Ofrivillig viktnedgång vid allvarlig sjukdom

Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskola 46-55p Hälsa & samhälle

Hälsa och samhälle

OFRIVILLIG

VIKTNEDGÅNG VID

ALLVARLIG SJUKDOM

EN LITTERATURSTUDIE ANGÅENDE

PATIENTER MED CANCER ELLER HIV/AIDS

CHRISTIN NORDBERG

CAROLINE SCHMIDT

OFRIVILLIG

VIKTNEDGÅNG VID

ALLVARLIG SJUKDOM

EN LITTERATURSTUDIE ANGÅENDE

PATIENTER MED CANCER ELLER HIV/AIDS

CHRISTIN NORDBERG

CAROLINE SCHMIDT

Nordberg, C & Schmidt, C. Ofrivillig viktnedgång vid allvarlig sjukdom. En litteraturstudie angående patienter med cancer eller HIV/AIDS.

Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2006.

Viktnedgång är ett ofta förekommande fenomen hos patienter med allvarlig sjukdom. Erfarenheten visar att det inte talas mycket om detta inom vården. Syftet med denna studie var att få en djupare insikt i hur patienten upplever sin viktnedgång och vad sjuksköterskan kan göra i sin omvårdnad för att hjälpa patienten att bibehålla sin vikt. Metoden är en litteraturstudie av tretton vetenskapliga artiklar. Resultatet visar att patienten upplever en förändrad självbild, känner begränsningar i sitt sociala liv, tappar kontrollen över livet vilket är faktorer som påverkar hennes livskvalitet till det sämre. Det var viktigt att vårdpersonalen lyssnade och verkligen förstod vad de menade. Att använda ett verktyg för nutritionsstatus gav bra resultat för att hitta

malnutrierade patienter. Det gav stora vinster för både patienten och samhället. Det framkom konkreta insatser, t ex att göra miljön kring

matsituationen så tilltalande som möjligt. Det framkom från patienterna att det var viktigt hur informationen var utformad och det spelade en stor roll när den gavs.

Nyckelord: Cancer, HIV, nutrition, omvårdnad, sjuksköterska, viktnedgång, värderingsinstrument.

INVOLUNTARILY

WEIGHT LOSS IN

SERIOUS DISEASE

A LITERATURE REVIEW ABOUT PATIENTS

WITH CANCER OR HIV/AIDS

CHRISTIN NORDBERG

CAROLINE SCHMIDT

Nordberg, C & Schmidt, C. Involuntarily weight loss in serious disease. A literature research about patients with cancer or HIV/AIDS. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2006.

Weight loss is an often-existing phenomenon among patients with serious disease. Experiences show in the medical care that this subject is not discussed very often. The aim of this research was to get a deeper understanding of the patients’ experiences of weight loss and what the nurse can do in her care to help the patient keep her weight. The method was a literature review of

thirteen scientific articles. The result shows that the patient’s experiences are a change self-image, limitations in her social life, loss control over her life which all factors influencing her quality of life negatively. It was important that nursing staff were listening and really understood what they meant. The use of assessment tool for nutrition status was successful to find malnutrition patients. It gave a considerable gain for both patients and the society. There were concrete efforts to make the environment around the food situation as good as possible. It was important how the information was designed and when it was given.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Faktorer som leder till viktnedgång 10

Aptitlöshet 10

Biverkningar av behandlingar 10

Lokalisation 11

Opportunistiska sjukdomar 11

Instrument för bedömning av nutritionsstatus 11

SYFTE 12 METOD 12 LITTERATURSÖKNING 13 KVALITETSBEDÖMNING 14 DATAANALYS 15 RESULTAT 16

PATIENTUPPLEVELSEN VID VIKTNEDGÅNG 16

Emotionella reaktioner 16

Livskvalitet 16 Kommunikation 17 Begränsningar 17

Egen kontroll 17

VAD SJUKSKÖTERSKAN KAN GÖRA I SIN OMVÅRDNAD FÖR ATT HJÄLPA

PATIENTEN BEHÅLLA VIKTEN 18

Instrument för nutritionsvärdering 18 Konkreta omvårdnadsåtgärder 19 Bemötande 19 Information 19 Kostnadseffektivitet 20 DISKUSSION 20 METODDISKUSSION 20 Datasökning 21 Databearbetning 21 RESULTATDISKUSSION 22 Emotionella reaktioner 22 Livskvalitet 22 Kommunikation 23 Begränsningar 23 Egen kontroll 23 Instrument för nutritionsvärdering 24 Konkreta omvårdnadsåtgärder 24 Bemötande 24 Information 24

Kostnadseffektivitet 25 AVSLUTNING OCH VIDARE FORSKNING 25 REFERENSER 27 BILAGOR 31

INLEDNING

Personer som drabbas av allvarliga sjukdomar såsom cancer eller HIV, human immunodeficiency virus, går ofta ner i vikt. Stark avmagring sammankopplas med allvarlig sjukdom vilket stämmer relativt väl då det är mycket vanligt förekommande att de som drabbats går ner i vikt någon gång under

sjukdomen. Framför spegeln blir den avmagrade personen påmind om sin sjukdom och även anhöriga kan se att hon är allvarligt sjuk (Birgegård & Glimelius, 1991).

Problemet med viktnedgång hos dessa patienter är ett angeläget ämne att fördjupa sig i eftersom det påverkar hela patientens livssituation.

Nutritionsbehandling påbörjas i regel först då avmagringen redan har startat. De metabola förändringarna hos patienter med cancer är svåra att

återuppbygga. Det kan därför vara lättare att förebygga än att sätta in åtgärder då viktnedgång har initierats (Bye, 2003). Efter primärinfektionen hos HIV smittade patienter, lever dessa oftast ett normalt liv utan symtom, en del vet inte om att de är smittade. Efter ett tag kommer dessa ovetande patienter att drabbas av infektioner och viktnedgång. Fortskrider sjukdomen utan åtgärd kommer patienten att drabbas av opportunistiska sjukdomar vilket så småningom leder till döden (Andreassen, 2002).

I den kliniska utbildningen är det många möten med svårt sjuka patienter, men det förekommer sällan någon diskussion eller påpekan av nutritionens

betydelse och inverkan av viktnedgången i sjukdomsbilden. Det är av stor betydelse att sjuksköterskan förstår hur patienten upplever sin viktnedgång och med hjälp av dessa kunskaper ge en adekvat omvårdnad för att förhindra eller fördröja denna. Det finns olika verktyg som sjukvårdspersonal har möjlighet att använda sig av i omvårdnadsarbetet och några av dessa kommer att belysas i arbetet.

”Man dör inte därför att man slutar äta, man slutar äta för att man skall dö.” Sokrates

BAKGRUND

Studier har visat att patienter med viktnedgång har signifikant sämre

livskvalité och större inskränkningar i det sociala livet än de som behåller sin vikt. Individen upplever ofta en negativ förändrad relation till sin kropp än patienter med en stabil vikt (Poole & Froggatt, 2000). Viktnedgång ger inte bara förändringar i utseendet utan också en känsla av att förlora kontrollen över det egna tillståndet. Vårt förhållningssätt till en förändrad kroppsbild grundas på olika faktorer så som olika sätt att förhålla sig till svåra

livssituationer, orsak till den förändrade kroppsbilden och synliga förändringar i utseendet (Schjölberg, 2003). Människors personliga och sociala identitet är starkt förknippat med vad vi uträttar, hur kroppen ser ut och fungerar.

Självbilden förändras då människan drabbas av sjukdom och det vanliga livet bli annorlunda (Wiklund, 2003).

”Ett tillstånd av personlig otillfredsställelse, definierat av patienten själv, som indikerar att kroppen inte längre representerar personens självkänsla och som inte är funktionellt för honom och som begränsar hans sociala kontakt med andra.” (Schölberg, 2003 s 90)

Så definierar Schjölberg (2003) begreppet förändrad kroppsbild. Enligt Wiklund (2003) är sjukdomen i sig inte orsak till lidandet utan det är vad sjukdomens hot kan göra mot den egna självbilden. Att lida blir då en följd av att människan känner en förlust av helhet och kontroll. Gisselsson (1988) belyser i sin studie att HIV patienter ofta har en tro att allmänheten har en skräckfylld och fördomsfull inställning till HIV och AIDS. Wiklund (2003) skriver att upplevelsen av skam uppstår då vi riskerar att förlora gemenskapen med människor som vi behöver. Skammen befrias genom att relationen till andra blir som vanligt igen. Detta kan återställas genom att människans lidande blir styrkt. Solvoll (2005) skriver i sin bok att det är viktigt att ha bra och pålitlig kontakt med människor i sin närhet. Självbilden stärks av att kunna dela tankar och erfarenheter med andra samt att få ömsesidig tröst och uppmuntran.

Enligt Cancerfonden (2005) insjuknar varje år ca 50 000 människor i Sverige. I USA diagnostiserades ca 1 miljon individer år 2002 enligt CDC, Centre for Disease Control, (2006). I Sverige levde i slutet av år 2003 enligt Barlow (2005) 340 000 personer med någon form av elakartad diagnostiserad cancer vilket kan jämföras med USA där antalet personer var ca 10 miljoner. De HIV positiva i Sverige är ca 7 500 (Vallmark, 2006) och ca 1,2 miljoner människor i USA år 2003 (CDC, 2006).

