utvecklas. Upplevelsen av att dela information och kunskap var enligt del-tagarna en viktig del i stödgruppen eller självhjälpsgruppen. Då varje människa enligt Travelbee (2006) upplever och söker mening i lidandet individuellt kan det tänkas att vissa deltagare sökte mening genom information och kunskap i grup-pen.
Det framkom i litteraturstudiens resultat att deltagarna upplevde en svårighet av att prata med anhöriga om sin situation samt att anhöriga kunde vända sig bort från dem i vissa fall. I Usshers m fl (2006) artikel lämnades vissa av deltagarna av sina anhöriga på grund av att cancerdiagnosen var skrämmande för dem. Att se den sjuke i sitt lidande kan ha skrämt de anhöriga på så sätt att de blev medvetna om sin egen sårbarhet, vilket även Travelbee (2006) beskriver som en reaktion som kan uppstå gällande lidande. Travelbee (2006) menar även att detta leder till isolering och ensamhet för den lidande vilket bekräftas i Yaskowich m fl (2003). Litteraturstudiens resultat visade att deltagande i stödgruppen eller självhjälps-gruppen genom gemenskap fick en minskad upplevelse av isolering och ensam-het.
Människan. I litteraturstudiens resultat framkom upplevelsen hos deltagarna att det var viktigt att ge stöd och bekräfta andra (Ahlberg m fl, 2006). Detta gav dem enligt Mok m fl (2000) mening med livet. Då deltagarna fick bidra med att stötta de andra i gruppen genom att med sina erfarenheter hjälpa övriga deltagare att få insikt i sin sjukdom kan det tänkas att de upplevde erkännande. Detta skulle i så fall stämma överens med Travelbees (2006) förklaring av människans behov av att stötta andra och genom detta erhålla erkännande. I Samarel m fl, (1998) be-skrivs det att efter att ha utbytt erfarenheter och kunskap i gruppen fick deltagarna förståelse för sina egna symtom och biverkningar, vilket kan tyda på en ökad in-sikt om sjukdomen.
Mellanmänskliga relationer. Upplevelsen av gemenskap, delade erfarenheter och känslor i gruppen som framkom i litteraturstudiens resultat skulle kunna ses som en mellanmänsklig relation. En del i den mellanmänskliga relationen är enligt