Att förhindra viktnedgång vid allvarlig sjukdom har många vinster. Dåligt nutrierade patienter medför längre behandlingstid, fler konsultationer med olika specialister inom och utom sjukhuset, längre behandlingar för

sidoeffekter vid cancerbehandling samt kostnader för nutritionssupplement ökar samhällets kostnader för vården (Custem & Arends, 2005). Att förebygga viktnedgång är enklare, säkrare, billigare och bör nyttjas så långt det är möjligt (Whitman, 1999).

Patientens förmåga att uppfatta och ta till sig information beror på hur

allvarligt sjuk hon är. Informationen måste anpassas efter patientens förmåga. Osäkerhet och bristande kunskap om kontroll över situationen kan leda till extra påfrestning för henne. Det är sjuksköterskans ansvar att möta patientens behov för att minska stress och obehag. I sjuksköterskornas

kompetensbeskrivning av Socialstyrelsen (2005) ska sjuksköterskan ha kunskap om att informera och undervisa patienten och/eller anhörig med hänsyn tagen till tidpunkt, form och innehåll. Den skriftliga informationens utformning ställer stora krav på sjuksköterskan. Faktorer så som patienters bakgrund, ålder och utbildningsnivå bör beaktas när informationen utformas. Information bör enligt Fagermoen (2002) ges innan behandling för att uppnå bäst effekt. Sjuksköterskans uppfattning och tolkning kan skilja sig från patientens egentliga vilja och önskemål. Därför är det viktigt att förvissa sig om att sjuksköterskan har förstått patientens budskap rätt. För att ge

sjuksköterskan möjlighet att ta del och förstå hur patienten upplever sin situation är det viktigt med empatisk inlevelse som utvecklas genom ett aktivt lyssnande (Hanssen, 1997).

Livskvalitet definierar Jahren Kristoffersen (1998) som förväntningar och mål i livet vilket medverkar starkt till hur livssituationen och händelser värderas i livssituationen. Kognitiva och affektiva faktorer påverkar, vilka ger både positiva och negativa perspektiv av de känslor som upplevs. God livskvalitet utrycker hon som ”att ha det bra”. Kriterierna för detta är att vara aktiv, att känna samhörighet, att ha självkänsla och att hitta en grundstämning av glädje. Aktiv innebär livsaptit, livslust och ett intresse för engagemang av

meningsfullhet. Att känna samhörighet innebär kontakter, känsla av vänskap, upplevelse av gemenskap och grupptillhörighet. Självsäkerhet, tilltro till sig själv och att må bra stärker självkänslan. Grundstämningen av glädje innebär trygghet, harmoni, en glädjekänsla, ett välmående och känslan av att livet är rikt med upplevelser.Mathisen (1997)skriver att patienter med allvarlig sjukdom drabbas ofta av illamående och kräkningar. Detta påverkar livskvalitén då illamåendet kan vara en plåga för patienten.

Viktnedgång

En viktnedgång innebär att näringstillståndet i kroppen inte är i balans. Intaget av kost motsvarar inte behovet av energi och näringsämnen för att kroppen ska kunna fungera normalt. Viktnedgång kan orsakas av olika anledningar som t ex att kroppen har ett ökat behov av näringsämnen eller att kroppen inte kan utnyttja näringsämnen fullt ut (Bye, 2003). Viktnedgång är enligt Cunningham och Bell (2000) när individen inom sex månader har gått ner 10 % av den normala kroppsvikten. När HIV patienter gått ner 10 % av sin normala vikt inom en månad med frånvaro av diarré och feber definieras detta som the wasting syndrom. Detta syndrom är så vanligt att CDC har klassificerat det som en diagnostisk indikator för AIDS (Karlsson & Nordström, 2001). Malnutrition

Felnäring är betydelsen av det engelska ordet malnutrition. Tillståndet innebär att kroppens behov av energi och näring inte tillfredsställs under en längre tid. Undernäring försvagar allmäntillståndet, ökar risken för olika komplikationer, inverkar på immunförsvaret och därmed kan individen bli mottaglig för infektioner. Kosten understödjer lindring av obehagliga symtom och biverkningar (Bye, 2003). Malnutrition leder till att reservförråden av

underhudsfett och muskler i kroppen till slut måste utnyttjas. Det ger i sin tur fysiologiska störningar som resulterar i kraftlöshet, olika allvarliga

sjukdomssymtom och slutligen också i ett livshotande tillstånd. Undernäring kan delas in i primär och sekundär undernäring. Med primär undernäring får kroppen inte tillräckligt med energi och näringsämne via kosten. Med sekundär undernäring ökar i stället förlusten av energi och näring som kan påvisas i samband med vissa sjukdomar (Nationalencyklopedin, 2006).

Malnutrition har författarna i detta arbete valt att begränsa och använda det i betydelse av undernäring.

Kakexi

Kakexi är enligt Nationalencyklopedin (2006) ett tillstånd av utmärgling till följd av en långvarig undernäring som orsakas av bristande balans mellan intaget av näring och kroppens energiförbrukning. Energi tillförs kroppen genom essentiella proteiner, fett och kolhydrater. Om individens intag av dessa ämnen är för litet eller helt saknas så uppstår undernäring. Tärande sjukdomar som t ex tumörer orsakar en ökad energiförbrukning och kan också medföra störning i balansen mellan födointag och energikrav. Nedbrytningen av frisk vävnad kan vara så stor att energiförlusten inte kan kompenseras av ett ökat intag av föda. Kakexi uppträder oftast då den sjuke vid allmänpåverkan inte kan äta tillräckligt för att kompensera energiförlusterna.

Definitionen av begreppet Kakexi har inte varit helt entydigt i litteraturen. I detta arbete har Nationalencyklopedins (2006) definition använts då den tydligast avgränsar mot övriga definitioner. Exempel på andra definitioner är att det ”karaktäriseras av förlust av underhudsfett och muskelmassa, åtföljt av anorexi, asteni och anemi”(Bye, 2003 s 159) och en ”höggradig utmärgling och kraftlöshet vid viss allmänt lidande såsom cancer” (Lindskog, 1994 s 135).

Metabola förändringar

Vid allvarlig sjukdom förändras metabolismen. Glykogendepåerna förbrukas och fettsyror från fettdepåerna mobiliseras. Aminosyror som ombildas till glukos kommer från nedbrytningen av muskelproteiner. Nedbrytningen av protein och proteinsyntesen i kroppen ökar. Glukos bildas från aminosyror och används i energisyfte av celler som är delaktiga i sårläkning och

infektionsbekämpning. Kroppen försöker sträva efter en optimal bekämpning av sjukdomen. Muskelmassan förloras med stor hastighet och tillståndet kan bli livshotande t ex då andningsmuskulaturen försvagas (Almås & Kondrup, 2002).

Faktorer som leder till viktnedgång

Ett gemensamt symtom för allvarliga sjukdomar som cancer eller HIV/AIDS är ofrivillig viktnedgång. Det kan vara generella faktorer som berör båda sjukdomarna eller specifika.

Generella -Aptitlöshet -Biverkningar av behandlingar Cancerrelaterade -Lokalisation av tumören HIV/AIDS-relaterade -Opportunistiska sjukdomar Aptitlöshet

Matlusten är ofta dålig vid sjukdom men även vid andra belastningar i livet kan den påverkas. Intaget av föda blir då för litet vilket kan få konsekvenser för hälsan eftersom svårt sjuka patienter har ett ökat behov av energi och proteiner. Inre orsaker och upplevelser till nedsatt aptit kan vara illamående, smärtor, kraftlöshet, ångest, sorg, ensamhet och depression (Almås & Kondrup, 2002). Den vanligaste orsaken av psykisk lidande är depression. Detta tillstånd uppkommer nästan alltid omedelbart efter att patienten fått besked om att hon lider av en allvarlig sjukdom. Tillståndet finns ofta kvar mer eller mindre under hela sjukdomsperioden. Patienten känner sig svag, apatisk, paralyserad vilket kan ge en känsla av att bara vilja ge upp och dö (Kuuppelomäki & Lauri, 1998). De patienter som är inneliggande på sjukhus känner ibland även en aptitlöshet av yttre orsaker och upplevelser av obehag som t ex vid dålig lukt och luft på rummet, lukten av infekterade sår, avföring, uppkastningar, sjuka medpatienter, åsynen av medicinteknisk utrustning som kan verka skrämmande mm. Maten från sjukhuset kan också ha en hämmande inverkan på aptiten (Almås & Kondrup, 2002). Aptitlöshet kan också bero på biverkningar av behandlingar. Immunförsvaret är påverkat av behandlingen och detta leder till att patienten kan drabbas av svampinfektioner och bakterier i munhålan (Valand & Fodstad, 2002).

Biverkningar av behandlingar

Vid behandling enligt Hansson (2005) av cancer är illamående och kräkning vanligt. Det beror på att när tumörcellen skall brytas ner spontant eller med hjälp av antitumörbehandling så avges kräkretande ämnen. Kräkningar är kroppens försvar mot skadliga ämnen. Normalt försvinner de flesta skadliga ämnen i mag- tarmkanalen men cellgifter, cytotoxiner, som kommer in via blodet kan inte avlägsnas denna väg. Kroppen blir då lurad att aktivera ett försvar som inte har någon mening. Resultatet är att patienten besväras av illamående och kräkningar. Valand och Fodstad (2002) tar i sin litteratur upp att strålbehandlingens biverkningar ofta är muntorrhet, sår i munnen,

tuggsvårigheter, sväljproblem och förändrade smakupplevelser. Detta leder till att patienten har svårt att nutriera sig vilket kan resultera i en viktnedgång. Vid behandling av HIV enligt Moberg (2005) kombineras ofta flera läkemedel och ju fler bromsmediciner som ges desto mer ökar risken för metabola

Lokalisation

Tumörens placering kan påverka näringsupptaget eller blockerar den normala vägen för matens passage (Bye, 2003). Tumörer i nacke och hals påverkar tugg och sväljmekanismen. Tumörer i bukspottskörteln påverkar

matspjälkningens hormoner vilket resulterar i malnutrition (Cunningham & Bell, 2000). Mekaniska hinder i mag-tarmkanalen, sjukdomsprocesser i kroppen pga cancersvulster kan orsaka illamående och kräkningar vilket i sin tur leder till viktnedgång (Mathisen, 1997).

Opportunistiska sjukdomar

När immunförsvaret blir försvagat av HIV virus drabbas patienten av infektioner som normalt kroppen klarar av vid ett intakt immunförsvar och dessa infektioner kallas opportunistiska sjukdomar. Beroende på hur nedsatt immunförsvaret är, speglar det hur allvarlig sjukdomsbilden blir. De

vanligaste opportunistiska sjukdomarna är Tuberkulos, Candida vilket är svampinfektioner och Kaposis sarkom som är en tumör i huden vilken angriper blodkärl och sprider sig till inre organ (Andreassen, 2002). Instrument för bedömning av nutritionsstatus

I kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) beskrivs de färdigheter en sjuksköterska ska behärska inom yrket.

Sjuksköterskan ska t ex vara uppmärksam i mötet med patienten på dennes sjukdomsupplevelser, lidande och så långt som möjligt vidta adekvata åtgärder för att lindra dessa. Sjuksköterskan ska också motverka komplikationer genom dialog med patienten och närstående för att ge stöd och vägledning till att möjliggöra maximal delaktighet i vård och behandling. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) skall patienten ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns.

Det är viktigt att vårdpersonalen kan göra en tidig identifikation av

malnutrierade patienter för att kunna sätta in åtgärder i ett tidigt stadium enligt Persson (2000). En rutinmässig screening och bedömning av näringsintaget bör göras vid diagnos och även i förutbestämda återkommande intervaller. För att planera, genomföra och övervaka patientens nutritionsstöd behövs en tillförlitlig bedömning. Denna kan innehålla både objektiva och subjektiva data. De tre viktigaste komponenterna i en bedömning är de antropometriska måtten såsom längd och vikt, fysisk funktion som t ex greppstyrka och de biokemiska variablerna som t ex S-albumin och prealbumin. Det finns många instrument för bedömning. Ett välanvänt och reliabelt instrument för att bedöma nutritionsstatus hos cancerpatienter är PG-SGA, Patient Generated Subjective Global Assessment. Denna metod är en vidareutveckling av SGA. Till grund för bedömning av nutritionsstatus ligger uppgifter om vikt,

viktutveckling, upplevda problem som påverkar födointaget, mängd intagen föda och fysisk aktivitet. SGA delar in nutritionstatus i tre klasser, SGA A - välnutrierade, SGA B - riskpatient och SGA C - allvarligt malnutrierade. I PG-SGA versionen enligt Huhmann och Cunningham (2005) svarar patienten själv på fyra av frågorna angående sin vikthistoria, upplevelser av olika symtom, matvanor och fysiska aktiviteter. Därefter analyseras och kompletteras patientens status med blodprover, sjukdom i relation till nutritions behov och resultat av kroppslig undersökning.

HIV-patienters viktnedgång eller wasting syndrome är ofta orsakad av att de drabbats av opportunistiska sjukdomar. Dessa sjukdomar orsakas av att deras immunförsvar är nedsatt. För att förhindra detta är det viktigt att

HIV-patienterna fångas upp i tid och får sin behandling (Walsek et al, 1997). I en studie av Niyongabo (1999) räknas den procentuella viktnedgången ut och därefter grupperas patienterna i fyra olika klasser till skillnad från SGAs tre klasser. Formeln som användes:

BWL, Body Weight Loss = 100 - (aktuell vikt / normal vikt x 100). Tabell 1. BWL – klassificering enligt Niyongabo (1999).

BWL ≤ 5 % ej malnutrition

5 % < BWL ≤ 10 % lätt

10 % < BWL ≤ 20 % måttlig

BWL > 20 % allvarlig

SYFTE

Syftet är att få fördjupade kunskaper om viktnedgång och patientupplevelsen av detta tillstånd vid allvarlig sjukdom och hur sjuksköterskan i sin omvårdnad kan hjälpa dessa patienter.

För att få insikt och kunskap som kan stödja sjuksköterskans omvårdnad i detta arbete besvaras följande frågeställningar:

• Hur upplevs viktnedgång av patienter med allvarlig sjukdom?

• Hur kan sjuksköterskan i sin omvårdnad hjälpa patienten att bibehålla sin vikt?

METOD

Föreliggande arbete är en litteraturstudie.

Som hjälp att bedöma kvaliteten på vetenskaplig litteratur inom hälso- och sjukvårdsområdet har Goodmans (Willman et al, 2006) systematiska metod använts. Den är uppbyggd av sju steg.

1. Problemdefinition inför analysen

Under vår kliniska utbildning har vi noterat att det sällan förekommer någon diskussion eller påpekan av nutritionens betydelse och/eller hur viktnedgång inverkar på sjukdomsbilden.

2. Studiens inklusions- och exklusionskriterier Vetenskapliga artiklar ej äldre än 10 år

Abstract som motsvarande Polit et al (2001) kriterier Endast artiklar skrivna på engelska

3. Utarbeta ett förslag för litteratursökningen

4. Verkställ litteratursökningen och samla in de studier som motsvarar inklusionskriterierna

Litteratursökning

Litteratursökningen började då projektplanen utformades. För att få en överblick över kunskapsläget gjordes en sökning i PubMed och Sinahl. I en första fas lästes en del översiktsartiklar som gav en hel del intressanta fakta kring ämnet. Sökningen fortsatte sedan i Blackwell Synergy och Science Direct. De artiklar som var relevanta för frågeställningen fanns även i databasen Elin varför redovisningen av sökresultatet huvudsakligen

presenteras från denna. Begränsningar gjordes till att vetenskapliga artiklar ej äldre än tio år, abstract som motsvarade Polit et al (2006) kriterier, endast artiklar skrivna på engelska. Begränsning gjordes också till oralt födointag eftersom det inte var relevant till arbetet att ha med andra vägar för

födointaget ex parentalt. En mättnad av artiklar upptäcktes ganska snabbt då samma artiklar återfanns med samma sökords kombinationer i flera av databaserna. Vid granskning av de valda artiklarnas referenslistor återkom en författare Hopkinson, vilket ledde till en sökning på författarens namn i databasen Elin. Resultatet från artikel sökningen med begränsningen till ämnesområdet cancer gav inte ett tillfredställande resultat därför utökades frågeställningen från cancerrelaterad viktnedgång till ofrivillig viktnedgång vid allvarlig sjukdom. Vid sökning av allvarlig sjukdom hittades inget, men i en review belystes även viktnedgång vid sjukdomen HIV/AIDS. Vid sökning på HIV hittades ett par artiklar med relevant innehåll. Sökningens omfattning var mycket större än vad som redovisats i tabell 1 men författarna ansåg inte det var betydelsefullt att redovisa de sökningar som inte gav något resultat. Sökord: Weight loss, experiences, nursing, care, nutrition, HIV, cancer, cachexia, malnutrition, nutritional assessment, SGA, neoplasms,

Tabell 2. Sökning via databaser

Sökord Databas Datum Antal

träffar Abstrakt Granskade artiklar Använda artiklar Cashexia

AND nursing Sinahl 060913 237 10 6 1

Cachexia AND nutrition Sinahl 060913 20 2 1 Neoplasms AND weight loss AND nursing Pub med 061016 39 6 3 Neoplasms AND weight loss AND patient Pubmed 061016 13 4 2 1 Weight loss AND HIV Elin 061017 289 10 3 1 Weight loss AND cancer AND care Elin 061017 107 4 4 1 Hopkinson J Elin 061017 48 5 3 1 Weight loss AND cancer AND chemotherapy Elin 061017 3 1 1 1 Weight Stabilisation Elin 061017 6 1 1 1 Nutritional assessment AND cancer AND SGA Elin 061017 63 6 3 2 Nutritional assessment AND HIV Elin 061017 18 4 2 1 Malnutrition AND length of stay AND hospital Elin 061110 128 5 3 1 Referenslista 061110 1 Referenslista 061105 1 Summa totalt 971 58 32 13 Kvalitetsbedömning

Då abstracten lästes första gången kvalitetsgranskades dessa enligt Polit et al (2001) krav för vetenskapliga artiklar, vilka är att titeln ska avspegla

innehållet och att det är det centrala fenomenet och gruppen som undersöks i de kvalitativa studierna. Abstracten ska innehålla forskarens frågor, vilket resultat som kommit fram, vilken metod som använts och vilken tillämpning som finns för vårdyrket. Efter granskning av abstract återstod 32 artiklar som

granskades i sin helhet med hjälp av kvalitetsbedömningsmallar av både kvantitativa och kvalitativa artiklar enligt Willman et al (2006). Om artiklarna uppfyllde dessa kriterier för vetenskaplighet bedömde författarna att dessa hade hög trovärdighet för att användas i studien. Bedömningen resulterades i tretton artiklar, varav fyra artiklar använder kvalitativ metod och nio

kvantitativ metod. Dataanalys

Författarna har gjort sin analys av kvalitativa studier enligt Polit et al (2001) latent innehållsanalys. Detta innebär att artiklarna lästes igenom flera gånger av författarna, först individuellt och sedan tillsammans. Därefter tog var och en ut meningsbärande enheter som jämfördes. Ett visst mönster framkom så enheterna kunde grupperas under olika subkategorier. Vid de kvantitativa studierna eftersöktes svar på våra frågeställningar, studiens resultat granskades och likvärdiga åtgärder jämfördes. Dessa bildade senare tio olika kategorier som redovisas efter författarnas frågeställningar.

5. Analysera bevisen från de olika studierna.

Sökningen resulterades i fyra kvalitativa studier och nio studier av kvantitativ art. Författarna läste igenom artiklarna var för sig och tog ut meningsbärandeenheter. En tydlig samstämmighet mellan författarna kunde beaktas under detta steg. Dessa subteman redovisades under temat patientupplevelser vid viktnedgång vilket var en av

frågeställningarna. Det andra temat och frågeställning var vad sjuksköterskan kan göra i sin omvårdnad för att hjälpa patienten bibehålla vikten. Här letade författarna upp svar på frågan, likheter, olikheter i resultat och kom fram till enheter som grupperades under subteman. Här följer några exempel på enheter och var de

sammanställdes. Tabell 3.

Subtema Meningsbärande enheter

Emotionella reaktioner ”synlig viktnedgång uttryckte sjukdom”

”kläderna passade inte bra” ”generad över sin viktnedgång” ”rädsla för andras reaktion” Kommunikation ”sitt ner och lyssna på mig”

”tala till mig på ett lämpligt sätt” Begränsningar ”jag kan inte träffa min familj när jag

är så mager”

”jag kan inte gå ut utan min rullstol” ”att inte kunna köra bil begränsar mitt liv”

Egenkontroll ”jag väger mig varje dag”

”jag försöker att äta hälsosamt"

Livskvalitét EORTC QLQ-030

Instrument PG-SGA, SGA, BWL

Bemötandet Sitta och lyssna

Konkreta åtgärder Underlätta måltiderna

Information Rätt utformad information

RESULTAT

Patienten har definierats i feminin form i hela arbetet. 6. Ställ samman bevisen

Patientupplevelsen vid viktnedgång Emotionella reaktioner

I en kvalitativ studie där trettio cancerpatienter intervjuats framkom det att patienterna var medvetna om att de hade tappat i vikt eftersom kläderna inte passade så bra längre. Några hade inte förväntat sig att tappa i vikt för de trodde att det hörde till ätrelaterade sjukdomar. De var chockade över den snabba kroppsförändringen och de var bekymrade över vad viktnedgången uttryckte när den synligt talade om för andra att de drabbats av sjukdom. Synlig viktnedgång var besvärande eftersom den framkallade idéer och tankar runt döden. Personligt ansvar för vikten gav både fysisk och känslomässig svaghet (Hopkinson, 2005).

Hopkinson och Corner (2005) har i sin studie intervjuat trettio patienter, fjorton sjuksköterskor och tjugotre vårdgivare och kommit fram till att cancerpatienter känner skuld för att inte kunna tillfredställa målen som vårdgivaren satt upp. De upplevde anhörigas involvering av matintag som svåra och fasansfulla situationer samt svårigheter att leva upp till

förväntningar från familj. Tate och George (2001) har i sin studie intervjuat åtta homosexuella män och redovisar att HIV-patienter tittade sig ofta i spegeln och blev chockade av åsynen eftersom de inte hade tagit in att de var så magra. De var generade över sin vikt när de mötte nya människor, speciellt de människor som de inte träffat på länge. De tyckte att de såg sjuka ut vilket gjorde att anhöriga kom att förstå att något var fel. De kände en rädsla inför andras reaktion och de bar på en oro om att de anhöriga kom att få se värre saker. Enligt Hopkinson (2005) var synlig viktnedgång en prognos på hur nära till döden patienten hade. Tate och George (2001) ansåg att patienterna såg sin viktnedgång som en sjukdom, ett varsel om progression och att slutet närmade sig. Det går inte att stoppa det som händer, ett obotligt bakslag och de tappade kontrollen över livet. Souters (2005) intervjuade sju cancerpatienter. Denna undersökning lyfte fram att patienterna kände osäkerhet inför framtiden och antagligen kom döden inom kort. Många cancerpatienter förstod inte till fullo vad deras aptitlöshet kunde leda till eller hur det skulle tacklas.

Livskvalitet

Davidson et al (2003), Persson och Glimelius (2002) och Andreyev et al (1997) har gjort olika studier om företeelser som kan påverka livskvaliteten. Alla har kommit fram till liknande resultat. Studierna har använt

frågeformuläret EORTC QLQ-C30. Det är ett formulär som tar upp upplevda symtom, smärtskattning, fysisk och psykisk påverkan, alltså den övergripande upplevelsen av livskvaliteten. Davidson et al (2003) har i sin randomiserande studie där nittiotre pancreas cancerpatienter medverkat kommit fram till hur viktstabilisering påverkar livskvaliteten hos patienter med icke-operabel pancreas cancer. Patienterna fick under 8 veckor nutritionssupplement för att stabilisera vikten. De hade telefonkontakt en gång i veckan och fick då svara

på frågor angående hur de mådde, de fick tillfälle att ställa frågor och de påmindes om att skriva mat dagbok. Vid starten och efter åtta veckor fick de fylla i frågeformuläret EORTC QLQ-C30. Resultatet visade att de patienter som stabiliserade sin vikt upplevde en bättre livskvalitet. I en randomiserande multicenterstudie studerade Persson och Glimelius (2002) 152 patienter som led av långt framskriden pancreas-, mag- och gallvägscancer mellan 1989 till 1995, hur livskvaliteten påverkades under behandling och om patienten hade gått ner i vikt. Resultatet visade även här att viktnedgång och andra

nutritionsproblem hade en signifikant påverkan på livskvalitet. Den tredje studien av Andreyev et al (1997) undersökte om patienter med viktnedgång har sämre förutsättningar under kemoterapi behandling än patienter utan viktnedgång. Studien är en retrospektiv studie från april 1990 till mars 1996. Den omfattade 1555 patienter med olika cancerdiagnoser som besvarade EORTC QLQ-C30. Det framkom att patienter med viktnedgång utvecklade i större grad stomatitis, muninflammationer och plantar-palmar syndrom pga toxiska biverkningar. Resultatet visade en klart negativ påverkan på

livskvaliteten. Kommunikation

Patienterna ville att omgivningen skulle lyssna noga på dem. Det var väldigt frustrerande att inte bli hörda och förstådda. De ville också ha en acceptans av att de inte kunde genomföra uppsatta mål (Souter, 2005). Viktnedgång var något som inte diskuterades vare sig med familj eller med vårdpersonal. När cancerpatienten var bortom all hjälp så kände de sig övergivna och tyckte att ingen brydde sig om dem, underförstått betydde det att inget kunde göras för dem (Hopkinson, 2005). Familjens närvaro hade ofta en stor betydelse

eftersom patienten försökte äta för att inte oroa sin familj. Misslyckanden med att nå anhörigas förväntningar påverkade familjerelationen och atmosfären i hemmet. Patienterna ansåg att de fick för lite information av vårdgivarna angående nutritionens betydelse (Hopkinson & Corner, 2005).

Begränsningar

Viktnedgång ledde till fysisk svaghet som i sin tur ledde till osjälvständighet (Hopkinsons 2005). Det gjorde det omöjligt att fortsätta med sociala

aktiviteter, lämna hemmet och att köra bil blev också allt svårare vilket i sin tur medförde social isolering. Förändrade matvanor gjorde att det kändes omöjligt att äta liknande mat på samma villkor som familj och vänner (Hopkinson & Corner, 2005). En patient beskriver hur hon åt flytande föda genom sugrör vilket tog väldigt lång tid och att hon kände sig mycket generad. Betydelsen av att inte avslöja avmagringens orsak ledde till sociala

begränsningar då de drabbade inte ville träffa sin familj och speciellt känsligt var det att träffa sin mor eftersom hon då skulle förstå hur allvarligt sjuka de var (Tate & George 2001). Viktnedgång påverkade även utseendet i den grad att de undvek sociala aktiviteter. Souter (2005), Tate och George (2001) har i sina studier kommit fram till att patienterna så småningom accepterar sina begränsningar och anpassar sig till sin nya situation.

Egen kontroll

Patienterna tog eget ansvar för att försöka bibehålla vikten genom att se till så att de fick i sig tillräckligt med kalorier. När de såg att vikten fortsatte gå ner försökte de med nutritionstillägg, för att återskapa kontrollen över vikten. Detta symboliserar begränsningar av att kontrollera sin sjukdom. När cancern

tog kontroll över deras kropp kändes det som ett fruktansvärt misslyckande både psykiskt och fysiskt (Hopkinson, 2005). Tate och George (2001)

beskriver hur HIV-positiva försökte sätta in all sin energi för att återvinna sin vikt men precis innan de lyckats så raserades det och de upprepade försöket men vikten raserades åter. HIV-positiva kämpade med problemen om att bli avslöjade och försökte kontrollera informationen angående sitt tillstånd. Viktnedgång avslöjade tillståndet och kontrollen gick förlorad. Kontrollen över kroppens storlek och form urholkas på många sätt av HIV, som t ex begränsningar för att återvinna vikten med matintag eller muskeluppbyggnad genom fysisk aktivitet. En del patienter försökte att inte bry sig om sin vikt utan lade sin energi på andra faktorer som t ex hudproblem. Souter (2005) beskriver att många utvecklar coping strategier för att slippa berätta om sitt tillstånd t ex genom att avsiktligt byta samtalsämne eller använda missvisande redogörelser för att slippa prata om känsliga områden. Andra koncentrerade sig på att vara positiva eller hade en inre dialog för att förebygga negativa tankar som stärkte deras beslutsamhet att äta.

Vad sjuksköterskan kan göra i sin omvårdnad för att hjälpa patienten behålla vikten

Instrument för nutritionsvärdering

Karlsson och Nordström (2001) har i sin studie undersökt relationen mellan SGA klassificeringar och olika hälsostatus på HIV-patienter. De har undersökt BMI, viktnedgång i procent, olika symtom, oral hälsa och fysiskt tillstånd. Resultatet visade att ju sämre värdet var på dessa faktorer ju sämre var nutritionsstatus, SGA. De betonar betydelsen av att sjuksköterskan i sin

profession ska vara på sin vakt för att upptäcka viktnedgång hos HIV-patienter i ett tidigt skede och göra kraftansträngningar för att förebygga den.

Sjuksköterskan är generellt sett den yrkeskategori som patienten möter först i vårdkedjan. Om hon bedömer att patienten är i riskzonen för att vara

malnutrierad bör hon ha möjlighet att screena för att upptäcka ett nedsatt nutritionsstatus och konsultera en dietist. Vidare kan sjuksköterskan via specialkliniker eller vårdcentraler ge kunskap till patienter angående nutritionen och olika symtomlättnader. Detta kan ge patienten chans till att kunna fortsätta med sin livsstil, uppnå ett gott hälsostatus för en längre period och här också få hjälp i sjukdomsbilden till sin styrka. Denna undersökning är en liten studie med bara 25 manliga deltagare men forskarna har ifrågasatt detta och jämfört sina resultat med andra liknande studie och kommit fram till samma resultat.

Persson et al (1999) har gjort en undersökning om PG-SGA för att utvärdera om instrumentet efter svensk översättning, kunde användas med gott resultat av olika professioner. Studien jämförde två grupper, en grupp med femtiofyra patienter med gastrointestinal cancer där dålig nutritionsstatus var vanligt förekommande och en grupp med trettiotre patienter med urologisk cancer där en dålig nutritionsstatus var ovanligt. Resultatet visade stärkt validitet då resultatet stämde överens med det förväntade. Utvärderingen gjordes

oberoende av en läkare och en dietist. Resultatet visade att instrumentet var lätt att använda och överrensstämmelsen var mycket hög mellan dessa professioner vilket betyder att verktyget med fördel kan användas av olika yrkesgrupper. Bauer et al (2002) gjorde en liknande studie på sjuttien cancerpatienter där detta instrument utvärderades för bedömning av

nutritionsstatus hos cancerpatienter. Resultatet visade i likheter med Persson et al (1999), Karlsson och Nordström (2001) att PG-SGA var lätt att använda och gav tillförlitliga resultat samt en snabb identifiering av malnutrierade patienter på sjukhus. Det framkom även att de återbesökande patienterna inom 30 dagar representerades i högre grad av SGA-B och SGA-C klassificerade vilket styrkte att det var rätt bedömning av patienter, ju sämre ju fler besök på sjukhus.

Niyongabo et al (1999) har i sin studie jämfört olika värden för att bedöma nutritionsstatus hos åttioåtta HIV infekterade vuxna. De tog fram värdet av kroppsfett, kropps cellmassa och antropometriska värde så som längd och vikt. Patienterna blev klassificerade efter viktnedgång uträknat i procent, BWL. Det visade att här upptäcktes riskpatienten ännu tidigare än SGA klassificeringen och då kunde åtgärder sättas in ännu tidigare för att förhindra malnutrition och wasting syndrome.

Konkreta omvårdnadsåtgärder

Aptitlöshet är en betydelsefull orsak till viktnedgång därför är det viktigt att hjälpa patienter till att försöka äta. Souter (2005) undersökning om patienter och vårdgivares erfarenheter av aptitlöshet visade att storleken på portioner, presentationen av maten, lukten och miljön hade stor betydelse för aptiten. Vårdpersonalen på sjukhusen bör ägna större reflektion över detta genom att i högre grad vara innovativ och ha ett mer flexibelt tänkande i sitt näringsutbud. Detta belyser även Hopkinson och Corner (2005) i sin studie genom att göra måltidsupplevelsen för patienten så angenäm och trevlig som möjligt.

Sjuksköterskorna tyckte att det var viktigt att acceptera det patienten ville äta och när hon ville äta.

Bemötande

Sjuksköterskornas förväntningar var till skillnad mot familjens mycket låga för att kunna hjälpa till med att mildra de olika patienternas konsekvenser av att inte kunna äta. Många av sjuksköterskorna tyckte att de var väldigt lite de kunde göra, vilket ledde till frustration och hjälplöshet. De ansåg att det var bättre att undvika att tala om mat problemen då det bara skulle öka patientens bekymmer och ångest (Hopkinson & Corner, 2005). Patienterna ville att sjuksköterskor skulle sitta ner och verkligen lyssna och förstå dem. Viktigt var också att acceptera deras begränsningar. I palliativ vård har sjuksköterskan en stor roll att vara patientens advokat. Det är synnerligen viktigt at verka för patientens integritet och att vårda på ett holistiskt sätt. Sjuksköterskan ska stärka och skydda hennes självständighet, öka tilliten till sig själv, förstärka hennes röst att bli hörd och acceptera att målen ser olika ut. Patienternas individuella behov kräver lämplig kunskap (Souter, 2005).

Information

Syftet med Hartmuller och Desmond (2004) studie var att tillhandahålla basinformation för att kunna utveckla ett framgångsrikt informationsmaterial för utbildning av cancerpatienter om deras behov av mathållning under behandling. Patienter (n=653), dietister (n=375) och sjuksköterskor (n=666) fick fylla i en enkät om hur de ansåg att informationen skulle utformas, de vanligaste nutritionsbekymren, i vilken form informationen skulle

tillhandahållas och vad patienterna tyckte var viktigast. Studien visade att det fanns signifikanta skillnader mellan de olika grupperna. Dietisterna ville att

information skulle vara skräddarsydd medan sjuksköterskor och patienter tyckte att en allmän information var viktigast. När det gällde

nutritionsbekymmer tyckte t ex patienterna att vitamintillskott var mycket viktigt men däremot tyckte företrädare för professionen, sjuksköterskor och dietister att detta var ganska oviktigt. Uppfattningen om vid vilken tidpunkt information skulle ges var skiftande. Patienterna föredrog att få information under behandling medan professionen ville ge den innan. Patienterna kunde tänka sig att ta emot information via individuell kontakt, videoband och internet. Studien visade att mer än hälften av patienterna inte fick någon information eftersom de hade många olika sjukvårdskontakter. En förebyggande metod för viktnedgång är att alla patienter får en standardinformation om mathållningen före sin behandling. Kostnadseffektivitet

Edington et al (2000) har gjort en undersökning om relationen mellan

malnutrition hos patienter och längden på sjukhusvistelsen. Studien omfattade patienter (N=850) från olika sjukvårdsavdelningar på fyra olika sjukhus. Patienterna blev indelade i olika grupper beroende på BMI, antroprometriska mått och storlek av viktnedgång. Resultatet visade ett samband mellan de 168 patienterna som var malnutrierade och längden på sjukhusvistelsen. De som inte var malnutrierade stannade i medeltal 5,7 dagar och de som var

malnutrierade stannade i medel 18,3 dagar på sjukhus. Enligt Bauer (2002) studie blev vårdtiden för patienter med dåligt nutritionsstatus betydligt längre och även återbesöken blev fler. Vårdtiden för SGA-A patienter var 7 dagar och 13 dagar i genomsnitt för SGA-B och SGA-C patienter. Andreyev (1997) nämner i sin studie att patienter med viktnedgång drabbas i högre utsträckning av biverkningar av cancerbehandlingar. Detta medför fler läkarbesök och längre vårdtid.

DISKUSSION

Syftet med denna litteraturstudie var att få en djupare kunskap och förståelse för patientupplevelser av viktnedgång och vad sjuksköterskan i sin omvårdnad kan göra för att hjälpa patienterna att bibehålla sin vikt. Diskussionen är uppdelad i metodavsnitt och resultatavsnitt. I metodavsnittet diskuteras förhållanden som kan ha påverkat artiklarna. Resultatavsnittet diskuteras de olika teman som kommit fram genom dataanalysen och tankegång har förts kring kontexten mellan resultat och bakgrund.

Metoddiskussion

Frågeställning och syfte ligger till grund för valet av metod. Goodmans modell för en systematisk litteraturstudie har använts eftersom den är en väl beprövad modell som är lämpligt konstruerad för att hitta och bedöma vetenskaplig litteratur inom hälso- och sjukvårdsområdet (Willman et al, 2006). Enligt Willman et al (2006) är det lämpligt med kvalitativa studier när

frågeställningarna som skall beskriva människors upplevelse och erfarenheter skall besvaras. Det bästa sättet att skildra individernas upplevelser är att använda ord. Forskaren har ett holistiskt synsätt då han försöker att hitta mönster och särdrag. Artikelsökningen resulterade i fyra kvalitativa studier

som motsvarade detta och nio studier av kvantitativ art. De kvantitativa studierna som författarna har använt mäter upplevelsen med hjälp av frågeformulär. Prospektiva studier och observationsstudier som är bra studiemetoder för att undersöka olika insatser som sjuksköterskan kan göra har också använts.

Datasökning

För att kunna besvara frågeställningarna och fullgöra syftet har rikliga sökningar i databaser genomförts med olika resultat. Det var inte så lätt att hitta artiklar som verkligen besvarade frågeställningen eftersom det inte fanns så många artiklar med kvalitativ design. Det var egentligen bara två artiklar som svarade på nyckelorden ”weight loss”, ”experiences”, ”HIV”,”cancer”, ”neoplasms” och ”nursing”. Resultatet av sökningen på Sinahl och PubMed gav ett bra resultat men artiklarna kunde inte fås i fulltext från dessa databaser, varför sökningen fortsatte på databasen Elin med samma sökord. Denna

sökning gav samma resultat och artiklarna kunde hämtas i fulltext. En frisökning på Elin gjordes med andra relevanta sökord som t ex emaciation och attitude to health, men de gav inga artiklar som var relevanta för

frågeställningen. Sökningen fortsatte i Sience Direct och Blackwell synergy, dessa gav en del review-artiklar, från dessa referenslistor hämtades två

artiklar, om HIV-positiva homosexuella mäns upplevelser av viktnedgång och om förekomsten av malnutrierade på sjukhus. När sökningen gav samma resultat vid sökning i olika databaser tolkades detta som om mättnad uppnåtts. Brist på tid, erfarenhet och språkkunskap kan ha en viss betydelse på

datainsamlingen. Titlar på artiklar som inte skildrade frågeställningarna exkluderades, vilket kan ha medfört att lämpligt material har förbisetts. Utbudet av artiklar som svarade på frågeställningarna har varit begränsat. Författarnas önskan var att hitta fler studier av kvalitativ metod ledde till att även använda artiklar som handlar om patienters upplevelser om aptitlöshet, då de ansåg att aptitlöshet är en betydelsefull faktor för viktnedgång. Vid resultatdiskussionen vid temat information upptäcktes att fler artiklar vore önskvärt för att få mer evidens och jämförande material.

Databearbetning

Denna studie baseras på fyra kvalitativa studier och nio kvantitativa studier som har bearbetats och analyserats grundligt. För att öka trovärdigheten har artiklarna lästs, granskats och bearbetats av båda författarna var för sig. Därefter har författarna tillsammans diskuterat och jämfört resultatet som sedan ledde till gemensamma konklusioner. Som hjälp vid första granskning för att avgöra artikelns vetenskaplighet har titel och abstrakt granskats med hjälp av följande kriterier av Polit et al (2001). Titeln ska spegla det centrala fenomenet och gruppen som undersökts. Abstraktet ska vara en kort

beskrivning av studien, syfte, frågeställning, metoder, studiens resultat och eventuella slutsatser.Artiklarna har kvalitetsbedömts efter Willman et al (2006) kriterier för kvantitativa och kvalitativa studier. Vid analysen av materialet har latent innehållsanalys metoden använts. Detta har fungerat väl vid de kvalitativa studierna. När det gäller de kvantitativa studierna följdes en egen metod. Svar på frågeställningen letades upp, jämfördes och därefter granskades resultatet i studien. Likvärdiga handlingar jämfördes och bearbetades i arbetet.

Författarna har valt att se problemet ur det kliniska perspektivet och ur ett allmänt omvårdnadsperspektiv.

Resultatdiskussion

Denna del kommer att diskutera de teman som kommit fram ur de bearbetade studiernas resultat och dess återkoppling till bakgrundsfakta. När arbetet med resultatdiskussionen var klar upptäcktes att delar av bakgrunden inte kunde kopplas till resultatet. Författarna ansåg att det var fakta som underlättade för läsaren att förstå olika tillstånd hos patienten. Resultaten var till stor del förväntade vilket gjorde att författarnas förförståelse fick en vetenskaplig evidens. Efter noggrann analys och sammanställning av de vetenskapliga artiklarna har det framkommit att sjuksköterskan har en viktig roll när det gäller att förhindra viktnedgång. Med hjälp av patientens skildring av upplevelser, får sjuksköterskan en djupare insikt och förståelse som kan förbättra omvårdnaden. Viktnedgång är ett fenomen av stor betydelse men frågan är varför det inte forskats mer i detta ämne.

Emotionella reaktioner

Att viktnedgång blev synlig är ett begrepp som både Hopkinson (2005), Tate och George (2001) tar upp i sina studier. Hopkinson (2005) har gjort en kvalitativ studie som undersöker patientupplevelsen beskrivna av patienten själv, deras vårdgivare och sjuksköterskor. Denna studie har en hög

trovärdighet medtanke på valet av deltagare. Dessa var noggrant utvalda för att få en variation på ålder, sjukdom och en jämn fördelning av kön. Den är även styrkt av att andra professioner har granskat undersökningen, dvs triangulering. Studien av Tate och George (2001) innehåller intervjuer med åtta homosexuella män i åldern 26-43 år. Forskaren ansåg att efter åtta intervjuer rådde en mättnad i materialet och att göra fler kändes onödigt. Här beskrivs viktnedgången när den blev synlig som mycket bekymmersam. Eftersom HIV patienter inte alltid vill avslöja sitt tillstånd var det svårt att träffa familj och vänner. Det syntes på dem att något var allvarligt fel. Wiklund (2003) skriver i sin bok om skamkänslan av att träffa sin familj och vänner. Det var viktigt att berätta för sina nära för att bli av med denna känsla. Homosexuella HIV patienter är mycket mer sårbara än heterosexuella män till kroppsliga förändringar. Hur patienten upplever sin förändring är helt

beroende på erfarenheter av tidigare svåra händelser i livet (Schjölberg, 2003). Poole och Froggatt (2000) menar att patienten upplever en negativ förändrad relation till sin kropp vid viktnedgång.

Livskvalitet

Davidson et al (2003), Persson och Glimelius (2002) och Andreyev et al (1997) har använt samma frågeformulär EORTC QLQ-30. Detta formulär är uppbyggt av 30 frågor angående faktorer som påverkar livskvalitén. Denna metod att mäta livskvalitet är ett väl beprövat sätt. I studien av Davidson et al (2003) visar positiva resultatet när det gäller biverkningarnas påverkan. Om patienten fick nutritionssupplement och behöll sin vikt upplevde 28 % mindre illamående/kräkningar, 18 % upplevde mindre aptitlöshet och 14 % upplevde mindre smärta. Detta är faktorer som påverkar livskvaliteten enligt Jahren Kristoffersen (1998). Att inte må bra inverkar på livslusten, upplevelser av gemenskap begränsas då patienten inte orkar vara sociala och själsäkerheten, tron på sig själv minskar. Enligt Jahren Kristoffersen (2005) drabbas många av illamående som i sin tur påverkar patientens livskvalitet. Kan detta förhindras

höjs deras livskvalitet. I Davidsson et al (2003) beskrevs att patienterna hade telefonkontakt en gång i veckan men den nämner inte med vem vilket är anmärkningsvärt, dessutom är det en Post-hoc analys vilket innebär att resultatet är baserat på ett tillfälle efter avslutad undersökning. Resultatet känns ändå trovärdigt eftersom den samstämmer med Persson och Glimelius (2002) och Andreyev et al (1997) studier. Studien av Andreyev et al (1997) visar att en viktstabilisering är av stor betydelse för behandlingsresultat och förekomsten av biverkningar. Detta påverkar i sin tur livskvaliteten. Enligt Valand och Fodstad (2002) är det biverkningarna som leder till att patienten har svårt att nutriera sig vilket resulterar i fortsatt viktnedgång.

Kommunikation

Souter (2005) nämner i sin studie om patientens önskan om att

vårdgivaren/sjuksköterskan skall lyssna på dem, de ville bli hörda. Hanssen (1997) skriver vilken betydelse det har för patienten när sjuksköterskan verkligen kan lyssna. Souter (2005) förmåga till en empatisk inlevelse ger en djupare förståelse till patienten. Styrkan i studie är att det är en

fenomenologisk studie som kompletterats med poesi. Detta ger en djup och verklig känsla för patientens upplevelser. Två studier Hopkinson (2005), Hopkinson och Corner (2005) kommer från samma undersökningsgrupp. Det visar sig att materialet till båda studierna är hämtade från samma intervju. Detta kan ha påverkat relevansen till frågeställningen. Deltagarantalet är 30 stycken men det redovisas bara från nio deltagare. Det nämns inte om någon mättnad av innehållet är uppnådd.

Begränsningar

Pole och Froggat (2000) har kommit fram till i sin review att nästan samtliga deltagare upplevde att viktnedgången ledde till sociala begränsningar. Detta belyser även Hopkinson (2005), Hopkinson och Corner (2005), Tate och George (2001) och Souter (2005) i sina studier. Det framkom att hos patienter med HIV var betydelsen av utseendet mycket viktigare än hos de cancersjuka patienterna. Detta kan förklaras av att denna målgrupp är mycket yngre. Enligt Solvoll (2005) har det stor betydelse hur kontakten med närstående människor är för självbilden. Det råder en stark trovärdighet i studien av Tate och George (2001) då de använt sig av två metoder för data insamlingen dvs frågeformulär och intervjuer. Vid analys av arbetet har latent innehållsanalys metod använts. Det hade kanske varit en fördel att använda fenomenologisk analys metod så som Hopkinson (2005), Hopkinson och Corner (2005) och Souter (2005) har gjort. Derasstudie har fått fram en bättre och djupare essens av ämnet. Egen kontroll

Viktnedgång upplevdes som ett tecken på hur prognosen såg ut och att kontrollen över sin kropp blev svagare. För att bibehålla sin vikt och försöka behålla kontrollen gjorde många patienter konkreta saker. När åtgärderna ej hade effekt och patienten fortsatte att gå ner i vikt kändes det som ett misslyckande (Hopkinson 2005, Tate & George 2001). Viklund (2003) nämner i sin litteratur att följden av sjukdomens lidande blir att individen känner en förlust av helhet och kontroll. För att dölja sitt tillstånd eller slippa prata om det utvecklade individen olika copingstrategier (Tate & George 2001, Souter 2005). Det är olika strategier som patienten använder för att lättare kunna hantera sin sjukdom och även nå en acceptans över sitt liv (Jahren Kristoffersen, 2005).

Instrument för nutritionsvärdering

Studien av Karlsson och Nordström (2001) tillförde en del bra underlag för sjuksköterskans arbete trots ett lågt deltagarantal i undersökningen. Den tar upp sjuksköterskans viktiga roll då hon ofta är den första som patienten möter i vårdkedjan. Persson et al (1999), Bauer et al (2002) och Niyongabo et al (1999) har alla en stark trovärdighet. Studierna är detaljrikt beskrivna och deltagarantalet är relevant. Persson et al (1999), Bauer et al (2002) och Karlsson och Nordström (2001) har kommit fram till likartade resultat vilket styrker evidensen till att använda detta instrument. Resultatet från studien av Bauer et al (2002) framkom ett ej förväntat resultat när det gällde mortaliteten inom 30 dagar. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan SGA grupperna och antal avlidna. Författarna ifrågasätter valet av tidsintervallen. Till skillnad från föregående forskare har Niyongabo et al (1999) jämfört olika instrument för nutritionsstatus. Syftet var att finna det idealiska ”verktyget” för HIV patienter. Forskarna kom fram till att den procentuella viktnedgången identifierar riskpatienten i ett tidigare stadium än vid SGA bedömning. Persson (2000) menar att det är viktigt att göra en rutinmässig screening och bedömning vid diagnos för att hitta riskpatienter. De omnämnda studierna ger evidens av att använda dessa värderingsinstrument. Samhällets kostnader enligt Cutsem och Arends (2005) kan minimeras om patienten är välnutrierad. Konkreta omvårdnadsåtgärder

Hopkinson och Corner (2005) och Souter (2005) ger förslag på konkreta åtgärder för sjuksköterskans omvårdnad. Almås och Kondrup (2002) förstärker dessa handlingar i sin bok, där de skriver vilken roll yttre orsaker och upplevelser har av obehag hos inneliggande patienter. Souter (2005) menar att det är viktigt att vårda på ett holistiskt sätt. Detta kan styrkas i sjuksköterskans kompetensbeskrivning där sjuksköterskan ska sträva efter helhetssyn och etiskt förhållningssätt. De ska så långt som möjligt kunna lindra patientens lidande och sjukdomsupplevelser genom lämpliga åtgärder. Enligt Hopkinson och Corner (2005) upplever sjuksköterskan en frustration över att inte alltid kunna följa deras arbetsbeskrivning.

Bemötande

Enligt Souter (2005) ville patienten att sjuksköterskan skulle sitta ner och verkligen lyssna. Solvoll (1997) skriver att lyssna aktivt innebär att leta efter ett syfte och en mening med det som sägs. Sjusköterskan får då en form av förståelse av det sakliga, känslomässiga, men också ett förhållande mellan dessa. Mental koncentration, uppmärksamhet och kroppsspråk är tecken på att sjuksköterskan lyssnar. Souter (2005) säger också att sjuksköterskan ska vårda på ett holistiskt sätt. Hon har genom sin utbildning enligt Solvoll (1997) fått erfarenheter och blivit professionellt vägledd för att skapa en terapeutisk miljö vilket är en identitetsstödjande åtgärd för patienten. Att skapa en terapeutisk miljö innebär att sjuksköterskan med hennes egenskaper i samspel med patienten och hennes närhet kan ge trygghet, äkthet, respekt och kvalité. Att stödja patienten genom uppmuntran och bekräftelse visar också att

sjuksköterskan tar henne på allvar. Information

Studien av Hartmuller och Desmond (2004) visar resultatet av att innehållet i informationsmaterial inte stämmer med vad patienten anser vara viktigast. Studiens trovärdighet styrks av den detaljrika beskrivningen av hur hela

förarbetet för undersökningen är gjord. I studien framkom att enbart hälften fick någon rådgivning angående sin diet och detta borde uppmärksammas. Fagermoen (2002) anser att en information bör innehålla konkret information, upplevelser och kroppsliga reaktioner och hur patienten kan hantera den uppkomna situationen. Sjuksköterskans undervisning och information ska grundas på patientens sjukdoms tillstånd. Kan sjuksköterskan öka patientens egna engagemang, upplever hon ofta mindre stress och obehag. Hartmuller och Desmond (2004) kom fram i sin studie att patienterna ville ha information under tiden en behandling pågick, men professionen ville ge den innan. Att ge information innan behandling styrker Fagermoen (2002) i sin bok och

förklarar det med att då har patienten tid att ta in informationen och kan fråga vid oklarheter.

Kostnadseffektivitet

Bauer et al (2002) och Andreyev et al (1997) tar upp i sina studier att vårdtiden blir längre pga dåligt nutritionsstatus. Anmärkningsvärt är att i studien av Bauer et al (2002) redovisar att längden av sjukhusvistelsen visade att SGA-B klassificerade patienter stannade längre än patienter i klass SGA-C. Edington et al (2000) studie styrker dock antagandet om att sämre nutrierade patienter har längre vårdtid. Han redovisar att vårdtiden ökade med ca 9 dagar för de malnutrierade patienterna. Undersökningen som styrker detta har en hög trovärdighet eftersom deltagarantalet är stort, ålder mellan 18 – 103 år, har kontrollgrupp och innefattar olika specialistavdelningar. Forskarna har tagit upp studiens bias. Dessa studier blir bekräftade i Cutsem och Arends (2005) review som beskriver att dåligt nutrierade patienter får en längre vårdtid, fler återbesök, ökat antal infektioner och längre behandlingstid. Detta medför en ökad kostnad för samhället.

AVSLUTNING OCH VIDARE FORSKNING

Viktnedgång hos patienter med allvarlig sjukdom, i detta fall cancer och HIV/AIDS är ett vanligt förekommande fenomen. Denna studie resulterade i dessa rekommendationer

7. Rekommendationer

Det är viktigt att tänka på hur vi bemöter patienter med viktnedgång. De befinner sig i en utsatt prekär situation. Deras självbild blir förändrad, de blir osäkra och ensamma eftersom deras sociala liv blir begränsat. Detta arbete har bevisat att sjuksköterskan har en viktig roll vid omvårdnaden av patienter med ofrivillig viktnedgång. Att använda ett verktyg för nutritionsstatus inom olika vårdenheter bör vara en rutin och är förenligt med många vinster både för patienten och för

samhället. Sjuksköterskan bör ge en adekvat information och det viktigaste är att se och verkligen lyssna på patienten.

Varje artikel författarna har läst har forskaren efterlyst mer forskning kring ämnet, framförallt om patientupplevelsen. Detta belyser även Cederholm (2006) i en artikel i Läkartidningen då han tar upp forskningsbehovet. Han anser att nutritionsfrågan inom svensk sjukvård är en kostnadsfråga.

Cederholm menar att de enheter som har fungerande nutritionsrutiner också har nutritions intresserade verksamhetsledningar.

Det finns forskare som har inriktat sig på aptitlöshet. Detta symtom är en stor orsak till viktnedgång. Just nu bedrivs en dansk studie om att evaluera effekten av GTP-200. Detta är ett naturligt förekommande peptidhormon, ghrelin. Tidigare har det visat sig ha en potential aptitstimulerande effekt hos människor. Det har också visat sig kunna påverka fett och muskelmassa (Biotechdenmark, 2006).

Vid kontakt med HIV-infektionskliniken på MAS berättade sjuksköterskan Forsberg (2006) att viktnedgången är mest uttalad när patienter drabbas av opportunistiska sjukdomar. Idag screenas människor i olika sammanhang t.ex mödravården, vid mönstring och ungdomsmottagningar vilket har bidragit till att HIV upptäcks i ett tidigt stadium. Bromsmediciner kan då sättas in i tidigt skede och har mycket god effekt. Patienter med svår viktnedgång, wasting syndrome är idag sällsynt förekommande.

REFERENSER

Almås H & Kondrup J (2002) Omvårdnad vid nutritionsproblem. I: Almås H, (Eds) Klinisk omvårdnad 1. Stockholm: Liber AB, s 505-529.

Andreassen, G T (2002) Omvårdnad vid infektionssjukdomar. I: Almås, (Eds) Klinisk omvårdnad 1. Stockholm: Liber AB, s 1105-1107.

Andreyev, H J N et al (1997) Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal

malignancies? European Journal of Cancer, Vol 34, No 4, 503-509. Barlow, L (2005) Cancerförekomst i Sverige. I: Epidemiologiskt Centrum

Socialstyrelsen (Eds) Folkhälsorapport 2005. Stockholm: Edita Norstedts Tryckeri, s 120.

Bauer, J et al (2002) Use of the scored patient-generated subjective global assessment (PG-SGA) as nutrition assessment tool in patient with cancer. European Journal of nutrition, Vol 56, s 779-785.

Biotechdenmark (2006) >www.biotechdenmark.dk<2006-11-08. Birgegård, G & Glimelius, B (1991) Vård av cancersjuka. Lund:

Studentlitteratur.

Bye, A (2003) Nutrition. I: Reitan, A M & Schölberg, T K (Eds) Onkologisk omvårdnad. Patient-problem-åtgärd. Stockholm: Liber AB, s 154-171.

Cancerfonden (2005) Cancer i siffror >www.cancerfonden.se< 2006-09-07. CDC (2006) Statistik över cancersjuka i USA>www.cdc.gov<2006-10-31.

Cederholm, T (2006) Undernäring vanligt inom svensk sjukvård. Läkartidningen, Vol 103, Nr 21, s 1713-1722.

Cunningham, R S & Bell, R (2000) Nutrition in cancer: An overview. Seminars in oncology nursing, Vol 16, No 2, s 90-98.

Cutsem, E V & Arends, J (2005) The causes and consequences of cancer-associated malnutrition. European Journal of Oncology Nursing, 9, s 51-63.

Davidson, W et al (2003) Weight stabilisation is associated with improved survival duration and quality of life in unresectable pancreatic cancer. Clinical Nutrition, 23,s 239-247.

Edington, J et al (2000) Prevalence of malnutrition on admission to four hospitals in England. Clinical Nutrition, 19, 3, s191-195.

Fagermoen, M S (2002) Patientundervisning. I: Almås H, (Eds) Klinisk omvårdnad 1. Stockholm: Liber AB, s 12-30.

Forsberg, A (2006) Muntligt meddelande via telefonkontakt med infektionsmottagningen på MAS, 2006-12-01.

Gisselsson, M (1988) Psykosociala konsekvenser av AIDS. En studie om upplevelser, attityder och förändrade livsmönster. Socialmedicinsk tidskrifts skriftserie, Nr 49.

Hanssen, I (1997) Kommunikation. I: Jahren Kristoffersen N,(Eds) Allmän omvårdnad 2. Stockholm: Liber AB, s 61-107.

Hansson, J (2005) Vanliga problem vid cytostatikabehandling,

läkemedelsboken Uppsala, Almqvist & Wiksell Tryckerier AB. Red Apoteket AB, AO Konsult

Harmuller, V W & Desmond, S M (2004) Professional and patient perspectives on nutritional needs of patients with cancer. Oncology Nursing Forum, Vol 31, No 5, s 989-996.

Hopkinson, J (2005) Exploring the experience of weight loss in people with advanced cancer. Journal of Advanced Nursing, 54, 3, s 304-312.

Hopkinson, J & Corner, J (2005) Helping patients with advanced cancer live with concerns about eating: a challenge for palliative care professionals. Journal of Pain and Symptom Management, Vol 31, No 4, s 293-305. Huhmann, M B & Cunningham, R S (2005) Importance of nutritional

screening in treatment of cancer-related weight loss. Lancet Oncology, Vol 6, s 334-343.

Jahren Kristoffersen, N (1998) Olika syn och perspektiv på hälsa och sjukdom. I: Jahren Kristoffersen N, (Eds) Allmän omvårdnad 1. Stockholm: Liber AB, s 21-81.

Jahren Kristoffersen, N (2005) Stress , coping och livsstilsförändringar. I: Jahren Kristoffersen N, (Eds) Grundläggande omvårdnad del 3. Stockholm: Liber AB, s 206-269.

Karlsson, A & Nordström, G (2001) Nutritional status, symptoms experienced and general state of health in HIV- infected patients. Journal of clinical

nursing, Vol 10, s 609-617.

Kuuppelomäki, M & Lauri, S (1998) Cancer patients´ reported experiences of suffering: Cancer nursing, Vol 21, No 5, s 364-369.

Lindskog, B (1994) Medicinsk mini ordbok. Stockholm: Nordiska bokhandelnsförlag.

Mathisen, J (1997) Omvårdnad vid livets slut. I: Jahren Kristoffersen N (Eds) Allmän omvårdnad 2. Stockholm: Liber AB, s 269-313.

Moberg, L (2005) Behandla, HIV infektioner och dess behandling. Norrtälje: Affärstryckeriet.

Nationalencyklopedin (2006) Kakexi >www.ne.se< 2006-10-23.

Nyangabo, T et al (1999) Comparison or methods for assessing nutritional status in HIV-infected adults. Nutrition, Vol 15, No 10, s 740-743. Persson, C (2000) >www.dio-nutrition.se/cprapport.html< 2006-11-06. Persson, C et al (1999) The Swedish version of the patient-generated

subjective global assessment of nutritional status: gastrointestinal vs urologiacal cancers. Clinical Nutrition, Vol 18, No 2. s 71-77.

Persson, C & Glimelius, B (2002) The Relevance of weight loss for survival and quality of life in patients with advanced gastrointestinal cancer treated with palliative chemotherapy. Anticancer Research, 22, s 3661-3668. Polit et al (2001) Essentials of Nursing Research, methods, appraisal and

utilization 6th Ed. Philadelphia: Lippincott.

Poole, K & Froggatt, K (2000) Loss of weight and loss of appetite in advanced cancer: a problem for the patient, the carer or the health professional? Palliative Medicine, 16, s 499-506.

Schjölberg, T K (2003) Förändrad kroppsbild. I: Reitan, A M & Schölberg, T K (Eds) Onkologisk omvårdnad. Patient-problem-åtgärd. Stockholm: Liber AB, s 88-97.

SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen.

Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Artikelnr 2005-105-1.

Solvoll, B (2005) Identitet och egenvärde. I: Jahren Kristoffersen N, (Eds) Grundläggande omvårdnad del 3. Stockholm: Liber AB, s 118-155. Souter, J (2005) Loss of appetite: a poetic exploration of cancer patients´ and

their carers´ experiences. International of Palliative Nursing, Vol 11, No 10, s 524-532.

Tate,H & George,R (2001) The effect of weight loss on body image in HIV-positive gay men. Aids care, Vol 13, No2, s 163-169.

Valand, E & Fodstad, G (2002) Generell onkologisk omvårdnad. I: Almås, (Eds) Klinisk omvårdnad 1. Stockholm: Liber AB, s 247-270.

Vallmark, C (2006) Muntligt framförande vid Malmö Högskola 2006-10-04. Walsek, C et al (1997) Nutritional issues and HIV/AIDS: Assessment and

treatment strategies. Journal of association of nurses in aids care, Vol 8, No 6, s 71-80.

Wiklund, L (2003) Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur och Kultur.

Willman, A et al (2006) Evidensbaserad omvårdnad. En bro mellan forskning och klinisk verksamhet (2:a upplagan) Lund: Studentlitteratur.

Whitman, M M (1999) The starving patient: Supportive care for people with cancer. Clinical Journal of Oncology Nursing, Vol 4, No 3, s 121-125.